ACCIDENTE OFDICO

Las mordeduras de serpiente venenosa son una emergencia mdica

que puede evaluarse y tratarse desde la primera actuacin sanitaria ya sea
in situ o en el medio hospitalario. Es importante conocer un poco a estos
reptiles ya que, en Venezuela sean pocas las serpientes realmente
peligrosas para el hombre y an menos el nmero de accidentes causados
por dichos animales, cada vez ms, no slo hay personal sanitario que se
desplaza a zonas donde s hay serpientes muy venenosas como las zonas
rurales, sino que en los hogares adyacentes a bosques o Parques Naturales,
existe una aficin creciente hacia estos animales. Con una pauta de
actuacin general adecuada, las mordeduras de ofidios pueden clasificarse
y tratarse, posteriormente, de manera correcta y precisa. Enfrentarse a este
tipo de incidentes no slo es desconocido sino que crea un estrs al
personal sanitario que, en muchas ocasiones, carece de este tipo de
informacin. As pues, con ciertos criterios y conocimientos bsicos, el
abordaje de un paciente con mordedura de serpiente (con o sin
envenenamiento) puede realizarse de manera cmoda y, por lo tanto, ms
eficazmente.
Los accidentes producidos por mordedura de serpientes, van a
depender de las caractersticas propias del veneno, de la especie, del grado
de agresividad, de los hbitos, de las posibilidades de contacto de la
poblacin con los ofidios y por sobre todo, de las precauciones que se tomen
en todo momento. En caso de un emponzoamiento, la identificacin del
ofdio que causa el accidente va a ser esencial para evaluar la gravedad de
la situacin y hacer el diagnstico adecuado que contribuya a que los
primeros auxilios y la terapia final sean los ms indicados y por ello los ms
efectivos. La caracterstica del veneno va a determinar la gravedad del
cuadro.
EPIDEMIOLOGIA:
En relacin con su ofidiofauna tienen preferencia por vivir en selvas,
sabanas y bosques clidos y hmedos, aunque tambin habitan en las
zonas templadas y en las zonas desrticas. La dispersin altitudinal en los
ofidios se extiende desde el nivel del mar hasta los lugares cercanos al
lmite inferior donde la nieve perpetua. En Venezuela por considerarse un
pas tropical por su ubicacin geogrfica existe una morbilidad para el 2010
de 5.710 casos de accidentes ofdicos y una mortalidad cercana al 2,3%
datos obtenidos del Centro de Nacional de Estadsticas del Ministerio de
Salud en su Anuario del 2010, existen hasta el presente siete familias, de las
cuales dos son venenosas: Familia Elapidae (Gnero Micrurus) y Familia
Viperidae (Gnero Bothriechis, Bothriopsis, Bothrops, Porthidium, Crotalus y
Lachesis). En nuestro pas la mayor incidencia del emponzoamiento ofdico
ocurre en los estados (Aragua, Apure, Barinas, Bolvar, Cojedes, Gurico,
Miranda, Portuguesa, Yaracuy, Tchira, Falcn y Distrito Capital) y las tasas
ms bajas se observan en los estados (Sucre, Nueva Esparta y Zulia).
UBICACIN GEOGRAFICA:

1. Serpientes Bothrpicas: Desde el punto de vista epidemiolgico y

geogrfico, predominaron los casos de accidente ofdicos tipo
bothrpico (89%).
2. Serpientes Bothropicas: La ms difundida B. Atrox, B.
Venezuelensis, B. lanceolatus, B. colombiensis, B. medusa, B.
isabelae, B. billineata y B. lansbergii y se encuentran distribuidos en
el piso tropical y subtropical desde el pie de monte andino, a travs
de la Cordillera de la Costa, incluyendo los valles, depresiones y
llanos de los estados noroccidentales, centrales y nororientales, en
las regiones boscosas, sobre todos en bosques hmedos, en los
mrgenes de los ros. En nuestro pas se conoce con los siguientes
nombres dentro de la terminologa popular Macagua, Cuatro
Narices, Rabo Frito, Rabo de Candela, Rabo Amarillo, Rabo
frito, Tigra mariposa, Guayacn, Mapanare, Terciopelo, Talla
X entre otros.
3. Serpientes Crotalticas: Aproximadamente el 20% de los
accidentes ofdicos son por este gnero de serpientes. Presenta un
anillos o apndice corneal al final de la cola que emite un sonido
caracterstico al ser excitada y se le conoce popularmente como
Cascabeles, el cual cuando muda la piel pueden perder el apndice,
pudiera provocar confusin en el diagnostico epidemiolgico y clnico.
4. Serpientes Lachsicas: Es un gnero monotpico, conociendo como
nica especie en nuestro pais el Lachesis muta muta, La distribucin
de sus escamas posee una quilla central muy abultada y gruesa de
all su nombre popular cuaima concha de pia, mapanare
verrugosa, daya, cuaima, macaurel, es la serpiente venenosa
ms grande de Amrica llegando a alcanzar hasta 4,5 metros de
longitud,
es
una
serpiente
sumamente
agresiva
y
su
emponzoamiento potencialmente mortal. En Venezuela se encuentra
en la selva de los pisos tropicales y subtropicales de los estados
Bolvar, Amazonas y Delta Amacuro. Tambin se evidencia en partes
del estado Sucre, Anzotegui y Monagas. En esta zona vive en las
selvas tupidas, prefiriendo las regiones de vegetacin densa, alta
temperatura y humedad atmosfrica elevada.
5. Serpientes Elapidicas: Es muy raro, no slo en Venezuela, sino en
todos los pases de Amrica. En nuestro pas se encuentra trece
especies y vienen a representar las serpientes ms venenosas y
letales, se distribuida ampliamente en la Cordillera Andina y Central
del territorio venezolano desde el nivel del mar hasta 2.500 metros
de altitud.
CLINICA:
El diagnstico del accidente ofdico tiene sus fundamentos en el
conocimiento detallado de las caractersticas del cuadro clnico y la
actividad fisiopatolgica de las toxinas involucradas.
Los accidentes ofdicos van a depender de las caractersticas propias
del veneno, de la familia, del gnero, de la especie, del grado de
agresividad, de los hbitos, de las posibilidades de contacto de la poblacin
con los ofidios y por sobre todo, de las precauciones que se tomen en todo
momento. En caso de un emponzoamiento, la identificacin del ofdio que

causa el accidente va a ser esencial para evaluar la gravedad y hacer el

diagnstico adecuado que contribuya al diagnstico y tratamiento ms
indicados y por ello el ms efectivos.
ACCIDENTE BOTHROPICO
Los signos y sntomas encontrados en el paciente, portador de un
accidente bothrpicos, dependen fundamentalmente de La accin
fisiopatolgica de las diferentes fracciones del veneno.
Mecanismo de accin del veneno
El veneno tiene tres efectos principales que pueden variar en
intensidad segn la especie, edad y ubicacin geogrfica de la serpiente.
La venina inoculada por el gnero Bothrops presenta fracciones con
actividad esencialmente proteoltica - necrosante (se produce por la accin
de miotoxinas.), Edematizante (liberacin de prostaglandinas tipo I),
Coagulante (se debe a la accin de enzimas procoagulantes sobre la
protombina y el factor X, que llevan a coagulopata de consumo),
Anticoagulante-Hemorrgico (se ocasiona alteraciones directa sobre los
factores de coagulacin y fibringeno con un dao en el endotelio vascular).
Manifestaciones clnicas locales
Puntos de Inoculacin: Se observa en el sitio de inoculacin los
orificios dejados por el accidente ofdico, de aspecto como dos
micropunturas de un cm. de separacin aproximadamente con trayecto de
sangrado por ellos (La sangre que sale por estos orificios es incoagulable)
por degradacin enzimtica de la membrana vascular basal y lesin del
endotelio
vascular,
con
alto
consumo
de
fibringeno,
siendo
proporcionalmente al tamao y especie de la serpiente.
Dolor: Su caracterstica principal es su intensidad y de manera
inmediata, comparable a una sensacin quemante y de vendaje apretado,
que disminuye con la evolucin del caso, pero no desaparece, debido a la
liberacin de sustancias Eicosanoides como la Bradicinina e Interleukinas
principalmente.
Edema: Por la actividad proteoltica de la accin mixta de proteinasas
y fosfolipasas, por medio de las cuales se inicia liberacin de sustancias
vasoactivas tipo Prostaglandinas que inducen a la dilatacin venulo-capilar
con la formacin de cogulos de fibrina. Tiene caractersticas sintomticas
por la respuesta mxima a los 30 minutos aproximadamente tales como: de
aspecto duro, doloroso, de color eritematoso y luego esquimtico. Este se
localiza en el sitio de la inoculacin y de acuerdo a su tamao representados
en segmentos anatmico que se describen desde el leve con un segmento,
moderado de dos a cuatro segmentos y grave con ms de cuatro
segmentos, con este patrn podemos valorar su gravedad, que compromete
con rapidez toda la extremidad y se caracteriza por que aumenta
rpidamente en la primera hora para alcanzar su mximo a las 24 horas,
con una resolucin lenta que puede durar varios das.
Necrosis: La observamos principalmente en el sitio de inoculacin y
reas adyacentes a este representados en la piel y msculos, se explica por

la presencia de La accin proteoltica debido a la presencia de enzimas

proteasicas que lesionan los tejidos y los endotelios vasculares prximos al
sitio de la inoculacin. Estas proetasas ocasionan muerte celular y dao
endotelial con produccin de angeitis necrotisante y trombosis de pequeos
y hasta grandes vasos lo que ocasionan mayor edema e hipoxia. La necrosis
forma parte del cuadro clnico del accidente, pero se agrava al ser aplicado
un Torniquete o ligadura por encima del emponzoamiento.
Flictenas: Representadas en la zona afecta las cuales al romperse
drenan un lquido serohemtico rico en veneno. La debridacin quirrgica
temprana de las misma est justificada ya que luego de 24 horas
evolucionan hacia un contenido seropurulento el cual estara involucrado en
la fase inicial un proceso infeccioso tipo celulitis.
Equimosis y Petequias: Se observa principalmente en el sitio de la
inoculacin, no obstante se pueden presentar en los sitio de apoyo
denominndose equimosis a distancia que tienden a tener aspecto de
grandes placas que le dan al miembro afectado un carcter edematoso de
color violceo, parecido al de una gangrena.
Manifestaciones sistmicas
Hemorragia: Al igual que en el caso de la hemorragia local, las
hemorragias llegan a afectar los capilares en mltiples rganos, originando
sangrado sistmico. Este sangrado puede ocasionar shock hipovolmico y
cardiognico.
Coagulopatas: Los venenos ofdicos de la familia viperidae afectan
directamente a los factores de la cascada de coagulacin de diversas
maneras, que se manifiestan por sangramiento generales (hematuria,
gingivorragia, epistaxis, rectorragias y melena), Bsicamente actan
consumiendo el fibringeno necesario en la cascada de coagulacin, de esta
forma se produce una fibrinlisis con disminucin de los niveles de
fibringeno plasmtico y con prolongacin de los tiempos de coagulacin.
Estas alteraciones agravan el cuadro de sangrado sistmico que iniciaron
las toxinas hemorrgicas.
Efectos trombticos y hemostticos: Las enzimas interactan con
el sistema hemosttico y alteran la coagulacin sangunea. El efecto
trombino like de los pptidos de muchos de los venenos de serpientes
activan los factores de coagulacin X, V, protrombina y fibringeno de modo
que se forman pequeos cogulos de fibrina, estos se depositan como
trombos o mbolos en la microcirculacin y pueden daar el endotelio
vascular. Inicialmente hay un cuadro de coagulacin intravascular
diseminada (CID), posteriormente hemorragias generalizadas por consumo
de los factores de coagulacin.
Shock cardiovascular: Los fenmenos de sangrado y exudacin que
se producen a nivel local y sistmico originan un cuadro de hipovolemia que
puede evolucionar hasta un shock hipovolmico. En muy raras ocasiones
evoluciona a shock cardiogenico debido a la accion necrotizante por la
cantidad de la venina inoculada y lugar del accidente ofidico.

Insuficiencia renal: Como consecuencia de la insuficiencia de

perfusin a nivel renal, as como posiblemente debido a la accin directa de
los componentes txicos del veneno sobre los tbulos renales, se inicia la
formacin de microtrombos por la accin procoagulante, con obstruccin de
la microcirculacin renal se desencadena una insuficiencia renal aguda por
necrosis tubular aguda con la presencia de mioglobinuria, hemoglobinuria
para producir un fallo renal agudo con consumo de plaquetas, fibringeno,
fibrina y complejo protrombnico, derivando en un estado de
hipocoagulacin que favorece el sangrado y hemlisis que sumada al
sangrado causa un cuadro de anemia, con la consecuente disminucin del
gasto renal secundario, edema, deshidratacin e hipotensin arterial.
Clasificacin del accidente Bothrpico
Con base en las manifestaciones clnica y la prueba de coagulacin
(Tiempo de Parcial de Tromboplastina Tiempo de Protombina, Tiempo de
Coagulacin y Fibringeno), los accidentes ofdicos tipo botrpicos son
clasificados en:
Asintomtico: No presenta manifestaciones clnicas ni alteraciones
de las pruebas de coagulacin.
Leve: La forma ms comn de los emponzoamientos, caracterizados
por dolor y edema local poco intenso o ausente, con compromiso de un solo
segmento corporal o aumento en el permetro de la extremidad no mayor de
4 cm, puede o no haber equimosis local y manifestaciones hemorrgicas
discretas o ausentes, con o sin alteracin de las pruebas de coagulacin.
Moderado: Caracterizado por dolor y edema duro evidente que se
manifiesta en los segmentos anatmico cercano al sitio del emponzoado,
presentndose en ms de un segmento corporal o aumento de ms de 4 cm
en el permetro de la extremidad, presencia de equimosis, hematomas y
flictenas sin necrosis acompaado de alteraciones hemorrgicas locales y
con alteracin en la coagulacin.
Grave: Caracterizado por edema local duro a tensin y extensivo,
pudiendo alcanzar todo el miembro afecto, generalmente acompaado de
dolor intenso y con presencia de ampollas y necrosis. Alteracin de los
factores de coagulacin se observa gingivorragia, epistaxis y hematuria.
Con la evolucin del edema, pueden aparecer seas de isquemia local
debido a la compresin del sistema vasculo-venoso y de forma tarda puede
presentar necrosis.
Bothrpico
La dosis inicial del suero antiofdico polivalente debe ser en cantidad
suficiente para neutralizar inicialmente 100 mgrs. de venina bothrpica. Es
de resaltar que 1 cc. de suero neutraliza 2 mgrs. de venina bothrpica.
Dosis: Asintomtico, no administrar suero antiofdico polivalente
Leve: Administrar por va endovenosa un kits (5 frascos/ampollas) de
suero antiofdico polivalente diluido en 300 ml de solucin fisiolgica al 0.9
%, en un Solucet para ser pasado en un tiempo no menor de tres horas. Con
el objetivo de neutralizar 100 mgrs. de venina bothrpica.

Moderado: Administrar por va endovenosa dos kits (10

frascos/ampollas) de suero antiofdico polivalente diluido en 300 ml de
solucin fisiolgica al 0.9 %, en un Solucet para ser pasado en un tiempo no
menor de tres horas. Con el objetivo de neutralizar 200 mgrs. de venina
bothrpica.
Grave:
Administrar
por
va
endovenosa
tres
kits
(15
frascos/ampollas) de suero antiofdico polivalente diluido en 300 ml de
solucin fisiolgica al 0.9 %, en un Solucet para ser pasado en un tiempo no
menor de tres horas. Con el objetivo de neutralizar 300 mgrs. de venina
bothrpica.
ACCIDENTE CROTHALICO
El emponzoamiento crothlico se caracteriza por accin de su venina
esencialmente neurotxica y hemoltica. Por esta razn este tipo de
emponzoamiento lo clasificamos: asintomtico, moderado y grave.
Manifestaciones locales:
Son generalmente escasas estando representadas la mayora de las
veces por malestar general, postracin, cuadro de sudoracin, nauseas,
vomito, somnolencia o intranquilidad y sequedad en la boca.
Puntos de inoculacin: Se observan con frecuencia los orificios de
inoculacin, como pequeas punturas que se tornan congestivas y rojizas.
Dolor: Este se caracteriza por ser muy intenso al inicio y
frecuentemente se irradia siguiendo los trayectos nerviosos y tiende
generalmente a disminuir a medida que evoluciona en el tiempo el
accidente crothlico, para aparecer una clnica de adormecimiento,
hipoestesia, pesadez y parestesia en la zona donde se localiza el
emponzoamiento.
Edema: Se observa un aumento de volumen inmediato en el sitio de
inoculacin de la venina crothlica, este edema es de aspecto blanquecino o
eritematoso, caliente discretamente blando y poco doloroso a la palpacin,
raramente se observan zonas de equimosis o necrosis.
Ptosis Palpebral: Es debida a la accin directa sobre las
terminaciones nerviosas provocando cada de los parpados, estrabismo,
diplopa y parestesia peribucal.

Manifestaciones generales
Sndrome neurotxico: Los sntomas neurolgicos aparecen
inmediatamente o se demoran hasta 4 a 6 horas. En los casos moderados
las primeras manifestaciones incluyen debilidad, mareo, nauseas, vmitos,
fasciculaciones musculares, hormigueo en cuero cabelludo o punta de los
dedos y somnolencia. Posteriormente se afectan los pares craneales con
disfagia, disfona, disartria, pseudotrismus, ptosis palpebral, diplopia y
midriasis.

Efectos cardiotxicos: Con disminucin del gasto cardaco y

arritmias. Dao a la clula endotelial capilar, produciendo edema, ruptura y
fuga al tercer espacio de plasma y eritrocitos. Produciendo
hemoconcentracin,
hipoproteinemia
y
disminucin
del
volumen
circulatorio. Puede existir dao por poliptidos no enzimticos de bajo peso
molecular, destruyendo la membrana basal endotelial, y matriz perivascular
extracelular, destruidas por metaloproteinasas (enzimas que contienen zinc
con peso molecular entre 20,000 y 100,000 daltons), permitiendo la fuga de
eritrocitos.
Efectos miotxicos: Las enzimas proteoltica representan una
accin directa en la miolisis y necrosis de las fibras musculares, con la
aparicin de mioglubinemia y mioglobinuria y el aumento de la
Creatinfosfoquinasa, Deshidrogenasa lctica y Alaninotranferasas
Clasificacin del accidente Crotlicos
Con base en las manifestaciones clnicas, los emponzoamientos
crotlicos se pueden clasificar en:
Moderado: Caracterizada por la presencia de seales y sntomas
neurotxicos discretos, de aparicin precoz, con alteracin en el color de la
orina (coluria) y mialgia discretas.
Grave: Las seas y sntomas neurotxicos son evidentes e intensos
(fascies miastnicas, flacidez muscular), una mialgia intensa y generalizada,
la orina colrica de aspecto oscura, puede presentarse oliguria o anuria.
Crotlicos Dosis:
La dosis inicial del suero debe ser en cantidad suficiente para
neutralizar 75 mgrs. de venina crothlica. Es de resaltar que 1 cc. de suero
neutraliza 1,5 mgrs. de venina crotlica.
Asintomtico: No administrar suero antiofdico polivalente
Moderado: Administrar por va endovenosa dos kits (10
frascos/ampollas) de suero antiofdico polivalente diluido en 300 ml de
solucin fisiolgica al 0.9 %, en un Solucet para ser pasado en un tiempo no
menor de tres horas. Con el objetivo de neutralizar 150 mgrs. de venina
bothrpica.
Grave: Administrar por va endovenosa cuatro kits (20
frascos/ampollas) de suero antiofdico polivalente diluido en 300 ml de
solucin fisiolgica al 0.9 %, en un Solucet para ser pasado en un tiempo no
menor de tres horas. Con el objetivo de neutralizar 300 mgrs. de venina
bothrpica.
Dosis complementarias
Se puede administrar una dosis ms un kits (5 frascos/ampollas) a las
6 horas posteriores de haber culminado la sueroterapia inicial si persiste el
cuadro clnico neurolgico y los exmenes de laboratorio alterados, con el
objetivo fundamental de neutralizar la venina que an sigue circulando y
que continu consumiendo el fibringeno plasmtico.

Analgsicos:
La
utilizacin
de
ellos
est
representado
principalmente con los frmacos tipo AINES Ketoprofeno (100 mgrs ) y
Diclofenac sdico ( 75 mgrs ), diluido en solucin al 0.9 % y por va
endovenosa. Los analgsicos tipo opiceos si se utilizan debe ser bajo
estricta vigilancia mdica, ya que pueden ocasionar depresin del centro
respiratorio y enmascarar el cuadro clnico.
Antibitico terapia: El ltimo punto del tratamiento es la pauta
antibitica a seguir, solo est indicado en aquellos casos donde se sospeche
que el rea del emponzoamiento est contaminada previamente o por la
clnica que se desarrolle siguiendo criterios mdico se considera herida
infectada, y por tanto hay que prevenir la infeccin de los tejidos por los
grmenes ms frecuentes en la boca del animal ( Pseudomonas, E. coli,
Klebsiella, Salmonella, Clostridium, etc. ), adems de los grmenes que
pudiesen existir en la piel del paciente y los de la boca del sujeto que
succion la herida. Se sugiere el uso de antibiticos que cubran las cepas
gram positivo y negativo, as como anaerobios.; Puede considerarse como
frmaco de primera eleccin la combinacin amoxicilina-cido clavulnico.
Diurticos osmticos: En presencia de oliguria se sugiere utilizar
Manitol al 18 % a dosis de 2.4/kg de peso, por via endovenosa con el
objetivo de disminuir la reabsorcin tubular de mioglobina y de esta manera
aumentar la diuresis.
Bicarbonato de sodio: En caso de la presencia de rabdomiolsis su
sugiere la administracin de 60 mEq/l de bicarbonato de sodio por va
endovenosa con el objetivo de impedir la disociacin de los fragmentos de
mioglobina hacia un elemento daino a los tbulos renal.
Elevacin del miembro: donde sucedi el accidente ofdico, vendaje
con vendas blandas y realizar movilizacin activa y pasiva precoz.
Ventilacin Asistida: en presencia de Insuficiencia Respiratorio
Aguda.
ACCIDENTE ELAPIDICO
En general, el veneno inoculado se queda usualmente depositado a
nivel subcutneo, por lo cual su accin es casi exclusiva por una neurotoxina
y los sntomas son muy graves y es esencialmente neurotxica.
Manifestaciones locales
La clnica es grave, representada por el bloqueo de las terminaciones
nerviosas pre y post sinpticas, durante la primera hora se presentan signos
neurotxicos que pueden evolucionar hacia la parlisis respiratoria. El
accidente elapidico no origina efectos locales importantes ni altera la
coagulacin, por lo que la evaluacin clnica de esos casos debe de basarse
en una adecuada vigilancia en la evolucin del cuadro neurotxico.
Puntos de Inoculacin: La herida en los sitio de inoculacin donde
sucede el emponzoamiento es poco notable quedando como nica
evidencia del accidente las muy pequeas marcas de los colmillos
inoculadores.

Dolor: A nivel local, se puede producir un dolor de intensidad leve a

moderado y de poca duracin, ocasionado por un emponzoamiento a
veces imperceptible,
Edema: Se observa un ligero edema acompaado de sensacin de
hormigueo y parestesia, no se observa el efecto hemorrgico ni el necrtico.
Manifestaciones generales
Luego del emponzoamiento rpidamente se instala un cuadro de
flacidez generalizada, parlisis de la musculatura intercostal y del
diafragma, cuadro de apnea brusca con sensacin de muerte inminente.
Sndrome neurotxico: Las neurotoxinas elapdicas, en cambio,
pueden actuar en la pre o post-sinapsis, pudiendo existir, en esta ltima
condicin,
la
reversin
del
bloqueo
con
administracin
de
anticolinestersicos. El desarrollo de los sntomas es, por lo general, rpido
debido al bajo peso molecular de estas neurotoxina, Como consecuencia de
las acciones a nivel sinptico, se desencadena una parlisis de diversos
msculos, lo que conlleva a los sntomas que caracterizan este accidente
ofidico, reflejado principalmente en ptosis parpebral (cada de prpados),
oftalmoplegia, diplopa, disartria y debilidad muscular generalizada e
impotencia funcional. Fascies miastnica.
Sndrome colinrgico: Se presenta inicialmente sialorrea (aumento
de la secrecin salival), nuseas acompaadas de vmitos, sudoracin
profusa y relajacin de los esfinteres. El aumento de la secrecin bronquial y
de salival en un paciente con insuficiencia respiratoria aguda, edema de
glotis y la abolicin del reflejo de la tos, trae como consecuencia un estado
de asfixia de gravedad extrema que generalmente compromete la vida del
paciente en pocas horas.
Sndrome cardiotxico: Este efecto aparecen con mayor frecuencia
en los emponzoamientos elapidicos. Con frecuencia desencadenan
arritmias cardacas, incluso fibrilacin ventricular e insuficiencia cardiaca,
favorecidas por las alteraciones electrolticas principalmente con el aumento
del potasio sanguneo (hiperpotasemia).
Sndrome miotxico: A nivel muscular suelen aparecen mialgias y
debilidad muscular, representado principalmente por la aparicin de la
rabdomiolisis.
Dosis: Es el tipo de emponzoamiento producido por una serpiente
del gnero Micrurus. El tratamiento del emponzoamiento micrrico debe
ser a base de suero estrictamente especfico, empleando en tales casos el
suero antimicrrico preparado por el Instituto Butantan del Brasil, o el
producido en el Instituto Clodomiro Picado de Costa Rica. Este suero no se
encuentra en el comercio, pero se dispone de algunas dosis en el Instituto
de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela.
ACCIDENTE LACHESICO
Las manifestaciones clnicas son semejantes a las producidas por el
envenenamiento botrpico, con excepcin de un sndrome de excitacin

vagal, que se produce en las primeras horas constituyendo la principal

causa de la gran mortalidad que representa este emponzoamiento.
Aunque se ha afirmado, quizs con ligereza, que su toxicidad es
menor que la de lveneno de Bothrops asper, nuestra experiencia en el
tratamiento de accidentes lachsicos nos ha demostrado que, por el
contrario, es tanto o ms txico que el de Bothrops, con la circunstancia
agravante de que puede llegar a inocular una cantidad el doble o ms que
una Bothrops asper.
Todos los accidentes causados por Lachesis muta deben considerarse
como muy severos y potencialmente mortales, normalmente son de muy
mal pronstico y se ha calculado que la mortalidad alcanza el 80%. Los
pacientes que sobreviven suelen quedar con lesiones severas e
incapacitantes de carcter permanente
Manifestaciones locales
Dolor: Los accidentes ofdicos gnero Lachesis producen dolor agudo
de fuerte intensidad sostenida en el tiempo, evoluciona hacia un shock
neurogenico.
Puntos de inoculacin: el sitio donde sucede el emponzoamiento
se observa una herida sangrante y desgarrante, debido a los poderosos
dientes de este ofidio.
Edema: El edema se confluye en el rea de necrosis, equimtico,
acompaado de inflamacin y edema que se extiende a zonas vecinas,
incluso a todo el miembro, pudiendo ocasionar sndromes compartimentales
y necrosis.
Equmosis y flictenas: Formndose vesculas o ampollas serosas o
sanguinolentas que contienen alto nivel de venina. Pueden aparecer
grandes zonas de equmosis y principalmente a distancia acompaada de
necrosis tisulares.
Parestesia: Junto al dolor aparece paresia transitoria del miembro
donde se sucedi el accidente lachesico. Se observan tambin linfangitis,
livedo reticularis o cutis marmorata y adenopatas.
Manifestaciones generales
Sndrome
hematotxico-citotxico:
En
general
tras
el
emponzoamiento lachesico aparecen sntomas como cefaleas, nauseas,
vmitos, diarrea, dolor abdominal, hipotensin arterial debido a las
caractersticas de su venina que por ser mixta presenta alteraciones
principalmente de los factores de la coagulacin que se deben
principalmente al consumo de fibringeno y disminucin de protombina
provocando incoagulabilidad sangunea, combinados con un efecto
neurotxicos.
Igualmente se presenta de manera rpida y acelerada alteraciones
por consumo de los factores de coagulacin, fibringeno y dao el endotelio
vascular representado por cuadros de anemia intensa progresiva de tipo

hemoltico que se acompaa de la destruccin de hemates por enzimas

proteolticas.
Adems tiene accin coagulante similar a la trombina con activacin
del complemento, microangiopata y microtrombosis generalizada y con
aparicin del sndrome de coagulacin intravascular diseminada (CID), con
consumo de plaquetas, fibringeno y otros factores de la coagulacin con
formacin y depsito de microtrombos en la red capilar
Al agotarse las plaquetas y los factores de la coagulacin aparecen
las hemorragias severas (hematemesis, melenas, epstaxis, hematuria,
equmosis, petequias, hemopericardio, accidentes cerebrovasculales del tipo
hemorrgico, glndulas suprarrenales que lleva a la insuficiencia cortico
suprarrenal). Todo ello lleva a shock hipovolmico, a un sndrome urmico
hemoltico, insuficiencia renal aguda y a un estado de falla multiorganica.
Sndrome de coagulacin intravascular diseminada like: Mediado por
fibrenogenlisis por glucoprotenas enzimticas, que producen sustancias
trombina-like, teniendo un peso molecular de 29,000 a 35,000 daltons.
Estas glucoprotenas trombina like, producen monmeros de fibrina,
fibrinopptido A predominantemente, sobre el fibrinopptido B. No activa
esta trombina like al factor XIII, produciendo una malla de fibrina laxa, y los
productos de degradacin daa fibrina, pero no hay Dmero D, ni anemia
microangioptica hemoltica, y consumo de plaquetas. La heparina en intil
usarla, ya que las alteraciones de la coagulacin inducidas por el
envenenamiento, no inhiben a la antritrombina III.
TRATAMIENTO PARA UN ACCIDENTE OFIDICO
El Suero Antiofdico Polivalente en Venezuela es elaborado por el
Centro de Biotecnologa de la Facultad de Farmacia de la Universidad
Central de Venezuela (BIOFAR), es una globulina purificada de origen
equino, que contienen anticuerpos especficos al tipo del veneno contra la
cual fue preparado y capaces de neutralizar sus efectos nocivos de esta. La
meta que persigue la terapia, despus de ocurrido el accidente ofdico, es
impedir o detener la absorcin, neutralizar la venina penetrada y curar la
afecciones anexas por medios teraputicos comunes y especficos. Su
presentacin es de frasco ampollas en un kits de 5 ampollas de 10ml cada
una; tambin hay presentaciones ya de poco uso con presentacin de dos
bulbos liofilizados. Por lo que hay que destacar que el Suero Antiofdico
Polivalente se utiliza solamente para neutralizar las veninas inoculadas por
accidentes ofdicos de tipo Bothrops y Crtalos. Antes de aplicar el suero se
debe practicar la prueba de sensibilidad al suero antiofdico por va
intradrmica.
La administracin del suero antiofdico polivalente debe hacerse lo
ms pronto posible preferiblemente antes de las 6 horas, despus de
ocurrido el accidente ofdico. La va de administracin intravenosa es la ms
recomendada y ser diluida en trecientos ml (300 ml) para pasarlo en un
mimimo de tres (03) horas, por su inmediata accin neutralizadora, y la
dosificacin para adulto y nios deben ser iguales de acuerdo a los
esquemas o pautas establecidas por las sociedades mdicas cientficas, y
debe ser utilizado racionalmente y con criterios mdicos como resultado de
la medicina basada en evidencias, no en todo paciente que manifieste haber

sido emponzoado por un ofidio se la administrar, sino en el que presente

la clnica del accidente ofdico en cuestin.
Desensibilizacin
Antiofdico Polivalente:

antes

de

ser

administrado

el

Suero

Aplicar Hidrocortina en una dosis nica de 500 mgrs diluido en 20 ml

de solucin fisiolgica al 0.9 % en adulto y en nios por Kg/peso por va
Endovenosa, previamente a la administracin del suero antiofdico
polivalente. Debe tenerse lista una Solucin de Adrenalina al 1:1000 para
inyectar por va intravenosa o intramuscular si se presentan sntomas de
Shock anafilctico severo.
Prueba de sensibilidad: Aplicar 0.1 cc del antisuero antiofdico
polivalente (SAOP) a utilizar por va Sub Cutanea en la cara anterior del
antebrazo, se espera 15 minutos y se procede a la lectura:
PRUEBA POSITIVA: si se forma una ppula urticariforme.
PRUEBA NEGATIVA: si solo se forma una mcula o no se evidencia
lesin alguna.
PRECAUCIN

Aunque la mordedura no entrae gravedad tendremos que

prevenir su infeccin. Aunque no todas las mordeduras de
serpientes venenosas producen necesariamente situaciones
graves, se les debe prestar una atencin cuidadosa. Las
primeras medidas son muy importantes, y bsicamente se
resumen en evitar reacciones y actuaciones producto del
pnico.
Debe obligarla a mantenerse en reposo. El reposo o la
inmovilizacin del miembro afectado, que hay que llevar
colgando, es fundamental durante el transporte a un centro
adecuado.
No debe succionarse ni cortar la herida, ni aplicar hielo en la
misma, sino simplemente limpiarla y cubrirla con un vendaje
seco.
Poco es el veneno que puede extraerse con la succin, adems
de ser posible la absorcin de ste por la mucosa oral; y la
incisin de la herida slo conseguira aumentar el trauma y el
riesgo de infeccin.
Se debe marcar con un rotulador los lmites de la lesin para
evaluar si aumenta rpidamente.
Es til la colocacin de un torniquete, pero no hay que olvidar
que ste debe ir dirigido exclusivamente a impedir el retorno
venoso. Por ello, debe ser ancho y permitir el paso de un dedo
por debajo comprobando el pulso arterial distal positivo.
Tampoco debe aflojarse ya que se produciran picos de veneno
en sangre peligrosos. Por supuesto, debe situarse en posicin
proximal.

Una vez hospitalizado, se debe hacer un tratamiento

sintomtico de la ansiedad, vmitos y estado general. Es
dudoso que los corticoides aporten beneficio alguno.
El nico tratamiento especfico lo aporta la administracin de
un antiveneno. Aunque no hubiese grandes medios, no es
necesario ser un experto en ofidios, ni conocer el tipo de
serpiente en cuestin, ya que la clase de antiveneno a utilizar
ser polivalente y depender del tipo de toxicidad que
aparezca.
En el caso de las vboras se emplea el antiveneno Zagreb que
se debe administrar teniendo cerca una jeringuilla de
adrenalina al 1:1000 para controlar una posible reaccin de
hipersensibilidad inmediata. Tambin hay antivenenos ms
especficos.
No se precisa la administracin inmediata de antiveneno, y hay
que observar a la persona que ha sido picada, ya que el riesgo
puede ser muy superior al beneficio. Esto se debe a que los
antivenenos son sueros equinos que pueden dar lugar a
reacciones alrgicas a corto y a largo plazo.
Se puede hacer un test de prueba con el antiveneno
inyectando una muestra diluida en el mbito subcutneo en un
brazo, y se compara la reaccin con la de otra muestra placebo
colocada en al otro.
Si hay hipersensibilidad en el test del antiveneno y hay
indicacin de usarlo, se deben usar antihistamnicos 30
minutos antes para frenar la reaccin alrgica. Un test inicial
negativo no excluye que tenga problemas alrgicos ms
tardos.
INDICACIONES DEL ANTIVENENO

1. Siempre que haya signos, sntomas o datos de laboratorio que

indiquen toxicidad sistmica, es decir, que afecte a algn rgano del cuerpo
y su funcin, sin importar cunto tiempo haya trascurrido desde la
mordedura.
En el caso de la vbora, si aparecen hemorragias espontneas o la
sangre extrada del paciente y colocada en un tubo de ensayo no coagula en
15 minutos. En el caso de las cobras si aparecen parlisis o en las culebras
acuticas de Asia si aparecen los dolores musculares con mioglobinuria.
2. Si aparece una inflamacin que crece rpidamente en 3 4 horas o
si sta afecta a ms del 60% de una extremidad, porque se presupone
afectacin sistmica.
3. Precozmente en la necrosis local, es decir, si se ve que los tejidos
que rodean la picadura se entumecen y amoratan, lo que quiere decir que
hay una falta de irrigacin en la zona que produce la muerte de los tejidos.
En la mordedura de vbora, si no se procede con diligencia, tras 4
horas de instaurada la necrosis el antiveneno ya no es eficaz, sin embargo
en la de cobra el antiveneno podra tener indicacin aunque hayan pasado 5
das.

Si hay necrosis local en la herida debe darse cobertura antibitica

(cloranfenicol, penicilina o gentamicina) y se debe poner la vacuna
antitetnica.
En el caso de las mordeduras de cobra con toxicidad sistmica
instaurada, adems del antiveneno se debe inyectar 0.6 mg de sulfato de
atropina seguido de una ampolla de neostigmina cada 30 minutos para
combatir la parlisis y luego se sigue un ritmo ms lento.
En muchas regiones tropicales se usa como antdoto la piedra negra
(black stone) a la que se le atribuyen cualidades mgicas tras colocarla
sobre la picadura, pero en realidad lo que produce es una absorcin por
difusin tipo esponja en la herida. Parece ser que en frica las fabricaban
con tibia de vaca desecada y en India eran de carbn activado.
Si es posible, debe llevarse la serpiente muerta, aunque no es
imprescindible. Debe manejarse con un palo, y transportarse en un bote
seguro, ya que pueden conservar hasta una hora los reflejos incluso
decapitadas.
El control de la eficacia de la neutralizacin del veneno, se
puede efectuar indirectamente, por pruebas de laboratorio:
Tiempo parcial de tromboplastina (PTT).
Tiempo de protrombina (PT).
Tiempo d coagulacin (TC).
Fibringeno.
COMPLICACIONES MDICAS
1.
Insuficiencia
renal
aguda,
precoz
emponzoamientos crotlicos y en los bothrpicos.

tarda,

en

los

2. Insuficiencia respiratoria aguda en los accidentes ofdicos tipo

elapdicos y crotlicos.
3. Shock Hipovolmico tipo distributivo en los emponzoamientos
bothrpicos, lachesicos y eventualmente en los crotlicos.
4. Infecciones locales, especialmente abscesos, en los accidentes
bothrpicos y lachesicos.
5. Sndrome Compartimental (edema muscular con tensin de la
fascia y que puede terminar en una mionecrosis extensa), debiendo
indicarse fasciotoma para aliviar la isquemia del miembro afectado.

MEDIDAS GENERALES
1. Inmediatamente despus haber sucedido el accidente ofdico del
accidente el paciente debe ser mantenido en reposo, evitando su
deambulacin con el objeto de evitar una mayor absorcin del veneno
circulante.

2. No se recomienda la aplicacin de torniquetes por la posibilidad de

agravar las lesiones locales, especialmente en los accidentes botrpico y
lachsico, adems de haber demostrado poca eficacia y han contribuido a
las gravedades de las lesiones
3. En el caso de los elpidos u otras especies cuyos venenos sean
exclusivamente neurotxicos, se puede intentar la aplicacin de torniquetes.
4. La aplicacin de shock elctrico u otros mtodos similares, no han
dado los resultados esperados, por lo que no se recomienda su uso. La
misma opinin se tiene sobre la crioterapia y el uso de hielo local.
5. Trasladar de inmediato a un centro asistencial ms cercano donde
cuenten con suero antiofdico polivalente (SAOP).
LABORATORIO:
1. Identificar trastornos de los factores de la coagulacin: Tiempo de
Parcial de Tromboplastina Tiempo de Protombina, Tiempo de Coagulacin y
Fibringeno.
2. Identificar trastornos de la hemoconcentracin: Hematologa
Completa, Qumica sangunea.
3. Identificar trastornos de la rabdomiolsiis: Creatinina fosfoquinasa
(CPKMB), Deshidrogenasa Lctica (DHL) y Transaminasa Oxalactica (TGOTGP).
4. Mioglobina (examen de orina simple).
5. Gases arteriales y Electrolitos sricos.
6. Obtener grupo sanguneo y Rh, cruzar paquete globular y tener
disponibilidad de hemoderivados.
7. Radiografa de trax simple.
8. Tomografa axial computarizada de crneo
9. Electrocardiograma.
10. Evaluar enfermedades preexistentes y en funcin a ello realizar
laboratorio dirigido.
MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL
1. Debe evitarse en la medida de lo posible caminar descalzo. Se
recomienda el uso constante de botas de talle alto cuando se deambula en
las reas agrcolas y selvticas.
2. Deben extremarse las precauciones cuando se ingrese a una zona
de mayor oscuridad que contenga mucha vegetacin. Es importante
detener la marcha por unos minutos para examinar el contorno en
bsqueda de especies sospechosas.
3. No debe introducirse las manos en rboles huecos, hendiduras en
las piedras u otros orificios en la maleza, porque pueden estar habitados por
ofidios de especies venenosas.

INDICACIONES HOSPITALARIAS
1.- Hospitalizacin y monitoreo
2.- Dieta absoluta
3.- Solucin Dextrosa al 5% 500cc + 100 cc de suero antiofdico va
E.V. a razn de 30gotas por minuto
4.- Hidratar con solucin Dextrosa al 5% alternada con fisiolgica al
0,9% 2000cc va E.V. en 24 horas
5.- Penicilina Cristalina 4 millones de unidades va E.V. c/4 horas PPs
(-)
6.- Antitoxina Tetnica 3000 unidades va SC STAF
7.- Toxoide Tetanico 0,5cc va IM STAF
8.- Dipirona 500mg va E.V, c/6 horas SOS
9.- Hidroxido de Alumino-Magnesio 20cc VO c/4 horas