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32 formation continue

animaux de compagnie

Thrapie multimodale

Le traitement de la douleur
cancreuse est multimodal
Lassociation du butorphanol et de la mdtomidine et du glycopyrrolate est efficace et sre lors dutilisation
rpte chez les carnivores domestiques atteints de tumeurs et traits par radiothrapie.

e traitement de la douleur cancreuse


a fait lobjet dune confrence dans le
c a d re du congrs conjoint de lI n t e rnational Veterinary Academy of Pain
Management, de lOrd re des mdecins
vtrinaires du Qubec et de la facult de
mdecine vtrinaire de luniversit de Montral,
en novembre dernier, Montral (Canada).
La douleur est ressentie par 30 90 % des
patients cancreux humains. Son contrle fait
appel aux opiodes dans plus de 70 % des cas.

Tous les cancers sont susceptibles


dentraner une douleur
Chez les animaux, la douleur serait associe
au moins la moiti des cancers. Il ne sagit que
dune approximation, compte tenu de la difficult de son diagnostic chez lanimal (symptmes peu spcifiques, valuation difficile et
rvaluation insuffisante). Sa prise en charge
est parfois inadapte (manque de connaissances
sur les mdicaments analgsiques, communication dficiente avec ou de la part des clients,
etc.). Lors de suspicion de douleur chez lanimal, il convient deffectuer un diagnostic thrapeutique. Les mthodes objectives dvaluation
de la douleur, fondes sur les paramtres physiologiques, sont peu fiables en environnement

hospitalier. Lobservation du comportement est


cliniquement plus sre. Les mcanismes de
pro g ression des tumeurs sont douloureux :
invasion ou destruction de tissus (comme lors
d o s t o s a rc o m e ) , m t a s t a s e s ( o s , s re u s e s ,
mninges), compression ou dommage des voies
nerveuses, tirement de la capsule des organes
ou obstruction de flux, infections ou inflammations secondaires.
En termes de douleur, la thrapie anticancreuse
rpond des principes gnraux. Tout dabord ,
la chirurgie curative ou palliative exige une
analgsie prventive et multimodale. Ensuite,
la radiothrapie est le traitement de choix pour
les tumeurs radiosensibles, mais encore trop
peu disponible en milieu hospitalier vtrinaire.
En outre, la chimiothrapie cytotoxique perm e t
d e l u t t e r c o n t re l a d o u l e u r d a n s l e c a s d e
tumeurs chimiosensibles. Elle est parfois indique en phase postopratoire ou en association
avec la radiothrapie.

Les agonistes 2 associs aux opiodes sont


particulirement efficaces
Lors de douleur cancreuse, les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) sont utiliss en
d rogation des notices demploi. Ils ncessitent
une valuation pralable des fonctions rnale

Thrapie multimodale
Une thrapie multimodale est gnralement recommande pour
toute douleur modre svre. Certains scientifiques y ajoutent
deux paliers supplmentaires lors de maladies avances chez
des patients cancreux humains. Le 4e palier correspond lutilisation
dopiodes par voie intratchale, la neurostimulation,
ou la neuro-ablation priphrique. Le dernier palier est reprsent
par les thrapies neuro-ablatives centrales. Les oncologues
vtrinaires prfrent parfois appliquer le principe
de la pyramide inverse pour carter le risque de sensibilisation
centrale aboutissant une douleur chronique p a t h o l o g i q u e .
Pour cela, lapproche multimodale est prescrite demble,
puis le nombre de classes danalgsiques est progressivement
diminu si besoin (une classe la fois).
La Semaine Vtrinaire - N1303 - 22 fvrier 2008

et hpatique avant un usage de longue dure.


U t i l e s n o t a m m e n t l o r s d e s c a n c e r s q u i s u rexpriment la COX 2 (principalement les carc inomes), ils peuvent alors agir en tant quanalgsiques au potentiel anticancreux. Lutilisation
du piroxicam dans le traitement du carcinome
transitoire de la vessie est la mieux dcrite.
L e p a r a c t a m o l p e u t t re e m p l o y c h e z l e s
chiens qui tolrent cet anti-COX 3. Il est part ic u l i rement utile lors dinsuffisance rnale ou
dintolrance gastro-intestinale avec les AINS
classiques, la fonction hpatique tant alors
valuer priodiquement. Deux AINS diff re n t s
ne doivent jamais tre prescrits simultanment.
De mme, un AINS ne doit pas tre associ
un anti-inflammatoire strodien, car le risque
est de provoquer une irritation gastro - i n t e s t inale, voire des ulcres. Il est donc ncessaire de
connatre lhistorique des traitements et des
p rescriptions pralables, y compris nutraceutiques.
Les opiodes sont une classe dominante en
mdecine humaine, mais demeurent sous-utiliss en mdecine vtrinaire. Bien que le butorphanol soit utilis frquemment, son emploi est
dconseill lors de douleur modre svre en
raison de son effet analgsique faible et de
c o u rte dure (une deux heures) quand il est

Les trois paliers de douleur et leur traitement recommand

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animaux de compagnie

Reprsentation graphique
de la douleur paroxystique

Quiz
Fractures des mtatarses
chez une chatte ge de quatre ans.

Image tomodensitomtrique dune tumeur multilobulaire de los chez un golden retriever de huit ans.
Plusieurs mcanismes, dont lo s t o l y s e, la compression des
mninges et du cerveau (pointes de flches) et une implication de larticulation temporo-mandibulaire (flches), entra nent logiquement de la douleur.

compar aux opiodes plus puissants (agonistes ). Le tramadol est toutefois employ par
les oncologues vtrinaires (3 5 mg/kg, p e r
os, deux trois fois par jour chez le chien et
le chat). Les dosages peuvent varier. Labsence
actuelle dune formulation vtrinaire adapte
aux animaux de petite taille est re g rettable. Les
anesthsiques locaux sont considrer lors de
toute intervention chiru rgicale et dans le cadre
dune vritable prise en charge anti-douleur
p e rmettant linstallation de cathters prineuraux long terme.
En ce qui concerne les agonistes 2 adrnergiques, il est possible dutiliser quotidiennement
la mdtomidine chez les chiens et les chats gs
c a n c reux lors de certaines pro c d u res douloureuses (biopsies, oprations invasives, etc.). Son
e ffet analgsique est part i c u l i rement efficace
lorsquelle est combine un opiode. Cette
association respecte les principes de lanalgsie
prventive multimodale. La mdtomidine,
combine par exemple avec le butorphanol
(0,2 mg/kg, par voie intramusculaire) ou la
morphine (0,1 mg/kg, par voie intramusculaire ) ,
peut tre utilise dose rduite (2 12 g/kg
chez le chien et 5 20 g/kg chez le chat par
voie intramusculaire, ou par voie intraveineuse
avec un dosage plus faible), ce qui permet den
diminuer les effets dltres cardiovasculaires.

Les corticostrodes sont parfois utiliss


en premire intention
A ce titre, une tude mene par notre confrre
Louis-Philippe de Lorimier montre que lassociation du butorphanol, de la mdtomidine et
du glycopyrrolate est efficace et sre lors dutilisation rpte chez les chiens (gs en moyenne
de neuf ans, et recevant en moyenne douze
doses) et les chats (gs en moyenne de onze
ans et recevant en moyenne quinze doses) traits
par radiothrapie pendant un mois. Diff rentes
classes de mdicaments peuvent tre employes

La douleur parox y s t i q u e, plus prononce que la douleur


chronique de base, est sous-traite par la mdication en continu
dans le cas hypothtique illustr.

Questions :
1. Quelles sont les indications
de lintervention chirurgicale
lors de fractures des os mtacarpes
ou mtatarses chez le chien et le chat ?
2. Quelles sont les options
thrapeutiques ?
3. Citez une technique chirurgicale
rcemment dcrite chez le chat,
qui prserve le cartilage articulaire
et vite le besoin de retrait des implants.
Rponses en page 34.

en complment des thrapies prcdemment


cites : antagonistes des rcepteurs du N-mthylD-aspartate (ktamine en perfusion intraveineuse lente microdose, amantadine orale),
a n t i d p resseurs tricycliques (effet analgsique
faible), anticonvulsivants (gabapentine, souvent
utilise lors de douleur chronique ou neuro p at h i q u e ) , b i s p h o s p h o n a t e s ( p a m i d ro n a t e e t
zoledronate sont des drogues de choix lors de
douleur ostolytiques), nutraceutiques (glucosamine, omga 3). Les corticostrodes sont peu
employs en raison de leurs effets secondaires.
Il convient de toujours appliquer une priode
de retrait sils sont prescrits aprs ou avant un
AINS. Ils sont toutefois utiliss en premire
intention lors de lymphome et de mylome multiple, ou en prsence de tumeur affectant le
systme nerveux central. En outre, physiothrapie et acupuncture sont des thrapies complmentaires qui peuvent se rvler utiles.
Salah Eddine El Moustaghfir*
Eric Troncy*

* Facult de mdecine vtrinaire de luniversit de Montral (Canada).

CONFRENCIER
Louis-Philippe
de Lorimier,
praticien Brossard (Qubec,
Canada), diplomate de lAcvim
(oncologie).
Article tir de la confrence Approche
de la douleur ca n c reuse chez les animaux de compagnie prsente lors du congrs Unis contre la douleur ,
en novembre dernier Montral (Canada). Ont collabor
au pro g ramme scientifique la Socit canadienne contre
la douleur, le Conseil canadien de pro tection des animaux
et lAssociation vt r i n a i re pour lanesthsie et lanalgsie
animales (4A-Vet).
La Semaine Vtrinaire - N1303 - 22 fvrier 2008