Gua de Referencia

Rpida
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome
de Falla Medular en Edad
Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-069-08

Diagnstico y Tratamiento del

Sndrome de Falla Medular en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

Gua de Referencia Rpida

D60 Aplasia Adquirida, Exclusiva de la Serie Roja [Eritroblastopenia]
D64 Otras Anemias

GPC
Diagnstico y Tratamiento del
Sndrome de Falla Medular en Edad
Peditrica en Tercer Nivel de Atencin
ISBN: 978-607-8270-08-8

EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

El sndrome de falla medular est constituido por un conjunto de enfermedades hematolgicas
caracterizadas por la alteracin en el nmero y/ funcin de las clulas pluri potenciales
hematopoyticas o del micro ambiente medular; que pueden ser hereditarias o adquiridas. El sndrome
de falla medular se caracteriza por una reduccin efectiva de la produccin de:
Eritrocitos
Neutrfilos
Plaquetas
Con la consecuente pancitopenia en sangre perifrica e hipocelularidad de la mdula sea.
En el Distrito Federal, se estim la incidencia promedio 4.8 casos nuevos por milln por ao en < de 15
aos y de 4.1 en > de 15 aos en la poblacin derechohabiente del IMSS. En una cohorte prospectiva
de 55 nios hindes con sndrome de falla medular se encontr:
11.3% correspondi a anemia de Fanconi
Una mediana para la edad de 7.8 aos
Relacin de gnero masculino/femenino 5:1.
Sin embargo este porcentaje vario de acuerdo a otro estudio, se report una frecuencia de 24.1%.
Diferentes estudios son consistentes en describir a la anemia aplsica adquirida con una frecuencia de
presentacin del 85%. Correspondiendo entre el 3.7-4.4%. para el sndrome mielo displsico
En una cohorte prospectiva de 55 nios hindes se identifico los principales motivos de consulta,
previo al diagnstico el sndrome de falla medular los cuales fueron:
Anemia grave
Leucopenia con neutropenia moderada
Plaquetopenia grave.
La Anemia de Fanconi pancitopenia constitucional se caracteriza por:
Determinarse genticamente autosmica recesiva
Presente desde el nacimiento, con alteraciones anatmicas estructurales
A diferencia de las manifestaciones hematolgicas que pueden ser tardas.
En pacientes con sndrome de falla medular, sospechar de Anemia de Fanconi, si presentan los
siguientes estigmas :
talla baja
Pigmentacin de la piel
Malformaciones de extremidades superiores como:

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1. Ausencia o hipoplasia de radio

2. Ausencia de pulgar
Malformacin renal: en forma y localizacin
En algunas series se reportan ausencia de estigmas en un 25%, considerar que la ausencia de estos no
descarta esta posibilidad.
En los pacientes peditricos con anemia aplsica se recomienda la realizacin de: cariotipo en sangre
perifrica para la exclusin de anemia de Fanconi pancitopenia constitucional.

PREVENCIN SECUNDARIA
El interrogatorio debe dirigirse en la bsqueda de la probable etiologa del sndrome de falla medular,
incluir:
Antecedentes familiares de malformaciones constitucionales
Antecedente de infecciones virales
Antecedentes de infeccin de vas urinarias
Historial de inmunizaciones
Exposicin a toxinas medicamentos y transfusiones.
En la exploracin fsica se investigar dirigidamente la presencia de:
Adenomegalias.
Hepatomegalia.
Esplenomegalia.
Diversos estudios son consistentes en sugerir que aproximadamente entre el 10% al 15% de pacientes
con anemia aplsica adquirida presentan:
Alteraciones en las pruebas de funcionamiento heptico, sugestivas de hepatitis.
Sin embargo, la mayora de estos pacientes permanece negativo a serologa viral.
Gupta, reporto de su estudio realizado en la India, un paciente con asociacin al virus de la hepatitis B
(2%).
En la evaluacin clnica y orientacin diagnstica de la anemia aplsica se recomienda solicitar:
Biometra hemtica con cuenta de plaquetas, reticulocitos y pruebas de funcionamiento
heptico. Grupo sanguneo y Rh. Examen general de orina, serologa para hepatitis A, B y C,
VIH, Epstein Bar, parvo virus, virus herpes 6 y CMV. Hemoglobina F. Aspirado de mdula sea
y biopsia de hueso. Buscar intencionadamente anormalidades en la morfologa celular en
sangre perifrica en mdula sea y/ datos de malignidad.
En caso de presencia de estigmas de anemia de Fanconi realizar: radiografa simple de huesos
largos y de manos as como ultrasonido abdominal en busca de alteraciones en la morfologa
topografa renal.
Los pacientes con anemia aplsica se clasifican de acuerdo a los criterios de gravedad propuestos por
Camitta.
La evaluacin de la gravedad de la enfermedad permite la toma de decisiones teraputicas y da la
pauta para el pronsticos

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PREVENCION SECUNDARIA
Diagnstico Diferencial. (Cuadro II)
En el abordaje diagnstico del sndrome de falla medular se recomienda hacer diagnstico diferencial:
Anemia aplsica congnita (AAC)
Anemia aplsica adquirida (AAA)
Sndrome mielo displsico hipoplsica
Leucemia aguda
HPN
En los pacientes con pancitopenia en sangre perifrica e hipocelularidad de la mdula sea se debe
excluir otros diagnsticos diferenciales como:
Infecciones por mico bacterias atpicas
Anorexia nervosa
Diversos sndrome genticos:
1) VACTER
2) Plaquetopenia Trombocitopenia asociada a ausencia de radio
3) Neurofibromatosis
Considerar que las Anemias Aplsicas Adquiridas se puede asociar con:
Infecciones virales
Pancitopenias de carcter autoinmune
Deficiencias de vitamina b12 y folatos,
Toxicidad por frmacos
Agentes qumicos
Radiacin.
De las Anemias Aplsicas Congnitas, la ms frecuente es la Anemia de Fanconi, otras entidades son:
Disqueratosis congnita
Sndrome de Shwachman-Diamond o anemia de Diamond-Blackfan.(cuadro III)
La Anemia de Fanconi es autosmica recesiva y en el 75% de los pacientes presentan un fenotipo
caracterstico.
En un estudio prospectivo realizado en la India, se estudiaron 53 nios con sndrome de falla medular,
con los siguientes resultados:
6 casos (11.3%) con diagnostic de Anemia de Fanconi
2 casos (3.7%) con diagnstico de sndrome mielo displsico,
2 casos con diagnstico de Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna (HPN)
en los restantes 45 casos (85%) se corrobor el diagnstico de Anemia Aplsica Adquirida
(AAA).
En los pacientes con pancitopenia en sangre perifrica e hipocelularidad de la mdula sea se debe
excluir diagnsticos de neoplasia:
Leucemia mielode aguda
Sndromes mielodisplasicos hipocelulares,
Leucemia linfoblstica aguda hipocelular
Leucemia de clulas peludas
Linfomas.
Se reconoce la predisposicin de los pacientes con Anemia de Fanconi a desarrollar cncer. Dentro de
las neoplasias ms frecuentes que estos presentan se reportan:
Leucemia mielo blstica aguda
Tumores de hgado.

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TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El manejo de la anemia aplsica adquirida severa en la edad peditrica tiene dos aspectos: terapia de
soporte y terapia especfica. La terapia de soporte se realiza mediante:
transfusiones de productos sanguneos
prevencin y tratamiento de infecciones
Este se inicia al momento del diagnstico de acuerdo a las condiciones clnicas del paciente y su
pancitopenia. Se ha observado que los resultados del trasplante son mejores, cuando se realiza
temprana y oportunamente durante el primer ao posterior al diagnstico.
La terapia especifica en la anemia aplsica severa en el grupo peditrico comprende:
Trasplante alognico de precursores hematopoyticos de donador HLA compatible se considera
el tratamiento de eleccin. Ms del 80% de los pacientes trasplantados tienen recuperacin
completa de la funcin medular.
Terapia inmunosupresora combinada con corticoides, Globulina antitimocito y ciclosporina, con
o sin factor estimulante de colonias de granulocitos (FEC-G). Con esta modalidad se reportan
entre 60-80% de respuesta.
Trasplante alognico de precursores hematopoyticos no relacionado.
El trasplante alognico de precursores hematopoyticos de donador HLA compatible es el tratamiento
de eleccin para los pacientes con AA severa o muy severa, de reciente diagnstico
La sobrevida en pacientes post-trasplantados, es mayor en aquellos que reciben el rgimen de
condicionamiento intensificado con globulina antitimocito, ciclosporina y esteroide en el periodo peri y
postrasplante.
Se ha demostrado que la inmunosupresin es una eleccin en el manejo de nios con anemia aplsica
sin donador histocompatible.
As mismo el uso de globulina antitimocito y su asociacin a agentes como la ciclosporina, factor
estimulante de colonia y esteroide mejoran sus resultados
Consistentemente mltiples estudios prospectivos que han evaluado la terapia combinada: globulina
antitimocito, ciclosporina y esteroide han mostrado:
superioridad en la respuesta hematolgica comparado con la terapia con un solo
inmunosupresor
menor nmero de recadas
mayor riesgo de infeccin con la terapia combinada
Para aquellos pacientes que no cuenten con un donador relacionado (hermano compatible), el
tratamiento de eleccin es la inmunosupresin combinada, la cual se realiza a base de globulina
antitimocito, ciclosporina y esteroides.
La falla del injerto y la enfermedad Injerto contra Husped tienen mayor incidencia en aquellos
pacientes que reciben mltiples transfusiones.
En mltiples estudios se determina que todos los pacientes con diagnstico de anemia aplsica y que
no cuenten con donador HLA compatible y que no respondan al tratamiento inmunosupresor
combinado, deben mantenerse con terapia de soporte:
apoyo transfusional
prevencin y/ tratamiento de infecciones.
Identificar como de alto riesgo la presencia de infeccin hemorragia incontrolable al administrar la
terapia inmunosupresora. La presencia de infeccin se considera como mal pronstico en el resultado al
transplante de MO.

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CRITERIOS DE REFERENCIA al Tercer Nivel

Se recomienda referir al tercer nivel de atencin los siguientes casos:
Pacientes de primera vez y conocidos portadores
Pacientes con manifestaciones clnicas relacionadas a falla medular (anemia, infeccin o
hemorragia) recibirn atencin de urgencia en su unidad correspondiente y se trasladaran al
estar estables a su unidad mdica de tercer nivel. .

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Algoritmos
Algoritmo 1. Abordaje Diagnstico del nio con Pancitopenia

NIO CON
PANCITOPENIA *

ASPIRADO Y BIOPSIA
DE MEDULA SEA
-REVISIN DE EXTENDIDO
-ESTUDIO
HISTOPATOLOGICO
-ESTUDIO CITOGENETICO

NO

Mdula sea hipocelular y

Biopsia de hueso con menos de
25% de celularidad
Normal

*Antecedentes familiares
-anormalidades constitucionales
-neoplasias.
Antecedentes personales
-Medicamentos
-Inmunizaciones
-Exposicin a Toxinas
-Deficiencias nutricionales
Datos clnicos
-Padecimiento Actual
-Evolucin
-Alteraciones constitucionales
-Hemorragias
-Infecciones}
-Manifestaciones de anemia.
Laboratorio
Citometra Hemtica
Frotis de Sangre perifrica
Reticulocitos
Grupo y Rh
Serologa viral
Pruebas de funcin heptica
Examen general de orina
Gabinete
Serie sea metablica

SI

CITOMETRIA DE
FLUJO
CD55/CD59
Positiva

Descartar otras
patologias.

Continua
Algoritmo 2

HEMOGLOBINURIA
PAROXISTICA
NOCTURNA

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ALGORITMO 3. TRATAMIENTO DEL PACIENTE PEDITRICO CON ANEMIA APLASICA

ANEMIA APLASICA

TERAPIA DE SOSTEN:
HEMOTRANSFUSION
PREVENCION Y TRATAMIENTO
DE INFECCIONES

SI

DONANTE
HERMANO
IDENTICO

NO

TRASPLANTE
ALOGENICO DE
CLULAS
PROGENITORAS
HEMATOPOYETICAS

TERAPIA
INMUNOSUPRESORA
COMBINADA

MANEJO POR
EQUIPO DE
TRANSPLANTE

NO

RESPUESTA
COMPLETA

SEGUNDO CICLO
DE
INMUNOSUPRESION

PROTOCOLO DE
TRASPLANTE DONANTE
ALTERNO
MANTENER TERAPIA
DE SOPORTE

NO

RESPUESTA
COMPLETA

SI

VIGILANCIA

SI

VIGILANCIA

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Cuadro I. Criterios Diagnsticos para la Clasificacin de Anemia Aplsica

Sangre Perifrica

Celularidad en mdula sea

Presenta por lo menos dos de los siguientes:

-Neutrfilos menores de 500/mm3
-Plaquetas menos de 20,000/mm3
-Reticulocitos < 1%

Grave

Muy Grave

Mismos criterios anteriores ms neutrfilos

menores de 200/mm3

No Grave

Pancitopenia perifrica sin cumplir los criterios

arriba mencionados.

< 25% o
25 al 50% con menos del 30% de
elementos hematopoyticos

Tomado de: Camitta, B. Severe aplastic anaemia: A Prospective Study of the Effect of Early Marrow Transplantation on Acute
Mortality. Blood 1976; 48:63-69.

Cuadro II. Diagnstico diferencial de Pancitopenia en Nios

Sndromes de Falla Medular

DIAGNSTICOS
Sndrome de Schwachman-Diamond
Disqueratosis Congnita
Anemia de Fanconi
Sndrome de Pearson
Plaquetopenia Amegacarioctica

Enfermedades Neoplsicas o
Desrdenes clnales

Leucemia Aguda
Mielo displasia/ mielo fibrosis
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Sndromes Histiociticos

Infecciones

Epstein Bar
Citomegalovirus
Herpes Simple
Hepatitis
Virus de la Inmunodeficiencia Humana
Parvovirus

Exposicin Ambiental
Idioptica

Otros

Drogas
Toxinas
Radiacin
Anemia aplsica adquirida
Deficiencia de folatos y vitamina B12
Osteopetrosis
Embarazo

Tomado de: Kurre, P. Diagnosis and Treatment of Children with Aplastic Anemia. Pediatr Blood Cancer 2005; 45: 770-80.