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Lesiones

pre neoplsicas y carcinoma epidermoide de la


mucosa oral

Dra.
Aravena

Conceptos:
Lesinprecancerosa,segnlaOMS,esunaanormalidadhistopatolgicaylapresenciadestaconllevaaqueexistauna
mayorprobabilidadqueenesetejidosedesarrolleuncncer.
Condicin precancerosa, segn la OMS, es un estado clnico que presenta un individuo y su presencia conlleva a una
mayorprobabilidadquesedesarrolleuncncer.
Culessonlascondicionesprecancerosasparaquesedesarrolleelcncerepidermoideoral?
1. Deficiencia de Hierro (crnica) relacionada con el sndrome Plummer Vinson o Disfagia sideropnica: Se
presenta en mujeres europeas del siglo pasado, se caracterizaba por anemia ferropriva de manera crnica,
disfagiasideropnicayglositis.Alproducirseundficitdehierro,elrecambiocelularsehacemuchomsrpido,
porlotanto,elepitelioquerevisteeltractoaerodigestivosuperioresmsinmaduroymsatrfico;conllevaun
riegosuperiordeteneruncarcinomade550%msprobabilidades.
2. Liqunplanooral(msimportante):esunaenfermedadmucocutnea.Laformadepresentacinclnicaerosiva
(rea blanquecina y dolorosa), pudiera tener mayor transformacin maligna de 0 5,6% de transformacin
maligna.
3. Fibrosissubmucosaoral(casinoseve):seveenpasesdesudesteasitico,estasociadoalhbitodeconsumir
ymasticar,betel,cal,hojasdetabacoynuezdeareca(carcingenoparaelserhumano),seproducelafibrosis
de la submucosa, aumento de la fibras conectivas, lo que hace que estos pacientes disminuyan su apertura
bucal,coneltiempoun8%sepuedetransformarenuncncerepidermoideoral.
4. Sfilis terciaria: antecedente histrico, ya que la sfilis es tratada en etapas ms tempranas. Se produca una
glositisintersticial,unaespeciedeleucoplasiaquecomprometatodoelgrosordelalengua.
5. Lupuseritematematosodiscoide:relacionadoalcompromisodepielymucosas.
6. Xerodermapigmentoso:esunacondicingenticaautosmicorecesivo,produceunafallaenelmecanismode
reparacin del ADN, riesgo de desarrollar cncer de piel a muy temprana edad. En este caso se da ms el
carcinomadelbermellndellabioycarcinomaepidermoideenlalenguaporlaexposicindelsolalhablar
7. Epidermlisisbullosa:esraraytienedistintospatronesdeherencia,seproducenfallasenlosmecanismosde
adhesincelular,yaseadeadhesinentreclulasoeneltejidoconectivo(desmosomas,hemidesmosomas).Se
formangrandesbullas.Mayorprobabilidaddedesarrollarcncerdepielylengua.Lapieldecristalesunadesus
tantasvariedades.
Culessonlaslesionesprecncer(preoneoplasicas,premalignas)oral?
1. Leucoplasia o Leucoplaquia, segn la OMS, lesin blanca o placa blanca, que no puede ser caracterizada
clnicamentenipatolgicamentenihistopatolgicamente.Esteesundiagnsticoclnicoysedaestediagnstico
cuandosehadescartadotodaslasposiblespatologasdelamucosaoralquetambinsepresentancomoplacas
blancas.Porejemplo:lacandidiasis.
Las caractersticas clnicas son una placa blanca que no se desprende al raspado (diag. dif, candidiasis
pseudomembranosasedesprendealraspado),engeneralmidemsde5mm.
Algunosautoresplanteanquesucausaesdesconocida,perosehanmanifestadosdistintosfactoresqueparecen
estarrelacionadosconlaetiologadelasleucoplasias:

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Tabaco: Se ha visto que de los pacientes que se le ha diagnosticado la leucoplasia verdadera, por lo
menos el 80% de ellos son fumadores, adems cuando se compara pacientes que son fumadores y
presentan leucoplasia y aquellos que no son fumadores, en los fumadores el nmero de lesiones es
mayor,tambinsehacomparadoafumadoresleves(menosde5cigarrillosdiarios)v/saquellosque
fumanmsde16cigarrillosdiarios,secomparanlasneoplasiasyaquellosquesonfumadoresseveros
tienen lesiones de mayor tamao y mayor numero. Tambin en pacientes que al ser descubierta la
leucoplasiahandejadoelhbitodeltabaco,laslesioneshandisminuidoyenotroscasoshanremitido
completamente.
Alcohol:nosehalogradoestablecerunarelacincausal,sehavistoquetieneunefectosinrgicoconel
tabaco(potenciaaltabaco),especialmenteparaeldesarrollodelcnceroralmsquelaleucoplaquia.
RadiacinUV:rolimportanteeneldesarrollodedoslesionesleucoplasicas,especialmentelocalizadas
enelbermellndellabioinferior,porunapartelapresenciadeleucoplaquiasytambineneldesarrollo
dequeilitisactnica,queesotralesinprecancerosa.
Treponemapallidum:antecedentedetipohistrico,porlaleucoplasiaqueproduceenlalengua.
Candidaalbicans:escapazdeproduciralgunalesin(candidiasisleucoplasicas)yenalgunoscasosest
presenteencambiosdisplasicos.Haydosteoras,seproducelaanormalidadyluegolasobreinfeccin
porCandidaoesCandidalaqueproduceelagenteetiolgicodeesaanormalidadenlamucosaoral.No
estcompletamenteclaro
Virus Papiloma humano, subtipos 16 y 18: tampoco es categrico su rol en estas lesiones porque
tambinsehanaisladosestossubtiposenmucosaoralnormalsinalteraciones

Factores epidemiolgicos y prevalencia de las leucoplaquias: en distintos estudios se ha estimado una


prevalencia en la poblacin mundial de un 3% y en estudios realizados en Santiago con una muestra
bastante significativa, la prevalencia es de un 1,7%, tambin en un estudio realizado a pacientes en el
HospitalRegionaldeTemuco,dondelaprevalenciatambin de un3%,muchomsfrecuenteen hombres
que en mujeres, muy relacionado con los hbitos de tabaco y alcohol. El 80% de las leucoplaquias se
presenta en pacientes sobre los 40 aos, principalmente de la quinta a sptima dcada. Puede tener
cualquier localizacin, pero la mayor tendencia a malignizarse es principalmente cuando estn localizados
enlalengua,pisodebocaylabio.
Leucoplasias de tipo homognea: Placa blanquecina, con eje mayor
ms de 5 mm, localizado en el borde lateral de la lengua, que se
extiende hacia la cara ventral, bien circunscrita, que no se va a
desprender al raspado y que no est asociado a ningn factor
fsico/qumicoqueseevidencieenelpaciente,exceptoelconsumode
tabaco.

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Desde el punto de vista histopatolgico hay varias


formas clnicas de leucoplasia, en combinacin con
eritropracias,tambinverrucosas.Desdeel puntode
vita histolgico, la gran mayora de las leucoplasias
corresponden a hiperplasias epiteliales con
hiperqueratosis. 23% displasias epiteliales en
cualquiera de sus grados (leve, moderado o severo)
(Displasia epitelial: alteracin de forma, tamao y
arquitectura tisular, perdida de la polaridad celular y
si compromete el estrato basal y parabasal es una
displasialeve,hastaelestratomedioointermedioesmoderadayladisplasiaseveracomprometemsall
deestratomedio,perosincomprometertodoelgrosordelepitelio.Cuandocomprometetodoelespesores
un carcinoma in situ) 1,2% corresponde a carcinomas epidermoides invasores, que han sobrepasado la
membranabasal.
2. Eritroplasia: la OMS la define como una mancha o placa roja, que al igual a la leucoplasia no puede ser
caracterizada clnicamente o patolgicamente como ninguna otra condicin. Se debe descartar una serie de
otraspatologasqueenlamucosaoralsevencomolesionesrojascomouna,unacandidiasiseritematosa,un
pnfigoopenfigoide,unsarcomadeKaposi,unhemangioma,etc.
Eritroplasiaverdadera:el90%almomentodeldiagnsticovanapresentardisplasiaepitelial,carcinomainsituo
carcinoma invasor, contrario a lo que veamos en la leucoplaquia donde mayoritariamente eran solamente
hiperplasiasepitelialesehiperqueratosis.
Prevalencia: muy poco frecuente, no alcanza ni al 1%, se presenta por igual en hombres y mujeres, comienza
unadcadadespusdelaleucoplaquia,entrelasextaasptimadcada.Localizacinenpisodeboca,lengua,
paladarblando,todoloqueeslacaraventraldelalengua.

Enca lingual en zona de premolares: placa delimitada, brillante, aspecto


aterciopeladoEritroplasiahomognea.

HaydistintasformasdepresentacindelasEritroplasias,homogneas,nohomogneas,nodulares,moteadas,
eritroleucoplasias.
Notenemoshiperqueratosis(eslaquedacoloracinblanquecina)

Del 100% de las eritroplasias, el 9% corresponde a displasias


epitelialesensusdistintosgrados(leve,moderadaosevera)
Un 40% sin carcinomas in situ (que no ha sobrepasado la
membranabasal)
El51%yasoncarcinomasinvasoresporlapresenciadeislotes
epitelialessolidosqueestninfiltrandolamucosasubyacente.

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3. Queilitis actnica: no es la queilitis angular (producida por Candida). Inflamacin del labio producto de la
exposicinalaluzUV.LaincidenciadirectadelaluzUVsobreelbermellndellabiovaaproducirunaseriede
cambios degenerativos que va a afectar especialmente a las fibras colgenas y las fibras elsticas de la
submucosa.Losquesevenmsafectadossonlaspersonasdepielblanca,personasquepasanmuchotiempo
expuestasalaluzUVdurantetodoelao.Muchomsfrecuenteenhombresqueenmujeresenunarelacin
10:1,debidoaqueloshombresnoutilizanproteccinlabial.Enlareginesmsfrecuenteelcncerdelabio.

Queilitis actnica, labio muy adelgazado, atrfico y rugoso, se va


perdiendo el lmite mucocutaneo, zonas erosionadas y ulceradas,
tambinreasblanquecinas(leucoplasia)

Histolgicamente se observa la prdida de las papilas del corion,


aumento del estrato corneo, especialmente en las reas ms
blanquecinas,leveinfiltradoinflamatoriodetipocrnicobajoelepitelio,
unabandadeepitelioconectivoamorfa,acelular,basofila,debidaaloscambiosdegenerativosproducidosporla
luzUVenelcolgenoyenlasfibraselsticas.
Noesuncuadroquesepuedarevertir,hayqueevitarquesigaprogresando.Sepuedenencontrarenelepitelio
distintos grados de displasia o un carcinoma in situ o carcinoma invasor. El porcentaje estimado de
malignizaciondelaqueilitisactnicavaentreun610%

CANCERDEMUCOSAORAL
Presentaunafrecuenciadel3%anivelmundial.Enchilelafrecuenciaesdeun1,6%,msfrecuenteenhombresqueen
mujeres,aunqueestarelacinsehaidoestrechandoa2,3:1yenTemucoesde5:1.Haidocambiandoeneltiempo,
pero ms que ir disminuyendo el cncer en hombres, ha ido aumentando en la mujer el consumo de tabaco
produciendoqueseestrechelabrechaentrehombreymujer.Msfrecuentesobrelos40aos.
Eltipohistolgicomsfrecuentedesdeelpuntodevistadeldiagnstico,eselcarcinomaepidermoideconun95%,el5%
restantesedistribuyeentrelosadenocarcinomas,linfomas,melanomasysarcomas.
Carcinomaepidermoide:esdecausamultifactorial.Estosfactorespuedesserextrnsecoseintrnsecos.

Factoresextrnsecos:
1. Consumodetabaco:Aproximadamente48,7%delapoblacinchilenaesfumadora,delaspersonasque
presentan el diagnostico de carcinoma epidermoide por lo menos el 80% son fumadores, lo que nos
indica que la presencia de consumo de tabaco en pacientes diagnosticados es dos veces a tres veces
mayorqueenlapoblacingeneral.Tambinsehavistoqueenlospacientesfumadoresquehansido
diagnosticadosymantienenelhabitodeconsumirtabaco,tienenunriesgodedosaseisvecesmayorde
desarrollar un segundo primario en el tracto Aero digestivo superior, que aquella persona fumadora
diagnosticada de cncer oral pero dejo el habito tabquico. Est claro que el riesgo es dosis
dependiente, se ha hecho una correlacin entre la dosis (cantidad cigarrillos/da) y la presencia de
cncer,aslospacientesqueconsumendoscajetillasdiarias(40cigarrillos)tienenunriesgorelativo5

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veces mayor. La forma de fumar tabaco tiene mucha relacin con las localizaciones donde
encontraremos en cncer, en algunas reas geogrficas como en la India y Colombia se fuma con la
parteencendidadelcigarrillohaciaelinteriordelabocalocualserelacionaconelcncerdepaladar,as
tambinhayotroshbitosenelconsumodeltabacoquenosevenenchileperosienotrospasescomo
EEUUyenpasesdelsudesteasiticoyenLatinoamricadondemascantabacodejndoloporperiodos
extendidosdetiempoenalgunalocalizacindelacavidadoralcomopuedeserelfondodelvestbuloo
el piso de boca, donde terminan desarrollando cncer en esas localizaciones () cncer verrugoso de
Ackermanqueesunaformamslevedecncerepidermoideoral.
Alcohol: No se ha podido demostrar que el alcohol por s solo no es un agente iniciador de la
carcinognesis oral, pero si es un factor potenciador y sinrgico del tabaco, siendo tambin
dosis/tiempo dependiente. Se han hecho estudios comparando poblacin normal con grupos que
prcticamente no consumen tabaco y alcohol como la poblacin mormona en los EEUU, donde se ha
logradodemostrarqueestosgrupostienenmenorriesgoeincidenciadecanceresorales.
Betel: En pacientes que consumen hoja de betel con nuez de areca van a desarrollar la fibrosis
submucosaoralyestatieneun8%deriesgoentransformarseencarcinomaepidermoide.
Sfilisterciaria:Debidoaquesuslesionesseconsideranprecancerosas,algunosautoresdestacanque
actualmente se trata en las fases iniciales de la enfermedad pero cuando se trataba con arsnico y
metalespesadoseraunfactoretiolgicodecnceroral.
Luz solar: juega un rol importante en lesiones pre cancerosas como es la leucoplasia en el labio y la
queratosisactnicaenellabio,jugandounrolespecficamenteenelcncerdelabioinferior,noestde
ms mencionar que es muy poco frecuente el carcinoma epidermoide en el labio superior y eso es
debidoaquelosrayosUVincidenmsenelbermellndellabioinferior.
RayosX:laspersonasirradiadastienenmayorriesgodedesarrollarcanceresencabezaycuello,tambin
es dosis dependiente, se pens durante un tiempo que los rayos x tenan un efecto acumulativo cosa
quehasidodescartada.
Virus:Sehanestudiadovariosvirusasociadosalacarcinognesisoral:adenovirus,herpessimpletipoII,
papiloma humano y citomegalovirusVirus. El que se ha visto principalmente implicado en lesiones
cancerosas(endiversaszonas)eselVPH,lossubtipos16y18,seagreganademslossubtipos31y33,
mediante sus protenas e6 y e7, bloquean la funcin de las protenas p53 y a protena del
retinoblastoma,ambassupresorasdetumores,favoreciendosudegradacin.
Cndida: La formacin de leucoplasias candidiasicas, es un tema discutido ya que no se sabe si es la
infeccinlaqueproducelaleucoplasiaolaleucoplasiafavoreceunainfeccin,sehavistoenmodelos
experimentalesquesoncapacesdeproducirnitrosaminasquesoncarcingenos,ademsenestudiosde
laboratoriosoncapacesdeproducirhiperplasiasehiperqueratosis.Tenerclaroquelacandidiasisnoes
unalesinprecancerosaenningncaso

Factoresintrnsecos:
1. Dficitnutricional:comofuemencionadoanteseldficitdehierro,asociadoalsndromedePlummer
Vinson,alaumentarelrecambiocelular,porlotantoelepiteliodelamucosavasermsinmaduro,mas
atrficoyestofavorecereldesarrollodelcarcinomaepidermoide.
2. DeficienciadevitaminaA:favorecedealgunamaneralaqueratinizacindelaepidermisydelas
mucosas,formandoplacasleucoplasicas,sehavistotambinqueeltratamientoconretinol,disminuye
eltamaodeestaslesiones,ademsdisminuyeelgradodeseveridaddelaslesionesdisplasicas.

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3. Estadosdeinmunosupresin:Nohayunadecuadoreconocimientoyeliminacindeclulas
transformadasmaligna,porendelospacientesSIDAolasterapiasinmunosupresorasenlospacientes
trasplantadospresentanmayorriesgodedesarrollarcncerdecabezaycuello.
4. Alteracionesgenticas:Tienenrelacinconlaactivacin(sobreexpresin)deoncogenescomoRAS,
myc,cerbB1(quejueganunrolprincipalmenteenlaprogresindelcncer),puedenseractivadosya
seaporvirus,porsustanciasqumicas,radiaciones,ylainactivacindegenessupresorescomoelp53,
p16,lasEcaderinas,etc.

Lalocalizacinmsfrecuentedeacuerdoalestudioepidemiolgicorespectoalamorbilidadymortalidadporcncer
oralyfarngeoenChile,eslengua,quesecondicebastanteconestudiosextranjeros.PeroenelestudiodelDr.Guzmn,
lalocalizacinmsfrecuenteennuestrareginesellabioinferior,poresoesimportantelaprevencin,yaqueeste
cncerestrelacionadoconlaradiacinultravioleta.
Enestatablaseveladistribucindel
carcinomaepidermoideenlazonalabial,
anivelintraoralyorofaringeo,ytambin
deacuerdoagnero.Conuntotalde93
casos,esmuchomsfrecuenteen
varones,estofueestudiadoenunlapso
detiempode15aos.Casiel50%delos
casosquefueronestudiadosalcanzanel
labio,dondetenemos39casosenel
labioinferior,3enellabiosuperior.Los
casosestnprincipalmentedistribuidos
enlasptimadcadaconunpromedio
deedadde67aosdeacuerdoal
estudio.Tambinsepuedeestablecer
diferenciarespectoalocalizacindelos
canceresquesepresentanenhombresy
mujeres(vertablamsabajo).
Sepuedepresentarelcncercomo
lesionesendofticas,exofticas,lesiones
ulceradas,verrucosas,leucoplasicas,leucoendoplasicasyeritroplasicas.Losquesonmejordiferenciadosvanapresentar
formacindeperlasdequeratina.
LaclasificacinTNMdecnceroral(nolapreguntarandememoria),Trepresentaeltamao,N(ndulo)elcompromiso
deganglioslinfticosy M sipresenta metstasis.Nossirveparadefinirel estadiotumoral,ydeesaformaconocer el
pronstico

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