Monitorao da Conscincia

Per-Operatria
Alberto Esteves Gemmal*

Introduo
Anestesia Geral tem como caracterstica imprescindvel e
indissocivel a supresso da conscincia durante o ato cirrgico.
Embora algumas respostas do organismo aos estmulos cirrgicos, tais como alteraes na volemia, no ritmo cardaco e a necessidade ou no de relaxantes musculares sejam observadas e controladas, no existe ainda um monitor de conscincia.
O proprio conceito conscincia/inconscincia demasiadamente abrangente e inadequado para descrever o estado ao qual
conduzimos nossos pacientes durante o ato anestsico cirrgico.
No existe ainda um consenso ou definio consistente sobre o
que conscincia. Como medir o que no conseguimos sequer
definir?
William Thompson (1824-1907), fsico irlands tambm conhecido como Lorde Kelvin, declarou que quando podemos expressar o assunto sobre o qual estamos falando por intermdio de
medidas e nmeros, ento podemos dizer que sabemos algo sobre este assunto. Quando no conseguimos nos expressar a respeito deste mesmo assunto por nmeros, mas apenas o qualificamos, nosso conhecimento sobre este assunto ainda pequeno e
insatisfatrio. Mal arranhamos a superfcie do conhecimento cientfico acerca deste assunto, qualquer que seja le. Estamos apenas iniciando nesta cincia, qualquer que seja ela.
A monitorao dos sistemas fisiolgicos realizada pela observao de seus sinais. Estes sinais so mensagens emitidas e
Monitorao da Conscincia Per-Operatria

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detectveis que contm e carreiam informaes sobre determinadas caractersticas destes sistemas. No entanto, porque esta informao se encontra imersa em um amplo espectro de frequncias
e apresenta uma variedade de graus de complexidade em sua
morfologia, deve ser processada para remover o rudo agregado e
intil, estraindo assim as informaes desejadas. Aps este processo, estas informaes sero interpretadas gerando concluses
sobre o comportamento do sistema e a possibilidade de controle
de suas respostas aos estmulos.
Anestesia Geral, duas Hipteses e uma definio
A cada ano alguns milhes de atos cirrgicos so realizados
sob Anestesia Geral no Brasil. Embora a cincia anestsica seja
estruturada em conhecimentos de fisiologia, farmacologia e clnica mdica, sua prtica clnica ainda exercida como uma arte.
Usamos conceitos anacrnicos e ainda nos reportamos a planos anestsicos que foram desenvolvidos para o ter anestsico
no incio do sculo passado. Esta droga no mais usada e o uso
combinado de opiides e relaxantes musculares mascara os sinais
clnicos usados por Guedel. Relatamos a seguir um breve resumo
histrico e apresentamos duas hipteses que concluem com uma
definio de anestesia geral.
Desde a primeira demostrao pblica desta nova cincia,
em 16 de outubro de 1846 no Massachusetts General Hospital,
diversas tentativas de categorizao e classificao foram propostas. John Snow (1847), mdico ingls que se tornou o primeiro especialista em Anestesiologia, descreveu cinco graus de
narcotismo1. Os dois ultimos foram relacionados anestesia cirrgica.
Neste mesmo ano, Plomley2 props trs estgios ou graus
de anestesia (Tabela I):
Os primeiros anestsicos gerais utilizados clinicamente foram
o xido Nitroso (N2O), o ter Anestsico e o Clorofrmio. Anestesia
geral foi predominantemente inalatria em sua origem, embora
mais tarde outras vias tenham sido incorporadas ao uso clnico.
3
Em 1937, Guedel publicou seu livro Inhalation Anaesthesia:
86

Anestesia Inalatria

Tabela I - Estgios de Anestesia segundo Plomley

1.Intoxicao
2.Excitao (consciente e inconsciente)
3.Narcose (estgio cirrgico propriamente dito)
A Fundamental Guide, onde descreveu seis sinais clnicos (Respirao, Atividade ocular, Diametro pupilar, Reflexo ciliar, Deglutio
e Presena de vmitos) usados para auxiliar a classificao e
quantificao da anestesia geral obtida por ter anestsico em
estgios e planos. le props a diviso do continuum de anestesia
geral em quatro estgios predominantemente baseados em
reflexologia autonmica (Figura 1).
1 - Analgesia
2 - Delrio
Quatro
3 - Estgio Cirrgico, subdividido em quatro plaEstgios:
nos (sendo o segundo e o terceiro chamados
de planos cirrgicos)
4 - Paralisia respiratria (seguindo-se a morte)

Figura 1 - Grfico elaborado por Guedel em 1927, categorizando

os diversos estgios e planos anestsicos necessrios para
anestesia cirrgica pelo ter Anestsico.
Monitorao da Conscincia Per-Operatria

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Em 1957, Woodbridge7 acrescentou um quarto elemento,

redescrevendo os quatro componentes formadores da anestesia
geral como sensorial, motor, reflexo e mental.

Seguindo-se a uma srie de experimentos interessantes,

Eiger8 publicou em 1965 as bases farmacolgicas para o uso racional dos anestsicos inalatrios. A Concentrao Alveolar Mnima
(CAM) permanece como um dado farmacodinmico importante e
til que acontece nos moto-neurnios perifricos9,10 e possibilita
um controle farmacocintico acurado sendo obtida on line a cada
ato ventilatrio. Sua grande vantagem resulta do fato de que a
perda da conscincia precede a depresso dos reflexos motores.
White11 props, em 1987, que anestesia geral um estado
reversvel de depresso do sistema nervoso central, com tal in88

Anestesia Inalatria

tensidade, que aps a sua recuperao nada lembrado em relao ao perodo cirrgico. Destacamos dois tpicos importantes: a
perda da concincia e da memria, j que o controle das alteraes fisiolgicas durante o ato anestsico cirrgico pode ser feito
por uma srie de drogas, sejam elas anestsicas ou no.
Em novembro de 1987, o Professor Cedric Prys-Roberts publicou um editorial no British Journal of Anaesthesia12 denunciando o conceito de profundidade de planos anestsicos como ultrapassado e inconsistente. Neste texto le descreveu duas hipteses e props uma redefinio filosfica para Anestesia Geral.
Hiptese 1 - Inconscincia a caracterstica essencial e imprescindvel da anestesia geral.
No existe anestesia geral com o paciente acordado. Discordamos veementemente de recente afirmao publicada na literatura
anestsica especializada sobre conscincia per-operatria. Domino
e Aitkenhead13 afirmam que a ocorrncia de conscincia per-operatria aceitvel no paciente grave, onde anestesia geral supostamente causa morte ou injria permanente. No sculo XXI a supresso da conscincia no fator limitante, j que existem drogas que
bloqueam a conscincia sem bloquear a resposta simptica.
Hiptese 2 - O paciente dormindo sob anestesia geral apresenta reaes reflexas (autonmicas, motoras, endcrino-metablicas, inflamatrias, neuro-humorais e outras) aos estmulos nociceptivos (intubao, inciso e manipulao cirrgica,
etc.).
Segundo a definio proposta pela Associao Internacional para o Estudos da Dor14 (IASP http://www.iasp-pain.org):
Dor uma experincia sensorial e emocional desagradvel, com
dano tissular real ou potencial, ou ainda descrita em termos deste dano. O sentimento da dor sempre pessoal e subjetivo,
enquanto as respostas ao estmulo podem ser motoras,
autonmicas, endcrino-metablicas, neurohumorais e inflamatrias, entre outras. Enfatizamos que o controle das respostas
aos estmulos nociceptivos tambm pode ser obtido por drogas
no anestsicas.
Monitorao da Conscincia Per-Operatria

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O uso do termo dor correto e apropriado para o paciente

acordado, onde este descreve uma resposta afetivo-relacional
envolvendo um sentimento e emocional envolvendo as respostas
fisiolgicas ao stress15) (ver o tpico IV sobre aferncia dolorosa).
No paciente anestesiado e inconsciente, conforme a hiptese 2,
este termo se torna inapropriado.
O seu controle pode ser obtido por diferentes drogas e mecanismos usados no momento apropriado, segundo a convenincia farmacolgica16. Opiides venosos ou no neuroeixo, anestsicos locais, vasodilatadores, bloqueadores ganglionares, betabloqueadores ou agonistas alfa, alm dos prprios anestsicos
gerais podem ser utilizados para modular estas respostas.
A inibio das respostas motoras pode ser obtida por meio
de relaxantes musculares, anestsicos gerais (anestsicos gerais
inalatrios so particularmente teis neste aspecto!) e/ou bloqueios anestsicos do neuroeixo. O uso de relaxante muscular
como droga per operatria nica prtica condenvel. A possibilidade de pacientes acordados durante o ato operatrio pode causar sofrimento intenso e danos psquicos graves e irreparveis,
conforme descrito no tpico III.
Opiides tornam-se particularmente teis e convenientes no
per e no ps-operatrio por serem drogas baratas e farmacodinamicamente conhecidas no controle das respostas nociceptivas,
bloqueando a aferncia dolorosa desde o neuroeixo at o sistema
nervoso central. Aps o ato anestsico cirrgico, quando o paciente retorna ao estado vigil prvio, ento o efeito residual destes
opiides contribui para o controle da dor.
O uso de opiides para controlar as demais respostas
nociceptivas, que no seja a dor no paciente acordado, limitado por
sua propriedade depressora central da ventilao. Insistimos que, por
razes humanitrias, toda queixa de dor deve ser relevada e tratada,
em todas circunstncias! Mesmo que no haja nexo causal conhecido.
A escolha de terapias apropriadas ser feita caso a caso.
A definio proposta por White adicionada contestao do
Prof. Prys-Robets concluem que: Anestesia Geral um estado no
natural em que (1) a conscincia do paciente suprimida e (2) sua
habilidade em responder aos estmulos nociceptivos controlada
90

Anestesia Inalatria

reversivelmente por uma variedade de drogas, sejam elas anestsicas

ou no. Entendemos que esta definio leva a uma abordagem filosfica diferenciada dos conceitos antigos de anestesia geral.
Porque memria e no conscincia durante
anestesia geral?
Como foi enfatizado no tpico introdutrio, no existe ainda
um consenso ou definio sobre o que conscincia. Em todo o
mundo cientfico vrios grupos de pesquisa se dedicam a estudar
os componentes separadamente. Desde 1994 realizado em
Tucson EUA, um congresso bianual e multidisciplinar sobre conscincia (Figura 2).

Figura 2 - Poster do ltimo congresso sobre conscincia em Tukson

- Texas, EUA.
Monitorao da Conscincia Per-Operatria

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Mesmo memria um assunto complexo e embora apresente substrato neural extruturado, ainda restam muitos pontos
esclarecer. consenso entre autores nacionais e internacionais
que o processo geral siga as seguintes etapas: 1-Aquisio, 2Reteno (por momentos ou horas), 3(a)-Consolidao ou 3(b)-Esquecimento e 4-Evocao, para utilizao posterior (este ltimo
intimamente ligado consolidao).
Aps esta sequncia, a informao pode seguir o caminho de reteno duradoura ou esquecimento. Lent17 e Kandel 18
e Izquierdo 19 descrevem as memrias explcita e implcita. As
demais classificaes funcionais seguem-se nas Tabelas II, III
e IV.
Kandel, em seu livro sobre neurocincias apresenta a classificao descrita na tabela III.
Izquierdo, em seu livro Memria, prope a diviso em dois
grandes grupos:
1 - Memria de trabalho, de curta durao, durando de poucos segundos a minutos (referenciada ao crtex pr frontal)
2 - Memrias de curta durao (at seis horas) e longa durao. Mais complexas e capazes de sofrer reteno para posterior evocao (referenciadas ao hipocampo e crtices entorrinal,
Tabela II - Classificao de memrias segundo Lent
a . Memria operacional (ou de trabalho, com curta durao)
b . Quanto ao tempo de reteno como ultra rpida, curta
durao e longa durao
c.

92

Quanto a natureza:
- Explcita ou declarativa, esta subdividida em episdica
e semntica e
- Implcita ou no declarativa com os subtipos de
representao perceptual, de procedimentos,
associativa, no associativa
Anestesia Inalatria

Tabela III - Memrias segundo Kendal e suas

reas de associao cortical
Explcita
(declarativa)

Memrias
de longo
prazo
Implcita (no
declarativa)

Fatos Eventos

Lobo Medial Temporal

Priming

Neocrtex

Procedural
(habilidades
e hbitos)

N.
Striatum

Aprendizado
associativo

Respostas
emocionais

Amgadala

Musculatura
esqueltica
Habituao e
sensibilizao

Cerebelo

Aprendizado
no associativo

Vias
reflexas

Tabela IV - Nveis de Percepo da Conscincia

no Perodo Pr Operatrio
I . Paciente acordado com memria explcita
II . Paciente acordado sem memria explicita porm com
memria implcita
III. Paciente dormindo com indcios de memria implcita
IV. Paciente dormindo e ausncia de memria implcita
cingulado e parietal). Estas memrias tem seus componentes relacionados memria explcita ou implcita.
Em 1986, o grupo do Prof. Jones, da Universidad de
Cambridge, Reino Unido, props a utilizao dos estados diferenciados de acordado e dormindo e o uso das memrias explcita e
implcita para categorizar o continuum desde conscincia at inconscincia no pr operatrio (modificado aqui pelo autor na Tabela IV). Esta proposta fundamenta-se em dois pontos de corte
com substrato neural consistente, o sono e a memria.
Segundo a classificao proposta por Bailey e Jones20 e Jones e
Konieczko21, aqui adaptada para anestesia, sugerimos a adoo de
Monitorao da Conscincia Per-Operatria

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classificao semelhante descrita na tabela IV para sedao e propomos uma classificao dos acidentes mnemnicos per-operatrios
conforme descrito na tabela VI. Embora a memria explcita seja relativamente fcil de ser recuperada (por inquirio direta ao paciente), o mesmo no acontece com a memria implcita, que estudada
por meios indiretos. Vale ressaltar o fator limitante de que ambas so
recuperadas aps o trmino do anestsico cirrgico, ou ps-evento.
Aferncia central da dor e afetividade
O estmulo nociceptivo aferente chega ao Sistema Nervoso
Central atravs do neuroeixo projetando-se para quatro regies
corticais e subcorticais maiores (Tabela V)22. Nestas projees distinguem-se quatro componentes hierarquicamente arranjados que
Tabela V - Componentes Centrais da Dor e Projees Centrais
dos Tractos Dolorosos
1 - Componente Sensorial Discriminativo
Projees aos ncleos localizados no Tlamo VentroPosterolateral, especficas para tato e nocicepo.
2 - Componente Comportamental
Nucleo Giganto celular (stios de projeo na Medula
Oblongata) e Mesencefalo (Matria Cinzenta
Periaqueductal e Ncleo Cuneiforme). Estas projees
contribuem para respostas alertas do centro
cardiorespiratrio, para o surgimento de respostas
motoras e emocionais e os mecanismos de alerta envolvidos com as respostas comportamentais dor.
3 - Componente Cognitivo
Hipotlamo. Coneces envolvidas em respostas do sistema nervoso autonmico e liberao de hormnios envolvidos com a resposta ao estresse.
4 - Componente Emocional Afetivo
Complexo Amigdaliano (que faz parte da extrutura
lmbica). Projees envolvidas nas respostas afetivas e
emocionais dor.
94

Anestesia Inalatria

interagem modulando-se intrinsicamente um ao outro. Os estmulos nociceptivos podem ser bloqueados em sua aferncia, desde o local do estmulo ao longo do neuroeixo at o sistema nervoso central.
Conforme observamos no quadro acima, existe uma extreita
relao entre o estmulo nociceptivo e os centros afetivos responsveis pela emoo e o sentimento. A aferencia nociceptiva deve
ser adequada e criteriosamente bloqueada durante a anestesia
geral para previnir sensibilizao e alteraes de percepo aos
estmulos dolorosos no ps operatrio. A aferencia dolorosa no
indivduo acordado pode desencadear o quadro de dor crnica,
que no objeto desta discusso.
Consequncias de episdios de lembranas
per-operatrias
A possibilidade de ocorrncia de lembranas pr operatrias, tanto descrita em termos de memria explcita quanto implcita, pode desencadear quadros de ansiedade no pr e no ps operatrio imediatos com consequncias drsticas para o paciente,
seus familiares e comunicantes. Os autores americanos e europeus descrevem estes episdios na litertura internacional como
Transtorno de Stress Ps-traumtico (TSPT), conforme descrito
no CID-10 sob a sigla f.43.1.
Estatsticas internacionais sugerem que estes episdios ocorram entre 0,1 e 0,7% ou at um para cada 150 pacientes submetidos a procedimentos eletivos, alcanando a surpreendentemente incidncia de um para cada tres casos (35%) em emergncia,
obstetrcia ou cirurgia cardaca23,24.
Cerca de 10% dos pacientes que apresentem estas lembranas podem desenvolver um quadro de disturbio de ansiedade apresentando ansiedade ps-operatria, desordens de ordem psquica com pesadelos, insnia e desajustes no lar e no
trabalho, alm de exploses de agressividade incontrolvel com
medo inesplicvel e alteraes de humor e personalidade. Estes sintomas podem ser desencadeados por meios diretos ou
indiretos.
Monitorao da Conscincia Per-Operatria

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Embora os pacientes submetidos anestesia geral sejam

abordados como vtimas de TSPT, a concorrncia de drogas
psicoativas somadas a possibilidade de haver pacientes que estejam dormindo porm apresentando indcios de preservao de
memria implcita25,26 diferencia este quadro prprio anestesia
do de TSPT, em que descrito que a vtima est necessariamente
acordada e lcida.
A partir desta observao, sugerimos abertura de discusso
para adio de um sub-tem especfico sigla f.43.1 que nomeie e
aborde como Transtornos Mnemnicos Per-Operatrios (TMPO)27,
entidade distinta da TSPT, a ser incluida na classificao atual. O
acidente mnemnico pode se apresentar de trs formas distintas,
descritas na Tabela 6:
Se considerarmos que existe a possibilidade destes pacientes
apresentarem acidente mnemnico do tipo III, que envolve memria
implcita ou no declarativa, percebemos como pode se tornar difcil o
diagnstico. Cada um dos tens descritos acima deve ser devidamente
esclarecido ao paciente na visita ps operatria, como parte do tratamento e preferencialmente pelo mdico anestesiologista que o atendeu. Os pacientes devem ser encaminhados a um profissional da rea
de sade mental para proviso de tratamento adequado.
Tabela VI - Acidentes Mnemnicos Per Operatrios
Tipos

Caractersticas Gerais

O paciente submetido anestesia geral, sob efeito de

relaxantes musculares porm acordado, apresenta
memria explcita (relato de fatos e atos do perodo
per-operatrio) e relata ter sentido dor.
O paciente submetido anestesia geral, sob o efeito
de relaxantes musculares e acordado, porm com
analgesia eficiente. Apresenta memria explcita porm relata no ter sentido dor.
O paciente submetido anestesia geral e dormindo,
porm apresenta indcios de preservao de memria implcita de atos e fatos per-operatrios.

II

III

96

Anestesia Inalatria

Monitorizao da conscincia per-operatria. Mitos e

fatos
Desde a descoberta do eletroencefalograma por Berger28,
em 1929, muito se tem pesquisado para tentar entender a linguagem e significao dos sinais cerebrais. O proprio Berger aplicou
drogas anestsicas em seu filho Frank para estudar as variaes
morfolgicas das ondas cerebrais e .
A atividade eltrica cerebral formada pelo somatrio das
microcorrentes geradas de maneira dessincronizada pelos neurnios
_ 50 V. O
e glia cerebrais. Suas variaes se situam em torno de +
EEG pode ser dividido por frequncia em ondas (0,1 a 4 HZ), (4
a 8 HZ) (8 a 12 HZ) e 1 (12 a 30 Hz) e 2 (30 a 60 Hz). Bandas
de frequncia mais altas no participam do EEG por no terem
potncia expressiva nem utilidade biolgica definida29.

Monitorao da Conscincia Per-Operatria

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O EEG vem sendo pesquisado, desde sua descoberta, para o

desenvolvimento de aparelhos de monitorizao da conscincia
30
durante anestesia. Em 1950 Bickford utilizou ondas cerebrais de
gatos para realizar a primeira anestesia com sistema de controle
de malha fechada (Closed-Loop Control System), mantendo um
gato anestesiado com nembutal sdico segundo os parmetros
eletroencefalogrficos pr-estabelecidos por cerca de 14 horas (Figura 3).
No indivduo acordado h predominancia de ondas de alta
frequncia ( e ) e baixa amplitude eltrica (sigla em ingls HFLA),
enquanto no indivduo dormindo h tendncia a inverso destes
padres (LFHA).

Figura 3 - Experimento de Bickford para anestesia controlada por EEG.

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Anestesia Inalatria

O sono fisiolgico dividido segundo o predomnio de padres de frequncia em cinco fases. O sono REM (Rapid Eye
Moviment movimentos rpidos dos olhos e predominncia de
atividade durante o sono) uma das cinco fases do sono fisiolgico e apresenta atividade eltrica semelhante hiperativao
cortical e episdios epilpticos. A diferenciao automatizada das
fases do sono muito difcil por sobreposio de frequncia de
ondas e padres.
A pesquisa dos estados de alerta e sono anestsico tem sido
explorada de vrias maneiras, embora nenhuma seja ainda conclusiva. No existe um correlato eltrofisiolgico claro e definido
durante o sono, mas predominncia temporal de padres de
frequncia caractersticos a cada uma de suas cinco fases.
Silncio eltrico cerebral e supresso de surto (Burst
Suppression) acontecem quando a atividade eltrica cerebral fica
abaixo de 5 V por perodos superiores a meio segundo. A taxa de
supresso de surto (Burst Suppression Rate - BSR) a razo
entre o tempo de supresso de surto e um minuto, variando de
zero a um. Chamamos de silncio cerebral a supresso de surto
que siga indefinidamente no tempo. Silencio cerebral sugestivo
de sofrimento e morte cerebral.
A dificuldade em pesquizar a memria implcita, agravada
ao fato de ser ps evento, levou Tunstall, obstetra e anestesista
ingls, a publicar entre 1977 e 198031-33 uma srie de experimentos interessantes. A circulao sangunea do brao do paciente a
ser anestesiado era isolada por um garrote antes da introduo
do relaxante muscular e o anestesista se comunicava com este
paciente, enquanto entubado e anestesiado. Houve respostas
positivas durante o ato cirurgico e estas foram descritas.
Exemplos de anlises temporais do sinal de EEG so a anlise visual direta das variaes do sinal de EEG e a Zero-Crossing
Index29. Estas anlises requerem um tcnico experiente para detectar visualmente as alteraes tpicas de cada fase.
No domnio da frequncia citamos o monitor de funo cerebral (Brain Function Monitor), monitorizao de ondas alfa,
monitorizao de borda de frequncias espectrais, monitorizao
de valor medio espectral e uma derivativa que ainda segredo
Monitorao da Conscincia Per-Operatria

99

industrial supostamente baseada em estatsticas espectrais de

segunda ordem ou bi-espectrais chamada BIS (Indice BiEspectral)29.
Os potenciais evocados visual e auditivo de latencia mdia34, alm do somato-sensitivo foram tentados, porm sem sucesso. A variabilidade dos sinais obtidos nos potenciais evocados
suplantava em muito os pequenos sinais originais.
Recentemente foi lanada uma tecnologia no mercado, porm sem base cientfica explicvel, a anlise da banda de frequncia
eletroencefalogrfica superior a 60Hz at 400Hz (faixa de
frequncia em que, pelos parmetros neurolgicos vigentes, as
ondas cerebrais se confundem com o rudo de fundo).
De qualquer maneira, os aparelhos encontrados no mercado so medidores de atividade eltrica cerebral, que, por intermdio de softwares elegantes, tentam se relacionar perda da
capacidade de processar informaes, ou conscincia. Mas a questo de encontrar uma varivel relacionada a conscincia, como
afirmado, ainda no foi solucionada.
Tcnicas anestsicas e acidentes Mnemnicos
per-operatrios
O que nos resta ento? A literatura no apresenta evidncias claras apontando uma maior ou menor predominncia de Acidentes Mnemnicos Per-Operatrios para tcnicas inalatrias ou
venosas. Existem sim descries de tcnicas combinando opiides
e xido Nitroso (N2O) ou benzodiazepnicos e N2O, em que foi
constatada maior incidencia de memrias explcitas16.
As medidas preventivas bsicas so o conhecimento
farmacocintico e farmacodinmico das drogas aplicadas aos pacientes, que somadas tica da abordagem filosfica aqui descrita para anestesia geral somadas ao uso criterioso de relaxantes
musculares, inclusive com monitorizao da atividade motora como
rotina em sala de cirurgia.
Ressaltamos que pacientes dormindo sono anestsico e que
apresentem hiper ou hipotenses e bradi ou taquicardias no devem ser interpretados como plano superficial ou profundo, mas
100

Anestesia Inalatria

respostas fisiolgicas que devem ser corrigidas. O paciente deve

necessariamente ser mantido em sono anestsico durante todo o
ato anestsico cirrgico.
Concluso
O que fazer ento? O que nos resta fazer com os sinais
sinais clnicos?
1 - Certificar-se de que o paciente esteja farmacocineticamente dormindo sono anestsico. Rever a CAM que
est sendo usada (CAM50?, CAM99,5?, CAMbar?).
2 - Avaliar os parmetros monitorizados e compensar as
respostas fisiolgicas aos diversos estmulos nociceptivos
e variaes de volemia segundo a convenincia
farmacolgica (usar a droga certa na hora certa)
3 - Usar relaxantes musculares judiciosamente
Como avaliar a intensidade da resposta autonmica?
1 - Observar sinais de lacrimejamento, suor e turgor de
pele, taquicardia e hipertenso, e outros indicativos de
resposta autonmica exacerbada (que podem ser parcialmente bloqueados pelo uso de opiides).
2 - Identificar fatores que alterem a tenso arterial e frequncia
de pulso e corrigir (p.ex. anestsicos gerais, opiides, bloqueadores, -agonistas, vasodilatadores e outros).
3 - Normalizar as respostas fisiolgicas ao estmulo nocivo
com a droga apropriada para o momento anestsico
cirrgico. Estas respostas sero tratadas diferenciadamente no ps operatrio imediato, segundo a convenincia farmacolgica, como descrito.
Que tipo de resposta motora est acontecendo decorrente
ao estmulo nociceptivo? Intencional ou reflexa? Aps certificarmos de que o paciente esteja dormindo farmacologicamente, s
ento administramos o relaxante muscular.
Monitorao da Conscincia Per-Operatria

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Que parmetros usar? Primeiramente certificar-se de que o

paciente esteja inconsciente para depois tomar a ao necessria.
O que nos resta? Prevenir para no ter que remediar!
As medidas devem ser preventivas, pois as consequncias
so drsticas e imprevisveis. Uma vez que acontea o infortnio
do acidente de lembrana de atos e fatos per-operatrios, o paciente deve ser cuidadosamente abordado, preferencialmente pelo
mdico que o assistiu, e devidamente orientado.
Os conhecimentos farmacocinticos e farmacodinmicos das
drogas usadas para suprimir a conscincia devem ser de domnio
do profissional e a abordagem das reaes deve ser correta. A
vigilncia do mdico anestesiologista aliada ao conhecimento das
tcnicas e drogas usadas, somados dedicao e o bom conhecimento clnico do paciente concorrem para o bom exerccio da arte.
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* Prof. Associado em Anestesiologia - Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense

PhD em Anestesiologia (University of Bristol, UK)
MSc em Engenharia Biomdica (COPPE/UFRJ) TSA/SBA
Co-responsvel pelo CET do Hospital Universitrio Antonio Pedro - UFF

Monitorao da Conscincia Per-Operatria

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