LAPORAN PENDAHULUAN CLINICAL STUDY

PUSKESMAS DINOYO
CEREBRAL VASKULER ACCIDENT (CVA)
1.

DEFINISI
Stroke adalah kelainan otak akibat proses patologi pada sistem
pembuluh darah otak. Stroke atau Cerebro Vasculer Accident (CVA) adalah
kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke
bagian otak (Brunner dan Suddarth, 2002).
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran
darah otak (Elizabeth J. Corwin, 2002).
Stroke adalah gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder
dari proses patologis pada pembuluh darah serebral, misal: Trombosis,
embolis, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vaskuler dasar (Price,
2002).
Menurut WHO stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi
serebral, baik fokal maupun menyeluruh yang berlangsung dengan cepat.
Berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut tanpa
ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskuler. Persoalan
pokok pada stroke adalah gangguan peredaran darah pada daerah otak
tertentu.
Fungsi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya, bahkan
kejadian stroke dapat berulang. Proses ini dapat berupa penyumbatan
lumen pembuluh darah oleh trombosis atau emboli, pecahnya dinding
pembuluh
darah

dan

darah

otak,

perubahan

perubahan permeabilitas
viskositas

maupun

dinding

kualitas darah

pembuluh
sendiri.

Perubahan dinding pembuluh darah otak serta komponen lainnya

dapat bersifat primer karena kelainan kongenital maupun degeneratif,
atau sekunder akibat proses lain seperti peradangan, arteriosklerosis,
hipertensi dan diabetes mellitus (Misbach, 1999).
2.

KLASIFIKASI CVA
1. Stroke Hemoragik
Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama
kasus gangguan pembuluh darah otak. Perdarahan serebral dapat
terjadi di luar duramater (hemoragi ekstradural atau epidural), dibawah
duramater, (hemoragi subdural), diruang subarachnoid (hemoragi
subarachnoid) atau di dalam substansi otak (hemoragi intraserebral).

1) Hemoragi ekstradural (epidural) adalah kedaruratan bedah neuro

yang memerlukan perawatan segera. Ini biasanya mengikuti fraktur
tengkorak dengan robekan arteri dengan arteri meningea lain.
2) Hemoragi subdural (termasuk hemoragi subdural akut) pada
dasarnya

sama

dengan

hemoragi

epidural,

kecuali

bahwa

hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya,

periode pembentukan hematoma lebih lama (intervensi jelas lebih
lama) dan menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien
mungkin mengalami hemoragi subdural kronik tanpa menunjukkan
tanda dan gejala.
3) Hemoragi subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau
hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran
aneurisma pada area sirkulus wilisi dan malformasi arteri-vena
kongenital pada otak. Arteri di dalam otak dapat menjadi tempat
aneurisma.
4) Hemoragi intraserebral paling umum pada pasien dengan hipertensi
dan aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif karena
penyakit ini biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah. pada
orang yang lebih muda dari 40 tahun, hemoragi intraserebral
biasanya

disebabkan

oleh

malformasi

arteri-vena,

hemangioblastoma dan trauma, juga disebabkan oleh tipe patologi

arteri tertentu, adanya tumor otak dan penggunaan medikasi
(antikoagulan oral, amfetamin dan berbagai obat adiktif).
2. Stroke Non Hemoragic (Iskmeik)
Terbagi atas 2 yaitu :
1) Stroke trombotik, oklusi disebabkan karena adanya penyumbatan
lumen pembuluh darah otak karena thrombus yang makin lama
makin menebal, sehingga aliran darah menjadi tidak lancar.
Penurunan aliran arah ini menyebabkan iskemik yang akan
berlanjut menjadi infark. Dalam waktu 72 jam daerah tersebut akan
mengalami edema dan lama kelamaan akan terjadi nekrosis. Lokasi
yang tersering pada stroke trombosis adalah di percabangan arteri
carotis besar dan arteri vertebra yang berhubungan dengan arteri
basiler. Onset stroke trombotik biasanya berjalan lambat.

2) Stroke emboli terjadi karena adanya emboli yang lepas dari bagian
tubuh lain sampai ke arteri carotis, emboli tersebut terjebak di
pembuluh darah otak yang lebih kecil dan biasanya pada daerah

percabangan lumen yang menyempit, yaitu arteri carotis di bagian

tengah atau Middle Carotid Artery ( MCA ). Dengan adanya
sumbatan oleh emboli akan menyebabkan iskemik.
(Rochani, 2000)
3.

ETIOLOGI
Stroke non haemoragi merupakan penyakit yang mendominasi
kelompok usia menengah dan dewasa tua karena adanya penyempitan atau
sumbatan vaskuler otak yang berkaitan erat dengan kejadian.
a. Trombosis Serebri
Merupakan penyebab stroke yang paling sering ditemui yaitu pada 40%
dari semua kasus stroke yang telah dibuktikan oleh ahli patologis.
Biasanya berkaitan erat dengan kerusakan fokal dinding pembuluh darah
akibat anterosklerosis.
b. Embolisme
Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu flowess dalam jantung
sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan
dari penyakit jantung.
Sedangkan menurut Price (2002) mengatakan bahwa stroke
haemoragi disebabkan oleh perdarahan serebri. Perdarahan intracranial
biasanya disebabkan oleh 3rupture arteria serebri. Ekstravasasi darah terjadi
dari daerah otak dan atau subaracnoid, sehingga jaringan yang terletak di
dekatnya akan tergeser. Perdarahan ini dibedakan berdasarkan tempat
terjadinya perdarahan.
Menurut Harsono (2002) ini dibedakan berdasarkan tempat terjadinya
perdarahan antara lain:
a. Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)
Kira-kira perdarahan sub arachnoid disebabkan oleh pecahnya
seneusisma 5-6% akibat malformasi dari arteriovenosus.
b. Perdarahan Intra Serebral (PIS)
Penyebab yang paling sering adalah hipertensi, dimana tekanan diastolic
pecah.

4.

FAKTOR RESIKO
a. Kadar lemak darah yang tinggi termasuk kolesterol dan trigliserida.
Meningginya kadar kolesterol merupakan faktor yang menyebabkan
aterosklerosis atau menebalnya dinding pembuluh darah yang diikuti
b.
c.

penurunan elastisitas pembuluh darah.

Obesitas
Merokok

Merokok dapat meningkatkan konsentrasi fibrinogen yang akan

mempermudah terjadinya penebalan dinding pembuluh darah dan
d.
e.

peningkatan vikositas darah.

Riwayat keluarga dengan stroke
Lanjut usia
Penyakit darah tertentu seperti polisitemia dan leukemia. Polisitemia
dapat menghambat kelancaran aliran darah ke otak. Sementara
leukemia/ kanker darah dapat menyebabkan
terjadinya pendarahan
Rokok, alkohol,

Faktor
resiko DM

makanan

berlemak
otak
Diabetes
f. Melitus
Kadar asam urat darah tinggi
Pembuluh
darah
g. Penyakit paru- paru menahun
inelastis
Tubuh tidak mampu
(Brunner & Suddarth, 2002; Harsono, 2002)
memecah glukosa

Faktor resiko
Obesitas
(kurang gerak,
alkohol, dll)

sebagai energi

Peningkatan
resistensi
perifer

Glukoneogenesis
di Hati
Peningkatan
lemak di pembuluh
darah

Obesitas

Hipertensi

Penyakit
jantung

LDL & VDL

membawa
lemak ke sel
endotel arteri

Jantung
mengeluarkan
sisa-sisa darah

Oksidasi kolesterol
dan trigliserida

Aliran darah dari

jantung melemah

Merusak sel
endotel

Trombosit tertarik
ke area cedera

Berpindah ke
interstitial

Aktifasi
pembekuan
dan fibrosis

Terbentuk
jaringan parut

Terbentuk
trombus

Merangsang
proliferasi sel
otot polos

Sel otot polos

tumbuh di tunika
intima

Terjadi bekuan
platelet pada
luka

Terbentuk plak
aterosklerosis

Terjadi emboli

Gg sensori
penglihatan

Putamen
1. Hemiplegia
2. Sefalgia
3. Muntah
4. Penurunan
kesadaran
5. Defek
hemisensorik
6. Gg gerak bola
mata

Gg perfusi
jaringan, defisit
volume cairan,
inefektif pola
nafas, resiko
perubahan suhu
tubuh, resiko
infeksi, resiko
cedera, resiko
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh ,
ketidaefekftifan
bersihan jalan
nafas

Pons
1. Nyeri kepala
2. Rigiditas
deserebri
3. Hemiplegia
4. Paralisis fasia
homolateral
5. Defiasi mata
Koma mendadak
Gg. Rasa nyaman,
Gg. Istirahat,
kejang, Resiko
Injury, Gg perfusi
jaringan, Integritas
Kulit, Mobilitas
fisik, Perawatan
diri, Intoleransi
aktivitas, Gg
sensori persepsi
Serebelum
1. Gg okulomotor
2. Gg
keseimbangan
3. Nistagmus
4. Muntah terusmenerus
5. singultus
Peningkatan
TIK

Hemisfer dominan:
1. Afasia
2. Anomia berat dg
pemahaman &
repetisi lumayan
Hemisfer nondominan:
1. Anosognosia
Kapsula Interna:
1. Hemiparese
2. Hemiplegia
kontralateral
Substansia alba:
1. Hemianopia

Gg. komunikasi
verbal, Integritas
kulit, Mobilitas
fisik, Perawatan
diri, Intoleransi
aktivitas, Konsep
diri,
Ketergantungan

Trauma kepala,
ruptur aneurisma,
malformasi
arterivenosa

Resiko
Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan
Otak

Hemoragik

Sel otak kurang

O2 dan nutrisi
Nyeri

Iskemia
jaringan otak

Menyumbat
pembuluh
darah otak

Cerebrovaskuler
Accident (CVA/
stroke)

Thalamus
Subtalamik
diensefalon:
Bola mata melirik
ke bawah-dalam
dg paralisis
gerakan ke atas &
posisi kedua bola
mata melihat ujung
hidung

Perdarahan
intraserebral

Trombosis

Melepaskan
sitokinin
proinflamatori

Faktor resiko
Hipertensi
(kurang gerak,
obesitas, dll)

Pembuluh
darah pecah

Penumpukan
trombosit
pada luka

dan imun
Leukosit
tertarik ke area
cedera dan
menempel

Iritasi pembuluh
darah

Respon
inflamasi

5. PATOFISIOLOGI
Reaksi inflamasi

Usia >35
tahun

Tekanan
darah sangat
tinggi

Luka pada
jaringan
pembuluh
darah

Membentuk radikal
bebas

Penurunan
elastisitas
pembuluh
darah

Medula oblongata
1. Gg jantung
2. Gg pernapasan
3. Refleks telan
menurun
4. Muntah
5. Hipersaliva
6. Gg sistem saraf
simpatis
1. Gg perfusi
jaringan
2. Gg sirkulasi
3. Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas
4. Resiko aspirasi
5. Gg eliminasi
6. Gg pola nafas
tidak efektif
7. Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
8. Gg rasa
nyaman
9. Gg kebersihan
mulut

Kematian
sel-sel otak
Infark
serebri

Mesensefalon
1. Paralisis
okulomorius
ipsilateral
2. Koma

Peningkatan
TIK

Respon
inflamasi

Subthalamus &
Mesensefalon
dorsal
1. Pupil mengecil
2. Reaksi trhdp
cahaya lambat

Hemisfer
1. Frontalis : Gg
motorik
2. Parietalis: Gg
proses dan
integritas informasi
sensorik
3. Temporalis: Gg
pendengaran
4. Oksipitalis: Gg
penglihatan &
sensori warna

Penurunan
kapasitas adaptif
intrakranial

6.

MANEFESTASI KLINIS
Stroke ini menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung
pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau
aksesori) (Hudak & Gallo, 1996).

a.

b.

Defisit motorik:
Hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sesi
otak yang berlawanan
Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh.
Defisit sensori:
Defisit visual: Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan
pada setengah bidang pandang pada sisi yang sama), diplopia

c.

(penglihatan ganda), penurunan ketajaman penglihatan

Hilangnya atau tidak memberikan respon terhadap sensasi

superficial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas, dan dingin)

Hilangnya atau tidak memberikan respon terhadap proprioresepsi

(pengetahuan tentang posisi bagian tubuh)

Defisit komunikasi:

Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi polapola bicara yang dapat difahami) - dapat berbicara dengan

menggunakan respons satu kata

Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan mampu untuk berbicara, tetapi menggunakan kata-kata dengan

d.

tidak tepat dan tidak sadar tentang kesalahan ini)

Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) tidak

mampu berkomunikasi pada setiap tingkat

Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)
Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam

tulisan)
Gangguan persepsi: ganggua skem/maksud tubuh (amnesia atau
menyangkal

terhadap

ekstremitas

yang

mengalami

paralise),

disorientasi (waktu, tempat, orang), apraksia (kehilangan kemampuan

untuk

menggunakan

obyek-obyek

dengan

tepat),

agnosia

(ketidakmampuan mengidentifikasi lingkungan melalui indra), kelainan

dalam memperkirakan ukuran dan menilai objek serta menemukan
letak objek dalam ruangan, kerusakan memori untuk mengingat letak
e.

khusus objek atau tempat, disorientasi kanan dan kiri.

Defisit Intelektual
Kehilangan memori
Rentang perhatian singkat
Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar)
Penilaian buruk
Ketidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu

f.

g.

situasi ke situasi yang lain

Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir

secara abstrak
Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis
Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau tidak
tepat)
Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial
Penurunan toleransi terhadap stres
Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah
Kekacauan mental dan keputusasaan
Menarik diri, isolasi
Depresi
Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus)
Lesi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan kontrol
partial kandung kemin, sehingga klien sering mengalami berkemih,
dorongan dan inkontinensia urine.
6

Jika lesi stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi
kerusakan lateral yang mengakibatkan neuron motorik bagian atas

kandung kemih dengan kehilangan semua kontrol miksi

Kemungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih

sangat baik
Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran,

dehidrasi dan imobilitas

Konstipasi dan pengerasan feses

Gejala (anamnesa)
Permulaan (awitan)

Non Hemoragik
Hemoragik
Sub akut/kurang mendadak Sangat akut/mendadak
Bangun pagi/istirahat

Waktu (saat serangan)

+ 50% TIA

Sedang aktifitas

+/-

Nyeri Kepala

+++

Kejang

Muntah

Kadang sedikit

+/-

+++
+++

menurun

++

Kaku kuduk

Kernig

Pupil edema

hari ke-4

sejak awal

Peringatan

Kesadaran menurun
Koma/kesadaran

Perdarahan Retina
Bradikardia
Penyakit lain

Tanda adanya aterosklerosis Hampir selalu hypertensi,

di retina, koroner, perifer.

aterosklerosis, HHD

Emboli pada ke-lainan katub,

fibrilasi, bising karotis
Pemeriksaan:

Darah pada LP

Kemungkinan

X foto Skedel

pergeseran glandula
pineal
Oklusi, stenosis

Angiografi

Aneurisma. AVM. massa

intra hemisfer/ vasospasme.

CT Scan

Densitas berkurang

Massa intrakranial

(lesi hypodensi)

densitas bertambah.
(lesi hyperdensi)

Crossing phenomena

Perdarahan retina atau

Opthalmoscope

Silver wire art

corpus vitreum

Lumbal pungsi

Normal

Meningkat

Jernih

Tekanan

Warna

Eritrosit

< 250/mm

Arteriografi

Merah
3

>1000/mm3

oklusi

ada shift

di tengah

shift midline echo

EEG
(Rochani, 2000)
7.

PEMERIKSAAN KLINIS
a. Anamnesis
Anamnesis yang cermat sangat membantu untuk menegakkan diagnosis
yang tepat. Beberapa hal yang perlu ditanyakan kepada klien stroke
adalah (Bahrudin, 2007) :
- Harus ditanya bagaimana

permulaan,

apakah

sangat

akut

(mendadak) sehingga dalam beberapa detik penderita jatuh tidak

sadar atau terjadi subakut dalam beberapa jam, yang terakhir
-

biasanya suatu infark.

Harus ditanya apakah ada permulaan serangan penderita baru
bangun, ataukah serangan pertama terjadi waktu penderita baru
marah, baru makan, atau melakukan aktivitas lain, yang terakhir

biasanya suatu perdarahan atau emboli.

Bagaimana selanjutnya perjalanan gejala: apakah gejala bertambah

buruk, ataukah gejala gejala semakin berkurang.

Berapa kali serangan telah dialami penderita. Pada infark kadang
kadang sebelumnya telah terjadi serangan, yang setelah seperempat
jam sembuh (TIA), kemudian terjadi lagi serangan baru, yang sembuh

lagi dan seterusnya, tiap serangan bertambah berat.

Harus ditanya apakah terjadi nyeri kepala sebelum atau selama

terjadi serangan
Juga harus ditanya apakah penderita mual dan muntah (sering pada

stroke hemorargik)
Apakah terjadi kejang (sering pada stroke hemorargik)
8

Apakah intelektualitas penderita akhir akhir ini mundur

Apakah kesadaran penderita berkurang
Apakah penderita dapat berbicara atau menulis
Apkah penderita lumpuh
Apakah separuh dari badan kesemutan
Apakah terdapat gangguan penglihatan
Apakah penderita sering pusing sehingga ia jatuh
Apakah terdapat penyakit sebelumnya seperti (diabetes, hipertensi)
Apakah sebelum timbul gejala penderita minum obat obatan

(antidiabetes, antihipertensi)
b. Pemeriksaan Obyektif
Setelah pemeriksaan intern

yang

teliti,

maka

dilakukan

pemeriksaan neurologis yang rutin. Pada pemeriksaan neurologis

penderita stroke harus diperhatikan pemeriksaan neuro vascular.
Pemeriksaan ini adalah (Bahrudin, 2007) :
1. Palpasi dan auskultasi dari artesi atau cabang arteri karotis yang
terletak dekat permukaan
2. Mendengar dan mencari bruit cranial atau servical
3. Mengukur tekanan darah pada kedua lengan dalam posisi berbaring
dan duduk
4. Mengukur tekanan arteria optalmika, apakah menurun pada sisi infark
5. Melihat dengan oftalmoskop ke retina terutama ke pembuluh
darahnya.
Pada kasus perdarahan harus dibedakan apakah perdarahan
intraserebral atau perdarahan subaraknoidal, hal tersebut dapat dilihat
pada tabel dibawah ini
Perdarahan

Perdarahan subaraknoidal

intraserebral
++
+
+
+ (bila besar)

keadaan bagus
+++
+++
+++
+++

dan IV
Kelumpuhan
Cairan

Biasanya hemiplegi
Eritrosit > 1000

Hemiparesia
Eritrosit > 25000

cerebrospinal
Hipertensi

++

Gejala
Nyeri kepala
Kaku kuduk
Kernig/ brudzinski
Gangguan N III

c. CT Scan

Dapat memberikan informasi tenang lokasi, ukuran infark, perdarahan

dan apakah perdarahan menyebar ke ruang intra ventrikuler, serta dapat
membantu perencanaan operasi.
d. MRI
Pemeriksaan MRI dapat menunjukkan infark pada fase akut dalam
beberapa saat setelah serangan yang dengan pemeriksaan CT Scan
belum tampak. Sedang pada perdarahan intraserebral setelah beberapa
jam pertama mengikuti perdarahan. Pemeriksaan ini cukup rumit serta
memerlukan waktu yang lama sehingga kurang bijaksana dilakukan pada
stroke perdarahan akut.
e. Angiografi
Angiografi biasanya dilakukan pada kasus selektif terutama pada
perdarahan intra serebral non hipertens, perdarahan multiple, perdarahan
yang letaknya atipis. Untuk mencari kemungkinan AVM, aneurisme atau
tumor sebagai penyebab perdarahan intra serebral.
f. Pemeriksaan Penunjang Lain
1. EKG (elektrokardiografi)
Karena pentingnya iskemia dan aritmia jantung, serta penyakit
jantung lainnya sebagai penyebab stroke, maka pemeriksaan EKG
harus dilakukan pada semua penderita stroke akut.
2. Kadar gula darah
Pemeriksaan kadar gula darah sangat diperlukan karena pentingnya
penyakit diabetes mellitus sebagai salah satu faktor resiko utama
stroke. Tingginya kadar gula darah pada stroke akut berkaitan pula
dengan tingginya angka kecacatan dan kematian. Selain itu dengan
pemeriksaan dapat diketahui adanya hipoglikemia yang memberikan
gambaran klinik menyerupai stroke.
3. Elektrolit serum dan faal ginjal
Pemeriksaan ini diperlukan, terutama berkaitan dengan kemungkinan
pemberian obat osmoterapi pada penderita stroke yang disertai
peningkatan tekanan intracranial, dan keadaan dehidrasi
4. Darah lengkap
Pemeriksaan darah lengkap diperlukan untuk menentukan keadaan
hematologik yang dapat mempengaruhi stroke iskemik, misalnya
anemia, polisitemia, dan keganasan.
5. Faal hemostasis
Pemeriksaan jumlah trombosit, waktu protombin dan tromboplastin
diperlukan terutama berkaitan dengan pemakaian obat antikoagulan
dan trobolitik
10

6. Foto thorax
Pemeriksaan radiologik toraks berguna untuk menilai besar jantung,
adanya klasifikasi katup jantung maupun edema paru (Bahrudin,
20007).
7. National Institute of Health Stroke Scale

(NIHSS) merupakan

pengukuran kuantitatif defisit neurologis berkaitan dengan stroke yang

dapat memprediksi outcome stroke jangka panjang, terdiri dari 12
item pertanyaan (tingkat kesadaran, respon terhadap pertanyaan,
respon terhadap perintah,

gaze palsy, pemeriksaan lapangan

pandang, facial palsy, motorik, ataksia, sensori, bahasa, disartria, dan

ektensi/inattentian). Ada 3 rentang skor NIHSS yang secara signifikan
berhubungan dengan perawatan pasien stroke yaitu; skor 5 pasien
berarti pasien dapat keluar dari rumah sakit, skor 6-13; pasien
memerlukan

rehabilitasi dan > 13 memerlukan fasilitas perawatan

yang lama. Berikut menurut National Institutes of Health Stroke Scale

(NIHSS), dengan menggunakan tabel berikut.

National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)

No

Komponen cara pemeriksaan

a. Derajat kesadaran
Pemeriksa harus menilai apapun respon
pasien jika saat pemeriksaan terdapat
halangan pada pasien seperti selang
endotrakeal, trauma /balutan orotrakeal.
Nilai 3 hanya diberikan jika pasien tidak
bergerak dalam merespon stimulus
berbahaya/menyakitkan.

11

Hasil pemeriksaan
0= sadar penuh
1= somnolen
2= stupor
3= koma

Nilai

1.

b. Menjawab pertanyaan
Tanyakan pada pasien tentang bulan dan
tanggal kelahirannya. Jawaban haruslah
benar. Pasien apasia dan stupor yang tidak
dapat menjawab dengan benar diberi nilai
2. Pasien yang tidak mampu bicara karena
intubasi endotrakeal, trauma orotrakeal,
disatria berat dari penyebab lain, gangguan
bahasa atau penyebab lain bukan dari
akibat apasia diberi nilai 1. Hanya jawaban
awal yang dinilai dan pemeriksa tidak
membantu pasien dengan petunjuk verbal
atau non verbal.

0= dapat menjawab dua

pertanyaan dengan
benar (misalnya, bulan
apa sekarang dan usia
pasien)
1= hanya dapat menjawab
satu pertanyaan dengan
benar atau tidak dapat
berbicara karena
terpasang pipa
endotrakea atau disartria
2= tidak dapat menjawab
Kedua pertanyaan
Dengan benar atau
afasia atau stupor

1.

c. Mengikuti perintah
Anjurkan pasien menutup dan membuka
mata dan kemudian menggenggam dan
melepaskan tangan bukan pada tangan
paresis. Mengganti salah satu perintah
dapat dilakukan jika tangan tidak dapat
digunakan. Penilaian dapat diberikan jika
usaha maksimal sudah dilakukan walaupun
tidak lengkap karena kelemahan. Jika
pasien tidak berespon terhadap perintah,
tugas itu harus di contohkan kepada dia
(tanpa suara) dan hasilnya dinilai (seperti
tidak mengikuti, mengikuti satu atau dua
perintah).

0= dapat melakkan dua

perintah dengan benar
(misalnya buka dan
tutup mata, kepal dan
buka tangan pada sisi
yang sehat)
1= hanya dapat melakukan
satu perintah dengan
benar
2= tidak dapat melakukan
kedua perintah dengan
benar

12

No
2.

Komponen cara pemeriksaan

Gerakan mata konyugat horizontal
Hanya gerakan horizontal mata yang di
periksa. Jika pasien mempunyai deviasi
konyugat pada mata yang terjadi secara
reflek, dapat diberi nilai 1. Jika pasien
mempunyai paresis saraf perifer yang
terisolasi (N III, N IV, VI) diberi nilai 1.
Gerakan mata konyugat horizontal dapat
dilakukan pada semua pasien apasia.
Pasien dengan trauma mata, yang diperban,
sebelum terjadi kebutaan atau atau
penyakit ketajaman penglihatan atau
lapangan pandang harus dilakukan
pemeriksaan dengan gerakan reflek yang di
sesuaikan oleh pemeriksa. Kemampuan
mempertahankan kontak mata dan diikuti
gerakan dari sisi ke sisi akan sangat
membantu dalan melihat adanya
kelemahan gerakan mata konyugat
sebagian.

Hasil pemeriksaan
0= normal
1= gerakan abnormal
hanya pada satu mata
2= deviasi konyugat yang
kuat atau paresis
konyugat total pada
kedua mata

3.

Lapangan pandang
Lapangan pandang (bagian atas dan
bawah) di uji dengan menggunakan
hitungan jari. Jika pasien dapat melihat
pada sisi jari yang bergerak dengan tepat,
bisa beri nilai normal. Jika terdapat
kebutaan sebelah atau enuklasi dapat diberi
nilai apa adanya. Nilai 1 diberikan jika
melihat dengan jelas tapi tidak simetris,
termasuk jika terdapat quadranopia. Jika
pasien buta oleh penyebab lain diberi nilai
3. Jika hal ini terkait dengan tingkat
kesadaran (somnolen) hasilnya bisa untuk
menilai point unilateral negleg.

0= tidak ada gangguan

1= kuandranopia
2= hemianopia total
3= hemianopia bilateral
atau buta kortikal

4.

Paresis Wajah
Tanya atau menggunakan pantomime
untuk mendorong pasien menunjukkan gigi
atau mengangkat alis mata adan menutup
mata. Nilai simetris wajah yang
menyeringai adalah respon dari stimulus
yang berbahaya terhadap kurangnya respon
atau ketidak pahaman pasien. Jika wajah
trauma atau terbalut, selang orotrakeal
harus diangap normal terhadap penilaian.

0= normal
1= paresis ringan
2= paresis sebagian
3= paresis total

13

Nilai

No
No
5.

5.

7.

6.

Komponen cara pemeriksaan

b. Motorik tungkai kiri
Komponen cara pemeriksaan
Pasien mengangkat kaki 30 (selalu di uji
a. Motorik lengan kanan
dengan posisi telentang/supinasi).
Pasien mengangkat tangan 90 (jika duduk)
Penilaian
adanya
ganguan
apabila
kaki
atau 45 (jika
baring
telentang).
Penilaian
jatuh
sebelum
5 detik.
Pasien
apasia
adanya
ganguan
apabila
tangan
tidakdibisa
anjurkan
menggunakan
alat
bantu
mengapung dan jatuh sebelum 10 suara
detik.
Pasien
apasia di anjurkan
menggunakan
atau
pantomime,
tetapi tidak
dengan
alat bantuyang
suara
atau pantomime.
Setiap di
stimulus
berbahaya.
Setiap tungkai
lengan
di
uji
dengan
diputar,
dimulai
uji dengan diputar, dimulai dengan lengan
dengan lengan yang tidak paresis. Hanya
yang tidak paresis. Hanya pada kasus
pada kasus amputasi atau bahu yang
amputasi
atau
kaki yang mengalami
mengalami
penyambungan,
pemeriksa
penyambungan,
harus
harus memberikanpemeriksa
penilaian tidak
dapat
memberikan
penilaian tidak dapat
diperiksa.
diperiksa.

Hasil pemeriksaan

0= tidak ada gangguan bila

Hasil pemeriksaan
pasien bisa mengangkat
0= tidak ada kelainan bila
kedua tungkai selama 5
pasien bisa mengangkat
detik
diangkatselama
keduadan
lengannya
bergantian.
10 detik
1= Lengan
Kaki jatuh
ke bawah
jatuh
ke bawah
10detik
detik
sebelum 5
2=
terjatuh
ke
2= Lengan
Kaki terjatuh
ke kasur
kasur
atau
badan
atau
atau badan atau tidak
tidak dapat diluruskan
dapat diluruskan secara
secara penuh
3= penuh
tidak dapat melawan
3= gravitasi
tidak dapat melawan
4= gravitasi
tidak ada gerakan
X=
dapat
diperiksa
4= tidak ada
gerakan
X= tidak dapat diperiksa
b. Motorik lengan kiri
0= jika
tidak
ada kelainan bila
amputasi,
Pasien mengangkat tangan 90 (jika duduk)
pasien bisa mengangkat
penyambungan
paha.
atau 45 (jika baring telentang). Penilaian
kedua lengannya selama
adanya ganguan apabila tangan tidak bisa
10 detik
Ataksia
anggota
badan
0=
adamenyimpang ke
mengapung
dan jatuh
sebelum 10 detik.
1= tidak
Lengan
Bagian
ini bertujuan
untuk menggunakan
menemukan lesi 1= bawah
pada satu
ekstrimitas
Pasien apasia
di anjurkan
sebelum
10 detik
serebral
sepihak.
Saat
pemeriksaan,
pasien
2=
pada
dua
atau
lebih
alat bantu suara atau pantomime. Setiap
Lengan terjatuh ke
lengan di uji
dengan
diputar, dimulai
kasur atau badan atau
membuka
mata.
Pemeriksaan
dilakukan
ekstrimitas
dengan cara
lengan
yang tidak
paresis.
dengan
gerakan
tangan
pasienHanya
dari
X= tidak
tidakdapat
dapatdiluruskan
diperiksa
pada
kasus
amputasi
atau
bahu
yang
secara
penuh
jari-hidung-jari dan tumit-mata kaki-lutut.
jika amputasi,
mengalami penyambungan, pemeriksa
3= tidak dapat melawan
Pemeriksaan dilakukan pada kedua sisi
penyambungan.
harus memberikan penilaian tidak dapat
gravitasi
dan
penilaian
adanya
ataksia
ditemukan
diperiksa.
4= tidak ada gerakan
jika ada kelemahan yang terlalu kuat.
X= tidak dapat diperiksa
Ataksia tidak ditemukan pada pasien yang
tidak
pahamtungkai
terhadap
instruksi atau
a. Motorik
kanan
0= tidak ada gangguan bila
paralisis.
Hanya padakaki
kasus
Pasien mengangkat
30 amputasi
(selalu di atau
uji
pasien bisa mengangkat
dengan posisi telentang/supinasi).
kedua tungkai selama 10
penyambungan,
pemeriksa harus
Penilaian
adanya
ganguan
apabila
kaki
detik dan diangkat
memberikan penilaian tidak dapat
jatuh sebelum
5 detik.
Pasien
apasia di
bergantian.
diperiksa.
Pada
kasus
kebutaan,
anjurkan menggunakan alat bantu suara
1= Kaki jatuh ke bawah
pemeriksaan dilakukan dengan pasien
atau pantomime, tetapi tidak dengan
sebelum 5 detik
menyentuh
hidung
dari posisi
tangan
stimulus yang
berbahaya.
Setiap
tungkai di 2= Kaki terjatuh ke kasur
dibentangkan.
uji dengan diputar, dimulai dengan lengan
atau badan atau tidak
yang tidak paresis. Hanya pada kasus
dapat diluruskan secara
amputasi atau kaki yang mengalami
penuh
penyambungan, pemeriksa harus
3= tidak dapat melawan
memberikan penilaian tidak dapat
gravitasi
diperiksa.
4= tidak ada gerakan
X= tidak dapat diperiksa.

14

Nilai
Nilai

15

No

Komponen cara pemeriksaan

Hasil pemeriksaan

8.

Sensorik
Adanya sensasi atau menyeringai apabila
di lakukan tes dengan ujung jarum.
Pemeriksa harus menguji pada banyak
bagian tubuh seperti pada lengan, kaki,
wajah dan badan untuk mendapatkan hasil
yang akurat terhadap kehilangan
hemisensorik. Nilai 2 berat atau
kehilangan sensorik total diberikan pada
pasien yang mengalami kehilangan
sensorik total atau sangat parah. Pasien
stupor dan aphasia diberi nilai 1 atau 0.
Pasien dengan stroke yang memiliki
kehilangan sensasi bilateral diberi nilai 2.
Jika pasien tidak berespon atau koma atau
quadriplegi diberi nilai 2.

0= normal
1= defisit parsial yaitu
merasa tetapi berkurang
2= defisit berat yaitu jika
pasien tidak merasa atau
terdapat gangguan
bilateral

9.

Bahasa terbaik
Anjurkan pasien untuk melihat gambar dari
pemeriksa. Tanyakan apa yang terjadi
terkait dengan gambar, nama dari gambar
tersebut dan membaca apa yang terdapat
pada gambar tersebut. Pemahaman bahasa
didapat dari respon seperti halnya perintahperintah pada proses pemeriksaan
neurologi secara umum. Jika terdapat
kekurangan penglihatan saat pemeriksaan,
tanya pasien untuk mengidentifikasi benda
yang diletakkan di tangan, ulangi dan
hasilkan pembicaraan. Pasien yang
mengalami intubasi sebaiknya ditanya
dengan tulisan. Pasien dengan koma
otomatis di beri nilai 3. Nilai 3 diberikan
jika pasien bisu dan tidak dapat mengikuti
perintah apapun.

0= tidak ada afasia

1= afasia ringan-sedang
2= afasia berat
3= tidak dapat bicara (bisu)
atau global afasia atau
koma

10.

Disartria
Kekurangan saat bicara dapat terlihat
dengan menganjurkan untuk membaca atau
mengulang kalimat yang ada dibacaan. Jika
pasien memiliki afasia berat, kejelasan
artikulasi dapat dinilai dari pembicaraan
secara spontan. Jika pasien mempunyai
intubasi atau halangan fisik lain terkait
dengan bicara, pemeriksa harus mencatat
tidak dapat diperiksa.

0= artikulasi normal
1= disartria ringan-sedang
2= disartria berat
X= tidak dapat diperiksa
jika intubasi atau
halangan fisik lain
terkait bicara.

16

Nilai

No
11.

8.

Komponen cara pemeriksaan

Unilateral Negleg atau tidak ada atensi
Kurangnya
informasi
untuk
mengidentifikasi adanya negleg perlu di
prioritaskan selama pemeriksaan. Jika
pasien mempunyai masalah penglihatan
yang berat, dan stimulus pada kulit normal
maka nilainya adalah normal. Jika pasien
apasia tetapi mampu mengenali adanya
benda di kedua sisinya berarti nilainya
normal. Adanya pengabaian sepihak atau
anosagnosia dapat dijadikan sebagai
sesuatu yang tidak normal.

Hasil pemeriksaan
0= tidak ada
1= parsial
2= total

Nilai

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan menurut Perdossi, 2007 (Setyopranoto, 2011):
Stadium Hiperakut
Tindakan pada stadium ini dilakukan di Instalasi Rawat Darurat dan
merupakan tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar
kerusakan jaringan otak tidak meluas. Pada stadium ini, pasien diberi
oksigen 2 L/menit dan cairan kristaloid/koloid; hindari pemberian cairan
dekstrosa atau salin dalam H2O. Dilakukan pemeriksaan CT scan otak,
elektrokardiografi, foto toraks, darah perifer lengkap dan jumlah trombosit,
protrombin time/INR, APTT, glukosa darah, kimia darah (termasuk elektrolit);
jika hipoksia, dilakukan analisis gas darah. Tindakan lain di Instalasi Rawat
Darurat adalah memberikan dukungan mental kepada pasien serta
memberikan penjelasan pada keluarganya agar tetap tenang.
Stadium Akut
Pada stadium ini, dilakukan penanganan faktor - faktor etiologik
maupun penyulit. Juga dilakukan tindakan terapi fisik, okupasi, wicara dan
psikologis serta telaah sosial untuk membantu pemulihan pasien. Penjelasan
dan edukasi kepada keluarga pasien perlu, menyangkut dampak stroke
terhadap pasien dan keluarga serta tata cara perawatan pasien yang dapat
dilakukan keluarga.
Stroke Iskemik
Terapi umum:

17

Letakkan kepala pasien pada posisi 300, kepala dan dada pada satu
bidang; ubah posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai bertahap bila
hemodinamik sudah stabil. Selanjutnya, bebaskan jalan napas, beri oksi-gen
1-2 liter/menit sampai didapatkan hasil

analisis gas darah. Jika perlu,

dilakukan intubasi. Demam diatasi dengan kompres dan antipiretik,

kemudian dicari penyebabnya; jika kandung kemih penuh, dikosongkan
(sebaiknya dengan kateter intermiten).
Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid atau koloid 15002000 mL dan elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan mengandung
glukosa atau salin isotonik. Pemberian nutrisi per oral hanya jika fungsi
menelannya baik; jika didapatkan gangguan menelan atau kesadaran
menurun, dianjurkan melalui slang nasogastrik. Kadar gula darah >150 mg%
harus dikoreksi sampai batas gula darah sewaktu 150 mg% dengan insulin
drip intravena kontinu selama 2-3 hari pertama. Hipoglikemia (kadar gula
darah < 60 mg% atau < 80 mg% dengan gejala) diatasi segera dengan
dekstrosa 40% iv sampai kembali normal dan harus dicari penyebabnya.
Nyeri kepala atau mual dan muntah diatasi dengan pemberian obatobatan sesuai gejala. Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan, kecuali
bila tekanan sistolik 220 mmHg, diastolik 120 mmHg, Mean Arterial
Blood Pressure (MAP) 130 mmHg (pada 2 kali pengukuran dengan
selang waktu 30 menit), atau didapatkan infark miokard akut, gagal jantung
kongestif serta gagal ginjal. Penurunan tekanan darah maksimal adalah
20%, dan obat yang direkomendasikan: natrium nitroprusid, penyekat
reseptor alfa-beta, penyekat ACE, atau antagonis kalsium.
Jika terjadi hipotensi, yaitu tekanan sistolik 90 mm Hg, diastolik 70
mmHg, diberi NaCl 0,9% 250 mL selama 1 jam, dilanjutkan 500 mL selama 4
jam dan 500 mL selama 8 jam atau sampai hipotensi dapat diatasi. Jika
belum terkoreksi, yaitu tekanan darah sistolik masih < 90 mmHg, dapat
diberi dopamin 2-20 g/kg/menit sampai tekanan darah sistolik 110 mmHg.
Jika kejang, diberi diazepam 5-20 mg iv pelan - pelan selama 3 menit,
maksimal 100 mg per hari; dilanjutkan pemberian antikonvulsan per oral
(fenitoin, karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu, diberikan
antikonvulsan peroral jangka panjang. Jika didapatkan tekanan intrakranial
meningkat, diberi manitol bolus intravena 0,25 sampai 1 g/kgBB per 30
menit, dan jika dicurigai fenomena rebound atau keadaan umum memburuk,

18

dilanjutkan 0,25g/kgBB per 30 menit setiap 6 jam selama 3-5 hari. Harus
dilakukan pemantauan osmolalitas (<320 mmol); sebagai alternatif, dapat
diberikan larutan hipertonik (NaCl 3%) atau furosemid.
Terapi khusus:
Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti
aspirin dan anti koagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA
(recombinant tissue Plasminogen Activator). Dapat juga diberi agen
neuroproteksi, yaitu sitikolin atau pirasetam (jika didapatkan afasia).
Stroke Hemoragik
Terapi umum
Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma
>30 mL, perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis
cenderung memburuk. Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan
darah premorbid atau 15-20% bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik
>120 mmHg, MAP >130 mmHg, dan volume hematoma bertambah. Bila
terdapat gagal jantung, tekanan darah harus segera diturunkan dengan
labetalol iv 10 mg (pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg (pemberian
dalam 10 menit) maksimum 300 mg; enalapril iv 0,625-1.25 mg per 6 jam;
kaptopril 3 kali 6,25-25 mg per oral. Jika didapatkan tanda tekanan
intrakranial meningkat, posisi kepala dinaikkan 300, posisi kepala dan dada
di satu bidang, pemberian manitol (lihat penanganan stroke iskemik), dan
hiperventilasi (pCO2 20-35 mmHg). Penatalaksanaan umum sama dengan
pada stroke iskemik, tukak lambung diatasi dengan antagonis H2 parenteral,
sukralfat, atau inhibitor pompa proton; komplikasi saluran napas dicegah
dengan fisioterapi dan diobati dengan antibiotik spektrum luas
Terapi khusus
Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator.
Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada
pasien yang kondisinya kian memburuk dengan perdarahan serebelum
berdiameter >3 cm3, hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau
serebelum, dilakukan VP-shunting, dan perdarahan lobar >60 mL dengan
tanda peningkatan tekanan intrakranial akut dan ancaman herniasi. Pada
perdarahan subaraknoid, dapat digunakan antagonis Kalsium (nimodipin)
atau tindakan bedah (ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun gamma knife)
jika penyebabnya adalah aneu-

19

risma atau malformasi arteri-vena (arteriovenous malformation, AVM).

Stadium Subakut
Tindakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku, menelan,
terapi wicara, dan bladder training (termasuk terapi fisik). Mengingat
perjalanan penyakit yang panjang, dibutuhkan penatalaksanaan khusus
intensif pasca

stroke di rumah sakit dengan tujuan kemandirian pasien,

mengerti, memahami dan melaksanakan program preventif primer dan

sekunder.
Terapi fase subakut:
Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya,
Penatalaksanaan komplikasi,
- Restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien), yaitu fisioterapi, terapi
9.

wicara, terapi kognitif, dan terapi okupasi,

Prevensi sekunder
Edukasi keluarga dan Discharge Planning

KOMPLIKASI
a. Stroke Berulang (Recurrent Stroke),
b. pembengkakan otak diikuti
oleh dislokasi yang menyebabkan
tertekannya pusat-pusat vital diotak yang mengendalikan pernapasan
c.

dan denyut jantung.

Pneumonia aspirasi yang diakibatkan masuknya makanan atau cairan

d.
e.
f.
g.
h.

kedalam paru oleh karena mengalami disfagia.

Bekuan darah di arteri jantung dan paru.
Infeksi saluran kemih, infeksi dada, dan infeksi kulit akibat dekubitus.
Gagal jantung
Hipoksia serebral
Fungsi otak tergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke

i.
j.

jar ingan.
Embolisme serebral
Dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat
beraal dari katub jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran

k.

darah ke otak yang kemudian menurunkan aliran darah serebral.

Abnormal tonus
Abnormal tonus secara postural mengakibatkan spastisitas. Serta dapat

l.

menggangu gerak dan menghambat terjadinya keseimbangan.

Sindrom bahu
Sindrom bahu merupakan komplikasi dari stroke yang dialami sebagian
pasien. Pasien merasakan nyeri dan kaku pada bahu yang lesi akibat

imobilisasi.
m. Deep vein trombosis

20

Deep vein trombosis akibat tirah baring yang lama, memungkinkan

trombus terbentuk di pembuluh darah balik pada bagian yang lesi. Hal
n.

ini menyebabkan oedem pada tungkai bawah.

Orthostatic hypotension
Orthostatic hypotension terjadi akibat kelainan barometer pada batang
otak. Penurunan tekanan darah di otak mengakibatkan otak kekurangan

o.

darah.
Kontraktur
Kontraktur terjadi karena adanya pola sinergis dan spastisitas. Apabila
dibiarkan dalam waktu yang lama akan menyebabkan otot-otot mengecil
dan memendek.

10. ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
a. Identitas klien
Identitas klien meliputi : nama, usia, jenis kelamain, alamat, status
b.

pernikahan, pekerjaan, keluarga penanggung jawab.

Status kesehatan saat ini
Keluhan utama : biasanya klien tidak bisa menggerakkan tangan
-

dan kakinya
Lama keluhan : tanyakan pada klien keluhan itu dirasakan sejak

kapan
Kualitas keluhan : tanyakan pada klien kualitas keluhan dengan

skala 1 -10
Faktor pencetus : tanyakan pada klien awal mula kejadian, atau

awal mula munculnya keluhan tersebut

Faktor pemberat : tanyakan pada klien kebiasaan kebiasaan klien
seperti meroko, minum minuman keras, konsumsi makanan
berlemak, konsumsi garam berlebih atau makanan makanan

c.

dengan vetsin dan pengawet.

Keluhan saat pengkajian : tanyakan pada klien tentang pa yang

dirasakan saat ini.

Riwayat kesehatan saat ini
Tulsikan kebiasaan kebiasaan klien dan apa yang dirasakan klien saat
ini. Tuliskan penyakit yang pernah dialami sebelumnya selama < 6

d.

bulan.
Riwayat kesehatan terdahulu
Tanyakan penyakit yang pernah dialami klien > 6 bulan yang lalu,
tanyakan juga apakah klien pernah mengalami hal yang sama seperti

yang klien rasakan sekarang.

e. Riwayat keluarga
Kaji ada tidaknya keluarga yang menderita hipertensi, kelainan jantung
dan diabetes mellitus. Kaji pula riwayat keluarga yang menderita
21

kelainan pembuluh darah seperti artera vehol malformasi, asma

f.

bronchial dan penyakit paru aobtruksi menahun (PPOM).

Riwayat lingkungan
Kaji dan tanyakan riwayat lingkungan klien, seperti keluarga yang
merokok,

g.

keadaan

lalu

lintas

disekitar

rumah

dan

yang

lainnya.Pemeriksaan fisik
Keadaan umum: biasanya klien mengeluhkan tidak bisa menggerakkan
tangan dan kaki
Kaji tingkat kesadaran (GCS), TTV : tekanan darah, nadi, suhu, dan

pernafasan
h. Head to toe
Kepala dan leher :
Kepala :bentuk normocephalik
Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
-

Leher : kaku kuduk jarang terjadi

Dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur

akibat penurunan refleks batuk dan menelan.

Abdomen
Biasanya didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest

yang lama, dan kadang terdapat kembung

Punggung dan tulang belang
Kaji punggung dan tulang belakang, jika pasien bed rest lama kaji

adanya dekubitus
Ekstrimitas atas dan bawah
Biasanya akan ditemukan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh

atau beberapa bagian yang sulit digerakkan

Kulit dan kuku
jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu
juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang

i.

menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu
Genetalia dan anus
Kadang ditemukan incontinensia atau retensio urin

Pemeriksaan tambahan
-

Aktivitas dan istirahat

Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis
Tanda : gangguan tonus otot (flaksid, spatis ) paralitik dan terjadi
kelemahan

umum,

gagguan

kesadaran
Sirkulasi
22

penglihatan,

gangguan

tingkat

Gejala : adanya riwayat penyakit jantung, polisitemia, riwayat

hipotensi postural
Tanda : hipertensi

arterial

embolissme/mallformasi
-

sehubungan

vascular,

disrirmia,

dengan

adanya

perubahan

EKG,

desiran pada karotis, femoralis dan arteri iliaka/aorta yang abnormal

Integritas ego
Gejala: perasaan tidak berdaya dan perasaan putus asa
Tanda : emosi yang stabil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih
dan gembira, kesulitan mengekspresikan diri
Eliminasi
Gejala: inkontenensia urin, anuria, distensi abdomen, bising usus
negative

Makanan dan cairan

Gejala: nafsu makan hilang, mual, muntah selama fase akut
(peningkatan TIK), kesulitan sensasi (rasa kecap) pada lidah,

tenggorok dan disfagia

Tanda : kesulitan menelan (gangguan palatanum dan faringeal)
Neurosensorik
Gejala : sinkope/pusing, sakit kepala akan sangat berat dengan
adanya

perdarahan

intraserebral/

kesemutan/kebas(biasanya

subarachnoid,

terjadi

serangan

kelemahan/
TIA,

yang

dikemukakan dalam berbagai derajat stroke jenis yang lain), sisi

yang terkena terlihat seperti mati/lumpuh/penglihatan menurun,
gangguan rasa pengecap dan penciuman
Tanda: status mental/tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada
tahap

riwayat

hemoragis:ketidaksadaran

akan

tetap

jika

penyebabnya adalah trombosit yang bersifat alami, gangguan

tingkah laku (seperti:letargi, apatis). Gangguan fungsi kognitif
(seperti penurunan memori, pemecahan masalah) ekstrimitas
kelemahan/paralisis(kontra

lateral

pada

semua

jenis

stroke)

gangguan tidak sama, reflek tanda melemah secara kontralateral.

Pada wajah seperti paralisis atau parase (ipsilateral). Afasia:
gangguan

kehilangan

fungsi

bahasa

mungkin

afasia

motorik(kesulitan mengucap kata-kata) kehilangan kemampuan

menggunakan
(apraksia).

motorik

Kehilangan

saat

pasien

kemampuan

ingin
untuk

menggerakkannya
mengenali

atau

menghayati masuknya rangsangan visual, pendengaran, taktil

(agnosia), seperti gangguan kesadaran terhadap bagian tubuh yang
23

terkena, gangguan persepsi, kehilangan kemampuan menggunakan

motorik, ukuran dan reaksi pupil tidak sama, kekakuan nukal dan
-

kejang
Nyeri (kenyamanan)
Gejala : sakit kepala dengan intensitas yang berbeda (karena
arterikarotis terkena)
Tanda: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah ketegangan pada
otot /fasia

Pernafasan
Gejala: merokok/faktor risiko
Tanda : ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan nafas,
timbulnya pernafasan sulit dan teratur , suara nafas terdengar

(aspirasi sekresi)
Keamanan
Tanda: motorik/sensorik, masalah dengan penglihatan, perubahan
persepsi terhadap orientasi tempat tubuh dan kesulitan untuk
melihat objek dari sisi kiri (stroke kanan), tidak mampu mengenali

objek warna kata dan wajah yang pernah dikenalnya dengan baik
Interaksi social
Tanda : kesukaran bicara, berkomunikasi
Pendidikan kesehatan
Kaji apakah klien pernah mendapatkan pendidikan kesehatan
tentang penyakit yang dialami sekarang.

Analisa Data
No.
1

Data

Etiologi

Ds : data yang biasanya

Riwayat hipertensi

TD diatas normal

muncul adalah
- Pasien mengatakan
kepalanya pusing
- Riwayat hipertensi
- Klien mengalami

(140/100 mmHg)

Perfusi ke jaringan otak

Keperawatan
Penurunan
Kapasitas Adaptif
Intrakrania

terganggu

muntah muntah
Do : data yang biasanya
muncul adalah
- TD 140/100 mmHg
- RR 18x/ menit

Masalah

TIK meningkat

Penurunan Kapasitas
Adaptif Intrakrania
Stroke

Ds : data yang biasanya

muncul adalah

24

Gangguan
mobilitas fisik

klien mengatakan

kerusakan saraf motorik

tidak bisa
menggerakkan

kelumpuhan ekstremitas

angoota badan

Do : data yang biasanya

hambatan mobilitas fisik

muncul adalah
-

klien tidak bisa

menggerakkan

anggota badan
Ds : data yang biasanya

Stroke

muncul adalah
-

Defisit perawatan

Klien mengatakan

diri

Defisit Neurologis

tidak dapat
mengganti baju

Gangguan motorik dan

sensorik

sendiri dan aktivitas

kebersihan harus ada

yang membantu

Anggota badan sulit

karena anggota

digerakkan

badan sulit

digerakkan

Defisit perawatan diri

Do : data yang biasanya

muncul adalah
-

Klien tidak bisa

menggerakkan
anggota badannya

Intervensi
No

Dx

Tujuan dan Kriteria

Keperawatan
Penurunan

Hasil
Tujuan:
Setelah dilakukan asuha

kapasitas
adaptif
intrakranial b/d
peningkatan
TIK

keperawatan 5 x 24 jam
tidak terjadi gangguan
perfusi jaringan otak
Kriteria Hasil :
NOC:
Tissue Perfusion:

25

Intervensi
NIC :
Intracranial presssure
monitoring
-

Kaji, observasi, evaluasi

tanda-tanda penurunan
perfusi serebral: gangguan
mental, pingsan, reaksi pupil,

Cerebral
-

penglihatan kabur, nyeri

sistolik rentang

Catat perubahan respon

normal ( 100 120

klien terhadap stimulus /

mmHg)
Tekanan darah

rangsangan
-

Monitor TIK klien

diastolik rentang

Monitor intake dan output

normal ( 70 80

Monitor suhu dan angka

mmHg)
Sakit kepala
menurun (dari skala

kepala, gerakan bola mata.

Tekanan darah

leukosit
-

kepala elevasi 30-40Odengan

4 ke skla 2)
Suhu tubuh normal

leher dalam posisi netral

-

(37,2o C)

Berikan posisi dengan

Minimalkan stimulus dari

lingkungan

Beri jarak antar tindakan

keperawatan untuk
meminimalkan peningkatan
TIK

Kelola obat obat untuk

mempertahankan TIK dalam
batas spesifik

Neurologic monitoring
-

Monitor ukuran,
kesimetrisan, reaksi dan
bentuk pupil

Monitor tingkat kesadaran

klien

Monitor tanda-tanda vital

Monitor respon klien

terhadap pengobatan

Gangguan

Tujuan :

- Observasi kondisi fisik klien

NIC :

mobilitas fisik

Setelah dilakukan

Excercise Promotion :

b/d defisit

tindakan keperawatan 2

Stretching

neurologis

x 24 jam klien mampu

melaksanakan aktivitas
26

memantau toleransi latihan

(ex. Munculnya gejala seperti

fisik sesuai dengan

sesak napas, denyut nadi

kemampuannya

cepat, nyeri sendi / otot atau

Kriteria hasil :

pembengkakan) selama

NOC :
Joint movement
-

anggota keluarga dalam

pasien dapat

perencanaan, pengajaran

menggerakkan

dan memantau rencana

ekstremitas
kanannya sesuai

dengan

excercise
memberikan informasi
tentang pilihan kegiatan

kemampuannya

peregangan spesifik, tempat

Mobility level
-

pasien mulai dapat

berjalan
pasien dapat

dan waktu
menginstruksikan untuk
perlahan-lahan
memperpanjang otot / sendi

menggerakkan
-

latihan
berkolaborasi dengan

ke titik peregangan penuh

sendi
pasien dapat

dan tahan selama waktu

tertentu dan perlahan-lahan

melakukan

melepaskan otot

perpindahan posisi

membentang
Excercise therapy : ambulation
-

monitor vital sign sebelum

dan sesudah latihan dan lihat

respon pasien saat latihan

konsultasikan dengan terapi
fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan
kemampuan dan kebutuhan

pasien
bantu klien enggunakan alat
bantu saat berjalan dan

cegah terhadap cedera

latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADL
secara mandiri sesuai
dengan kebutuhan

27

dampingi dan bantu pasien

saat mobilisasi dan bamu
dalam memenuhi kebutuhan

ADL
ajarkan cara menggunakan

alat bantu pada pasien

ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

Excercise therapy : joint

mobility
-

monitor lokasi dan

ketidaknyamanan atau nyeri
saat/ selama melakukan

aktivitas
lakukan ROM pasif dan ROM

aktif
dampingi pasien dalam

melakukan ROM aktif

dorong pasien untuk duduk
di tempat tidur, berdiri di
samping tempat tidur atau di

kursi sesuai dengan toleransi

berikan penghargaan positif/
pujian setiap kegiatan yang

Defisit

Tujuan :

dilakukan pasien
NIC :

perawatan diri

Setelah dilakukan

Selfcare Assistance

b/d gangguan

tindakan keperawatan

neuromuskuler

5x24 jam klien dan

untuk perawatan diri yang

keluarga dapat merawat

mandiri.

diri

Monitor kemempuan klien

Monitor kebutuhan klien

Kriteria hasil :

untuk alat-alat bantu untuk

NOC :

kebersihan diri, berpakaian,

Self care : Activity of

berhias, toileting dan makan.

Daily Living (ADLs)

-

Klien terbebas dari

28

Sediakan bantuan sampai

klien mampu secara utuh

bau badan
-

untuk melakukan self-care.

Menyatakan

Dorong klien untuk

kenyamanan

melakukan aktivitas sehari-

terhadap

hari yang normal sesuai

kemampuan untuk

kemampuan yang dimiliki.

melakukan ADLs
-

Dorong untuk melakukan

Dapat melakukan

secara mandiri, tapi beri

ADLS dengan

bantuan ketika klien tidak

bantuan

mampu melakukannya.
-

Ajarkan klien/ keluarga untuk

mendorong kemandirian,

Kebutuhan pasien

untuk memberikan bantuan

terpenuhi

hanya jika pasien tidak

(berpakaian,

mampu untuk melakukannya.

toileting, hygiene,

hari sesuai kemampuan.

makan)
-

Berikan aktivitas rutin sehari-

Pasien bersih dan

Pertimbangkan usia klien jika

mendorong pelaksanaan

tidak bau

aktivitas sehari-hari

29

REFERENSI
Bahrudin,

Moch.

2007.

Diagnosa

Stroke.

http://ejournal.umm.ac.id/index.php/sainmed/article/download/1000/1118.
Diakses pada 21 Maret 2015.
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
Corwin, E.J. 2002. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Damhudi, Dudi. 2008. Efektifitas Pengkajian Metode NIHSS dan ESS (Fokus
Neurologi) Dalam Membuat Diagnosa Keperawatan Aktual pada Pasien
Stroke Berat Fase Akut di RSUP Fatmawati Jakarta. http://lib.ui.ac.id/file?
file=digital/126570-TESIS0433%20Ded%20N08e-Efektifitas%20pengkajianLampiran.pdf. Diakses pada 21 Maret 2015
Doengoes, M.E., Moorhouse M.F., Geissler, A.C. 2000. Rencana Asuhan
Keperawatan Ed 3. Jakarta: EGC.
Harsono. 2002. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta: Gadjah Mada University
Press.
Hudak, C.M., Gallo, B.M. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik Ed. 6 Vol
2. Jakarta: EGC.
Misbach. 1999. Stroke, Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI.
Price, S.A., Wilson, L.M. 2002. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Ed 4 Vol 2. Jakarta: EGC.
Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat
Bedah Saraf Indonesia, Surabaya.
Setyopranoto,

Ismail.

Stroke:

Gejala

dan

Penatalaksanaan.

http://www.kalbemed.com/Portals/6/1_05_185Strokegejalapenatalaksanaa
n.pdf. Diakses pada 21 Maret 2015.

30