Qu demonios son las terapias de

tercera ola? Quinta parte

Terapias
Por Fabin Maero - sep 2, 2013

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Despus de un largo hiato, arribamos a la quinta parte de esta serie dedicada a

las terapias de tercera generacin. Esperamos sinceramente que nos hayan
extraado.

Si recin ahora se unen a este recorrido, los ponemos al da: en el primer artculo
dimos un panorama general sobre las terapias de tercera generacin, en el
segundo hablamos de terapias basadas en mindfulness, en el tercero hablamos de
Terapia Metacognitiva y en el cuarto hablamos sobre entrevista motivacional.
En esta quinta entrega le toca el turno a Activacin Conductual (AC). En un
artculo previo (ste), hemos escrito acerca del desarrollo histrico de AC. Para
aquellos de ustedes demasiado perezosos como para leer el otro artculo, les
ofrecemos la versin resumida.

Activacin conductual
Comparada con los modelos psicoteraputicos ms populares, AC utiliza un
abordaje poco usual para el tratamiento de la depresin. Dicho de manera
amplia, la mayora de los abordajes de tratamiento hipotetizan que las
manifestaciones de la depresin son causadas por determinadas experiencias
internas a la persona: por ejemplo, la presencia de ciertos esquemas de
pensamiento, conflictos intrapsquicos, regulacin de emociones, etc., y en
consecuencia utilizan una forma de tratamiento que apunta a resolver o
modificar esas experiencias internas, para as modificar las manifestaciones de la
depresin.

AC utiliza un abordaje completamente distinto. No busca en primera instancia el

cambio de experiencias internas es decir, no intenta cambiar pensamientos,

No busca en primera
instancia el cambio de
experiencias internas

emociones ni sentimientos, sino que

apunta al cambio de conductas y
actividades del paciente. Esto no
quiere decir que las emociones o
pensamientos sean omitidos, sino que
no se intenta modificarlos
directamente.

Ahora bien, qu significa cambiar conductas y actividades? Significa alentar

pequeos cambios concretos en la rutina de un paciente, orientados a lo que es
valioso para esa persona en particular. En AC, se generan actividades concretas
de acuerdo a los valores del paciente, y se llevan a cabo con un enfoque de
resolucin de problemas. Por ejemplo, un paciente con diagnstico de depresin
que al trabajar con sus valores elije algo como ser un amigo presente y
confiable, quiz quiera comenzar con una actividad que est accesible segn su
nivel de energa y actividad, como por ejemplo, llamar a un amigo un da de la
semana para saber cmo est. De esa manera, se introduce una actividad que es
accesible para el paciente y que encarna en acciones concretas sus valores
personales.
Por supuesto, el abordaje es ms complejo que eso, utilizando herramientas como
registro de conductas, brainstorming de valores y actividades, anlisis funcional,
resolucin de problemas, habilidades sociales, entre otras (las herramientas que
se utilizan varan segn el tipo de abordaje de activacin conductual, los hay ms
simples y ms complejos), pero el ncleo del tratamiento orbita siempre en torno
al aumento de conductas con refuerzo positivo y la disminucin de las conductas
con refuerzo negativo (disculpas por el lenguaje nerd).
En palabras de Kanter (2012)

La hiptesis detrs del abordaje de cambio conductual directo en AC no consiste en sostener que los factores
conductuales son los nicos relevantes para la depresin, sino que la depresin es un trastorno de muchos
sistemas y que el cambio conductual, en el contexto de una relacin genuina, emptica y validante, es un
mtodo directo y pragmtico para alterar ese sistema.

Qu tanto funciona esto?

Hay algunas dudas que surgen usualmente al considerar un abordaje simple
como AC. La primera es, qu tanto funciona?, es decir, qu tan eficaz es para el
tratamiento de la depresin?
Una manera de responder a esto puede ser asignar pacientes a un tratamiento de
AC y comparar los resultados con pacientes asignados a otro tipo de tratamiento
establecido (por ejemplo, terapia cognitiva para depresin o psicofrmacos), o
bien comparar el desempeo de los pacientes en tratamiento vs pacientes en lista
de espera.

AC es ms eficaz que la psicoterapia breve, la

terapia de apoyo, e igualmente eficaz que la
terapia cognitivo conductual.
Y en efecto, esto se ha hecho, en varias ocasiones. AC tiene un buen nmero de
investigaciones acumuladas, como podemos ver en el grfico a continuacin
(Dimidjian et al, 2011)
Y la respuesta en este caso es: hasta donde sabemos,
AC funciona al menos tan bien como otros
tratamientos eficaces para depresin.
Por ejemplo, Ekers et al. (2008), analizaron 17 ensayos controlados aleatorios
incluyendo 1109 pacientes, y concluyeron que AC es ms eficaz que la
psicoterapia breve, la terapia de apoyo, e igualmente eficaz que la terapia

cognitivo conductual. Cuijpers et al. 2007, y Mazzucchelli et al. 2009, ofrecieron

conclusiones similares. En base a estos datos, AC ha sido incluida como un
tratamiento basado en la evidencia para depresin en las guas clnicas del NICE
en el 2009.
La segunda duda que comprensiblemente surge es: tratndose de un abordaje ms simple que
otros tratamientos, qu tan efectiva es con pacientes con depresin ms severa?

AC parece desempearse igual que otros tratamientos con los pacientes ms

severos, e incluso algunas investigaciones sugieren que es incluso ms efectiva en
pacientes ms severos. Comprese el siguiente grfico, del estudio de Dimidjian et
al, 2006, que compara la reduccin en sintomatologa depresiva (medida con el
Inventario de Depresin de Beck), a lo largo de 16 semanas.
En el cuadro de la derecha estn los pacientes con
depresin moderada, y a la izquierda, los pacientes
con depresin severa. Las siglas son: BA (Activacin
Conductual), CT (Terapia Cognitiva), y ADM (antidepresivos, paroxetina en este
caso). Como vemos, AC result efectiva tanto con los pacientes de baja gravedad
como con los pacientes con alta gravedad
La tercera duda, en extremo importante es, qu tanto se mantienen los efectos del tratamiento?

Segn lo que sabemos hasta ahora, los efectos de AC se mantienen en el tiempo de

manera similar a otros tratamientos. Por ejemplo, en Gortner (1998), los efectos
de AC fueron similares a los de terapia cognitiva al realizar un seguimiento de dos
aos; a su vez, Dobson y colaboradores (2008), tambin encontraron las mismas
similitudes entre AC y terapia cognitiva a dos aos, y ambas se desempearon
notablemente mejor que la medicacin.

Una de las ventajas que

presenta es que se trata
de un tratamiento simple

Por supuesto, las recadas estn

presentes (no existen tratamientos
perfectos), pero hasta ahora, no hay
psicoterapias que puedan demostrar
tasas de recada ms bajas que las
aqu expuestas. Una ramificacin

interesante, sin embargo, es que MBCT (terapia cognitiva basada en

mindfulness), un modelo que hemos estado exponiendo en la serie (vase la
segunda parte de esta serie), se ocupa especficamente de evitar recadas en
depresin, con muy buenos resultados, lo cual hace pensar en la posibilidad de un
tratamiento para la fase aguda de la depresin, y un tratamiento de
mantenimiento como MBCT, para prevenir recadas.

Cerrando
Como ya escribimos en el artculo previo sobre AC, una de las ventajas que
presenta es que se trata de un tratamiento simple, relativamente sencillo de
aprender y aplicar. Ekerts y colaboradores (2008), por ejemplo, no encontraron
correlacin alguna entre el nivel de entrenamiento del terapeuta y los resultados
obtenidos, lo cual podra indicar que AC puede ser un tratamiento eficaz incluso
para terapeutas con poca formacin o que realizaron entrenamientos breves.
Otra ventaja es que al tratarse de un tratamiento flexible y con pocos
componentes, es fcil de adaptar a diversas poblaciones y formatos. Dos hechos
dan buena cuenta de que esto ya est sucediendo: la existencia de varios
protocolos para poblaciones minoritarias, y tambin que una buena parte de las
investigaciones sobre AC se han realizado con pacientes hispanoparlantes.
Quiz valga la pena citar al respecto nuevamente a Kanter (2012):

Quiz la promesa definitiva de activacin conductual es que se pueden desarrollar protocolos de entrenamiento
que maximizen su recepcin e implementacin manteniendo la fidelidad a sus mecanismos a travs de diversos
proveedores, mbitos y pacientes, a la vez que se minimiza el uso de recursos de entrenamientos. Si una
diseminacin efectiva y eficiente se puede conseguir de esta manera, activacin conductual podra ejercer un
gran impacto en el peso que la depresin tiene para la salud pblica global.

Considerando el peso que la depresin tiene sobre la salud pblica, y la escasez de

recursos en salud mental que parece endmica en toda Latinoamrica, quiz sea
momento de comenzar a prestar ms atencin a activacin conductual como una
opcin ms que atractiva para el tratamiento de la depresin.

Sigan sintonizados, que ya estamos entrando en la recta final de esta serie sobre
terapias de tercera ola. Nos vemos en la prxima entrega.
Imagen: Marc Wathieu (Flickr)
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Fabin Maero
Psiclogo y profesor, atiende pacientes y cuando le queda tiempo libre escribe
informacin biogrfica en tercera persona en Psyciencia. Demasiado online para su
propio bien, est siempre dispuesto a sostener discusiones sobre psicologa o Star
Wars, dependiendo de la hora. Miembro de la Association for Contextual Behavioral
Science (http://contextualscience.org/user/fabian_maero( y del grupo ACT Argentina
(www.grupoact.com.ar), intenta difundir terapias que funcionen y sean adecuadas en
el contexto sudamericano; pese a esto, dicta regularmente talleres y cursos para
psiclogos.

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