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Doppler transcraneano (DTC)

Diplomado en neurologa hospitalaria y
enfermedad cerebrovascular

Doppler transcraneano en
enfermedad cerebrovascular
Dr. Hctor Miranda Vera
Neurlogo
Departamento de Neurologa
Pontificia Universidad Catlica de Chile

Doppler transcraneano (DTC)

Estetoscopio cerebral
Bedside, no invasivo, seguro y costo-efectivo para
evaluar circulacin cerebral
Otorga informacin fisiolgica en tiempo real:
Curva espectral, direccin y velocidad de flujo sanguneo
Presencia de colaterales (Arteria oftlmica, A Co A y P) en
presencia de estenosis de ACI o vertebrobasilar

nico mtodo para detectar embolias cerebrales en

tiempo real

Doppler transcraneano (DTC)

Aaslid (1982)
Curvas espectrales
Sin informacin de profundidad

Power motion-mode Doppler (Moehring)

Presencia de flujo
Direccin
Profundidad
Resistencia

Visualizacin de seales de flujo en 6 cm a la

vez (profundidades entre 25-85 mm)
Neurol Clin 2009;27:89-108

Doppler transcraneano
Ventana
transtemporal

Neurol Clin 2009;27:89-108

Doppler transcraneano

Ventana
suboccipital

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Doppler transcraneano
Ventana
transorbitaria

Doppler transcraneano (DTC)

Doppler transcraneano (DTC)

Medicin espectral

ndice de pulsatilidad:

Velocidad media (MFV)

Medicin indirecta de la resistencia

vascular perifrica

Indice de pulsatilidad (IP)

Velocidad de peak sistlica

Curvas espectrales amortiguadas

Velocidad de fin de distole

- IP de baja resistencia (<0,6)

Pacientes sanos (Fi O2 21%)

MFV: (VS + 2 VD)/3

- IP: 0,6-1,2

IP: VS-VD/MFV

Alta resistencia
- >1,2
- Arteria oftlmica, HTA
Neurol Clin 2009;27:89-108

Neurology 2004;62:1468-1481

Neurol Clin 2009;27:89-108

Neurology 2004;62:1468-1481

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Doppler transcraneano (DTC)

Doppler transcraneano (DTC)

Indicaciones
Anemia de cel. falciformes (IA)
Hemorragia subaracnoidea
Diagnstico de vasoespasmo cerebral (IIB)

Isquemia cerebral (IIB)

ACV isqumico agudo
J Neuroimaging 2010

Estenosis de vasos intracraneanos

Reserva hemodinmica cerebral
Deteccin de shunt D a I
Deteccin de MES

Paro circulatorio cerebral (IIB)

J Neuroimaging 2010

Doppler transcraneano (DTC)

Doppler transcraneano (DTC)

En ACV isqumico agudo (en especial en
tromblisis)
Informacin rpida, en tiempo real, de
presencia y ubicacin de oclusin arterial

Eur J Neurol 2006,13:1271-83

Recanalizacin
Patrones de oclusin arterial por DTC validados
contra angiografa (TIBI)
Protocolos abreviados

Stroke 1999;30:1605-9

Stroke 2009;40:3646-3678
Cerebrovasc Dis 2009;27(suppl1):9-18

TIMI 0: Oclusin completa

TIMI I: Paso de contraste a
travs de la estenosis, pero
no en porcin ms distal
TIMI II: Opacificacin
anormal
TIMI III: Normal

Cerebrovasc Dis 2009;27(suppl1):9-18

Stroke 2000;31:1128-1132

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Stroke 2007;38:948-954

Doppler transcraneano (DTC)

2

3
5

Recanalizacin
completa

Recuperacin
neurolgica

< 2 horas de rt-PA iv

(NIHSS 2) a 24 horas

1 ACM Distal

44%

33% *

2 ACM Proximal

30%

16% *

3 ACI Terminal

5.9%

0% *

4 ACI Cervical + ACM 27%

24%

5 Basilar

25%

Lugar de oclusin
arterial

30%

Recanalizacin
Espontnea (13% en < 6 h)
En relacin a uso de r-tPA
Tiempo de apertura inversamente proporcional a pronstico
Tiempo de lisis de trombo variable

Alexandrov et al:
Recanalizacin sbita
Escalonada (< 30 min)
Lenta (>30 min)

Mayor recuperacin y
mejor pronstico
neurolgico

Stroke 2007;38:948-954
Circulation 2001;103:2897-2902

Doppler transcraneano (DTC)

Reoclusin
Reconocida como causa de deterioro clnico y mal
resultado neurolgico
Definicin por DTC
Deterioro de 1 o ms puntos en escala de TIBI (luego de
recanalizacin)

Doppler transcraneano (DTC)

Teraputico (reforzar tromblisis)
US potencia la tromblisis enzimtica (en especial a
bajas frecuencias)
Mayor transporte de r-tPA dentro del trombo
Promueve la apertura y clivaje de polmeros de fibrina

R-tPA
12% de ACV de ACM
34% de ACV

Mejora la afinidad de r-tPA a fibrina

Predictores
Severidad de ACV al ingreso
Oclusin en tandem (ACI-A basilar)

Puede guiar a terapia de rescate

Stroke 2006;37:2301-05
Neurol Clin 2009;27:89-108

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40 pacientes
Edad X: 70 a

- Estudio fase II, 126 pctes

NIHSS: 18

- RCT, multicntrico

R-tPA X: 132 min

- r-tPA 0,9 mg/kg, < 3 h.

Vaso ocluido
- ACM: 30
- ACI: 11
- A basilar: 3

Recanalizacin completa: 30 %

- Mltiple: 7

Recanalizacin parcial: 40%

Inclusin: ACM: TIBI 0-1-2-3

Recanalizacin completa: TIBI 5
Recanalizacin parcial: aumento de
TIBI en 1 o+ puntos, pero no 5

- DTC versus placebo

End point primario (actividad)

- Insonacin continua previo

a inicio de r-tPA y por 2 h.

- Recanalizacin completa o
recuperacin clnica precoz o
marcada
End point 1 seguridad

N Engl J Med 2004;351:2170-8

- HIC con deterioro clnico (>4 pts) 72h

38 %

Microburbujas de galactosa
(LEVOVIST)

13%

Insonacin 2 h, 111 pctes

rt-PA

Recanalizacin completa
sostenida a las 2 horas
Se estim n: 600 pctes para
demostrar eficacia clnica
N Engl J Med 2004;351:2170-8

(n=63)

rt-PA
+ DTC
(n=63)

Recanalizacin
completa

30%

49%

0.03

mRs < 1

29%

42%

ns

Hemorragia
sintomtica

4.8%

4.8%

ns

Microburbujas lipdicas con

Perflutreno (C3 F8)

<3 h r-tPA y

Sin aumento de
hemorragias intracerebrales

Stroke 2006;37:425-29

N: 15 pctes (Target 12)

Ms estables en solucin salina

Ensayo clnico, abierto

Criterio NINDS r-tPA
R-tPA+ DTC x 2 h + 1 h
infusin de microburbujas
(macrogota)
- 4 HIC asintomticas
- 3 en grupo tratado

2,8 ml de uS + 100cc SF
End point: HIC en 72 h

Stroke. 2008;39:1464-1469

Stroke. 2008;39:1464-1469

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(2)
Prospectivo, randomizado, placebo
Escalamiento de dosis
Criterios NINDS de r-tPA
TIBI 0-3 en ACM, ACA, ACI,
ACP o TOP de la basilar
4 niveles:
1.4, 2.8, 5.6, 11.2 ml de
perflutreno
End point primario: HIC (PH2) 24-36 h

Ann Neurol 2009;66:28-38

Ann Neurol 2009;66:28-38

Doppler transcraneano (DTC)

TEST DE RESERVA HEMODINMICA (RHC)
CO2

Doppler transcraneano (DTC)

TEST DE RHC CON CO2

Doppler transcraneano (DTC)

Seales microemblicas (MES)
US detecta material emblico (gaseoso o particulado)
Aire: menor impedancia acstica que sangre
MES:
M-mode identifica su trayecto a travs de la circulacin cerebral
Diferentes profundidades y tiempos

MES bilaterales: Origen central

MES unilaterales: ACI, artefactos

Neurol Clin 2009;27:89-108

Stroke 2009 (ASAP)

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Enfermedad de grandes vasos

ACV y AIT

Stroke 2009;40:3711-3717

Deteccin entre 9.3-71%

Ms frecuentes en enfermedad de grandes arterias >
cardioembolia > lacunar
Tiempos de monitorizacin variables (20-60 minutos)
Presencia de MES
Predice riesgo de ACV: OR 2.44 (IC: 1.17-5.08)
ACV/TIA: OR 3.71

Estenosis carotidea sintomtica

Hasta un 40% en registros de 1 h.
Asociada a:
Sntomas recientes
Placas ulceradas
Estenosis

Stroke 2009;40:3711-3717

OR 9,57 y 6,36
para ACV y ACV/
AIT

Estenosis carotidea asintomtica

Menos frecuente
Estudios con alta heterogeneidad

Endarterectomia carotidea (CEA)

- Reducido beneficio en pacientes con estenosis
asintomticas
- Mejores terapias mdicas

Deteccin de seales microemblicas (MES)

- Alta sensibilidad-especificidad para deteccin de
embolias (in vitro-in vivo)

MES en estenosis carotidea sintomtica

Predictor de riesgo de ACV
Lancet Neurol 2010;9(7):663-671

Criterios de inclusin
Estenosis de ACI > 70% (US)
Ausencia de sntomas > 2 aos en ese territorio
Ausencia de sntomas > 2 aos en otro territorio

Criterios de exclusin
Expectativa de vida < 3 aos
Rechazo de paciente o mdico a tto no cx
Vlvula cardiaca protsica
Lancet Neurol 2010;9(7):663-671

Objetivo
MES ipsilaterales a estenosis carotidea predice presencia de TIA-ACV en los
siguientes 2 aos

MES en 6-12-18 meses de seguimiento predice TIA-ACV en 6 meses siguientes

Outcome primario

ACV o TIA ipsilateral

Outcome secundario

ACV ipsilateral, cualquier ACV y cualquier muerte por ACV-CV

1 week

Lancet Neurol 2010;9(7):663-671

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Lancet Neurol 2010;9(7):663-671

Lancet Neurol 2010;9(7):663-671

Conclusiones
- Deteccin de MES en estenosis ACI asintomtica
predice TIA-ACV en perodos de 6 meses y 2 aos
- Plantea la utilidad del registro de MES en seleccionar
pacientes para CEA
- RCT?

Lancet Neurol 2010;9(7):663-671

Lancet 2010, early on line

Doppler transcraneano (DTC)

Registro de microembolias
Pacientes con ACV o TIA
reciente (24h)
N: 28
Evaluaciones diarias de DTC
por 3 das
Pacientes con heparina

MES

-46% de pctes
- Asociado a infartos
subcorticales
- Sin MES al 3 DTC: TTPK
teraputicos
- 3 de 4 MES+: TTPK
subteraputicos
Neurology 2000;55:1738-41

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Doppler transcraneano
Diagnstico de muerte cerebral

Rev Med Chile 2010;138:406-412

Doppler transcraneano
Conclusiones
Estudio no invasivo, seguro y costo-efectivo para evaluar
circulacin cerebral
Otorga informacin fisiolgica en tiempo real
Utilidad en ACV isqumico agudo (en especial en
tromblisis)
Estudio abreviado estandarizado de urgencias
Permite seguimiento de estado de vaso ocluido,
respuesta a terapia fibrinoltica
Decisin de terapias complementarias (tromblisis IA)
Informacin pronstica