CASO CLNICO

ANAMNESIS: Mixta y confiable

Fecha: 09/05/2014
Hora: 11:00 am.

I.

ANAMNESIS:

1) FICHA PERSONAL:

Nombre
Edad
Sexo
Raza
Religin
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Procedencia
Persona responsable
Fecha de ingreso

:
.
:
8 aos.
:
femenino
:
Mestiza
:
Catlica
:
10/02/2006
:
Julcn
:
Julcn
Su mam
:
30/04/2014

2) ANTECENDENTES:
- SIN IMPORTANCIA
3) MOLESTIA PRINCIPAL:
-

DOLOR HIPOCONDRIO DERECHO

4) ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 2 das

FI: Brusco

Curso: Progresivo

1 d.a.i empez a quejarse de dolores periumbilicales de intensidad 4/10 que, en la tarde, se

localizaron en la fosa iliaca derecha. Como el cuadro se agravara, la madre le dio un ibuprofeno
pero no mejoraron el dolor, pero los dolores abdominales siguieron con igual intensidad. La
temperatura, que en un principio era apenas subfebril, al no haber mejora la mama decide llevarlo
por emergencia al Hospital Beln de Trujillo. No han tenido vmitos.

ANLISIS DE LABORATORIO:
Hemograma:

Grupo Sanguneo: 0 +

FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito: disminuido.
Sed: conservada(1,200ml-1,260ml)
Deposiciones: 1 vez por da de color amarillo, de consistencia pastosa.
Diuresis: aumentada 6- veces por da de color amarillo claro (1900ml)
Peso: Conservado.
Sueo: disminuido.

5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Niega antecedentes patolgicos.
6. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Niega antecedentes familiares.

7. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

General: Refiere: Dolor en fosa iliaca derecho.

Cabeza: refiere: cefalea, traumatismos.
Cuello: No refiere: dolor, rigidez, bocio y otras tumoraciones.
Respiratorio: No refiere: tos, dolor, esputo, exposicin ocupacional, tuberculosis, asma,
neumona, pleuritis, hemoptisis ni cianosis.
Cardiovascular: No refiere: disnea, ortopnea, angina, palpitaciones, soplos, insuficiencia
cardiaca, infarto, hipertensin, fiebre reumtica, flebitis, ulceras, Transtornos de venas y
arterias.
Gastrointestinal: Refiere: nuseas dolor abdominal, vmitos No refiere distencin abdominal,
pesadez, disfagia, pesadez, estreimiento, regurgitacin, odinofagia, balonamiento. melena,
hematemesis, hernia, hemorroides, empleo de laxantes o anticidos, prurito anal, sangrado
rectal.
Urinario: No refiere: dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, nicturia, enuresis,
clculos, nefritis, infeccin.
Msculo esqueltico: No refiere: inflamacin, dolor y debilidad muscular en miembro inferior
izquierdo, dolor en la articulaciones tibioastragalina, fracturas.
Sistema Nervioso: No refiere: adormecimiento de miembros inferiores.
Emocional: No refiere: sueo disminuido, depresin, ansiedad.
No refiere: pensamientos suicidas y no alteraciones en su conducta.

I.
EXAMEN FSICO
1. EXAMEN GENERAL:
Signos vitales:

Temperatura axilar derecha: 37.8C

Pulso: 78 ppm en brazo izquierdo
Frecuencia respiratoria: 20 rpm
Presin arterial: 100/70 mm Hg en brazo izquierdo
Peso: 40 kg
Talla: 1.60 m.
IMC: 27,34 kg/m2
Sat O2: 98%

Aspecto general:
Paciente adulto de sexo femenino que aparenta edad cronolgica, en regular estado de nutricin e
hidratacin en posicin decbito dorsal pasivo, vestido con pijama. Aparente buen estado de
higiene. Ausencia de movimientos involuntarios. Lenguaje fluido y comprensible, lcido y
orientado en Tiempo, espacio y persona. Colaborador con el examen.

2. EXAMEN REGIONAL

1.1.

ABDOMEN:

Abdomen Simtrico sin deformidades ni cicatrices. Presenta reaccin de defensa, dolor y signo de
irritacin peritoneal, Blumberg (+)positivo; punto de McBurney(+).
Tacto rectal: Sensible el fondo de saco derecho.
PROBELMAS DE SALUD

Presenta reaccin de defensa.

signo de irritacin peritoneal
Blumberg (+)positivo; punto de McBurney(+).
Tacto rectal: Sensible el fondo de saco derecho.

HIPOTESIS DIAGNOSTICA
Tomando en consideracin el dolor marcado que exista en el punto de Mc Burney, los
signos del psoas y de Blumberg positivos, el tacto rectal doloroso, la diferencia de ms de

un grado entre la temperatura axilar y la rectal, y el hemograma, se pens en una apendicitis

aguda, y con tal diagnstico se intervino.

PLAN TERAPEUTICO
Tratamiento quirrgico, apendicetoma .