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Proteo de rgos
Maria Angela Tardelli*
Introduo
Um assunto que tem se destacado na Anestesiologia a
utilizao de agentes anestsicos capazes de promover proteo
aos rgos.
A proteo de rgos, durante a anestesia, visa a reduo
da leso celular decorrente da leso de isquemia-reperfuso. A
reperfuso representa o final do processo isqumico e essencial
para a restaurao das funes normais da sobrevivncia celular,
entretanto pode paradoxalmente amplificar a leso secundria ao
processo isqumico. Clinicamente, no possvel distinguir um
processo do outro e sendo a isquemia freqentemente acompanhada de reperfuso, a leso celular chamada indistintamente
de leso de isquemia-reperfuso1.
O efeito cardioprotetor dos anestsicos volteis, em resposta isquemia, o que mais tem sido objeto de estudos.
Este efeito foi observado laboratorialmente com animais em
modelos de leso por isquemia-reperfuso e clinicamente em
humanos com doena coronariana. Esta proteo farmacolgica,
com mecanismo semelhante ao do pr-condicionamento
isqumico, descrita como pr-condicionamento anestsico e
tem sido relatada em outros rgos incluindo crebro2-4, rim5-7
e fgado5,8.
Nos ltimos anos, foi demonstrado que os anestsicos volteis tambm exercem efeitos protetores contra a leso isqumica
Agentes Inalatrios e Proteo de rgos
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As situaes de isquemia-reperfuso como aquelas associadas teraputica tromboltica, transplante de rgos, angioplastia
coronariana, pinamento artico ou circulao extracorprea resulta em resposta inflamatria local e sistmica. Quando esta resposta grave pode evoluir para a sndrome da resposta inflamatria sistmica ou sndrome da disfuno de mltiplos rgos que
responsvel por 30 a 40% da mortalidade em unidades de cuidados intensivos tercirios. Portanto, a leso de isquemiareperfuso pode estender-se para alm da rea isqumica, como
resultado da devastadora conseqncia da reperfuso tecidual,
com o desenvolvimento de leses em rgos distantes no envolvidos no insulto isqumico inicial12.
Fisiopatologia - A isquemia celular prolongada resulta em
vrias alteraes metablicas e ultraestruturais (Quadro 1)12. A
isquemia diminui a fosforilao oxidativa celular com conseqente falha na sntese de fosfato de alta energia incluindo ATP e
fosfocreatina. Esta profunda reduo no estoque de energia interfere na homeostase celular alterando a funo da bomba inica
ATP-dependente da membrana celular favorecendo a entrada de
clcio, sdio e gua, na clula. Altas concentraes de clcio
intracelular degradam as protenas e fosfolipdios. O aumento da
produo de radicais livres tambm contribui para a degradao
de protenas e fosfolipdios13. Alm disso, o catabolismo dos
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O processo de isquemia-reperfuso tambm ativa complementos e formao de vrios mediadores pr-inflamatrios que
alteram a homeostase vascular. Entre os complementos o mais
importante o C5a que alm de estimular a ativao de leuccitos
e a quimiotaxia, amplifica a resposta inflamatria induzindo a produo de citocinas, TNF-, e interleucinas 1 e 6. O complemento
C5b-9 aumenta a adeso de leuccitos e altera o tnus vascular
por inibio do relaxamento via endotlio-dependente. Em adio, as ROS aumentam a ativao de leuccitos e quimiotaxia por
ativao da fosfolipase A2 da membrana celular10,12.
O passo inicial, no processo de ativao dos leuccitos,
quimiotaxia, adeso dos leuccitos no endotlio e sua
transmigrao o aumento da expresso da P-selectina endotelial
que interage com um contrarreceptor leucocitrio (PGSL-1) (Figura 2)12. Esta interao inicial frouxa e seguida por uma interao
mais firme com as molculas de adeso intercelular (ICAM-1),
mediada pelas 2 integrinas (CD11/CD18). A subseqente
transmigrao do leuccito para o interstcio facilitada por uma
molcula de adeso celular endotlio-plaqueta (PECAM-1) localizada nas junes das clulas endoteliais.
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bre o condicionamento com os anestsicos volteis, estudos experimentais in vivo e clnicos so necessrios para definir o exato
papel destes agentes contra a leso pulmonar de isquemiareperfuso24.
Rim - Os resultados do efeito dos anestsicos volteis sobre
a proteo renal so promissores. Recentemente, foi demonstrado que a administrao de 1 CAM de halotano, isoflurano,
sevoflurano ou desflurano antes e aps a isquemia renal, promove reduo da necrose tubular mais que o pentobarbital ou a
cetamina. Este efeito foi atribudo reduo da resposta inflamatria evidenciada pela reduo de fatores como interleucina-8,
TNF-, e ICAM-1. Entretanto quando estes anestsicos foram administrados somente no perodo que antecede a isquemia, a pro7
teo renal no foi evidenciada . Em contraste com este achado,
a administrao de 1,5% de isoflurano durante 20 minutos antes
da isquemia renal em ratos, resultou em nveis mais baixos de
uria e creatinina plasmticas aps 24 e 48 horas de reperfuso,
quando comparado ao grupo no pr-condicionado38. A diferena entre estes resultados pode ser explicada pelo fato de no primeiro estudo os animais terem sido acordados totalmente, para
evitar resduo de anestsico, antes de novamente receberem nova
anestesia com pentobarbital para a realizao dos processos de
isquemia e reperfuso.
Em ratos, a administrao de 1 CAM de desflurano durante
os 15 minutos iniciais de reperfuso, aps perodos de 30 minutos
de isquemia, conferiu proteo renal avaliada pelo clearance de
creatinina, cistatina C e excreo fracionada de sdio39.
O sevoflurano apresenta efeito antiinflamatrio e antinecrtico,
in vitro, nas clulas do tbulo proximal de rim humano40.
Na prtica clnica, uma potencial aplicao clnica da proteo renal com os anestsicos volteis foi ilustrada em recente
estudo onde foi demonstrado que o pr-tratamento com 2 CAM
de sevoflurano, por um perodo de 10 minutos no incio da circulao extracorprea, antes do pinamento da Aorta, melhorou a
filtrao glomerular ps-operatria avaliada pela concentrao
plasmtica de cistatina C. Os autores destacam que o modelo
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* TSA/SBA
Professora Adjunta da Disciplina de Anestesiologia Dor e Terapia Intensiva Cirrgica UNIFESP-Escola Paulista de Medicina
Membro da Comisso Examinadora do Ttulo Superior em Anestesiologia
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