Pontificia Universidad Catlica de Chile

Facultad de Medicina
Programa de Medicina de Urgencia

TRAUMATISMO ESPLENICO
Dr. Ricardo Espinoza Gonzlez
Profesor Auxiliar Asociado de Ciruga. Departamento de Ciruga Digestiva, Sub
Jefe Servicio de Urgencia, Hospital Clnico Universidad Catlica de Chile.
Recin en la dcada del 50, se relacion al bazo con una funcin especfica, cual
es de tipo inmunolgico (King y Shumacker). (1) Por su especial circulacin, de
tipo abierta, la sangre entra en ntimo contacto con el tejido retculo - endotelial
(pulpa roja) y con clulas inmunocompetentes (pulpa blanca). Por esta va, este
rgano acta como un filtro biolgico removiendo de la circulacin ciertos
antgenos, bacterias y clulas alteradas senescentes. Adems, el bazo es
productor de inmunoglobulinas (igm), de una protena opsnica, la tufsina, que
aumenta la capacidad bactericida y fagoctica de los neutrfilos y de properdina,
un componente bsico de la va alternativa de la activacin del complemento. (2,
3)
As, se explica el riesgo de sepsis fulminante en individuos esplenectomizados,
cuya incidencia en casos traumticos alcanza hasta el 1 %, lo que significa un
riesgo entre 58 y 200 veces mayor que para la poblacin general. Esta sepsis
puede ocurrir meses aos despus de una esplenectoma e involucra
microorganismos como Streptococcus pneumoniae (50 %), Haemophilus
influenzae, Neisseria meningitidis y E. Coli. (4, 7)
Esto ha llevado a tratar de preservar el bazo en cuanto sea posible. Ello se
traduce en que actualmente frente a los traumatismos esplnicos se pueda optar
en forma segura entre al menos
tres conductas: no operatoria, ciruga
conservadora y esplenectoma.
DIAGNSTICO.Siendo el bazo uno los rganos ms frecuentemente lesionados en un
traumatismo abdominal (25% a 40% en contusiones) y (2% a 4% en trauma
abierto), (3, 8, 9), debe siempre sospecharse su compromiso. Ello es
especialmente vlido ante la evidencia de impactos por el costado izquierdo,
sealndose que hasta un 20% de los pacientes con fracturas costales izquierdas
bajas (ltimas seis) presentan lesin de este rgano. (3)
Indudablemente, su manifestacin es a travs de un hemoperitoneo la mayor parte
de las veces (excepto en casos de hematomas subcapsulares intra
parenquimatosos localizados) y ser la magnitud de ste lo que determine el
espectro clnico de presentacin: desde un paciente asintomtico mnimos
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signos de complicacin intraabdominal hasta un shock profundo por estallido del
bazo. Hay que recordar que en casos de trauma cerrado, en ms de la mitad de
las ocasiones existen lesiones asociadas (3, 17 por paciente) (8), y en ellos el
diagnstico ser muchas veces hallazgo de la laparotoma.
Hace diferencia el traumatismo abierto, en que con ms frecuencia puede tratarse
de una lesin aislada.
As el examen ms reconocidamente til en el diagnstico lo constituye el Lavado
Peritoneal (LPD) que en forma rpida nos permite definir la condicin
intraperitoneal. Ello es especialmente vlido en contusiones y cuando existe
inestabilidad hemodinmica. En el paciente estable, en cambio, es preferible optar
por un mtodo de imagen, Ultrasonido (US) Tomografa axial (TAC) cuya
definicin permite objetivar con precisin el grado de lesin esplnica y estudiar el
resto del contenido abdominal. (3)
Aqu cabe mencionar que en concordancia en los hallazgos quirrgicos de
necropsia y las imgenes de la TAC, se ha propuesto una clasificacin de los
traumatismos del bazo en cinco categoras, de I a V segn gravedad ascendente.
(10) (Tabla N1).
TABLA N1 - Escala de Lesin Esplnica

GRADO

Descripcin

HEMATOMA

Subcapsular, no expansivo menor 10% superficie

Desgarro capsular, no sangrante, menor 1 cm de
profundidad
Subcapsular, no expansivo, 10%-50% superficie
intra parenquimatoso, no expansivo, menor 2 cm
Desgarro capsular, hemorragia activa, de 1 a 3 cm
de profundidad que no afecta vasos trabeculares
Subcapsular, mayor 50% superficie o expansivo
hematoma capsular roto con hemorragia activa
hematoma intra parenquimatoso mayor 2 cm o
expansivo.
De mas de 3 cm de profundidad en el parnquima o
afecta vasos trabeculares.
Hematoma
intra
parenquimatoso
roto
con
hemorragia activa.
Laceracin que afecta vasos segmentarios o
hiliares, produciendo devascularizacion mayor (mas
25% del bazo)
Estallido esplnico
Lesin vascular hiliar que devasculariza el bazo

LACERACION
II

HEMATOMA
LACERACION

III

HEMATOMA
LACERACION

IV

HEMATOMA
LACERACION

LACERACION
VASCULAR

Tomado de Organ Injury Scaling: Spleen, Liver and Kidney. Moore E., Shackford S., Pachter L. et
al. J. Trauma 1989; 25: 1664 - 1666

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Establecido el diagnstico, de acuerdo a la estabilidad hemodinmica del paciente

y a s existen no lesiones asociadas, se decidir entonces sobre el tratamiento
ms adecuado.
TRATAMIENTO.A.- No operatorio:
Por las consideraciones antes dadas, en casos de lesin esplnica aislada y de
estabilidad hemodinmica hoy se puede realizar un tratamiento conservador, sin
operacin, en casos seleccionados de traumatismo del bazo. Habitualmente ello
es posible en lesiones menores, grados I y II. Para ello se requiere de la
hospitalizacin del paciente para monitorizacin y un riguroso control de la lesin
ya sea con US TAC.
Esta conducta, primero implementada en poblacin peditrica y luego en adultos
es hoy ampliamente aceptada y segura. As, hasta un 70% de los nios puede ser
tratado sin ciruga y se puede observar hasta un 20% de los pacientes adultos. (3)
En ellos se puede requerir transfusiones (hasta 2 unidades), teniendo en cuenta
que transfusiones repetidas pueden tener un riesgo de infecciones relacionadas
que sobrepasen el riesgo potencial de la sepsis post-esplenectoma, como lo ha
sealado Beal y colaboradores (11). Aqu es, obviamente, donde debe primar el
criterio clnico.
El tratamiento no operatorio tiene xito en ms del 90% de los nios y en
alrededor del 70% de los adultos. (12, 17)
Posteriormente debe continuarse con seguimiento de imgenes (hasta 3 meses), y
con indicacin de actividad fsica restringida ante el riego de una ruptura tarda del
bazo. (18)
B.- Operatorio:
En general, se recomienda que todo traumatismo abdominal debe ser explorado a
travs de una laparotoma media, que tiene las ventajas, de rapidez y la
posibilidad de extensin a trax y d acceso a toda la cavidad peritoneal. Ello es
tambin vlido para los traumatismos esplnicos. (3)
Localizado el origen de la hemorragia, a excepcin de encontrarse un estallido
esplnico con hemoperitoneo masivo y en que slo tiene cabida una
esplenectoma de emergencia, se recomienda una completa movilizacin del bazo,
desplazndolo hacia medial. Para ello se debe liberar de sus ligamentos del colon
y diafragma, a fin de lograr en un plano ms superficial una acabada delimitacin
de las lesiones y evaluar las posibilidades de reparacin. (19)

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Si el paciente se encuentra en shock, presenta otras lesiones asociadas (intra
extra abdominales) graves, el bazo tiene lesin mayor (grados IV V) no se
logra preservar al menos un 30% del tejido esplnico irrigado, est indicada una
esplenectoma. Al realizar sta es muy importante no lesionar la cola del pncreas,
en ocasiones ntimamente adherida a la regin del hilio esplnico, como tambin
no daar la curvatura mayor gstrica a fin de prevenir complicaciones. La
esplenectoma tiene un riesgo de mortalidad menor al 5% y complicaciones postoperatorias ocurren entre un 3% y en un 20%, destacando el absceso subfrnico.
En general, si no ha habido otras lesiones, por este motivo, hoy se prefiere no
drenar el lecho esplnico. (20)
Por otro lado, en el paciente estable en el intra operatorio con lesin esplnica
menor (grado I a IV) y sin peritonitis, es factible realizar una esplenorrafia. Se han
utilizado mltiples tcnicas quirrgicas con este fin: aplicacin de agentes tpicos
(esponja de gelatina, malla de celulosa, cogulo de fibrina); coagulacin clsica
con lser de argn y suturas reabsorbibles con sin pledget. Tambin es muy til
la envoltura del rgano en una malla en cido poligliclico poliglactina para
taponar comprimir los sitios de lesin (Fig. N 1). Todas estas tcnicas pueden
combinarse y distintas series han documentado estas medidas como aplicables,
entre un 35% y un 75% de los traumatismos esplnicos operados, casos en los
cuales no ha sido necesario extirpar el bazo. Este porcentaje es algo mayor en
nios y en general, hoy una esplenorrafia es posible en la mitad de los casos
intervenidos (20, 28).
El riesgo de hemorragia persistente y por ende de reintervencin postesplenorrafia, no sobrepasa el 1%. (casos en que se requiere posteriormente de
una esplenectoma) (13, 19, 28)
Es importante sealar, adems, que la ligadura de la arteria esplnica puede ser
una medida coadyuvante til en el tratamiento de los traumatismos del bazo,
aparte que no altera la funcin inmunolgica de ste. (29)
Por otro lado, el implante de tejido esplnico en el mesenterio, an cuando
permanezca vital (objetivado por cintigrafa), ha fallado para proporcionar la
cobertura inmunolgica del bazo. (30)
En suma, hoy son variadas las alternativas teraputicas frente a los traumatismos
del bazo, logrando preservar el rgano en alrededor del 90% de los nios y un
60% de los adultos. Esta cifra es mayor para traumas abiertos que para los
cerrados (85% versus 52%), considerando que, en general, los pacientes con
trauma contuso son de mayor gravedad y tienen una alta incidencia de lesiones
asociadas. (Fig. N 2) (31, 33)

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FIGURA N2
CONTUSION ABDOMINAL
SOSPECHA TRAUMATISMO BAZO
ANTECEDENTES
EX. FISICO
RX.TORAX
HEMODINAMIA
ESTABLE

HEMODINAMIA
INESTABLE

METODOS IMAGEN
US - TAC

LPD

LESION
ESPLENICA

LESIONES
ASOCIADAS

G III - IV - V

TRATAMIENTO
NO OPERATORIO
EXITO

DESCARTAR OTRAS
LESIONES
( FX. PELVIS )

OBSER.

G I - II

SCHOK

FRACASO

EXPLORACION
QUIRURGICA

ESPLENORRAFIA

ESPLENECTOMIA

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