Vous êtes sur la page 1sur 6

EDUARDO ANTUNES MARTINS

MONITORAO EM
ANESTESIA

Pontos Chave
1. Definio de monitorizao e importncia;
2. Diviso terica;
3. Descrio dos principais sistemas de monitorao

Anestesiologia
2
Antes de iniciarmos o estudo sobre monitorizao (ou monitorao) do paciente em anestesiologia,
importante definir a importncia dessa ao para o procedimento. A monitorizao do indivduo a parte da
anestesia que demanda mais tempo, sendo que pode ser considerada mais importante que a prpria induo e
terminao anestsica. O princpio bsico da monitorao do paciente mant-lo o mais fisiolgico possvel,
tentando evitar ao mximo oscilaes em suas funes corporais normais.
Para que isso ocorra de maneira correta, o paciente deve ser constantemente monitorado por diversos
pontos de vista. Esse tipo de monitorao garante que o anestesista perceba, em um tempo decente, qualquer
modificao perigosa para o paciente, alm de possibilitar a verificao de sua correo. Um exemplo disso uma
situao em que o paciente esteja apresentando hipxia, podendo evoluir nesse caso para uma parada cardaca
caso no ocorram as devidas correes.
Alm disso, a monitorizao no s til e essencial, mas tambm obrigatria. Logo, o mnimo requerido
para realizao de um procedimento com anestesia poder verificar e monitorar a pulsao, ventilao e perfuso do
paciente (funes vitais bsicas).

HISTRIA
A descoberta da anestesia foi uma das inovaes clnicas que revolucionaram a cirurgia. A anestesia com
ter foi descoberta em Boston na dcada de 1840. Anos antes, em 1831, o clorofrmio havia sido elaborado. O
mdico escocs Sir James Simpson de Edimburgo foi o primeiro a us-lo como anestsico em 1847, mas s foi
largamente aceito na medicina por volta de 1853.
A primeira anestesia da histria, relatada figurativamente na Figura 1, tambm foi a primeira monitorao de
pacientes anestesiados. Obviamente essa experincia foi a mais arcaica possvel, com o anestesista realizando essa
monitorizao via observacional. Dessa maneira, a observao do paciente durante a cirurgia, com o objetivo de
captar qualquer alterao visual e morfolgica no aspecto do paciente a forma mais bsica e antiga de monitorao
anestsica, e ainda utilizada at hoje. Na realidade, essa tcnica deve ser utilizada junto com as outras
tecnologias criadas, pois mesmo os equipamentos mais sofisticados e apurados ainda podem apresentar algum
defeito ou algo semelhante (aquela velha e importantssima frase: A clnica SEMPRE soberana).

Figura 1 Primeira monitorizao em anestesia documentada (tambm foi a primeira anestesia, realizada com ter).

Monitorao em Anestesia
3
Dessa maneira, nesse tipo de monitorizao anestsica, deve-se observar diretamente no paciente:
respirao, colorao da pele, pulsos perifricos (cartideo, radial, tibial, dentre outros) para anlise de dados a
respeito do sistema cardiovascular (como a FC), e a presso arterial, se o aparelho estiver disponvel.

SISTEMAS DE MNITRAA
O primeiro sistema de monitorizao do paciente seu prprio corpo. Ento, deve-se pesquisar estado geral,
co-morbidades, temperatura, turgor e cor da pele, turgncia venosa, palpao de pulsos perifricos, ausculta
cardaca (pr-cordial ou transesofgica). Esses pontos fazem parte da maneira observacional de monitorizao
descrita no tpico anterior. Porm, esses mtodos so muito limitados com relao ao volume de informaes que se
consegue retirar do paciente, alm de serem muito pouco precisos, em especial em operaes de maior
complexidade. Por essa razo os equipamentos eletrnicos so essenciais e obrigatrios nos dias atuais em
praticamente qualquer ato operatrio.
Durante uma operao e anestesia mltiplos efeitos adversos podem ocorrer com o paciente, esperados ou
no. Como vimos, a percepo dessas adversidades dependente da monitorizao e, em especial, de qual tipo de
monitorizao que est sendo realizada. Por isso podemos dividir os monitores anestsicos com relao ao nmero
de efeitos adversos que podem detectar, colocando-os em uma ordem de relevncia. Por isso em alguns
procedimentos mais simples realizados fora do centro cirrgico s utilizado, em geral, o oxmetro de pulso, pois ele
o equipamento mais abrangente no sentido de efeitos adversos. Aqueles parmetros que no so analisados por
ele so complementados por outros aparelhos mais simples (como um esfigmo, para PA). Contudo, se o local no
dispuser da paramentao necessria para o procedimento, este deve ser feito no hospital ou em um centro maior.
Em decorrncia dos inmeros subtipos de equipamentos utilizados na monitorizao anestsica, comum a
separarmos em invasiva e no-invasiva, de acordo com caractersticas prprias.

Monitorizao No-Invasiva
Esse tipo de monitorizao mais barata, mais utilizada, com melhor e mais fcil manuteno (no esto
constantemente submetidos e alterados por umidade e sujeira), mais segura para o paciente. Suas desvantagens
so: mais demorada (apresenta um delay importante e que deve ser considerado, como veremos mais a frente),
quando o paciente se move pode apresentar alterao na medio (paciente com grave estado geral no deve ser
monitorizado dessa maneira) e as posies dos aparelhos influenciam muito a medida (como a posio do manguito
na medida da PA).
As caractersticas gerais, vantagens e desvantagens da monitorizao invasiva so basicamente as oposto
as da no0invasiva, sendo indicada geralmente para pacientes graves e em operaes muito complexas.

Oxmetro de Pulso
um medidor bsico em anestesiologia, resultando principalmente na FC e na saturao de oxignio do
corpo. Suas utilidades so:

Quantificar a saturao do paciente (atravs da saturao de O2);


Monitorizar a circulao (FC; realizao de arritmias; hipotenso, pela diminuio da amplitude de
pulso);
Anlise de apneia do sono (pela diminuio da oxigenao do sangue);
Deteco de depresso respiratria por narcticos;
Regulao de ventilador de oxignio (observao da resposta).

Com isso, o oxmetro de pulso serve basicamente para anlise da presena de hipoxemia. Ele tambm pode
ser utilizado na verificao da PA (pela circulao do dedo), teste de Allen modificado (um oxmetro no dedo irrigado
pela ulnar e outro na radial), frequncia de pulso (em relao ao tempo), avaliao de alteraes microcirulares, para
identificao de posies inadequadas do paciente (com compresso de um brao, por exemplo), alteraes do ritmo
(o subtipo da arritmia s visto com o cardioscpio).

Anestesiologia
4
Esse equipamento de monitorizao no usado somente na sala de cirurgia, sendo tambm muito til na
sala ps-cirrgica, UTI, sala de exames complementares (em especial a exames invasivos) e no transporte de
pacientes (anlise de alteraes no meio do caminho).
Podemos considerar que na circulao perifrica h um componente que no pulsa (ou que pulsa menos) e
outro que pulsa conforme a situao do ciclo cardaco. Esse componente pulstil lido e identificado pelo aparelho.
Ele verifica a oscilao da pulsao (psicografia do aparelho) e a absoro de luz (a hemoglobina ligada ao O2
absorve uma quantidade de luz diferente daquela ligada a CO2 ou livre).

Figura 2 Princpios do oxmetro de pulso.

Esse equipamento de monitorizao apresenta inmeras vantagens, pois uma lmpada que se coloca por
cima da pele, no oferecendo risco algum. Sua interpretao fcil, preciso, mobilidade grande. Contudo seu
tempo de resposta varivel podendo chegar at 50 segundos, isto , as alteraes s sero lidas no aparelho aps
50 segundos que ocorreu ao nvel central (isso porque existe um tempo varivel, com relao a circulao do
indivduo, para o sangue hipoxmico chegar a circulao perifrica). Nesses casos a clnica (paciente ficando mais
arroxeado) deve preponderar, fazendo-se necessrio a ventilao do paciente.
o oxmetro de pulso que realiza aquele som caracterstico no CC (bip bip bip) que indica a saturao do
paciente. Quando ela cai o som fica progressivamente mais grave, indicando, alm do visual tradicional, algum
problema.
Uma grande limitao do oxmetro de pulso quando o paciente no apresenta um pulso perifrico cheio,
adequado. Nessas situaes o equipamento no consegue realizar a medio adequada, necessitando-se de uma
medio central (ou o oxmetro em outra extremidade, como a orelha ou o nariz, ou um mtodo invasivo). Fato
semelhante ocorre em pacientes hipotrmicos, que esto realizando vasoconstrio, anmicos, movimentos do
paciente, esmalte de unha (preta, vermelho, verde, ou escuro), posio do oxmetro (a mais comum o dedo,
seguido do lobo da orelha, dedos do p ou na bochecha).

Medidor de PA
Existem duas formas de verificar a PA do paciente: maneira no-invasiva (ambulatorial, com o manguito) e a
invasiva (com o pulcionamento de uma artria). A verificao no-invasiva pode ser feita por inmeros equipamentos
e em muitos locais do corpo do paciente (doopler, manguito, dentre outros), podendo ser manual (voc mesmo
verifica essa PA) ou automatizada (feita por uma mquina).
Esses equipamentos servem basicamente para verificao do fluxo e PA sangunea. Assim como qualquer
equipamento mdico, ele deve ser adequado ao tamanho do paciente. Em geral, fala-se que o manguito deve ter
1.2Xdimetro do brao do paciente (em torno de 2/3 da circunferncia do brao).
No mtodo manual a aferio da PA pode ser feita pelo mtodo palpatrio ou escultatrio (no
exemplificados nesse texto, pois foge do escopo do mdulo). J os equipamentos eletrnicos utilizam o mtodo de
espirometria (oscilaes da parede da artria e sua relao com os sons de Kortchkoff). Suas desvantagens so:
pacientes arrtmicos no so diferenciados, movimentao do paciente influi bastante, desconfortvel ao paciente.

Monitorao em Anestesia
5
Outro mtodo o fotoeltrico, com funcionamento e princpio fsico semelhante ao do oxmetro (mesmas
vantagens e desvantagens).
A presso mdia uma medida de suma importncia na avaliao do paciente durante um procedimento
cirrgico. Ela calculada pela seguinte frmula: (PA sistlica + PA diastlicaX2)/3. Essa presso dada somente na
monitorizao invasiva da PA, sendo ela a importante para perfuso de rgos vitais, como encfalo e rins.

Eletrocardiograma
Apesar da recorrente denominao, no se utiliza o ECG usual na avaliao peri-operatria de pacientes, e
sim um derivado deste (eletrodos em diferentes posies, denominado de eletroscpio). Nesse exame em especfico
no possvel analisar qualquer alterao que pode ser vista no ECG padro (como isquemia e IAM), somente
alteraes relacionadas a arritmias cardacas. Contudo, ao contrrio do usual, esse ECG dinmico, isto , qualquer
alterao durante a operao pode revelar algum dado importante (como uma alterao no segmento ST no meio da
operao, revelando um possvel supraelevao de segmento ST).
Ele caracteristicamente importante para diagnstico de arritmias e isquemias (por alteraes semelhantes
as do segmento ST) durante a cirurgia.
Para a instalao dos eletrodos a pele deve estar seca e limpa, sendo que devem estar bem posicionados e
bem protegidos. A partir desse ponto necessrio escolher qual derivao que de seu interesse e modifica-la no
aparelho, com o intuito de ativar alguns filtros. Esses filtros so muito importantes para pacientes que se mechem
muito durante a operao (alteram amplitude e resistncia).
Os eletrodos so inseridos nos ombros e abaixo dos
arcos costais. Suas posies so muito diversificadas, variando de acordo com a operao (qual parede se quer
detectar uma isquemia, ou uma arritmia especfica).
A principal limitao desse equipamento a presena recorrente de artefatos. Estes podem ser gerados
por: manipulao na hora da operao, paciente tremendo, extravasamento da corrente do eletrocautrio, respirao
do paciente, filtro errado.
Existem ainda eletrodos invasivos, que podem estar transesofgicos, na artria pulmonar ou no cateter
central. Sua leitura melhor, mais especfica, mas so muito invasivos.

Monitorizao Invasiva
Presso Arterial
Como comentado acima, a PA tambm pode ser quantificada via mtodos invasivos, por meio de uma artria
puncionada. Em geral, essa artria a radial (somente se o teste de Allen mostrar que no h risco de isquemia
nessa regio) que fica ligada a um equipo e a uma soluo cristaloide (soro fisiolgico). Este, por sua vez, fica ligado
a um sensor que capta as alteraes nesse fludo. Como o equipamento, dessa maneira, consegue ler cada pulsao
do paciente ele o mtodo prefervel para pacientes graves e/ou arrtmicos.
Uma das melhores vantagens desse tipo de verificao da PA que qualquer modificao na presso pode
ser percebida instantaneamente pelo aparelho, sem o delay referido dos mtodos no invasivos. Alm disso, em
pacientes com grandes oscilaes na presso so avaliados adequadamente (j que a no-invasiva no consegue
avaliar adequadamente esses pacientes).

Monitorizao dos Gases


No centro cirrgico monitorizado a utilizao de vrios gases, como: oxignio, gs carbnico, halogenados
e nitrognio. Com a combinao dessas anlises possvel perceber os problemas que podem ocorrer em sua
anestesia por via inalatria. Os dois mais essenciais so o de O2 e CO2, pois identificam praticamente todos os
problemas que podem ocorrer na anestesia (em especial a geral), sendo que so obrigatrios.
O monitor de CO2 colocado no sistema de gases ou no monitor de ventilao. Dessa maneira o sensor
pode estar prximo do paciente ou prximo do carrinho (com diferenciao apenas no tempo de resposta de cada
um). A monitorizao dos gases baseia-se em um princpio muito semelhante ao do oxmetro, pois verificam a
absoro de luz de cada gs (pela traqueia). O capngrafo verifica a produo de CO2, a perfuso pulmonar, a

Anestesiologia
6
ventilao alveolar, padro ventilatrio do paciente, controle do sistema ventilatrio (mais precoce que o oxmetro
para deteco de problemas ventilatrios).
O sistema de monitorao de CO2 serve basicamente para deteco de todo tipo de problema relacionado
aos gases anestsicos, desde problemas com a mquina at com o prprio indivduo. No grfico deve-se avaliar a
frequncia, forma, amplitude, comprimento e alteraes gerais no grfico.
A hipercarbia pode ser causada por: acelerao do metabolismo, hipertermia, doena maligna,
hipoventilao, ventilao aveolar inadequada ou absoro de CO2 pela fora, garroteamento de um membro.
Progressivamente a capnografia ser aumentada, devendo-se melhorar a ventilao do paciente. No paciente
chocado h hipocarbia, necessitando de hipoventilao do paciente. Caso a forma da curva se modifique, para uma
forma mais arredondada, possivelmente h um problema no sistema de ventilao (cano ou traqueia acotovelada,
paciente inadequadamente relaxado).

Figura 3 Alteraes no capngrafo.

REFERNCIAS
1. SAESP, Sociedade de Anestesiologia do Estado de So Paulo. Anestesiologia. EDITORA ATHENEU So
Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, 5 ed. 2001.
2. Miller RD Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL Millers Anesthesia 7th Ed, Philadelphia,
2010.