HIPERTIROIDISMO

Martnez Arismendi Jos Luis

Orihuela Valdepea Xenia Gabriela
Snchez Mndez David Ricardo

Tirotoxicosis

-Sx. Clnico
- Tejidos se exponen a niveles altos de
Hormonas tiroideas Circulantes

Aceleracin
generalizada de los
procesos
metablicos

Se puede deber a:
HIPERTIROIDISMO Exceso de func. tiroidea
Ingestin excesiva
Hormonas tiroideas
Secrecin en exceso
struma ovarii
Diversas formas:
Enfermedad de Graves 60-80%
Adenoma Txico 5%
Bocio Multinodular 5%
Tiroiditis Subaguda 20%
Tiroiditis Crnica, etc. %

Epidemiologa

ENFERMEDAD DE
GRAVES
[ Bocio Txico
Difuso ]

5-1
MH
Cualquier edad
Incidencia mxima: 20-40 aos
Se puede observar en el anciano

Caractersticas:

Tirotoxicosis
Bocio
Oftalmopata
Dermatopata

Etiologa
Padecimiento Autoinmunitaria de causa desconocida
Existe predisposicin familiar cromosoma 6; 2q33 (CTLA4)
cytotoxic T lymphocyte antigen 4

15% de los px con esta enf. Tiene 1

pariente cercano con el mismo padecimiento
Auto-anticuerpos tiroideas circulantes

Stress
Tabaquismo
Infecciones
Exposicin al Yodo
Posparto
Detonadores

Patognesis
a sintetizar auto-Ac
tiroideos

Estimulan

Linfocitos T
cooperadores

Defecto en linfocitos
T supresores

Patognesis

Cuando hay Auto-Ac vs receptor TSH

sta NO se inhibe por los niveles elev de T3-T4
HIPERTIROIDISMO

En condiciones fisiolgicas:
Sobreproduccin de T3 y T4 Inhibe Produccin de TSH
EQUILIBRIO

Al
asociarse:
Remeda la
accin de
la TSH

TSI
Produccin de
anticuerpos
contra receptor
para TSH

Induce la sntesis de T3 y T4

Patognesis
Oftalmopata

El proceso inflamatorio de los msculos

de la rbita puede deberse a:

Ac
LT citotxicos
Clulas asesinas

Sintetizados a un:

Se encuentra en:

Fibroblastos de:
rbita
Msculo orbitario
Tejido tiroideo

Depsito de glucosaminoglicanos
Las citocinas de estos linfocitos sensibilizados
pueden causar: inflamacin de los fibroblastos
de la rbita y msculos extra-oculares

Patognesis
Dermatopata

Tambin puede afectar la estimulacin

de la citocina de los linfocitos y estimular
los fibroblastos de estos sitios.

En Graves:
El cuerpo tiene sensibilidad
a las catecolaminas
Por el aumento mediado por las hormonas tiroideas en los
receptores B-adrenrgicos unidos a la membrana en diversos tejidos

Datos
Clnicos

Crecimiento rpido con

maduracin acelerada de los
huesos

Nios
Sntomas
Signos

Jvenes

> 60 aos

Manifestaciones cardiovasculares
palpitaciones
Disnea en el ejercicio
Temblor fino
Nerviosismo
Prdida de peso

Hiperactividad
Taquicardia
Irritabilidad
Temblores
Disfona
Bocio
Intolerancia al calor
Piel caliente y hmeda
Diaforesis
Debilidad Muscular
Palpitaciones
Miopata proximal
Fatiga
Debilidad
Ginecomastia
Prdida
peso con aumento
FA en eldeanciano
del
apetito
Signos
Oculares
Diarrea
Poliuria
Oligomenorrea

Signos Oculares
CLASIFICACIN DE WERNER
Describe la extensin de la afectacin ocular
No es til para correlacionar con el avance de la enfermedad
Una clase no necesariamente avanza a la otra
0

Sin signos / Sntomas

Retraccin de prpados superiores

- mirada fija
- inmovilidad del prpado superior

Afectacin de Tejido blando y

edema peri-orbitario
- Congestin y enrojecimiento de la
conjuntiva e inflamacin de esta
(quemosis)

Proptosis
Medida por el exoftalmmetro de
Hertel
(mide la distancia desde el borde orbitario a la parte
anterior de la crnea)

Lmite superior a lo normal: 20 mm

Aumento de la proptosis:
3-4 mm afectacin leve
5-7 mm moderada
+8 mm grave

Afectacin de los msculos extraoculares: Diplopa

Por fibrosis y alteracin de la
relajacin muscular
1-Recto inferior: visin borrosa y
hacia arriba
2-Recto medial: Visin borrosa a los
lados

Afectacin de la crnea
Queratitis por la incapacidad para
cerrar los ojos por completo (inflamacin)

Prdida de la visin
Por afectacin del nervio ptico
(por la isquemia por compresin de
los msculos extra-oculares
crecidos) eso tambin causa la
proptosis

Retraccin palpebral superior

Prpado excursin normal

Retraccin palpebral superior

Prpado no desciende con la mirada

Quemosis marcada

Estrabismo
Exoftalmos
Retraccin palpebral
Redistribucin de grasa

+ Quemosis

Dermatopata Tiroidea
2-3% de los px

Engrosamiento de la piel
En particular: parte inferior de la tibia
cara anterior y lateral
Casi siempre en presencia de oftalmopata moderada/grave

Piel de Naranja
Orificios foliculares prominentes

 No tan comunes

Osteopata Tiroidea
Menos del 1%
Engrosamiento peristico sobre todo en huesos del metacarpo

Onicolisis

Acropaquia tiroidea

Separacin de la ua de su lecho
por crecimiento rpido de las uas

Laboratorio

Radioactive Iodine Test

Normal: 50-100 MCi

Tormenta
tiroidea
Jos Luis Martnez Arismendi

Exacerbacin aguda

Ictericia Mal Pronostico

IC
Coma
Choque

Puede ser apatica sin

insomnio ni agitacin pero
con debilidad, confusin,
disfuncin CV, malestar GI
e hiperpirexia

X interrupcin del frmaco

antitiroideo o
hipertiroidismo no Dx

T > 40C, sudoracin,

taquicardia, FA, presin
en pulso, nuseas, vomito,
diarrea, agitacin, temblor,
convulsiones y delirio

Tormenta Tiroidea
Deprivacin de
antitiroideos

Traumatismo (Fx
cadera)

Yodo radiactivo
(rara vez)

Infeccin grave

Cx/parto

Reaccin
medicamentosa

Cetoacidosis
diabtica

Infeccin
cardiaca

Medio de
contraste
yodado

IAM

EVC

Datos clnicos

Leucocitosis
sin infeccin

Arritmia e IC
X_X

T4 y T3
libres

Respuesta
exagerada a
las
catecolaminas
(x estrs)

Tx De Tormenta Tiroidea
Cuidados de apoyo
Ingreso a UCI para
monitoreo cardiaco
Lquidos, O2, Manta
refrescante/ acetaminofen,
Fenobarbital,
multivitamnicos
En caso indicado:
antibiticos, digoxina (FA e
IC)
No AAS

Medidas especficas
Propanolol 40-80mg/6h VO (vigilar FC) o Esmolol
0.25-0.5 mg/kg en 10 min en caso de asma
Propiltiouracilo (PTU) 600 mg de carga 150- 300
mg/6h o metimazol 20mg/6h, VO o VR
Solucin saturada de yoduro de potasio, 5 gotas
(250mg)/2 da VO; o cido yopanoico 0.5 g IV o
VO 2 da; o yohexol 0.6 g (2 mL de Omnipaque
300) IV 2 da
Dexamentasona 2mg/6h dosis
paulatinamente
Colestiramina o celestipol 20-30g/dia
Plasmafresis o dilisis en caso de que no
responda
Control de IC y problemas agregados

Frmacos
antitiroideos
Cx
Yodo
Radiactivo
Jos Luis Martnez Arismendi

PTU y Metimazol/Carbimazol

Frmacos Antitiroideos
Inhiben yodacin mediada por
TPO de la tiroglobulina para
formar T4 y T3 en la glndula
tiroides
Efectos inmunosupresores
remisin de enfermedad en 12 aos de Tx
til en Px jvenes con
glndulas pequeas y
enfermedad leve

PTU 100 mg/8h x 4-8 semanas,

luego 50-200 mg 1-2 da
Metimazol 10-20 mg/da (x la
maana) x 1-2 meses, 5-10 mg
Laboratorio: FT4 y T3 sricos,
TSH suprimido
Bloque total de actividad
tiroidea: PTU o Metamizol
hasta eutiroidismo (3-6 meses)
agregar T4 0.1 mg/da x 1224 meses o glndula ha
regresado a tamao normal se
suspende Tx evita desarrollo
de hipotiroidismo x frmacos

Carbimazol

Frmacos Antitiroideos
20-30 mg/da (10 mg/8
h), durante 8-18 meses

Retirar el Tx
gradualmente

Al mes aadir
levotiroxina (L-T4) 75-125
microg/da para evitar
hipotiroidismo y
mantener las dosis altas
de antitiroideos.

Remisin en el 60-65%
Frecuentes recidivas en
los dos aos posteriores
repetir terapia mdica
aunque con menos
posibilidades de xito.
El bocio pequeo, la
normalidad de la TSH y la
negatividad de los AcTSH-R son factores
predictivos de probable
remisin.

Frmacos Antitiroideos
12-24 meses
+ probable remisin:
Si la glndula regresa a tamao
normal
Si enfermedad se controla con dosis
pequeas de frmacos
Si TSAb ya no son detectables en
suero al final del Tx

Exantema/ prurito: Tx con

antihistamnicos, suspender antitiroideo
solo si es grave
Agranulocitosis: Es precedido de dolor
de garganta, lceras bucales y/o fiebre.
Suspender Tx, iniciar antibiticos y
cambiar a yodo radioactivo.
Otros: ictericia colestsica, toxicidad
hepatocelular, vasculitis, artritis aguda
suspender Tx

Duracin De Tx Y Otros
Fx Relacionados Con
La Remisin

Reacciones A Los
Frmacos
Antitiroideos

Yodo Radiactivo
> 21 aos sin enfermedad
cardiaca, 3ra edad, bocio
pequeo, dificultades para
el control mdico, recidivas
con Tx mdico o Qx

Vigilar FT4 y TSH sricos

cada 6-8 semanas

Complicaciones:
Destruccin progresiva de
clulas tiroideas

Hipotiroidismo (no habr

recurrencia)

Iniciar T4 0.05- 0.2 mg/da

Crisis tirotxica
80 a 200 Ci/g peso
tiroideo (en base a EF)
Forma oral

Glndula se encoger Px
eutiroideo en 2-6 meses

No causa infertilidad,
defectos al nacimiento o Ca

Vs: enfermedad ocular

grave, embarazo y
lactancia

Hipotiroidismo
grave y fumadores=
exacerbaciones de
yodo radiactivo

Dar prednisona 4060 mg/da x 1-2

meses

Seguimiento de por
vida

Yodo Radiactivo
Interrumpir Tx
farmacolgico 3 das
antes

PTU en radioprotector,
suspenderlo varias
semanas antes o
dosis de yodo

Efecto en 2 o 3 meses

Evitar contacto
estrecho con nios y
embarazadas

Si persiste
hipertiroidismo 2
dosis en 6 meses

Mujeres pueden
concebir 6 meses
despus del Tx

Tx Qx
Tiroidectoma total o subtotal
Px con glndulas muy grandes, bocios multinodulares, incumplimiento al
Tx farmacolgico, rechazo del yod radiactivo y embarazadas

Posteriormente
ser
Antes de Cx
necesaria
terapia
Antitiroideos
hasta eutiroidismola
(aprox
6 semanas) 2con
semanas antes
de Cx, solucin saturada de yoduro de potasio 5 gotas/2 da se cree
vascularidad
de glndula
L-T4
(levotiroxina)
de
Un da previo administrar yodo (Lugol, 2 gotas c/8 h) evita crisis
tirotxica
por vida, a dosis
Complicaciones
adecuada
Hemorragia, edema larngeo, hipoparatiroidismo y Lx de nervios
recurrentes

Otras Medidas Mdicas

Control adrenrgico
Propanolol
10-40 mg/6 hrs

Nutricin adecuada y descanso

Nadolol, atenilol, metoprolol etc

Tinturas para colecistografia oral,

ipodato sdico y cido iapanico
1g/da

Controlan Taquicardia, HTA, FA

Restaura estado eutiroideo con

rapidez, no usarse inmediato al Tx
con yodo radiactivo
Colestiramina 4g/da VO 3 dosis
T4 srica x su unin en intestino

Eleccin Del Tx
Antitiroideos

Nios y
adolescentes

Yodo
radiactivo

Dems Px

Cx

Px que rechazan
Yodo radiactivo

Adultos con
enfermedad
leve y bocios
pequeos

Bocios grandes
y otras
circunstancias
inusuales

Crisis
Tirotxica

Oftalmopata

Tirotoxicosis
y Embarazo
Dermopata
Tiroidea

Jos Luis Martnez Arismendi

 Lagrimas artificiales
(metilcelulosa al 1%)
Gafas oscuras con
protectores laterales
Esparadrapo para proteger
crnea mientras duerme

Cabeza elevada por las

noches
Diurticos edema
orbitario
Prednisona 40 mg/da (
paulatinamente)

Medidas
generales

Leve

Prednisona 100 mg/da VO x

7-14 das ( gradual)
Si no cede Rayos X
externa al rea retrobulbar
(2 000 cGy en 10 fracciones
x 2 semanas)
Proteger cristalino y cmara
anterior

Descompresin orbitaria Qx
Despues de evento agudo
visin doble y
anormalidades en prpados
(fibrosis muscular) Cx
esttica

Grave

Muy grave

PTU en dosis bajas (solo

para control de
sntomas)

Metimazol es teratgeno
(aplasia cutnea fetal y
atresia de coanas); cruza
BHP. Usar solo en caso
de alergia a PTU

Hipotiroidismo fetal es
muy poco frecuente

Vigilar niveles sricos de

TSAb (3er trimestre) []
Enf Graves Neonatal

Lactancia no vs PTU x
bajos niveles de este en
leche

Nutricin adecuada,
antibiticos, sedantes y Tx
de apoyo
Si est muy intoxicado:
prednisona 2mg/kg da

Madres con EG, Tx

pero con niveles
de TSAb
circulante

Tx: PTU 5-10

mg/kg/d, c/8 h
Sol Lugol 1
gota/8hr
Propanolol 2
mg/kg7da

Autolimitante 412 semanas

Nio pequeo,
debilidad
muscular,
taquicardia (>160
lpm), fiebre,
ictericia

Enfermedad
de Graves
Neonatal
Edad sea
acelerada

Laboratorio:
FT4I o FT4, T3 y
TSH . TSAb en
suero de madre e
hijo

Tiroides grande y
ojos hinchados

Nios normales:
TSH

Dermopata Tiroidea

No requiere Tx

Problemas estticos

Tx pomado tpica
de corticoesteroides
de alta potencia en
apsito oclusivo

Interferir con ajustes

del zapato

Algunos casos
ocreotido

Antitiroideos
remisiones y
exacerbaciones

Algunos Px pueden
estar eutiroideos x
largo tiempo

25% desarrollan
hipotiroidismo

Seguimiento de
por vida

Jos Luis Martnez Arismendi

HIPERTIROIDISMO

Martnez Arismendi Jos Luis

Orihuela Valdepea Xenia Gabriela
Snchez Mndez David Ricardo

Bibliografa

GARDNER, DAVID G, SHOBACK, DOLORES, ENDOCRINOLOGA BSICA Y CLNICA DE GREENSPAN, 7

EDICIN, EDITORIAL MANUAL MODERNO.
FAUCI, BRAUNWALD, KASPER, HAUSER, LONGO, JAMESON, LOSCALZO, HARRISONPRINCIPIOS DE MEDICINA
INTERNA, VOL. II, 17 EDICIN, EDITORIAL MC GRAW HILL
MUOZ ROMERO CRISTINA, MARTNEZ ALMAZN ESTHER, DOMNGUEZ LPEZ M. DE LA O, GARCA
NAVARRO JOS AUGUSTO, HIPO E HIPERTIROIDISMO, TRATADO DE GERIATRA PARA RESIDENTES
GALOFR, JUAN CARLOS, MANEJO DEL HIPERTIROIDISMO SUBCLNICO, REV MED UNIV NAVARRA/VOL 51,
N 1, 2007, 18-22
A. JARA ALBARRN, V. ANDA MELERO Y P. SNCHEZ GARCA-CERVIGN, HIPERTIROIDISMO. CONCEPTO.
CLASIFICACIN. DESCRIPCIN DE LOS PRINCIPALES TIPOS: PATOGENIA, CLNICA Y DIAGNSTICO. CRISIS
TIROTXICA. HIPERTIROIDISMO SUBCLNICO. TRATAMIENTO. CRITERIOS DE REMISIN, MEDICINE.
2008;10(14):914-21
CTLA4 Alanine 17 confers genetic susceptibility to graves desease and to type 1 diabetes mellitus
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism January 1, vol. 82 no. 1 143-146
ORBITOPATA TIROIDEA (FISIOPATOLOGA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO)
THYROID ORBITOPATHY ;Archivos de la Sociedad Espaola de Oftalmologa v.78 n.8 Madrid
JARA Albarrn A. et al
Hipertiroidismo: Concepto. Clasificacin. Descripcin de los principales tipos: patogenia, clnica y
diagnstico. Crisis tirotxica. Hipertiroidismo subclnico. Tratamiento. Criterios de remisin. Elsevier,
Medicine. 2008. Actualizacion
Pallardo Snchez L.F. y Villarroel Bajo A. Tiroiditis. Elsevier, Medicine. 2008. Actualizacin.
HERRANZ Sandra et al. Tiroiditis subaguda de inicio como ndulo tiroideo doloroso
Elsevier, Endocrinologa y Nutricin. 2007. Notas Clinicas