Revista Peruana de Pediatría Bronquiolitis

8/12/2015
RevistaPeruanadePediatra
Barcelona2001.Obtenidodehttp://www.recercat.
net160611.
14.GarcaMestanzaJ,DazMuozR.Comparativa
entredistintossistemasdemedicindecalidadde
servicio.EsicMarket2008130:5797.Obtenidode
http://www.esic.es100611.
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172
Rev.per.pediatr.66(3)2013
GuadePrcticaClnicasobreelDiagnstico,Tratamiento
yPrevencindelaBronquiolitisenelNioMenorde2
AosdeEdad.Per2013.
ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,TreatmentandPreventionof
BronchiolitisinChildrenUnder2YearsOld.Peru2013.
CarlosGonzalesSaravia 1,RalRojasGalarza 1,GuillermoBernaolaAponte2,AnaLiSing 1,Carloslamo
Sols1,LorenaGonzalesSaravia 3
EnelPer,unadelasprincipalescausasdeconsultapeditricasonlasinfeccionesrespiratoriasagudas
(comolabronquiolitis)queafectanaungrannmerodepacientes,causandounaltocostoenlaatencin,
directa(atencinalpaciente)eindirecta(recursosdestinadosalafamiliadelpacienteysuentornofamiliar
ylaboral).
LametodologaADAPTE,eselprocesodeadaptacindeguasdeprcticaclnicaquepermitedesarrollar
guasdebuenacalidadmetodolgicaapartirdelasexistentesenotrombitodeaplicacin.Conello,se
optimizaelempleoderecursoseconmicosyhumanos.
Elproblemadelaatencinensaludestasociadoalagranvariabilidadyheterogeneidaddelmanejodel
paciente.Porello,elobjetivoprincipaldelapresenteguaesdisminuirlavariabilidadenelprocesode
diagnstico,tratamientoyprevencinenlaatencindelabronquiolitis.
PalabrasClave:bronquiolitis,nios,infeccin,gua
InPeru,principalcausesofpediatricattentionare
acuterespiratoryinfections(e.g.bronchiolitis)that
affecttomanypatients,resultingindirect(patient
care)andindirect(familyresourcesforthepatientand
familyandworkenvironment)expensivecare.
TheADAPTEmethodologyistheadaptationprocessof
clinicalpracticeguidelinestodevelopmethodological
highqualityguidelinesfromanotherscope.Thus,will
optimizetheuseoffinancialandhumanresources.
HealthCareproblemisassociatedtohighvariability
andheterogeneityintreatment.Therefore,primary
objectiveofguidelineistoreducevariabilityin
diagnosis,treatmentandpreventionofbronchiolitis.
Keywords:bronchiolitis,children,infection,guideline
1.RESUMEN
DEFINICIN
Paraefectosdeldesarrollodelapresentegua
ybasadoenladefinicindeMcConnochie,
labronquiolitiseselprimerepisodioagudo,
dedificultadrespiratoria,consignosde
obstruccinbronquialconsibilancias
bilateralesydifusas,precedidoporuncuadro
catarraldelasvasrespiratoriasaltas(rinitis,tos,
con/sinfiebre),queafectaaniosmenoresde2
aos(D).
ETIOLOGAYEPIDEMIOLOGA
Enlospacientesconbronquiolitis,culesson
losagentesetiolgicosmsfrecuentes?
Labronquiolitisescausadaporinfecciones
virales,principalmenteporelVirusRespiratorio
Sincicial(VRS),perotambinasociadaaotros
virus
(parinfluenza,
adenovirus,
influenza,
metapneumovirus,
rhinovirus,
enterovirus,
bocavirus)oporelMycoplasmapneumoniae.
Tambinsehandescritocoinfecciones.
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:http://www.pediatriaperu.org/files/Revista_SPP__2013__N_3.pdf
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1MdicoPediatradelInstitutoNacionaldeSaluddelNio(LimaPer)
2MdicoPediatradelHospitalSurezAngamos,EsSalud(LimaPer)
3MdicoCirujanodelPuestodeSaludElCarmenOlivo(IcaPer)
Correoselectrnicos:CarlosGonzalesSaravia:cg_saravia@yahoo.com,RalRojasGalarza:ralroga@yahoo.es,
GuillermoBernaolaAponte:guiber0307@hotmail.com,AnaLiSing:Alls_1904@hotmail.com,
CarloslamoSolis:alamosolis@yahoo.com,LorenaGonzalesSaravia:meli_aivaras@hotmail.com.
Recibido:29deAgostodel2013
Aceptado:30deSetiembredel2013
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CarlosGonzalesSaravia,RalRojasGalarza,GuillermoBernaola
Aponte,AnaLiSing,CarloslamoSols,LorenaGonzalesSaravia
DIAGNSTICO
Culessonloscriteriosdiagnsticosde
bronquiolitis?Culeselcuadroclnicode
bronquiolitis?
Eldiagnsticoeseminentementeclnico:rinorreay
fiebrede38 oCnomsde3dasqueremitecuando
sepresentansntomasrespiratoriosbajossignos/
sntomasdedificultadrespiratoria(sibilancias,
retracciones,quejidoyaleteonasal,taquipnea,
hipoxia/cianosis,subcrepitantes,tos)ydificultad
paralaalimentaciny/odeshidratacinsecundaria
ainsuficienciarespiratoria.
Enlospacientesconbronquiolitisaguda,Las
escalasdevaloracindeenfermedadsonde
utilidadparalatomadedecisiones?Siesas
Quescalasdebemosutilizar?
Noexistesuficienteevidenciasobrelavalidez
deescalasespecficasparabronquiolitis(D).Sin
embargo,enlaprcticacotidianaseempleala
EscaladeBiermanyPiersonmodificadaporTal
ylaescaladeWoodyDownesmodificadapor
Ferrs.
Enlospacientesconbronquiolitis,Qu
criteriospuedenserdeutilidadparaevaluar
laderivacindesdelapostay/ocentrodesalud
aloscentroshospitalarios?
Serecomiendareferirauncentrohospitalarioa
lospacientesconbronquiolitissipresentan(D):
rechazodealimentoointoleranciaoral(ingesta
aproximadainferioral50%delohabitual)
deshidratacinletargiaapneahistoriade
prematuridad(menorde35semanas)taquipnea
parasuedadoFrecuenciaRespiratoria(FR)
mayorde70Xoquejido,aleteonasaldificultad
respiratoriamoderadaograve(quejido,aleteo
nasal,tirajeocianosis)saturacindeoxgeno,
menorde91%enaireambienteenfermedadgrave
segnlaescalautilizadacuandoeldiagnstico
seadudoso.
Serecomiendatenerencuentalossiguientes
factoresparareferiraunpacienteauncentro
hospitalario(D):edad(menorde3meses)
lapresenciadecomorbilidadesiniciodela
sintomatologamenorde72hporelriesgode
empeoramientosituacinsocioeconmicadel
entorno,factoresgeogrficosydificultadde
transportecapacidaddelospadresocuidadores
173
pacientesconbronquiolitis(D):menoresde46
semanasdeedad,conrechazodealimentoo
intoleranciadigestiva,deshidratacin,letargia,
apnea,taqupneadeacuerdoasuedad,dificultad
respiratoriamoderadaograve(quejido,aleteo
nasal,tirajeocianosis),saturacindeoxgeno
menoral91%enaireambiental.Adems,
presenciadelassiguientescomorbilidades,perono
exclusivamente:cardiopatahemodinmicamente
significativa,hipertensinpulmonar,enfermedad
neuromuscular,
neumopata
dependiente
deoxgenoeinmunodeficienciaycuandoel
diagnsticoesdudoso.
Serecomiendaademstenerencuentalos
siguientesfactoresparadecidirelingreso
hospitalario(D):historiadeprematuridad,
sndromedeDown,elinicioyevolucinrpidadela
sintomatologa(2448h),situacinsocioeconmica
delentorno,factoresgeogrficosydificultadde
transporte,capacidaddelospadresocuidadores
paraevaluarlagravedaddelnio/a.
Enlospacientesconbronquiolitis,Cundo
esnecesarialasolicituddeexmenes
delaboratorio?Cundoesnecesariala
realizacindelhemograma,protenaCreactiva
(PCR),procalcitonina(PCT)y/ohemocultivo?
Se
recomienda
que
las
exploraciones
complementariasnoserealicendeformarutinaria
enlospacientesconbronquiolitisagudatpica
(C)porquesudiagnsticoesclnicoyporque
presentanunamenorincidenciadeenfermedades
bacterianasquelospacientesconfiebredeotra
etiologa.
esnecesarialarealizacindeunanlisisde
orinay/ourocultivo?
Serecomiendadescartarinfeccinurinaria,en
loslactantesfebrilesmenoresde60dascon
sospechadebronquiolitis(C).
Enlospacientesconbronquiolitis,Cundoes
necesarialarealizacindelagasometra?
Serecomiendanorealizargasometrasenforma
rutinariaalospacientesconbronquiolitis,yms
bienbasareldiagnsticoyladeterminacindela
gravedadporcriteriosclnicos(D).
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paraevaluarlagravedaddelnio/a.
criteriospuedenserdeutilidadparaevaluarla
necesidaddeingresohospitalario?
Serecomiendaelingresohospitalarioenlos
Enlospacientesconbronquiolitis,Cundoes
necesarialarealizacindeunaradiografade
trax?
Noserecomiendarealizarlaradiografadetraxde
manerarutinaria,enlospacientesconbronquiolitis
agudatpica(A).
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Serecomiendareservarlaradiografadetrax
paraaquellospacientesenlosqueexistendudas
diagnsticas,oenaquellosconpresentacinclnica
atpica,procesosgravesoconmalaevolucin(D).
esnecesarialainvestigacindelosvirus
asociados?
Noserecomiendalainvestigacinrutinariadevirus
asociados,puesaportanpocoencuantoalmanejo
diagnsticoteraputicodeestospacientes(D).
Enlospacientesconbronquiolitisenlosquese
investiguelainfeccinporVRS,Qutcnicade
laboratorioeslamsrecomendada?
Serecomiendarealizarestudiosmolecularespara
lainvestigacindeinfeccionesporVRS,debidoa
sumejorrendimiento(sensibilidadyespecificidad)
(C).Enlugaresdondeestaspruebasnopuedan
realizarseonoestndisponibles,serecomiendalas
pruebasbasadasenladeteccindeantgenos,a
pesardesumenorsensibilidadyespecificidad(D).
TRATAMIENTO
MEDIDASGENERALES
Enlospacientesconbronquiolitis,Culeselvalor
lmitedelasaturacinarterialdeoxgeno,medido
mediantepulsioximetra,necesarioparaindicarla
administracindeoxgenosuplementario?
Serecomiendaadministraroxgenosuplementarioa
lospacientesconsaturacionesmenorde91%anivel
delmar(A).
Enlospacientesconbronquiolitis,Sonde
utilidadlasmedidasdesoportecomola
aspiracindesecreciones,lahumidificacin
ylasmedidasposturalesparamejorarelcuadro
clnicoolaevolucin?
Serecomienda,comomedidasauxiliaresdesoporte
laaspiracindesecrecionespues,porsmisma,
puedemejorarelcuadroclnicodelospacientes
conbronquiolitis,sobretodosiexisteobstruccin
nasalestopodramejorartambinlaeficaciadelos
tratamientosinhalados.Amaneradeoptimizaresta
prcticasepuedenaplicargotasdesolucinsalina
vanasalantesdelaaspiracin(D).
Noseencuentrainformacinsobrelautilidaddela
GuadePrcticaClnicasobreelDiagnstico,TratamientoyPrevencindela
BronquiolitisenelNioMenorde2AosdeEdad.Per2013.
Enlospacientesconbronquiolitis,Cules
sonlasrecomendacionesgeneralesde
alimentacin?
Enlospacientesquetoleranlaalimentacinenteral,
serecomiendaelfraccionamientodelascomidaso
laalimentacinporsondaorogstricaonasogstrica,
comomedidaparamantenerlahidratacin(D).
Enlospacientesconbronquiolitis,Estil
lafisioterapiarespiratoriaparamejorarelcuadro
clnicoolaevolucin?
Noserecomiendalafisioterapiarespiratoriarutinaria
enlospacientesconbronquiolitis(A).
Enlospacientesconbronquiolitis,cundoest
indicadaladeterminacindelasaturacinde
oxgenomediantepulsioximetradeforma
continuaopuntual?
Serecomiendamonitorizarlasaturacinde
hemoglobinaentodoslospacientesqueacudena
unestablecimientodesaluddadoquelavaloracin
clnicaesinsuficienteparaevaluarelestadode
oxigenacinenniosconpatologarespiratoria(D).
TRATAMIENTOFARMACOLGICO
EnlospacientesconbronquiolitisSontileslos
broncodilatadorestalescomoelsalbutamol,
laterbutalina,laadrenalinaoelbromurode
ipratropioadministradospornebulizacin?
Losbroncodilatadoresnoserecomiendan,de
manerarutinaria,eneltratamientodelabronquiolitis
(A).
Evaluarlarealizacindeunapruebateraputicacon
broncodilatadores,ynocontinuareltratamientosino
sedemuestraunamejora(D).
Enlospacientesconbronquiolitis,Estilla
nebulizacinconsolucinsalinahipertnica?
SerecomiendalanebulizacinconSolucinSalina
Hipertnicadel3al5%enlospacientescon
bronquiolitis(A).
Enlospacientesconbronquiolitis,Sontilesla
administracindemucolticos,antitusgenosy
descongestionantesparamejorarelcuadro
clnicoylaevolucindelpaciente?
Noserecomiendaelusodedescongestionantes,
antihistamnicos,mucolticosovasoconstrictores,
cualquierasealavadeadministracin,parael
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humidificacinymedidasposturales,aunquees
recomendacindelpanelmejorarlapermeabilidadde
lavaareaatravsdemaniobrasdepermeabilizacin
delavaarea(posicinneutraenmenoresde1ao
ydeolfateoenmayores)ymanipulacinmnimaen
lospacientesconbronquiolitis(D).
tratamientodelabronquiolitis(B).
Enlospacientesconbronquiolitis,Estilla
administracindeantibiticosparamejorarel
cuadroclnicoolaevolucindelpaciente?
Noserecomiendaelusodeantibiticosdemanera
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CarlosGonzalesSaravia,RalRojasGalarza,GuillermoBernaolaAponte,AnaLiSing,
CarloslamoSols,LorenaGonzalesSaravia
rutinaria,eneltratamientodelabronquiolitis(B).
Enlospacientesconbronquiolitis,Laterapia
conglucocorticoidesmejoraelcuadroclnicoy
laevolucindelpaciente?
Noserecomiendalaadministracinde
glucocorticoidesenformarutinaria,cualquiera
sealavadeadministracin,enlospacientescon
bronquiolitis(A).
Enlospacientesconbronquiolitis,Sontiles
losantiviralesparaevitarelcontagio,mejorarla
clnicaolaevolucindelpaciente?
Noserecomiendaelempleodeantiviralesenlos
pacientesconbronquiolitis(B).
Enlospacientesconbronquiolitis,Elusode
montelukastmejoraelcuadroclnicoola
evolucindelpaciente?
Noserecomiendaelempleodemontelukastenlos
pacientesconbronquiolitis(A).
EVOLUCIN
Culesladuracinhabitualdelossignosy
sntomasenlospacientesconbronquiolitis?
Quporcentajedepacientesconbronquiolitis
ingresanenelhospital?Destos,cuntos
ingresanenlaUCIP?
Sedescribequeenelprimeraodevidaun65%
delosniospresentanunainfeccinrespiratoriay
queun13%presentauncuadrodebronquiolitis.
Unacohortereportaqueenelprimeraodevida,un
13,3%delosniosconsultaambulatoriamentepor
bronquiolitis,un6,2%consultaenurgencias,yun
5,5%sonhospitalizados.Otracohorte,encuentra
unatasadeingresomsbaja,1,7%.Porotrolado,
Mansbachafirmaqueun40%delospacientes
queconsultanenurgenciassonfinalmente
hospitalizados,ydescribeunatasadeingreso
enlaUnidaddeCuidadosIntensivosPeditricos
(UCIP)del3%(C).
Enunarevisinsistemticasobrelasolucinsalina
hipertnica,sedescribequeacortaraladuracin
dehospitalizacin.
Enlospacientesconbronquiolitis,qucriterios
clnicossepuedenconsiderardegravedadpara
laevolucindelabronquiolitis?
Encasosdebronquiolitis,seconsideranlos
siguientescriteriosclnicosdegravedad(A):La
175
porlamucosidadpodrapresentaraumentodelos
signosdedificultadrespiratoria.
Seconsideranfactoresderiesgoparalaevolucin
gravedelabronquiolitis(C):edadmenorde12
semanas,presenciadealgunascomorbilidades
(cardiopata
congnita
hemodinmicamente
significativa,
inmunodeficiencia,
enfermedad
pulmonarcrnica,prematuridad),tiempode
evolucinmenorde72hpresenciadetabaquismo
enelentorno,mayornmerodehermanos,elacudir
aunaguardera,hacinamientoypobreza,faltade
lactanciamaterna,sndromedeDown,enfermedad
neuromuscular,pesoalnacimientomenorde2.500
G,tenerunamadreadolescente,menoredadalinicio
delaestacindebajatemperaturaeincapacidaddel
encargadoparacuidaralnio.
Enlospacientesconbronquiolitisquerequieren
ingresohospitalario,Qucriteriospueden
serdeutilidadparaevaluarlanecesidadde
ingresoenUCIP?
SerecomiendaindicarelingresoenUCIPsiel
pacientepresentaalgunodeestossignos,soloo
encombinacin(D):Incapacidadparamantenerla
saturacindeoxgenomayorde90%aniveldelmar
opresinarterialdeoxgeno<60mmHg,apesar
deoxigenoterapiaenaumentoaFiO2mayoroigual
a40%presinarterialdedixidodecarbono>65
mmHgpH7,20deorigenrespiratorioomixto
presenciadeundeteriorogeneralconsignos
dedistrsrespiratorioenaumentoosignosde
agotamientollantodbilquejidointensocianosis
generalizada,olapresenciadeapnearecurrente
bradicardia.
criteriospuedenserdeutilidadparaestablecer
elaltahospitalaria?
Serecomiendaconsiderarlossiguientescriterios
dealtaseguradesdeelserviciodeurgencias
mdicas(D):Edadmayorde2meses,ausencia
deantecedentedeintubacin,historiadeeccema,
frecuenciarespiratoriasegnedad:menorde45
rpm(01,9meses),menorde43(25,9meses)y
menorde40(623,9meses),tirajeleveoausente,
saturacininicialmayorde91%aniveldelmar,
bajonmerodenebulizacionesoinhalaciones
consalbutamoloadrenalina,empleadasenel
tratamientoderescateenlaprimerahora,ingesta
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incapacidadparaalimentarseointoleranciaoral,la
presenciadeletargia,apnea,cianosis,lataquipnea
deacuerdoasuedad,aleteonasal,tirajegravey
lapresenciadequejido.Serecomiendarealizarla
exploracinfsicatraslaaspiracinnasal,dadoque
unpacienteconlavarespiratoriasuperiorobstruida
oraladecuada,ausenciaderequerimientode
oxgenosuplementario[4],encargadosdelcuidado
delmenorcapacesderealizarunaadecuada
limpiezadelavaarea[4],recursosfamiliares
adecuadosypadresconfiablesenelcuidadodel
menor[4].
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176
PREVENCIN
Enlosnios/asmenoresde24mesescon
bronquiolitis,Estillaadministracinde
anticuerposmonoclonalesantiVRSpara
reducirelestadodegravedad?Paraevitar
lahospitalizacin?Estnespecialmente
indicadosenalgunapoblacindeterminadaode
mayorriesgo?
Serecomiendalaadministracindepalivizumab
(preferible)oinmunoglobulinaantiVRS,para
disminuirlaposibilidaddehospitalizacinenlos
pacientesderiesgo(A).Nohandemostrado
utilidadenreducirlagravedad.Existenpoblaciones
enriesgoenlascualesestnrecomendadassu
administracin(A).
Qumedidassontilesparaevitarla
transmisindelVRSyotrosvirusrespiratorios
enlacomunidad?
Serecomiendaellavadodemanosantesde
ingerirlosalimentos,limitarelnmerodevisitas
(especialmentedeaquellasconcuadrorespiratorio),
evitarlaasistenciaaguarderasyaloscuidadores
delosnios,nofumar(D).
NIVELDEEVIDENCIAYGRADODE
RECOMENDACIONES
(SEGNELSIGN)
NIVELDEEVIDENCIA:
NIVELESDEEVIDENCIA
1++
1+
2++
Metaanlisisdealtacalidad,revisionessistemticasde
ensayosclnicosoensayosclnicosdealtacalidadconmuy
pocoriesgodesesgo.
Metaanlisisbienrealizados,revisionessistemticasde
ensayosclnicosoensayosclnicosbienrealizadosconmuy
pocoriesgodesesgos.
Metaanlisis,revisionessistemticasdeensayosclnicoso
ensayosclnicosconaltoriesgodesesgo.
Revisionessistemticasdealtacalidaddeestudiosde
cohortesodecasosycontroles.Estudiosdecohortesode
casosycontrolesconriesgomuybajodesesgoyconalta
probabilidaddeestablecerrelacincausal.
2+
Estudiosdecohortesodecasosycontrolesbienrealizados
conbajoriesgodesesgoyconunamoderadaprobabilidad
deestablecerrelacincausal.
Estudiosdecohortesodecasosycontrolesconaltoriesgo
desesgoyriesgosignificativodequelarelacinnosea
causal.
Estudiosnoanalticos,comoinformesdecasosyseriesde
casos.
Opinindeexpertos.
GRADODERECOMENDACIN
GRADODERECOMENDACIN
Qumedidassontilesparaevitarla
transmisinhospitalariadelVRSyotrosvirus
respiratorios?
Serecomiendaellavadodemanos(antesydespus
demanipularalpaciente)yevitarcompartirfmites
entrepacientes(A).
Almenosunmetaanlisis,revisinsistemticao
estudiosclasificadoscomo1+ycongran
consistenciaentreellos.
relacintieneeltabaquismomaternodurantela
gestacin(yporende,laexposicinpasivadelos
niosalhumodeltabaco)conlaincidenciayla
gravedaddelaenfermedad?
Serecomiendaevitareltabaquismomaterno
paradisminuirlaincidenciaylaseveridaddela
bronquiolitis,sobretododurantelagestacin(B).
Enlospacientesconbronquiolitis,Qurelacin
tienelalactanciamaternaconlaincidenciayla
Serecomiendafomentarlalactanciamaternaen
losmenoresdedosaos,puesseasociaamenor
frecuenciadetenerbronquiolitisydepresentarse,a
unamejorevolucin(B).
ensayoclnicoclasificadocomo1++ydirectamente
aplicablealapoblacindianadelaguaoun
volumendeevidenciacientficacompuestopor
Unvolumendeevidenciacientficacompuestopor
estudiosclasificadoscomo2++,directamente
aplicablealapoblacindianadelaguayque
demuestrangranconsistenciaentreellosoevidencia
cientficaextrapoladadesdeestudiosclasificados
como1++1+.
Unvolumendeevidenciacientficacompuestopor
estudiosclasificadoscomo2+,directamenteaplicable
alapoblacindianadelaguayquedemuestrangran
consistenciaentreellosoevidenciacientfica
extrapoladadesdeestudiosclasificadoscomo2++.
Evidenciacientficadenivel34oevidencia
cientficaextrapoladadesdeestudiosclasificados
como2+.
Losestudiosclasificadoscomo(1)y(2)no
debenusarseenelProcesodeelaboracinde
recomendacionesporsualtoPotencialdesesgo
2.INTRODUCCINYDEFINICIN
Lasreferenciasestnentreparntesisyen
superndice.Elniveldeevidenciaencorchetesy
elgradoderecomendacinestentreparntesis
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ysedesignaporletrasmaysculas.
Labronquiolitiseslainfeccinmsfrecuentede
lasvasrespiratoriasinferioresenlosmenoresde2
aos(13).Tieneunaincidenciaanualdel10%enlos
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lactantesyunatasadeingresohospitalariodeentre
el2yel5%(4),conunincrementoimportanteenlos
ltimosaos(4,5).
En1993,McConnochieestablecialgunoscriterios
clnicosparadefinirlabronquiolitis:primerepisodio
agudodesibilanciasenunnio/amenorde24
meses,disneaespiratoriayexistenciadeprdromos
catarrales(6).Peroexisteunagranvariabilidaden
cuantoaloscriteriosqueutilizanlosdiferentescentros
einclusolosdistintosprofesionalesparadefinir
estaentidad(algunosautoreslimitanloscriterios
diagnsticosalactantesmenoresde12meses,otros
incluyentambinepisodiossucesivosenunmismo
paciente).
Labronquiolitissuponeunaimportantedemanda
asistencial,nosloenelmbitodelaatencinprimaria,
dondegeneraunimportantenmerodeconsultas,
sinotambinanivelhospitalario,conunimportante
nmerodeingresosygrandesrequerimientosde
asistenciaenelreadeurgenciasmdicas.Un
516%deellos,asuvez,requerirningresoenla
unidaddecuidadosintensivospeditricos(UCIP)(7).
EnunestudiorealizadoenEspaaenel2003,esta
entidaderalaresponsabledelingresohospitalariode
37por1.000lactantesmenoresde6mesesyde25
por1.000siconsideramosaloslactantesmenores
de12meses(8).
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bronquiolitiseselprimerepisodioagudo,de
dificultadrespiratoria,consignosdeobstruccin
bronquialconsibilanciasbilateralesydifusas,
precedidoporuncuadrocatarraldelasvas
respiratoriasaltas(rinitis,tos,con/sinfiebre),que
afectaaniosmenoresde2aos(D).
3.ALCANCEYOBJETIVOS
ALCANCE
LaGuadePrcticaClnica(GPC)tratarsobrela
etiologa,epidemiologa,cuadroclnico,diagnstico,
tratamientoyprevencindelabronquiolitis,en
pacientespeditricosmenoresde2aos,enelmbito
deatencinprimariayanivelhospitalario.
OBJETIVOGENERAL:
Establecerrecomendacionesbasadasenevidencia
paraunadecuadodiagnsticoymanejodela
bronquiolitisenelpacientemenorde2aos.
OBJETIVOSESPECFICOS:
Optimizarlainterpretacindelossignosysntomas
clnicos
Favorecerelusoapropiadodelosmtodosdeayuda
diagnstica
Fomentarlaadecuadacategorizacindelagravedad
Mejorarlaseleccindelaterapia
Disminuirelempleoinadecuadodeantibiticos
Disminuirelporcentajedepacientesconadmisiones
hospitalariasinnecesarias
Acortarlostiemposdeestanciahospitalaria
DEFINICIN
Paraefectosdeldesarrollodelapresentegua
ybasadoenladefinicindeMcConnochie,la
POBLACINOBJETIVO:
Inclusiones
Exclusiones
Primariamentepropuestoparasuusoen:
LaguaNOESTDIRIGIDAparatratarlas
Niosmenoresde2aosdeedad.
Consignos,sntomasuotroshallazgossugestivos
debronquiolitis
siguientescondicionesclnicas:
Aparienciatxicaoquerequieracuidados
intensivos.
Infeccionesrespiratoriascomplicadascon
Neumona,
neumotrax,
neumomediastino,loscualesserntratadosconla
guapertinente.
enfisema,
Persistenciadeundesordencardiacoopulmonar
neonatal.
Antecedentedehospitalizacinrecientecon
sospechadeinfeccinintrahospitalariacon
exposicinafloranosocomial.
Probableaspiracindeuncuerpoextraoo
contenidogstrico.
Depresininmunolgicacongnita,adquiridao
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inducidapordrogas.
Condicionescrnicas,talescomofibrosisqustica.
Pacientecondesnutricinsevera.
Pacientecon3omsepisodiosdesibilanciasque
mejoranaltratamientoderescateconbeta
agonistasyquenocumplecriteriosde
hospitalizacin.
Page46
178
USUARIOSOBJETIVO:
PersonalProfesionalyNoprofesionalque
atiendenpacientesenlossiguientesmbitos:
NivelPrimario:Puestosycentrosdesalud
NivelHospitalario:Consultaambulatoria,
consultadeemergenciayhospitalizacin
4.METODOLOGA
DESCRIPCINDELPROCESODEADAPTACIN
SedenominaAdaptacinalaaceptacinparcial
(adecundolaalmbitoaserempleado)de
lasguasdeprcticaclnica(GPCs)decalidad,
producidasenotrocontexto(otrospaseso
regiones)ylaAdopcinalaaceptacintal
comoestdelasmismas(9).As,enpases
dondeloslimitadosrecursossonunobstculo
paraeldesarrollodeGPCs,unagranopcines
laadaptacindeGPCsconservandosucalidad
metodolgica,evitandoduplicidaddeesfuerzos
enelmismotemaydestinandolosrecursos
disponiblesalagranlabordeimplementacinde
lasmismas.
SedecidiporlaadaptacindeunaGPCde
grannivelmetodolgicoyaplicableaotrombito
desalud,pararespetaryconservarsucalidad
metodolgicayobtenerunmaterialdecalidad.En
elprocesodeadaptacin,lametodologasebas
enelmaterialproporcionadoporlaColaboracin
ADAPTE,siendoeldocumentoprincipalResource
ToolkitforGuidelineAdaptationVersion2.0que
guieldesarrollodelprocesodeadaptacin (10).
PROFESIONALESPACIENTES:Asistenciales:
mdicogeneral,pediatra,neumlogopediatra,
infectlogopediatra,mdicoresidentedepediatra,
pacientes:diagnosticadosconbronquiolitisysin
criteriosdeexclusinysuspadresofamiliares
y/orepresentantes,otrosinteresados:directores
dehospitales,jefesdedepartamentodesalud
pblica,etc.
RESULTADOS:Pacientes:curaclnica,disminuir
lamorbilidad,evitarcomplicaciones,usoracional
deexmenesauxiliares,mejorarlaadherencia
altratamiento,sistema:disminuirlavariabilidad
enlaprcticaclnica,optimizarcostos,mejorar
lacalidaddeatencin,saludpblica:disminuir
laincidencia,disminuirlamorbilidad,disminuirla
mortalidad.
MBITO:Niveldeatencin:primario,consulta
externa,hospitalizacin,emergencia,contexto:
nacional.
Laspreguntas(31)seagruparonen5reas
principalesparatrabajarconlastresguasy
plantearlasrespuestasalasmismas:
1.Etiologa/Epidemiologa
2.Diagnstico
3.Tratamiento
4.Evolucin
5.Prevencin
(01)
(10)
(12)
(03)
(05)
Preguntasplanteadassegnreadecompetencia:
PREGUNTASDESALUD
Pararealizarlaspreguntasclnicamente
relevantes,nosbasamosenlassugerencias
deldocumentoADAPTE.ElacrnimoPIPOH
(AcrnimodeP,PoblacinI,IntervencinP,
ProfesionalesobjetivoO,OutcomesoResultados
esperadosH,HealthCareSetting,mbitoclnico
deaplicacin),orientparaeldesarrollodelas
mismas.Seconsiderelsignificadodecada
LETRAdelasiguientemanera:
POBLACIN:Pacientesconbronquiolitis(Edad:
menoresde2aos,gnero:ambossexos,
condicinclnica:pacientesconbronquiolitissin
insuficienciarespiratoria,caractersticasclnicas:
criteriosdeinclusinyexclusindescritos).
1.Enlospacientesconbronquiolitis,cules
sonlosagentesetiolgicosmsfrecuentes?
DIAGNSTICO
2.Culessonloscriteriosdiagnsticosde
bronquiolitis?Culeselcuadroclnicode
bronquiolitis?
3.Enlospacientesconbronquiolitis,Las
escalasdevaloracindeenfermedadson
deutilidadparalatomadedecisiones?Si
esasQuescalasdebemosutilizar?
4.Enlospacientesconbronquiolitis,Qu
laderivacindesdelapostay/ocentrode
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8/12/2015
INTERVENCIONES:
Diagnstico:
radiolgico,exmenesdelaboratorio,pronstico:
exmenesdelaboratoriocomoPCR,hemograma,
etc.,oximetra,tratamiento:medidasgenerales,
oxigenoterapia,medicamentos,prevencin.
clnico,
saludaloscentroshospitalarios?
lanecesidaddeingresohospitalario?
Page47
CarlosGonzalesSaravia1,RalRojasGalarza1,GuillermoBernaolaAponte2,AnaLiSing1,
CarloslamoSols1,LorenaGonzalesSaravia3
6.Enlospacientesconbronquiolitis,Cundo
esnecesarialasolicituddeexmenes
delaboratorio?cundoesnecesariala
realizacindelhemograma,protenaC
reactiva(PCR),procalcitonina(PCT)y/o
hemocultivo?
esnecesarialarealizacindeunanlisisde
orinay/ourocultivo?
8.Enlospacientesconbronquiolitis,
Cundoesnecesarialarealizacindela
gasometra?
9.Enlospacientesconbronquiolitis,
Cundoesnecesarialarealizacindeuna
radiografadetrax?
asociados?
11.Enlospacientesconbronquiolitisenlos
queseinvestiguelainfeccinporVirus
RespiratorioSincicial(VRS),Qutcnica
delaboratorioeslamsrecomendada?
179
18.Enlospacientesconbronquiolitis,Es
tillanebulizacinconsolucinsalina
hipertnica?
19.Enlospacientesconbronquiolitis,Son
tileslaadministracindemucolticos,
antitusgenos
y
descongestionantes
nasalesparamejorarelcuadroclnicoyla
20.Enlospacientesconbronquiolitis,Es
tillaadministracindeantibiticospara
mejorarelcuadroclnicoolaevolucindel
paciente?
21.Enlospacientesconbronquiolitis,La
terapiaconglucocorticoidesesseguray
eficazparamejorarelcuadroclnicoyla
tileslosantivricosparaevitarelcontagio,
mejorarelcuadroclnicoolaevolucindel
paciente?
23.Enlospacientesconbronquiolitis,Eluso
demontelukastmejoraelcuadroclnicoola
TRATAMIENTO
EVOLUCIN
MEDIDASGENERALES
12.Enlospacientesconbronquiolitis,Cul
eselvalorlmitedelasaturacinarterialde
oxgeno,medidomediantepulsioximetra,
necesarioparaindicarlaadministracinde
oxgenosuplementario?
deutilidadlasmedidasdesoportecomola
aspiracindesecreciones,lahumidificacin
ylasmedidasposturalesparamejorarel
cuadroclnicoolaevolucin?
14.Enlospacientesconbronquiolitis,Cules
alimentacin?
15.Enlospacientesconbronquiolitis,Estil
lafisioterapiarespiratoriaparamejorarel
cuadroclnicoolaevolucin?
16.Enlospacientesconbronquiolitis
Cundoestindicadaladeterminacin
delasaturacindeoxgenomediante
pulsioximetradeformacontinuaopuntual?
24.Culesladuracinhabitualdelos
signosysntomasenlospacientescon
bronquiolitis?Quporcentajedepacientes
conbronquiolitisrequierenhospitalizacin?
Destos,cuntosingresanenlaUCIP?
25.Enlospacientesconbronquiolitisque
requiereningresohospitalario,Qu
lanecesidaddeingresoenUCIP?
criteriospuedenserdeutilidadpara
establecerelaltahospitalaria?
PREVENCIN
27.Enlosnios/asmenoresde24mesescon
indicadosenalgunapoblacindeterminada
odemayorriesgo?
28.Qumedidassontilesparaevitar
FARMACOLGICO
17.EnlospacientesconbronquiolitisSon
latransmisindelVRSyotrosvirus
respiratoriosenlacomunidad?
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tileslosbroncodilatadorestalescomoel
salbutamol,laterbutalina,laadrenalinao
elbromurodeipratropioadministradospor
nebulizacin?
29.Qumedidassontilesparaevitarla
transmisinhospitalariadelVRSyotros
virusrespiratorios?
relacintieneeltabaquismomaterno
Page48
180
durantelagestacin(yporende,la
exposicinpasivadelosniosalhumodel
tabaco)conlaincidenciaylagravedaddela
enfermedad?
relacintienelalactanciamaternaconla
incidenciaylagravedaddelaenfermedad?
Larespuestaacadaunadelaspreguntas
planteadas,seiniciaconelmejornivelde
evidenciayseexpresacomoelGRADODE
RECOMENDACIN.
BSQUEDAYRECUPERACINDEGUASDE
PRCTICACLNICA
Lasguasrecuperadasfueronseleccionadas
teniendoencuentalossiguientescriterios:
Criteriosdeinclusin:Seseleccionaron
guasbasadasenlaevidencia,nacionaleso
internacionales,publicadasenlosltimos3aos
(exceptosetratedeunaguadebuenacalidad
metodolgicayconbuenapresentacindela
informacin)escritasencualquieridioma.
Criteriosdeexclusin:Seexcluyeronguas
escritasporunsoloautorascomoguas
publicadassinreferenciasbibliogrficas.
LabsquedadeGPCseiniciel13deNoviembre
delao2011yterminel20deAgostodelao
2012.
Estrategiadebsqueda:
1.Determinacindelaspalabrasclavesy
delostrminosMeSH.Laspalabrasclaves
queseemplearonfueron:bronchiolitis,children,
infections.LostrminosMeSHempleadosfueron:
bronchiolitis,child,infection,viral,respiratory
tractinfection,respiratorysyncytialviruses,
pneumovirusinfections,adenoviridaeinfections,
paramyxoviridae,virusdiseases,acutebronchitis,
lowerrespiratorytract,
2.SeleccindebasededatosdeGuasde
PrcticaClnica.Labsquedasebasen
el:SIGN(ScottishIntercollegiateGuidelines
Network),NICE(NationalInstituteforHealthand
ClinicalExcellence),PubMedyTripdatabase
(TurningResearchIntoPractice).
3.Cuadroresumenderegistroshallados.
BsquedaenPUBMED
(("Bronchiolitis,Viral"[Mesh]ORbronchiolitis[tw])NOTAnimal)OR(("Respiratory
462441
TractInfections"[Mesh]AND"RespiratorySyncytialViruses"[Mesh])OR
(("PneumovirusInfections"[Mesh]OR"AdenoviridaeInfections"[Mesh]OR
"Paramyxoviridae"[Mesh]OR"VirusDiseases"[Mesh])AND(Bronchopneumonia[tw]
ORacutebronchitis[tw]ORlowerrespiratorytract*[tw])))
Limits:AllInfant:birth23months,PublicationDatefrom2012/08/01to
("RespiratorySyncytialVirusInfections/epidemiology"[Mesh]OR"Respiratory
7668
1983
SyncytialVirusInfections/preventionandcontrol"[Mesh]ORpalivizumab[tw])
Limits:AllInfant:birth23months,PublicationDatefrom2012/08/01to
753
Filtrosdetratamiento:
((clinical[Title/Abstract]ANDtrial[Title/Abstract])ORclinicaltrials[MeSHTerms]OR
4284861
clinicaltrial[PublicationType]ORrandom*[Title/Abstract]ORrandom
allocation[MeSHTerms]ORtherapeuticuse[MeSHSubheading]OR"Steroids"[Mesh]
OR"BronchodilatorAgents"[Mesh]OR"AntiInfectiveAgents"[Mesh]OR"Antiviral
Agents"[Mesh]OR"AntibacterialAgents"[Mesh])
FiltrosdeRevisionesSistemticas:
(systematic[sb]OR"MetaAnalysis"[PublicationType]),Limits:AllInfant:birth23
114
months
Filtrosdeguasdeprcticaclnica:
48/76
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("Guideline"[PublicationType])
GuasdePrcticaClnicaManual
SIGN,NICE,GUASALUD
Page49
181
4.Bsquedaenlasbasesdedatos.Basados
enlaspalabrasclaveylostrminosMeSH.
LabsquedaseinicienelSIGN(http://www.sign.
ac.uk/)yenelNICE(http://www.nice.org.uk/).Se
emplearonlostrminosdescritos.
5.RECOMENDACIONES
LabsquedaenPubMed,Tripdatabase,adems
delabsquedamanualmostr:
Labronquiolitisescausadaporinfecciones
virales,principalmenteporelVirus
RespiratorioSincicial(VRS),perotambin
asociadaaotrosvirus(parinfluenza,
adenovirus,influenza,metapneumovirus,
rhinovirus,enterovirus,bocavirus)oporel
Mycoplasmapneumoniae(3,5).Tambinsehan
descritocoinfecciones
LaprevalenciadelVRSenrelacinalaestacin
delaoenlosclimastempladosseconfirma
enunestudioepidemiolgico (11)
realizado
enlosEE.UU.,encontrandoenotrosclimas
otrospatrones(climasclidosyhmedos,
actividadconstanteconaumentoenveranoy
otoo,yactividadconstanteenlosclimascon
temperaturasfras).
KimyLee(12) presentanunestudioenpacientes
peditricosconinfeccinrespiratoriainferior,y
afirmaqueensuserie,elmetapneumovirus,es
elvirusmsfrecuentementeaisladoseguidodel
VRS.Enesteestudio,lapresentacinclnicadelos
pacientesconmetapneumovirusnofuediferente
aladelosotrospacientesconinfeccinporotros
virus,losnioscoinfectadosnomostraronmayor
gravedad,seobservaronpicosdeincidenciaen
otooyprimavera(estudiorealizadoenCorea),la
relacinhombremujerfuede2:1yun58%delos
infectadoseranmenoresde2aos.
EnunestudiorealizadoenEE.UU.seconcluy
quelospacientesconbronquiolitisasociadaa
rinoviruspresentaronmssibilancias,recibieron
mscorticoides,ysuestanciamediahospitalaria
fuemscorta(13).OtroestudiorealizadoenGrecia
encontrqueelrinoviruseraelsegundoagente
causaldeinfeccionesrespiratoriasbajasdespus
delVRS,yquelospacientesinfectadospor
rinovirusingresabanantesenlaevolucindela
enfermedadyparecanmostrarmsgravedad (14).
1.Ttulo:ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork
(SIGN).Bronchiolitisinchildren.Edinburgh
(Scotland):ScottishIntercollegiateGuidelines
Network(SIGN)2006.
Enlaceweb:
http://www.sign.ac.uk/guidelines/
fulltext/91/index.html
2.Ttulo:Diagnosisandmanagementofbronchiolitis.
AmericanAcademyofPediatricsSubcommitteeon
DiagnosisandManagementofBronchiolitis.Pediatrics.
2006Oct118(4):177493.
Enlaceweb:http://aappolicy.aappublications.org/cgi/
reprint/pediatrics118/4/1774.pdf
3.Ttulo:WheezeandChestInfectioninInfantsunder1
year.NewZealandGuidelinesGroup.April2005.
Enlaceweb:www.paediatrics.org.nz/files/guidelines/
wheezeendorsed.pdf
4.Ttulo:Evidencebasedclinicalpracticeguideline
formedicalmanagementofbronchiolitisininfants
lessthan1yearofagepresentingwithafirsttime
episode.CincinnatiChildren'sHospitalMedicalCenter.
Cincinnati(OH):CincinnatiChildren'sHospitalMedical
Center2010Nov.
EnlaceWeb:
http://www.cincinnatichildrens.org/
assets/0/78/1067/2709/2777/2793/9199/edf8f194
1a5648f784197c5e0a168b5d.pdf
5.Ttulo:GuadePrcticaClnicasobreBronquiolitis
Aguda.2010
Enlaceweb:http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_475_
Bronquiolitis_AIAQS_compl.pdf
EnlaspreguntasdondelasGPCnopermitieron
darunarespuesta,seoptporlabsquedadeuna
revisinsistemticaometaanlisis,oensudefecto
unestudioprimarioquerespondalapregunta
clnicaplanteada.Lafuenteinicialparalabsqueda
derevisionessistemticasymetaanlisisfuela
bibliotecadelaColaboracinCochraneycuando
1.Enlospacientesconbronquiolitis,Culesson
losagentesetiolgicosmsfrecuentes?
DIAGNSTICO
2.Culessonloscriteriosdiagnsticosde
bronquiolitis?culeselcuadroclnicode
bronquiolitis?
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lasrevisionesnosehallaronenlaColaboracin
Cochrane,labsquedasecontinuenPubMed,
dondeseemplearonlossiguienteslmites:
publishedinthelast3years,Humans,MetaAnalysis,
RandomizedControlledTrial,Review,English,
SystematicReviews,Infant:birth23months.
Eldiagnsticoeseminentementeclnico,se
basaprincipalmenteenunaadecuadahistoria
clnicadelossignosysntomasquepresenta
unlactantemenorde2aos.Generalmentees
elprimerepisodiodeobstruccinbronquial(B).
Page50
182
Eldiagnsticodebronquiolitisdebebasarseenla
anamnesisyelexamenfsico.Laampliagamade
sntomasclnicoscombinadoconlagravedaddel
casopuedenhacereldiagnsticodifcil,peroeste
incluyecaractersticasconstantes(1,3,5) [2+]:
Elcuadroseiniciaconsntomasrespiratorios
superiores,comorinorreaycornaje,ademsde
fiebrede38 oC.Estossntomasporlogeneral
duranalrededorde3dasytiendenaremitir
cuandosepresentanlossntomasrespiratorios
bajos.
Signos/sntomasdedificultadrespiratoria:
Sibilancias
Retracciones
Quejidoyaleteonasal
Taquipnea
Hipoxia/cianosis
Subcrepitantes
Tos
Elpacientepuedepresentardificultadparala
alimentacinydeshidratacinsecundariaa
insuficienciarespiratoria
Inicialmente,ellactantepresentasntomasy
signosdeunainfeccindevarespiratoriaalta,
caracterizadaporcornaje,rinorreayestornudos,
estadoqueduraalrededorde48a72horasy
puedeacompaarsedepocoapetitoyfiebrede
hasta38Cenmenosdel10%delosenfermos.
Posteriormente,apareceenformagradual
accesosdetosydificultadrespiratoriaprogresiva,
porlogeneralconpresenciadesibilantes,como
expresindelcuadrodeobstruccinbronquial,
conirritabilidadydificultadparaalimentarse.
Enloscasosleves,lossntomastiendena
desaparecerentretresasietedas,aunqueen
algunoslossntomaslevespuedenpersistirpor
mayortiempo.Enloscasosmsgraves,los
sntomaspuedenaparecerenpocashorasysu
evolucinpuedesermsinsidiosayprolongada
dadoporlatosexcesiva,ladificultadrespiratoria
deaparicinrpida,elrechazoalaalimentaciny
enalgunoscasos,cianosisycrisisdeapnea(1,3,5).
3.Enlospacientesconbronquiolitis,Lasescalas
devaloracindeenfermedadsondeutilidad
paralatomadedecisiones?SiesasQu
escalasdebemosutilizar?
Lahistoriaclnicadebeincluir(1,3,5):
Antecedentes:prematuridad,bajopesoalnacer,
hacinamiento,exposicinatabacoprenatal,
nmerodehermanos,tiempodelactancia
materna,asmaenuno/lospadre(s)
Antecedentespatolgicos:enfermedadpulmonar,
cardiopata,inmunodeficiencia,eccemaatpico,
sntomasderinitisalrgica,sndromededistrs
respiratoriodelrecinnacidocon/siningresoala
UCIP,nmerodehermanos
Antecedenteepidemiolgico:contactocon
personasconcuadrorespiratorio
Examenfsico:estadogeneral,temperatura,
frecuenciarespiratoria,frecuenciacardiaca,
esfuerzorespiratorioysaturacindeoxgeno.
Examenporsistemasponiendonfasisenel
aparatorespiratorioycardiovascular.Evaluar
tambinelestadodehidratacindelpaciente.
Noexistesuficienteevidenciasobrelavalidez
delasescalasdevaloracindelagravedad
encasodebronquiolitis(D).Sinembargo,
enlaprcticacotidianaseemplealaEscala
deBiermanyPiersonmodificadaporTaly
laescaladeWoodyDownesmodificadapor
Ferrs(D).
Elusodediferentesescalasenlosestudios
sobretratamientodelabronquiolitisdificultasu
comparacin(15).
Enlaprcticacotidianaseemplealaescalade
BiermanyPiersonmodificadaporTal,adems
delaescaladeWoodyDownesmodificadapor
Ferrs.
ESCALADEBIERMANYPIERSONTAL*
PUNTAJE
0
FRECUENCIARESPIRATORIA
<6m
>6m
<40/min
<30/min
4145/min
3145/min
4670/min
4660/min
SIBILANCIAS
No
Findeespiracin
Inspiracinyespiracin
CIANOSIS
No
RETRACCIN
No
Perioralalllorar
(+)
Perioralenreposo
(++)
50/76
8/12/2015
3
>70/min
>60/min
Audibles
Generalizadaenreposo
(+++)
* TalABavilskiY,BearmanJE,etal.DexamethasoneandSalbutamolintheTreatmentofAcuteWheezinginInfants.Pediatrics
1983,71(1):1318.
Page51
183
Deacuerdoalpuntajeobtenidoseclasificaalprocesoen:
Leve
Moderado
Grave
:menorde5puntos
:6a8puntos
:9a12puntos
Lamedicindelasaturacindeoxgenoconeloxmetrodepulsoesunmtodoeficazparaestimarla
severidadysuevolucin:
Leve
Moderada
Grave
:mayorde95%
:entre93y95%
:menorde93%.
ESCALADEWOODDOWNESMODIFICADAPORFERRS*
ESCALA
Leve:13
SatO2
Moderada:47
>94%
Sibilantes
0
Grave:814
9194%
<91%
Tiraje
FR
FC
No
<30
<120
>120
No
Final
espiracin
Subcostal
Intercostal
3145
Toda
espiracin
+supraclavic.
+aleteonasal
4660
Inspiracin
Espiracin
+supraesternal
Ventilacin
Buena
simtrica
Regular
simtrica
Cianosis
No
Si
Muy
disminuida
Traxsilente
*FerresJ.Comparisonoftwonebulizedtreatmentsinwheezinginfants.EurRespirJ19881(suppl):306.
WoodDW,DownesJJ,LecksHI.Aclinicalscoringsystemforthediagnosisofrespiratoryfailure.AmJDisChild.1972123:227228
derivacindelpacientedesdelapostay/ocentro
factoresparatransferiraunpacienteaun
centrohospitalario(5,15)[3](D):
desaludaloscentroshospitalarios?
Serecomiendatransferiralpacienteaun
centrohospitalarioencasode(5,15) [3](D):
Rechazodealimentoointoleranciaoral(ingesta
aproximadainferioral50%delohabitual)
Deshidratacin
Letargia
Apnea
Taquipneaparasuedadofrecuenciarespiratoria
mayorde70/minoquejido,aleteonasal
Dificultadrespiratoriamoderadaograve
(quejido,aleteonasal,tirajeocianosis)
Saturacindeoxgeno,menorde91%enaire
ambientalaniveldelmar
Enfermedadgravesegnlaescalautilizada
Diagnsticodudoso
Edad(menorde3meses)
Presenciadecomorbilidades
Rpidoiniciodelasintomatologa,menorde72
horasporelriesgodeempeoramiento.
Situacinsocioeconmicadelentorno,factores
geogrficosydificultaddetransporte,
Capacidaddelospadresocuidadorespara
cumplireltratamientomdicoyasegurarel
seguimientodelcaso.
necesidaddehospitalizacin?
Serecomiendaelingresohospitalarioenlos
siguientescasos(16,17,18) [3](D):
51/76
8/12/2015
Historiadeprematuridad(menorde35semanas)
opesomenorde2500alnacer
Menoresde46semanasdeedad
Conrechazodealimentoointoleranciadigestiva
(ingestaaproximadainferioral50%delo
habitual)
Page52
184
Deshidratacin
Letargia
Apnea
Taquipneadeacuerdoasuedad
Dificultadrespiratoriamoderadaograve
(quejido,aleteonasal,tirajeocianosis)
Saturacindeoxgeno,menordel91%enaire
ambientalaniveldelmar
Presenciadecomorbilidades:Cardiopata
hemodinmicamentesignificativa,hipertensin
pulmonar,
enfermedad
neuromuscular,
neumopatadependientedeoxgenoe
inmunodeficiencia
Diagnsticodudoso
factoresparadecidirelingresohospitalario (16,17,18)
[3](D):
Presenciadeotrascomorbilidades:cardiopata,
enfermedadpulmonarcrnica,historiade
prematuridad,sndromeDown
AntecedentesdeSndromedeDistrs
Respiratorioneonatal
Inicioyevolucinrpidadelasintomatologa,
entre2448horasylaevolucinrpidadela
sintomatologa
Situacinsocioeconmicadelentorno,factores
geogrficosydificultaddetransporte
Capacidaddelospadresocuidadorespara
asegurareltratamientoyseguimientodela
enfermedaddelmenor
esnecesarialasolicituddeexmenesde
448respectivamente,seencontrquelospacientes
conbronquiolitistenanunaincidenciadeinfeccin
bacterianagravesignificativamentemenorquelos
quenotenanbronquiolitis(0versus2.2%)(2021))[2].
As,lasGPCrecomiendannorealizarhemograma
enlospacientesconbronquiolitistpica(A).
7.Enlospacientesconbronquiolitis,Cundoes
necesarialarealizacindeunanlisisdeorina
y/ourocultivo?
Serecomiendadescartarinfeccinurinaria,en
loslactantesfebrilesmenoresde60dascon
sospechadebronquiolitis(C).
Sehaobservadoqueloslactantesmenoresde
60dasconbronquiolitisyfiebrepresentanuna
incidenciasignificativadeinfeccinurinaria,
lacualdebersertratadaenbasealagua
correspondiente.Porello,serecomiendadescartar
infeccinurinariaenestegrupoespecficode
pacientes(5) [2].
Purcell(22)presentauntrabajoretrospectivode
pacientesconinfeccindeltractorespiratorio
bajoporVRS(n=1.920),conysinfiebre,ylos
comparaconlascifrasdeleucocitosycultivos
positivos.Enaquellosquepresentabanfiebre
(n=672),latasadecultivospositivosfuedel5%
(94%infeccionesurinarias).Noseencontraron
diferenciasestadsticamentesignificativasentre
lascifrasdeleucocitosylatasadecultivos
positivos.Sloseencontraron3casosde
hemocultivopositivo,deloscualesunodeellos
nopresentabainfeccinurinaria,enelcasode
unaniade6mesesconfiebrede38,5Cy
leucocitosde38.200/Ul[2].
laboratorio?Cundoesnecesarialarealizacin
delhemograma,protenaCreactiva(PCR),
procalcitonina(PCT)y/ohemocultivo?
Serecomiendaquelasexploraciones
complementariasnoserealicendeforma
rutinariaenlospacientesconbronquiolitis
tpica (2,3,5) [3](C).Estarecomendacinsebasa
enelhechodequeeldiagnsticodebronquiolitis
esbsicamenteclnicoyporelhechoque
presentanunamenorincidenciadeenfermedades
bacterianasquelospacientesconfiebredeotra
etiologa.
Enunarevisinsistemtica(19)
seafirmaque
haypocosdatossobrelautilidaddelrecuento
necesarialarealizacindelagasometra?
Serecomiendanorealizargasometras
deformarutinariaalospacientescon
bronquiolitis,ymsbienbasareldiagnstico
yladeterminacindelagravedadporcriterios
clnicos(3,5) (D).
EnlaGPCEscocesa(5)
sesugierequela
gasometrapodratenerunpapelenlaevaluacin
depacientescondificultadrespiratoriagrave
asaquellosquepresententirajepodranestar
iniciandounfallorespiratorio.Elconocimiento
delosnivelesarterialesdeCO2enestoscasos
52/76
8/12/2015
leucocitarioenlabronquiolitis[1++].
Endosestudiosenlosqueseevalulaincidencia
deinfeccinbacterianapotencialmentegraveen
lactantesfebrilesmenoresde3meses,conosin
bronquiolitis,conunapoblacindeestudiode3.066y
podraindicarlanecesidaddetrasladoaUCIP[4].
Noseencuentranestudiossobrelautilidadde
lagasometra,nisobrequtipodegasometra
utilizarenlospacientesconbronquiolitis.Enun
trabajosobrelaeficaciadelusodepresinpositiva
Page53
continuaenlavarespiratoria(CPAP)conheliox
versusconaireoxgeno (23) seutilizlamedicin
delCO2ylaSpO2[1].
necesarialarealizacindeunaradiografadetrax?
Noserecomiendarealizarlaradiografade
traxdemanerarutinaria,enlospacientescon
bronquiolitistpica(19)(A).
Serecomiendareservarlaradiografadetrax
paraaquellospacientesenlosqueexisten
dudasdiagnsticas(3),oenaquelloscon
presentacinclnicaatpica (5),procesosgraves
oconmalaevolucin(2) (D).
Estarecomendacinsebasaenelhechode
quelaradiografadetrax,apesardepresentar
anormalidadesenmuchosdelospacientescon
bronquiolitis,nohademostradosereficazen
diferenciarunprocesoviraldeunbacteriano,nien
demostrarlagravedaddelaafectacinpulmonar
encambio,cuandoserealiza,aumentaelempleo
inadecuadodeantibiticosyotrostratamientos
prescritos(1,2) [1++].
185
yespecificidad)(C).Enlugaresdondeestas
pruebasnopuedanrealizarseonoestn
disponibles,serecomiendalaspruebas
basadasenladeteccindeantgenos,apesar
desumenorsensibilidadyespecificidad(D).
Dosestudios(24,25) yunarevisindelaliteratura
cientfica(26) coincidenenquelastcnicasms
sensiblessonlosestudiosmolecularesen
comparacinconlostestrpidos.Henrickson (26)
comentaquelaelevadasensibilidadyespecificidad
delosestudiosmolecularesestdesplazandoal
cultivocelularcomoreferenciaparaeldiagnstico
delasinfeccionesvirales[2+].
Estastcnicassonmscaras,algomslentas
quelostestrpidos(aunquemuchomsrpidas
queelcultivocelular)ynoestndisponiblesen
todosloscentrossanitarios.Lostestbasadosen
deteccindeantgenossuelenestardisponibles,
sonfcilesdeusar,danresultadosrpidosyson
baratos,peromenossensiblesyespecficosque
otrastcnicas[4].
TRATAMIENTO
MEDIDASGENERALES
12.Enlospacientesconbronquiolitis,Culesel
valorlmitedelasaturacinarterialdeoxgeno,
asociados?
medidomediantepulsioximetra,necesario
paraindicarlaadministracindeoxgeno
Noserecomiendalainvestigacinrutinariade
virusasociados,puesinfluyenmuypocoen
cuantoalmanejodiagnsticoteraputicode
estospacientes(1,2,15) (D).
EnlasGPCs(2,5,15) secomentalautilidaddel
testparaVRSparaagruparalospacientes
hospitalizadoscuandonoesposibleaislarlosen
habitacionesindividuales(2,5,15).
LasGPCsylarevisinsistemticadeBordley (19)
describenprincipalmenteladeterminacinde
VRS,ynodeotrosvirus,apesarquesecomenta
queotrosviruspuedenprovocarbronquiolitis
[1++].
EnlarevisindeBordley (19) sesugierequeen
lactantespequeosladeterminacindeuntest
positivopodrareducirelnmerodeexploraciones
complementarias
[1++].
11.Enlospacientesconbronquiolitisenlosquese
investiguelainfeccinporVRS,Qutcnicade
suplementario?
Se
recomienda
administrar
oxgeno
suplementarioalospacientesconsaturaciones
menorde91%aniveldelmar(2,3,5,1527) (A).
LaOxigenoterapiaparalasinfeccionesdelas
vasrespiratoriasinferioresenniosdeentre
tresmesesy15aosdeedad,incluyeestudios
debronquiolitis,dondeelpuntodecorteparala
indicacindeoxigenoterapiaessaturacinde
oxigenomenorde91%aniveldelmar,lospuntos
decortesondiferentesenlaaltura(27) [1+].Una
revisinsistemticaencuentraqueunasaturacin
deoxgenomenorde85%seraelumbralms
apropiadoparaadministraroxgenosuplementario
aaltitudesmayoresa2500msnm.(28)
EnunaGPC(3)
seconcluyequeelrangode
normalidaddelasaturacindeoxgenoesvariable
yespecficodecadapaciente.Serecomienda
discontinuarlaoxigenoterapiacuandola
saturacindehemoglobinaesmayordel90%.En
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laboratorioeslamsrecomendada?
Serecomiendarealizarestudiosmoleculares
paralainvestigacindeinfeccionesporVRS,
debidoasumejorrendimiento(sensibilidad
laGPCdelaAcademiaAmericanadePediatra
(AAP)(2),adems,seexplicaelporqudeesta
variabilidad,yaquelacurvadedisociacindela
hemoglobinasemodificapordiversosfactores[4].
Page54
186
15.Enlospacientesconbronquiolitis,Cules
alimentacin?
Noserecomiendalafisioterapiarespiratoria
rutinariaenlospacientesconbronquiolitis(A).
Perrota(31)
concluyequelafisioterapiadeltipo
vibracinopercusinenlospacientescon
bronquiolitis,noconsigueunefectobeneficioso
enlapuntuacinclnica,nienlasaturacinnien
laestanciahospitalaria[1++].
estindicadaladeterminacindelasaturacin
deoxgenomediantepulsioximetradeforma
continuaopuntual?
Serecomiendamonitorizarlasaturacinde
oxgenoentodoslospacientesqueacuden
aunestablecimientodesaluddadoquela
valoracinclnicaesinsuficienteparaevaluarel
estadodeoxigenacinenniosconpatologa
respiratoria (32,33) (D).
Serecomiendamonitorizarlasaturacinperono
deformacontinua,sinointermitente,conexcepcin
delospacientesconpatologadebase(cardiopata
clnicamentesignificativa,hipertensinpulmonar,
enfermedad
neuromuscular,
neumopata
dependientedeoxgenoeinmunodeficiencia)en
loscualessihayqueintensificarlamonitorizacin,
dadosumayorriesgodegravedad (2,3,5,15) [4].
Unestudioretrospectivo (34)
encuentraqueel
porcentajedeniosquenecesitaoxgenoalas
6horasdeingresaressuperiorquealingreso,
yseatribuyeaquelamonitorizacincontinua
favorecequesedetectensaturacionesbajasen
algnmomentoquemotivenlaadministracin
deoxgeno.Tambinseencuentraunafuerte
correlacinentreladuracindelaoxigenoterapia
yladuracindelingreso.Laduracinmediadela
estanciahospitalariadesdelaresolucindelresto
deproblemashastalaretiradadelaoxigenoterapia
esde66horas[3].
TRATAMIENTOFARMACOLOGICO
17.EnlospacientesconbronquiolitisSontiles
losbroncodilatadorestalescomoelsalbutamol,
laterbutalina,laadrenalinaoelbromurode
ipratropioadministradospornebulizacin?
tratamientosinosedemuestraunamejora(D).
Enmuchosestudios,estosfrmacosnohan
demostradoeficacia,yenlosestudiosenlosque
ssehademostradoefectostehasidomoderado
ytransitorio(mejoraenlaescalaclnicaola
oximetra),sinmodificarelcursoglobaldela
enfermedad,nireducirlatasadeingresonila
estanciahospitalaria(1,2,3,5,15,35,36) [1++].
Laadrenalinaoepinefrina,pareceserligeramente
superioralsalbutamolyalplacebo,ysloenlos
pacientesnohospitalizados(36).Adems,sedeben
evaluarlosposiblesefectossecundariosdeestos
frmacosysuscostos[1+].
Laadrenalinaoepinefrinaversusplaceboenlos
pacientesambulatorios,mostrunareduccin
significativadelosingresosenelDa1(cociente
deriesgos[RR]0,67intervalodeconfianza[IC]del
95%:0,50a0,89)peronoenelDa7despusdela
visitaalserviciodeurgencias.Nohubodiferencias
enladuracindelaestanciahospitalariaparalos
pacienteshospitalizados.Laepinefrinaversus
salbutamolnomostrningunadiferenciaentrelos
pacientesambulatoriosencuantoalosingresos
enelDa1o7.Lospacienteshospitalizados
querecibieronepinefrinatuvieronduraciones
delaestanciahospitalariasignificativamente
mscortasencomparacinconelsalbutamol
(diferenciademedias[DM]0,28IC95%:0,46
a0,09).Nohubodiferenciasimportantesenlos
eventosadversos(36).
Lacombinacindenebulizacindeadrenalina
2vecesmsdexametasona,enunEnsayo
ClnicoAleatorizado(ECA)de400pacientes
conbajoriesgodesesgos,mostrunatasade
ingresossignificativamentemenorenelDa7
paralacombinacindeLepinefrina(3mg)y
dexametasona(1mg/kgdosisinicialseguida
porunadosisdemantenimientode0.6mg/kg/
dax5das)versusplacebo[RR0,65IC95%:
0,44a0,95Nmeronecesarioatratar(NNT)11
IC95%:7a76,paraunriesgobasalde26%](36).
Sinembargo,apesardelnmeroelevadode
pacientesestudiados,lasdiferenciasclnicas
encontradasentrelosquerecibieronadrenalina
ydexametasonasonmuypequeas,porloque
nojustificasuindicacincomopartedelmanejo.
Losestudiosrealizadosennioshospitalizados
conbronquiolitistampocohandemostrado
claramentequelaadrenalinayloscorticoides
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Losbroncodilatadoresnoserecomiendan,
demanerarutinaria,eneltratamientodela
bronquiolitis(A).
Evaluarlarealizacindeunapruebateraputica
conbroncodilatadores,ynocontinuarel
tenganunefectoclnicamenteimportantey
consistente.Unalimitacindeesteestudioes
queelobjetivoclnicomarcadofueelingreso
hospitalario,yenl,ademsdelagravedad
delainsuficienciarespiratoria,puedeninfluir
Page55
otrosfactorescomolaedad,factoresderiesgo
asociadosycaractersticasfamiliaresysociales.
Porotraparte,larespuestaindividualdelosnios
conbronquiolitisaltratamientoesmuyvariable.
Poresemotivo,puedeestarjustificadorealizar
untratamientodepruebaconbroncodilatadores
ymantenerlosolamentesisedemuestrauna
mejoraclaradelainsuficienciarespiratoria.
AscomolorecomendadoportresGPCs(1,2,3)
luegoquesehayademostradoocasionalmente
ciertosefectosbeneficiosos.[2+].
PorotroladolasGPCs(5,15)
coincidenenno
recomendarelusodeanticolinrgicosenla
bronquiolitis[4].
187
paralostratadosconSueroal5%,yde4,12(DT
1,11)paralostratadosconSolucinSalinaal
0,9%,diferenciade0,43(IC95%:0,02a0,88).
Lamediadepuntuacinparalostratadoscon
SolucinSalinaHipertnicaal3%fuede4(DT:
1,22).Elrestodelasvariablesfueronsimilares
enlostresgrupos.Nohuboreaccionesadversas
duranteeltratamiento (38) [1+].
19.Enlospacientesconbronquiolitis,Sontiles
laadministracindemucolticos,antitusgenos
ydescongestionantesparamejorarelcuadro
clnicoylaevolucindelpaciente?
Noserecomiendaelusodedescongestionantes,
18.Enlospacientesconbronquiolitis,Estilla
nebulizacinconsolucinsalinahipertnica?
Serecomiendalanebulizacinconsolucinsalina
hipertnicadel3%al5%,enlospacientescon
bronquiolitis(A).
Losestudiosquehanestudiadolaeficaciadel
suerosalinoal3%nebulizadosonconsistentes
yserecogenenunarevisinsistemtica(37) que
muestrasueficaciaenlareduccindelaestancia
mediadelospacientesconbronquiolitis(en
aproximadamenteunda).Eselnicotratamiento
quehaconseguidomostrardichoefecto[1++].
Seincluyeronenestarevisincuatroensayoscon
254lactantesconbronquiolitisviral(189pacientes
hospitalizadosy65pacientesambulatorios).
Laduracinmediadelaestanciahospitalaria
delospacientestratadosconsolucinsalina
nebulizadaal3%fuesignificativamentemscorta
comparadaconladelospacientestratadoscon
solucinsalinanebulizadaal0,9%(diferenciade
medias[DM]0,94das,IC95%:1,48a0,40
p=0,0006).Elgrupoconsolucinsalinaal3%
tambintuvounapuntuacinclnicadespusde
lainhalacinsignificativamentemenorqueladel
grupoconsolucinsalinaal0,9%,enlostres
primerosdasdetratamiento(da1:DM0,75,
ICdel95%:1,38a0,12P=0,02da2:DM
1,18,IC95%:1,97a0,39P=0,003da3:DM
1,28,IC95%:2,57a0,00P=0,05).Lamejora
delapuntuacinclnicaconlasolucinsalina
hipertnicanebulizadafuemayorenlospacientes
ambulatoriosqueenloshospitalizados.Nose
describieroneventosadversosrelacionadoscon
lainhalacindesolucinsalinaal3%[1++].
EnunECAlaaplicacinprecozdenebulizacin
antihistamnicos,mucolticosovasoconstrictores,
cualquierasealavadeadministracin,parael
tratamientodelabronquiolitis(B).
Nohayevidenciadequeestosfrmacossean
tilesparareducirlatosolacongestinennios
coninfeccionesrespiratoriasdevasaltasobajas
ypodranserperjudicialesparaloshumanos.
Los
antitusgenos
(dos
estudios),
antihistamnicos(dosestudios),lascombinaciones
dedescongestivosyantihistamnicos(dos
estudios)ydeantitusgenos/broncodilatadores(un
estudio)nofueronmseficacesqueelplacebo (39).
los
20.Enlospacientesconbronquiolitis,Estilla
administracindeantibiticosparamejorarel
Noserecomiendaelusodeantibiticos
demanerarutinaria,eneltratamientodela
bronquiolitis(B).
Encasodeinfeccinbacterianahayquetener
enconsideracinelpatrnderesistencia,
loscostosparaelpacienteylosefectos
secundarios(D).
Seindividualizaporcadaunadeestaspotenciales
coinfeccionesesoquieredecirquecuandoexiste
infeccinbacterianasedebetratarigualque
sinlapresenciadelabronquiolitis:enfermedad
bacterianapotencialmentegraveoEBPG(sepsis,
meningitis,infeccindeltractourinario[ITU],
neumona)enlosmenoresde60das,otitismedia
aguda(OMA)oneumona(40) [1+].
EstojustificaraestudiarlapresenciadeITUen
losmenoresde60dasyenlosmenoresde28
dasrealizarelestudiodelafiebreigualquesino
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consolucinsalinahipertnicaal5%,essegura
ydeeficaciasuperioraltratamientohabitual
lamediadelapuntuacindegravedadalas48
horasfuede3,69(desviacintpica[DT]:1,09),
presentaranbronquiolitis
(7,8,41) [1+].
SobrelaOMAsecomentaquepuedeser
producidaporelpropioVRS,queesaltamente
frecuenteenlospacientesconbronquiolitis
yqueencasodepresentarse,enunnmero
Page56
188
importantedeloscultivosdellquidoobtenidopor
timpanocentesisseaslanbacterias.Portanto,se
deberamanejarlasotitisigualquesielpaciente
nopresentarabronquiolitis.SeafirmaquelaOMA
enlospacientesconbronquiolitisnoalterasu
cursoclniconianaltico (2,3,41) [1+].
21.Enlospacientesconbronquiolitis,Laterapia
conglucocorticoidesmejoraelcuadroclnicoy
laevolucindelpaciente?
Noserecomiendalaadministracinde
glucocorticoidesenformarutinaria,cualquiera
sealavadeadministracin,enlospacientes
conbronquiolitis(A).
Dosrevisionessistemticas(42,43)
coincidenen
noencontrarefectoenlaadministracinde
glucocorticoidesencualquieradesusvas
deadministracin,nienlafaseagudadela
enfermedad,niparaprevenirlassibilancias
recurrentesposteriores[1++].
Unensayoclnico (44)
dobleciego,multicntrico
(datosrecogidosen20centros),ydegrantamao
(n=598),enelquesecomparalaadministracinde
unadosisnicadedexametasonaoralcomparada
conplacebo,tampocoencuentradiferencias
significativasencuantoanecesidaddeingreso,
puntuacinenlaescalaseveridad,FRaislada,
duracindelaestanciahospitalariaylanecesidad
deingresoenlos7dassiguientes[1+].
22.Enlospacientesconbronquiolitis,sontiles
losantiviralesparaevitarelcontagio,mejorarel
Noserecomiendaelempleodeantiviralesen
lospacientesconbronquiolitis(B).
Unarevisinsistemtica(45) abordalaeficaciadela
ribavirinaparaeltratamientodelabronquiolitispor
VRSyconcluyequenosedeberecomendarsu
uso,yaquenoseencontrdiferenciasignificativa
contraplacebo[1+].
23.Enlospacientesconbronquiolitis,eluso
significativasniencuantoadassinsintomatologa
diurnaonocturna,dasdetos,sibilancias
recurrentes,usodebroncodilatadores,usode
corticoidesoconsultasmdicasconningunade
laspautasdeadministracin (7).OtroECAdoble
ciego (47) tambindemontelukastversusplacebo
administradosdurantelahospitalizacin,coincide
enquenoencuentradiferenciassignificativasni
enladuracindelaestanciahospitalaria,nienla
puntuacinenlaescalaclnicautilizada,nienlos
nivelesdecitoquinasenelaspiradonasal[1+].
EVOLUCIN
24.Culesladuracinhabitualdelossignosy
sntomasenlospacientesconbronquiolitis?
Quporcentajedepacientesconbronquiolitis
requierenhospitalizacin?Destos,cuntos
ingresanenlaUCIP?
Sedescribequeenelprimeraodevidaun65%
delosniospresentanunainfeccinrespiratoria(48)
(descriptivo)yqueun13%presentauncuadro
debronquiolitis(49) (cohorte).Carroll(50) (cohorte)
reportaqueenelprimeraodevida,un13,3%
delosniosconsultaambulatoriamentepor
bronquiolitis,un6,2%enUrgenciasyun5,5%fueron
hospitalizados.Koehoorn (49) (Cohorte)encuentra
unatasadeingresomsbaja,1,7%.Porotro
lado,Mansbach (51) (cohorte)afirmaqueun40%de
lospacientesqueconsultanenurgenciasson
finalmentehospitalizados,ydescribeunatasa
deingresoenlaUnidaddeCuidadosIntensivos
Peditricos(UCIP)del3%[3](C).
Enlospacienteshospitalizados,sedescribe
unaduracinmediadelaoxigenoterapia
de56horas(34)
(descriptivo).Enunarevisin
sistemtica(37) sobrelasolucinsalinahipertnica,
sedescribeunaduracindelahospitalizacin
deentre3,5y4dasenelgrupoplacebo,yde
2,6a3dasenelgrupotratamiento.Regamey (48)
(descriptivo)describequeel20%delospacientes
presentantestvirolgicospositivosalas3
semanasdeliniciodeunainfeccinrespiratoria
[2+](B).
demontelukastmejoraelcuadroclnicoola
Noserecomiendaelempleodemontelukast
enlospacientesconbronquiolitis(A).
UnECAmulticntricodeBisgaard (46),conun
Enlospacientesconbronquiolitis,qu
criteriosclnicossepuedenconsiderarde
gravedadparalaevolucindelabronquiolitis?
EnlasdiferentesGPCs(1,2,3,5,15,50,52,53,54) se
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nmeroconsiderabledepacientes(n=979),alos
queseadministramontelukast(4mg/davs8mg/
davsplacebo)durantedosperodos(4semanas
y20semanas,respectivamente)desdeelinicio
delossntomas,noencuentrandiferencias
considerancriteriosclnicosdegravedad[1+]
(A):
Incapacidadparaalimentarseointoleranciaoral
Presenciadeletargia
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189
Apnea
Cianosis
Taquipneadeacuerdoasuedad
Aleteonasal
Tirajegrave
Presenciadequejido
Serecomiendarealizarlaexploracinfsicatrasla
aspiracinnasal,dadoqueunpacienteconlava
respiratoriasuperiorobstruidaporlamucosidad
podrapresentaraumentodelossignosde
dificultadrespiratoria.
eralacortaedad(menorde6semanas),porloque
quizsedeberatenerencuentaestefactorala
horadedecidirelingresoenestaunidad (5,15) [3].
Seconsideranfactoresderiesgoparala
evolucingravedelabronquiolitis(1,2,3,5,15,50,52,53,54)
[2](C):
Edadmenorde12semanas
Presenciadelassiguientescomorbilidades:
cardiopatacongnitahemodinmicamente
significativa,inmunodeficiencia,enfermedad
pulmonarcrnica,prematuridad
Tiempodeevolucinmenorde72h
Presenciadetabaquismoenelentorno
Mayornmerodehermanos
Acudiraguardera
Hacinamientoylapobreza
Faltadelactanciamaterna
SndromedeDown
Enfermedadneuromuscular
Bajopesoalnacimiento(menorde2.500G)
Hijo/ademadreadolescente
Menoredadaliniciodelaestacindebaja
temperatura
Incapacidaddelencargadoparacuidaralnio
Edadmayorde2meses
Ausenciadeantecedentedeintubacin
Historiadeeccema
Frecuenciarespiratoriamenorde45
respiracionesporminuto(rpm)(01,9meses),
menorde43rpm(25,9meses)ymenorde40
rpm(623,9meses)
Tirajeleveoausente
Saturacininicialmayorde91%aniveldelmar
Bajonmerodenebulizacionesoinhalaciones
consalbutamoloadrenalina,empleadasenel
tratamientoderescateenlaprimerahora
Ingestaoraladecuada
Respiracinsinoxgenosuplementario (3) [4].
Encargadosdelcuidadodelmenorcapacesde
realizarunaadecuadalimpiezadelavaarea(3) [4]
Recursosfamiliaresaddosypadresconfiables
enelcuidadodelmenor(3) [4]
26.Enlospacientesconbronquiolitis,qucriterios
puedenserdeutilidadparaestablecerelalta
hospitalaria?
Serecomiendaconsiderarlossiguientescriterios
dealtaseguradesdeelserviciodeurgencias
mdicas(51) (D):
PREVENCIN
27.Enlosnios/asmenoresde24mesescon
25.Enlospacientesconbronquiolitisquerequieren
ingresohospitalario,Qucriteriospuedenser
deutilidadparaevaluarlanecesidaddeingreso
enUCIP?
indicadosenalgunapoblacindeterminadaode
mayorriesgo?
SerecomiendaindicarelingresoenUCIPsi
elpacientepresentaalgunodeestossignos,
solooencombinacin(D):incapacidadpara
mantenerlasaturacindeoxgenomayorde
90%aniveldelmaropresinarterialdeoxgeno
(PaO2)<60mmHg,apesardeoxigenoterapia
enaumentoaFiO2mayoroiguala40%presin
arterialdedixidodecarbono(PCO2)>65
mmHg,pH7,20deorigenrespiratorioomixto,
presenciadeundeteriorodelestadogeneral
consignosdedistrsrespiratorioenaumento
Serecomiendalaadministracindepalivizumab
(preferible)oinmunoglobulinaantiVRS,para
disminuirlaposibilidaddehospitalizacinen
lospacientesderiesgo(A).Nohandemostrado
utilidadenreducirlagravedad.
Unarevisinsistemtica(55),afirmaqueel
palivizumab,perotambinlasinmunoglobulinas
antiVRS,handemostradoreduccindelatasa
dehospitalizacinenlospacientesderiesgo.
Nohademostradoreducirlaincidenciadela
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osignosdeagotamientollantodbilquejido
intenso,cianosisgeneralizadaolapresenciade
apneasrecurrentesbradicardia(D).
UnestudiorealizadoenEspaa(7) encontrqueel
principalfactorderiesgoparaelingresoenUCIP
enfermedadniladuracindelahospitalizacin,
delaoxigenoterapiaodelaventilacinmecnica
nireducirlamortalidad.Laventajadelpalivizumab
esquelainmunoglobulinaantiVRSinterfiereen
elcalendariovacunal,requierehospitalizacin,
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190
suadministracincomportariesgodetransmisin
deenfermedades,ynosepuedeadministraren
pacientesconcardiopataporquepodraaumentar
sumortalidad.Encambio,lainmunoglobulina
ofrececomoventajaqueprevienenoslola
infeccinVRS,sinotambineltotaldeinfecciones
respiratoriasylasotitis.Yaadeuncomentario
sobrelaimportanciadeinformaralasfamiliasdelas
medidasdeprevencin:lavadodemanos,yevitar
lasaglomeraciones,eltabacoylasguarderas[1+].
Tresrevisionessistemticas(5658) sobrelaeficacia
econmicadelainmunoprofilaxisdelVRS.
KamalBahl(56) evalatantoelpalivizumabcomo
lainmunoglobulinaantiVRSyencuentraque
losdostratamientosslodemuestrancosto
efectividadenalgunassubpoblacionesdeentrelos
pacientesconriesgoalto.Lasotrasdosrevisiones
sistemticas(57,58) sloevalanelpalivizumab,y
concluyentambinquesloescosteefectivo
administradoensubgruposdelospacientes
deriesgo,concretamente(58)
enaquelloscon
enfermedadpulmonarcrnicaquetienendoso
msfactoresderiesgoadicionales[1+].
Seconsiderarecomendablelaprofilaxiscon
palivizumaben:
Niosmenoresde2aoscondisplasia
broncopulmonarquehanrequeridotratamiento
(suplementosdeoxgeno,broncodilatadores,
diurticosocorticoides)enlos6mesesanteriores
aliniciodelaestacindelVRSoquesondados
dealtadurantesta.
Niosmenoresde2aosconcardiopata
congnita
con
alteracin
hemodinmica
significativa(nocorregidaoconcirugapaliativa),
entratamientoporinsuficienciacardaca,
hipertensinpulmonarmoderadaograveo
cardiopatasciangenas.
Niosprematurosnacidosalas28,6semanas
degestacinomenos,quetengan12mesesde
edadomenosaliniciodelaestacindelVRSo
seandadosdealtadurantesta.
Niosprematurosnacidosentrelas29,0y32,0
semanasdegestacin,quetengan6mesesde
edadomenosaliniciodelaestacindelVRS,o
seandadosdealtadurantesta.
Niosprematurosnacidosentrelas32,1y35,0
semanasdegestacinymenoresde6meses
alcomienzodelaestacinodadosdealta
durantesta,quepresentendosomsfactores
enedadescolar(menorde14aos),asistenciaa
guardera,antecedentesfamiliaresdesibilancias,
condicionesdehacinamientoenelhogar(4
personasadultas)omalformacionesdevas
areasoenfermedadneuromuscular.
28.Qumedidassontilesparaevitarla
transmisindelVRSyotrosvirusrespiratorios
enlacomunidad?
Serecomiendaellavadodemanosantesde
ingerirlosalimentos,limitarelnmerode
visitasespecialmentedeaquellasconcuadro
respiratorio,evitarlaasistenciaaguarderas,a
loscuidadoresdelosnios,nofumaryteneren
cuentaquelaspartculasdeltabacoadheridas
alaropatambinpuedenperjudicaralnio(D).
ElVRS,esaltamenteinfectivo,setransmite
mediantesecrecionesyfmites(comolaropa,
manosyotrosvehculosmecnicos)donde
puedepermanecerviablehasta12horastrasun
estornudoolatossehanencontradopartculas
convirushastaa2metrosdelpacientepenetra
enelhuspedatravsdelasmucosas(ojos,nariz
yboca)sedestruyeconaguayjabnogeles
alcohlicosylosniosinmunocomprometidos
puedeneliminarlodurantemsde3semanas(3,5) [3].
29.Qumedidassontilesparaevitarlatransmisin
hospitalariadelVRSyotrosvirusrespiratorios?
Serecomiendaellavadodemanos(antesy
despusdemanipularalpaciente)yevitarel
compartirfmitesentrepacientes.Eslamedida
msimportanteparadisminuirlatransmisin
nosocomialdelVRS[1+](A).
Serecomiendaestablecercohorteshospitalarias
enfuncindesielpacientepresentainfeccinpor
VRS,sinoesposibledisponerdehabitaciones
individuales.
Enconsistenciaconlomencionado,Simon (59)
observundescensodeladensidaddeincidencia
deinfeccinnosocomialde1,67a0,18por
1.000pacientesingresadosyundescensodela
incidenciadeinfeccinnosocomialdel1,1al0,1%,
trasaplicarunasmedidasdecontrol(informaral
personalsanitariodelasvasdetransmisin,aislar
oestablecercohorteshospitalarias,identificar
alospacientesVRSrealizandotestparaVRS,
aplicarmedidasdecontacto:desinfeccinde
manosydematerialmdico,usodebatas,
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deriesgoparasufrirhospitalizacinporinfeccin
VRS:edadcronolgicainferiora10semanasal
comienzodelaestacin,ausenciadelactancia
maternaodeduracininferiora2meses(por
indicacinmdica),teneralmenosunhermano
mascarillasyguantes,ydesinfeccindiaria
delassuperficiesdecontactodelahabitacin
delpaciente).Estasmedidassesupervisarondos
vecesporsemana(59) [2+].
Page59
Elreadestinadaparacadacamadehospitalizacin
peditricaser:Lactantes(de01ao):2.50mpor
cunaPreescolares(de1a6aos)serde3.50m
porcunayEscolares(de6a14aos)serde5.00
mporcamapeditrica,considerandoladivisinde
ambientesporsexo (60).
191
riesgodehospitalizacinporunainfeccinVRS
enaquelloscuyasmadresfumarondurantela
gestacin[2++].
31.Enlospacientesconbronquiolitis,qurelacin
tienelalactanciamaternaconlaincidenciayla
relacintieneeltabaquismomaternodurantela
gestacin(yporende,laexposicinpasivade
losniosalhumodeltabaco)conlaincidenciay
lagravedaddelaenfermedad?
Serecomiendaevitareltabaquismomaterno
paradisminuirlaincidenciaylaseveridaddela
bronquiolitis,sobretododurantelagestacin
(B).
Existentrabajos(50,52,54)
queconfirmanquela
exposicinalhumodetabacoincrementa
laincidenciaylaseveridaddebronquiolitis,
encontrandomayorriesgodetenerymayor
Serecomiendafomentarlalactanciamaterna
enlosmenoresdedosaos,puesseasocia
amenorfrecuenciadetenerbronquiolitisyde
presentarse,aunamejorevolucin(B).
Enunestudiodecohortes(52) seencuentraque
lospacientesquenorecibieronlactanciamaterna
presentanmayorriesgodetenerunabronquiolitis
[2+].
Dornelles(61)
encuentraqueladuracinde
lalactanciamaterna(exclusivaomixta)se
asociaamejorevolucin(menorduracindela
oxigenoterapiaylahospitalizacin)[2+].
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192
2.ALGORITMODEDIAGNSTICOYTRATAMIENTO
Inclusin:edad<2 ao sp rimer
Histo ria Clnica,Ex men
episod io deb ronq uiolitis.
Fsico yEv alua cin
Inicio
respira toria
Exclusi n:
FQ,
DBP,
inmun odeficiencias,
VM,
UCI,
Como rb ilid ad esseveras.
SI
Noeleg iblepa ra la Gua .
NO
T x ico oco nDistres
TratardeEmerg encia
No elegiblepa ra la Gua.
Cumple
NO
criteriosde
Respiratoriosev ero?
Tra ta miento adecua dopara

dia gnsticoycondici n
elegibilida d?
SI
Aspira rFo sasnasales.

Ev alua rDistresRespira to rio .
IniciarO2siSat.<90 %
Nebulizarco nSo luci nsalina

Hipert nica.
Evaluar
Manejarsin
Ev alua reluso deEpinefrinao
respuestaclnica
medicamentos
sa lbutamol
(Considerar
en
Historiafamiliardealergia ,a sma
oatopia).
SI
Co nsidera rla po sibilida dde
Mejor
a
repetirNebuliza ci n
NO
OBSERVACIN
NO
NO
Establey /o
Mejo ra ?
1 .Admisi n.
Cumple
Criterio sde
Hospitalizaci n?
SI
2 .Ma nejo deDistresRespiratorio.

3 .Mo nitorea r
Frecuencia
Cardia ca ,
Frecuencia Respirato riay satura cinde

o xgeno .
SI
NO
Cumple
Criterio sde
Alta ?
SI
Alta y educacina Padres.

Seguimiento enAtencin
Prehospita laria.
Evolucinfa vo ra ble,
CumpleCriteriosdeAlta.
Abreviaturas:FQ:FibrosisQustica
DBP:DisplasiaBroncopulmonarVM:
VentilacinMecnicaUCI:Unidadde
Cuidadosintensivos.
FIN
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193
6.1TABLADEFRMACOS
Terapia
Frmaco
Formasde
dosificacin
Dosis
Costo
relativo
Comentarios
Nebulizacin
Broncodilatadores
Salbutamolen
Solucinpara
Nebulizacin
0.15mG/K/dosis
Dosismin.2.5mG/dosis
Dosismx.5mG/dosis
Solucin(por10mL):
5mG/mL
Medio
Nebulizarconflujode
oxigenode68L/min
Ampolla(por1mL):
1mG/1mL(1:1000)
Bajo
Nebulizarconflujode
oxigenode68L/min
Ampolla(por
0.5mL):0.5mG/1mL
Alto
Nebulizarconflujode
oxigenode68L/min
0.5mG/K/dosis
DosisMax.5mG/dosis
Adrenalina
Levgira
Adrenalina
Racmica(*)
Dosisrecomendadasfluctan
entre35mG/dosis,diluidos
en3mLNaCl35%
0.5mG/dosis
Diluidoen3mLNaCl35%
(*)NofiguraenelPetitorioNacionaldeMedicamentosMINSA(2012)
6.2PREPARACINPRACTICADELASOLUCINSALINAHIPERTNICA
b.NaClal5%(SolucinSalinaHipertnicaal5%):
a.NaClal3%(SolucinSalinaHipertnicaal3%):
Materialaemplear:
Materialaemplear:
SolucinSalinaal0.9%
4.5
mL
SolucinSalinaal0.9%
4.0
mL
SolucinSalinaal20%
0.5
mL
SolucinSalinaal20%
1.0
mL
mL
SolucinSalinaHipertnicaal5%5.0
SolucinSalinaHipertnicaal3%5.0
mL
REFERENCIASBIBLIOGRFICAS
1.GuaSaludGuasdePrcticaClnicaenelSistema
4.CallenBlecuaM,TorregrosaBertetMJ,Bamonde
NacionaldeSalud.GuadePracticaClnicasobre
RodrguezLyGrupodeVasRespiratorias.Protocolo
BronquiolitisAguda2010.Zaragoza:GuaSalud2010.
deBronquiolitisDiagnsticoytratamientoenAtencin
[consultado15/08/2012].Disponibleen:http://www.
Primaria.ProtocolodelGVR(publicacinPGVR4)
guiasalud.es/egpc/bronquiolitis/completa/index.html
[consultado15/08/2012].Disponibleen:www.aepap.
2.AmericanAcademyofPediatrics.Subcommitteeon
DiagnosisandManagementofBronchiolitis.Diagnosis
andManagementofBronchiolitis.Pediatrics.2006
118:177493.
3.CincinnatiChildrensHospitalMedicalCenter.
Evidencebasedclinicalpracticeguidelineformedical
org/gvr/protocolos.htm
5.Scottish
Intercollegiate
Guidelines
Network.
Bronquiolitisinchildren.SIGNpublicationnumber91.
2006,p.141.
6.McConnochieKM.Bronchiolitis:Whatsinthename?
AmJDisChild.1993137:113.
61/76

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Histo ria Clnica,Ex men

episod io deb ronq uiolitis.

Fsico yEv alua cin

Como rb ilid ad esseveras.

Noeleg iblepa ra la Gua .

T x ico oco nDistres

Tra ta miento adecua dopara

Aspira rFo sasnasales.

Nebulizarco nSo luci nsalina

Ev alua reluso deEpinefrinao

Co nsidera rla po sibilida dde

2 .Ma nejo deDistresRespiratorio.

Frecuencia Respirato riay satura cinde

Alta y educacina Padres.

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