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FUNCION 1
PROCESO CLAVE 1.1
No
ACCION TACTICA
CONDUCCION Y PLANEAMIENTO
EL HOSPITAL DESARROLLA CAPACIDAD DE GESTION INSTITUCIONAL
EVIDENCIA
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
No demuestra la
elaboracion del ASIS del
presente ao
1.1.1
El Hospital Cuenta con algun medio
que le permita conocer el diagnostico
situacional de la prestacion de
1.1.2servicios de salud
Visita a la Sala
Situacional
Sala situacional no
Sala Situacional actualizada al
actualizada al mes anterior a
mes anterior de la visita
la visita
Presentacion del
plan Estrategico y
documento de
dIstribucion a sus
UPS
1.1.3
1.1.4
El Hospital cuenta con Plan
Operativo aprobado y esta en
implementacin
1.1.5
POI aprobado e
informes
Oportunidad de cumplimiento en
mas de 90 %
Oportunidad de
cumplimiento entre 80 a
90%
Oportunidad de
cumplimiento en menos del
80 %
CALIFIC.
FUNCION 1
PROCESO CLAVE 1.2
No
ACCION TACTICA
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
Presentacion del
El Hospital cuenta con
MOF, ROF, CAP,
documentos de gestin
1.2.2
TUPA, MAPRO y
actualizados y enmarcados en la
documento de
norma
distribucin
Check list N 01
RD, PLAN,
INFORMES
CALIFIC.
1.3.1
ACCION TACTICA
CONDUCCION Y PLANEAMIENTO
EL HOSPITAL ESTA ORGANIZADA PARA ENFRENTAR LAS EMERGENCIAS Y DESASTRES
EVIDENCIA
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
Presentacion
No cuentan con Plan
El Hospital cuenta con
del Plan de
o cuentan con el pero
plan de emergencias y
acuerdo a lo Cuentan con el plan y se ha Cuenta con el Plan pero no
no cumple lo
desastres de acuerdo a lo dispuesto por
distribuido a las UPS
demuestra su distribucion.
dispuesto por la
dispuesto por la OGDN
la OGDN
OGDN
1.3.2
El Hospital cuenta con
diagnostico de
vulnerabilidad segn la
1.3.3 norma vigente.
1.3.4
El Hospital dispone de
sistema o equipos contra
incendios operativos
1.3.5
Informe
El Diagnostico esta en
proceso
No tiene diagnostico
Visita
Check list N
02
Visita
Cuenta con el 100% de lo Cumple con mas del 81% de Cumple con menos
establecido
lo establecido
del 80%
Cuenta con el mapa de
No cuenta con el
distribucion de los
Cuenta con el mapa de
plan o cuenta con el
extintores y se encuentran distribucion de los extintores
plan y los extintores
operativos, facilmente
y estan operativos mas del
estan operativos en
usables y de acuerdo a su
80% de ellos
menos del 80%
uso
CALIFIC.
FUNCION 1
PROCESO CLAVE 1.4
No
ACCION TACTICA
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
1.4.1
Check list N
03
Cuenta entre 60 y 80 %
1.4.2
La institucion realiza
recoleccion procesamiento,
analisis ,uso y difusion de la
informacion para la toma de
desiciones
No se encuentra
evidencias en los
dos ultimos meses
CALIFIC.
FUNCION 2
PROCESO CLAVE 2.1
No
ACCION TACTICA
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
CAP
No cuenta con el
CAP actuallizado
PLAN
No cuenta con el
PAIL
Registro
No cuenta con
registro
Registro
No cuenta con
registro
2.1.2
Plan
CALIFIC.
FUNCION 2
PROCESO CLAVE 2.2
No
ACCION TACTICA
El Hospital a realizado el
2.2.1 diagnostico tecnologico de sus
UPS
CUMPLE
Informe
Inventario por
UPS
PARCIAL
NO CUMPLE
Plan
Cuenta con el plan
Plan
Plan
CALIFIC.
ACCION TACTICA
EFICIENCIA DE LA GESTION
EL HOSPITAL DESARROLLA EFICIENTEMENTE LA GESTION DE RECURSOS FINANCIEROS
EVIDENCIA
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
MOF de la
Oficina de
Planeamiento
No tiene centro de
costos
Presupuesto
Una parte de su
prespuesto esta basado
en la produccion de sus
UPS
Su presupuesto no
esta basado en
produccion de sus
UPS
Reporte
No cuenta con
informes
Reporte
No se presentan
trimestrales
No realiza
evaluacion en el
equipo de gestion
Tarifario
Presenta la RD donde se
Presenta la RD donde se
aprueba el tarifario de
aprueba el tarifario,pero
acuerdo a la normatividad
no cuenta con el sustento
nacional y el sustento tecnico
tecnico del mismo
del mismo
2.3.4
No cuenta con RD
CALIFIC.
ACCION TACTICA
EFICIENCIA DE LA GESTION
EL HOSPITAL DESARROLLA EFICIENTEMENTE LA GESTION DE RECURSOS LOGISTICOS
EVIDENCIA
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
Check list N
05
Reporte
Cumple al 100% lo
establecido en su plan
Informe
CALIFIC.
FUNCION 3
PROCESO CLAVE 3.1
No
ACCION TACTICA
Resolucin
Directoral,
Plan de trabajo
y Libro de
Actas
CUMPLE
PARCIAL
Se reune
El comit esta oficializado y
mensualmente y cumple
se reune mensualmente y
su plan de trabajo entre
cumple su plan de trabajo
el 60 y 80%
NO CUMPLE
No se reunen
mensualmente o
cumple menos del
60% de su plan de
trabajo
Resolucin
Ha normatizado las 5
Ha normatizado las 5
Directoral Libro
practicas, cuenta con
practicas,pero no
El Hospital cuenta con
de Actas y
reportes mensuales de su
cuenta con reportes
No ha normatizado
3.1.2 procedimentos de control de documento que
implementacion en el libro de
mensuales de su
las 5 practicas
IIH especficos normatizados demuestre que
actas del comit y demuestra implementacion en el
se esta
su distribucion al personal libro de actas del comit
difundiendo
3.1.3
Check list N
06 FALTA
El Hospital realiza
procedimentos de
3.1.5
desinfeccin de acuerdo a
norma
Check list N
07 FALTA
CALIFIC.
El Hospital realiza
procedimentos de
3.1.6
esterilizacin de acuerdo a
norma
Check list N
08 FALTA
FUNCION 3
PROCESO CLAVE 3.2
No
ACCION TACTICA
3.2.1
Resolucin
El Hospital cuenta con equipo
Directoral,
evaluador interno y Plan de
Libro de Actas
Autoevaluacion
o informes
3.2.2
El Hospital ha desarrollado la
autoevaluacin de acuerdo a
estndares establecidos en
NT y al Plan de Trabajo
3.2.3
El instituto ha desarrollado
Proyecto de Mejora en base a
sus resultados de la
Autoevaluacin y lo
implementa
Informe de
avances
informe
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
El equipo evaluador
esta conformado
El equipo evaluador
oficialmente, pero no no esta conformado
muestra avances de
oficialmente
su trabajo
La autoevaluacion
esta en proceso
No ha realizado la
autoevaluacion
El Instituto implememta el
Proyecto de Mejora en mas
del 80 % de lo programado.
El Instituto
implememta el
Proyecto de Mejora
entre 60 al 80 % de
lo programado.
El Instituto
implememta el
Proyecto de Mejora
en del 60 % de lo
programado.
CALIFIC.
FUNCION 3
PROCESO CLAVE 3.3
No
ACCION TACTICA
CUMPLE
Boletin, afiches,
videos u otros
3.3.1
3.3.2
Resolucin
Directoral de
Cuenta con un sistema de evaluacion de
El Hospital cuenta con mecanismos
oficializacion y
Quejas y sugerencias, las evalua
que permitan realizar la valoracion
Libro de actas
mensualmente y demuestra que las
de las quejas y sujerencias de los
donde se analizan responde al usuario o que implementa
usuarios externos
las quejas y
medidas
sugerencias
3.3.3
3.3.4
Plan e informe
3.3.5
Visita, rol de
trabajo, informes
mensuales
3.3.6
Resolucion
Directoral, informe
y formatos
PARCIAL
NO CUMPLE
Se realiza pero no
mensualmente
No existe ningun
medio para dar a
conocer la
informacion a los
usuarios
No evalua
mensualmente
El hospital ha implementado el
El hospital ha implementado el SEEUS y
No ha implementado
SEEUS pero no cuenta con los
muestra el informe de los mismos
el SEEUS
informes finales
Cuenta con lugar y personal asignado
exclusivamente para todo el horario de
consultorios externos
No cuenta con
ningun lugar ni con
personal
CALIFIC.
FUNCION 3
PROCESO CLAVE 3.4
No
ACCION TACTICA
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
Tiene conformada y en
3.4.1 actividad la Unidad / Oficina
de calidad
Resolucin
Cuenta con personal medico
Cuenta con otro tipo de
Directoral Libro
o no medico asignado
profesionales asistenciales
de Actas
exclusivamente
No la t iene
conformada
oficialmente
Tiene conformado y en
3.4.2 actividad el comit de
Auditoria clinica
Resolucin
Cuenta con el Comit, pero
Cuenta con el Comit y
Directoral Libro
no presenta informes
presenta informes mensuales
de Actas
mensuales
No Cuenta con el
Comit
Resolucin
Cuenta con el plan y muestra Cuenta con el plan, pero no
Cuenta con plan de gestion
Directoral Libro
evidencias de su
muestra evidencias de su
de la calidad y lo implementa
de Actas
implementacion
implementacion
No cuenta con el
plan
3.4.4
Informe de
avances
No cuenta con
PMCC
CALIFIC.
FUNCION 3
PROCESO CLAVE 3.5
No
ACCION TACTICA
El Hospital ha desarrollado
indicadores que le permitan
3.5.1
medir la eficiencia y eficacia de
sus UPS
3.5.5
NO CUMPLE
Informe de
identificacion,
Manuales de
Procedimentos
Guas de Prctica
Clnica
Guas de
Procedimentos
Mdico-Quirrgicos,
Guas de
Procedimientos de
Enfermera
PARCIAL
3.5.3
3.5.4
CUMPLE
Informes Mensuales
Presentan informes de
Presentan informes de supervisiones
de Supervisin Informe supervisiones o evaluaciones
o evaluaciones del ultimo bimestre de
de Evaluacin de
del ultimo bimestre del 100%
por lo menos el 50% de sus UPS
Procesos
de sus UPS
Presentan informes de
supervisiones o
evaluaciones del ultimo
bimestre de menos del
50% de sus UPS
CALIFIC.
ACCION TACTICA
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
Documento de
asignacion de
funciones
No cuenta con
ningun lugar ni con
personal
El Hospital est
Flujogramas,
organizada para brindar
Horarios,
prestaciones de salud a
Requisitos y
4.1.2 pacientes referidos por el Coberturas de
SIS de acuerdo a
Atencin
componentes
Visibles y en
establecidos
lugar adecuado
CALIFIC.
4.2.1
ACCION TACTICA
El Hospital realiza campaas de
extension de la oferta y proyeccin
social
4.2.2
4.2.3
El Hospital ha desarrollado
ampliaciones de horarios en las
especialidades con mas antenciones
4.2.4
El Hospital ha desarrollado
ampliaciones de horarios para las
cirugias programadas
4.2.5
4.2.6
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
Informe
No realiza
actividades
Diagnostico e
Informes
Presenta el diagnostico de
Presenta el diagnostico de demanda
demanda de sus servicios y
de sus servicios, pero no
No ha realizado el
documentacion que demuestre que
documentacion que demuestre que
estudio de
sus UPS han sido informadas de
sus UPS han sido informadas de las
demanda
las mismas por lo menos una vez
mismas
en los dos seis meses
Diagnostico e
Informes
Presenta el diagnostico de
demanda de sus servicios y
documentacion que demuestre
acciones de ampliacion de horario
para cubrir esta demanda
No presenta el diagnostico de
demanda de sus servicios, pero si
documentacion que demuestre
acciones de ampliacion de horario
para cubrir esta demanda
No ha ampliado
los horarios
Diagnostico e
Informes
Presenta el diagnostico de
demanda de sus servicios y
documentacion que demuestre
acciones de ampliacion de horario
para cubrir esta demanda
No presenta el diagnostico de
demanda de sus servicios, pero si
documentacion que demuestre
acciones de ampliacion de horario
para cubrir esta demanda
No ha ampliado
los horarios
Informe
Informes
Tiene los
proyectos pero no
Tiene los proyectos pero estos estan
ha ejecutado
en implementacion
ninguno o no tiene
los proyectos
CALIFIC.
FUNCION 4
PROCESO CLAVE 4.3
No
ACCION TACTICA
El Hospital implementa el
4.3.2 registro del libro de RCR o
software y formatos de RCR
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
Visita y RD
Libro de RCR,
Software RCR
La oficina no
La oficina cuenta con el Libro
La oficina cuenta con el Libro de
cuenta con el
de RCR y el Software RCR no
RCR y el Software RCR
Libro de RCR y
actualizado a la semana
actualizado a la semana anterior
el Software
anterior
RCR
Check list N 09
El Hospital evalua el
4.3.4
funcionamiento del SRCR
Informe y
Reporte de
Indicadores de
RCR
El Hospital participa en el
analisis con los responsables de
Informe y copia
4.3.5 los establecimientos de salud de
de acta
la referencia los casos
relevantes del mes.
Cumplimiento de tres
parmetros o menos
No cumple con
ningn
parmetro
CALIFIC.
FUNCION 5
PROCESO CLAVE 5.1
No
ACCION TACTICA
5.1.1
5.1.2
5.1.3
5.1.4
Las atenciones en
emergencia corresponden
mayoritariamente a
prioridades I y II
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
Menos de 6
Reporte de
causas de
causas de
Las 10 primeras causas de
Entre 7 y 9 causas de morbilidad
morbilidad
morbilidad en morbilidad corresponden al nivel
corresponden al nivel de atencion corresponden al
consulta
de atencion y especializacion de
y especializacion de la institucion nivel de atencion y
externa del
la institucion
especializacion de
HIS
la institucion
Reporte de
causas de
Egresos
Menos de 6
Las 10 primeras causas de
causas de egresos
Entre 7 y 9 causas de egresos
egresos corresponden al nivel
corresponden al
corresponden al nivel de atencion
de atencion y especializacion de
nivel de atencion y
y especializacion de la institucion
la institucion
especializacion de
la institucion
Reportes de
Atenciones en
Emergencia
por Prioridaes
Menos de 6
causas de
Las 10 primeras causas de
Entre 7 y 9 causas de morbilidad
morbilidad
morbilidad corresponden al nivel
corresponden al nivel de atencion corresponden al
de atencion y especializacion de
y especializacion de la institucion nivel de atencion y
la institucion
especializacion de
la institucion
Reporte de
cirugas
efectuadas
CALIFIC.
FUNCION 5
PROCESO CLAVE 5.2
No
ACCION TACTICA
CUMPLE
PARCIAL
Resolucion
El comit esta oficializado y El comit esta oficializado pero
Directoral Libro de
se reune mensualmente
no se reune mensualmente
actas
NO CUMPLE
5.2.1
Su comit de farmacovigilancia
esta activo
5.2.2
5.2.3
Tarjeta de Control
Visible, visita
5.2.4
Acta de Inventario
5.2.5
Informe de
Consumo
Integrado(ICI)
Cuenta con Archivo vigente Cuenta con Archivo incompleto No cuenta con Archivo de
de ICI
de ICI
ICI
5.2.6
Archivo de RUE
(Servicio de
Farmacia)
Cuenta con Archivo vigente Cuenta con Archivo incompleto No cuenta con Archivo de
de RUE
de RUE
RUE
5.2.7
El 100% de sus
Mas del 81% de medicamentos
Informe SISMED
medicamentos se
se encuentran en stock normal
encuentran en stock normal
5.2.8
Check list N 10
Verificacin de
stock fsico
Cumplimiento de tres
parmetros o menos
No cuenta con
medicamentos vencidos o
deteriorados
No aplica
No aplica
El comit no esta
oficializado
No Cuenta / No Registra /
No se encuentra
actualizada la Tarjeta de
Control visible
No Cuenta con la ltima
Acta de Inventario Anual
CALIFIC.
ACCION TACTICA
EFICACIA DE LA ATENCION
EL HOSPITAL CUENTA CON EL APOYO AL DIAGNOSTICO NECESARIO PARA LA PRESTACION
EVIDENCIA
CUMPLE
Informe
PARCIAL
NO CUMPLE
CALIFIC.
ACCION TACTICA
EFICACIA DE LA ATENCION
CUMPLE CON LOS ESTANDARES ESTABLECIDOS PARA SU NIVEL Y ESPECIALIZACION
EVIDENCIA
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
Lista de
Chequeo
Se ha mantenido igual al ao
anterior
Ha disminuido
estadisticamente
El Hospital ha
desarrollado estrategias
El acceso de usuarios a
para que las UPS
servicios especializados tiene
5.4.2
Informe HIS
especializadas sean
una tendencia creciente en la
mas accesibles a los
institucion
usuarios
Se ha mantenido igual al ao
anterior
Ha disminuido
estadisticamente
El Hospital realiza
acciones para tener
mayor atencion en las
5.4.1
especialidades de
acuerdo a su
categorizacion
CALIFIC.
SI
NO
OBSER
VACION
ES
DS 024-2005
Comit de Infecciones
intrahospitalarias
Comit se
bioseguridad
Comit de
emergencias y
desastres
N 001
Los procedimientos
medicos estan
identificados con sus
codigos
N 002
Lso porductos
famaceuticos estan
identificados con sus
codigos
N 003
N 004
El establecimiento y
los servicios medicos
de paoyo estan
identificados con sus
codigos
N 005
N 006
Identifican los
episodios en salud de
acuerdoa la norma
(siete digitos) en
informatica
N 007
La identificacion del
personal esta
adecuada a la norma
(usan codigo de 11
digitos)
N 008
Los financiadores
estan identificados
con sus respectivos
codigos
Comit de Historias
Clinicas
Comit de Auditoria
Clinica
Comit de
Farmacovigilancia
Comit de muerte
materna
NT N 037 RM N 897-2005
Cuenta con pagina
Web
SI
NO
Se encuentra
actualizada a la
semana anterior a la
visita
Tiene informacion
epidemiologica
Produce boletines
informativos para el
usuario interno
Los Extinguidores
estan operativos
Produce boletines
informativos para el
usuario externo
SI
NO
SI
NO
Ha identificado sus
zonas de seguridad
Item
10
11
12
13
14
15
SI
NO
SI
Cuenta con Cartera de Servicios actualizada,
Ha elaborado los Mapas y Flujos de Referencias
Cuenta con las Tablas de Informacin Bsica del
SRCR
Realiza la evaluacion Mensual de las Referencias
Cuenta con profesional de la salud responsable
Cuenta con libro de registro de RCR
Usa el software
Personal tecnico de slaud a tiempo completo y
capacitado en informatica y dominio del software
Cuenta con telefax y linea dedicada
Esta cerca de la oficina de Adminision
NO
Item
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
SI
NO
10
11
12
13
NO
III-1 Y III 2
0
ESTAN
DAR
Fuera de los
dos rangos
3.03.4
3.5- 4.5
Concentracion de consultas
Fuera de los
dos rangos
3.03.4
3.5- 4.5
Permanencia
Fuera de los
dos rangos
% de Ocupacion
Fuera de los
dos rangos
7074%
75 85%
80%
Fuera de los
dos rangos
5.0 6.0%
< 5%
< 5%
Ex laboratorio / Consultas
Fuera de los
dos rangos
Fuera de los
dos rangos
Fuera de los
dos rangos
4a5
<4
<4
ESTAN
DAR
Fuera de los
dos rangos
3.03.4
3.5- 4.5
Concentracion de consultas
Fuera de los
dos rangos
Permanencia
Fuera de los
dos rangos
3.03.4
3.5 - 4.5
% de Ocupacion
Fuera de los
dos rangos
7074%
75 85%
80%
Fuera de los
dos rangos
5.0 6.0%
< 5%
< 5%
Ex laboratorio / Consultas
Fuera de los
dos rangos
3.03.4
0.350.45
0.4
Intervalo de sustitucion
Fuera de los
dos rangos
Fuera de los
dos rangos
4a5
Intervalo de sustitucion
Tasa bruta de mortalidad
II-1 Y II 2
<4
3.5
l informe final de la
misionencargada del
oceso de reorganizacion
ministrativa de los
spitales e institutos Agosto
l 2007