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traitements et soins

DCEMBRE 2009

Les carcinomes pidermodes cutans (CEC) ou spinocellulaires


touchent les sujets gs (ge moyen au diagnostic : 76 ans). Le
principal facteur de risque est la dose cumule dUV reue.
Les CEC surviennent de novo ou plus souvent sur une lsion non
invasive prexistante : kratose actinique ou maladie de Bowen
(prsentation clinique particulire de CEC in situ). Le traitement de
ces lsions est rappel ci-dessous.

Kratose actinique (KA)


rECOMMANDATIONS pROFESSIONNELLES

CARCINOME PIDERMODE
CUTAN (SPINOCELLULAIRE)
ET SES PRCURSEURS

Les modalits possibles de traitement sont :


yy la cryothrapie (Cryo);
yy le 5-fluoro-uracile (en crme) (5-FU);
yy limiquimod (IMQ);
yy la photothrapie dynamique (PTD);
yy le diclofenac (gel 3%) (DCF).

COLLECTION

recommandations & rfrentiels


Recommandations
de la Socit franaise
de dermatologie

1re intention

2e intention

KA isole ou en petit
nombre

Cryo

5-FU ou IMQ ou
PTD ou DCF

KA multiples ou
confluentes1

5-FU

IMQ ou PTD

KA hypertrophiques

Biopsie

Cryo

Vertex, oreilles, nez,


joues, front

Cryo ou 5-FU

IMQ ou PTD

Zones priorbitaires

Cryo ou DCF

5-FU ou IMQ ou
PTD

label conjoint has - incA


Diagnostic, prise en
charge thrapeutique,
traitement
Destin a lusage des
professionnels de sant

PRISE EN CHARGE DUN CARCINOME


PIDERMODE CUTAN NON MTASTATIQUE
Le diagnostic de CEC est histologique. Il est fait sur biopsie ou sur
pice opratoire. La prise en charge dun CEC repose sur la dfinition
de groupes pronostiques tablis selon des critres anatomocliniques :

Critres cliniques de mauvais pronostic


yy Rcidive locale ;
yy Adhrence au plan profond ;
yy Signe neurologique denvahissement (facial, trijumeau) ;
yy Immunodpression ;
yy Diamtre 10 mm (zone risque*) ou 20 mm (zone moindre
risque*).
Critres histologiques de mauvais pronostic
yy Invasion prinerveuse ;
yy Degr de diffrenciation cellulaire moyen non diffrenci ;
yy Desmoplastique > muco-pidermode > acantholytique ;
yy Niveau de Clark IV ;
yy paisseur > 3mm (ou 5mm pour certains auteurs).
*Zones risque : zones pri-orificielles (nez, lvre, oreille externe, paupire) ; cuir chevelu ; zones
non insoles (prine, plante des pieds, ongle) ; radiodermite, cicatrice de brlure, inflammation
ou ulcre chroniques. Zones moindre risque: autres localisations de lextrmit cphalique, du
tronc et des membres.

GROUPE 1 - absence de critre de mauvais pronostic.


Risque trs faible de rcidive et/ou de mtastases.
GROUPE 2 - au moins un critre de mauvais pronostic.
Risque de rcidive et/ou de mtastases : de moyen trs haut,
en fonction des critres prsents (nombre et valeurs).

Bilan initial

Le dlai de prise en charge est un facteur pronostique.

cryothrapie souvent mal tolre.

Biopsie si chec du traitement bien conduit.

Groupe 1 et Carcinome in situ

Maladie de Bowen

Examen clinique:
 Totalit du tgument + aires ganglionnaires de drainage.
Aucun examen paraclinique nest recommand.

Traitement de 1re intention

Groupe 2

yy Exrse chirurgicale avec contrle anatomopathologique


ou
yy Aprs confirmation diagnostique par biopsie : cryothrapie
appuye puis surveillance.
Traitement de 2e intention
(ex : lsions tendues ou multiples ou zones cicatrisant mal)

yy Aprs confirmation diagnostique par biopsie : 5-FU ou


photothrapie dynamique ou imiquimod, puis surveillance.

Examen clinique:
yy Totalit du tgument + aires ganglionnaires de drainage ;
yy Recherche de localisations mtastatiques.
Examens paracliniques:
yy chographie locorgionale (zone de drainage) pour tude de
lchognicit du hile (optionnelle) ;
yy Autre(s) : orient(s) selon les points dappel cliniques ou selon les
critres pronostiques associs.
valuation oncogriatrique si traitement systmique.

Traitement

Lexrse chirurgicale est le traitement de rfrence.


Aucun curage ganglionnaire systmatique ne doit tre pratiqu.

Carcinome in situ (cf. Maladie de Bowen)


Groupe 1
yy Biopsie pralable si doute diagnostique.
yy Exrse chirurgicale avec rparation chirurgicale immdiate :
- Marges latrales standardises 4-6 mm des limites
cliniques et marge profonde hypodermique ;
- Contrle histologique sur pice oriente:
- si marges positives : reprise chirurgicale
(chirurgie micrographique si disponible) ;
- si prsence dun critre histologique de mauvais
pronostic: requalification en groupe 2
pour complment ventuel du traitement.

Groupe 2
yy Biopsie pralable si doute diagnostique.
yy Exrse chirurgicale:

- Marges latrales standardises 6mm (si possible 10mm


ou plus) et marge profonde hypodermique ;
- Contrle histologique :
- extemporan et/ou retard (chirurgie en deux temps)
avant tout geste de reconstruction complexe tel quun
lambeau;
- contrle exhaustif des berges si chirurgie micrographique
disponible.
yy Discussion sur le type de reconstruction, la ncessit ou non
dun traitement complmentaire et les modalits du suivi.

Suivi

ducation du patient lauto-examen, lautodtection dune


rcidive et la photoprotection.

Groupe 1 et Carcinome in situ


Examen clinique :

yy Tous les ans, pendant au moins 5 ans.


Aucun examen paraclinique nest recommand (hors point dappel
clinique).

Groupe 2
Examen clinique:
yy Tous les 3 6 mois, pendant au moins 5 ans (voire plus frquent
selon les critres pronostiques).
Examens paracliniques:
yy Si haut risque : chographie locorgionale tous les 6 mois
pendant 5 ans ;
yy Autre(s) : orients selon les points dappel cliniques.

En cas de reliquat tumoral aprs exrse chirurgicale :

adjuvante, chimiothrapie de rduction tumorale (5-FU,


platines) puis chirurgie et/ou radiothrapie, cetuximab (hors
AMM).
En cas de chirurgie non ralisable demble (risque de troubles
fonctionnels majeurs, contre-indication mdicale, refus du patient):
yy Biopsie systmatique pour confirmation diagnostique ;
yy Alternatives : radiothrapie externe, curiethrapie interstitielle
(si zones gomtrie complexe : CEC pri-orificiels, sillon
nasognien
et
rtroauriculaire),
radiochimiothrapie,
thermochimiothrapie sur membre isol en traitement noadjuvant ou palliatif.

Sur biopsie cutane (et/ou pice opratoire oriente avec mention


des marges chirurgicales cliniques) :
yy mthode dchantillonnage des prlvements;
yy statut des marges latrales et profondes sur les plans
de coupes examins;
yy taille de la tumeur (grand et petit axes);
yy type histologique;
yy degr de diffrenciation;
yy paisseur tumorale sur coupe histologique;
yy profondeur dinvasion (niveau de Clark);
yy invasion prinerveuse;
yy emboles lymphatiques microscopiques.
Si curage ganglionnaire:

yy nombre total de ganglions examins;


yy facteurs pronostiques : nombre et taille des ganglions envahis ;
rupture(s) capsulaire(s).

PRISE EN CHARGE DUN CARCINOME


PIDERMODE CUTAN MTASTATIQUE

KRATOACANTHOME

Mtastases locales (en transit)


yy Exrse chirurgicale si compatible avec obtention de marges

Le kratoacanthome peut tre considr comme une forme


particulire de CEC, habituellement spontanment rgressive. Le
diagnostic est fait aprs examen histologique de la totalit de la lsion
pour exclusion de tout CEC.

cliniques saines.

yy Une radiothrapie adjuvante est discuter.


Suspicion datteinte ganglionnaire

yy Reprise chirurgicale ;
yy Si reprise chirurgicale demble non ralisable : radiothrapie

EXAMENS ANATOMOPATHOLOGIQUES
DUN CARCINOME PIDERMODE CUTAN

Si ganglion suspect (cliniquement ou limagerie) : biopsie


chirurgicale avec contrle histologique
Si N- :
yy Pas de curage ganglionnaire complmentaire.
Si N + :
yy Curage ganglionnaire complet avec histologie de tout ganglion
repr macroscopiquement sur la pice opratoire.
yy Irradiation adjuvante du relais ganglionnaire si envahissement
mtastatique et/ou si curage incomplet ou douteux.
Technique du ganglion sentinelle en cours dvaluation.

Mtastase distance
yy Chirurgie, radiothrapie, mono- ou polychimiothrapie,
cetuximab (hors AMM).

Traitement des cas typiques


yy Exrse chirurgicale complte sans marge.
Traitement des cas atypiques (infiltration profonde ou
ulcration centrale ou absence de rgression)
yy Exrse carcinologique devant tout doute clinique ou histologique.

Le rapport intgral de ces recommandations est tlchargeable


gratuitement sur les sites internet de la SFD (www.sfdermato.org), de
lINCa (www.e-cancer.fr) et de la HAS (www.has-sante.fr).
Ces recommandations professionnelles ont reu le label conjoint HASINCa. Ce label signifie que les recommandations ont t labores selon les
procdures et les rgles mthodologiques prconises par lINCa et la HAS.
Toute contestation sur le fond doit tre porte directement auprs des socits
promotrices.
Rf. : PLACEC09