FORMATO DECLARACIN JURADA DE

DESTINO DE DIVISAS AG107 (04-13)

Fecha de la solicitud (dd/mm/aaaa):
Yo,
, titular de la cdula de identidad N
-
declaro, que conozco
el texto de los Artculos 10, 11 y 12 de la Ley Contra Los Ilcitos Cambiarios 1 y el texto del Artculo 7 de la Providencia Mediante La Cual Se
Establecen Los Requisitos, Controles y Trmite Para La Adquisicin De Divisas Destinadas al Pago de Consumos en el Exterior2, en virtud de
lo cual expongo: que toda la informacin presentada para la obtencin de la Tarjeta de Crdito es verdadera y que destinar las divisas
autorizadas para el pago de consumos en el exterior, por lo que soy el nico y exclusivo responsable del destino y utilizacin de las divisas
que me fueran otorgadas, relevando de toda responsabilidad a Banesco Banco Universal, C.A. por cualquier circunstancia derivada de tal
hecho.
Declaracin que hago en la Ciudad de

, a los das del mes de

Texto declaracin
de destino de
divisas

del ao

De conformidad con lo previsto en las Normas que regulan la Prevencin de Legitimacin de Capitales y Financiamiento al
Terrorismo, la informacin y los recaudos suministrados al Banco son fidedignos, no provienen de ninguna de las actividades
ilcitas tipificadas en leyes de la Repblica Bolivariana de Venezuela que regulan la materia.

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Firma de El Cliente

Fecha:

D.I. Nro.:

Pulgar Izquierdo
Pulgar Derecho
Huellas dactilares del cliente

Publicada en la Gaceta Oficial Extraordinaria de la Repblica Bolivariana de Venezuela N 5.867, de fecha veintiocho (28) de diciembre de 2007. Artculo 10: Quien obtenga divisas, mediante
engao, alegando causa falsa o valindose de cualquier otro medio fraudulento, ser penado de tres a siete aos de prisin y multa del doble del equivalente en bolvares del monto de la respectiva
operacin cambiaria, adems de la venta o reintegro de las divisas al Banco Central de Venezuela. Si el engao, la causa falsa o el medio fraudulento que se empleare, son descubiertos antes de la
obtencin de las divisas, la pena se rebajar conforme a las disposiciones del Cdigo Penal. Artculo 11: Quienes destinen las divisas obtenidas lcitamente para fines distintos a los que motivaron su
solicitud, ser sancionados con multa del doble del equivalente en bolvares de la operacin cambiaria. Igualmente, la autorizacin de divisas otorgadas a personas naturales o jurdicas por cualquier
medio establecido en la normativa legal es intransferible, por lo tanto se considera ilcito toda desviacin o utilizacin de las divisas por personas distintas a las autorizadas, los que incurrieren en
dicho ilcito sern sancionados con una multa correspondiente al doble del equivalente en bolvares a la operacin o actividad cambiaria realizada. Artculo 12: Cuando para la comisin de
cualesquiera de los ilcitos cambiarios establecidos en esta Ley, se hiciere uso de medios electrnicos o informticos, o de especiales conocimientos o instrumentos propios de la materia bancaria,
Financiera o contable, la pena ser la del ilcito cometido aumentado de un tercio a la mitad, sin perjuicio de lo establecido en otras leyes especiales que regulen estas actividades.
2 Publicada en la Gaceta Oficial de la Repblica Bolivariana de Venezuela N 38.839 de fecha veintisiete (27) de diciembre de 2007. Artculo 7: Los usuarios sern responsables de las divisas cuya
adquisicin les fuere autorizada, por lo tanto, estn obligados a conservar, durante el perodo de un (1) ao contado a partir de la fecha de realizacin del consumo, la documentacin demostrativa de
los gastos en divisas efectuados en el exterior, lo cual deber corresponder con la Autorizacin de Adquisicin de Divisas (AAD) y podr ser requerida por sta Comisin dentro del plazo indicado
en el presente artculo.
1

Banesco Banco Universal, C.A. Capital Suscrito y Pagado Bs. 1.250.000.000 R.I.F. Nro.: J07013380-5
AG 107 (04-13)

. Llenar

exclusivamente en computadora (No se aceptarn formatos llenos a mano)

Datos de
certificacin de la
solicitud