DECLARACION JURADA

Yo: .. identificado (a) con DNI N . DECLARO BAJO

JURAMENTO que los datos que consignar a continuacin en la Ficha de Datos del Estudiante son verdaderos; por lo tanto,
autorizo expresamente a las autoridades del colegio para que puedan verificarlos si lo estimaran por conveniente y que en caso de
encontrar datos falsos y/o haber omitido alguno de importancia a criterio de la institucin, proceder la anulacin inmediata de la
inscripcin y/o matrcula de mi menor hijo sin lugar a reclamos.
Cusco, . de del 20..

FIRMA
Huella Digital

FICHA DE DATOS DEL ESTUDIANTE

NIVEL

GRAD
O

SECCI
N

DATOS DEL ESTUDIANTE

Tipo de Matrcula:

Regular ( )

Re ingresante ( )

Ingresante ( )

Cdigo Modular del Menor:

C.E. Procedencia:
Cdigo Modular del C.E. de Procedencia:

Lugar:

Posee Apellidos:
Ambos ( )
Apellido Paterno

Solo Paterno ( )
Apellido Materno

Solo Materno ( )
Nombres

DOCUMENTOS DE IDENTIDAD

NACIMIENTO

DNI ( ) N:
Partida de Nacimiento ( ) N:
Pas:
Departamento:
Provincia:
Distrito:
Fecha de Nacimiento (da/ mes / ao)
Tipo de Parto:
Normal ( )
Cesrea ( )
Complicado ( ) describe:
Lengua Materna:
Segunda Lengua:

Castellano
( )

Castellano
( )

Quechua
( )

Quechua
( )

Otro ( ) .

Otro (
) ..

DOMICILIO

Direccin:

Departamento:
Telfono fijo

Provincia:
Telfonos Celular

Tipo de Vivienda:
Propia ( )
Referencia de ubicacin:

Alquilada ( )

OTROS DATOS

Nmero de Hermanos:
Religin:
Tipo de Discapacidad:

Bautizo
Ninguno ( ) Auditiva ( )

Peso Actual

Enfermedades: Asma ( ) Edad:

Tipo de Seguro : EsSalud ( )

Anticresis ( )

Familiar ( )

Lugar que ocupa:

Si ( ) No ( )

Intelectual ( )

Talla Actual

Motora ( )

Primera Comunin Si ( )
Visual ( )

Cardaco ( )

Tipo de Sangre

Otros ( )

Privado ( ) indique cual:

Si el estudiante tiene hermanos en nuestro colegio, llene el siguiente cuadro:

NIVEL
GRADO
SECCION

No ( )

Otro:

Alergias:
Medicamentos:

Neurolgico ( )
S.I.S ( )

Distrito:

APELLIDOS Y NOMBRES

DATOS DE FAMILIARES DEL ESTUDIANTE

DATOS DEL PADRE
Apellido Paterno

Es apoderado Si ( ) No ( )
Fecha de nacimiento (da/mes/ao):

Apellido Materno

Fallecido: Si ( ) No ( )

Vive con el educando: Si ( )

No ( )

DNI N:

Lugar de Nacimiento (Pas):

Provincia :
Direccin del domicilio:

Departamento:
Distrito:

Departamento:
Estado civil: Soltero ( ) Conviviente ( ) Casado: Civil (
NIVEL DE INSTRUCCION
- Ninguno
( ) - Primaria Incompleta
( )
- Secundaria Incompleta
( ) - Secundaria Completa ( )
de Instruccin. - Sup. No Univ. Completa ( ) - Sup. Univ. Incompleta ( )
- Superior Post Grado
( )
Telf. Cel.:
Telf. Casa:

Situacin Laboral

Nombres

Provincia:
) Religioso ( )

Distrito:
Divorciado ( )

Viudo ( )

- Primaria Completa
( )
- Sup. No Univ. Incompleta ( )
- Sup. Univ. Completa
( )
Telf. Trabajo.:

E-mail:

Centro de Trabajo:
Ocupacin:
Promedio de su ingreso mensual (en Soles):

Importante: Adjuntar copia fotosttica simple de su ltima boleta de pago en caso de ser trabajador
dependiente o documento que certifique sus ingresos en caso de ser trabajador independiente.
DATOS DE LA MADRE
Apellido Paterno

Es apoderada Si ( ) No ( )
Fecha de nacimiento (da/mes/ao):

Apellido Materno

Fallecida: Si ( ) No ( )

Vive con el educando: Si ( )

No ( )

DNI N:

Lugar de Nacimiento (Pas):

Provincia :
Direccin del domicilio:

Departamento:
Distrito:

Departamento:
Estado civil: Soltera ( ) Conviviente ( ) Casada: Civil (
NIVEL DE INSTRUCCION
- Ninguno
( ) - Primaria Incompleta
( )
- Secundaria Incompleta
( ) - Secundaria Completa ( )
de Instruccin. - Sup. No Univ. Completa ( ) - Sup. Univ. Incompleta ( )
- Superior Post Grado
( )
Telf. Cel.:
Telf. Casa:

Situacin Laboral

Nombres

Provincia:
) Religioso ( ) Divorciada ( ) Viuda ( )

Distrito:

- Primaria Completa
( )
- Sup. No Univ. Incompleta ( )
- Sup. Univ. Completa
( )
Telf. Trabajo.:

E-mail:

Centro de Trabajo:
Ocupacin:
Promedio de su ingreso mensual (en Soles):

Importante: Adjuntar copia fotosttica simple de su ltima boleta de pago en caso de ser trabajador
dependiente o documento que certifique sus ingresos en caso de ser trabajador independiente.
DATOS DEL APODERADO (Slo en caso de que el estudiante sea hurfano de padre y
madre)
Apellido Paterno
Documento legal que lo acredita:
Fecha de nacimiento (da/mes/ao):
Lugar de Nacimiento (Pas):
Provincia :
Direccin del domicilio:

Apellido Materno
Parentesco:

Nombres
Vive con el educando: Si ( )

DNI N:
Departamento:
Distrito:

Departamento:
Provincia:
Distrito:
Estado civil: Soltero (a) ( )
Conviviente ( ) Casado (a): Civil ( ) Religioso ( ) Divorciado ( ) Viudo ( )
NIVEL DE INSTRUCCIN
- Ninguno
( ) - Primaria Incompleta
( ) - Primaria Completa
( )
- Secundaria Incompleta
( ) - Secundaria Completa ( ) - Sup. No Univ. Incompleta ( )
de Instruccin. - Sup. No Univ. Completa ( ) - Sup. Univ. Incompleta ( ) - Sup. Univ. Completa
( )
- Superior Post Grado
( )
Telf. Cel.:
Telf. Casa:
Telf. Trabajo.:
E-mail:
Situacin Laboral
Centro de Trabajo.

No ( )

Ocupacin:
-Cuntas horas al da participan los padres apoyando la tarea educativa de su hijo?
Pap (
)
Mam (
)
- De quin depende econmicamente el estudiante? ...............................................................................................................................................................

FICHA DE INFORMACIN
Nuestro colegio es una institucin educativa promovida por la Provincia Franciscana de los XII Apstoles del Per,
perteneciente a la Iglesia Catlica y por tanto, sus fines y objetivos estn establecidos en el Reglamento Interno del Colegio.
Acorde a los tiempos actuales, cuenta con un amplio y moderno local con todas las comodidades para que nuestros
estudiantes desarrollen sus capacidades y sobre todo se fortalezcan en un clima orientado por la axiologa catlica y carisma
franciscano con la prctica permanente de valores como la justicia, la paz, la ecologa, la fraternidad, la humildad y la alegra.
Seores padres de familia, es muy importante para nuestro colegio, que ustedes tengan el conocimiento claro y concreto de
la labor que desarrolla nuestra institucin, por ello le agradeceremos responder a las siguientes preguntas:
1.

Saben ustedes que el colegio San Francisco de Ass es una institucin Catlica que promueve los valores y
sacramentos catlico franciscanos?
SI ( )
NO ( )
Por lo tanto, declaran que:
Deben participar activamente en todas las actividades religiosas que programe el colegio, as como promover en
vuestros hijos el compromiso catlico y dar testimonio de vida como familia.
En caso de que vuestro hijo carezca de algn sacramento (Bautizo, Primera Comunin y/o Confirmacin), se
comprometen a aceptar que los pueda realizar cuando el colegio lo programe, para lo cual brindarn todo vuestro
apoyo.
2. Saben ustedes que el colegio San Francisco de Ass es una institucin que tiene un Proyecto Educativo Institucional
acorde con una propuesta educativa centrada en el desarrollo del alumno y que todas sus acciones estn orientadas a
lograr la formacin personal del alumno acorde con los adelantos de la ciencia, la tecnologa y sobre todo con la
prctica de valores como testimonio de nuestra identidad franciscana?
SI ( )
NO ( )
Por lo tanto, son conscientes que:
Deben respetar y cumplir con el Reglamento Interno del colegio.
Deben participar directamente en todas las actividades religiosas, culturales, recreativas, sociales, deportivas, as
como asambleas y reuniones que organice el colegio y/o el tutor de seccin.
Deben visitar el colegio por lo menos una vez al mes para informarse de la situacin personal, disciplinaria,
acadmica y econmica de vuestro menor hijo.
3. Saben ustedes que el colegio San Francisco de Ass es una institucin particular que se financia, fundamentalmente,
con las pensiones de enseanza, que a su vez solventan el pago de remuneraciones del personal docente,
administrativo, de servicio, as como la adquisicin de bienes y pago de servicios, las inversiones necesarias para el
desarrollo de laboratorios; y que el pago oportuno y puntual de dichas pensiones evita intereses y recargos que se
establecen en la institucin, de acuerdo a Ley.
SI ( )
NO ( )
Por lo tanto, son conscientes que:
Deben cumplir puntualmente con el pago de la pensiones por enseanza, en el lugar que determine el colegio.
Deben proveer oportunamente a vuestro hijo del uniforme oficial del colegio (incluye uniforme deportivo), as
como de los tiles que sean requeridos para el normal desarrollo de su actividad escolar.
4. Cmo calificaran ustedes la estabilidad econmica de su familia?
EXCELENTE ( ) BUENA ( )
REGULAR ( )
DEFICIENTE ( )
Digan por qu: ...

Indique aproximadamente el monto promedio mensual de los ingresos familiares (pap y mam)

S/. ..

5. Qu razones los animan a traer a vuestro hijo al colegio? Seale tres en orden de prioridad:
a. ..
b. ..
c. ..
Cusco, . de .. del 20..
..
Nombres y Apellidos del padre de familia que llena la encuesta

..
N de DNI.

..
Firma

FICHA DE UBICACIN DE DOMICILIO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ESTUDIANTE: .
DIRECCION ACTUAL:

DISTRITO: .. PROVINCIA: DEPARTAMENTO:..

INDIQUE ALGUNA REFERENCIA PARA LA UBICACIN DEL DOMICILIO: .
.

COLOR DE LA FACHADA DE LA CASA U OTRA CARACTERISTICA:

POR FAVOR DIBUJE UN CROQUIS DE UBICACIN CON ALGUNAS REFERENCIAS (Nombres de vas u otros):

Cusco, . de .. del 20..

..
Nombres y Apellidos del padre de familia que llena la encuesta

..
N de DNI.

..
Firma