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PE RO LAIN ENTRALGO

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SALVAT EDITORES, S. A.
SALVAT

Barcelona - Madrid - Buenos Aires - Bogot - Caracas - Mxico - Quito


Rio de Janeiro - San Juan de Puerto Rico - Santiago de Chile

Este libro ha sido compuesto con ayuda de la Comisin Asesora para la Investigacin Cientfica y Tcnica, movida esta vez en
mi favor por la buena amistad de D. Federico Mayor Zaragoza. Por
otra parte, los Profs. G. Wagner y H. Schipperges, de I-Iidelberg,
E. J. Cassell, del "Cornell Medical Center", de Nueva York, me han
prestado muy valiosos servicios en lo relativo a la necesaria y casi
inabarcable documentacin que mi trabajo requera. Conste aqu
mi sincero agradecimiento a todos ellos. P. L. E.

1982. Salvat Editores, S. A. - Mallorca, 41 - Barcelona (Espaa)


ISBN 84-345-2166-0
Depsito Legal. B. 2935-82
Composicin: Anglofort - Roselln, 33 - Barcelona (1982)
Compaginacin: Nova Forma - Roselln, 33 - Barcelona (1982)
impresin: EGS - Rosario, 2 - Barcelona (1982)
Printed in Spain

Indice de captulos
PRIMERA PARTE
11ISTORIA
3
6

Introduccin
Notas y bibliografa
SECCIN
El paradigma antiguo
Captulo 1
Versin hipocrtica
1. La denominacin del diagnstico
II. El porqu del diagnstico
HL El qu del diagnstico
1. Objetivos p5evios del diagnstico
2. El diagnstico propiamente dicho
a. "Katstasis" del enfermo y del cosmos
b. Consistencia real del trastorno
c. La "katstasis" en el tiempo
d. Las causas de la enfermedad
IV. El cmo del diagnstico
1. La "sensacin del cuerpo"
2. La palabra
3. E! razonamiento
a. La nocin de "semejanza"
b. La "prueba funcional"
V. El para qu del diagnstico
1. Individualizacin, tipificacin y denominacin
2. La interpretacin
3. El pronstico
Nots y bibliografa

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VII

VIII

Indice de captulos

Captulo 11
Versin galnica
I. Razn de ser del diagnstico
II. El qu del diagnstico
1. Localizacin del dao
2. "Jerarqua nosolgica" de la enfermedad
3. El "symptorna"
4. Las tres causas
5. Especificacin e individualizacin
Tcnica del diagnstico
1. Datos
2. Pautas
a. Especificacin
b. Racionalizacin anatmica
c. El razonamiento por analoga
d. La fuerza de la enfermedad
e. De la conjetura a la certidumbre
IV. Galcnismo posgalnico
Notas y bibliografa

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Captulo III
Pervivencia del paradigma antiguo
I. Paracelso
II. Los iatrofsicos
Los iatroqumicos
IV. Los vitalistas
V. Hacia el paradigma moderno
Notas y bibliografa

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SECCIN II
El paradigma moderno
Captulo I
El diagnstico sydenharniano .
I. El qu del diagnstico
I. La "species morbosa"
2. Individualizacin del diagnstico
3. Enfermedad y medio ambiente
II. El mtodo del diagnstico
1. Hallazgo de nuevas especies morbosaS
2. Diagnstico de especies morbosas conocidas
HL El para qu del diagnstico
IV. La clnica sydenhamiana
Notas y bibliografa

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zt5

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Captulo II
El diagnstico anatomoclnico
I. Prehistoria del mtodo anatomochnico

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:ndice de captulos
I. "Observaciones" con informe necrptico
2. Valsalva y Ariorgagni
H. Protohistoria del mtodo anatomoclnico
1. Boerhaave
2. Lancisi y Albertini
3. Auenbrugger
HL Constitucin del mtodo anatomoclnico
1. Bichat
2. Corvisart y BayIP
3. Laennec
a. Externalizacin de la medicina interna
b. El "signo fsico"
c. El signo y el sntoma
4. Difusin del mtodo anatomoclnico
IV. El qu del diagnstico
1. Historia del signo fsico
a. Percusin
b. Auscultacin
c. El signo qumico
d. El sntoma como signo fsico
e. El reflejo como signo fsico
._ E. La especie morbosa anatomopatolgica
g. El signo elctrico
h. Visin directa de la lesin
2. El qu del diagnstico: la lesin
3. El qu del diagnstico: la explicacin del sntoma
V. El cmo del diagnstico
1. Hallazgo de signos nuevos
a. Enfermedades "sine laesione"
b. La lesin fugaz
2. Utilizacin de los signos conocidos
a. Descuido de la anamnesis
b. Visin antes que induccin
c. El reduccionismo anatomoclnico
d. El signo fsico como dato experimental
VI. El para qu del diagnstico
1. Curar
2. Saber
a. Diagnstico sin tratamiento
b. La anatoma patolgica, disciplina fundamental
3. Brillar
a. El clnico eminente
b. El clnico gregario
Notas y bibliografa

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Captulo III
El diagnstico fisiopatolgico
I. La enfermedad corno proceso
,
1. Avances factuales
2. Novedades doctrinales
a. El "espritu hunteriano"
b. De la "Naturphilosophie" a la "Naturwissenschaft" .
c. Broussais
' d. Magendie y Cl. Bernard

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Indice de captulos
11. El qu del diagnstico
1. El sntoma como secuencia procesal
a. La fiebre
b. El trazado grfico
c. El recambio material y energtico
2. La "prueba funcional"
a. Examen de la funcin renal
b. La diabetes sacarina
3. Procesalizacin del signo fsico
4. Nuevos sntomas
5. El ideal del diagnstico fisiopatolgico
III. El cmo del diagnstico
1. El clnico inventivo
a. Eleccin de la tcnica
b. Seriacin de los resultados
c. Establecimiento de secuencias procesales
2. El clnico no inventivo
IV. El para qu del diagnstico
1. Curar
2. Saber
3. Brillar
Notas y bibliografa

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Captulo IV
El diagnstico etiopatolgico
I. Presupuestos histricos
1. Mentalidad y mtodos
2. La toxicologa cientfica
3. Especificidad de las enfermedades infecciosas
4. La microbiologa
II. El qu del diagnstico
1. Visin directa del germen
2. Deteccin de una, sustancia qumica
3. Reacciones inmunolgicas
4. Reactividad del organismo
5. Consecuencias del diagnstico etiolgico
a. El reduccionismo etiolgico
b. Problemas diagnsticos
c. La especie morbosa etiolgica
III. El cmo del diagnstico
1. El diagnstico del medico investigador
a. J 9c tcnicas
h. El material
c. Reglas y cautelas
2. El diagnstico del mdico no investigador
IV. El para qu del diagnstico
Notas y bibliografa

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Captulo V
El sujeto del diagnstico
1. Concepcin "clsica" del diagnstico
II. Redescubrimiento del sujeto orgnico

V 93
93
97

-h

,Captulo II

jE1 diagnstico anatomoclnico


t;

Diez- aos -antes de la muerte de Sydenharn haba aparecido el famoso Sepulchreturri 06721 coleccin. de ms de
Trfilirinstorias'clnicas con protocolo
de autopsia, recogidas por Th. Bonet entre todas las que desde el libro inicial de
Antonio Benivieni (De abditis normullis
et mirandis rnorborurn et sanationurn causis, 1506) haban sido publicadas. Al margen de la indiferencia de Sydenham ante
la naciente anatoma patolgica, y sin
menoscabo de la gloria, tan legtima, del
genial clnico ingls, la medicina europea iba caminando resueltamente hacia
un nuevo modelo del paradigma moderno del diagnstico: el diagnstico anatomoclnico. Estudiaremos en primer trmino su prehistoria, su protohistoria y
su constitucin formal, y a continuacin,
como ere los captulos precedentes, su

qu", su cmo y su "para qu".


1. PREHISTORIA DEL METODO
ANATOMOCLINICO
Bien remoto es el comienzo de lo que
acabo de llamar la prehistoria del diagnstico anatomoctnico. Remoto y doble.
Por un lado, de carcter imaginativo:
imaginativa y anatomoclnicamente proceda el mdico hipocrtico cuando
diagnosticalea los ph);mata, los rgrnata o

los empyynata de sus enfermos, o cuando conjeturaba la existencia de un hlkos invisible como raz lesional de las
enfermedades internas. Por otro lado,
emprico: baste mencionar que Erasstrato, basado en sus disecciones anatmicas, describi el endurecimiento del
i
hgado de los ascticos. Pero tal s rehol
Iba-llamo as a la oca en u ulesin
orgn7car715as1 e ser un hallazgo de
riqueza y conti2
auto sia- so o1-.1quirtra
nuTdad cuando, a partir de Benivieni,
vaya hacindose frecuente entre los mdicos el afn de ver en las vsceras del
cadver lo que, segn la tradicional terminologa galnica, haba sido la "causa
continente" o "conjunta" de la dolencia
letal.
En otro lugar (1) he propuesto ordenar la historia del mtodo anatomoclnico segn los tres principales modos de
aparecer ante el- mdico el desorden
anatmico: la lesin como_ hallazgo
autc)psia (de una autopsia practicada
para, sin especiales problemas diagnsticos previos a ella, comprobar de visu de
qu haba muerto el enfermo), la lesin
como clave del dia nstico (de un diagnos ico que durante a vi a del enfex mo
no haba sabido hacer el mdico) y la lesin comojpndamento del conocimiegedad
to cientfico CrTilco
empresa en a cuaria-Miantes xitos
55

56

El diagnstico mdico

haba de tener la medicina del siglo xix).


Pues bien, slo la primera de estas tres
etigzaleconstituyeTla spreehistoria del diagnostico anatomocrin-ico. Sin ella, este importantsimo modo Tel diagnstico no
habra llegado a existir, pero en ella no
puede decirse que el diagnstico anatomoclnico ya existiera.
Reconstruyamos el proceder del mdico. Durante la vida del enfermo, diagnosticaba la enfermedad de ste segn
la pauta mental a que fuese adepto, la
galnica, la iatromecnica, la iatroqurnica o la sydenhamana; y a la vista de lo
que en su necropsia encontrase, trataba
de dar una explicacin anatomopatolgica -tosca, porque no permita otra cosa
aquella inspectio cadaveris- a lo que
acerca del caso haba pensado antes.
Desde el modestsimo libro de Benivieni
ms arriba mencionado hasta el monumental de Morgagni (De sedibus et causas
morborurn per anatornen indagatis, 1761),
y salvadas las excepcioneS que constituyen la protohistoria del diagnstico
anatomoclnico, as procedieron docenas
y docenas de losWelcFesrnTdiTsd7C3aropal7Eacia77-"raqnsticos anatmicos
postomortem, nodial-77)sticos anatompEWCos _propiamente dichos; quierodeEir: no eran capaces de conocer con,cerTh
u ) re a existencia de lesiones anata75
--ars
ca internas durantela-~7.pfer
mo. Un examen detenido de la abundanFeliteratura a que dio lugar ese empeo
per unte discernir en ella dos perodos:
el que transcurre entre la publicacin
del libro de Benivieni (1506) y la segunda edicin del Sepulchretum (la de Bonet
y Manget, 1700), y la que va desde esta
fecha hasta la aparicin de la fundamental y decisiva obra de Morgagni.
I. OBSERVATIONES CON INFORME
NECROPTICO

En la literatura mdica de los siglos


XVI y xvit ocupan un lugar muy honorable las colecciones-rle-historias clnicas
(observationes) seguidas de protocolo de
autopsia. Unas tienen carcter monogrfico, corno las consagradas a la peste
(J. T. Porcell, 1s. van Diemerbroek), a la
tisis (Chr. Bennet, Morton), al raquitismo (A_ de Boot, Fr. Glisson), a las en-

fermedades cerebrales (Th. Willis) y


la apopleja (J. J. Wepfer); otras, u
treintena de libros, entre los qUe atas
destaquen los de O. van Heurne,
Paaw, P. Barbette, Th. Bartholin y S
Blankaart, contienen casos muy diver.
sos procedentes de la experiencia .clini
de su autor. Todos, sin embargo, son te
timonio impreso del proceder diagns
co antes descrito; y aunque el cuida&
de la pesquisa anatomorroTOatz,
gunos autores es muy consideragle
DieCfrds
lue su indagacin se hal
regida por un mtodo una crtica cien
E-ricamente stifiCientes. As o har
tente, a veces hasta
modo pintoreScO;.'
el tratado en que histricamente culmi=
na esta etapa de la investigacin necrp7
tica: el Sepulchreturn de Bonet y Manget.
Mas no slo bajo forma de protocol
de autopsia aparece la lesin anatmica
en la literatura mdica de los siglos )(vi
y )(vit. Es digno de especial mencin el
tempransimo celo de Francisco Valles
por completar con la exploracin arat. mica sti enseanza clnica. "Esta parte
de la medicina -escribe Valles, hablando
del diagnstico de la parte afecta-... resulta tan difcil como til, porque exige
pericia anatmica y saber acerca del uso
de todas las partes, as como sobre las
causas y diferencias de los sntomas; de
ah que el arte de diagnosticar loS, males
de las partes internas sea muy arduo.
Por tal razn, cuando en los aos pasados comenc a explicar esta obra (el tratado galnico De locis pazientibus), consider que no deba comenzar a hablar de
la enfermedad de parte alguna del cuerpo si no contemplaba toda la figura de
sta y no la pona ante Iccoo-s de mis
discpulos por obra e industria de mi
amicsimo Jimeno, muy perito en el arte
de disecar; que poco antes haba venido
de Valencia a Alcal para ensearlo, y
que muri no mucho despus. El expona su obra para que yo pudiese ensear
a mis alumnos lo ms posible. El resto lo
-aada-yo..." (2). Y no menos merece recuerdo la incorporacin de incipientes
conceptos anatomopatolgicos, bien .depurados algunos, imprecisos los ms, a
la exposicin doctrinal de los modos de
enfermar. Valgan corno ejemplo, en relacin con aqullos, el tuberculum, con el

Historia

que Silvio, basado en sus necropsias,


sustituye al viejo y slo hipottico phyma ,de la medicina hipocrtica (3), y la
"obstruccin intestinal" corno causa de
la passio iliaca, hallazgo emprico de J.
Fernel, en lo tocante a estos otros (4).
2. V4ILSALVA Y MORGAGN1

Solapndose, como pronto veremos,


con la protohistoria del diagnstico
anatomoclnico, la exploracin anatornopatolgica del cadver prosigue durante
el siglo xvm, y se la practica con una tcnica cada vez ms acabada. Basten dos
nombres para demostrarlo: el de Antonio Maria Valsalva y el de s insigne discpulo Giovanni Battista Morgagni. Del
entusiasmo nccrptico de Valsalva es
buen testimonio un texto de Morgagni.
En una historia de gangrena postraumtica nos cuenta que su maestro recurra
en silis iitolplesias hasta a la gustacin del
suer del cadver. "Es tan acre el suero
producido por la gangrena, que cuando
en otra ocasin lo prob, no slo percib
su acritud suma, sino que sta dej sentir por todo un da su efecto mordicante
sobre las papilas. Vase hasta qu punto
la avidez d saber y experimentar impulsaba a este hombre!" (5). Ser Morgagni,
sin embargo, quien lleve a su cima la
prehistoria del diagnstico anatomoclnico.
Lo conseguir, desde luego, por la perfeccin de su tcnica y el cuidado de sus
descripciones: no se limita a la inspeccin del cadver, a su diseccin metdica y al minucioso examen sensorial de
las partes daadas; recurre tambin a la
investigacin qumica (combustin, adicin de cidos y lcalis) de las ms diversas formaciones mitolgicas y, en
-ciertos casos, hasta a la experiment1cin
animal. Pero la ran novedad del tratado
De sedi us et causo mor ortirn, aquello
que e constituye en cima de la anatoma
patolgica urebichatiana
hace de l
uno e os ,ran e lo ie eliteratin-a
me lea universal es la noyedacley el nior Con que intelectualmente sabe Mgygalliuti izar su experiencia de sisectcr.
Llll2Wicei
51-i'
lacia-idiagnstica de Morgagni sigue siendo puramente clnica;
muy claramente lo demuestran los epl-

grafes de las epstolas en que estn ordenadas las historias clnicas, unas quinientas, que comprende su obra: De capitis dolore, De apoplexia in universum,
De tumore et dolore hypocondriorum, etc.
Todava no se ha producido en los diagnsticos de Morgagni el salto ieualitativo
que luego llamar "giro copernicano de
la lesin anatomopatolgica". En qu
consiste, pues, su novedad? A mi juicio,
en su apurada crtica de lo que lee y ve,
en la intencin especificadora de su saber y en la viva preocupacin etiolgica
de su mente. t
Severamente crtica es la mente de I
Morgalai; no slo con el texto de las
descripciones necrpticas del siglo y medio que le precede -algunas tan pintorescas como sta, contenida en el Sepulchreturn: el hallazgo de un obrazn
velludo (coy hirsutum; seguramente, una
pericarditis fibrinosa) en el cadver de
hombres muy audaces-, tambin con sus
propias observaciones. Le sirve de gua a
tal respecto la leccin De recto morbosorum cadaverum judicio ferendo (1724),
del profesor de Bolonia J. G. Gulielmini;
pero l sabe mejorar los mtodos y las
reglas de cuantos le haban precedido.
Sus descripciones, por otra parte, no z
quieren ser meramente casusticas, aspiran a ser formalmente especificadoras.
Haba escrito Glisson: "Si se examinan
muchos cadveres de sujetos muertos de
la misma enfermedad, y luego se comparan los resultados del examen, aquellas
anomalas que sean semejantes en todos,
sas sern la causa morbi; y las lesiones
que difieran de un caso a otro sern juzgadas como efectos de dicha enfermedad". Morgagni hace suya, en principio,
esta regla (6), y ante los rganos del cadver trata de describir, no laesionis
particulares, sino species laesionis y genera laesionis, los modos especficos y genricos de la lesin que correspondan a
las species morbi y genera morbi observados y diagnosticados -slo clnica y sintomticamente, desde luego- en vida del
enfermo. De donde su conviccin de ser
mucho ms til la diseccin de cadveres pertenecientes a enfermedades comunes y frecuentes, que la complacencia
en el examen de los "casos. raros" (7). Lo
que ms se repite, es lo ms importante.

58

El diagnstico mdico .

Hcese as patente una resuelta voluntad de orientar etiolgielaMente la indagacin necrpticat,'y no slo en el sentido de la causa coratineks: de ia enfetinedad letal. "Preeederi a la enfermedad
--escribe-- sus causas evidentes, hereditarias o adventicias, y otras enfermedades;
y entre stas sern, especialmente atendidas las ms frecuentes y las ms graves. Acompaan a las enfetiliedadeslos
sntomas. De cada uno de ellos se anotar la naturaleza, la sucesin, el orden y
la duracin; y as, pocas veces ser difcil
discernir las lesiones que causaron la enfermedad de las que fueron producidas
por ella" (8).
En suma: el ideal de Morgagni consjste en agrupa7is1Jrias clnicas semejantes, tanto or el cuadro sintomtico que
aescri sen como por as esiones analMicas ue consi nan, con el fin de pLuisar o tic e es cc' leo "causa"
haya en to aseas. nogspec -1767eTos
hallazgos dee auasia sera lo' propiar-n^ ncaUal-de la enfermedad se n la
r'llia de Glisson y en ersTnti o de la
causa continente. Aspira lyiurasznnptrs,
a establecer una con-elacin unvoca cutre los dos modWardinales de considerar_la5210:fs morbos
cpsintomtien_y eLanealomopatoky-eje9.
1 corno la conce )tuacin, el diagnstico s)/
a denominaelbn de cada casa siguen
siendo p rimariamente clnicos, su mente
n
opera con arre FeCilTiguieinteescsgneiea
ta_especie morbosa clnicamente esta5TeCida:(a192lexia, TeTr:iszlrida
rus, etc.) debe correspneder ta. especie
lifaik
lzirr. Es sta, como veremos, la
oue prolramticarriente invertir
ir el
iro coananl:pro
eme
npuesto por BiTc'Et
(9
La confianza de Morgagni en las posibilidades de la necropsia para edificar
una medicina verdaderamente cientfica
es muy filme: no hay enfermedades cuya
causa sea inaccesible a nuestros sentidos, afirma con decisin (10). Ms que
de nadie podra ser suya la mxima que
por aquellos aos fue colocada sobre un
muro de la sala de autopsias del Hospital de San Carlos, de Madrid: Plus qUapn
vita loqua_x rriors taciturna doce!. Pero el
porvenir, el ms inmediato porvenir, iba
a superar todas sus esperanzas.

II. PROTOHISTORIA DEL METODO


ANATOMOCLINICO
Este brillante destino de la investigacin necrptica no slo tena como base
la obra ingente de Morgagni; tambin,
aunque menos visiblemente, la serie de
las novedades que constituyen la protohistoria del diagnstico artatomodnico:
tres hazaas que se producen a lo largo
del siglo XVIII, y cuyos respectivos protagonistas son Hermann Boerha.av, Ippolito Francesco Albertini y Leopold Auenbrugger.
1. BOERHAAVE

En los ltimos aos de su fecunda


vida public Boerhaave dos historias clnicas verdaderamente extraordinarias;
la del barn Juan de Wassenaer (1724) y
la del marqus de Saint-Auban (1728).
Son muy semejantes entre s; no slo
por el comn resultado de las respectivas necropsias, que esto no pas de ser
coincidencia curiosa, sino por la intencin de su autor al publicarlas. Con las
dos quera mostrar Boerhaave, en efecto,
que el mdico ms culto, experimentado
y concienzudo puede asistir a la muerte
de un enfermo tras una dolencia larga y
rica en sntomas, sin que hasta ese momento le haya sido posible establecer un
diagnstico mnimamente satisfactorio;
y que, en tales casos, slo la autopsia
del cadver puede resolver satisfactoriamente su perplejidad. La profunda autoexigencia intelectual y .moral del gran
clnico de Leiden brilla- como en ninguna otra parte en el texto de esas dos his--- - torias clnicas (11).
Tres problemas principales agobian a
Boerhaave ante estos dos enfeinios.
Uno, heredado de Sydenham: encontrar
la especie morbosa a que la afeccin
puede ser referida. Otro, propuesto por
la ya copiosa investigacin anatomopatolgica: conocer de manera precisa la
parte orgnica afectada.- Otro, en- fine es-- trictamente teraputico, porque la igno"rancia en cuanto al diagnstico le impide todo tratamiento eficaz. Slo una cosa
puede hacer, si no en favor del enfermo,
porque ste va.muriendo sin remedio, s,
al menos, en beneficio de los enfermos
o
o

Historia
del futuro cuya dolencia se asemeje a la
que con tanto dolor y tanta confusin
ahora contempla: disecar cuidadosamente el cadver de aqul tan pronto como
el xito letal se produzca. As lo hace y,
cosa notable, en los dos encuentra la alteracin anatmica que nosotros llamamos "tumor del rnediastino".
Salta a la vista la novedad de la simacinWiZ-se ha producido. Ahora el rn-iecropsia
o no liiralc-tililTa-i-k

-asa_ para ex Ecarpnsjamqrtem un qia nostitinnes


cidoenvitaa, ni -cornoluego har' Mor
agm- para poner en correspondencia
mu ua una s-ireZThrinorbi clnica y una
onis anatomopatologica;
s-peczeiraesi

rno-7-tem

--cTorTaicom

postostp

rnpQdgamErann
narcyyl sliaKnostico
se durante 'la vidi-Tel
nontanadaahannern
annsat_ce llo nagleceinade77.uadlralir,
por consiguiente, que errla mentelki
cfriTIZI-e's-taba qavnaLnni12.111a primaca de
illTeli-jiiamarrnica Per motCril se ztrraare,- ausencia
que slo la necropsia, y
con sta la visin real y presente de
una lesin concreta, podra convertir
en diagnstico anatomoclnico retrospectivo.

un

2.

LANCISH Yf ALBERMIN1

Los primeros en intentar seria y metdicamente el diagnstico anatomoclnico durante la vida del enfermo, y por
tanto per m: plum praesentiae, esto es,
nombrando y entendiendo la enfermedad "desde" una lesin clnicamente detectada, fueron Giovanni Maria Lancisi e
Ippolito Francesco Albertini, ste sobre
todo. Veamos cmo.
Quiso el mdico bolos L Fr. Albertini profundizar todo cuanto le fuera posible en el conocimiento y el diagnstico
de las enfer-rnedades del corazn. Cmo
salir de una rutina clnica que no pasaba
de atribuir origen cardiaco a la palpitatio, el syncope y el asthrna? Su respuesta
fue el opsculo Animadversiones super

quibusdar difficilis respirationis a laesa


cordis et praecordiorum structura pendentibus, publicado en 1748, diez aos despus de la muerte del autor (12).
He aqu la letra de suprograrny
1
r31- conocer durante 1 'cid

cerraos lo que en los cadveres haba vislouna -V-e-il, reiteradamente o con fn9cuencia, y poseer signos diagnsticos
bien estudiados v comprobados, aptos
ll cturaj
paraiscjrnir
. ,Elesin estru

rs'tnacturae vuzurnin_cuand o radica_lly

erfronco de a vena.saw, n en las andcu as o en los ventrculos ya en-Trnrntei a vena jrr,smaLnnlen la aorta,
riTo-jrr
ya en tonInglecsorazn o en el pericar573:a intencin del diagnstico anatonroclinico no puede estar ms claramente expresada.'
Lara llevar a trmino su empeo, Alberdni realiz metdicamente dos series
de observaciones, constituida una por las
historias clnicas de los pacientes en que
cupiese sospechar enfermedad cardiaca,
un cuidadoso
e integrada la otra
protocolo de autopaia de los cadveres
correspondientes a cada uno de ellos.
Estas- necropsias le permitieron clasificar -las alteraciones anatomopatolgicas
del corazn segn dos Formas o genera
cardinales: la aneurismtica o arterial
(vicia organica aneurysmatici generis, dilatacin morbosa de las cavidades izquierdas) y la varicosa o venosa (villa organica varicosi generis, dilatacin anormal de,
las cavidades derechas). Cada una de
ellas se diversificara en tres especies:
sin "plipos", con "plipos verdaderos" y
con "plipos falsos" (13). Tras lo cual,
apelando al resultado de las varias y cuidadosas exploraciones que las historias
clnicas contenan -palpacin precordial,
examen del pulso Carotdeo y del pulso
radial, inspeccin de las venas yugulares,
respiracin, posicin del enfermo durante el sueo, etc.- procur establecer con
la mayor precisin poSible el cuadro sintomtico y sernitico de cada una de las
afecciones cardiacas antes mencionadas,
y pudo ms tarde diagnosticarlas infra
vitam. Conocida as "la especie de la lesin" (cognita specie laesionis), y por tanto su naturaleza (expresa laesiorzis organicae natura), podran cobrar verdadero
fundamento la teraputica y el pronstico.
Obsrvese cmo la conceptuacin y la
denominacin de la especie morbosa
-por ejemplo: aneurysma sinistri ventriculi curry polypo yero- son ya rigurosamente anatomopatolgicas. Albertini y

60

El diagnstico mdico

Lancisi entienden el proceso morboso y


el cuadro sintomtico "desde" una lesin
orgnica clnicamente diagnosticada; con
lo cual la lesin, que ahora est operando per modum praesentiae en la mente del mdico, adquiere una jerarqua
nosolgica resueltamente superior a la
del sntoma. En suma: en el campo de la
enfermedad 57J--Ea Albertini y Lancisi
hacen de Fa lesin anatmica el fundairfier
-iTo-d-ela especie morbosa v a a
s'ion refieren a consiglacion e os sntomas_y signos que "especficamente" alrecen correspon erle. Mesin anati-nTca empieza as a convertirse en InFlUamento de la -CTin-iZa N1-"t~a y
-aunque slo_parciG balbu ntemente- el diagnstico se hace anatornoclkl ICO '

3. AUENBRUGGER

Los signos clnicos sobre que Albertini


y Lancisi basaban sus diagnsticos cardiopatolgicos -por ejemplo: la relacin
entre el latido radial y el carotdeo, el es.tado de las venas yugulares- son todava
espontneos y naturales. Pocos decenios
ms tarde, con su invencin de la percusin torcica como recurso diagnstico
(Inventum novum percussione thoracis
humani ut signo abstrusos tinterni pectoris
morbos detegendi, 1761), el viens Joseph
Leopold Auenbrugger introdujo por vez
primera en la clnica un signo ekploratoio provocado y artificial. Como es bien
!sabido, Auenbrugger distingui en el sonido torcico cuatro alteraciones principales (alto, profundo, claro, oscuro),
aparte su abolicin total, y supo comprobar necrptica y experimentalmente sus
hallazgos acsticos. Todos saben tambin
que el Inventurn novutn de Auenbrugger,
casi enteramente olvidado, pese a la favorable acogida inmediata de algunos,
durante el ltimo decenio del siglo xviii,
logr la universal difusin que mereca
gracias a la edicin francesa y a los comentarios que de ese librito hizo J. N.
Corvisart, en el Pars de 1808; esto es,
cuando ya la gran proclama del mtodo
anatomoclnico haba sido lanzada. Con
Auenbrugger y desde l, un mdico puede decir "En el trax de este enfetino
hay un derrame pleural", seguro de no

equivocarse; esto es, "como si" estuviese


viendo con sus propios ojos ese oculto
derrame pleural. El diagnstico anatomoclinico ha iniciado su gloriosa historia.
CONSTITUCION DEL METODO
ANATOMOCILINICO
Parcial y balbuciente acabo de llamar
a la obra nosogrfica y diagnstica de Albertini y Lancisi; por eso la he incluido
en la protohistoria del diagnstico anatomolnico. El programa 1._eIste,ns)
quedar formalmente _proclamado, en
electo, hasta que -recogiendo sin nom:
brarla toda esa rom croza_s2thihjstoachth
ra, con ella
vier B
ni- escri
a su Anatornie znrale ()80l) y lleve a
Tefilo Jacinto Laennec-sus
damentales, decisivas investigaciones so1-n~1(De 1'auscu7re auscu
tation mdiate ou Trait du dagnostic -des
maladies des pounions et du coeur, 1819).
1. BICHAT

Propuso Laplace a Napolen que los


mdicos pudiesen formar parte de la
Acadrnie des Sciences;. y como algunos
miembros de sta protestasen contra tal
proposicin, alegando que la medicina,
incapaz para conocer con certidumbre y
exactitud la realidad que le atae, no era
"verdadera ciencia", contest el gran astrnomo: Cest afin qu'ils se trouvent avec
des savants (14). Como adelantndose
este pequeo, pero significativo suceso,
haba escrito Bichat en la "IntrodUction"
a su Arzatomie nraie: "Estarnos a mi
crecer en unagoca en que a ana
ma patoWtca debe tomar nuevo au
La medicina ha sido rechazadadurante
muaos ala- 67711 seno de las ciencias
e7c.-aT:Ta--7radi--a- derecho, no Obstante, a
5-s-o-CTIr-slfloe-rTos en lo to7
ca
-17
e al diagnsticY-aleinie727des, cuando a la rigurosa 61375-"a-cTi3-n
ereTiineorno) se haya unic17571-e-TaTiTe-nde das alteracionesque presenta7n-sus rganos... Qu es, en efecto, -la o-bservacion clnica si
mal?" basnclose en su coTEEPto-dewie-jr-

1-5istoria

do", Bichat piensa que debe avanzarse


hacia la conquista de esa ambiciosa
meta construyendo una nosografa y una
nosotaxia ordenadas con arreglo a la siguiente pauta: a) Caracterizacin de las
enfermedades de los distintos rganos.
b) Dentro de cada una de ellas, consideracin de las que afecten a todos sus tejidos; "lo cual -piensa- es muy raro". e)
Distincin de las enfermedades propias
de cada uno de los. tejidos de cada rgano: "en la cabeza, por ejemplo, los caracteres propios de las superficies serosas
cuando la enfermedad se localiza en la
aracnoides, los propios de las mucosas
en las afecciones de la pituitaria, etc.".
Tal sera "el mtodo ms natural'.
Dejemos intacto el problema histrico
de la relacin entre el pensamiento nosouficb de Bichat y el de Bei-dell, Barthez y Pinel. Limitmonos a observar su
decisiva novedad respecto al de Ulorgagia vi_siolnodel
ni. Postula Bicl
delsorden morfol ico como el verdadero fundamento rea y cientilleo-cfeQas
ialplinas22.tlgicas: la. semiologa
taa-nosolsgia y la misma nosologia.71
parcial y balbuciente empeo de Lancisi
y Albertini respecto de las enfermedades
del corazn y de los grandes vasos se ha
convertido ahora en deliberada consigna
para el conocimiento y la ordenacin de
toda posible enfermedad. Hasta Bichat,
la 'erar ua de la lesin s-e-half-57,9or lila a, en eFoceder del clnico, a
. E ._isi12111ua del sntoma: la2sio aTJITa
symptornaturn; para B i c ha t, en cam bi o la
realidad y la ordenacin nosogrfica , e
los -sintomas son consecutivas a. FaTji n
nanatmica de .cpj_e_ os sntor
den: Symptomata serva laesionis. La ksir es ahora el centro del 4i-sterria solar
de la enfermedad, y en torno a ella se ori denan los sntomas. Es lo que he propuesto llamar "lijo co ernicano de la leSin anatomopato gica" 155.--.Ya la medicina puede ser verdadera
ciencia; ya el diagnstico anatomoclnico
puede comenzar el perodo estelar de su
historia. Con esta conviccin llevan a la
clnica el pensamiento de Bichat -en lo
esencial, al menos- los clnicos ms prximos a l: Corvisart, Bayle y Laennec.
La semilla del ltimo curso de Bichat
labia, cado en ptimo terreno.
Ora

2. CORV1SART Y IJAYLE

Si Bichat es el creador de la consigna


general del mtodo y el diagnstico anatomoclnicos, Jean Nicolas Corvisart es
el autor del plan estratgico para cumplirla: componer, dice textualmente
"una obra anloga a la de Morgagni,
pero de sentido inverso, que tendra
como ttulo De sedibus et causis morborurn per signa diagnostica investigatis et
per anatomen confirmars. Mas para tal
obra -concluye- hara falta, per lo menos, otro Morgagni" (16). El no lleg a
serlo, desde luego; pero contribuy eficazmente al buen xito de la gran empresa con la prctica de la auscultacin
"poniendo la oreja muy cerca del pecho", con la generosa difusin del ThiJentuni novum de Auenbrugger y los valiosos comentarios con que lo enriqueci y,
por supuesto, con su personal contribucin al progreso de la cardiopatologa
clnica.
Paso importante en la historia del
diagnstico anatomoclnico fueron tambin, muy poco despus, las Recherches
sur la phi/lisie pulmonaire (Pars, 1810)
del fino y malogrado Gaspard Laurent
Bayle. Basta recordar las tres metas que
en relacin con la tisis pulmonar l. se
propuso: a) Distinguir en el-cadver las
especies anatomopatolgicas correspondientes al gnero "tisis pulmonar". b)
Describir el estado del pulmn en los diversos perodos evolutivos de cada una
de esas formas de la tisis. e) Determinar
los sntomas clnicos necesarios y suficientes para el diagnstico de cada especie en cada uno de sus perodos evolutivos. Llama Bayle especie morbosa "al
conjunto de los sntomas y los caracteres
comunes a diversas enfermedades individuales, cuando en ellas se ha despreciado todo lo que no era comn a stas
enfermedades ordenadas en un solo, grupo" (17). La mentalidad sydenhamiana
de la definicin no puede ser ms evidente; pero la referencia nosolgica de
la especie a su fundamento lesiona' hace
ver que en el pensamiento nosogrfico
de Bayle est operando el "giro copernicano" postulado por Bichat; y tambin,
por consiguiente, en su idea del diagnstico.

bt
3.

Li diagnstico mdico
LAENNEC

La constitucin formal del mtodo y


el diagnstico anatomoclnico no haba
de llegar, sin embargo, hasta 1819, fecha
en la cual R. T. J. Laennec public su
Trait de I'ausculiation mdiate. En julio
de ese mismo ao escriba a un amigo:
"Volviendo el ao pasado a Pars para
acabar mi libro -volva desde su nativa
Bretaa, donde intent curar la tuberculosis pulmonar que en 1826 haba de matarle-, saba que con ello arriesgaba mi
vida; pero la obra que voy a publicar
ser tarde o temprano, espero, bastante
til para valer ms que la vida de un
hombre". Tena razn: hoy sabemos muy
bien que ese tratado ha sido uno de los
libros de mayor influencia en la historia
de la Medicina. Ha pasado siglo y medio
desde que empez a ser universal esa influencia, y todava es el estetoscopio el
aparato que simboliza la profesin mdica de quien lo exhibe.
No debo repetir aqu lo que todos los
mdicos conocen: cmo Laennec invent el estetoscopio y cmo con l -y con
su buen odo musical-- logr construir
una tabla de los sonidos auscultatorios
del trax que apenas difiere de la actual
(18). Sin perjuicio de volver sobre el
terna, me limitar ahora a exponer las
tres ideas que hacen de Laennec el hombre ms importante entre riPrevaos qt
ron a la clnica la gran consigna de Bichat:
a.

Externalizacin de la medicina
interna

El propsito de "quirurgizar" la patologa interna. "Tle intentan -escribe en


una ocasin, y repite el pensamiento en
otros lugares de su obra- poner a las lesiones orgnicas internas, desde el punto de vista del diagnStico, en la misma
lnea que las enfermedades quirrgicas;
y me atrevo a creer... que he conseguido
m propsito en un nmero bastante
grande de casos" (Prface). La distincin
entre una "patologa interna" y una "patologa externa", tradicional hasta hace
poco en la medicina francesa, queda as
programticamcnte abolida, a la vez que
se afirma la soberana primaca de la visin real, directa o indirecta, corno fuen-

te de las certidumbres clnicas del mdico.


b.

El "signo fsico"

El establecimiento firme yrjrnrlo


dercrincepto del "signo fsico". Con ello
Laennec est seguro de recoger la Mejor
tradicin de la semiologa mdica: "En
todo tiempo, los mdicos han advertido
la insuficiencia de los signos equvocOs
sacados del estado general del enfei uzo
y del trastorno de las funciones para hacer conocer las enfermedades internas, y
han tratado de aadir a ellos signos fsicos que cayesen inmediatamente bajo
los sentidos" (Introduction). Signo fsico
es, pues, para Laennec, cualquier dato
de - observacin sensorial que permita al
clnico obtener, con bien fundada pretensin de certidumbre, una imagen parcial del estado anatmico en que se encuentra el cuerpo del enfei nio en el momento de la exploracin. El sis-no fsico
informa al mdico acerca de la lesi
anatmica de una parte -interna o exter
na- del organismo del paciente, y de ah
su importancia diagnstica y nosolgica,
porqUe la lesin es "lo menos variable y
lo ms positivo de la enfermedad" (Traif,
. r1717,r o fTi 7:o: en SUMsa hace
"ver" la le-sTem interna, y as lo corriprueba-errMfico cuando con la autopsia "se
convence por los ojos de la certidumbre
de los signos que le dio el odo". (Trait,
1, IV, IV, I).
e. El signo y el sntoma
La contraposicin entre el sntoma
el signo ofisicoo
esidad de optas
resueltamente en favor dcitgorlrn verErsequiere hacer una medicioroodeontk
rica. El sntoma -"perturbacin de las
unciones biolgicas": la fiebre, la tos, el
vmito, la disnea- no pasa de ser, acabamos de orlo, un "signo equvoco'', un
dato demasiado general y demasiado variable; el signo fsico, en cambio, es un
dato constante, seguro y unvoco en
cuanto a lo que en l se significa. Para
Laennec, "la nica base de los conocimientos positivos en medicina". Como
otros grandes franceses de su generacin, este gran clnico fue un positivista
avant la lettre.

63
4. 1)11:71Z.JSION DEL MET000
ANATOMOCLINICO

Progrmticamente postulado por Bie


chal, founal y definitivamente establecido por Laennec, el mtodo anatomoclnido -y, corno consecuencia, el modo del
diagnstico que a l corresponde- se difunde pronto por Europa y Amrica, y se
constituye en uno de los grandes pilares
del saloer mdico. Durante el siglo )dix,
Bright y W. Stokes en el Reino Unido,
Skoda en Austria, W. Erb en Alemania
y J. M. Charcot en Francia -heredero de
esta brillante tradicin mdica de su
propio pas, a Charcot se debe la ms
sistemtica y precisa exposicin del pensamiento anatomoclnico (19)- son las figuras- ms descollantes en un empeo
que tuvo y sigue teniendo cientos y cien, tos de operarios. No debo seguir paso a
paso el curso de su historia. Expondr
sucinta y sistemticamente, eso si, el
"qu",-el cmo" y el "para qu" de tan
fecunda actitud ante el diagnstico de la
enfermedad.
IV. EL QUE DEL DIAGNOSTICO
Primer problema: "qu" diagnostican,
desde Laennec, los mdicos que han seguido el camino por l abierto.
"A travs de signos fsicos -en mi caso,
los que brindan la percusin y la auscultacin-, yo diagnostico lesiones orgnicas", nos ha dicho Laennec. Perola evolucin ulterior del mljcsro obliga a completar el texto de ese autoanlisis. "El
mdico que con mentalidad anatomoclnica estudia a un enfermo -diremos hoy,
yas hubiera hablado, ya a comienzos de
nuestro siglo, un clnico consciente de su
situacin histrica- diagnostica: inmediatamente, signos fsicos; mediatamente, las lesiones orgnicas de que esos signos son expresin; ms rnediatamente
todava, las consecuencias sintomticas
y funcionales a que esa lesin haya dado
lugar en el enfermo". Examinemos los
tres trminos de esta segunda respuesta.
1-11 ISTOREA

DEL SIGNO FISCO

El mdico anatomoclnieamente orientado diagnostica en primer - lugar signos


fsicos. Ahora
materialmente, qu

es un signo fsico? Desde el punto de vista formal, sabemos lo que es; recurdese
la definicin precedente. Pero desde el
punto de vista de su contenido, las cosas
han- cambiado mucho desde el tiempo
de Laennec. Combinando la exposicin
cronolgica con la sistemtica, he aqu
los diversos signos fsicos que el mdico
ha ido utilizando en sus diagnsticos:
a.

Percusin

Sonidos obtenidos artificialmente, mercica.


dia-al-1a percusiTi
r de-la
Despus de Auenbrvgger y Corvisart, pasado el fuga ..intento de sustituir el dedo
por un instrumento -el "plexmetro" ce
P. A. Piorry-, la percusin conocer novedades por obra de J. Skoda (timpanisrno
skdico), L Traube ("espacio semilunar"
de su nombre) y los virtuosos de la exploracin fsica de las cavernas pulmae
naces (A. Wintrich, Ch. J. B. William, N.
Friedreich, C. Gerhardt, Bierrner) y de
los derrames pleurales (G. Baccelli, P.
Rauchfuss, L. Darnoiseau).
Grocco, K.
Gracias a los trabajos de Skoda, el conocimiento del sonido perentorio dejar de
ser una constatacin empriCa y se convertir en rigurosa explicacin cientfica:
el clnico ng dia nostica slo "matidee
ces Osonorida es diagnostica taraIcge
o j la materia ue
6%
, r
con _15.95._sion idos JrLi1,1.1p_Qn ioa c

91~rousiOp (20). .
b.

Auscultacin

Soni125 natura.imente prducidos en


recogidos
y'
el organicra-el enfermo
mediante el estetoscopio. Dije antes que
la tabla de los sonidos auscultatorios
elaborada por Laennec casi agota los
que a comienzos de nuestro siglo describan los tratados de semiologa; pero no
puede olvidarse que algo aadieron a
ella W. Stokes, D. J. Corrigan (signos de
la insuficiencia artica), J. B. Bouillaucl,
L. Traube -y P. C. Potain (ruido de galope), P. L. Duroziez (signos de la estrechez
mitral pura) y otros. Como en el caso de
la percusin, Skoda convirti en rigurosa explicacin cientfica : la denominacin puramente emprica delos sonidos
y ruidos auscultatorios.

64

El diagnstico mdico

e. El signo qumico
Resultados de examinar fsica o qumill composicion de ciertas ex6ITECEacia
cre_sigrw. La atenci
ITs secreciones ya haba sido aconsejada
por los mdicos hipocrticos, con objeto
de conocer el estado del rgano de procedencia; pero slo en el siglo )(IX llegar a ser cientfico, en el sentido moderno
de la palabra, el estudio de ellas, y podr
surgir la consideracin de alguna de sus
anomalas como signos fsicos lannequianos. Debemos a ka _Bildt. el primer
gran paso en este sentido. Una empeada y metdica investigacin anatomoclnica le condujo a descubrir la existencia
de una especie morbosa nueva, esencialmente caracterizada por la hidropesa, la
albuminuria y cierta alteracin anatomopatolgica del rin; con lo cual el
hallazgo de albmina en la orina un
dato de laboratorio, por tanto vino a
constituirse en "signo fsico" de la lesin
renal. Aconteca esto poco antes de 1827
(21). Algunos aos despus, prosiguiendo en Francia la obra de Bright, expresar muy difanamente Fr. O. Rayer el riguroso parentesco semiolgico entre esa
obra y la de Laennec: "Los riones, oculciaTIBILDny
tos en la profundida
ea
poco accesibles a las investigaciones diR.5Zi-1,Te comunican
e
TtEior
mediante la orina: ver
con fe)
esteoequivale en cierto modo a
zer1.2.1astcli:no eciuivale a conocer el
puimon oir los di erentes
envia al exterior a travs del_a_praecl toilarEica, hasta el ododel mdico (22). La
CoTiETpcToTJa-e. la albuminuria como signo fsico de lesin renal y las ideas cire
Dright acerca de la enfermedad que todava lleva su nombre mucho menos
esquemticas, en todo caso, que mi sumaria exposicin de ellas sern largamente discutidas a lo largo del siglo )(Ex
y durante el nuestro; pero lo que ahora
importa no es seguir las varias vicisitudes de ese problema (23), sino advertir
cmo el diagnstico anatomoclnico iba
rpidamente ampliando su campo.
Con mayor o menor vigencia actual,
igual significacin tuvieren: la idea de
diagnosticar la atrofia amarilla aguda
del hgado mediante la comprobacin

de la existencia de cristales de leucina y


tirosina en la orina del enfermo (Fr. Th.
Frerichs, 1855; esos cristales, escriba
Frerichs, "no se han presentado hasta
ahora en ninguna otra enfermedad"
[24]); la utilizacin del anlisis qumico
del jugo gstrico para el diagnstico de
la lcera 'de estmago (O. V011 Leube,
1871) y la deteCcin de "hemorragias
ocultas" en las heces (E Weber, O. y R.
Adler, E. Meyr) como signo revelador
de las ulceraciones gastroduodenales.
d. El sntoma corno signo fsico
Valoracin como signo fsico laennequiano de alguno de los llamados "sntomas espontneos". Nos es conocido el
menosprecio que hacia ellos sinti Laennec. Para l, slo mediante signos fsicos
puede hacerse un diagnstico seguro, y
slo ellos permiten construir una medicina cientfica. Pero, y si llegara a demostrarse mediante la necropsia que en
si y por s mismo cierto sntoma es verdadero signo fsico, expresin directa y
unvoca de una lesin anatmica bien
determinada? Esto es lo que para la- afasia motriz, "afemia" la llamaba l, hizo
ver P. Broca, cuando en 1861 descubri
una destruccin del pie de la tercera . circunvolucin frontal izquierda en dos enfermos Tan y Lelong que con total integridad del aparato fonador y muy satisfactoria conservacin de las facultades mentales, sufran grave merma en su
capacidad para el lenguaje articulado
(25). La ulterior doctrina clsica de la
afasia (A. Trousseau, C. Wernicke, Ad.
Kussmaul, L. Lichtheim, FI. C. Bastian, P.
Marie) tiene como principio -y fundamento esa primera concepcin de un
"sntoma espontneo", la incapacidad
para hablar, como "signo fsico" de una
lesin destructiva en un bien determinado lugar del sistema nervioso central.
No slo la doctrina inicial de la afasia;
muy buena parte toda de la neurologa
clsica fue edificada sobre la conversin
de sntomas aparentemente espontneos
en rigor, no hay sntomas "espontneos"; los que reciben este nombre son
reactivas a las condiciones ordinarias de
la vida del enfermo en genuinos signos
fsicos. Da limitar a mencionar la suce-

Z.9

1);

...
r

17.2Istoria

siva elabceacin de la patologa de la


motilidad y la sensibilidad (M. I-1. nonaberg, J. M. Charcot, W. Erb, C. Westphal,
W. W. Gull, S. H. Jacicson, E. von Leyden),
la localizacin cerebral de la hernianopsia (H. Munk) y, ms recientemente, la
patologa del sistema extrapiramidal.
e. El reflejo como signo fsico
provocacin artificial de movimientos
reflejos y utilizacin de los resultados as
obtenidos como signos fsicos de lesiones del sistema nervioso. Bastar mencionar el reflejo patelar y el del tendn
de Aquiles (Erb y Westphal, l875) y el
"fenmeno de los dedos del pie" o signo
de Babinski (I Babinski, 1896).
f, La especie morbosa
arlatomopatolgica
Coneeptillcin de todo un cuadro sintomtico, y por tanto de una especie
morbosa clnicamente establecida, como
"signo fsico mltiple", si vale decirlo as,
de una lesin anatmica bien determinada. No otra cosa pretendieron P. Ch.
LouiS con la tisis, definitivamente concebida por l como tuberculosis pulmonar
(1825), P. F. Bretonneau con la fiebre tifoidea, ahora anatomoclnicamente entendida como "dotienentera" o "forunculosis entrica" (desde 1818-1819), J.
Cruveilhier con el cuadro clnico que l
acert a referir a la "lcera gstrica" (ulcere simple chrouique de l'estomac, 1825)
y J. M. Charcot con las varias enfermedades sistemticas del sistema nervioso, la
esclerosis lateral amiotrfica, por ejemplo, que tan magistralmente ense a
deslindar.
El signo elctrico
Localizacin de lesiones anatmicofuncionales mediante la estimulacin
elctrica (electrizaciones localizadas de
Duchen-te de Boulogne, 1855; reaccin
de degeneracin, Erb, 1868) o el estudio
grfico de los fenmenos elctricos inherentes a ciertos procesos fisiolgicos
(electrocardiograma, W. Einthoven, 1903).
As la electrofisiologa comenz a ser
cantera del electrodiagnstico.

55

h. Visin direcIa de la lesin


Visin directa de las lesiones ocultas: t
el signo fsico es ahora la imagen visual)
de la lesin misma, y la conversin de la',
"medicina interna" en "medicina externa" es literalmente alcanzada. Este su-)
premo desideratum de la concepcin
anatomoclnica de la medicina tan temprana y significativamente expresado
por el nombre que Laennee quiso dar al
aparato de su invencin: estetoscopio ,
ha sido alcanzado mediante la endoscopia, la biopsia, el examen microscpico
de la sangre, los rayos X y las intervenciones quirrgicas exploratorias. Desde
el oftalmoscopio de Helmholtz (1851) y
el laringoscopio de M. Garca (1855) hasta las actuales gastroscopias, pasando
por 'el eistoscopio de M. 1.4itze (1879) y
los broncoscopios de A. Kirstein y G. Kis
llian (1859 y1898), el desarrollo de las
tcnicas encloscopias ha sido tan rpido
como fecundo. Ms an cabe decir esto,
tras el descubrimiento de los rayos X
(W. Rontgen, 1895), de la exploracin radioscpica y radiogrfica del organismo
enfermo: lesiones seas, odontologa
(desde W. J. Morton, 1896), tubo digestivo (desde H. Rieder, 1905), cavidad torcica, pictografa ureteral (desde W. F.
Braasch, 1910), vesculabiliar (desde L
G. Cole, 1914) y todo lo que despus ha
venido. Las laparotornas exploratorias,
en fin, han realizado en forma paradigmtica la quirurgizacin diagnstica de
la medicina interna.
2. EL QUE DEL DNAGNOSTICO: LA LESIONE

La cosecha de signos fsicos obtenida


por la medicina anatomoclnica de-1 inmediato ayer ha sido realmente esplndida; sin ella no sera el diagnstico actual mucho de lo que es. Mas ya sabemos que el signo slo tiene valor cuando
mediante l, indirectamente unas veces,
directamente btras, logra el mdico conocer de manera cierta y precisa "ver"
la existencia de una lesin orgnica; o
bien, en trminos histricos: cuando se
hace plena realidad lo que con esas dos
palabras quiso decir Laennec.,
Lesiones orgnicas in praesentia hacan y hacen conocer los signos fsicos

El diagnstico mdico
que ofrece la auscultacin: un estertor
crepitante revela la existencia de tales
y tales alteraciones anatornopatolgicas
alveolares en tal zona del pulmn; lapercepcin de la serie de ruidos cardiacos que imita la palabra fu-ta-ta-rrii permite asegurar con certidumbre la realidad de la lesin anatmica que denominarnos "estenosis mitral pura". En estos
casos y tantos 'ms, semejantes a ellos, el
mdico puede decir, sin temor a equivocarse: "Si en este momento yo abriera el
trax de estos enfei mos, vera en su interior las lesiones que mis libros me han
enseado a atribuir a la neumona lobar
y a la estrechez mitral; visin que con
ayuda del microscopio llegara hasta las
alteraciones hsticas y celulares dibujadas en las lminas de los tratados de histopatologa". Con esta bsica y firme certidumbre, el clnico expresaba su juicio
diagnstico diciendo: "Este enfermo padece una neumona de la base pulmonar
derecha", "En el corazn de este Otro enfermo hay una estenosis mitral", etc.
Observemos la estructura- de su proceder. Por un lado, ha reunido unas cuantas visiones escandidas de la lesin
cada exploracin le da una imagen ocasional de sta, la correspondiente al momento de hacerla en la visin. unitaria
que su juicio diagnstico nombra. Su
dictamen, por tanto,_fija y solidifica en
una sola "imagen' lOqueen lasexistencia
real-del organismoerj un "proceso", aunque en detei ininadZs casos el de una
estenosis mitral ya constituida, por
ejemplo sea ya poco perceptible el
cambio anatmico. No parece inadecuado comparar con un museo de figuras de
cera el resultado de los primitivos diagtisticos anatomoclnicos. Por otro lado,
desama y concibe con el nombre de una
lesin anatmica la especie morbosa_a
que pertenece er caso diagnosticado. Lo
queEh-7i
1parcial y deficientemente vimos
iniciarse en Albertini y Lancisi, alcanza
arrolladora realidad a lo largo del siglo
XIX. Nombres anatomopatolgicos tienen las especies morboSas que Laennec
a sla y describe (dilatacin bronquial,
edema de pulmn, apopleja pulmonar,
tisis tuberculosa, cirrosis heptica...) y
las que a raz de su obra, y ms o menos
visiblemente apoyados en ella, aislarn y

describirn docenas y docenas de clnicos. Ordenados por sistemas y aparatos,


mencionar algunos ejemplos bien demostrativos. Aparato digestivo: lcera
gstrica (Cruveilhier, 1830), apendicitis
(R H. Fitz, 1886), cirrosis biliar (V. Ch.
Hanot, 1875), colangitis (13. Naunyn,
1895). Aparato circulatorio: aparte las lesiones valvulares "clsicas" (Laennec,
Corrigan, Potain, Duroziez), la estenosis
pulmonar congnita (F. L. A. Fallot,
1898), y la ieleangiectasia hemorrgica
mltiple (H. J. L. Rendu, 1888, y W. Osler, 1901). Sistema nervioso: tabes dorsal
(Romberg, Remalt, Gull, Duchenne de
Boulogne y Wcstphal, 1840-1860), parapleja cerebral espstica (W. J. Little,
1861), siringomielia (A. M. Morvan,
1883), esclerosis mltiple y esclerosis lateral annotrfica (Charcot, 1874-1875),
epilepsia jacksoniana (L. F. Brawais y
J. H. Jackson, 1875), los sndromes bulbares y protuberanciales, las diversas
afasias, agnosias y apraxias. Rin: tras
la inicial obra de Bright, la clsica distincin entre nefritis, nefrosis y esclerosis (Fr. Volhard y T. Fahr, 1911). La enu
rneracin podra prolongarse casi indefi
mudamente, -porque nombre anatomocl
nico lleva la inmensa mayora lac
entidades nosogrficas de que hablan los
actuales tratados de patologa especial.
Ahora bien: en s misma considerada,
independientemente, por tanto, de lo
que ocurriera en el rgano antes de que
ella se constituyese, la lesin anatmica
tiene una historia, como la especie morbosa y el caso individual tiene una patocronia. Bien tempranamente ense a
pensarlo as, desde el punto de vista de
la anatoma patolgica pura, -erinSigne
Karl von Rokitansky. Reciba de la sala
hospitalaria el cadver y la historia del
enfermo, practicaba la autopsia cuenta
C. R. S. Wunderlich en su libro Wien und
Paris, y a la vista de sus hallazgos se
preguntaba: "Cmo han podido formarse estas lesiones anatmicas?" Lo cual
llevaba tcitamente consigo, aado yo,,
esta otra interrogacin: "Si el enfermo
hubiese seguido viviendo, cmo se hubiesen modificado las lesiones anatmi=
cas que ahora veo?". Directa o indirectamente influidos por esa actitud, los mdicos secuaces de la mentalidad anato-

risoclnica tendrn en cuenta: en_susediP-gnstieos el estado temporal de la le.sabn


i
a que los signos fsicos le reloj/al]; y no
s Tes ablericias agudas, aquellas en
que la lesin se constituye y mata o desaparece en poco tiempo -ejemplo tpico y antiguo: la crepitatio ndta y la crepitatio redux en el curso de la neumona
lobar-, tambin en las crnicas, cuando
el clnico ha sido concienzudo. Puramente
anatornochnicas son, en efecto, algunas
de las pautas para ordenar cronopatolgicamente el curso de la tuberculosis
pulmonar: el puramente tpico o espacial de Turban y Gerhardt y el ya resueltamente procesal de Bard y Piny.
3. EL. QUE DEL IMAGIVOSTBCO:
EZPILICACION DEL SINTOP.111

Al "qu" del diagnstico anatomoclnico pertenece tambin la explicacin


-cierta explicacin- de los sntomas observables en ol caso diagnosticado. En el
prefacio a la primera edicin de su Trait de j'auscultacin mdiate advierte
Laennec a sus lectores que en sus descripciones clnicas no ha querido extenderse gran cosa acerca de los "fenmenos generales, comunes y, por consiguiente inciertos, de las enfermedades".
A.Flubc, en l y habr luego en muchos ciinicos un claro menosprecio intelectual
del sntoma; recurdese lo dicho. Pero
los sntomas estn ah, ante los ojos del
mdico, y piden de l explicacin satisfactoria
No pudo Laennec ser ajeno a tal exigencia, no obstante esa postura suya
frente al sntoma espontneo. Cuando la
perturbacin es funcional -escribe una
vez-, depende de la alteracin anatmica de los rganos; por lo cual el mdico
establecer un lazo entre una y otra, de
modo que aqulla est en relacin de intensidad con sta". El oportuno establecimiento de ese lazo -para el cual, como
es obvio, ser decisivo el saber anatmico y fisiolgico del clnico- constituye el
tercer momento de la actividad diagnstica anatomoclnicamente orientada.
Cmo cumplen este precepto quienes
as entienden y practican sus diagnsticos? Lo-hacen guiados por una pauta en
cuya estructura se integran dos hbitos

mentales, relativo uno a la mutua conexin entre los sntomas y tocante el otro
a la ndole de stos.
Consciente o inconscientemente movido por los presupuestos gnoseolgicos
de su fisiologa y su patologa, el mdico
anatomoclinicamente orientado trata de
entender la conexin entre los sntomas
segn el esquema "centro-vas de asociacin": actuando corno centro de estmulos -o no actuando en absoluto, cuando
su carcter es destructivo-, la lesin anatmica altera la funcin del rgano a
que afecta y la de los rganos o las forrnaciones anatmicas con que mediante
vas nerviosas o humorales est en velacin. En modo aluno resulta un n7a,r
que sean las enfermedades 'del sistema
nervioso aquellas en que ms precisin I
y finura hayan alcanzado los diagnstiall
cos anatomorlnicos, ni que la neurologa clsica se halle bsicamente construida sobre ese esquema interpretativo. El
centro la vaa - y el reflejo, concebid ste
como un arco estimulo-respuesta netamente "localizado", por tanto "individualizado", en la textura del sistema anatmico-funcional a que pertenece, constituyen, en efecto, el entramado _conceptual d dicha neurologa; y, mutatis mutandis, de la entera interpretacin anatomoclnica del cuadro sintomtico.
Por otra parte, la alteracin funcional `,
es concebida con un criterio puramente
cuantitativo. No otra cosa viene a ser el
esquema "a" (abolicin de la funcin localizada: :fasia) - "hipo" (disminucin
patolgica de la actiZdad funcional: hipo-tona) "hipar" (exaltacin patolgica de esta actividad: hiper-reflexia) "dis" (alteracin no cmodamente refer ible a las tres anteriores: dis-fagia). No
se objete que las alteraciones nombradas con el prefijo "dis" no son cuantitativas, sino cualitativas, porque la inteleccin cientfica de la estructura de un
trastorno "dis" -dismetra, disfagia, disquinesia, distermia- acaba reducindolo
a un conjunto mal ordenado de elementos "a", "hipo" e "hipes-".
Los creadores de modos de entender
el diagnstico ulteriores al anatomoclnico, habrn de preguntarse si este doble esquema interpretativd es el verdaderamente adecuado para dar razn cl-

68

El diagnstico mdico

nica y cientfica de la realidad que se


diagnostica.

y. EL COMO DEL DIAGNOSTICO


El signo fsico, la lesin anatmica y la
conexin entre los sntomas integran el
I"qu" del diagnstico anatomoclnico;
veamos ahora sil "cmo". Cmo el mdico as formado diagnosticaba a sus enfermos? La respuesta exige distinguir y
examinar por separado dos situaciones
diferentes: la del que trata de inventar o
descubrir un signo fsico nuevo y la del
que, menos ambicioso, se limita a utilizar los que ya se conocen para diagnosticar las enfermedades de sus pacientes.
I. HALLAZGO DE SIGNOS NUEVOS

El descubrimiento de un signo fsico


nuevo lleva consigo la prctica de dos
pesquisas paralelas, una en la sala hospitalaria y otra en la sala de autopsias.
Debe conducir la primera a la obtencin
de una serie de historias clnicas en las
que del modo ms claro posible haya
sido observado el signo fsico en cuestin: estertor crepitante, albmina en la
orina o afasia motriz. De esta serie debe
ser complemento otra, compuesta por
los protocolos de autopsia correspondientes a dichos enfermos. Cuando la
comparacin entre una y otra conduzca
sin ambages ni vacilaciones al aserto "a
tal signo, tal lesin; a tal lesin, tal signo", ste podr quedar definitivamente
incorporado a la prctica diagnstica general.
La apora del investigador anatomoclnico surge cuando la ms cuidadosa ex. ploracin necrptica de una especie
morbosa sydenhamiana no permite descubrir alteraciones anatmicas que pueden ser juzgadas como "especficas" o, lo
que es ms grave, no revela lesin anatmica alguna: Charcot, ante los cuadros
histricos que l reuni en k
entidad
clnica more sydenhamiano; la investigacin anatomopatolgica de la diabetes
sacarina anterior al descubrimiento de
von Mehring y Minkowski y al consecutivo examen microscpico del pncreas; la
bsqueda de "lesiones especficas" en la

esquizofrenia y en la psicosis maniacodepresiva; el caso de tantas de las llamadas "enfermedades funcionales". Para
diagnosticar al enfermo segn sus propias pautas, qu podra hacer, qu ha
hecho en estas situaciones el mdico
anatomoclnicamente orientado? Uno de
estos dos caminos ha seguido:
a.

Enfermedades sine laesionc

El clnico piensa: "la lesin que yo no


encuentro, el investigador de maana la
encontrar; y mientras tanto, considerar como puramente sydenhamiana la especie morbosa que ahora contemplo".
Pensar as o, ms frecuentemente, proceder como si as se pensara. En el caso de
la diabetes sacarina -y en otros-, el porvenir ha dado la razn a los que as se
condujeron con anterioridad al decisivo
experimento de von Mehring y Minkowski.
b.

La lesin fugaz

El clnico supone que el "sntoma funcional" una parlisis histrica, por


ejemplo- es producido por una alteracin anatmica que desaparece con rapidez y sin dejar huella. Ante las varias manifestaciones sintomticas de la histeria,
as intent conciliar Charcot su gran experiencia clnica y su profunda y metdica fidelidad a la mentalidad anatomoclnica. '2e._.Lmes2_/sza'uayi_.s,z,Ler, sola decir
a sus discpulos. Uno de stos, Sollier,
interpretar los desrdenes histricos
como la consecuencia de un "sueo loca-liza.do de la corteza cerebral" (26).
Z.

UTILIZACION DE LOS SIGNOS


CONOCliX)5

Bien distinta es la situacin del mdico cuando en sus diagnsticos no se propone descubrir nuevos signos fSicos,
sino utilizar correctamente el elenco de
los ya conocidos. Con la memoria de los
que en el caso de que se trate sean probables -sonidos auscultatorios ante una
afeccin cardiopuhnonar, reflejos patolgicos y desrdenes de la sensibilidad
ante un proceso neuropatolgico, etc.-,,
signos fsicas ya descritos busca enton-

Historia
ces el clnico, y sobre ellos, cuando los
encuentra, establece su diagnstico. Ya:
dos hbitos peculiares itteden ser
cerniaos en s-u proce er, si ste es ms
octrinario que eclctico:
a. Descuido de la anamnesis
Tendencia ms o menos acusada a la
supresin de la anamnesis, o por lo menos a su reduccin a lo que para orientar la exploracin anatomoclnica parezca indispensable. De ah la drstica sentencia de von Leube, a fines del siglo
para hacer un
)(De "El tiep
buen interrogatorio, es tiempo perdido
para hacer un buen diagnstico". Slo
apoyado en signos fisicos bien observados podra ser "bueno" un diagnstico.
VriSioil

,i

G9

quiste hidatdico del hgado, o una YICfrosis del rin izquierdo". feaes.e.,Inthsclad
iatnitdiradrdsmssjskatitlya del diagnstico
anatomoclnico, gran conquista de kt
lcina cientUjeaeliassniedadoeneliativamente matizaclanatodalcinannesso__Optas veces eficaz induccinmsreduerno.".ni
E dTiignsticc.) no debe ser
cionE
Tosa que el conocimiento individual
de una especie morbosa puramente sintomtica", afiini Sydenharn, frente a los
ya prometedores hallazgos de la investigacin anatomopatolgica "El diagnstico no es ms que la revelacin de la lesin anatmica oculta en el cuerpo del
enfermo", dicen ahora los doctrinario:::
del mtodo anatomoclinico. Corno veremos, la prctica del reduccionismo no
ha acabado aqu, en la historia de la clnica moderna.

antes que induccildia

Tendencia -ms o menos acusada,


tambin- a sustituir la induccin lgica
que exige el diagnstico diferencial por
la intuicin directa o indirecta de la lesin causliiiedna enfermedad. Desde
las hnmoioteies hipocrticas, la conclusin
diagnstica vena siendo el trmino de
una induccin, ms o menos consciente
y ms o menos metdica, segun los esquemas lgicos del modus tolleudo ponens, supresin mental de lo que impide
llegar a una hiptesis ms prxima a la
verdad. El diagnosticador anatornoclinico, en cambio, tiende a buscar un signo
fsico que sin necesidad de ese proceso
mental inductivo, con slo la rotunda e
inconmovible evidencia de lo visto, le
permita decirse a s mismo: "Para qu
pensar ms: esto es una neumona lobar,
esto es un tumor medular a tal nivel,
etc.". El diagnstico radiogrfico y endoscpico ha llevado a su extremo este
tajante proceder.
C. El reduccionismo anatonnoclnico
Corno secuela de estas dos tendencias,
en el diagnstico mdico ha comenzado
a producirse una suerte de reduccionismo; por tanto, el ms o menos consciente atenimiento de la mente del clnico a
la frrnula "Esto nd es ms qu...": "Esto
no es ms que una estenosis [nitral, o un
(O.

d. El signo RSICfil como dato


experimentat
Otra novedad, ahora positiva, trajo
consigo el diagnstico anatomoclnico:
el enriquecimiento del saber semiolgin
co con datos procedentes de una intervencin artificial del mdico en el organismo del enfermo. Hay signos fsicosn
en efecto, cuya obtencin no es slo el
resultado de percibir con recursos nuevos lo que est aconteciendo en el cuerpo explorado -tal es el caso en la auscultacin o en la deteccin de la albun3inuria-, sino la consecuencia de observar lo
que en l sucede, cuando artificialmente
se le ha puesto en una situacin no perteneciente al curso normal de la vida:
percusin del trax o del tendn de
Aquiles, picadura superficial de la planta
del pie,- interrogacin verbal especifica- ientdel sidd
mente reactiva, etc. Ettncl
licinrate
desde
xix recu era as unatrac
, .
,os, estaba puntn
Os tiempo
menos que perdida y el proceso del diagnstico empieza a onyerlirse u 1Q QUE
un experimento clnico.
realmente
VI. EL PARA QUE
DEL JIAGNOSTICO
Preguntmonos, en ftn, por el "para
qu" del diagnstico anatomoclnico.

70

El diagnstico m.clico

Para qu diagnostica el mdico anatomoclnicamente formado?


El esquema formal de la respuesta no
ha variado desde que los asclepadas hipocrticos crearon la medicina tcnica.
El clnico, en efecto, diagnostica pule]
log2cltres
metas inmediatas: descrip,
clon y denorninacion tcnicas de la enfermedad individual estudiada, explicacin cientfica de lo que en ella se observe, prediccin razonable de lo que en
aquel caso vaya a suceder, y en definitiva para, mediante ellas y a travs de
ellas, curar, saber y brillar.
L CURAR

Diagnostica el mdico para curar.


Nada ms obvio, si el ejecutante del
diagnstico quiere ser fiel a su nombre.
Tras el discernimiento de lesiones especficas en los rganos del cadver, tras el
reconocimiento clnico de ellas mediante signos ciertos, "la meta que constantemente me he propuesto -escribe Laennec- ha sido l combatir las enfermedades por los medios que la experiencia
haya mostrado ms eficaces" (Prface,
XXI). Pocos fueron los recursos teraputicamente eficaces hasta la segunda mitad del siglo xix, y bien lo saba Laennec. La conquista de ellos, por otra parte, no slo en la medicina anatomochnica tendr su causa. Pero a su metdica
intencin localizadora son en alguna medida atribuibles los primeros grandes logros de la ciruga exertica -apendicectornas, ovariectomas, nefrectomas, gastrectomas, etc.- y, pasando ya de lo sensorialmente perceptible a lo inentaLmente imaginado, el principio corpora non
agunt nisi fixata, de Ehrlich. As concebi11 da la quimioterapia, qu pretende, sino
1 realiza- invisiblemente una verdadera
"exeresis qumica"?
1 SABER

Junto a la posibilidad de curar, la va


hacia el saber. Conocer y saber es siempre el ejercicio del diagnstico, el diagignciskein. Pero el saber propio de los
diagnsticos anatomoclnicos. adoptar
una forma indita hasta entonces y^ dar
lugar a una importante ciencia nueva.

a. Diagnstico sin tratamiento


El clnico de la primera mitad del siglo xix era muy consciente de la escasa
eficacia de su teraputica; acabo de decirio. Hallbase en posesin, por otra
parte, de un mtodo de trabajo, el anatomoclnico, que ante el enfer tiro le permita adquirir conocimientos verdaderamente cientficos. Puede extralianDurs,
ue al unos descuidaran
o
e hiciesen c e z invest acin ln .
un
uro sabr? No otro e el nervio del
nrhilismo teraputico" de Skoda y Dietl
(27), y sa tambin fue la causa de los olvidos de Addison en su visita hospitalaria. "Mr. Addison, se le ha olvidado recetar", le deca a veces, durante ella, su
mdico interno. h. La anatoma patolgica,
disciplina fundamental
Despus de Morgagni era ya tan rica y
prometedora la experiencia anatomopatolgica, que -como durante el siglo
xvitt surgieron los "anatomistas puros" y
los "fisilogos .puros"- pronto hubo
anatomopatlogos puros". Remotarente precedido por los tratados de Anatoma practica del siglo xvii (Barbette,
Blankaart, Donet), todava anatomoclnicos, muy lejos todava de proponerse el
estudio de la lesin en s misma, el primer libro puramente consagrado a la
anatoma patolgica es la Morbid anatomy, de M. Daillie (Londres, 1793). Luego
vendr el curso de Bichat durante el ltiMo ao de su vida, y decenios ms tarde la poca que presiden los nombres in.signes de Rokitansky, Cruveilhier yeVirchow. Con ellos, el anatornopatlogo es
en primer trmino el cultivador de la
ciencia pura que llaman pathologische
Anatomie, anatomie pathologique, Cellularpatizologie o, con abusiva y bien significativa concisin, Pathologie a secas. En
ella se quiere ver el "verdadero fundamento cientfico" de la medicina; y desde este punto de vista considerado, el
anatomopatlogo se constituye en mximo rector del pensamiento mdico. Pero
a la vez, y en cuanto que disector de un
cadver que antes ha sido cuerpo enfermo mdicamente atendido, asume im
41

Histerla

papel indito en la historia de la raeclicina, el de juez de la actividad clnica. Tan


pronto corm3---eiiffEra7laprctica regular
de la autopsia anatomopatolgica, quienes la hacen suelen burlarse, y a veces
despiadadamente, de la osada cliagnstica'y los graves errores de quienes no la
practican. Del modo ms pintoresco nos
lo revela una de las historias clnicas del
Sepuich.return (28). Habr de llegar el siglo xix, sin embargo, para que el Instituto Anatomopatolgico se erija en alto
tribunal diagnstico de todos los servicios hospitalarios. "Yo soy quien posee
la ltima verdad -les dice-, y por tanto
quien dictamina sobre el acierto y el
error de quienes, cuando este cadver
era cuerpo viviente, se atrevieron a hablar por si mismos de la enfermedad
que le ha matado". Conducindose as
el anatomopatlogo, su contribucin al
. progreso de la medicina ha sido realmente -inmensa. Pero, como veremos,
esa verdad y ese gran mrito en modo
alguno han agotado el tema de la relacin entre la anatoma patolgica y el
diagnstico clnico.
EIZIIILLAR

No slo diagnostica el mdico para curar y saber, tambin para brillar: para
descollar socialmente -con otras palabras: para obtener prestigio y lucro-, si
la habilidad diagnstica es de veras
grande.
En modo alguno fue ajena a este moti:
yo la prctica mdica del siglo xix. Ms
an; a la vista de los niveles socialmente
ms altos de la profesin, puede asegurarse que el prestigio en el diagnstico
desempe en la Europa y la Amrica
ochocentistas un papel semejante al que
en la Grecia hipocrtica tuvo el acierto
en el pronstico. Pero la sociologa del
ejercicio de la medicina en esa Europa y
esa Amrica obliga a distinguir -esquematizando la descripcin- dos niveles
sociolgicos bien distintos entre s.
a. El clnico eminente
De una parte, el grupo de los que formaban la cima de la profesin: Skoda,
Oppolzer y Nothnagel en Austria, Trous-

71.

sean, Charcot y Dieulafoy en Francia,


Schonlein, Schweninger y von Leydien
en Alemania, Cardarelli y Baccelli en Italia, Osler en Norteamrica. Los Biitzdiagnosen o "diagnsticos relmpago"
de Skoda -esto es: su extraordinaria capacidad para llevar a trmino en pocos
segundos, sobre los datos de una rpida
exploracin, la operacin inductiva de
identificar en el enfermo la especie morbosa- no tuvieron su origen, desde luego, en el ansia de fama; pero es indudable que en la ejecucin habitual de ellos
alguna parte ocup- la fama, justa- fama,
que en toda Viena dieron al gran clnico
del Allgerneines Krankerzhaus. Tampoco
la sed de renombre fue el motivo principal de las contribuciones de Dieulafoy a
la medicina de su tiempo, ni le sirvi de
acicate mximo para el logro de su extraordinaria brillantez en el diagnstico
y en la leccin clnica. Pero la expecta-
cin que le rodeaba al llegar al HtelDieu en su coche de caballos, y luego al
ocupar su ctedra, vestido de levita, ante
la vida y compacta muchedumbre de su
auditorio, es bien seguro que distaba
mucho de serle indiferente. Y as, cada
uno a su modo, todos los arriba mencicnados y no pocos ms.
La actividad diagnstica de los magnates de la clnica, casi todos ellos mdicos
de hospital, aconteca en dos mbitos
muy diferentes: por la maana, la sala
hospitalaria; por La tarde, el consultorio
privado. En principio, los diagnsticos
alcanzaban su mximo rigor cientfico
en el hospital, porque las exploraciones
minuciosas, tantas veces molestas, tenan que ser soportadas sin protesta por
los enferrnos "de beneficencia" -ellos
han servido de material de estudio para
el progre-so de la medicina, cientfica-- y
haban de ser ahorradas, en la medida
de lo posible, a los enfermos pudientes.
En los 'medios ms populares de la Viena de 1870 corra este dicho: "Los pobres de Viena tenemos gran suerte:
cuando enfermamos, somos muy bien'
diagnosticados por Skoda y muy biern
autopsiados por Rokitansky". Bajo la
amarga y resignada irona de la frase, no
es difcil adivinar una mayor precisin
en el diagnstico, cuando el sujeto de l
era uno de esos "pobres de Viena".

72
b.

El diagnstico mdico

El clnico gregario

Por otro lado, el estado llano de la


profesin mdica: los mdicos que en el
campo y en los distritos humildes de la
gran ciudad atendan a sus enfermos.
Cundo. la prctica de la auscultacin
pas de los hospitales de Pars a la Francia suburbial "y campesina? Cundo el
laboratorio mdico; siquiera fuese ste
.o el que en el Guy's
tan modesto corro
Hospital londinense tena Bright a su
servicio, pudo ayudar al diagnstico de
los aldeanos del Yorkshire o de los proletarios del arrabal de Manchester? Otro
tanto cabe preguntar en relacin con las
investigaciones clnicas de Skoda, de
Traube y Frerichs, de Wernicke y Charcos. Como para el caso de cualquier otra
actividad social cientfica o tcnica, la
sociologa del diagnstico nos hace ver
que la coetaneidad cronolgica y la coe-
taneidad histrica no siempre coinciden
exactamente entre s.

NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
1. La historia clnica; pgs. 146-259.
2 Claudii Galeni Pergameni de locis patientibus li
bri sex, C11.711 Scholiis Frarzcisci Vallesii Covarrubiani (Lugduni, 1559).
3. Sylvius, Praxeos medicae idea nova, App. Tract.
IV, 550 ss. (Ludg. Batav.,1674).
4. J. Fernel, Universa medicina, V, 9, y VI, 9 (Paris, 1554).
5, De sedibus et causis rnorborurn, Epist. LV; 23.
6. De sedibus, lib. I, Epilt. a Chr. J. Trew.
7. De sedibus, lib. IV, Epist. a J. Fr. Schreiber.
S. De sedibus, lib. I, Epist. a Chr. J. Trew.
921 Morgagni es muy consciente, sin embargo, de
"--/ que un mismo cuadro sintomtico puede ser
la consecuencia de muy distintas de lesiones
sintomticas. Lanse (Epist. IX, art. 26) sus reflexiones sobre la anatoma patolgica de la
epilepsia
10. De sedibus, lib. III, Epist. a P. Snac.
,11. Sus primeras ediciones son respectivamente,
corno be apuntado, de 1724 y 1728. Aparecen
juntas en E G. Baldinger, Hermanni Boerhaave, vira swrzmi, rariorurn mor-borlan historiae

prior et altera (Francoforte et Lipsiae, 1771), y


luego en todas las ediciones de las Opera ornnia del autor.
12. Apareci en una coleccin de opsculos que
edit la Academia de Bolonia, De Bonnoniensi
scientiarum et artiurn Instituto atque Academia
cornmentaria (1748). Fue reeditado, ya en pleno siglo xna por M. II. Rornberg (Opuscula,

BeroL, 1828).

OCA

13. Los directores del siglo xvn atribuyeron carcter lesiona' a los cogulos sanguneos adheridos a la pared de las vlvulas cardiacas y
les llamaron polypi cordis, verdaderos en unos
casos y falsos en otros, segn el grado y la forma de la adherencia. A partir de rvlorgagni, la
investigacin anatomopatolgica ir deshaciendo ese error. Vase la edicin comentada
que del tratadito De polypo cordis dissertatio,
de Malpigio, hizo L Aschoff (Freiburg in Br.,
1939).
14. Ancdota citada por Cl. Bernard en su Introduction l'tude de la mdecine eaprimentale,
111,111, II.

15. Ms detalles sobre el tema, en mi estudio preliminar a Clsicos de la Medicina. Bicha! (Madrid, 1946).
16. Corvisart, J. N.: "Discours prliminaire" a su
Essai sur les maladies et les lesions organiques
coeur et des gros vaisscaux (Paris, 1806).
17. Bayle, G. L: Considrations sur la nosologie, la
mdecine d'observation et la mdecine pratique
du

(Paris, 1802).
18. Para ms detalles, vase La historia clnica y
m estudio preliminar al volumen Clsicos de
la Medicina. Laennec. (Madrid, 1954). Las ulteriores referencias a la obra de Laennec han
sido tomadas de la 4.2 ed. de su Trait de lauscultation mdiate, cuidada por Andral (Paris,
1837).
19. Charcot, J, M.: "De la mthode anatomoclinique dans ses applications l'tude des lcalisations", Arch. Neurol. XXVII (1894), 241.
20. Skoda, J.: Abhandlung ber Percussion und
Auscultation (Wien, 1839).
21. Bright, R.: Report of medica! cases (London,
1827).
22. Rayer, Fr. O.: Trait des maladies des reirts (Paris, 1839-1841), I, pgs. V-VI.
23. Para lo que atarle a la cambiante significacin
serniolgioa de la albuminuria, puede verse La
historia clnica, pgs. 354-358.
24. Frerichs, Fr, Th.: Klinik der Leberkrankeiten
(Braunschweig, 1858).
25. Observaciones anatomoclnicas de Rostan
(Trait du ramollisernent crbral, Pars, 1820),
Lallernand (Lettres sur renephale, 3 vols., Paris, 1820-1834) y Bouillaud (Trait de l'encphalite, Paris, 1825) preludiaron los decisivos hallazgos de Broca Este public sus dos primeras observaciones en el Bulletirt de la Socit
d'Anatomie, 2= sr. VI (1861), 330-357 y 398A-07.
26. Sollier, P.: Gen.sc et nature e lizystrie, 2 vols.
(Paris, 1897). Los esquemas glificos con que
Sollier ilustra su idea muestran con entera
claridad la formacin anatomoclinica de su
mente.
27. Por lo dems, la actitud teraputica de Skoda,
tanto en su prctica hospitalaria corno en su
consultorio privado, no fue la que la palabra
"nihilismo" hace suponer. Vase E. Lesky, Die
Wiener Medizinische Schule im 19. lahrhundert

(Gran-Koln, 1965), pgs. 143-149.


28. Bonet, Th., y Manget, J. J., Sepulchreturn (Genevae, 1700), II, 120-121. Vea el lector La historia clnica, pgs. 161-163.