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Aceptado para Publicacin: 16/11/2012
Arbitraje:
15/07/2011
Cedeo M., J.A., Cirujano Bucal. Coordinador General y Profesor del Postgrado de Ciruga
Bucal de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela. Caracas,
Venezuela
Rivas R., N., Odontlogo I, Ministerio del Poder Popular Para la Salud. Caracas, Venezuela.
Tuliano C., R.A., Odontlogo I, Instituto Venezolano de los Seguros Sociales. Caracas,
Venezuela.
ABSTRACT
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) includes all those respiratory diseases that curse
with not fully reversible obstruction of the airflow. The limitation is progressive and its associated
with a inflammatory response. The denomination of phenotype is used to refer to clinical forms of
COPD patients, describing: 1. No peaking, emphysema or chronic bronchitis, 2. Mixed COPDasthma, 3. Peaking with emphysema and 4. Peaking with chronic bronchitis. The superposition of
the symptoms makes the diagnosis difficult, and for most patients, smoking is the most important
etiologic factor. The bronchial airway obstruction in asthma is essentially reversible, but many years
of recurrent exacerbations can produce a permanent obstruction due to airway remodelling.
Chronic inflammation is associated with increased airway hyper responsiveness that leads to
recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness and coughing, particularly at night
or early in the morning. These episodes are usually associated with widespread but variable
obstruction in lung airflow that is often reversible either spontaneously or with treatment.
Routine care of oral health can be provided in the dentist's office, as long as it has a solid
understanding of lung diseases and pay special attention to both risk assessment as to the
precautions that must be necessary to prevent acute exacerbations in the consult.
The objective of this paper is to make a literature review of COPD and bronchial asthma,
establishing its etiology, clinical characteristics, medical treatment and dental management of the
patient who is suffering these diseases.
KEY WORDS: Chronic obstructive pulmonary disease, bronchial asthma, dental management.
INTRODUCCIN
La va respiratoria humana est formada por la trquea, bronquios y pulmones que son estructuras
altamente especializadas, stos a su vez, contienen los alvolos pulmonares o espacios terminales
de la va area (nichos) que se encuentran al final del rbol respiratorio. Los alvolos pulmonares
estn recubiertos por un epitelio especializado, apoyados en un rico suministro vascular mediante el
endotelio pulmonar. El intercambio de oxgeno y dixido de carbono que se produce en estos recesos
y se llama difusin, el cual es un proceso pasivo; por su parte el intercambio de oxgeno y dixido
de carbono entre la atmsfera y las clulas del cuerpo se denomina respiracin 1.
Muchas enfermedades y condiciones pueden causar la obstruccin de las vas respiratorias. En los
nios, la causa ms comn es el asma bronquial en estadio primario, el cual es reversible y puede
corregirse totalmente, sta se caracteriza por obstruccin en el flujo de aire (broncoconstriccin,
tapones de moco e inflamacin) cuando estas vas estan en contacto con una serie de factores de
riesgo. En los adultos, el diagnostico diferencial es mucho ms extenso, y pueden incluir
compromiso de otros sistemas del cuerpo, as las consecuencias de la obstruccin de las vas
respiratorias y el estado de hipoxia posterior puede ser grave. La EPOC se define como una
enfermedad respiratoria caracterizada esencialmente por una limitacin crnica al flujo areo que no
es totalmente reversible. Esta limitacin al flujo areo se suele manifestar en forma de disnea y, por
lo general, es progresiva. La limitacin al flujo areo se asocia a una respuesta inflamatoria anormal
de los pulmones a partculas nocivas y gases, principalmente derivados del humo de tabaco, que
pueden producir otros sntomas como tos crnica, acompaada o no de expectoracin. La EPOC se
caracteriza tambin por la presencia de agudizaciones y por la frecuente presencia de
comorbilidades que pueden contribuir a la gravedad en algunos pacientes. Esta definicin incluye
criterios espiromtricos de obstruccin al flujo areo, mecanismos patognicos, aspectos etiolgicos
y manifestaciones sintomticas 1,2,3,4,5,6,7.
Los factores de riesgo involucrados en el desarrollo de la EPOC son mltiples e interactan
favoreciendo su aparicin, siendo la hiperreactividad de la va area y el tabaquismo los
principales 8.
La denominacin de fenotipo se utiliza para referirse a formas clnicas de los pacientes con EPOC,
describindose: 1. No agudizador, con enfisema o bronquitis crnica, 2. Mixto EPOC-asma, 3.
Agudizador con enfisema, 4. Agudizador con bronquitis crnica 5,9
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que actualmente hay 210 millones de personas
en el mundo que presentan EPOC. En el estudio The Global Burden of Disease publicado en 1996, la
OMS cifraba las tasas de prevalencia mundial de la EPOC en el ao 1990 en 9,3 casos/1.000
habitantes en los hombres, y en 7,3 casos/1.000 habitantes en las mujeres. En una revisin
sistemtica se estima que la prevalencia de EPOC en la poblacin general es de alrededor del 1% en
todas las edades, incrementndose de 8-10% o superior en aquellos adultos de 40 aos o ms. En
Europa, segn los resultados de una revisin sistemtica, la prevalencia vara entre el 2,1 y el
26,1%, dependiendo del pas, los diferentes mtodos utilizados para estimar la prevalencia en
trminos de definicin, las escalas de gravedad y los grupos de poblacin 5.
El Proyecto Latinoamericano de Investigacin en Obstruccin Pulmonar (PLATINO) examin la
prevalencia de la limitacin del flujo areo post-broncodilatador entre las personas mayores de 40
aos de edad en cinco ciudades de Amrica Latina (Brasil, Chile, Mxico, Uruguay y Venezuela). En
cada pas, la prevalencia de la EPOC aument considerablemente con la edad, con mayor incidencia
entre los mayores de 60 aos, observndose en el total de la poblacin un 7,8% de casos en la
Ciudad de Mxico con un mximo de 19,7% en Montevideo, Uruguay. En todas las ciudades/pases,
la prevalencia fue notablemente mayor en los hombres que en las mujeres, lo que contrasta con los
hallazgos de ciudades europeas como Salzburgo. La Burden of Obstructive Lung Disease program
(BOLD) ha llevado a cabo estudios en varias partes del mundo, en donde se ha reportado que la
enfermedad ha sido ms severa entre pacientes no fumadores que en aos anteriores 5,6,9.
En otros trabajos se ha puesto de manifiesto que la EPOC constituye una de las enfermedades ms
frecuentes, tanto en la asistencia primaria, donde supone aproximadamente el 10% del total de las
visitas, como en la atencin especializada de neumonologa, donde puede llegar a superar el 30% de
los motivos de consulta 5,6,9,10.
El asma es un problema en todo el mundo con un estimado de 300 millones de individuos afectados.
A pesar de centenares de informes sobre la prevalencia del asma en poblaciones muy diferentes, la
carencia de una definicin precisa y universalmente aceptada hace que una comparacin confiable
de los reportes de la prevalencia en las diferentes partes del mundo sea un problema. No obstante,
basado en el uso de mtodos estandarizados para medir el prevalencia del asma y enfermedad
sibilante en nios y adultos, parece que la prevalencia global del asma vara entre el 1% al 18% de
la poblacin en diferentes pases 7.
FISIOPATOLOGA DE LA EPOC
Se produce un proceso inflamatorio crnico constituido principalmente por linfocitos T citotxicos
(CD8+), neutrfilos y macrfagos; estas clulas juntas liberan mediadores inflamatorios y enzimas
que interactan con las clulas estructurales en las vas respiratorias principales y de pequeo
calibre, parnquima pulmonar, septos alveolares, vasculatura pulmonar y las arterias musculares. En
los bronquios se observan hiperplasia de glndulas mucosas y aumento de clulas caliciformes, con
zonas de metaplasia escamosa y anomalas ciliares. En las vas areas perifricas, en el lugar donde
se produce la obstruccin al flujo areo, existe estrechamiento de la luz por fibrosis, hipertrofia del
msculo liso, impactacin mucosa y metaplasia de clulas caliciformes 6,8,11.
FENOTIPOS CLNICOS DE LA EPOC
La EPOC es una enfermedad muy heterognea y por ello no es posible describirla utilizando solo el
Figura 1
Ejemplo ilustrativo de la bronquitis
crnica (obtenible de www.adam.com).
El enfisema pulmonar se define desde el punto de vista anatomopatolgico por la destruccin de las
paredes alveolares, sin fibrosis obvia, lo que genera un anormal y permanente agrandamiento de los
espacios alveolares distales al bronquiolo terminal. Esta situacin produce una disminucin de la
elasticidad pulmonar favoreciendo el colapso y la obstruccin de las vas areas perifricas 1,8. El
fenotipo enfisema incluye a los pacientes con EPOC con diagnstico clnico/radiolgico/funcional de
enfisema, que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como sntomas predominantes. Los
pacientes con fenotipo enfisema presentan una tendencia a un ndice de masa corporal reducido,
suele tener menos agudizaciones que el fenotipo bronquitis crnica, pero es posible que pacientes
con enfisema sean tambin agudizadores, en especial los que presentan formas ms graves de la
enfermedad. El enfisema grave tambin se asocia a un mal pronstico al ser predictor de un mayor
descenso anual del FEV1 5 (Figura 2).
Figura 2
Ejemplo ilustrativo del enfisema pulmonar
(obtenible de www.adam.com).
Tabla 1
Clasificacin de gravedad de la obstruccin del flujo de
aire en la EPOC (post-broncodilatador FEV1)
Pacientes del grupo A (bajo riesgo, menos sntomas): abarca GOLD 1 o GOLD 2 (limitacin
leve o moderada al flujo de aire) y/o 0-1 agudizacin por ao y mMRC grado 0-1 o TEC < 10.
Pacientes del grupo B (bajo riesgo, ms sntomas): abarca GOLD 1 O GOLD 2 (limitacin leve
o moderada al flujo de aire) y/o 0-1 agudizacin por ao y mMRC > 2 o TEC > 10.
Pacientes del grupo C (alto riesgo, menos sntomas): abarca GOLD 3 O GOLD 4 (limitacin
severa o muy severa al flujo de aire) y/o > 2 agudizaciones por ao y mMRC grado 0-1 o TEC
< 10.
Pacientes del grupo D (alto riesgo, ms sntomas): abarca GOLD 3 O GOLD 4 (limitacin
severa o muy severa al flujo de aire) y/o > 2 agudizaciones por ao y mMRC > 2 o TEC > 10.
Adems se cuenta con medios complementarios para el diagnstico, como: gasometra arterial,
capacidad de difusin pulmonar del monxido de carbono, volmenes pulmonares estticos, prueba
de esfuerzo, oximetra nocturna/polisomnografa, funcin pulmonar respiratoria, electrocardiograma,
hemograma, prueba de esputo, entre otras. La radiografa posteroanterior y lateral de trax,
adems de la tomografa computarizada (TC) estn indicadas para el diagnstico 5,6,7,8,11,12.
Desarrollo del pulmn: est relacionado con los procesos que ocurren durante la gestacin, el
peso al nacer y la exposicin ambiental durante la infancia.
En caso de que el enfisema sea severo considerar la indicacin de ciruga de reduccin del volumen
pulmonar. Y en caso de pacientes menores de 65 aos se evaluar la posibilidad del trasplante
pulmonar 8,11,12.
MANIFESTACIONES BUCALES DE LOS PACIENTES CON EPOC
La oxigenacin adecuada de los tejidos orofaciales es esencial para mantener buena la salud bucal,
combatir la infeccin, y asegurar la cicatrizacin adecuada despus de una ciruga o lesin 1. Los
pacientes tienen una alta probabilidad de presentar xerostoma debido a que recurren al uso de la
respiracin bucal para aumentar la cantidad de aire que puede pasar, lo cual se ve aumentado segn
la severidad de la enfermedad, el uso de anticolinrgicos, agonistas-2 y antihistamnicos tienen
efectos a nivel neuronal mediante la inhibicin del estmulo a las glndulas salivales y alterando su
composicin 13,14,15,16.
En la enfermedad periodontal se puede ver involucrada la activacin patolgica del proceso inmune e
inflamatorio, el efecto secundario de los medicamentos, o la interaccin entre los dos, adems de la
exposicin al humo del cigarrillo 1,17. El uso regular de dosis convencionales de glucocorticoides
puede suprimir la funcin adrenal y disminuir la densidad sea de una manera dosis-dependiente,
especialmente cuando son utilizados durante mucho tiempo, la cual puede tener un impacto en el
inicio y la progresin de la enfermedad periodontal 18. En un estudio se demostr que las bacterias
bucales y las citoquinas inflamatorias de lesiones periodontales pueden afectar a nivel sistmico al
paciente, pudiendo contribuir a la patogenia de la EPOC, por lo tanto mientras ms severa sea la
enfermedad periodontal el paciente tiene ms probabilidades de desarrollar la enfermedad 3,19.
En diversos estudios se ha demostrado que existe alta prevalencia de caries, aumentando la
gravedad de la enfermedad y su tratamiento farmacolgico. El riesgo de caries se asocia a la
disminucin del flujo salival, influyendo en su capacidad para limpiar la cavidad bucal, disminuyendo
su capacidad de buffer y por tanto promoviendo el aumento en la poblacin de lactobacillus y
streptococcus mutans 16,20. Adems algunos de los medicamentos inhalados o en jarabes pueden
contener diversos tipos de carbohidratos y azcares, para que el paciente pueda tolerar el sabor de
la droga cuando ste se la administra 13,21,22. En otro estudio se pudo observar que la ingesta de la
medicacin antes de ir a la cama y una higiene bucal deficiente podra haber aumentado an ms el
potencial cariognico de estos medicamentos 22.
Se ha observado erosin del esmalte dental, que se asocia al reflujo gastro-esofgico, ingesta de
bebidas cidas debido al sabor de algunos medicamentos o la sed excesiva y el nivel de pH de los
medicamentos que puede ser menor a 5.521,23,24.
Se ha demostrado que existe una estrecha relacin entre la xerostoma, inmunosupresin y efectos
antiinflamatorios producidos por los medicamentos, en la presencia de candidiasis bucal en estos
pacientes 21.
MANEJO ODONTOLGICO DE PACIENTES CON EPOC
Se debe comenzar con una buena historia clnica, anamnesis completa y exhaustiva sobre la
condicin general del paciente, tomando en cuenta los medicamentos administrados, cantidad de
agudizaciones, su frecuencia, causas, severidad y cantidad de hospitalizaciones 2, 13, 25. Debido a
que la consulta odontolgica puede producir diferentes grados de ansiedad y nerviosismo, es
necesario mantener un ambiente libre de estrs, sin ruidos molestos, con instalaciones diseadas
para favorecer la relajacin del paciente 2,25,26.
Se deben tomar las siguientes medidas de precaucin
1,2,14,15,20,21,22,23,24,25,27
Evitar prescribir drogas que precipiten o favorezcan la aparicin de ataques agudos como
aspirina entre otros AINESs, en caso de hipersensibilidad.
En lo posible evitar el uso de productos del ltex en los pacientes que refieran alergia, sin
olvidar que el talco presente en los guantes puede precipitar ataques agudos, por lo que es
importante lavar los guantes luego de colocados antes de trabajar en estos pacientes.
El uso del dique de goma debe evitarse o quedar restringido, si su uso es esencial se debe
considerar el uso de oxigeno de bajo flujo a travs de una cnula nasal en cantidades de 2-3
litros por minuto dependiendo del grado de severidad del EPOC (en caso de uso de fuego
para condesar la gutapercha es necesario mantener una distancia adecuada y de esta
manera evitar la combustin con el oxgeno).
Evitar trabajar con el paciente en posicin supina, debido a que puede causar la impresin de
disminucin en la captacin de oxgeno.
Educar a los pacientes sobre la susceptibilidad a los problemas de salud bucal mediante
visitas peridicas a la consulta.
Asesorar a los pacientes para enjuagar la boca inmediatamente despus de usar el inhalador.
Recomendar el uso de goma de mascar sin azcar as como animar a los pacientes a beber
agua ms a menudo para contrarrestar los efectos de la xerostoma.
Recomendar que utilice un dispositivo espaciador para el uso de los medicamentos inhalados
directamente a las vas respiratorias (Figura 3).
complicaciones postoperatorias.
Figura 3
Dispositivo espaciador para el uso de medicamentos
inhalados (obtenible
dehttp://www.encolombia.com/bronquitistratamiento4.htm).
En ciruga bucal los riesgos de desarrollar complicaciones se pueden presentar entre un 5 y 10% de
los casos, en donde el objetivo de implementar estrategias pre, peri y post operatorias se basa en
mantener el patrn normal de la respiracin y el llenado adecuado de los pulmones 18,28:
PREOPERATORIO
1. Dejar de fumar preferiblemente 8 semanas antes de la ciruga, para bajar los niveles de
monxido de carbono y as favorecer la adecuada cicatrizacin de los tejidos y reducir el
riesgo cardiaco.
2. Interconsulta con el neumonlogo tratante para el control efectivo de la enfermedad y de
esta manera reducir las probabilidades de broncoespasmo durante el acto quirrgico, adems
de asegurar el tratamiento de las vas respiratorias superiores en caso de infeccin e
investigar si el paciente a recibido o no terapia con glucocorticoides (dosis y frecuencia)
debido a que esto pueden causar crisis adrenales.
3. Indicar pruebas serolgicas como: hematologa completa, PT, PTT y glicemia.
4. Toma de presin arterial
5. Indicar radiografa panormica para una evaluacin integral del paciente.
6. Pacientes con edades avanzadas y EPOC en estado grave se debe considerar la
hospitalizacin.
PEROPERATORIO
1
POSTOPERATORIO
1
Control adecuado del dolor que asegura comodidad para respirar y estimular la deambulacin
precoz.
Entregar por escrito las indicaciones postquirrgicas habituales a una ciruga bucal al
paciente.
Evaluar al paciente al menos una hora en la consulta antes de ser dado de alta.
Otras etiologas menos especficas han sido descritas como: inhalacin de aire fro, farmacolgica
(AINE's, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, entre otras) 1,2,18,26. Por otro lado, la
relacin entre el asma y el estrato socioeconmico, con una prevalencia ms alta en pases
desarrollados que en pases en desarrollo, en donde los estratos sociales ms bajos tienen mayor
tendencia a su desarrollo, y en las clases altas ms que en las clases bajas en los pases en vas de
desarrollo, reflejan diferencias en la forma de vida, como exposicin a alrgenos, acceso los servicio
mdicos, entre otros 7.
DIAGNSTICO DE ASMA BRONQUIAL
El diagnstico clnico del asma se basa principalmente en la presencia de sntomas caractersticos,
como disnea episdica, sibilancias, tos y congestionamiento de pecho. Las pruebas de funcin
pulmonar (espirometra o pico espiratorio mximo) proporcionan una idea de la severidad de la
limitacin al flujo de aire, de su reversibilidad, variabilidad, y proporcionan la confirmacin del
diagnstico del asma. Las pruebas del estado alrgico pueden ayudar a identificar los factores de
riesgo que causan los sntomas de asma individualmente para cada paciente. Medidas adicionales se
pueden requerir para el diagnstico del asma en nios de 5 aos o menores, en ancianos, y en el
asma ocupacional. Tradicionalmente, el asma ha sido clasificada por la severidad, sin embargo, sta
puede variar en cierto momento, y no solamente depende de la severidad de la enfermedad
subyacente sino tambin de su sensibilidad al tratamiento. Para ayudar en el manejo clnico del
asma, se recomienda la clasificacin por su nivel de control (Tabla 4) 7.
TABLA 4
NIVELES DE CONTROL DEL ASMA
Componente 1: desarrollar una adecuada relacin mdico paciente, ayudndolo a evitar los
factores de riesgo, tomar los medicamentos de forma adecuada, diferenciar los tipos de
medicamentos, reconocer los signos de empeoramiento y buscar ayuda mdica cuando sea
apropiado.
debido a que posee un efecto ms rpido y directo. El uso de antihistamnicos tambin esta indicado
para prevenir las reacciones alrgicas que producen los estmulos extrnsecos 8,10,11,12,14.
MANIFESTACIONES BUCALES DE PACIENTES ASMTICO
La terapia farmacolgica es igual al tratamiento de la EPOC, se presentan las mismas
manifestaciones bucales en lo que respecta a xerostoma y caries, solo se diferencian por presentar
anomalas del desarrollo como:
Deformidades craneofaciales, siendo la causa principal la respiracin bucal, observndose
caractersticas como: dolicocefalia, retrognasia, paladar profundo, mordida cruzada posterior,
overbite y overjet aumentado y relacin intercuspdea antero posterior de los molares y premolares
disminuida 17,29.
Hipoplasia e hipocalcificacin, se ha encontrado que la hipoxia crnica que sufren los pacientes
peditricos con asma bronquial, especialmente en sus estadios ms severos, esta ntimamente
relacionado con alteraciones en el desarrollo del esmalte dental tanto en dientes temporales como
permanentes, debido a que los ameloblastos son especialmente sensibles a la deficiencia en el
suministro de oxgeno, teniendo estos 11 veces mayor probabilidad de sufrir de defectos del
desarrollo 27.
MANEJO ODONTOLGICO DE PACIENTES CON ASMA BRONQUIAL PRIMARIA
Se debe realizar una historia clnica completa, anamnesis, medicamentos suministrados, frecuencia
de las crisis agudas, fecha, factores desencadenantes y severidad; en donde se deben tomar las
siguientes medidas:
Suprimir el uso de medicamentos que desencadenen crisis agudas como aspirina y otros
AINEs 21.
14
Administrar oxgeno al 100% usando una cnula nasal o mscara facial a razn de 2-3 litros
por minuto. Si el cuadro de emergencia empeora, se deben tomar las siguientes medidas:
CONCLUSIN
La EPOC y el asma bronquial pueden representar problemas potenciales en la consulta odontolgica,
por lo que se hace necesario obtener una buena historia clnica e interconsulta con el mdico
tratante y de esta manera conocer todas las facetas de la enfermedad para lograr un manejo
adecuado y disminuir el riesgo de agudizaciones. Estos pacientes rara vez pueden presentar
emergencias que amenacen su vida en la consulta odontolgica, incluso en su estado terminal, por
lo tanto pueden ser atendidos de forma segura con solo pequeos ajustes en los procedimientos.
Debido a la disminucin del flujo salival, inmunosupresin y efecto antiinflamatorio que producen los
medicamentos administrados en estos pacientes, es necesario monitorear el riesgo de caries,
presencia de candidiasis y enfermedad periodontal, realizando tratamientos preventivos a fin de
disminuir su riesgo. Si se presenta un ataque agudo puede ser tratado fcilmente con cualquier
broncodilatador inhalado de accin corta y revertir la obstruccin bronquial para as aliviar los
sntomas. El odontlogo como profesional de la salud debe incentivar a los pacientes fumadores a
que realicen un programa de deshabituacin tabquica, y de esta manera ser partcipes en la
prevencin de esta enfermedad.
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