Pac MG 1 Oftalmologia

Contenido
PAC MG-1 B4
Indice PAC MG-1
PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA PARA
MEDICINA GENERAL
OFTALMOLOGA
CONTENIDO
Crditos
Autores
Autoevaluacin previa
Estudio del paciente oftalmolgico
Crnea
Conjuntiva
Cristalino
Estrabismo
Errores refractivos y ciruga refractiva
Glaucoma
Prpados
rbita
Retina
Neurooftalmologa
Urgencias traumticas en oftalmologa
Autoevaluacin posterior
Lecturas recomendadas
Respuestas
Indice PAC MG-1

Copyright 2003 Dr. Scope. Derechos Reservados.
Diseo y Programacin: Educacin Mdica Contnua
http://www.drscope.com/pac/mg/b4/index.htm8/4/2004 5:49 AM Betho APW
Contenido
PAC MG-1 B4
Contenido
PROGRAMA NACIONAL DE
ACTUALIZACION Y DESARROLLO
ACADEMICO PARA EL MEDICO GENERAL
PAC MG-1
PROGRAMA DE ACTUALIZACION
CONTINUA PARA MEDICOS GENERALES.
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Director: Dr. Luis Martn Abreu
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
OBJETIVO
Mesa Directiva 1996
La Academia Nacional de Medicina ha

establecido un curso cuya duracin es de 4
semestres como parte de su Programa
Nacional de Actualizacin y Desarrollo
Acadmico para el Mdico General.
Presidente
Dr. Pelayo Vilar Puig
Vicepresidente
Dr. Juan Rodrguez Argelles
Secretario General
Dr. Mauricio Garca Sinz
Tesorera
Dra. Ana Flisser Steinbruch
Secretario Adjunto
Dr. Aquiles R. Ayala Ruiz
Comit de Educacin
Mdica Continua
La serie de publicaciones que comprende el

Programa de Actualizacin Mdica Continua
para Mdicos Generales (PAC MG-1) es otra
accin ms para hacer llegar a quienes
participan en el curso y a todos los mdicos
generales del pas, un material para
actualizacin y autoevaluacin con la misma
intencin descrita en el ttulo del Programa.
Los libros contienen los temas desarrollados
durante el curso mencionado y han sido
elaborados por subcomits de especialistas
expertos para cada rea.
Dr. Carlos Campillo Serrano

Dr. Alejandro Daz Martnez *
Dr. Guillermo Daz Meja
Dr. Luis Martn Abreu
Dr. Luis Peregrina Pelln *
Dr. Norberto Trevio Garca-Manzo
http://www.drscope.com/pac/mg/b4/creditos.htm (1 of 2)8/4/2004 5:49 AM Betho APW
Contenido
Dr. Carlos E. Varela

Dr. Jos de J. Villalpando Casas
* Por invitacin
Dr. Luis Martn Abreu

Director del Programa
Nacional de Actualizacin y Desarrollo
Acadmico para el Mdico General.
Academia Nacional de Medicina.
Toda correspondencia deber ser dirigida a:
ACADEMIA NACIONAL DE
MEDICINA
Av. Cuauhtmoc 330
Centro Mdico Nacional Siglo
XXI
06725 Mxico, D.F.
PAC MG-1 Primera Edicin 1997

Segunda Reimpresin 1999
Copyright 1999 Academia Nacional de
Medicina / Intersistemas, S.A. de C.V. Todos
los derechos reservados. Este libro est
protegido por los derechos de autor. Ninguna
parte de esta publicacin puede ser
reproducida, almacenada en algn sistema de
recuperacin, o transmitida de ninguna forma y
por ningn medio, electrnico o mecnico,
incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa
del editor.
ISBN 968-6116-09-5 Edicin Completa
ISBN 968-6116-21-4 Parte B Libro 4
Impreso en Mxico
Una edicin de
Intersistemas, S.A. de C.V.
Educacin Mdica Continua
Aguiar y Seijas No. 75
Mxico 11000, D.F.
Tel. (525) 5540-0798
Fax 5540-3764
E-mail: intersis@data.net.mx
Ing. Pedro Vera Cervera
Director General
Lic. Nora Tello Sols

Gerente de Produccin
Dr. Pndaro MartnezElizondo

Director Editorial
Lic. Miriam Escobar Cid

Preprensa
Lic. Alejandro Vera

Garduo Director
Comercial
Contenido
Diseo y Programacin: Educacin Mdica Continua
http://www.drscope.com/pac/mg/b4/creditos.htm (2 of 2)8/4/2004 5:49 AM Betho APW
Carlos A. Navarro
Santoscoy
Control de Calidad
Contenido
PAC MG-1 B4
Contenido
MG-1
Parte B Libro 4
OFTALMOLOGA
Autores
Dr. Francisco Javier Padilla de Alba
Dra. Claudia Recillas Gispert
Co-autores
Dra. Edna U. Angel Muoz
Dra. Leticia Hevia Del Puerto Puente
Dra. Ma. Eugenia Gilbert Lucido
Dr. Everardo Hernndez Quintela
Dr. Carlos Martnez Franco
Dr. Jos Antonio Paczka Zapata
Dra. Matilde Rubio Lezama
Dra. Gertrudis Bernal de Ruiz
Dra. Adriana Silva Lepe
http://www.drscope.com/pac/mg/b4/autores.htm (1 of 2)8/4/2004 5:49 AM Betho APW
Contenido
Dr. Francisco Javier Padilla de Alba
Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina.

Miembro Titular de la Academia Mexicana de Ciruga.
Jefe del Servicio de Oftalmologa. Centro Mdico "La Raza" IMSS (1972-90).
Dra. Claudia Recillas Gispert
Hospital "Luis Snchez Bulnes" APEC. Mxico D.F.
Contenido
http://www.drscope.com/pac/mg/b4/autores.htm (2 of 2)8/4/2004 5:49 AM Betho APW
Contenido
PAC MG-1 B4
Contenido
OFTALMOLOGA
AUTOEVALUACIN PREVIA
1. Las endodesviaciones son el tipo de estrabismo ms comn en edad peditrica
Falso
Verdadero
2. El glaucoma primario de ngulo abierto se presenta de manera aguda y con

sintomatologa temprana
Falso
Verdadero
3. La retinopata diabtica es una de las principales causas de ceguera en el mundo

Falso
Verdadero
4. El tratamiento de la retinopata diabtica proliferativa es la fotocoagulacin

Falso
Verdadero
5. La leucocoria en un infante sugiere la presencia de retinoblastoma

Falso
Verdadero
6. La toxoplasmosis es una causa frecuente de uvetis posterior

Falso
Verdadero
7. Leucoma es la opacificacin del cristalino

Falso
Verdadero
8. Cuando hay una lcera corneal mictica generalmente existe antecedente de

traumatismo con materia vegetal
http://www.drscope.com/pac/mg/b4/autoini.htm (1 of 4)8/4/2004 5:50 AM Betho APW
Contenido
Falso
Verdadero
9. El queratocono es el adelgazamiento central o paracentral de la crnea

Falso
Verdadero
10. El pterigin es la degeneracin neoplsica de clulas conjuntivales

Falso
Verdadero
11. El trasplante de crnea requiere de la utilizacin de inmunosupresores sistmicos

Falso
Verdadero
12. La ametropa se presenta cuando los rayos de luz no se enfocan en la retina

Falso
Verdadero
13. La presbicia es un cambio fisiolgico relacionado con la edad

Falso
Verdadero
14. La Pseudomona aeruginosa es el organismo ms frecuentemente encontrado en

lceras relacionadas con lentes de contacto
Falso
Verdadero
15. El epicanto es una causa frecuente de pseudoestrabismo

Falso
Verdadero
16. Haemophilus influenzae es el patgeno ms comn en la blefaroconjuntivitis

Falso
Verdadero
17. El tratamiento del orzuelo es el drenaje quirrgico

Falso
Verdadero
Contenido
18. El carcinoma epidermoide es el tumor ms frecuente a nivel palpebral

Falso
Verdadero
19. La sinusitis es una causa importante de celulitis orbitaria

Falso
Verdadero
20. La prdida del campo visual es una manifestacin importante del glaucoma
Falso
Verdadero
21. Neisseria gonorrhoeae es el agente causal de la oftalma neonatorum

Falso
Verdadero
22. La ingestin de metanol es una causa importante de prdida sbita de agudeza visual
bilateral
Falso
Verdadero
23. La uvetis anterior se manifiesta por fotofobia, ojo rojo y disminucin de la visin
Falso
Verdadero
24. La presencia de hemorragias intrarretinianas, exudados blanquecinos y proliferaciones

vasculares es caracterstica de retinopata diabtica
Falso
Verdadero
25. La conjuntivitis viral es generalmente unilateral

Falso
Verdadero
Respuestas
Contenido
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ESTUDIO DEL PACIENTE OFTALMOLGICO

INTERROGATORIO
La principal causa de error

diagnstico en medicina es la
realizacin incompleta del
interrogatorio y la falta de
exploracin meticulosa del
enfermo; por ello es de vital
importancia la elaboracin de una
buena historia clnica aun cuando
el motivo de consulta del paciente
sea exclusivamente por
sintomatologa ocular. El
interrogatorio se efecta
generalmente de manera dirigida,
es decir, se hace hincapi en
aquellos datos heredofamiliares,
patolgicos y no patolgicos que se
relacionan directamente con la
patologa ocular.
Ficha de identificacin. La
edad del enfermo permite orientar
el diagnstico hacia ciertos
padecimientos y descartar otros
debido a su baja frecuencia o
incluso inexistentes. As, el
retinoblastoma debe considerarse
como primera posibilidad
diagnstica ante un paciente
peditrico con evidencia de tumor
intraocular, a diferencia del adulto
donde las posibilidades etiolgicas
incluyen al melanoma y metstasis
de carcinomas extraoculares. El
sexo del paciente es relevante
principalmente porque se asocia
con diferentes incidencias de
enfermedades, como por ejemplo,
la mayor frecuencia de artritis
armazn, de contacto, lente

intraocular, ciruga refractiva, etc.).
Antecedentes patolgicos. Es
necesario hacer especial nfasis
en las enfermedades sistmicas
ms frecuentes que tienen
manifestaciones oftalmolgicas,
como son: diabetes mellitus,
hipertensin arterial,
colagenopatas (lupus eritematoso
sistmico, artritis reumatoide,
espondiloartropatas) y alteraciones
tiroideas. Actualmente es
importante investigar si el paciente
es seropositivo para el virus de la
inmunodeficiencia humana o tiene
factores de riesgo, debido al
alarmante incremento de esta
patologa que tiene mltiples y
frecuentes manifestaciones
oculares generalmente secundarias
a infecciones oportunistas. Los
antecedentes perinatales son
relevantes principalmente cuando
existi parto pretrmino debido al
mayor riesgo de sufrir retinopata
del prematuro. La utilizacin actual
y previa de drogas y medicamentos
es otro aspecto imprescindible del
interrogatorio ya que existen
infinidad de reacciones
secundarias oculares, por ejemplo:
el uso de metanol, arsnico, talio,
mercurio, plomo, inhibidores de la
monoaminoxidasa y etambutol
producen neuritis ptica; el
dinitrofenol y los corticoesteroides
provocan catarata; las sales de oro,
colirios de plata, fenotiazinas,
amiodarona y cloroquina forman
http://www.drscope.com/pac/mg/b4/mgb4_p3.htm (1 of 2)8/4/2004 5:50 AM Betho APW
El
interrogatorio
adecuado y la
exploracin
minuciosa son
fundamentales
para
establecer el
diagnstico en
los
padecimientos
oculares.
Contenido
reumatoide en mujeres hace que el

sndrome de ojo seco y las
escleritis tengan un notorio
predominio por el sexo femenino.
Por otra parte existen
padecimientos hereditarios
asociados al cromosoma X, por
ejemplo, el daltonismo, los cuales
sern observados nicamente en
varones.
Antecedentes no patolgicos.
El origen y sitio de residencia
permiten sospechar ciertas
enfermedades endmicas como es
el caso de la oncocercosis y
tracoma al sur de la Repblica
Mexicana. Asimismo, el medio
ambiente donde vive el individuo
puede indicar factores de riesgo
como por ejemplo, la mayor
incidencia de pterigin en
poblaciones con alta exposicin al
sol. La ocupacin de la persona es
importante no solamente como
orientacin a padecimientos de
origen laboral como es la mayor
incidencia de lesiones corneales en
soldadores, sino tambin como
parmetro esencial para la decisin
del tipo de rehabilitacin visual que
requiere cada paciente (lentes de
depsitos a nivel de crnea y

cristalino; la cloroquina, adems de
que se acumula en el epitelio
corneal desencadena una
retinopata a nivel macular de tipo
dosis dependiente. Finalmente, es
de rutina indagar sobre el
diagnstico previo de errores
refractivos, tipo de rehabilitacion
visual empleada, medicamentos
tpicos utilizados y el antecedente
de intervenciones quirrgicas
oculares o perioculares y la
aplicacin de lser.
Antecedentes
heredofamiliares. Existen algunos
padecimientos oftalmolgicos con
cierta tendencia familiar como el
glaucoma primario de ngulo
abierto y otros con patrones
hereditarios ms definidos como la
retinosis pigmentaria, el
retinoblastoma y algunas distrofias
corneales y retinianas.
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El ojo es una
estructura con
exquisita
sensibilidad;
por lo tanto, el
dolor ocular
puede llegar a
ser muy intenso
y acompaarse
de
manifestaciones
sistmicas.
Padecimiento actual. El primer

dato a investigar y que debe
mantenerse siempre en cuenta es
el motivo de consulta del paciente,
ya que a menudo el sntoma
primario no est relacionado con
hallazgos importantes ulteriores
de la exploracin que ameritan un
tratamiento prioritario. Es
importante delimitar la localizacin
de la molestia, sus irradiaciones y
asociacin a otros eventos, su
posible causa, tiempo de
evolucin, nmero de episodios
semejantes previos y tratamientos
recibidos, tanto mdicos como no
mdicos y la respuesta del
enfermo a estos.
inflamatoria del epitelio

corneoconjuntival.
SEMIOLOGA
Las manifestaciones oculares
pueden agruparse de la siguiente
manera: sensitivas, sensoriales,
de aspecto exterior y astenpicas.
MANIFESTACIONES
SENSITIVAS
Dolor. Puede ser

espontneo o
desencadenado por la
palpacin; difuso cuando
se refiere a todo el globo
ocular o localizado a
esclera, crnea, prpado,
rbita o va lagrimal. El ojo
es una estructura con una
exquisita sensibilidad por lo
cual el dolor puede llegar a
ser muy intenso y
acompaarse de
manifestaciones sistmicas
Fotofobia. Es la
hipersensibilidad
desagradable a estmulos
luminosos. Generalmente
es debida a procesos
inflamatorios intraoculares
del segmento anterior del
ojo, a un incremento sbito
de la presin intraocular, a
lesiones corneales o bien
secundaria a midriasis
farmacolgica.
Sensacin de
resequedad.
Habitualmente debida a
una disminucin en la
cantidad de lgrimas como
sucede en el sndrome de
Sjgren, o bien a una
calidad deficiente de la
misma como es el caso del
sndrome de StevensJohnson, penfigoide ocular
y blefaritis crnicas.
Escozor. Frecuentemente
encontrado en
padecimientos alrgicos
como la conjuntivitis
primaveral o procesos
irritativos del borde
palpebral como sucede en
las blefaritis crnicas.
Lagrimeo. Es debido a un
estmulo del sistema
nervioso central (llorar) o
perifrico, generalmente de
tipo irritativo localizado al
Contenido
segmento anterior del ojo.

Ambos provocan una
mayor produccin de
lgrima. Debe ser
diferenciado de la epfora,
que se refiere a la salida de
la lgrima por los bordes
palpebrales y no por su
drenaje normal que es la
va lagrimal.
como: nusea, vmito,

mareo, cefalea, postracin
y choque por reaccin
vagal.
Ardor. Traduce irritacion

de la superficie externa del
globo ocular (conjuntiva y
crnea); cuando es intenso
produce blefaroespasmo
(contractura sostenida del
msculo orbicular de los
prpados).
Sensacin de cuerpo
extrao. Tambien es
secundaria a la irritacin de
las membranas externas
del ojo. Puede ser
ocasionada por la
presencia real de un
cuerpo extrao o por la
lesin derivada de este aun
cuando ya no est presente
o incluso puede existir la
sensacin en ausencia del
cuerpo extrao y esto se
debe a la alteracin
Cefalea. Sntoma frecuente

asociado a padecimientos
oftalmolgicos,
generalmente secundario a
errores refractivos. Cuando
es ipsilateral al ojo
afectado, la causa son
problemas inflamatorios
como el glaucoma agudo,
herpes zoster oftlmico o
vasculares como la
migraa.
MANIFESTACIONES
SENSORIALES
Son debidas a alteraciones en
la funcin de la visin o a
fenmenos de la percepcin
visual.

Contenido
PAC MG-1 B4
Disminucin sbita de la
agudeza visual unilateral.
Se presenta en
traumatismos que lesionan
la va visual o provocan
hemorragia intraocular o
lesionan estructuras como
la retina, el cristalino y la
crnea; neuritis ptica,
oclusin de arteria o vena
central de la retina,
hemorragia vtrea,
desprendimiento de retina y
glaucoma agudo.
Disminucin sbita de la
agudeza visual bilateral.
De pronstico grave para la
funcin visual y la vida del
paciente, se observa en
intoxicaciones sistmicas,
ingestin de metanol,
neuritis ptica, tumoracin
intracraneal o lesin
traumtica de la va visual.
Disminucin progresiva
de la agudeza visual.
Puede ser uni o bilateral y lo
ms frecuente es que se
trate de un error refractivo;
sin embargo, deben
investigarse otras causas
como las secundarias a la
opacificacin de los medios
transparentes del ojo:
edema corneal o cicatriz
corneal (leucoma), hipopin
(nivel que se forma en la
cmara anterior del ojo por
el acmulo de clulas
inflamatorias), catarata
(opacificacin del cristalino),
Se presenta cuando existen

alteraciones en la zona de
visin central (mcula),
desprendimientos de retina
y en algunos fenmenos
vasculares del tipo de la
migraa.
Fotopsias. Percepcin de
destellos luminosos tambin
conocidos como fosfenos.
Se deben a un estmulo
irritativo o traccional de la
retina sensorial como
sucede en los
y padecimientos
inflamatorios, o bien a
fenmenos de origen
vascular como la
hipertensin arterial aguda y
la migraa.
Discromatopsias. Se
refiere a las alteraciones en
la percepcin de los colores
por lesin o ausencia de los
fotorreceptores
especializados en la
captacin del color (conos)
como sucede en el
daltonismo, o por densidad
de medios que disminuyen
la captacin del color
original como es la visin
amarillenta en pacientes
con cataratas muy
avanzadas con gran
concentracin de pigmento.
Adaptacin defectuosa a
la oscuridad. Debido a
disminucin en el nmero
La cefalea
relacionada a
padecimientos
oftalmolgicos
es
generalmente
debida a
errores
refractivos.
El sndrome
de ojo rojo
doloroso
incluye a
fenmenos
irritativos
tanto externos
(conjuntivitis,
queratitis,
escleritis)
como internos
(uvetis,
glaucoma
agudo).
Contenido
de fotorreceptorres para el
blanco y negro (bastones)
como es el caso de la
retinosis pigmentaria, o a
alteraciones menos severas
del metabolismo de la retina
sensorial como sucede en la
deficiencia de vitamina A.
vtreo turbio por clulas o

restos hemticos, fibroplasia
retrolental, neoplasias
intraoculares y
desprendimiento de retina.
Otras causas a considerar
son lesiones directas a la
retina sensorial o nervio
ptico.
Alteraciones del campo

visual. La visin perifrica
puede perderse de manera
concntrica como sucede
en el glaucoma, o bien por
lesiones localizadas
(escotomas) secundarias a
traumatismos, alteraciones
vasculares o inflamatorias
de la retina sensorial.
Diplopia. Es la percepcin
doble de los objetos.
Generalmente se debe a
alteraciones del paralelismo
ocular (estrabismo).
MANIFESTACIONES DE
ASPECTO EXTERIOR
Miodesopsias. Es la
visualizacin de puntos
negros en el campo visual.
Por lo general son mviles y
pueden ser nicos o
mltiples. Corresponden a
condensaciones de la trama
vtrea o acmulos celulares
a nivel del espacio vtreo.
Metamorfopsias. Es la
percepcin distorsionada de
las imgenes tanto en forma
como en tamao.
Ojo rojo. Puede ser debido

a una hemorragia
subconjuntival secundaria a
traumatismo o asociada a
hipertensin arterial o a la
hiperemia vascular
conjuntival y/o escleral
secundaria a fenmenos
irritativos tanto externos
(conjuntivitis, escleritis)
como internos (uvetis
anterior, glaucoma agudo).

Contenido
PAC MG-1 B4
Un mtodo
fcil para
discriminar
si la baja
agudeza
visual es
secundaria
a un defecto
refractivo o
a una lesin
orgnica es
la utilizacin
del agujero
estenopeico.
Otras pigmentaciones del

globo ocular.
Adelgazamientos esclerales
permiten la visualizacin del
tejido uveal oscuro
produciendo una coloracin
azulada. La irritacin crnica
conjuntival, por ej., en
pacientes con conjuntivitis
alrgica, se acompaa de
depsitos conjuntivales de
pigmento que forman arcos o
anillos perilmbicos
(alrededor de la unin del
epitelio transparente corneal
con la conjuntiva) de color
caf. En individuos de edad
avanzada se presenta una
opacificacin perifrica
corneal en forma de arco o
anillo conocida como arco
senil. Los nevos producirn
depositos localizados de
pigmento cuando son
adquiridos y si se observa
crecimiento de los mismos
debe sospecharse la
posibilidad de melanoma
conjuntival. Una tincin
frecuente a nivel escleral es
la asociada a bilirrubinemia
en casos de hepatitis
(ictericia).
Leucocoria. Se refiere a la
visualizacin blanquecina del
espacio pupilar. Debe
diferenciarse de los
leucomas (opacificacin
corneal). Se debe a catarata,
inflamacin intraocular
severa, endoftalmitis,
retinoblastoma y
percepcin de la forma y figura de

los objetos, sentido de los colores y
sentido luminoso.
SENTIDO DE LAS FORMAS:
Tiene dos variedades: la vision
central o macular que provee la
mxima agudeza visual y se explora
como visin lejana y cercana; y la
visin perifrica derivada de las
imgenes captadas por fuera de la
zona de visin central (mcula) y se
conoce como campo visual.
Visin central lejana.

Tambin conocida como
agudeza visual. Se explora
en cada ojo por separado,
cubriendo el otro ojo y
mirando a una distancia de 6
metros en una cartilla o
pantalla los objetos de
tamao decreciente
(optotipos) que se le
muestren y si distingue la
figura menor se dice que
tiene la unidad de visin, el
100% o 20/20, expresin
numrica del tamao de la
imagen y la distancia que le
separa del observador, es
decir, que el paciente vio a
20 pies o 6 metros el optotipo
20, que es el ms pequeo
perceptible a esa distancia.
Si el sujeto percibe slo el
optotipo 200 tiene un 10% de
la visin normal, ya que a 20
pies vio un optotipo 200 que
normalmente se ve a 200
pies o 60 metros. Si el
individuo no percibe ni el
optotipo ms grande, se le
Contenido
entre otros.
Exoftalmos. Es la protrusin
anormal del globo ocular en
la rbita. Traduce patologa
orbitaria. Una causa
frecuente es la orbitopata
distiroidea.
Desviacin ocular. Debida
generalmente a alteraciones
en los msculos
extraoculares (estrabismo).
Otras causas son
alteraciones de la rbita por
fracturas, desplazamiento por
masa orbitaria o de tipo
congnito.
MANIFESTACIONES
ASTENPICAS
Son causadas por el esfuerzo visual
cercano (lectura) y se deben a fatiga
del msculo ciliar en el fenmeno de
acomodacin, generalmente en
pacientes mayores de 40 aos de
edad. Consisten en cefalea frontal,
sensacin de resequedad ocular,
ardor y sensacin de pesadez
palpebral.
EXPLORACIN FUNCIONAL
muestran a 1m de distancia
los dedos de la mano y si es
capaz de distinguirlos se
considera su agudeza visual
de "cuenta dedos a 1m"; si
no los ve y solamente
percibe el movimiento se
clasifica su agudeza visual
como "percepcin de bultos o
movimiento de mano"; si no
aprecia lo anterior entonces
se le proyecta una luz en
distintas direcciones si
seala adecuadamente la
procedencia se dice que
"percibe y proyecta la luz"; si
esto no sucede se considera
un ojo ciego o amaurtico.
Un mtodo fcil para
discriminar si la baja agudeza
visual es secundaria a un
defecto de refraccin
corregible con lentes o si se
trata de una lesin orgnica
(por ej., catarata, lesin
retiniana, etc.) es pedirle al
paciente que vea a travs de
una tarjeta en la cual se ha
hecho una perforacin con
un alfiler (agujero
estenopeico) y si mejora la
visin se puede considerar
como un error refractivo
principalmente.
Examina la funcin retiniana en tres

aspectos: sentido de las formas o
Contenido
PAC MG-1 B4
Por lo contrario, si no hay
ninguna diferencia se debe
pensar en posibles causas
orgnicas de baja agudeza
visual. Si la visin se explora
con lentes o mediante el
agujero estenopeico se
denomina capacidad visual.
Visin central cercana. Se

explora solicitando a la
persona que vea una cartilla
de figuras, letras, texto
impreso, nmeros, etc. a
una distancia de 40cm y
anotando la imagen ms
pequea que se alcanza a
ver con nitidez. Si solamente
se aprecian claramente las
ms grandes se considera
que el paciente tiene "vista
cansada" (presbicia).
Visin perifrica.
Corresponde al rea visual
que tiene cada ojo cuando
mira un objeto que ocupa el
eje visual y cuya imagen se
proyecta en la fvea (fijacin
central). Se explora de
manera aproximada
pidiendo al paciente que
cubra uno de sus ojos y mire
fijamente al ojo del
explorador situado frente a
l a 60cm (el explorador
debe tener cerrado el ojo
correspondiente al mismo
lado al que se cubri el
enfermo); paso seguido se
le pide al paciente que
notifique el momento en el
cual percibe la mano del
colores; un mtodo ms
preciso y prctico es el de
las tablas de Ishihara o
Stilling que son lminas
impresas con mltiples
puntos de colores
progresivamente cambiantes
y en las que un sujeto
normal debe ser capaz de
distinguir una cifra o una
figura.
Sentido luminoso. Se
determina midiendo el
tiempo que tarda en
adaptarse la vista a
variaciones amplias de
intensidad luminosa y
requiere del empleo de
aparatos especiales
denominados
"adaptmetros" fuera del
alcance del mdico y
oftalmlogo general.
EXPLORACIN ORGNICA
Comprende el examen externo de
los anexos oculares (prpados, va
lagrimal), msculos extraoculares
(movimientos oculares) y globo
ocular. Esta exploracin tiene
matices especiales dada la
pequeez y complejidad de las
estructuras oculares por lo cual se
requiere de un equipo mnimo de
exploracin que consta de una
lmpara de bolsillo, una lupa y un
oftalmoscopio directo.
MOVIMIENTOS OCULARES
La exploracin de los msculos
extraoculares se inicia con la
El mdico
general puede
obtener
valiosa
informacin
del estado
ocular
mediante la
correcta
utilizacin de
una lmpara
de bolsillo,
una lupa y el
oftalmoscopio
directo.
Contenido
mdico que se desplaza

lentamente de afuera hacia
adentro. Si el paciente tiene
un campo visual normal
debera coincidir el momento
de su percepcin con la del
explorador. La maniobra se
completa para los 360
grados o bien, por
cuadrantes. Este mtodo
nos da una idea aproximada
del campo visual "por
confrontacin" y si el
paciente presenta zonas de
no percepcin se considera
que tiene un escotoma o
una reduccin del campo
visual que deber ser
cuantificada de manera ms
precisa mediante un
campmetro lo cual es
competencia del
especialista.
Sentido de los colores. Se

determina haciendo ver al
paciente unas madejas
coloreadas (madejas de
Holmgren) cuyos colores
van del verde plido al rojo
intenso pidindole que
identifique los
determinacin de la posicin
primaria de la mirada. Para ello se
le solicita al paciente que fije su
mirada en un punto central lejano y
se ilumina de manera dirtecta y de
frente con la lmpara de bolsillo; el
reflejo luminoso que se produce en
la superficie anterior del ojo
(crnea) coincide con el centro
pupilar cuando existe paralelismo
ocular. Si el ojo se desva hacia
adentro (endotropia) el reflejo
luminoso corneal en ese ojo ser
excntrico hacia afuera; por lo
contrario, si el ojo se desva hacia
afuera (exotropia) el reflejo corneal
se encontrar desplazado hacia
adentro. Las desviaciones oculares
pueden ser monoculares o de
ambos ojos en forma alterna y
pueden acentuarse en cierta
posicin de la mirada (estrabismo
paraltico) o mantenerse constantes
(estrabismo concomitante o no
paraltico).

Contenido
PAC MG-1 B4
Es muy
importante
determinar la
profundidad
de la cmara
anterior antes
de someter al
paciente a
midriasis
farmacolgica.
Una maniobra sencilla para

descubrir desviaciones es el
"pantalleo alterno" que consiste en
ocluir un ojo en forma rpida y
alterna de manera que pueden
observarse con mayor detalle los
movimientos de desviacin al
mantener la fijacin central en cada
uno de los ojos.
ANEXOS Y GLOBO OCULAR
La cara anterior de los prpados,
las cejas y las pestaas se
observan directamente sin mayor
dificultad, as como la posicin y
movimiento de los parpdos y las
caractersticas de la hendidura
palpebral, a travs de la cual
podemos apreciar de manera
gruesa a la conjuntiva bulbar,
crnea, iris y pupila. Asimismo, nos
permite valorar el paralelismo
ocular dependiendo de la simetra
del reflejo corneal luminoso. La
cara posterior del prpado inferior
(conjuntiva tarsal y fondo de saco
inferior) se examina deprimiendo el
prpado inferior y se solicita al
enfermo que vea hacia arriba. Para
la observacin de la conjuntiva
bulbar superior se le pide al
paciente que vea hacia abajo y se
tracciona el prpado superior hacia
arriba. Para la adecuada
exploracin de la conjuntiva tarsal
superior y el fondo de saco
superior es necesario evertir el
parpado superior y para ello se
realiza la siguiente maniobra: se le
pide al sujeto que dirija su mirada
hacia abajo sin apretar los
prpados, acto seguido se toman
las pestaas del prpado superior
que fije su mirada al frente y el

observador se sita de perfil y
coloca el cero de la regla a nivel
del reborde orbitario externo
midiendo la distancia que existe
hasta el vrtice corneal de cada
ojo; normalmente esta medicin
flucta entre 15 y 18mm. Una
forma ms exacta de medir la
prominencia ocular es mediante un
exoftalmmetro. A continuacin se
evala la tension ocular. Para ello
se le solicita al enfermo que dirija
su mirada hacia abajo y se palpa a
travs del prpado superior la
tensin o resistencia a la presin
digital que tiene cada globo ocular.
La tensin ocular por apreciacin
digital se considera normal cuando
ofrece una resistencia similar a la
que tienen los ojos del mdico
explorador. Este es un
procedimiento grueso, aunque con
cierta experiencia se llegan a
detectar variaciones amplias de la
tensin ocular. Un mtodo ms
exacto de medirla es mediante el
empleo de un tonmetro.
Posteriormente, se explora a
simple vista o con ayuda de la
lmpara de bolsillo el aspecto de la
conjuntiva (color, textura, vasos,
hidratacin, etc) y fondos de saco.
En una conjuntiva de aspecto
"seco" o con lagrimeo escaso es
conveniente determinar el grado de
humedad. Esto se logra a travs de
la prueba de Schirmer que consiste
en la colocacin de una tirita de
papel filtro de 5 x 25mm de longitud
en el borde palpebral inferior con
un extremo en contacto con el
fondo de saco conjuntival inferior.
Contenido
entre el ndice y el pulgar de la

mano diestra jalando suavemente
hacia afuera y adelante de manera
que se separe ligeramente del
globo ocular; posteriormente el
pulgar de la otra mano empuja al
prpado superior hacia abajo a
nivel del borde tarsal superior y al
mismo tiempo la mano derecha
lleva el borde libre del prpado
sobre el pulgar izquierdo en un
movimiento de semicrculo que
permite evertir el prpado sin
mayor molestia para el paciente.
Es importante examinar la relacin
que guarda el globo ocular con el
reborde orbitario mirando de perfil
al enfermo para determinar si est
muy prominente (proptosis o
exoftalmos) o hundido
(enoftalmos). Un modo aproximado
de medirlo es mediante una regla
de plstico transparente: se le pide
al paciente
Transcurridos 5 minutos se mide la

extensin hmeda de la tirilla;
normalmente debe medir de 10 a
15mm y si es menor se considera
como criterio para establecer el
diagnstico de sndrome de ojo
seco. La crnea se explora
mediante la lupa y la lmpara de
bolsillo; bsicamente es necesario
valorar su transparencia y la
presencia de cuerpos extraos,
erosiones y opacidades. Esta
evaluacin la realiza el especialista
mediante la lmpara de hendidura
(biomicroscopa). Un mtodo muy
til para descartar la presencia de
una erosin a nivel corneal es la
aplicacin de una tirilla impregnada
de fluorescena en el fondo de
saco inferior; si existe
desepitelizacin corneal esta zona
se teir de verde.

Contenido
PAC MG-1 B4
En pacientes con mala agudeza
visual en quienes se sospeche
astigmatismo elevado como es el
caso del queratocono, es
importante evaluar la forma de la
crnea; esto se explora solicitando
al paciente que mire hacia abajo y
en forma lateral se observa la
depresin que forma el borde
corneal sobre el prpado, el cual
debe ser redondeado; en el caso
de queratocono se apreciar una
deformacin crnica. La cmara
anterior (espacio formado entre la
crnea y el iris que contiene al
humor acuoso), al igual que la
crnea, se explora en cuanto a su
transparencia y profundidad. El
acmulo de clulas puede formar
un nivel visible en la cmara
anterior, cuando consiste de clulas
inflamatorias es de color blanco y
se denomina hipopin; cuando se
acumula sangre se le llama hipema
y se aprecia de color rojo oscuro.
La profundidad de la cmara
anterior se evala mediante la
lmpara de bolsillo la cual se
coloca tangencialmente al ojo del
paciente y se observa la sombra
del receso angular del lado opuesto
como un espacio semilunar el cual
ser cercano al borde pupilar en
cmaras estrechas y por el
contrario, muy pequeo y limitado
al receso angular en cmaras
amplias principalmente en
pacientes afacos (operados de
catarata sin lente intraocular) y en
el glaucoma congnito. Es muy
importante determinar la
profundidad de la cmara anterior
cuando se planea realizar dilatacin
disminuye su dimetro por

contraccin del esfnter pupilar
(miosis) y se conoce como reflejo
fotomotor que depende de la
integridad de las vas aferentes y
eferentes del mismo ojo. Sin
embargo, las vas eferentes se
decusan parcialmente hacia ambos
ojos y es por esto que la
iluminacin de un ojo determina la
miosis del contralateral; se conoce
como reflejo consensual y traduce
integridad de las vas aferentes del
primero y de las eferentes del
segundo. De igual manera se
produce miosis paralelamente a la
convergencia (movimiento medial
simultneo de ambos ojos en la
visin cercana) debido a las
relaciones autnomas que unen la
inervacin motora extraocular y la
iridiana.
OFTALMOSCOPA DIRECTA
Permite estudiar los medios
transparentes del ojo (crnea,
humor acuoso, cristalino y vtreo) y
el fondo ocular. En ocasiones es
necesario dilatar la pupila para
obtener un mayor campo de
exploracin; sin embargo, siempre
debe evaluarse la profundidad de la
cmara anterior previo a la
instilacin de cualquier
medicamento midritico. La
midriasis farmacolgica se obtiene
con la aplicacin de fenilefrina al
10% y ciclopentolato al 1% o
tropicamida; no es necesario ni
recomendable utilizar atropina ya
que su efecto puede mantenerse
hasta ms de una semana. Se
instila una gota en cada ojo y a los
Para la
obtencin de
una adecuada
midriasis se
recomienda el
empleo de
una gota de
fenilefrina al
10% ms una
gota de
ciclopentolato
al 1%.
Contenido
farmacolgica de la pupila
(midriasis) ya que si la cmara es
estrecha existe la posibilidad de
provocar un ataque agudo de
glaucoma de ngulo cerrado. Al iris
se le estudia bsicamente el
dimetro pupilar y su reflectividad.
A travs de la pupila pueden llegar
a detectarse alteraciones en la
transparencia del cristalino o vtreo
lo cual se conoce como leucocoria.
Ejemplos de ello son una catarata o
la presencia de retinoblastoma.
REFLEJOS PUPILARES
La simetra pupilar puede estar
alterada dando lugar a anisocoria
en padecimientos oculares
(sinequias de iris a cristalino
secundarias a uvetis), alteraciones
del sistema nervioso central (tumor
intracraneal) o por efectos
farmacolgicos de midriticos,
miticos y ciclopljicos. Se exploran
con una lmpara de mano
iluminando de frente uno de los
ojos; la pupila de ese ojo
15 minutos se vuelve a valorar la

reactividad pupilar; si existe
midriasis media o an se observa
cierto reflejo pupilar se administra
otra gota en cada ojo. Una vez
obtenida una midriasis adecuada
se procede a realizar la
oftalmoscopa directa de la
siguiente manera: se toma el
oftalmoscopio directo abarcando el
mango con toda la mano y
manteniendo el dedo ndice sobre
el disco de cambio de las lentes
correctoras que permiten un
adecuado enfoque; el explorador se
sita frente al enfermo llevando en
la mano diestra el oftalmoscopio
cuando explore el ojo derecho del
paciente y en la mano izquierda
cuando revise el ojo izquierdo, de
tal manera que evite quedar cara a
cara con el individuo sometido a
exploracin oftalmoscpica.

Contenido
PAC MG-1 B4
Se le solicita al paciente que dirija su mirada
por encima del hombro del mdico y de esta
forma se facilita la visualizacin de la papila o
disco ptico que es de un color amarillo rosado,
ms claro hacia el sector temporal que no tiene
vasos que se ven hacia el centro donde se
localiza la excavacin fisiolgica. A la papila se
le estudia su forma, color, contorno, emergencia
de los vasos y excavacin. Posteriormente se
evala la retina circundante, la cual debe tener
un color anaranjado y a dos dimetros papilares
en direccin temporal se localiza la mcula
como una mancha amarillo oscuro, sin vasos y
con una zona central de intenso brillo que
corresponde a la fvea (zona de visin central
fina y de percepcin al color). Partiendo del
nervio ptico se exploran los vasos de la retina

(arteria y vena central de la retina) que se
dirigen de la parte nasal de la papila hacia el
sector temporal superior e inferior y el sector
nasal superior e inferior y as sucesivamente
hasta la periferia de la retina; sin embargo,
existen multiples variantes anatmicas
normales de la emergencia vascular. Las
arteriolas se distinguen de las vnulas por tener
un color rojo ms vivo y un reflejo luminoso que
ocupa la tercera parte de su superficie; la
relacin arteria-vena es de 3:4 y siguen un
trayecto semejante. El oftalmoscopio directo
tambin es til para evaluar las membranas
externas (con la lente de +20 dioptrias), iris y
cristalino (con +10) y vtreo (entre 0 y +10).

http://www.drscope.com/pac/mg/b4/mgb4_p10.htm8/4/2004 5:51 AM Betho APW
Contenido
PAC MG-1 B4
CRNEA
ANATOMA
La crnea termina su formacin

estructural durante la quinta semana
de gestacin. En los ltimos meses
de la misma, la crnea incrementa
su grosor y en el nacimiento su
dimetro es de 10 mm
aproximadamente. Las dimensiones
finales se alcanzan al ao de edad.
La crnea en el adulto mide
aproximadamente 11.7 mm en su
plano horizontal y 10.6mm en el
vertical. El grosor corneal central es
de 0.52 mm y existe un incremento
gradual en el grosor de 0.67mm
cerca del limbo.
La crnea y el humor acuoso
forman un lente positivo de 43
dioptras en el aire y constituye el
elemento refractivo principal del ojo.
El tercio central de la crnea es
esfrico y mide cerca de 4 mm de
dimetro. Debido a que la superficie
posterior de la crnea es ms curvo
que la anterior, la crnea central es
ms delgada (0.5mm) que la
perifrica (1.0mm).
La inervacin de la crnea es una
de las ms ricas del ojo. La mayora
de los nervios se derivan de la
divisin oftlmica del quinto nervio
craneal. Algunos nervios
superficiales penetran por la regin
subconjuntival y espiescleral, pero la
mayora penetra por la esclera.
La crnea perifrica est irrigada
por vasos conjuntivales,
epiesclerales y esclerales.
clulas aladas. La superficie apical

es muy irregular debido a las
microvellosidades.
La capa de Bowman consiste en
fibrillas de colgena y mide de 8-14
micrones de grosor. Esta capa no
tiene capacidad de regeneracin.
El estroma comprende el 90% o
500 micrones del grosor corneal
total en los humanos. Est
compuesto de colgena que
produce queratocitos, sustancia
propia y lminas de colgena.
La membrana de Descemet es
una membrana acelular, que cubre
la superficie posterior del estoma y
representa la membrana basal de la
capa de clulas endoteliales. Se
adhiere pobremente al estroma y
endotelio y termina como anillo de
Schwalbe en la periferia.
El endotelio consiste en una capa
de clulas hexagonales. La
superficie apical est en contacto
con la cmara anterior, y la
superficie basal con la membrana
de Descemet. Tpicamente las
clulas endoteliales jvenes tienen
ncleos largos y abundantes
mitocondrias. Estos organelos
tienen un papel importante en el
transporte activo y mantenimiento
del estroma corneal normal. No
ocurre mitosis del endotelio y las
clulas endoteliales disminuyen con
la edad.
La crnea juega un papel
importante en la absorcin tpica de
medicamentos as como en la
reparacin de heridas de ciruga o
La crnea
es una
estructura
transparente
y constituye
el elemento
refractivo
principal del
ojo.
Contenido
Normalmente no existen vasos

sanguneos en la crnea; adems,
normalmente los vasos superficiales
del limbo no se extienden ms all
de 1mm, pero en algunas
patologas, estos vasos invaden la
crnea.
La crnea est compuesta de:
epitelio y membrana basal, capa de
Bowman, estroma, membrana de
Descemet y endotelio.
La superficie anterior de la crnea
se deriva del ectodermo superficial y
se compone de epitelio escamoso
estratificado no queratinizado. El
epitelio consiste en una capa de
clulas columnares unidas a la
membrana basal por
hemidesmosomas.
De la capa de clulas basales
surgen dos o tres capas de clulas
poligonales; debido a sus
extensiones estas clulas se llaman
trauma del segmento anterior. Su

funcin principal es actuar como un
lente de gran poder y por lo tanto es
de vital importancia mantener su
transparencia.
La funcin principal de la pelcula
lagrimal es producir una superficie
ptica, proveer oxgeno y nutrientes,
adems de lubricacin durante el
parpadeo y una accin
antibacteriana mediada por
lisozimas e inmunoglobulinas.
La pelcula lagrimal est
compuesta de tres cepas: una capa
superficial oleosa, producida
predominantemente por las
glndulas de Meibomio, y por las de
Zeis y Moll en los prpados; una
capa acuosa media producida por el
tejido lagrimal accesorio de las
clulas de Goblet de la conjuntiva.

Contenido
PAC MG-1 B4
La queratitis
herptica mal
tratada puede
evolucionar a
la formacin de
leucomas
vascularizados.
El mantenimiento de la pelcula
lagrimal es vital para una funcin
corneal normal. Aberraciones en
esta capa ocasionan una variedad
de enfermedades, que afectan la
funcin del ojo.
En la exploracin de la crnea
es importante valorar forma,
dimetro corneal, transparencia o
la presencia de opacidades,
vascularizacin, valorar la pelcula
lagrimal. Se emplean dos
tinciones: fluorescena y rosa de
bengala, para diagnosticar
enfermedades conjuntivales y
corneales. La fluorescena tie
defectos epiteliales y la rosa de
bengala, las clulas epiteliales
daadas y moco.
Es importante valorar
sensibilidad corneal, sobre todo
cuando se encuentra disminuida.
Lesiones del quinto nervio craneal
de cualquier causa pueden
ocasionar disminucin de la
sensibilidad corneal, pero
probablemente herpes simple y
herpes zoster son los ms
comunes.
QUERATITIS VIRALES
Herpes simple. Existen dos tipos
del virus: el tipo 1 que
generalmente es oral, labial y
ocular y el tipo 2 genital
transmitido sexualmente. La
infeccin primaria se refiere al
primer contacto del individuo con
el virus. Tiene acceso al sistema
nervioso central y se localiza en
forma latente en el nervio
trigmino en el tipo 1 y en el
a base de antivirales como

vidarabina, aciclovir.
2. Queratitis disciforme, que
presenta edema estromal
en forma de disco. El
epitelio tambin puede estar
edematoso. Se piensa que
se debe a una reaccin
inmune antgeno
anticuerpo. El edema
estromal ocasiona pliegues
en la membrana de
Descemet, pueden
presentar depsitos
retroquerticos, con
iridocliclitis moderada a
severa y glaucoma
secundario a inflamacin.
Ocasionalmente pueden
presentar una respuesta
humoral que produce un
anillo superficial de
neutrfilos alrededor del
edema disciforme llamado
anillo inmunolgico o de
Wessely. El tratamiento con
esteroides tpicos es
controversial; algunos
autores los prefieren para
disminuir la cicatriz y la
vascularizacin y si se
emplean lo consideran en
concentraciones pequeas
adems de ciclopljicos
para disminuir el dolor y
prevenir sinequias
posteriores.
3. Queratitis intersticial
necrotizante. Los pacientes
que la desarrollan
generalmente han
presentado cuadros de
queratitis dendrtica. Los
Contenido
ganglio espinal en el tipo 2.

La infeccin ocular primaria se
presenta como una conjuntivitis
folicular. Puede tener afeccin
corneal en forma de lcera
dendrtica. Las dendritas
generalmente son pequeas y
permanecen por uno a tres das.
La queratitis herptica
recurrente se presenta en tres
formas clnicas diferentes:
cambios corneales estn

asociados con iridociclitis y
ocasionalmente glaucoma
secundario. La crnea
presenta inflamacin
estromal severa con
infiltracin inflamatoria,
necrosis, vascularizacin,
cicatriz y en ocasiones
adelgazamiento y
perforacin. El curso natural
es de dos a 12 meses. El
uso de esteroides tpicos
tambin es controversial.
Algunos autores sugieren el
uso de antivirales en
asociacin con esteroides
tpicos.
1. Queratitis epitelial
dendrtica que aparece
como una placa de clulas
opacas en la superficie
epitelial, de forma dendrtica
y puede estar acompaada
de hiperemia conjuntival e
inyeccin ciliar. Adems
puede presentar edema
estromal moderado e
infiltrados subepiteliales
cerca del defecto epitelial,
ocasionando
posteriormente cicatrices.
La disminucin de la
sensibilidad corneal es un
signo clsico. Este tipo de
queratitis cede
espontneamente dentro de
21 das. El tratamiento es
El herpes zoster oftlmico es

causado por el virus varicelazoster y es otro ejemplo de
reactivacin de un virus latente. El
primer contacto con este virus
produce varicela y despus el virus
permanece en el ganglio de
Gasser en estado latente.
En el ojo afecta la rama
supraorbitaria de la primera
divisin del nervio trigmino o
quinto nervio.

Contenido
PAC MG-1 B4
Tambin es comn la afeccin de la
rama nasociliar que inerva la crnea,
iris, cuerpo ciliar y coroides. La
presencia de vesculas cutneas en
la punta de la nariz se llama signo
de Hutchinson e indica afectacin
nasociliar y gran riesgo de afectar el
globo ocular. Los sntomas
prodrmicos son: cefalea,
hiperestesia cutnea, fiebre,
escalofro, terminando en pocos das
en hiperemia cutnea y la presencia
de vesculas, adems de dolor
importante. Existen vesculas en los
prpados, hiperemia conjuntival,
queratitis geogrfica superficial o
dendrtica. Puede ocurrir queratitis
estromal con adelgazamiento o
perforacin corneal. Otras
complicaciones son escleritis,
coriorretinitis y neuritis ptica. Las
lesiones oculares desaparecen en
21 das, mientras que las lesiones
oculares pueden persistir por
semanas o meses. El tratamiento es
a base de antivirales como aciclovir
va oral a dosis de 600 a 800mg
cinco veces al da por siete a diez
das.
QUERATITIS BACTERIANAS
Las queratitis bacterianas pueden
ser causadas por varios
microorganismos: estafilococo
aureus o epidermidis, estreptococo
neumoniae y otros estreptococos,
Pseudomona aeruginosa,
organismos como Proteus,
Escherichia coli o Klebsiella,
Haemophilus influenzae, Neisseria
gonorroeae y micobacterias atpicas.
Factores predisponentes son:
La sospecha de una infeccin

bacteriana se basa en criterios
clnicos, es confirmada con frotis y
cultivo. El tratamiento depende del
microorganismo causal.
QUERATITIS MICTICAS
Son causadas generalmente
posterior a un trauma y
habitualmente con materia vegetal y
en especial en agricultores y se
deben con frecuencia a especies
filamentosas. Los hongos
causantes, considerados como
saprofticos son: Fusarium,
Aspergillus y Penicillium.
Debido al tratamiento temprano
en el curso de estas queratitis, es
importante sospechar infeccin
mictica en todas las lceras
corneales. El diagnstico se realiza
por hallazgos clnicos, frotis y cultivo
de la lesin. El tratamiento es con
antimicticos como la natamicina,
anfotericina B, imidazol y miconazol.
QUERATITIS POR
ACANTHAMOEBA
Acanthamoeba es un protozoario de
vida libre que se encuentra en la
tierra, en agua dulce y salada, en el
aire, en varios granos, animales
domsticos y produce una queratitis
crnica y progresiva. Se cree que se
produce frecuentemente por el
contacto directo en crnea con agua
contaminada, especialmente
asociada con soluciones
contaminadas de lentes de contacto.
Clnicamente presenta un cuadro
El
antecedente
de trauma
ocular con
materia
vegetal en
una lcera
corneal
sugiere
etiologa
mictica.
Contenido
trauma, alteraciones locales o

sistmicas. Factores sistmicos
incluyen: inmunosupresin adquirida
o iatrognica, abuso del alcohol,
vejez y deficiencia vitamnica.
Factores locales incluyen:
queratoconjuntivitis sicca, uso de
esteroides tpicos, suturas
expuestas, pobre adherencia
epitelial, usuarios de lente de
contacto, queratitis herptica simple
crnica.
Algunas generalidades clnicas
existen; por ejemplo, los organismos
gram positivos tienden a producir
infecciones discretas, locales y los
gram negativos causan infecciones
difusas, de rpida evolucin, con
necrosis y licuefaccin.
unilateral, ojo rojo, con sensacin de

cuerpo extrao y fotofobia,
pseudodendritas, microquistes,
infiltrado estromal que gradualmente
aumenta, queratoneuritis radial que
coincide con el dolor intenso.
Infiltrado inflamatorio estromal y
frecuentemente hipoprion. El epitelio
puede permanecer intacto. El
infiltrado en anillo tpico es blanco
con lesiones satlites fuera de l,
con edema estroma central. El
tratamiento es con imidazoles
topicos como clotrimazol, miconazol
o ketoconazol y para el dolor
antiinflamatorios no esteroides.

Contenido
PAC MG-1 B4
El manejo
inmediato de
una quemadura
qumica ocular
es el lavado
profuso con
solucin salina
o agua.
La crnea es
una estructura
que depende
importantemente
de la adecuada
calidad y
produccin de la
lgrima.
QUEMADURAS QUMICAS
Las quemaduras por lcalis
ocasionan saponificacin de los
cidos grasos en las membranas
celulares, los queratocitos se
coagulan rpidamente, la
sustancia propia se destruye. El
dao es incontrolable y
progresivo. La desintegracin del
epitelio puede seguir a ulceracin
y perforacin estromal. La
conjuntiva tambin pierde su
epitelio y posteriormente la
fibrosis puede formar simblefaron.
Las quemaduras por cidos
producen denaturacin y
coagulacin de protenas con
precipitacin de cidos solubles.
El dao y la penetracin
generalmente estn limitados y se
neutralizan por la accin buffering
de los mismos tejidos.
La destruccin de los tejidos
tiende a ser limitada y no
progresiva debido a la barrera que
provee la capa de precipitados
proteicos; sin embargo, las
quemaduras por cidos pueden
ser severas si el qumico es
suficientemente cido. Las
quemaduras ms frecuentes son
por cido sulfrico y ntrico.
El tratamiento de las
quemaduras qumicas se lleva a
cabo primero con lavado profuso
con agua; posteriormente, el
propsito es la reepitelizacin por
medio de parches oclusivos y
finalmente el uso de esteroides
para disminuir la inflamacin y
combatir la formacin de
simblefaron.
QUERATITIS POR SOBREUSO

DE LENTE DE CONTACTO
Se presenta en usuarios de lente
de contacto rgido y con ms
frecuencia blando. El paciente se
queja de irritacin, sensacin de
cuerpo extrao, fotofobia severa y
dolor, lagrimeo y visin borrosa.
La aplicacin de fluorescena
revela la anormalidad en el
epitelio corneal , el sobreuso se
tie centralmente, puede variar de
simple puntilleo a prdida del
epitelio. El tratamiento de una
abrasin es no usar los lentes de
contacto por unos das, ungento
con antibitico, la oclusin es
opcional, ciclopljicos si hay
reaccin inflamatoria en cmara
anterior. Los esteroides estn
contraindicados.
SNDROME DE OJO SECO
Se refleja en una insuficiente
produccin de pelcula lagrimal o
una anormalidad en la distribucin
o retencin de la lgrima para
cubrir la superficie corneal.
Deficiencia de la capa mucosa:
est ocasionada por el sndrome
de Stevens-Johnson, penfigoide,
deficiencia de vitamina A y
tracoma. Deficiencia de la capa
acuosa que es la causa ms
comn y una de las causas es el
Sndrome de Sjgren. La triada de
queratoconjuntivitis sicca,
xerostoma y artritis es
frecuentemente asociada con
enfermedades autoinmunes como
artritis reumatoide.
Contenido
QUEMADURAS TRMICAS
El reflejo de parpadeo y el
fenmeno de Bell generalmente
limitan la quemadura del globo
ocular con fuego. El objetivo del
tratamiento es mejorar el dolor,
prevenir la inflamacin corneal,
ulceracin o perforacin por
infeccin o exposicin, reducir la
cicatrizacin de prpados. Se
recomiendan ciclopljicos,
antibiticos tpicos, debridacin
limitada de tejidos lesionados,
esteroides tpicos para disminuir
la inflamacin y tratar de evitar la
formacin de simblefaron.
Cuando la pelcula lagrimal

pierde sus funciones de
lubricacin, oxigenacin y
remocin de detritus, se produce
sensacin de cuerpo extrao,
dolor, el ojo seco causa prdida
de la superficie refractiva regular
ocasionando disminucin de la
agudeza visual y sensacin de
quemadura.
Existen varios mtodos para
evaluar la adecuada produccin
de la pelcula lagrimal, entre los
que se incluyen: grosor del
menisco lagrimal, prueba de
Schirmer, tincin con fluorescena
y rosa de bengala, ruptura de la
pelcula lagrimal, osmolaridad de
la lisozima, lactoferrina y de la
lgrima. El tratamiento es la
aplicacin de lgrima artifical,
adems de ungentos de lgrima
artificial por la noche.

Contenido
PAC MG-1 B4
CUERPOS EXTRAOS
Los cuerpos extraos pueden estar
en la crnea o ms frecuentemente
en la conjuntiva del prpado
superior. Las partculas de vidrio,
espinas de cactus o pelos de
insectos son difciles, por lo que es
importante explorar con detalle los
fondos de saco. Los cuerpos
extraos corneales se pueden
extraer con un hisopo; en algunas
ocasiones el paciente contina con
sensacin de cuerpo extrao, por lo
que se aplica fluorescena y se
explora con la lmpara de hendidura
y se observan lneas de abrasin en
la crnea que son caractersticos de
cuerpos extraos en el margen de
los prpados o en la conjuntiva
tarsal superior y se pueden retirar
con una aguja del nmero 25. Las
partculas de vidrio se pueden
extraer con una pinza de joyero.
Antes de quitar cualquier cuerpo
extrao es importante explorar con
la lmpara de hendidura y observar
la profundidad de penetracin
corneal. Si penetr la cmara
anterior el cuerpo extrao se retira
en quirfano con la anestesia e
instrumental adecuados.
Los cuerpos extraos metlicos
corneales se retiran con una aguja
del nmero 25, es importante
remover un anillo de xido
caracterstico que presentan.
El tratamiento posterior a la
extraccin de cuerpos extraos es
antibiticos tpicos, ciclopljicos y
parches compresivos.
TRAUMA CORNEAL
puede complicar su manejo.

Algunas lesiones pueden tratarse
con parches oclusivos y otras deben
manejarse en forma adecuada en el
quirfano.
QUERATOCONO
Se caracteriza por adelgazamiento
central o paracentral de la crnea,
con lo que adquiere una forma de
cono. Generalmente es bilateral y
un ojo est ms afectado que otro.
La enfermedad tiende a progresar
durante la adolescencia y se
estabiliza en los adultos, aunque
puede progresar en cualquier
tiempo, ocasionando mayor
adelgazamiento y astigmatismo alto
irregular. Se ha informado una
prevalencia de queratocono con
sndrome de Down, atopia y
sndrome de Marfan.
El reflejo en forma de tijeras con
la esquiascopa es un signo
temprano, as como el de Rizzutti
que es la reflexin crnica en la
regin de crnea nasal al aplicar un
rayo de luz en la regin temporal;
los depsitos de hierro dentro del
epitelio alrededor de la base del
cono constituyen el anillo de
Fleischer. Tambin presentan
estras en estroma llamadas estras
de Vogt, y pueden presentarse
rupturas y cicatrices lineares en la
capa de Bowman. Se pueden
presentar ruptura de la membrana
de Descemet en cualquier momento
ocasionando edema corneal
importante llamado hidrops agudo.
Esto se resuelve en seis a diez
semanas; el edema corneal
El
queratocono
avanzado es
una causa
frecuente de
trasplante
corneal.
Contenido
Lesiones penetrantes son aquellas

que afectan parte del grosor
corneal. Si estas lesiones no
involucran el eje visual se pueden
tratar con parche compresivo. La
reepitelizacin es rpida y las
complicaciones raras. Si el eje
visual est afectado, la cicatrizacin
posterior puede obstruir el eje visual
y las suturas solamente estn
indicadas en tejidos irregulares.
Las lesiones perforantes de la
crnea se pueden presentar en
forma de heridas lineales,
irregulares o laceraciones avulsivas.
Estas lesiones pueden sellar por s
solas o estar asociadas con cmara
anterior estrecha o plana. El
prolapso de tejidos intraoculares
desaparece pero puede resultar en

cicatrizacin estromal. El
tratamiento del hidrops es a base de
soluciones hipertnicas tpicas,
parches y el uso de agentes
ciclopljicos en caso de dolor. La
rehabilitacin visual en algunos
pacientes es con lentes de contacto
rgidos para corregir el astigmatismo
corneal irregular. En casos ms
avanzados y de no tolerar el lente
de contacto, el tratamiento es
queratoplasta penetrante.
PTERIGIN
Es un pliegue de conjuntiva y
tejido fibrovascular en forma de ala
que invade la superficie corneal.

Contenido
PAC MG-1 B4
El arco senil es
un depsito de
lpidos en la
crnea
perifrica que
se presenta
frecuentemente
en individuos
mayores de 60
aos.
Factores predisponentes son:

exposicin actnica, resequedad,
inflamacin y exposicin al viento y
polvo. Los cambios patolgicos
consisten en una degeneracin
elastoidea de la colgena y la
aparicin de tejido fibrovascular
subepitelial. La reseccin
quirrgica est indicada si
compromete el eje visual u
ocasiona irritacin extrema.
LEUCOMA
Es una cicatriz opaca blanca.
Histolgicamente presenta una
gran rea de cicatrizacin
estromal. Cuando el iris se
encuentra adherido a la superficie
posterior de la crnea debajo de la
cicatrizacin, se llama leucoma
adherente.
QUERATOPATA AMPOLLOSA
Si la funcin de las clulas
endoteliales est comprometida,
se presenta edema estromal. El
edema estromal ocurre ms
frecuentemente cuando existe
disminucin de la densidad celular
endotelial. Edema epitelial puede
ocurrir en diferentes estadios
dependiendo de la presin
intraocular.
Estos pacientes se quejan de
visin borrosa, dolor, sensacin de
cuerpo extrao. El edema epitelial
aparece primero como quistes, los
cuales se unen y forman bulas
epiteliales. En el edema estromal,
la crnea central es ms gruesa y
presenta pliegues en membrana
metaplasia, transformacin
dermoide. Tambin puede ser
causada por falla del mesnquima
para migrar en el desarrollo de la
crnea.
ARCO SENIL
Es un depsito de lpido en el
estroma corneal perifrico. Se
inicia en la regin inferior y
superior y posteriormente rodea
toda la circunferencia. Se
encuentra en un 60% en pacientes
entre los 40 y 60 aos y en el
100% arriba de los 80 aos. Se
observa con mayor incremento en
negros. Generalmente existe un
intervalo transparente entre el
borde perifrico del arco y el limbo.
QUERATOMALACIA
Se caracteriza por una
queratinizacin difusa y excesiva
de todas las membranas mucosas
epiteliales incluyendo la crnea y
la conjuntiva.
Se presenta con mayor
frecuencia en nios. Es
caracterstica la ceguera nocturna.
Puede seguir a una lcera con
hipopion, necrosis corneal y se
debe a deficiencia de vitamina A.
TRASPLANTE DE CRNEA
El trasplante de crnea o
queratoplasta penetrante consiste
en la remocin y reemplazo de una
crnea daada por una crnea
sana donadora. Existen dos tipos
de queratoplasta, la ptica cuya
finalidad es mejorar la agudeza
Contenido
de Descemet.
El tratamiento es con
hiperosmticos en pacientes con
edema epitelial: NaCl 5% cuatro a
ocho veces al da, otros mejoran la
sintomatologa con un lente de
contacto teraputico y en otros
queratoplasta penetrante.
ESTAFILOMA
Es una crnea opaca que protruye
de la apertura palpebral. El
estroma est adelgazado y con
cicatriz. Generalmente es
unilateral; la mayora de los casos
se debe probablemente a una
queratitis intrauterina con
perforacin. El tejido corneal
posteriormente sufre
visual y la tectnica, que consiste

en proveer un soporte y estructura.
Algunas indicaciones de
queratoplasta penetrante son
queratopata bullosa postafaquia o
pseudofquica, queratocono,
distrofia endotelial de Fuchs; otras
distrofias, leucoma central, trauma,
quemaduras qumicas,
degeneraciones, lceras agudas o
crnicas, opacidades congnitas,
rechazo corneal, leucomas por
queratitis virales, queratitis
intersticial, descompensacin
corneal secundadria a cirugas
previas.

Contenido
PAC MG-1 B4
CONJUNTIVA
ANATOMA
La conjuntiva es una membrana

mucosa transparente constituida por
epitelio poliestratificado columnar,
tejido conectivo laxo y tejido
linfoideo. Cubre la cara posterior de
los prpados (conjuntiva palpebral o
tarsal) y se contina sobre la cara
anterior del globo ocular (conjuntiva
bulbar) hasta la periferia de la
crnea (limbo). Forma dos fondos
de saco con gran cantidad de
clulas mucosas: uno superior y otro
inferior y dos cantos: externo e
interno donde se forma un repliegue
conocido como carncula que
contiene folculos pilosos, glndulas
sebceas y serosas.
FUNCIN
Aporta la capa ms interna de la
pelcula lagrimal, es decir, la capa
mucosa que est en contacto directo
con los epitelios corneales y
conjuntivales; la capa media es la
acuosa proveniente de la glndula
lagrimal y la ms externa es la
lipdica producida por las glndulas
de Meibomio del prpado. Adems,
la conjuntiva es considerada como
una barrera entre el globo ocular y el
medio ambiente.
alrgicas), mucopurulenta o
purulenta (caractersticas de
conjuntivitis bacterianas).
d. Membranas y
pseudomembranas. Se
forman a partir de clulas
necrticas y exudados ricos en
fibrina que se adhieren a la
superficie ocular; las
pseudomembranas afectan
nicamente las capas
superficiales del epitelio
mientras que las verdaderas
membranas abarcan hasta el
estroma conjuntival por lo cual
cuando son removidas dejan
una zona cruenta sangrante.
Se presentan tanto en
infecciones severas virales
como la queratocon-juntivitis
epidmica como en conjuntivitis
de origen bacteriano
secundarias a Corynebacterium
diphtheriae, Pneumococcus sp.
y Staphylococcus aureus.
Tambin se observan en el
sndrome de Stevens-Johnson
SEMIOLOGA
La conjuntiva presenta variados
signos clnicos solos o combinados
como son:
La
conjuntiva
es la
membrana
mucosa que
provee
proteccin
al globo
ocular, por
lo que
cualquier
agresin
ocular se
traduce en
una
respuesta
inflamatoria
a este nivel
que se
conoce
como
conjuntivitis.
Contenido
a. Hiperemia. Es el aspecto de
ojo rojo secundario a la
dilatacin de los vasos
conjuntivales; esta puede ser
difusa como sucede en la
mayor parte de las
conjuntivitis infecciosas, o
localizada como sucede en
casos de epiescleritis
nodulares.
b. Quemosis o edema
conjuntival. Es el acmulo
de lquido en el espacio
intersticial; se presenta
frecuentemente en procesos
alrgicos y puede llegar a ser
tan severo que impida el
cierre adecuado de los
prpados.
c. Secrecin. Es la produccin
anormal de secreciones
oculares externas tales como
la lgrima, componentes
plasmticos (fibrina), debris
epitelial y clulas
inflamatorias. Puede tener
distintas caractersticas como
son serosa (frecuente en
conjuntivitis virales), mucoide
(asociadas a conjuntivitis
e. Folculos. Son acmulos de

clulas linfoides que se
presentan caractersticamente
en infecciones virales, toxicidad
por medicamentos tpicos o
infeccin por Chlamydia
tracomatis. Se observan como
pequeas prominencias
redondeadas, grisceas y
rodeadas de vasos. Es normal
encontrar folculos en el fondo
de saco en nios.
f. Papilas. Son levantamientos
de la mucosa conjuntival a
expensas de infiltrado
inflamatorio estromal y en
etapas crnicas se agregan
depsitos de colgena. Cada
papila es de bordes rectos,
separados entre s por
hendiduras y con vasos
sanguneos centrales;
generalmente se localizan en la
conjuntiva tarsal dando un
aspecto "en embaldosado". Se
presentan en procesos
alrgicos, asociadas al uso de
lentes de contacto y en la
irritacin crnica secundaria a
cuerpo extrao.
g. Granulomas. Son masas
rojizas, circunscritas, de
diversos tamaos, localizadas
generalmente en los fondos de
saco. Se forman por irritacin
crnica y estn constituidas por
clulas gigantes o epitelioides.
Se presentan en sarcoidosis,
tuberculosis, reaccin crnica a
cuerpo extrao, chalazin, etc.

Contenido
PAC MG-1 B4
La conjuntivitis
bacteriana
aguda
generalmente
es secundaria a
la infeccin por
Staphylococcus
aureus y
Streptococcus
pneumoniae.
h. Linfangiectasias. Son la
dilatacin de los vasos
linfticos y se aprecia como
un levantamiento o "quiste"
transparente que se moviliza
junto con la conjuntiva bulbar.
i. Flictnulas. Son pequeas
vesculas blanco-rosadas
localizadas al centro de un
rea hipermica generalmente
cercana al limbo. Se
presentan frecuentemente en
nios y adultos jvenes como
respuesta alrgica a un
antgeno bacteriano del
Staphylococcus aureus o del
Mycobacterium tuberculosis.
j. Epidermalizacin. Es la
transformacin del epitelio
conjuntival por irritacin
severa crnica a una forma de
epitelio queratinizado que se
aprecia de color
blancogrisceo y de aspecto
opaco por la ausencia de
lubricacin mucoide.
k. Cicatrizacin. Es el depsito
de colgena y fibrosis de la
conjuntiva secundario a
quemadura qumica o
destruccin tisular autoinmune
(sndrome de StevensJohnson, penfigoide ocular).
Forma bandas de tejido que
une a los prpados con la
conjuntiva (simblefaron) que
distorsionan la arquitectura y
funcin normal ocular.
secrecin mucopurulenta o
purulenta. Habitualmente
no cursa con dolor aunque
s con ardor y sensacin de
cuerpo extrao ocular,
edema palpebral y
aglutinamiento matutino de
las pestaas debido al
acmulo de la secrecin
conjuntival. La secrecin es
de color amarillento o
verdoso y la hiperemia
conjuntival es prominente
en los fondos de saco.
Cuando la infeccin es
severa se pueden presentar
membranas y
pseudomembranas. Los
grmenes patgenos
comunmente encontrados
son Staphylococcus aureus
y Streptococcus
pneumoniae; eltratamiento
incluye medidas higinicas
de prevencin (lavado
frecuente de manos,
utilizacin de pauelos
desechables, etc) y la
aplicacin de un antibitico
tpico de amplio espectro
(cloramfenicol, neomicinapolimixina, sulfacetamidas,
etc.) por 7 das en forma de
gotas cada 2 a 3 horas
durante el da y ungento
por la noche. No est
indicado el uso
concomitante de esteroide
tpico ya que enmascara la
evolucin natural de la
enfermedad e interfiere con
la adecuada respuesta del
husped ante la infeccin.
Contenido
l. Hemorragia. Es la
extravasacin aguda de
sangre en la conjuntiva bulbar.
Se asocia a conjuntivitis
virales y a hipertensin arterial
sistmica.
m. Cambios de coloracin.
Pigmentaciones localizadas
se relacionan a nevos,
melanosis, melanoma. La
irritacin crnica (alrgica o
por instilacin crnica de
medicamentos tpicos)
produce un caracterstico
depsito caf en la conjuntiva
bulbar. La anemia provocar
un aspecto plido y la ictericia
dar el clsico color
amarillento.
n. Concreciones. Es la
formacin de aglomerados de
calcio en la conjuntiva. Se
observan de color blanquecino
bien circunscritas y se asocian
a blefaroconjuntivitis crnicas
y pinguculas.
PADECIMIENTOS
INFLAMATORIOS INFECCIOSOS
Una forma severa, poco

frecuente desde que se
utiliza ampliamente el
metodo de Cred
(anteriormente nitrato de
plata al 2% y actualmente
gotas tpicas de antibitico
de amplio espectro), es la
oftalmia neonatorum
producida por Neisseria
gonorrhoeae, la cual se
presenta a las 48 a 72
horas postparto con
abundante secrecin
amarillenta, quemosis e
intenso edema palpebral; la
inflamacin es tan severa
que produce ulceraciones
corneales que tienden a la
perforacin. En casos en
que se sospeche infeccin
gonoccica es necesario
adems del tratamiento
tpico, la administracin
sistmica de antibiticos
como es una dosis nica
intramuscular de 250mg de
ceftriaxona o bien, cefixima
400mg va oral.
A. Conjuntivitis bacteriana
aguda. Muy contagiosa,
generalmente bilateral y
caracterizada por
abundante

Contenido
PAC MG-1 B4
Si existe alergia a las
penicilinas y cefalosporinas,
puede utilizarse eritromicina
2g por da dividida en 4 dosis.
Con el fin de efectuar un
lavado constante de la
secrecin se recomienda
instilar en forma tpica
solucin acuosa de penicilina
cristalina a dosis de 10 000 UI/
mL cada 5 minutos durante
una hora y posteriormente
cada 15 minutos por el resto
del da, seguido por cada hora
en los das subsecuentes
hasta completar 8 das de
tratamiento.
B. Conjuntivitis bacteriana
crnica. Padecimiento
frecuente, de ms de 2
semanas de duracin,
recurrente, que se ha asociado
al uso de lentes de contacto,
cosmticos, prtesis oculares,
dacriocistitis y blefaritis. Se
caracteriza por hiperemia
moderada, secrecin escasa
mucoide o mucopurulenta y
molestia ocular de predominio
matutino. A la exploracin se
pueden apreciar folculos,
papilas y secrecin escasa
pegajosa. Los
microorganismos ms
frecuentemente aislados son:
Staphylococcus aureus y
Moraxella lacunata, otros
menos comunes son E. coli,
Proteus, Haemophilus
influenzae y Branhamella
catarralis. El tratamiento
consiste en eliminar la causa
de la cronicidad (cambio de
neonatorum gonoccica
porque se presenta en
forma ms tarda al parto (5
a 12 das postparto). En el
adulto produce una
conjuntivitis folicular crnica
caracterizada por cuadros
recurrentes de hiperemia
ocular, secrecin
mucopurulenta, fotofobia y
ocasionalmente edema
palpebral. Clnicamente se
observa infiltracin
inflamatoria y
engrosamiento de la
conjuntiva tarsal superior,
folculos y se asocia a
queratitis puntiforme
superior; puede cursar con
infiltrados subepiteliales
corneales y en etapas
crnicas se manifiesta un
micropannus
(vascularizacin superficial
de la crnea) superior. El
tracoma es una conjuntivitis
crnica infecciosa que en
etapas tardas de la
enfermedad produce
necrosis tisular y
cicatrizacin conjuntival que
distorsiona la arquitectura y
funcin normal de la
conjuntiva, crnea,
prpados y sistema lgrimal
llegando a la ceguera en
casos no tratados en forma
oportuna. A pesar de ser
una de las causas de
ceguera prevenible ms
frecuente en el mundo, en
nuestro medio se presenta
solamente en algunas
La
conjuntivitis
bacteriana
crnica es un
padecimiento
frecuente de
sintomatologa
variable que
por lo general
se asocia a
una causa
predisponente:
blefaritis, uso
de cosmticos
contaminados,
utilizacin de
lente de
contacto o
prtesis
oculares.
Contenido
cosmticos, desinfeccin de
lentes de contacto, aseo
palpebral en caso de blefaritis,
etc) y la aplicacin de
antibitico tpico de amplio
espectro de igual manera que
se trata una forma aguda. Si
las molestias persisten a pesar
de que el paciente lleve a cabo
un tratamiento adecuado
deber practicarse un frotis y
cultivo del fondo de saco
conjuntival y determinar la
sensibilidad a antibiticos.
C. Conjuntivitis por Clamidias.
La Chlamydia trachomatis
produce tres tipos de
padecimientos conjuntivales:
conjuntivitis de inclusin,
tracoma y conjuntivitis
oculoglandular. La
conjuntivitis por inclusin es
secundaria a la infeccin
ocular por clamidias
provenientes del cervix o
uretra en forma directa a
travs del canal del parto o por
contacto sexual, e indirecta
por contaminacin de
albercas. En el recin nacido
se manifiesta como una
conjuntivitis aguda
mucopurulenta con hiperemia
intensa, quemosis y formacin
de pseudomembranas; se
distingue de la oftalmia
regiones del sur de la

Repblica Mexicana. El
tracoma se caracteriza por
ser prcticamente
asintomtico en etapas
iniciales y el diagnstico se
efecta mediante la
observacin de dos o ms
de los siguientes signos
clnicos: folculos en
conjuntiva tarsal superior,
cicatrizacin conjuntival,
pannus vascular y folculos
lmbicos que cuando se
necrosan producen una
depresin conocida como
"pits de Herbert". La
conjuntivitis
oculoglandular es una
inflamacin de tipo
granulomatoso asociada a
linfadenopata de inicio
agudo que se presenta en
el linfogranuloma venreo.
Se caracteriza por
hiperemia conjuntival
moderada, sercrecin,
fotofobia, ardor y la
presencia de ndulos
linfoideos preauriculares o
submandibulares.

Contenido
PAC MG-1 B4
La Chlamydia
trachomatis es
responsable
de tres
afecciones a
nivel ocular:
tracoma,
conjuntivitis
de inclusin y
conjuntivitis
oculoglandular.
Adems, el paciente cursa

con malestar general, fiebre,
anorexia y cefalea.
Clnicamente se aprecian
granulomas conjuntivales en
el fondo de saco inferior que
llegan a ulcerarse as como
edema palpebral superior
severo que ocasiona ptosis.
Deben descartarse otras
causas del sndrome
oculoglandular de Parinaud
como son tularemia, sfilis,
esporotricosis,
mononucleosis infecciosa,
enfermedad por rasguo de
gato, tuberculosis y
sarcoidosis.
El tratamiento para estas tres
entidades debe mantenerse de 3
hasta 6 semanas y es a base de
tetraciclina oral 250mg 4 veces al
da, doxiciclina oral 100mg una vez
al da o bien, minociclina 100mg
una vez al da va oral. En casos
de embarazo y edades peditricas
se recomienda eritromicina 500mg
va oral 4 veces al da y a dosis de
40mg/Kg/da para neonatos.
Adems, se debe aplicar
tratamiento tpico en forma de
gotas y ungento de tetraciclina,
eritromicina o sulfacetamida.
oculares, colirios
astringentes o
vasoconstrictores y
analgsicos orales. Lo ms
importante es la prevencin
de la infeccin a otros
individuos a travs del
reforzamiento de medidas
higinicas como el lavado
frecuente de las manos y
evitar tambin el contacto
directo.
PADECIMIENTOS
INFLAMATORIOS
NOINFECCIOSOS
A. Conjuntivitis alrgica.
Condicin inflamatoria
ocular bilateral, crnica y
recurrente, que se presenta
predominantemente en la
infancia y con mayor
incidencia en el sexo
masculino. Las
exacerbaciones se asocian
a ciertas estaciones del ao
(donde el nombre de
"primaveral") en las cuales
se supone que existe una
mayor cantidad de
alergenos en el medio
ambiente; por ejemplo, el
polen de las plantas. Estos
pacientes frecuentemente
presentan historia personal
o familiar de atopia. El
sntoma principal es el
prurito ocular intenso,
adems de secrecin
mucoacuosa matutina,
fotofobia severa y lagrimeo.
Contenido
D. Conjuntivitis virales.
Generalmente son de tipo
agudo, autolimitadas, muy
contagiosas (se presentan en
forma de epidemias) y
bilaterales. Se manifiestan por
ardor, ojo rojo, fotofobia y
lagrimeo; clnicamente
presentan hiperemia
conjuntival intensa, escasa
secrecin acuosa o mucoide,
folculos abundantes en el
fornix inferior y en algunos
casos, se acompaa de
linfadenopata preauricular y/o
afeccin corneal (queratitis
punteada superficial). La
conjuntivitis epidmica
secundaria a adenovirus y
virus coxsackie puede cursar
con pseudomembranas o
mltiples hemorragias
conjuntivales. Las
enfermedades virales de la
infancia como sarampin,
paperas y varicela tambin
presentan afeccin
queratoconjuntival, as como la
mononucleosis infecciosa y la
infeccin por virus herpes
simple y zoster. En la mayor
parte de los casos no se
requiere de tratamiento ya que
se autolimitan al cabo de 14
das; sin embargo, en
ocasiones es necesario el
tratamiento sintomtico
mediante lubricantes
Clnicamente se observa
intensa hiperemia y
quemosis conjuntival bulbar,
presencia de papilas
gigantes en la conjuntiva
tarsal, secrecin mucoide
abundante, ocasionalmente
se observan infiltrados
eosinfilos a nivel de limbo
que se conocen como
"puntos de Trantas" y en
etapas crnicas se aprecia
acmulo de pigmento en
conjuntiva bulbar y
opacificacin corneal
secundaria a queratopata
punteada. Es frecuente que
estos pacientes presenten
una sobreinfeccin debido
al contacto de las manos
con estructuras oculares por
el prurito incontrolable. Se
ha demostrado presencia de
eosinfilos e
inmunoglobulina IgE; sin
embargo, el diagnstico es
esencialmente clnico. El
tratamiento se divide en
medidas preventivas,
paliativas y
antiinflamatorias.

Contenido
PAC MG-1 B4
Las medidas preventivas se
orientan a evitar la exposicin
directa al sol, utilizacin de
visera y lentes oscuros; el
tratamiento sintomtico se
basa en la aplicacin de
fomentos fros, lubricantes y
vasoconstrictores tpicos y el
uso de antihistamnicos orales.
Como antiinflamatorios tpicos
en etapas agudas se emplean
cursos cortos de esteroides.
Los estabilizadores de clulas
cebadas (cromoglicato de
sodio) y antihistamnicos
tpicos tienen efecto a largo
plazo. Generalmente estos
pacientes presentan mejora
importante en la intensidad y
frecuencia de los episodios al
alcanzar la adolescencia.
B. Conjuntivitis flictenular.
Inflamacin conjuntival
unilateral o bilateral asimtrica
mediada por un fenmeno de
hipersensibilidad a antgenos
derivados de Staphylococcus
aureus y Mycobacterium
tuberculosis. Se presenta
generalmente en edades
peditricas y los sntomas
principales son sensacin de
cuerpo extrao, ardor y
lagrimeo. Clnicamente las
flictnulas se presentan como
lesiones blanquecinas,
redondas, elevadas, a nivel del
limbo, de 1-2mm de dimetro y
rodeadas de hiperemia
conjuntival localizada. Se
asocian a blefaroconjuntivitis
por estafilococo y a cuadros
D. Conjuntivitis asociadas a
alteraciones inmunolgicas e
inflamatorias cutneas.
Dentro de este rubro se agrupa
a la conjuntivitis asociada a
dermatitis atpica, acne
rosacea y conjuntivitis
ampollosas (sndrome de
Stevens-Johnson, penfigoide,
epidermolisis bulosa). El
penfigoide cicatricial ocular
es una conjuntivitis crnica
bilateral y progresiva que
afecta a individuos mayores de
60 aos y con predominio en el
sexo femenino. Se caracteriza
por metaplasia y fibrosis
epitelial progresiva que
ocasiona queratinizacion y
formacin de tejido cicatrizal
que distorsiona eventualmente
la arquitectura normal ocular y
palpebral. Inicialmente se
manifiesta por lagrimeo,
sensacin de cuerpo extrao,
ardor y se observa hiperemia y
engrosamiento conjuntival. En
etapas tardas se presenta
queratoconjuntivitis sicca,
simblefaron, queratitis
punteada, entropion,
distriquiasis y ceguera por
leucomas vascularizados
corneales. El diagnstico
definitivo es mediante
histopatologia y el tratamiento
consiste en lubricantes
oculares y esteroides tpicos.
En etapas activas se
recomienda el uso de
esteroides sistmicos, dapsone
o ciclofosfamida. El sndrome
de Stevens-Johnson (eritema
La
conjuntivitis
alrgica es un
padecimiento
frecuente en
nuestro
medio, sobre
todo en nios
menores de
15 aos. Es
muy
importante
explicar la
naturaleza
crnica y
recurrente de
la enfermedad
a los
familiares del
paciente a fin
de obtener un
buen
entendimiento
y apego al
tratamiento.
El sndrome
de StevensJohnson
provoca una
conjuntivitis
severa con
tendencia a
formar
extensas
zonas de
cicatrizacin
que
distorsionan
la
arquitectura
normal del
Contenido
crnicos de faringoamigdalitis
estafiloccica. El tratamiento
debe orientarse hacia la
erradicacin del foco
estafiloccico mediante
antibiticos tpicos o
sistmicos, aseo palpebral y
esteroides tpicos.
C. Conjuntivitis de contacto.
Incluye reacciones alrgicas y
toxicidad por medicamentos
tpicos, cosmticos y
picaduras de insectos.
Caractersticamente los
pacientes presentan edema
palpebral, ardor, lagrimeo y
prurito. Clnicamente se
observa dermatitis asociada en
la piel palpebral y periocular,
hiperemia y quemosis
conjuntival con folculos
tarsales abundantes. El
tratamiento es la suspensin
inmediata del agente agresor,
compresas fras, esteroides
tpicos y antihistamnicos
orales en casos severos.
multiforme mayor) afecta de

manera severa a la mucosa
conjuntival. Inicialmente se
presenta hiperemia conjuntival
con abundante secrecin
mucopurulenta y edema
palpebral intenso.
Posteriormente se forman
membranas y
pseudomembranas
conjuntivales y finalmente se
forma tejido de cicatrizacin,
simblefaron, leucomas
corneales vascularizados y
distorsin de las estructuras
oculares y palpebrales, con
afeccin importante de la
visin. El tratamiento es
paliativo a base de esteroides
tpicos, lubricante y remocin
del tejido de neoformacin; sin
embargo, el pronstico
depende de la severidad del
fenmeno y de la utilizacin
temprana de
inmunosuporesores y
esteroides sistmicos.

globo ocular
y sus anexos.
Contenido
PAC MG-1 B4
TUMORACIONES BENIGNAS
A. Quiste dermoide. Probablemente de

origen congnito, est formado por una
pared de epitelio poliestratificado que en
su luz contiene moco, material oleoso y
pelos. Se localiza generalmente en el
ngulo superointerno de la conjuntiva
bulbar y puede extenderse
profundamente hacia la rbita. Su
tratamiento es quirrgico con cuidado de
no romper el quiste ya que el material de
su interior desencadena una fuerte
reaccin local a cuerpo extrao.
B. Quiste de inclusin. Epitelio conjuntival
invertido que forma un quiste lleno de
moco. Generalmente se forma posterior
a una intervencin quirrgica con
inadecuado afrontamiento de los bordes
conjuntivales o un traumatismo.
C. Papiloma. Neoplasia epitelial benigna
ms frecuente de la conjuntiva asociada
a infeccin viral por papilomavirus. Se
presenta como una neoformacin
coraliforme con queratinizacin
superficial en algunos casos. Estas
lesiones deben resecarse y valorar los
bordes quirrgicos ya que tienden a
recurrir y en ocasiones presentan
malignizacin.
NEOPLASIAS MALIGNAS
A. Carcinoma intraepitelial. Neoplasia

epitelial conjuntival maligna ms
frecuente que no traspasa el lmite de la
membrana basal, de donde su buen
pronstico. Clnicamente se observa
B.
C.
D.
E.
como un masa gelatinosa, plana,

vascularizada y queratinizada, localizada
en el limbo y que puede invadir crnea. Su
tratamiento es quirrgico y frecuentemente
se presentan recidivas.
Carcinoma epidermoide. Masa
blanquecina o rosada, prominente,
vascularizada y localizada al limbo. Puede
ser de arquitectura papilomatosa y
presentar queratinizacin marcada. Su
tratamiento es quirrgico.
Nevo. Neoplasia ms frecuente de la
conjuntiva. Lesin congnita de color caf y
en ocasiones con quistes que corresponde
a nidos de clulas derivadas de
melanocitos. Se asocia a una elevada
frecuencia de malignizacin. Su tratamiento
es observacin, y si se modifica su
apariencia o tamao se recomienda la
reseccin y estudio histopatolgico.
Melanosis primaria adquirida de la
conjuntiva. Proliferacin de melanocitos
intraepiteliales con la formacin de
mltiples parches de pigmento cafnegruzco en la conjuntiva. El 20-30% se
transforma en melanoma por lo que se
recomienda su excisin quirrgica completa
al momento de su aparicin.
Melanoma. Deriva de la melanosis
adquirida primaria, de un nevo o puede
presentarse "de novo" hasta el 30-40% de
los casos. Clnicamente se caracteriza por
una masa pigmentada y vascularizada a
nivel conjuntival; a veces es indistinguible
de un nevo por lo cual es necesario realizar
una excisin completa y amplia de la lesin
para su estudio histopatolgico. Si presenta
invasin intraocular u orbitaria el manejo es
la enucleacin o excenteracin.
Contenido

Contenido
PAC MG-1 B4
CRISTALINO
ANATOMA
El cristalino es la estructura
intraocular que produce una imagen
en el punto focal que es la retina.
Embriolgicamente procede del
ectodermo iniciando su formacin a
partir de la tercera semana de
gestacin por un desdoblaminento
de la placa cristalineana, quedando
en su interior algunas clulas
epiteliales las cuales comenzarn su
crecimiento y proliferacin de la
parte externa hacia su interior
formando as el nucleo embrionario
que a su vez se encuentra revestido
por el ncleo fetal, infantil y adulto,
semejando capas de una cebolla;
para finalmente estar la corteza
externa adherida a la bolsa capsular
la cual en realidad corresponde a la
membrana basal de este epitelio. El
cristalino tiene una forma biconvexa
con un dimetro mayor de 9 mm y
una profundidad de 4 a 4.5 mm,
localizado en la cmara posterior, es
decir por detrs del iris y por delante
de la hialoides anterior, se soporta
por medio de la znula que son
fibras que se fijan del cuerpo ciliar
hacia el ecuador del cristalino,
responsables de la acomodacin.
FUNCIN
La funcin del cristalino es
refractiva, converge la luz y forma la
imagen por detrs de l, sobre la
superficie anterior de la retina a lo
cual se llama punto focal.
la cual se debe al envejecimiento

natural de las clulas cristalineanas
que pierden la capacidad de
funcionar en el manejo de lquidos y
electrolitos, as como alteracin de
su impermeabilidad lo cual ocasiona
entrada a lquidos desarrollndose
una degeneracin hidrpica del
cristalino que a su vez disminuye la
AV en forma muy importante.
Adems de lo anterior, existe un
compactamiento de fibras y capas
corticales hacia el centro del
cristalino lo que produce un aumento
en la densidad, que a su vez
produce disminucin en la entrada
de luz que se manifiesta como
disminucin en la agudeza visual.
Otra de las causas de formacin
de cataratas son los problemas
metablicos encabezados por su
alta frecuencia por la diabetes
mellitus. Su fisiopatogenia consiste
en que al estar niveles de glicemia
superiores a 200 mg/dL se inactivan
las vas de glicolisis normal
activndose por otro lado las
enzimas como aldosa reductasa que
transforma la glucosa excedente en
sorbitol y fructosa las cuales por
osmolaridad atraen agua dentro del
cristalino producindose una
degeneracin hidrpica y
vacuolizacin y esto catarata con
baja de agudeza visual al paciente.
Otras causas metablicas
incluyen galactosemia, problemas
tiroideos, hipocalcemias, alteracin
en la homeostasis del cobre, etc.
El uso de varios medicamentos se
La
extraccin
de catarata
con
implante de
lente
intraocular
es una de
las cirugas
ms
practicadas
actualmente.
Contenido
CATARATA
Dentro de la medicina, las diferentes
entidades nosolgicas adquieren
importancia por dos razones: la
primera es por su frecuencia y la
segunda es por su gravedad. De ah
que la entidad de la catarata
adquiere doble importancia debido a
su alta frecuencia ya que se calcula
que en 1989 en EUA se realizaron
1000 000 de cirugas de catarata
con implante de lente intraocular.
La catarata es la opacidad del
cristalino por cualquier causa que
sea, de tal forma que si esta
estructura se encuentra opaca, la luz
no puede pasar y se bloquea la
funcin refractiva disminuyendo as
la agudeza visual.
Dentro de la etiologa de la
catarata la ms importante es la
senil debido a su alta frecuencia,
ha asociado con la formacin de la

catarata. Tal es el caso del uso de
esteroides tanto sistmicos como
locales por uso prolongado y a dosis
elevadas que adems producen
otros problemas oculares como el
glaucoma. La exposicin a
radiaciones tales como rayos x,
ultravioletas, solares y las mismas
radiaciones producidas por los
hornos de microondas se atribuyen
como responsables en la opacidad
del cristalino.
Las cataratas congnitas ocupan
un lugar muy importante por la
posiblilidad de causar ambliopa si
no son detectadas y operadas
rpidamente, sobre todo las
cataratas unilaterales; esta
responsabilidad cae ms en los
pediatras y en mdicos generales
que tienen el primer contacto con los
pacientes.

Contenido
PAC MG-1 B4
La
catarata
es una de
las tres
primeras
causas de
ceguera
legal en el
mundo. *
Las causas de este tipo de cataratas

son inciertas pero se han asociado al
sndrome de Torch.
Otras causas tambin importantes
pero menos frecuentes son los
traumatismos, las enfermedades
asociadas y procesos inflamatorios.
Sea cualquiera el tipo de catarata,
tendr qu retirarse por medio de
ciruga y reemplazar la funcin
refractiva del cristalino por medio de
algn lente ya sea areo, lente de
contacto, lente intraocular de cmara
anterior o posterior. La tcnica ms
moderna y con mejores resultados ha
sido la tcnica extracapsular que
consiste en dejar la cpsula posterior
para que separe el segmento anterior
de la cavidad vtrea, sacando tanto el
ncleo como su corteza para dejar el
espacio a un lente intraocular.
Inicialmente en la poca moderna de
la ciruga intraocular, es decir los
aos 30 y 40, se retiraba el cristalino
en forma total con su cpsula ntegra,
a lo que se llama tcnica
intracapsular, practicada an por
algunos cirujanos; esta tcnica se
us con xito y relativos buenos
resultados ya que la rehabilitacin
visual tena que ser con lentes
areos o con lentes de contacto,
entendiendo las limitaciones
que estos producen tanto en la

aberracin de imagen como en la
amplitud del campo visual. De las
diferentes tcnicas extracapsulares,
la ms nueva y menos invasiva es la
realizada por medio de la
facoemulsificacin, que consiste en
que a travs de una incisin de
menos de 3 mm de largo y utilizando
una pequea sonda con doble luz
coaxial de material de titanio se hace
vibrar por medio de ultrasonido hasta
45 mil veces por segundo lo que
fragmenta en pequeos trozos el
material cristaliniano y as poderse
aspirar a travs de la sonda. Se deja
un espacio en forma de bolsa
capsular para introducir un lente
intraocular y as el paciente puede
recuperar su visin, siendo esta la
ms parecida a la normal es decir la
ms fisiolgica; en la mayora de los
casos se puede dejar la herida
quirrgica sin ser suturada. Este tipo
de tcnica produce una rehabilitacin
visual casi inmediata;
aproximadamente a las 24 horas
postquirrgicas su visin ya es til
para que a las dos semanas se
pueda hacer la graduacin definitiva
de lentes areos en caso de ser
necesario.
*Ceguera legal: reduccin de la agudeza visual a menos 20/400 (normal

20/20)
Contenido
PAC MG-1 B4
ESTRABISMO
Se denomina estrabismo a la
orbitarias superior e inferior.
prdida del paralelismo ocular. Su

clasificacin es de acuerdo a la
direccion de la desviacin ocular:
cuando el ojo se desva hacia
adentro se denomina
endodesviacin o endotropia, hacia
afuera exodesviacin o exotropia;
hacia arriba, hiperdesviacin o
hipertropia y hacia abajo
hipodesviacin o hipotropia.
FUNCIN MUSCULAR
ANATOMA DESCRIPTIVA
Los msculos extraoculares son
seis en cada ojo, cuatro de ellos
son rectos (horizontales y
verticales) y dos de ellos oblicuos.
Todos, a excepcin del oblicuo
inferior tienen su origen en el anillo
de Zinn que se ubica en la parte
posterior de la rbita, para de ah
partir hacia adelante y ubicarse a
5.5mm el ms cercano (recto
medial) y el ms alejado a 7.7mm
(recto superior) del limbo. Su
inervacin ser bsicamente a
expensas del III par craneal (rectos
medial, inferior, superior y oblicuo
inferior) incluyendo al msculo
elevador del prpado y a la rama
parasimptica de la pupila. La
inervacin del recto externo
depender del VI par craneal y el
oblicuo superior del IV par. Su
aporte sanguneo est dado por las
ramas musculares medial y lateral
de la arteria oftlmica y estas a su
vez se subdividen en las arterias
ciliares anteriores que irrigan
Los movimientos oculares en un

solo ojo se denominan ducciones
y se originan gracias a la ley de
inervacin recproca de Sherrington
que dice que la inervacin
aumentada de un msculo dado
ocasiona una disminucin en la
inervacin de su msculo
antagonista; por ejemplo, al ver el
ojo derecho hacia afuera recibe
ms inervacin el recto externo que
el medial del mismo ojo. Los
movimientos binoculares se
denominan versiones y se basan
en la ley de Hering que dice que un
msculo dado en un ojo tiene su
msculo yunta (que acta al mismo
tiempo por recibir la misma carga
inervacional) en el otro ojo; por
ejemplo, al mover los ojos hacia la
derecha reciben la misma carga
inervacional el recto externo del ojo
derecho y el recto medial o interno
del ojo izquierdo.
EXPLORACIN
El primer paso de la exploracin
consiste en determinar la posicin
primaria de la mirada, la cual se
valora con la cabeza erecta viendo
hacia el infinito. Las posiciones
secundarias se aprecian mirando
hacia los lados, arriba, abajo y las
posibles combinaciones de estas
(abajo a la derecha, arriba a la
Los
movimientos
oculares
coordinados
dependen de
seis msculos
extraoculares,
de la
inervacin
proporcionada
por el III, IV y
VI pares as
como de la
integracin
neuromotora a
nivel del SNC.
Contenido
tambin a la esclera, el limbo y la

conjuntiva. Su drenaje venoso es
hacia las venas
derecha, abajo a la izquierda y

arriba a la izquierda).
Movimientos primarios y secundarios de los msculos extraoculares

MSCULO
FUNCIN PRIMARIA
FUNCIN SECUNDARIA
Recto medial
aduccin
--
Recto externo
abduccin
--
Recto superior
elevacin
intorsin y aduccin
Recto inferior
depresin
extorsin y abduccin
Oblicuo superior
intorsin
depresin y abduccin
Oblicuo inferior
extorsin
elevacin y aduccin

Contenido
PAC MG-1 B4
La
endotropia
congnita
es el tipo
de
estrabismo
ms
frecuente y
debe ser
tratado en
forma
temprana.
Para evaluar las ducciones se ocluye

uno de los ojos en forma alterna.
Una forma aproximada de medir la
desviacin ocular es mediante la
proyeccin de una luz enfrente del
paciente y localizar el reflejo corneal
respecto a la pupila (mtodo de
Hirshberg); si ambos reflejos
pupilares coinciden con la pupila se
dice que el paciente tiene
ortoposicin ocular; si el reflejo se
desva hacia adentro (coincide con el
iris, limbo o esclera) quiere decir que
el ojo est desviado hacia afuera; por
el contrario, si el reflejo corneal se
desplaza hacia afuera de las
estructuras antes mencionadas
traduce una endodesviacin ocular.
El grado de desviacin puede
medirse de manera ms fidedigna
mediante prismas calibrados, lo cual
es de importancia solamente para el
especialista que va a instituir un
tratamiento en particular.
ENDODESVIACIONES
Las endodesviaciones son el tipo de
estrabismo ms comn y
representan hasta el 50% de las
desviaciones oculares en edades
peditricas.
La endotropia congnita clsica
se caracteriza por tener una edad de
aparicin temprana (antes de los 6
meses de edad) no existe un patrn
gentico bien determinado para su
presencia. Habitualmente tienen un
ngulo de desviacin grande, logran
alternar un ojo y otro para ver y por
lo tanto; en forma general, se asume
que tienen igual visin en ambos
ojos, es decir, la ambliopia
de apreciacin que es el epicanto, el

cual est determinado por un puente
nasal amplio y plano que hace ver
como si el ojo se desviara hacia
adentro (pseudoestrabismo o
pseudoendodesviacin). Para evitar
una falsa observacin es importante
recordar la utilizacin del mtodo de
Hirshberg en lugar de guiarse por la
posicin del globo ocular respecto a
la nariz.
EXODESVIACIONES
Las exodesviaciones pueden ser
latentes o manifiestas. La exotropia
intermitente rene ambas
caractersticas y es notada por los
familiares del paciente quienes
observan la exodesviacin cuando
este se encuentra cansado, llora, o
bien cierra un ojo en lugares
iluminados y al llamar su atencin el
ojo se alinea; habitualmente estos
pacientes tienen una agudeza visual
buena en ambos ojos y de tener
algn defecto refractivo, este suele
ser pequeo; no manifiestan alguna
otra alteracin ocular y su
tratamiento depender de la
frecuencia de la exodesviacin
manifiesta. El tratamiento quirrgico
se basa en el debilitamiento de los
rectos externos y/o reforzamiento de
los rectos mediales.
La exotropia constante
generalmente es secundaria a
alteracin sensorial ya sea por
opacidades corneales, cristalinianas
o vtreas, cicatrices retinianas, etc.
por lo que es de suma importancia
determinar la causa antes de
establecer un tratamiento quirrgico.
Contenido
(devaluacin funcional de un ojo

anatmicamente normal la cual se
establece en forma definitiva
aproximadamente a los 6 aos de
edad) es inusual en esta entidad a
excepcin de cuando los pacientes
pierden esta capacidad de
alternancia y presentan la desviacin
preferentemente en un solo ojo
(monocular); cuando se presenta
este problema es necesario emplear
oclusin alterna de 24 por 24 horas
hasta el momento quirrgico el cual
no debe de retrasarse una vez que
est establecido el diagnstico. La
tcnica quirrgica empleada con
mayor frecuencia es el debilitamiento
de los msculos rectos mediales
mediante retroinsercin de los
mismos.
Existe una entidad que muy
fcilmente conduce a errores
El tipo de ciruga no difiere en mucho

de la entidad anterior y se podr
realizar sin espera alguna una vez
establecido el diagnstico y la causa.
PARLISIS DE MSCULOS
EXTRAOCULARES
VI par craneal
La afeccin del VI par craneal
ocasiona endodesviacin del ojo
afectado y generalmente es
monocular. Produce limitacin del
movimiento del ojo afectado hacia
afuera (abduccin) y diplopia
horizontal que trata de ser eliminada
al rotar la cabeza hacia el lado del
ojo afectado.

Contenido
PAC MG-1 B4
La forma adquirida es la ms
frecuente y se asocia a diabetes
mellitus, hipertensin arterial
sistmica, traumatismo, tumor
intracraneano e infecciones
severas; la forma congnita es
excepcional. El manejo est
encaminado a establecer la causa
de la parlisis y a una conducta
conservadora manteniendo al
paciente en observacin al menos 6
meses (periodo en el cual la mayor
parte se resuelven). Durante este
tiempo se le debe brindar al
paciente la posibilidad de eliminar la
diplopia ya sea con oclusin alterna
de los ojos con la limitante obvia de
la visin monocular temporal, o
bien, mediante la aplicacin de
toxina botulnica en el msculo
antagonista (recto medial) del
msculo partico (recto externo)
con la finalidad de producir una
parlisis controlada y temporal del
primero mientras se recupera el
segundo. De haber transcurrido
seis meses del evento y persistir la
endodesviacin se recurre al
tratamiento qurrgico que consiste
en el debilitamiento del recto medial
y reforzamiento del recto externo
del ojo afectado o incluso, si la
desviacin es muy grande, se
puede operar el ojo no partico;
otra opcin quirrgica es llevar
fibras musculares de los rectos
superior e inferior al territorio del
recto externo mediante una tcnica
llamada transposicin.
IV par craneal
La parlisis del IV par craneal es
una afeccin frecuente en
se descarta esta posibilidad al

desaparecer la posicin adquirida.
El manejo de estos pacientes se
orienta primariamente a establecer
la causa y a una conducta
expectante durante seis meses; si
al cabo de este tiempo no remite
espontneamente se realiza
debilitamiento quirrgico del
msculo antagonista (oblicuo
inferior) del msculo partico
(oblicuo superior) y si es necesario,
se pueden intervenir otros msculos
con funcin vertical.
III par craneal
La parlisis del III par craneal
puede ser completa (incluye todos
los msculos inervados por este par
y la pupila) o incompleta con sus
variantes, dependiendo de los
msculos afectados. Puede ser de
origen congnito o adquirido. Las
adquiridas se asocian a
alteraciones vasculares, diabetes
mellitus y neoplasias, entre otros.
Generalmente son monoculares. El
cuadro clnico se caracteriza por
ptosis, exo e hipodesviacin del ojo
afectado, con o sin midriasis,
existiendo una limitacin del
movimiento de los msculos
involucrados estando siempre
respetado el movimiento hacia
afuera, adentro y abajo (posicin
oblicua). El patrn de la diplopia
habitualmente es horizontal aunque
variar dependiendo de si coexiste
una desviacin vertical importante.
El manejo consiste en aclarar la
causa que origina la paresia y
mantener en observacin al
paciente por un periodo no menor a
Las parlisis
de los
msculos
extraoculares
generalmente
son
unilaterales,
con
ducciones y
versiones
anormales y
sin afeccin
importante
de la
agudeza
visual.
Contenido
hospitales y servicios de
oftalmologa. Puede ser congnito o
adquirido; de este ltimo la principal
causa es traumtica. Se manifiesta
por hiperdesviacin del ojo
afectado, diplopia vertical que el
paciente compensa o elimina
inclinando la cabeza hacia el lado
contrario del ojo partico; por ello
muchos pacientes con esta entidad
son referidos errneamente al
ortopedista por sospecha de
tortcolis cervical, cuando con una
sencilla prueba de oclusin de
alguno de los dos ojos
6 meses; si al cabo de este tiempo

persisten las alteraciones particas
se debe considerar el tratamiento
quirrgico que depender del grado
de desviacin. Para la correccin
de la exodesviacin se debilita al
recto externo y se refuerza al recto
medial del ojo afectado, si esto no
fuera suficiente, se puede recurrir a
tcnicas de transposicin muscular.

Contenido
PAC MG-1 B4
ERRORES REFRACTIVOS Y CIRUGA REFRACTIVA

La crnea es
una lente
positiva
(permite la
convergencia
de los haces
de luz en un
punto)
GENERALIDADES PTICAS
Las teoras propuestas para definir

la luz son la teora de la onda y la
teora corpuscular. Probablemente
una combinacin de estas dos
teoras sea la mejor opcin para el
mejor entendimiento de los
fenmenos pticos. La descripcin
de los fenmenos pticos se divide
dentro de las reas de la ptica
fsica, ptica geomtrica y ptica
cuntica. La ptica fsica describe
aquellos fenmenos que se
relacionan con las propiedades de
onda de la luz. La ptica geomtrica
estudia a la luz en forma de rayos y
las propiedades de los lentes y
espejos. La ptica cuntica estudia
la interaccin entre la luz y la
materia. El principal inters dentro
de la oftalmologa es el estudio de
la propagacin de la luz a travs de
los medios transparentes del globo
ocular. Por lo que en la siguiente
descripcin nos concentraremos
principalmente en las
caractersticas de onda de la luz.
Teora de la onda
Las ondas en el agua sirven
como una buena analoga para
entender las ondas de luz. Cuando
una onda viaja a travs del agua,
las partculas se mueven hacia
arriba y abajo mientras la onda
pasa, pero no se mueven a lo largo
de la onda. En el caso de la luz,
ninguna sustancia material se
mueve mientras la onda de luz se
apertura o irregularidad en el medio.

La resolucin ms fina que un
sistema ptico puede obtener est
limitada por la difraccin.
Refraccin de la luz en
interfases
Cuando la luz pasa de un medio
con un bajo ndice de refraccin a
un medio de mayor ndice de
refraccin, sta disminuye su
velocidad y desva su direccin.
Vergencia
Es una medicin de dispersin de
los rayos de luz, que a su vez
forman un haz de luz. Los rayos de
luz que se separan se dice que
tienen vergencia negativa (-) o que
divergen y aquellos que se acercan
se dice que tienen vergencia
positiva (+) o que convergen. La
vergencia es medida en dioptras.
Los rayos de luz paralelos que
inciden en un lente cuyo poder es
de 1 dioptra focalizan a 1 metro de
la lente. Una lente convergente
(positiva) adiciona vergencia a la luz
y una lente divergente (negativa)
disminuye la vergencia de la luz.
EXPLORACIN
Una prueba indispensable en el
paciente con algn error refractivo
es la evaluacin de la agudeza
visual. Esta ltima se refiere a la
expresin numrica del sentido de
las formas y corresponde al ngulo
subtendido a la retina por el objeto
Contenido
propaga. En cada punto el campo

elctrico aumenta, disminuye y
revierte la direccin.
Las principales caractersticas de
la onda son la amplitud, la longitud
y la frecuencia. El trmino "luz"
generalmente se refiere a la porcin
visible del espectro
electromagntico de onda. Los
lmites de la luz visible no son
precisos y normalmente se definen
entre 400 a 700 nm de longitud de
onda; sin embargo en ciertas
condiciones la sensibiliad del ojo se
extiende hasta la regin de
infrarrojo o ultravioleta.
Difraccin
La difraccin se refiere al cambio
de direccin que sufre la luz cuando
encuentra alguna obstruccin,
ms pequeo que pueda ser

percibido. Los optotipos son las
figuras geomtricas utilizadas para
determinar la agudeza visual, ya
sea que estn impresas o que sean
proyectadas sobre una pantalla. Los
optotipos ms utilizados en nuestro
medio son los de Snellen,
consistentes en una serie de letras
cuyo trazo es la quinta parte del
tamao total de la letra. El tamao
de la letra corresponde a 5 min de
arco pero, para distinguir sus
contornos, es necesaria una
discriminacin cinco veces mayor
por lo que el ngulo de
discriminacin corresponde a 1 min
de arco. El resultado de la agudeza
visual se reporta en una fraccin.

Contenido
PAC MG-1 B4
El numerador indica la distancia en
metros a la que el paciente se
encuentra de los optotipos; el
denominador, el rengln ms
pequeo que pudo ser visto con
claridad. As, una agudeza visual
reportada como de 20/100 indica que
a la distancia de 20 pies el paciente
slo pudo leer las letras que deban
ser ledas a una distancia de 100
pies.
La determinacin de la magnitud
del error refractivo y una exploracin
oftalmolgica completa son muy
importantes para una buena
evaluacin del paciente.
AMETROPAS
Cuando los rayos de luz paralelos
que inciden en un globo ocular
enfocan a nivel de la retina, dicha
condicin se conoce como
emetropa. Si, por el contrario, estos
rayos de luz no enfocan a nivel de la
retina, se habla entonces de
ametropa. En esta ltima el foco
principal se encuentra por delante
(MIOPA) o por detras de la retina
(HIPERMETROPA), tanto ms
retirado de ella cuanto mayor sea la
ametropa, o bien pierde su
caracterstica puntiforme para formar
dos lneas focales principales
perpendiculares entre s
(ASTIGMATISMO).
Hipermetropa
Corresponde a una ametropa
debida a un poder diptrico
deficiente, por lo que los rayos
paralelos que inciden en un ojo
hipermtrope enfocan por detrs de
La sintomatologa gira alrededor

de la visin borrosa, tanto para lejos
como para cerca. El constante
esfuerzo de acomodacin trae
astenopia y cefalea, que slo
desaparecen con reposo ocular. La
correccin de la hipermetropa se
lleva a cabo mediante lentes
esfricos convexos o positivos.
Miopa
Corresponde a una ametropa
caracterizada por un poder diptrico
excesivo, por lo que los rayos
paralelos que inciden en un ojo
mipico enfocan por delante de la
retina. Contrariamente a lo que
ocurre en la hipermetropa, en la
miopa no existe mecanismo
fisiolgico capaz de compensar la
ametropa, lo que determina que todo
esfuerzo de acomodacin slo logre
aumentar la ametropa.
La miopa primaria se presenta
bajo distintas modalidades:
Miopa axial. Por aumento del

eje anteroposterior del ojo.
Miopa de curvatura. Por
aumento de la curvatura de la
crnea o cristalino.
Miopa de ndice. Por aumento
en el ndice de refraccin del
cristalino.
En la miopa patolgica se
incluyen queratocono, macroftalmos
y precatarata. Clnicamente se
caracteriza por visin lejana borrosa,
visin cercana respetada y guio de
ambos ojos. La correccin ptica de
la miopa se lleva a cabo con lentes
Ametropa
es la
condicin
en la cual
los rayos
de luz que
inciden
sobre el
globo
ocular no
son
enfocados
en un
punto de
la retina.
Contenido
la retina. La hipermetropa primaria

se presenta bajo una o varias de las
situaciones siguientes:
Hipermetropa axial. Por

disminucin del eje
anteroposterior.
Hipermetropa de curvatura.
Por disminucin de la
curvatura corneal o del
cristalino.
Hipermetropa de ndice.
Ocasionada por disminucin
en el ndice de refraccin del
cristalino.
Dentro de las hipermetropas

patolgicas incluimos al
microftalmos, compresiones oculares
extrnsecas, presencia de masas
subretinianas, cicatrices corneales,
luxacin del cristalino y afaquia
(ausencia de cristalino).
esfricos cncavos (negativos).

Astigmatismo
Es la condicin en la cual los rayos
de luz paralelos que inciden en el ojo
no son refractados igualmente por
todos los meridianos. En el
astigmatismo regular, los cambios de
refraccin de un meridiano al
siguiente son progresivos, por lo que
la resultante final se reduce a dos
meridianos principales, de mayor y
menor poder de refraccin,
perpendiculares entre s. En el
astigmatismo existe disminucin de
la agudeza visual que no es
proporcional al grado de
astigmatismo y que vara
enormemente dependiendo de los
mecanismos compensadores que
entren en juego.

Contenido
PAC MG-1 B4
La presbicia
es una
condicin
fisiolgica
relacionada a
la edad en la
cual se va
perdiendo la
capacidad
para enfocar
a distancias
menores a un
metro.
El lente de
contacto es
un medio de
rehabilitacin
visual cada
da ms
utilizado para
la correccin
de errores
refractivos.
El astigmatismo regular se corrige

con lentes cilndricos o
combinaciones esferocilndricas,
mientras que el astigmatismo
irregular slo se corrige parcial o
totalmente con lentes de contacto.
PRESBICIA
Para entender la presbicia es
necesario conocer la definicin de
acomodacin, la cual se refiere a la
propiedad del globo ocular de
incrementar, rpida y
progresivamente, su poder
diptrico, es decir la capacidad del
globo ocular para enfocar a
diferentes distancias. La presbicia
es la condicin en la que, debido a
cambios en el cristalino producidos
por la edad, disminuye en forma
irreversible el poder de
acomodacin. La presbicia es,
pues, una condicin fisiolgica y no
patolgica. La presbicia se corrige
con lentes esfricos convexos.
El sustrato anatmico
corresponde a una esclerosis tanto
de la cpsula como de las fibras del
cristalino. Interviene en forma
importante la edad del paciente.
En la presbicia la visin cercana
es defectuosa, especialmente si
existe fatiga visual, pobre
iluminacin o escaso contraste. El
paciente aleja cada vez ms los
objetos para poder distinguirlos
claramente. Dichas molestias
intermitentes se vuelven constantes
y aparecen generalmente entre los
40 y 50 aos de edad.
LENTES DE CONTACTO
uso de lentes de contacto. Las

lceras infecciosas pueden ocurrir
con el uso de lentes de contacto
blandos o rgidos, aunque los lentes
de contacto blandos estn ms
frecuentemente asociados con este
problema. El riesgo relativo de
queratitis ulcerativa es de 10 a 15
veces mayor con lentes de contacto
de uso prolongado que con lentes
de contacto de uso diario. Estudios
recientes han demostrado que los
lentes de contacto de uso
prolongado o de uso diario
desechables tienen un mayor riesgo
de queratitis microbiana que los
lentes convencionales. Las
secuelas de las queratitis
infecciosas pueden ser serias y
disminuir la agudeza visual.
Las lceras corneales se originan
de un defecto epitelial en la
superficie causada por trauma o
hipoxia y la presencia de un lente
de contacto contaminado. Los
factores de riesgo asociados a
queratitis microbiana son:
1. Desinfeccin defectuosa de
2.
3.
4.
5.
6.
los lentes de contacto.

Manipulacin de los lentes
de contacto sin previo lavado
de manos.
Sobreuso de lentes de
contacto.
El uso de soluciones para
lentes de contacto
contaminadas.
Nadar con lentes de
contacto.
Enfermedades oculares
externas como ojo seco,
Contenido
Los lentes de contacto son

generalmente seguros; sin embargo
pueden ocurrir complicaciones por
su uso, particularmente en la
crnea. El diagnstico temprano de
estas complicaciones y el inicio de
una terapia adecuada, pueden
frecuentemente prevenir secuelas
serias.
Los lentes de contacto pueden
producir una variedad de daos a la
crnea dentro de los que se
incluyen trauma mecnico,
toxicidad qumica, reacciones de
hipersensibilidad, cambios
metablicos e infecciones.
lceras Corneales
La lcera corneal infecciosa es la
complicacin ms seria asociada al
blefaritis, etc.
Los microorganismos ms
importantes que causan queratitis
relacionadas al uso de lentes de
contacto son Pseudomona
aeruginosa y Acanthamoeba.
La Pseudomona aeruginosa es el
organismo ms frecuentemente
encontrado en lceras relacionadas
con lentes de contacto. Se debe
sospechar en el paciente usuario de
lentes de contacto con dolor ocular
severo y agudo,
independientemente del tamao del
infiltrado corneal.
La Acanthamoeba es un parsito
que infecta la crnea de manera
poco frecuente; sin embargo, es un
agente casual que ha aumentado
en forma importante su prevalencia
con un potencial severo de dao
ocular.

Contenido
PAC MG-1 B4
Este organismo se ha encontrado
en agua de la llave, en agua
destilada y la saliva. Los factores
de riesgo para queratitis por
Acanthamoeba son:
1. Uso de solucin salina

casera (agua destilada +
sal).
2. Nadar con lentes de
contacto.
3. Uso de agua de la llave
para limpiar los lentes de
contacto.
El diagnstico de queratitis por
este organismo no es fcil y
requiere del especialista.
Clnicamente se caracteriza por la
presencia de dolor ocular severo
que es desproporcionado a los
hallazgos clnicos.
A todo paciente con infiltrado
corneal sospechoso se le debe
realizar un frotis y cultivo de la
lesin antes de que el tratamiento
se inicie. El tratamiento lo
constituye el uso de antibiticos
oftlmicos tpicos administrados
en forma frecuente. La
combinacin de una cefalosporina
y un aminoglucsido es la terapia
preferente en forma inicial; esta
podr ser modificada de acuerdo
al resultado de frotis y cultivo.
Otras complicaciones
relacionadas al uso de lentes de
contacto
Los lentes de contacto pueden
producir abrasiones corneales por
trauma mecnico causado por el
CIRUGA REFRACTIVA
La ciruga refractiva es toda
aquella que tiene como propsito
mejorar el estado refractivo del
globo ocular. Dentro de esta se
incluyen a la queratoplasia
penetrante, la queratoplasia
laminar, la queratomileusis, los
anillos intraestomales los lentes
intraoculares, y la queratectoma
fotorrefractiva con lser excimer.
Queratotoma radiada
Se refiere a las incisiones sobre
la superficie anterior de la crnea,
dispuestas en forma radiada.
Tiene como propsito aplanar el
centro corneal y as disminuir su
poder diptrico para la correccin
de la miopa. Los ltimos estudios
realizados han demostrado que los
mejores resultados se obtienen en
pacientes con miopas hasta de
6.00 dioptras. El candidato para
ciruga refractiva debe tener ms
de 20 aos de edad, una
graduacin estable, la estructura
corneal debe ser normal y sin
patologa ocular asociada.
El estudio prospectivo de
evaluacin para ciruga refractiva
(PERK) encontr que el 88% de
los pacienes obtuvieron una
agudeza visual de 20/40 o mejor a
los 5 aos de operados y el 64%
de estos entre +1.00 y -1.00
dioptras de emetropa.
Actualmente, con la nueva
tecnologa y las nuevas tcnicas
quirrgicas, estos porcentajes han
aumentado en forma significativa,
reportndose hasta un 95% de
La ciruga
refractiva
abarca
diferentes
procedimientos
quirrgicos y
de lser con el
objeto de
mejorar el
estado
refractivo del
globo ocular.
Contenido
lente mismo o por la insercin del

lente. El trauma tambin puede
producir una queratitis punteada
superficial; esta ltima tambin es
causada por toxicidad a las
soluciones o por una enfermedad
ocular externa.
La queratoconjuntivitis lmbica
superior puede presentarse en
pacientes usuarios de lentes de
contacto blandos. El paciente se
queja de intolerancia a los lentes
de contacto y ojo rojo.
Clnicamente se caracteriza por
hiperemia de la conjuntiva bulbar
superior. Se cree que es causada
por una hipersensibilidad al
timerosal, sustancia que se utiliza
en las soluciones de los lentes de
contacto.
La hipoxia crnica puede causar
vascularizacin superficial y
perifrica de la crnea. Existe
tambin la vascularizacin
estromal, que es ms severa, ya
que puede disminuir la capacidad
visual.
pacientes con una agudeza visual

de 20/40 o mejor y 91% entre
+1.00 y -1.00 dioptras de
emetropa.
Complicaciones de la
queratotoma radiada.
Probablemente la mejor medida
de seguridad de la queratotoma
radiada sea la prdida de la mejor
agudeza visual corregida. Esta es
una complicacin que se observa
en el 2% o menos de los ojos
operados, con una prdida de 2 o
mas lneas de Snellen.
El paciente se puede quejar de
resplandor, principalmente durante
la noche. Algunas otras
complicaciones ms serias se han
reportado; estas son muy raras y
actualmente se le considera un
procedimiento seguro.

Contenido
PAC MG-1 B4
Queratectoma fotorrefractiva
Se refiere a la cirugia refractiva realizada con
lser excimer, para la correccin de la miopa y/
o astigmatismo. El lser excimer produce una
radiacin ultravioleta de 193 nm de longitud de
onda, que genera una ablacin sobre la
superficie corneal,y que permite disminuir su
curvatura anterior. El procedimiento lleva
aproximadamente 15 minutos por ojo.
Los pacientes con una miopa promedio de 4.00 dioptrias antes de la ciruga se encuentran
con hipermetropa en los primeros meses
despus del procedimiento y se estabilizan
entre el 3er y 6o mes. Los mejores resultados

se obtienen en los pacientes con miopas leves
a moderadas (entre -2.00 a 6.00 dioptras). El
93% de estos pacientes alcanzan una agudeza
visual de 20/40 o mejor. Una de las
complicaciones que se ha encontrado con este
procedimiento es el desarrollo de opacidad
corneal entre el 3er y 6o mes del postoperatorio. Este procedimiento se encuentra
actualmente en desarrollo y los cambios
tecnolgicos son sumamente rpidos, de tal
manera que se espera obtener mejores
resultados conforme aumente la experiencia.

Contenido
PAC MG-1 B4
GLAUCOMA
El glaucoma es una enfermedad
ocular caracterizada por aumento de
la presin intraocular (PIO),
excavacin y degeneracin de la
cabeza del nervio ptico, con dao
de sus fibras nerviosas, que produce
defectos en el campo visual.
IMPACTO SOCIOECONMICO
Aproximadamente dos millones de
personas identificadas padecen
glaucoma o entidades relacionadas
en EUA. De estos, casi 900,000 se
encuentran con un defecto visual
crnico o permanente significativo y
prcticamente 70,000 estn
legalmente ciegos. En Mxico,
representa la segunda causa de
ceguera legal. En conjunto los
enfermos de glaucoma representan
un elevado costo por concepto de
consultas, hospitalizacin y otros
gastos directos por la enfermedad,
sin tomar en cuenta el costo
socioeconmico de la disminucin
en su productividad por incapacidad
visual. El glaucoma es un problema
importante de salud pblica.
CLASIFICACIN
Existen diferentes clasificaciones,
entre ellas se consideran:
1. De acuerdo al mecanismo
responsable del aumento de
la tensin ocular:
Glaucoma de ngulo
abierto
Glaucoma infantil
Glaucoma juvenil
Glaucoma del adulto
SNTOMAS E HISTORIA CLNICA

El manejo apropiado depende de la
habilidad clnica para diagnosticar la
forma especfica de glaucoma en un
paciente dado y para determinar la
severidad de la condicin. En este
proceso es indispensable que el
paciente sea interrogado por
sntomas o condiciones relacionadas
al glaucoma (ej. dolor,
enrojecimiento, visin con halos,
visin borrosa, trauma ocular, ciruga
ocular, enfermedades oculares
diversas). En la historia clnica
general es relevante la presencia de
diabetes, hipertensin arterial, crisis
hemodinmicas y enfermedades
neurolgicas.
PRESIN INTRAOCULAR (PIO)
La PIO es determinada por la tasa
de formacin de humor acuoso, la
facilidad de salida de dicho lquido y
el nivel de presin venosa
epiescleral. La relacin de estos
factores est dada por la ecuacin
de Goldmann. En la formacin de
humor acuoso intervienen procesos
de difusin, ultrafiltracin y
transporte activo. El humor acuoso
es un lquido transparente parecido
al plasma con funciones
nutricionales, protectoras,
homeostticas y pticas. La mayor
El
glaucoma
es la
segunda
causa de
ceguera
legal en
nuestro
pas.
Los tres
parmetros
que
integran el
diagnstico
de
glaucoma
son:
presin
intraocular,
estado del
nervio
ptico y
campos
visuales.
Contenido
Glaucoma de ngulo
cerrado
2. Presencia o ausencia de
factores asociados.
Glaucomas primarios
Son aquellos que no
estn asociados a
ninguna alteracin
ocular que los cause;
pueden ser de ngulo
abierto o cerrado. Es
el ms comn: 55%
Glaucomas
secundarios
Se deben a una causa
determinada y
conocida; pueden ser
adquiridos o del
desarrollo; de ngulo
abierto o cerrado. Su
frecuencia es del 30%;
el glaucoma crnico de
ngulo cerrado
representa el 12%.
3. Segn la edad de inicio.
Glaucoma congnito.
Frecuencia: 3%
parte de dicho lquido sale del ojo a

travs del sistema malla trabecularconducto de Schlemm-sistema
venoso. La PIO es un parmetro
dinmico cuyo valor promedio
poblacional es de 15.5 mm Hg
(rango 6 a 21 mm Hg), sin embargo,
no hay un acuerdo acerca de la
normalidad individual ya que algunas
personas con PIOs mayores de 21
mm Hg no padecen glaucoma
(hipertensos oculares), en tanto que
se han identificado individuos con
dao glaucomatoso con niveles de
PIO por debajo de 21 mm Hg. La
PIO puede determinarse por
diversos mtodos. Los ms comunes
son la tonometra de indentacin
(tonmetro de Schiotz) y la
tonometra de aplanacin (tonmetro
de Goldmann). La PIO puede
demostrar fluctuaciones tnicas,
diurnas, estacionales y verse
afectada por mltiples factores como
frmacos, hormonas, ejercicio,
frecuencia cardaca, tensin arterial,
entre otros.

Contenido
PAC MG-1 B4
El
seguimiento
clnico del
paciente
con
glaucoma
incluye la
realizacin
de campos
visuales
cada 3 a 6
meses.
NERVIO PTICO
La cabeza del nervio ptico o papila
est compuesta por tejido neural,
tejido glial de soporte y vasos
sanguneos. Posee
aproximadamente 1.2 millones de
axones. El dimetro promedio de la
porcin intraocular del nervio es de
1.5 mm. La PIO anormalmente
elevada daa los axones
adelgazando el reborde neuroretiniano y ampliando la excavacin
papilar en un proceso que puede
conducir a una atrofia caracterstica
del nervio ptico. El dao progresivo
sobre el nervio ptico tiene una
repercusin funcional sobre los
campos visuales y en etapas
terminales sobre la agudeza visual
(visin central). El nervio ptico
puede evaluarse mediante la
oftalmoscopa (directa o indirecta),
las fotografas o con sofisticados
equipos de anlisis de imgenes. El
objetivo final de su valoracin es la
documentacin de cambios en el
aspecto de su configuracin que se
correlacionen con el estado de los
campos visuales. Se sabe que el
control de la PIO a niveles seguros
(que es diferente para cada persona
y para cada estadio de la
enfermedad) detiene o enlentece el
dao sobre el nervio ptico.
visual y pueden medirse y graficarse

empleando un dispositivo llamado
permetro o campmetro. Las
anormalidades del campo visual
observables en pacientes con
glaucoma tienen una apariencia
caracterstica y son muy tiles para
establecer el diagnstico. La
medicin frecuente de los campos
visuales a lo largo del tiempo
permite con frecuencia detectar la
prdida visual progresiva de un
glaucoma no controlado, lo cual es
importante para la toma de
decisiones teraputicas.
FISIOPATOLOGA
Se han propuesto dos teoras que
explican el dao glaucomatoso al
nervio ptico: la mecnica y la
isqumica. La teora mecnica
establece que la elevacin de la PIO
comprime la lmina cribosa y
directamente daa los axones. La
teora isqumica establece que
dicha elevacin de presin interfiere
con el suplemento sanguneo al
nervio ptico, causando dao y
eventualmente la muerte del axn.
An se requiere mayor investigacin
para determinar si una o ambas
teoras en combinacin explican el
dao glaucomatoso.
CAMPOS VISUALES
GLAUCOMA PRIMARIO DE
NGULO ABIERTO
Se define el campo visual como todo

aquello que puede ser visto
simultneamente mientras se tiene
la vista fija en un punto dado. Por
mucho tiempo se ha considerado a
Es una enfermedad bilateral,

aunque puede ser asimtrica, en la
cual existe aumento de la tensin
ocular, dao al nervio ptico y
defectos campimtricos. El
Contenido
la prdida del campo visual como la

manifestacin ms importante del
dao glaucomatoso al nervio ptico.
En tanto se pierden fibras nerviosas
del nervio ptico en el curso de la
enfermedad, mueren las clulas
ganglionares de las que dichas
fibras provienen. Si desaparece un
nmero suficiente de clulas
ganglionares de un rea particular
de la retina, la percepcin visual de
dicha rea tambin se pierde. Estas
reas localizadas de prdida visual
aparecen como defectos en el
campo
diagnstico se realiza al demostrar

mediante la visualizacin
gonioscpica un ngulo camerular
abierto, descartando la evidencia de
cierre angular o de hallazgos de
enfermedad ocular asociada.
Constituye el glaucoma ms
frecuente del adulto, encontrndose
aproximadamente en el 60-70% de
los casos. Se presenta en personas
mayores de 50 aos, aunque puede
encontrarse en dcadas previas
denominndose glaucoma juvenil.
No existe predominio en cuanto a
sexo.

Contenido
PAC MG-1 B4
Se reporta mayor frecuencia en
raza negra. Aunque no existe
patrn hereditario especfico, es
bien conocida la tendencia familiar
de esta enfermedad.
Factores de riesgo: Antecedente
familiar de glaucoma, excavacin
papilar amplia, miopa elevada,
diabetes mellitus, enfermedad
vascular sistmica.
La etiologa no es bien conocida
pero existe evidencia de dificultad
del drenaje del humor acuoso.
Caractersticas clnicas: El GPAA
es crnico, lentamente progresivo,
bilateral, asimtrico en algunos
casos e indoloro. Es de inicio
insidioso y progresa de manera
imperceptible sin sintomatologa
hasta que ocurre la prdida del
campo visual. El diagnstico de
certeza se realiza con la
demostracin campimtrica del
dao glaucomatoso; sin embargo,
esto ocurre hasta que se han
daado ms del 40-50% de las
fibras del nervio ptico.
Antes de esta demostracin, los
pacientes sern sospechosos de
glaucoma o bien hipertensos
oculares (aumento de la tensin
ocular con campo visual normal).
El tratamiento debe ser mdico
en un inicio a base de
parasimpaticomimticos,
betabloqueadores,
simpaticomimticos y
acetazolamida, y en algunos casos
ameritar ciruga filtrante. Es
importante tener presente que es
una enfermedad crnica,
progresiva, de difcil control y que el
tratamiento es de por vida.
de exclusin. El tratamiento es
controvertido ya que algunos
autores prefieren iniciar con
betabloqueadores selectivos,
mientras que otros postulan filtrante
de espesor total.
GLAUCOMA ASOCIADO A
PSEUDOEXFOLIACIN
Es un glaucoma secundario de
ngulo abierto caracterizado por la
presencia de material fibrilar, de
pseudoexfoliacin, que se deposita
en el segmento anterior del ojo,
principalmente en el borde pupilar y
superficie anterior del cristalino.
Estas partculas producen
azolvamiento del trabculo
condicionando la hipertensin
ocular y el consiguiente dao al
nervio ptico.
GLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de ngulo abierto
secundario a un sndrome de
dispersin pigmentaria que consiste
en la presencia de pigmento en el
endotelio corneal depositado en
forma de huso, llamado huso de
Krukenberg, aumento de pigmento
en la malla trabecular y en la
periferia del cristalino. El
mecanismo de produccin del
aumento de la tensin ocular es por
azolvamiento del trabculo,
causando sintomatologa como
visin borrosa y halos. Tratamiento
mdico, lser (trabeculoplasta) o
quirrgico.
GLAUCOMA SECUNDARIO A
El glaucoma
primario de
ngulo
abierto es un
padecimiento
crnico,
bilateral,
asimtrico,
lentamente
progresivo y
en ocasiones
indoloro.
Contenido
TRAUMATISMO
GLAUCOMA DE TENSIN
NORMAL
Este tipo de glaucoma tambin es
llamado de tensin baja ya que
recuerda al glaucoma primario de
ngulo abierto pero la tensin
ocular no se eleva. La etiologa es
desconocida y mientras algunos
autores proponen una
susceptibilidad de la cabeza del
nervio ptico a la presin, otros
sugieren que se trata de defectos
en la perfusin a nivel de la cabeza
del nervio ptico. Las hemorragias
en astilla se presentan
frecuentemente en esta entidad. El
diagnstico debe ser
Es un glaucoma secundario de
ngulo abierto el cual es producido
por un dao directo en el aparato de
filtracin al producirse una lesin a
nivel de la raz del iris que
condiciona un receso angular, lo
cual impide el adecuado drenaje del
humor acuoso.
GLAUCOMA SECUNDARIO A
ESTEROIDES
La aplicacin tpica de esteroides
produce, en individuos susceptibles,
aumento de la presin intraocular.

Contenido
PAC MG-1 B4
El abuso de
esteroides
tpicos puede
ocasionar
lesin
irreversible al
trabculo y
desencadenar
glaucoma.
El glaucoma
agudo de
ngulo
cerrado se
considera
una
URGENCIA
oftalmolgica.
Esta elevacin depende del tipo de

esteroide, el tiempo y la frecuencia
de administracin. Entre los
hiperrespondedores a esteroides se
encuentran pacientes con
glaucoma primario de ngulo
abierto, familiares de pacientes
glaucomatosos, diabticos y
miopes altos. El aumento de la
presin intraocular por esteroides
en algunos casos es reversible,
pero cuando ya se ha condicionado
dao a nivel del aparato de
filtracin ya no es reversible y es
ms importante ya que es el nico
que puede ser prevenido, pues
generalmente es iatrognico.
GLAUCOMA CRNICO DE
NGULO CERRADO
Esta entidad se caracteriza por el
aumento de la tensin ocular, dao
al nervio ptico y defectos
campimtricos, comparte estos
aspectos con el glaucoma primario
de ngulo abierto pero, a la
gonioscopa presenta un grado
variable de cierre angular. Por esto
es indispensable en toda revisin
oftalmolgica la visualizacin del
ngulo. El cierre angular se
produce en forma insidiosa por
sinequias perifricas anteriores
generalmente de la porcin
superior hacia la inferior en un
cierre en cremallera. El tratamiento
inicial es la iridotoma, que elimina
el componente de bloqueo pupilar,
habitualmente se sigue el
tratamiento mdico a base de
miticos, pero si el dao avanza es
necesaria una ciruga filtrante. El
intraocular condicionada por un

cierre angular con bloqueo pupilar y
la consiguiente cmara estrecha.
La conjuntiva se encuentra
hipermica y la crnea con edema
estromal y subepitelial. La visin se
reduce, es borrosa, los pacientes
refieren ver halos de colores y
presentan dolor intenso que se
acompaa de sntomas de
estimulacin autonmica que
incluyen nusea, vmito y
bradicardia. Los factores
predisponentes a esta entidad son
un segmento anterior pequeo,
generalmente en pacientes
hipermtropes, con una
disminucin el la profundidad de la
cmara anterior. El tratamiento es
URGENTE y consta de la
aplicacin de agente hiperosmolar
intravenoso y miticos para romper
el bloqueo pupilar, para
posteriormente y a la brevedad
posible realizar ciruga filtrante.
Profilcticamente deber
realizarse iridotoma en el ojo
contralateral si este an no
presenta dao glaucomatoso, y
deber realizarse vigilancia
estrecha.
GLAUCOMA CONGNITO
Glaucoma consecutivo a un
desarrollo defectuoso del ngulo
iridocorneal de origen multifactorial.
Su incidencia es de 1:12,500
nacimientos y en dos terceras
partes de los casos es bilateral.
Clnicamente el paciente presenta
Contenido
mecanismo de cierre angular

tambin puede ser producido por
ataques intermitentes, subagudos,
de bloqueo pupilar, lo cual
condiciona dao importante y el
tratamiento debe ser quirrgico.
GLAUCOMA AGUDO DE
NGULO CERRADO
Es la elevacin sbita de la presin
fotofobia y lagrimeo con edema

corneal sbito o gradual y aumento
del tamao del globo ocular y del
dimetro corneal (mayor a 11mm)
con rupturas en la membrana de
Descemet. Caractersticamente los
infantes tienen "ojos grandes" con
amplia cmara anterior e
hipertensin intraocular. El
tratamiento es quirrgico y el
pronstico en general no es bueno
para la funcin visual.

Contenido
PAC MG-1 B4
PRPADOS
Es muy importante describir algunos
elementos anatmicos inherentes a
los prpados que estn relacionados
no slo con las alteraciones
palpebrales sino con algunas
medidas de tratamiento.
Piel
La piel de los prpados es una de
las ms delgadas del cuerpo humano
y su laxitud es indispensable para
una buena funcin de los mismos y,
a diferencia de la piel del resto del
cuerpo, contiene mnimas cantidades
de tejido celular subcutneo.
Msculo orbicular
En relacin con la piel del prpado
se encuentra el msculo orbicular
inervado por el VII par craneal y su
funcin es el cierre de los prpados.
Puede dividirse en una porcin
pretarsal, una preseptal (sobre el
septum orbitario) y una porcin
orbitaria. Las porciones preseptal y
pretarsal estn involucradas en el
parpadeo, mientras que la porcin
orbitaria interviene en el cierre
forzado de los prpados. El
segmento superior y el inferior del
orbicular pretarsal se fusionan en el
canto lateral para formar el tendn
cantal. Las cabezas profundas del
msculo pretarsal rodean a los
canalculos lagrimales, constituyendo
un sistema de bombeo para facilitar
su drenaje.
Septum orbitario
El septum orbitario es una capa
superior son el msculo elevador del

prpado superior y su aponeurosis,
as como el msculo de Mller (de
inervacin simptica). En el prpado
inferior, los retractores son la fascia
cpsulo-palpebral y el msculo tarsal
inferior (tambin de inervacin
simptica).
Retractores del prpado superior
El msculo elevador del prpado
se origina en el pex de la rbita,
justo por arriba del anillo tendinoso
comn o anillo de Zinn. Tiene una
porcin muscular, de
aproximadamente 40 mm y una
porcin aponeurtica (de
aproximadamente 14 a 20 mm). En
la unin de ambas porciones se
localiza una condensacin de tejido
conectivo, conocida como ligamento
transverso de Whitnall, que funciona
como un soporte suspensorio del
prpado superior; se une por un lado
alrededor de la trclea y por el otro
en la pared lateral de la rbita.
Conforme la aponeurosis se dirige
al tarso, se divide en dos porciones:
una anterior, que est constituida por
fibrillas que se insertan entre las
fibras del orbicular y son
responsables de una buena
aposicin de los tejidos al tarso, y
una porcin posterior, que se inserta
firmemente a la superficie anterior
del tarso, en su mitad inferior.
Por detrs de la aponeurosis del
elevador, y entre la conjuntiva, se
encuentra el msculo de Mller, que
est inervado por fibras simpticas y
El prpado
es una
estructura
compleja
que
provee
proteccin
al globo
ocular
mediante
una
superficie
cutnea
con
anexos y
una
superficie
conjuntival.
Contenido
fina de tejido fibroso, que se origina

del periostio del reborde orbitario
tanto superior como inferior. En el
prpado superior el septum se
fusiona con la aponeurosis del
msculo elevador del prpado
aproximadamente 3mm por arriba del
borde tarsal superior. En el prpado
inferior, el septum orbitario se fusiona
con la fascia cpsulo-palpebral, justo
por debajo del borde tarsal inferior. El
septum orbitario sirve como una
barrera entre los prpados y la rbita,
y de esta manera limita la
diseminacin de procesos
infecciosos o hemorragias. Por
detrs del septum orbitario se
encuentra la grasa orbitaria (o grasa
preaponeurtica).
provee aproximadamente 2mm a la

apertura palpebral. Entre la
aponeurosis y el msculo de Mller
se encuentra la arcada arterial
perifrica, justo por arriba del borde
tarsal superior.
Retractores del prpado inferior
La fascia cpsulopalpebral es el
anlogo de la aponeurosis del
elevador en el prpado inferior. Se
origina de la unin de las fibras
terminales del msculo recto inferior.
Envuelve al oblicuo inferior y se
fusiona con su vaina, y anterior a
ste msculo, forman una
condensacin de tejido conectivo
conocido como ligamento
suspensorio de Lockwood (anlogo
al de Whitnall del prpado superior).
Retractores
Los retractores del prpado
Contenido
PAC MG-1 B4
La
configuracin
de la fisura
palpebral se
mantiene por
los tendones
cantales
medial y
lateral.
Cualquier
lesin a estas
estructuras
provocar
defectos
estticos y
funcionales
muy
evidentes.
La fascia cpsulo-palpebral enva

algunas fibras hacia el frnix
conjuntival inferior y por otro lado,
se inserta en el borde tarsal inferior.
Tarso
Los tarsos son placas firmes de
tejido conjuntivo denso que sirven
al prpado como esqueletos. Las
placas tarsales superiores miden
aproximadamente 9-10mm
verticales en el centro, mientras
que en el prpado inferior miden
4mm o menos en su porcin ms
alta. Ambas placas tarsales miden
aproximadamente 1mm de grosor y
disminuyen en los extremos medial
y lateral. En su interior, alojan a las
glndulas de Meibomio, que
colaboran con secrecin sebcea
para la pelcula lagrimal.
Conjuntiva
La conjuntiva est compuesta
por un epitelio escamoso, no
queratinizado que forma la parte
posterior de los prpados y
contiene clulas secretoras de
moco (o clulas goblet), adems de
glndulas lagrimales accesorias de
Krause y Wolfrin.
ESTRUCTURA ANATMICA
PALPEBRAL
La configuracin de la fisura
palpebral se mantiene por los
tendones cantales medial y lateral.
El primero se inserta en las crestas
lagrimales anterior y posterior, y el
tendn cantal lateral se inserta en
el tubrculo orbitario lateral, en la
cara interna del reborde orbitario.
(la supraorbitaria y la lagrimal) y la

arteria cartida externa, a travs de
arterias faciales (angular y
temporal). Existe una circulacin
colateral extensa entre estos dos
sistemas, estableciendo
anastomosis entre las del prpado
superior y el inferior para formar
para las arcadas vasculares
marginal y perifrica.
El drenaje venoso puede ser
dividido en pretarsal y postarsal. El
pretarsal drena a la vena angular
medialmente y en la vena temporal
superficial lateralmente. El drenaje
postarsal se realiza a travs de las
ramas profundas de la vena facial
anterior y del plexo pterigoideo.
El aporte nervioso sensorial de
los prpados est dado por ramas
de la primera y segunda divisiones
del trigmino. La inervacin motora
est dada por el facial (VII) y el
oculomotor, adems de tener
nervios simpticos.
ALTERACIONES CONGNITAS
DE LOS PRPADOS
Las alteraciones congnitas de los
prpados pueden aparecer como
una malformacin aislada o como
parte de complejos faciales o
sistmicos. La evaluacin
cuidadosa de estos pacientes,
incluyendo una valoracin gentica,
son indispensables antes de
realizar algn tratamiento
quirrgico. La mayor parte de las
anomalas congnitas ocurren
durante el segundo mes de
gestacin y se deben a una falla en
la fusin o una detencin del
Contenido
La unin mucocutnea del borde

libre del prpado se conoce como
lnea gris.
Anterior a esta, se originan en el
prpado superior,
aproximadamente 100 pestaas, y
en el inferior 50.
La vascularizacin del prpado
en forma abundante, promueve su
cicatrizacin, y colaboran a la
defensa de los mismos contra
algunas infecciones. El aporte
arterial de los parpadeos proviene
de dos ramas principales: la arteria
cartida interna, por medio de la
arteria oftlmica y sus ramas
desarrollo. La mayor parte de estas

alteraciones ocurren
espordicamente.
EPICANTO
Es un pliegue en el canto medial,
que se presenta como resultado de
una inmadurez de los huesos
faciales o por un exceso de piel o
tejido celular subcutneo.
Generalmente es bilateral. El
motivo de consulta frecuentemente
es un pseudoestrabismo, dado que
dan una falsa apariencia de
endodesviacin, sin que esta
exista. El crecimiento de los huesos
faciales suele corregir la anomala.

Contenido
PAC MG-1 B4
EPIBLEFARON
En el epiblefaron, el msculo
pretarsal y la piel redundante por
debajo del borde palpebral,
tiende a formar un pliegue
horizontal, que causa una
verticalizacin de las pestaas.
Lo habitual es que no haya un
contacto directo de las pestaas
con la crnea y que no requiera
tratamiento, dado que tiende a
desaparecer con la maduracin
de la cara. Sin embargo, cuando
este es persistente, y produce
una inversin de las pestaas,
con roce de las mismas al globo
ocular, puede requerir de
correccin quirrgica.
DISTIQUIASIS
Es una condicin poco
frecuente, en la cual una
columna extra de pestaas est
presente en la apertura de las
glndulas de Meibomio. El
tratamiento es mediante el uso
de lubricantes o quirrgico
cuando existe un roce franco de
la crnea.
COLOBOMA
El coloboma es una fisura
embrionaria, que ocurre
generalmente como una
anomala aislada, en la porcin
medial del prpado superior.
Puede asociarse a otras
condiciones congnitas como
fisuras faciales, y deformidades
lagrimales. Un coloboma
verdadero representa un defecto
en el borde palpebral.
del prpado. Este puede ser

interno, cuando afecta a las
glndulas de Meibomio, o
externo, cuando afecta glndulas
de Zeis o Moll.
El tratamiento consiste en
compresas calientes y
antibiticos tpicos.
CHALAZIN
Es una inflamacin
granulomatosa focal, que puede
resultar de una obstruccin de
las glndulas de Meibomio.
Durante la fase inflamatoria
(dolor, eritema, etc), el
tratamiento debe ser
conservador, con antibiticos
tpicos y/o sistmicos,
antiinflamatorios y compresas
calientes. Frecuentemente estas
lesiones se hacen crnicas y el
tratamiento debe ser el drenaje
quirrgico de la misma.
ALTERACIONES EN LA
POSICIN DEL PRPADO
ECTROPION
Es la eversin del prpado de tal
manera que el borde libre queda
separado del globo ocular.
Puede tener diversas causas:
congnito, involutivo, paraltico,
cicatricial, inflamatorio o
mecnico. La etiologa ms
frecuente es la involutiva y se
debe a un aumento de la laxitud
horizontal del prpado. Su
tratamiento es quirrgico.
ENTROPION
Es la inversin del borde
La
blefaroconjuntivitis
es una de las
patologas
oculares ms
frecuentemente
encontradas en la
poblacin general.
Contenido
ALTERACIONES
INFLAMATORIAS DEL
PRPADO
BLEFARITIS-MEIBOMITIS
Las blefaroconjuntivitis (blefaritis)
son una de las patologas ms
frecuentemente encontradas en
la poblacin general. Consisten
en infecciones crnicas de las
glndulas sebceas del borde
libre del prpado, pudiendo ser:
anteriores, que presentan

escamas y anillos
querticos alrededor de
las pestaas y
generalmente son
estafiloccicas.
posteriores, o meibomitis,
son secundarias a la
infeccin de las glndulas
de Meibomio; pueden ser
tratadas con algn
antibitico tpico y/o
sistmico y en ocasiones
algn esteroide tpico,
pero lo ms importante en
todos los casos son las
medidas generales de
aseo.
palpebral. Esto ocasiona una

rotacin de las pestaas hacia el
globo ocular, con roce continuo
de las pestaas sobre la crnea.
Su etiologa puede ser
congnita, involutiva, aguda,
espstica o cicatricial. Su
tratamiento tambin es
quirrgico.
PTOSIS
La ptosis (blefaroptosis)
corresponde a una cada del
prpado superior, dando lugar a
una apertura palpebral
insuficiente. Esta puede ser
congnita o adquirida. De
acuerdo a su etiologa puede
clasificarse en miognica (p. ej.
ptosis congnita), aponeurtica
(p. ej. involutiva), neurognica (p.
ej. parlisis III par), mecnica (p.
ej. secundaria a tumores) y
traumtica, aunque
generalmente son el resultado
de varios mecanismos
combinados.
ORZUELO
El orzuelo es una infeccin
aguda de las glndulas
sebceas
Contenido
PAC MG-1 B4
Los
traumatismos
palpebrales
pueden
acompaarse
de lesiones al
globo ocular y
la rbita, no
detectadas
debido a la
equimosis y
edema de los
prpados por
lo cual es
sumamente
importante la
evaluacin
oftalmoscpica
y radiolgica.
El carcinoma
basocelular es
la neoplasia
ms comn a
nivel palpebral.
TRAUMATISMOS
PALPEBRALES
Los traumatismos a los prpados
pueden dividirse en contusos y
penetrantes. Las reglas cardinales
en el manejo del traumatismo de
los prpados abarca una historia
cuidadosa, que incluya agudeza
visual, evaluacin del globo ocular
y rbita, estudios radiolgicos
adecuados y si es posible una
reparacin primaria anatmica.
TRAUMATISMO CONTUSO
La equimosis y el edema son los
signos caractersticos de este tipo
de lesiones. Una evaluacin
biomicroscpica del globo ocular y
del fondo de ojo bajo dilatacin
pupilar son indispensables para
descartar problemas intraoculares.
Pueden solicitarse placas simples
(Caldwell y Waters) para descartar
fracturas orbitarias.
lesin palpebral deber incluir el

tamao, localizacin, apariencia,
tiempo de evolucin, presencia de
sangrados o ulceraciones, cambio
de color, historia de tumores
previos o de radioterapia.
TRAUMATISMO PENETRANTE
Antes de decidir reparar una
herida palpebral, es requisito el
conocer adecuadamente la
anatoma del prpado. El abordaje
depender de la localizacin y
profundidad de la lesin, pudiendo
clasificarse en:
a. lesiones que no involucran

el borde palpebral
b. lesiones que involucran el
borde palpebral
c. laceraciones que involucran
cantos.
BENIGNOS
Papiloma. Es una lesin
irregular, frondosa, con
pedculo central, que
histolgicamente muestra
una hiperplasia del epitelio,
formando papilas, con una
polaridad celular normal.
Verruga. Es causada por la
infeccin en la piel por el
papiloma virus. Este induce
acantosis, hiperqueratosis,
paraqueratosis, etc.
Queratosis seborreica. Es
una lesin tambin
epidrmica, de apariencia
de "pasa con chocolate".
Nevo. Lesin congnita,
que puede ser pigmentada
o pigmentarse durante el
crecimiento, plana o
elevada y consiste en una
coleccin de clulas
nvicas. De acuerdo a la
localizacin en profundidad
pueden clasificarse en
intradrmicos, de unin o
compuestos.
Xantelasma. Son placas
amarillentas, que ocurren
frecuentemente en las
reas del canto medial y
representan coleccin de
material lipdico.
Usualmente ocurre en
Contenido
QUEMADURAS
Las quemaduras de los prpados
por lo general no ocurren aisladas,
sino como lesiones en pacientes
que han sufrido quemaduras
significativas en superficies
grandes del cuerpo. Antes que
nada se debe proteger al globo
ocular para evitar una exposicin
corneal y ulceracin secundaria.
Como parte del tratamiento
temprano, debern utilizarse gotas
antibiticas y lubricantes,
ungentos y cmaras hmedas. El
tratamiento de la fase cicatricial
frecuentemente se encamina a
corregir algunos cambios
retrctiles.
TUMORES DE LOS PRPADOS
pacientes normales, pero

puede asociarse a
hipercolesterolemia o
alteraciones congnitas del
metabolismo.
MALIGNOS
Carcinoma basocelular. Es
el tumor maligno de los
prpados ms comn.
(90%), Frecuentemente se
encuentran en el prpado
inferior, cerca del canto
medial. Clnicamente
aparece como una lesin
firme, elevada, con ndulos
aperlados y puede
presentar telangiectasias en
su superficie as como
ulceraciones.
Clnicamente, la evaluacin de
toda
Contenido
PAC MG-1 B4
Carcinoma epidermoide. Es menos

comn pero ms agresivo que el
basocelular. Se asocia a exposicin
actnica. Puede presentarse como
lesiones de bordes mal definidos,
elevadas, con falta de pestaas en esa
rea, etc. Pueden dar metstasis a
travs de la va linftica o sangunea o lo
que es ms comn, por extensin
directa.
Carcinoma de glndulas sebceas. Es

un tumor altamente maligno y
potencialmente letal. Se origina de las
glndulas de Meibomio o de las de Zeis.
Generalmente ocurre en pacientes
despus de la quinta dcada de la vida.
Clnicamente pueden simular
chalaciones, o procesos infecciosos
crnicos.
Melanoma cutneo. Son lesiones raras y
representan menos del 1% de los
tumores de los prpados.

Contenido
PAC MG-1 B4
RBITA
Las placas
radiolgicas
ms tiles
para valorar
lesiones de
la rbita
son la de
Caldwell y
la de Waters.
La
orbitopata
distiroidea
es la causa
ms
frecuente
de
proptosis
en el adulto.
Para manejar y entender los

problemas de esta regin, se
requiere tener presente su
conformacin anatmica sea y lo
relativo a su contenido.
Las rbitas son las cavidades
seas que contienen a los globos
oculares, msculos extraoculares,
nervios, grasa y vasos sanguneos.
Tienen forma de "pera", con vrtice
posterior. Estn constituidas por
siete huesos:
Frontal, esfenoides, cigomtico,
etmoides, lagrimal, maxilar y
palatino.
Estos huesos forman un piso,
techo y paredes lateral y medial. Se
encuentran cubiertos por periostio
(perirbita).
Existen algunas estructuras seas
fcilmente palpables a nivel del
reborde:
Cresta lagrimal anterior,

nasalmente conforme se
contina con el reborde
orbitario inferior.
Sutura mxilo-cigomtica. Se
encuentra aproximadamente
a la mitad del margen
infraorbitario.
Escotadura supraorbitaria. Se
encuentra en la unin del
tercio medio con el tercio
nasal del reborde orbitario
superior
enoftalmos
reflejos pupilares
Radiolgicamente, las placas de

Caldwell y Waters son las ms tiles
para valorar lesiones orbitarias.
Otros medios paraclnicos tiles son
la angiografa, el ultrasonido, la
tomografa axial computarizada y en
algunos casos la resonancia
magntica nuclear.
PATOLOGA INFLAMATORIA DE
LA RBITA
Orbitopata distiroidea:
(Orbitopata autoinmune)
Es considerada la causa ms
frecuente de proptosis uni o bilateral
en adultos. Ha recibido mltiples
nombres que los asocian a
desrdenes tiroideos; sin embargo,
puede o no estar relacionado con
alteraciones en el funcionamiento de
la glndula tiroides.
Es ms frecuente entre los 25 y 50
aos y se presenta como proptosis
uni o bilateral, retraccin palpebral,
miopata restrictiva con diplopia y en
ocasiones, neuropata compresiva.
El diagnstico debe hacerse
clnicamente, pero puede ser
confirmado por tomografa, misma
que est indicada en aquellos casos
en los que se sospecha de
neuropata compresiva (compresin
del nervio ptico).
Pseudotumor orbitario
Contenido
La trclea, puede ser palpada

aproximadamente 5mm por
detrs del reborde orbitario,
en donde el techo se une con
la pared medial.
EVALUACIN CLNICA
Una historia cuidadosa y un examen
clnico deben siempre preceder el
estudio radiolgico y de laboratorio.
Los principales hallazgos a
estudiar en un padecimiento
orbitario son:
proptosis, definida como

desplazamiento anterior del
globo ocular ms all del
reborde orbitario con el
paciente en la mirada al
frente
dolor
diplopia o visin doble
disminucin de agudeza
visual
Afecta tanto a nios como adultos.

Consiste en una inflamacin
idioptica de los tejidos orbitarios,
no relacionada a la orbitopata
distiroidea ni a ninguna otra
patologa sistmica. Generalmente
es multicntrica, es decir, produce
inflamacin simultnea de msculos
extraoculares, glndula lagrimal, etc.
PROCESOS INFECCIOSOS
Pueden clasificarse en:
Celulitis preseptales, cuando la
afeccin es puramente palpebral, sin
rebasar la barrera del sptum
orbitario, produciendo edema
palpebral, hiperemia, hipertermia e
inflamacin que pueden llegar a ser
muy severos. En estos casos no hay
afeccin del globo ocular y, por lo
tanto, los movimientos oculares, la
agudeza visual y los reflejos son
totalmente normales.

Contenido
PAC MG-1 B4
El tratamiento, sobre todo en adultos, se realiza
con antibiticos orales y antiinflamatorios no
esteroideos en forma ambulatoria, pero con
seguimiento estrecho.
Celulitis orbitaria, que implica una infeccin
activa de los tejidos blandos de la rbita que se
encuentran posteriores al sptum orbitario. Los
hallazgos clnicos que deben hacer sospecharla
son la presencia de fiebre, proptosis, quemosis,
restriccin y dolor en los movimientos oculares
del lado afectado. Puede haber alteracin en
los reflejos oculares y en casos graves,
disminucin de la agudeza visual. La causa
ms frecuente es la infeccin de senos
paranasales, por lo que se deber realizar una
evaluacin integral. El diagnstico de celulitis
orbitaria amerita un tratamiento
intrahospitalario, con antibiticos especficos
intravenosos hasta estabilizar el cuadro.
TUMORES ORBITARIOS
En las cavidades orbirtarias pueden
desarrollarse un gran nmero de tumores. Si
bien en ocasiones es difcil hacer el diagnstico
final mediante la clnica, algunos datos como el
tiempo de evolucin, la posicin primaria de la
mirada, la agudeza visual, y pueden orientarnos
entre un tumor de naturaleza benigna o maligna.
TUMORES BENIGNOS
En nios, los tumores orbitarios benignos
ms frecuentes son de naturaleza qustica,

como el quiste dermoide o el epidermoide. Se
presentan como masas ovales, palpables,
renitentes, generalmente no dolorosa y su
localizacin ms frecuente es en la cola de la
ceja.
Los hemangiomas capilares son tumores
vasculares encontrados con frecuencia en la
infancia. Se manifiestan principalmente en el
primer ao de edad, y tienden a involucionar
aun sin tratamiento. En este mismo grupo
(vasculares) se encuentra el hemangioma
cavernoso, tumor benigno ms frecuente en la
edad adulta.
Entre los tumores de origen neural, se
pueden mencionar el glioma del nervio ptico,
ms frecuente tambin en nios y en especial
asociados a neurofibromatosis. El meningioma,
originado de clulas meningoteliales, es un
tumor que histolgicamente tiene datos de ser
benigno, sin embargo; amerita tratamientos
radicales dado su comportamiento y la afeccin
del sistema nervioso central.
TUMORES MALIGNOS
El tumor maligno primario de la rbita ms
frecuente en la infancia es el rabdomiosarcoma.
Se presenta generalmente en la primera
dcada de la vida y su comportamiento es muy
agresivo. En los adultos, los tumores malignos
orbitarios ms frecuentes son los linfomas y
metastsicos.

Contenido
PAC MG-1 B4
RETINA
La
retinopata
diabtica
es una de
las tres
primeras
causas de
ceguera en
el mundo y
su riesgo
se
incrementa
en relacin
con el
tiempo de
duracin
de la
diabetes
mellitus.
La retina es la capa sensorial del
RETINOPATA DIABTICA
ojo. Funciona como receptor de luz,

generando impulsos elctricos a
partir de fenmenos fotoqumicos,
modula y conduce estos impulsos al
cerebro a travs del nervio ptico.
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
La retinopata diabtica (RD) es una
microangiopata resultado de un
estado de hiperglucemia sostenida
por largo tiempo.
Es una de las primeras tres causa
de ceguera en el mundo en personas
entre 35 y 60 aos. En un estudio
realizado en 503 mexicanos con
diabetes mellitus no insulino
dependiente se encontr algn grado
de RD en 36.5% de los pacientes
con 5 aos de evolucin de la
diabetes. Y en aquellos pacientes
con ms de 15 aos de padecer la
enfermedad, 77.8% present algn
grado de retinopata. En la diabetes
mellitus insulino dependiente, 50%
de los pacientes presentan RD a los
10 aos de evolucin y 75% despus
de 20 aos.
ANATOMA DESCRIPTIVA
Anatoma macroscpica: mcula
5mm; ecuador; periferia; a travs de
arteria y vena central de retina se
recibe la irrigacin para las capas
medias de retina y los
fotorreceptores y el epitelio
pigmentado reciben aporte
sanguneo a travs de la coroides.
Anatoma microscpica:
Retina neurosensorial: capas
de conos y bastones
(fotorreceptores), clulas
bipolares, clulas
ganglionares y de fibras
nerviosas
Epitelio pigmentado de la
retina.
SEMIOLOGA
Sntomas
Disminucin de agudeza
visual central, perifrica,
sbita o progresiva.
Metamorfopsias: distorsin de
imgenes relacionada con
problemas maculares.
Miodesopsias: puntos negros
en el campo visual ,
FISIOPATOLOGA
Los mecanismos exactos que
condicionan la microangiopata
diabtica no estn an totalmente
definidos. Sin embargo, se sabe que
son el resultado de una serie de
cambios bioqumicos y
ultraestructurales tales como son el
engrosamiento de la membrana
basal de los capilares debido a una
glucosilacin no enzimtica, a un
aumento en la actividad de radicales
libres, un aumento en el metabolismo
va poly-ol y a las anormalidades
hemostticas (aumento en la
agregacin plaquetaria y aumento en
Contenido
asociados a cuerpos flotantes

en el vtreo.
Fotopsias: destellos
luminosos sbitos de corta
duracin asociados a traccin
de la retina.
Lesiones a la oftalmoscopa
Rojas: microaneurismas,
hemorragias retinianas
puntiformes o en flama,
hemorragias subretinianas,
subhialoidea o vtrea y
malformaciones vasculares.
Amarillas: exudados duros,
exudados blandos, edema,
drusas, mielinizacin de fibras
nerviosas y retinitis.
Negras: creciente escleral
peripapilar, acmulo o
migracin de pigmento, nevo
o melanoma de coroides,
cicatrices de lser o de
procesos inflamatorios
inactivos.
la viscosidad sangunea) todas ellas

condicionadas por una hiperglucemia
sostenida.
Los factores de riesgo asociados
al desarrollo de esta complicacin
son principalmente el tiempo de
evolucin de la enfermedad, el
control metablico y la presencia de
hipertensin arterial sistmica.
CLASIFICACIN
Retinopata no proliferativa
leve o de fondo con presencia
de microaneurismas,
microhemorragias y exudados
duros.
Retinopata no proliferativa
moderada o preproliferativa,
la cual presenta adems de
los hallazgos anteriores,
exudados blandos,
alteraciones microvasculares
intrarretinianas y asas
venosas.
Retinopata proliferativa con
formacin de neovasos en
papila, retina o iris siendo esta
la etapa ms severa de la
enfermedad.

Contenido
PAC MG-1 B4
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas de la enfermedad son mnimos
debido a su curso lento e insidioso;
prcticamente los pacientes con etapa de RD
no proliferativas se encuentran asintomticos o
con visin borrosa leve. No es hasta las etapas
avanzadas cuando debido a las complicaciones
de la RD proliferativa como son la hemorragia
vtrea, que el paciente puede referir
miodesopsias o disminucin de agudeza visual
sbita y severa.
Es por esta razn que se hace indispensable
una valoracin oftalmolgica completa en todos
los pacientes con diabetes mellitus
independientemente de que el paciente tenga o
no sntomas visuales y del tiempo de evolucin
de la enfermedad.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la RD depender de la
etapa en la que se encuentra la enfermedad
requiriendo fotocoagulacin en los casos con
RD no proliferativa moderada y proliferativa y
slo en los casos con complicaciones mayores
como hemorragia vtrea se requiere de
tratamiento quirrgico como la vitrectoma.
PRONSTICO
El tratamiento oportuno con fotocoagulacin
y un buen control metablico ha permitido
reducir los casos de ceguera de 50% sin
tratamiento a 5% con tratamiento.
RETINOPATA HIPERTENSIVA
Cambios vasculares y de capas de retina
resultado de un estado de hipertensin vascular
sostenida. La retinopata hipertensiva se
presenta aproximadamente despus de 10 a 15
aos de iniciada la hipertensin arterial
esencial. Su incidencia en la poblacin no est
vascular el cual condicionar posteriormente la

aparicin de hemorragias y exudados
retinianos.
CLASIFICACIN. KEITH-WAGENER BARKER
Grado 1: ligero estrechamiento y

esclerosis arteriolar.
Grado 2: estrechamiento arteriolar
moderado, constriccin focal y esclerosis
generalizada.
Grado 3: Adems de los cambios
vasculares se observan: hemorragias
retinianas, exudados blandos y reas de
vasoespasmo.
Grado 4: Asociado a lo anteriormente
descrito se observa papiledema, edema
neurorretiniano y un vasoespasmo con
esclerosis difusa que afecta a toda la
vasculatura retiniana.
CARACTERSTICAS CLNICAS
Generalmente asintomtica aunque en casos
severos con hemorragias maculares o edema
neurorretiniano se puede presentar disminucin
de la agudeza visual.
Oftalmoscopa: estrechamiento vascular,
esclerosis (hilos de cobre), constriccin focal,
cruces arteriovenosos , hemorragias en flama y
exudados blandos en el polo posterior y
exudados duros en mcula. Cambios
generalmente en ambos ojos en forma
simtrica.
TRATAMIENTO
Control sistmico de la hipertensin.
PRONSTICO
Para la funcin es generalmente bueno,
siempre y cuando se logre un adecuado control
sistmico.
OBSTRUCCIN DE VENA CENTRAL Y RAMA
Contenido
bien establecida.
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
Atenuacin generalizada de arteriolas,
esclerosis vascular, constriccin focal debido a
hipertensin arterial sostenida la cual en un
inicio produce cambios reversibles cuando se
logra la normotensin; sin embrago, niveles
elevados por largos periodos y sobre todo en la
presin diastlica causan dao irreversible
Oclusin de la vena central de retina a nivel de
la lamina cribosa o por detrs de ella. La
poblacin de riesgo: mayores de 50 aos.
Factores riesgo: Arteriosclerosis,
hipertensin arterial sistmica (HAS), diabetes
mellitus, hiperviscosidad, glaucoma de ngulo
abierto.

Contenido
PAC MG-1 B4
FISIOPATOLOGA
Son necesarias una de dos condiciones o la
asociacin de ambas para que se d la
oclusin:
Bloqueo fisiolgico a nivel de la lmina

cribosa (a este nivel la vena es ms
delgada y comparte la adventicia con la
arteria)
Factores hemodinmicos que
disminuyen flujo sanguneo. La oclusin
al flujo condiciona una ausencia de
perfusin capilar que produce isquemia
de capas medias de retina con el dao
consecuente.
CLASIFICACIN
No isqumica: cambios clnicos
moderados, reas de no perfusin y
estasis venosa leve, agudeza visual
moderadamente afectada, historia
natural en general benigna.
Isqumica: cambios clnicos severos,
reas de no perfusin y estasis severa,
agudeza visual seriamente afectada con
historia natural pobre.
Prdida sbita de agudeza visual,
generalmente unilateral, sin dolor.
Oftalmoscopa: Hemorragias retinianas
en flama en todos los cuadrantes,
dilatacin venosa y vasos tortuosos,
exudados blandos, edema de retina y de
papila.
TRATAMIENTO
Manejo y seguimiento por oftalmlogo.
Control sistmico de la enfermedad
subyacente (HAS, DM, hiperviscosidad).
No isqumica: Observacin.
Isqumica: Fotocoagulacin de la retina
retina; la prdida de la agudeza visual es slo

en el rea daada con hemorragias en flama y
edema de retina en la zona afectada. En los
casos de reas extensas de no perfusin el
tratamiento consiste en la aplicacin de lser y
tratamiento de factores asociados
(hiperviscosidad, HAS), en general el
pronstico es bueno.
OCLUSIN DE ARTERIA CENTRAL DE
RETINA
Obstruccin sbita al flujo a nivel de la arteria
central de retina. Edad de mayor riesgo entre
50 y 60 aos; sin embargo, 10 % de los casos
se presenta en menores de 30 aos.
Factores de riesgo: HAS, coagulopatas,
arteritis de clulas gigantes, trauma ocular, etc.
FISIOPATOLOGA
El rea de oclusin ms frecuente es a
nivel de la lmina cribosa.
La oclusin condiciona una ausencia de
flujo a nivel de la red capilar con
isquemia severa de capas medias de
retina con dao irreversible despus de
90 minutos de no perfusin.
Disminucin sbita y severa de la
agudeza visual, con dolor ocular
generalmente unilateral.
Oftalmoscopa: Palidez generalizada de
retina y papila, con imagen en "mancha
rojo cereza", vasos adelgazados y en
ocasiones mbolos visibles.
TRATAMIENTO
Es urgencia oftalmolgica en las
primeras 24 horas.
Contenido
con lser.
PRONSTICO
No isqumico en general bueno para la
visin.
Isqumico pobre para la visin.
OBSTRUCCIN DE RAMA VENOSA

Generalmente la oclusin afecta una rama que
afecta un rea pequea o todo un cuadrante de
Disminucin de la presin intraocular.

Masaje ocular.
Paracentesis de cmara anterior.
Acetazolamida.
Buscar causa subyacente.
PRONSTICO
Por lo general pobre, con agudeza visual de
percepcin luminosa. Si se instituye tratamiento
adecuado en las primeras dos horas, se han
reportado casos de agudeza visual de 20/80.

Contenido
PAC MG-1 B4
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
(DR)
DEFINICIN
Separacin de la retina
neurosensorial del epitelio
pigmentado de retina (EPR).
TIPOS
Regmatgeno: presencia de
un desgarro o agujero en la
retina que condiciona la
entrada de lquido entre la
retina neurosensorial y el
EPR con la separacin de la
misma.
Seroso: proceso infeccioso,
inflamatorio, etc., que
condiciona exudacin de
lquido a las capas de retina
y su separacin.
Traccional: por traccin
mecnica de bandas
fibrosas de vtreo se
condiciona la separacin de
retina.
MANIFESTACIONES
CLNICAS
Miodesopsias y fotopsias
asociadas a disminucin
sbita de agudeza visual o
prdida de una porcin del
campo visual.
Oftalmoscopa: Elevacin
de la retina a lo largo de la
zona afectada. En el caso
de tratarse de un DR
regmtogeno se puede
observar el agujero de
retina y en los casos de un
DR traccional se observan
FISIOPATOLOGA
El tumor se origina a partir
de elementos de los
fotorreceptores (conos y
bastones) de la retina en
desarrollo.
Imagen histolgica
caracterstica es la
formacin de rosetas de
Flexner-Wintersteiner que
son acmulos de clulas
redondas o poligonales con
un ncleo rico en cromatina
que tie en forma intensa
con hematoxilina.
El gene del retinoblastoma
se encuentra el cromosoma
13 y es un alelo mutante en
la banda 14.
CLASIFICACIN
PRONSTICA
Grupo 1. Muy buen
pronstico, Tumor nico
solitario menor de 4
dimetros papilares en polo
posterior.
Grupo 2. Buen pronstico,
tumor de 4 a 10 dimetros
papilares en polo posterior.
Grupo 3. Indeterminado,
tumor por delante del
ecuador.
Grupo 4. Mal pronstico,
tumor mltiple mayor de 10
dimetros papilares con
extensin al segmento
anterior.
Grupo 5. Muy mal
pronstico, tumor gigante
que abarca ms de 50% de
la retina y extensin a
El tumor
maligno ocular
ms frecuente
en la infancia
es el
retinoblastoma
y
generalmente
se manifiesta
como
leucocoria a
una edad
promedio de 2
aos.
Contenido
bandas fibrosas en el vtreo

que traccionan la retina.
vtreo.
TRATAMIENTO
DR regmatgeno: quirrgico
con criocoagulacin del
agujero y retinopexia.
DR seroso: resolver causa
subyacente.
DR traccional: liberacin
quirrgica de bandas de
traccin.
PRONSTICO
Reservado para la visin
dependiendo del tipo y la prontitud
del manejo por el retinlogo.
RETINOBLASTOMA
Tumor congnito de retina
altamente maligno. Incidencia vara
1:17,000 a 1:34,000 nacidos vivos.
Edad promedio de diagnstico: 2
aos.
MANIFESTACIONES
CLNICAS
Leucocoria. (pupila blanca)
Estrabismo.
Ojo rojo, doloroso.
Pobre agudeza visual.
METSTASIS
Principalmente por va
hematgena a diversos
tejidos (pulmn poco
frecuente).
Extensin a nervio ptico y
sistema nervioso central.
Finalmente por va linftica
despus su extensin a la
rbita.
TRATAMIENTO
Irradiacin externa, enucleacin y
en los casos con extensin a rbita
o metstasis se usa quimioterapia
(ciclofosfamida, doxorrubicina y
vincristina).

Contenido
PAC MG-1 B4
El melanoma
de coroides
es el tumor
maligno
intraocular
ms
frecuente en
la edad
adulta.
Generalmente
es
asintomtico
por lo cual es
importante
evaluar el
fondo del ojo
como parte
rutinaria del
examen fsico
general de
cualquier
paciente.
MELANOMA
Tumor maligno ms frecuente de
coroides. Edad promedio de
presentacin: 55 aos.
Es la uvetis posterior ms
frecuente.
Representa el 30 a 50% de las
uvetis posteriores.
Asintomticos, disminucin de
agudeza visual, defecto
campimtrico, miodesopsias o dolor
ocular.
Oftalmoscopa: masa verde
griscea o caf, elevada, mayor de
2 mm, con bordes mal definidos y
en ocasiones tpica imagen en
hongo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Nevo de coroides: lesin plana,
pigmentada, menor de 2 mm, sin
crecimiento.
Hipertrofia congnita de epitelio
pigmentado: lesin plana, negra,
bordes bien delimitados.
Melanocitoma del nervio ptico:
lesin negra sobre el nervio ptico
con bordes despeluzados.
CLASIFICACIN
Callander (Clasificacin
histologa pronstica)
Clulas fusiformes con
ncleo prominente.
Clulas epitelioides.
Clulas mixtas.
Necrtico.
METSTASIS
Hgado 70%
Ndulos subcutneos 24%
FISIOPATOLOGA
Toxoplasma gondii es un
parsito intestinal de los
gatos.
Bradycoitos (forma qustica)
en las heces pueden
encontrarse en carne cruda.
Madres embarazadas
transmiten tachyzoitos
(formas proliferativas) al
feto.
Retinocoroiditis focal
necrotizante producida por el
toxoplasma.
MANIFESTACIONES
CLNICAS
Depende de la localizacin
de la lesin puede
manifestar disminucin de
agudeza visual y
miodesopsias.
Oftalmoscopa: proceso
activo, se observan
opacidades vtreas, lesin
amarilla de bordes mal
definidos la mayora de las
veces en alguna rea del
polo posterior incluyendo
mcula.
Lesin cicatrizal o inactiva
se observa con bordes
definidos, blanca,
pigmentada con vtreo
transparente.
Diagnstico: se hace con la
observacin de la lesin
Contenido
caracterstica y la
determinacin de
anticuerpos circulantes en el
suero.
Pulmn 7%
SNC 2%
TRATAMIENTO
Dependiendo del rastreo de
metstasis, el estado del otro ojo y
la edad del paciente, se decide el
tratamiento: fotocoagulacin,
radioterapia, reseccin local o
enucleacin.
PRONSTICO
Peor pronstico para el tipo
epitelioide.
Enucleacin, el 50%
desarrollan metstasis a 10
aos.
TOXOPLASMOSIS
Uvetis posterior causada por un
parsito llamado Toxoplasma
gondii.
TRATAMIENTO
Proceso activo
Pyrimetamina y Sulfonamida
por seis semanas.
cido folnico (leucopenia y
trombocitopenia:
pyrimetamina).
PRONSTICO
Depender del sitio de la lesin y
la institucin y seguimiento
oportuno por el oftalmlogo.
RETINITIS POR
CITOMEGALOVIRUS
Necrosis e inflamacin de retina
por citomegalovirus. Afecta
exclusivamente a sujetos con
compromiso de la inmunidad
mediada por clulas (recin
nacidos, SIDA, etc.)

Contenido
PAC MG-1 B4
Prevalencia en pacientes con
SIDA vara de un 10 a un 40%.
FISIOPATOLOGA
Citomegalovirus es un virus de
doble cadena de DNA de la familia
de los herpesvirus.
Inclusin citomeglica del virus
que provoca necrosis y muerte
celular en todas las capas de la
retina.
CLASIFICACIN
Central, con papilitis y
necrosis de la retina.
Perifrica, con retinitis en
reas por fuera del
ecuador, es la forma ms
frecuente.
Disminucin de agudeza visual o
del campo visual y miodesopsias.
Quince a 30% Bilateral,
asimtrico.
Oftalmoscopa: edema de retina
con hemorragias en flama
asociadas a reas blanquecinas
de aspecto granular
correspondientes a la zonas de
necrosis.
Vtreo turbio y algunas clulas.
TRATAMIENTO
Intravenoso con ganciclovir, o
inyecciones intravtreas o
implantes intraoculares de
ganciclovir.
En casos de cepas resistentes
se usa foscarnet.
en Inglaterra y EUA.
En Mxico, est dentro de las
primeras 5 causas de ceguera en
mayores de 60 aos.
FISIOPATOLOGA
Depsitos de detritus de los
discos degradados de los
fotorreceptores a nivel de la
membrana de Bruch.
Ruptura de la membrana basal
y despegameinto del epitelio
pigmentado de retina con
formacin de una membrana
neovascular o atrofia de epitelio
pigmentado y fotorreceptores.
CLASIFICACIN
Hmeda: con formacin de
membrana neovascular
coroidea que invade retina.
Seca: atrofia de epitelio
pigmentado y
fotorreceptores.
MANIFESTACIONES
OCULARES
Metamorfopsias, formacin de
escotomas relativos y prdida de
la agudeza visual central.
Oftalmoscopa: drusas, reas de
atrofia de epitelio pigmentado,
hemorragia subretiniana y
exudados asociados o la
presencia de una lesion verdegriscea; todo esto en el rea
macular.
En la forma atrfica hay reas
pigmentadas e hipopigmentadas
con zonas de atrofia de retina.
TRATAMIENTO
La retinitis por
citomegalovirus
es la principal
infeccin
oportunista
ocular en
pacientes con
SIDA y causa
frecuente de
ceguera en este
grupo de
enfermos.
Una causa
importante de
disminucin
irreversible de
la agudeza
visual central
en sujetos
mayores de 60
aos es la
degeneracin
macular
relacionada con
la edad.
Contenido
PRONSTICO
Si el tratamiento se inicia en
forma temprana se logra
conservar una agudeza visual til
en ms del 75% de los casos; la
forma central tiene un pobre
pronstico visual.
DEGENERACIN MACULAR
RELACIONADA A LA EDAD
Enfermedad degenerativa a nivel
macular que condiciona una
prdida de la agudeza visual
central. Es la principal causa de
ceguera legal en sujetos de 65
aos o ms
Antioxidantes por va oral.

En los casos de la forma
hmeda (formacin de membrana
neovascular) se aplica tratamiento
con lser o extraccin quirrgica
de la membrana.
En las formas atrficas,
observacin y correccin ptica.
PRONSTICO
Pobre para la agudeza visual
central.

Contenido
PAC MG-1 B4
NEUROOFTALMOLOGA PARA EL NO OFTALMLOGO

La deteccin
de un
problema
neurooftalmolgico
depende de
una minuciosa
historia
clnica mdica
y familiar as
como el
examen
cuidadoso de
todas las
funciones
visuales.
Siempre antes
de realizar el
examen de los
reflejos
pupilares se
debe indagar
sobre el uso
de
medicamentos
sistmicos y
tpicos que
pudieran
alterar la
funcin
pupilar.
La Neurooftalmologa busca
encontrar un denominador comn
para sntomas y signos
aparentemente no relacionados
que incluyen alteraciones en la
funcin sensorial visual, motora o
ambas.
EXAMEN DEL PACIENTE
1. Historia clnica
Una historia clnica muy bien
realizada puede llevar al
diagnstico de un trastorno
neurooftalmolgico aun antes del
examen fisico. La forma de realizar
las preguntas es similar a la
manera en que se aborda cualquier
enfermedad neurolgica y debe
establecer si el padecimiento fue
de inicio agudo o gradual y si los
sntomas o el curso de la
enfermedad se ha mantenido
estable, se ha deteriorado o ha
mejorado en forma espontnea
desde el inicio de la enfermedad.
Se debe preguntar si existen otros
sntomas o manifestaciones
neurolgicas asociadas, si algn
tipo de tratamiento se ha
administrado y si ste ha
modificado el curso de la
enfermedad. Se deben de revisar
pruebas de laboratorio y estudios
de imagenologa previos que tenga
el paciente; asimismo se deber
realizar una historia mdica y
familiar completa.
2. Examen de la funcin visual
cm. Se le pide al paciente

que observe la cuadrcula
con cada ojo separado y
describa si las lneas se
observan rectas u oblicuas
(metamorfopsias) y si se ve
completa la cuadrcula o se
presentan reas de no
visin (escotomas).
Comparacin a la brillantez:
Esta prueba es subjetiva y
similar a la comparacin del
color rojo. Despus de
colocar una luz brillante
sobre un ojo y despus
sobre el otro se le pregunta
al paciente cul de las dos
es ms brillante.
Valoracin de los campos
visuales: Esta prueba
provee informacin
importante en todos los
pacientes con alteraciones
visuales. Se pueden hacer
por confrontacin, por
campimetra manual o
automatizada.
Potenciales visuales
evocados: Son seales
elctricas que se registran
en el cuero cabelludo por
arriba de la corteza occipital,
despus de la estipulacin
visual de la retina. Es
principalmente un registro
de la actividad macular, ya
que el rea foveolar se
encuentra representada en
la corteza occipital en un
rea mayor y mas
Contenido
Agudeza visual: Se debe de

tomar la mejor visin
cercana (Jaeger) y lejana
(Snellen) del paciente con
su refraccin, si sta es
requerida por el paciente.
Visin al color: La
percepcin al color rojo se
ve comprometida de manera
temprana en las
alteraciones del nervio
ptico y del quiasma. Si no
se tienen a la mano tablas
especiales para su
valoracin, nos auxiliamos
de objetos de colores para
realizar esta prueba. Se
debe realizar en cada ojo de
manera individual, de tal
forma que se pueda hacer la
comparacin entre los dos
ojos.
Cartilla de Amsler: Esta
prueba es de supra-umbral
para valorar los 20
centrales del campo visual
cuando se observa a 30
superficial que la retina

perifrica, asimismo valora
la integridad de la va visual.
3. Tcnica para el examen de la
pupila
Se debe de hacer un registro de
cualquier medicamento local o
sistmico que altere la funcin
pupilar. El tamao pupilar se valora
en un cuarto con buena iluminacin
y en baja iluminacin. Se debe de
anotar la forma y la actividad de
cada pupila. En baja iluminacin se
le pide al paciente que fije un
objeto distante. Con una lmpara
de mano con luz brillante se
iluminan las pupilas por debajo de
la nariz. Se anota el tamao, la
forma y la posicin de cada una. Si
se observa una diferencia de
tamao entre ellas (anisocoria)
debe anotarse y se deber hacer la
misma maniobra en luz brillante
para saber si se acenta la
anisocoria en la luz o en la
oscuridad.

Contenido
PAC MG-1 B4
Un ojo amaurtico (ciego) nunca nos dar
anisocoria, ya que mediante el reflejo
consensual, se mantiene la constriccin pupilar
por medio de las aferencias del ojo
contralateral. Se debe evaluar y registrar de
manera independiente la reaccin de la pupila a
la luz directa. Posteriormente se deber
cambiar: pasar la luz de un ojo a otro y de
regreso para valorar si existe un defecto pupilar
aferente (pupila de Marcus Gunn) en alguno de
ellos. De ser as, este es proporcional a la
cantidad de la prdida visual.
4. Motilidad ocular
La visin doble, visin "borrosa" o la dificultad
para mirar hacia cierta direccin son
manifestaciones frecuentes de enfermedades
neurooftalmolgicas. Las tcnicas de valoracin
sern explicadas detalladamente en el captulo
de estrabismo.
vamos a encontrar trastornos del sistema visual

sensorial, parlisis motoras oculares,
alteraciones del sistema de regulacin del
control de los movimientos oculares,
alteraciones del nervio facial, alteraciones
pupilares y manifestaciones
neurooftalmolgicas de enfermedades
sistmicas.
Desde un punto de vista prctico es
recomendable abordar aquellas patologas que
son ms comunes, que puedan ser
diagnosticadas por el mdico no oftalmlogo y
que en un momento dado requieran de un
manejo inmediato. Por ello en esta seccin
abordaremos bsicamente la patologa de la va
visual, haciendo mayor nfasis en la
prequiasmtica. Las alteraciones concernientes
a la movilidad ocular principalmente perifrica
sern abordadas en la seccin de estrabismo.
CAMBIOS EN LA PAPILA PTICA
5. Sensacin ocular
El nervio trigmino trae informacin sensorial
desde el ojo y la cara. Se puede utilizar un
hisopo de algodn con punta fina para
examinar la sensacin de la crnea, la cara y la
ceja.
6. Funcin palpebral (Valoracin de la
apertura palpebral en la mirada al frente y hacia
arriba); funcin orbitaria (proptosis, soplos,
resistencia a la retropulsin); funcin de los
movimientos faciales (valoracin de la funcin
del orbicular y observacin de movimientos de
contraccin anormales).
7. Valoracin del fondo del ojo con
oftalmoscopa directa en busca de alteraciones
a nivel de la papila o de la mcula as como de
los vasos de la retina y elementos anatmicos
relacionados.
No existe un aspecto tpico que permita hacer

la distincin entre la neuritis ptica y el edema
papilar, simplemente por el aspecto
oftalmoscpico; la distincin un tanto simplista
se refiere a que en el caso de la neuritis hay
una baja importante de la visin y el campo
visual se deteriora en forma temprana y
ostensible, en tanto que en el edema de papila
la agudeza visual se conserva sin alteracin y
el campo visual se mantiene prcticamente
normal.
Oftalmoscpicamente en ambos casos se
aprecia:
Borramiento del borde de la papila

(aparece mal limitado)
aumento del tamao del disco papilar
aumento del relieve del mismo (papila en
tapn de champaa)
Contenido
8. Neuroimagen en neurooftalmologa
a) Tomografa computarizada
b) Resonancia magntica
ENFERMEDADES
NEUROOFTALMOLGICAS
desaparicin de la excavacin fisiolgica

por edema
coloracin gris rojiza de la papila
ingurgitacin de las venas y
estrechamiento de arteriolas
edema del polo posterior y hemorragias
y exudados alrededor de la papila (en
casos extremos)
Dentro de la patologa neurooftalmolgica

Contenido
PAC MG-1 B4
La papilitis
(neuritis
ptica) se
manifiesta
generalmente
en forma
unilateral,
con dolor al
movimiento
ocular y
disminucin
de la
agudeza
visual.
Clnicamente
se aprecia
una papila
hipermica
con bordes
difusos.
Existe la tendencia, an no
generalizada, de utilizar el trmino
papiledema para referirse
exclusivamente al edema de la
cabeza del nervio ptico secundaria
a hipertensin craneana. Se
reservara el trmino edema de la
papila o papila inflamada, para
describir la observacin de una
papila congestionada sea por
afeccin local o sistmica.
Papiledema
1. Caractersticas oftalmoscpicas:
Edema bilateral de la papila

(puede ser asimtrico, rara
vez unilateral)
Opacificacin de la capa de
fibras nerviosas
Hiperemia de la papila
(telangiectasias de capilares
superficiales)
Ausencia del pulso venoso
espontneo, lo cual indica
que la presin intracraneana
se encuentra por lo menos
mayor a 200 mmH20.
Hemorragias en flama
(hemorragias dentro de la
capa de fibras nerviosas)
Exudados duros/blandos
Borramiento de los vasos
retinianos a nivel del margen
de la papila debido a edema
de la capa de fibras
nerviosas (por donde viajan
los vasos retinianos)
Pliegues retinianos
circunferenciales en la regin
peripapilar (lneas de Paton)
Obliteracin de la
4. Prdida visual en el papiledema

crnico:
Aumento de la mancha ciega

Oscurecimiento visual
transitorio uni o bilateral
(amaurosis fugax) que puede
durar segundos (10-15) y
puede recurrir varias veces
en el mismo da, son
precipitados generalmente
por cambios sbitos de la
posicin.
Prdida del campo visual
gradual y progresiva,
generalmente se inicia en
forma nasal y termina en
constriccin generalizada.
Papiledema crnico atrofico
con prdida final de la visin
central.
PSEUDOTUMOR CEREBRI
(Hipertensin intracraneal
idioptica)
1. Cuatro criterios :
Aumento de la presin
intracraneana
Tomografa que demuestra
ventrculos normales o
pequeos
Lquido cefalorraqudeo con
composicin normal
Papiledema
2. Sintomatologa: cefalea,
amaurosis fugax, visin doble.
3. Otros hallazgos: parlisis del VI
par craneal. Cambios en los
Contenido
excavacin (hallazgo tardo)

2. El diagnstico constituye una
emergencia mdica
Tomografa craneana para

descartar tumoraciones o
lesiones intracraneanas
compresivas.
Si no existe tumoracin o los
ventrculos se encuentran
normales se realiza una
puncin lumbar valorando
presin del lquido
cefalorraqudeo, qumica
completa, citologa, con el fin
de descartar patologa
infecciosa, infiltrativa o
neoplsica.
3. Las causas ms frecuentes en

nuestro medio son tumoraciones
(cisticercosis, meningiomas y
metstasis) as como el
pseudotumor cerebri.
campos visuales (aumento de la

mancha ciega o constriccin
generalizada)
4. Las pacientes generalmente son
mujeres jvenes, sanas con
examen neurolgico normal.
PAPILITIS (Neuritis ptica)
Inflamacin primaria de la porcin
intraocular del nervio ptico en la
cual se encuentra una disminucin
aguda de la visin. Generalmente
es unilateral, aunque puede ser
bilateral (nios). El dolor es una
caracterstica de este padecimiento
y se presenta especialmente con el
movimiento ocular, aunque se
describe tambin como periocular,
retrobulbar o pesantez del globo
ocular. Si la neuritis ptica es
unilateral se va a encontrar
presente el defecto pupilar aferente.
Es posible observar clulas en la
cavidad vtrea por delante de la
papila. Los campos visuales por
confrontacin o automatizados van
a mostrar un escotoma cecocentral
(afectacin del haz papilomacular) o
arcuato (afeccin en los haces de
fibras nerviosas).

Contenido
PAC MG-1 B4
El patrn cronolgico de la
prdida visual es: disminucin
sbita de la visin en los primeros
2-3 das, estabilizacin de la visin
por 7-10 das, mejora gradual de la
visin regresando frecuentemente
a niveles normales en 2-3 meses.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Etiologas:
Idioptica
Esclerosis mltiple
Infecciones virales. Nios:
parotiditis, sarampin,
varicela
Adultos: herpes zoster
Sndrome post-viral
Inflamacin intraocular
Inflamaciones contiguas
(meninges, rbita, senos
paranasales)
Enfermedades sistmicas
(sarcoidosis, sfilis,
tuberculosis)
El tratamiento es la
administracin de bolos de
metilprednisolona (250 mg c/6h I.
V.) por cinco das, siempre y
cuando se proteja al paciente con
tratamiento sistmico si
encontramos alguna causa.
Tambin se justifica este
tratamiento en los casos idiopticos
en los que se quiera retardar la
presencia de manifestaciones
sistmicas de esclerosis mltiple
cuando se hayan observado
lesiones en la sustancia blanca
mediante procedimientos
imagenolgicos como la
resonancia magntica;
actualmente estn proscritos los

esteroides orales para tratar esta
entidad.
NEUROPATA PTICA
ISQUMICA
Se denomina as al infarto
isqumico de la porcin anterior del
nervio ptico, que en su fase
aguda lo observamos como edema
de la papila y que se manifiesta
como una prdida gradual de la
visin, generalmente en pacientes
mayores de 60 aos.
Esta entidad se puede observar
en:
1. Enfermedades arteriales:
arteritis (Arteritis craneal
[Temporal de Clulas
Gigantes]) aterosclerosis
(comn/idioptica); diabetes
mellitus, hipertensin arterial
maligna, migraa.
2. Hipotensin/Hipovolemia:
prdida masiva de sangre,
insuficiencia cardaca,
hipotensin quirrgica,
anemia.
3. Post-Cirugas oculares:
Extraccin de catarata
El diagnstico de esta entidad es
importante ya que debe
diferenciarse entre el tipo artertico
y el tipo comn:
El infarto
isqumico de
la porcin
anterior del
nervio ptico
se asocia a
diabetes
mellitus,
aterosclerosis,
hipertensin
arterial
maligna,
migraa,
arteritis,
hipotensin e
hipovolemia.
Contenido
Diferenciacin de la neuropata ptica isqumica

IDIOPTICA/COMN
60-70 aos
Edad
Prdida visual
Mnima a severa
Afeccin segundo ojo
40%
Fondo ocular
Enfermedad sistmica
ARTERTICA
70-80 aos
Severa
80%
Papila edematosa
Papila edematosa
Papila plida
OACR
Isquemia del SA
Hipertensin arterial
Cefalea/malestar
Diabetes mellitus
Velocidad de
sedimentacin globular
Hasta 40
Respuesta a esteroides
NO
Debilidad
< Peso
Polimialgias
50-120
< sntomatologa
Proteccin 2o. ojo
<morbi-mortalidad

Contenido
PAC MG-1 B4
El edema de
papila se
presenta en
procesos
inflamatorios
intraoculares
y del nervio
ptico,
tumores
orbitarios,
hipotona
ocular y
alteraciones
vasculares,
entre otros.
El defecto visual es total al inicio,

en algunos casos progresa (30%) y
en otros hay mejora (30%) durante
el primer mes. La recuperacin
subsecuente de la visin es rara.
PSEUDOPAPILEDEMA
Se denomina as a la elevacin
anmala de la papila (papila "llena"
congnita).
Las caractersticas que podemos
observar oftalmoscpicamente y
que nos van a permitir diferenciar
esta entidad de un verdadero
edema de la papila son:
1. Papila no hipermica/
2.
3.
4.
5.
6.
7.
capilares no dilatados
A pesar de la elevacin
papilar los vasos de la
superficie no se encuentran
opacificados
La excavacin fisiolgica
generalmente se encuentra
ausente
Se pueden observar
ramificaciones y
tortuosidades de los vasos
retinianos
Se pueden observar cuerpos
hialinos o drusas escondidas
en la papila
No se encuentran exudados,
manchas algodonosas o
hemorragias
La papila generalmente tiene
bordes irregulares con

defectos del epitelio
pigmentado en la retina
peripapilar
8. Los campos visuales pueden
mostrar aumento de la
mancha ciega y defectos en
los haces de fibras
nerviosas.
Para confirmar el diagnstico se
realiza ecografia ocular en donde se
van a observar las drusas
intrapapilares y fluoroangiografa en
su fase aneritra que nos va a
demostrar autofluorescencia de las
drusas, de estar estas presentes.
CAUSAS MISCELNEAS DE
EDEMA PAPILAR
1. Enfermedades orbitarias
a. Quistes: del nervio
2.
3.
4.
5.
6.
ptico, quistes
aracnoideos
b. Tumor orbitario
c. Orbitopata distiroidea
Enfermedades intraoculares
a. Uvetis
b. OVCR
c. Tumores de la papila
d. Hipotona ocular
Papilopata diabtica
(generalmente, pero no
exclusiva de DM-I)
Papiloflebitis
Neuropatia ptica de Leber
Meningiomas esfenoorbitarios
Contenido

Contenido
PAC MG-1 B4
URGENCIAS TRAUMTICAS EN OFTALMOLOGA

Las emergencias traumticas en
oftalmologa requieren su atencin
rpida y eficiente y para ello se
busca que el mdico tenga el criterio
suficiente y los recursos para decidir
su manejo. Toca al mdico no
especialista atenderlas en primera
instancia y decidir si puede asumir
su manejo completo o derivarles en
forma adecuada y oportuna luego de
hacer su valoracin y atencin inicial
eficiente.
CONTUSIONES
Abarca desde una simple equimosis
palpebral hasta un estallamiento
ocular segn la magnitud de la
fuerza del agente vulnerante.
Una simple equimosis palpebral
producida por la ruptura de
pequeos vasos en el espesor
palpebral contundidos contra el
reborde orbitario por lo general
cursa sin secuelas en unos das
pero debe siempre descartarse que
no se acompae de una lesin ms
severa en el globo ocular y la rbita.
As, ante un hematoma palpebral
que infiltre los prpados es obligado
tratar de examinar al ojo abriendo
los prpados (luego de un suave
masaje para movilizar el hematoma)
y si no se logra por la magnitud del
mismo, ante el riesgo de comprimir
el globo ocular que podra estar
daado es mejor desistir, cubrir el
ojo y derivarle al especialista. Si se
examin el ojo y este parece estar
una probable ruptura de paredes

oculares con pdida de la
hermeticidad del globo ocular y
revisar el fondo ocular dilatando la
pupila.
Ante una equimosis conjuntival
simple se recomiendan gotas
oftlmicas simples tipo
sulfacetamida al 10% (casi como
placebo), pero si se hall alguna
anormalidad como sangre
intraocular, tensin ocular baja u
otro cambio, lo mejor es cubrir el
ojo, mantener al paciente en reposo
y referirlo al especialista.
Contusiones tan severas que
puedan romper el globo ocular
(estallamientos) por supuesto
ameritan su manejo urgente y
especializado con ciruga.
CUERPOS EXTRAOS
Por lo general son piedrecillas,
basuras o fragmentos metlicos que
caen sobre el ojo y pueden
depositarse sobre la crnea o
quedar atrapados bajo los prpados,
habitualmente el prpado superior.
Causan un "sndrome irritativo de
segmento anterior" con lagrimeo,
fotofobia y dolor debido a la irritacin
de las terminales nerviosas en la
crnea; su diagnstico se basa en
los antecedentes de exposicin al
polvo, viento, esmerilado de
materiales, etc. y su descubrimiento
es a veces difcil por la pequeez
del cuerpo extrao que obliga a
Los
problemas
traumticos
en
oftalmologa
caen
primero en
manos del
mdico
general.
Esto
describe la
importancia
de saber
qu hacer
Contenido
indemne conviene en los grandes

hematomas realizar una radiografa
de crneo para descartar la
posibilidad de una fractura orbitaria
que pudiera incluso irradiar al techo
orbitario y comprometer al nervio
ptico a nivel del agujero ptico. De
apreciarse lo anterior, conviene
derivarle al especialista, pero si se
descart, deber tratarse la
equimosis o hematoma palpebrales
mediante compresas hmedas y
quiz agentes fibrinolticos para
reabsorber la sangre extravasada;
raramente un gran hematoma
requerir el drenaje. La contusin
sobre el ojo puede producir una
simple equimosis, pero es obligado
primero, descartar que no se
acompae de una lesin intraocular
ms severa mediante la revisin de
la propia conjuntiva y de la cmara
anterior donde podra haber un
hipema traumtico por ruptura del
iris en la pupila o en su raz
(iridodilisis), una luxacin del
cristalino o una lesin hemorrgica o
por ruptura de las membranas
profundas (coroides y retina), para lo
cual conviene tomar la agudeza
visual que de estar disminuida nos
orientara hacia un dao interno.
Tomar asimismo la tensin ocular
digital que de estar disminuida
indica
buscarle con la lupa y la buena

iluminacin y requiriendo en
ocasiones por la intensa molestia
que causan, anestesiar primero
tpicamente al ojo afectado
instilando unas gotas de tetracana.
Descubierto el cuerpo extrao en la
crnea por ejemplo, se anestesiar
al ojo con tetracana tpica y
despus con buena iluminacin y
empleando una aguja hipodrmica
desechable estril se realizar su
extraccin situndose (en el caso de
un adulto) el mdico por detrs del
paciente que estar sentado y
apoyando la cabeza sobre el
mdico; se pedir mantenga la vista
al frente separando el propio mdico
los prpados con una mano y con la
otra en forma tangencial, no de
frente, para evitar el reflejo
automtico de cierre de los ojos.
Aproximndose desde fuera se
remover gentilmente con la punta
de la aguja el cuerpo extrao; en el
caso de una rebaba metlica
pueden quedar restos de xido en la
crnea que se removern
suavemente y de persistir adheridos
se dejarn in situ enviando al
paciente al especialista sin insistir
en removerlos raspando la crnea
por el riesgo de hacer una
perforacin.

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Independientemente del tipo
de agresin
que reciba el
ojo
(contusin,
cuerpos
extraos,
heridas o
efecto
custico), las
medidas
inmediatas
son
esenciales
para la
conservacin
o
recuperacin
de la funcin
ocular.
Si el cuerpo extrao no se
encuentra en la crnea se buscar
en la cavidad conjuntival y el tarso
superior evertiendo el prpado y
removindole gentilmente con un
hisopo. Tanto en el caso del cuerpo
extrao corneal como el tarsal
deber ocluirse el ojo poniendo en
l un ungento antibitico y
dejndole ocluido por 24 horas
para que sane el dao en el epitelio
corneal causado por el cuerpo
extrao. Si el paciente reporta la
molestia de haber recibido un
impacto en el ojo y tiene el
antecedente de estar martillando o
troquelando puede tratarse de un
cuerpo extrao que sali despedido
con tanta fuerza que haya
penetrado al interior del ojo sin
dejar ninguna huella externa ni
acompaarse de molestias
subjetivas o produciendo si acaso
una pequea equimosis. En esos
casos es obligado tomar la
agudeza visual, la tensin ocular
digital y buscarle con el
ofltalmoscopio y si no se
encuentran restos hemorrgicos o
el cuerpo extrao tomar una
radiografa simple de rbita para
descartar su presencia. En caso de
confirmarse su presencia del ojo
debe cubrirse ste, indicar el uso
de un antibitico de amplio
espectro y derivar al paciente en
forma urgente al especialista.
QUEMADURAS TRMICAS
Raramente el ojo sufre
quemaduras trmicas siendo ms
ms comunes son la sosa

(empleada en el hogar para
destapar caos), el alcohol, el
amoniaco, el cido sulfrico o
clorhdrico y la cal as como los
fijadores para el pelo, insecticidas,
limpiadores en aerosol, etc. Todos
en mayor o menor grado son
lesivos para la mucosa conjuntival
y la crnea siendo sobre todo los
peores la sosa custica, el
amoniaco y la cal y su manejo
emergente es el lavado abundante
del ojo lesionado con agua pura o
si se tiene a la mano con solucin
glucosada en el caso de la cal o
con una solucin alcalina de
bicarbonato en el caso de un cido
o con una solucin ligeramente
acificada con cido actico en el
caso de la sosa y amoniaco; lo ms
importante es el lavado copioso y
abundante y despus la oclusin
del ojo cubierto con un ungento
antibitico y su derivacin
inmediata al especialista. En el
caso de la cal es importante hacer
el lavado copioso y energtico de
los fondos de saco conjuntivales
(evertir el prpado superior para
ello) y con una jeringa desprovista
de la aguja hacer el lavado.
HERIDAS
Pueden ser mnimas y abarcar slo
al prpado en la piel o en todo su
espesor e incluso llegar a provocar
su arrancamiento total o parcial
(accidentes automovilsticos) y
afectar al globo ocular llegando
hasta permitir la salida de su
Contenido
bien los prpados los que las

reciben (flamazo del gas), as como
el resto de la cara y su tratamiento
consistir en el empleo de algn
ungento antibitico y como cosa
especial est la remocin, luego de
impregnarlos bien de grasa, de los
muones de las pestaas con frote
gentil e incluso corte con tijeras
finas, pues los restos de pestaas
chamuscadas son verdaderos
trocitos de carbn que caen al
interior del ojo y se comportan
como cuerpos extraos.
CAUSTICACIONES Y
QUEMADURAS QUMICAS
Las quemaduras qumicas
comnmente ocurren por la accin
directa de salpicaduras o
nebulizaciones y los custicos
contenido (vea, vtreo, retina, etc).

Es aconsejable limitarse al
diagnstico de la lesin
determinando si est herido el ojo,
si hay hernia del contenido o un
verdadero vaciamiento del mismo,
cubrirlo, y derivarlo de inmediato al
especialista, agregar un antibitico
tpico y general si tardara en ser
atendido.
En las heridas palpebrales, por
elementales que sean, es mejor su
reparacin por el especialista o
cirujano plstico salvo que se tenga
experiencia y el fino instrumental
necesario en esta ciruga, que de
no hacerse pronto y
adecuadamente dar cicatrices
viciosas que deformarn la posicin
palpebral y dificultarn en grado
variable su funcin (ectropion y
entropin cicatriciales, ptosis
cicatricial, etc).
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OFTALMOLOGA
AUTOEVALUACIN POSTERIOR
Autoevalese en los conocimientos adquiridos
1. Son causas de parlisis del VI par craneal EXCEPTO:

a. Diabetes mellitus
b. Hipertensin arterial sistmica
c. Traumatismo craneoenceflico
d. Tumoracin intracraneal
e. Intoxicacin por barbitricos
2. Tipo de glaucoma ms frecuente:
a. de ngulo abierto
b. de ngulo cerrado
c. de tensin normal
d. traumtico
e. secundario a esteroides
3. Son complicaciones de retinopata diabtica EXCEPTO:
a. Proliferacin fibrovascular
b. Desprendimiento de retina
c. Catarata
d. Hemorragia vtrea
e. Edema macular
4. Manifestaciones clnicas del desprendimiento de retina de tipo regmatgeno:
a. Disminucin gradual de la agudeza visual central
b. Ojo rojo con dolor ocular
c. Fotofobia y lagrimeo
d. Miodesopsias y fotopsias con disminucin sbita de agudeza visual
e. Endodesviacin con nistagmus
5. Afeccin intraocular ms frecuente en pacientes con SIDA:
a. Retinitis por toxoplasma
b. Retinitis por citomegalovirus
c. Uvetis anterior
d. Queratoconjuntivitis por microsporidia
e. Neuritis por criptococo
6. Causa frecuente de prdida de la agudeza visual en pacientes mayores de 60 aos:
http://www.drscope.com/pac/mg/b4/autofin.htm (1 of 5)8/4/2004 5:54 AM Betho APW
Contenido
a.
b.
c.
d.
e.
Trauma ocular
Degeneracin macular relacionada a la edad
Glaucoma congnito
Ectropin senil
Retinitis por toxoplasma
7. Causa ms frecuente de catarata:

a. Senil
b. Traumtica
c. Secundaria a esteroides
d. Congnita
e. Inflamatoria
8. Tratamiento de la catarata senil avanzada:
a. Tratamiento tpico con soluciones hipertnicas
b. Ajuste de lentes
c. Extraccin quirrgica y colocacin de lente intraocular
d. Observacin
e. Lente de contacto
9. Es una contraindicacin para la utilizacin de esteroides tpicos:
a. Uvetis anterior
b. Postoperatorio a una extraccin de catarata
c. Queratitis herptica dendrtica
d. Trauma contuso
e. Escleritis
10. El tratamiento del herpes zoster oftlmico con afeccin intraocular es:
a. Observacin
b. Fomentos fros y lubricantes oculares
c. Analgsicos potentes y cremas de corticoesteroides sobre las lesiones cutneas
d. Prednisolona tpica y prednisona oral a altas dosis
e. Aciclovir oral, tpico y ciclopljicos
11. Tratamiento inmediato de la quemadura ocular por lcali:
a. Oclusin y analgsicos orales
b. Esteroides tpicos y masaje
c. Lavado ocular con soluciones cidas
d. Lavado ocular profuso con solucin salina
e. Gotas de lubricante ocular
12. Son causa de sndrome de ojo seco EXCEPTO:
a. Deficiencia de vitamina A
b. Queratouveitis herpeticav
c. Sndrome de Sjgren
d. Sndrome de Stevens-Johnson
e. Penfigoide
Contenido
13. Tejido fibrovascular en forma de ala que invade la superficie corneal:

a. Pterigin
b. Pingucula
c. Carcinoma basocelular
d. Papiloma
e. Carcinoma in situ
14. Depsito lipdico estromal perifrico de la crnea frecuente en individuos mayores
de 40 aos:
a. Embriotoxon
b. Leucoma
c. Queratomalacia
d. Distrofia lipoidea
e. Arco senil
15. Indicacin frecuente para la realizacin de trasplante corneal:

a. Queratocono avanzado
b. Distrofia esferoidea
c. Miopa elevada
d. Glaucoma congnito
e. Ulceracin trfica
16. La causa ms frecuente de disminucin de la agudeza visual es:
a. Glaucoma
b. Secuelas traumticas
c. Errores refractivos
d. Retinopata hipertensiva
e. Catarata metablica
17. Complicacin ms seria asociada al uso de lentes de contacto:
a. Queratitis por sobreuso
b. Ulcera corneal infecciosa
c. Queratoconjuntivitis epidmica
d. Toxicidad corneal secundaria a soluciones desinfectantes
e. Descompensacin corneal
18. Las siguientes se consideran causas frecuentes a nivel mundial de ceguera legal
(agudeza visual menor a 20/200, EXCEPTO:
a. Catarata
b. Retinopata diabtica
c. Glaucoma
d. Ametropa
e. Tracoma
19. Ciruga ocular cuyo propsito es aplanar el centro corneal y as disminuir su poder
diptico:
a. Vitrectoma a cielo abierto
b. Extraccin extracapsular de catarata
Contenido
c. Queratotoma radiada
d. Facoemulsificacin
e. Queratoplasta penetrante
20. Infeccin granulomatosa focal crnica secundaria a la obstruccin de una glndula
de Meibomio:
a. Quiste dermoide
b. Granuloma pigeno
c. Orzuelo
d. Quiste de inclusin
e. Chalazin
21. Los esteroides tpicos oculares utilizados de manera indiscriminada y por largo
tiempo ocasionan:
a. Tolerancia
b. Glaucoma y catarata
c. Retinopata por esteroides
d. Hiperplasia linfoidea
e. Sndrome de Cushing
22. Tumoracin maligna ms frecuente a nivel palpebral:

a. Carcinoma de glndula sebcea
b. Carcinoma epidermoide
c. Carcinoma basocelular
d. Melanoma cutneo
e. Linfoma ocular
23. Causa ms frecuente de proptosis en el adulto:
a. Pseudotumor orbitario
b. Celulitis orbitaria
c. Glioma del nervio ptico
d. Carcinoma basocelular
e. Orbitopata distiroidea
24. En un paciente de 18 aos de edad que presenta restriccin y dolor unilateral en
los movimientos oculares, fiebre, proptosis, quemosis y leucocitosis elevada, su
principal sospecha diagnstica es:
a. Migraa
b. Estrabismo
c. Queratoconjuntivitis herptica
d. Celulitis orbitaria
e. Endoftalmitis
25. Signo clnico sugestivo de glaucoma:

a. Excavacin papilar amplia
b. Proliferacin fibrovascular a nivel del disco ptico
c. Disminucin del calibre arteriolar
d. Hiperemia de la cabeza del nervio ptico
Contenido
e. Visualizacin de las fibras nerviosas

Respuestas
Contenido
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PAC MG-1 B4
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LECTURAS RECOMENDADAS
1. Herreman Rogelio, Gmez-Leal Alfredo.Oftalmologa. Mxico: Interamericana,
Mac Graw Hill, 1989.
2. Padilla de Alba Francisco Javier. Oftalmologa Fundamental. Mxico: Editorial

Mndez Cervantes, 1988.
3. Mausolf Frederick. The Eye and Systemic Disease. St. Louis: Mosby, 1980.
4. Herreman Rogelio. De los anteojos a la ciruga refractiva. Mxico: FCE, 1989.
5. Kanski. Atlas of Ophthalmology. St. Louis: Mosby, 1995.
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PAC MG-1 B4
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RESPUESTAS DE AUTOEVALUACION
EVALUACIN PREVIA
EVALUACIN POSTERIOR
1.
2.
3.
4.
5.
V
F
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16.
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Indice PAC MG-1

http://www.drscope.com/pac/mg/b4/index.htm8/4/2004 5:49 AM Betho APW

ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Mesa Directiva 1996

La Academia Nacional de Medicina ha

La serie de publicaciones que comprende el

Dr. Carlos Campillo Serrano

Dr. Carlos E. Varela

Dr. Luis Martn Abreu

PAC MG-1 Primera Edicin 1997

Lic. Nora Tello Sols

Dr. Pndaro MartnezElizondo

Lic. Miriam Escobar Cid

Lic. Alejandro Vera

http://www.drscope.com/pac/mg/b4/creditos.htm (2 of 2)8/4/2004 5:49 AM Betho APW

http://www.drscope.com/pac/mg/b4/autores.htm (1 of 2)8/4/2004 5:49 AM Betho APW

Dr. Francisco Javier Padilla de Alba

Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina.

Dra. Claudia Recillas Gispert

Hospital "Luis Snchez Bulnes" APEC. Mxico D.F.

http://www.drscope.com/pac/mg/b4/autores.htm (2 of 2)8/4/2004 5:49 AM Betho APW

2. El glaucoma primario de ngulo abierto se presenta de manera aguda y con

3. La retinopata diabtica es una de las principales causas de ceguera en el mundo

4. El tratamiento de la retinopata diabtica proliferativa es la fotocoagulacin

5. La leucocoria en un infante sugiere la presencia de retinoblastoma

6. La toxoplasmosis es una causa frecuente de uvetis posterior

7. Leucoma es la opacificacin del cristalino

8. Cuando hay una lcera corneal mictica generalmente existe antecedente de

9. El queratocono es el adelgazamiento central o paracentral de la crnea

10. El pterigin es la degeneracin neoplsica de clulas conjuntivales

11. El trasplante de crnea requiere de la utilizacin de inmunosupresores sistmicos

12. La ametropa se presenta cuando los rayos de luz no se enfocan en la retina

13. La presbicia es un cambio fisiolgico relacionado con la edad

14. La Pseudomona aeruginosa es el organismo ms frecuentemente encontrado en

15. El epicanto es una causa frecuente de pseudoestrabismo

16. Haemophilus influenzae es el patgeno ms comn en la blefaroconjuntivitis

17. El tratamiento del orzuelo es el drenaje quirrgico

http://www.drscope.com/pac/mg/b4/autoini.htm (2 of 4)8/4/2004 5:50 AM Betho APW

18. El carcinoma epidermoide es el tumor ms frecuente a nivel palpebral

19. La sinusitis es una causa importante de celulitis orbitaria

21. Neisseria gonorrhoeae es el agente causal de la oftalma neonatorum

24. La presencia de hemorragias intrarretinianas, exudados blanquecinos y proliferaciones

25. La conjuntivitis viral es generalmente unilateral

http://www.drscope.com/pac/mg/b4/autoini.htm (3 of 4)8/4/2004 5:50 AM Betho APW

Copyright 2000 Dr. Scope. Derechos Reservados.

http://www.drscope.com/pac/mg/b4/autoini.htm (4 of 4)8/4/2004 5:50 AM Betho APW

ESTUDIO DEL PACIENTE OFTALMOLGICO

La principal causa de error

armazn, de contacto, lente

http://www.drscope.com/pac/mg/b4/mgb4_p3.htm (1 of 2)8/4/2004 5:50 AM Betho APW

reumatoide en mujeres hace que el

depsitos a nivel de crnea y

http://www.drscope.com/pac/mg/b4/mgb4_p3.htm (2 of 2)8/4/2004 5:50 AM Betho APW

Padecimiento actual. El primer

inflamatoria del epitelio

Dolor. Puede ser

http://www.drscope.com/pac/mg/b4/mgb4_p4.htm (1 of 2)8/4/2004 5:50 AM Betho APW

segmento anterior del ojo.

como: nusea, vmito,

Ardor. Traduce irritacion

Cefalea. Sntoma frecuente

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