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RECEVED
WEST VIRGINIA UNIVERSITY
r.lEDlCAL CENTER LIBRARY

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building.

Digitized by the Internet Archive


in

LYRASIS

2011 with funding from

IVIembers and Sloan Foundation

http://www.archive.org/details/prcisdanatonnietoOOtest

Gaston DOIN, diteur,

8,

place de TOdon, Paris, 6.

NOUVELLE BIBLIOTHQUE

L'TUDIANT EN MDECINE
PUBLIE SOUS LA DIREGTIOX
riE

TESTUT

Li.

mdecine de Lyon

l'rofesseur la Facult de

PAR

ANCEL

BILLET du

BOULUD
CARLE

MM.

(de Nancy),

PROFESSEURS ET AGRGS

LES

RNOZAN

(Val-de- Grce),

(de Bordeaux).

BOISSON

AUGAGNEUK

(de Lyon).

BOEDIEE (del-yon).
Bordeaux). CADE (de Lyon).

(de Lyon).

BOUESIER (de
CAELES de Bordeaux), CASSAET
CAUSSE (de Lyon), J. CLXJZET (de Lyon).

(de Lyon),

(de Lyon). J.

(de Bordeaux).

COLLET (de Lyon), J. COUEMONT (de Lyon). Paul COUEMONT (de Lyon),
DENUC (de Bordeaux). DUBEEUILH (de Bordeaux). M. FAVEE (de Lyon),
FOEGUE (de Montpellier), GALLAVAEDIN (de Lyon), GANGOLPHE (de Lyon),

HDON de Montpellier), HEEEMANN (le Toulouse),


HUGOUNENQ (de Lyon), L. IMJBEET (de Marseille), JACOB (du Val-de Grce).
LAGEANGE (de Bordeaux). LAkLAEQUE (de Bordeavix). LANGLOIS (de Paris).
LANNOIS (de Lyon), LE DANTEC (de Bordeaux), J. LPINE (de Lyon),
LESIEUE (de Lyon). LYONNET (de Lyon), MAYGEIEE (de Paris),
MONGOUE (de Bordeaux). MOEEAU (de Lyon), A. MOEEL (de Lyon),
C. MOEEL (de Toulouse), NOV-JOSSEEAND (de Lyon), PATEL (de Lyon).
PICHAUD (de Bordeaux).
POUSSON (de Bordeaux),
RGIS (de Bordeaux), EICHE (de Montpellier), RIEUX (de Lyon). SAVY (de Lyon),
SCHWAB (de Paris). TESTUT (de Lyon), THOINOT (de Paris).
TOUDERT (de Paris), TOUENEUX (de Toulouse). VEEDUNT (de LiUe),
VEEGEE (de Bordeaux), VIALLETON (de Montpellier), WEILL (de Lyon).
M.

PAM:0T (de
POLLOSSON

Lyon).

PIC

(de Lyon),'

(de Lyon),

PONT

(de Lyon),

Cette bibliothque est destine avant tout,

nom

comme

son

aux tudiants en Mdecine elle renferme


toutes les matires qui, au point de vue thorique et pratique, font l'objet de nos cinq examens de doctorat.
Les volumes sont publis dans le format in-18 coloml'indique,

avec cartonnage ou toile et


comportent de 400 1.500 pages

bier (grand in-18), brochs

tranches de couleur.

Tls

NOUVELLE BIBLIOTHIQUE

"2

et sont illustrs de

DP,

nombreuses

ETUDIANT EN MEDECINE

figures en noir

Le prix des volumes varie de 6 28

La Nouvelle Bibliothque de
comprend actuellement
dans

la

comme

(le

suit

l'tudiant en Mdecine

nombre pourra en

suite) soixante-buit

tre

augment

volumes, qui se rpartissent

VOLUMES PARUS
Anatomie

ou en couleurs.

francs.

Testut, professeur d'anatomie


Lyon, 10 dition, 1 volume de

descriptive (Prcis d'), par L.

la Facult de
840 pages

mdecine

Anatomie pathologique

de

Br. 18
(Prcis d'), par G.

la Facult
2^ dition. {Sous presse).

professeurs

de mdecine

fr.,

Herrmann
de

cart.

et

Toulouse.

C.
2

20

fr.

Mouel,
volumes,

Anatomie topographique (Prcis d'), par L. Testut, professeur d'anatomie la Facult de mdecine de Lyon, et O. Jacob, mdecin-major
de l'arme, professeur au Val-de-Grce, 5^ dition. 1 vol. de
Br. 12 fr., cart.
14 fr.
560 pages
Art de formuler (Prcis de 1'), par B. Lyonnet, mdecin des hpitaux
de Lyon, et B. Boulud, pharmacien des hpitaux de Lyon. 1 vol.,
2

dition. {Sous presse).

Auscultation t de Percussion (Prcis d'). par E. Gassaet, professeur


agrg la Facult de mdecine de Bordeaux, mdecin des hpitaux, 3'= dition. 1 vol. {Sous presse).
Bactriologie (Prcis de), par J. Courmont, professeur d'hygine
la Facult de mdecine de Lyon, mdecin des hpitaux, 4^ dition.
1 vol. de 1.150 pages avec 449 figures, dont 104 en couleurs, dans
Br. 13 fr., cart.
17 fr.
le texte

Chimie physiologique et pathologique (Prcis de), par L. Hugounenq,


professeur de chimie la Facult d mdecine de Lyon, 3^ dition,
1 volume de 620 pages, avec 113 figures dans le texte et 8 planches
chromolithographiques hors texte
Br. 10 fr
cart.
13 fr.

....

Chirurgie d'arme (Prcis de), par J. Toubert, professeur agrg au


Val-de-Grce. 1 volume de 550 pages, avec 234 graphiques ou figures
Br. 9 fr., cart.
dans le texte, dont 104 tirs en couleurs.
11 fr.

Chirurgie infantile (Prcis de), par T. Pichaud, 2^ dition revise par


M. De.nuc, professeur de clinique chirurgicale infantile et orthopdie la Facult de mdecine de Bordeaux, chirurgien des hpitaux.
1 vol. de 1.050 p. avec 219 fig, dans le texte. Br. 11 fr., cart.
14 fr.
Chirurgie journalire (Prcis de), par M. Patel, professeur agrg
la Facult de mdecine de Lyon, chirurerien des hpitaux. 1 vol.
de 775 p., avec 400 fig. dans le texte.
Br. 11 fr., cart.
14 fr.
.

Consultations mdicales (Prcis de), par X. Arnozan, professeur de


clinique la Facult de mdecine de Bordeaux, mdecin des hpitaux.
pages
1 volume de 480
10 fr.
Br. 8 fr., cart.

NOUVELLE BIBLIOTHQUE DE L'TUDIANT EN MDECINE


Dermatologie (Prcis de), par W. DunnEUiLH, professeur agrj^ la
Facult de mdecine de Bordeaux, mdecin des hpitaux, 4 dition.
Br. 9 fr., cart.
11 fr.
1 vol. de 550 p., avec figures dans le texte.
.

Diagnostic mdical et de Smiologie (Prcis de), par Paviot, professeur agrg la Facult de mdecine de Lyon, mdecin des hpitaux,
2e dition, 1 volume de 1.300 pages avec 57 figures dans le
Br. 13 fr., cart.
17 fr.
texte
(Prcis de), (Guide de l'tudiant aux travaux pratiques
d'Anatomie), par P. Ancel, professeur d'anatomie la Facult de
mdecine de Nancy, 2^ dition. 1 volume. {Sous presse).

Dissection

Embryologie humaine (Prcis d'), par F. Tourneux, professeur d'histologie la Facult de mdecine de Toulouse, 2^ dit. 1 volume
de 600 pages, avec 248 figures dans le texte, dont 59 tires en couBr. 10

leurs

fr.,

cart.

13

fr.

Gyncologie (Prcis de), par A. Boursier, professeur de clinique des


maladies des femmes la Facult de mdecine de Bordeaux, chirurgien des hpitaux, et Auvray, professeur agrg la Facult de
Paris, 2e dition corrige et augmente. 1 volume de 1.100 pages,
Br. 13 fr., cart.
17 fr.
avec 325 figures dans le texte
et de Cytologie (Prcis d'), par Rieux, mdecin-major de
professeur agrg au Val-de-Grce. 1 vol. de 950 pages,
avec 157 figures dans le texte et 8 planches en couleurs hors
Br. 11 fr., cart.
14 fr.
texte

Hmatologie
l'arme,

Tourneux, professeur d'histologie la


Facult de mdecine de Toulouse, 3^ dition.. {Sous presse).

Histologie (Prcis d'), par F.

;;

Hydrologie mdicale (Prcis d'), par X. Arnozan, professeur la


Facult de mdecine de Bordeaux et Lamarque, ancien chef de
clinique la mme Facult. 1 vol. de 700 pages avec 133 figures
dans le texte et une carte
Br. 9 fr., car.
11 fr.

Hygine pnblique

et prive (Prcis d'),

agrg la Facult
{Sous presse).

de

mdecine

par J.-P. Langlois, professeur


de

Paris,

vol.

,5^

dition.

Lgislation et d'Administration militaires (Prcis de), par le docteur


A. Boisson, mdecin-major l'cole du service de sant militaire
Lyon. 1 volume de 672 pages, avec 26 figures dans le texte et une
planche chromolithographique hors texte.
Br. 9 fr., cart.
11 fr.

Maladies de l'appareil respiratoire (Prcis des), par F.-J. Collet, professeur la Facult de mdecine de Lyon. 1 vol. de 1.320 pages
avec 191 figures dans le texte et 8 planches en couleurs hors
texte

Br. 13 fr.,cart.

17

fr.

Maladies du cur et de l'aorte (Prcis des), par P. Gallavardin,


mdecin des hpitaux de Lyon. 1 vol. de 900 pages avec 203 figures,
dont une partie en couleurs, dans le texte.
14 fr.
Br. 11 fr., cart.
Maladies de l'estomac et de l'intestin (Prcis des), par Cade, mdecin
des hpitaux de Lyon. 1 volume de 1.020 pages, avec 162 figures
dans le texte et 2 pi. en couleurs hors texte. Br. 13 fr.. cart.
17 fr.

NOUVELLE BIBLIOTHEQUE DE

ETUDIANT EN MEDE^CINE

du foie (Prcis des), par Ch. Mongour, professeur agrg


la Tarult de mdecine de Bordeaux. 1 volume de 636 pages avec
Br. 9 fr. cart.
11 fr.
75 figures dans le texte

Mailadifts
;i

oreilles, du nez, du pharynx et du larynx (Prcis des), par


R. Lannois, professeur adjoint la Facult de mdecine de Lyon,
mdecin des hpitaux. 2 vol. formant 1.700 pages avec 445 figures
Br. 20 fr., cart.
25 fr.
dans le texte

Maladies des

3Ialadies

des

reins

(Prcis

hpitaux de Bordeaux.
le

des),

par Jacques Carles,

volume de 660 pages, avec 93

texte et 4 pi. en couleurs hors texte.

Br. 9

fr.,

mdecin des
figures dans

cart.

11

fr.

Maladies vnriennes (Prcis des), par V. Augagneur, ancien professeur de clinique des maladies cutanes et syphilitiques, et M. Carle.
chef de laboratoire de la clinique des maladies cutanes et syphilitiques
de la Facult de mdecine de Lyon, 2 dition. 1 vol. de 850 pages
avec 60 figures dans le texte et 16 planches chromolithographiques
hors texte
Br. 18 fr., cart
17 fr.
3Ialadies des vieillards (Prcis des), par A. Pic, professeur la Facult
de mdecine de Lyon, mdecin des hpitaux, et S. Bonnamour, chef
de laboratoire la Facult de mdecine de Lyon. 1 vol. de 900 pages
14 fr.
avec 80 figures dans le texte
Br. 11 fr,, cart.

Maladies des voies urinaires (Prcis des), par A. Pousson, professeur


la Facult de mdecine de Bordeaux, chirurgien des hpitaux.
4^ dition. 1 volume de 1.200 pages, avec 310 figures dans le tex+e
dont 2o tires en coul. et 8 pi. hors texte. Br. 16 fr., cari
20 fr.
.

3Iatire mdicale (Prcis de), par H. Causse et B. More au, professeurs agrgs la Facult de mdecine de Lyon. 1 volume de 800 pages
avec 150 figures dans le texte et 4 planches en couleurs hors
texte
13 fr.
Br. 10fr.,cart.

3Idecine infantile (Prcis de), par E. Weill, professeur de clinique


des maladies des enfants la Facult de mdecine de Lyon, mdecin
des hpitaux, 3^ dition, 2 volumes formant 1.500 pages, avec
100 figures en noir et en couleurs dans le texte et 16 planches en
couleurs hors texte
25 fr.
Br. 20 fr., cart.

Mdecine lgale (Prcis de), par L. Thoinot, professeur la Facult


de mdecine de Paris, membre de l'Acadmie de mdecine.
2 volumes formant 1.660 pages, avec 56 planches contenant 101 fig.
hors texte

Br. 22

fr.,

cart.

28

fr.

-Mdecine

opratoire (Prcis de)


(Manuel de l'.^mphithtre), par
M. PoLLOssoN, professeur de mdecine opratoire la Facult de
mdecine de Lyon, 3 dition. 1 volume de 420 pages, avec 157 figures
dans le texte
8 fr. 50.
Br. 6 fr., cart.

Microscopie clinique (Prcis de), par Ch. Lesieur, professeur de pathologie gnrale la Facult de mdecine de Lyon, mdecin des hpitaux,
et M. Favre, ancien chef de clinique la Facult de mdecine de
Lyon, mdecin des hpitaux. 1 volume de 800 pages, avec 305 figures
dans le texte et 24 pi. en coul, hors exte.
17 fr.
Br. 13 fr., cart.

NOUVELLE BIBLIOTHQUE DE l'TUDIANT EN MDECINE

Obsttrique (Prcis d'), par Ch. Maygrier. professeur agrg la


Facult de mdecine de Paris, accoucheur de la Charit, et
A. Schwab, ancien
interne des hpitaux, ex-chef de clinique
d'accouchement la Facult de mdecine de Paris. 1 volume de
1.325 pages avec 326 figures, dont une partie en couleurs, dans le
texte
17 fr.
Br. 13fr.,cart.

Oprations d'urgence (Prcis des), par M. Gangolphe, professeur


agrg la Facult de mdecine de Lyon, chirurgien en chef de
l'Htel-Dieu. 1 volume, 2^ dition. {Sous presse).

Ophtalmoloaie (Prcis d'), par F. Lagrange, professeur agrg la


Facult de mdecine de Bordeaux, chirurgien des hpitaux, 4^ dit.
1

vol. {Soi'-s presse.).

Orthopdie (Prcis d'), par Nov-Josserand, professeur agrg la


Facult de mdecine de Lyon, chirurgien des hpitaux. 1 volume
de 600 pages avec 266 figures dans le texte et 8 planches en pho11 fr.
togravure hors texte.
Br. 9 fr., cart.
.

Parasitologie humaine (Prcis de) (parasit-es animaux et vgtaux,


bactries exceptes, par P. Verdun, professeur de zoologie mdicale et pharmaceutique la Facult de mdecine de Lille, 3^ dit.
1

vol. {Sous presse).

Pathologie exotique (Prcis de), par A. Le Dantec, professeur de


pathologie exotique la Facult de mdecine de Bordeaux, 4^ dition
entirement revise. 2 volumes. {Sous presse).
-

Pathologie externe (Prcis de), par E. Forgue, professeur de clinique


chirurgicale la Facult de mdecine de Montpellier, 6^ dition,
2 volumes formant 2.480 pages avec 854 figures en noir et en couleurs dans le texte
40 fr.
Br. 35 fr., cart.

Pathologie gnrale (Prcis de), par Paul Courmont, professeur la


Facult de mdecine de Lyon, mdecin des hpitaux, 36dit.. 1 vol.
de 1.212 p., avec 118 fig. dans le texte.
18 fr.
Br. 15 fr., cart.
.

Pathologie interne (Prcis de), par F.-J. Collet, professeur la Facult


de mdecine de Lyon, mdecin des hpitaux, 18^ dition. 2 volumes.
{Sous presse).
Physiologie (Prcis de), par E. Hdon, professeur de physiologie
8^ dition. 1 volume.
la Facult de mdecine de Montpellier,
{Sous presse).

Physique biologique (Prcis de 3Ianipulation de) (Guide de l'tudiant


aux travaux pratiques de physique biologique), par H. Bordier,
1 vol. de 325 p., avec 82 fig. dans le texte.
8 fr.
Br. 6 fr., cart.
.

Physique mdicale (Prcis de), par J. Cluzet, professeur de physique


mdicale la Facult de mxdecine de Lyon. 1 volume de 680 pages,
avec 393 figures dans le texte et 10 planches hors texte, dont une
en couleurs
12 fr.
Br. 9 fr., cart.
Pratique mdicale .Prcis de). (Technique; diagnostic; pronostic; traitement), par Savy, professeur agrg la Facult de mdecine de
Lyon, mdecin de l'Htel-Dieu, 1 volume de 1.150 pages avec
52 figures, dans le texte
28 fr.
Br. 25 fr., cart.

NOUVELLE BIBLIOTHQUE DE l'TUDI\NT EN MDECINE

Psychiatrie (Prcis de), par E. Rgis, professeur de clinique psychiavolume de 1.250 pages,
trique, l'Universit de Bordeaux, 5^ dition.
avec 94 figures dans le texte et 7 planches, dont 5 en couleurs, hors
texte
Br. 13fr., cart.
17 fr.
1

Technique chimique (Prcis de), l'usage des Laboratoires mdicaux


(Guide de l'tudiant et du praticien dans les recherches de chimie,
de physiologie et de clinique), par A. Morel, professeur agrg
la Facult de mdecine de Lyon. 1 vol. de 800 pages avec 160 fig.
dans le texte et 2 planches hors texte ...
Br. 10 fr. cart
13 fr.
Technique histologique et embryologique (Prcis de) (Guide de Ftudiant
aux travaux pratiques d'histologie), par L. Vialleton, professeur
d'histologie la Facult de mdecine de Montpellier, 2^ dition.
J
volume' de 480 pages, avec 86 figures dans le texte et 12 planches
en couleurs hors texte
Br. 10 fr., cart.
13 fr.
Thrapeutique (Prcis de), par X. Arnozan, professeur de clinique
mdicale la Facult de mdecine de Bordeaux, mdecin des hpitaux, et Ch. MoNGouR, charg du cours de thrapeutique la Facult
de mdecine, mdecin des hOpitaux de Bordeaux, 5<= dit. 2 vol.
{Sous presse).
de), par L. Tmbert, professeur de
clinique chirurgicale l'cole de mdecine de Marseille, 1 volume de
950 pages avec 292 figures dans le texte.
Br. 11 fr., cart.
14 fr.

Thrapeutique chirurgicale (Prcis

VOLUMES EN COURS DE RDACTION OU d'iMPRESSION


Chirurgie opratoire (Prcis de), par E. Forgue, professeur la Facult
de mdecine de Montpellier, et V. Riche, professeur agrg la
mme Facult
1 vol.

Consultations chirurgicales (Prcis de), par K. Forgue, professeur de


clinique chirurgicale la Facult de mdecine de Montpellier.
1 vol.

Consultations

gyncologiques

et

obsttricales

(Prcis

de),
1

par
vol.

Dontologie mdicale (Prcis de), par H. Verger, professeur de mdecine lgale la Facult de mdecine de Bordeaux
1 vol.

....

Dissection des Rgions (Prcis-Atlas de), par L.


et A. Billet, professeur agrg au Val-de-Grce

Test ut, O. Jacob


1

vol.

Maladies des dents et de la bouche (Prcis des), par A. Pont, directeur


de l'cole dentaire de Lyon. [Sous presse.).
1 vol.
.

3raladies du systme nerveux (Prcis des), par J.


la Facult de mdecine de Lyon

Lki-ine, professeur
2 vol.

NOUVELLE BIBLIOTHQUE
DE

L'TUDIANT EN MDECINE
PUBLIE SOUS LA DIRECTION DE

L.
Professeur

la

TESTUT

Facult de Mdecine de Lyon.

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE

SCIENCES

a^

PRCIS
D'ANATOMIE TOPOGIIAI'IIKJLE
AVEC

APPLICATIONS MDICO-CHIRURGICALES

AIDE-MMOIRE
A
DES CANDIDATS

l'usage

AU TROISIME EXAMEN DE DOCTORAT

PAR

TESTUT

L.

0.

Professeur la Facult de Mdecine

JACOB

Mdecin inspecteur de l'arme,


Directeur du Val-de-Grce.

de rUuiversit de Lyon.

CINQUIEME EDITION REVUE ET CORRIGEE

PARIS
LIBRAIRIE OCTAVE DOIN
GASTON DOIN, DITEUR
8,

PLACE DE L'ODOX,
1920
Tous

droits rservs.

"^^

AVANT-PROPOS

Ce petit

comme

livre n'est

pas un trait didactique, mais

l'indique nettement son sous-titre

aide-mmoire renfermant, sous une forme succincte,


description des diffrentes rgions

pour chacune

d'elles, les

un simple
la

du corps humain avec,

appHcations mdico-chirurgicales

qui s'y rapportent.

Rduit quelques centaines de pages,

extrmement concis qui caractrise


de toute illustration, voire

et cela de

mme

les

crit

dans ce style

rsums, dpourvu

de figures schmatiques,

il s'adresse, non pas


ceux qui ont besoin (Tapprendre, mais ceux qui cherchent

propos dlibr

se remettre en mmoire ce qu'ils ont dj appris.


Ainsi entendu,

il

rendra, nous l'e&prons bien, quelques

services l'tudiant et aussi

au praticien

Vtudiant, qui

pourra, sans recourir de nouveau ses gros traits, repasser en quelques semaines,

ou

mme

matires d'une rptition ou d'un

en quelques jours,

examen

les

au praticien,

qui pourra, lui aussi, en prsence d'un cas pathologique

inattendu ou d'une opration urgente, se remmorer en


quelques instants tous

les dtails utiles

de

la

rgion ou

des rgions qui l'intressent.

Le plan que nous avons

suivi est

exactement

le

mme

AVANT-PROPOS

II

que celui que nous avons adopt pour notre Traite d'anatomie topo{;raphiqiie, dont ce Prcis n'est pour ainsi dire

qu'un court rsum.


C'est ainsi que, pour les rgions des

membres et, aussi,


du cou et des

pour

les

trois

grandes cavits splanchniques, nous tudions suc-

rgions superficielles de la tte,

cessivement, pour chacune


sa

forme

vaisseaux

extrieure,

ses

d'elles, sa situation, ses limites,

divers

plans

constitutifs,

ses

et ses nerfs.

De mme, pour

les rgions viscrales,

nous envisageons

tout d'abord l'tude descriptive du viscre, puis son tude

topographique, sa constitution anatomique, ses vaisseaux


et

ses nerfs.

Enfin, propos de chaque rgion ou de chaque viscre,

nous indiquons
que possible,

ici

les

encore, mais d'une faon aussi succincte

divers

modes d'exploration

et les diff-

rentes voies d'accs chirurgicales.


L. Testut.

Lyon-Paris,

le

1*''

novembre

1919.

O. Jacob.

PRCIS

D'ANATOMIE TOPOGRAPHIOUE

LIVRE PREMIER

TTE
La

tte est le

segment

plus lev du corps. Elle est situe

le

au-dessus du cou, qu'elle dborde la


et sur les cts.

en verticale

La hauteur de

qui .spare

fois

la tte est

menton:

vertex du

le

en avant, en arrire

mesure par

la distance

elle

est,

en

moyenne, de 18 20 centimtres, soit les 13/100 de la hauteur


totale du corps. La tte se divise en crne et face. Nous les dcrirons tout d'abord nous tudierons ensuite les appareils des sens.
;

CHAPITRE PREMIER

CRANE

Situ la partie suprieure et postrieure de la tte,


est

une sorte de bote osseuse dans laquelle

Nous envisagerons successivement


2 les parois crniennes

1 le crne

3 la cavit crnienne

le

crne

se loge Vencphale.

osseux en gnral

son contenu

5 la topographie cro.nio- encphalique.

ARTICLE

PREMIER

CRANE OSSEUX EN GNRAL


Huit os contribuent former

la bote crnienne,

savoir

10 quatre, os impairs, le frontal, Vethmoide, le sphnode et Voccipital

deux os pairs

les

paritaux et les temporaux.

Conformation extrieure.

PRCIS d'anat. topograph:que.

5^ ait.

Le crne a

la

forme d'un
1

TTE

ovode, dont

le

grand axe serait antro-postrieur et dont la


Il nous prsente deux

extrmit serait situe en arrire.

grosf^e

rgions

la

la vote et la base.

un plan qui passe un


peu au-dessus de l'arcade sourcilire, suit le bord suprieur de
l'arcade zygomatique et vient se terminer la protubrance
occipitale externe. Elle est forme par le frontal, les deux
paritaux, Fcaille des deux temporaux et la partie suprieure
de l'caill occipitale. Partout convexe (sauf sur les cts o se
trouve la fosse temporale), lisse et unie, uniquement recouverte par le cuir chevelu, elle est, de ce fait, facile explorer et
a)

vote est spare de la base par

aborder.
p) La hase est forme par l'ethmode, le S})hnode, les deux
temporaux et la partie infrieure de l'occipital. Elle prsente des
trous fort nombreux, principalement pour le passage des nerfs.
Trs profondment situe, elle est difficile explorer et aborder.

Conformation intrieure.

2'^

distinguer la vote et la base


a.

La vote nous prsente

Vote.

encore,

Ici

1" sur la ligne

la crte frontale et la gouttire longitudinale

mme nom)

convient de

il

2 sur les ctes, en allant

(pour

d'avant en

le

mdiane,
sinus de

arrire, les

trois fosses frontale, paritale et occipitale.

La base se divise en

b. Base.

et postrieur.

trois tages

antrieur,

moyen

Les limites sparatives de ces divers tages sont,

d'une part la petite

aile

du sphnode, d'autre part

le

bord sup-

du rocher.

rieur

Uiage antrieur nous prsente 1^ sur les cts, les bosses


2 sur la ligne mdiane, l'apophyse crista-galli, la lame
crible de l'ethmode, les gouttires olfactives, la gouttire
optique et les deux trous optiques
a)

orbitaires

Utage moyen

{i)

(pour

le

\ sur la ligne

mdiane, la

corps pituitaire), limite en dehors par

caverneuses (pour

le

sinus caverneux)

selle

turcique

les gouttires

2 sur les cts,

deux

fosses profondes, les fosses temporales, o s'ouvrent des trous


fort

nombreux,

la fente sphnoidale

destins l'orbite),

le trou

(pour

les

grand rond (pour

vaisseaux et nerfs
le

nerf maxillaire

CRANE OSSEUX EN GNRAL

suprieur), le trou ovale (pour le nerf maxillaire infrieur), le


trou petit rond (pour l'artre

mninge moyenne), le trou dchir


du canal caroti-

antrieur (pour le nerf vidien), Vorifice interne

dien (pour la carotide interne)

Utage postrieur : 1 sur la ligne mdiane et en allant


d'avant en arrire, la gouttire basilaire, le trou occipital et la
y)

crte occipitale interne

2 sur les cts,

fosses crbelleuses (pour le cervelet)


latral, la gouttire

du sinus ptreux

avec

deux excavations, les


la gouttire du sinus

infrieur, le conduit auditif

interne (pour le nerf auditif, le nerf facial et l'intermdiaire de

Vrisberg), Vaqueduc du

vestibule

(pour

le

canal endolympha-

tique), le trou condylien antrieur (pour le nerf


le trou dchir

trois nerfs

pneumogastrique, spinal et glosso-pharyngien).

3 Constitution

anatomique.

Sous ce

structure

spciale

successiv'v-ment

la

paisseur, leurs

moyens de nutrition

a)

grand hypoglosse),

postrieur (pour la veine jugulaire interne et les

titre,

des

os

nous tudierons

du crne,

Envisags au point de vue de leur structure,

les os

du crne

sont forms par deux lames de tissu compacte, la lame ou


interne

ou lame

vitre (trs fragile,

leur

table

susceptible de se fracturer

isolment).et la lame ou table externe, entre lesquelles se trouve


interpose une couche de tissu spongieux, le diplo.

revtus par

le

Ils

sont

prioste en dehors, par la dure-mre en dedans.

Leur paisseur est trs variable suivant les points (ne pas
au cours de la trpanation), ce qui tient l'abondance
plus ou moins grande du diplo. Cette paisseur se modifie avec
(3)

l'oublier

l'ge et aussi sous l'influence de certaines affections (hyperostoses, exostoses syphilitiques).

y) Les moyens de nutrition sont moins abondants dans les os


du crne que dans les autres os (rparation des pertes de subsLes artres proviennent du cuir chevelu
tance plus lente).
d'une part, de la dure-mre (mninge moyenne) d'autre part.

Les veines {veines diploiques)


dinal, latral, de Breschet.

4 Architecture et

mode

se jettent dans les sinus longituLes lymphatiques sont inconnus.

de rsistance.

Le crne n'est pas

constitu par une seule pice osseuse, mais,

comme nous

l'avons

TETE

VU,

par huit os unis

les

uns aux autres

par

des

sutures.

Ces sutures, loin de diminuer la rsistance du crne, l'aug-

mentent au contraire en rendant peu prs impossible, grce


leur disposition, l'enfoncement ou l'cartement de leurs bords

quand un traumatisme porte sur un point quelconque de

la

vote. Elles l'augmentent encore en lui donnant une plus grande


lasticit ;

de

chez

fait,

le vieillard,

sifient, l'lasticit disparat et le

du traumatisme

La

vers la base.

fragile.

vote du crne et qu'une fracture


ne reste pas localise au point d'application
elle s'irradie presque toujours distance,

Lorsqu'un choc atteint


se produit, celle-ci

chez lequel les sutures s'os-

crne devient trs

la

direction et le trajet des fissures irradies ne

rsultent pas de l'action dite

du contre-coup

{thorie ancienne),

mais bien de la disposition architecturale du crne (thorie


actuelle). Si on considre, en effet, la situation rciproque des
portions paissies et des portions minces du squelette crnien,
on constate que ces portions ne sont pas disposes au hasard,
mais suivant un ordre tel que le crne parat construit sur le
type d'un bateau quille, avec une charpente solide et paissie
(parties ou points renforcs : pice basilaire, pice sincipitale,
pice fronto-ethmodale, pice occipitale, pices orbito-sphno-

minces
ou points faibles : entre-boutant fronto-sphnodal, entreboutants sphno-ptreux, entre-boutants occipito-ptreux). Or,
les fissures irradies cheminent toujours dans la zone des entreboutants et, lorsqu'elles franchissent une des pices de la charpente (arcs-boutants, poutres du crne) pour passer dans un
entre-boutant voisin, elles suivent encore une voie anatomique
dales, pices ptro-mastodiennes) et des entre-boutants
(parties

bien dfinie

le

point faible de V arc-boutant.

ARTICLE

II

PAROIS CRANIENNES
Les parois crniennes forment cinq rgions, savoir
nircilire

2''

la rgion occipito-frontale

1 la rg ion

3^ la rgion

tem
tempo-

PAROIS CRANIENNES
raie

du

4"

rgion

la

mastodienne

rgion

la

de

La

base

crne.

1.

La

RGION SOURCILIRE

rgion sourcilire (ainsi appele parce qu'elle rpond aux

une petite rgion situe droite

sourcils) est

et

gauche de

la

ligne mdiane, entre le front et les paupires.


1''

Superficiellement

Limites.

concavit
frontale

en haut, une ligne courbe,

qui la spare de la rgion occipito-

infrieure,

une ligne galement courbe et concavit


rpond au rebord de l'orbite et la spare de la

2 en bas,

infrieure, qui

rgion paJpbrale.

En

profondeur,

doit tre prolonge jus-

elle

qu'au contenu de la cavit crnienne

comprend donc

elle

les

sinus frontaux.

Forme

extrieure et exploration.

sous la forme d'une

avec une

poils,

tke,

saillie

un

Le

sourcil se

prsente

arrondie et arque, couverte de

corps et

une queue. Les deux

sourcils

sont spars sur la ligne mdiane par une surface ordinairement


glabre (quelquefois cependant couverte de poils), qui rpond
la racine

du nez

et qui constitue la rgion intersourcilire de cer-

A la palpation,

tains auteurs.

on reconnat aisment V arcade

orbitaire et, sur le tiers interne de cette dernire, Vchancrure


sus-orbitaire.

tre modifie

par des

L'tat

pathologique, l'aspect de la rgion peut

plaies, des

phlegmons, des tumeurs

{kystes

dermodes), des fractures.


30 Plans superficiels.

en dedans)
a.

Peau.

les

Ils

comprennent

cinq plans suivants

Elle

est paisse,

(en allant de dehors

fortement adhrente, trs riche

en glandes sbaces, recouverte d'une nappe de poils,

les poils

des sourcils (kystes sbacs et kystes dermodes).


b.

Couche celluleuse sous-cutane.

Constitue par des tra-

ves conjonctives allant de la couche musculaire la couche

profonde du derme cutan trs peu de graisse.


c. Couche musculaire.
Elle est forme par deux plans superposs 1 un plan superficiel, constitu par des faisceaux du fron-

direction verticale et par des faisceaux de Vorbiculire des

tal,

wn plan profond repr-

paupires, direction transversale; 2

sent par

les

faisceaux du sourciller, direction oblique. Ce der-

nier muscle se trouve couch sur la moiti interne de l'arcade


sourcilire.

Nappe lche, prolond. Couche celluleuse sous-musculaire.


geant l'espace sous-aponvrotique de la rgion occipito-frontale,
permettant aux sourcils un glissement facile sur le plan sousjacent.
e.

avec

Se continue,

Prioste.
le

en haut avec

le

pricrne, en bas

prioste orbitaire et le ligament large des paupires.

4 Vaisseaux et nerfs superficiels.


la sus-orbitaire et

Les artres viennent de


Les veines se

de la temporale superficielle.

unes {groupe interne) vers la racine du nez, o


2 les autres {groupe
elles se jettent dans l'ophthalmique
externe) vers l'arcade zygomatique, pour se jeter dans la veine
temporale superficielle.
Des lymphatiques, ceux de la moiti

portent

1 les

interne se portent en dedans et, se runissant aux lymphatiques

frontaux, descendent (en ctoyant la veine faciale) dans les

ganglions sous-maxillaires

ceux de

la moiti externe se

en dehors pour aboutir aux ganglions parotidiens.


se distinguent en

du

moteurs

et sensitifs

portent

Les nerfs

premiers viennent

les

les

seconds du frontal interne et du frontal externe

{nivralgies

du

sus-orbitaire),

facial

5 Plan squelettique.
sourcilires

par

Il

branches de l'ophthalmique.
est reprsent

ou

la bosse nasale

glabelle,

par

les

dont

arcades

le

relief,

plus ou moins accus suivant ls sujets, est en rapport avec le

dveloppement des cavits sous-jacentes,


6*^

mide

Sinus frontaux.

dans

le

sinus frontaux.

Ce sont deux cavits en forme de pyra-

triangulaire, situes droite et

et s'ouvrant

les

mat moyen des

gauche de

la ligne

mdiane

fosses nasales par l'inter-

mdiaire du canal frontal.

Elle spare les deux sinus l'un de l'autre.


a. Cloison mdiane.
.Mdiane et sagittale son origine, elle se dvie trs souvent
d'un ct ou de l'autre en se rapprochant de la partie suprieure du sinus. Elle est mince et presque toujours complte.

PAROIS CRANIENNES
b.

Dimensions

et

capacit.

Trs variables suivant

les sujets.

On peut

rencontrer des sinus de dimensions moyennes (20 25


millimtres de hauteur, sur 25 27 millimtres de largeur) de
;

grands

(tendus

sinus

jusqu'

parfois

l'apophyse

externe), d'accs facile par la rgion frontale

(frquents surtout chez la

orbitaire

de petits sinus

femme) qui n'ont pas de rapports avec

mais seulement avec l'angle suprode l'orbite (on ne peut donc les aborder que par la voie

la rgion fronto-sourcilire,
in terne

orbitaire).
c.

Cavit sinusale

et

son revtement.

La cavit sinusale

est

rendue irrgulire par la prsence de cloisons incompltes qui


occupent surtout son bord suprieur. Elle ne renferme, l'tat
normal, que de l'air (emphysme sous-cutan dans le cas de
fracture de la paroi antrieure). La muqueuse qui la tapisse,
simple prolongement de la pituitaire, contient des glandes
mucus (origine de certains kystes). Dans son paisseur cheminent les vaisseaux et les nerjs, qui, pour la plupart, manent
des vaisseaux et nerfs de la pituitaire.
Chaque sinus nous offre trois parois
d. Parois et rapports.

(antrieure, postrieure, interne),

un sommet, une

base.

La

paroi antrieure ou frontale ou sous-cutane, d'une paisseur

qui varie de
les

8 millimtres, est uniquement recouverte par

plans superficiels de la rgion sourcilire

c'est la paroi chi-

du sinus (trpanation par la voie frontale). A noter


cependant que, dans le cas de sinus trs petit, elle peut faire
rurgicale

La paroi postrieure ou crnienne, paisse de 1 millimtre seulement, rpond l'tage antrieur de la cavit crnienne (mninges, pointe du lobe frontal), ce qui nous explique
la possibilit, pour l'infection sinusale (sinusite), de se propager
l'endocrne.
La paroi interne n'est autre que la cloison susindique.
Le soumet, sinueux, remonte d'autant plus haut
que le sinus est plus grand.
La base {paroi infrieure ou
1 par sa
orbito-nasale, plancher du sinus), trs mince, rpond

dfaut.

partie externe {portion orbitaire), la moiti antro-interne de

au cours des
par sa partie interne {portion nasale)
ethmodales qui la soulvent souvent {bulles fron-

l'orbite (d'o les complications orbitaires observes

sinusites frontales)

aux

cellules

2<^

TTE

taies), et, parfois, l'angle antrieur de la vote nasale. Il est


dangereux de pntrer dans le sinus en effrondrant son plancher
par la vote nasale.
e. Canal frontal.
Il nat sur la partie interne du plancher,
ct de la cloison, et vient dboucher au sommet du mat
moyen, soit dans Ja gouttire de la bulle, soit dans l'une des
cellules internes du sommet du mat, soit, le plus souvent, dans
la gouttire de l'unciforme. Sa direction est oblique de haut en
bas, de dehors en dedans et d'avant en arrire. Ses dimensions
sont trs variables (de 2 10 ou 15 millimtres de long sur 2
il est d'autant plus long et troit que
3 m.illimtres de large)
les cellules ethmodales, au milieu desquelles il se fraie un pas-

sage, sont plus dveloppes.

canal.

par

voies d'accs.

Le sinus frontal peut

tr ans illumination

et

par

Exploration

f.

explor par la
11

et

le

tre

cathtrisme de son

peut tre accessible au chirurgien par


par la voie nasale.

la voie frontale,

la voie orbitaire,

7" Mninges.
Rien de spcial au point de vue anatomique
Leur voisinage des sinus frontaux explique la possibilit d'une

mningite
8"

comme

complication des sinusites frontales.

Circonvolutions

crbrales.

la

rgion

sourcilire

rpondent les circonvolutions qui avoisinent le ple frontal du


cerveau
extrmit antrieure des circonvolutions frontales,
des deux circonvolutions olfactives (y compris le bulbe olfactif).
Ces circonvolutions font partie de la zone latente du cerveau,
d'o la possibilit de leur destruction par des collections purulentes (abcs du cerveau), sans qu'on observe les symptmes
spciaux dits symptmes de localisation.
:

La

RGION OCCIPITO-FRONTALE

2.

rgion occipito-frontale est une rgion impaire et mdiane

occupant

la fois la partie antrieure, la partie

moyenne

et la

partie postrieure de la vote crnienne.


1

Limites.

superficielles

1^

De forme
en avant,

la

quadrilatre,

elle

a pour limites

ligne courbe (concave en bas) qui

PAROIS CRANIENNES
de la rgion sourcilire

la spare

occipitale externe et, de

2 en arrire, la

chaque ct de cette

ligne courbe occipitale suprieure

protubrance

saillie osseuse, la

une

3 latralement,

ligne

fort irrgulire qui, faisant suite la ligne occipitale suprieure,

passerait par la base de l'apophyse mastode et suivrait ensuite


la

temporale

ligne

externe.

En

suprieure

profondeur,

jusqu'

elle s'tend,

l'apophyse

comme

les

orbitaire

rgions prc-

dentes, jusqu'aux circonvolutions crbrales.


2

Forme

extrieure

exploration.

et

La

rgion

occi-

pito-frontale est convexe dans tous les sens. Elle nous ofre
1 sur la ligne mdiane, la glabelle ou bosse nasale
en avant, Vinion ou protubrance occipitale externe en arrire ;
2 sur les cts, et en allant d'avant en arrire le sillon frontal,

considrer

les bosses frontales et les bosses paritales.

3 Plans superficiels.
cellulaire sous-cutan

avec

Ils

les

comprennent

vaisseaux

et

la

peau

et le tissu

nerfs superficiels

Remarquable par son paisseur

par son adhrence. Lisse et glabre, au niveau du front, elle est, dans tout le
reste de s*on tendue, recouverte par les cheveux {alopcie, calvitie). Nombreuses glandes sbaces [kystes sbacs ou loupes) et
sudoripares. A noter que c'est dans l'orifice des canaux excrteurs de ces glandes, et aussi dans les bulbes pileux que se
dveloppent la plupart des champignons ou des microbes qui
provoquent l'apparition de la teigne et autres affections du cuir
chevelu
de l les difficults du traitement et la frquence des
a.

Peau.

et

rcidives.
b.

Tissu cellulaire sous-cutan.

paume de

la

Il

est constitu,

comme

la

main, par un systme de traves conjonctives,

vont de la face profonde


couche musculo-aponvrotique sous-jacente.
Entre ces traves se trouvent des espaces dans lesquels se tassent
des pelotons adipeux
c. Vaisseaux et nerfs superficiels.
Ils sont fort nombreux
a) Les artres superficielles proviennent de sources multiples
1 de la frontale et de la sus-orbitaire, branches de l'ophthalmique 2 de la temporale superficielle 3 de l'auriculaire posla fois trs paisses et trs courtes, qui

du derme

la

TTE

10

trieure et de l'occipitale, branches de la carotide externe.

noter que

les ramifications,

toujours fort nombreuses, de ces


diffrentes artres sont comme incrustes dans le tissu conjonctif

de l les difficults pour leur dnudation et leur


Par la richesse vasculaire des tguments s'expliquent
leur trs grande vitalit et la facilit avec laquelle reprennent de
vastes lambeaux ne tenant parfois que par de simples pdicules.
lo veines antrieures ou
p) Les veines forment trois groupes
sous-cutan

ligature.

frontales,

aboutissant la veine prparate

frontale

2 veines

moyennes ou

veine temporale superficielle


se

de l, la veine
descendant dans la
veines postrieures ou occipitales,
et,

paritales,

rendant la jugulaire externe.


y) Les lymphatiques cheminent de haut en bas dans

cellulaire sous-cutan.

comme

le tissu

en
rendant aux ganglions sous-maxillaires 2^ lymphatiques postrieurs, descendant
dans les ganglions sous-occipitaux 3 lymphatiques moyens, se
rendant en partie aux ganglions mastodiens, en partie aux gantrois

groupes

Ils

se

divisent,

les

veines,

1 lymphatiques antrieurs, se
;

glions parotidiens.
8) Les nerfs, abstraction, faite de quelques filets moteurs qui
proviennent du facial (pour les muscles occipital, frontal et auri1 en avant, du frontal
culaire), sont sensitifs et manent
interne et du frontal externe (branches de l'ophtalmique) 2 sur
:

les

cts,

de Vauriculo-temporal (branche du nerf maxillaire

infrieur), qui

dbouche dans

temporale

la rgion

3^

en arrire,

des trois nerfs auriculaire postrieur, mastodien et sous-occipital.

Elle est forme par


Couche musculo-aponvrotique.
deux muscles frontaux et les deux muscles occipitaux runis
les uns aux autres par une lame fibreuse intermdiaire, Vaponvrose picranienne ou galea aponeurotica. A se rappeler que
cette aponvrose, intimement fusionne en avant et en arrire
4

les

avec

les

muscles prcits, se prolonge latralement dans la

Le plan musculo-apodeux pians prcdents

rgion temporale (voy. Rgion temporale).

nvrotique est intimement uni avec


il

forme, avec ces derniers,

les

le cuir chevelu.

PAROIS CRANIENNES

11

5"^ Couche celluleuse sous-aponvrotique.


Elle est forme
par du tissu conjonctif extrmement lche, entirement
dpourvu de graisse, trs pauvre en vaisseaux, permettant un glis-

sement

du cuirchevelu sur le prioste

facile

c'est Vespace suprap-

Merkel, dans lequel s'amassent les collections pathologiques (emphysme, dme, phlegmon diffus, bosses sanguines).
riostique de

6" Prioste.

Encore appel

pricrchie. Il

adhre faiblement

la surface osseuse (sauf au niveau des sutures)


se

laisse

dcoller

cphalmatomes).

Peu

de ce

fait,

riche en vaisseaux.

7 Plan squelettique.

du crne^ avec

et,

facilement [hmatomes sous-priostiques ou

Il

les diverses

est reprsent

par

les os

de la vote

sutures qui les runissent.

8<^ Mninges.
Au-dessous du squelette on rencontre successivement la dure-mre (avec, chez les vieillards, les granu:

lations de Pacchioni), l'arachnode (et sa cavit), la pie-mre.

Sur

la ligne

mdiane, se voit

le

sinus longitudinal suprieur,

allant de l'apophyse cris ta galli au pressoir

d'Hrophile, rece-

veines crvant sur tout son trajet de nombreux affluents


brales internes et externes, veines mninges moyennes, veines
diploques, veines missaires. A noter qu'un grand nombre
de ces affluents se jettent pralablement dans les lacs sanguins,
vrais diverticules des sinus, situs dans l'paisseur de la duremre. Aprs lsion du sinus longitudinal deux varits d'hmatomes intra-craniens hmatome intra-duremrien, si le conduit
veineux est intress dans sa totalit hmatome extra-duremrien, s'il est intress seulement au niveau de sa base.
:

9 Circonvolutions crbrales.

A la rgion

une partie des

occipito-frontale

grandes scissures rolan2 une partie


dique, sylvienne et perpendiculaire externe
des quatre lobes frontal, parital, temporal et occipital, avec les

rpondent

trois

circonvolutions

qui les constituent.

remarquer que cette

portion de l'corce renferme la plus grande partie de la zone


sensitivo-motrice,

notamment

le

centre

cortical

du membre

TTE

12

suprieur, le centre cortical du

membre

infrieur,

centre ce

le

Vagraphie.

La

3.

RGION TEMPORALE

rgion temporale, situe sur les cts du crne, rpond

exacteinent la fosse temporale de l'ostologie.

latrale

Superficiellement : 1 en avant, le bord posdu malaire, l'apophyse orbitaire externe "et la crte
du frontal 2 en haut et en arrire, la ligne temporale

1 Limites.

trieur

dans toute son tendue, allant jusqu' Vastrion par consquent


30 en bas, une ligne transversale passant par l'arcade zygoma;

tique.

En profondeur,

frontale,

Forme

la rgion s'tend,

comme la rgion

extrieure et exploration.

La

rgion tempoia!e

et

chez

saillante chez les personnes grasses

est

occipito-

jusqu'aux circonvolutions crbrales.

les

enfants,

excave au contraire chez les gens maigres. Le doigt y reconnat aisment, en avant et en haut Vapophyse orbitaire externe,
en bas Varcade zygomatique : repres importants utiliss en
topographie cranio-crbrale (voy. plus loin).
30 Plans
1 la

peau

cranienne.
a.

Peau.

superficiels.

Nous comprenons sous

2 le tissu cellulaire sous-cutan

En

avant,

elle est fine,

ce

nom

V aponvrose pi-

glabre, trs mobile {bl-

pharoplastie), souleve par places par les flexuosits de l'artre

temporale
tous

les

superficielle.

Dans

le

reste de son tendue,

caractres du cuir chevelu

ce niveau

que

les

(p. 10)

elle

est

un

nerfs superficiels.

cheveux commencent blanchir. Elle

sige d'lection des plaques de pelade.


b.
Il

Tissu cellulaire sous-cutan, vaisseaux

et

est lche en avant, trs serr en arrire.

cheminent

les

vaisseaux et nerfs superficiels.

viennent de V artre temporale

superficielle,

noter que c'est

Dans

son paisseur

Les artres pro-

l'une des branches

terminales de la carotide externe. Cette artre monte au devant


l'oreille et, 2 ou 3 centimtres au-dessus du zj-goma,se divise
en deux branches divergentes, la frontale et la paritale, qui se

de

PAROIS CRANIENNES

13

ramifient dans la rgion temporale et dans les rgions voisines.

noter que ces ramifications artrielles sont trs flexueuses,

surtout chez

unes

les vieillards.

Les veines, trs nombreuses,

satellites des artres, les autres

les

indpendantes, cheminent

de haut en bas vers la partie antrieure du pavillon et se runisun peu au-dessus du zygoma, en. un tronc unique qui est

sent,

la veine temporale superficielle. Elle est

arrire de l'artre

homonyme.

ordinairement place en

Elle croise le

zygoma

maxillaire interne, va constituer la jugulaire externe.

et,

avec la

Les lym-

mme trajet que les veines, aboutissent


uns aux ganglions parotidiens, les autres aux ganglions mastodiens.
Les nerfs se distinguent en moteurs et sensitifs
les moteurs (pour les muscles auriculaires antrieur et suprieur)
proviennent du facial les sensitifs (pour la peau) manent en
partie du temporo- malaire (branche du lacrymal), en partie et
surtout de l'auriculo- temporal (branche du maxillaire infrieur).
Ce dernier nerf chemine d'ordinaire en arrire des vaisseaux.
c.
Aponvrose picranienne.
Lame cellulo-fibreuse, fort
mince, prolongeant dans la rgion les parties latrales de l'aponvrose picranienne (voy. Rgion occipito-frontale). Sur sa face
externe se trouvent les deux muscles auriculaire antrieur et
auriculaire suprieur, muscles rudimentaires et sans importance.
Au-dessous d'elle et l'unissant au plan sous-jacent, se voit une
couche de tissu cellulaire lche, continuation de l'espace qui,
dans la rgion occipito-frontale, la spare du prioste dans cet
espace peuvent fuser les collections pathologiques dveloppes
dans l'espace sous-picranien.

phatiques, suivant le
les

Aponvrose temporale, loge temporale.

fibreuse

trs

rsistante,

situe

picranienne. Elle s'insre en haut

du bord postrieur de

-externe

au-dessous

C'est

de

une lame

l'aponvrose

1 sur la partie

ascendante

l'apophyse orbitaire
3 sur la ligne temporale, tant que cette ligne est unique,

puis (quand

l'os

elle s'est

malaire

2 sur

bifurque) sur la ligne temporale sup-

rieure et au-dessous d'elle jusqu' la ligne temporale infrieure.

De

l, elle

se porte en

bas et se divise bientt en deux

qui viennent s'insrer l'un et l'autre sur

le

feuillets,

bord suprieur du

TTE

14

zygoma. Entre ces deux feuillets se trouve un espace de forme


ovalaire il est combl par un paquet cellulo-adipeux, au niveau
duquel cheminent quelque temps l'artre temporale profonde
;

postrieure et quelques veines sans importance.

En s'cartant de la paroi crnienne pour venir se fixer au


zygoma, l'aponvrose temporale dlimite, avec cette paroi crnienne, une loge osto-fibreuse, qui est la loge temporale. Vue
en coupe frontale, elle a la forme d'un triangle base infrieure.
Ferme sur la plus grande partie de son tendue, la loge temporale est largement ouverte au niveau de sa base et, l, se continue avec les deux rgions gnienne et zygomatique.

S'' Contenu de la loge temporale.


Dans cette loge se trouve
contenu le muscle temporal : muscle en ventail, s'insrant
en haut sur le plan osseux de la loge temporale, ainsi que sur

suprieure de l'aponvrose temporale

la partie

se

terminant

en bas (un peu au-dessous de notre rgion) sur l'apophyse coro-

node du maxillaire.

Au-dessous

du muscle temporal, entre

plan osseux, cheminent de bas en haut

lui et le

artres temporales profondes antrieure,

moyenne

1" les trois

et postrieure,

les deux premires de la maxillaire interne, la troisime de la temporale superficielle 2^ les trois nerjs temporaux

provenant

profonds antrieur,
buccal,

le

moyen

et postrieur,

postrieur du masstrin,

maxillaire infrieur.

le

manant l'antrieur du
moyen directement du

Le muscle ne remplit qu'incompltement

la loge temporale. Les vides sont

combls par une masse

cellulo-

adipeuse, demi-fluide, qui se dveloppe de prfrence la partie

externe de ce muscle.

munique avec

graisseux de la joue, de la rgion zygoma-

le tissu

noter que cette masse graisseuse com-

tique et aussi (par l'chancrure sigmode) avec celui de la rgion

mass trine.

Il est constitu par quatre os (fronPlan squelettique.


grande aile du sphnode, caille du temporal, parital),
runis par des sutures dont l'ensemble constitue le ptrion. Le
ptrion a le plus souvent la forme d'un H noter que la branche
horizontale de l'H rpond la circonvolution de Broca et
croise souvent l'artre mninge moyenne. La paroi osseuse

6"

tal,

PABOIS CRANIENNES

15

de la loge twiporale se termine, en ba-^?, par la crte sphnotemporale, repre important pour la rsection du ganglion de

Gasser

(voy. p. 65).

7 Mninges.

En dedans du plan squelettique

mninges

se disposent

rpondant ici la zone


dcoUahle de Marchant (panchements sanguins entre elle et
les

trois

! la dure-mre,

2 Varachnode ; 3 la pie-mre. Dans l'paisseur de la


dure-mre cheminent V artre mninge moyenne (avec ses trois
branches antrieure, moyenne et postrieure) et les veines
mninges moyennes. Un peu au-dessus du ptrion, se trouve une
sorte de confluent veineux {carrefour veineux de Trolard) au
lsion
niveau duquel l'artre baigne dans la cavit veineuse
possible de ces vaisseaux dans les cas de fracture de la rgion
temporale (d'o hmatome temp or o- parital, hmatome frontal et
hmatome temporo-occipital suivant la branche artrielle lse).
l'os)

Circonvolutions

crbrales.

la

rgion

temporale

correspondent la scissure de Sylvius et la moiti infrieure de


1 la
la scissure de Rolando avec les circonvolutions suivantes
2 les trois quarts posttroisime frontale presque en totalit
rieurs de la secojide frontale
S la moiti infrieure des deux
:

circonvolutions frontale ascendante et paritale -ascendante, avec

grande partie du lobule parital infrieur ; kP les trois


La plus grande partie des centres
psycho-moteurs se trouvent situs sur cette portion de l'corce
(voy. Topographie cranio- encphalique, p. 45).
la plus

circonvolutions temporales.

4.

La

RGION

MASTODIENNE

rgion mastodienne, situe galement sur les cts

du

par l'ensemble des parties molles qui


recouvrent la mastode et par cette saillie osseuse elle-mme.

crne,

est constitue

Superficiellement,

1 Situation et limites.
1 en bas, le

sommet de

transversale

(linea

la

ses limites sont

mastode 2 en haut, une ligne


;

temporalis,

crte

sus-mastodienne)

longeant la racine longitudinale du zygoma


ligne verticale passant par le

3 en avant,

bord antrieur de

la

pro-

une

mastode

'.

TTE

16
en arrire,

''|0

bord postrieur de cette

le

En

long jusqu' l'astrion.

mme apophyse

pro-

profondeur, la rgion s'tend jus-

qu' l'encphale.

Forme

extrieure et exploration.

l'tat

normal, la

rgion mastodienne est toujours convexe et nettement spare

du pavDlon de

Foreille

par

le sillon

auriculo-mastoldien

l'tat

pathologique, son aspect est plus ou moins modifi par des tumfactions localises (kystes, adnites) ou diffuses (mastodites,
phlegmon). L'exploration est facile pratiquer en raison de la
minceur des parties molles qui la recouvrent.

Cinq plans, savoir


peu mobile, glabre en avant, couverte

3 Parties molles superficielles.

Peau.

Mince,

fine,

poils en

bas et en

arrire.

a.

de

Tissu cellulaire sous-cutan.

b.

rgion occipito-frontale

Aponvrose.

c.

par

(p.

Assez analogue

celui de la

9).

U aponvrose

masto'idienne est reprsente

de l'aponvrose picranienne, laquelle, sa


partie infrieure, se fusionne plus ou moins compltement avec
la partie latrale

tendons des diffrents muscles qui se fixent la mastode.


Elle est forme par l'auriculaire posCouche musculaire.
trieur et par des faisceaux des quatre muscles occipital, sterno-

les

d.

clido-mastodien, splnius de la tte, petit complexus.

que ces diffrents muscles

se fixent sur la partie

noter

non chirurgicale

de la mastode.
e.

Prioste.

mastode.

la

Il

Il

s'tale rgulirement sur la face externe

continue

se

avec

celui

de

du conduit auditif

externe, d'o propagation possible d'une priostite de la caisse

la face externe de la mastode.


f.

pour

Vaisseaux
la

et

nerfs superficiels

Les artres proviennent

plupart de l'auriculaire postrieure.

Quelques-unes,

Les veines descendent


cependant, sont fournies par l'occipitale.
dans la jugulaire interne. A noter la veine mastodienne qui,
travers le trou de mme nom, pntre dans le crne et s'ouvre

dans le sinus latral c'est une anastomose entre la circulation


de la rgion et celle de l'endocrne (propagation possible, par
son intermdiaire, de l'inflammation de la rgion au sinus lat:

PAROIS CRANIENNES

17

Les lymphatiques aboutissent, uns antrieurs) aux


autres
postrieurs) aux ganglions
cervicaux. Les nerfs se distinguent en
et moteurs
les

ral).

ganglions mastodiens,

les

(les

(les

sensitifs

les

premiers sont fournis par

les

mastodienne du plexus cervical

deux branches auriculaire


les

seconds (pour

occipital et auriculaire postrieur) proviennent

muscles

les

du

et

facial.

4*^ Plan squelettique, mastode.


Il est form par l'apophyse
mastode qui, comme on le sait, est fort paisse et renferme
dans son paisseur de nombreuses cavits. Nous examinerons
successivement 1 sa surface exocranienne ; 2o ses cavits ; 3" sa
:

surface endocranienne.

A. Surface exocranienne.

De forme pyramidale base

triangulaire suprieure, ePe nous offre considrer

met ou pointe, engan par

les

un som-

muscles qui s'y attachent

2 trois

aisment
perceptible sous la peau 3 une face antrieure, contribuant, en
haut, former la paroi postrieure du conduit auditif osseux
bords, externe, interne, postrieur, ce dernier net et
;

une face

par la rainure
digastrique 5 une face externe, la plus importante {paroi chiune moiti
rurgicale ou d^abordage), o l'on peut distinguer

interne, plane, spare de l'occipital

postrieure,

rugueuse, sur laquelle s'insrent

petit complexus

une moiti

antrieure,

le

splnius et le

peu prs

lisse,

sauf au

voisinage de la paroi postrieure du conduit auditif osseux o


se

trouvent la spina supra meatum ( l'angle de runion de la

paroi postrieure et de la paroi suprieure du conduit) et la


zone crible rtromatique (immdiatement en arrire et au-des-

sous de la spina, au niveau de la paroi externe de l'antre).


B. Cavits pneumatiques.

Elles se subdivisent en antre

mastodien et cellules mastodiennes proprement


a.

Antre.

Il

existe chez tous les sujets,

dites.

mme

chez

le

nou-

veau-n, et ses lsions (antrite) sont trs frquentes au cours des

moyennes c'est lui que le chirurgien, intervenant pour


une mastodite doit trpaner tout d'abord. Il a la forme d'un
cube irrgulier et se trouve situ en arrire et un peu au-dessus
du conduit auditif (presque directement au-dessus chez le nouveau-n), une profondeur qui varie de 15 18 millimtres.

otites

TTE

18

Ses dimensions sont, en moyenne, de 8 10 millimtres pour


plus grand diamtre, de 5 6 pour

le

plus petit

mais

le

peu-

elles

vent tre plus grandes ou, au contraire, beaucoup plus faibles


(antres ayant les dimensions d'un grain de bl).
L'antre est trs irrgulier.

Il

s'ouvre dans l'attique

(p.

92) par

un troit canal (3 ou 4 millimtres de long, sur 3 millimtres de


haut et 3 ou 4 millimtres de large), le canal tympano-niasloidien
ou aditus ad antriim, que limitent 1 en bas {paroi infrieure)
massif du facial 2 en dedans {paroi interne), le canal demi:

le

"

circulaire externe

pani

3 en

haut {paroi suprieure),

tegmen tym-

le

4 en dehors {paroi 3xterne), la paroi postro-suprieure

du conduit auditif osseux qui


de la logette

(p.

se

continue d'une part avec

le

mur

89) et d'autre part ?vec la paroi externe de

L'ouverture de l'aditus ad antrum, au cours de VopraStacke, expose donc blesser le canal demi-circulaire
externe et surtout le facial, dans les cas, notamment, o ce nerf
affecte des rapports plus intimes que normalement avec la paroi

l'antre.

tion de

infrieure de l'aditus.

L'antre nous prsente tudier six parois (externe, interne,


suprieure,

infrieure,

antrieure,

externe {paroi chirurgicale ou paroi

postrieure).
d''

La paroi

abordage) rpond toujours

la portion de la mastode qui est recouverte par l'insertion

du pavillon. On la dlimite sur la surface osseuse, au cours de


un carr de 1 centimtre de ct environ, tangent la moiti suprieure de la paroi postrieure du

la trpanation, en traant

conduit auditif externe osseux.


port

mme

La paroi

interne est en rap-

avec la fosse crbelleuse (avec laquelle

elle

communique

directement par l'intermdiaire du canal ptro-tnasto-

dien) et le cervelet (abcs crbelleux conscutif l'antrite)


2

avec

le

sinus latral (thrombose possible de celui-ci).

noter

que lorsque l'antre est tout petit, le sinus latral peut le refouler
en quelque sorte contre la paroi postrieure du conduit auditif
et venir s'interposer entre lui et la face externe de la mastode
On risque alors, au cours de la trpanation mastodienne, de
;

lser le canal veineux.

La paroi suprieure {plafond de V

trs mince, spare la cavit an traie de la fosse crbrale

(d'o abcs possibles du cerveau).

La

antre),

moyenne

linea temporalis la repre

PAROIS CRANIENNES
sur la face externe de la mastode

haut cette ligne dans

la

19

donc, ne pas dpasser en

trpanation de l'antre.

infrieure {plancher de l'antre), situe sur

La

paroi

un plan infrieur

antrum (d'o tendance la stagnation des scrtions


an traies), est on rapport, dans sa partie la plus antrieure, avec
l'origine de la troi-^^ime portion du facial.
La paroi postrieure, rpond aux cellules postrieures et, parfois, au sinus

l'aditus ad

latral.

La

paroi

antrieure sur laquelle s'ouvre l'aditus

ad antrum est en rapport avec l'origine de la troisime portion

du

facial.

proprement

b. Cellules

quant entre

dites.

Cavits irrgulires communi-

d'une part, avec l'antre d'autre part elles ne


se dveloppent qu'aprs la naissance et sont, en mme temps

que

elles

dans le cas de mastodite. Les


peuvent occuper toute l'paisseur et toute l'tendue de
mastode [mastodes pneumatiques), envahir mme les os voil'antre, le sige des lsions

cellules

la

sins.

Mais,

le

plus souvent, elles se disposent en groupes, spars

uns des autres par du tissu spongieux {mastodes pneumato retenir que ces groupes cellulaires {cellules limidiploques)
trophes du conduit auditif osseux, cellules de la pointe, cellules
postrieures) sont parfois le sige de phnomnes inflammatoires

les

localiss.

Dans quelques

compltement dfaut

cas,

et,

les

alors,

mastodiennes font
mastode ast uniquement

cellules

la

forme de tissu spongieux {mastode diploque), parfois


de tissu compact {mastode
C.

mme

sclreuse).

Surface endocranienne de la mastode.

Elle rpond

la fosse crbelleuse d'une part, la fosse crbrale

moyenne

d'autre part.
a) La partie en rapport avec la fosse crbelleuse est forme par
une portion de la face postrieure du rocher {segment ptreux ;
il rpond la paroi postrieure de l'antre) et par la portion
descendante de la gouttire du sinus latral {segment sinusal ; il
rpond au segment postro-suprieur et aux segments moyens

de l'apophyse).
(3)

La

partie en rapport avec la fosse crbrale

moyenne est

constitue par la portion de la face antro-postrieure du rocher

qui se trouve situe en arrire et en dehors du tegmen tympani.

TTE

20

Au total, on voit que l'infection partie de la mastode peut


propager au cerveau, au cervelet (3 fois sur 4), au sinus latral.

y)
se

D. Vue d'ensemble des rapports de la mastode.


Quatre lignes {trois horizontales passant l'une par la linea temporalis, l'autre par le milieu du conduit, l'autre par le bord infrieur
du mme conduit, et une verticale oblique parallle au grand axe
de l'apophyse passant 15 millimtres en arrire du conduit)
divisent la mastode en six segments
1 Un segment antro- suprieur, qui rpond l'antre (sige de
:

la trpanation

de l'antre)

Un

segment postera- super leur, qui rpond au sinus latral


et la fosse crbelleuse (sige del trpanation pour dcouvrir
2

le

sinus latral thrombose ou pour ouvrir


30

Deux segments

et (le

Deux segments

mastode et

infrieurs, qui

Sur la face endo-cranienne de la mastode


Mninges.
trouvent les mningts (dure-mre, arachnode, pie-mre),

b"

se

coude

segment antro-moyen) au facial


rpondent la pointe de la
reprsentent la zone non dangereuse de la mastode.

du sinus latral
40

un abcs crbelleux)

n:oyens, qui correspondent au dernier

avec, dans l'paisseur de la dure-mre, la portion transversale ou


descendante du sinus latral (10 15 millimtres de diamtre).
Celui-ci, on le sait, se termine au trou dchir postrieur en

constituant l'origine de la jugulaire interne

de

l,

possibilit

de la propagation de la thrombose du sinus la jugulaire


l encore possibilit

ment) dans
6"

le

de l'entre de

l'air

dans

les

du

sinus.

cas d'ouverture accidentelle

Encphale.

la

rgion

veines

de

(siffle-

mastodienne rpondent la

du
(symptomatologie spciale des abcs intra-craniens con-

troisime circonvolution temporale et le segment antro-latral


cervelet

scutifs

aux mastodites).
article

III

CAVIT CRANIENNE ET SON CONTENU


La

cavit crnienne se divise en deux loges

grande, destine au cerveau {loge crbrale)

l'une,

phi^

l'autre, plus petite

CAVIT CRANIENNE ET SON CONTENU

21

renfermant le cervelet et l'isthme de l'encphale (loge crbelleuse). L'une et l'autre sont tapisses par les mninges crniennes.

1.

MNINGES

CRANIENNES

Envisag au point de vue de l'anatomie applique, l'appareil


mningien se compose, en allant de dehors en dedans 1 d'une
enveloppe rsistante, la mninge dure, rpondant la dure-mre
2" d'une enveloppe paisse et friable, la mninge molle, rpondant aux deux autres mninges de l'anatomie descriptive.
Entre les deux se trouve une cavit, la cavit arachnoidienne.
:

Mninge dure.
Membrane fibreuse, trs rsistante
anime de battements isochrones ceux du pouls
(sauf dans les cas d'abcs sous-jacent).
lo

inextensible,

a.

Conformation extrieure

et

rapports.

Sa surface externe

Deux

surfaces

tomenteuse et adhre
aux os du ctne (plus ou moins intimement suivant l'ge et
suivant les points) sur lesquels elle est exactement applique
c'est son niveau que se dveloppent les ahcs sus- ou extraSa surface inteime, lisse et brillante, donne
duremriens.
naissance un certain nombre de prolongements ou cloisons
{tente du ceri>elet, faux du cerveau, faux du cervelet, tente de
Vhypophyse) destins isoler les uns des autres les diffrents
segments de la masse encphalique et les maintenir en place.
b. Structure.
La dure-mre se compose de deux feuillets
accols ( retenir que ces deux feuillets, arrivs au trou occipital, se sparent pour descendre isolment dans le canal rachidien en dlimitant entre eux Vespace pidural), dont la structure
histologique est celle du tissu fibreux elle est le point de dpart
externe et interne.

est

des fongus de la dure-mre.


c. Vaisseaux et
au squelette et

antrieures,

nerfs.

Les

la dure-mre.

artres se distribuent la fois

Ce sont

Vartre mninge moyenne,

les artres

la petite

mninges

mninge, la

Les veines sont de deux sortes 1 les


mninge postrieure.
veines proprement dites, qui accompagnent les artres et se
les sinus,
jettent dans les sinus ou le plexus ptrygodien
:

TTE

22

canaux veineux volumineux, parois

adhrents en

rigides,

un

ou
moins manqu: ils se divisent, suivant qu'ils sont ou non facilement exposs aux traumatismes, et aisment abordables pour

partie au squelette, sur lequel

le

ils

se creusent

sillon plus

chirurgien, en sinus dcouverts (sinus longitudinal suprieur,

sinus latraux, sinus caverneux) et en sinus cachs, (sinus occi-

ptreux infrieur et suprieur, sinus lon-

pital postrieur, sinus

gitudinal infrieur, sinus droit, sinus coronaire, sinus occipital


transverse).

Les lymphatiques sont reprsents par un systme

de fentes, de lacunes communiquant avec la cavit arachnoLes nerfs, tous sensitifs, viennent de l'ophthalmique
dienne.

de WiLLis, du ganglion de Gasser, du maxillaire infrieur.

2 Arachnode et espace arachnoidien.


L'arachnode est
une membrane sreuse comprenant deux feuillets, un feuillet
parital accol la dure- mre et un feuillet viscral en rapport

avec

les

centres nerveux, mais ne les tapissant pas exactement.

trouve V espace arachnoidien, cavit


mais o, l'tat pathologique, peuvent
se collecter des panchements sanguins (pachymningite interne
hmorrhagique, hmatomes internes de la dure-mre).

Entre ces deux

feuillets se

virtuelle l'tat normal,

Mninge molle.

feuillet viscral
le

Complexus anatomique form par

liquide cphalo-rachidien) et la pie-mre

convient d'y rattacher


a.

le

de Varachnode, Vespace sous-arachnodien (avec

les granulatiofis de

Feuillet viscral de Varachnode.

diffrencie, dlimitant en

dedans

proprement

dite.

Il

Pacchioni.

Lame

trs mince,

mal

la cavit arachnodienne.

Membrane cellulo-vasculaire
b. Pie-mre proprement dite.
dans l'paisseur de laquelle les vaisseaux destins l'encphale
se divisent en trs fines ramifications. Elle est en rapport
immdiat avec la substance nerveuse et lui adhre faiblement
(adhrences intimes dans les cas de mningo-encphalite chronique). Elle forme les toiles choroidiennes suprieure et infrieure et les plexus choroides du quatrime ventricule et des ventricules

latraux.

Espace pie-mrien ou sous-arachnodien.


Espace compris
entre la pie-mre (qui revt exactement toutes les anfractuosic.

CAVIT CRANIENNE ET SON CONTENU


ts

de l'encphale) et

de l'arachnode (qui

feuillet viscral

le

23

passe en pont au-dessus de ces anfractuosits). Cet espace est

commun

tout l'axe crbro-spinal.

Il

est rempli

sous-arachnoidien ou cphalo-rachidien et

l'infini

(d'o l'impossibilit de

le

sige des lsions inflammatoires) en

paces secondaires,

(les

il

par

le liquide

se trouve cloisonn

dsinfecter lorsqu'il est le

une

srie

de cavits ou d'esnoms de

plus larges sont connus sous les

confluents, lacs, flumina, rivi, riuli), qui

communiquent tous

entre eux d'une part, avec les ventricules d'autre part. L'infection de l'espace sous-arachnodien

une tendance naturelle

{le pto- mningite)

aura donc

se gnraliser tout l'appareil.

Liquide clair, transparent,


d. Liquide cphalo-rachidien.
lgrement alcalin et trs faiblement albumineux, remplissant
l'espace sous-arachnodien

son examen

(le

liquide cphalo-rachi-

dien peut tre recueilli sur le vivant par la ponction du cul-desac sacro-lombaire) est aujourd'hui de pratique courante en

Sa quantit est de 120 150 grammes environ


augmente dans la plupart des mningites, surtout dans
la mningite tuberculeuse.
Sa tension n'a pas encore t
exactement dtermine, mais on admet qu' l'tat normal le
liquide retir par la ponction du cul-de-sac s acro -lombaire doit
s'couler goutte goutte elle est, en rgle gnrale, augmente
dans les cas de mningite.
Sa couleur, claire, comme sa transclinique.

elle est

parence, se trouvent modifies lorsque l'espace piemrien est

le

que le liquide devient rouge dans


le cas d'hmorrhagie collecte dans l'espace sus-indiqu, louche
et parfois franchement purulent dans la plupart des mningites
examen microscopique
(sauf la mningite tuberculeuse).
n'y dcle pas de microbes, ni d'lments cellulaires (sauf
quelques rares lymphocytes) l'tat normal par contre, il
permet d'y reconnatre divers microbes pathognes et des leucocytes polynuclaires dans un certain nombre de mningites.
Le rle du liquide cphalo-rachidien parat tre surtout un
rle de protection pour le cerveau. Ce mme liquide peut
cependant, dans certaines conditions, devenir un agent vulnrant pour l'organe que, normalement, il est destin protger (commotion crbrale, mningites avec hypertension)
sige de lsions

c'est ainsi

TTE

24

Granulations mningiennes de Pacchioni.

e.

Ce sont de

moyennes sont celles d'un


mninge molle au voisinage des

petites vgtations (leurs dimensions

grain de millet) manes de la

On

sinus veineux et faisant saillie dans leur cavit.

de prfrence

le

les

rencontre

long de la scissure inter-hmisphrique, de

chaque ct du sinus longitudinal,

et

on

user

les voit, parfois,

la paroi crnienne et s'y creuser des fossettes plus

ou moins

profondes. Leur rle est encore inconnu.

2.

Loge crbrale

Dlimite en haut et sur

les cts

loge crbrale a pour plancher

du

crne, l'tage

moyen de

cette

cerveau

par la vote du crne,

la

l'tage antrieur de la base

mme

base du crne, la face

suprieure de la tente du cervelet. Elle renferme le cerveau. Le

cerveau est une masse ovode grand axe antro-postrieur,


mesurant 17 centimtres de longueur sur 14 centimtres de lar-

geur et 13 centimtres de hauteur chez l'homme (chez la femme,


1

centimtre en moins pour chacun des trois diamtres). Nous

tudierons successivement
rgion de Vcorce
ventricules

1 sa conformation extrieure

noyaux centraux ou

3 les

5 le centre ovale

Conformation extrieure.

opto-stris

2 la
4 les

6 ses vaisseaux.

Le cerveau

se

compose

essen-

tiellement de deux moitis latrales ou hmisphres, runies l'une


l'autre par des parties interhmisphriques.

A. HMISPHRES.

Chacun des hmisphres,

pris part,

revt la forme d'un prisme triangulaire, avec deux extrmits,


trois faces et trois
a.

Extrmits.

bords

Elles se distinguent en antrieure (ou ple

frontal) et postrieure (ou ple occipital).


b. Faces.

rieure.

Elles se distinguent en

La

interne, externe et inf-

face interne, plane et verticale, dlimite latra-

lement la grande scissure hmisphrique. Elle rpond la faux


du cerveau. La face externe, fortement convexe, rpond la
La
calotte crnienne {y oj. Topographie cranio-encphalique).
face infrieure, la plus irrgulire des trois, repose successivement

CAVIT CRANIENNE ET SON CONTENU


en allant d'avant en arrire
crne (partie concave)

lo sur l'tage antrieur

moyen

2 sur l'tage

25

de la base du

(partie fortement

saillante en bas, corne sphnodale, ple sphnodal)

3" sur latente

ducervelet(partieplane,obliquementinclineenbaset en dehors).
Ils se distinguent en interne, externe et suprieur.
c. Bords.

Ce dernier, assez rgulirement convexe, rpond l'entre de


la scissure

interhmisphrique.

B. Formations interhmisphriques.
qui unissent entre eux
convexit,

le

Ces formations,

deux hmisphres, sont du ct de la


corps calleux ; 2 du ct de la base, le chiasma
les

optique, V espace perfor antrieur, le corps pituitaire, les tubercules mamillaires,

V espace perfor postrieur.

Il se trouve situ dans le fond de la scissure


Corps calleux.
interhmisphrique (voy. plus loin Structure du cerceau).
a.

b.

Chiasma

(Voy. Voie optique,

optique.

p. 125).

Espace perfor antrieur.


Petite rgion crible de trous,
situe sur le ct externe du chiasma. De forme losangique, il
1 un ct antro-externe, form par la
prsente quatre cts
racine blanche externe du nerf olfactif 2" un ct antro-in terne,
reprsent par la racine blanche interne de ce mme nerf "olfac3 un ct postif et, plus superficiellement, par le nerf optique
tro-interne, form par la bandelette optique 4"^ un ct postroexterne, constitu par la pointe du lobe temporo-occipital. Dans
l'aire de l'espace perfor antrieur se voit un faisceau blanc, que
l'on dsigne, en raison de sa direction, sous le nom de bandelette
c.

diagonale (appartient l voie olfactive).


d.

Corps

pituitaire.

une petite masse

Le corps

pituitaire ou

hjpophyse est

ellipsode (15 millimtres de largeur sur 6 mil-

limtres de hauteur), situe dans la selle turcique, entre les

deux sinus caverneux, au-dessus du sinus sphnodal, au-dessous


du tuber cinereum, dont il est spar par le diaphragme de l'hypophyse et auquel il est reli par la tige pituitaire. Il se compose
de deux lobes
lobe postrieur, formation nerveuse drivant
du ventricule moyen lobe antrieur, vritable glande scrtion interne mane du pharynx primitif. Son hypertrophie
entrane Vacromgalie ; on a conseill et pratiqu, dans ce cas,
:

l'extirpation de la glande.
PRCIS DAXAT. TOPOGRAPHIQUE.

5 Uil.

TTE

26

e. Tubercules mamUlaires. -- Petites saillies hmisphriques,


de coloration blanche ^4 5 mi^im. de diamtre), situes sur le
ct interne des pdoncules crbraux. Elles sont constitues par
une masse centrale de substance grise, entoure par une mince
couche de substance blanche. Fonctions et connexions mal con-

nues.
f.

Espace perjor postrieur.

laire (parce qu'il est situ entre les

Encore appel interpdoncudeux pdoncules crbraux),

par une lame de substance grise, crible de trous,


substance grise du troisime ventricule.
C'est un sillon profond, en
C. Fente crbrale de Bichat.
forme de fer cheval ( concavit antrieure) le long duquel la

il

est constitu

dpendant de

la

pie-mre s'insinue dans l'paisseur de la masse hmisphrique


pour y former la toile ehoroidienne et les plexus chorodes {piemre interne). Sa partie moyenne est comprise entre le bourrelet
du corps calleux et les tubercules quadrijumeaux ses parties
latrales, entre la circonvolution de l'hippocampe et le pdon;

cule crbral.

2'^ Rgion de rcorce.


L'corce crbrale (cor^ea;, pallium,
manteau des hmisphres) nous prsente des scissures et des
circonvolutions : nous les dcrirons tout d'abord. Nous tudierons

ensuite les localisations fonctionnelles dans l'corce et les voies


de conduction cortico-spinales.

A. Circonvolutions crbrales.

Elles doivent tre envi La face externe de

sages sur chacune des trois faces de l'hmisphre


a.

Circonvolutions de la face externe.

l'hmisphre nous prsente trois scissures importantes

1 la

haut et en arrire, longue de


deux prolongements antrieur (ou

scissure de Sylvius, oblique en


8

ou 9 centimtres avec ses

horizontal) et postrieur (ou ascendant); 2 la scissure de Rolando,

naissant en bas dans l'angle que forme la scissure prcdente

avec son prolongement postrieur, se portant de l obliquement


en haut et en arrire pour venir se terminer par une encoche

sur

le

bord suprieur de l'hmisphre

laire externe

3 la scissure perpendicu-

situe la partie postrieure de l'hmisphre (mas-

que chez l'homme,

trs visible

chez

les singes),"

suivant exac-

CAVIT CRANIENNE ET SON CONTENU

tement

27

de la scissure perpendiculaire interne. Ces


quatre lobes {fronial, occipital, paritemporal), auxquels il convient d'ajouter le lobe de Vinsida.
la direction

trois scissures dlimitent


tal,

a) Le lobe frontal comprend toute la portion de la face externe


de l'hmisphre qui se trouve place en avant de la scissure
de Rolando. Il nous prsente 1 trois circonvolutions direc:

antro-postrieure {premire, deuxime

tion

spares les unes des autres par

tales),

rieur et le sillon frontal infrieur

et

troisime fron-

le sillon frontal

sup-

2 la circonvolution frontale

ascendante, situe en arrire des trois prcdentes, comprise entre

de Rolando (en arrire) et le sillon prrolandique


De ces quatre circonvolutions, la plus importante
est la troisime frontale (centre du langage articul)
on lui

la scissure

(en avant).

une partie moyenne ou


cap, situe entre les deux prolongements de la scissure de Sylvius une partie postrieure ou pied, comprise entre le cap et
distingue une partie antrieure ou

tte,

correspondante de la frontale ascendante.


comprend toute la partie de la face externe
de l'hmisphre situe en arrire de la scissure perpendiculaire
externe. Il nous prsente trois circonvolutions horizontales

la partie

Le

P)

lobe occipital

superposes (premire, deuxime et troisime occipitales) spares par

deux

de

sillons

mme

direction {sillons occipitaux sup-

rieur et infrieur).

Le

y)

lobe

temporal comprend toute la partie de la face

externe de l'hmisphre qui se trouve situe au-dessous de la


scissure de Sylvius.

circonvolutions

Il

nous prsente,

superposes

deux

temporales), spares par

ou

sillon temporal suprieur

marqu, et

comme

{premire,
sillons

le prcdent, trois

deuxime et troisime
de

mme

direction

le

nettement
presque toujours interrompu par

sillon parallle, toujours

le sillon infrieur,

des plis de passage.


8)

Le

entre

lobe parital est situ au-dessus

scissure de

la

Rolando

et la

de la scissure de Sylvius,
scissure perpendiculaire

parcouru en diagonale pai' le sillon inter- parital


(avec son prolongement ascendant), lequel le partage en trois

externe.

Il

est

circonvolutions,
dante, qui

savoir

la circonvolution paritale

borde en arrire la scissure de Rolando

ascen-

2 la circon-

TTE

28

volution paritale suprieure ou lobule parital suprieur, situe

entre

le sillon

interparital et le bord suprieur de rhmisphre

3 la circonvolution paritale infrieure (ou lobule parital inf-

rieur) situe au-dessous


rital et la scissure

de la prcdente, entre le sillon interpade Sylvius. A noter que cette dernire circon-

volution renferme, sa partie toute postrieure,

le pli courbe,

couch (D ), embrassant dans Fa


concavit l'extrmit postrieure du sillon parallle.
e) Le lobule de Vinsula est situ dans le fond de la scissure de
Sylvius. C'est une saillie conode, circonscrite par trois rigoles
d'o son nom d'insula), divise par le grand sillon de Vinsula en
deux lobules, l'un antrieur, l'autre postrieur. Chacun d'eux
se dcompose ^n deux ou trois circonvolutions de forme triangulaire, les circonvolutions de l'insula. Profondment, l'insula
rpond la face externe du noyau lenticulaire, dont il est spar
par une lame gristre, V avant-mur.
b. Circonvolutions de la face interne.
La face interne de
l'hmisphre, avec ses trois scissures calloso-jnarginale, calcarine
et perpendiculaire interne, nous prsente deux circonvolutions
circonvolution en forme d'un

et

deux
a)

La

lobules, savoir

circonvolution frontale interne, comprise entre le bord

suprieur de l'hmisphre et la scissure calloso-marginale, se

terminant en arrire par un petit lobule spcial,


central

le lobule

para-

La

circonvolution du corps calleux, contournant le corps


nettement circonscrite en haut par la scissure callosomarginale et en bas par le corps calleux ( noter sur son extrmit antrieure, ainsi que sur l'extrmit antrieure de la circonvolution prcdente la prsence d'un petit lobule allong, le
^)

calleux,

carrefour olfactif)
y)

Le

coin,

compris entre

perpendiculaire interne
8)

Le

la scissure calcarine et la scissure

lobule quadrilatre, situ en

avant du

coin, entre la scis-

sure-perpendiculaire interne et la portion terminale de la scissure calloso-marginale.

La portion initiale
c. Circonvolutions de la face infrieure.
de la scissure de Sylvius divise la face infrieure de l'hmisphre

CAVIT CRANIENNE ET SON CONTENU


en deux lobes

l'un antrieur, le lobe orbitaire

29
l'autre post-

rieur, le lobe iemporo-occipital.

Le

a)

(de forme

lobe orbitaire

orbitaire

sillons

interne

ou

triangulaire),

olfactif,

avec ses

orbitaire externe

forme, nous prsente les circonvolutions suivantes

trois

et cruci1 la cir-

conolution olfactive interne ou gyrus reclus, longeant

le

ct

interne du sillon olfactif; 2^ la circonvolution olfactive externe,


situe en dehors de la prcdente

3 les circonvolutions orbi-

moyennes, se disposant tout autour du sillon cruciforme

taires

4 la circonvolution orbitaire externe,

occupant

la partie la plus

externe du lobe.

Le

P)

lobe temporo-occipital, allong

prsente

deux

sillons

d'avant en

longitudinaux,

sillon

arrire,

nous

temporo-occipital

deux cirou premire circonvolution temporooccipitale ; l'autre interne ou deuxime circonvolution temporooccipitale. A noter que la partie postrieure de cette dernire
circonvolution est appele lobule lingual, tandis que sa partie
antrieure constitue la circonvolution de Vhippocampe.
B. Localisations fonctionnelles dans l'corce crLes centres corticaux se distinguent en centres sensibrale.
tivo-moteurs, centres sensoriels, centres de V intelligence, centres du
externe et sillon temporo-occipital interne, dlimitant

convolutions

l'une externe

langage.
a.

Centres sensitivo-moteurs.

la scissure

dante,

de Rolando

e.t

Ils se

disposent tout autour de

comprennent toute

toute la paritale ascendante,

le

la frontale ascen-

lobule paracentral,

l'opercule rolandique. Les lsions de cette zone {zone motrice,

zone excitable, zone pileptogne) se traduisent par des paralysies

ou au contraire par des convulsions, suivant qu'il y a destruction


ou seulement irritation des lments nerveux. Les faits anatomocliniques permettent de distinguer 1 un centre des mouvements
de la tte, de la nuque et du cou (pied et face interne de la premire frontale) 2 un centre moteur du membre infrieur (lobule
paracentral et quart suprieur de la frontale et de la paritale
3 un centre moteur du membre suprieur (deux
ascendantes)
:

quarts moyens de la paritale et de la frontale ascendantes)


4

un

centre des

mouvements de

la face,

de la langue, de la mas2.

TTE

30

du larynx (opercule rolandique, quart

tication,

la paritale et de la frontale ascendantes).

infrieur

de

que

les

retenir

muscles de la face annexs aux organes des sens (muscles de


possdent un deuxime centre {centre

l'il et des paupires)

sensorio- moteur) qui est situ au niveau

suppler

du

courbe et qui peut

pli

centre sensitivo-moteur lorsque celui-ci est dtruit:

le

dans l'hmiplgie crbrale, le muscle


du front ne sont pa

ainsi s'explique pourquoi,

orbieulaire des paupires et les muscles

paralyss.
b. Centres sensoriels.

Ils

sont au nombre de quatre

centre olfactif (partie antrieure de la circonvolution

campe)
(partie
rales)

20 le centre visuel (lobe occipital)

moyenne

de l'hippocampe).
c.

Centresde V intelligence.

1 le

3 le centre auditif

des deux premires circonvolutions

40 le centre gustatif (partie

les lobes

de l'hippo-

moyenne de

tempo-

la circonvolution

Localise pendant longtemps dans

frontaux, l'intelligence, pour la plupart des auteurs,

du fonctionnement de l'corce crbrale tout entire.


La fonction du langage e=;t sous la
du langage.
dpendance de plusieurs centres, localiss sur -rhmisphre
1 le centre de la
crbral gauche (zone du langage). Ce sont

rsulterait

d. Centres

parole (pied de la troisime frontale)


(pied de la

deuxime frontale)

(lobule parital suprieur).

La

2 le centre de l'criture

3" le centre auditif des

(premire et deuxime temporales)


diffrents centres produit

mots

4 le centre visuel des mots

lsion de l'un

ou de l'autre de ces

une des diverses formes de l'aphasie

{aphasie motrice, agraphie, ccit verbale, surdit verbale).


C.

Voies de conduction gortico-spinales.

Les

fibres

ma-

nes des centres moteurs {faisceau fnoteur) et sensitifs {faisceau

que nous venons de signaler suivent, pour


aux masses grises de la protubrance, du bulbe et de
soit une voie directe, soit une voie dtourne :
sensitif)

a.

le

Voie cortico- spinale directe.

faisceau

moteur

se rendre
la moelle,

Envisageons successivement

et le faisceau sensitif

Le faisceau moteur se subdivise en faisceau pyramidal et en


faisceau gnicul. Le premier (fibres venues des centres moteurs
des membres) s'entre-croise avec le faisceau pyramidal du ct
a)

iJUfest Virp.r.;-:

'nrjer^.:r>'

librari6^

CAVIT CRANIENNE ET SON CONTENU

31

oppos en partie dans le bulbe [faisceau crois), en partie sur


toute la hauteur de la moelle {faisceau direct) et aboutit aux
cornes antrieures de la moelle. Le deuxime (fibres venues des
centres de la face, langue, larynx, etc.), son tour, s'entre-croise
avec le faisceau gnicul du ct oppos dans la partie'suprieure
de la protubrance et se termine dans les noyaux bulbo-protubrantiels.

comme

le prcdent
les
P) Le faisceau sensiiif se comporte
fibres destines aux noyaux sensitifs bulbo-protubrantiels s'en:

du ct oppos dans la protubrance les


aux cornes postrieures de la moelle {ruban de

trecroisent avec celles


fibres destines

Reil) s'entre-croisent en partie dans le bulbe {faisceau de Goll),


en partie sur toute la hauteur de la moelle {faisceau de Gowers).

Les lsions de la voie cortico-spinale directe se traduisent, suivant leur sige, soit par une hmiplgie croise complte, soit par
une hmiplgie alterne du type infrieur, soit par une hmiplgie
croise des membres seuls, soit par une hmiplgie avec hmianesihsie croise, soit par une hmianesthsie totale sensitivo-sensorielle croise, soit par une hmianesthsie complte et croise, soit
enfin par une hmianesthsie croise des membres seuls.
Envisageons encore spab. Voie cortico-spinale dtourne.
rment les fibres motrices et les fibres sensitives
a) Les fibres motrices, mlanges tout d'abord aux fibres des
faisceaux pyramidal et gnicul, s'entre-croisent dans la protubrance avec celles du ct oppos, passent dans le pdoncule crbelleux moyen et se terminent dans l'corce du cervelet. De
celle-ci partent des fibres qui cheminent dans le pdoncule crbelleux infrieur et se rendent aux noyaux moteurs du bulbe et

aux cornes antrieures de


(3)

Les

fibres sensitives

protubrance, suivent

le

la moelle.

s'entre-croisent, elles aussi, dans la


pdoncule crbelleux suprieur et se

terminent dans l'corce du cervelet et


tour, les fibres

manes des

le

noyau

dentel.

cellules crbelleuses

leur

descendent

dans la moelle {faisceau crbelleux direct) et aboutissent aux


cellules des colonnes de Clarke.
La physiologie pathologique de la voie cortico-spinale dtourne est encore peu connue.

TTE

32

Les noyaux centraux ou noyaux


Noyaux centraux.
comprennent la couche optique, le noyau caud, le
noyau lenticulaire. Nous leur rattacherons la capsule interne.
La couche op tique ou thalamus est un
a. Couche optique.
gros noyau de substance grise (30 40 millimtres de longueur
3"

opto-stris

sur 20 millimtres de largeur et 22 millimtres de hauteur),

du ventricule moyen.

situ sur le ct

retenir

1^ sur sa face

suprieure, le sillon chorodien, le tubercule antrieur et le tuber-

cule postrieur ou pulvinar,


face

infrieure,

LuYS
le

le

triangle de l'habenula

rgion sous-thalamique,

30 sur sa face interne, la

ventricule

oppos

la

moyen pour
;

trigone, le trou de

le

2 sur sa

corps de

commissure grise, qui traverse


couche optique du ct
de la capsule externe

son extrmit antrieure, entre

Monro

se rendre la

40 sur sa face externe, l'existence

(voy. plus loin)

avec

elle et le

son extrmit postrieure {carre-

four ventriculaire), les deux corps genouills interne et externe,

unis l'un et l'autre aux deux tubercules quadrijumeaux (AEPI).


Les lsions de la couche optique s'accompagnent d'hmiplgie
fugace douloureuse et d'hmianesthsie {syndrome thalamique).
b.

Noyau

caud.

Le noyau caud, partie suprieure du corps

stri (70 millimtres

de longueur) a la forme d'une virgule

Sa face suprieure rpond


Sa face infrieure repose sur la
du ventricule latral.
Son bord externe rpond au corps calleux.
capsule interne.
Son bord interne, concave, embrasse la partie correspondante de
la couche optique.
Sa tte repose sur l'espace perfor antrieur.
Sa queue, se repliant en bas et en avant, contourne le pdon-

grosse extrmit dirige en avant.


la cavit

cule crbral.
c.

Noyau

du corps

lenticulaire.

stri,

Le noyau

lenticulaire, partie infrieure

est situ au-dessous

d'avant en arrire

(5

du noyau caud. Allong

centimtres de longueur),

il

se continue

son extrmit antrieure avec la tte du noyau caud.


frontale

il

nous apparat sous

la

forme d'un

triangle,,

par

Vu en coupe
avec: 1 une

face m/r/ewre, horizontale, reposantsurlelobe temporo-occipital;


2
3
-

une
une

la

rpondant la capsule externe


rpondant dans toute son tendue
capsule interne. Ses lsions s'accompagnent d'anarthrie.
face externe, verticale,
face supro-interne,

CAVIT CRANIENNE ET SON c'NTENTJ


d.

entre

Capsule interne.
le

noyau

Lame

33

de substance blanche, s'talant


noyau caud et la

lenticulaire d'une part, le

couche optique d'autre part.


Vue en coupe frontale [coupe de Charcot), elle revt la forme
d'une lame oblique en haut et en dehors, se continuan t en bas avec
le pdoncule crbral, se fusionnant en haut avec le centre ovale.
Vue en coupe horizontale {coupe de Flechsig), eUe forme
encore une lame blanche, mais une lame blanche coude sur ellemme, prsentant par consquent 1 un segment antrieur ou
2 un segment postrieur ou lenticulo-op tique
lenticulo-stri
30 entre les deux segments, une saillie anguleuse, appele genou.
Envisage au point de vue de sa systmatisation anatomique,
:

la capsule interne est constitue

antrieur,

dpourvu de

comme

suit

fibres pdonculaires, est

1 le

segment

exclusivement

form par des fibres lenticulo-stries et des fibres cortico-thalamiques 2 le genou est occup par le faisceau gnicul (faisceau
moteur volontaire pour les muscles de la tte et de la face)
30 le segment postrieur renferme dans ses deux tiers antrieurs
le faisceau pyramidal (faisceau moteur volontaire pour les
membres), dans son tiers postrieur le faisceau sensitif (appli;

symptomatologie spciale des


aux diffrentes parties de la capsule interne).

cations mdicales
lises

4 Ventricules crbraux.

tinguent en ventricule
a.
il

Ventricule moyen.

Au

moyen

nombre de

lsions loca-

trois, ils se dis-

et ventricules latraux

Situ entre

les

deux couches optiques,

a la forme d'un entonnoir aplati transversalement,

Son sommet ou

sommet

infundihulum rpond la tige


pituitaire.
Sur sa base s'talent successivement la toile chorodienne, le trigone et le corps calleux.
Ses deux faces sont
formes, en haut par la couche optique, en bas, par la substance
grise de la base.
Son hord antrieur nous prsente, en allant
dirig en bas.

de haut en bas

1 les parties antrieures

du

trigone

2 la vulve

commissure blanche antrieure, allant d'un lobe temporal


l'autre 4 la lamelle sus-optique ; 5 le chiasma optique ; 6^ la
substance grise de la ba.s.
Son bord postrieur nous prsente
1 la glande pinale,
son tour, en allant dans ^e mme sens
3 la

formation rudimentaire, dbris de


2 la

l'il pinal des lacertiens

commissure blanche postrieure

V aqueduc de Sylvius

4 le pdoncule crbral ; 5 la substance grise de la base.


b.

Ventricules latraux.

d'avant en

arrire, se

postrieure et infrieure).

(longueur

deux parois

Cavits anfractueuses, allonges


portions (antrieure,
La portion antrieure ou

dcomposant en

trois

frontale

centimtres), aplatie de haut en bas, nous pr^^ente

une paroi suprieure ou vote, forme par le


une paroi infrieure ou plancher, o nous
retrouvons, en allant de dehors en dedans, le noyau caud, le
sillon opto-stri, la couche optique, les plexus chorodes et le
1^

corps calleux

trigone crbral.

La

portion postrieure, plus courte, a elle

1 une f^ote, forme par la corne postdeux parois


rieure du corps calleux 2 un plancher, o se dresse une saillie
conode, V ergot de Morand.
La portion infrieure se porte obliquement en bas et en avant vers le sommet du lobe temporal.
Elle a, comme les prcdentes, deux parois 1 une cote, forme
par la couche optique, double du pdoncule crbral 2 un
plancher, o l'on trouve successivement, en allant de dehors en

aussi

dedans, la corne d'Ammon,

corps bordant et

le

corps godronn

le

(circonvolution rudimentaire).

S''

Centre ovale.

On

dsigne sous ce

de substance blanche qui occupe


braux.
a.

Constitution anatomique.

le

nom

toute la masse

centre des hmisphres cr-

Le centre ovale renferme

ordres de fibres (Meynert), savoir

trois

10 Des fibres d'association, celles qui, dansun mme hmisphre,


mettent en relation deux rgions de l'corce plus ou moins loignes l'une de l'autre (formant les fibres arques, le cingulum, le

faisceau longitudinal suprieur, le faisceau longitudinal infrieur,


le faisceau occipito-frontal, le faisceau

Des

ibres

unciforme)

commissurales, celles qui traversent la ligne m-

diane et qui se terminent, par l'une et l'autre de leurs deux


extrmits, dans les rgions homologues des deux hmisphres
{corps calk'ux, fibres de la lyre, commissure blanche antrieure)
30

Des

fibres

de projection, celles qui unissent l'corce crbrale

CAVIT CRANIENNE ET SON CONTENU

aux masses
10

35

forment quatre groupes


noyau caud 2 fibres corlico-

grises sous-jacentes. Elles

-fibres cortico-stries,

lenticulaires, allant

allant au

au noyau lenticulaire; 3

lamiques, allant la couche optique

fibres cortico-tha-

4 fibres cortico-pdoncu-

descendant de l'corce dans le pdoncule crbral ( noter


que ces dernires fibres comprennent les cinq faisceaux fondalaires,

mentaux de

la capsule interne

faisceau gnicul, faisceau pyra-

midal, faisceau sensitif, faisceau cortico-protubrantiel postrieur

ou faisceau de Meynert, faisceau cortico-protubrantiel antrieur).


b. Etude topographique.
Pour faire l'tude topographique
du centre ovale, il faut pratiquer les coupes transversales de
Pitres et la coupe horizontale de Flechsig.
a) Les coupes transversales de Pitres, au nombre de six, nous

montrent

1 la coupe prfrntale, les faisceaux

prfrontaux

deux noyaux du corps stri,


capsule interne et les faisceaux mans

2 la coupe pdiculo-frontale, les


la partie antrieure de la

des trois frontales

l'avant-mur,

les

3 et 4 la

coupe frontale et la coupe paritale,

deux noyaux

stris,

la

capsule interne, la

5 la
couche optique et les faisceaux pyramidal et gnicul
coupe pdiculo- paritale, la couche optique, le noyau caud et
6 la coupe
le segment rtro-lenticulaire de la capsule interne
;

occipitale, les faisceaux occipitaux.

P)

Sur

la coupe horizontale de

Flechsig,

le

centre ovale nous

apparat sous la forme d'un sablier, avec une partie antrieure

rpond au lobe frontal et est occupe par le prolongement


du ventricule latral) et une partie postrieure (elle correspond aux lobes temporal et occipital et se trouve occupe
par le prolongement postrieur du ventricule latral) relativement larges, et une partie moyenne (elle est comprise entre le
noyau lenticulaire et les circonvolutions de l'insula) fort troite.
Cette partie moyenne se trouve divise par V avant mur ou claustrum, en un segment interne, la capsule interne (p. 33) et un
segment externe, la capsule externe.
(elle

frontal

Le cerveau possde une riche


dont l'intgrit parait indispensable son
bon fonctionnement. Pas de vaisseaux lymphatiques.
6*^

Circulation du cerveau.

circulation sanguine,

TTE

36

A. Artres.

Les branches

artrielles destines

proviennent de l'hexagone de Willis. Nous


circonvolutions.

Artres des

manent des trois


moyenne et crbrale

Elles

crbrale

antrieure,

artres crbrale

au cerveau

distinguerons en

noyaux centraux.

artres des circonvolutions et artres des


a.

les

postrieure. Elles s'anastomosent entre elles la surface des

par consquent, ne sont pas terminales au


La crbrale antrieure, branche
de la carotide interne, se dirige en avant vers la scissure interhmisphrique et, aprs avoir fourni quelques fms rameaux
la moiti interne du lobe orbitaire, se partage en trois branches
(antrieure, moyenne et postrieure) qui se ramifient, en partie

circonvolutions

et,

sens an atomique

du mot.

sur la face interne de l'hmisphre, en partie sur la portion la

plus leve de sa face externe.

du tronc
crbral

basilaire,
et,

contourne

La

crbrale postrieure, ne

la face infrieure

du pdoncule

en atteignant l'hmisphre, se partage en trois

branches terminales (antrieure moyenne et postrieure), qui se


ramifient sur la partie postro-in terne de l'hmisphre.
La
crbrale moyenne ou sylvienne, ne de la carotide interne, s'engage dans la scissure de Sylvius et la parcourt dans toute son

tendue. Chemin faisant,

elle jette sur la face externe de l'hmisphre un certain, nombre de branches ascendantes et descen-

dantes

elle se

puis, arrive l'extrmit postrieure de la scissure,


termine par V artre du pli courbe, qui se ramifie sur la

mme nom.
noyaux centraux.

circonvolution de

Les trois artres crbrales


prennent encore part, mais d'une faon fort ingale, Firrigation des noyaux opto-stris. Le noyau caud reoit les artres
stries antrieures (branches de la crbrale antrieure) et les
artres lent iculo- stries (branches de la sylvienne).
Le noyau
lenticulaire reoit de la sylvienne les artres stries internes
b. Artres des

(pour

le

globus pallidus) et

putamen).

les artres stries externes

La couche optique,

(pour

optiques (branches de la sylvienne), les artres optiques


rieures

le

enfin, reoit les artres lenticule-

(branches de la crbrale postrieure) et

les

deux

inf-

artres

optiques postro- interne et postro-externe (branches galement

de la crbrale postrieure).

CAVIT CRANIENNE ET SON CONTENU


B. Veines.

Elles

des circonvolutions

se rpartissent en trois

2^ veines des

37

systmes

noyaux centraux

1 veines

3 veines de la

base.

Encore appeles

Veines des circonvolutions.

a.

corticales, se

distinguent en crbrales internes, externes et infrieures.

Les veines crbrales internes viennent s'ouvrir les unes, ascendantes, dans le sinus longitudinal suprieur les autres, descen:

dantes, dans
Galien.

le

sinus longitudinal infrieur ou dans la veine de

Les veines

crbrales externes se distinguent encore en

ascendantes et descendantes

les premires (de 8 12) viennent


dans le sinus longitudinal suprieur les secondes aboutissent, les unes au sinus ptreux suprieur, les autres au sinus
caverneux. A noter, sur la face externe de l'hmisphre, la grande
anastomotique de Trolard et la veine anastomotique de Labb,
:

se jeter

reliant l'une et l'autre le sinus longitudinal suprieur

de la base.

Les veines

aux sinus

crbrales infrieures, situes la face

infrieure de l'hmisphre, se distinguent en antrieures et posles antrieures occupant le lobe orbitaire et se rendant
au sinus longitudinal suprieur et aux veines de la base les postrieures cheminant sur le lobe temporo-occipital et aboutissant
la p artie horizontale du sinus latral, au sinus ptreux suprieur,
la veine b asilaire, l'ampoule de Galien.
Elles se portent en arrire
b. Veine des noyaux centraux.
et se rsument en un tronc volumineux, la veine de Galien (chemine d'avant en arrire dans l'paisseur de la toile chorodienne), laquelle se jette dans le sinus droit. A noter que les
deux veines de Galien, la droite et la gauche, se runissent, un
peu en avant du sinus droit, en un tronc commun renfl, V am-

trieures

poule de Galien.
c.

'Veines de la base.

Il

existe la base

du cerveau deux

veines volumineuses, les veines basilaires. Chacune d'elles fait


suite la crbrale antrieure et vient se terminer en arrire

(aprs avoir crois les cts de l'isthme) dans l'ampoule de


Galien. Elles recueillent,

chemin

faisant, de

nombreux

affluents

dont le plus important est la veine insulaire,


provenant du lobe de l'insula.
Le cerveau ne possde pas de canaux
C. Lymphatiques.
iiiterns et externes

PRCIS d'anat. topogkaphique.

*"

dit.

38

TTE

lymphatiques

vrais.

La lymphe y

dans

stitiels et aussi

les

circule

dans

les

gaines lymphatiques de

espaces inter-

Robin

(voy.

Mninges).

3.

Loge

crbelleuse

cervelet et isthme

loge crbelleuse, place au-dessous et en arrire de la loge

La

crbrale,

rpond assez exactement ce que, en anatomie desnom d'tage postrieur de la base

criptive, on dsigne sous le

du crne.

Elle renferme

A)

1 le cervelet

2" V isthme de V encphale.

Cervelet

Ellipsode aplati de haut en bas, grand diamtre transver-

ressemblant un cur de carte jouer. Il mesure 9 centimtres de largeur, sur 6 centimtres dans le sens antro-postrieur et 5 centimtres dans le sens vertical. Il pse 130

sal,

On

153 grammes.

distingue un lohe mdian et deux lobes

lui

latraux ou hmisphres.
1<^

Conformation extrieure

rieure et infrieure) et

et rapports.

une circonfrence

Deux

faces (sup-

Elle est spare du cerveau par la tente


a. Face suprieure.
du cervelet. Elle nous prsente sur la ligne mdiane le vermis
suprieur et, de chaque ct, deux surfaces planes s'inclinant en
bas et en dehors (dans les lsions du vermis ataxie et vertige
:

crbelleux).

1 sur la ligne
Elle nous prsente
b. Face infrieure.
mdiane, la grande scissure mdiane du cervelet, au fond de
laquelle se voit le ermis infrieur avec Vminence cruciale, la
:

deux valvules de Tarin (la grande scissure mdiane


rpond la crte occipitale interne et la faux du cervelet)

luette et les

2"
.

sur les cts,

arrondis

(ils

les

reposent sur

crbelleuses).
c.

10

les

fosses occip taies infrieures ou

Elle spare ls deux faces. Elle nous prdeux chancrures mdianes, Tune postrieure ou

Circonfrence.

sente

hmisphres crbelleux, assez rgulirement

CAVIT CRANIENNE ET SON CONTENU


incisure marsupiale (elle rpond la faux

antrieure ou incisure semi-lunaire

annulaire et

le

bulbe rachidien)

un bord arrondi
arrire) et le

Mode

du

cervelet), l'autre

loge la protubrance

(elle

2 entre les

39

deux chancrures,

mousse, en rapport avec le sinus latral (en


sinus ptreux suprieur (en avant).
et

de segmentation priphrique.

Les hmisphres

crbelleux sont diviss par des sillons de premier ordre en


lobules (lobule

du pneumogastrique ou

flocculus et lobule rachi-

dien ou tonsille). Les lobules, leur tour, sont diviss par des
sillons de second ordre

en lames

sime ordre, en lamelles.

celles-ci,

Aucune

par des

sillons de troi-

localisation fonctionnelle et,

partant, aucune importance mdico-chirurgicale.

Conformation intrieure

cules crbelleux.

substance

La
grise

grise.

centrale

(avec les noyaux dentels, Vembolus,

du

les

le

nucleus

toit).

substance blanche est reprsente par

d'o s'qhappent

Du

substance grise forme la substance corticale et la substance

globosus et les noyaux

La

anatomique, pdonsubstance blanche et

et constitution

Deux substances

le centre

mdullaire,

prolongements constituant Varbre de

vie.

centre mdullaire partent encore les pdoncules crbelleux.

sont au nombre de trois

1 pdoncules infrieurs ou corps


descendant dans le bulbe 2 pdoncules moyens, se
portant transversalement vers les parties latrales de la protubrance et disparaissant dans son paisseur 3 pdoncules suprieurs, se portant vers les tubercules quadrijumeaux et disparaissant au-dessous d'eux ( noter qu'ils sont runis l'un
l'autre par la valvule de Vieussens ; noter aussi qu'ils traversent
le noyau rouge de la calotte).
Ils

restiformes,

Vaisseaux.

infrieure

et

Trois

postrieure,

artres

crbelleuses

crbelleuse

infrieure

crbelleuse

et

antrieure,

provenant, la premire de la vertbrale,


les deux autres du tronc basilaire. Leurs ramifications sons
irrgulires et flexueuses.
Les veines, indpendantes det
crbelleuse suprieure,

artres, se distinguent en

mdianes et latrales :
(rpondant au vermis) se jettent, en partie dans

les

premires

les

veines de

TTE

40

Galien, en partie dans le sinus droit ou l'un des sinus latraux

secondes (rpondant aux hmisphres) se rendent en partie

les

au sinus latral, en partie au sinus ptreux suprieur.

B)
Il

comprend

Isth-.:e

de l'encphale.

\^ les pdoncules crbelleux

crbraux

3o les tubercules

annulaire

5 le bulbe rachidien.

avec
2o

quadrijumeaux

Pdoncules crbelleux.

Nous

les

2 les pdoncules

4 la protubrance

avons dj dcrits

le cervelet.

Pdoncules crbraux.

Les pdoncules crbraux, situs

la partie antrieure de la protubrance, vont de la protu-

brance au hile du cerveau.


A.

Conformation extrieuee.

Faisceaux cylindrodes, de

coloration blanche, trajet divergent.

Ils

mesurent 15 18 mil-

limtres de longueur sur 16 millimtres de largeur en moyenne.


Ils

nous prsentent

a.

Deux

extrmits

l'une infrieure, se confondant avec la

face suprieure de la protubrance

l'autre suprieure, rpon-

dant la partie infrieure des noyaux opto-stris


b. Quatre faces (infrieure, suprieure, externe et interne).
La face infrieure, convexe, repose successivement sur la lame
quadrilatre du sphnode et sur les parties latrales du dia;

La face suprieure, tout artifiphragme de l'hypophyse.


cielle, sert de base aux tubercules quadrijumeaux et fait corps

avec eux.
La face externe forme, avec la circonvolution de
l'hippocampe, la partie latrale de la fente crbrale de Bichat.
Elle

nous prsente

le sillon latral

de Visthme et, au-dessus, le

faisceau latral de Visthme ou ruban de Reil.

La face

interne

dans sa partie infrieure seulement {sillon de Voculomoteur commun). Dans sa partie suprieure (qu'on ne voit que
sur des coupes), elle rpond au raph mdian.
est libre

B. Constitution anatomique.
infrieur) spars

tances

par

le locus

Deux tages (suprieur et

niger de

Smmering. Deux

substance blanche et substance srise.

subs-

CAVIT CRAI^IENNE ET SON CONTENU

41

1 le
Elle comprend deux formations
a. Substance grise.
noyau d'origine du moteur oculaire commun et du pathtique ;
2 le noyau rouge de la calotte, auquel aboutit aprs entre-croisement le pdoncule crbelleux suprieur.
Elle forme sept faisceaux, savoir
b. Substance blanche.
:

Dans la calotte, le pdoncule crbelleux suprieur (qui aboutit au noyau rouge), le faisceau sensitif ou partie interne du ruban
de Reil (qui s'tale en un large ruban sur la face dorsale du locus

a)

niger), le faisceau d'association longitudinal et la bandelette lon-

gitudinale postrieure (qui sont situs droite et gauche de la

mdiane dans

ligne
P)

Dans

le

la

formation rticulaire).

pied, se disposent trois

importants faisceaux, tous


noyaux gris de la protu-

d'origine corticale, descendant vers les

brance, du bulbe et de la moelle. Ce sont

quimes moyens,

le

dans ses trois cindans son cinquime


dans son cinquime externe, le

faisceau pyramidal

interne, le faisceau gnicul

1*^

2"

faisceau cortico-p^otubrantiel antrieur ou faisceau de Meynert.


C.

Vaisseaux.

Les

artres

proviennent du tronc basilaire,

de la crbrale postrieure, de la crbelleuse suprieure, de

communicante

postrieure, de la chorodienne.

suivant leur direction et leur


et latrales.
laires, erf

mode de

Les veines se rendent,

partie la veine

les

la

divise,

distribution, en mdianes

en partie aux veines basi-

communicante

3 Tubercules quadri jumeaux.

nombre de quatre,

On

postrieure.

Saillies

mamelonnes, au

situes la partie postro-suprieure de la

protubrance et des pdoncules crbraux.


A. Conformation extrieure.
Ils se distinguent en

ant-

ou nates (gristres, ovodes, 10 millimtres sur 7) et postrieurs ou testes (plus clairs, plus petits, 8 millimtres sur 6).
Chacun d'eux donne naissance latralement un prolongement
appel bras conjonctival : celui du tubercule antrieur se rend au
corps genouill externe celui du tubercule postrieur, au corps

rieurs

genouill interne (AEPI).

B. Constitution anatoivoque et connexions.

Les quatre

tubercules se composent la fois de substance blanche et de

substance

grise.

Les nates

se rattachent essentiellement la

TTE

42

Ils sont en connexion


par leurs fibres affrentes, avec le corps genouill et l bande2^ par
lette optique qui leur apportent les fibres rtiniennes
leurs fibres effrentes, avec le faisceau optique intra-crbral
Les testes, essentiellement en rapport avec
(voy. Voie optique).
1 par leurs fibres affrentes,
le sens de l'oue, sont en connexion
avec le faisceau acoustique du ruban de Reil 2 par leurs fibres

vision (accessoirement au sens de l'oue).

avec l'corce du lobe temporal (voy. Voie acoustique).


Les artres quadrij uni elles sont au nombre
C. Vaisseaux.
de trois antrieure, moyenne et postrieure. Elles proviennent,

effrentes,

les

deux premires de

la crbrale postrieure, la troisime

la crbelleuse suprieure.

Les veines aboutissent, pour

de
la

plupart, aux veines de Galien.


4

Protubrance annulaire.

La protubrance

annulaire,

encore appele msocphale ou pont de Varole, est une masse


cubode, de coloration blanche, formant la partie centrale de
l'isthme.

A. Conformation exteieuiie et rapports.


offre considrer six faces
rieure,

une face

purement conventionnelles,

se

infrieure et

une

mme

avec

les

Elle nous

continuant l'une avec

bulbe, l'autre avec le pdoncule crbral


se continuant de

une face sup-

deux

le

faces latrales^

pdoncules crbelleux moyens

face antrieure, fortement convexe, reposant sur la gout-

tire basilaire (

noter

le silloJi basilaire, le bourrelet

pyramidal,

V mergence du trijumeau) 4 une face postrieure, reprsente


par le triangle suprieur du plancher du quatrime ventricule
( noter la tige du calamus, Veminentia teres, la foea suprior et
;

le locus cruleus).

B. Constitution anatomique.
La protubrance annulaire
nous prsente deux tages (un tage infrieur et un tage suprieur ou calotte), constitus l'un et l'autre par de la substance
blanche et par de la substance grise.
a.

Substance blanche.

Trois sortes de
transversales,
Les
transversales provien-

longitudinales, arciformes.

fibres

fibres

nient en grande parte des pdoncules crbelleux

moyens

elles

aboutissent aux noyaux du pont, d'o partent ensuite, sous

le

CAVIT CBANIENNE ET SON CONTENU

nom

de

-fibres

cortico-protubrantielles,

43

de nouvelles fibres

direction longitudinale qui remontent jusqu' l'corce crbrale.


Elles

forment encore

le

corps irapzode.

nales forment trois faisceaux


s'est joint le jaisceau gnicul)

Les

1 le faisceau

il

fibres longitudi-

pyramidal (auquel

occupe l'tage infrieur

2 le

faisceau sensitif ou ruban de Reil, situ la partie infrieure et

externe de la calotte

3 le faisceau d'association longitudinal,

dont

fait partie la bandelette longitudinale postrieure.

fibres

arciformes occupent la formation rticulaire. Elles s'entre-

mdiane en formant

croisent sur la ligne


b.

Substance

mations
externe,
2

grise.

d'origine

le

raph.

Deux sortes de formations

bulbo-spinale

{noyau

noyau masticateur, substance

grise

Les

l" des for-

du moteur oculaire
du locus cruleus)
;

des formations appartenant en propre la protubrance

{olive

C.

suprieure et noyaux du pont).

Vaisseaux.

Les

artres

proviennent du tronc basilaire.

Elles se divisent en mdianes et latrales ( noter Vartre

trijumeau).

du

Les veines se dirigent vers la face infrieure

{rseau protubrantiel).

Elles aboutissent, les suprieures la

veiae communicante postrieure,

les infrieures et les latrales

aux sinus ptreux ou aux veines crbelleuses.


5"

Bulbe rachidien.

Formation cylindrode, aplatie d'avant

en arrire, plus large en haut qu'en bas, mesurant 27 30 millimtres de longueur, sur 16 millimtres de largeur.

A.

Quatre
Conformation extrieure et rapports.
une base et un sommet :

faces

(antrieure, postrieure, latrales),

sillon mdian,
Face antrieure.
Sur la ligne mdiane
terminant en haut par le foramen ccum, interrompu en bas
par la dcussation des pyramides. Sur les cts pyramide antrieure et sillon collatral antrieur. Cette face rpond la gouttire basilaire de l'occipital d'abord, puis l'apophyse odontode
a.

se

mort foudroyante dans la luxation atlodo-axodienne).


Face postrieure.
La face postrieure rpond tout d'abord

(cas de
b.

au cervelet, puis la membrane occipito-atlodienne postrieure. Elle diffre d'aspect dans sa moiti suprieure et dans sa
moiti infrieure.

Dans sa moiti

infrieure, elle est exacte-

TETE

44

ment conforme comme

la moelle pinire (voy. Moelle).

sa moiti suprieure, elle forme

par

cule, dlimit sur les cts


les corps restifonnes.
tige

du calamus

3 Vaile blanche interne

des

sitifs

trois

nerfs

intermdiaire).
c.

Faces

latral et

latrales.

par

pyramides postrieures et par


plancher ventriculaire 1 la
:

du calamus ou

stries acoustiques ;

4 Vaile blanche

(noyaux senpneumogastrique, glosso-pharyngien et


l'auditif)

5 Vaile grise

La face latrale

Volii^e (12

est

forme par

le

cordon

16 millimtres de hauteur sur 4 ou

millimtres de largeur).

mergent

le

(noyau de l'hypoglosse)

noyaux de

externe (un des

Dans

plancher du quatrime veutri-

les

noter sur

2 les barbes

le

noter

les filets radiculaires

le sillon prolivaire, d'o


de l'hypoglosse. Elle rpond au

condyle occipital et l'articulation de ce condyle avec

l'atlas.

Se confond avec la protubrance. Elle en est


spare, pourtant, sa partie antrieure, par le sillon bulbo-proiubrantiel, avec la fossette sus-olivaire (d'o merge le facial) et
la fossette latrale (d'o mergent l'auditif et l'intermdiaire).
d.

Base.

e. Sommet.
Il se continue avec la moelle {collet du bulbe). Il
rpond un plan horizontal passant par l'articulation du con-

dyle occipital avec l'atlas.

B.

Constitution axatomique.

comme

la moelle,

Le bulbe se compose,
de substance blanche et de substance grise
:

par les divers


faisceaux de la moelle (voy. Moelle), lesquels au niveau du collet
1 le faisceau pyramidal
se prolongent dans le bulbe. Ce sont
2 le
direct (il passe directement de la moelle dans le bulbe)
faisceau pyramidal crois (il s'entre-croise avec son homologue et
passe dans la pyramide du ct oppos) 3 le faisceau de Gowers
4 le
(il gagne, sans s'entre-croiser, le cordon latral du bulbe)
a.

Substance blanche.

Elle est reprsente,

faisceau
.jette

sur

crbelleux
le

(lui

aussi,

corps restiforme, et de

faisceau fondamentale
il

direct

du cordon

vient se placer, dans

le

l,

le

cervelet)

se

5 le

antro-latral (sans s'entre-croiser

Burdach

(ils

se terminent,

les noyaux de Goll et de Burdach cor noter que, de ces noyaux, partent de nouvelles

sans s'entre-croiser, dans


;

gagne

bulbe, tout ct du plan mdian)

6 le faisceau de Goll et le faisceau de

respondants

sans s'entre-croiser,

TOPOGRAPHIE CRANIO- ENCPHALIQUE


fibres qui constituent les faisceaux sensitifs

droit et gauche, lesquels, presque


origine, s'entre-croisent sur la ligne

45

ou rubans de

Reil,

immdiatement aprs leur


mdiane pour venir se placer

en arrire des faisceaux pyramidaux).


b.

Substance

grise.

Elle se subdivise en substance grise

d'origine spinale et substance grise propre au bulbe


a)

La

substance grise d'origine spinale (corne antrieure ou

noyaux des
noyaux de l'hypoglosse, du facial, du spinal,
du pneumogastrique, du glosso-pharyngien, de l'auditif, du trijumeau sensitif. Ces nerfs bulbaires prsident la phonation,
motrice et corne postrieure ou sensitive) forme les
nerfs bulbaires

la mastication, la dglutition, la respiration et la circulation, d'o varits et gravit des paralysies bulbaires
P)

La

substance grise propre du bulbe forme

parolives interne et externe

de Burdach

3 la

tomie descriptive).

Vaisseaux.

; les

noyaux de

1 les olives, les

Goll et les

formation rticulaire (voy.

Les

les Traits

noyaux
d'ana-

proviennent de l'artre vert1 mdianes (anten


rieures ou postrieures), descendant dans les sillons mdians, soit
2 radiculaires, pntrant dans le
antrieur, soit postrieur
C.

brale ou de ses branches.

artres

On

les divise

bulbe avec

les racines

des nerfs

3^ priphriques,

pntrant par

des points autres que les sillons mdians et l'mergence des nerfs
bulbaires (artrite entranant la paralysie glosso-labio-larynge).

Les veines aboutissent, en partie aux veines rachidiennes,

en partie aux sinus postrieurs de la base du crne.

article IV

TOPOGRAPHIE CRANIO-ENCEPHALIQUE
La topographie

cranio- encphalique est seulement applicable

la partie de la surface encphalique qui rpond la vote


crnienne. Elle

comprend

l'tude des rapports que prsentent

avec la surface crnienne (autrement dit la recherche des lignes


repres) les bords des hmisphres crbraux et crbelleux, les
3.

TTE

46

raux. Elle

noyaux opto-stris et les ventricules latcomprend galement l'tude des rapports de l'enc-

phale avec

les

scissures et sillons, les

tres, enfin le

sutures crniennes, la topographie des divers cen-

diagnostic topographique des lsions encphaliques.

1 Lignes repres des

hmisphres crbraux

et crbelleux.

Le bord suprieur du cerveau rpond la ligne mdio-sagitLe bord infrieur (subdivis en bord
tale glabello-iniaque.
frontal, bord temporal, bord occipital) correspond une ligne,
qui, partie en avant de la suture naso-frontale, aboutit tout
d'aljord un point situ 8 ou 15 millimtres au-dessus de
l'apophyse orbitaire externe puis, un autre point plac

15 millimtres en arrire de la mme apophyse, 20 millimtres


au-dessus de l'arcade zygomatique de l, elle se dirige vers la
;

va jusqu' l'inion en
passantpar deux points situs l'un 4 ou 10 millimtres au-dessus
Le
du trou auditif externe, et l'autre au niveau de l'astrion.
cervelet est plac au-dessous d'une ligne allant du tubercule rtroorbitaire un point situ 10 millimtres au-dessus de l'inion.
cavit glnode, l'effleure, puis se relve et

Lignes repres des scissures et

2*^

sillons.

procds, les uns simples ou ordinaires,


proportionnels.

Procds simples.

a.

Championxire
ainsi

Les plus
Le

utiliss

et de Poirier.

1 extrmit infrieure,

les

Deux

sortes de

autres complexes ou

sont ceux de P. BrocaRolando se repre

sillon de

par un point

situ, soit

l'extrmit

d'une verticale de 3,5 cent, leve sur l'extrmit d'une horizontale

de

centimtres (ou 6,5 cent.) mene de l'angle que fait

l'apophyse orbitaire externe avec la crte temporale (L. Championnire), soit l'extrmit d'une verticale de 7 centimtres

parlant du zygoma et passant au-devant du tragus (Poirier)


2 extrmit suprieure, par un point plac soit 5 centimtres
;

en arrire du bregma (L. Championnire), soit 2 centimtres


en arrire du milieu de la distance naso-iniaque (Poirier).
La
ficissure de Sylvius, soit par une horizontale parallle au zygoma,
situe 5 centimtres au-dessus de cette apophyse et partant
de 3 centimtres en arrire de l'apophyse orbitaire externe

(L.

Championnire),

soit

par la ligne naso-lambdodienne

lat-

TOPOGRAPHIE CRANIO-ENCPHALIQUE

qui va du

La scissure perpendiculaire
lambda l'astrion.

raie (Poirier).

externe,

47

par

la ligne

Les moins complexes sont ceux


b. Procds proportionnels.
de Chipault et de Krxleix (voy. les Traits spciaux).

noyaux

30 Lignes repres des

latraux.

du cap de
de la

2^

opto-stris et des ventricules

Le genou du corps calleux rpond

temporale

le

la partie

moyenne

son bourrelet, la partie moyenne


tubercule mamillaire, la 2^ temporale,

la 3^ frontale

40 millimtres de la pointe du lobe temporal la couche optique,


la scissure de Sylvius, la l^^^ temporale et un peu la 2^
la tte du noyau caud, la portion initiale de la scissure de
;

Sylvius, au pied et au cap de la 3^ frontale et l'extrmit

antrieure de la 1^^ temporale. Trois lignes reprent les


opto-stris sur la face externe

du crne

deux

verticales

noyaux
menes

l'une 18 millimtres en arrire de l'apophyse orbitaire externe


et l'autre par l'extrmit suprieure du sillon de Rolando
une horizontale, passant 45 millimtres au-dessous de la conLes ventricules latraux se trouvent inscrits
vexit du crne.
dans un rectangle form par deux horizontales passant l'une
5 centimtres, l'autre '2 centimtres du zygoma, et par deux
verticales menes l'une l'union du 'tiers antrieur et des deux
tiers postrieurs du zygoma, l'autre 5 centimtres en arrire
du sommet de la mastode.
;

de l'encphale avec les sutures du crne.


Rolando est sensiblement en arrire de la suture
le sillon prrolandique, immdiatement en
fronto-paritale
4 Rapports

La

scissure de

arrire d'elle

la scissure de Sylvius

rpond en avant l'angle

postrieur du ptrion et suit la suture temporo-paritale sur

une longueur de

5 centimtres

sillon parallle suit la direction

mais est au-dessous

d'elle

le premier sillon temporal ou


de la suture temporo-paritale,
;

la scissure perpendiculaire externe

est parallle la suture occipito-paritale et se trouve

en avant

5 Projection sur la surface extrieure

centres corticaux.

vert en

un peu

d'elle.

Le

trpanant sur

centre
le

du membre

tiers

du crne des divers


infrieur est dcou-

suprieur de la ligne rolan-

TTE

48

dique

le

centre

du membre suprieur, sur le tiers moyen le


avant de ce point le centre des mouve;

centre de fcriture, en

ments de

la face et

rolandique

de la langue, sur

du langage

le centre

le centre visuel

le

infrieur de la ligne

en avant de ce point

des mots, juste au-dessus de la ligne sylvienne,

lambda

9 ou 10 centimtres du
entre

le tiers

articul,

centre auditif des mots,

le

conduit auditif et la ligne sylvienne

le centre cortical

mouvements des yeux, sur la ligne sylvienne 6 ou 7 centimtres du lambda le cervelet, enfin, sur le milieu de la ligne
unissant le sommet de la mastode l'inion.
des

6 Diagnostic topographique des lsions de l'encphale.


Envisageons successivement les tumeurs de la convexit du
cerveau, puis celles de la base.
celles de la
a) Les tumeurs de la convexit se manifestent
zone prfrontale, par des troubles dmentiels celles de la zone
rolandique, par des convulsions ou des paralysies de la face ou
des membres du ct oppos
celles du lohe parital, par la
:

du sens musculaire dans les membres du ct oppos


et par du ptosis galement du ct oppos celles du lobe tempodisparition

ral, soit

par de la surdit de l'me, soit par de

-par de la surdit verbale

celles

du

la paraphasie, soit

par de la

lobe occipital,

^ccit verbale, ou par de l'hmianopsie

homonyme, ou par de

l'aphasie optique.
celles
P) Les tumeurs de la base leur tour s'accompagnent
du segment orbito-olf actif d'amblyopie, d'hmianosmie et de
troubles dmentiels
celles du segment temporo-optico-pdon:

culaire,

d'hmianopsie,

de troubles

soit

dmentiels

d'hmiplgie,
celles

d'anosmie,

du segment

et,

parfois,

occipito-protubrantiel,

d'une paralysie alterne, soit d'aphasie optique

celles

du

8egn:ent crbello bulbaire, soit de paralysie d'un ou de plusieurs

nerfs bulbaires, soit

du syndrome crbelleux.

CHAPITRE

II

FACE
La

deuxime segment de la tte, est situe la partie


du crne. Elle nous offre considrer
1 Les parties squelettiques, formant ce qu'on dsigne ordinairement sous le nom de massif osseux de la face ;
face,

infrieure et antrieure

Les parties molles superficielles, constituant les rgions


de la face
Les parties molles profondes, formant les rgions profondes

superficielles
30

de

la face.

ARTICLE PREinER

MASSIF OSSEUX DE LA FACE


Le massif osseux, dont l'ensemble constitue

comme suspendu
1

Forme

la

face,

est

la partie infrieure et antrieure du crne.

gnrale.

Il

revt,

d'un prisme triangulaire dont

les

schmatiquement, la forme
deux bases seraient places

latralement. Outre ces deux bases, qui rpondent Fos malaire,


le

ma

sif

osseux facial nous prsente

trois faces, savoir

face antrieure, sur laquelle s'ouvrent les


et les

deux

une

deux cavits

orbitaires

une face
du crne

fosses nasales (apertura piriformis)

suprieure, qui rpond la partie antrieure de la base

intimement unie 3 une face postrieure, vaste cavit


o dbouchent les fosses nasales (choanes) et dans laquelle
s'abritent la langue, le voile du palais, le pharynx, les rgions
parotidienne et zygomatique, etc. (pour les dtails ostologiques
de ces trois faces, voyez les traits d'anatomie descriptive). La
et lui est

face se divise en mchoire suprieure et mchoire infrieure.

TTE

50

Elle se compose de treize os, qui


Mchoire suprieure.
pour former une seule pice osseuse qu'en
anatomie applique on appelle le maxillai'^e suprieur.
Cette pice osseuse, qu'on peut tre amen parfois rsquer
2

s'articulent entre eux

en chirurgie opratoire {rsection du maxillaire suprieur), revt


la

forme d'un cube

irrgulier. Elle

nous prsente donc tudier

une face externe,


une face postrieure, en
rapport avec la fosse ptrygo-maxillaire une face suprieure, qui
prend part la formation de l'orbite, et se trouve parcourue par
le nerf sous-orbitaire
une face interne et une face infrieure, qui
six faces

une

face antrieure, sous-cutane

en rapport avec la fosse zygomatique

contribuent former, l'une

les fosses nasales, l'autre la

cavit

buccale, et se trouvent recouvertes par des muqueuses.

Le maxillaire suprieur est solidement uni avec les autres os


de la face (malaire, os propres du nez, maxillaire suprieur du
ct oppos) et avec la base du crne (apophyse ptrygode). Il
par des os minces et fragiles que recouvre un
il se trouve creus d'une vaste cavit, le
sinus maxillaire, que nous tudierons plus loin (voy. p. 140).
est constitu

prioste peu fertile et

Mchoire infrieure.

facial. Elle est

Seule portion

constitue par

un

mobile du squelette

os unique, le maxillaire inf-

auquel on dcrit 1^ un corps, horizontal, en fer cheval


deux branches verticales, qui se terminent en haut par Vapophyse coronode et le condyle.
Le maxillaire infrieur est pais,
rsistant, form de tissu compact (il se fracture cependant
plus souvent que le maxillaire suprieur qui est plus fragile).
Il est recouvert par un prioste trs fertile (rgnration de l'os

rieur,

aprs rsection sous-prioste).

ARTICLE

II

RGIONS SUPERFICIELLES DE LA FACE


Les parties molles prfaciales et latro- faciales forment cinq
rgions, savoir

rgion

! la rgion nasale ; 2 la rgion labiale

mentonnire

4^

la

rgion

masstrine

5"

la

3 la

rgion

RGIONS SUPERFICIELLES DE LA FACE

51

gnienne. Les trois premires sont impaires et mdianes

deux

les

autres, paires et latrales.

RGION NASALE

1.

Rgion impaire

ment

cette

et

saillie,

ordinairement sous

le

mdiane, la rgion nasale rpond exactede forme pyramidale, que l'on dsigne

nom

de nez.

Superficiellement,

1^ en haat
elle est limite
par une ligne transversale allant d'un sourcil l'autre 2 en
bas, par une autre ligne transversale, passant par l'extrmit
3o sur les cts, par une ligne
infrieure de la sous-cloison
oblique en bas et en dehors, la ligne naso- gnienne, allant de

lo Limites.

l'angle interne de l'il

En

profondeur,

Forme

elle

au point

le

plus externe de

l'aile

du

nez.

s'tend jusqu'aux fosses nasales.

Le nez reprsente
surplombant l'orifice antmanire d'un auvent. Ses bords

extrieure et exploration.

une pyramide triangulaire

creuse,

rieur des fosses nasales la

latraux rpondent aux sillons naso-palpbral, naso-gnien, nasolahial

son bord antrieur ou dos du nez a une direction, qui,

bien que trs variable suivant

les sujets,

constitue

un

caractre

de race. Les lsions du nez (dformations, destructions limites


ou totales) ont, au point de vue de l'esthtique, une importance
considrable.

Il

est trs facile explorer.

Quatre plans successifs


Mobile au niveau du squelette osseux

3 Plans superficiels.
a.

Peau.

fortement

adhrente, au contraire, au niveau des cartilages. Trs riche en

glandes sbaces {nez piquet de noir, acn hypertrophique,


phantiasis

du

nez).

l-

b. Tissu cellulaire sous-cutan.


Peu dvelopp, peu charg
de graisse, ne forme une couche bien nette que sur les points
o la peau est mobile.
c. Couche musculaire.
Elle est forme par le pyramidal, le
transverse du nez, le myrtiforme, V lvateur commiin de l'aile du

nez

et

de la lvre suprieure, le dilatateur propre des narines. Elle

ne prsente aucune importance en chirurgie.

TTE

52

d. Prioste.
e.

trs

Vaisseaux

vasculaires,

greffes.

Les

ne mrite qu'une simple mention.


Les plans superficiels du nez sont
d'o la facOit avec laquelle prennent les

Il

et

nerfs.

artres

proviennent

de la nasale (branche de

l'ophtalmique), pour la partie suprieure de la rgion

2"

de la

du nez et de Vartre de la sous-cloison (branches de la


faciale), pour les parties infrieures et latrales.
Les veines

dorsale

se

rendent l'angulaire

et la faciale.

Les lymphatiques

(trs

riche rseau) descendent vers le sillon naso-gnien et, de

l,

dans les ganglions sous -maxillaires et sus-hyodiens mdians.


Les nerfs sont moteurs et sensitifs les moteurs (pour les
muscles de la rgion) manent du facial les sensitifs proviennent
du na=al externe, du sous-orbitaire et du naso-lobaire (branche

du nasal
4

interne).

Plan squelettique.

des cartilages
a.

Os.

Xous

une membrane

avons la

Les os qui entrent dans

du nez sont

1 les

deux

fois

1 des os ; 2

fibreuse.

la constitution

os propres

du

anatomique
de forme

nez, petits os

rectangulaire, adosss l'un l'autre sur la ligne mdiane, de

faon former une sorte de vote

Vapophyse montante du

maxillaire suprieur, dirige verticalement, unie en haut avec

l'apophyse orbitaire interne du frontal, en avant avec les os


propres du nez 3^ tout en bas, Vapophyse palatine du maxillaire
;

suprieur, formant la partie la plus recule de l'orifice antrieur

des fosses nasales (apertura piriformis).


b.

Cartilages.

Trois cartilages principaux

1 le cartilage

de la cloison, impair et mdian, sorte de pilier soutenant la


partie antrieure du nez {nez en lorgnette

quand

il

est dtruit)

au nombre de deux, l'un droit, l'autre


gauche, ayant une forme triangulaire, situs immdiatement
au-dessous des os nasaux 3 les cartilages de Vaile du nez, gale2 les cartilages latraux,

ment au nombre de deux, en forme de

fer cheval, situs audessous des prcdents. A ces cartilages principaux s'ajoutent
des cartilages accessoires, trs variables de forme, de nombre et
de dimensions {cartilages carrs, cartilages ssamodes, cartilages

vomriens).

RGIONS SUPERFICIELLES DE LA FACE

Membrane

c.

lagineuses,

53

fibreuse.
Toutes les pices, osseuses ou cartidu nez sont recouvertes par une membrane fibreuse

{prioste sur les os, prichondre sur les cartilages), qui les unit

unes aux autres.

les

5 Revtement muqueux.
muqueuse pituitaire.

2.

Rgion impaire

une dpendance de

C'est

la

RGION LABIALE
comprenant toutes

et mdiane,

les

parties

molles qui constituent les lvres.

1 en haut, l'extrmit
pour limites
le bord postrieur des narines,
l'extrmit postrieure de l'aile du nez et, enfin, le sillon naso-

1 Limites.

Elle a

postrieure de la sous-cloison,

; 2 en bas, le sillon mento-labial, prolong droite et


gauche jusqu' la ligne verticale qui limite en dedans la rgion
gnienne et qui passe 10 ou 12 millimtres en dehors de la
commissure des lvres.

gnien

2o

Forme

extrieure et exploration.

Au nombre

de deux

suprieure et l'infrieure), les lvres s'unissent en dehors

(la

pour former

les

commissures et circonscrire V ouverture buccale

la lvre suprieure

nous prsente

le sillon

sous-nasal et se trouve

recouverte chez l'homme adulte par la moustache

la lvre

son tour, nous offre une fossette o s'implante la


mouche. Elles forment, l'tat normal, deux voiles musculo-

infrieure,

membraneux

continus.

l'tat pathologique,

on y rencontre

des pertes de substance ou des fissures d'origine traumatique

ou ulcreuse ou congnitale {bec-de-livre). Elles sont


lement explorables et accessibles.
3 Plans constitutifs.

qui se superposent
a.

Peau.

Les lvres comprennent cinq couches

comme

suit

Epaisse, rsistante,

faisceaux musculaires sous-jacents

par

suite,

trs faci-

en glandes sbaces.

adhrant intimement aux


riche en follicules pileux et,

TTE

54
b.

Tissu cellulaire sous-cutan.

latrales de la rgion.

N'existe que sur

les parties

Elle est forme en grande partie


c. Couche musculaire.
par Vorhiculaire des lvres (demi-orbiculaire suprieur et demiorbiculaire infrieur), dont les fibres s'insrent aux commissures, partie la peau, partie la muqueuse. A l'orbiculaire se
joignent de nombreux faisceaux accessoires myriiforme, lva:

teur

commun

de Vaile du nez

et

de la lvre suprieure, lvateur

propre de la lvre suprieure, canin, petit

et

grand zygomatiqueSy

risorius, buccinateur, triangulaire des lvres et carr

Tous

du menton.

ces derniers muscles sont dilatateurs. Seul l'orbiculaire

est constricteur

(coulement de la salive dans

les cas

de paralysie

faciale).

Elle

par une multitude


formant une nappe
peu prs continue (peuvent donner naissance des kystes ou
des tumeurs mixtes).
d.

Couche glanduleuse.

est constitue

de petites glandes salivaires, glandes

e.

Muqueuse

labiale.

labiales,

Elle tapisse rgulirement toute la

du ct du bord libre, avec la peau


du ct du bord adhrent, avec la muqueuse des gencives, en
formant le sillon gingivo-labiah Sur la ligne mdiane, petit repli

rgion

elle se

continue

triangulaire, le jrein de la lvre.

4-^

un

Vaisseaux

et nerfs.

Les artres sont reprsentes par

deux coronaires
du bord libre, entre la
couche glanduleuse. Outre les coronaires,

cercle artriel rsultant de l'anastomose des

des lvres

il

se trouve situ tout prs

couche musculaire et la
reoivent quelques ramuscules de la sous-orbi taire,
de la buccale et de la transversale de la face.
Les veines, pour
la plupart sous-cutanes, sont indpendantes des artres. Elles
les lvres

aboutissent, en partie la faciale, en partie la sous-mentale.

Les lymphatiques se portent

ceux de la lvre suprieure vers


les commissures et, de l, dans les ganglions sous-maxillaires ;
ceux de la lvre infrieure, aux ganglions sous-maxillaires (ce
:

aux ganglions sus-hyodiens (ce sont


se distinguent en moteurs et sensitifs
rameaux moteurs (pour les muscles), proviennent du facial
sont

les latraux)

mdians).

et

Les nerfs

les

les

les

RGIONS SUPERFICIELLES DE LA FACE

rameaux
le

sensitifs (pour la

peau et

glandes) sont fournis par

les

mentonnier

sous-orbitaire pour la lvre suprieure, par le

pour

55

la lvre infrieure.

RGION MENTONNIRE

3.

Impaire et mdiane comme la prcdente, elle comprend la


mentonnire du maxillaire infrieur avec les parties
molles qui la recouvrent en avant.

saillie

1 Limites.

De forme

quadrilatre, elle a pour limites

du maxillaire

3 sur les cots,

mit interne du
2

Forme

bord infrieur
une verticale mene par l'extr-

1 en haut, le sillon mento-labial

en bas,

le

sillon labio-'gnien.

extrieure et exploration.

La rgion

mentonnire

plus ou moins saillante suivant les sujets, est convexe dans

on y trouve parfois une fossette


Son exploration est toujours aise.

tous les sens


tonnire).

3 Plans superficiels.
a.

poils

Peau.

Trois couches seulement

men-

Epaisse, liche en follicules pileux, couverte de

de duvet chez la

femme

et chez l'enfant, de longs poils

chez l'homme adulte.


b.

{fossette

Couche musculo-graisseuse.

Elle est forme par quatre

muscles ou portions de muscles {triangulaires des

lvres, carr

du

menton, houppe du menton, quelques faisceaux du peaucier cervical),

entre lesquels se disposent de

nombreux

trac tus conjonctifs

une quantit plus ou moins considrable de


a signal une bourse sreuse prmentonnire.
Rien de spcial.
c. Prioste

et

graisse.

Richet

4 Plan squelettique.

11

est constitu

par la partie moyenne

du maxillaire infrieur, trs paisse et trs rsistante. Sur le


inilieu, la symphyse mentonnire, plus ou moins saillante suivant les sujets sur les cts, les deux trous mentonniers, par
lesquels s'chappent les vaisseaux et nerfs de mme nom.
;

Vaisseaux

et

nerfs.

Les

artres,

toutes petites, pro-

TTE

56

viennent de la mentonnire (branche de la dentaire), de la sousmentale et de la coronaire infrieure (branches de la faciale).

Les veines se rendent, en partie la faciale, en partie la sousLes lymphatiques descendent dans la rgion susmentale.

hyodienne et s'y terminent,


ganglions sous-maxillaires,

les

les

uns

autres

latraux)

(les

(les

dans

mdians) dans

les

les

gan-

Les* nerfs sont moteurs ou sensitifs


rameaux moteurs viennent du facial les rameaux sensitifs
manent en partie de la branche transverse du plexus cervical,
en partie du nerf mentonnier (pour rsquer ce dernier nerf, se
rappeler que le trou mentonnier est situ au-dessous de l'espace
qui spare la premire de la deuxime petite molaire, mi-distance environ du bord infrieur de la mchoire et du bord

glions sus-hyodiens.

les

alvolaire).

RGION MASSTRINE

4.

La rgion masstrine, situe la partie postrieure et latde la face, comprend la fois la branche du maxillaire

rale

infrieur et les parties molles qui la recouvrent en dehors.


l''

Superficisllement,

Limites.

elle est

limite

1 en haut,

bord infrieur du
maxillaire 3 en arrire, par le bord postrieur de sa branche
40 en avant, par le bord antrieur du masster. En profondeur,
nous arrterons la rgion la branche du maxillaire.

par l'arcade zygomatique

2 en bas,

par

le

Forme

a la forme

ment

extrieure et exploration.

d'un

quadrilatre

La rgion

masstrine

allong verticalement,

lgre-

on reconnat 1 le condyle de la
mchoire en haut et en arrire 2^ les battements de l'artre
temporale superficielle en haut, de la faciale en bas et en
saillant.

la palpation

"

avant.
3' Plans superficiels.

Nous dcrirons sous ce nom toutes


Deux couches seulement

parties molles sus-aponvrotiques.

les

a.

Peau.

l'homme

elle

Glabre chez la femme, recouverte de poils chez


glisse facilement sur l'aponvrose sous-jacente.

RGIONS SUPERFICIELLES DE LA FACE

57

Plus ou moins riche en


forme une couche continue dans laquelle cheminent
1 tout en haut, Vartre transversale de la face ( 1 centimtre
environ au-dessous de l'arcade zygomatique) 2 les ramifications
divergentes du nerf facial ; 3 le prolongement antrieur de la
parotide, d'o s'chappe le canal de Stnon ; kP tout en bas, le
b.

Tissu cellulaire sous-cutan.

graisse.

Il

risorius de Santorini.

latre

Aponvrose masstrlne,

comme

zygomatique

la rgion,

elle

Quadrien haut, sur l'arcade

masstrine.

loge
s'insre

en bas, sur le bord infrieur du maxillaire en


bord postrieur de la branche en avant (aprs
avoir contourn le bord antrieur du masster), sur l'apophyse
coronode et sur le bord antrieur de la branche. Ainsi insre
sur tout son pourtou-r, elle forme avec la branche du maxillaire
une loge osto-fibreuse, la loge masstrine.
;

arrire, sur le

Contenu de

ble par

la loge masstrine.

le masster,

Cette loge est com-

muscle volumineux, de forme quadrilatre,

haut sur l'arcade zygomatique (par deux faisceaux),


branche du maxillaire.
C'est un lvateur du maxillaire (sa contracture dans le ttanos

s'insrant en

se fixant en bas sur la face externe de la

produit

le

trismus

sa dgnrescence fibreuse

amne

la cons-

triction des mchoires).

Rien de
squelettique.

6" Prioste.
7 Plan

zygomatique

spcial.

lation tem.p oro-maxillaire.

A.

ment

Il

est reprsent

du maxillaire

2 la branche

Arcade zygomatique.

par

infrieur

Varcade

3 l'articu-

Puissante apophyse, horizontale-

temporale (o elle prend naissance par deux racines, transverse et longitudinale) l'os malaire
dirige,

unissant

l'caill

et faisant saillie sous les

tguments (repre important). Elle

mite, avec le crne et l'os malaire,

de dimensions variables

un

orifice, Vorifice

(rle possible

luxations de la mchoire), qui fait

dans

dli-

zygomatique,

l'irrductibilit des

communiquer

la fosse

tem-

porale avec la rgion gnienne et zygomatique.


.

B.

Branche du maxillaire infrieur.

drilatre,

formant avec

le

corps de

l'os

Lame osseuse qua-

un angle presque

droit.

TETE

58
Elle nous prsen te
ster

2''

une

l" une face externe, sur laquelle s'insre le

mas-

face interne, sur laquelle se voient V orifice suprieur

du canal dentaire (nerf et vaisseaux dentaires infrieurs) et


Vpine de Spix qui le borde 3 un bord postrieur (bord paro;

tidien)

un bord

antrieur, dispos en gouttire, faisant saillie

dans la cavit buccale (repre pour dcouvrir le nerf dentaire


par la voie buccale) 5 une extrmit infrieure, qui contribue
former, avec le corps du maxillaire infrieur, Vangle de la
mchoire ou gonion ; 6 une extrmit suprieure, o l'on distingue une chancrure {chancrure sigmode) et deux apophyses
:

le condyle du maxillaire, l'autre


mince et tranchante, triangulaire, V apophyse coronode : noter
que celle-ci donne insertion au tendon du temporal elle prsente
parfois des dimensions exagres, ce qui, dans le cas de luxation
de la mchoire, peut tre une cause d'irrductibilit du dplacement {arc-boutement ou accrochement de la coronode). Fractures possibles de la branche du maxillaire, du col du condyle,

volumineuses, l'une renfle,

de la coronode.
C.

Articulation temporo-maxillaire.

C'est une double

Les surfaces articulaires sont constitues par


condyle du maxillaire infrieur d'une part, par le condyle du

condylienne.
le

temporal (racine transverse) et la partie antrieure de la cavit


glnode

du mme

os,

d'autre part

retenir que cette cavit

glnode n'est spare de la cavit crnienne que par une mince


lamelle osseuse (d'o propagation possible de l'inflammation de
l'articulation l'endocrne)

et

qu'elle

contribue former la

paroi antrieure du conduit auditif externe osseux (fracture


possible du conduit auditif dans une chute sur le menton).

Un
les

mnisque interarticulaire, fibreux, se trouve interpos entre


celles-ci, d'autre part, sont runies par

surfaces articulaires

une capsule que renforcent des ligaments latraux (interne

et

externe) et des ligaments accessoires (stylo-maxillaire, sphnomaxillaire, ptrygo-maxillaire).

synoviales

(sus

et

la capsule se rattachent

sous-mniscales)

deux

communiquant souvent

ensemble (sige principal des lsions dans le cas d'arthrite).


L'articulation de la mchoire est en rapport avec le conduit"
auditif osseux externe, la cavit crnienne, la parotide. D'autre

RGIONS SUPERFICIELLES DE LA FACE


part,

59

se trouve entoure par des vaisseaux et des nerfs

elle

(vaisseaux temporaux et maxillaires internes, nerf auriculo-

temporal et

facial),

qu'il faut savoir

mnager au cours de

la

rsection du condyle de la mchoire.

Les mouvements qu'elle peut excuter sont des mouvements


d'abaissement, d'lvation, de projection en avant, de projection

en arrire, de diduction l'exagration du mouvement d'abaissement peut dterminer la luxation de la mchoire. A retenir
que la limitation et surtout la disparition des mouvements(an%lose de la mchoire) gnent considrablement l'alimentation et
ncessitent presque toujours une intervention chirurgicale.
:

8 Vaisseaux ef nerfs.
profonds
:

Les

Ils se

distinguent en superficiels et

artres superficielles proviennent


a. Groupe superficiel.
de la transversale de la face et de la faciale (cette dernire met
Les
parfois une artre masstrine superficielle ou infrieure.

jugulaire externe. Les

veines superficielles aboutissent, en partie la faciale, en partie


la

temporale superficielle ou

mme

la

lymphatiques superficiels se rendent aux ganglions sous-maxillaires.

Les

nerfs superficiels sont reprsents

par des branches

dj signales du facial et par quelques rameaux sensitifs issus

de l'auriculo-temporal et du plexus cervical superficiel.


b. Groupe profond.
La loge masstrine nous prsente en

haut et au-dessous du muscle 1 Vartre masstrine, branche


de la maxillaire interne 2 les veines masstrines (ordinairement deux) aboutissant au plexus ptrygodien 3 le nerf masstrin, branche du maxillaire infrieur. A noter que ces trois
organes passent par l'chancrure sigmode, entre l'apophyse
coronode et le col du condyle.
:

La

5.

RGION GNIENNE

rgion gnienne (de gna, joue) est une rgion irrguli-

rement quadrilatre occupant


1

Limites.

les parties latrales

Superficiellement,

haut, par le rebord infrieur de l'orbite

de la

face.

est dlimite

elle
;

en bas, par

le

1 en

bord

TTE

60

du maxillaire infrieur 3" en dehors, par le bord antdu masster, prolong jusqu' l'apophyse orbitaire externe
4 en dedans (en allant de haut en bas), par le sillon naso-gnien
d'abord, puis par le sillon labio-gnien, enfin par une verticale

infrieur

rieur

qui,

partant de l'extrmit externe de ce

sillon,

viendrait aboutir

En profondeur, la rgion
au bord infrieur du maxillaire.
s'tend jusqu'aux maxillaires et, entre les maxillaires, jusqu'
la

muqueuse buccale.
2"

Forme

extrieure et exploration.

La

rgion gnienne

haut que large, saillant chez l'enfant et chez l'adulte dou d'un certain embonpoint,
excav au contraire chez les sujets amaigris. Son exploration
la forme d'un quadrilatre allong, plus

est toujours des plus faciles.


3'^

Plans constitutifs.

a.

Peau.

Six couches superposes

Fine, trs mobile; trs vasculaire. Glabre chez

l'enfant ou chez la

femme,

elle est,

chez l'homme, couverte de

poOs. Riche en glandes sudoripares et sbaces.

Il est form par de minces


diversement entre-croises, auxquelles
s'adjoint une quantit plus ou moins considrable de graisse.
Tout en arrire, la houle graisseuse de Bichat, comblant tout
l'espace compris entre le masster et le buccinateur.

b.

Tissu cellulaire sous-cutan.

lamelles

conjonctives,

Elle comprend une srie


c. Couche musculaire superficielle.
nombreuse de faisceaux appartenant aux muscles peauciers de
la face

commun

moiti infrieure de V orbiculaire des paupires, lvateur


de Vaile du nez

et

de la lvre suprieure, lvateur propre

de la lvre suprieure, canin, petit


rius,

dans
d.

et

grand zygomatiques,

riso-

quelques faisceaux du peaucier du cou (dviation des traits


les paralysies faciales).

Buccinateur

et

son aponvrose. Glandes molaires.

Muscle

profondment que les muscles peauciers, occupant l'espace compris entre les deux maxillaires. Insertions
aplati situ plus

1 en arrire, sur le

rebord alvolaire suprieur, sur

le

alvolaire infrieur, sur la bandelette ptrygo-maxillaire

rebord
;

2" en

avant, sur la peau et la muqueuse de la commissure de la


lvre.

Sur

lui s'tale

Vaponvrose huccinatrice

trs paisse en

RGIONS SUPERFICIELLES DE LA FACE


arrire
elle

elle

se

continue avec l'aponvrose masstrine),

s'attnue graduellement en avant. Sur

mine
et

(o

61

lui,

encore, che-

canal de Stnon, lequel perfore successivement muscle

le

muqueuse pour s'ouvrir dans la bouche un peu en avant du


de la deuxime grosse molaire suprieure (infection pos-

collet

de la parotide par

sible

noter qu'on tombe sur

vant

le

les

germes microbiens buccaux).

canal par une incision pratique sui-

la ligne droite qui unit le tragus la

commissure

noter encore l'ex'istence, dans son voisinage (entre

et l'aponvrose), de glandes molaires (produisant les

kystiques de la joue).

labiale.

muscle

le

adnomes

A la partie

moyenne de
en dedans, par la muqueuse
buccale. En dehors de la zone rpondant au buccinateur, les
parties molles de la rgion rpondent au prioste et au squelette.
Muqueuse

e.

buccale

et prioste.

la rgion, le buccinateur est revtu,

Il est form, en allant de haut en bas


Plan squelettique.
par la face externe de l'os malaire (conduit malaire, point
malaire dans les nvralgies de la face) 2 par la face externe
f.

du maxillaire suprieur

{trou sous-orbitaire, point sous-orbitaire

3o

par la face externe du corps du maxil-

dans

les nvralgies)

laire infrieur

avec sa ligne oblique externe.

4 Vaisseaux et nerfs.
Les artres, trs nombreuses, proviennent de la lacrymale (pour la partie supro-externe seulement), de la sous-orbitaire, de l'alvolaire, de la buccale, de la

transversale de la face, de la faciale. Cette dernire, la plus


importante de toutes {artre chirurgi aie de la rgion), aborde
la rgion au niveau de l'angle antro-infrieur du masster,
gagne ensuite la commissure des lvres, puis le sillon nasognien, et, enfin, l'angle interne de l'il, o elle s'anastomose
Les ^eines (riche
avec l'angulaire, branche de l'ophthalmique.
1 en dedans, la veine faciale, laquelle
rseau) aboutissent
s'anastomose en haut avec l'ophthalmique (phlbite de la faciale
se propageant aux mninges par l'intermdiaire de l'ophthalmique) 2 en dehors, la veine temporale superficielle 3 proLes lymphatiques (riches
fondment, au plexus ptrygodien.
rseaux), l'exception de ceux de la pommette qui se rendent

pac.s d'anat. topograph:que. 5

dit.

-1

TTE

62

aux ganglions parotidiens, descendent en compagnie de

l'artre

et de la veine faciales dans les ganglions sous-maxillaires. Parfois,

plusieurs ganglions gniens, rendez-vous des lympha-

un ou

tiques superficiels de la face (sige d'adnites aigus ou chro-

Les nerfs se distinguent en moteurs et sensitifs les


rameaux moteurs, destins aux muscles, sont fournis par le
les rameaux sensitifs, destins aux tguments, provienfacial
nent du lacrymal, du buccal, du maxillaire suprieur (bouquet
nique?).

sous-orbitaire).

ARTICLE

III

RGIONS PROFONDES DE LA FACE


Nous comprendrons sous

ce titre les rgions qui ne sont pas

recouvertes par les tguments. Ce sont

zygomatique
cales

La

1 la rgion de la fosse

2 la rgion ptry go-maxillaire

3 les rgions buc-

4 la rgion pharyngienne.

1.

RGION DE LA FOSSE ZYGOMATIQUE

rgion de la fosse zygomatique ou rgion zj'gomatique

occupe

les parties latrales

1 Limites.

matique

Elle

de la

face.

a pour limites

et la portion de la

grande

en haut, l'arcade zygo-

aile

du sphnode qui

se

trouve en dehors du point d'implantation de la ptrygode

un plan horizontal passant au-dessous de

branche
du maxillaire infrieur 3 en dehors, la face interne de cette
mme branche 4 en dedans, l'apophyse ptrygode et le pharynx 5" en avant, la tubrosit maxillaire 6" en arrire, la
face antrieure de la parotide.
2 en bas,

la

La fosse zygomatique est fort


Forme et exploration.
Pour la commodit de la description, on la compare
ordinairement une pyramide quadrangulaire (voy. plus bas).
2"

irrgulire.

Elle est trs difficile explorer.


3'^

Parois.

Comme

toute

pyramide quadrangulaire,

Hi

RGIONS PROFONDES DE LA FACE


rgion zygomatique nous prsente
interne, antrieure, postrieure)
a.

Paroi externe.

Elle est

63

quatre parois (externe,

une base ; 3 un sommet.


forme successivement par
2

la

branche du maxillaire, par l'apophyse coro


face correspondante de l'os malaire.

face interne de la

node et par la

Paroi

b.

interjie.

depuis la tubrosit du

Elle s'tend

maxillaire jusqu' la partie la plus interne de la parotide. Elle

forme successivement, en allant d'avant en arrire l^par


2^ par l'apophyse ptrygode 3 par la fosse ptrygode 4^ par la portion latrale dn
pharynx naso-buccal dans sa moiti suprieure, par le ptryest

l'entre de la fosse ptrygo- maxillaire


;

goidien interne dans sa moiti infrieure.

Elle est forme 1 en haut, par la tubdu maxillaire suprieur 2 en bas, entre les deux maxillaires, par l'origine du muscle buccinateur et par l'origine du
constricteur suprieur du pharynx.
c.

Paroi antrieurs.

rosit

d.

Paroi postrieure.

Elle est constitue par la rgion

parotidienne et son contenu (voy. Rgion parotidienne)

et,

tout

en haut, par l'apophyse stylode.


e.

Base.

La base ou paroi suprieure

en dedans par une

incomplte

est

forme

partie de la base du crne (4 5 milli-

mtres d'paisseur en moyenne), elle est reprsente en dehors


par un large hiatus qui fait commLmiquer la rgion zygomatique
avec la fosse temporale. A noter que ces deux parties de la
base, partie interne et partie externe, sont spares l'une de
l'autre par la crte sphno-temporale.
f. Sommet.
Il rpond l'angle de la mchoire ou, plus exactement, aux faisceaux du muscle ptrygodien interne qui s'in-

srent sur cet angle.

4 Contenu.

ptrygoidiens

suprieur

A.

La fosse zygomatique renferme


sanguins

2" des vaisseaux

du

! les muscles

3 le nerj maxillaire

tissu cellulaire et des lymphatiques.

Muscles ptrygoidiens.

tinguent en externe et interne.

Au nombre de deux,
Le ptrygoidien externe

ils

se dis-

est

un

muscle triangulaire. Par sa base, il prend naissance la base


du crne par deux faisceaux un faisceau suprieur ou sphnodal
:

TTE

64
(il

s'insre sur cette partie de la

forme

le

grande

plafond de la fosse zygomatique)

ou ptrygodien

(il

du sphnode qui
un faisceau infrieur

aile
;

s'attache sur la face externe de l'apophyse

ptrygode). Ces deux faisceaux se portent vers le ct interne de


l'articulation temporo- maxillaire et, aprs s'tre plus ou

fusionns, se fixent la fois sur le col

du condyle

moins

et sur le

Le ptrygodien interne, situ en


mnisque interarticulaire.
dedans du prcdent, plus volumineux que lui, de forme quadrilatre, s'tend "obliquement de la fosse ptrygode la partie
interne de la branche du maxillaire infrieur.
Ils sont reprsents par Vartlre
B. Vaisseatjx sangfins.
maxillaire interne et par les grosses veines qui l'accompagnent.

a.

Artre maxillaire interne.

L'artre maxillaire interne,

deux branches terminales de

l'une des

la carotide externe, nat

dans la rgion parotidienne au niveau du col du condyle. Se


portant immdiatement en avant et en dedans, elle cravate ce
col (sa lsion possible dans la rsection du condyle), contourne
ensuite le bord infrieur du ptrygodien externe, gagne la face
externe de ce muscle et se place entre lui et le temporal. Plus
rarement, elle chemine entre les deux muscles ptrygodiens,
pour passer ensuite entre les deux faisceaux du ptrygodien
externe. Finalement, elle gagne la fosse ptrygo-maxillaire, o
elle se termine en fournissant la sphno-palatine {branche terminale). Mais dj, au cours de son trajet, elle a donn quatorze
! ascendantes (tympanique,
collatrales que l'on distingue en
mninge moyenne, petijte mninge, temporale profonde antrieure et temporale profonde moyenne) 2 descendantes (dentaire
:

infrieure, massetrine, buccale, ptrygodienne, palatine sup-

rieure)

30 antrieures (alvolaire et sous-orbitaire)

4 post-

rieures (vidienne et ptrygo-palatine).


b.

Veines.

Les veines qui accompagnent

les

maxillaire interne, se runissent en deux plexus


alvolaire,

qui,

par

la veine

alvolaire,

branches de la
:

1 le plexus

aboutit la faciale

2 le plexus ptrygodien,

d'o part la veine maxillaire interne,


laquelle forme l'une des origines de la jugulaire externe. A noter

que
par

les

plexus veineux de la fosse zygomatique sont en relation,

les

veines mninges, avec les sinus crniens.

RGIONS PROFONDES DE LA FACE

65

Troisime branche du triC. Nerf maxillaire infrieur.


jumeau. Nerf mixte, la fois moteur et sensitif. Sige de nvralgies frquentes {tic douloureux de la face), ncessitant souvent la
rsection des branches et du tronc nerveux lui-mme.
Le tronc nerveux, fort court, nous offre
a. Rapports.
envisager, au point de vue de ses rapports 1 un segment intra-

cranien (quelques millimtres seulement), qui s'tend du ganglion

de Gasser au trou ovale et qui est accompagn de veines plexiformes et de l'artre petite mninge il n'est accessible que
;

par

la

trpanation du plafond de la fosse zygomatique

un

segment extra-cranien (quelques millimtres galement), qui est


entour par les vaisseaux de la rgion et qui rpond au ptrygodien externe en dehors, la trompe d'Eustache en dedans,
b. Branches.

Au

nombre de

sept.

Trois sont externes

nerf temporal profond moyen, masstrin, buccal, ce dernier

descendant dans la rgion gnienne et affectant avec la cavit


buccale des rapports qui permettent de l'atteindre par cette

Les quatre

cavit.

dien interne)

autres sont

l'un interne (nerf ptrygo-

l'autre postrieur (auriculo- temporal)

niers nerfs, relativement trs


la direction et le trajet

c.

deux

der-

volumineux, paraissent continuer

du nerf maxillaire

accessibles par la cavit buccale.

infrieur

ils

sont

et ganglion de Gasser.
Le ganglion otique
immdiatement au-dessous du trou ovale, au ct

Ganglion otique

est situ

deux

les

derniers infrieurs (lingual et dentaire infrieur). Ces

du nerf maxillaire infrieur. Ses racines proviennent des


deux nerfs petits ptreux, superficiel et profond. Il innerve les
pristaphylins, le ptrygodien interne, le muscle du marteau
Le ganglion de Gasser
et la muqueuse de la caisse du tympan.
est intracranien et, par suite, ne se trouve pas situ dans la
mais il appartient au trijumeau et, d'autre part, on
rgion
interne

l'aborde en chirurgie opratoire par la rgion de la fosse zygo-

matique.

Il

a la forme d'un haricot et se trouve log sur la

partie la plus interne de la face antrieure du rocher, dans une

cavum de Mec el) rsultant du ddoubledure-mre il adhre aux parois de sa loge, surtout
en haut et en dedans, o il rpond au sinus caverneux et la

loge fibreuse {loge ou

ment de

la

4.

TTE

66

carotide interne (lsion possible de ces vaisseaux dans la rsection

du ganglion, opration que

D. Tissi: CELLULAIRE, LYMPHATIQUES.

dans

le

cas de

Une graissc

fluide,

l'on pratique

nvralgie rebelle du trijumeau).

jaune, se continuant avec celle des rgions ptrygo- maxillaire,

gnienne et temporale (voies de communication pour les abcs,


les tumeurs) remplit la loge zygomatique, Les lymphatiques qui

y cheminent aboutissent aux ganglions carotidiens suprieurs.


S^'

Voies d'accs.

Au nombre de

trois, voie transmaxillaire,

voie zygomatique, voie buccale.

RGION' DE LA FOSSE PTERYGO-MAXILLAIRE

2.

La rgion de la fosse ptrygo-maxillaire, situe la partie


profonde et latrale de la face, immdiatement en dedans de la
prcdente, rpond exactement la fosse de
1" Limites.

Elle a pour limites

du maxillaire suprieur
l'apophyse ptrygode

aile

3 en bas, l'angle

du sphnode)

une ouverture

la faisant

1 en avant, la tubrosit

antrieure de

2 en arrire, la face

parois antrieure et postrieure

(grande

mme nom.

d'union de ses deux

en haut, la base du crne

4^

en dedans,

le

palatin

en dehors,

communiquer avec la fosse zygomatique.

2 Forme et exploration.
Elle a la forme d'une pyramide
quadrangulaire base suprieure. Elle se rtrcit du fait de
l'agrandissement des deux sinus sphnodal et maxillaire. Abso-

lument inexplorable en clinique cause de sa profondeur.

Som?net.

3^ Parois.

Elle nous prsente

un sommet, une

base et

quatre parois (antrieure, postrieure, interne et externe).


a.

Il

est form par la rencontre de l'apophyse pt-

rygode et de la tubrosit du maxillaire.

On y

voit

le

canal

palatin postrieur et ses accessoires.


b. Base.

Elle est forme surtout par la lvre externe ou

sphnodale de la fente sphno-maxillaire


elle est

forme aussi par

cette fente, elle

le

tout fait en dedans,

sinus sphnodal.

communique avec

l'orbite.

noter que, par

RGIONS PROFONDES DE LA FACE


Paroi antrieure.
A noter

c.

maxillaire).

67

Tubrosit du maxillaire (avec

le

sinus

trous dentaires postrieurs (pour les

les

mme nom).
Elle est forme par la face antrieure
Paroi postrieure.
1 le trou
de l'apophyse ptrygode. A noter tout en haut

nerfs de

d.

2 le conduit
grand rond, pour le nerf maxillaire suprieur
ptrygo- palatin, pour l'artre homonyme et le nerf pharyngien
de Bock 3 le trou vidien, pour le nerf et l'artre homonymes.
Elle est forme par la portion verticale du
e. Paroi interne.
;

palatin.

Tout en haut,

se voit le trou sphno-palatin,

sage du nerf et de l'artre

Fait dfaut

Paroi externe.

f.

homonymes
:

allant

c'est

aux

pour

le

pas-

fosses nasales.

une ouverture en forme

de fente {fente ptry go-maxillaire), faisant communiquer la fosse


ptrygo-maxillaire avec la fosse zygomatique. La forme et les

dimensions de cette fente sont trs variables

elle est

tantt trs

au contraire assez large, mais souvent obstrue


en haut par des pines osseuses (d'o la ncessit de la mettre
largement dcouvert pour avoir accs dans la fosse elle-mme).

troite, tantt

Contenu.

La

fosse

avec celui de
a.

La

l'orbite,

de la fosse zygomatique et de la joue)

s'accole la paroi antrieure

b.

Les veines

Le

communique

portion terminale de V artre maxillaire interne

peu d'importance
:

au

ptrygo-maxillaire renferme,

milieu d'un tissu cellulo -graisseux ( noter qu'il

elle

calibre fort rduit ce niveau

voy. p. 64

: au sortir du trou grand rond,


occupe la partie la plus leve de la fosse zygomatique, qu'il
traverse obliquement d'arrire en avant et de dedans en dehors.
Il s'engage alors dans la gouttire sous-orbitaire. Au niveau de
la fosse, il fournit le rameau orbitaire, deux ou trois rameaux
dentaires postrieurs, quelques petits rameaux pour le ganglion

c.

nerf maxillaire suprieur

il

sphno-palatin

Le ganglion sphno-palatin : petit renflement gristre, aplati,


de forme triangulaire, situ un peu au-dessous et en dedans du
d.

nerf maxillaire suprieur

de

celles

que

lui

envoie

le

les

trois racines

(abstraction faite

nerf maxillaire suprieur lui-mme)

TETE

68
sont apportes par

lui

ryngien de Bock,

le

le

moyen

tins (antrieur,

nerf vidien

il

fournit

rameau pha-

le

nerf sphno-palatin et les trois nerfs palaet postrieur)

la destruction

du gan-

glion est parfois indique dans les cas de nvralgie rebelle:

Au

nombre de trois 1^ la voie zygomazygomatique et de la partie postrieure


du malaire, rclinaison du tendon du temporal) 2 la voie
transmaxillaire (en passant au travers du sinus maxillaire)
30 la voie orhito-malaire (section de l'arcade zygomatique, d'une
5 Voies d'accs.

tique (section de l'arcade

partie de l'os malaire et de la paroi externe de l'orbite).

RGIONS DE

3.

La bouche

une cavit

est

I.A

BOUCHE

fort irrgulire allant de l'orifice

buccal l'isthnie du gosier. Les arcades dentaires la divisent en

deux parties
le vestibule

en arrire, la bouche proprement dite

2 en avant,

de la bouche. Les nombreuses formations anatomiques

qui dlimitent la cavit buccale se rpartissent en plusieurs


rgions, savoir

la rgion labiale, la rgion gnienne, la rgion

palatine, la langue et la rgion sublinguale, la rgion gingivo-den-

rgion amygdalienne ou ionsillaire.

taire, la

deux rgions

remai'quer que

les

labiale et gnienne ont t dj dcrites avec les

lgions superficielles de la face

d'autre part, que la langue

et,

sera dcrite avec les organes des sens.

-4)

La

RGION PALATINE

rgion palatine constitue la paroi suprieure et postrieure

de la cavit buccale. Elle comprend la


le voile

du

1 Situation et limites.

Situe entre

la cavit buccale, elle est limite

par

les

libre

voile

du

les fosses

nasales et

1 en avant et sur les cts,

arcades dentaires suprieures

du

fois la vote palatine et

palais.

2 en arrire,

par

le

bord

palais (formant avec la base de la langue

l'isthme du gosier).
2"

Disposition gnrale et dimensions.

Elle

a la forme

RGIONS PROFONDES DE LA FACE

69

d'une vote, concave la

fois dans le sens antro-postrieur


dans le sens transversal. Elle mesure 8 9 centimtres de
longueur (dont 4 ou 5 pour le voile) sur 4 centimtres de largeur. Variations individuelles nombreuses
voiles longs, voiles
moyens, voiles courts variations de hauteur et de forme en
relation avec les malformations nasales.

et

3"

Forme

extrieure.

Dans sa

partie

mdian avec, gauche

antrieure

{vote

nous prsente un raph

palatine), la rgion est rsistante et

mu-

et droite de ce raph, des crtes

queuses obliques ou transversales. Dans sa partie postrieure,


elle est molle et dpressible et revt la forme d'un voi^e [voile
du palais). Ce voile, mobile et contractile, joue un grand rle
dans la succion, la dglutition et la phonation son bord libre
nous offre considrer ! la luette (forme et longueur variables)
2 les piliers du voile du palais (deux de chaque ct, antrieur
et postrieur). Les malformations de la rgion palatine et en
particulier les perforations acquises ou congnitales (becs-delivre complexes) constituent une infirmit srieuse qui ncessite souvent une intervention.
:

4 Exploration.
fosses nasales,

Se pratique par

par

le

la cavit buccale, par les


rhino-pharynx (rhinoscopie postrieure).

convient d'tudier part vote


A. VoTJTE PALATINE. Quatre couches superposes, qui sont,
en allant de bas en haut
Couleur
Couche muqueuse infrieure {muqueuse
5 Plans constitutifs.

palatine et

le voile

du

la

Il

palais

palatine).

a.

blanc ros

trs paisse (surtout sur les cts), trs rsistante,

intimement fusionne avec

le

prioste

Petites glandes

en grappe {glandes
dans l'paisseur mme de la muqueuse, formant presque une couche continue. Elles sont le point de dpart
des tumeurs mixtes du palais ;
Elle est constitue par les apophyses
c. Couche osseuse.
b.

Couche glanduleuse.

palatines), situes

horizontales des maxillaires suprieurs et des palatins. Elle loge


parfois dans son paisseur

un prolongement du

sinus maxillaire

Sige d'lection des manifestations de la syphilis tertiaire

TTE

70

Couche muqueuse suprieure {muqueuse nasale).

d.

Elle

appartient aux fosses nasales (voy. Fosses nasales).

DU

Cinq couches superposes qui sont, en


haut
a vi b. Couche muqueuse infrieure et couche glanduleuse.
Elles sont semblables celles de la vote palatine. A noter
cependant la prsence, au niveau de la luette et des piliers, d'une
sorte de sous-muqueuse lche (d'o possibilit d'dmes)
L'aponvrose du voile du palais fait suite
c. Aponrose.
la vo te osseuse. Nettement diffrencie en avant, elle se perd
peu peu, en arrire, au milieu des'' faisceaux musculaires. A
B. \'oiLE

PALATS.

allant de bas en

noter qu'elle est toujours parfaitement tendue, d'o difficult de

retrouver par
tine
d.

toucher

le

le

Couche musculaire.

bord postrieur de

la

vote pala-

Elle est forme par dix muscles, cinq

de chaque ct 1 le palato-staphylin, allant de l'pine nasale


2 le
postrieure au sommet de la luette {azygos de la luette)
pristaphylin interne, allant du rocher (ainsi que du plancher de
3o le pristaphylm externe,
la trompe) l'aponvrose palatine
:

allant de la fossette scaphode la face infrieure de l'apon-

vrose palatine

phylin, formant
et antrieur

du

4 et 5 le pharyngo-staphylin et le glosso-sta-

comme

la

du

voile

charpente des deux

palais.

piliers postrieur

Tous ces muscles sont moteurs

du palais (troubles rsultant de leur paralysie)


Couche muqueuse suprieure.
I\Iuqueuse ingale, rouge,
mince, continuation de la muqueuse nasale. Elle s'unit, au niveau
du bord libre du voile, avec la couche muqueuse antrieure.
du

voile

6*^

e.

Vaisseaux

nerfs.

et

la pphno-palatine

Les artres proviennent

de la pharyngienne infrieure

3o
;

de

de la

4 de la palatine suprieure (c'est la plus


importante la conserver dans l'opration de l'uranoplastie).
Les veines aboutissent au plexus ptrygodien, aux veines de la

palatine infrieure

muqueuse

nasale,

de la langue, de l'amygdale.

Les lym-

phatiques se rendent aux ganglions profonds du cou, en particulier

ceux qui sont placs sur les cts de la membrane


les
Les nerfs sont sensitifs et moteurs

Ihyro-hyodienno.

RGIONS PROFONDES DE LA FACE


rameaux

71

pour la muqueuse, proviennent du ganglion


rameaux moteurs, pour les muscles, manent
en partie du trijumeau (portion motrice ou nerf masticateur),
en partie du pneumo-spinal (et non du facial, comme le disent
sensitifs,

sphno-palatin

les

les classiques).

7 Voies d'accs.

Voy. V exploration,

B)

La

p. 69.

RGION SUBLINGUALE

rgion sublinguale est cette partie du plancher buccal qui

dcouvert quand on tire la langue en haut. Elle a


pour organe essentiel la glande sublinguale : elle se rduit pour
est mise

ainsi dire la loge sublinguale et son contenu.


1 Situation et limites.

Elle est situe au-dessous de la

partie libre de la langue. Limite en avant et sur les cts par

arcades dentaires en arrire, par la partie la plus recule


de la face infrieure de la langue. Elle s'tend, en profondeur,
jusqu'aux muscles mylo-hyodiens, qui la sparent de la rgion
les

sus-hyodienne.

2 Forme extrieure.
Elle revt la forme d'un triangle,
que tapisse la muqueuse buccale. Elle nous prsente 1 sur la
ligne mdiane, le filet ou frein ; 2 de chaque ct de celui-ci et
tout fait en arrire, Vostium ombilicale (embouchure du canal
de ^^^larton), dont l'imperforation peut tre la cause de la grenouillette congnitale ; 3 un peu en dehors et en arrire de l'ostium ombilicale, de tous petits orifices (orifices des canaux excr4 entre ces orifices et les
teurs de la glande sublinguale)
:

arcades dentaires,

les caroncules sublinguales.

3 Dissection de la rgion

me par quatre

loge sublinguale.

Elle

parois (sauf sur la ligne mdiane o

il

est for-

n'y en

une paroi antro-externe, reprsente par la


face interne de la branche horizontale du maxillaire {fossette
2*^ une paroi postro- interne, par le gnio-glosse,
sublinguale)
3 une paroi suprieure, par la
l'hyo-glosse, le gnio-hyodien
muqueuse buccale 4'5 une paroi infrieure, par le mylo-hyoa que trois)

TTE

72
dien. Elle

communique largement en

arrire avec la loge sous-

maxillaire.

Contenu de

contient
1

la

loge sublinguale.

La

loge sublinguale

La glande

sublinguale, la plus petite des glandes salivaires,

plancher buccal par 15 ou 20 canaux excrteurs,


dont un, plus volumineux que les autres (canal de Rivinus),
dbouche ct et un peu en arrire du canal de ^V^iarton
elle peut tre le sige de tumeurs mixtes, de tumeurs kystiques

s'ouvrant sur

le

commune)
Le prolongement sublingual de la glande sous- maxillaire,
en forme de languette conode, arrivant au contact de l'extrmit
{grenouillette

postrieure de la glande sublinguale


3

Le

Wharton

cajial de

(4

5 centimtres de long, 2 3 mil-

limtres de large), qui parcourt la loge dans toute son tendue

pour venir s'ouvrir


cathtriser

Des vaisseaux

40

la base

du

frein {ostium ombilicale)

sige possible de calculs salivaires


et

nerfs

V artre sublinguale

mtres), branche de la faciale, et ses veines

uniquement recouvert par

la

facile

(calibre 2 millile nerf lingual,

muqueuse au niveau de

la dernire

grosse molaire (facile par consquent dcouvrir en ce point)

Du

fois, se

mon
5'^

tissu cellulo' graisseux, lche

voient des bauches de bourses sreuses

diffus sus-hyodien

surtout en dedans o, par;

sige

du

phleg-

ou angine de Ludwig.

Exploration et voies d'accs.

La rgion sublinguale

peut tre explore directement par ^a vue elle est galement


explorable avec un doigt introduit dans la cavit buccale et un
doigt de l'autre main appliqu sur la rgion sus-hyodienne.
Les voies d'ace s sont au nombre de deux la voie buccale et la
:

voie sus-hyodienne.

C)

La

ION GINGIVO-IiENTAIRE

rgion gingivo-dentaire

comprend

la

portion du bord libre

des mchoires que tapissent les gencives et sur laquelle sont

implantes
gencives

les

dents.

Nous envisagerons successivement

2 les alvoles ; les dents.

1 les

'3

RGIONS PROFONDES DE LA FACE


1 Gencives.
a.

Au nombre de deux, suprieure infrieure.


Forme d'un cheval conet

Configuration extrieure.

cavit

postrieure.

ferme.
b.

Faces

et

bords.

fer

Couleur rose

aspect

lisse

consistance

Les gencives nous prsentent

une face

antrieure ou vestihulaire, qui contribue former avec la face

interne de la lvre correspondante le vestibule buccal et

le sillon

mentonnier et sous2 une face postrieure ou


orbitaire, sur le sinus maxillaire)
buccale proprement dite ; 3 un bord dentaire, perc de trous par
labio-jugo- gingival (voie d'accs sur les nerfs
;

lesquels passent les dents.


c.

Structure.

La muqueuse gingivale

est trs paisse, trs

rsistante. Elle enserre solidement le collet de la

dent et adhre

intimement au prioste sous-jacent, sauf au niveau du sillon


labio-gingival o apparat la couche celluleuse de la joue (sige
de la fluxion dentaire). Elle est dpourvue de glandes, mais possde des papilles volumineuses et nombreuses.

Les artres proviennent de la maxilet nerfs.


d'une part, de la linguale, de la sous-mentale, de la
dentaire infrieure d'autre part,
Les veines se rendent aux
d.

Vaisseaux

laire interne

plexus alvolaire et ptrygodien et aux veines linguale et faciale.

Les lymphatiques aboutissent aux ganglions sous- maxillaires,

carotidiens (parfois aux ganglions gniens). Les neiis proviennent

des nerfs dentaires (sige de la nvralgie dite des dents).


2o

Alvoles

dentaires.

loculaires, destines loger la

Elles sont creuses

Cavits uniloculaires

ou

les

ou

multi-

racines des diverses dents.

dans l'paisseur du bord des maxillaires, plus

prs de la table externe que de l'interne. Point de dpart possible des pulis

3 Dents.

(sarcome myloplaxes).
Les dents sont des productions pidermiques,

manes de l'pithlium gingival.


a. Aperu embryologique
L'pithlium gingival, en s'enfonant dans le tissu embryonnaire des maxillaires, donne naissance
une sorte de lame {lame pithliale), puis des bourgeons qui,
par des transformations successives (organe de Vmail, organe
de V ivoire, follicule dentaire), deviennent les dents.
PKcis d'axat. topographique.

5^ ait.

Un

trouble
5

survenu dans l'volution de ces bourgeons peut dterminer la


formation de tumeurs de la mchoire appeles odontomes.
D'autres tumeurs (tumeurs kystiques, pithliomes primitifs de
la mchoire) ont pour point de dpart une transformation des
masses rsiduales de la masse pithliale {dbris pithliaux
paradentaires).

b. Nombre.
Au nombre de 20 chez l'enfant (10 chaque
mchoire 4 molaires, 2 canines, 4 incisives), elles apparaissent
du 6^ au 36^ mois {dents de lait) et tombent pour tre remplaces, de la 5 la 30^ anne environ, par les dents permanentes.
Celles-ci sont au nombre de 32 (16 chaque mchoire 6 molaires,
4 prmolaires, 2 canines, 4 incisives). L'ruption des dents de
lait provoque souvent des accidents convulsifs et digestifs
au
contraire l'ruption des dents permanentes, l'exception toutefois des dents de sagesse, donne rarement lieu des accidents.
c. Situation.
Les dents se disposent rgulirement la
suite les unes des autres et forment deux ranges paraboliques
{arcades dentaires suprieure et infrieure), de courbure diffrente (la suprieure est la plus grande), mais nulle part interrompues. On peut cependant rencontrer des dents dvies ou des
:

dents en ectopie.
d. Direction.
e.

1"

Moyens

par

la

le collet

Sensiblement verticale
normal.
Les dents sont maintenues en place
l'tat

de

fixit.

mme

forme

dentaire

adhre la

des alvoles

surtout par

le

par

la gencive,

qui enserre

prioste alvolo- dentaire, qui

la paroi alvolaire et la racine de la dent

fois

et reprsente le ligament interosseux d'une sorte d'articulation

dentaire

{gomphose),

susceptible de s'enflammer {polyarthrite

alvolo- dentaire scorbut des gencives).


,

Conformation extrieure.
On distingue dans chaque dent
couronne (portion dcouverte ou triturante de la dent),
blanche et brillante normalement, taille en biseau sur les
f.

1" la

incisives, en pointe sur les canines, en

cube sur les molaires et


de la carie dentaire
2 le collet, qui rpond la limite mme de la couronne et au
niveau duquel se dpose le tartre dentaire dans le cas d*^ gingivite tarlrique 3 la racine (portion cache de la dent), jauntre,

prmolaires

elle est le sige d'lection

RGIONS PROPONDES DE LA FACE

75

de forme conique, simple pour les incisives et les canines, multiples pour les prmolaires et les molaires (double, triple et
mme quadruple parfois) par son intermdiaire, la carie den;

peut dterminer une osto-prioste du maxillaire, ordinairement bnigne, mais parfois assez grave.
taire

La
g. Conformation intrieure et constitution anatomique.
dent est un organe creux. Elle est constitue par une substance
relativement peu rsistante (dentine ou ivoire), que Vmail (sur
la couronne) et le cment (sur la racine) protgent contre les
microbes de la bouche l'envahissement de la dentine par ces
microbes produit la carie dentaire (carie pntrante, carie non
:

pntrante).

Forme par du tissu conjonctif, des


remplit compltement la cavit de
dent {chambre pulpaire).' Son inflammation (pulpite), dans les
Pulpe

h.

dentaire.

vaisseaux et des nerfs,


la

elle

cas de carie pntrante, provoque de trs vives douleurs.


i.

Vaisseaux

veines se rendent

Les artres proviennent de la dende l'alvolaire, de la sous-orbitaire.


Les

et nerfs.

infrieure,

taire

aux veines dentaire

infrieure, alvolaire, sous-

Les lymphatiques sont inconnus.


orbitaire.
Les nerfs vienvent du trijumeau dentaires postrieurs et dentaire antrieur,
fournis par le maxillaire suprieur
dentaire infrieur, fourni
par le maxillaire infrieur.
:

D)

La

RGIO>' T0>'SILLAIRE

rgion tonsillaire ou amygdalienne, paire et symtrique,

est la rgion occupe par la tonsille


1 Situation et limites.
les parties latrales

ou amygdale.

Elle est situe en arrire et sur

de la cavit buccale, en dedans de la rgion

zygomatique, en avant du pharynx, au-dessous de

la rgion

palatine, au-dessus de la langue. Elle est comprise entre les


piliers

du

voile

Forme

du

et exploration.

loge amygdalienne),

deux

palais.

Dpression profonde

de forme triangulaire

sommet

{fosse

ou

suprieur

TTE

76
et dans laquelle fait saillie
rer par la

vue

Vamygdale palatine. Facile explo-

et le palper.

Elle nous offre consiLoge ou fosse amygdalienne.


1 une paroi antrieure, qui contribue former avec celle
du ct oppos V isthme du gosier ; elle est constitue par le pilier
antrieur du voile du palais {muscle glosso-staphylin revtu par
la muqueuse, laquelle se prolonge parfois sur l'amygdale en un
repli triangulaire, plica triangulaire ; 2 une paroi postrieure,
forme par le pilier postrieur du voile (contenant dans son paiselle dborde en dedans la
seur le muscle pharyngo-staphylin)
paroi antrieure 3 une paroi externe ou fond de la loge amyg3

drer

dalienne {muscle amygdalo-glosse, aponvrose pharyngienne, cons-

un sommet, form par l'angle


une base, qui se continue sans
de dmarcation aucune avec la paroi latrale du pharynx.

tricteur suprieur

du pharynx)

d'cartement des deux


ligne
4

Amygdale

indique, mais

piliers

palatine.
elle

Elle est situe dans la loge sus-

ne la comble pas entirement

suprieure de cette dernire reste libre


a.

Configuration extrieure.

{fossette

la partie

sus-amygdalienne),

L'amygdale a

la

forme d'une

grosse amande, grand axe lgrement oblique de haut en bas


et d'avant en arrire.

Sa

surface, rose et irrgulirement

mame-

lonne, nous prsente les cryptes amygdaliens.

15 millib. Dimensions.
20 25 millimtres de hauteur
mtres de largeur 10 millimtres d'paisseur. Variations trs
grandes
hypertrophie dt l'amygdale
atrophie de l'amygdal(amygdale enchatonne, pdicule, plongeante).
:

c. Rapports.
L'amygdale nous prsente deux faces, deux
bords et deux extrmits ou ples.
La face interne fait saillie
dans la cavit bucco-pharyngienne.
La face externe {hile) est
applique sur la paroi latrale du pharynx et rpond, par son

au segment antreiur {segment prstylien) non


Vespace maxillo- pharyngien (d'o possibilit
d'extirper l'amygdale en pntrant dans cet espace par l'incision

intermdiaire,

dangereux,
des

parties

de

molles

sous-et rtro- maxillaires

d'o,

encore,

raret de la lsion des vaisseaux carotidiens au cours de l'amyg-

dalotomie).

Les

bords, antrieur et postrieur, sont

au contact

KGIONS PROFONDES DE LA FACE

77

des piliers correspondants du voile du palais, auxquels ils peuvent


adhrer partiellement ou totalement la suite d'amygdalites
rptes (extirpation

Le
par

la fossette

s'oblitrer

il

de ces amygdales adhrentes).


du sommet de la loge amygdalienne

difficile

ple suprieur est spar

sus-amygdalienne, dont

l'orifice est

susceptible de

en rsulte alors la formation d'une cavit close

et,

conscutivement, d'un phlegmon pri-amygdalien suprieur.


Le ple infrieur est spar de la base de la langue par un intervalle de 5 6 millimtres.

Structure anatomique.

d.

L'amygdale

est

forme d'une

de lobes. Chaque lobe se compose d'un diverticule ou


crypte dont la paroi comprend 1 une couche superficielle pi-

srie

une couche profonde de tissu rticul et de follicules


clos. L'amygdale palatine contribue former avec les autres
amygdales (linguale, tubaire, pharyngienne) cette sorte d'anneau
lymphatique, qui se trouve plac l'entre du pharynx et qui
est destin dtruire les microbes qui pullulent dans les deux
thliale

cavits nasale et buccale.


5 Vaisseaux et nerfs.
cas,

Les artres proviennent, selon les


de la linguale, de la pharyngienne infrieure et des pala-

Les veines {plexus


Les lymphatiques rendent aux ganglions sous- maxillaires. Les
manent

tines suprieure et infrieure.

tonsillaire)

aboutissent au plexus pharyngien.

se

la

nerfs

fois

du lingual

et

du glosso-pharyngien.

Deux voies

6 Voies d'accs.

1 voie buccale (voie natu-

2 i^oie maxilloconvient aux affections bnignes


pharyngienne (voie artificielle) elle est indique dans les cas
relle),

elle

d'afection maligne (cancer).

La

RGION PHARYNGIENNE

rgion pharyngienne

face et
1

4,

du cou qui

est

Considrations

est la suivante

comprend

occupe par

gnrales.

le

cette partie profonde de la

pharynx.

La

situation

du pharynx

en avant de la colonne cervicale, en arrire

TTE

78

des fosses nasales, de la bouche et du larynx, au-dessous de


l'apopliYse basilaire,

en dedans des rgions carotidiennes et

zygomatiques.

limites sont

quelles

il

Ses

fait suite, et la

en haut,

base du crne

les

choanes, aux-

en bas, un plan horizon-

passant par le bord infrieur du cartilage cricode (il rpond


au tubercule de Chassaignac ou tubercule de la 6^ vertbre cervicale et est distant de 13 15 centimtres des arcades dentaires).
tal

Sa forme gnrale

est celle d'un long entonnoir appendu la


base du crne (et se continuant par son sommet avec l'so-

phage), ou encore d'une gouttire concavit antrieure.

dimensions sont
timtres chez la
5

ou

Ses

longueur, 14 centimtres chez l'homme, 13 cen-

femme

2 centimtres

calibre, variable,
le

suivant

les points,

sens transversal sur 4 ou 2 dans

Les moyens de

de
le

nombreux, sont
insertions suprieures sur la base du crne

sens antro-postrieur,"

reprsents par ses

dans

fixit,

et par ses attaches antrieures sur le massif facial et l'appareil

laryngo-trachal.

Exopharynx, rapports de la surface extrieure du phaLes rapports que le pharynx affecte avec les organes
ou formations qui l'entourent se font par l'intermdiaire d'une
gaine celluleuse que nous allons tout d'abord dcrire.
a.
Couche celluleuse pripharyngienne, espace rtro-pharyngien.
La couche celluleuse qui entoure, en arrire et sur les
2

rynx.

cts, le

pharynx

est assez rsistante sur les parties latrales

condense en tractus fibreux qui se portent sur l'aponvrose prvertbrale, l'aile interne de la ptrygode, l'apophyse
stylode)
par contre, en arrire, elle est trs lche et forme
une bauche de sreuse {espace rtro- pharyngien), qui se continue
avec l'espace prvertbral (d'o possibiht des migrations des
(elle se

collections purulentes) et qui est destine permettre les glisse-

ments du pharynx sur la face antrieure de la colonne vertDans la partie suprieure de cet espace, au niveau de
l'axis, on trouve deux ganglions lymphatiques, dvelopps surbrale.

tout chez l'enfant {ganglions rtro- pharyngiens) ils sont le point


de dpart des phlegmons rtro-pharyngiens (ne pas confondre avec
:

l'abcs froid de

mme nom, symptomatique

d'un mal de Pott

REGIONS PROFONDES DE LA FACE


cervical,

et

qui,

comme

eux,

Rapports postrieurs.

fait

saillie

Le pharynx

dans

79
le

pharynx).

en
1 avec la base du crne
haut en bas
(corps du sphnode et apophyse basilaire recouverts d'un pais
trousseau fibreux, origine possible mais non constante des
b.

arrire et en allant de

est en rapport,

polypes naso- pharyngiens)

2 avec la colonne cervicale (face ant-

rieure des six prsmires cervicales, recouvertes par les muscles

prvertbraux et l'aponvrose prvertbrale), que l'on peut


explorer en partie par la cavit pharyngienne.
c.

Rapports latraux.

Envisageons-les successivement au

niveau du segment cervical, puis du segment cphalique.


a) Au niveau de son segment cervical, le pharynx est en'^rapport

dans

la portion de ce

segment situe au-desso-us du bord

suprieur du cartilage thyrode, avec la carotide primitive, la

veina jugulaire interne,

le

pneumogastrique

et,

aussi,

avec la

partie postrieure des lobes thyrodiens: 2 dans la portion situe


au-dessus, avec l'origine des carotides interne et externe, les
artres

thryodienne suprieure,

pharygienne infrieure,

lin-

guale, avec la jugulaire interne et les ganglions qui l'entourent,

avec le pneumogastrique, le stylo-hyodien, le digastrique et la


glande sous-maxillaire.
P) Au niveau de son segment cphalique, il est en rapport avec
Vespace maxillo-vertbro-pharyngien. Cet espace, compris entre
'

pharynx, la colonne vertbrale et la branche montante du


deux ptrygodiens, se trouve divis, par
1^ un
l'apophyse stylode et les muscles qui en partent, en
espace externe ou glandulaire, occup par la parotide et les
vaisseaux et nerfs qui la traversent 2 un espace interne ou sousglandulaire, spar du prcdent par l'aponvrose parotidienne
profonde. Celui-ci se trouve lui-mme subdivis, par V aponvrose
1^ une
stylo- pharyngienne ou aileron du pharynx, en deux loges
loge prstylienne {espace sous- glandulaire antrieur), qui renferme
2^ une loge rtro-stylienne {espace soussurtout de la graisse
glandulaire postrieur), qui est occupe dans presque toute sa
hauteur par le paquet vasculo-nerveux du cou, savoir la carotide
interne, la jugulaire interne, le sympathique, le spinal, le pneumogastrique, le glosso-pharyngien, le grand hypoglosse, enfin
le

maxillaire double des

TTE

80

de nombreux ganglions lymphatiques accols la jugulaire et


dpart des phlegmons latro-pharyngiens,

la carotide (point de

qui peuvent faire

comme

saillie,

phlegmons rtro-pharyn-

les

dans la cavit pharyngienne, mais qu'il est prudent d'ouvrir par l'extrieur et non par le pharynx).
giens,

3"

La

on peut donc

une portion nasale

laryngienne.
a.

Portion nasale.

successivement, sa partie

haut en bas

antrieure, en allant de

bouche, au larynx
1

Endopharynx, divisions topographiques du pharynx.

cavit pharyngienne rpond

aux

fosses nasales, la

la diviser en trois portions

une portion buccale

une portion

La portion nasale {naso- pharynx,

rhino-

pharynx, arrire-cavit des fosses nasales, cavum) s'tend depuis la

vote du pharynx jusqu'au voile du palais. Ses dimensions sont


diamtre vertical, 4 centimtres diamtre transversal, 4 centimtres diamtre antro-postrieur, 2 centimtres. Sa forme est
:

irrgulirement cubique, on peut donc lui dcrire six parois


a)
p.

Une

paroi antrieure, reprsente par les choanes (voy.

134);
P)

Une

follicules

y)

paroi postrieure, sur laquelle se voient de

adnodes

Deux

parois latrales, sur laquelle se trouvent

pharyngien de

la

nombreux

l'^

V orifice

une saillie plus ou


cavit du naso-pharynx {lsion pos-

trompe d'Eustache, qui

moins considrable dans la


dans le cas d'ablation de

sible

fait

vgtations adnodes)

2 la fossette

(le bec de
sonde s'y engage souvent dans le cathtrisme de la trompe)
S) Une paroi suprieure, en forme de vote (courbure variable
suivant les sujets vote cintre, vote surbaisse, vote ogivale),
sur laquelle se trouve implante une masse de tissu lymphode,
constituant Vamygdale pharygienne ou amygdale de Luschka.
Cette amygdale, dont les cryptes sont disposs en sillons parallles

de Rosenmller, situe en arrire de l'orifice tubaire

la

(le

plus accentu porte le

arrire

nom

de rcessus mdian et aboutit en


le nom de bourse pharyn-

une dpression connue sous

gienne) est surtout dveloppe chez l'enfant.


(elle

constitue l'affection

Son hypertrophie

appele vgtations adnodes) peut

RGIONS PROFONDES DE LA FACE

81

amener robstruction du naso-pharynx, empcher

la respiration

nasale, et produire des lsions de l'appareil de l'audition

ncessite

tion adnodes)
e)

elle

une intervention chirurgicale (extirpation des vgta-

Une

paroi infrieure, qui n'existe que lorsque

du
du pha-

le voile

palais vient se mettre au contact de la paroi postrieure

rynx (au moment de

la dglutition).

Encore appele oro-pharynx, arriredu palais jusqu'


un plan horizontal passant par l'os hyode.
Ses dimensions
sont, en moyenne, de 4 centimtres dans les divers sens
elles
peuvent tre, l'tat pathologique, notablement diminues {pharynx virtuel, pharyngite hypertrophique) ou, au contraire, augmentes (inflammation chronique du pharynx).
Sa paroi antrieure
est reprsente par un vaste orifice que dlimitent le bord infrieur du voile et le V lingual.
Ses parois latrales et sa paroi
postrieure prsentent de petits amas de tissu lymphode, dont
l'hypertrophie constitue les granulations du pharynx.
b.

Portion buccale.

gorge. Elle s'tend, en hauteur, depuis le voile

c.

Portion laryngienne.

Elle

fait suite

la prcdente et se

termine l'extrmit suprieure de l'sophage.


Son calibre,
qui est de trois quatre centimtres en haut, n'est plus que de
quatorze millimtres en bas. Le larynx vient faire
la partie antrieure

dterminent

les

de sa cavit (d'o

les crises

saillie

dans

de suffocation que

corps trangers arrts en ce point).

On

lui

une paroi antrieure, qui est forme par l'piglotte,


l'orifice pharyngien du larynx, la face postrieure du cricode
2 deux parois latrales {gouttires pharyngo-larynges)
3 une
distingue

paroi postrieure, applique sur les corps des troisime, quatrime, cinquime, sixime vertbres cervicales.

4 Constitution anatomique.
couches superposes

Le larynx

est

form de

trois

a) Vue couche moyenne, fibreuse {aponvrose du pharynx), formant comme la charpente de l'organe
[3) Une couche extrieure ou musculaire, compose de dix mus;

cles,

cinq de chaque ct, savoir

(suprieur,

moyen

et infrieur),

trois muscles constricteurs

imbriqus de bas en haut

la

TTE

82

manire des

tuiles

d'un

toit,

deux muscles

et

lvateurs {pha-

ryngo-staphylin et stylo- pharyngien). Ces muscles peuvent tre


le sige

de paralysies, toujours associes

tractures (ttanos, rage, hystrie)


y)

Une

du

celles

palais (diphtrie, paralysies par lsions bulbaires)

voile

du

de con-

couche intrieure ou muqueuse {muqueuse du pharynx),

rose et lubrfie par

un mucus adhrent

l'tat

normal, rouge,

sche ou couverte d'un enduit jauntre purulent l'tat pathologique (inflammation).

Elle renferme

un grand nombre de

glandes mucipares et de follicules adnodes, dont

les lsions

sont la rgle au cours des pharyngites.


5'^

Vaisseaux

palement de

la

Les artres proviennent princinerfs.


pharyngienne infrieure et, accessoirement,

et

des ptrygo-palatine,
rieure.

Les veines

palatine infrieure,

se jettent

dans

thyrodienne sup-

la jugulaire interne

elles

frquemment dans le cas de pharyngite.


Les lymphatiques se rendent aux ganghons rtro-pharyngiens (portion
nasale) et cinq ou six ganglions situs au-dessous du ventre
postrieur du digastrique (portion buccale et laryngienne).
se dilatent

Les

nerfs,

la fois sensitifs et moteurs, se disposent en plexus

{plexus pharyngien)

les

rameaux

gastrique (rflexe pharyngien)

pharyngien et du trijumeau

sensitifs

et,

les

manent du pneumo-

accessoirement, du glosso-

rameaux moteurs viennent du

glosso-pharyngien et surtout du pneumo-spinal.

Tandis que le pharynx


le naso-pharynx ne
peut l'tre que par la rhinoscopie postrieure, et le laryngo-phaLes diffrentes portions du
rynx que par la laryngoscopie.
pharynx sont accessibles au chirurgien, soit par la voie naturelle
s'il s'agit d'une affection bnigne, soit par une voie artificielle,
6^ Exploration et voies d'accs.

buccal est directement explorable par la vue,

s'il

s'agit d'une affection

maligne (voie palatine, voie nasale,

voie faciale, pharyngotomies latrales).

CHAPITRE

III

APPAREILS DES. SENS


-|

De

nos cinq appareils sensitifs, quatre occupent la tte


; 2 Vappareil de la vision ; 3 V appareil
:

1 Vappareil de V audition

de V olfaction

4 Vappareil

du

got.

Le premier

se trouve situ

presque tout entier dans l'paisseur de la paroi crnienne le


second occupe une cavit intermdiaire au crne et la face
;

les

deux autres appartiennent manifestement au massif

facial.

ARTICLE PREMIER

APPAREIL DE L'AUDITION
L'appareil de l'audition est destin nous faire percevoir les
sens, avec leurs caractres variables d'intensit, de

de timbre.

Il

nous

offre considrer

membrane du tympan

Elle
le

1.

V oreille

2 la

interne.

Oreille externe

comprend elle-mme deux

hauteur et

1 V oreille externe

V oreille moyenne

parties

pav-llon; 1^ une partie interne,


1 Pavillon.

Le

le

une partie externe,

conduit auditif externe.

pavillon, situ en arrire de l'articula-

tion temporo- maxillaire, recouvre la partie antrieure {segment


chirurgical)

de la mastode.

Son mode d'implantation,

ses

dimensions, sa configuration sont des plus variables.


a.

Le pavillon revt la forme d'un


Conformation extrieure.
dont la grosse extrmit est dirige en haut et la petite

ovale,

TTE

84

extrmit

{lobule)

en bas.

nous prsente un grand nombre de

Il

dpressions {conque, gouttire de Vhlix, fossette de Vanthlix) et

de

saillies

{hlix,

anthlix,

Ses difformits,

tragus, antitragus).

assez frquentes, peuvent tre congnitales ou acquises.


b. Constitution

anatomique.

Le pavillon

allant de la surface vers la profondeur, par


1

La

peau,

fine,

troitement applique sur

deux

qu'elle revt sur ses

est constitu, en

le fibro-cartilage,

faces et qu'elle dborde seulement en

bas pour constituer, en s'adossant elle-mme,


l'oreille

elle est

un des

ptigo et des engelures

Du

le

lobule

de

siges d'lection de l'eczma, de l'im-

seulement sur la face


peut devenir le sige 'd'dme
3 Un fibro-cartilage, mince et lastique, qui reproduit les
saillies et dpressions du pavillon et sur lequel se fixent quelques
trousseaux fibreux {ligaments extrinsques et intrinsques) et de
petits muscles {muscles auriculaires extrinsques et intrinsques)
compltement atrophis chez l'homme.
Les artres proviennent de la tempoc. Vaisseaux et nerfs.
Les veines
rale superficielle et de l'auriculaire postrieure.
2

tissu cellulaire sous-cutan, lche

interne du pavillon, o

il

aboutissent la veine jugulaire externe et la veine mastodienne.


laire

Les lymphatiques

se

rendent au ganglion prauricu-

d'une part, aux ganglions mastodiens d'autre part.

Les nerfs viennent ! du facial (rameaux moteurs) 2 de l'auriculo- temporal et de la branche auriculaire du plexus cervical
;

superficiel

(rameaux

sensitifs).

Conduit auditif externe.

Fibro-cartilagineux dans sa

partie externe, osseux dans sa partie interne,

la caisse du tympan.

il

relie le

pavillon

Le conduit auditif externe se


a. Conformation extrieure.
porte horizontalement de dehors en dedans et un peu d'arrire
en avant. Mais sa direction n'est pas rectiligne
efTet,

la fois dans

le

sens frontal et dans

le

il

dcrit, en

sens horizontal, de

quand on pratique
l'examen du tympan.
Sa forme n'est pas rgulirement cylindrique, mais plutt ovalaire.
Sa longueur est de 24 millimtres

lgres courbes qu'il faut savoir redresser

APPAREIL DE

l' AUDITION

85

en moyenne, dont 8 pour la partie cartilagineuse, 16 pour la


partie osseuse.

sur

le

mme

Son

calibre est variable suivant les sujets, et,

sujet, suivant le point considr (9^'", 08

8"^"^,

13

grand diamtre, 6"i'",54 4"ii",60 pour le petit diamtre


retenir que le point le plus rtrci {isthme) sige 19 millimtres de la conque. La plupart des affections du conduit s'accompagnent d'un rtrcissement de son calibre.

pour

le

b. Parois.

On en distingue quatre antrieure, postrieure


La paroi antrieure en rapport avec
:

suprieure, infrieure.

est

dont le condyle
menton, fracturer le conduit auditif
osseux.
La paroi postrieure rpond la mastode (d'o possibilit pour une mastodite de se fistuliser dans le conduit, d'o
galement, pour le chirurgien, possibilit d'aborder les cellules
mastodiennes par le conduit) et, tout fait son extrmit
profonde, au nerf facial.
La paroi suprieure est en rapport
avec l'tage moyen de la cavit crnienne. Sa portion osseuse
est creuse de cellules qui s'ouvrent dans l'attique les suppurations limites cette cavit peuvent donc se faire jour dans le
La paroi infrieure rpond
conduit sans perforer le tympan.
la parotide mais elle n'adhre pas au tissu glai^iulaire et il
est possible de l'en sparer pour atteindre soit la caisse du tympan
soit la face infrieure du rocher. Prs de son extrmit profonde,
cette paroi forme avec le tympan une dpression {sinus prtympanique) o de petits corps trangers peuvent parfois se cacher.
Les deux extrmits du conduit auditif sont
c. Extrmits.
reprsentes par deux orifices V externe, elliptique, s'ouvre dans
la conque V interne, circulaire et obliquement coup aux dpens
de la paroi suprieure du conduit, se trouve ferm par le tympan.
Le conduit est constitu par un revtement
d. Structure.
Le revtement cutan, prolongement de
cutan et un squelette.
celui qui revt le pavillon, adhre intimement au prichondre et
au prioste sous-jacents. Il prsente, mais dans la portion fibrol'articulation temporo-maxillaire (voy. p. 58),

peut, dans une chute sur

le

cartilagineuse seulement, des poils rudimentaires et des glandes


{glandes crumineuses) dont la scrtion {crumen) s'exagre parfois et

dtermine alors la formation de corps trangers {bouchons


La peau du conduit peut tre le sige d'eczma. Son

de crumen).

TTE

86

Le squelette, dans la
du conduit, est cartilagineux en
en avant, fibreux en haut et en arrire. Dans la partie

inflammation

est appele otite externe.

partie externe ou superficielle

bas et

interne ou profonde,

Vaisseaux

e.

il

est osseux (sauf chez le nouveau-n).

et nerfs.

Les

artres

viennent de l'auriculaire

postrieure, de la temporale superficielle, de la tympanique.

Les veines se rendent au plexus ptrygodien, la veine maxillaire interne, la jugulaire externe.
Les lymphatiques se

jettent dans les ganglions parotidiens et prauriculaires.

Les

nombreux, viennent de l'auriculo-temporal, de la


branche auriculaire du plexus cervical superficiel, du pneumonerfs,

trs

gastrique.

et voies d'accs.
Le conduit auditif externe
dans la chambre noire au moyen de l'otoscope. Il
1 par sa cavit {voie directe)
2 aprs dcolleest abordable
ment du pavillon et incision de sa paroi postrieure cartilagineuse [voie indirecte).
f.

Exploration

est explorable

2.

Membrane
le

mince fermant

trs

le

conduit auditif en dedans et

sparant de la caisse.

1 Gnralits.

de

Membrane du tympan

telle sorte qu'il

a.

Inclinaison.

Le tympan

est inclin

parait continuer la courbe dcrite par la paroi

suprieure du conduit auditif. Son angle d'inclinaison, variable

suivant

les sujets et, chez le


de 30 350 en moyenne chez

l'adulte.
b.

Dimensions.

mme
le

sujet, suivant l'ge, est


nouveau-n, de 40 45 chez

Rgulirement

circulaire, le

tympan mesure

de diamtre environ. Son paisseur est de O*",!


est diminue au niveau des points cicatriciels, augmente

9 millimtres
elle

au contraire au niveau des points enflamms (myringites).


Trs grande le tympan peut supporter sans
c. Rsistance.
se rompre une grande pression (de l la ncessit de la paracentse dans le cas d'otite moyenne aigu).
La circonfd. Mode d'insertion, membrane de ShrapneU.

APPAREIL DE

tympan

rence du

l' AUDITION

est fixe sur le cercle

87

tympanal par

le bourrelet

de Gerlach, sauf en haut o l'un et l'autre font dfaut

membrane non

partie de la

membrane de Shrapnell

c'est la

cette

insre sur le cercle et le bourrelet,


(sige des perforations

matiques des ostites de l'attique et des

sympto-

osselets).

Examin au spculum
Forme extrieure et exploration.
le tympan nous apparat {image otoscopique) avec une
couleur rappelant celle du mica ou de la baudruche. Sa surface,
2

auri,

excave en entonnoir, nous

offre au niveau de son ple supapophyse du marteau, d'o partent, en divergeant, en avant le pli antrieur, en arrire, le pli postrieur, en
bas et en arrire le manche du marteau : noter que son extrrieur, la courte

mit infrieure (spatule) arrive jusqu'au centre de la dpression

tympanique

De

(ombilic).

manche du

l'extrmit infrieure du

marteau, son tour, part, en se dirigeant en bas et en avant, le


triangle lumineux de Politzer, reflet lumineux dont la forme et
les

dimensions varient suivant

suivant que

le

tympan

est plus

les sujets et,

sur

le

mme

sujet,

ou moins dprim.

Ces divers accidents de la surface du

tympan

(en particulier

apophyse et le manche du marteau) sont des repres


de premier ordre dans l'examen de la membrane soit l'tat

la courbe

sont visibles chez tous

les

certains cas, on peut encore apercevoir la corde

du

normal, soit l'tat pathologique


sujets.

Dans

tympan, la branche

ils

verticale de l'enclume, le promontoire.

A l'tat pathologique, la membrane tympanale subit, dans


sa
son aspect, des modifications plus ou moins considrables
coloration peut devenir rouge (myringites) ou au contraire blanc
:

nacr (otite sclreuse)

son excavation peut tre exagre (obs-

truction de la trompe) ou remplace par une convexit (exsudats

dans la

caisse)

sa mobiht peut disparatre (otites sches)

enfin elle peut prsenter des perforations qui, suivant qu'elles

du tympan ou au voisinage de son


symptomatiques d'une ostite de la caisse ou d'une

sigent sur la priphrie


centre, sont

simple otite moyenne sans lsions osseuses.

3 Rapports et division topographique.


Une ligne, mene
par l'apophyse externe et les plis antrieur et postrieur.

TTE

88

tympan en deux parties 1 l'une suprieure, toute petite,


rpondant l'attique et aux osselets, c'est la membrane de Shrapnell ; 2 l'autre infrieure, comprenant la plus grande partie
de la membrane tympanique, c'est le tympan proprement dit.
Deux lignes, perpendiculaires l'une l'autre et passant par
l'ombilic, subdivisent le tympan proprement dit en quatre segments ou quadrants le quadrant postro-suprieur est en rapport avec l'trier, la fentre ovale, la corde du tympan, c'est la
zone dangereuse du tympan les trois autres quadrants rpondent
au promontoire, c'est la zone peu dangereuse, celle o l'on peut
pratiquer la paracentse (on choisit d'ordinaire le quadrant pos-

divise le

tro-infrieur).

40 Structure.

Le tympan

est constitu

par une couche

du conduit
muqueuse de la caisse {myrinexternes ou moyennes).

tapisse en dehors par la couche cutane

fibreuse.,

auditif externe, en dedans par la


gites

conscutives aux otites

5 Vaisseaux et nerfs.

l'externe

est

tributaire

Ils

sont disposs en deux rseaux

des vaisseaux et nerfs du conduit

ceux de la caisse,
Les artres manent de l'auriculaire profonde {rseau externe), de la tympanique et de l'artre
de la corde du tympan (rseau interne).
Les veines aboutissent
la jugulaire externe {rseau externe), aux veines de la trompe,
Les
de la dure-mre et au sinus transverse {rseau interne).
lymphatiques s'unissent ceux du conduit {rseau externe) et
ceux de la caisse {rseau interne).
Les nerfs proviennent
l'interne, de

du rameau auriculaire du pneumo2 du nerf de Jacobson {rseau


gastrique {rseau externe)
interne). Sensibilit exquise, d'o rflexes fort nombreux.
1 de l'auriculo-temporal et
;

6 Voies d'accs.

externe

Les

mmes que

celles

du conduit

auditif

(p. 86).

L'oreille

3.

moyenne

Oreille moyenne
est

une des portions

de l'appareil de l'audition,

celle qui

les

plus importantes

joue un rle prpondrant

APPAREIL DE

l' AUDITION

89

segments

la pathologie auriculaire. Elle se divise en trois

dans

caisse

du tympan,

A)
La

caisse

cavits mastodiennes,

trompe d'Eustache.

Caisse du tympan proprement dite

du tympan

est

une cavit anfractueuse, que

l'on a

successivement compare une grotte, un tambour ou encore


une lentille biconcave. Nous tudierons ses parois, son contenu ;

nous terminerons par une vue d'ensemble.


1 Parois de la caisse.

aux

Au nombre de

six

deux rpondent

faces de la lentille (paroi externe et interne), quatre sa

circonfrence (paroi suprieure,

infrieure,

antrieure,

post-

rieure).

a) La paroi externe ou tympanique est forme par le tympan


dans ses trois cinquimes environ, par de l'os dans le reste de
son tendue. Cette portion osseuse de la paroi externe de la
caisse ne mesure que 2 millimtres en avant et en arrire,
1 milFmtre ou 0"^"\5, en bas; mais en haut, o elle forme le
mur de la logette, elle atteint 5 ou 6 millimtres.
3) La paroi interne ou labyrinthique rpond l'oreille interne.
Elle nous prsente, sa partie centrale, une saillie dont le som-

met

du tympan c'est le prosommet du promontoire


en une moiti antrieure et une moiti postrieure.

arrive 1^^,5

montoire.
la divise

Une

ou

2 millimtres

verticale passant par le

Dans

la moiti antrieure nous trouvons le bec de cuiller (pour


muscle du marteau). Dans la moiti postrieure, nous rencon! la deuxime portion de Vatrons, en allant de haut en bas
queduc de Fallope, dont la paroi mince et parfois dhiscente
n'offre, dans le cas d'otite moyenne ou dans le cas d'intervention
sur la caisse, qu'une faible protection pour le facial 2 la fossette
le

et la fentre ovales

tympanique
y)

La

5 la

pyramide (pour

moyenne

mme

muscle de

l'trier).

La paroi

millimtre

cas d'otite moyenne, propagaaux mninges et au cerveau).


ou plancher de la caisse, galement mince

(d'o,

infrieure

(1

parfois, est en rapport avec la fosse

dans

le

tion possible de l'inflammation


B)

le

paroi suprieure ou crnienne, trs mince

peine), dhiscente
crbrale

3 la fossette et la fentre rondes ; 4 le sinus

'

TTE

90

rpond au golfe de la jugulaire interne


(thrombose possible de oette veine au cours de l'otite moyenne).
-) La paroi antrieure ou tubo-carotidienne est occupe, sa
partie suprieure, par l'orifice tympanique de la trompe d'Eustache. Dans le reste de son tendue, elle est en rapport avec le
coude de la carotide interne (de l les bourdonnements accuss
par les malades atteints d'anvrysmes carotidiens),
et parfois dhiscente,

"Q La paroi postrieure ou mastodienne nous prsente Vaditus


ad anirum ou canal tympano-mastoidien (p. 18) et, un peu audessous de ce dernier, l'orifice d'entre de la corde du tympan.

2"

Contenu de

du san

la caisse.

La

caisse contient les osselets et

pathologique on peut encore y trouver


(fracture du crne), de la srosit ou du pus (otites),

leurs muscles.

l'tat

des fongosits, des squestres, etc.


a.

Osselets.

teau,

Les osselets sont au nombre de

Venclume, Vtrier

nom

leur

trois

le

mar-

indique assez exactement leur

forme.

En

s'articulant entre eux (la tte

du marteau avec

celle

de

l'enclume, la branche infrieure de l'enclume avec la tte de


l'trier), ils

forment un systme ininterrompu [chane des

osselets),

qui se trouve suspendu la vote de la caisse et qui est solidaire

du tympan d'une
part

il

part,

du prioste de

la fentre ovale d'autre

leur adhre intimement.

Les osselets s'unissent entre eux par de vritables articulails sont en outre relis aux diffrentes parois de la caisse
par des ligaments qui les maintiennent en position tout en leur
permettant des dplacements partiels.
b. Muscles.
Deux petits muscles, rciproquement antago-

tions ;

mettent en mouvement la chane des osselets. Ce sont


a) Le muscle du martsau (innerv par le nerf maxillaire infrieur), qui occupe le conduit osseux signal plus haut et quiVient
se fixer par un court tendon (2 millimtres), sur la surface
interne du col du marteau il protge le nerf auditif contre les
nistes,

bruits intenses
p)

dans

Le muscle de
le

Vtrier (innerv parle facial), qui est

contenu

canal de la pyramide et qui vient s'insrer, par un tendon

APPAREIL DE

l' AUDITION

trs court lui aussi (2 millimtres), sur le col

pose

La

l'oreille

91

de

l'trier

il

dis-

la perception des bruits faibles.

mobilit de la chane des osselets peut disparatre la

suite des affections de la caisse qui laissent aprs elles des scl-

roses

du tympan, des ankyloses des osselets, des brides cicaetc. (otites moyennes, otite sclreuse)
il en rsulte

tricielles,

des troubles, parfois considrables, de l'audition.


3

Muqueuse de

la caisse.

La muqueuse

qui revt int-

rieurement la caisse du tympan est un simple prolongement de


la muqueuse du pharynx (de l le rle si important que jouent
les pharyngites dans la pathologie de la caisse). Elle tapisse tout
d'abord les parois de la caisse, fusionne avec le prioste puis,
elle se porte sur les osselets, qu'elle enveloppe comme k pri;

toine entoure les viscres de rabdom.en

de

replis,

en formant une srie

qui cloisonnent la caisse et dterminent la formation

de cavits secondaires, sortes de poches o l'infection a tendance


se cantonner.
40 Vaisseaux et nerfs.

Les

artres

proviennent de la stylo-

mastodienne, de la tympanique, de la mninge moyenne, de

pharyngienne, de la carotide interne.


Les eines se jettent
dans les plexus ptryodien et pharyngien, dans les vemes
mninges moyennes, dans le sinus ptreux suprieur et le golfe
Les lymphatiques prsentent une disposition
de la jugulaire.
analogue ceux de la couche interne du tympan.
Les nerfs
sont de deux sortes les uns sont destins la caisse (rameaux
moteurs du facial et du maxillaire infrieur pour les muscles

la

des

osselets,

rameaux

sympathiques)

les

sensitifs

du nerf de Jacobson,

filets

autres ne font que la traverser (facial

corde du tympan, applique la manire d'un arc contre la


partie suprieure de la membrane tympanale).

50 Vue d'ensemble de la caisse du tympan.


La caisse,
avons-nous dit, a la forme d'une lentille biconcave. Ses dia-

mtres, antro-postrieur et supro-infrieur, peu prs gaux,

mesurent 15 millimtres environ. Sa largeur est de l^i,5


au niveau de l'ombilic, de 5 millimtres au niveau de la vote,
de 4 miUim.tres au niveau du plancher
dans la paracentse
:

TTE

92

du tympan

ne faut donc pas enfoncer

l'aiguille au-del de 3 milveut s'exposer aller piquer le promontoire.


Deux plans, prolongeant la paroi suprieure et la paroi infrieure
du conduit auditif externe jusqu' la paroi labyrinthique, divisent la caisse en trois tages infrieur, moyen, suprieur.
a) IJ tage infrieur ou Yecessus hypotympanique a la forme
d'une auge, large de 4 millimtres et profonde de 1 ^"^,5 2 millimtres o le pus, dans les suppurations de la caisse, a naturellement tendance stagner. Son fond, souvent creus de cellules
et parfois dhiscent, rpond au golfe de la jugulaire (d'o
thrombo-phlbite possible). Dans certains cas o il est trs
dvelopp, ce golfe de la jugulaire soulve le fond du recessus et
l'on risque alors, en faisant la paracentse, de blesser le vaisseau

linntres

si

il

l'on ne

veineux.
P)

Utage moyen, situ sur

le

prolongement du conduit auditif


Il rpond au

externe, est, de ce fait, facilement explorable.

promontoire dont

les lsions,

au cours des

otites,

sont rares.

y) \J tage suprieur ou recessus pityi?ipanique, attique, logette,


est le plus

vote,

il

important des

de Shrapnell et

mur

le

de la

trois tages

se trouve dlimit

caisse.

En forme

en dehors, par la

de la logette

2 en dedans,

de

membrane

parla portion

de la paroi labyrinthique situe au-dessus de la fentre ovale

par l'aditus ad antrum 4 en avant, par le segment de la paroi antrieure de la caisse qui est au-dessus de
5 en haut, enfin, par la vote mme de
l'orifice de la trompe
la caisse. Sa cavit est en partie comble par la tte du marteau
et le corps de l'enclume
dans le reste de son tendue, elle est
cloisonne par les ligaments et les replis muqueux signals plus
haut en un certain nombre de poches plus ou moins isoles les
unes des autres, o, dans le cas d'otite moyenne, la suppuration
1 en
tend s'terniser. Dans l'attique, viennent dboucher
30 en arrire,

arrire,

l'antre

dedans,

les cellules

en haut,

les

cellules sus-atticales

sus-labyrinthiques

en

4 en dehors, les cellules

de la paroi suprieure du conduit auditif externe osseux {mur


logette). L'inflammation de l'attique pourra donc se propager ces cavits et se compliquer d'une mastodite ou d'une

de la

ostite

du mur de

la logette.

APPAREIL DE l'aUDITION
6

Exploration et voies d'accs.

La

93
caisse

du tympan

par la vue, au travers de la membrane


normal. Elle est directement explorable la

est en partie explorable

du tympan l'tat
par la vue et par le toucher instrumental dans les cas
d'otite s'accompagnant de perforation tendue du tympan. Elle
fois

Elle est aborpar le diapason.


conduit auditif et galement par l'antre et l'aditus

est enfin encore explorable

dable par
.

le

ad antrum aprs ouverture large de ces deux dernires cavits


{videmment ptro-mastoidien).

B)

Cavits

(Voy. Rgion mastodienne,

C)

La

mastodiennes

p. 15).

Trompe

d'Eustache

un long canal qui

tromp*^ d'Eustache est

antrieure de la caisse au pharynx nasal

relie la partie

c'est le conduit d'a-

ration de l'oreille moyenne.


1 Gnralits.

externe,

osseux

1 d'un segment
La. trompe se compose
d'un segment interne, cartilagineux 3 de
:

Sa direction
oblique d'arrire en avant, de dehors en dedans
de haut en
bas. Sa longueur varie de 35 45 millimtres. Sa largeur
deux

orifices (orifice

externe, orifice interne).

est

et

^calibre),

qui est de 8 millimtres sur 3 au niveau de

l'orifice

pharyngien, va en diminuant jusqu' l'union de la portion


cartilagineuse et de la portion osseuse (isthme), o elle mesure

de ce point, elle augmente peu peu jusqu'


tympanique, o elle atteint 5 millimtres sur 3.

2 millimtres
l'orifice

^2" Forme.

Le canal tubaire reprsente deux cnes unis


sommet tronqu. De ces deux cnes, l'ex-

l'un l'autre par leur

terne (cne

tympanique) r^pond la portion osseuse, l'interne,


Dans le premier,

{cne pharyngien) la portion cartilagineuse.


le
il

canal reste toujours bant


est

dans le deuxime, au contraire,


de repos, les parois arrivant
ne devient permable l'air que lorsque les

normalement ferm

au contact.

Il

l'tat

muscles pristaphylins se contractent [aration physiologique


de V oreille moyenne) ou bien encore lorsque

l'air

sous pression

carte de force ses parois {aration thrapeutique de la caisse).


3'^

Rapports.

La portion

Ils

varient suivant la portion

dans la partie infrieure du tem1 en haut, au muscle du marteau et, au-dessus


poral, rpond
de lui, aux mninges et l'artre mninge moyenne 2 en bas,
oc)

osseuse, creuse

la carotide interne.
P)

La

portion cartilagineuse est en rapport

dehors, avec la mninge

qui la croisent

moyenne

1 en

avant

et en

et le nerf maxillaire infrieur

en arrire et en dedans, avec

le

prista-

phylin interne et avec la muqueuse du pharynx.

orifice externe ou tympanique occupe la partie la plus ley)


ve de la paroi antrieure de la caisse.
S) Uorifice interne ou pharyngien, encore appel pavillon de

sur la partie latrale du naso-pharynx, sur le


prolongement de la ligne d'insertion du cornet infrieur et une
distance de la queue de ce dernier qui varie de 10 12 millimtres il est donc aisment accessible l'exploration (cathtrisme de la trompe d'Eustache), Le relief qu'il fait sur la paroi
pharyngienne dtermine la formation, en arrire de lui, d'une'
excavation ou fossette, \di fossette de Rosenmiiller.
la trompe, sige

La trompe est constitue


anatomique.
par une charpente, osseuse dans la portion osseuse, la fois
fibreuse et cartilagineuse dans la portion cartilagineuse 2 par
une muqueuse, qui se continue, d'une part avec la muqueuse du
pharynx, d'autre part avec la muqueuse de la caisse (voy. p. 91)
30 par des glandes, annexes la muqueuse, et dveloppes
surtout dans la portion cartilagineuse.
4 Constitution

5 Vaisseaux et nerfs.

Les

artres

proviennent de la phaLes

lymphatiques
prortro-pharyngiens. Les

ryngienne, de la mninge moyenne, de la vidienne.


veines aboutissent

aux plexus ptrygodiens.

Ijes

rendent aux ganglions


nerfs
viennent 1 les rameaux destins aux muscles {nerfs moteurs),
du ganglion otique et du ganglion de Meckel 2 ceux destins

se

APPAREIL DE
la

muqueuse

{nerfs sensitijs),

l' AUDITION

95

du nerf de Jacobson

et

du nerf pha-

ryngien de Bock.
6 Exploration

n'est explorable

et voles

que par

4.

le

d'accs.

La trompe d'Eustache

naso-pharynx.

Oreille

interne

ou labyrinthe est situe dans l'paisseur du


un peu en arrire de la caisse du tympan.
Elle est constitue par un ensemble de cavits osseuses [labyrinthe osseux), renfermant d'autres cavits semblables parois
membraneuses {labyrinthe membraneux), o se ramifient les
fibrilles terminales du nerf auditif. Le labyrinthe membraneux
est rempli d'un liquide appel endolymphe : il est spar du labyrinthe osseux par une deuxime nappe liquide, la prilymphe.
1 la morphologie du labyNous tudierons successivement
rinthe ; 2 la voie auditive ; 3 la t pographie du labyrinthe.
L'oreille interne

rocher, en dedans et

Morphologie du labyrinthe.

titre sa

Nous

dcrirons sous ce

forme extrieure, sa structure, ses vaisseaux et ses nerfs.


A. GoNFOEMATiON EXTRIEURE.
Il convicut d'examincr

sparment
espaces

labyrinthe osseux, le labyrinthe

le

et liquides

membraneux

et les

de Voreille interne.

a) Le labyrinthe osseux comprend


mesurant 4 ou 5 millimtres sur 3,

arrire de ce vestibule et

le

une cavit

centrale,

vestibule osseux ; 2

communiquant avec

lui,'

en

trois petits

canaux, longs de 12 18 millimtres et larges de 1 millimtre,


qu'en raison de leur forme on appelle canaux demi- circulaires ;
30 en avant du vestibule et communiquant galement avec lui,

un tube long de 28 30
enroul en spirale,
relation,

directe

le

ou

millimtres, large de 2 millimtres,

limaon. Ces diffrentes cavits sont en

indirecte,

avec

le

conduit auditif interne,

canal long de 8 10 millimtres et large de 4

5,

qui prolonge

du conduit auditif externe, et qui nous prsente


deux orifices un orifice interne, s'ouvrant dans la cavit crnienne un orifice externe, ferm par une paroi osseuse crible

la direction

de petits trous.

TTE

96

Le labyrinthe membraneux se subdivise son tour en trois


! le vestibule membraneux, compos de deux petites

3)

parties

vsicules {utricule et saccule), avec leurs taches acoustiques

canaux demi-circulaires membraneux, avec leurs


tiques

30 le

2^ les

acous-

crtes

limaon membraneux {canal cochlaire) avec Vorgane

de Corti.
y) Les espaces

de deux

et

V espace

et

liquides de Voreille interne sont au


le

liquide endolymphatiques

prilymphatiques.

liquide

titu par la cavit

nombre

V espace

et le

Uespace endolymphatique, cons-

du labyrinthe membraneux lui-mme,

est

de toutes parts. Le liquide qu'il renferme (endolymphe),

clos

comme

clair

de Feau, contient des

otolithes.

lymphatique est form par l'intervalle qui spare

Uespace
le

pri-

labyrinthe

membraneux des parois du labyrinthe osseux. A noter


communique d'une part avec les espaces arachnodien et

qu'il

sous-

arachnodiens, et d'autre part, qu'il ne se trouve spar de la

du tympan, au niveau des fentres ronde et ovale, que


prioste qui ferme ces fentres
une infection partie de
l'oreille moyenne peut donc envahir assez facilement l'espace
prilymphatique et, par son intermdiaire, se propager aux
mninges. Le liquide qu'il contient {prilymphe), identique
l'endolymphe, est en communication directe avec le liquide
caisse

par

le

cphalo-rachidien.

Constitution anatomique.

B.

Le labyrinthe osseux

est

constitu par une capsule osseuse trs dure que tapisse intrieure-

ment un mince

priost3.

Le labyrinthe membraneux se com-

pose d'une tuniqu'' conjonctive recouverte sur sa face interne

par une couche pithliale qui, en certains points, prend un

dveloppement tout particulier


tiques,

C.

{taches acoustiques, crtes acous-

organe de Corti).

Vaisseaux.
Les artres proviennent de l'artre auditive
branche du tronc basilaire (frquemment atteinte d'ar-

interne,

trio-sclrose chez le vieillard).

Les

^eines se

jettent dans

le

sinus latral, les sinus ptreux suprieur et infrieur, la jugulaire interne.

Les lymphatiques sont reprsents par l'espace

prilymphatique.

APPAREIL DE

l' AUDITION

le

1 le

La

'

2 Nerf auditif et voie auditive.

prend

97

voie auditive com-

nerf auditif (huitime paire) ou, plus exactement,

nerf cochlaire (nerf de l'audition),

et le

nerf vesiihulaire

(nerf de l'orientation de la tte), qui, en s'accolant l'un l'autre

sur une partie de leur trajet, forment en ralit le nerf auditif ;


2 les centres ganglionnaires de ces deux nerfs, leurs centres

corticaux et

segment

iniracranien,

A.

Il

deux

est reprsent par les

et vestibulaire,

depuis leur origine dans

le

membraneux jusqu'

leur runion dans le fond

du

cochlaire

labyrinthe

segment labyrinthique, segment

intra-encphalique.

Segment labyeinthique.

nerfs

eux ces divers centres.

fibres unissant entre

les

Elle se divise en trois segments

conduit auditif interne.


nerf cochlaire est constitu par les fibres

Le

a)

l'organe de Corti

Le

^)

il

manes de

traverse le ganglion de Corti.

nerf vestibulaire est

form par

rameaux qui

trois

pro-

viennent des taches et crtes acoustiques du saccule, de l'utriils traversent le ganglion


cule, des canaux demi-circulaires
:

de Scarpa.

retenir

que

l'un

distincts

les

deux nerfs sus-indiqus sont absolument

de l'autre dans ce premier segment de la voie

auditive et que, par suite, chacun d'eux peut tre ls isol-

ment

la lsion

du nerf cochlaire

laire (lsions des

B.
DIT.

(lsions

par des troubles de l'audition

feste

canaux

du limaon) se manidu nerf vestibu-

la lsion

demi-circulaires), par des vertiges.

Segment intragranien,

nerf auditif proprement

Dans ce deuxime segment de

la voie auditive, les

deux

nerfs cochlaire et vestibulaire s'accolent l'un l'autre et forment


le

tronc

mme du

partie infrieure

nienne, o
la base

ment,

il

il

accompagn par le
occupe successivement

nerf auditif. Celui-ci,

et l'intermdiaire de Wrisberg,

du conduit

auditif interne

chemine, plac sur

du crne

le

arrive au bulbe.

On

! la

2 la cavit cr-

ct externe

et le pdoncule crbelleux

facial

du facial, entre
moyen. Finale-

a propos et pratiqu la section

intracranienne du nerf auditif (bourdonnements intenses).


C.

Segment intra-encphalique.

auditives depuis leur entre dans


PKCI3 d'anat. topogeaphique.

5^ dit.

le

Il

comprend

les fibres

bulbe jusqu' leur arrive


6

TTE

98

dans

les

centres corticaux.

Dans

ce troisime

segment de

la

voie auditive les fibres du nerf cochlaire et celles du nerf ves-

nouveau spares
du nerf cochlaire pntrent dans

tibulaire sont de

Les

le bulbe au
niveau de la fossette latrale. Elles traversent successivement le
bulbe, la protubrance, le pdoncule crbral, la partie post-

a)

fibres

un certain
noyau ant-

rieure de la capsule interne, en faisant relais dans

nombre de
de

rieur

centres ganglionnaires (ganglion ventral,

l'auditif,

tubercule

acoustique latral,

noyau trapzode, noyau

rieure,

latral

sup-

olive

du ruban de

Reil,

quadrijumeaux). Finalement, elles arrivent la


partie moyenne des deux premires circonvolutions temporales
tubercules

du ct oppos, leur centre cortical.


^) Les fibres du nerf vestibulaire parcourent successivement
bulbe, le pdoncule crbelleux infrieur,
cule-

le cervelet, le

crbelleux suprieur, la calotte pdonculaire,

postrieur de la capsule interne,

comme

le

le

pdon-

segment

centre ovale, en faisant

le

dans un certain nombre de


(noyaux dorsal externe et dorsal interne,
noyau de Bechterew, noyau dentel, embolus, noyau du toit,
vermis suprieur, noyau de Stilling). Elles aboutissent aux deux
tiers infrieurs de la paritale ascendante du ct oppos, leur
relais,

les fibres cochlaires,

centres ganglionnaires

centre cortical.

3 Topographie
ce titre

tuent

1 les

l'oreille

du labyrinthe.

Nous comprendrons sous

rapports de chacun des segments qui consti-

interne

2 ls relations

que

le

labyrinthe, consi-

dr dans sa totalit, prsente avec quelques formations voisines

30 l'exploration et les voies d'accs.

A. Rapports de chacun des divers segments de l'oreille


INTERNE.
a) Le vestibule est situ entre la fentre ovale et le
fond du conduit auditif interne, en arrire et un peu au-dessous
du promontoire. Sa paroi externe, sur laquelle se trouve la
fentre ovale, fait partie de la caisse.
P) Les canaux demi-circulaires sont placs en arrire et au-

dessous du vestibule
trieure

le

suprieur fait

saillie

sur la face post-

du rocher au niveau de son bord suprieur

l'externe,

APPAREIL DE L AUDITION
sur la paroi interne de l'aditus

99

quant au postrieur,

il

est dis-

pos presque paralllement la face postrieure de la pyramide


ptreuse.
y;

Le limaon rpond en arrire, au vestibule et au conduit


en avant et en haut, la face antro-postrieure
:

auditif interne

du

roclier

en dehors, au promontoire

canal carotidien

en bas et en avant, au

parfois enfin, en bas et en arrire, au golfe de

la jugulaire.

B.

Vue d'ensemble des rapports du labyrinthe.

Le

labyrinthe, envisag dans son ensemble, affecte des rapports

importants
a) Avec Voreille moyenne, en particulier au niveau des fentres
ovale et ronde, au niveau du promontoire et du canal demicirculaire externe
c'est par ces trois points, on le sait, que, au
cours des otites moyennes purulentes, l'infection peut gagner
:

l'oreille

P)

interne

Avec

la cavit

crnienne (surtout la fosse crbelleuse), avec

communication directe par l'intermdiaire du


conduit auditif interne et des aqueducs il en rsulte que l'infection de l'oreille interne a une tendance naturelle se propager aux mninges
laquelle

il

est en

y) Avec la carotide interne et parfois avec

le

golfe de la jugu-

au niveau du limaon.
L'oreille interne est
C. Exploration et voie d'accs.
explorable au moyen du diapason et, dans certains cas (lorsque
laire,

le

tympan

est dtruit)

au moyen de l'otoscope et du stylet. Elle


Stacke ou videment

n'est abordable qu'aprs l'opration de

ptro-mastodien.

ARTICLE

II

APPAREIL DE LA VISION
L'appareil de la vision se trouve^situ entre la portion antrieure de la base

du crne

l^la cavit'jyrhitaire

2Ma

et le massif facial.

rgion^palpbrale

Il

comprend

3 la conjonctive ;

TTE

100
4 Vappareil lacrymal

Tenon

5 le ^lohe oculaire ; 6

Vaponvrose de

7 la loge rtro-capsulaire.

1.

1 Gnralit?;.

Cavit orbitaire

Les orbites sont deux cavits, larges et

profondes, symtriquement places de chaque ct de la ligne

mdiane, entre

le

crne et

le

maxillaire suprieur, et spares

l'une de l'autre par la partie suprieure des fosses nasales. Elles

renferment

Chaque

les

globes oculaires et leurs principales annexes.

orbite, prise part, a la forme d'une

pyramide qua-

drangulaire creuse, parois osseuses, pyrarnide dont la base est


antrieure, le

sommet

postrieur et

le

grand axe oblique d'avant

en arrire et de dehors en dedans.


Ses dimensions sont variables suivant

En moyenne,

les

races, les sujets,

profondeur est de 42 50 millimtres la


la hauteur
largeur (au niveau de la base), de 40 millimtres
(au niveau de la base galement), de 35 millimtres. L'orbite
aussi des corps trangers
est trop grande pour son contenu
l'ge.

la

d'un certain volume peuvent-ils y pntrer et y rester mconnus plus ou moins longtemps.
2" Rapports.
Nous tudierons successivement, au point

de vue des rapports,


la

pyramide
a.

Parois.

les parois, les bords, la b se, le

sommet de

orbitraire.

Au

nombre de quatre

suprieure, infrieure,

interne, externe.
a) La paroi suprieure ou crnienne ou voilte de Vorbite,
forme en avant par l'apophyse orbitaire du frontal, en arrire
par la petite aile du sphnode, est fortement excave elle
spare la cavit orbitaire de la cavit crnienne. Sa minceur
est extrme, aussi se fracture- t-elle trs facilement, soit directement, soit indirectement (fractures du crne).
[i) La paroi infrieure ou maxillaire ou plancher de Vorbite, trs
mince, elle aussi, et lgrement excave, est constitue par la
;

du malaire et, tout fait en


par la facette orbitaire du palatin. Elle rpond au sinus

face suprieure du maxillaire et


arrire,

maxillaire

(d'o

sa ncrose possible

au cours des sinusites

APPAREIL DE LA VISION

101

maxillaires) et nous prsente la gouttire et le canal sous-orbi-

o cheminent les vaisseaux et le nerf sous-orbitaires


dans cette gouttire que, dans le cas de nvralgie, on va
dcouvrir le nerf pour le rsquer.
y) La paroi interne ou naf^ale est plane, parfois mme un peu
convexe (cellules ethmodales trs dveloppes). Forme par
taires,

c'est

la

branche montante du maxillaire

l'os

planum

infrieur,

tout fait en arrire, par

et,

par l'unguis, par


le

sphnode,

elle

rpond successivement 1 au sac lacrymal, qui est log dans


une gouttire creuse dans son angle antro-infrieur {gout2 aux cellules ethmodales
3 au sinus
tire lacrymale)
:

lorsque

sphnodal,

celui-ci

est

trs

La

dvelopp.

paroi

osseuse qui spare l'orbite des cellules ethmodaJes est extr-

mement mince elle se brise


emphysme des
:

tismes (d'o

ment dans le
S) La paroi
taire

de

frontal

l'os
;

trs facilement

dans

les

trauma-

paupires) et se ncrose rapide-

phlegmon de

cas d'ethmodite (d'o


externe est forme

l'orbite).

en avant, par l'apophyse orbi-

malaire et la partie externe de la vote orbitaire du

en arrire, par la grande

aile

du sphnode.

Elle

rpond

la loge temporale. Seule des quatre parois de l'orbite, la paroi

externe n'est en rapport avec aucune cavit sinusale, ni avec

aucune rgion dangereuse aussi peut-on


pour avoir un large accs dans l'orbite.

la rsquer

b. Bords.

Au nombre de quatre,

comme

les

en partie

parois qui les

forment en se runissant les unes aux autres. Ce sont 1 le bord


supro-externe, trs peu marqu, effac mme en avant par la
2^ le bord supro- interne, qui
fossette de la glande lacrymale
nous prsente, en allant d'arrire en avant, le trou optique, les
deux trous ethmodal postrieur et ethmodal antrieur (une
:

verticale abaisse de ce dernier orifice sert de limite rciproque

aux groupes antrieur

et postrieur des cellules ethmodales),

du grand oblique ne pas oublier que,


tout fait en avant, ce bord rpond toujours au sinus frontal,
quelles que soient les dimensions de ce dernier (voy. p. 7)
3 le bord infro-externe, occup en grande partie par la fente

la poulie de rflexion

sphno- maxillaire (l'extrmit antrieure de celle-ci n'est qu'


par l'intermdiaire de
15 millimtres du rebord orbitaire)
;

6i

TTE

102

cette fente, l'orbite est en rapport avec les fosses

zygomatique

et temporale et, tout fait en arrire, avec la fosse ptrygo-

maxillaire et le nerf maxillaire suprieur

c.

Base.

4^ le bord injro-

peine marqu.

interne, arrondi,

La base de

l'orbite est

un vaste

orifice

de forme

quadrilatre, dont le pourtour {rebord orbitaire), pais et trs


rsistant, est constitu
tal
le

en haut, par l'arcade orbitaire du fron-

(que surmonte l'arcade sourcilire dans laquelle est creus

sinus frontal) et par les

deux apophyses

orbitaires

du

mme

dedans et en bas, par l'apophyse


montante du maxillaire suprieur 3 en dehors et en bas, par le
bord antro-suprieur de l'os malaire.
Il est occup par le trou optique et, en dehors
d. Sommet.
os, l'externe et l'interne

2 en

Le trou optique, ou
de celui-ci, par la fente sphnodale.
mieux, le canal optique, long de 5 8 milhmtres et large de
4 millimtres, loge le nerf optique et l'artre ophthalmique. Il
en est rapport intime avec le sinus sphnodal (nvrite optique
conscutive une sinusite sphnodale). Sa paroi, trs mince,
peut se fracturer la suite d'un traumatisme portant sur le

du nerf optique et ccit).


par la grande aile et la petite
aile du sphnode, est divise en trois portions par l'anneau de
Zinn 1 une portion situe en dehors de l'anneau, dans laquelle
passent les nerfs lacrymal, frontal et pathtique j 2 une portion
rpondant l'anneau lui-mme, o passent les nerfs moteurs
front ou

La

le sourcil

(d'o atrophie

jente sphnodale, dlimite

oculaire

commun

et oculaire externe, le nerf nasal, la veine

ophthalmique suprieure 3" une portion situe au-dessous de


l'anneau, o l'on rencontre la veine ophthalmique infrieure.
;

3 Exploration et voies d'accs.

On peut, par

la palpation,

explorer le rebord de l'orbite et la partie antrieure des parois


orbitaires.

ment,

On

peut aborder la cavit orbitaire, soit directetemporaire de la paroi externe.

soit aprs rsection

2.

RGION PALPBRALE

La rgion palpbrale, double comme


rpond exactement aux deux paupires.]

la rgion

sourcilire,

APPAREIL DE LA VISION
1

Limites.

rebord de l'orbite,
lire

2 en bas,

nasale

sur tout son pourtour par

Circonscrite

confine

elle

103

1^

le

en haut, la rgion sourci-

la rgion gnienne

en dedans, la rgion

En

4^ en dehors, la rgion temporale.

profondeur,

elle

s'tend jusqu' la conjonctive.

Les deux paupires, qui constituent


extrieure.
nous offrent considrer, chacune prise part, deux
deux extrmits et deux bords

Forme

la rgion,

faces,
a.

La

Faces.

Elles se distinguent en antrieure et postrieure.

face antrieure

ou cutane est convexe dans tous

les sens

lorsque l'il est ferm, nous prsente sa partie suprieure


sillon

orbito-palphi^al.

La

recouverte par la conjonctive,


jonctivale.
b. Extrmits.

formant

en

externe.
c.

Bords.

bord
Il

libre.

Elles

face

elle fait

appelle

les

partie de la cavit con-

dedans et en dehors,

commissures

interne

et

se

et

l'orbite.

libre,

avec

les parties

pais de

une portion interne

trs courte,

{portion lacrymale);

possibles des

occupe par

avec

les

les

est

fort ingales

conduits lacry-

une portion externe, plus longue, qui

porte sur sa lvre antrieure

cils)

moyenne,

deux portions

presque totalit du bord

elle seule la

ciliaire). Celle-ci

molles des rgions voi-

2 millimtres en

divis par le tubercule lacrymal en

constitue

le

concave

est

Les deux bords distinguent en bord adhrent


Le hord adhrent rpond an pourtour de

Le hord

maux

postrieure

se runissent en

qu'on

ce

est en continuit

nes.

de la paupire suprieure, visible seulement en totalit

celle

glandes {glandes

libre [portion

les cils (dviations

ciliaires, sige

blpharite et de l'orgelet) qui leur sont annexes

de la

sur sa lvre

postrieure s'ouvrent les glandes de Meibomius ou glandes tarsiennes (sige de chalazion).

Les bords

libres des

deux pau-

pires arrivent au contact lorsque l'il se ferme (sauf dans le cas

d'ectropion ou d'entropion). Lorsque l'il s'ouvre,

ils

s'cartent

l'un et l'autre et dlimitent alors V orifice palpbral.


3 Plans

constitutifs.

d'une charpente fibreuse,

le

Les paupires
septum orbitale

se
;

composent

de plans super-

TTE

104

avant du septum

situs en

ficiels,

en arrire.

Septum

a.

orbitale.

3o
;

de plans profonds, placs

Reprsente une sorte de diaphragme

fibreux appliqu contre la base de l'orbite.

portions

La

a)

une portion priphrique

On lui distingue deux

une portion marginale.

portion priphrique {ligaments larges ds paupires), trs

mince, s'insre sur


sur ce point, par

par

et

pourtour de

le

les

l'orbite.

Elle est perfore,

vaisseaux et nerfs qui sortent de l'orbite,

tendons du releveur de la paupire suprieure et du

les

droit infrieur.
P)

La

portion marginale, trs rsistante, rpond au bord libre

des paupires. Elle constitue


infrieur), qui se

moulent sur

les
le

tarse

tarses (tarse suprieur,

globe de l'il et donnent aux

paupires la rigidit qu'elles prsentent au voisinage de leur bord


libre.

Des extrmits externe

et interne des tarses partent le

ligament palpbral externe et

le

premier est fusionn avec

septum

s'en spare

pour venir

le

ligament palpbral interne

se fixer, en

orbitale

mais

le

second

le

passant au devant du sac

lacrymal, sur la branche montante du maxillaire suprieur, Le

bord adhrent du tarse suprieur donne insertion au tendon du


releveur de la paupire suprieure, celui du tarse infrieur
l'expansion orbitaire du droit infrieur ces muscles ouvrent les
:

paupires et sont antagonistes de l'orbiculaire.


b.
le

Plans

tissu

tissu

superficiels.

cellulaire

cellulaire

a)

La peau

P)

Le

Au nombre de quatre, savoir

la

peau,

sous-cutan, l'orbiculaire des paupires,

le

sous-musculaire.

est

remarquable par sa minceur et sa finesse.


ne renferme que trs peu

tissu cellulaire sous-cutan

de graisse. Trs lche, il se laisse facilement infiltrer et distendre par l'air (emphysme des paupires), la srosit (dme),
le

sang (ecchymose).
y) L'orbiculaire des paupires est

un muscle annulaire,

aplati,

long et mince. Ses fibres naissent en dedans, l'aide d'un tendon bifurqu {tendon direct et tendon rflchi), la fois sur la
lvre antrieure et la lvre postrieure de la gouttire lacrymo-

nasale
l'angle

elles

viennent se terminer, en dehors, sur la peau de


L'orbiculaire, par sa contraction, ferme les

externe.

APPAREIL DE LA VISION
paupires

il

105

peut tre atteint de paralysie, ou, au contraire, de

contracture.

La

S)

couche celluleuse sous-musculaire est lche

comme

la

celluleuse sous-cutane.
c.

pies

Ils ne sont reprsents que par deux


une trs mince couche musculaire fibres lisses (muspalpbraux suprieur et infrieur) 2 une couche muqueuse,

Plans profonds.

couches

lo

le feuillet

palpbral de la conjonctive (voy. p. 106).

4 Vaisseaux et nerfs.

Les artres proviennent des pal-

pbrales suprieure et infrieure

et,

accessoirement, de la sus-

et sous-orbitaires, de la nasale, de la lacrymale, de la transversale de la face, de la

temporale superficielle.

Les

eines se

jettent dans la veine ophthalmique d'une part {rseau profond),

dans la veine temporale superficielle et faciale d'autre part


Les lymphatiques se rendent aux gan(rseau superficiel).
glions sous- maxillaires, parotidiens et prauriculaire.
Les
1 du facial suprieur {rameaux moteurs
nerfs proviennent
pour l'orbiculaire) 2 du nasal externe, du frontal, du lacrymal et du sous-orbitaire {rameaux sensitifs) 3 du sympathique
{rameaux sympathiques pour les muscles palpbraux).

5 Exploration et voies d'accs.

de leur situation

Les paupires, en raison

superficielle, sont trs facilement explorables

et abordables.

3.

La

Conjonctive

face profonde des paupires se trouve spare de la face

antrieure du globe oculaire par une cavit, la cavit conjonctivale,

que tapisse une membrane muqueuse,

1 Cavit conjonctivale.
lit

du globe

Elle

oculaire et, par le

la conjonctive.

est destine assurer la

moyen des larmes

lent incessamment, la transparence de la corne.


est celle d'un sac {sac conjonctival), troitement

mobi-

qui y circu-

Sa forme
moul sur la

face antrieure de l'il, sac ouvert en avant au niveau de la

fente palpbrale et dont les parois, antrieure et postrieure,

s'adossent l'une l'autre, la manire des sreuses.

De

fait,

TTE

06

comme une
feuillet

sreuse, la cavit conjonctivale nous prsente

parital

ou palpbral, un

Ces deux feuillets

du

un

ou oculaire.
se fusionnent rciproquement au niveau

cul-de-sac ou fornix.

feuillet

viscral

Son contenu,

l'tat normal,

est

reprsent par une mince couche de liquide clair scrt par les

glandes conjonctivales et

la

glande lacrymale.

2' Conjoncfive.
La conjonctive est une membrane muqueuse
dpendance du tgument externe. Elle nous prsente un derme

hriss de papilles, de

nombreux

follicules clos et des

glandes

acineusss dont la scrtion peut suppler celle de la glande

lacrymale.

Sur

a)

tale), elle

le

parital {conjonctive palpbrale ou pariadhre intimement aux tarses et laisse voir

feuillet

est lisse,

par transparence

les

glandes de Meibornius sous-jacentes. Les

papilles peuvent, dans le cas d'inflammation chronique, s'hyper-

trophier et tre alors confondues avec les granulations.


^)

Sur

le

cul-de-sac (que l'on divise en suprieur, infrieur,

interne et externe) la conjonctive, en rapport avec le tissu cellulaire de Forbite, forme des plis. Les foUicules clos, qu'elle renferme au niveau du cul-de-sac infrieur, sont le sige de lsions
dans le cas de conjonctivite folliculaire. Sur le cul-de-sac

interne, elle nous prsente

une

lacrymale, qui est constitue par


et ses glandes sbaces.

En

saillie

un

lot

rougetre, la caroncule

de peau, avec ses poils

dehors de la caroncule,

le repli

semi-

lunaire.

y)

Sur

le feuillet

viscral

de la cavit conjonctivale, la conjonc-

tive (confonctive oculaire ou bulbaire) est trs mince, rduite

mme

sa couche pithhale sur la corne. Spare de la scl-

rotique par un tissu cellulaire lche (sige possible


chmosis), elle adhre

intimement

d'dme ou

la corne.

3*^ Vaisseaux et nerfs.


Les artres ont une double origine.
Les unes proviennent des palpbrales et irriguent toute la con-

jonctive (territoire papbral), l'exception d'un segment large

de 3 4 millimtres situ tout autour de la corne elles sont


congestionnes dans le cas de conjonctivite. Les autres manent
des ciliaires antrieures et vascularisent la portion prikra;

APPAREIL DE LA VISION

107

ciliaire), non irrigue par les


deviennent visibles dans les cas d'iritis et
forment alors ce que l'on dsigne sous le nom de cercle prikraLes i^eines se rendent aux veines palpbrales d'une part,
tiqiie.

tique de la conjonctive {territoire

palpbrales

elles

aux veines

ciliaires (et de l l'ophthalmique) d'autre part.


Les lymphatiques s'unissent ceux des paupires ils aboutis;

sent aux ganglions sous-maxillaires, aux ganglions parotidiens


et au ganglion prauriculaire.
Les nerfs viennent du lacry-

mal, du nasal, des nerfs ciliaires

une

sensibilit trs

grande

ils donnent la conjonctive


normal et qui s'exagre encore

l'tat

l'tat pathologique.

Pour explorer ou aborder


convient d'abaisser la paupire infd'autre part, de retourner la paupire suprieure ou

4 Exploration et voie d'accs.


la cavit conjonctivale,

rieure et,

de l'enrouler sur

les

4.

il

mors d'une pince.

Appareil lacrymal

L'appareil lacrymal se compose


2 des voies lacrymales

A]

proprement

1 de la glande lacrymale ;

dites.

GLA^-DE LACRYAIALE

1 Situation et rapports.

Glande

en grappe analogue aux

glandes salivaires, situe la partie suprieure, antrieure et


externe de l'orbite. L'expansion fibreuse du releveur de la paupire suprieure la devise en

une portion

orbitaire et

une portion

palpbrale (son extirpation dans le cas d'piphora).

A. Portion orbitaire.
La plus volumineuse des deux. En
forme d'amande allonge transversalement.
a. Situation.
Dans la fossette lacrymale. Elle occupe l une
i.
sorte de loge fibreuse, incompltement ferme qui est constitue
en haut, par le prioste orbitaire en bas, par l'expansion du
releveur de la paupire suprieure et le tendon du droit externe ;
en avant, par le ligament large de la paupire.
1 En haut, avec la paroi suprieure de l'orb. Rapports.

bite

eji

bas,

avec la conjonctive du cul-de-sac conjonctival,

TTE

108

tendons du releveur et du droit externe (ne


dans l'extirpation de la glande) 3 en avant, avec
le sillon orbito-palpbral suprieur, o on la voit faire saillie
4'^ en arrire,
lorsqu'elle est augmente de volume
avec la

dont
pas

la sparent les

les lser

graisse orbitaire (fuses purulentes possibles aprs les oprations

sur la glande).
B.

Elle

Portion palpbrale.

est constitue

par un amas de

petits lobules qui se continuent avec les glandes

du cul-de-sac

conjonctival suprieur.
a.

La portion

Situation.

palpbrale est situe au-dessous

de la portion orbitaire elle occupe


sac de la paupire suprieure.
;

b.

Rapports.

En

le tiers

haut, avec le tendon

externe du cul-de-

du releveur

expansion) qui la spare de la portion orbitaire

2 en bas,

(et

son

avec

le

tissu cellulaire de l'orbite et la conjonctive,


elle est visible

en arrire, avec la

laquelle elle se confond

au travers de laquelle
portion orbitaire, avec

en avant, avec

le

cul-de-sac oculo-

conjo activai.
2^

excrteurs.
Au nombre de six ou dix, ils viennent
dans la partie suprieure et externe du cul-de-sac

Canaux

s'ouvrir

oculo-conjonctival l'extirpation de la portion palpbrale seule


de la glande entrane forcment leur destruction (traitement de
:

l'piphora rebelle).

Les artres proviennent de la lacryLes


Les veines se jettent dans l'ophthalmique.
Les nerfs manent de
lymphatiques sont encore mal connus.
l'ophthalmique (branche lacrymale).
3 Vaisseaux et nerfs.

male.

4*^

l'tat

Exploration et voies d'accs.

normal, est trs

B)

difficile

La glande

explorer.

lacrymale,

On peut l'aborder

1 par le sillon orbito-palpbral (portion


par la cavit conjonctivale (portion palpbrale).

en chirurgie opratoire
orbitaire)

OIES LACRYMALES PROPREMENT DITES

Les voies lacrymales proprement dites sont reprsentes par


lacrymal, les points lacrymaux, les canaux lacrymaux, le

le lac

APPAREIL DE LA VISION

109

sac lacrymal, enfin le canal nasal. Leur obstruction s'accompagne de larmoiement continuel ou piphora.
1

Forme

extrieure et rapports.

Il

convient d'examiner

sparment chacun des segments des voies lacrymales


Le sac lacrymal est ce petit espace de
A. Sac lacrymal.
l'angle interne de l'il situ en dedans des tubercules lacrymaux et occup par la caroncule lacrymale.
Au nombre de deux (suprieur et
B. Points lacrymaux.
:

infrieur)

ils

s'ouvrent sur

le

sommet

des tubercules lacry-

maux. Leur diamtre ne mesure que 1/4 ou 1/3 de millimtre.


Leur disposition est telle qu'ils plongent constamment dans le
sac lacrymal et qu'ils se juxtaposent lorsque les paupires sont

rapproches

les

causes qui modifient cette disposition (ectro-

pion, paralysie de l'orbiculaire) entranent l'piphora.

Sont au nombre de deux galechacun d'eux continue le point lacrymal correspondant


et nous prsente une portion verticale (2 millimtres de long)
et une portion horizontale (5 7 millimtres). Ils occupent la
partie la plus interne du bord libre des paupires et sont en
C.

ment

Conduits lacrymaux,
:

rapport intime avec

sc lacrymal.

Avant

d'atteindre

le

sac

lacrymal, les deux conduits lacrymaux se runissent en

un

canal unique, de

le

3 millimtres de longueur.

D. Sac lacrymal,
duits lacrymaux, est

Le sac lacrymal, qui

un

petit rservoir

de cylindre, situ l'angle interne de


a.

Direction

verticale.

Il

7 millimtres

dimensions.

aux con-

l'il.

Sa direction

sensiblement

est

mesure 12 15 millimtres de hauteur sur

de largeur.

Il occupe la gouttire lacrymale. A noter qu'il


contenu non pas dans l'orbite proprement dite, mais

b. Situation.

se trouve

et

fait suite

membraneux en forme

bien dans l'paisseur des paupires, entre


direct et rflchi, de l'orbiculaire

les

deux tendons,

ainsi s'explique pourquoi,

dans les dacryocystites suppures, l'orbite est respecte, tandis


que les paupires sont envahies.
Le sac lacrymal est en rapport l'' en avant,
c. Rapports.
avec la peau de la commissure interne des paupires et avec

PRcxs d'axat. topogeaphique.

5 dit.

TTE

110
le

ligament palpbral interne

celui-ci le divise

toute petite (cul-de-sac terminal),

suprieure,

relativement volumineuse

infrieure,

(portion

en une partie
et

une partie
du
peau 2 en
doubl du

accessible

rpond directement l'orbiculaire et la


arrire, avec le tendon rflchi de l'orbiculaire,
orner et avec le septum orbitale 3 en dedans, avec
muscle de
les cellules ethmodales de la gouttire de l'unciforme (ethmo-

sac), qui

dite conscutive

une dacryocystite

et

rciproquement)

4 en

dehors, avec les conduits lacrymaux.

Prolonge le sac lacrymal il continue


E. Canal nasal.
tout d'abord sa direction, puis s'inflchit lgrement pour se
;

porter en bas, en arrire et un peu en dedans. Sa longueur

diamtre de 2 3 millimtres.
Creus dans l'paisseur de la paroi externe des fosses nasales,

est de 12 16 millimtres; son

il

du mat moyen et,


dbouche dans le mat infnasales (infection ascendante des voies lacry-

rpond en dedans

la partie antrieure

en dehors, au sinus maxillaire.


rieur des fosses

males) par un

orifice,

Il

qui s'ouvre tantt sur

le

sommet du

mat, tantt sur sa paroi externe, une distance de 10


mtres environ de l'extrmit antrieure de ce mat.
2o Structure.

milli-

Les voies lacrymales sont constitues par

une muqueuse, la muqueuse lacrymale, prsentant une srie de


replis ou valvules qui, pour certains auteurs, joueraient un rle
dans la pathognie des rtrcissements des voies lacrymales.
Cette muqueuse a les caractres de la conjonctive dans les conduits lacrymaux, de la pituitaire dans le sac lacrymal et le
canal nasal.
3"

Vaisseaux

et nerfs.

Les artres proviennent de la palLes veines (volumineuses

pbrale infrieure et de la nasale.

au niveau du canal) se rendent pour la plupart


Les lymphatiques se runissent
aux plexus de la pituitaire,
Les nerfs manent
ceux de la conjonctive et de la pituitaire.

et plexiformes

du nasal externe.
4

Exploration et voies d'accs.

Les voies lacrymales

peuvent tre explores par l'inspection, par la palpation, par le


cathtrisme (sondes de Bowmann), par l'injection (seringue

APPAREIL DE LA VISION
d'Anel). Elles sont accessibles en chirurgie

111
1

par

le

bord

des paupires (pour les points et conduits lacrymaux)


l'angle interne de l'il au-dessous
sac)

par

30

libre

2^

par

du ligament palpbral (pour

sac lui-mme pralablement ouvert (pour

le

le

le

canal nasal).

il

5.

ou globe oculaire

L'il est une sorte de sphre ou, mieux, d'ovode grand axe
antro-postrieur, situ en avant de l'aponvrose de Tenon, en
arrire des paupires et de la cavit conjonctivale,

Les axes

deux yeux sont parallles l'un l'autre,


ne sont pas parallles aux axes antro-postrieurs des

antro-postrieurs des

mais

deux

ils

convergent en

orbites, lesquels

arrire.

La sphre oculaire est creuse. Ses parois ont formes par


1 une membrane externe, la sclrotique,
trois membranes
reprsente en avant par la corne ; 2 une membrane moyenne,
la chorode, que continue en avant Viris ; 3 une membrane
:

interne,

la

rtine.

Son contenu

aqueuse, le cristallin, le corps

est

constitu

par Vhumeur

vitr.

Envisag au point de vue anatomo-topographique, l'il comprend deux segments un segment antrieur ej un segment pos:

trieur.

A)

Segment antrieur de l'il

Le segment antrieur
arrire

Viris

est constitu, en allant d'avant en


par la corne ; 2^ par la chambre antrieure ; 3 par
par la chambre postrieure et le cristallin ; 5*^ sur le

pourtour du

cristallin,

par la rgion

irido-ciliaire.

1 Corne.
Membrane transparente, peu prs circulaire,
mesurant 12 millimtres de large sur 11 millimtres de haut

et 1 millimtre d'paisseur.
a.

Forme extrieure.
La corne complte la sclrotique en
Le point o les deux membranes s'unissent Tune

avant.

l'autre {limbe sclro-cornen) est taill en biseau

de la corne

celle-ci,

aux dpens

ce niveau, sur une hauteur de

mil-

TTE

112

limtre environ, se trouve donc recouverte par la sclrotique.

Le limbe prsente des rapports importants avec


ciliaire (p.

l'angle irido-

116) et sert de repre dans les oprations qui se pra-

segment antrieur de l'il.


Plus marque que 'celle de la sclrotique. Normalement, elle est la mme pour chacun des diamtres de la
corne. Mais elle est parfois diffrente, l'un des mridiens (le
vertical d'ordinaire) tant plus rfringent que l'autre
il en

tiquent sur

le

b. Courbure.

rsulte alors de V astigmatisme rgulier. Les dformations de la

corne conscutives aux kratites rptition produisent V astig-

matisme

irrgulier.

Transparence.

c.

La corne

est

nettement transparente.
le vieillard au

Cette transparence disparat normalement chez


voisinage du limbe {arc snile, gerontoxon)-;

elle

disparat ga-

lement la suite des plaies ou des inflammations de


{taies,

Nous trouvons, en allant de

d. Structure.

la

la corne

licornes).

profondeur

une couche

la superficie vers

pithliale antrieure, qui

continue

membrane
2 un tissu

l'pithlium conjonctival et qui est supporte par la

Bowmann

de

(sige

de la kratite superficielle)

propre (sige de la kratite interstitielle), form de fibres disposes en faisceaux et en lamelles

3^

une couche pithliale

postrieure (sige de la kratite ponctue ou descemtite), qui


se continue avec celle de

brane de Descemet.

Vaisseaux

c.

et

nerfs.

l'iris

du

supporte par la mem-

La corne ne possde pas

normal de vaisseaux sanguins


pathologique.

et qui est

ils

l'tat

n'apparaissent qu' l'tat

Les lymphatiques sont reprsents par lacunes


Les
nombreux, proviennent des
les

tissu propre.

nerfs, trs

nerfs ciliaires (compression de ces nerfs dans le cas de glaucome,

leur irritation dans les kratites superficielles).

Espace dlimit, d'une part par


l limbe sclro-cornen et la
portion de sclrotique (2 millimtres) situe immdiatement en
arrire de ce limbe, d'autre part par la face antrieure de l'iris
en
et la portion du cristallin rpondant l'orifice pupillaire
2>

Chambre

antrieure.

la face postrieure

de la corne,

APPAREIL DE LA VISION

113

chambre antrieure communique avec

ce point, la

la

chambre

postrieure. Ses dimensions dans le sens antro-postrieur sont

de 2 millimtres 2, 5 (paracentse de la corne)

augmentes, aprs l'ablation du

dans

traire

cristallin,

cas de glaucome.

les

elles

sont

diminue au con-

La chambre

antrieure est

remplie par Vhumeur aqueuse. C'est un liquide incolore, qui

provient de la filtration des vaisseaux de


ciliaires et

3 Iris.

l'iris

et des. procs

qui se renouvelle sans cesse.

Membrane

circulaire sparant le cristalhn de la

corne, mesurant 12 13 millimtres de diamtre et O^^.S d'paisseur. Elle prsente son centre

un

orifice arrondi, la pupille.

nous
deux
considrer
(antrieure, postrieure), sa grande circonfrence, sa
petite circonfrence. La
brillante (sauf
antrieure
a.

Forme

extrieure.

L'iris

ses

offre

faces

est

face

dans

le

Elle

est

cas d'iritis) et de coloration variable suivant les sujets.

spare de la face postrieure de la corne par la

chambre antrieure (adhrences possibles dans certains cas

La face postrieure

pathologiques).

est toujours noire (ue),

rpond la face antrieure du


cristallin (qu'elle masque en grande partie, d'o, parfois, ncessit de l'iridectomie au cours de l'opration de la cataracte) et
lui adhre frquemment dans le cas d'iritis (synchies postrieures).
La grande circonfrence contribue former l'angle
except chez

les albinos.

Elle

irido-cornen (voy. p. 116).

La

petite circonfrence circons-

un orifice essentiellement mobile et, par


de dimensions extrmement variables, suivant qu'il

crit la pupille

suite,

ou

c'est

l'tat normal, la pupille


dans l'iritis. Elle se trouve
mme parfois comble par des exsudats (ne pas confondre
ces derniers avec la persistance de la membrane de Wachendorf)
il
peut tre alors indiqu de pratiquer une pupille
est dilat

rtrci. Circulaire

devient rtrcie

et

irrgulire

artificielle.

b.

Structure.

L'iris est

essentiellement constitu par des

formant un vritable sphincter de la


pupille et peut-tre aussi un muscle dilatateur de cet orifice.
c. Vaisseaux et nerfs.
Les artres, trs nombreuses, manent
fibres musculaires lisses

TTE

114

du grand cercle artriel de Viris : retenir qu'il est form par les
deux ciliaires longues postrieures et par les ciliaires antrieures
qui, nous le savons, envoient galement des rameaux la conjonctive prikratique (voy. p. 106).
la chorode.

Les veines se rendent

de l, aux veines de
Les lymphatiques sont reprsents par un sys-

aux paquets veineux des procs

ciliaires et,

tme lacunaire, qui s'ouvre dans la chambre antrieure, sur le


Les nerfs proviennent des nerfs ciliaires
pourtour de l'iris.
(mans eux-mmes du ganglion ophtalmique qui reoit ses
racines du moteur oculaire commun, du sympathique et de
ils prsident aux mouvements de
l'ophtalmique de Willis)
l'iris, mouvements rflexes ayant pour point de dpart, soit une
excitation de la rtine (rflexe lumineux), soit l'accommodation
(rflexe de l'accommodation), soit une action centripte intense
(mouvements non visuels de l'iris). A noter que les nerfs de
l'iris ont leur centre ganglionnaire dans le noyau du moteur

oculaire

commun

occipitale

et leur centre cortical

du ct oppos

cilio- spinal),

{centre

ils

qui occupe

moelle (sa lsion possible dans

Pott de

la

dans l'corce parito-

ont, en plus,
le

le

un

centre mdullaire

renflement brachial de la

cas de fracture ou de

mal de

colonne vertbrale cervico-dorsale.

Chambre

postrieure.

Espace presque virtuel (sauf


ciliaires), se trouvant

sa priphrie o se disposent les procs

compris entre

du

cristallin

de l'iris et la face antrieure


par l'humeur aqueuse. Elle commu-

la face postrieure
il

est rempli

nique en avant, par la pupille, avec la chambre antrieure

haut

en

et en arrire, avec le canal godronn de Petit.

5" Cristallin.
Sorte de lentifle biconvexe (9 10 miflimtres de diamtre et 5 millimtres d'paisseur), d'une valeur

de 11 dioptries, situe entre la face postrieure de l'iris et le corps


son centre se trouve un peu en avant du centre des mou-

vitr

vements de l'il.
a. Forme extrieure et
1 une face antrieure

rapports.
(9

Le

cristallin

nous prsente

qui rpond la pupille, la face postrieure de

procs

ciliaires, et

dont

le

millimtres de rayon de courbure),


l'iris,

aux

centre {ple antrieur) se trouve dis-

APPAREIL DE LA VISION

115

tant de 2 millimtres 2, 5 de la corne

(5mm, 5

trieure

une face pos-

millimtres de rayon de courbure), qui

rpond au corps vitr et dont le centre {ple postrieur) est


loign de 16 millimtres de la tache jaune de la rtine 3^ une
circonfrence, qui est en rapport avec le canal de Petit.
lasticit, proprit qui permet
b. Caractres physiques.
la lentille cristallinienne de modifier sa courbure pour la
vision de prs ou de loin [pouvoir d' accommodation du cristallin),
elle diminue assez rapidement
est trs marque chez l'enfant
avec l'ge, et le sujet doit y suppler, pour la vision de prs, par
La coloration ne devient
l'usage de verres convexes (presbytie).
manifeste que chez les vieillards (teinte ambre) ou dans le
cas de cataracte (teinte blanche ou jaune). Chez l'enfant et
;

U
;

La

l'adulte, le cristallin est incolore et transparent.

varie

tance

l'adulte,

suivant l'ge

(molle

dure (noyau) chez

chez

le vieillard).

l'tat pathologique {cataractes molles, dures,


c.

Moyens

fibrilles

ciliaire

de

un espace

venant

elles,

etc.),

provenant de

du

d. Structure.

la

cristallin.

Le

cristallin est constitu

par

enveloppe ou capsule ou cristallolde, trs mince, transantrieure

quand on pratique

aussi,

{cristallolde

par une seule

cellules pithliales. Elle s'opacifie trs

cours de la cataracte

Une

elles

o circule
zonula (traumatismes) se complique

antrieure) est tapisse, sur sa face profonde,

P)

tout autour de l'quateur cristallinien,

parente, trs lastique, dont la patie

couche de

la rtine

cristallin

cribl de fentes {canal godronn de Petit),

de la luxation du

Une

etc.).

sont reprsents par une srie de

s'insrer sur l'quateur

lymphe. La rupture de

a)

Ils

{zone de Zinn, zonula,


et

dlimitent entre

la

fixit.

consis-

ferme chez
Elle varie galement

l'enfant,

rarement au

en rgle gnrale, la conserve-t-on

l'extraction

du

cristallin.

substance propre ou fibres du cristallin (fibres ruba-

nes relies les unes aux autres par une substance amorphe),

transparente galement, mais s'opacifiant avec une extrme


facilit. Cette opacification {cataractes) peut s'observer la
suite d'une plaie

mme minime

de la cristallolde {cataractes trau-

matiques) ou bien spontanment {cataractes non traumatiques).

TTE

116
e.

Le

Nutrition du cristallin.

seaux et de

un

nerfs, est

cristallin,

parasite des

en particulier de la chorode

de

dpourvu de

membres

fait, les lsions

vais-

voisines

et

chorodiennes

dterminent souvent une cataracte.

On

dsigne, sous ce nom, une petite


mesurant en hauteur 7 8 millimtres, comprises entre la zone de Zinn et la sclrotique. Vue
sur une coupe sagittale de l'il, elle a une forme triangulaire
et nous prsente
une face antrieure, une face postrieure, un
sommet, une base, un contenu.
a. Face antrieure.
Forme par la portion pricornenne

Rgion

ciliaire.

rgion, de forme annulaire,

Constitue par

de la sclrotique et la conjonctive qui la recouvre.


b.
c.

Face postrieure.
la zone de Zinn.
Sommet.
il rpond Vora
Il regarde l'quateur de l'il

serrata.

Base.

d.

l'il

a)

elle

Elle

est dirige vers l'axe antro-postrieur

nous prsente, en allant d'arrire en avant

Les procs

cristallin

petits replis (70 environ), de

ciliaires,

pyramidale, longs de

comme une

de

forme

5 millimtres, disposs autour du

sorte de couronne, la couronne ciliaire, et

un paquet de vaisseaux pelotonns sur eux-

constitus par

mmes
P) La grande
;

avec
y)

le

muscle

circonfrence

ciliaire

Uangle irido-cornen

rieur de Vil),

petite

de

Viris,

intimement fusionne

{voie

rigole,

lymphatique du segment ant-

de

lmm5

2 millimtres, que

forment, en s'unissant l'une l'autre, la face antrieure de

l'iris

de la portion de la sclrotique situe en


arrire du limbe sclro-cornen. Cette rigole, dans laquelle circule la lymphe (humeur aqueuse), se trouve cloisonne par des

et la face postrieure

fibrilles

{ligament pedin)

en une srie

d'espaces irrguliers

communiquent avec la chambre antavec le canal veineux de Schlemm (creus dans

{espaces de Fontana) qui

rieure d'une part,

la sclrotique en arrire

du limbe) d'autre part.

Le muscle ciliaire,
Contenu de la rgion, jnuscle ciliaire.
ou muscle de l'accommodation, se compose de deux sortes de
e.

APPAREIL DE LA VISION
fibres

de

fibres radies

117

ou antro-postrieures

plus

(les

nom-

breuses), insres en avant sur l'aiineau de Dollinger et fixes

bord antrieur de la chorode et les procs


[muscle de Rouget ou muscle de
Muller), disposes paralllement la grande circonfrence de
l'iris. Il est innerv par le plexus ciliaire.
f.
Topographie oculo- ciliaire.
Si, sur la surface extrieure
de l'il, nous projetons les divers lments de la rgion ciliaire,
nous constatons 1 que la base de Viris est situe en^arrire du
limbe sclro-cornen, une distance de li'^. 5, 2 millimtres
2 que Vangle irido-cornen se trouve compris entre la base de
3o que le muscle ciliaire est situ en arrire
l'iris et le limbe
de la base de l'iris et occupe, l, une tendue de 6 millimtres
de large environ.

en arrire sur
ciliaires

le

de

fibres circulaires

d'accs sur le segment antrieur


Le segment antrieur de l'il peut tre explor
la luniire du jour et, galement, la lumire artificielle,
dans la chambre noire. Il peut tre abord, soit par le limbe
70

de

Exploration et voies

l'il.

sclro-cornen, soit par l'angle irido-cornen.

B)
Il

comprend

Segme>'t postrieur de l'il

Sclrotique.

opaque
a.

Tunique externe de

son paisseur varie de

Forme

l'tat

membranes enveloppantes
un contenu, le corps vitr.

les trois

chorode, rtine), et

extrieure.

0ii,5

La sclrotique

normal, rouge, violace, quand

l'il

{sclrotique^

entirement

millimtre.

est d'un blanc nacr

elle est

enflamme. Elle

nous prsente, en avant, une large ouverture o se loge la corne.


En arrire, elle est traverse par les vaisseaux et nerfs ciliaires,
par les veines chorodiennes, enfin, 3 millimtres en dedans
et 1 millimtre au-dessous du ple postrieur de l'il, par le
nerf optique.
b.

la

Rapports.

Elle rpond

capsule de Tenon,

Schwalbe

dont

elle

par sa surface extrieure,


spare par Vespace de

est

par sa surface intrieure, la chorode et la


7.

TTE

118
rtine, qui la

recouvrent et la rendent invisible l'examen du

fond de l'il (sauf dans

boma).

cas de chorio-rtinite ou de colo-

le

La sclrotique

se compose de faisceaux con


dans tous les sens. Elle est trs rsistante
(l'inflammation ou scUrite diminue sa rsistance) par contre,
elle est peu extensible (ruptures indirectes).
Ils proviennent des vaisseaux et nerfs
d. Vaisseaux et nerfs.
c.

Structure.

jonctifs entre-croiss

ciliaires.

Tunique moyenne de l'il encore appele


membrane nourricire de Vil.
La chorode commence sur le bord de
a. Forme extrieure.
la papille et s'tend de l jusqu' l'ora serrata. Elle est peu lastique, peu rsistante (dchirures frquentes). Son paisseur varie
2*^

Chorode.

tunique vasculaire ou

0^"^,2 0',4.

de

b. Structure.

En allant de dehors en dedans, nous trouvons

une couche de gros vaisseaux {vasa

de capillaires [couche chorio-capillaire)

3o

une couche
une membrane itre,

vorticosa)

adhrant la couche du pigment rtinien. Au milieu de ces


lments se disposent de trs nombreuses cellules pigmenta'res
(sarcomes de la chorode).
c.

Image ophtalmioscopique.

laquelle elle est spare par

Situe

entre ]a sclrotique (de

une couche

celluleuse lche,

la

lamiina fusca) et la rtine (laquelle est transparente), la chorode


est

visible

l'examen

ophtalmoscopique

elle

constitue

le

fond rouge que l'on aperoit quand on pratique cet examen,

fond rouge o se voient parfois (chez les sujets bruns) des sortes
de taches bruntres qu'il ne faut pas confondre avec les amas
de pigment qui caractrisent les chorodites.
d.

Vaisseaux

Les
Les veines

artres

et nerfs.

proviennent des

ciliaires

dans l'ophtalmique.
Les lymphatiques, reprsents par un systme lacunaire, sont tributaires de la lamina fusca et de l'espace de

courtes postrieures.

Tenon. Les
Rtine.

nerfs

3''

proviennent des

Membrane

se jettent

ciliaires.

interne de

nouissement du nerf optique.

l'il,

forme par l'pa-

APPAREIL DE LA VISION

Dimensions.

a.

119

Son paisseur diminue graduellement en

allant de la papille (0i'",4) vers l'ora serrata (0'i,2 Oin',l).

Forme

b.

extrieure.

La rtine

est transparente, les fibres

nerveuses qui la constituent ayant perdu leur gaine de myline

cependant quelques fibres conservent cette gaine et sont


elle est donc difficile voir l'examen ophtalmoscopique. Deux points seulement se distinguent aisment et
constituent dans l'examen du fond de l'il deux repres impor(parfois

alors opaques)

tants

ce sont la papille et la macula.

Papille.

c.

lii,8),

Petit disque rond ou lgrement ovalaire (lim

blanchtre (rougetre dans

le

cas de papillite, blanc

le cas d'atrophie du nerf optique), lgrement


excav son centre (l'excavation totale ne s'observe que dans le
cas de glaucome). Elle est situe 3 millimtres en dedans et

nacr ou gris dans

millimtre au-dessous du ple postrieur de l'il

un peu en dedans

veut examiner

la papille.

de l la

malade dont on
Elle rpond au point o le nerf optique

ncessit de faire regarder

le

se continue avec la rtine.

Petite tache jauntre (1 2 millimtres), excave


d. Macula.
son centre {fovea centralis), souvent difficile voir. Elle est
situe en dehors et un peu au-dessus de la papille, exactement

au niveau du ple postrieur de


sible
e.

l'il. C'est le

point

le

plus sen-

de la rtine et ses lsions sont particulirement graves.


Rapports.

Par sa surface extrieure,

la rtine

adhre

la chorode (le dcollement de la rtine se produit en ralit entre

couche pigmentaire de
Par sa surface intrieure,-

la

elle
f.

couches sous-jacentes).
rpond au corps vitr, avec lequel

la rtine et les
elle

prsente quelques adhrences.


Structure.

La

rtine est

compose essentiellement

' l-

ments nerveux et d'lments de soutien, se disposant en dix couches superposes, dont la plus externe est forme de cellules
pigmentaires. Elle est trs vulnrable (frquence des
g.

Vaisseaux.

Les

artres,

rtinites).

toujours nettement visibles

l'examen ophtalmoscopique, proviennent de Vartre centrale


de la rtine. Celle-ci, arrive au centre de la papille (parfois

avant d'y arriver, d'autres fois au del de la papille), se divise


en deux branches (ascendante et descendante), qui se subdivisent

TTE

120

elles-mmes en deux branches secondaires (nasale, temporale).


Elle est terminale {en.holie de V artre centrale de la rtine).

Les veines se runissent en un tronc commun qui aboutit soit


la veine ophtalmique, soit directement au sinus caverneux (stase
veineuse et dme papillaire conscutif, dans
crbrale, de mningite, etc.)-

les cas

de tumeur

Les lymphatiques sont

repr-

sents par un systme lacunaire et par les gaines privasculaires.

4 Corps vitr.

Masse transparente, de consistance

gla-

tineuse ou visqueuse (coulement possible du vitr dans les cas


Toeil), comblant tout l'espace compris entre la rtine et la face postrieure du cristallin
sur laquelle elle se moule.
Le corps vitr est dpourvu de vaisseaux et de nerfs, et sa

de plaie accidentelle ou opratoire de

nutrition est assure par la rtine et la chorode. Aussi la plu-

part de ses lsions [hyalitis) sont-elles cotiscutives aux chorodites et

aux

rtinites

elles se

caractrisent par du ramollisse-

par un trouble de la transparence [corps flottants). Il est


constitu par une matire amorphe drive du tissu conjonctif et
trs riche en eau, matire qui est enveloppe d'une trs mince

ment

et

membrane, Vhyalode.
l

est travers d'arrire

(occup, chez
5''

de

le

en avant par

6.

Capsule de

une loge

deux loges

ou bien aprs

TE>'o>i

capsule ou aponvrose de Tenon est une

orbitaire en

Cloquet

Le segment postrieur

la sclrotique

pose en sens frontal, en arrire de


et

canal de

moyen de l'ophtalmoscope.

ne peut tre explor qu'au

Il peut tre abord au travers de


amputation du segment antrieur.

La

Explora*tion et voies d'accs.

l'il

le

ftus, par Vartre hyalodienne).

l'il, et

membrane

dis-

divisant la cavit

une loge antrieure ou pr-capsulaire

postrieure ou rtro-capsulaire.

V' tude descriptive.


On peut, avec Richet, considrer
schmatiquement la capsule de Tenon comme une simple cloi-

APPAREIL DE LA VISION

121

son vertico- transversale se continuant par sa circonfrence avec


le prioste de l'orbite et rpondant au globe oculaire dans sa
partie centrale {portion oculaire), aux deux paupires dans sa
partie priphrique {portion palpbrale).

point o

les

muscles de

l'il la

De

cette cloison, au

rencontrent, se dtache un repli

qui, accompagnant les tendons, vient


eux sur le globe oculaire au niveau du limbe
sclro-cornen. On peut encore dire que la capsule de Tenon
recouvre tout d'abord, en se moulant sur elle, la partie postrieure du globe oculaire. Puis, arrive au point o les muscles
la rencontrent, elle se divise en deux feuillets un feuillet interne
ou sous-conjonctival, un feuillet externe ou palpbral.
a. Le feuillet sous-conjonctival, form par la portion de la
capsule qui accompagne les tendons {gaines tendineuses), est
pais au niveau des tendons situs dans son paisseur, trs
mince dans l'intervalle de ces mmes tendons. Il continue
recouvrir le globe oculaire jusqu'au voisinage du limbe sclrocornen et se trouve recouvert par la conjonctive.
b. Le feuillet palpbral vient se fixer sur le pourtour du rebord
orbitaire et rpond aux paupires. Il nous prsente, ici aussi, des
portions trs minces et des portions paisses. Ces dernires
doivent leur paisseur et leur rsistance une expansion fibreuse
{repli sous-conjonctival)

s'insrer avec

{prolongements orbitaires, ailerons ligamenteux, tendons orbitaires,

tendons d'arrt des muscles de Vil) que les quatre muscles droits
et le petit oblique envoient
ils

au

feuillet

palpbral au

moment o

atteignent la capsule. Ces expansions sont destines

empcher

la

des muscles

compression du globe pendant la contraction


2 limiter le raccourcissement de ces mmes

muscles.

tude synthtique,

Envisage dans son ensemble, la

capsule de Tenon nous ofre considrer deux faces, l'une antrieure et l'autre postrieure.
a.

Face antrieure, sreuse

rtro-oculaire.

\'ue aprs nu-

clation de l'il, la capsule se prsente sous l'aspect d'une

membrane

jauntre,

convexe dans sa portion priphrique

{portion palpbrale), excave au contraire dans sa portion cen-

122

TTE

traie {portion oculaire), avec, dans le fond, la tranche du nerf


optique sectionn. Cette portion excave, lisse et brillante, reprsente le feuillet postrieur d'une sreuse cloisonne {sreuse
{rtro-oculaire, espace de Bogros, espace supra- sclrotical),
le feuillet antrieur,

que

et lui adhre

entre

le

extrmemefit mince, recouvre la

intimement. Cette sreuse, ainsi interpose

globe oculaire et la capsule de Tenon, peut tre

sige de processus inflammatoires et

Face postrieure.

b.

dont

sclroti-

A l'inverse

le

{tnonite).

de la prcdente, qui est

postrieure donne naissance

lisse et brillante, la face

nombreux

d'panchements

1^

de

tractus fibreux, qui cloisonnent la loge rtro-capsu-

de Torbite; 2 des gaines fibreuses, ou tout au moins con-

laire

jonctives, qui enveloppent les muscles de l'il.


3 Rle de la capsule de

Tenon.

a)

Envisage au point de

vue physiologique, la capule de Tenon constitue, pour


oculaire, la fois

un puissant moyen de

fixation et

le

globe

un remar-

quable appareil de mobilisation.

au point de vue pathologique, elle forme une cloison


pendant un certain temps tout au moins, empche
les affections nes dans la loge rtro-capsulaire (hmatomes,
phlegmons orbitaires, tumeurs) d'en^ ahir la loge pr-capsulaire.
y) Envisage au point de vue opratoire, elle permet d'nucler
P Envisage
rsistante qui,

l'il sans

ouvrir la loge rtro-capsulaire, et d'obtenir, aprs

un moignon capable de mouvoir un il

l'nuclation,

7.

La
les

artificiel.

Loge rtro-capsulaire de l'orbite


et so^' coxte>u

loge rtro-capuslaire de l'orbite renferme

1 les muscles,

vaisseaux et les nerjs, destins au globe oculaire

un

tissu

graisseux de remplissage.
.4)

Au nombre
les

de sept

quatre droits et

languettes

les

charnues.

Muscles de l'orbite
:

le

releveur de la paupire suprieure,

deux obliques.

Ils

ont la forme de^minces

APPAREIL DE LA VISIOX

Releveur de

paupire suprieure.

la

123

Insertions

en

du sphnode, immdiatement en
avant du trou optique, et sur la gaine du nerf optique 2 en
avant, sur la face profonde de la peau de la paupire et le bord
suprieur du tarse. Il est au contact du droit suprieur, qu'il
recouvre '(application l'opration du ptosis). Sa paralysie
arrire,

sur la petite

aile

entrane la chute de la paupire suprieure (ptosis).


2

Muscles

droits.

Au nombre

de quatre (suprieur, inf-

rieur, interne, externe). Ils se dirigent d'arrire

en avant.

pourtour du trou
optique et sur la partie la plus large de la fente sphnodale
(par l'intermdiaire du tendon de Zinn). A noter que le faisceau
d'origine du droit externe prsente une sorte de boutonnire
a)

Leurs insertions postrieures se font sur

{anneau de Zinn), o

le

pa'i;sent les nerfs et la

veine ophtalmique

(voy. p. 102).
(i)

Leurs insertions antrieures se font sur la sclrotique, une

distance de la circonfrence de la corne qui est de 5 millimtres

pour

le

de

millimtres pour

le

droit suprieur.

droit interne, de 6 millimtres


le

pour

le

droit infrieur,

droit externe, de 8 millimtres

4 8 millimtres, larges de 9 10 millimtres

intimement

au

pour

Leurs tendons d'insertion sont longs de


sous-conjonctival

feuillet

ils

adhrent

(application

la

strahotomie).

Au nombre de deux,

S-^ Muscles obliques.


ou oblique suprieur, le

petit oblique

ou oblique

le

grand oblique

infrieur.

Leur

direction est oblique.


a)

Le grand oblique

nat,

comme

sur la gaine du
du trou optique.

les droits,

nerf optique et sur la partie supro-interne

Arriv au niveau de l'angle supro-interne de l'orbite,

il

se rfl-

chit en dehors et en arrire {poulie de rflexion) et vient se


fixer,

en passant sous

le

droit suprieur, sur la partie supro-

externe de l'hmisphre postrieur de

l'il.

ne se dtache pas du fond de l'orbite, mais


du rebord externe de l'orifice suprieur du canal nasal. Il se
fixe, d'autre part, sur la partie infro-externe de l'hmisphre
P)

Le

petit oblique

postrieur de

l'il.

TTE

124
4

Action des muscles de

donn du globe

l'il.

Dans un mouvement
du mouvement, n'in-

oculaire, le muscle, agent

tervient pas seul

tous les autres muscles agissent en

mme

temps. Nous avons donc examiner une action (Tensemble et

une action

des muscles de

isole

l'il.

Elle a pour

effet de fixer l'il et de


permettre ainsi au muscle, dont l'action doit tre prdominante
{action dite isole), de faire pivoter sur place l'il en question
a.

Action d'ensemble.

dans un sens dtermin. Cette fixation rsulte de

la contraction

simultane {action d'ensemble) des droits et des obliques, qui


sont rciproquement antagonistes

Le point autour duquel

rotation de Vil) est situ


b.

Action

isole.

le droit interne,

droit

et,

pivote sur place {centre de

arrire de son milieu.

Envisags isolment,

muscles sont

les

principalement lva-

le droit suprieur,

principalement

infrieur,

adducteur

et rotateur en dehors
et,

abaisseur
:

le

grand

et,

oblique,

le

accessoirement,

principalement

accessoirement, abducteur ou abaisseur

principalement rotateur en dehors

petit oblique,

le droit externe, exclu-

accessoirement, adducteur et rotateur en dedans

rotateur en dedans
le

un peu en

par suite, se neutralisent.

exclusivement adducteur

sivement abducteur
teur

et,

l'il ainsi fix

et,

acces-

Un trouble dans le fonctionnement des muscles de l'il (paralysie, parsie, rtraction)


se traduit par un symptme subjectif, la diplopie, et par un
symptme objectif, le strabisme, contre lequel le chirurgien peut

soirement, abducteur et lvateur.

parfois intervenir avec succs.

B)

Vaisseaux

de l'orbite

L'orbite et son contenu sont vasculariss par


branche de la carotide interne. Cette artre
pntre dans l'orbite par le trou optique elle longe tout d'abord
le ct externe du nerf optique
puis, croisant ce nerf en passant
au-dessus de lui, elle suit la paroi interne de l'orbite jusqu' la
poulie du grand oblique, o elle se termine en se divisant en
1*^

Artres.

V ophtalmique,

deux branches,

la frontale et la nasale.

Dans son

trajet,

elle

fournit onze collatrales {lacrymale, centrale de la rtine, sus-

APPAREIL DE LA VISION
ciliaires

orhitaire,

suprieure

postrieures

palpbrales infrieure
2 Veines.

et

musculaires

longues,

et

antrieure

et

postrieure,

suprieure).

Les veines de

Au nombre

ophtalmiques.

courtes

ethmoidales

infrieure,

et

125

/l'orbite

aboutissent aux veines

de deux pour chaque orbite,

elles se

distinguent en infrieure et en suprieure (celle-ci est la plus

volumineuse et accompagne seule

le

tronc artriel)

elles se

jettent dans le sinus caverneux (d'o l'exophtalmos pulsatile

que

l'on observe

dans

le

cas d'anvrysme carotido-caverneux).

retenir que les veines ophtalmiques s'anastomosent large-

ment avec

les

veines des fosses nasales et avec les plexus pt-

rygodiens, et qu'elles s'anastomosent galement avec les veines

de la face (d'o possibiht pour la phlbite faciale de se propager

aux veines ophtalmiques

et,

de

l,

au sinus caverneux et aux

mninges).

C)

Nerfs de l'orbite

sont fort nom.breux. Nous trouvons, en

Ils

un

effet,

nerf de sensibilit spciale {nerf optique)

dans l'orbite

2 trois nerfs

moteurs {moteur oculaire commun, moteur oculaire

externe, path-

tique)
4'3

un

nerf de sensibilit gnrale {ophtalmique de Willis);

un

petit ganglion nerveux {ganglion ophtalmique).

Nerf optique, voie optique.

part

le

nerf optique,

La

optiques du centre ovale,

et,

optique (d'une
les fibres

d'autre part, les relais ganglion-

naires et le centre cortical) se subdivise en

prement

voie

chiasma, la bandelette optique,

le

1^ nerf optique pro-

dit ; 2 voie optique sous-crbrale et intra-crbrale.

a. Nerf optique proprement dit.


Cordon blanc de 5 centimtres de long sur 3 millimtres de diamtre
a) Envisag au point de vue de son trajet et de ses rapports, le
nerf optique (ou nerf de la 2^ paire) traverse, tout d'abord, l'orbite
;

d'avant en arrire et de dehors en dedans sur une longueur de


3 centimtres environ en ce point, il est entour par les muscles
et les vaisseaux et nerfs de l'orbite, ainsi que par la graisse orbitaire. L'artre centrale de la rtine pntre dans son paisseur
10 millimtres en arrire du ple postrieur de l'il (d'o
;

TTE

126

aspect diffrent des lsions dans

le

cas de nvrite optique suivant

que cette dernire est bulbaire ou rtro-bulbaire).


En quittant
l'orbite, le nerf optique chemine dans le canal de mme nom
(p.

102) et

le

traverse (rapports avec

pour pntrer dans

le

crne, o

sinus sphnodal, p. 139)

le

longe la gouttire optique,

il

appliqu sur la tente de l'hypophyse.


3)
lo

Envisag au point de vue de sa

ses fibres constitutives,

tructure,

il

nous prsente

longitudinales et parallles

2 ses

enveloppes ou gaines, simples prolongements de celles du cerveau


(gaine externe ou durale, gaine

moyenne ou

arachnodienne,

gaine interne ou piale) entre lesquelles se trouvent deux espaces


cloisonns reprsentant l'espace arachnodien et l'espace sous-

arachnodien dans ces espaces peuvent se dvelopper des panchements sreux {dme de la papille) ou sanguins {fractures
du canal optique).
;

b.

Voie optique sous-crbrale

et

intra-crbrale.

Arrives

au chiasma, les fibres constitutives du nerf optique se divisent


en trois faisceaux 1 un faisceau direct (provenant du segment
:

temporal de la
respondante

un

faisceau

nasal), qui s'entre-croise

dans
3

dans

rtine), qui passe

la bandelette

la bandelette

crois

avec celui du ct oppos et se jette

optique du ct oppos de l'il dont

un faisceau maculaire (provenant de

en partie dans

Au

del

le

optique cor-

(provenant du segment
il

mane

la macula), qui se jette

faisceau direct, en partie dans le faisceau crois.

du chiasma,

les fibres

optiques, ainsi constitues par

des fibres appartenant aux deux yeux, restent encore sous-crbrales,

forment

comme

au niveau du nerf optique

et

du chiasma,

et

la bandelette optique.

Puis, au niveau des corps genouills, elles deviennent intracrbrales,

traversent

le

centre

ovale

en formant

le

faisceau

optique intra-crbral et, finalement, aboutissent l'corce de


la face interne et

de la face infrieure du lobe occipital {centre

cortical de la vision), les

unes directement

{fibres directes),

autres {fibres interrompues) aprs avoir fait relais dans


genouill externe,

le

le

les

corps

pulvinar, le tubercule quadrijumeau ant-

rieur {centres ganglionnaires).

Ces centres ganglionnaires sont

en relation avec les centres ganglionnaires des nerfs moteurs de

APPAREIL DE LA VISION
de

l'il et

Tiris

centre cortical, son tour, est uni aux

le

mmoire auditive
du langage articul.

centres corticaux de la
ainsi qu'au centre

127

et visuelle des mots,

A retenir qu'une lsion de la voie optique dtermine, suivant


son sige, une perte de la vision qui peut tre soit totale [ccit,
dans le cas de lsion du segment pr-chiasmatique), soit seulement

partielle et porter alors sur les

deux yeux (amblyopie,

hmianopsie bilatrale htronyme, si la lsion frappe le segment


chiasmatique ; hmianopsie homonyme bilatrale avec ou sans
raction hmiopique de la pupille,

si

la lsion intresse le segment

rtro-chiasmatique).

2p Nerfs

Au nombre de

moteurs.

oculaire

commun,

Nous

tudierons

les

le
:

moteur
1

Ce sont

trois.

dans leur

trajet extra-crbral

leur trajet intr a- crbral.

Nerfs moteurs dans leur

a.

le

moteur

oculaire externe, le pathtique.

trajet

extra-crbral.

dans

Suivis

occupent tout d'abord la cavit orbitaire


le
et, l, se distribuent aux muscles auxquels ils sont destins
moteur commun, divis en deux branches, au droit suprieur,

T'avant en arrire,

ils

au releveur de la paupire, aux droits infrieur et interne,


enfin au petit oblique le moteur externe, au droit externe le
Puis, ils sortent de l'orbite par
pathtique, au grand oblique.
;

la fente sphnoidale, le

moteur oculaire commun

et le

moteur

oculaire externe par la partie la plus large de cette fente (lsion

possible de ces

du

rieur

ment,

deux

nerfs dans les fractures de l'tage ant-

crne), le pathtique par la partie troite.

ils

arrivent

dans la

cavit crnienne,

certain

temps dans l'espace sous-arachnodien (d'o

frquence de leur lsion dans


s'implanter sur

le

nvraxe

le
le

interne du pdoncule crbral

la base de la

moteur commun, sur


la

Nerfs moteurs dans leur

trajet crbral.

moteurs de

le

bord

pathtique, au niveau de la

pyramide bulbaire.

stitutives des nerfs

la

cas de mningite) et viennent

partie antrieure de la valvule de Vieussens

b.

dans

du sinus caverneux, cheminent

l'paisseur de la paroi externe

un

Finale-

s'engagent

l'il,

le

moteur externe,

Les fibres con-

arrives dans

le

nvraxe,

TTE

128

aboutissent des amas de cellules grises {noyaux d'origine,

prolongements des cornes antrieures

centres ganglionnaires),

de la moelle, qui s'chelonnent, d'avant en arrire, des deux


cts de la ligne mdiane, dans le pdoncule crbral {noyau
du moteur commun), dans la calotte pdonculaire {noyau du

dans le plancher du quatrime ventricule {noyau


Ces noyaux d'origine sont en relation
du moteur externe).
entre eux d'une part, avec les centres ganglionnaires optiques et

pathtique),

acoustiques d'autre part.

lement en relation avec

Pour certains auteurs,


les cellules

ils

seraient ga-

de l'corce crbrale {centres

corticaux des muscles de Vil).

3*^

le

Nerfs sensitifs.

Au

lacrymal, le frontal,

le

nombre de
nasal

trois galement. Ce sont


proviennent de Tophtal-

ils

mique de Willis. Suivis d'avant en arrire, ils occupent successivement la cavit orbitaire, la fente sphnodale, la paroi externe
du sinus caverneux.
a) Le Zacr/maUonge la paroi externe de l'orbite et se distribue'
surtout la glande lacrymale.
^)

Le

chemine

frontal

le

long de la paroi suprieure, au-

dessus du releveur, et vient se distribuer (aprs s'tre divis en

peau du

frontal externe ou sus-orhitaire et frontal interne) la


front, de la paupire suprieure et de la racine

du

nez.

y) Le nasal suit la paroi interne de l'orbite et se divise en


deux branches
le nasal interne destin surtout aux fosses
nasales, le nasal externe destin la peau du nez, de la paupire
:

suprieure,

et

l'appareil

excrteur des

larmes.

encore la racine sensitive du ganglion ophtalmique et


nerfs ciliaires destins au globe oculaire (rsection

dans
40
(1

le

fournit

les

longs

du nerf nasal

cas de glaucome).

Ganglion

ophtalmique.

2 millimtres) situ sur

le

Petit

racine motrice vient de l'oculo-moteur

du nasal

renflement

jauntre

ct externe du nerf optique,

l'union de son tiers postrieur avec ses

tive,

Il

deux

tiers antrieurs.

commun

Sa

sa racine sensi-

sa racine sympathique lui arrive par l'inter-

mdiaire du nasal.

Il

fournit les nerfs ciliaires destins la

APPAREIL DE
la chorode,

sclrotique,

l' OLFACTION

l'iris,

au muscle

129
et la

ciliaire

corne.

D)
Toutes

les

Tissu adipeux de l'orbite

formations que nous venons de dcrire dans la

loge rtro-capsulaire de l'orbite sont entoures et spares les

unes des autres par du tissu graisseux semi- fluide, destin surtout faciliter

mouvements du globe

les

mation constitue

1"

Son inflam-

oculaire.

affection dcrite sous le

nom

de phlegmon de

V orbite.

ARTICLE

III

APPAREIL DE L'OLFACTION
Il

comprend

cavits

1.

1 les fosses nasales

proprement

dites

2 les

annexes des fosses nasales.

Fosses nasales proprement dites

Elles se prsentent sous l'aspect de

deux longs

couloirs

un large
pharynx par

direction antro-postrieure, s'ouvrant l'extrieur par


orifice, les narines,

un deuxime

dbouchant d'autre part dans

le

orifice, les choanes.

A)

CONSIDRATIO^fS GENERALES

Les fosse nasales sont situes au-dessous du crne, au-dessus de la cavit buccale en dedans des orbites et des maxillaires suprieurs,

en avant de la cavit pharyngienne. Elles se

composent d'une charpente, cartilagineuse dans la partie qui


rpond au nez (voy. p. 52), osseuse (maxillaire suprieur,
ethmode, cornet infrieur, palatin, vomer) dans le reste de son
tendue, charpente que tapisse trs exactement la pituitaire. A
noter que cette pituitaire adhre au prioste ou au prichondre
sous-jacent (d'o propagation possible de l'inflammation de la

TTE

130

muqueuse

Tos ou au cartilage), qu'elle est trs vasculaire et,

renferme de nombreuses glandes.

enfin, qu'elle

B)

tude descriptive des fosses >\\sales

Les fosses nasales nous prsentent tudier deux


quatre parois, savoir

postrieur ou choane

fice

h^ la

paroi infrieure

ou narine

1 Vorifice antrieur
; 3'^

; 6*^

la paroi interne

; 4"^

orifices et
;

2" \ori-

la paroi externe

la paroi suprieure.

1 Orifice antrieur, narines.

Sorte

de canal aplati trans-

mesure 25 millimtres de long, 16 18 de large,


14 et 16 de haut), dont la paroi interne rpond la cloison, la
paroi externe l'aile du nez. La cavit se prolonge dans le
lobule du nez par un cul-de-sac {ventricule du lobe du nez), assez
difficile examiner. Il s'ouvre dans la fosse nasale par un orifice troit, en forme de fente
il dbouche l'extrieur par un
large orifice de forme ovalaire et est spar de celui de la narine
oppose par la sous-cloison. Il est constitu par le cartilage de
l'aile du nez et par une membrane de revtement, qui prsente
versalement

(il

des poils et des glandes sbaces (dans sa partie infrieure seu-

lement)
2'^

c'est

une dpendance de

Paroi interne, cloison.

de rectangle

irrgulier,

la peau.

La cloison

oriente

dans

est

une lame en forme

le

sens

antro-post-

mesure 7 8 centimtres de longueur sur 4


timtres de hauteur et 2 7 millimtres d'paisseur.

rieur. Elle

a.

Configuration extrieure

et

rapports.

5 cen-

Lisse et verticale

presque toujours dforme chez


l'adulte {crtes ou perons, dviations de la cloison)^, Sa portion
antrieure est en rapport immdiat avec les narinek (d'o frquence des lsions ce niveau) sa partie postrieure rpond

dans

le

jeune ge,

elle

est

aux cornets

et

aux mats.

b. Structure.
La cloison se compose d'une membrane de
revtement et d'une lame osto-cartilagineuse
a) Le revtement niuqueux ou pituitaire, pais en moyenne de
:

en vaisseaux, notamment en avant,


centimtre au-dessus de l'pine nasale antrieure o on

2 millimtres, est trs riche

APPAREIL DE

l'

OLFACTION

131

trouve souvent une petite crte angiomateuse {varices de la cloivariqueux et des pistaxis rptition).

son, sige des ulcres

nous offre encore, en avant, Vorgane de Jacobson (sige posde kystes, d'abcs), vestige, chez l'homme, d'un organe qui
existe normalement chez certains animaux.
P) La lame osto- cartilagineuse que revt la pituitaire est
Il

sible

constitue par trois pices unies deux deux, savoir

1 en
lame perpendiculaire de Vethmode, trs
mince, trs fragile (fractures frquentes, mais souvent mcon2 en bas et en arrire, le vomer, en forme de soc de
nues)
charrue, galement trs mince et trs fragile (fractures indi-

haut

et en arrire, la

rectes assez frquentes, sige d'lection de l'ostite syphilitique);

son extrmit antrieure ou bec, confondue avec l'pine nasale


antrieure et infrieure, est forme par

l'os

sous-vomrien (sige

ou perons occupant l'entre des fosses


3 en avant, le cartilage quadrangulaire et la branche
nasales)
interne des cartilages de Vaile du nez ; c'est sur le bord ethmodal
et surtout le bord vomrien du cartilage quadrangulaire que se
des crtes

possible

dveloppent

les

crhes et les perons de la cloison.

3 Paroi externe.

pharynx par

le sillon

tion antrieure

du
une porune portion postrieure ou tur-

Elle est spare de la paroi latrale

pharyngo-nasal.

ou prturbinale et

binale.

segment

le

lui distingue

Lisse unie. Elle rpond


Fortement accidente. Elle

Portion prturbinale.
du nez.
B. Portion turbinale.

A.

face interne

occupe par

On

les

et

la

est

cornets et les mats

et,

de ce

fait,

constitue

le

plus important des fosses nasales.

a. Cornets et mats en gnral.


Les cornets ont la forme
d'auvents superposs, avec une grosse extrmit ou tte antrieure, une petite extrmit ou queue postrieure. Ils sont au
nombre de quatre on les appelle, en allant de bas en haut,
:

cornet infrieur, deuxime cornet {cornet moyen), troisime cornet


{cornet suprieur), quatrime cornet. L'infrieur est le plus grand,
le

suprieur

le

plus petit.

buliformes que dlimitent

Les mats sont des cavits infundiles cornets. Ils sont,

comme

ces der-

TTE

132

niers, au nombre de quatre [mat infrieur, deuxime mat ou


mat moyen, troisime mat ou mat suprieur, quatrime mat).
b. Cornet et mat infrieurs.
Le cornet infrieur a la forme
d'un triangle base antrieure. Son bord infrieur affleure le
plancher sa tte est distante de 2 centimtres du milieu de

tubaire

sa queue arrive 1 centimtre de l'orifice


peut l'obstruer lorsqu'elle est hypertrophie).
Le

narinal

l'orifice

(elle

mat infrieur est une cavit infundibuliforme, dont la paroi


externe est en rapport avec le sinus maxillaire (ponction et drai-

nage de ce sinus par

le

mat

nasal s'ouvre sur cette paroi

infrieur)
(p. 110).

rappelons que

Le

canal

le

squelette est repr-

sent par un os indpendant {cornet infrieur) pour

le

cornet,

par la face interne du maxillaire suprieur et du palatin pour le


mat.
La pituitaire, trs riche en tissu rectUe au niveau de la
tte et de la face convexe du cornet (hypertrophie polypode fr-

quente), revt ce squelette.


c.

Cornet

et

mat moyens.

Triangulaire

moyen nous prsente une

comme

le

prc-

non adhrente la
paroi nasale (opercule) et parfois transforme en une grosse vsicule osseuse [concha hullosa) une queue, qui est distante de 12
14 millimtres de l'orifice tubaire, qu'elle peut obstruer, elle
aussi, lorsqu'elle s'hypertrophie
un bord infrieur pais et
enroul sur lui-mme.
Le mat moyen nous offre une paroi
dent, le cornet

tte

externe fortement accidente (d'o rtention possible des scrtions pathologiques et passage

chronique).

On y

1^
deux gouttires
laquelle dbouchent deux ou
huile,

et

sinus maxillaire)

frquent des rhinites l'tat

trouve, en effet, deux

Vunciforme et la
Vunciforme (dans
cellules ethmodales et le
saillies,

la gouttire de
trois

2 la gouttire de la huile

bouchent une ou deux

(dans laquelle d-

cellules ethmodales). Cette

mme

externe rpond, tout fait en bas, au sinus maxillaire

et,

paroi

dans

de son tendue, la paroi interne de l'orbite et au sac


lacrymal.
Le squelette est constitu par l'ethmode au niveau

le reste

du cornet, par l'apophyse montante du maxillaire suprieur,


l'ethmode et le palatin au niveau de la paroi externe du mat
(dhiscence constante, orifice de Gibalds).

recouvre

le

squelette, est

hdi pituitaire,

mince au niveau du mat

qui

(sige des

APPAREIL DE

l'

OLFACTION

133

polypes), paisse et vasculaire au niveau de la tte, du bord

queue du cornet (sige des hypertrophies).


Le cornet est beaucoup plus
mat suprieurs.
petit que les prcdents et son extrmit antrieure n'est
Le mat est en rapport avec les
pas visible la rhinoscopie.
Le squelette
cellules ethmodales postrieures et avec l'orbite.
infrieur et de la

Cornet

d.

et

est form par l'ethmode.

La

mince, nous offre

pituitaire, trs

sur la face interne du cornet, la tache olfactive.

Ils sont reprsents


e. Quatrime cornet et quatrime mat.
par une simple crte d'une part, par une toute petite excavation

d'autre part.
40 Paroi suprieure

ou vote.

Longue

direction antro-postrieure,

tire

et troite gout-

dcrivant une sorte de

courbe concavit infrieure. Elle se divise en trois portions


{nasale, fronto-ethmodale, sphnodale), qui s'unissent l'une
l'autre

par des angles ordinairement arrondis, mais parfois

assez accuss (sujets nez pat).


a)

et

La

portion nasale de la vote, oblique de bas en haut

d'avant en

aux

arrire,

os propres.

La

rpond au dos du nez ou, plus exactement,

rsection de ces os est indique dans les op-

rations portant sur la partie leve des fosses nasales.


P)
le

La

portion fronto-ethmodale, forme par l'pine

bord infrieur de cet os

zontale

elle

tal (rapports

et la

lame

crible, est

rpond, en allant d'avant en arrire,


inconstants ou variables, voy. p.

La lame

mince

du frontal,
peu prs horiau sinus fron-

7) et

la cavit

dans
traumatismes de la partie antrieure du crne), spare seule
la cavit crnienne des fosses nasales, d'o propagation possible
de l'infection nasale aux mninges.
crnienne.

crible,

et fragile (elle se fracture

les

y) La portion sphnoldale, verticale le plus souvent, est constitue par la face antrieure du corps du sphnode. Elle nous

prsente Voriflce du sinus sphnodal et

le

recessus ethmoldo-

sphnodal.

5 Paroi infrieure
large,

ou plancher.

dispose, horizontalement,

PRcis d'axat. topographiqui:. 5

dit,

Gouttire relativement

forme par

les

lames hori8

TTE

134

zontales du maxillaire suprieur et du palatin.


la

La

recouvre ne renferme pas, ce niveau, de tissu

Le plancher

est en rapport

pituitaire qui
rectile.

du

1 en arrire, avec le voile

palais qui le continue et que l'on aperoit la rhinoscopie antrieure

dents

en avant avec

en dehors, avec

le
le

bord alvolaire du maxillaire et les


sinus maxillaire 4^ en bas, avec la
;

cavit buccale.

6'^

Orifice

choanes.

postrieur,

Les choanes sont deux

larges orifices ovalaires (paraissant circulaires l'examen rhi-

noscopique postrieur) grand axe vertical. Ils sont dlimits


par le sillon pharyngo-nasal en dehors, le bord postrieur de la
cloison en dedans, en haut par la vote du pharynx, en bas par

du

le voile

L'hypertrophie des sinus sphnodaux, l'hyperqueues des cornets, les vgtations adnodes,

palais.

trophie

des

peuvent

les obstruer.

Vue d'ensemble des fosses nasales


nasales ont une longueur (70
Dimensions. Les
C)

fosses

mil-

une hauteur (45 millimtres) peu prs fixes. Mais


leur largeur, marque surtout dans la partie infrieure, varie

limtres) et

suivant
l'autre

les sujets et,


:

sur

le

mme

sujet, d'une fosse nasale

noter qu'elle est sensiblement augmente l'tat

pathologique dans

le

cas de rhinite atrophique (ozne), diminue

au contraire, au point que

l'air

ne peut plus passer, dans

le

cas

de rhinite hypertrophique.
2"

comme

Au point de vue physioloau point de vue anatomo-chirurgical, la cavit

Division topographique.

gique

nasale peut tre divise en deux tages

un

tage infrieur

ou respiratoire (cornet et mat infrieurs, mat moyen et bord


libre du cornet moyen), large, facilement explorable et accessible,
dont les lsions ont une symptomatologie bruyante 2 un tage
;

suprieur ou olfactif (troisime, quatrime cornets et mats),


troit,

impossible explorer la rhinoscopie, accessible seule-

ment par une voie

artificielle,

dont

les lsions

voluent souvent

APPAREIL DE

insidieusement.

Une

l'

OLFACTION

135

sorte de fente troite, la fenie olfactive, leur

sert de limite rciproque.

D)

1 Artres.

palatine

Vaisseaux et nerfs

Elles viennent des ethmodales, de la sphno-

accessoirement, de la nasale postrieure, de la sous-

et,

orbitaire, de la ptrygo-palatine, de la faciale.


2

Veines.

Elles

aboutissent la faciale {veines ant-

au plexus maxillaire interne {veines postrieures), la


veine ophtalmique et au sinus longitudinal suprieur {veines
rieures),

suprieures).

Lymphatiques.

S-^

Ils

se

rendent aux ganglions rtro-

pharyngiens, aux ganglions carotidiens suprieurs

rement,

40 Nerfs.

Ils

un

gnrale et

Les nerfs de
lit

et,

accessoi-

aux ganglions sous- maxillaires.


sont de deux ordres

des nerfs de sensibilit

nerf de sensibilit spciale ou nerf olfactif.

nombreux (exquise

sensibilit gnrale, trs

des fosses nasales),

manent

du nasal

innerve galement l'il et ses annexes (d'o

sensibi-

interne,

qui

les troubles ocu-

2 du
observs dans les affections nasales)
branche du ganglion de Meckel 3o du ptrygoLe nerf olfacpalatin, autre branche du ganglion de Meckel.
tif, avec ses centres ganglionnaires et son centre cortical, constitue la voie olfactive ou appareil nerveux de Volfaction. Cet
appareil, rudimentaire chez l'homme, se divise en deux parties
1 une partie extra- crnienne, forme par les filets du nerf olfaclaires

rflexes

s phno- palatin,

tif

qui se distribuent la tache olfactive aprs avoir travers

de la lame crible {anosmie conscutive une fracture


de cette lame) 2 une partie intra-cranienne, reprsente par

les trous

le hulbe olfactif, la bandelette olfactive et les racines de Volfactif.

Les fibres constitutives de cette partie intracranienne, aprs


interrompues dans deux centres ganglionnaires, le bulbe

s'tre

olfactif et le tubercule olfactif, et s'tre entre-croises partielle-

ment dans

la

commissure blanche antrieure {chiasma

olfactif),

aboutissent aux centres corticaux de l'olfaction (circonvolution

TTE

136

du corps
taire,

circonvolution de Thippocampe, lobe orbi-

calleux,

lobe temporal).

E).
a)

EXPL0RATI0>' ET VOIES d'aCCS

U exploration

de la portion olfactive des fosses nasales est

impossible en clinique.. Quant l'exploration de la portion respiratoire,

se pratique,

elle

(aprs rsection

soit

du cornet au

par la rhinoscopie antrieure

besoin), soit par la rhinoscopie

postrieure.
[i)

Les voies d'accs sont soit naturelles (rhinoscopie antrieure

ou postrieure),
2.

Cavits a^'xexes des fosses nasales

Au nombre
cellules
4*5

le

soit artificielles (rhinotomies).

de huit, quatre de chaque ct. Ce sont

ethmoidales

! les

3 le sinus frontal

sinus maxillaire.

A)
i''

2^ le sinus sphnodal

Situation

comprises entre

Cellules ethmoidales

limites.

et

cavits

Petites

anfractueuses

les fosses nasales et l'orbite, situes

au-dessus

du sinus maxillaire, au-dessous du sinus frontal, en avant


du sinus sphnodal. Elles sont creuses, droite et gauche,
dans

les

masses latrales de l'ethmode

deux mats moyen


2>

et s'ouvrent

dans

les

et suprieur.

Architecture et structure.

Elles sont formes par la

juxtaposition de cellules ayant une forme et une disposition


trs variables {labyrinthe ethmoidal).

Leurs parois, trs minces,

dhiscentes parfois, se composent de tissu compact, que

l'in-

flammation altre rapidement [ostite cellulaire). Elles sont


tapisses par une muqueuse, qui mane de la pituitaire et qui
renferme quelques glandes acineuses (mucocles). Cette muqueuse
peut tre le point de dpart de polypes et d'ostomes.
3'^

Nombre

et

dimensions.

8 cellules (chiffres

extrmes

On trouve

et l-i)

elles

en

moyenne

sont d'autant plus

APPAREIL DE

l'

OLFACTION

137

grandes qu'elles sont moins nombreuses. Ces cellules peuvent


s'hypertrophier en totalit ou en partie (d'o phnomnes de
compression) ou, au contraire, s'atrophier (ozne).

Elles se divisent en deux groupes presque

4 Classification.

toujours indpendants l'un de l'autre

1 le

groupe des

cellules

ethmodales antrieures, qui occupe la moiti antrieure de la

mat moyen

paroi interne de l'orbite et s'ouvre dans le

groupe des

cellules

ethmodales postrieures,

qui rpond

2^ le

la

moiti postrieure de la paroi orbitaire interne et dbouche

dans

le

troisime

mat

(et parfois aussi

5 Configuration et rapports.

chacun des deux groupes

dans

le

quatrime).

Examinons successivement

Au nombre de 2 8 petites, coma. Cellules antrieures.


muniquant souvent entre elles. Suivant leur point d'abouchement dans le mat moyen, elles se subdivisent en
a) Cellules internes (au nombre de 1 2), qui s'ouvrent au sommet du mat
;

Vunciforme (2 5), qui dbouchent dans la gouttire du mme nom elles sont en rapport
avec l'orifice du sinus maxillaire et, parfois, avec celui du sinus
frontal (d'o cellulite antrieure dans le cas de sinusite maxilelles encadrent le sac lacrymal (p. 110)
laire ou frontale)
y) Cellules de la gouttire de la bulle (1 3), qui viennent s'ouP) Cellules de la gouttire de

dans la gouttire du mme nom une d'entre elles s'tend


souvent dans l'paisseur de la vote orbitaire, en arrire du
vrir

sinus frontal.

b. Cellules postrieures.
Au nombre de 3 ou 4 seulement,
mais assez volumineuses, communiquant souvent entre elles.

Elles se subdivisent en

troisime mat (au nombre


de 3), qui viennent s'ouvrir dans le troisime mat et se mettent
en rapport avec la vote orbitaire (cellule antrieure), avec le
sinus sphnodal, le canal optique et parfois le sinus maxillaire
a) Cellules

du mat suprieur ou

(cellule postrieure), enfin


P)

Cellule

avec la base de la bulle

du quatrime mat (unique

et

inconstante),

qui

TTE

138

dbouche dans le quatrime mat et affecte les mmes rapports


que la cellule postrieure du troisime mat.
Vue d'ensemble des rapports du labyrinthe ethmoidal.
c.
Envisages sur une coupe frontale, les cellules ethmodales
revtent la forme d'un triangle, dont la base contribue former
l'tage antrieur du crne le sommet, l'angle supro-interne du

sinus maxillaire

le

ct externe, la paroi interne de l'orbite

le

ct interne, la paroi externe des fosses nasales. Elles affectent

donc des rapports intimes avec ces cavits et leur contenu.


Leurs rapports avec la cavit crnienne et le cerveau nous expliquent les accidents crbraux (abcs, mningites) qui peuvent
compliquer les ethmodites. Ils permettent de nous rendre
compte galement pourquoi les cellules ethmodales sont intresses dans les fractures de l'tage antrieur du crne.
Leurs
rapports avec le sinus maxillaire nous expliquent pourquo' on
peut aborder les cellules ethmodales par Je sinus maxillaire et
les drainer par cette voie.
Quant aux consquences qui rsultent de leurs rapports avec les -fosses nasales et Vorbite, nous les

connaissons.
6*^

pour

Exploration et voies d'accs.


les cellules

L'exploration, dj

difficile

antrieures (rsection ncessaire de la tte du

cornet moyen), est impossible pour

Les voies d'accs sont: la voie

les cellules postrieures.

orbitaire, la voie

endo nasale, la

voie transmaxillaire, la voie faciale.

B)

Sinus sphnoidalx

Ce sont deux cavits juxtaposes, en forme de cube

irrgulier,

creuses dans le corps du sphnode. Elles sont situes en arrire

des fosses nasales dans lesquelles

elles

s'ouvrent, en avant de la

surface basilaire du crne dans lequel elles font

saillie,

au-

dessus du pharynx nasal.


1 Cloison intersinusale.

Lame

osseuse compacte place

dans le mme sens que le septum nasal qu'elle parat prolonger


rarement mdiane, mais le plus souvent dvie droite ou
gauche dans sa partie postrieure.
;

APPAREIL DE L'OLFACTION

139

2o Dimensions et capacit.
Les sinus sphnodaux ne sont
entirement dvelopps que chez l'adulte. Ils sont trs fr-

quemment
a)

mtres cubes)
p)

On

ingaux.

distingue

Des sinus de dimensions moyennes (capacit de

5 6 centi-

De grands sinus

(capacit 9 centimtres cubes), qui envoient

de nombreux Y>T^olongements {prolongement antrieur ou du canal


optique, prolongement palatin, prolongement ptrygodien, prolongement alaire), mettant la cavit sinusale en rapport intime avec
le

nerf optique (sinusite sphnodale et nvrite optique cons-

cutive), avec le plafond de la fosse ptrygo- maxillaire et l'angle

postro-suprieur du sinus maxillaire, avec les trous grand rond

du sinus sphnodal au cours de


du ganglion de Gasser)

et ovale (ouverture possible

rsection
y)

De

la

petits sinus

(dimension d'un gros pois) qui sont souvent

suppls par une cellule etbmodale postrieure.

30 Parois et rapports.

Le sinus sphnodal nous

offre

tudier six parois (interne, externe, suprieure, infrieure, postrieure, antrieure),

sont en

dont

trois (suprieure, externe, postrieure)

rapport immdiat avec

le

cerveau (d'o frquence

des complications crbrales au cours des sinusites sphnodales).

a)

La paroi

que la cloison intersinus aie.


excave en gouttire, loge, dans son segment

interne n'est autre

p) Ldi paroi externe,

thrombose posdans son segment antrieur ou orbitaire, elle est en rapport avec le canal optique, la
partie interne de la fente sphnodale et, parfois, avec le plafond
de la fosse ptrygo- maxillaire.
y) La paroi suprieure rpond la selle turcique et, par suite,
au corps pituitaire ou hypophyse, au chiasma optique, au sinus
postrieur ou crnien, le sinus caverneux (d'o
sible

de ce sinus dans

le

cas de sinusite)

coronaire, la bandelette olfactive et la partie antro-interne

du lobe
8)

La

frontal.

paroi infrieure est en rapport avec la choane

une tendue
d'accs sur

trs variable,

le

sinus par

le

avec la vote du pharynx


pharynx est dangereuse).

et,

(la

sur
voie

TTE

140

La paroi

e)

postrieure rpond au sinus occipital transverse et

l protubrance.

La

Z)

paroi antrieure est en rapport

par sa partie externe

{segment ethmoldal), avec la partie externe du labyrinthe eth-

modal (voie d'accs possible sur


ethmodales postrieures)

lules

ment

nasal),

avec

sinus par l'orbite et les cel-

par sa partie interne {segdont elle contribue former

les fosses nasales,

la partie postrieure de la

par

le

vote (voie d'accs possible sur le sinus

la cavit nasale).

4^ Cavit sinusale et son revtement.

La

cavit sinusale

rendue trs irrgulire par la prsence des cloisons incom-

est

pltes qui favorisent la rtention des scrtions pathologiques.

une muqueuse mane de

Elle est tapisse par

Orifice sinusal.

-^

ou ovalaire

(2

3 millimtres

segment nasal de
paroi antrieure du sinus (segment postrieur de la vote

sur
la

Arrondi

la pituitairc.

millimtre).

Il

se trouve situ sur le

nasale), 4 millimtres au-dessous de l'angle ethmodo-frontal,

plus prs du toit du sinus que de son plancher. Inaccessible


la vue dans les conditions ordinaires, il peut tre atteint par
un cathter cheminant scrupuleusement et prudemment le long

de la vote nasale.
6o Exploration et voies d'accs.

Le sinus sphnodal ne

Il
peut tre explor que par le cathtrisme de son orifice.
peut tre abord par la voie nasale, par la voie orbito-ethmoidale,
par la voie facio-ethmodale, par la voie transmaxillaire.

C)

Voy.

p. 6.

D)

Au nombre

Sinus frontal

Sinus maxillaire

de deux, l'un droit, l'autre gauche, les sinus maxilou antres d'Hihgmore sont creuss dans l'paisseur des
maxillaires suprieurs, qu'ils rendent permables aux rayons
mans d'une source lumineuse place dans la bouche {transillu-

laires

APPAREIL DE
minalion des sinus).

Ils

l'

OLFACTION

dbouchent dans

141

mat moyen par

le

Vostium maxillaire.

Forme

l-^

et rapports.

Le sinus maxillaire revt

la

forme

d'une pyramide quadrangulaire base interne et sommet


quatre parois ou
dirig en dehors. Il nous offre considrer
:

une base, un sommet, quatre bords.


Trs minces (1 2 millimtres). Elles
Parois.

faces,
a.

se distin-

guent en antrieure, postrieure, infrieure et suprieure


a) La paroi antrieure ou jugale, d'autant plus tendue en bas
et en avant que le sinus est plus dvelopp, est excave {fosse
canine), et nous prsente, 7 ou 8 millimtres au-dessous du
rebord orbitaire, le trou sous-orbitaire, par o sort le nerf de
:

mme nom

elle se

trouve en rapport avec

les parties

molles de

la face et, en bas, avec le cul-de-sac labio-gingival suprieur,

au travers duquel on peut facilement l'aborder pour pntrer


dans r antre.
P)

La paroi postrieure

et

la paroi infrieure, convexes, se conti-

nuent l'une avec l'autre sans ligne de dmarcation (paroi postroinfrieure) et forment la .paroi antro-interne de la fosse zygomatique.
y) La paroi suprieure ou paroi orbitaire, lgrement incline
en dehors, constitue le plancher de l'orbite. Elle est creuse du
conduit sous-orbitaire, qui, comme on le sait, loge le nerf sousorbitaire (nvralgies de ce nerf dans le cas de sinusite maxillaire).

b. Base.

Elle forme une partie de

la paroi externe des fosses

nasales (paroi nasale). L'insertion du cornet infrieur la divise

en deux segments triangulaires 1 segtnent postro-suprieur, qui


rpond au mat moyen et sur lequel se trouvent les orifices accessoires du sinus ou orifices de Giralds ; 2 segrnent antro-infrieur, qui rpond au mat infrieur
c'est par ce segment qu'on
ponctionne ou qu'on draine le sinus quand on intervient par la
:

voie nasale.
c.

de

Fortement tronqu. rpond


Bords.
correspondent au pourtour de

Sommet.

l'os

d.

Il

la moiti interne

malaire.

Ils

la

base du sinus.

TTE

142
Ils

sont donc au nombre de quatre, savoir, 1

transform en une troite fente

le

bord antrieur,

2 le hord postrieur, large,

uni

en bas au palatin et l'apophyse ptrygode, spar de ces deux


os,

en haut, par la fente ptrygo-maxillaire

suprieur {voie d'accs

ce niveau,

Meckel et

est en rapport avec le ganglion de

le

le

sinus

nerf maxillaire

transmaxillaire sur le nerf)

3 le bord

suprieur, en rapport avec les cellules ethmodales

4 le bord

ou plancher de Vantre, qui rpond la partie postrieure du rebord alvolaire du maxillaire suprieur et se trouve
en rapport intime avec les deux premires grosses molaires et
la deuxime prmolaire (d'o possibilit,, pour la carie dentaire,
de donner naissance une sinusite d'o possibilit de pntrer
dans le sinus par la voie alvolaire).
infrieur

nerfs.
celle

Cavit

La

des

sinusale,

son

revtement,

ses

vaisseaux

cavit du sinus maxillaire nous prsente,

autres

cavits

sinusales,

dlimitant des logettes o

des

les scrtions

et

ses

comme

incompltes,

cloisons

pathologiques ont ten-

dance stagner.
Elle est tapisse par

une muqueuse {muqueuse de

Vantre),

renfermant des glandes mucus


(kystes) et parfois de petites aiguilles osseuses (point de dpart
des ostomes du sinus). A noter que cette muqueuse reoit sa vascularisation et son innervation des vaisseaux et des nerfs de la
pituitaire et des vaisseaux faciaux.

manation de

la pituitaire,

3 Dimensions.

Les sinus

maxillaires existent ds la nais-

mais n'acquirent tout leur dveloppement qu'aprs


l'volution des dents. Leurs dimensions sont des plus variables,
sance,

! des sinus de dimensions


et on distingue, ce point de vue
moyennes (contenance 11 12 centimtres cubes) 2 de grands
:

sinus (contenance 25 centimtres cubes parfois), qui envoient

des prolongements plus ou moins dvelopps {prolongements


orbitaire,

malaire ou zygomatique, alvolaire, palatin infrieur,

palatin suprieur) dans les os voisins

nance de
40

de

petits sinus (conte-

centimtres cubes seulement).

Canal

s'ouvre dans

et
le

orifice

maxillaire.

Le

sinus

maxillaire

fond de la gouttire de l'unciforme par une sorte

APPAREIL DU GOUT

143

de canal en partie muqueux (6 8 millimtres de long, 3


5 millimtres de large), qui nat de la partie suprieure du
sinus, plus exactement de la partie antrieure et suprieure de
la paroi interne.

en rsulte que

Il

les scrtions sinusales

au dehors et que

la difficult s'couler

le

ont de

sinus est tout natu-

rellement prdispos l'inflammation.

50 Exploration et voies d'accs.


Le sinus peut tre explor
par la transillumination, parfois par le cathtrisme de son
orifice, enfin par la ponction. On peut l'aborder par la voie
buccale, par la voie nasale, par la voie orhitaire.

ARTICLE IV

APPAREIL DU GOUT (LANGUE)


La langue

est l'organe

du got. Elle joue encore un

rle

impor-

tant dans la mastication, dans la dglutition, dans la succion,

dans l'articulation des sons.

Considrations

A)

gnrales

Contenue dans la cavit buccale qu'elle remplit peu prs


compltement, la langue est situe au-dessous de la rgion palatine, au-dessus des deux rgions sus-hyodienne et sublinguale,
immdiatement en avant de la rgion pharyngienne qu'elle contribue former.

B)

Forme extrieure et rapports

deux portions 1 une portion visible dans


bucco-pharyngienne, portion mobile ou langue propre; 2 une portion cache dans l'paisseur du plancher de

Elle nous prsente


la cavit

ment dite
bouche, portion

la

Portion

fixe

fixe

ou racine de

ou

racine

la langue.

de

li

langue.

Elle

est

en grande partie par l'origine des muscles hyoglosses et gnio-glosses. Elle s'attache 1 aux apophyses gni du
constitue

TTE

144

maxillaire infrieur, au-dessus des mylo-et gnio-hyodiens (la

section de ce point de fixation peut dterminer la chute de la


langue en arrire, sur l'orifice du larynx) 2 au corps et la
;

grande corne de Vos hyode

(la

traction sur la langue attire en

avant l'os hyode et, par suite, le larynx). Elle est encore maintenue en position par les muscles des piliers antrieurs du voile

du

palais, qui

viennent se perdre dans son paisseur.

2" Portion mobile de la langue.


Elle se subdivise en deux
segments l un segment buccal, exclusivement gustatif 2 un
segment pharyngien ou base de la langue, occup par Tamygdale
linguale. Le V lingual leur sert de limite respective.
A. Segment buccal.
Il se trouve situ en avant du V lingual. Il revt la forme d'un cne aplati, dirig horizontalement,
et nous offre considrer deux faces (suprieure, infrieure) et
deux bords latraux.
a) La face suprieure ou dorsale, en rapport avec la vote
:

palatine, est recouverte de papilles, dites fongiformes et

formes, qui s'implantent sur

un

sillon

mdian.

fili-

A sa limite post-

V lingual

form de 9 11 papilles caliciformes.


V, la plus volumineuse,
porte le nom de trou borgne de la langue ou foramen ccum :
elle est le vestige de l'vagination thyrodienne (la persistance
de cette vagination peut amener la formation de kystes mucodes congnitaux de la base de la langue). L'aspect de la face
dorsale de la langue subit, l'tat pathologique, des modifications importantes
langue rtie, langue noire, langue saburrale,
rieure se voit le

La

papille qui occupe le

sommet du

leucoplasie buccale, langue scrotale, etc.


P)

La

face infrieure, lisse et unie, repose sur la rgion sublin-

guale. Elle nous prsente le

filet ou frein.
Les bords, au nombre de deux (droit et gauche), rpondent
aux arcades dentaires et viennent frotter contre les dents (ulc-

y)

rations d'origine dentaire).

B.

Segment pharyngien, base de la langue.

limit en avant par le

replis glosso-piglottiques.
Il

nous

offre considrer

Il

se trouve

par les
pharynx.
une face postrieure ou pharyn-

lingual, en arrire et en bas


Il
:

est vertical et regarde le

APPAREIL DU GOUT
gienne

deux bords latraux

2"

145

deux extrmits (suprieure,

infrieure).

La

a)

face pharyngienne continue directement la face dor-

de la langue. Elle est occupe par une srie de follicules


lymphatiques, dont l'ensemble, particulirement dvelopp chez
l'enfant, constitue V amygdale linguale. Cette amygdale s'atrosale

phie avec l'ge

elle

peut tre

le

sige d'inflammation aigu

simple ou phlegmoneuse, d'hypertrophie,


P)

etc.

L' xtrmit suprieure se continue avec la portion hori-

zontale partir du

lingual.

y) Uextrmit infrieure est unie la face antrieure de l'pi-

glotte par trois replis

muqueux

{replis glosso-piglotiques) qui

dlimitent deux fossettes {fossettes glosso-piglottiques), o peu-

vent se loger de petits corps trangers.


S) Les bords latraux sont en rapport avec l'amygdale palatine.

C)

La langue

(Constitution an atomique

est constitue

par une charpente osto-fibreuse, des

muscles, une muqueuse, des vaisseaux, des nerfs


1

Charpente osto-fibreuse.

hyode, la

membrane

2 Muscles.

ques.

Elle est reprsente par Vos

hyo-glossienne, et le

Ils se

septum mdian.

distinguent en extrinsques et intrins-

Les muscles extrinsques sont au nombre de quinze

{gnio-

glosses, hyo-glosses, stylo-glosses, palato-glosses, pharyngo-glosses,

amygdalo-glosses,

linguaux infrieurs,

muscles intrinsques, au

lingual

suprieur).

nombre de deux seulement

Les

{transverses).

3 Muqueuse.
paisse et adhrente sur la face dorsale,
mince et non adhrente sur la face infrieure. Elle renferme
des glandes en grappe qui se disposent en trois groupes un groupe
:

postrieur

un groupe

latral

{glande

antro-infrieur {glandes de Blandin

Weber)

un groupe

ou glandes de Nthn).

Les artres, trs nombreuses (les plaies de


langue saignent beaucoup), proviennent accessoirement de la

4 Vaisseaux.
la

de

palatine infrieure, de la pharyngienne infrieure et, principalePECIS d'anat. topogeaphique. 5 dit.

TTE

146

ment, de

la linguale

branche de

La

la carotide externe.

linguale

fournit la dorsale de la langue, la sublinguale et, sa terminaison, prend le

Les veines {veines profondes,


un tronc commun,
qui se jette dans
tronc thyro-linguo-facial.

nom

d'artre ranine.

veines dorsales, veines ranines), se runissent en


la veine linguale,

le

Les lymphatiques aboutissent des groupes ganglionnaires accessoires (ganglions sus-hyodiens

mdians

et sous-maxillaires) et

des groupes ganglionnaires principaux (ganglions carotidiens

moyens).

On

doit extirper l'un et l'autre de ces

quand on intervient pour un cancer de


5'^

Nerfs.

Ils se

distinguent en nerfs moteurs, nerfs de sen-

sibilit gnrale, nerfs


a.

le

de sensibilit spciale
Ils

autres muscles).

les

b.

proviennent du facial (pour le styloglosso-staphylin) et du grand hypoglosse (pour tous

Nerfs moteurs.

glosse et

deux groupes

la langue.

Nerfs de sensibilit gnrale.

Ils

proviennent

l''

avant, du lingual (deux tiers antrieurs de la muqueuse


guale)

2 en arrire,

du laryng suprieur (portion toute post-

rieure de la base de la langue).


c.

Nerf de

gien et

En

le

en
lin-

sensibilit spciale.

Deux

nerfs, le glosso- pharyn-

lingual prsident la sensibilit gustative de la langue.

ralit, les filets gustatifs

du

lingual reprsentent

un rameau

erratique du glosso-pharyngien qui, pour parvenir la langue,


suit

un chemin dtourn (intermdiaire de Wrisberg d'abord,

puis corde du tympan, enfin lingual).


d.

Voie gustative.

rameau

erratique,

Elle comprend
les

le

glosso-pharyngien et son

centres bulbaires,

les

fibres

unissant

aux
une portion

ces centres bulbaires d'autres centres ganglionnaires et

centres corticaux. Elle se divise en deux portions

extra-encphalique et une portion intra-encphalique.


a)

La

portion extra- encphalique ou priphrique est forme

d'une part par

le

glosso-pharyngien et

le

ganglion d'Andersch

{conducteur principal) et, d'autre part, par la corde du tympan,


l'intermdiaire de Wrisberg et le ganglion gnicul {conducteur
accessoire).

^)

La

portion intra-encphalique ou centrale est constitue

APPAREIL DU GOUT
10

par

centres ganglionnaires {noyau de Vaile grise, noyau

les

du faisceau
indiqus

147

solitaire),

par

les

auxquels aboutissent

manes de

fibres

naires, se jetant sur la partie

l'hippocampe

{centre cortical

ses sur la ligne

mdiane avec

moyenne de
du

got),

celles

deux nerfs

sus-

la circonvolution de

aprs s'tre entre-croi-

du ct oppos.

6 Exploration et voies d'accs.

les

ces centres ganglion-

Il

faut distinguer, ce

point de vue, la portion buccale et la portion pharyngienne de

La portion buccale aisment accessible explode


ouvrir largement
La portion pharyngienne, au contraire,
la bouche du

la langue.

et

est

rable par la voie naturelle

il

suffit

faire

sujet.

n'est explorable qu'au

moyen du laryngoscope

teindre en chirurgie opratoire,

il

de se donner du jour par une voie


sus-hyodienne,

voie

et,

pour l'atsouvent

est ncessaire le plus

artificielle {voie jugale, voie

transmaxillaire,

voie

transhyodienne).

LIVRE

II

RACHIS
Nous comprenons, sous
tout entire avec

ce

les parties

nom

de rachis, la colonne vertbrale

molles qui se disposent sur son plan

postrieur ou dorsal. Ainsi entendu,

il

rachis a des limites trs

le

commence la base du crne 2 en bas,


descend jusqu'au sommet du coccyx 3 sur les cts, il con-

nettes

1 en haut,

il

fine

successivement aux rgions latrales du cou, du thorax,

de l'abdomen et du bassin. Nous tudierons, dans


distincts

trois articles

La

Le canal

Les parties molles rtro-rachidiennes.

colonne vertbrale proprement dite


vertbral, avec

son contenu

;
;

ARTICLE PREMIER

COLONNE VERTBRALE PROPREMENT DITE


La colonne
plement
mdiane

vertbrale ou colonne rachidienne, ou tout sim-

rachis, est

une longue

tige osseuse, situe sur la ligne

et la partie postrieure

du

tronc. Elle transmet au

membres infrieurs le poids du


des membres suprieurs. Nous envisagerons

bassin et aux

tronc, de la tte

et

ici

tecture

moyens

2 sa

forme et ses rapports

d^ exploration

son archi-

3 ses courbures

4 ses

et ses voies d'accs.

1 Architecture.
A ce point de vue, la colonne vertbrale
nous offre considrer ses lments constitutifs, ses mouvements, ses courbures, sa rsistance
a. Elments constitutifs.
Elle est forme par des vertbres
:

unies entre

elles

par

les articulations vertbrales.

RACHIS

150

nombre de 33 ou 34 (7 cervicales, 12 dorou 10 sacro-coccygiennes). Chacune d'elles


nous prsente le corps, le trou vertbral, Vapophyse pineuse, les
apophyses transverses, les apophyses articulaires, les lames, les
a) Les vertbres sont au

sales, 5 lombaires, 9

Quoique constitues sur un mme type, les vertbres,


dans chacune des quatre rgions, cervicale, dorsale, lombaire,

pdicules.

sacro-coccygienne, prsentent des caractres particuliers qui les

distinguent nettement des autres vertbres.

dveloppement peut dterminer un spina


(scoliose
^)

Un

trouble dans leur

bifida

ou une

scoliose

des adolescents).

essentielle

Les articulations vertbrales sont reprsentes

par

les

articulations des corps vertbraux entre eux (ligament interosseux

ou disque intervertbral, ligaments vertbraux communs antrieur et postrieur) 2 par les articulations des apophyses articulaires (arthrodies munies d'une synoviale). A ces articulations il
faut ajouter les moyens d'union des lames vertbrales entre elles
;

{ligaments jaunes), les


entre

elles

{ligaments

moyens d'union des apophyses pineuses


interpineux

moyens d'union des apophyses


intertransversaires).
b.

Mouvements.

et

surpineux),

enfin

les

transverses entre elles {ligaments

Au nombre

de cinq

flexion, extension,

inclinaison latrale, circumduction et rotation

la rgion cervi-

cale les possde tous, la rgion dorsale ne possde ni la flexion


ni l'extension,

la

rgion lombaire n'a pas de rotation.

Trs

tendus chez les enfants, les mouvements diminuent progressivement chez l'adulte et chez le vieillard. Ils disparaissent

galement dans

le cas de lsion des vertbres ou de leurs muscles


moteurs (mal de Pott, lumbago). Ces muscles moteurs se
divisent, on le sait, en flchisseurs, extenseurs, flchisseurs lat-

raux, rotateurs.
c.

Courbures.

On distingue des courbures

latrales,

toujours

peu accuses, et des courbures antro- postrieures (cervicale, dorsale, lombaire, sacro-coccygienne) toujours nettement marques
et constantes. Les modifications qu'elles peuvent subir l'tat
pathologique constituent

les dviations de la

colonne vertbrale

{dviations essentielles et dviations secondaires),

nous citerons

la cyphose, la lordose, les scolioses.

parmi
/

lesquelles

COLONNE VERTBRALE PROPREMENT DITE


Rsistance.

d.

151

Trs grande (raret relative des fractures

de la colonne vertbrale). C'est surtout la colonne


antrieure (corps vertbraux et apophyses articulaires) qui reprindirectes

sente la portion rsistante du rachis (ses lsions s'accompagnent

d'un effondrement du rachis et d'une gibbosit).


trieure (arcs et

La

colonne pos-

apophyses pineuses) est avant tout destine

protger la moelle.

Forme

extrieure et rapports.

Le rachis forme, dans

son ensemble, une colonne creuse, qui nous prsente considrer

une face antrieure, une face postrieure, deux faces

Quant sa

cavit (canal rachidien),

Face

a.

antrieure.

Elle

elle

latrales.

sera tudie plus loin.

prsente une srie de

saillies

d'tranglements (corps vertbraux)


rgulirement superposs. Elle rpond la face profonde des
{disques

intervertbraux)

et

viscres cervicaux, thoraciques et abdomino-pelviens dont elle


est spare

par V espace prvertbral o se dveloppent

par congestion.

les abcs

b. Face postrieure.
Elle est reprsente 1 par la srie des
apophyses pineuses (crte pineuse) 2 droite et gauche de
celles-ci, par les lames vertbrales imbriques de haut en bas
:

et runies entre elles


gouttires

vertbrales.

par

les

Elle est

muscles spinaux et la peau


cielle (sige
c.

Faces

ligaments jaunes et formant


uniquement recouverte par
elle est,

les
ls

par consquent, superfi-

des fractures directes de la colonne vertbrale).

latrales.

physes transverses,

Elles sont formes par


les faces latrales

srie des pdicules, la srie des trous

rapport avec

les

le

sommet

des apo-

des corps vertbraux, la

de conjugaison. Elles sont en

muscles qui s'y attachent, avec

les ctes (rgion

dorsale), avec les coules celluleuses qui sont destines

loger

du trou de conjugaison et que suivent,


dans leur migration, les abcs par congestion du mal de Pott.

les nerfs leur sortie

3 Vaisseaux.
Les artres (rameaux dorso-spinaux) proviennent de la vertbrale, de la cervicale profonde, de la cervicale descendante, des intercostales, des lombaires, des sacres

dien),

Les veines forment deux plexus (intra-et extra-rachianastomoss entre eux elles se jettent, suivant le point o

latrales.

152

on

RACHIS
les considre, soit

dans

les

veines vertbrales, soit dans les

veines intercostales, soit dans les veines lombaires, soit dans


les

veines sacres latrales.

4 Exploration et voies d'accs.

U exploration

de la face

postrieure du rachis (pour Texploration de la face antrieure,

voy. pharynx, rgion sacro-coccygienne) est assez

difficile.

La

palpation permet de reconnatre les apophyses pineuses de


Taxis (5 centimtres et demi ou 6 centimtres au-dessous de

protubrance occipitale externe), de la septime cervicale ou


prominente (15 ou 16 centimtres au-dessous de la protubrance), de la troisime lombaire galement prominente, de la
deuxime sacre (un peu au-dessus du sillon interfessier). On
peut encore, en traant certaines lignes, reprer les apophyses

la

pineuses

de la troisime dorsale (ligne runissant l'extrmit

interne de l'pine des deux omoplates)

sale (ligne runissant l'angle infrieur des


30

de la septime dordeux omoplates)


;

de la troisime lombaire (ligne horizontale passant par l'om-

40 de la quatrime lombaire
culminant des deux crtes iliaques)

bilic)

(ligne runissant les

Les

(ligne runissant le point

i^oies

deux pines

d'accs sont

de la premire sacre

iliaques postro-suprieures).

1 la voie postrieure (elle

du rachis)

la face postrieure

conduit sur

2 la voie latrale (elle

conduit

sur la face latrale et au besoin sur la face antrieure).

ARTICLE

II

CANAL VERTBRAL AVEC SON CONTENU


La colonne

vertbrale est creuse son centre d'un long

canal, le canal vertbral ou canal rachidien, qui s'tend de l'une

l'autre de ses extrmits.

Il

renferme

avec ses enve-

la moelle

loppes ou mninges.

l"^

Limites.

1.

En

cavit crnienne)

Canal vertbral

haut,

le

trou occipital (qui

en bas, la pointe du sacrum.

le

spare de la

CANAL VERTBRAL AVEC SON CONTENU


2*^

Je

Forme

et dimensions.

point o on l'envjsage

Sa forme

est

il

153

est variable suivant

prismatique triangulaire la

rgion cervicale, cylindrode la rgion dorsale, de nouveau


prismatique et triangulaire dans les deux rgions lombaire et
sacre. Ses dimensions, beaucoup plus grandes d'une faon

gnrale que celles de la moelle qu'il renferme, sont surtout

accuses dans les rgions o

lombes)

rachis est trs mobile

le

(cou,

cette disposition assure l'intgrit de la moelle pen-

dant les mouvements qu'excute la colonne vertbrale. La


forme et les dimensions du canal vertbral sont plus ou moins
modifies dans le cas de dviation du rachis et surtout dans
les cas de mal de Pott et de fracture, o les modifications
peuvent tre telles que la moelle se trouve comprime, parfois

mme

crase.

Au nombre de quatre 1 une paroi antrieure,


forme par la face postrieure des corps et des disques vertbraux, recouverts par le ligament vertbral commun postrieur
3 Parois.

2 et 30

deux parois

latrales,

et des trous de conjugaison

constitues par la srie des pdicules


4

une paroi

postrieure, en partie

osseuse, en partie ligamenteuse, reprsente par les lames ver-

dans

tbrales et,

4 Voies d'accs.

par

intervalle,

leui*

c'est la paroi faible

les

du canal rachidien (voy.

ligaments jaunes

p. 151).

Voie postrieure (rsection des lames

vertbrales ou laminectomie).

2.

Mninges rachidiennes

Les mninges rachidiennes sont la continuation des mninges


Gomme elles, elles nous prsentent tudier une
mninge dure et une mninge molle, spares l'une de l'autre par
crniennes.

la cavit arachnodienne. Mais, en outre, elles

nous ofrent un

espace propre au canal rachidien, Vespace sus-dural ou pidural


qui rsulte de ce fait que la dure-mre rachidienne n'adhre pas,

l'inverse de la dure-mre crnienne, son canal osseux.


1

Espace pidural.

et les parois

Il

est

compris entre la mninge dure


en haut, au
il se termine,

du canal vertbral

9.

RACHIS

154
niveau du trou occipital.
arrire

au niveau

et

prsente sa plus grande largeur en

Il

Son

rgion sacro-coccygienne.

la

con-

tenu est reprsent par de la graisse semi- fluide et par le plexus


veineux intra-rachidien (la rupture de ce plexus peut dterminer

un

h'uato-rachis).
2*5

Mninge

difre

(dure-mre).

Cylindre creux, beaucoup

plus grand que la moelle qui se trouve contenue dans son intrieur.

Sa surface externe rpond

dural. Elle est relie

au ligament vertbral
les

la graisse de l'espace pipar quelques tractus fibreux,


postrieur 2 sur les cts, par

l^ en avant,

commun

gaines fibreuses des nerfs, aux trous de conjugaison.

Sa

surface interne, lisse, est recouverte par le feuillet parital de

l'arachnode. Elle

donne attache, latralement, aux ligaments

Son extrmit suprieure


sur
pourtour
en
avec
dure-mre
continuant,
du trou
manire d'un
nienne. Son extrmit

entonnoir. Les vaisseaux


n'ont aucune importance.
Arachnode
cavit arachnodienne. L'arachnode

dentels.

se

se

occipital,

fixe

le

cr-

la

l,

infrieure s'effile

la

et nerfs

3o

et

rachidienne est forme de deux feuillets accols (parital et


viscral, celui-ci spar

La

dien).

de la moelle par l'espace sous-arachno-

cavit virtuelle qu'ils circonscrivent est traverse par

des tractus conjonctifs. par les racines nerveuses, par les dents

du ligament
^'

dentel.

Mninge molle.

crnienne,

elle

feuillet viscral de

s'appliquer sur

exactement

Continuation de la mninge molle

est forme,

comme

par

le

elle

2"

par

la pie-mre rachidienne, qui revt

la moelle, laquelle elle adhre, et qui envoie

l'arachnode et la dure-mre

ments

cette dernire

Varachnode, qui entoure la moelle, mais sans

un

certain

nombre de prolonge-

3^ par Vespace
septum postrieur)
sous-arachnoidien, compris entre la pie-mre et le feuillet viscral de l'arachnode, espace cloisonn, qui se continue avec
celui du crne et qui est, lui aussi, rempli par le liquide cphalorachidien : cet espace dpasse en bas les limites de la moelle et
forme, dans la rgion lombo-sacre, un renflement {lac spino-

{ligatnents

dentels,

CANAL VERTBRAL AVEC SON CONTENU

155

terminal) accessible au mdecin et au chirurgien par la ponction lombaire.

La moelle

MOELLE PINIRE

3.

pinire est cette portion

canal rachidien. Libre en bas,

haut avec

le

elle se

du nvraxe qui occupe

le

continue directement en

bulbe.

.4)

Moelle propreme>'t dite

Au point de vue de sa forme, la moelle


une tige cylindrique, un peu aplatie d'avant en arrire. Elle
nous prsente deux renflements, l'un et l'autre fusiformes
un renflement suprieur ou cervical (rpondant au membre suprieur) et un renflement infrieur ou lombaire (rpondant au
membre infrieur). Elle se termine en bas par une sorte de
1 Gnralits.

est

cne, le cne terminal.

Comme

limites

elle

s'tend depuis

le

du bulbe jusqu'au corps de la deuxime vertbre lombaire. A retenir que le cne terminal est prolong en bas par
le filum terminale, qui descend jusqu' la base du coccyx.
collet

Comme

dimensions

44 centimtres de longueur sur 38

milli-

mtres de circonfrence au niveau des renflements (27 millimtres entre les deux renflements).
En ce qui concerne la
direction, la moelle suit les inflexions de la colonne vertbrale.
Donc, deux courbures une courbure cervicale, concavit pos-

une courbure dorsale, concavit antrieure.


Au
point de vue rapports, la moelle occupe le centre du canal, mais
il s'en faut de beaucoup qu'elle le remplisse entirement
entre
elle et ses parois se trouvent les mninges, des paquets veineux,
de la graisse.
La moelle doit sa fixit dans le canal rachi1 sa contidien diverses conditions anatomiques, savoir
trieure

nuit avec

(entourant
coccyx)

30

bulbe

le
le

2'^

filum et rattachant

de

d'un ligament coccygien


cne terminal la base du

la prsence
le

nombreux prolongements,

filiformes

ou rubans,

qui, de la pie-mre, s'tendent la surface interne de la dure-

mre

( retenir

que

les plus

importants sont

les ligaments den-

156

RACHIS

tls,

allant des parties latrales de la moelle

aux pdicules des

vertbres).
2"

Conformation

extrieure.

postrieure et latrales).

La

Quatre faces (antrieure,

jace antrieure nous prsente le

de chaque ct, le cordon antrieur et


l'mergence des racines antrieures.
La face postrieure nous
prsente, de mme, le sillon mdian postrieur et, de chaque

sillon >::dian antrieur et,

ct, le cordon postrieur et le sillon collatral postrieur d'o

mergent

les

racines postrieures.

Les faces

com-

latrales,

prises entre les racines antrieures et les racines postrieures,

sont reprsentes par

cordons latraux.

les

3 Conformation intrieure.
La moelle se compose donc
de deux moitis symtriques (spares par les deux sillons
mdians), et chaque moiti comprend trois cordons (antrieur,

postrieur et latral).

maintenant, nous pratiquons sur

Si,

la

moelle des coupes transversales, nous constatons la prsence de

deux substances
a.

Substance

revt,

substance grise et substance blanche.

grise.

La

substance grise est centrale.

externe, avec corne antrieure et corne postrieure.


antrieure,

tte

La corne

relativement volumineuse, se termine toujours

une certaine distance de


en

EUe

de chaque ct, la forme d'un croissant concavit

la surface de la moelle.

On

la divise

(partie antrieure) et base (partie postrieure).

La

effile,

se prolonge jusqu'au

sillon collatral postrieur. Elle se divise

en trois portions qui

corne postrieure, plus mince, plus

sont, en allant d'avant en arrire, la base, le col et la

Ajoutons que,

la partie suprieure

tte.

de la moelle, la base de la

corne antrieure laisse chapper en dehors une corne

latrale.

Les deux croissants de substance grise, droit et gauche, sont


unis l'un l'autre par une bande transversale appele commissure grise. A noter, la partie moyenne, le ca?ial de V pendyme.

b. Substance blanche.
La substance blanche forme les trois
cordons sus-indiqus antrieur, postrieur et latral. Si le cordon postrieur est nettement dlimit, il n'en est pas de mme

des deux autres


antro-latral.

ils

se fusionnent en

un

seul cordon, le cordon

CANAL VERTEBRAL AVEC SON CONTENU

157

Nous sommes assez bien


Constitution anatomique.
aujourd'hui sur la structure de la moelle, grce l'anatomie pathologique {dgnrescence), l'embryologie {mylinisa40

fixs

tion)

A.

du chromate
deux substances.

et l'histologie {mthode

nons successivement

les

Substance grise.

La substance

compose avant tout de

d'argent).

grise, ici

Exami-

comme ailleurs,

cellules nerveuses. Ces cellules,

pour
par groupes sur des points dtermins,
en formant ainsi autant de systmes rguliers qui (suivant les
coupes examines) prennent le nom de noyaux ou de colonnes.

se

la plupart, se disposent

Dans
interne,

forment

la corne antrieure elles

antro- externe,

postro-externe

trois

noyaux

sont

ce

les

antro-

noyaux

d'origine des racines antrieures.

Dans la corne postrieure, se voient deux groupes importants


un groupe postrieur, le groupe de la substance glatineuse de
Rolando et un groupe antrieur ou colonne de Clarke, ce dernier
:

situ sur le ct antro-interne de la base de la corne.

Dans

la cominissure grise se trouve le

groupe pri-pendymaire,

situ tout autour de l'pendyme.

Dans

comme dans

la substance grise de la moelle,

celle

du

cerveau, les cellules se groupent en centres (moteurs, sensitifs,

vaso-moteurs), dont beaucoup sont aujourd'hui connus. Ces centres

ont la

mme

distribution que les racines nerveuses qui

naissent de la moelle leur niveau

lonnent dans
feste

les

les centres

moteurs s'che-

cornes antrieures (leur destruction se mani-

par de la paralysie avec atrophie)

les centres sensitifs et

vaso-moteurs, dans les cornes postrieures (leur lsion se traduit

En

par la dissociation syringomylique).


existe encore des centres dits rflexes

plus de ces centres,

dans

le

il

cas de lsion mdul-

il est de rgle que les rflexes qui ont leur centre dans la
zone lse soient abolis, tandis que ceux qui ont leur centre

laire,

au-dessous de la lsion sont au contraire exagrs.


B.

Substance blanche.

autour de la substance
Elles se rpartissent

le

forme par des

mthodiquement en un

faisceaux ou systmes,

dans

La substance blanche, dispose tout

grise, est

qu'il

fibres myline.

certain

nombre de

convient d'examiner sparment

cordon antro-latral et dans

le

cordon postrieur.

RACHIS

158

a. Systmatisation du cordon antro-latral.


Ce cordon se
dcompose en cinq faisceaux, savoir
a) Le faisceau pyramidal direct : faisceau moteur volontaire
pour les membres, situ de chaque ct du sillon mdian ant:

form par des fibres longues, descendant de l'corce


cordon antrieur (sans changer de ct) puis passant

rieur. Il est

dans

le

du ct oppos

(en s'entre-croisant avec leurs similaires)

se terminer dans les cornes antrieures autour des

pour

noyaux des

racines antrieures.

Le faisceau pyramidal crois : autre faisceau moteur volonpour les membres, beaucoup plus volumineux que le prcdent, situ la partie postrieure du cordon latral, tout
contre la corne postrieure. Ses fibres (dj entre-croises dans
le bulbe) se terminent dans les noyaux de la corne antrieure du
^)

taire

ct correspondant {tabs dorsal spasmodique, maladie de


y)

Le faisceau

crbelleux direct

il

Little).

la partie post-

du cordon latral il est constitu par des


de la colonne de Clarke, remontent directement au

rieure et superficielle
fibres qui,

occupe
;

bulbe et au cervelet {maladie de Friedreich).


S) Le faisceau ascendant antro-latral : autre faisceau sensitif
occupant, en avant du faisceau crbelleux direct, la partie toute

du cordon latral. Il est form


dans la moelle, qui remontent
ensuite directement jusqu'au bulbe et l'corce crbrale.
s) Le faisceau restant du cordon antro-latral : ce faisceau est
ce qui reste du cordon antro-latral, dduction faite des quatre
faisceaux prcdents il renferme des fibres d'association longitudinale, trajet variable, mais ordinairement fort court.
b. Systmatisation du cordon postrieur.
Le cordon pos-

superficielle de la moiti antrieure

par des

fibres dj entre-croises

trieur se subdivise en

de Goll

deux faisceaux

l'autre externe, ou faisceau de Burdach.

renferment deux ordres de

fibres

ou faisceau
L'un et l'autre

l'un interne,

des fibres exognes et des

fibres endognes.

a)

Les iWres exognes ne sont autres que

les fibres

des racines

postrieures. Elles pntrent dans le sillon collatral postrieur


et se divisent,
l*'

quant leur destine ultrieure, en trois groupes


pour la tte de la corne postrieure 2 fibres

fibres courtes,

CANAL VERTBRAL ET SON CONTENU


moyennes, pour la colonne Clarke

159-

se

longues,

fibres

dis-

posant dans le faisceau de Goll (suivant la loi de Kahler) et


aboutissant aux noyaux de Goll et de Burdach (voy. Bulbe).
noter que la lsion de ces fibres cziognes constitue le tabs ou

ataxie locomotrice.
p)

Les

fibres

endognes sont,

comme

les

fibres

du faisceau

restant du cordon antro-latral, des fibres d'association longi-

tudinale trajet court. Elles constituent deux groupes


ascendantes, formant la partie antrieure

1 fibres

du cordon le'champ

de Westphal ou faisceau central du cordon postrieur

1^ fibres^

du cordon
hauteur de la

descendantes, formant, dans la partie postro-interne


postrieur,

un

faisceau qui existe dans toute la

noms de faisceau triangude centre ovale (Flechsig)

moelle et qui prend successivement les


laire

pour

mdian pour

la moelle sacre,

de bandelette priphrique pour la


de faisceau en virgule (Schultze)

moelle lombaire,

la

moelle dorsale infrieure,

pour

la moelle dorsale suprieure et la moelle cervicale.

5 Vaisseaux.

Les artres de la moelle proviennent des

spinales antrieures, des spinales postrieures et des spinales

En s'anastomosant entre elles, elles forment tout


autour de la moelle le rseau primdullaire d'o partent 1 les
artres mdianes antrieures ; 2 les artres mdianes post-

latrales.

rieures

30

les

artres

radiculaires antrieures

radiculaires postrieures.

les

artres

Les veines se condensent, la sur-

face extrieure de la moelle, en six

canaux collecteurs (trois


eux par de nombreuses

antrieurs, trois postrieurs), unis entre

anastomoses. Les veines qui en partent se dirigent vers les trous


de conjugaison et, de l, passent dans les plexus veineux extrarachidiens.

lymphe

Les vaisseaux lymphatiques vrais n'existent pas. La

circule, ici

comme dans

l'encphale, dans les interstices

des lments histologiques et dans les gaines privasculaires.

Vue d'ensemble de

la

moelle pinire.

Les neurones

mdullaires moteurs et sensitifs sont articuls avec les neurones

encphaliques et contribuent former avec ces derniers la voie


motrice et la voie sensitive (voy. p. 30).

RACHIS

160

A. Voie motrice.
La voie motrice ou centrifuge comprend
deux sortes de neurones
a) Des neurones centraux ou encphaliques (zone de Rolando),
dont les prolongements cylindraxiles s'entre-croisent pour la plu:

le bulbe {faisceau pyramidal crois, voie motrice latpour un petit nombre seulement, sur toute la hauteur
de la moelle {faisceau pyramidal direct, voie motrice mdiane)
P) Des neurones mdullaires ou priphriques (cornes antrieures
de la moelle), dont les prolongements protoplasmiques s'articulent avec ceux des neurones prcdents et dont les prolongements cylindraxiles contribuent former les nerfs rachidiens.
Elle comprend, elle aussi
B. Voie sensitive.
a) Des neurones priphriques (ganglions spinaux), dont les
prolongements protoplasmiques prennent part la formation
des nerfs rachidiens, dont les prolongements cylindraxiles se
rendent en partie aux cellules de la corne postrieure du mme
ct {fibres courtes), en partie aux cellules des noyaux de GoU
et de Burdach, du mme ct galement {fibres longues)
P) Des neurones centraux (colonne de Clarke, noyaux de Goll
et de Burdach), dont les prolongements cylindraxiles aboutissent pour la plupart au cerveau (quelques-uns seulement se
rendent au cervelet), aprs s'tre entre-croiss, les uns sur toute
la hauteur de la moelle {faisceau de Gowers, voie sensitive latrale), les autres au niveau du bulbe {ruban de Reil, voie sensi-

part dans
rale) et,

tive

C.

mdiane).

RSUM.

Au

total, la voie

motrice latrale

est.

directe

dans son trajet mdullaire, tandis que la voie sensitive latrale


est croise il en rsulte qu'une lsion d'une moiti de la moelle,
;

intressant la fois la voie motrice latrale et la voie sensitive

dans cette moiti de l'axe mdullaire, pourra


produire une paralysie motrice directe et une anesthsie croise

latrale contenues

{syndrome de Brown- Squard).

B)

Racines des nerfs rachidiens

Les racines des nerfs, au nombre de deux pour chaque nerf


constituent ce que l'on

(l'une antrieure, l'autre postrieure),

CANAL VERTBRAL AVEC SON CONTENU


dsigne sous
31

ct,

le

nom

de paires rachidiennes.

paires rachidiennes,

dont

5 lombaires, 5 sacres et 1 coccygienne.

chaque

existe, de

Il

cervicales,

161

12 dorsales,

Les racines sont trs

vulnrables (lsions traumatiques, inflammatoires).

1 Origine.

Les racines postrieures naissent, par 6 8

chacune, dans

filets

le sillon collatral

postrieur

antrieures, par 4 ou 6 filets chacune, sur les cts

C'est

antro-latral.

nous

le

savons, se fait

l
:

apparente.

Vorigine
1

pour

corne antrieure ou motrice

les racines

du cordon

IJorigine

pour

relle,

dans

les racines antrieures,

la

les racines postrieures,


les

noyaux

et postrieure) de

chaque

dans la corne postrieure ou sensitive, ainsi que dans


de Goll et de Burdach (voy. Bulbe).
2 Trajet.

Les racines (antrieure

paire traversent le canal rachidien et le trou de conjugaison

correspondant. Au del du trou, elles s'unissent pour constituer


un tronc mixte, le nerf rachidien. Ce nerf, peine form, se
partage en deux branches l'une postrieure ou dorsale l'autre
:

antrieure ou ventrale. Les branches dorsales sont destines

aux parties molles rtro-rachidiennes. Les branches ventrales


faite des branches intercostales) s'unissent les
unes aux autres de faon former des plexus {plexus cervical,

(abstraction

plexus

plexus

brachial,

lombaire,

plexus

sacro-coccygien).

noter que, au del du trou de conjugaison, la fusion des deux


racines motrice et sensitive est intime. Impossible au chirur-

gien

(comme

veut agir sur


les chercher

l'anatomiste,

du

reste)

de

les fibres, soit sensitives, soit

dans

les racines

les

dmler

motrices,

il

s'il

devra

elles-mmes (section des racines

sensitives dans les nvralgies rebelles).


3 Trajet.

deuxime

et la troisime sont

la

La premire

paire est lgrement ascendante

peu prs horizontales

toutes

autres sont descendantes, d'autant plus descendantes qu'on


rapproche davantage de la dernire. Les nerfs lombaires et
sacrs sont peu prs verticaux {queue de cheval). Il rsulte de
cette obliquit que, pour tous les nerfs (sauf les trois premiers),
eur trou de sortie du canal rachidien (trou de conjugaison) se

les

se

RACHIS

162

trouve

plac

de

au-dessous

leur

d'mergence

point

de

la

moelle.

Forme et rapports, ganglions spinaux.


Les racines ont
forme d'un triangle dont la base est implante sur les parties
latrales de la moelle et dont le sommet s'engage dans le trou
de conjugaison. La racine sensitive est plus grosse que la racine
elle prsente, en outre, un petit ganglion {ganglion
motrice
spinal), qui se trouve log dans le trou de conjugaison corres4"

la

pondant

(sauf

pour

les racines sacres,

dont

les

ganglions sont

en plein canal sacr).

Les racines (spares l'une de l'autre par

le

ligament dentel)

cheminent dans l'espace sous-arachnodien avant de s'engager


dans les trous de conjugaison de l, la ncessit d'ouvrir cet
espace, si l'on veut intervenir sur l'une des deux racines (d'o
la gravit spciale que prsente cette intervention). Dans cette
partie de leur trajet, elles afectent des rapports absolument
intimes avec les mninges (d'o les signes d'irritation radiculaires observs au cours des mningites).
.Dans le trou de conjugaison lui-mme, les racines sont en
rapport avec les vaisseaux qui passent par cet orifice. Elles
peuvent tre comprimes en ce point dans certains cas de fracture, de mal de Pott, de cancer.
;

C)
Elle

ment

Topographie yertbro mdullaire

comprend

topographie vertbro-mdullaire propre-

la

dite et la topographie vertbro-radiculaire.

Topographie

1'^

vertbro-mdullaire

proprement

dite.

C'est l'tude des rapports des segments topographiques de la

moelle avec les vertbres. Le cne mdullaire rpond la


baire

aux

la

la moelle sacre,

10^, lie, 12e dorsales

6e, 7e, 8e, 9e

cales et la

dorsalcs
l^'e

V^ lombaire

2^

lom-

la moelle lombaire,

aux 2^, 3^, 4^, 5^,


aux 4e, 5e, 6e, / cervimoelle cervicale, aux trois premires
la moelle dorsale,

la moelle brachiale,

dorsale

la

cervicales.
2o

Topographie

vertbro-radiculaire.

C'est

l'tude

des

PARTIES MOLLES RTRO-RACHIDIENNES

163

rachidiennes leur mergence

rapports qii'afectent

les paires

de la moelle avec

vertbres correspondantes. Pour avoir

numro des

les

le

paires rachidiennes qui naissent au niveau d'une

apophyse pineuse reconnue par le palper, il faut (Chipault)


1 au numro de l'apophyse la rgion cervicale, 3 la

ajouter

rgion dorsale suprieure

la partie infrieure de la ll^ dor-

rpondent aux trois


apophyse dorsale et l'espace

sale et l'espace intrpineux sous-jacent

dernires paires lombaires

la 12^

interpineux sous-jacent, aux paires sacres.

ARTICLE

III

PARTIES MOLLES RTRO-RACHIDIENNES


forment quatre rgions superposes, qui rpondent r
la nuque ; 2 la seconde au
thorax, rgion dorsale ; 3 la troisime l'abdomen, rgion lom~
haire ; 4 la quatrime au bassin, rgion sacro-coccygienne.
Nous dcrirons cette dernire avec le bassin, en raison de ses
Elles

1 la

premire au cou, rgion de

relations avec l'excavation pelvienne.

1.

RGION DE LA NUQUE

Impaire et mdiane,

elle

comprend toutes

les parties

molles

qui se disposent en arrire de la colonne cervicale.


1 Limites.

pour limites

Elle a

rance occipitale externe


occipitale suprieure

et,

en dehors

1 en haut, la
d'elle,

protub-

la ligne

courbe

en bas, une ligne horizontale, qui,

partant de l'apophyse pineuse de la septime dorsale, aboutirait l'acromion et, de l, au tiers externe de la clavicule
;

3 sur les cts, le

bord antrieur du trapze.

2 Forme extrieure et exploration.


La rgion de la
nuque, vue de face, a la forme d'un quadrilatre rtrci sa.
partie moyenne et dprim sa partie suprieure [fossette de
la nuque : elle disparat dans le cas de mal de Pott sous-occi-

RACHIS

164

La palpation permet de reconnatre

pital).

la

ligne

courbe

occipitale suprieure, l'inion, les apophyses pineuses des ver-

tbres cervicales

(p. 152).

3" Plans superficiels.

Au

nombre de deux

la

peau

et le

tissu cellulaire sous-cutan.


a.

Peau.

chevelu

En haut,

en bas,

elle

prsente tous

les

caractres du cuir

plus mince et plus mobile. Riche en

elle est

glandes sbaces (frquence des furoncles et des anthrax).


b.

Tissu cellulaire sous-cutan.

Trs dense,

trs serr, aro-

de la rgion (comme au niveau du


cuir chevelu) il se dispose en bas en un vritable facia superficialis. La graisse s'y accumule avec une sorte de prdilection
laire la partie suprieure
;

(lipomes).

4 Aponvrose superficielle.
Elle recouvre le trapze
c'est Vaponvrose du trapze. Elle se
dans toute son tendue
continue, sur les cts de la rgion, avec l'aponvrose cervicale
sur la ligne mdiane, elle se fixe aux apophyses
superficielle
pineuses. Au-dessous d'elle et sur la ligne mdiane, se dispose
:

le

ligament cervical postrieur,

allant de l'occipital

(protub-

rance occipitale et crte occipitale) aux apophyses pineuse des


vertbres cervicales.
5 Plans profonds

ou musculaires.

Muscles

se disposant en quatre plans distincts

Le premier plan

a)

est

fort

nombreux,

occup par le trapze charnu dans sa


dans sa partie interne. Ses
:

aponvrotique

partie

externe

fibres,

partant de l'occipital et des apophyses pineuses cervi-

cales, se

portent toutes vers l'paule. Mince

feuillet celluleux

sur sa face profonde.

Le splnius,
P) Le deuxime plan comprend quatre muscles.
muscle large et mince, occupant toute la hauteur de la rgion.
Parti des 4>ophyses pineuses, il se porte en haut et se divise en

deux portions l'une pour l'apophyse mastode {splnius de la


l'autre pour les apophyses transverses de l'atlas et de l'axis
tte)
{splnius du cou). A noter que les deux splnius sont spars
en haut par un petit triangle mdian base suprieure, dans
;

l'aire

duquel apparaissent

les

grands complexus.

Vangulaire

PARTIES MOLLES RETRO-RACHIDIEXNES


de Vomoplate, situ en dehors du splnius,

va de

165
l'angle de

l'omoplate l'apophyse transverse de l'atlas et aux apophyses


transverses (tubercules postrieurs) des trois ou quatre vert-

Le rhombode n'appartient la rgion de la


nuque que par sa partie toute suprieure {petit rhombode).
Le petit dentel postrieur et suprieur se trouve situ au-dessous
du rhombode, qu'il dborde en haut cependant de 1 2 centimtres. Charnu en dehors, aponvrotique en dedans, il va des
ctes suprieures la partie infrieure du ligament cervical.
y) Le troisime plan comprend trois muscles longitudinaux,

bres suivantes.

qui sont, en allant de dedans en dehors


2 le petit

complexus

3 le transversaire

partis des apophyses

deux

1 le

grand complexus

cou. Ces trois muscles,

transverses des vertbres cervicales et

dorsales, viennent se terminer

(entre les

du

les

deux premiers, sur

l'occipital

lignes courbes) et l'apophyse mastode

le der-

aux apophyses transverses des cinq dernires cervicales.


1 les droits et les obliques
S) Le quatrime plan nous prsente
occupant la partie toute suprieure de la rgion noter qu'ils
circonscrivent entre eux un triangle rempli de graisse, dans
l'aire duquel se trouvent la branche postrieure du premier
nier,

nerf cervical et l'artre vertbrale

2 le transt^ersaire pineux,

situ dans le fond des gouttires vertbrales

du

cou, petits muscles disposs

pineuses

3 les interpineux

par paires entre

les

apophyses

4 les intertransversaires postrieures, situs entre les

apophyse transverses.
Tous les muscles prcits sont recouverts par de simples
toiles celluleuses, mritant assez mal le nom d'aponvroses.
Physiologiquement ils sont extenseurs et rotateurs de la tte et
de la colonne cervicale (rupture des muscles de la nuque leur
;

contracture constitue

le torticolis postrieur).

Il est constitu par l'caill de l'occiPlan squelettique.


par le plan dorsal de la colonne cervicale
Elle nous prsente la protubrance
a. caille occipitale.
occipitale externe, les deux lignes courbes occipitales, la partie
postrieure du trou occipital et les deux condyles occipitaux,
articuls, comme on le sait, avec les cavits glnodes de l'atlas.

pital et

RACHIS

16ft

Colonne

b.

cervicale.

anneau osseux

Elle

nous prsente successivement

cinq dernires cervicales.

l'atlas, l'axis et les

espace relativement large, que comble la

Vatlas, demi-

membrane

par un

occipito-

noter que, par l, un instrument


bulbe et dterminer la mort immUaxis se caractrise par son apophyse odontode,

atlodienne postrieure.

piquant peut atteindre


diate.

(arc postrieur), est spar de l'occipital

le

laquelle s'articule la fois avec l'arc antrieur de l'atlas et


le

rebord antrieur du trou occipital (mal de Pott sous-occipital

dplacement en avant de l'atlas et de la


mort subite).
Les cinq dernires cervicales sont unies entre elles, -leur partie postrieure, par de
nombreux ligaments, dont les plus importants sont les ligaments
jaunes (allant d'une lame l'autre).

pouvant entraner
tte et,

par

le

suite, la

Le plan dorsal de

la

colonne cervicale recouvre

le

bulbe, la

moelle cervicale et la plus grande partie de la moelle brachiale


(lsion possible

de l'axe mdullaire dans

de luxation de la colonne cervicale

vant

la

hauteur de

le

cas de fracture

symptmes

ou

variables sui-

la lsion).

Les artres provienne'nt de sources


Vaisseaux et nerfs.
1 de V occipitale, branche de la carotide externe
elle

multiples

entre dans la rgion au niveau du bord postrieur de la mastode

profonde ce niveau), se porte en arrire et en dedans


le grand complexus et le splnius, se dgage de ce muscle
au niveau de son bord interne et, perforant l'aponvrose, devient
2 de la cervicale profonde, branche de la
alors superficielle
sous-clavire elle chemine de bas en haut entre le grand complexus et le transversaire pineux 3 de la scapulaire postrieure,
autre branche de la sous-clavire elle fournit des rameaux au

(trs

entre

trapze et l'angulaire
sous-clavire

elle

de la

vertbrale,

autre branche de la

envoie la rgion ses rameaux dits postrieurs

Les veines aboutissent aux veines

occipitales, la veine ver-

tbrale, la jugulaire postrieure. Cette dernire descend


les

dans

gouttires vertbrales entre le grand complexus et le trans-

versaire pineux, atteint la partie infrieure de la rgion et,

passant alors entre

la

premire cte et l'apophyse transverse de

PARTIES MOLLES RTRO- RACHIDIENNES


la

167

septime cervicale, vient s'ouvrir dans le tronc veineux braLes lymphatiques eiboutissent, en partie (les

ciio-cphalique.

aux ganglions de

superficiels)

en partie

l'aisselle,

(les

profonds)

immdiatement au-dessous
de la ligne courbe occipitale suprieure un ou deux ganglions dits
sous-occipitaux ; ils sont souvent pris la suite des lsions du cuir
aux ganglions cervicaux.

noter,

chevelu, dans la priode secondaire de la syphilis (c'est l qu'on


doit tter

pouls la vrole, Ricord).

le

Les nerfs sont repr-

sents par les branches postrieures des huit nerfs cervicaux.


distribuent la fois aux muscles {rameaux moteurs) et

Ils se

aux tguments [rameaux

sensitifs).

noter

que

la premire,

exclusivement motrice, se distribue aux muscles droits et

obli-

que la seconde, trs volumineuse {grand nerf sous-occipital d' Arnold), aprs avoir perfor successivement le grand
complexus (c'est l qu'est le point occipital dans les nvralgies
occipitales), le splnius et le trapze, s'panouit dans la rgion
occipito-frontale (rsection des branches occipitales dans le tortiques

colis

20

spasmodique).

2.

RGION DORSALE

Situe au-dessous de la prcdente,


postrieure du thorax

elle

elle

rpond

comprend toutes

la paroi

les parties

molles

qui se trouvent en arrire de la colonne dorsale.


1 Limites.
ficielles

De forme quadrilatre,

elle

a pour limites super-

en haut, une ligne horizontale passant par

le

sommet

de la septime cervicale 2 en bas, une ligne obhque en bas


et en dehors, longeant le bord infrieur de la douzime cte
;

3 sur les cts, l'angle des ctes

muscles spinaux.
et

aux
2o

En profondeur,

bord externe des


s'tend jusqu'aux vertbres

ou bien

elle

le

ctes.

Forme

extrieure et exploration.

La

rgion dorsale

une lgre courbure convexit postrieure. Elle nous


prsente sur la ligne mdiane un illon vertical (dformation
dans les cas de fracture ou de dviation de la colonne vertbrale)
dcrit

HACHIS

168

o l'on reconnat aisment, la palpation,


neuses des diverses vertbres dorsales.
3 Plans superficiels.

rgion prcdente, la peau et


a.

Peau.

la ligne
h.

pi\

le tissu cellulaire

sous-cutan

les cts, fixe

la

au contraire sur

(sige frquent d'acn et de kystes sbacs),

Tissu cellulaire sous-cutan.

nuque

apophyses

comme dans

comprennent,

Ils

paisse, mobile sur

mdiane

les

fait suite

Il

celui de la

serr sur la ligne mdiane, assez lche sur les parties

latrales.

40

Aponvrose

toile celluleuse,

superficielle.

Comme

la nuque,

simple

peu prs insignifiante.

Les muscles de la rgion,


ou musculaires.
nombreux, se disposent sur quatre plans
a) Le premier plan renferme la partie infrieure du trapze
et la portion interne du grand dorsal. A noter que ce dernier
5 Plans profonds

fort

muscle est recouvert jusqu' la dixime vertbre dorsale par le


muscle trapze.
P) Le deuxime plan nous prsente, au-dessous des deux muscles
prcdents, le rhombode, muscle aplati et mince, allant du

bord spinal de l'omoplate aux apophyses pineuses de la septime cervicale et des quatre ou cinq premires dorsales.
y) Le troisime plan comprend les deux petits dentels postrieurs (l'un suprieur obliquement descendant, l'autre inf-

obliquement ascendant), allant des ctes aux apophyses


A noter qu'ils sont runis l'un l'autre par une apo-

rieur

pineuses.

nvrose trs rsistante, V aponvrose intermdiaire des dentels.


S)

Le quatrime plan,

prsente

naux, couchs dans


trois

le

important de tous, nous


ou muscles spigouttires vertbrales (au nombre de
enfin, le plus

1 les muscles des gouttires vertbrales


les

sacro-lombaire en dehors, le long dorsal en dedans, le

deux autres) 2 les interdu dos (ils font ordinairement


3 les surcostaux (au
dfaut pour les vertbres moyennes)
nombre de douze de chaque ct), petits muscles triangulaires,
naissant sur le sommet des apophyses transverses et descendant
de l chacun sur la cte correspondante (inspirateurs).
transversaire pineux au-dessous des

transversaires et les interpineux

PARTIES MOLLES RETRO- RAGHIDIENNES


60

Plan squelettique.

Il

comprend

169

la colonne dorsale et

les ctes.

a)

La

colonne dorsale nous prsente son segment postrieur,

apophyses pineuses, les lames (unies par les


les apophyses transverses. Elle est trs peu
mobile, sauf au niveau de la 11^ et 12^ vertbres (sige d'lection

c'est--dire les

ligaments jaunes) et

des fractures indirectes de la colonne vertbrale): Elle recouvre

de la moelle brachiale, la moelle dorsale et

la partie infrieure

la moelle

lombaire (lsion possible de l'axe mdullaire dans

les

traumatismes de la colonne dorsale).


p) Les ctes appartiennent la rgion par leur portion pos-

De

trieure (depuis la tte jusqu' l'angle).


les

uns costo-vertbraux,

solides ligaments,

autres costo-transversaires, les

les

unissent la colonne vertbrale (luxations trs rares


trs graves, parce qu'elles exigent,

matisme intense
avoisinants).

accompagnant

s'

pour

se produire,

et, aussi,

un

trau-

alors de lsions des organes

noter que c'est sur la portion de la cte situe

entre la tubrosit et l'angle que l'on peut faire porter la rsection costale destine, dans certains cas de pleursie purulente

ancienne, amener l'affaissement de la gouttire costo-vertbrale (thoracoplastie postrieure, dverthralisation costale).

7 Vaisseaux et nerfs.
Les artres proviennent des rameaux
Les veines vont aux interdorso-spinaux des intercostales.

Les lymphatiques aboutissent


Les nerfs proau groupe postrieur des ganglions

costales et, de

l,

aux azygos.

axillaires.

viennent des branches postrieure des nerfs dorsaux.


divisent

en

rameaux internes musculo-cutans

et

Ils

se

rameaux

externes exclusivement musculaires.

La

3.

RGION LOMBAIRE

rgion lombaire, situe la partie postrieure de la cavit

abdominale, comprend toutes

les parties

molles qui se disposent

en arri're^de la colonne lombaire.


1 Limites.

pour limites

Quadrilatre

superficielles

comme

la rgion dorsale, elle a

1 en haut,

PEcis d'anat. topoqeaphique. 5 dit.

une ligne obliquement


10

RACHIS

170

2'^ en bas,
une ligne
descendante, longeant la dernire cte
obliquement ascendante, allant du sacrum la crte iliaque
30 en dehors, une ligne verticale rpondant au bord externe des
muscles spinaux. En profondeur, la rgion lombaire s'arrte au
plan postrieur de la colonne lombaire et, en dehors de cette
;

colonne, au feuillet
2o

Forme

moyen de l'aponvrose du

extrieure et exploration.

La

transverse.

rgion lombaire

convexe de dehors en dedans et concave de haut en bas. Elle


nous prsente sur la ligne mdiane une gouttire (dformation
dans le cas de mal de Pott ou de fracture ou de dviation du
est

o l'on reconnat facilement, la palpation,


physes pineuses des vertbres lombaires.

rachis),

3 Plans superficiels.
titre la
a.

b.

peau

Ici

les

apo-

encore nous comprenons sous ce

et le tissu cellulaire sous-cutan

Mmes caractres que dans rgion


sous-cutan. Charg de graisse
Tissu

Peau.

dorsale.

la

cellulaire

sujets obses (jusqu' 8 centimtres d'paisseur)

chez

les

runi l'apo-

nvrose sous-jacente par une couche lamelleuse trs lche, qui


la peau de se dcoller sans se dchirer (panchement

permet

traumatique de

Morel-Lav alle).

Lame celluleuse plutt que


Aponvrose superficielle.
fortement tendue au-dessus des muscles sous-jacents.
Elle se continue directement avec les aponvroses superficielles
4

fibreuse,

des rgions voisines.


5'^

Plans profonds ou musculaires.

se disposent sur trois plans


a)

Le premier plan

Les muscles de

la rgion

est constitu

par

aponvrose, Vaponvrose lombaire, qui

le
le

grand dorsal et son


continue jusqu'aux

apophyses pineuses c'est une aponvrose d'insertion trs rsistante, commune au grand dorsal et d'autres muscles plus
profonds (petit dentel postrieur et infrieur, petit oblique et
transverse de l'abdomen).
fi) Le deuxime plan renferme le petit dentel postrieur et infrieur, muscle quadrilatre, fort mince, allant des apophyses
:

pineuses aux quatre dernires ctes.

"

PARTIES MOLLES RETRO-RACHIDIENNES


y)

Le troisime plan nous prsente

couchs dans

les

171

1" les muscles spinaux,

gouttires vertbrales {long dorsal, sacro-lom-

haire et transversa ire pineux), assez

nettement distincts

la

partie suprieure de la rgion, mais fusionns en bas en une

masse commune ; leur contracture constitue le lumbago ; leur


paralysie dtermine une dviation du rachis 2 les intrpineux,
petits muscles disposs par paires entre les apophyses pineuses
;

lombes (deux pour chaque espace,

3 les intertransvcrsaires des

interne et externe), situs entre les apophyses transverses des

vertbres lombaires.
6

Il n'y a pas de vaisseaux de gros


Vaisseaux et nerfs.
Les artres proviennent, pour la plupart, des branches

calibre.

dorso-spinales des artres lombaires (en plus, pour la partie

rameaux de l'ilio-lombaire).
Les Qeines se rendent aux veines lombaires. Elles communiquent

infrieure de la rgion, quelques

largement avec

les

tiques se divisent

veines postrieures du rachis.

en deux groupes

aboutissant en partie aux ganglions de


ganglions de l'aine

Les lympha-

lymphatiques superficiels,
l'aisselle,

en partie aux

lymphatiques profonds, se dirigeant vers

abdominale et s'y terminant dans les ganglions latroLes nerfs, comme pour la rgion dorsale, proviennent des branches postrieures des cinq paires lombaires.

la cavit

lombaires.

Plan squelettique.

gouttires

vertbrales

V aponvrose du transverse

Il

est

form

l"

en dehors, par
en bas, par

baire.

en dedans, par

le
le

feuillet

les

moyen de

ligament ilio-lom-

comme dans les rgions prpar la face externe des apophyses


pineuses ( noter qu'elles sont horizontales) 2 par les lames
vertbrales, que runissent les ligaments jaunes noter qu'elles
a.

Gouttires vertbrales.

cdentes, elles sont formes

Ici,

ne s'imbriquent pas, et que, de ce fait, les espaces interlamellaires


sont directement en rapport avec les parties molles rtro-rachidiennes, d'o la possibilit pour un instrument piquant de pn-

par l dans le canal rachidien {ponction rachidienne)


par les apophyses articulaires et par la face postrieure des
apophyses transverses ou appendices costiformes (rapports importrer
3

EACHIS

172

tants avec les reins et les uretres, voy. ces organes). Ajoutons
que ces segments squelettiques appartiennent une des portions les plus mobiles du rachis (d'o la frquence relative des
fractures de la colonne lombaire) et que cette mobilit de la
rgion peut suppler, dans une certaine mesure, la mobilit de
la hanche ankylose (d'o erreur possible dans l'examen de la
mobilit de la hanche, si on n'a pas soin de s'assurer que le bassin
suit ou ne suit pas).

Les gouttires vertbrales lombaires recouvrent


sacre et les nerfs de la queue de cheval

la

moelle

les affections

colonne lombaire peuvent doncs'accompagner,

comme

de la

celles des

autres segments de la colonne vertbrale, de troubles nerveux.

Ligament

b.

ilio-lombaire.

Ligament puissant,

partie tout infrieure de la rgion. Naissant sur le

situ la

sommet

et

bord infrieur de l'apophyse transverse de la cinquime


lombaire, il se porte en dehors pour venir se terminer sur la
sur

le

crte iliaque.
c.

Feuillet ?noyen de V aponvrose

vrose continue en dehors


Elle occupe toute la

sommet
avec

le

largeur.
sit

le

du

transverse.

Cette apon-

plan des apophyses transverses.

hauteur de

la rgion

fixe en

dedans au

des apophyses transverses, se continuant en dehors

muscle transverse, elle mesure 10 11 centimtres de


Relativement mince sa partie infrieure, elle s'pais-

en se rapprochant des ctes

suprieure, par

le

elle est renforce,

ligament lombo-costal de Henle.

sa partie

A remarquer

que, la limite externe de la rgion lombaire, le feuillet externe

de l'aponvrose du transverse se fusionne intimement avec


l'aponvrose lombaire
il en rsulte que les muscles spinaux
:

se trouvent contenus

dans une vritable loge osto-fibreuse, de

forme prismatique triangulaire, la loge des muscles spinaux. La


lame aponvrotique que nous venons de dcrire constitue le
dernier plan de la rgion lombaire.

Au

del se trouvent

le

carr

des lombes avec son aponvrose, la couche adipeuse pararnale


et le rein

lui-mme (voy.

Rei7i et

Rgion lombo-iliaque).

LIVRE

III

cou
Le cou est cette portion du tronc qui unit la tte au thorax.
une partie relativement troite, comme trangle, dbor-

C'est

de de toutes parts par la tte, qui la surmonte, et par

le

thorax,

qui lui fait suite.


Ses limites suprieures sont exactement celles que nous avons

en
(v. p. 1). Ses limites infrieures sont
bord suprieur du sternum et les deux clavicules en
arrire, ufie ligne transversale allant d'une articulation acromioclaviculaire l'autre en passant par l'apophyse pineuse de la
septime cervicale.
Topographiquement, le cou se divise en deux grandes rgions
l'une postrieure, place en arrire de la colonne vertbrale, la
rgion de la nuque ; l'autre antrieure, place en avant de la
colonne, la rgion trachlienne de quelques auteurs. La rgion de
la nuque ayant dj t dcrite propos du rachis, nous ne
nous occuperons ici que de la dernire.
assignes la tte

avant,

le

Cette rgion trachlienne se subdivise, son tour, en un cer-

nombre de rgions secondaires que nous rpartirons en


deux groupes
tain

Rgions antrieures

Rgions

latrales.

ARTICLE PREMIER

RGIONS ANTRIEURES
Les rgions antrieures du cou comprennent
suivantes

deux rgions

superficielles,

les trois rgions

la rgion sus-hyoi-

cou

174

dienne et la rgion sous-hyodienne

une rgion profonde,

la

rgion prverlbrale.

RGION SUS-HYOIDIENNE

1.

Rgion impaire

et mdiane,

occupant

la partie antrieure et

suprieure du cou.

1 Limites.

Elle est limite superficiellement

1 en bas,

par une ligne horizontale passant par le corps de l'hyode


2 en haut, par le bord infrieur du maxillaire
3 sur les cts,

par

les

deux sterno-clido-mastodiens. Projondment,


aux limites de la rgion .'ublinguale (p. 71),

l'arrterons

nous
c'est-

-dire la face infrieure des mylo-hyodiens.


2o.

Forme

extrieure et exploration.

La

rgion sus-hyo-

dienne a la forme d'un large triangle, relch et en partie

cach derrire

le

maxillaire infrieur lorsque la tte est flchie

en avant {position d'exploration), tendu au contraire et nette-

ment

visible lorsque la tte est en extension {position d'inter-

vention). Elle est plus

ou moins dforme

l'tat

pathologique

(phlegmons, adnites surtout).


3 Plans superficiels.

p:au
'^

a.

Nous dsignerons sous

et le tissu cellulaire sous-cutan

Peau.

ce

nom

la

paisse, souple, trs mobile et trs extensible.

Glabre chez l'enfant et chez la femme,

elle est

plus ou moins

recouverte de poils chez l'homme adulte,


b.

La

Tissu cellulaire sous-cutan.

Dispos en

fascia superficialis.

accumule avec une sorte de prdilection {menton


double et triple tages, lipomes, diffus ou localiss). A la partie
externe et suprieure de la rgion, se trouvent les fibres du
peaucier du cou, cheminant entre les deux feuillets du fascia
superficialis. Le muscle glisse facilement sur le feuillet aponvro tique sous-jacent, d'o l'utilisation de la peau sus-hyodienne pour V autoplastie par glissement pour combler les pertes
graisse s'y

de substance des rgions avoisinantes.


'

c.

Vaisseaux

comme

le

et

nerfs superficiels.

peaucier, entre les

deux

Ils

feuillets

se trouvent situs,

du

fascia superficia-

RGIONS ANTRIEURES

lis.

Les

artres,

175

peu prs insignifiantes, proviennent de la

Les weines sont galement de petit calibre sur


de
ligne mdiane, une ou deux veinules descendantes
jugulaire antrieure). Les lymphatiques sont reprsents par

sous-mentale.
la
la

(origines

des vaisseaux qui descendent de la face pour aboutir aux ganglions profonds. Les ganglions superficiels, dcrits par

sitifs

les

Paulet,

Les nerfs se distinguent en moteurs et senpremiers (pour le peaucier) proviennent du facial les

n'existent pas.

seconds (pour les ligaments) sont fournis par la branche transverse du plexus cervical superficiel.
4

Aponvrose

superficielle

superficielle.

attache en bas sur

laire,

cts pour envelopper

haut sur

insre en

le

l'os

Dpendance de l'aponvrose
le bord infrieur du maxil-

hyode,

elle se

ddouble sur les


Au niveau

sterno-clido-mastodien.

de l'angle de la mchoire,

elle

forme, entre la glande sous-

maxillaire et la parotide, la cloison sous-maxilo-parotidienne ou


interglandulaire.

Par sa face profonde, l'aponvrose sus-hyo-

dienne envoie une srie de prolongements, qui forment des

aux muscles sous-jacents

gaines

l'un

d'eux {prolongement

sous-maxillaire), n au niveau de l'hyode, passe en arrire de


la

glande sous- maxillaire

pour recouvrir

les

(il

forme la paroi interne de sa loge)

deux muscles mylo-hyodien

et hyo-glosse et

venir se fixer la ligne mylo-hyodienne.


5

laire
a.

Couches sous-aponvrotiques.

vrose nous rencontrons


;

1 des

muscles

3 des ganglions lymphatiques

Muscles.

postrieur

Au-dessous de l'apon;

2 la glande sous-maxil-

4 des vaisseaux et des nerfs.

Au nombre de quatre. Le digastrique

provenant de

{ventre

la rainure digastrique, ventre antrieur

la fossette digastrique, tendon intermdiaire rattach


hyode par une sorte de cravate) forme dans son ensemble
une longue courbe, dont la concavit dirige en haut embrasse
la glande sous-maxillaire. A noter, entre les ventres antrieurs
fix

l'os

des digastriques, la prsence d'une petite rgion mdiane trian-

dont la base rpond l'hyode et dont le plancher est


form par le mylo-hyodien.
Le stylo-hyo'idien est situ,

gulaire,

comme

le

ventre postrieur du digastrique, la partie post-

176

COTJ

Heure de

la rgion.

se fixe (aprs avoir t travers

Il

par

le

digastrique) sur la face antrieure de l'hyode, la base de la

Le mylo-hyodien, aplati, relativement mince,


du maxillaire. De l, il se porte
obliquement en arrire et en dedans pour se terminer, en partie
sur l'hyode, en partie sur le raph sus-hyodien. Runi celui
du ct oppos, il forme une sorte de sangle quadrilatre,
creuse en gouttire sa partie suprieure pour recevoir la
langue.
Uhyo-glosse, situ en arrire du prcdent, n'appartient la rgion que par ses faisceaux postrieurs. Ces faisceaux, partis de la grande corne, vont la base de la langue.
b. Ghnde sous-maxillai''e.
Coloration gris-ros
volume
d'une grosse amande elle pse 7 ou 8 grammes.
Elle est contenue dans une loge osto-fibreuse constitue

petite corne.

se dtache do la ligne oblique

comme

suit

du maxillaire

en dehors {paroi externe), par la face interne


2 en dedans

infrieur (fossette sous-maxillaire)

deux muscles mylo-hyodien et hyo-giosse,


l'autre par une mince lame aponvrotique,

[paroi interne), parles

recouverts. l'un et

dj signale

hyodienne.

rement

close

en bas {paroi infrieure), par l'aponvrose sus-

noter que la loge sous-maxillaire n'est pas entisur la paroi interne, entre

un

l'hyo-glosse, se trouve

le

hiatus, qui la fait

mylo-hyodien et

communiquer avec

par cet hiatus passent le prolongement de


glande sous-maxillaire, le canal de Wharton, le nerf hypoglosse et la veine linguale superficielle.

la loge sublinguale

la

Prismatique triangulaire, la glande sous- maxillaire nous prLes trois faces se distinguent en 1 face externe (elle rpond au maxillaire infrieur

sente trois faces et deux extrmits.

et,

tout en arrire, au muscle ptrygodien interne

cheminent
(elle
le

l'artre et la veine sous-mentales)

repose successivement sur

stylo-hyodien et

que

le

l'artre linguale

la peau,

dont

elle est

elle,

mylo-hyodien, l'hyo-glosse,

le

chemine en

sur

2 face interne

ventre postrieur du digastrique

noter

arrire de l'hyo-glosse, spa-

re de la glande par ce dernier muscle)

rpond

3 face infrieure (elle

spare par l'aponvrose,

cellulaire sous-cutan et le peaucier).

Des deux

le tissu

extrmits, ant-

rieure et postrieure, cette dernire seulement prsente quelque

RGIONS ANTRIEURES
intrt

elle

confine la parotide, dont

nvrose interglandulaire
l'artre faciale et le tronc

elle

est en

elle est

177
spare par l'apo-

rapport immdiat avec

veineux thyro-linguo-facial.

La glande sous-maxillaire met deux prolongements

l'un, pos-

confondant plus ou moins avec l'extrmit postrieure de la glande l'autre, antrieur, pntrant dans
la loge sublinguale (en passant par l'hiatus signal ci-dessus
entre le mylo-hyodien et l'hyo-glosse).
Le canal excrteur de la sous-maxillaire, canal de Wharton,
nat sur la face interne de la glande. Il mesure 4 ou 5 centimtres de longueur sur 2 ou 3 millimtres de diamtre. Il s'engage
dans le mme hiatus que le prolongement antrieur et, avec
trieur;

non constant,

se

passe dans la loge sublinguale, o nous l'avons dj dcrit.

lui,
c.

Ganglions lymphatiques.

Les ganghons sous-maxillaires


Les ganglions latraux

se divisent en latraux et mdians.

(6

ou 7) se disposent tout autour de la glande sous- maxillaire les


uns longent son bord supro-externe {ganglions pr- glandulaires)
:

les

autres sont placs au-dessous d'elle [ganglions rtro-glandu-

laires). Ils reoivent les lymphatiques de la face, des gencives, du


plancher buccal {adnites symptomatiques des lsions faciales).

Les ganglions mdians


rieure

('de 1

3) sont couchs sur la face inf-

du mylo-hyodien, entre

les

deux digastriques.

Ils

sont

le

rendez-vous des lymphatiques de la lvre infrieure (portion

moyenne), du menton et de
6

la portion

mdiane des gencives.

Ces vaisseaux, par oppoVaisseaux et nerfs profonds.


aux vaisseaux et nerfs superficiels (p. 174), cheminent

sition

au-dessous de l'aponvrose.
a.

a)

Artres.

Deux principales

Ij' artre

la rgion,

faciale

arrive

la faciale et la linguale.

la partie postro-infrieure de

en croisant la face profonde du stylo-hyodien et du

ventre postrieur du digastrique. Elle gagne alors la face interne

de la glande
laire,

une gouttire ou un canal complet), la


contournant le bord infrieur du maxil-

(s'y creuse

dgage
passe dans

croise, s'en

et,

la

rgion gnienne.

Collatrales

infrieure, ptrygodienne, sous-maxillaire (pour la

mme),

et sous-mentale.

palatine

glande

elle-

noter que cette dernire branche

cou

178

se dirige transversalement vers la ligne mdiane, o elle s'anas-

tomose d'une part avec

les

rameaux mentonniers de

la dentaire

infrieure, d'autre part avec la linguale (d'o rtablissement

de
langue aprs ligature des deux linguales).
3) Vartre linguale, situe un peu au-dessous de la faciale
chemine tout d'abord au-dessus de la grande corne de l'os
la circulation

dans

la

hyode. Elle ne fait pour ainsi dire qu'apparatre dans la rgion.


Elle s'engage presque aussitt derrire le bord postrieur du
muscle hyo-glosse, pour passer dans l'paisseur de la langue.

Le ventre postrieur du digastrique, en la croisant, la divise en


deux portions d'ingale importance au point de vue de la liga10 une portion situe en arrire du digastrique (c'est celle
ture
:

o l'artre,, recouverte par l'hyorpond l'angle, ouvert en arrire, que forment la grande
corne de l'os hyode et le ventre du digastrique 2 une portion
situe en avant du ventre postrieur du digastrique (c'est celle que
l'on lie d'ordinaire dans les exercices de mdecine opratoire),
o l'artre, toujours recouverte par l'hyo-glosse et la glande
sous- maxillaire, rpond au petit triangle que dlimitent
en
haut le nerf hypoglosse, en bas le tendon du digastrique, en
avant le bord postrieur du mylo-hyodien.
b. Veines.
A chacune des artres prcites correspond une
veine.
La veine faciale est plus superficielle que l'artre,
qu'elle croise en X. Elle se jette, soit dansJa jugulaire externe,
La veine linguale, plus supersoit dans la jugulaire interne.
ficielle que l'artre homonyme, chemine sur la face externe de
l'hyo-glosse (l'artre, on le sait, est sur sa face interne) en compagnie du nerf grand hypoglosse. A noter, cependant, que l'artre
linguale est accompagne de deux autres petites veines {veines
linguales profondes). Les veines linguales vont la jugulaire
interne, soit directement, soit en se fusionnant pralablement
avec la faciale et la thyrodienne pour former le tronc thyro-linqu'il faut lier sur le vivant),

glosse,

guo-facial.
c.

Nerfs.

Au nombre

branche du dentaire
dienne.

Il

se distribue au

du digastrique.

Le

de

infrieur,

trois.

Le nerf mylo-hyodien,

longe la gouttire mylo-hyo-

mylo-hyodien et au ventre antrieur

nerf lingual, branche

du maxillaire

inf-

1"^

RGIONS ANTRIEURES

un peu au-dessus de la glande sous-maxillaire,


envoie un certain nombre de rameaux qui traversent

rieur, est situ

laquelle
le

il

ganglion sous-maxillaire.

Le nerf grand hypoglosse chemine

externe de l'hyo-glosse {triangle de


V hypoglosse dj signal propos de la linguale), s'engage audessus du mylo-hyodien et disparat alors dans la rgion sub-

obliquement sur

linguale.

entre

le

la

face

A retenir l'anastomose (en arrire de la sous-maxillaire)


grand hypoglosse et le lingual.
RGION'

2.

SOUS-HYOIDIE>'NE

Rgion impaire et mdiane, occupant la rgion antrieure et


du cou. Elle difre essentiellement de la rgion sushyodienne en ce qu'elle renferme, au-dessous de son plan musinfrieure

culaire,

ratoire

une portion des deux grands appareils digestif et respilarynx, trache, sophage etc. Tout en incorporant

notre rgion ces formations viscrales, nous croyons (en raison de leur importance) devoir les dcrire part. Nous tudierons donc successivement
1 la rgion sous-hyodienne propre:

ment

dite

rode

A)

2 le larynx ; 3 la trache cervicale

V sophage

RGIO>f

Nous

4 le corps thy-

cervical.

sous HYOIDIE^'^'E PROPREMENT DITE

dcrirons sous ce titre l'ensemble des parties molles qui

se disposent en

avant du plan viscral de

dienne, c'est--dire en avant

la rgion sous-hyo-

du corps thyrode

et

du conduit

laryngo-trachal.

1 Limites.
Elle a pour Mmites superficielles : l-^ en haut,
une hgne horizontale passant par le corps de l'os hyode 2 en
3o latralement, le bord antrieur
bas, la fourchette sternale
des deux muscles sterno-clido-mastodien. En profondeur, elle
;

s'tend jusqu'au larynx et la trache.


2

Forme

extrieure

et

exploration.

La

rgion

sous-

hyodienne a la forme d'un triangle isocle, convexe en haut,


excav en bas {creux sus-sternal : noter qu'il s'exagre dans

cou

180
le

cas de tirage).

la palpation,

on y reconnat

la saillie des sterno-clido-mastodiens


le

conduit laryngo-trachal et ses annexes

laryngo- trachal et

le

sur les cts,

1"

2 sur la ligne

mdiane,

3 entre le

conduit

sterno-mastodien, la gouttire caroti-

dienne o bat la carotide.


3 Plans superficiels.

Au nombre

tissu cellulaire sous-cutan (avec ses

de deux

peau et

la

le

vaisseaux et ses nerfs).

Mince, mobile, trs extensible (dans le cas de goitre


a. Peau.
par exemple). A la partie infrieure se voit parfois, chez la

femme, un
b.

sillon transversal {collier de Vnus).

Tissu cellulaire sous-cutan.

la rgion sus-hyodienne.

Mme disposition que dans

la partie externe,

ples fais-

les

ceaux du peaucier. Quelquefois, en avant du cartilage thyrode,


la bourse pr-thyrodienne

de Bclard.

Les artres, toutes petites,


Les veines abouproviennent de la thyrodienne infrieure.
tissent aux jugulaires antrieures. Ces veines, au nombre de deux,
descendent droite et gauche de la ligne mdiane, unies par
c.

Vaisseaux

et

nerfs superficiels.

des anastomoses transversales, jusqu'

ou

centimtres au-

dessus du sternum. L, elles perforent l'aponvrose et


chissent en dehors pour se jeter dans les sous-clavires.
que, dans le cas de gne de la circulation veineuse

peuvent doubler,

tripler

du

s'infl-

de volume et devenir dangereuses dans

dans

ne jamais

les

oprations (entre de

les

sectionner sans les avoir auparavant lies ou pinces.

l'air

lymphatiques superficiels se rendent


glions sus-sternaux

les autres,

la

les veines),

les

d'o

Les

plus internes, aux gan-

aux ganglions sous-sterno-clido-

Les nerfs superficiels probranche cervicale transverse du plexus cervical

mastodiens ou sus-claviculaires.

viennent de

noter

cou, elles

superficiel.

Aponvrose

superficielle.

Cette

aponvrose,

apon-

une portion de l'aponvrose cervicale


superficielle. Fixe en haut l'os hyode (o elle se continue
avec l'aponvrose sus-hyodienne), elle se ddouble sur les cts
pour engainer les muscles sterno-clido-mastodiens. En bas, elle
se divise de mme en deux feuillets, l'un antrieur, l'autre posvrose sous-hyodienne, est

RGIONS ANTRIEURES
trieur, qui, en

venant

se fixer en

bas sur

181

deux lvres de la
un espace triangu-

les

fourchette sternale, circonscrivent entre eux

Vespace sus-sternal. Cet espace envoie latralement, sous

laire,

sterno-clido-mastodiens, deux prolongements, Iqs culs-de-

les

sac de Gruber

(ils

combl par du

renferment

les jugulaires antrieures).

tissu cellulo- adipeux et

deux ou

Il

est

trois ganglions

lymphatiques, les ganglions sus-sternaux (abcs sus-sternal provenant, soit d'une ostite du sternum, soit d'une inflammation
tuberculeuse des ganglions prcits).
50

Elle reprsente par muscles


Muscles sous-hyodiens. Au nombre de quatre (de chaque
Le sterno-clido-hyoidien, plus superficiel des quatre,
Couche musculaire.

les

est

sous-hyodiens et par V aponvrose cervicale moyenne.


a.

ct).

le

un muscle ruban,

dtachant en bas de la clavicule et du


sternum, et se terminant en haut sur le bord infrieur de l'os
hyode.
Uomo-hyodien, plac en dehors de lui, se dgage de
la face profonde du sterno-clido-mastodien, pour venir s'insrer sur le bord infrieur de l'hyode. A noter que ce muscle, en
est

se

traversant en diagonale la rgion sous-hyodienne, la divise

en deux triangles

l'un infro-interne,

ou omo-trachal

l'autre

eupro- externe, ou omo-hyoidien (Velpeau). C'est au niveau de

que se fait la bifurcation de la carotide primitive.


Le sterno-chondro-hyodien, situ au-dessous du sterno-clidomastodien, part de la face postrieure de la poigne du sternum
et se termine en haut sur une corde ligamenteuse runissant
l'un l'autre les deux tubercules du cartilage thyrode.
Le
thyro-hyodien, continuant en haut le muscle prcdent, se rend
de la corde thyrodienne au bord infrieur du corps et des grandes
ce dernier

cornes de l'hyode,
b.

sommet,

Elle comble l'espace comdeux omo-hyodiens. De forme triangulaire son

Aponvrose cervicale moyenne.

pris entre les

hyode sa base, dirige


en bas, s'insre sur l'orifice suprieur du thorax (sternum, clavicule, premire cte, aponvrose du sous-clavier). A noter
qu'elle jette sur les gros vaisseaux veineux de la base du cou
dirig en haut, se fixe l'os

(troncs veineux brachio-cphaliques, veines sous-clavires, etc.)


PECLS D'aN-AT. TOPOGRAPHIQUE

5^ ait

11

cou

182

des expansions fibreuses plus ou moins rsistantes, qui

les

main-

tiennent toujours bants (danger de leur blessure par entre

dans les veines).


Les deux muscles sternoLigne blanche sous-hyodienne.
clido-hyodiens tant convergents en haut, et les deux muscles
sterno-hj^odiens tant convergents en bas, les muscles du ct
droit et les muscles du ct gauche sont spars, sur la ligne
de

l'air

c.

mdiane, par un espace losangique {losange de la trachotomie).


niveau, le conduit laryngo- trachal n'est spar de la peau

A son

que par une simple lame aponvrotique {ligne blanche soushyodienne), reprsentant les deux aponvroses superficielle et
moyenne intimement fusionnes.
6

Couche rtro-musculaire.

Au-dessous de

couche

la

musculaire ci-dessus dcrite, nous rencontrons successivement,

en allant de haut en bas


a) L'o5 hyode

os aplati d'avant en arrire {corps),

mettant

droite et gauche deux prolongements {grandes cornes et


petites cornes). Il est essentiellement mobile,

n'tant en relation

avec aucune autre pice du squelette. Fractures


extrmement rares ouvertes dans le pharynx, elles s'infectent
articulaire

peu prs fatalement.


p)

La membrane

thyro-hyodienne

membrane

quadrilatre,

de 4 ou 5 centimtres, haute de 2 ou 3, prsentant deux


lo une face antrieure, sur laquelle cheminent les vaisfaces
seaux et nerfs laryngs suprieurs elle est spare du muscle
thyro-hyodien par une bourse sreuse (inconstante), la bourse
de Boyer (hygromas, suppures ou non) sur cette face, se voient
parfois deux ou trois ganglions lymphatiques 2 une jace postrieure, rpondant sur les cts aux gouttires pharyngo-larynges
et, sur le miheu, l'piglotte
entre elle et l'piglotte, un petit
espace {espace pr-piglottique), combl par de la graisse il peut
devenir le sige de phlegmons susceptibles de se compliquer de
symptmes d'asphyxie et de phnomnes d'intoxication plus ou
moins grave.
y) Le larynx, le corps thyrode, la trache artre : nous les tularge

dierons part (voy. plus bas).

RGIONS ANTRIEURES
7 Vaisseaux et nerfs profonds.

petit calibre, entirement ngligeables.

183

Les artres sont de tout


Les veines se rendent

Les lyryiaux thyrodiennes.


phatiques aboutissent, en partie aux ganglions sus-sternaux,
Les nerfs proviennent
en partie aux ganglions carotidiens.
1 pour le thyro-hyodien, du grand hypoglosse
2 pour les

aux jugulaires antrieures

et

trois autres muscles,

de l'anse de l'hypoglosse (voy.

p.

208),

Rgion carotidienne).

B)

Larynx

(RGION LARYNGE)
1

Considrations gnrales.

Sous ce

titre,

nous exami-

nerons l situation du larynx, ses dimensions, ses moyens de


fixit.
a.

Situation.

Immdiatement en avant du pharynx,

dessus de la trache, au-dessous de la langue et de

l'os

au-

hyode.

Sa limite suprieure (bord suprieur du cartilage thjTode)


rpond, la tte du sujet tant en rectitude, la partie suprieure
du corps de la cinquime vertbre cencale, ou, mieux, au
disque qui spare celle.-ci de la sixime cervicale. Sa limite infrieure (cartilage cricode), au rebord infrieur de la sixime cervicale (repre par le tubercule de Chassaignac) ou, plus exacte-

ment, au bord suprieur de la premire dorsale.


b. Dimensions.
Trs variables. En moyenne, le larynx,
chez l'homme adulte, mesure 40 millimtres dans le sens verti-

cal,
le

43 millimtres dans

le

sens transversal, 36 milhmtres dans

sens antro-postrieur (dimensions antro-postrieures plus

grandes x:hez l'homme que chez la femme).

moment
c.

de la pubert {mue de

Moyens de

fixit.

Il

s'accrot surtout au

la voix).

Fix en haut au pharynx et l'os


le larynx jouit cependant de mou-

hyode, en bas la trache,

vements assez tendus (mouvements verticaux, mouvements


antro-postrieurs et de latralit). Ces mouvements peuvent
disparatre ou au contraire s'exagrer dans certaines conditions

pathologiques.

cou

184
2o Architecture.

Le larynx

unis par des articulations


40

d'une muqueuse.
A. Cartilages.

Au

nombre de

6 pairs et latraux), savoir

que

premier anneau de

le

larynx proprement dit


trieur

il

de cartilages

de muscles

9 (3 impairs et

1 le cartilage cricolde,

la trache,

mdians,
qui n'est

modifi pour supporter

le

a la forme d'une bague chaton pos-

ses fractures sont rares

compose

se

de ligaments

2 les cartilages arytnodes,

en forme de petites pyramides triangulaires, dont la base repose


sur

le

cricode et nous offre Vapophyse vocale et Vapophyse

culaire

dont

le

sommet

mus-

est libre et supporte le cartilage corni-

cul ou cartilage de Santorini ; 3 le cartilage thyrode, qui ressemble un livre mi-ouvert, dont le dos, saillant, serait antrieur
et vertical son bord suprieur est chancr son bord infrieur
repose sur le cricode ses bords postrieurs donnent insertion au
pharynx et se prolongent en haut et en bas sous la forme de deux
;

apophyses ou cornes. A noter que les cordes vocales s'attachent


dans l'angle saillant antrieur (d'o ncessit, dans la thyrotomie, de fendre le thyrode exactement sur la ligne mdiane)
i^ Vpiglottc, qui surmonte le larynx la faon d'un opercule
;

(p.

186)

5 les cartilages de

Santorini

et les

cartilages de Wris-

noyaux cartilagineux sans importance.


B. Articulations, ligaments et muscles du larynx.
Examinons successivement
a) Uunion des arytno'ides avec le cricode, reprsente par
une vritable articulation arthrodiale (son inflammation ou son

berg, petits

ankylose dtermine l'immobiht de la corde vocale correspon1 se rapprodante), grce laquelle les arytnodes peuvent
:

cher vers la ligne mdiane (action du muscle ary-arytnodien)


2

pivoter autour de leur axe vertical, soit en dedans (action du

muscle crico-arytno'idien latral amenant la fermeture de la


glotte), soit en dehors (action
trieur

ment

du muscle

(action combine

arytnoidien)

3 basculer lgre-

des muscles prcdents et du thyro-

L'union des arytnodes avec


sente par des ligaments et par
(i)

crico-arytno'idien pos-

produisant l'ouverture de la glotte)

le

le

thyrode

et V^iglotte,

repr-

muscle thyro-arytnodien

RGIONS ANTRIEURES
y)

par

U union

1" en avant,
du cricode avec le thyrode, ralise
membrane crico-thyroldienne, qui comble l'espace crico-

la

espace de forme triangulaire,

thyrodien,

mtres, haut de 1 centimtre et demi en

que

185

de 2 centi-

large

moyenne

( retenir

que se fait la laryngotomie inter-crico-thyrodienne


qui a presque dtrn, chez l'adulte surtout, la trachotomie)
2 sur les cts, par V articulation crico-thyroidienne (petites
cornes du thyrode et parties latrales du cricode), vritable
arthrodie (son inflammation se manifeste par un relchement
de la corde vocale et un point douloureux), qui possde des
mouvements de glissement dus l'action des muscles crico-thyrodiens et ayant pour effet de tendre les cordes vocales
8) En rsum, grce aux articulations et aux muscles sus-indiqus, le larynx peut excuter des mouvements de rapprochement
ou d'adduction des cordes vocales, des mouvements d'' abduction
ou d' cartement, des mouvements de tension.
Le larynx est tapiss par une
C. Muqueuse larynge.
muqueuse, muqueuse larynge, pithlium cili (sauf au viveau
des cordes vocales infrieures o l' pithlium est pavimenteux).
Elle renferme dans son paisseur de nombreuses glandes mucus
c'est l

et des follicules clos

(amygdale laryngienne).

noter qu'elle

est spare

du plan sous-jacent (sauf au niveau de

postrieure

de l'piglotte et de la portion libre des cordes

la

face

vocales) par une celluleuse lche, sige des lsions dans le cas

d'dme de

la glotte.

3 Surface

vu par sa

Le larynx,
pyramide trian-

extrieure du larynx, exolarynx.

face extrieure, a la forme d'une

gulaire nous prsentant tudier

deux

faces antro-latrales,

qui rpondent en avant aux parties molles sous-hyodiennes


et en

arrire

au paquet vasculo-nerveux carotidien

iace postrieure, qui fait saillie dans le

pharynx

une

(les affections

du larynx qui sigent sur cette face s'accompagnent de dys3 une base, qui fait galement saillie dans le pharynx (orifice pharyngien du larynx) 4^ un sommet, qui se con-

phagie)

fond avec la trache- artre.


4

Endolarynx,

divisions

topographiques

du

larynx.

cou

186

L'endolarynx se divise en

trois tages

sous-glottique.

sus-glottique, glottique,

A. tage sus-glottique.
tendu depuis rorifice suprieur
il
jusqu'aux cordes vocales infrieures exclusivement
comprend
:

a)

U orifice suprieur du larynx.

Cet orifice est constitu

1 en

avant, par Vpiglote, fibro-cartilage qui apparat l'examen

laryngoscopique sous la forme d'un bourrelet

masquant

cordes vocales (sige possible de tumeurs, d'ulcration)


cts,

par

et

lisse

mince

peine (ordinairement) la commissure antrieure des

les replis ary-piglottiques,

2 sur les

qui s'tendent des bords

de l'piglotte au sommet des arytnodes (sige possible de


tumeurs malignes, ordinairement secondaires, et d'infiltration
dmateuse), et par les gouttires pharyngo-larynges ou sinus
naviculaires ou piriformes qui, en dehors, rpondent l'origine
de l'artre linguale (ulcration possible de cette artre dans le
cas de cancer du larynx) > en arrire, par le sommet des arytno'ides, repre important dans l'examen laryngoscopique (il
apparat sous la forme d'un petit tubercule jaune rougetre
;

situ la partie postrieure des replis ar\-piglottiques), car

permet de reconnatre
vements

la position des

il

arytnodes et leurs mou-

Les cordes vocales suprieures ou fausses cordes vocales ou


bandes ventriculaires : ce sont deux replis horizontaux, rouges,
p)

peu mobiles, qui vont de la partie la plus leve de l'angle rentrant du cartilage thyrode la face antrieure des arytnodes
elles peuvent tre le sige d'hypermie, d'dme, d'ulcrations
y) Les ventricules du larynx : ce sont deux petites cavits
;

interposes entre les cordes vocales suprieures et les cordes

vocales infrieures

copique
B.

elles

leur orifice est visible l'examen laryngosle

point de dpart des laryngocles.

TAGE GLOTTIQUE.

espace glottique.
a)

sont

Il

L'tage glottiquc rpond

est constitu

par

\3i

glotte

ou

Les cordes vocales infrieures ou cordes vocales

vraies, qui,

l'examen laryngoscopique, apparaissent sous la forme de deux

bandelettes trs mobiles,

lisses et brillantes,

nacr ( l'tat pathologique

elles

peuvent

d'une couleur blanc

tre roses ou rouges,

RGIONS ANTRIEURES

18;

dformes par des ulcrations ou des tumeurs)

elles

sont

situes au-dessous des cordes vocales suprieures, qui les recou-

vrent en partie

elles

s'tendent de l'angle rentrant du thyrode

l'apophyse vocale des arytnodes


[B)

Les arytnodes, qui font une

saillie

reconnaissable au-des-

sus et en arrire de l'extrmit postrieure des cordes vocales

muqueuse (souvent

la

lse

dans

recouvre, est rouge, lche

les

la tuberculose laryngienne), qui

en s'tendant de l'un l'autre,

forme un pli {commissure postrieure) qui dlimite une


petite chancrure {chancrure inter-arytnoldienne ou ritnula)
elle

La glotte

que dlimitent entre elles les cordes


vocales en avant (glotte ligamenteuse ou vocale), la face interne
des arytnodes en arrire [glotte cartilagineuse ou respiratoire).
Sa forme varie naturellement, l'tat normal, avec la position
qu'occupent les cordes vocales
dans la position d'inspiration,
elle a la forme d'un losange
dans la position de phonation ou
y)

c'est la fente

d'effort,

d'une fente linaire

dans

la position de repos,

d'un

triangle isocle. Elle subit d'importantes modifications l'tat

pathologiqije, en particulier dans les paralysies


C.

TAGE sous-GLOTTiQFE.

du larynx.

L'tage sous-glottique s'tend

depuis la glotte jusqu'au bord infrieur du cricode.

Il

n'est

l'examen laryngoscopique que pendant l'inspiration


force. Sige d'inflamriiations qui, chez l'enfant, s'accompagnent
des signes du faux croup {laryngite slriduleuse).
visible

sont extrmement nombreux


Au nombre de
savoir
de chaque

5''

Vaisseaux

a.

Artres.

et nerfs.

Ils

ct,

six, trois

1 Vartre larynge suprieure et 2 Vartre larynge infrieure,

branches de la thyrodienne suprieure, qui perforent, la premire la membrane thyro-hyodienne, la deuxime la mem-

brane crico-thyrodienne, pour pntrer dans le larynx; 3 Vartre larynge postrieure, branche de la thyrodienne infrieure.
b.

Veines.

Au nombre de

trois,

comme

les artres qu'elles

accompagnent. Elles aboutissent


les veines larynges supla
rieure et infrieure, aux veines thyrodiennes suprieures
:

veine

larynge

infrieures.

postrieure,

l'une

des

veines

thyrodiennes

cou

188
c.

Lymphatiques.

et sous-glottiques,

Peu nombreux dans

les

tages glottiques

sont trs abondants dans l'tage sous-glot-

ils

tique (d'o envahissement ganglionnaire tardif dans


cer intrinsque

coce dans

du larynx

et,

le cas de canau contraire, envahissement pr-

cas de cancer extrinsque.

le

glions carotidiens et accessoirement


d.

Nerfs.

Au nombre de deux

Ils

aboutissent aux gan-

aux ganglions

rcurrentiels.

1 Le laryng suprieur, qui se dtache du ganglion plexiforme


du pneumogastrique et se divise en deux rameaux (rameau
suprieur et rameau infrieur ou nerf laryng externe), destins
la muqueuse du larynx (sensibilit exquise de cette dernire,
spasmes, toux convulsive)
2*^ Le nerf laryng infrieur ou rcurrent, qui nat de la portion thoracique du pneumogastrique (voy. Thorax) et, de l,
remonte dans le cou, le long de l'sophage, pour se distribuer
tous les muscles du larynx (sauf le crico-thyrodien, qui reoit
son nerf du laryng suprieur). Le nerf rcurrent, les centres
bulbaires ou rflexes et les centres corticaux ou volontaires
;

auxquels aboutissent

les fibres rcurrentielles,

constituent dans

du
une paralysie
moiti correspondante du larynx, paralysie dont les

leur ensemble ce qu'on peut appeler la voie nerveuse motrice


larynx.

Une

de toute la

lsion de cette voie nerveuse produit

caractres varient suivant


6"^

le

point

Exploration et voies d'accs.

ls.

Si l'exolarynx est explo-

moyen de
endolarynx peut tre accessible au

rable par la palpation, l'endolarynx ne l'est qu'au


la laryngoscopie.

Ce

mme

chirurgien par la voie naturelle, grce encore la laryngoscopie

mais,

artificielle

le

plus souvent,

il

est ncessaire d'utiliser

une voie

{pharyngotomie transversale sous-hyodienne,

thyro-

tomie mdiane, trachotomie haute).

C)

Trache

cervicale

fRGION DE LA TRACHE CERVICALE)

La

trache-artre est

un conduit

fibreux, renforc en

avant et

sur les cts par 15 ou 20 arcs cartilagineux (anneaux incom-

KGIONS ANTRIEURES
en

renforc

plets),

que
1

la

par des fibres musculaires

arrire

Une muqueuse, ayant

{muscle trachal).

189

muqueuse laryngienne,

mmes

les

lisses

caractres

la tapisse intrieurement.

Considrations gnrales.

Examinons successivement

sa situation, ses limites, ses divisions, sa direction, sa mobilit,


ses dimensions
a.

Situation, limites, divisions.

La trache- artre

est place

au-devant de l'sophage. Elle commence au-dessous du cricode (bord suprieur de la l^e vertbre dorsale) et se termine
dans le thorax (5^ dorsale), en donnant naissance aux bronches.

donc en deux segments, un segment cervical (comou 7 premiers anneaux) et un segment thoracique
(il sera tudi plus loin, propos du thorax)
le plan horizontal
passant par le bord suprieur du sternum leur sert de limite
Elle se divise

prenant

les 6

rciproque.

Oblique de haut en bas

b. Direction.

la trache est d'autant plus

et d'avant en arrire,
profonde qu'on se rapproche davan-

tage du thorax (d'o supriorit de la trachotomie haute sur la


trachotomie basse).
c.

le

Mobilit.

La trache

larynx auquel

( retenir

pour

d.

Dimensions.
varie

mente lorsque
est en flexion.

de
la

dans tous ses dplacements,

s'levant et descendant avec lui

diagnostic du sige des affections de la rgion

le

sous-hyodienne).

trache

suit,

elle est fixe,

La longueur du segment cervical de la


4%,5 (enfant) 6%,5 (adulte) elle augtte est en extension, elle diminue quand elle
Son calibre, qui est sensiblement uniforme
;

sur toute la longueur du conduit (aussi les corps trangers outils

peu de tendance

suivant

les

se fixer

ges et suivant

12 miUimtres environ.
tion

11

le

dans

2 Rapports.

Ils se

il

beaucoup

mesure, chez l'adulte,

est plus faible sur le vivant (contrac-

du muscle trachal) que sur

cellulaire lche (sige des

la trache) varie

sexe;,

le

cadavre.

font par l'intermdiaire d'une couche

panchements profonds du cou, sige

des fausses routes au cours de la trachotomie) qui entoure la

cou

190
trache et se continue avec

du mdiastin

le tissu cellulaire

et de

l'aisselle.

a)
et,

En

avant, la trache rpond l'isthme

au-dessous de

du corps thyrode,

un ou deux ganglions, aux veines

celui-ci,

mme

thyrodiennes et parfois

au tronc veineux
sternum (dangers de la

(vieillards)

brachio-cphahque dbordant un peu


trachotomie basse)

le

En

est en rapport avec l'sophage, qui la


dborde un peu gauche
y) Sur les cts, elle rpond aux lobes du corps thyrode qui
embrassent sa partie suprieure puis, au-dessous de ces lobes,
P)

arrire,

elle

la carotide primitive (dans la ligature de la carotide,


conseill

il

est

de rchner la trache en dedans pour dcouvrir

vaisseau), la jugulaire interne, au

le

pneumogastrique et aux

artres thyrodienne infrieure et vertbrale.


3<^

Vaisseaux

et nerfs.

Les

artres

proviennent des thy-

Les veines se jettent dans les veines sophagiennes et thyrodiennes.


Les lymphatiques se rendent aux
rodiennes.

ganglions (3

6)

de l'sophage,

le

qui s'chelonnent sur les cts de la trache et

long du nerf rcurrent {ganglions rcurrentiels

);

l'hypertrophie de ces ganglions peut, par compression du rcurrent, dterminer

une paralysie du larynx.

4 Exploration et voies d'accs.

par

la

La trache est explorable

palpation au travers des parties molles sous-hyodiennes

et aussi, d'une

mieux de

manire directe, au moyen de

la trachoscopie.

la laryngoscopie

ou

Elle est abordable, en chirurgie

opratoire, soit par la voie naturelle, grce la trachoscopie,


soit

par une voie

artificielle, la voie

D) -

sous-hyodienne.

Corps thyrode

(RGION thyrodienne^

Le corps thyrode est une glande volumineuse qui se trouve


annexe au conduit laryngo- trachal et dont le produit de
scrtion (scrtion interne) est indispensable au dveloppement
physique

et intellectuel

du

sujet.

1" Considrations gnrales.

Sa forme rappelle

celle

d'un

RGIONS ANTRIEURES

191

H majuscule (deux lobes latraux unis par un isthme) quand


on l'examine de face, d'un fer chev.al embrassant dans sa
concavit la trache et l'sophage quand on l'envisage sur
une coupe horizontale. Elle est plus ou moins modifie dans le
Sa situation est la suivante au-dessous et sur
cas de goitre.

du larynx, entre les deux rgions carotidiennes.


Ses moyens de fixit sont reprsents par une enveloppe fibroconjonctive mane des aponvroses du cou, et par des tractus
les

cts

fibreux (ligaments mdians, latraux) qui l'unissent au larynx


et la trache (c'est

pour cela que

se mobilisent avec le larynx).

suivant

les sujets et

moyenne

sur

le

les

tumeurs du corps thyrode

Ses dimensions,

mme

trs variables

sujet suivant l'ge, sont, en

largeur, 6 7 centimtres

hauteur, 3 centimtres

augmentes
Ajoutons qu'au voisinage du

paisseur, 4 20 millimtres. Elles sont d'ordinaire

l'tat pathologique

(goitre).

corps thyrode normal (dans l'paisseur de la base de la langue,

au-devant de l'os hyode ou, plus souvent, au-devant du larynx),


on trouve parfois de toutes petites masses glandulaires {thyro'ides accessoires) qui sont un vestige de J'bauche de la thyrode mdiane ou de son pdicule {canal thyro-gloss de His)
et qui, comme la glande normale, peuvent devenir le sige de
lsions [goitres aberrants).

2 Rapports.

Avant d'examiner

les

rapports qu'affectent

l'isthme et les lobes latraux de la thyrode,

il

convient d'tu-

dier la gaine cellulo- fibreuse {gaine prithyro'idienne) qui entoure


la

glande et la spare des formations avoisinantes.


A. Gaine prithyroidiexne.

Lame cellulo-fibreuse prove-

nant de l'aponvrose transverse du cou

ment

et

engainant complte-

la thyrode. Elle est spare des plans superficiels de la

un espace celluleux lche (d'o posside pratiquer la luxation en dehors du goitre dans Vexothy-

rgion sous-hyodienne par


bilit

ropexie) elle est, d'autre part, spare de la capsule propre de la


glande par un deuxime espace o cheminent les grosses veines
thyrodiennes et les branches des artres thyrodiennes (espace
;

dangereux viter dans


B.

les

oprations sur la glande).

Rapports de l'isthme.

L'isthme

nous prsente deux

192

cou

faces (postrieure, antrieure) et


a)

La

deux bords

(suprieur,infrieur).

face postrieure, concave, embrasse les

anneaux de

deux premiers
donc

la trache et, parfois, le cricode (on sectionne

forcment l'isthme dans

la

trachotomie haute, sans inconv-

nients d'ailleurs).
3) h face antrieure rpond aux parties molles (muscles, aponvroses, tissu cellulaire sous-cutan et peau) de la rgion sous-

hyodienne.

Le bord suprieur, concave en haut, donne naissance un


prolongement {pyramide de Lalouette), qui longe habituellement le ct gauche du larynx jusqu'au bord suprieur du cartilage thyrode. Il rpond d'ordinaire, chez l'adulte, la partie
moyenne du premier anneau de la trache.
8) Le bord infrieur, concave en bas, est spar de la foury)

petit

un intervalle de 25 30 milhmtres chez


peut donner naissance des goitres plongeants.
C. Rapports des lobes.
Chacun des deux lobes nous offre

chette sternale par


l'enfant.

11

considrer trois faces (interne, externe, postrieure), une base,

un sommet,
a) La face

trois bords.

concave, rpond aux parties latrales de la

interne,

trache et du larynx

et, sur un plan plus profond, aux parties


correspondantes du pharynx et de l'sophage (dformation et
compression possible de ces organes par les goitres).

^)

La

face externe, convexe, recouverte par les vaisseaux thyro-

diens et la gaine prithyrodienne, est en rapport avec l'aponvrose

moyenne et les muscles qu'e cette dernire enveloppe, avec l'aponvrose superficielle, le tissu cellulaire sous-cutan et la peau.
y)

La face postrieure

culo-nerveux du cou

et,

est en rapport intime avec le

(modifications possibles de ces rapports dans


S)

La

paquet vas-

en particulier, avec la carotide primitive


le

cas de goitre).

base rpond au cinquime ou sixime anneau de la tra-

che et se trouve situe 2 centimtres (15 millimtres chez


l'enfant) au-dessus de la fourchette sternale. Elle est en rapport

avec

les

veines thyrodiennes et la branche infrieure de l'artre

thyrodienne infrieure (lsion possible de ces vaisseaux au cours


de l'exothyropexie).
s)

Le

so7uniet

rpond au

tiers infrieur

du bord postrieur du

RGIONS ANTRIEURES
cartilage thyrode.

Il

193

nom-

est en rapport, lui aussi, avec de

breuses veines et avec

les

branches dQ l'artre thyrodienne

suprieure.

Les bords (antrieur, postro-externe, postro-interne) sont


le bord postro-interne qui arrive jusqu'

peu intressants, sauf

l'sophage et qui se trouve en rapport avec l'artre thyrodienne


dans les

infrieure, le nerf rcurrent (compression de ce nerf

vieux goitres enflamms) et

les

ganglions rcurrentiels.

1 d'une capsule
Le thyrode se compose
d'un parenchyme.
La capsule propre, qu'il ne faut
pas confondre avec la gaine prithyrodienne, contient dans
son paisseur, les vaisseaux thyrodiens (d'o la ncessit, dans
3 Structure.

propre

les

oprations sur la glande, d'oprer par la mthode intra-ou

sous-capsulaire et non par la mthode extra- cap sulaire).

parenchyme est constitu par


conjonctif,

les lobules glandulaires,

des vaisseaux et des nerfs.

du

capsule, au niveau

chaque

lobe, la

lentille)

tiers infrieur

petite glande

ttanie et

Le

tissu

signaler sur la

de la face postrieure de

parathyrode

mort due sa

du

(dimensions d'une

lsion.

sont extrmement nombreux


Au nombre de deux de chaque ct thyrodienne infrieure
thyrodienne suprieure
on trouve
en outre parfois une thyrodienne mdiane. La thyrodienne
4'^

Vaisseaux

a.

Artres.

et nerfs.

Ils

et

la

la

infrieure, ne de la sous-clavire, monte tout d'abord verticalement. Puis, arrive deux centimtres au-dessous du tubercule de Chassaignac ( ce niveau, elle repose sur les vaisseaux

vertbraux et le sympathique, et se trouve recouverte par le


paquet vasculo-nerveux du cou, les muscles et aponvroses de
la loge carotidienne, en avant ou en arrire desquels on peut
passer pour la dcouvrir), elle se dirige horizontalement en dedans
et se termine au niveau du lobe thyrodien, en se divisant en
trois

branches (infrieure, suprieure, profonde).

En

ce point, elle

affecte avec le rcurrent des rapports immdiats, mais variables

{tantt

le

nerf est devant l'artre, tantt derrire, tantt au

milieu de ses branches), rapports qui exposent l'oprateur


lser le nerf au cours de l'extirpation d'un goitre.

L'artre

cou

194
thyrodienne suprieure,

vers

le

ne de la carotide externe, descend

lobe thyrodien et s'y termine en se divisant en trois

branches

interne,

(e.vterne,

postrieure).

La

thyrodienne

mdiane ou de Neubauer, quand elle existe, se dtache du tronc


brachio-cphalique ou de la crosse aortique elle peut tre blesse dans la trachotomie basse.
b. Veines.
Les veines thyrodiennes, anastomoses en un
riche plexus {plexus thyrodien), donnent naissance trois groupes
:

de veines

1 les veines thyrodiennes suprieures, qui aboutissent

la jugulaire interne aprs avoir form avec les veines linguale


et faciale le tronc thyro-linguo- facial

2 les veines thyrodiennes

moyennes, qui se jettent galement dans


3 les veines thyrodiennes infrieures,

la jugulaire interne

volumineuses, dpourvues

de valvules (dangers de leur blessure), qui se rendent aux


troncs veineux brachio-cphaliques, de prfrence dans celui du
ct gauche.

rendent aux ganglions carotidiens


avant de la trache et du larynx.
Ils proviennent accessoirement du laryng supd. Nerfs.
rieur et du rcurrent et, principalement, du sympathique cervical 'la rsection de ce nerf est indique dans le cas de goitre
exophtalmique).
c.

et

Lymphatiques.

aux ganglions

b" Exploration

thyrode,

assez

trs aise

quand

voie

Ils se

situs en

et

L'exploration du corps
devient
hypertrophi. La voie d'accs

voies

difficile
il

est

sous-hyodienne

d'accs.

lorsque l'organe est normal,

est la

(incision

verticale,

incision

horizontale,

avec, au besoin, section des muscles).

E)

sophage cervical

(RGIOX DE

l'

SOPHAGE CERVICAL)

C'est la portion cervicale du long conduit musculo-membraneux qui va du pharynx l'estomac.

Considrations

gnrales.

situ en arrire de la trache,

L'sophage cervical est


immdiatement en avant de la

RGIONS ANTRIEURES
rgion prvertbrale.

195

commence au niveau du

Il

cartilage cri-

code ( 15 ou 16 centimtres des arcades dentaires) et se ter-

mine au niveau du bord suprieur du sternum.


D'abord plac sur la ligne mdiane, il se dvie bientt du ct
gauche. Il se laisse aisment dplacer, soit dans le sens vertical,
soit dans le sens latral.
Son calibre ne mesure que 14 16 millimtres son origine
{rtrcissement cricodien) dans le reste de son tendue, il oscille
entre 19 et 22 millimtres. Sa longueur est de 5 centimtres.
;

2 Rapports.

L'sophage

est entour

d'une couche cellu-

leuse lche, qui se continue avec la celluleuse rtro-pharyngienne

d'une part, avec

le

du mdiastin d'autre part.

tissu cellulaire

C'est par l'intermdiaire de cette couche celluleuse (sige des

phlegmons pripharyngiens)

en rapport avec

entre

qu'il

les

organes ou formations qui l'entourent.


a.

Rapports antrieurs.

L'sophage rpond, en avant,

se

mettre en rapport avec

le

rcurrent,

paquet vasculo-nerveux carotidien,

le

la

gauche pour

face postrieure de la trache qu'il dborde bientt

lobe thyrodien, le

l'artre thyrodienne inf-

rieure et enfin les plans superficiels de la rgion carotidienne

gauche (c'est pour cela qu'on aborde l'sophage par le ct


gauche du cou).
b. Rapports latraux.
Sur les cts, il rpond 1 au sympathique et l'artre thyrodienne infrieure 2 la carotide

primitive et la jugulaire interne


lobes thyrodiens

3 la partie postrieure des


au rcurrent, qui longe sa face latrale du
;

ct droit, tandis qu'il chemine sur sa face antrieure du ct

gauche (on ne risque donc pas de lser ce nerf au cours de l'sophagotomie externe, laquelle se pratique par le ct gauche du
cou) 5 aux divers plans musculo-aponvrotiques de la rgion
;

carotidienne (voy. cette rgion).


c.

Rapports postrieurs.

En

colonne cervicale que recouvrent

arrire,

l'sophage rpond la

les diffrents

plans de la rgion

prvertbrale (voy. cette rgion).


3 Structure anatomique.

Elle

comprend

une mus-

culeuse (sige des rtrcissenients spasmodiques), forme de fibres

196

cou

2 une
les unes circulaires, les autres longitudinales
muqueuse (point de dpart des pitkliomas de Vsophage), riche
en glandes, spare de la musculeuse par une celluleuse lche.
stries,

Les
viennent des thyro Les
veines thyjettent dans
Les lymphatiques aboutissent aux
rodiennes
ganglions sophagiens. Les
enfin proviennent du pneu4 Vaisseaux et nerfs.

artres

diennes infrieures.

veines se

les

infrieures.

nerfs

mogastrique

du sympathique.

et

L'sophage cervical peut


au moyen de Tsophagoscope 2 par le cathtrisme 3 par les rayons X.
Il peut tre abord par la voie
mdiane ou sous -hyodienne et par la voie latrale gauche ou caro5 Exploration et voies d'accs.

tre explor

tidienne gauche.

RGION" PRVERTBRALE

3.

Rgion impaire et mdiane, situe,


au-devant de la colonne vertbrale.
1 Limites.

et

nom

l'indique,

en
celles de la colonne cervicale
en bas, la premire dorsale sur les
:

sommet des apophyses

Forme

son

Exactement

haut, l'apophyse basilaire


cts, le

comme

transverses.

exploration. La rgion prvertbrale a

d'un quadrilatre plus haut que large, convexe dans


vertical,

peu prs plan dans

partie explorable par

du fond de

le

forme

le

sens

sens transversal. Elle est en

toucher pharyngien et par la palpation

la gouttire carotidienne.

3 Plans constitutifs.

prvertbrale

de

le

la

Trois plans seulement

2 les muscles prverlhraux

la

colonne cervicale.

a.

Aponvrose prverthrale.

vicale profonde

elle se fixe,

Vaponvrose

3 la jace antrieure

Encore appele aponvrose

cer-

en haut, sur l'apophyse basilaire

s'attache sur les cts, aux apophyses transverses

s'amincit

graduellement en descendant pour se confondre avec le tissu


du mdiastin. Sur sa face antrieure reposent le
pharynx, l'sophage et le paquet vasculo-nerveux du cou.

cellulaire

RGIONS ANTRIEURES
b.

197

Au-dessous de l'aponvrose se
1 le grand droit antrieur de
muscle ruban, allant de l'apophyse basilaire aux tuber-

Muscles prverthraux.
les muscles suivants

trouvent
la tte,

cules antrieurs des

3^,

4^,

5^ et 6^ cervicales

2 le petit droit

muscle tout petit, situ en arrire du prcdent; allant de l'apophyse basilaire aux masses latrales de
3 le long du cou, couch sur les corps vertbraux et les
l'atlas
antrieur de la

tte,

apophyses transverses et s'tendant depuis l'atlas jusqu'aux trois


premires dorsales (se compose de trois portions, deux obliques
4 les intertransversaires antrieurs, petits
et une longitudinale)
muscles aplatis et quadrilatres, runissant l'un l'autre deux
apophyses transverses voisines. Tous ces muscles sont flchisseurs et rotateurs de la tte.
Elle nous prsente
c. Face antrieure de la colonne cervicale.
1 sur la ligne mdiane, les corps vertbraux et les disques intervertbraux 2 sur les cts, les apophyses transverses, avec
(pour les six premires seulement) leurs trous trans vers aires
;

destins l'artre et la veine vertbrale.

que

fait le

noter la saiUie

tubercule antrieur de l'apophyse transverse de la

sixime cervicale [tubercule de Chassaignac), repre important


en mdecine opratoire.

4 Vaisseaux et nerfs.
Vartre et la veine vertbrales et le
grand sympathique constituent les principaux vaisseaux et nerfs
de la rgion (voy. la rgion suivante). A mentionner seulement
les branches antrieures des huit nerfs cervicaux (pour le plexus

phxus brachial), mergeant sur le ct externe des


muscles prvertbraux et envoyant ces muscles leurs filets
moteurs.

cervical et le

A. Artre vertbrale.
Elle nat de la sous-clavire en
dedans des scalnes. Elle se place tout d'abord au-devant de
l'apophyse transverse de la 7^ cervicale (c'est le seul point o elle
soit accessible et, o par suite, on peut pratiquer sa ligature)
puis elle s'engage dans le trou de l'apophyse transverse de la
6e, traverse successivement
tous les trous des autres vertbres
cervicales et pntrei dans le crne pour former, avec son
homonyme du ct oppos, le tronc basilaire. Dans le point o
;

cou

198
elle est accessible, la

nerf

vertbrale est couche avec sa veine et

sympathique dans

antrieur

'.

infrieure

est

elle

et

se

l'interstice

par la

croise

les parties

et

le

du scalne

crosse de la thyrodienne

recouverte par

trouve

nerveux du cou et

du long du cou
le

paquet vasculo-

molles de la rgion carotidienne

que l'on traverse, soit au niveau du


bord antrieur du muscle sterno-clido-mastodien, soit au
niveau du bord postrieur de ce mme muscle, pour la lier
(dans le cas d'pilepsie grave, par exemple).
B. Veine vertbkale.
Plexiforme dans la plus grande partie de son tendue, sauf en bas o elle forme un tronc unique.
Elle se jette dans le tronc brachio-cphalique.
C. Nerf grand sympathique.
Le nerf grand sympathique
qui, on le sait, est surtout un nerf vaso-moteur (sa rsection
est indique dans les affections qui s'accompagnent de troubles
vaso-moteurs considrables), se prsente sous la forme d'un cordon gristre, qui parcourt successivement le cou, le thorax, l'abce sont ces parties molles

domen et le bassin.
Dans sa portion cervicale

(elle

jusqu' la tte de la l^e cte),

s'tend depuis la base du crne


il

nous

offre

considrer trois

un ganglion suprieur (il est situ au-dessous de la


base du crne) un ganglion moyen, inconstant (il est plac,
quand il existe, au point de croisement de la thyrodienne infrieure avec le sympathique) un ganglion infrieur (il se trouve
situ au-devant de la V^ articulation costo-vertbrale, dans le
ganglions

thorax par consquent). Ces ganghons reoivent des branches


antrieures des nerfs cervicaux les ranii communicantes (celui

que le 1er ^erf intercostal envoie au ganglion infrieur renferme des fibres motrices destines l'iris, ce qui expHque les
phnomnes pupillaires observs la suite des lsions du plexus
brachial ou de la moelle brachiale). Ils mettent eux-mmes un
grand nombre de rameaux effrents, lesquels forment des plexus
autour des vaisseaux du cou, qu'ils accompagnent jusque dans

organes ou formations auxquels ces vaisseaux se distribuent.


Les rapports du sympathique cervical sont les suivants. Il est
couch sur l'aponvrose prvertbrale immdiatement en dedans
des tubercules antrieurs des apophyses transverses, et se trouve

les

RGIONS LATRALES

199

maintenu appliqu sur cette aponvrose par un feuillet fibreux


(il est donc relativement fixe, ce qui permet
de le distinguer du pneumogastrique qui suit la carotide primitive et la jugulaire interne dans les dplacements qu'on leur
imprime). Il est recouvert 1 par le paquet vasculo-nerveux-du
ce dernier est au
cou (carotide, jugulaire, pneumogastrique
contact du sympathique et il faut veiller, dans la rsection de
ce nerf, ne pas le confondre avec lui) 2 par les plans musculoplus ou moins pais

aponvrotiques de la rgion carotidienne.

On

le

met dcouvert en pntrant dans

dienne, soit par


rieur

bord antrieur,

le

la rgion caroti-

par

soit plutt

le

bord post-

du sterno-clido-mastodien.
ARTICLE

II

RGIONS LATRALES
Elles sont au

nombre de

trois

1 tout

en haut, la rgion

en dehors des deux rgions hyodiennes, la


rgion sterne- clido-mastodienne, ou carotidienne ; 3 en arrire

parotidienne

de

celle-ci, la

rgion sus-claviculaire.

RGION PAROTIDIENNE

1.

Elle occupe la partie suprieure et latrale

son

nom

du cou

elle

doit

la parotide, qu'elle renferme.

1 Limites.

parotidienne

Superficiellement,
a

la

forme d'un

sens vertical. Ses limites

sont

du ct de
quadrilatre

la peau, la rgion

dans le
bord post-

allong

en avant,

le

2 en arrire,
branche du maxillaire infrieur
le bord antrieur du muscle sternoclido-mastodien 3 en haut, le conduit auditif externe et la
partie la plus recule de l'arcade zygomatique 4 en bas, une
ligne horizontale, fort courte, allant de l'angle de la mchoire
au bord antrieur du sterno-clido-mastodien. En profondeur.

rieur de

la

l'apophyse mastode et
;

cou

200
elle

s'tend jusqu' l'apophyse stylode et, en avant de cette

apophyse, jusqu'aux parties latrales du pharynx.

Forme

extrieure et exploration.

La rgion parotidienne

se prsente sous la forme d'un sillon ou d'une gouttire plus ou

moins profonde o

l'on reconnat difficilement, la palpation,

glande qui y est contenue. Il est ncessaire pour bien explorer


cette dernire de combiner la palpation de la gouttire parotila

dienne avec

le

toucher de la paroi pharyngienne correspondante.

Plans superficiels.

S''

Au nombre

de deux

peau et

tissu

cellulaire sous-cutan.
a.

Peau.

l'enfant,

Mince, assez mobile, glabre chez

plus

la

femme

et chez

ou moins recouverte de poils chez l'homme

(furoncles, kystes sbacs).

Mince, assez adhrent la


b. Tissu cellulaire sous-cutan.
peau, se disposant en un fascia superficialis, entre les deux

duquel se trouvent quelques fibres du peaucier et du


vaisseaux sans importance et quelques filets nerveux provenant du plexus cervical superficiel.
feuillets

risorius, des

Aponvrose

superficielle.

Dpendance de l'aponvrose

cervicale superficielle. Elle recouvre la rgion

tendue.
le

En

arrire, elle se

sterno-clido-mastodien.

ment

10 sur l'angle

sa branche
5"

En

avant,

du maxillaire

elle se

2 sur le

sur l'aponvrose masstrine

Plans profonds.

cielle se

dans toute son

continue avec l'aponvrose qui revt

termine successive-

bord postrieur de
4 sur le zygoma.

Au-dessous de l'aponvrose superfi-

trouvent de nombreuses formations (dont la principale

est la parotide)

contenues dans une loge appele

loge paroti-

dienne. Cette loge est forme en grande partie par Vaponvrose

parotidienne profonde, que nous dcrirons immdiatement.

A.

Aponvrose parotidienne profonde.

dpendance de
qu'elle

la superficielle

y revient. En

efet, elle se

niveau du sterno-clido-mastodien
deur, elle se dirige vers

le

Elle est

une

en ce sens qu'elle s'en spare et

dtache de la superficielle au
et, plongeant dans la profon-

pharynx (en revtant successivement

RGIONS LATRALES
le

201

ventre postrieur du digastrique, l'apophyse stylode et les

muscles qui en naissent).

trois

nouveau en avant

Du

pharynx,

maxillaire (en recouvrant une partie

pour

elle s'inflchit de
bord postrieur du

et en dehors et gagne le

du ptrygodien interne)
L'apon-

se fusionner l avec l'aponvrose superficielle.

vrose parotidienne profonde a donc la forme d'une gouttire


dispose en sens vertical et concavit tourne en dehors.
noter, la partie

moyenne de

cette gouttire,

un

orifice qui est

en regard de la paroi latrale du pharynx.

Loge parotidienne.

B.

ayant

la

quent). Elle est constitue


a)

C'est une loge osto-fibreuse,


forme d'un prisme quadrangulaire (6 parois par cons-

comme

suit

Superficiellement {paroi externe), par V aponvrose paroti-

dienne superficielle, signale tout l'heure.


[B)

Profondment {parois

interne, postrieure et antrieure),

par

Vaponrose parotidienne profonde, que nous venons de dcrire.


y) En bas {paroi infrieure), la loge parotidienne est ferme

par la runion des deux aponvroses parotidiennes, la superficielle et la


8)

En

profonde.

haut {paroi suprieure),

du crne, plus exactement, par

prise entre l'apophyse stylode et le

C.

1 la parotide

lymphatiques

Parotide.

de cette base com-

zygoma.

Contenu de la loge parotidienne.

renferme
a.

constitue par la base

elle est

la portion

2 des artres

La loge prcite

S^ des veines

4 des

des nerfs.

Glande volumineuse (de 25 30 grammes),

remplissant exactement la loge parotidienne et adhrant par


placessesparois.
a)

La

Commelaloge elle-mme, elle prsentesixfaces.

face externe

rpond aux plans superficiels de

la rgion

(peau, tissu cellulaire sous-cutan et aponvrose superficielle).


^) La face interne (bord plutt que face) est en regard du
pharynx. Elle est en rapport avec l'apophyse stylode et, au del
de cette apophyse et par l'intermdiaire de l'aponvrose pro-

fonde, avec

le

paquet vasculo-nerveux du cou (carotide interne,

jugulaire interne, et les quatre nerfs glosso-pharyngien, pneu-

mogastrique, spinal et grand hypoglosse).

On

s'expHque, par ce

cou

202

A noter
de la parotide envoie un prolongement {prolongement pharyngien) qui, travers le trou sus-indiqu, s'tend

voisinage, les dangers des interventions sur la rgion.

que

la face interne

jusqu'au pharynx, en passant au-devant des gros vaisseaux

ou mme impossibilit de son ablation dans


de dgnrescence de la parotide.
difficult

y)

de

la

La face

laire lche,

1 avec le bord postrieur


en est spare par du tissu cellu-

antrieure est en rapport

branch du maxillaire

(elle

synoviale rudimentaire)

s'insrent sur cette branche

avec

2"

muscles qui

les

masster, ptrygodien interne et

Deux prolongements

ptrygodien externe.

les cas

l'un externe, sur le

masster {prolongement gnien ou masstrin) l'autre, interne,


entre le ptrygodien interne et la branche du maxillaire.
;

8)

La

face postrieure, trs irrgulire, est successivement en

rapport (en allant de dehors en dedans)


le

avec

le

sterno-clido-

adhre sa gaine), avec l'apophyse mastode,


ventre postrieur du digastrique, l'apophyse st^dode et les

mastodien
trois
z)

(elle

muscles qui s'en dtachent.

La

face suprieure rpond, tout d'abord, l'articulation

temporo-maxillaire

puis, en

dedans de l'articulation, aux deux

portions cartilagineuse et osseuse du conduit auditif externe

(propagation possible d'une inflammation de la glande

l'arti-

culation et au conduit auditif ou vice-versa).


Z)

La

face infrieure est en rapport avec l'extrmit post-

rieure de la glande sous-maxillaire, dont elle est spare par

une

cloison fibreuse dj dcrite (voy. Rgion sus-hyodenne).

La glande parotide

est

une glande en grappe ayant pour

fonction de scrter la sahve parotidienne

dans

la cavit

elle est

buccale par un canal unique,

le

transporte

canal de Stnon,

qui s'chappe de la glande au niveau de son prolongement


antrieur et qui traverse successivement la rgion masstrine
et la rgion gnienne (voy. ces
b.

Artres.

La

deux

rgions).

plus importante est la carotide externe.

Elle arrive dans la loge par sa partie antro-in terne ( l'union


du quart infrieur avec les trois quarts suprieurs), pntre
dans la glande (sillon d'abord, puis canal complet) et, arrive au
la
col du condyle, s'y partage en deux branches terminales
:

RGIONS LATRALES

203

temporale superficielle et la maxillaire interne qui, par leur portion initiale, appartiennent notre rgion parotidienne.
collatrales

Comme

nombreux rameaux

Vauriculaire postrieure, et de

destins la parotide {artres parotidiennes).


c.

Veines.

La principale

est la jugulaire externe. Elle nait

au niveau du col du condyle par la runion de la temporale


superficielle et de la maxillaire interne. Elle descend ensuite
en plein tissu parotidien, situe la fois en dehors et en avant
de l'artre. Tout en bas, elle se dgage, de la glande d'abord,
de la loge ensuite, et passe alors dans la rgion sterno-clidomastodienne. Dans son trajet 1 elle reoit un certain nombre
:

d'affluents
d.

envoie un anastomose la veine faciale.

2 elle

Trs nombreux ganglions,


Les ganglions

Lymphatiques.

en superficiels et profonds.
la partie suprieure
et la glande.

Ils

forment

trois

nombreux, mais tout

antrieur, suprieur

Les ganglions profonds,

du

reoivent les lymphatiques de

Nerfs.

Deux nerfs traversent

tide, le facial et

l'oreille

palais et de la partie postrieure des

fosses nasales (adnites parotidiennes, aigus


e.

la

trs

petits, sont intraglandulaires, accols la

Ils

voile

groupes

une partie des lymphatiques de

rgion temporale et de la face.

moyenne, du

occupent

de la rgion, entre l'aponvrose superficielle

et postrieur. Ils reoivent

carotide externe.

se distinguant

superficiels

ou chroniques).

mme

la paro-

facial sort

du trou

la rgion et

V auriculo-temporal.

Le

stylo-mastodien, chemine tout d'abord au-dessus de la glande

{segment extraglandulaire, sur lequel se fait l'anastomose ner-

veuse dans

le

cas de paralysie faciale), puis pntre dans son

paisseur {segment

intraglandulaire)

et

tissu glandulaire, en ses

traverse

la

timtres environ au-dessous du zygoma.

Il

2 cen-

se divise, en plein

deux branches temp or o- faciale et cerle mnager lorsqu'on praticiue une

vico-faciale.

Impossible de

extirpation

totale

de la parotide

la

paralysie

faciale

qui

rsulte de sa section (paralysie priphrique) se distingue de la

paralysie centrale (lsions crbrales), en ce que


rieur et le facial suprieur sont tous les

U auriculo-temporal,

deux

le facial inf-

intresss.

branche du maxillaire infrieur, traverse


de dedans en dehors et de bas en haut la partie toute suprieure

cou

204

de la parotide. C'est un nerf sensitif

nantes quand

comprim par

douleurs vives et lanci-

tumeurs malignes de la
parotide noter que ces douleurs peuvent faire dfaut dans
les cas de tumeurs bnignes.
il

est

les

Rsum.

En

rsum,

le scalpel,

en allant des parties

superficielles vers les parties profondes, rencontre successive-

ment

1 la

peau et

vrose superficielle

le tissu cellulaire

sous-cutan

ganglions lymphatiques {ganglions superficiels)

Vapon-

avec quelques

3 la face externe de la parotide,


;

4^

la

masse

glandulaire, avec, dans son paisseur, la carotide externe (et les

branches auriculaire postrieure, temporale superficielle et masstrine),

la jugulaire externe, les

deux nerfs

facial

et auri-

culo-temporal et de nombreux ganglions {ganglions profonds)


5 au-del de la parotide, V aponvrose parotidienne profonde
;

(perce d'un trou pour

prolongement pharyngien) 6 au-del


le prolongement pharyngien et le
paquet vasculo- nerveux du cou, mais nous sommes dj dans la
rgion pharyngienne. Les organes les plus importants.de la
rgion (nombreux vaisseaux, facial, auriculo-temporal, origine
du canal de Stnon) sont situs surtout dans sa moiti suprieure celle-ci constitue donc, au point de vue des traumatismes,
comme au point de vue des interventions, la zone particulirement dangereuse de la rgion parotidienne.
le

de l'aponvrose profonde,

2.

RGION STERNO-CLIDO-MASTOIDIENNE
OU CAROTIDIENNE

Elle rpond au muscle sterno-clido-mastodien.

encore rgion carotidienne, parce que


la plus

grande partie de leur

1 Limites.

De forme

les carotides

On

l'appelle

y effectuent

trajet.

quadrilatre, elle est limite super-

bord antrieur du sterno-clidole bord postrieur de ce mme


muscle 3 en haut, par l'apophyse mastoide 4^ en bas, par la
clavicule et la fourchette sternale. En profondeur, la rgion va

ficiellement: i en avant,

mastodien

par

le

en arrire, par

jusqu' la colonne cervicale.

RGIONS LATRALES
2

un

Forme

La rgion nous prsente

musculaire (sterno-clido-mastodien), qui s'exagre

relief

dans

extrieure et exploration.

205

le

conduit laryngo-

La

position tte en

cas de torticolis et, entre ce relief et

le

une gouttire o bat

trachal,

la carotide.

du ct explor

flexion avec lgre inclinaison

d'exploration clinique

la position tte

est la position

en extension et rotation

oppose est la position opratoire.


3 Plans superficiels.

comprennent

Ils

la

peau

et le tissu

cellulaire sous-cutan (avec ses vaisseaux et ses nerfs).


a.

Fine, glabre et

Peau.

trs

mobile la partie infrieure

paisse, adhrente et couverte de poils la partie infrieure.


b.

Tissu cellulaire sous-cutan.

Tout en haut, dense,

(comme au niveau du cuir chevelu). Plus bas,


formant un vritable fascia super ficialis, entre
duquel
c.

se placent le peaucier

Vaisseaux

et

du cou

il

serr

est plus lche,

les

deux

feuillets

et le risorius.

Les
sont toutes de
Les veines sont galeartres

nerfs superficiels.

petit calibre, ngligeables en pratique.

ment petites, sauf une, la jugulaire externe


quement le muscle sterno-clido-mastodien

elle

(en

croise obli-

cheminant au

dessous du peaucier) et descend dans la rgion sus-claviculaire


la sectionner entre

champ

le

deux ligatures quand on

opratoire.

dans

la rencontre

Les lymphatiques aboutissent aux gan Les

glions sous-maxillaires, carotidiens et sus-claviculaires.


nerfs

proviennent des branches moyennes du plexus cervical

superficiel (cervicale transverse, auriculaire et sus-claviculaire),

qui passent sur la face externe du sterno-clido-mastodien.


4*^

Aponvrose

superficielle.

L'aponvrose superficielle,
est une dpendance de
Plus mince en bas qu'en haut.

aponvrose sterno-clido-mastodienne,

l'aponvrose cervicale superficielle.


5
a.

Quatre plans, savoir


Couche sous-aponvrotique.
Muscle sterno-clido-masto'idien.
Il est form par deux

faisceaux

(le

de
mastode et

1 le faisceau sternal (le plus superficiel), allant

la face antrieure de la poigne


la ligne

du sternum

courbe occipitale suprieure

la

2 le faisceau claviculaire

plus profond), se dtachant de la clavicule et remontant lui

aussi la mastode et l'occipital.


PRCIS d'axat. topographique.

5 dit.

De

ces

deux faisceaux,
12

le

cou

206

premier produit la rotation de la tte du ct oppos

le

second

incline la tte de son ct (diverses espces de torticolis).

b. Feuillet aponvrotique sous-musculaire.


C'est encore une
dpendance de l'aponvrose cervicale superficielle qui, en arrivant aux bords du muscle, se ddouble pour l'entourer et lui
former une gaine.
1'^ en bas, par un plan
Il est reprsent
c. Troisime plan.
2 en haut, par une couche cellulorausculo-aponvrotique
ganglionnaire.
Le plan musculo-aponvrotique nous prsente,

tout d'abord,

le ventre postrieur

de Vomo-hyo'idien, rattach

base du thorax par V aponvrose cervicale moyenne (se rappeler qu'elle est traverse par la jugulaire antrieure). Plus prola

fondment,

le

sterno-clido-hyoidien

glionnaire (au-dessous

ne

il

l'angle infro-antrieur de la rgion.

fait

que traverser

La nappe

cellulo-gan-

du plan musculo-aponvrotique) comble

l'espace compris entre le muscle sterno-clido-mastodien et la


jugulaire, interne.

nombreux ganghons

Elle renferme de trs

(chane carotidienne) auxquels aboutissent la plupart des lym-

phatiques de la face, de la nuque et de la portion cervicofaciale

des voies digestive et respiratoire

tuberculeuses, syphilitiques, cancreuses,

(adnites simples,

etc.,

dangers de l'op-

ration cause du voisinage des gros vaisseaux du cou).

Paquet vasculo-nerveux du cou.


1 l'artre et
Il nous prsente

d.

plan.

20 la carotide primitive

avec

le

5 les

deux

3 les

la

Il

forme

le

deux carotides interne

corpuscule rtro-carotidien

quatrime

veine sous-clavires

et externe

4 la jugulaire

interne

nerfs grand hypoglosse et pneumogastrique.

Uartre sous-clavire et la veine sous-clavire, qui l'accom-

a)

pagne, ne font qu'apparatre dans la partie infrieure de la


rgion (voy. Rgion sus-claviculaire).
P)

La

carotide primitive (ne droite

du tronc brachio-cpha-

hque, gauche de la crosse de l'aorte) s'tend depuis l'articulation sterno-claviculaire jusqu'au

bord suprieur du cartilage

thyrode, o elle se divise en carotide interne et en carotide


externe. Elle ne fournit aucune collatrale.

jugulaire interne (place en


'situ

Accompagne de

la

dehors) et du pneumogastrique

en arrire, dans l'angle de sparation de l'artre et de la

RGIONS LATRALES

207

veine), elle repose sur la face antrieure des

apophyses trans-

verses cervicales (la 6^ ou tubercule de Chassaignac constitue

un

repre pour la ligature), tapisse par les muscles prvertbraux


et l'aponvrose prvertbrale sur laquelle

thique. Elle a en dedans d'elle

thyrode et l'sophage

chemine

le

sympa-

conduit laryngo-trachal, la
en dehors d'elle, la veine jugulaire
le

moyenne, le muscle
omo-hyodien qui la croise (la portion de l'artre situe au-dessus
de ce muscle est la portion de la ligature, celle situe au-dessous
interne. Elle est recouverte par l'aponvrose

est la portion

dangereuse),

sterno-clido-mastodien et

le

les

plans superficiels.
y) Les deux carotides interne et externe naissent, avons-nous dit,
au niveau du bord suprieur du cartilage thyrode.
La carotide
interne, situe tout d'abord un peu en dehors de l'externe, la
croise pour se porter en haut et en dedans et cheminer le long

du pharynx (voy. cette rgion) elle ne fournit, sauf anomalies,


aucune collatrale.
La carotide externe fournit, au contraire, de
nombreuses branches (thyrodienne infrieure, linguale, faciale,
occipitale, pharyngienne infrieure), ce qui permet au cours
;

d'une hgature, de la distinguer de la prcdente. Elle s'tend


depuis le bord suprieur du cartilage thyrode jusqu' la parotide
dans laquelle elle pntre (voy. v. 202). Sa ligature (opration qui

trouve de nombreuses indications en clinique) se pratique entre


la naissance de la thyrodienne suprieure et de la linguale.

En

ce point, la carotide externe, place en dedans de la jugulaire


interne, en

avant et un peu en dedans de la carotide interne et

croise par le tronc thyro-linguo-facial et l'hypoglosse {triangle de

Farabuf), repose sur le plan prvertbral. Elle est en rapport


en dedans, avec le pharynx et surtout avec la grande corne de
l'os

hyode (repre principal)

en dehors et en avant, avec

sterno-clido-mastodien et les plans superficiels que

le

le

chirur-

gien doit traverser pour dcouvrir l'artre.


S)

Le corpuscule

rtro- car otidien

est

une petite masse rou-

getre, ayant les dimensions d'un petit grain de bl.

Il

est situ

derrire la bifurcation de la carotide primitive, et se trouve

appliqu contre ce vaisseau.

tumeurs de

Il

peut tre

la rgion carotidienne.

le

point de dpart de

cor

208

e) La veine jugulaire interne, norme (calibre du pouce),


commence la base du crne. Elle chemine sur le ct externe

de la carotide interne d'abord, puis de la carotide primitive, et


vient se runir la veine sous-clavire pour former

le

tronc

veineux brachio-cphalique. Gravit considrable de sa blessure


(hmorragie, entre de l'air dans la veine).
t) Le nerf grand hypoglosse ne fait qu'apparatre dans la
partie suprieure de la rgion, o

il

croise la face externe de la

carotide interne et de la carotide externe.

En

ce point,

il

l'anse descendante de V hypoglosse qui, en s'unissant la

fournit

branche

descendante du plexus cervical, forme l'anse de V hypoglosse.


noter que de cette anse partent les nerfs destins au sternoclido-hyodien, au sterno-thyrodien et aux deux ventres de

l'omo-hyodien.
r)

Le

nerf pneumogastrique est situ en arrire de la carotide

primitive et de la jugulaire interne, dans l'angle que forment

deux vaisseaux en s'adossant l'un contre l'autre il adhre


comprendre dans la mme ligature

ces

leur gaine (possibilit de le

que

l'artre).

muscles profonds, plexus cerpar les apophyses transverses des


vertbres cervicales; 2^ par les muscles qui les recouvrent ou
6'^

vical.

Plan

Il

squelettique

est

form

et

qui s'y insrent (voy. Rgion de la nuque et Rgion prvertbrale).

ce plan musculo-osseux se trouvent annexes les branches

antrieures des nerfs cervicaux, constituant, en bas


chial (sera dcrit avec la rgion sus-claviculaire), en

le

plexus bra-

haut

le

plexus

Ce dernier plexus, reprsent par trois arcades nerveuses superposes dans le sens vertical et situes au-devant des
apophyses transverses des trois premires cervicales, fournit
1 cinq superficielles {plexus cervical superfiquinze branches
2" dix prociel), cheminant dans le tissu cellulaire sous-cutan
fondes {plexus cervical profond), se distribuant aux muscles
cervical.

A noter les deux plus importantes le phrnique, qui


rend au diaphragme la branche descendante interne, qui se
runit la branche descendante de l'hypoglosse pour former

voisins.
se

l'anse nerveuse de Vhypoglosse (voir plus haut).

RGIONS LATRALES
7

Vue d'ensemble

voies d'accs.

de la rgion earotidienne, loge carotidienne,

Sur une coupe transversale du cou passant par

la 6^ vertbre cervicale,
la rgion

209

nous voyons que

les divers

lments de

carotidienne se disposent en une sorte de loge trian-

gulaire {loge carotidienne).


a)

Les parois, au nombre de

trois,

sont constitues

l'antro-

externe, par les plans superficiels musculaires et aponvro tiques

de

la rgion

trachal,

l'interne,

par la face latrale de l'arbre laryngola postrieure,


et de l'sophage

du corps thyrode

par la rgion prvertbrale.


3)

Le contenu

est

glions. Cette loge

form par

les

vaisseaux, les nerfs et les gan-

communique largement avec

sinantes. Elle peut tre aborde en

du bord antrieur du sterno-mastodien (^oie


niveau du bord postrieur du mme muscle

Comme

son

nom

au niveau
2^ au

antrieure)

{voie postrieure),

l'indique, elle se trouve situe au-dessus de

la clavicule, entre la
1

RGION SUS-CLAVICULAIRE

3.

rgions avoi-

les

deux points

Limites.

prcdente et la rgion de la nuque.

De forme

triangulaire

a pour limites superficielles

{triangle sus-clavicu-

en avant, le bord
du sterno-clido-mastodien 2 en arrire, le bord
3 en bas {base du triangle), la partie
antrieur du trapze
moyenne de la clavicule 4 en haut {sommet), le point de
rencontre des deux muscles trapze et sterno-clido-mastodien.
elle

laire),

postrieur

En

profondeur, la rgion s'tend jusqu' la colonne cervicale.

Forme

extrieure et exploration.

La

rgion est plus

ou moins excave, suivant l'embonpoint du sujet. La position


ite en rotation du ct oppos et moignon de Vpaule refoul en
arrire diminue la profondeur du creux
c'est la position op:

ratoire.

La

position inverse

{tte

incline

gnon de Vpaule port en avant) exagre

le

du

malade, moi-

ct

creux

c'est la posi-

tion d' exploration clinique.


3 Plans superficiels.

Au nombre

de deux

1 la

peau

2 le tissu cellulaire sous-cutan (avec ses vaisseaux et nerfs).


a.

Peau.

Fine, glabre,

mobile (autoplastie par glissement).


12.

cou

210

Mme disposition que dans


du cou).
Les
toutes de
Vaisseaux
nerfs
petit
proviennent de
sont sans importance
scapulaire suprieure et
cervicale transverse. Les
b.

Tissu cellulaire sous-cutan.

la rgion carotidienne (encore ici le peaucier

artres,

superficiels.

et

c.

calibre,

la

elles

de' la

veines,

ordinairement petites, se rendent la jugulaire externe

(se

rappeler que cette dernire apparat dans l'angle interne de la


rgion et qu'elle aboutit la sous-clavire).

Les lymphatiques

aboutissent aux ganglions qui, en bas, entourent la jugulaire

externe sa terminaison.
Les nerfs, destins la peau, proviennent des branches sus-claviculaire et sus-acromiale du plexus
cervical superficiel.

4 Aponvrose superficielle.
C'est encore une portion
de l'aponvrose cervicale superficielle, continuation en arrire

de

celle qui

rgion

en arrire,
5

revt la rgion carotidienne. Elle recouvre toute la

en bas,

Plan

obhquement

de

sur le bord antrieur de la clavicule


ddouble pour envelopper le trapze.

elle s'insre

elle se

l'omo -hyodien.

L'omo-hyodien

la partie infrieure de la rgion.

Il

traverse

la divise ainsi

en deux triangles, l'un suprieur, l'autre infrieur.


a) Le triangle suprieur, ou omo-trapzien, nous apparat
combl de graisse et de ganglions. Il est parcouru par les
branches superficielles du plexus cervical.
P) Le triangle infrieur, ou omo-claviculaire, bien plus petit que
le prcdent, est recouvert dans toute son tendue par l'aponvrose cervicale moyenne (c'est par ce triangle qu'on aborde la

sous-clavire).

moyenne

se

fixe

en bas,

noter

que,

sur

bord postrieur de

le

l'aponvrose

cervicale

la clavicule,

en

envoyant des expansions sur les gros vaisseaux veineux de la


rgion. A noter aussi que cette aponvrose est traverse sa
partie antrieure par la veine jugulaire externe (plusieurs ganglions tout autour de l'orifice).
6"^

Loge sus-claviculaire.

cervicale

moyenne

fonde, la loge sus-claviculaire.

A. Constitution

L'omo-hyodien et l'aponvrose
tombons sur une cavit pro-

enlevs, nous

de la loge.

Cette

loge,

occupant toute

la

RGIONS LATRALES
hauteur de

la rgion, a la

base infrieure. D'o


base

; 4''

L'un,

le

rpond au bord postrieur du


postrieur, au bord du traaux apophyses transverses des ver-

antrieur,

sterno-clido-mastodien

pze

forme d'une pyramide triangulaire


; 2 trois parois ; 3'' une

1 trois bords

un sommet.

Bords.

a.

211

troisime, interne,

l'autre,

tbres cervicales.

Les parois distinguent en interne, externe,


La paroi externe constitue par tous plans
dj dcrits peau,
sous-cutan, aponvrose super La paroi postrieure forme, tout d'abord,
b. Parois.

se

trois

postrieure.

est

ficielle,

par

le

les

tissu cellulaire

est

etc.

scalne postrieur

qui,

des tubercules postrieurs des

sept vertbres cervicales, descend sur les deux premires ctes

au-dessus du scalne, par les deux muscles splnius et angulaire,


qui ne font que traverser la rgion pour passer dans celle de la

nuque.
La paroi interne est forme par le scalne antrieur qui,
partant des tubercules antrieurs des 3^, 4^, 5^ et 6^ vertbres
cervicales, vient se terminer sur le tubercule que prsente la

A noter, en
avant et en arrire de ce muscle, l'existence de deux hiatus

face suprieure de la 1^^ cte {tubercrle de Lisfranc).

un

hiatus antrieur, situ entre le scalne et le sterno-clido-

mastodien

laisse passer la veine sous-clavire, l'artre sca-

(il

pulaire suprieure et

le

nerf phrnique)

un

hiatus postrieur,

situ entre le scalne antrieur et le scalne postrieur

passer l'artre sous-clavire et


c.

Base.

form par

le

La base ou plancher est triangulaire


la clavicule

de l'omoplate

(il

laisse

plexus brachial).

ct postrieur, par

ct externe,

bord suprieur

le

ct interne, par une ligne allant de l'apophyse

transverse de la
clido-mastodien.

7^

cervicale

La V^

au bord postrieur du sterno-

cte divise ce triangle en deux por-

rpondant au thorax (poumon,


2 une portion
externe, rpondant au creux de l'aisselle et se continuant sans
ligne de dmarcation avec cette rgion (par l passe le contenu
du creux sus-claviculaire pour devenir le contenu de l'aisselle).
d. Sommet.
Situ en haut, il rpond au point o les muscles
tions

dme

10

une portion

interne,

pleural, appareil suspenseur de la plvre)

sterno-clido-mastodien, trapze, angulaire et splnius arrivent

cou

212

au contact.
ficielle et

B.

deux aponvroses cervicale super-

ce niveau, les

cervicale profonde se rencontrent et se fusionnent.

La loge sus-claviculaire renferme

Contenu de la loge.

des artres, des veines, des lymphatiques et des nerjs, runis les

uns aux autres par une masse cellulo-ganglionnaire.


a. Artres.
Ce sont l'artre sous-clavire et quelques-unes
de ses branches.

ne du tronc brachio-cphalique
de l'aorte gauche, traverse obliquement
d'arrire en avant et de dedans en dehors le creux sus-clavicu-

Uartre sous-clavire,

droite, de la crosse

laire,

en dcrivant une lgre courbe qui embrasse

le

dme

pleu-

premire cte. Arrive sous le milieu de la


devient V artre axillaire. Elle fournit sept branches

ral et qui croise la

clavicule, elle

{vertbrale, thyrodienne infrieure,

costale

mammaire

profonde,

cervicale

suprieure,

interne, inter-

scapulaire

suprieure

et postrieure).

Envisage au point de vue chirurgical,


divise en- trois portions

une portion

la sous-clavire se

situe en dedans des

au niveau de laquelle elle


volumineuses et de nerfs importants
2 une
qui rendent son approche extrmement dangereuse

scalnes {portion intra-sca'nique),


est entoure de veines

portion situe entre

niveau de laquelle

les

scalnes (portion inter-scalnique), au

elle est

en rapport

cte, sur laquelle elle repose

en bas, avec la premire

en arrire et en haut, avec

les

cordons du plexus brachial en avant, avec le scalne antrieur


(et le nerf phrnique qui longe le bord interne du muscle), dont
;

il

30

faut sectionner forcment la moiti externe pour la dcouvrir

une portion situe en dehors des scalnes (portion

lnique,

extra-sca-

portion facilement accessible de l'artre), au niveau

de laquelle

elle est

en rapport

immdiatement en dehors
tion du scalne antrieur

en bas, avec la premire cte

et en arrire

du tubercule

d'inser-

de
premier ordre au cours de la ligature) en haut et en arrire,
avec les cordons du plexus brachial (confusion possible avec
l'artre pendant la dcouverte de cette dernire); en avant, avec
(tubercule

de Lisjranc,

repre

la

veine sous-clavire, l'artre scapulaire suprieure, la portion

terminale de la jugulaire externe, enfin

les

plans de couverture

RGIONS LATRALES

213

triangle omo-claviculaire, plans que le chirurgien traverse


dans la ligature en dehors des scalnes.
Ce sont 1 la >eirbe sous-clavire, volumineuse
b. Veines.
hmorragie, entre de l'air dans la
(gravit de sa blessure

du

l'artre de mme nom, qu'elle accompagne dans tout son trajet (sauf au niveau de la portion inter-

veine), place en

avant de

scalnique o

scalne antrieur s'interpose entre l'artre et

la veine)

le

2 la portion terminale de la jugulaire externe s'abou-

chant dans l'origine du tronc brachio-cphalique,


En plus des ganglions, que nous dcrirons
c. Lymphatiques.
droite, la grande veine ly?j2phatique
plus loin, nous trouvons
(10 12 millimtres de longueur seulement), qui vient se jeter
dans le confluent veineux de la jugulaire et de la sous-clavire

droites

gauche, la portion terminale du canal thoracique, qui

au confluent des veines jugulaire et sous-clavire gauches


en dcrivant une courbe qui croise l'artre sous-clavire et
remonte plus ou moins haut dans le creux sus-claviculaire (d'o
sa blessure possible dans les oprations sur la rgion),
Nous avons le nerf phrnique et les branches
d. Nerfs.

se rend

d'origine

Le

a)

du plexus brachial.

nerf phrnique nat principalement de la 4^ paire cervicale,

accesssoirement de la
bas,

il

3^ et

de la

suit d'abord la face

5^.

Se portant verticalement en

antrieure du scalne antrieur,

le bord interne de ce muscle pour descendre


thorax (voy. Mdiastin). Eviter de le lser (accident
grave) dans la ligature de l'artre sous-clavire.

puis contourne

dans
p)

le

Le plexus brachial form par cinq gros cordons,


quatre

les

branches

de la
couch entre deux X galement couchs)
reprsente dans son ensemble une sorte de triangle, dont le
sommet tronqu occupe le creux axillaire et dont la base est
applique sur les cts de la colonne vertbrale. Ses lsions
dterminent des paralysies peu prs semblables celles qui
succdent aux lsions des racines mdullaires correspondantes.
antrieures

des

premire dorsale (un

On

paires

Nappe

un

cervicales

et

dcrit trois types de ces paralysies

type infrieur,
e.

dernires

type

total.

cellulo- ganglionnaire.

un

type suprieur,

un

Tissu cellulo- adipeux ren-

cou

214

fermant un grand nombre de ganglions (ganglions profonds) et


nappes cellulo-ganglionnaires des rgions
voisines (rgion carotidienne, mdiastinale, axillaire). Ces ganglions reoivent leurs lymphatiques de la nuque, des tguments
se continuant avec les

de la partie antrieure de

ment

possible de ces

mamelle
T*^

et des

face

de la mamelle (envahissele cas de cancer de la

premires voies digestives).

Plan squelettique.

vicule,

l'aisselle,

ganghons dans

Face suprieure du corps de

suprieure du

corps

la cla-

de la premire cte,

apo-

physes transverses des vertbres cervicales.


Le corps 'de la
clavicule est aplati de haut en bas. Il est aisment accessible
en raison de sa situation superficielle, et, pour le mme motif,
il se fracture assez frquemment (dplacement plus ou moins
accus des deux fragments).
est

franchement horizontal.

rieure, les

go

Le corps de

la

premire cte

nous prsnte, sur sa face supgouttires destines loger les vaisseaux sou -claviers.
Il

*^

Vue d'ensemble de

la rgion sus-claviculaire, voies d'accs.

La loge sus-claviculaire est une cavit de forme pyramidale,

troite en haut, large et profonde en bas,

au point o

elle

vient coiffer l'extrmit suprieure de la cavit pleurale et du

poumon.

Elle

est

en communication large avec

les

rgions

avoisinantes (d'o diffusion possible des affections nes dans ces


diverses rgions).
Elle renferme de

nombreux vaisseaux

et des nerfs

importants

(gravit considrable des blessures du creux sus-claviculaire)

ces

organes occupent presque uniquement la moiti infrieure du


creux (zone dangereuse) les vaisseaux se groupent surtout dans
:

dans l'angle externe.


creux sus-claviculaire en traversant

l'angle interne, les nerfs surtout

Le chirurgien aborde

le

sa paroi superficielle soit au niveau du bord postrieur du


sterno-mastodien, soit au niveau du bord suprieur de la clavicule.

LIVRE IV
THORAX
Nous dsignerons, sous

le

nom

de thorax, la cavit thoracique

et les parois qui la circonscrivent.

thorax est limit, en


bas et en avant, qui
passerait la fois par le sommet de l'apophyse pineuse de la
septime cervicale et par le bord suprieur du sternum. En bas,
il est ferm par le diaphragme, autrement dit par un plan oblique en bas et en arrire qui, partant de l'appendice xiphode,
Intermdiaire au cou et l'abdomen,

haut, par un plan

obhquement

le

dirig en

viendrait aboutir l'apophyse pineuse de la douzime vertbre

Le diamtre

dorsale.

vertical

du thorax mesure 15 18

centi-

mtres au niveau de sa paroi antrieure, 30 32 centimtres au


niveau de sa paroi postrieure.

Le thorax (abstraction faite des paules et du creux de l'aisqui appartiennent aux membres) revt la forme d'un tronc
de cne, dont la grande base serait situe en bas, la petite base
en haut. C'est, peu de chose prs, la forme mme du thorax
selle

squelettique.

Nous tudierons successivement


parois

2 la cavit

propos

du thorax
,

1 ses

elle-mme et son contenu,

CHAPITRE PREMIER

PAROIS THORACIQUES
Avant

d'tudier les diffrentes rgions que forment les parois

du thorax

{rgions paritales),

il

convient de dcrire la cage tho-

THORAX

216

abstraction faite de la rgion diaphragmatique,


substratum squelettique des rgions prcites.

racique qui,

forme

le

ARTICLE PREMIER

CAGE THORACIQUE

Architecture, lasticit, rsistance.

l''

est

La cage thoracique

forme de diffrents segments osseux (vertbres dorsales

en arrire, ctes sur les cts, sternum en avant) dont la dispo-

un peu celle des barreaux d'une cage, la cage


Par sa face externe, elle est superficielle (traumatismes frquents, voies d'accs faciles) par sa face profonde,
elle rpond aux organes intrathoraciques qu'elle protge (sauf
au niveau des espaces intercostaux). Elle est trs lastique (lsion
possible des organes profonds sans fracture des ctes), mais son
lasticit. diminue avec l'ge (fractures frquentes chez les vieilrappelle

sition

thoracique.

lards).
2'^

Forme.

La forme de

la cage thoracique est celle d'un

tronc de cne lgrement aplati d'avant en arrire.

sommet reprsente un

orifice elliptique

inclin en bas et en avant.

Sa

hase,

Son

dont le plan est un peu


largement chancre en

avant, est irrgulire.

La cage thoracique peut

tre le sige de dformations dont


unes ne sont pas considres comme pathologiques (dformations par le corset, thorax en entonnoir), dont les autres,
au contraire, sont d'ordre pathologique et, alors conscutives

les

soit

liotique,

une

lsion de la colonne vertbrale (thorax scothorax du mal de Pott), soit au rachitisme (thorax en

carne).
3"

Dimensions.

sujets et, sur le


tion.

Variables suivant

mme

En moyenne,

elles

le

sexe,

suivant

les

moment

de la respirahauteur,
mesurent chez l'adulte

sujet, suivant le

12 centimtres en avant et 27 en arrire, 32 34 sur les cts

largeur, 5 centimtres sur 12 en haut, 12 sur 27 en bas. Elles

peuvent tre modifies plus ou moins

l'tat

pathologique

RGIONS THORACIQUES PARITALES

217

(thorax globuleux des emphysmateux, thorax troit des phtisiques, etc.).

ARTICLE

II

RGIONS THORACIQUES PARITALES


Elles sont au

nombre de

2 la rgion costale

quatre, savoir

1 la rgion sternale

mammaire

3 la rgion

4 la rgion dia-

phragmatique.

1.

RGION STERNALE

La
Elle
1

rgion sternale est situe la partie antrieure du thorax.


rpond assez exactement au sternum, d'o son nom.

Limites.

Superficiellement,

haut, par la fourchette sternale

pendice xiphode

3o latralement,

1 en
elle est limite
en bas, par la base de l'ap:

par l'articulation sterno-cla-

viculaire et la srie des articulations chondro-sternales.

En

pro-

fondeur, nous prolongerons la rgion sternale jusqu' la plvre

thoracique.
2

nale

Forme
est

extrieure

saillante

et

exploration.

chez l'homme,

La

rgion

ster-

dprime au contraire en

femme ( cause du dveloppement des glandes mammaires). Son exploration, facile, permet

gouttire longitudinale chez la

de reconnatre
3'^

le

sternum, avec

bords

1 ses

2 sa fourchette

son appendice xiphode.

Les cinq plans suivants


Plus paisse que dans rgion

3 Plans constitutifs.

A. Peau.

la

costale.

Glabre

chez la femme, recouverte chez l'homme de poils plus ou moins


dvelopps. Riche en glandes sbaces.

B. Tissu cellulaire

s dus- cutan.

Peu dvelopp, pau-

vre en graisse, unit la peau aux couches sous-jacentes. Cette


union est marque surtout sur la ligne mdiane.
C.

Aponvrose superficielle.

PRCIS d'an AT. TOPOQRAPHIQUE,

5^ dit.

Elle n'est autre que

l'apo-

13

THORAX

218

nvrose du grand pecLoral. Entre

les deux pectoraux, elle rpond


au sternum et lui adhre intimement.
D. Couche mtjsculaire superficielle.
Au-dessous de
1 tout en
l'aponvrose se trouvent trois portipns de muscles

du sterno-cUido-mastoldien, qui s'insre sur la


premire pice du sternum par un tendon conode 2 tout en
bas, les faisceaux du grand droit de Vabdomen, venant s'attacher
l'appendice xiphode 8 latralement, les attaches internes du
grand pectoral, formant un relief souvent considrable.
Il nous offre considrer le sterE. Plan squelettique.

haut,

le chef sternal

num
a.

d'abord, puis les diffrentes articulaticns

Sternum.

Le sternum,

os plat, spongieux, trs vascu-

fortement oblique en bas et en avant, se compose de trois


une portion suprieure ou manubriwn, une portion

laire,

portions

moyenne ou

corps et une portion infrieure ou appendice xiMorphologiquement, il nous prsente 1 une extrmit
suprieure, avec son chancrure mdiane ou fourchette et ses
deux facettes latrales pour les clavicules 2 une extrmit infrieure, constituant Vappendice xiphode (souvent perc d'un trou,
S" deux bords latraux, contourns en S itahque,
le trou sternal)
nous prsentant dans toute leur hauteur deux ordres d'chancrures, les unes articulaires pour les cartilages costaux, les autres
non articulaires rpondant aux espaces intercostaux.
Les articulations du sternum
b. Articulations du sternum.
articulations de ses trois pices entre elles,
sont nombreuses
phode.

articulations avec les clavicules, articulations avec les cartilages

costaux.
a)

Les articulations

num

entre

elles, se

sternalcs,

unissant

les trois pices

du

ster-

distinguent en suprieure et infrieure

premire est une amphiarthrose

la seconde,

la

une synchondrose.

Elles disparaissent avec les progrs de


Leurs luxations (extrmement rares) ne sont, le plus sou-

Peu de mouvements.
l'ge.

vent, que des fractures.


(i)

U articulation sterno-costo-claviculaire

che) prsente

un

(une droite, une gau-

fibro-cartilage interarticulaire ou mnisque,

avec quatre ligaments priphriques antrieur, postrieur, inter:

claviculaire et costo-claviculaire.

Deux

svnoviales

l'une interne.

RGIONS THORAGIQUJiS PARITALES


entre

le

mnisque

mnisque

et

le

sternum

l'autre

219

externe,

entre

le

et la clavicule (luxations de l'extrmit interne de la

clavicule, prsternale, rtro-sternale

ou sus-sternale). L'articula-

sterno-costo-claviculaire peut tre le sige de l'arthrite

tion

blennorrhagique (pathognomonique) et de l'arthrite puerprale.

un
y) Les articulations chrondro-sternales sont des arthrodies
ligament interosseux et un ligament antrieur dispos en ven:

tail.

Luxations extrmement

rares, si tant est qu'elles existent.

Couche musculaire profonde.

F.

num

Au-dessous du sterdeux muscles triangulaires du sternum, aplaminces, allant des parties latrales du sternum aux 6^, 5^,
3^ cartilages costaux. Ils sont sans importance. Sur leur

se trouvent les

tis et

4e et

face profonde s'tale le feuillet parital de la plvre, limite de

notre rgion.

4 Vaisseaux et nerfs.

mammaire

Les

artres sont fournies

par la

Les veines (sauf quelques-unes qui se


mlent au rseau superficiel de la rgion costale) se jettent dans
interne.

mam.maire interne.
Les lymphatiques se rendent, en
aux ganglions du cou, en partie ceux de l'aisselle.
Les
1^ des branches sus-claviculaires du plexus
nerfs proviennent
cervical superficiel 2 des nerfs pectoraux du plexus brachial
3 des rameaux perforants antrieurs des intercostaux.

la veine

partie

2.

RGION

COSTALE

Encore appele thoracique latrale, cette rgion forme la cage


le sternum et la colonne dorsale.

thoracique entre
1 Limites.

du sternum

Superficiellew.ent

1^ en avant, le

bord

lat-

en
bord interne de la premire cte 4 en bas, une ligne
obliquement descendante, allant de l'appendice xiphode
l'angle de la douzime cte. En profondeur, la plvre parital^
ral

haut,

2o

en arrire,

les

gouttires vertbrales

le

Forme

est en partie

extrieure

et

masque par

exploration.

La

rgion

costale

convexe dans le sens


vertical et dans le sens transversal. A la palpation, on reconnat
les arcs costaux et on peut assez aisment les explorer et les
l'paule

elle est

'

220

compter
sternale

commenant par

(en

ne pa

THORAX
le

haut

de leur extrmit

et prs

oublier que la premire cte est cache par la

clavicule).

3 Plans superficiels.

Au nombre de

quatre

peau

2 tissu cellulaire sous-cutan; 3^ aponvrose ; 4" muscles superficiels.

Mince,

A. Peau.

souple, faiblement adhrente

sous-jacents.

B. Ttssu cellulaire sous-cutan.

Rien de

aux plans

spcial.

Mme

disposition que dans les rgions voisines.


C.

Trs mince

Aponvrose superficielle.

sans discontinuit

les

elle

recouvre

muscles sous-jacents.

D. Muscles superficiels.

Ce sont

1 en avant, le

grand

pectoral, le petit pectoral, le sous-clavier et l'extrmit suprieure

du grand

droit de

Vabdomen

cartilages costaux de?

5^,

(insr

par

trois digitations sur les

6^ et 7^ ctes)

2 en arrire, la por-

tion correspondante des muscles trapze, grand dorsal, grand et


petit

rhomhoides, petits dentels postrieurs

,*

3o

en bas,

le

grand

oblique de Vabdomen, qui se dtache par 8 ou 9 digitations de la

face externe des huit ou neuf dernires ctes

4^ tout en haut,

du scaUne antrieur et du scaUne postrieur ; 50 la partie moyenne, le grand dentel, muscle large et
mince, se dtachant du bord interne du scapulum pour s'irradier en un ventail de dix digitations qui viennent se fixer sur la
face externe des dix premires ctes. A noter que les faisceaux
les

insertions costales

suprieurs sont obliquement descendants (inspirateurs), les

fais-

ceaux moyens obliquement ascendants (expirateurs), les faisceaux


infrieurs de nouveau obliquement descendants (inspirateurs).

Plan squelettique.

l'intervalle des ctes,

par

Il

les

est

form par

les cotes et,

espaces intercostaux

dans

A. CTES.
Os plats disposs en arcades entre -le rachis et le
sternum. Au nombre de 24 (12 de chaque ct) les sept premires {ctes sternales, vraies ctes) vont jusqu'au sternum, les
cinq dernires {fausses ctes, ctes asternales) ne l'atteignent pas
:

(les lie, 12e

sont

mme

flottantes).

portion postrieure osseuse

Chaque cte comprend une

{cte osseuse) et

rieure cartilagineuse {cartilage costal).

une portion ant-

RGIONS THORACIQUES PARITALES


a.

Ctes

os.'ieuses.

221

Elles s'implantent obliquement sur

la co-

lonne vertbrale et prsentent une double courbure (courbure


sur le plat et courbure sur les bords). On leur dcrit une face

un bord suprieur

externe, une face interne,

En

creus d'une gouttire.

et

un bord

infrieur

raison de leur courbure et de leur

elles ont une grande souplesse et


une grande lasticit malgr cela, elles se fracturent trs souvent (fracture en dedans, fracture en dehors). Elles sont un des

structure (celle des os plats),


;

siges de prdilection de la tuberculose osseuse.


b.

ct)

comme

les ctes.

jusqu'au sternum
le

Au nombre de 24 (12 de chaque


Les sept premiers prolongent les ctes
deux ou trois suivants, n'atteignant pas

Cartilages costaux.

les

sternum, s'insrent sur

le

cartilage plac au-dessus

les

deux

derniers se perdent au milieu des muscles de l'abdomen. Leur

longueur va en augmentant de haut en bas.

Ils

peuvent tre

le

sige de fracture, d'inflammation.


c.

Articulations

des

ctes.

Les

articulations

des

ctes

osseuses avec le rachis et celles des cartilages avec le sternum

sont connues (voy. p. 169 et p. 219). Quant celles qui unissent


aux ctes osseuses (articulations choTidro- costales), ce

les cartilages

sont de simples synarthroses (sige des nouures des rachitiques).


B.

Espaces intercostaux.

tervalle des ctes


a.

ils

Ils se

trouvent situs dans

l'in-

sont au nombre de 22 (11 de chaque ct).

Disposition gnrale.

Deux portions

rieure ou intercostale, la plus tendue

une portion postune portion antrieure


:

ou interchondrale, toute petite.


b. Dimensions.
La hauteur de l'espace est de 20 millimtres
environ au niveau de la portion intercostale. Elle mesure encore
15 18 millimtres au niveau de la portion interchondrale des
4 premiers espaces (eUe est suffisante pour qu'on puisse passer
au travers de ces espaces). Mais, au niveau des 5^ et 6^ espaces,
elle ne mesure plus que 2 4 millimtres, d'o ncessit de
rsquer ces derniers cartUages pour 8)order les plans profonds.
c. Muscles intercostaux.
Au nombre de deux pour chaque
espace, un interne, un externe. Larges et minces, dirigs en sens
contraire, ils mesurent en hauteur la hauteur mme de l'espace
et s'insrent
l'externe, sur la lvre externe du bord infrieur

THORAX

222

de

la cte qui est

au-dessus d'une part, sur

la cte qui est au-dessous d'autre part

le

bord suprieur de

l'interne, la fois sur

du bord infrieur de
le bord suprieur de

la lvre interne et sur la lvre externe

cte qui est au-dessus d'une part, et sur


cte qui est au-dessous d'autre part.

la
la

sont spars l'un de

Ils

par un troit espace triangulaire base suprieure, o


cheminent les vaisseaux et les nerfs intercostaux (veine en
haut, artre au milieu, nerf en bas).
Au del des ctes et des
d. Couche musculaire profonde.

l'autre

intercostaux internes se trouvent


costales

Sur

le

sous-costaux, les insertions

du triangulaire du sternum

et celles

du diaphragme.

tout s'tale la plvre paritale, avec, sur sa face profonde,

le tissu cellulaire sous-pleural

5 Vaisseaux et nerfs.

La

les

(abcs sous-pleuraux).

Pas de vaisseaux de gros

calibre.

blessure des vaisseaux est pourtant dangereuse cau^^e

voisinage de la plvre,

blesse en

qui,

mme temps

du

qu'eux,

aspire le sang dans sa cavit.


a.

tales,

Artres.

Elles proviennent de Taxillaire, des intercos-

mammaire

de la

a) l'axillaire

donne

interne.
la rgion la

branche Ihoracique de

mio-thoracique, la thoracique infrieure ou

mammaire

quelques rameaux de la sous-scapulaire.


Les intercostales sont au nombre de douze,
,'i,)

mires provenant de l'intercostale suprieure,

de

l'aorte.

Chacune

aprs avoir fourni

d'elles,

les trois pre-

les
le

l'acro-

externe,

neuf autres

rameau dorso-

spinal (voy. Rachis), s'engage dans l'espace intercostal, entre


les df'ux

intercostaux interne et externe d'al^ord, puis entre


internes

faisceaux

interne: dans

et

le tiers

faisceaux

les

postrieur de l'espace,

tire costale, entre la veine qui est

au-dessous

les

intercostales

les

de l'intercostal

elle

au-dessus et

puis, elle descend la partie

intercostal et se partage en

avec

externes

occupe
le nerf

moyenne de

la gout-

qui est
l'espace

deux branches qui s'anastomosent

antrieures corre<=;pondantes (dchirure

possible des intercostales dans les Iractures des ctes; dans la

thoracentse, suivre avec


infrieure, et

non

le

le

trocart le bord suprieur de la cte

bord infrieur de

la cte suprieure).

RGIONS TIIOR.ACIQUES PARITALES


-')

La mammaire

interne,

branche de

entre les cartilages costaux et

223

la sous-clavirre,

le triangulaire, le

descend

long du bord

10 millimtres de ce bord, au niveau du premier


espace; 12 millimtres, au niveau du deuxime; 13 millimtres, au niveau du troisime; 14 millimtres, au niveau

du sternum

du quatrime

20 millimtres, au niveau du sixime.

Dans

ce

dans toutes les directions de nombreux rameaux,


dont les plus importants constituent Ips intercostales antrieures.
Au niveau du sixime espace intercostal, elle se divise en deux
trajet, elle jett'^

branches terminales (la musculo-phrnique et V abdominale), destines aux parois de l'abdomen (voy. Abdomen).
1 eines
Elles se distinguent en deux groupes
b. Veines.

communiquant avec

superficielles,

celles

des rgions voisines et

formant ainsi une voie de sret interpose entre les deux veines
caves (topographie variable des dilatations veineuses suivant

que l'obstacle sige sur


2 veines profondes,

les

suivant

veines caves ou la veine


le

trajet des artres

{veines thoraciques externes allant l'axillaire,


tales se

porte)

homonymes

veines intercos-

rendant aux azygos, veines mammaires internes abouli--

sant aux sous-clavires).


c.

Lymphatiques.

Comme

superficiels et profonds.

les veines, ils se

Les lymphatiques

distinguent en

superficiels se ren-

dent, pour la plupart, aux ganglions de l'aisselle; quelciues-uns


seulement, aux ganglions mammaires internes ou aux sus-claviculaires.
Les lymphatiques profonds ou intercostaux aboutis-

sent, les postrieurs

aux ganglions

situs au niveau de la tte

des ctes, les antrieurs aux ganglions

noter que

mammaires

internes.

lymphatiques profonds (qui proviennent en partie


de la plvre) com.muniquent avec les superficiels d'o pcssibilit d'abcs sous-cutans conscutifs une lsion pleurale ou
les

pleuro-pulmonaire.

d. Nerfs.

superficiel, la

La rgion costale reoit 1 du plexus cervical


terminaison des nerfs sus-claviculaires (pour les
:

2 du plexus brachial, les nerfs du grand pectoral,


du petit pectoral et du grand dentel (pour les muscles de mme
nom) 3 les nerfs intercostaux. Ces derniers nerfs cheminent
(au-dessous des artres) dans les espaces intercostaux. Tout en

tguments)

THOEAX

224

arrire, ils sont placs directement au-dessous de la plvre (leur


inflammation dans la pleursie, d'o le point de ct) puis, entre
;

l'intercostal interne et l'intercostal externe.

abandonnent

Ils

chemin faisant des rameaux musculaires et des rameaux cutans,


dont les plus importants sont le perforant latral et le perforant
antrieur, ainsi appels parce qu'ils traversent le

costal externe, le premier la partie


costal, le

moyenne de

muscle interl'espace inter-

second sa partie antrieure (au niveau de ces perfo-

rants, poi?its douloureux des nvralgies intercostales).

RGION MAMMAIRE

3.

On peut la dfinir la partie de la paroi thoracique qui est


occupe par le sein ou mamelle. Elle n'est bien dveloppe que
chez la femme.
:

1 Limites.

Superficiellement, les

En

mamelle elle-mme.
le

mmes que

de la

celles

profondeur, l'aponvrose qui recouvre

grand pectoral. C'est donc une rgion cutane.


2

Forme

extrieure et dimensions.

Le

d'une demi-sphre spare du thorax par un

mammaire,

comme

d'lection

lieu

sa forme

du

sur

les sujets et,

le

pour

les

sein a la forme

sillon {sillon sous-

incisions).

Son volume,

reste, est essentiellement variable suivant

mme

sujet, suivant l'ge et les conditions

physiologiques.
3 Exploration.

Elle se pratique en saisissant d'une part

mamelle pleine main dans le sens transversal, en la palpant


d'autre part, la main tant place plat et la refoulant sur le
grand pectoral.
la

Plans

comme

suit

constitutifs.
:

1*^

la

peau

Quatre couches

; 2*^ le

se

superposant

tissu cellulaire sous-cutan

3 la

mammaire ; S*^ la couche celluleuse rtro-mammaire.


A. Peau.
Aucun caractre particulier, sauf sa partie
moyenne o elle se modifie pour constituer Varole et le mamelon.

glande

a) Varole ou aurole, rgion circulaire de 15 20 millimtres


elle renferme des
de diamtre, entoure la base du mamelon
:

RGIONS THORACIQUES PARITALES


glandes sbaces volumineuses, formant
cules de Morgagni.

Peau

fine,

225

les saillies dites luher-

adhrente, double d'une couche

{muscle sous-arolaire). Se modifie


prend une teinte plus fonce s'entoure d'une zone galement fonce, Varole secondaire ; les
tubercules de Morgagni deviennent plus volumineux, tubercules
de Montgomery (ils peuvent suppurer, abcs tubreux).
P) Le mamelon a la forme d'une grosse papille cylindrode,
longue de 10 12 milHmtres, large de 9 10 millimtres.
Aspect trs variable gros, petit, long, court, ombiliqu, invagin (sa rtraction dans les tumeurs du sein). Sur son sommet,
12 20 orifices: embouchures des canaux galactophores. Peau
fine, mais rugueuse et ride, adhrente, double sa face profonde par des fibres musculaires lisses, constituant le muscle
mamillaire (excoriations, crevasses, ordinairement trs douloureuses, pouvant empcher l'allaitement et, d'autre part, ouvrir

de
au

fibres

musculaires

moment

lisses

de la grossesse

la porte l'infection).

B. Tissu cellulaire sous-cutax.

Le

tissu cellulaire

sous-cutan ou prmammaire s'tale entre la peau et la glande


( noter qu'il fait dfaut au niveau de l'arole et
Il

est subdivis en

une

srie

du mamelon).

de logettes par des tractus fibreux

plus ou moins pais, qui se portent de la glande la peau


part,

il

s'insinue plus ou

moins entre

les

d'autre

lobes de la glande.

Il

est le sige d'abcs dits sous-cutans.


C.

Glande mammaire.

Elle revt

la

forme d'une masse

gri-

stre ou gris jauntre, aplatie d'avant en arrire, irrguhre-

ment

circulaire,

seul,

le

envoyant une

prolongement

srie

axillaire,

de prolongements, dont un
Elle est forme

est constant.

par 12 20 glandes en grappes, dsignes sous le nom de lobes


et possdant chacune leur canal excrteur ou canal galactophore. Les canaux galactophores s'ouvrent en pomme d'arrosoir
au sommet du mamelon
c'est par ces orifices que se fait le
plus souvent l'infection du tissu glandulaire. A noter que les
divers lobes peuvent s'infecter isolment et suppurer successivement {abcs multiples dans les mastites). La glande mammaire
est le champ de prdilection des noplasmes {tumeurs bnignes
et tumeurs malignes).
:

it.

THORAX

226

D. Couche cellulo-adipeuse BTRO-MAit.MAiRE.


C'est une
dpendance du tissu cellulaire sous-cutan, avec lequel il se confond du reste au niveau de la circonfrence de la glande. Elle est
forme par un tissu conjonctif lche {bourse rtro-mammaire de
Chassaignac), d'o la mobilit de la mamelle sur le grand pectoral. Elle est le sige des phlegmons et abcs profonds ou rtromammaires, lesquels s'ouvrent parfois travers la glande dans
le tissu cellulaire

5"

Vaisseaux

mammaire

sous-cutan (abcs en bouton de chemise).


nerfs.

et

Les artres proviennent de

interne (c'est l'artre principale

qui, aprs avoir perfor les intercostaux et


portent vers la partie supro-intorne de la

la

ou 3 gros rameaux
le grand pectoral, se
glande), de la tnam2

maire externe (branche de l'axillaire) et des intercostales aortiques.


Les veines, suivant le mme trajet que les artres,

mammaire interne,
Les lymphatiques se divisent en

aboutissent la
tales.

l'axillaire,

trois

aux intercos-

groupes

lym-

phatiques externes, se portant vers l'aisselle (en contournant

le

bord infrieur du grand pectoral) et s'y terminant dans un


groupe de ganglions, qui se trouvent situs sur la paroi interne
de la rgion autour des vaisseaux mammaires externes 2 lytnphatiques internes, se dirigeant en dedans et aboutissant (aprs
avoir travers l'extrmit interne des espaces intercostaux) aux
ganglions mammaires internes; 3 lymphatiques sous-mamtnaires, perforant le grand pectoral, pour (aprs avoir chemjn
au-dessous de ce muscle) se rendre aux ganglions sus-claviculaires.
Les nerfs proviennent des six premiers intercostaux
(sauf le premier), de la branche sus-claviculaire du plexus cervical et des branches thoraciques du plexus brachial.
:

4.

Rgion diaphragmatique

C'est la rgion constitue par le muscle

diaphragme

elle

C'est

une

spare la cavit thoracique de la cavit abdominale.


1

Forme

et situation.

Celles

du diaphragme.

sorte de coupole ou de vote mobile (s'levant et s'abaissant

avec

la respiration),

cache sous la base du thorax, plus large

THORACEQUES

RGIONS

PARITALES

227

dans le sens transversal que dans le sens antro-postrieiir, descendant beaucoup plus bas en arrire qu'en avant. Elle remonte
un peu plus haut droite (jusqu' la 4^ cte pendant l'inspiration) qu' gauche (jusqu' la 5^ cte pendant l'inspiration).
2o

Plans

constitutifs,

muscle

trale,

rique,

diaphragme.

plan, le diaphragme. Ce muscle nous prsente

Un

seul

une partie cen-

aponvrotique {centre phrnique), et une portion priphcharnue. Celle-ci s'insre sur la base de l'appendice

xiphode (faisceaux sternaux), sur la face interne des six dernires

du carr des lombes

ctes {faisceaux costaux), sur les arcades


et

du psoas

et sur la face antrieure de la colonne lombaire

{faisceaux lombaires et piliers diaphrogm.atiques

ces derniers

dlimitent entre eux Vorifice sophagien et Vorifice aortique).

Le diaphragme

est

un muscle inspirateur

ses lsions (conscu-

une inflammation de la plvre ou du


pritoine) entranent une gne respiratoire considralDle.
tives ordinairement

3"

Points

faibles

diaphragmatiques.

La

cloison

dia-

phragmatique nous prsente un certain nombre de points faibles (sige des hernies diaphragmatiques, voies de passage pour
1 les orifices par o passent les
les suppurations). Ce sont
organes qui vont du thorax l'abdomen ou vice versa (nerfs,
sophage, veine cave infrieure, etc.), et en particulier, Vorifice
aortique, au niveau duquel le tissu cellulaire rtro-pritonal
se continue avec celui du mdiastin (voie de passage pour les
abcs par congestion de la colonne dorsale) 2 des hiatus mus:

culaires (hiatus entre les faisceaux sternaux, voie

pour

les collections rtro-sternales

de passage

hiatus entre les faisceaux

les faisceaux sternaux


enfin Vhiatus diaphragmaau niveau duquel le cul-de-sac de la plvre est en rapport
immdiat avec le rein (voy. p. 239) 3 les cicatrices du muscle
ou ses malformations congnitales.

costaux et

tique,

4 Rapports.

Par

Le diaphragm.e prsente deux faces

rpond
par sa partie moyenne, aux deux mdiastins antrieur et postrieur (pricarde, cur, sophage, aorte) 2 sur les cts, aux
rgions pleuro-pulmonaires droite et gauche et, au niveau du
a)

sa face suprieure ou convexe {face thoracique),

il

THORAX

228

sinus costo-diaphragmatique,

noter que

le

au cul-de-sao de

poumon ne pntre pas au fond du

pir'vre.

le diaphragme si on choisit une cte trop


pour pratiquer l'empyme d'o encore lsion posde la plvre, du diaphragme et de l'abdomen, le poumon

sibilit

de blesser

infrieure
sible

la

sinus, d'o pos-

restant intact.
P) Par
phragme

sa face infrieure ou concave {face abdominale), le diaest en

grande partie tapiss par

le

rapport, en allant de droite gauche, avec

pritoine et est en
le

foie,

la grosse

tubrosit de l'estomac, la rate, l'angle gauche du clon.

Il

rpond encore, en arrire, aux capsules surrnales et l'extrmit suprieure des reins, au pancras, au duodnum, aux
vaisseaux pancratiques et rnaux, aux ganglions semi-lunaires.
La face infrieure du diaphragme supporte une pression plus considrable que sa face suprieure
aussi, dans le cas de hernie
diaphragmatique, voit-on les viscres abdominaux pntrer dans
:

la cavit thoracique.

1 des
5 Vaisseaux et nerfs.
Les artres proviennent
diaphragmatiques suprieures et infrieures 2 des mdiastines
postrieures et antrieures.
Les veines se rendent aux veines
Les lymmammaires internes et la veine cave infrieure.
phatiques s'anastomosent avec ceux de la plvre et du pritoine,
d'o propagation possible d'une inflammation de la plvre au
pritoine et rciproquement. Ils aboutissent aux ganghons
Les nerfs viennent successivement des six
mdiastinaux.

derniers intercostaux et, principalement, des phrniques. L'in-

flammation des phrniques provoque de vives douleurs (pleudiaphragmatiques) elle peut tre rvle par la pression
faite en certains points spciaux rpondant au trajet du nerf.

rsies

CHAPITRE

II

CAVITE THORACIQUE ET SON CONTENU


La

cavit thoraciqiie, sur

nous prsente
lette

c'est

la

mme

le

sujet revtu de ses parties molles,

configuration gnrale que sur

le

sque-

encore un tronc de cne base infrieure.

La

colonne vertbrale, fortement saillante en avant, la divise en

deux cavits secondaires, l'une

droite, l'autre gauche.

Chacune

renferme le poum.on et la plvre


(rgions pleuro-pulmonaires). Entre ces deux rgions latrales se
trouve une rgion mdiane, le mdiastin.

de ces

cavits

latrales

ARTICLE PREMIER

RGIONS PLEURO-PULMONAIRES
Au nombre de deux, l'une droite, l'autre gauche, elles comprennent chacune le poumon correspondant et la plvre qui l'enveloppe.

PLVRES

1.

Il existe deux plvres, l'une droite, l'autre gauche, et chacune


1^ un feuillet parital ; 2 un
nous prsente naturellement
feuillet viscral ; 3o une cavit, la cavit pleurale.
:

1*^

Feuillet

viscral.

Le

feuillet

transparent, entoure le

poumon dans

au niveau du

se rflchit en

avec
il

hile

il

Au

viscral,

trs

mince,

toute son tendue, except

dedans pour se continuer

niveau des scissures in terlob aires,


envoie deux prolongements qui s'tendent jusqu'au fond des
le feuillet parital.

THORAX

230
scissures.

noter que

feuillet viscral

le

adhre intimement

au tissu pulmonaire (grce au tissu sous- pleural).


2 Feuillei parital.

Le

feuillet parital

revt entirement la vaste cavit o est log


a) Eji bas,

diaphragm a

En

il

{plvre paritale)
le

poumon.

diaphragmatique, plvre

s'tale sur la coupole

ique.

il forme au-dessus du poumon


dme pleural ou cul-de-sac suprieur
(avec son appareil suspenseur). Il remonte 2 ou 3 centimtres

P)

haut {plvre cervicale),

une sorte de vote:

c'est le

au-dessus de la premire cte


rapports intimes avec les vaisseaux sous-claviers, avec le ganglion cervical infrieur du sympathique cervical et les branches les plus infrieures du plexus
:

brachial.

En

y)

dedans, la plvre paritale forme la paroi latrale

du

mdiastin, c'est la plvre rndiastine {plvre rndiastine droite et


plvre rndiastine gauche).

droite et gauche, elle s'tend, en

sens sagittal, de la colonne vertbrale au sternum en revtant

tous les organes placs en dedans d'elle ( noter, au-dessous du


le ligament du poumon, de forme triangu-

pdicule pulmonaire,

allant de la plvre mdiastine la face interne

laire,

du pou-

mon).
S)

En

avant, en dehors et en arrire, la plvre paritale recouvre

les ctes et les

espaces intercostaux

au plan sous-jacent par un mince


le jascia

c'est la plvre costale, runie

feuillet conjonctif

endothoraciquc. Elle se runit

ou fibreux,

en haut, directement

2^ en bas, la plvre
la plvre cervicale ou dme pleural
diaphragmatique en formant le cul-de-sac infrieur ou sinus costo-diaphragmatique ; 3 en avant et aussi en arrire, la partie
correspondante de la plvre mdiastine, en formant le sinus
;

costo-mdiastinal antrieur et le sinus costo-mdiastinal postrieur.

Topographie thoraco-pleurae.

3"^

C'est

la

projection,

sur la paroi thorncique, du trajet des culs-de-sac pleuraux


a.

Culs-de-sac antrieurs.

ment
a)

le droit et le

Le

cul-de-snc

Il

convient d'exominer successive-

gauche.

du

rle droit

part de l'articulation sterno-cla-

RGIONS PLEURO-PULMONAIRES

231

vjculaire droite, se dirige obliquement vers le bord

sternum

hauteur de

qu'il atteint la

sternale, puis le suit jusqu' la

gauche

l,

il

4^^

la 2-

articulation chondro-sternalc

dehors et croise la

s'inflchit en

gauche du

articulation chondro-

6^

ou

la

7^

articu-

lation chondro-sternale droite.


(B)

Le

cul-de-sac

du

ct gauche, parti

claviculaire gauche, descend le long

jusqu'au niveau du
dehors,

il

4^

vient couper

de l'articulation sterno-

du bord gauche du sternum

cartilage costal

espace

le 5^

l,

s'inflchissant en

centimtre et

le 6^

espace

15 ou 18 millimtrs du bord sternal, pour se continuer au

niveau du bord suprieur du

7^

cartilage costal avec le cul-de--

sac infrieur.
1j espace compris entre les deux culs-de-sac a
ou d'un sablier (voy. p. 238).

y)

c.

et l'aorte (p. 249).

Culs-de-sac infrieurs.

droite qu' gauche.

Ils

forme d'un

Nous tudierons avec l'so ont peu prs mme trajet

b. Culs-de-sac postrieurs.

phage

la

les

le

Ils

commencent en avant au niveau du

7^ cartilage et se dirigent, d'abord obliquement, puis horizontalement, vers la 11" cte, qu'ils atteignent en un point situ

10 ou 11 centimtres de la ligne mdiane.

Ils

rencontrent ensuite

la 12e cte 8

ou 9 centimtres de la ligne mdiane, la croisent,


puis la dbordent en bas de 1 centimtre 1 centimtre et
demi pour se terminer sur le rachis au niveau du bord suprieur de la l^e vertbre lombaire.
4 Cavit pleurale.

deux
les

feuillets

Elle est virtuelle l'tat normal, les

tant en contact et glissant l'un sur l'autre dans

mouvements de la respiration (sauf le cas d'ahdrences pathoLa cavit ne devient relle que lorsqu'un panchement

logiques).

gazeux (pneumothorax) ou liquide (pleursie sreuse, pleursie


purulente, hmothorax) vient modifier

mettre au

poumon de

le

vide pleural et per-

s'carter de la paroi thoracique

elle

peut alors contenir plusieurs litres de hquide (dangers de ces


gros panchements). Pour que la gurison se produise, il faut
ncessairement que le poumon puisse revenir au contact de la
paroi thoracique. Dans certains cas, ce rsultat ne peut tre

THORAX

232

obtenu que par une intervention chirurgicale,

f=,oit]B.ihordcoplas-

soit la dcorticaUon pulmonaire.

lie,

Les artres, toutes de petit


Vaisseaux et nerfs.
proviennent des diaphragmatiques, des mdiastines,

calibre,

Les veines se rendent aux azygo?.


Les
pour la plvre viscrale, se runissent ceux
du poumon (voy. Poumons) 2 pour la plvre paritale, se mlent ceux des parois thoraciques pour aboutir, suivant les
rgions, aux ganglions diaphragmatiques, aux ganglions mdiastinaux. aux ganglions axillaires,
Les nerfs proviennent
1^ pour le feuillet viscral, du plexus pulmonaire
2 pour le
feuillet parital, des nerfs voisins (intercostaux, pneumogasdes intercostales.

lymphatiques

V-

triques, phrniques).
6

Exploration et voies daccs.

La

plvre

est explo-

rable par la percussion, l'auscultation, les rayons X.


est

Elle

aisment accessible, soit par la simple incision d'un espace

intercostal avec ou sans rsection d'une cte (empyme), soit

par la formation d'un vritalile volet comprenant toute


seur de la paroi thoracique.

2.

l'pais-

Poumons

Les poumons sont


c'est

les organes essentiels de la respiraiton


dans leur profondeur que se produit l'hmatose.

1 Considrations

occupent

gnrales.

les parties latrales

spars l'un de l'autre par

le

Au nombre

de

deux,

ils

de la cavit thoracique et sont


mdiastin

ils

revtent la forme

d'un demi-cne excav en bas et en dedans.

Chacun d'eux

est

form par plusieurs

scissures dites interlohaires


et

deux

scissures

le

le

poumon

poumon

lobes spars

par des

droit possde trois lobes

gauche, deux lobes et une

scis-

sure.

Leur volume varie suivant les sujets (sujets vigoureux, sujets


de constitution taible) et suivant le temps de la respiration. A
l'tat pathologique, il est tantt diminu (pleursies), tantt
augment (emphysme).

RGIONS PLEURO-PULMOXAIRES
2 Structure.

Le poumon

d'une coloration gris ros chez

mme brun
coupe,

lisse et brillante,

les sujets jeunes, gris ardois et

noirtre (anthracose) chez les sujets gs.

montre constitu

se

il

une masse

est

233

\u

en

par une grande quantit de

1^

petites cavits {lobules pulmonaires), remplies d'air l'tat nor-

mal

poumon

(le

sain ayant respir ne plonge pas dans l'eau),

plus ou moins remplies d'exsudats l'tat pathologique (pneu-

monie)

2"

par

seaux et des
3"^

les

les ramifications

bronchiques

par des

f^ais-

nerfs.

Rapports.

Le poumon

est eh rapport

parois de la cavit thoracique, dont

il

la cavit pleurale, cavit virtuelle l'tat

immdiat avec
que par

n'est spar

normal.

sommet (sige d'lection de la tuberculose pulmonaire),


arrondi, rpond au contenu du creux sus-claviculaire.
(3) Sa base, large et concave, rpond, par l'intermdiaire du
diaphragme, aux viscres abdominaux, en particulier au foie
(abcs du foie s'ouvrant dans les bronches).
y) Sa face interne, concave, est en rapport avec le mdiastin
et en particuher avec le cur [lit du cur). A noter, moiti
de sa hauteur et vers son quart postrieur, le hile du poumon
a) vSon

par o pntrent
cule
8)

les

bronches,

vaisseaux et

les

les nerfs {pdi-

du pownon).
Sa face externe, convexe, rpond

vers de laquelle

le

poumon

est

la paroi costale, au trasouvent bless (hmo-pneumo-

thorax ou pyo-pneumothorax conscutif).


z) Ses bords (le postrieur est pais, V antrieur et V infrieur
sont minces, lamelliformes) ne pntrent pas dans les culs-desac de la plvre, sauf toutefois

le

bord postrieur

il

existe

donc, normalement, une portion de la cavit pleurale qui est


inhabite.

4 Topographie thoraco-pulmonaire.

sur la paroi thoracique

poumon

Bord

antrieur.

C'est la projection

1 des bords antrieurs et infrieurs

des scissures interloba ires

naires.
a.

un
du mme ct

Celui du ct droit suit

tique celui du cul-de-ac pleural

du

des lobes pulmo-

trajet idenil

reste seu-

THORAX

234

lement 10 ou 15 millimtres en dehors de lui pendant l'expiration tout au moins.


Celui du ct gauche, lui aussi, suit le
cul-de-sac pleural gauche jusqu' la 4^ articulation chondrosternale. Mais, arriv l, il se porte vers la partie du 4^ espace
intercostal qui rpond la ligne runissant les 4<^ et 5 articu-

moyenne

lations chondro-costales, puis revient vers la partie

du

ce

formant

cartilage costal,

ainsi

une large chancrure

concavit interne {chancrure cardiaque).


b.

Bord

droite
tal (au

infrieur.

comme

Il

a une direction peu prs horonzitale


Il rpond au 5 ou 6^ espace intercos-

gauche.

niveau de la ligne mamillaire)

du fond du cul-de-sac pleural

pendant

l'inspiration, de 7 9 centimtres
c.

Scissures interloba ires.

la distance qui le spare

est de 3 4 centimtres

La

scissure

du poumon gauche

(unique) va de l'extrmit vertbrale de la 4^ cte ou du


intercostal

la

6^

articulation

pendant

l'expiration.

chondro-costale

3^

espace

elle

croise

obliquement la 5^ cte (la rsection de cette cte la met


dcouvert sur une certaine tendue).
Les scissures du poumon
droit (au nombre de deux) ont, l'une une direction oblique,
l'autre une direction horizontale. La scissure oblique s'tend de
trs

l'extrmit vertbrale de la 3^ ou de la 5^ cte

un point qui

est

situ sur le 5^ espace intercostal ou la 6^ cte et qui est distant de


5 10 centimtres de la ligne
se

mdiane. La scissure horizontale


4^ espace qui

spare de la prcdente sur la portion du

rpond au scapulum

de

l,

elle

avant et vient
du sternum en regard du

se porte en

se terminer sur la partie postrieure


3e espace.

d. Lobes pulmoTiaires.
Les lobes pulmonaires occupent par
rapport aux diverses parois du thorax la situation suivante les
lobes suprieur et infrieur (l'pine du scapulum leur sert de
:

limite rciproque) rpondent, droite

comme

rpond seul

gauche

et

moyen

la paroi antrieure

les

lobes suprieur

droits (leur limite correspond la 4^ cte) rpondent

la paroi antrieure droite

moyen

le

gauche, toute

lobe suprieur gauche

l'tendue de la paroi postrieure

et le lobe infrieur

la paroi latrale droite (le

le lobe suprieur, l'origine du lobe


du ct droit sont en rapport avec
suprieur au-dessus du point o la
;

RGIONS PLEURO-PULMONAIRES

moyen en avant de

ligne axillaire croise la 4^ cte, le


l'infrieur au-dessous)

rpondent

ce point,

suprieur et infrieur gauches

les lobes

la paroi latrale

235

gauche

la 4^ cte leur sert

de

limite rciproque.

Le
du poumon bronches, vaisseaux et nerfs.
1 par la bronche; 2 par
poumon est form

5 Pdicule

pdicule du

(au-devant et un peu
par les veines pulmonaires (audevant de la bronche, mais un peu au-dessous des artres pulmonaires) 4 par les vaisseaux bronchiques 5 par les nerfs (sur la
divisions

les

de l'artre pulmonaire

au-dessus de la bronche)

face postrieure de la bronche).

a. Bronches intra- pulmonaires.


Chaque bronche intra-pulmonaire (bronche-souche) parcourt le poumon dans la plus grande
partie de son tendue en se dirigeant obliquement de haut en
bas, de dedans en dehors et d'avant en arrire, et en diminuant
de calibre au fur et mesure qu'elle descend. Elle donne nais-

sance des bronches collatrales {primaires, secondaires, tertiaires), qui se ramifient elles-mmes jusqu'aux divisions ultimes
aboutissant aux lobules et aux acini. Les divisions bronchiques

intra-pulmonaires sont rgulirement cylindriques. Elles sont


constitues

par une tunique

fibreuse,

renfermant dans son

paisseur des plaques cartilagineuses (souvent dtruites dans


le cas

de dilatation des bronches); 2o par une couche musculaire


contracture spasmodique produirait l'accs d'asthme)

lisse (sa

par une muqueuse, qui contient de nombreuses glandes en


grappe et qui est recouverte d'un pithlium cils vibratiles
jusqu'aux bronchioles terminales, d'un pithlium plat au niveau
3

des alvoles (rle de dfense de cette muqueuse contre les


microbes entrans dans l'air inspir): son inflammation (bronchite) est trs

frquente.

b. Artres et veines

l'hmatose.
le

pulmonaires.

Uartre pubnonaire

Ce

sont

se ramifie

les

vaisseaux de

exactement

comme

tronc bronchique, qu'elle accompagne jusqu' sa terminaison.

Elle

amne au poumon tout

le ventricule droit (aussi

le

sang veineux puis par

Vembolie du

poumon

est-elle

dans
presque

elle

toujours conscutive une lsion de l'appareil veineux, tandis

THORAX

236

que les embolies des autres viscres sont presque toujours dues
une lsion de l'appareil artriel).
Les veines pulmonaires,
nes du rseau capillaire du lobule, viennent constituer au niveau
du hile quatre troncs (deux pour le poumon droit, deux pour le
poumon gauche), qui dbouchent la face suprieure de l'oreillette gauche. Elles ramnent au cur le sang qui s'est artrialis dans le poumon.

c.

Vaisseaux bronchiques.

Ce sont

les

vaisseaux nourriciers

Les artres bronchiques (deux pour le poumon


du poumon.
gauche, une pour le poumon droit), branches de l'aorte thoracique, s'accolent aux bronches.
Les veines bronchiques se
jettent 1 droite, dans la grande azygos ou dans le tronc com-

mun

des veines intercostales suprieures droites, ou encore dans

dans la petite azygos ou

la veine cave suprieure; 2 gauche,

dans
d.

le

tronc veineux brachio-cphalique gauche.

Lymphatiques.

Ils se

rendent aux ganglions qui entoule poumon. A noter que

rent les bronches leur entre dans

quelques-un'^ de ces ganglions, ganglions inter-bronchiques, sont


situs en plein
e.

Nerjs.

poumon.
Ils

proviennent des plexus pulmonaires antrieur


sympathique et pneumogastrique). Leur

et postrieur (grand
irritation

peut produire une dyspne intense et

mme une

syn-

cope mortelle.

e-^

pareil

Vue d'ensemble

de

l'appareil

vasculo-nerveux du poumon.

que nous venons de

faire

1"

que

le

bronchique

11

poumon

et

de

l'ap-

ressort de l'tude

a une richesse vas-

eulaire considrable (une gne de sa circulation peut entraner

une dyspne plus ou moins grave, mortelle

2 que des
parfois)
cur et le poumon (retentissement
constant des aiections pulmonaires sur le cur et vice versa)
3 que, pendant leur trajet, les bronches affectent avec les vaisseaux pulmonaires et bronchiques des rapports intimes (applications aux blessures du poumon).
;

relations troites unissent le

7 Exploration et voies d'accs.

Le poumon

est explo-

MDTASTIN
rable au

moyen de

la percuss'on,

de l'auscultation, des rayons X.

mmes que

Ses voies d'accs sont les

237

AKTICLE

colles

de la plvre.

II

MDIASTIN
(KOION MDIASTIN E)
compris entre les deux rgions
nettement dlimit 1 en avant, par le
2 en arrire, par la colonne
les cartilages costaux
sur les cts, par les plvres mdiastines droite et
en bas, par le diaphragme. En haut, le mdiastin

Le mdiastin

est

plcuro-pulmonaires.

sternum
dorsale

gauche

et

l'espace

Il

est

S''

4o

sa limite sur ce point, purement conun plan transversal passant par la 1^^ cte et

se continue avec le cou

ventionnelle, est

par le disque intervertbral qui spare la 7<^ cervicale de la l''^ dorUn plan frontal passant par la bifurcation des bronches
divise le mdiastin en deux portions

sale.

1
2

Une
Une

portion antrieure, ou mdiastin antrieur

portion postrieure, ou mdiastin postrieur.

SECTION

MDIASTIN ANTRIEUR
Le mdiastin antrieur

est

la

portion prbronchique

mdiastin. Plus tendu que le mdiastin postrieur,

sente un peu plus des 2/3 de la cloison mdiastine.


dierons successivement

1 la cavit

il

du

repr-

Nous

tu-

proprement dite; 2 son

contenu.

1.

Cavit mdiastine proprement dite

1" Limites.

Dans

le

sens antro-postrieur,

elle

s'tend

de la face postrieure du sternum la bifurcation de la trache

dans

le

sens vertical, de la fourchette sternale au diaphragme,

THORAX

238

Forme

2"

Sa

et parois.

irrgulier, rtrci en

celle

comme un

d'un quadrilatre

nous prune paroi antrieure superficielle


qui rpond l'espace en X compris entre

sente six parois tudier


{paroi chirurgicale),

forme est

son milieu

sablier. Elle

deux culs-de-sac antrieurs de la plvre elle est en rapport


le sternum ainsi qu'avec les ctes et les cartilages costaux
du ct gauche 2 une paroi postrieure incomplte, reprsente

les

avec

par la bifurcation des bronches et, au-dessous d'elle, par les


ligaments triangulaires du poumon 3o et 4", deux parois latrales, formes par les plvres mdiastines situes en avant du
;

du poumon 5 une paroi infrieure, convexe, constitue


diaphragme 6 une paroi suprieure, orifice plutt que

hile

par

le

car ce niveau

paroi,

avec

le

mdJastin communique largement

le

cou. Ces diverses parois, l'exception de l'antrieure,

sont molles et dpressibles et se laissent facilement refouler par

tumeurs mdiastinales

les

(difficult

du diagnostic de

ces tu-

meurs).

Communications

3"
rieure.

En haut,

postrieur

de

avec

le

cavit

la

cou

mdiastinaie

en arrire, avec

le

ant-

mdiastin

en bas, avec l'espace prpritonal de la paroi abdominale antrieure (par l'hiatus diaphragmatique). Dilusion
;

possible des collections pathologiques

rgioQS avec lesquelles

il

communique

2.

du mdiastin dans
et

les

rciproquement.

Son contenu

Les nombreux viscres qui se trouvent contenus dans le


mdiastin antrieur se disposent en deux tages jo tage inf:

rieur

2^ tage suprieur.

A)

tage

infrieur.

Sa limite infrieure rpond au diaphragme. Sa limite suppurement conventionnelle, est un plan horizontal passant

rieure,

par
le

les troisimes articulations chondro-sternales.

pricarde et

le

cur.

Il

renferme

MDIASTTN
l*^

Pricarde.

239

enveloppant

!?ac fibro-sreux

gine des gros vaisseaux qui en partent.

le

cur

et l'ori-

Il a la forme d'un
A. Forme et disposition gnrale.
cne creux, adhrant par sa base au diaphragme, aux gros vaisseaux par son sommet. Il est constitu par deux feuillets un
:

feuillet viscral et

un

feuillet parital

rsistant), lesquels dlimitent

une

(doubl d'un feuillet fibreux

cavit, la cavit pricardique,

virtuelle l'tat normal.

Nous envisagerons successivement, ce point

B. Rapports.

de vue, la face antrieure, la face postrieure,


raux, la base et le sonimet du pricarde

bords lat-

les

a)

La

face antrieure (la plus importante

rurgical) est en rapport avec le

Projete sur

sternum

plastron chondro-sternal,

le

quadrilatre, dont les limites sont

sant la

chi-

a la forme d'un

elle

1 e/i haut,

une

ligne unis-

articulation chondro-sternale droite la 1^^ gauche

2^

2 en bas,

au point de vue

et les cartilages costaux.

une

ligne horizontale passant

par la base de l'appendice

le bord droit du sternum de 2 centimtres,


bord gauche de 6 8 centimtres 3 sur les cts, une ligne
lgrement convexe en dehors, runissant droite et gauche
les extrmits des deux droites prcdentes. Mais, sur toute l'tendue de ce quadrilatre, le pricarde n'est pas en rapport immdiat avec le plastron strno-chondral. En effet, les parties latrales droite et gauche sont recouvertes par les culs-de-sac pleuraux droit et gauche et par les bords des poumons correspondants (portion couverte)
noter que les culs-de-sac pleuraux

xiphode et dpassant
le

recouvrent

le

pricarde sans lui

adhrer

seule

la

portion

moyenne est libre (portion libre). Cette portion libre de la face antrieure du pricarde est en grande partie cache derrire le sternum. Elle le dborde cependant un peu du ct gauche et vient se
mettre directement en rapport, sur une tendue de
mtres seulement, avec l'extrmit interne des 5^,
lages costaux et

du

5^

ou

6^

espace intercostal

1.5

18 milli-

6^ et

1'^

carti-

c'est en ce point

qu'on doit pratiquer la ponction du pricarde ou encore la pricarsi on veut viter de lser la plvre. Ajoutons que la por-

dotomie,

tion libre

num:

elle

n'est pas au contact immdiat du steren est spare par un espace (espace prpricardique

du pricarde

THORAX

240

OU sterno-pricardique), que comble du tissu cellulo-graisseux se


continuant en haut avec celui de l'tage suprieur et, en bas, au
travers de l'hiatus diaphragma tique,

avec

le

tissu

cellulaire

prpritonal de la paroi abdominale antrieure (voie de pas-

sage possible pour


sur

le

les

collections pathologiques, voie d'accs

pricarde ou oie xiphodienne)

La

rpond aux organes de mdiastin postrieur et en particulier l'cesophage (d'o la dysphagie observe au cours de la pricardite)
y) Les hords latraux sont en rapport avec la plvre mdiastine et le nerf phrnique (propagation possible de l'inflammation
au nerf dans le cas de pricardite)
8) La base repose sur le diaphragme, auquel elle adhre sur
une tendue qui varie de 9 11 centimtres dans le sens transversal, de 5 6 centimtres dans le sens antro-postrieur. Par
l'intermdiaire de ce muscle, elle est en rapport avec la cavit
abdominale, d'o possibilit d'aborder le pricarde et mme le
cur par la voie abdominale
z) Le sommet embrasse les gros vaisseaux qui s'chappent du
cur et leur forme une gaine plus ou moins complte et plus ou
celle de l'aorte, la plus leve, remonte jusmoins tendue
(3)

face postrieure

qu' la partie moyenne du manubrium.

Elle est virtuelle l'tat normal.


C. Cavit pricardique.
Le cur ne la remplit pas entirement il laisse en avant, au niveau de la base du pricarde, un espace libre de 2 centimtres
que l'on utilise pour la ponction ou le drainage de la sreuse. Les
inflammations pricardiques amnent, soit la disparition de la
:

cavit {symphyse cardiaque), soit son agrandissement (panche-

ments).

Les
proviennent des bronazysophagiennes moyennes. Les veines se jettent dans
gos,
veines diaphragmatiques suprieures et brachio-cpha Les lymphatiques se rendent dans ganglions
cho-bronchiques. Les
manent du phrnique, du
pneumogastrique
du sympathique.
E. Exploration et voies d'accs. L'exploration comprend
D. Vaisseaux et nerfs.

artres

chiques, des diaphragmatiques suprieures, des thymiques et des


les

les

liques.

les

nerjs

et

tra-

MDIASTIN

241

l'inspection, la percussion, l'auscultation.

sont au nombre de trois

Les voies d'accs

voie thoracique antrieure, voie ahdo-

mino-trans-diapkrag/natique, voie xiphoidienne.


2

Cur.

d'une

Muscle creux jouant l'gard du sang

pompe aspirante et foulante.


Forme extrieure et dimensions.

le

rle

Le cur a la forme
A.
d'un cne aplati d'avant en arrire, et couch sur le diaphragme
sa base est dirige en haut, droite et en arrire son sommet ou
:

pointe, en bas, gauche et en avant.

Sa couleur varie du rouge

fonc au rose jauntre (tranes graisseuses au niveau des

sil-

Son volume, variable normalement suivant l'ge et suivant le sexe (il est un peu plus gros chez l'homme
que chez la femme), est d'ordinaire augment dans les affections
cardiaques {hypertrophie et dilatation du cur).
B. Mobilit.
Le cur, maintenu en place par les gros vaisseaux, le pricarde, le diaphragme, les poumons, possde cependant une certaine mobilit. Cette mobilit peut disparatre dans
le cas de symphyse cardiaque (on a conseill de pratiquer en
pareil cas la cardiolyse ou rsection du plastron chondro-costal).
Par contre, elle peut s'exagrer conscutivement une altration
lons et des vaisseaux).

des gros vaisseaux (cardioptose).


C.

Considrons successivement rapports des


base
du sommet
constiLes faces sont au nombre de deux. U antrieure
Rapports.

les

faces, des bords, de la

a)

et

est

tue par

ventricule droit, une petite partie

le

du ventricule gau-

che, l'origine de l'aorte et de l'artre pulmonaire, la face antrieure des oreillettes. Elle

rpond

(cause des souffles extra-cardiaques)


(voy. plus loin).
et les

deux

et

aux plvres

2 la paroi sterno-costale

La postrieure, forme par

oreillettes,

de masser

lit

aux poumons
;

le

les deux ventricules


diaphragme (d'o possibivoie;abdomino-sous-diaphragma-

repose sur

cur par

la

le

tique, dans le cas de


1

avec

culier)

les
2"^

syncope chloroformique) et est en rapport:


orgaaes du mdiastin postrieur (sophage en partiavec la face antrieure des 4^, 5^, 6^, 7^, 8^, 9^, 10^

vertbres dorsales {vertbres cardiaques)


^)

L3S bords, galement au nombre de deux, rpondent

PRCIS d'akat. topoqraphique.

5" dit.

14

1^ le

THORAX

242
hord droit, au diaphragme

2" le hord gauche, la face interne

du poumon gauche {lit du cur)


y) La base, forme par la face suprieure des
;

sente

oreillettes, pr-

l'embouchure de la veine cave suprieure


des veines pulmonaires

1 droite,

2 gauche, celle

S) Le sommet ou pointe du cur (repre important en clinique)


bat normalement dans le i^ ou le 5^ espace intercostal gauche,
un peu au-dessous et en dedans du mamelon. Sa situation se
modifie lorsque le cur s'hypertrophie ou se dplace.
D. Conformation intrieure et structure.
Le cur est
constitu par du tissu musculaire stri (dgnrescence frquente
Il se compose de quatre cavits
V oreillette et le
de ce tissu).
ventricule droits, qui communiquent par Vorifice auriculo-ventriculaire droit ; V oreillette et le ventricule gauches, qui communiquent par Vorifice auriculo-ventriculaire gauche. Les parois des

cavits auriculaires (trs minces) et celles des cavits ventriculaires (paisses,

surtout celles du ventricule gauche) sont tapis-

ses par Vendocarde

des maladies

son inflammation est la cause de la plupart

du cur.

a) Les oreillettes ont une forme irrgulirement cubique. Elles


nous prsentent l'embouchure des veines caves suprieure et
infrieure et de la veine coronaire (oreillette droite), l'embouchure des veines pulmonaires (oreillette gauche)
p) Les ventricules ont une forme conique ou pyramidale. Chacun d'eux nous offre, au niveau de sa base, deux orifices munis
;

de valvules
droit,

ou

un

orifice auriculo-ventriculaire /vcelui

orifice tricuspide,

forme d'entonnoir

celui

du ct

possde trois valves, disposes en

du ct gauche, ou

orifice mitral,

valves seulement disposes en forme de mitre

un

deux
orifice

pour le ventricule gauche, Vorifice pulmonaire pour le ventricule droit), plac un peu en avant et en
dedans de l'orifice prcdent, et muni de trois valvules en forme
de nids de pigeon {valvules sigmo'ides). Ces orifices, surtout l'oriartriel {Vorifice aortique

fice

mitral et l'orifice aortique, sont

laires

E.

du cur (rtrcissement,

Vaisseaux et nerfs.

Les

naires (antrieure, postrieure)

le sige

des lsions valvu-

insuffisance).

artres

proviennent des coro-

leur lsion produit Vangine de

MDIA STIN
poitrine vraie.
se jette

dans

Les veines forment grande veine coronaire, qui


Les lymphatiques vont aux gantrache. Les
au-dessous de
bifurcation de
la

l'oreillette droite.

glions situs

{plexus

nerfs

243

la

cardiaque)

modrateur du cur)

et

la

manent du pneumogastrique (nerf


du sympathique (nerf acclrateur)
:

leur irritation produit les palpitations, la tachycardie, la fausse

angine de poitrine.
F.

Elle comprend
Topographie thoraco-cardtaque.
du cur avec la plastron
:

a) Les rapports de la face antrieure

sterno- costal, c'est--dire la dtermination

de Vespace prcordial.
Cet espace, qui a la forme d'un quadrilatre, peut tre trac en
reprant d'abord ses quatre points angulaires

(le

premier est situ

bord suprieur du 3e cartilage costal droit, 1 centimtre


du bord droit du sternum le second, au niveau de l'articulation
sternale du 5^ cartilage costal droit le troisime, au niveau de
la pointe du cur le quatrime, dans le 2^ espace intercostal,
2 centimtres du bord gauche du sternum) et en runissant ces
divers points par des lignes lgrement convexes. Il peut tre
encore dtermin au moyen de la percussion ou au moyen de la
radioscopie. A noter que les deux tiers de cet espace se
trouvent gauche de la hgne mdio-sternale, un tiers seulesur

le

ment

droite.

P) Les rapports des orifices du cur avec le plastron sternocostal.


Ces orifices se disposent en deux groupes 1 un groupe

auriculo-ventriculaire (orifices mitral et tricuspide), qui occupe

moyenne et la pointe du cur et qui rpond la portion


de la zone prcordiale situe au-dessous et en dedans du mamelon (on l'explore quand on ausculte la pointe du cur) 2 un
la partie

roupe

artriel (orifices

aortique et pulmonaire), qui occupe la

base du cur et qui rpond la portion toute suprieure de


l'espace prcordial comprise entre l'extrmit sternale du 2^
espace intercostal gauche et celle du 2^ espace droit (on l'explore

quand on ausculte la base du cur).


G. Exploration.
Elle comprend l'inspection, la percussion
et l'auscultation. Normalement, ce dernier mode d'exploration
permet d'entendre deux bruits {bruit diastolique, bruit systolique). Dans le cas de lsion valvulaire, il peut dceler des bruits

THORAX

244

anormaux

(souffles)

ou des bruits supplmentaires

bls).

H. \oiEs d'accs.

On aborde

le

cur en

(bruits ddou-

taillant

dans

la pa-

thoracique antrieure gauche un volet comprenant toute


l'paisseur de cette paroi n l'exception de la plvre paritale.
roi

B)

tage

slprie'ur.

Situ au-dessus de l'tage prcdent, l'tage suprieur ren-

ferme

1 le thymus
ou qui en partent.
1*^

Thymus.

2 les gros vaisseaux qui arrivent

au cur

Glande vasculaire scrtion interne, appar-

tenant essentiellement la vie ftale et embryonnaire. Elle ne


se retrouve plus ordinairement qu' l'tat de vestige aprs l'ge

de vingt-cinq ou trente ans


sa persistance favoriserait les
syncopes chloroformiques.
A. FoEME ET DIMENSIONS.
Le thvmus, chez le nouveau-n,
a la forme d'un corps allong et se compose de deux lobes adosss
l'un l'autre par leur face interne. Il pse de 6 12 grammes,
mais, parfois, beaucoup plus ( noter que cette hypertrophie
:

peut dterminer des accidents de suffocation et mme la mort


subite du nouveau-n dans ce cas, l'ablation du thymus hypertrophi, c'est--dire la thymectomie, pratique temps, peut
sauver la vie de l'enfant).
;

B. Rapports.

Le thymus, plac entre

et les gros vaisseaux,

du sternum

et

rpond

1"

la fourchette sternale

en avant, la face postrieure

aux vaisseaux mammaires 2 en arrire, au priaux vaisseaux qui en partent,


;

carde, l'aorte ascendante et


la veine

cave suprieure, la trache, au tronc veineux brachio3 sur les cts, aux plvres mdiastines et

cphalique gauche

aux nerfs phrniques.


C ^'AISSEAUX et nerfs.

Lcs artres (artres thymiques) viennent des mammaires internes, des thyrodiennes infrieures, des
diaphragmatiques suprieures.
Les veines se rendent aux
veines mammaires internes, diaphragmatiques, thyrodiennes

infrieures.

rtro-sternaux.

Les lymphatiques se jettent dans les ganglions


Les nerjs proviennent du sympathique.

MDIASTIN
2 Gros vaisseaux.
la crosse de l'aorte

suprieure
artriel

de

1 la

portion ascendante de

pulmonaire

2 l'artre

4" les troncs

Ce sont

245

cave

3 la veine

veineux brachio-cphaliques

5 le tronc

mme nom.
ASCENDANTE DE LA CROSSE DE l'aROTE.

A. POKTION

Elle

du ventricule gauche, d'o

s'tend, obliquement ascendante,

elle

hauteur de la 1^^ articulation chondro-sternale


gauche, o elle se continue avec la portion horizontale. Elle est en
grande partie intra-pricardique et se trouve en rapport 1^ en
avant, avec la face postrieure du sternum (usure de cet os par les
anvrysmes de l'aorte ascendante) 2 en arrire, avec l'oreillette
droite et la branche droite de l'artre pulmonaire; 3 droite,
avec l'auricule droite et la veine cave suprieure 4 gauche,
avec le tronc de l'artre pulmonaire. Sa longueur varie de 3
5 centimtres son calibre mesure 25 ou 28 millimtres (sa blessure s'accompagne d'une hmofrhagi foudroyante). Elle est le
sige habituel de l'aortite et de l'anvrysme aortique.
B. Artre pulmonaire.
Ne du ventricule droit, elle contouFxie en pas de vis et do droite gauche l'aorte ascendante et
se divise en deux branches (droite et gauche) qui se rendent aux
nat, jusqu' la

poumons correspondants. Longueur


calibre,

45

55

millimtres

entirement intra-pricardique et se trouve en rapport


avant, avec le plastron sterno-costal
lette

30 millimtres (blessures mortelles). Elle est presque

gauche

2 en arrire,

avec

en haut, avec la bifurcation de la trache

et,

poumon gauche

gauche, avec le

4 droite,

avec

1 en

l'oreil;

l'aorte.

Veine gave suprieure.


Verticalement descendante,
va de la 1^^ articulation chondro-sternale droite l'oreillette
droite. Longueur
diamtre, 20 22 milli6 8 centimtres
mtres (blessures extrmement graves). Elle est en grande partie
extra-pricardique et elle rpond 1 en avant, au bord droit du
sternum, dont la sparent le thymus et le cul-de-sac pleural
antrieur droit 2 en arrire, la trache, la bronche droite
et aux ganglions bronchiques 3 en dedans, l'aorte ascendante
40 en dehors, au nerf phrnique droit, la plvre et au poumon
C.

elle

droits.

D. Troncs veineux brachio-cphaliques.

Au nombre de
14.

THORAX

246

deux: l'un

droit, vertical, court (3 centimtres)

horizontal, long (5 6 centimtres).

Ils

l'autre gauche,

naissent de la runion des

veines jugulaire interne et sous-clavire correspondantes et vont

former la veine cave suprieure. A noter qu'ils sont engains


par les tractus fibreux mans des aponvroses cervicales et
que, par suite, leurs parois sont maintenues bantes (possibilit
de la pntration de l'air dans les veines dans le cas de bles1 en arrire, aux artres qui se dtachent
sure). Ils rpondent
:

de la crosse aortique

2"

en avant, la fourchette sternale, aux

articulations sterno-claviculaires et l'extrmit interne des

clavicules (danger des interventions ce niveau).

E.

Tronc brachio-cphalique artriel.

naison de l'aorte ascendante,

il

se termine

Ne de la termiau niveau de l'articu-

lation sterno-claviculaire droite en se divisant en carotide et sous-

clavire droites.

Sa longueur

est de 28 35 millimtres

calibre de 12 15 millimtres.

rpond

Il

troncs veineux brachio-cphaliques

1 en avant,

son

aux

2 en arrire, la trache

au poumon droits 4 en dedans,


l'origine de la carotide gauche. Impossibilit de traiter ses anvrysmes autrement que par la mthode de Brasdor-Wardrop.
F. Topographie thoraco-vasculaire.
C'est la projection
30 en dehors, la plvre et

sur

le

a)

plastron sterno-costal des vaisseaux prcits

V aorte rpond

elle reste

fant et
fi)

la partie

moyenne de

la

loigne de 2 centimtres environ

le vieillard

de son

bord suprieur

poigne sternale

sauf chez l'en-

Uartre pulmonaire est situe immdiatement en dehors

du bord gauche du sternum, entre le bord suprieur du 2e cartilage costal et celui du 3^


y) La veine cave suprieure rpond la partie interne des
trois premiers cartilages costaux droits et au bord correspondant du sternum
8) Les troncs veineux brachio-cphaliques rpondent 1 celui du
:

ct
l''^

l'articulation sterno-claviculaire droite et la


articulation chondro-sternale droite; 2 celui du ct gauche,
droit,

l'articulation sterno-claviculaire gauche et la partie toute

suprieure de la fourchette sternale


e)

Le

tronc brachio-cphalique artriel correspond la partie

MDIASTIN
mdiane de

la portion

247

du sternum qui

est limite en bas

par

la

ligne unissant l'extrmit infrieure des premires articulations

chondro-sternales.

3 Voies d'accs vers l'tage suprieur.


Rsection de la
premire pice du sternum. Se rappeler qu'on peut arriver

sur la partie infrieure de la trache en passant entre l'aorte et


la veine

cave suprieure.
sect:in

MDIASTIN

II

POSTI-

RIEUR

Le mdiastin postrieur est la portion postrieure ou rtrobronchique de la cloison mdiastine. Moins tendu que l'antrieur, il comprend seulement le tiers postrieur de cette cloison.
Nous tudierons successivement 1 la cavit mdiastine propre:

ment

dite

1.

2 son contenu.

Cavit mdiastine proprement dite

1 Limites.

Elle est limite

quement descendant,

1^-

en haut, par un plan obli-

allant de la l^e vertbre dorsale vers la four-

chette sternale; 2 en bas, par un plan obliquement ascendant,


partant de la 12^ dorsale et remontant (en suivant la voussure
diaphragmatique) jusqu' la face postrieure du cur 3 en
;

avant, par le pricarde et les gros vaisseaux qui s'chappent

cur
par
2

les

2 en arrire,

par

la colonne vertbrale

deux plvres droite

Forme

et parois.

du

5 sur les cts,

et gauche.

Sa forme

est celle

d'un paralllipipde

allong d'avant en arrire et appliqu sur la colonne dorsale

dont il pouse les courbures. Six parois 1 une paroi postrieure


ou dorso-vertbrale, forme par les corps vertbraux des 12 vertbres dorsales (la saillie que font ces vertbres dans le mdiastin
rend difficiles les interventions sur cette cavit) et par les parties
molles de la rgion dorsale (voy. p. 167) 2 une paroi antrieure,
constitue par la face postrieure des organes contenus dans le
:

THORAX

248
mdiastin antrieur

3o
;

du poumon

deux parois

une paroi

4^

reprsentes par

latrales,

mdiastines qui est situe en arrire du hile

la portion des plvres

infrieure

ou plancher, fortement

oblique en bas et en arrire, forme par


paroi suprieure, qui,

ici,

comme au

dfaut, la cavit mdiastine

le

diaphragme

une

mdiastin antrieur, fait

communiquant

ce niveau avec les

rgions voisines.

Communications diverses de la cavit mdiastine


1 en
Le mdiastin postrieur communique

postrieure.

2 en avant,

avec

mdiastin antrieur; 3 en bas, par l'intermdiaire de

l'ori-

haut, avec le cou et le creux sus-claviculaire


le

fice

aortique du diaphragme, avec l'espace sous-pritonal de la

paroi postrieure de l'abdomen. Importance de ces

communi-

cations au point de vue pathologique.

2.

Son contenu

Le mdiastin postrieur renferme


de Vsophage
bronches
tiques

rieur

2 la portion

4^ des vaisseaux et des nerjs

6 le tissu cellulaire

1 la portion thoracique

thoracique de la trache
; 5'^

3 les

du mdiastin.

Il s'tend depuis
sophage thoracique.
du mdiastin jusqu'au diaphragme qu'il

pntrer dans l'abdomen.

A. Considrations gnrales.

Sa

des ganglions lympha-

l'orifice

sup-

traverse pour

Sa longueur

est de 16

exactement rectiligne
l'sophage dcrit, en effet, dans le sens antro-postrieur, deux
courbures parallles celles de la colonne dorsale, et, dans le
sens transversal, une inflexion droite qui sige au niveau de
la 3e ou 4e vertbre et qui est due la prsence de la
18 centimtres.

crosse

de

l'aorte.

direction n'est pas

Ces diverses courbures sont ngligeables

Son caZ/re est de 22 millimtres


moyenne, sauf au niveau de la crosse aortique, o il
mesure seulement 15 17 millimtres {rtrcissement bronchaaortique, sige de prdilection pour le cancer sophagien) et
au niveau du point o le conduit traverse le diaphragme et

en pratique (cathtrisme).
en

MDIA SIN
O

il

mesure 16 19 millimtres

B. Rapports.

Il

[rircisseivent diaphragmatique).

convient, ce point de vue, de distinguer

de l'sophage situe au-dessus de la bifurcation de la

la portion

trache de celle qui est au-dessous

Dans

a)

249

sa portion sus-bronchique,

le

conduit forme

le

plan

le

rpond 1 en arrire,
aux 4 ou 5 premires vertbres dorsales, dont il n'est spar que
par du tissu cellulaire lche 2 sur les cts, aux plvres mdiastines, dont il est spar, droite par la crosse de l'azygos (
la hauteur de la 4e vertbre), gauche par le rcurrent gauche,
l'origine de la carotide et de la sous-clavire gauches, le canal
thoracique et enfin par la crosse de l'aorte '(ulcration possible
de ce vaisseau par les corps trangers arrts ce niveau)
3 en avant, et en allant de haut en bas, la face postrieure
de la trache, qui le dborde un peu droite, la bifurcation
de la trache et l'origine de la bronche gauche
P) Dans sa portion sous-bronchique, l'sophage constitue le
deuxime plan du mdiastin postrieur. Il est en rapport: 1 en

du mdiastin postrieur.

plus superficiel

Il

arrire,

avec la colonne dorsale (de la

moyenne)

mais

il

4e

la 11 vertbre en

en est spar, outre une couche cellulaire

lche, par l'aorte descendante, l'origine des artres intercostales


droites, la

grande et

organes que

par

le

le

la petite azygos, le canal thoracique, tous

chirurgien rencontre lorsqu'il aborde l'sophage

mdiastin postrieur et qu'il doit viter (par la voie

latrale gauche,

arrive sur l'aorte

il

par

la voie latrale droite,

que
mais qui est souvent accompagne d'un cul-de-sac pleural dit inter-azygo-sojjhagien, dont la blessure expose l'infection de la plvre) 2 en avant, avec les ganglions inter-trachobronchiques (compression possible de l'sophage dans le cas
d'adnopathie tracho-bronchique), avec le pricarde (pricardites conscutives aux cancers de l'sophage) 3 sur les cts
avec les poumons, les plvres et les nerfs pneumogastriques.

il

arrive sur la grande

azygos, bien moins dangereuse

l'aorte,

C.

D.

Constitution anatomique.
Vaisseaux et nerfs.

Voy.

p. 195.

Les artres {sophagiennes


moyennes) viennent de l'aorte et des artres bronchiques.
Les
veines se rendent aux azygos et aux veines diaphragmatiques.

THORAX

250

Les lymphatiques aboutissent aux ganglions pri-sopha-

Les nerfs manent du plexus pri-sophagien (pneumogastrique et sympathique).


E. Exploration et voies d'accs.
\J exploration ^2\xi tre
pratique par le cathtrisme, l'sophagoscopie, les rayons X,
Les voies d'accs sont au nombre de trois la
l'auscultation.
voie abdominale, la voie transpleurale, la voie mdiastine cette
dernire (voie de choix) ncessite la rsection de la partie postrieure des ctes du ct gauche ou du ct droit.
giens.

2 Vaisseaux et nerfs.

de

aortique

4 le canal thoracique

crosse

la

2
5''-'

Ce sont

l'aorte

les

la portion horizontale

l^-

descendante

3 les

pneumogastriques.

azygos

Dirige
A. Portion horizontale de la crosse aortique.
obliquement d'avant en arrire et de droite gauche. Prsente
quatre faces
a) Sa face suprieure donne naissance au tronc brachio-cphalique, la carotide et la sous-clavire gauches
^) Sa face latrale gauche, croise par les nerfs pneumogastrique et phrnique gauches, rpond la plvre et au poumon
gauches
y) Sa face latrale droite est en rapport avec la trache, l'so:

phage,

le

Sa

canal thoracique, la

3^

vertbre dorsale.

embrasse par le rcurrent gauche,


embrasse son tour la bronche gauche et le pdicule pulmonaire gauche. (Gravit particulire des anvrysmes de la crosse
de l'aorte).
8)

face

infrieure,

Aorte descendante.

1 en avant, la
rpond
l'sophage 2 en arrire,
au canal thoracique, la petite azygos et la colonne dorsale;
3 sur les cts, aux plvres et aux poumons (ouverture frquente

B.

face postrieure

du pricarde

Elle

et

dans les plvres des anvrysmes de l'aorte descendante).


Branches 8 ou 10 intercostales, artres bronchiques, sophagiennes moyennes, artres mdiastinales postrieures. Calibre
23 24 millimtres (gravit considrable des blessures de l'aorte).
Elles viennnet de l'abdomen o elles conC. Veines azygos.
elles reoivent, dans
tinuent les veines lombaires ascendantes
:

MDIASTIN
le

251

thorax, les veines des collatrales de l'aorte descendante.


a)

La grande

de l'sophage

azygos, longe le ct droit de la face postrieure


et,

la hauteur de la 4^ ou de la

brasse

le

vertbre dor-

en avant et en dcrivant une crosse qui em-

sale, elle se dirige

pdicule pulmonaire droit

et,

finalement, vient se

jeter dans la veine cave suprieure.


[B)

de la

La
7^

petite

azygos chemine

le

long de l'aorte

et,

la hauteur

dorsale en moyenne, se jette dans la grande azygos.

C'est le collecteur principal des


D. Canal thoracique.
lymphatiques de l'organisme. Il nat dans l'abdomen
{citerne de Pecquet), passe ensuite dans le mdiastin (o il che-

voies

mine sur

de l'sophage, entre la grande

la face postrieure

azygos et l'aorte dont

droites le croisent en
conduit sophagien) et vient se jeter, en
dcrivant une courbe, dans l'angle de .runion des veines sousclavire et jugulaire gauches. Blessures peu graves.

l'appliquant contre

les intercostales

le

Ils forment, avec le grand


E. Nerfs pneumogastriques.
sympathique, un plexus autour de Tsophage, de la trache
et des bronches.
Le pneumogastrique gauche, aprs avoir
fourni le rcurrent gauche au niveau de la crosse aortique, se

place sur la face antrieure de l'sophage, qu'il accompagne jus-

que dans l'abdomen.

Le pneumogastrique

droit fournit le rcur-

rent droit au niveau de la sous-clavire, puis se place sur la


face postrieure de l'sophage (

mn^er dans les

interventions

sur cet sophage) et l'accompagne lui aussi dans l'abdomen.

3'"^

Portion thoracique de la trache.

cique s'tend depuis


5^

le

La

trache thora-

bord suprieur du sternum jusqu'

dorsale o elle se bifurque.

A. Considrations gnrales.

Sa forme, son

la

calibre, sa

mmes que pour la portion cervicale. Sa loncentimtres. La trache s'loigne de plus en plus du

structure sont les

gueur est de 6
sternum au fur

et

B. Rapports.

mesure qu'on
1

En

brachio-cphalique gauche,
et la poigne
artriel

du sternum

rapproche de sa bifurcation.
avec le tronc veineux
thymus, le muscle sterno-hyodien
se

aidant et en haut,
le

brachio-cphalique,

2 en avant et en bas,

la

avec

le

tronc

carotide primitive gauche, la

THORAX

252

veine cave suprieure et l'aorte ascendante

3 en arrire, avec
l'sophage sus-bronchique, qu'elle dborde un peu droite
4" gauche, avec la plvre
(repre au cours d'une intervention)
mdiastine gauche, le nerf rcurrent gauche, la crosse de l'aorte
4 droite, avec la plvre mdiastine droite et la grande azygos.
;

Constitution anatomique.

Voy. p. 188.
Les artres viennent des thymiques et de la bronchique droite.
Les veines se jettent dans les
sophagiennes.
Les lymphatiques se rendent aux ganglions
tracho-sophagiens.
Les nerfs manent du sympathique
C.

D. Vaisseaux et nerfs.

et

du pneumogastrique.
E. Exploration et votes d'accs.

La trache thoracique
par la trachoscopie. Elle est accessible soit par
la voie naturelle (voie de choix), soit par les voies artificielles
(voies de ncessit). Celles-ci sont au nombre de deux
la voie
est explorable

mdiastinale antrieure

chirurgien passe entre la veine cave

(le

suprieure et l'aorte ascendante), et la voie mdiastinale postrieure

(mme

4" Bronches.

voie que pour l'sophage thoracique, p. 250).

Les bronches rsultent de la bifurcation de

la trache.

A. Considrations gnrales.

Au nombre

de deux

la bronche gauche (45 50 millimtres de long sur 10 11 milli-

mtres de large) est oblique en bas et en dehors

la bronche

milUmtres de long sur 15 16 millimtres de


large) est presque verticale et prolonge la trache (sige de pr-

droite (20 25

dilection des corps trangers).

que

Mme

configuration et structure

la trache (p. 188).

En
qui l'embrasse. En
B. Rapports.

veine cave suprieure

avant, la bronche droite rpond la

la

bronche gauche, la crosse aortique


chacune des deux bronches nous

arrire,

prsente deux segments distincts

un segment mdiastinal

au niveau duquel la bronche droite est en rapport avec le pneumogastrique, la crosse de la grande azygos,
et la bronche gauche, avec l'osphage, la portion descendante
de la crosse aortique, le pneumogastrique gauche 2" un segment
pleur o- pulmonaire, au niveau duquel les bronches sont en

proprement

dit,

MDIASTIX
rapport avec
interne du

253

cul-de-sac postrieur de la plvre et le bord

le

poumon

correspondant.

Les
viennent des artres
Les veines se rendent aux azygos. Les lymganglions tracho-bronchiques.
jettent dans
phatiques
Les nerfs manent des plexus pulmonaires
des rcurrents.
D. Exploration et voies d'accs. Les bronches peuvent
Vaisseaux et nerfs.

C.

artres

bronchiques.
se

les

et

tre explores

enfin par

la

abordes,

s.i'

par l'auscultation, la percussion,


tracho-bronchoscopie directe.

par

la voie naturelle an

Elles

moyen de

rayons X,
peuvent tre

les

la tracho-bron-

choscopie, soit par les voies artificielles (voie mdiastinale antrieure, voie mdiastinale postrieure).

Les ganglions,

50 Ganglions.

sont extrmement nombreux.

dans

Ils se

Ganglions tracho-bronchiques.

a.

le

mdiastin postrieur,

divisent en deux groupes

Ce

sont

les

plus impor-

tants. Ils sont situs tout autour de la trache et des bronches.

On y

1 deux amas intra-bronchiques, placs dans le


distingue
du poumon droit et dans celui du poumon gauche 2 un
amas prtracho-bronchique droit, situ dans l'angle, que fait
3 un amas prtracho-bronla trache avec la bronche droite
chique gauche, log de mme dans l'angle que forme la trache
4" un ainas intertracho-bronchique,
avec la bronche gauche
plac au-dessous de la bifurcation de la trache. Tous ces ganglions reoivent les lymphatiques de l'appareil respiratoire,
du cur et du pricarde. Ils sont frquemment hypertrophis
{adnopathie tracho-bronchique) et il en rsulte des phnomnes
de compression plus ou moins graves du ct des organes, des
vaisseaux ou des nerfs contenus "dans le mdiastin.
Beaucoup moins nomb. Ganglions aortico-sophagisns.
breux et moins importants que les prcdents. Ils sont placs
:

hile

autour de l'sophage, la plupart sur sa face antrieure.

Ils

reoivent les lymphatiques de l'sophage.


6

Tissu cellulaire du mdiastin postrieur.

Il

entoure

tous les organes contenus dans

le

continue avec

du mdiastin antrieur

cou

et, aussi,

le tissu cellulaire

avec

le tissu cellulaire

PKcis d'anat. topographique.

5 dit.

mdiastin postrieur.

Il

et

se

du

rtro-pritonal de l'abdo15

THORAX

254

men

(d'o diffusion facile des collections purulentes).

sige des abcs

du mdiastin

Il

est le

postrieur (conscutifs le plus sou-

vent une lsion de l'sophage ou des ganglions).

7 Voies d'accs du mdiastin postrieur.


Ce sont celles
que nous avons signales propos de l'sophage (p. 250), de
la trache (p. 252) et des bronches (p. 253).

LIVRE V

ABDOMEN
L'abdomen ou

ventre est cette

grande cavit splanchnique,

intermdiaire l'abdomen et au bassin, dans laquelle se loge


la plus

grande partie de l'appareil digestif et de l'appareil uro-

gnital.

Extrieurement,

il

est dlimit

en haut, par une ligne oblique

partant de la base de l'appendice xiphode, viendrait


aboutir l'apophyse transverse de la douzime vertbre dor-

qui,

en bas, par la crte iliaque et


par le pli de l'aine qui lui fait suite. Intrieurement, la cavit
abdominale est beaucoup plus tendue dans le sens vertical
en haut, en effet, elle remonte jusqu'au point le plus lev de
la voussure diaphragmatique, tandis qu'en bas elle descend
jusqu'au dtroit suprieur du bassin. Nous lui rattacherons
donc les deux fosses iliaques internes, autrement dit le grand
sale (rebord des fausses ctes)

bassin.

Ferme en haut (du ct du thorax) par le diaphragme, la


communique largement en bas, par le dtroit

cavit abdominale

suprieur, avec l'excavation pelvienne.

L'abdomen

une sorte de cylindrode plus ou moins aplati


Sa cavit elle-mme peut tre
compare un ovode, dont le grand a^ie, allant du centre
de la voussure diaphragmatique au centre du dtroit suprieur, serait obHque de haut en bas et d'avant en arrire. Du
reste, ses dimensions comme sa forme sont trs variables suivant les sujets (ventre bomb, ventre plat, ventre rentrant ou
dans

le

est

sens antro-postrieur.

en bateau,

etc.).

Nous tudierons successivement, propos de l'abdomen

ABDOMEN

256

1 les parties molles qui constituent ses parois

2 la caviit

elle-mme et son contenu.

CHAPITRE PREMIER

PAROIS ABDOMINALES
Laissant de ct la paroi suprieure {rgion diaphragmatique)
dj dcrite propos du thorax

(p.

226) et la paroi postrieure

{rgion lombaire et colonne lombaire) galement dcrite propos

du rachis

(p. 169),

latrales.

Elles

nous n'tudierons ici que les parois antroforment un certain nombre de rgions, que

nous distinguerons en antrieures

et latrales.

ARTICLE PREMIER

RGIONS ANTRIEURES
La

paroi antrieure de l'abdomen, reprsente par l'espace

qu'occupent

les

deux muscles grands

drer deux rgions

droits,

nous

offre

consi-

la rgion sterno-costo-puhienne et la rgion

ombilicale.

La

RGION STERNO-COSTO-PUBIENNE

1.

rgion

ou thoraco-pubienne est
mdiane occupant la partie antrieure

sterno-costo-pubienne

une rgion impaire

et

de l'abdomen.

De forme quadrilatre, allonge dans le sens


pour limites 1 en haut, l'appendice xiphode
2 en bas, la symphyse pubienne ou pluet le rebord des ctes
tt l'espace compris entre les deux pines pubiennes ?> sur les
cts, le bord externe des deux muscles droits. En profondeur,
1 Limites.

vertical, elle a

elle
2-^

s'tend jusqu'au pritoine parital inclusivement.

Forme

et exploration.

Elle nous prsente

!<>

sa partie

RGIONS ANTRIEURES
suprieure, le creux pigastrique

257

au-dessous de ce creux,

la ligne blanche ; 3o tout fait en bas,

une saillie couverte de


mont de Vnus). Molle, dpressible et permettant
l'exploration de la cavit abdominale lorsque les muscles sont
dans le relchement, elle devient rigide lorsque les muscles sont
en contraction ou lorsqu'il existe une inflammation pritonale.
poils [pnil,

S'^

Couches

superficielles.

Au nombre

de deux

la

peau

et le tissu cellulaire sous-cutan.

Mince, fme, souple, trs mobile, glabre en haut,


a. Peau.
couverte en bas par les poils du pubis.
h.

Tissu cellulaire sous-cutan.

Il

forme presque partout

un fascia superficialis, entre les deux feuillets duquel s'accumule une quantit plus ou moins considrable de graisse. Tout
en bas, lamelles jauntres et lastiques constituant, sur la ligne

mdiane

le ligament suspenseur de la verge ou du clitoris, sur


V appareil suspenseur des bourses ou des grandes lvres :
se continuent avec le dartos.

les cts
elles

Les artres (petites)


c.
Vaisseaux et nerfs superficiels.
proviennent des dernires intercostales, des lombaires, de la
honteuse externe suprieure.
Les veines (petites galement)

mdiane xiphodienne tgumenteuse, aux


tgumenteuses
principales
abdominales
ou sous-cutanes
moyennes, enfin aux honteuses externes. Elles contribuent
la formation du rseau veineux superficiel de la paroi thoracoabdominale antrieure (voy. p. 223).
Les lymphatiques se
rendent, pour la portion sus-ombilicale, aux ganglions axillaires,
pour la portion sous-ombilicale aux ganglions de l'aine.
Les nerjs manent des cinq ou six derniers intercostaux, du grand
et du petit abdominal-gnital.
aboutissent

la

4 Couche musculo-aponvrotique.
1 deux
Elle renferme
muscles {grand droit et pyramidal) avec leur gaine 2*^ les vaisseaux et nerfs profonds.
:

a. Grand droit de Vabdomen.


Muscle ruban, plus large en
haut qu'en bas, occupant toute la hauteur de la rgion, naissant
en bas sur le corps du pubis entre l'pine et l'angle, se terminant en haut (par trois languettes) sur l'appendice xiphode et

ABDOMEN

258
5e, 6^

aponvrotiques
Les faisceaux du grand droit
peuvent tre facilement dissocis, ce qui permet de passer
travers dans certains procds de laparatomie.
Petit muscle triangulaire, situ
b. Pyramidal de V abdomen.
en avant du grand droit, la partie infrieure de la rgion. Il
s'insre en bas sur le pubis (entre l'pine et l'angle), en haut

sur les

(de 3

5),

et 7^ ctes.

noter

homologues des

les intersections

ctes.

sur la ligne blanche.

Le muscle grand droit (ainsi que


Gaine du grand droit.
pyramidal) est contenu dans une gaine complte, la gaine du
! dans ses
grand droit.
Sa paroi antrieure est forme
trois quarts suprieurs, par l'aponvrose du grand obhque et le
c.

le

de division antrieur de l'aponvrose du petit oblique


dans son quart infrieur, par les aponvroses superposes et
fusionnes des trois muscles grand oblique, petit oblique et
transverse.
Sa paroi postrieure est forme 1 dans ses trois
quarts suprieurs, par l'aponvrose du transverse et le feuillet
de division postrieur de l'aponvrose du petit oblique 2 dans
son quart infrieur, au-dessous de Varcadc de Douglas (c'est
le bord infrieur, en forme d'arc, de la portion rtro-musculaire de l'aponvrose du transverse), par le fascia transversalis,
remplaant ce niveau les aponvroses des muscles larges.
1^ dans les trois quarts
Son bord externe est reprsent
suprieurs, par l'angle didre d la bifurcation de l'aponvrose du petit oblique 2^ dans son quart infrieur, par l'angle
didre, continuation du prcdent, que forment en s'cartant
l'un de l'autre le fascia transversalis et l'aponvrose du transverse.
Son bord interne rpond la ligne blanche.
La loge du grand droit, abstraction faite des petits orifices
pour les vaisseaux et les nerfs, est close de toutes parts aussi
les panchements sanguins ou purulents qui se produisent dans
cette loge ont-ils tendance y rester collects. A noter que son
point le plus faible est en arrie et en bas, au-dessous de l'arcade de Douglas.
Le muscle grand droit, au niveau de ses intersections aponvrotiques, adhre la paroi antrieure de la gaine. Partout
ailleurs il en est spar par du tissu cellulaire lche, ce qui
feuillet

EGIONS ANTRIEURES

259

permet de l'isoler et de le mobiliser (de l Vincision de Jalaguier


pour l'opration de la rsection de l'appendice). La couche
celluleuse primusculaire est gnralement trs mince. A la
partie postrieure et infrieure de la loge, cependant, et par
suite de l'cartement rciproque du grand droit et du fascia
transversalis,

existe

il

un espace

triangulaire rempli de graisse,

Vespace sus-pubien {cavum suprapubicum de Letjsser).


d. I:igne blanche.

Les deux gaines

des droits sont runies

comfusionnement rciproque des diffrentes aponvroses des muscles larges. Au-dessus et au niveau
de 10
de l'ombilic, la ligne blanche est relativement large
20 millimtres. Au-dessous de l'ombilic, presque linaire 2 ou
l'une l'autre, sur la ligne mdiane, par la ligne blanche,

plexus fibreux form par

le

3 millimtres seulement.
orifices

De

loin en loin se voient de petits

travers lesquels passent des nerfs, des vaisseaux,

des pelotons adipeux ( noter que, par ces trous, se font les
hernies pigastriques). C'est au niveau de la ligne blanche
se pratique l'incision

e.

Vaisseaux

en bas par
arrire

En

la

laparotomie mdiane

elle

que
est

ou sous -ombilicale.

sus-ombilicale

en haut par

dans

Les artres sont reprsentes


profonds.
branches terminales de la mammaire interne,
branches de V pigastrique. Elles cheminent en

et nerfs

les

les

du muscle

*d'abord, puis dans l'paisseur

s'anastomosant entre

clavire l'iliaque externe

elles,
:

du muscle.

ces artres unissent la sous-

importante voie

collatrale, lorsqu'il

un obstacle au cours du sang dans l'aorte.


Les eines
{veines mammaires internes et eines pigastriques), accompagnant les artres homonymes, aboutissent, les unes la sous-

existe

clavire, les autres

l'iliaque externe.

Les lymphatiques

profonds, suivant le trajet des vaisseaux sanguins, se rendent,


les

suprieurs aux ganglions

aux ganglions

mammaires

Les

internes, les infrieurs

moteurs et sensitifs,
une partie des tguments,
proviennens des six ou sept derniers intercostaux et des deux
abdomino-gnitaux (branches du plexus lombaire).
rtro -cruraux.

destins la fois

Couches

aux muscles

nerfs,

et

rtro-musculaires.

En

arrire

du

grand

ABDOMEX

260

droit et de sa gaine se trouvent les quatre plans suivants


a)

Le

fascia transversalis, feuillet celluleux, qui revt la face

postrieure du transverse (ne pas confondre avec l'aponvrose


d'insertion de ce muscle).

Mince en haut,

il

s'paissit au-dessous

de l'ombilic et est renforc, au-dessus des pubis, par Vadnii-

niculum
P)

Le

lineae

albse.

tissu cellulaire sous-pritonal,

couche mince

la partie

externe de la rgion, couche paisse et plus ou moins charge

de graisse la partie interne et la partie infrieure. Dans


cette couche cheminent les vaisseaux mammaires internes et
pigastriques (avec quelques ganglions lymphatiques, Geeota)
avant de pntrer dans la gaine. Le tissu cellulaire sous-pritonal s'dmatie et prend une coloration spciale dans la
pritonite et surtout la pritonite purulente.
h' aponvrose ombilico-prhsicale,

y)

plancher pelvien

et

allant

Vespace prvsical. Elle applique contre


l'ouraque et

Le

S)

de

le

pritoine parital

cordons fibreux reprsentant la portion

les

tre des artres ombilicales

le

de l'ombilic au

dlimitant en arrire un espace important,

du

foetus (voy.

pritoine parital, dernier plan de la rgion

conoit, susceptible de s'enflammer la suite des


la

il est, on
phlegmons

gaine des droits ou du tissu cellulaire sous-pritonal.

La

obli-

Vessie, p. o59).

RGION DE l'ombilic

2.

rgion de l'ombilic est la portion de la paroi abdominale

antrieure qui est occupe par l'ombilic ou nombril

dpendance de

A)

c'est

une

la rgion prcdente.

Dveloppement de

l'ombilic.

Pen1 L'ombilic durant la vie embryonnaire et ftale.


dant les premiers mois de la vie embryonnaire, la paroi abdominale prsente, en avant, une large ouverture, travers
laquelle passent une grande partie des viscres abdominaux,
le pdicule de la vsicule ombilicale (avec les vaisseaux omphalo-

RGIONS ANTRIEURES

261

msentriques), l'alJantode et les vaisseaux allantodiens. Bien-

ouverture se rtrcit,

tt, cette

pdicule

les viscres rentrent, le

ombilical (avec les vaisseaux omphalo-msentriques) et


allantodien s'atrophient et disparaissent

canal

le

l'anneau ombilical

n'est plus alors qu'un tout petit orifice, livrant passage

aux

artres ombilicales et la veine ombilicale, lesquels vaisseaux

(entours de toutes parts par la glatine de Warthon) constituent


le

cordon ombilical.

Du

ct distal, les vaisseaux ombilicaux vont

au placenta; du ct proximal,
infrieure

du

foie, les

deux

se rendent, la veine la face

ils

artres

2 L'ombilic aprs la naissance.

du cordon,

ligature

les

aux

artres iliaques.

Aprs

la naissance et la

vaisseaux ombilicaux

circulation

(la

cessant) s'affaissent, s'oblitrent et se transforment graduelle-

ment en de simples cordons


du cordon
tombe (le

fibreux.

De son

ct, la portion

reste adhrente au ftus se fltrit, se dessche et

ou

5^

6^ jour), laissant

une petite

la plaie ombilicale, constitue la fois

oblitrs et par la

peau qui

les

par

plaie granuleuse,

vaisseaux

les trois

entoure.

30 Cicatrisation et rtraction de la plaie ombilicale.

plaie

La

ombilicale gurit trs rapidement [cicatrice ombilicale).

Les vaisseaux ombilicaux, en se transformant en tissu fibreux,


attirent

eux

la cicatrice, qui se

dforme en formant une sorte

de cupule. D'autre part, la force de rtraction des artres ombilicales {qui attirent la cicatrice

en bas) tant suprieure celle de

la veine ombilicale {qui l'attire en haut),

cicatrice

dessus

il

s'ensuit

la partie infrieure de l'anneau

que la

2 que,

au-

un espace au niveau duquel le tissu


sous-cutan est presque immdiatement en rapport
se trouve

d'elle,

cellulaire

avec

occup

le tissu cellulaire

sige de prdilection

B)

sous-pritonal (point faible de la paroi,

pour

les hernies).

L'ombilic

chez l'adulte.

Ainsi forme, la rgion ombilicale est une rgion impaire et

mdiane, occupant la partie moyenne de la ligne blanche.


1" Limites.

Superficiellement, elle a

pour limites

1 sur

262

ABDOMEN

les cts, les faisceaux internes

et en bas,

des muscles droits

deux horizontales passant

et 2 centimtres au-dessous

2" en

haut

centimtres au-dessus

de l'anneau ombilical.

En pro^n-

deur, elle s'tend jusqu'au pritoine parital inclusivement.

2'^

Forme

Elle a la forme d'une dpresque circonscrit un bourrelet cutan {bourrelet


fond de la cupule surgit une minence {mamelon)

et exploration.

sion cupuliforme
ombilical).

Du

sommet

qui prsente son

la cicatrice ombilicale et qui se

trouve

spare du bourrelet par un sillon {sillon ombilical). Les hernies


ombilicales, la grossesse, l'ascite, les fistules ombilicales modifient d'une faon plus

ou moins considrable

forme normale

la

de la rgion.

S*'

Couches

superficielles.

Deux couches

la

peau et

le

tissu cellulaire sous-cutan (avec ses vaisseaux et ses nerfs).

Fine

au niveau du bourrelet,
pourtour de l'anneau, surtout en bas.
Dans la cupule ombilicale peuvent s'accumuler de la matire
a.

trs

Peau.

et mince, assez mobile

adhrente sur

le

sbace et des dbris pidermiques, vritables corps trangers


susceptibles
rptition
b.

de

dterminer

des

pousses

Mmes caractres que dans


diminue

veinules
sans importance. ^ Lymphatiques,

Tissu cellulaire sous-cutan.

les rgions voisines

il

forme

le

bourrelet ombilical,

en se rapprochant de la cicatrice.

ganglions superficiels de

il

et

Artrioles,

rameaux nerveux superficiels


aboutissant aux groupes supro-interne
c.

inflammatoires

se hter de les enlever.

et supro-externe des

l'aine.

Couche aponvrotique.

ligne blanche, la partie

Elle n'est autre chose

moyenne de

que

la

laquelle se trouve Van-

neau ombilical. A noter que cet anneau, occup par la cicatrice


ombilicale dans ses deux tiers infrieurs, est peu prs libre
dans son tiers suprieur (sige des hernies et des fistules ombilicales). Vu par sa face interne, l'anneau nous prsente parfois,
au-dessus et au-dessous, des fibres arcijormes, de nature lastique, se regardant par leur concavit et constituant le prtendu
sphincter ombilical de Richet.

RGIONS ANTRIEURES

263

Deux plans
sous-pritonal. Peu dvelopp au niveau

Couches rtro-aponvro tiques.

le

tissu

cellulaire sous-pritonal et le pritoine.


a.

Tissu cellulaire

mme

de

mmes

caractres que dans la rgion prcdente.

l'orifice

au-dessus et au-dessous,

1 les vaisseaux ombilicaux et Vouraque

prsente

il

Il

les

renferme

2 le fascia ombilicalis

3 les vaisseaux et les nerfs profonds.

Les vaisseaux ombilicaux

a)

et

Vouraque ne sont plus repr-

sents chez l'enfant et chez l'adulte que par des cordons fibreux.

Ces quatre cordons, runis sur la cicatrice ombilicale (quelquefois une petite fossette au centre, la fossette intervasculaire),
1 l'ouraque, directement en
vont ensuite, en divergeant
bas vers la vessie 2 les deux cordons fibreux rsultant de
l'oblitration des artres ombilicales, obliquement en bas et en
dehors, vers les parois latrales de l'excavation pelvienne
3 le cordon fibreux rsultant de l'oblitration de la veine ombilicale (ligament rond du foie), en haut et droite vers la face
:

infrieure

du

foie.

P) Le fascia ombilicalis (n'existe que sur les deux tiers des


sujets) est une lamelle fibreuse, direction transversale, allant

d'une gaine des droits l'autre, et renforant la paroi abdominale au niveau de son point faible, l'anneau ombilical. Cette

lame fibreuse dlimite, avec la face profonde de la ligne blanche,


une sorte de canal, le canal ombilical de Richet il renferme
le cordon de la veine ombilicale. Quand il existe, ou bien il
:

est ferm sa partie suprieure et ouvert sa partie infrieure


ou bien il est ferm en bas et ouvert en haut. Application aux
;

hernies ombilicales

elles

sont directes quand

travers la cicatrice ombilicale


rle)

elles

sont indirectes quand

lical (ombilicale indirecte


lical est

(le

elles se

font

canal ombilical ne joue aucun


elles

proprement

traversent

le

canal ombi-

lorsque

le

canal ombi-

dite

ferm en bas, ombilicale pro-pritonale quand

le

canal

est ferm en haut).


y)

Les vaisseaux sanguins et

des vaisseaux

pubienne

(sans

les nerfs profonds proviennent


profonds de la rgion sterno-costoimportance). Quant aux lymphatiques, ils

et

nerfs

aboutissent aux ganglions rtro-cruraux.

noter que ces lym-

ABDOMEN

264

phatiqucs entrent en relation, d'une part avec ceux de la vessie


(le long de l'ouraque), d'autre part avec ceux du foie (le long
de la veine ombilicale). Dans certains cas, un petit ganglion
(ganglion sous-ombilical)

Tombilic dans
Heurlaux).
b..

Pritoine.

se

dveloppe un peu au-dessous de

tissu cellulaire sous-pritonal [phlegmon de

le

Dernier plan de la rgion.

Il

recouvre, en

avant de lui 1 en haut, la veine ombilicale, en se soulevant


au-devant d'elle pour former la faux de la veine ombilicale ou
ligament suspenseur du joie ; 2 en bas, l'ouraque et les deux
:

artres

ombilicales,

qui,

leur niveau,

le

soulvent lgre-

ment.

ARTICLE

II

RGIONS LATRALES
Les rgions latrales comprennent
la rgion inguino-abdominale.

lombo-iiaque,

Nous

la rgion costo-iliaque et

leur rattacherons la rgion

par sa portion infrieure tout au moins,

qui,

appartient manifestement la paroi latrale de l'abdomen.

1.

RGION COSTO-ILIAQUE

La rgion costo-ihaque occupe les parties latrales de l'abdomen. Elle s'tend


en hauteur, des ctes la crte iliaque
en largeur, du grand droit aux muscles spinaux.
:

De forme quadrilatre, elle est limite 1^ en


bord externe du grand droit 2" en arrire, par les
muscles spinaux 3 en haut, par le rebord des ctes 4 en
bas, par la crte iliaque et, en avant d'elle, par une horizontale
allant de l'pine iliaque antro-suprieure au bord externe
du grand droit.
1^ Limites.

avant, par

le

2 Forme extrieure et exploration.


Bombe et convexe
dans tous les sens chez les sujets gras, elle devient excave
dans le sens vertical chez les sujets maigres. Elle est molle et

RGIONS LATRALES

265

dpressible l'tat normal, dure et rigide

Couches
peau et le

3
la

quand

le

pritoine

enflamm.

est

superficielles.

Elles sont au

nombre de deux

tissu cellulaire sous-cutan (avec les vaisseaux et

les nerfs superficiels).

Mince,

a.

Peau.

b.

Tissu cellulaire sous-cutan.

fine, glabre, trs

mobile.

Fascia

superficialis se conti-

nuant avec celui des rgions voisines, sauf au niveau de la crte


iliaque, o il adhre fortement l'os (les collections s'y arrtent).
c. Vaisseaux et nerfs superficiels.
Les artres proviennent
de la sous-cutane abdominale et des lombaires.
Les veines

aboutissent la fmorale ( noter qu'elles communiquent en


haut avec les veines thoraciques et avec l'axillaire, et contri-

buent former le rseau veineux superficiel de la paroi thoracoabdominale antrieure, voy. p. 257).
Les lymphatiques se
rendent, les uns aux ganglions de l'aisselle, les autres aux
1 des
ganglions superficiels de l'aine.
Les nerfs manent
derniers intercostaux
2 des branches postrieures des paires
lombaires 3 du grand et du petit abdomino-gnital.

Aponvrose

superficielle.

Lame

cellulo-flbreuse,

tou-

jours fort mince, recouvrant le muscle grand oblique.


5^^

Couche musculaire.

larges de l'abdomen

du

dorsal et

Elle

1 les muscles
comprend
une partie du grand
:

2 tout en arrire,

petit dentel postrieur et infrieur.

Muscles larges de Vahdomen.


En allant de dehors en
dedans, le grand oblique, le petit oblique et le transverse.
Le
a.

grand oblique nat sur les sept ou huit dernires ctes par autant
de digitations qui s'entre-croisent avec celles du grand dentel
et

du grand

ventail

les

dorsal.

De

l,

ses fibres s'irradient en

infrieures (descendantes) se

un vaste

fixent la crte

moyennes (obliques)
du grand oblique, laquelle s'insre
successivement la ligne mdiane, au pubis, l'arcade fmorale.
Le petit oblique, plac au-dessous du prcdent, prend
iliaque

les

suprieures (horizontales) et les

se terminent sur V aponvrose

naissance en bas, sur

le tiers

externe de l'arcade crurale, sur la

crte iliaque et ( l'aide d'une aponvrose) sur les apophyses

ABDOMEN

266

pineuses des deux ou trois dernires vertbres lombaires.


l,

ses fibres, s'talant en

un

sur les quatre dernires ctes

les postrieures (ascendantes),

(obliquement descendantes), sur le pubis


moyennes (obliquement ascendantes), sur Vaponvrose du

les infrieures

oblique, laquelle

va

De

large ventail, viennent se fixer

la ligne blanche.

Le transverse

les

petit

est situ

charnu sa partie moyenne,


1 sur la
tendineux ses deux extrmits. Il nat en arrire
face interne des six dernires digitations (s'entre-croisant avec
2 sur les trois quarts antrieurs de la
celles du diaphragme)
3 sur la colonne lombaire par trois feuillets
crte iliaque
au-dessous du petit oblique

divergents (voy.
tous

En

Rgion lombaire).

transversaux,

se jettent

{ligne de Spigel), laquelle se

avant,

les

faisceaux,

sur V aponvrose du transverse

termine la ligne blanche ( noter

qu'entre les trois muscles larges de l'abdomen se trouvent de

minces nappes celluleuses).


b. Grand dorsal.
Il appartient la rgion par ses faisceaux
antrieurs. Il forme le ct postrieur d'un espace triangulaire
{triangle de J.-L. Petit)., dont le ct antrieur est form par le
grand oblique et la base par la crte iliaque
c'est un point
faible de la paroi abdominale, par lequel s'chappent un certain
nombre de hernies lombaires.
c. Petit dentel postrieur et infrieur.
Il va des apophyses

pineuses des deux premires lombaires et des deux dernires


dorsales

aux quatre dernires

ctes.

Il

forme

le

ct suprieur

d'un espace quadrangulaire {espace de Grynjeht) dont

les trois

autres cts rpondent aux muscles spinaux, au petit oblique


et la dernire cte. C'est encore

abdominale par lequel s'chappent


les

abcs prinphrtiques.

un point
les

faible de la paroi

hernies lombaires et aussi

Vaisseaux et nerfs profonds.


Les artres proviennent
des dernires intercostales, des lombaires, de l'ilio-lombaire, de
d.

la circonflexe iliaque, de la

mammaire

interne, enfin de l'pigas-

Les
trajet des
peu importantes, suivent
Les lymphatiques aboutissent, en partie aux ganghons
lombaires, en partie aux ganglions mammaires internes. Les
trique.

veines,

le

artres.

nerfs,

moteurs et

sensitifs,

proviennent des derniers intercos-

RGIONS LATRALES

du grand abdomino-gnital

taux,
6

Couches rtro-musculaires.

267

et

du petit abdomino-gnital.

Au

del des muscles sus-

indiqus se trouvent les trois plans suivants

mince et celluleux 2*^


gnralement peu dvelopp

versalis, ici

tonal,

1 le fascia trans-

3 le pritoine.

RGION INGUINO-ABDOMINALE

2.

La

le tissu cellulaire sous-pri-

rgion inguino-abdominale occupe la partie antrieure et

infrieure de la paroi latrale de l'abdomen.

Superficiellement : 1 en bas, le pli de l'aine


bord externe du grand droit 3 en haut, une
ligne horizontale qui, partant de l'pine illaque antro-suprieure, aboutirait au bord externe du grand droit. En profon1 Limites.

2 en dedans, le

deur, jusqu'au pritoine parital exclusivement.

2^

Forme

extrieure et exploration.

Elle forme avec la

un angle didre plus ou moins ouvert


en avant suivant l'embonpoint du sujet. Son exploration com-

rgion inguino-crurale

prend

l^'

la

dtermination de l'arcade crurale (toujours

facile)

l'examen. du canal inguinal.

2'3

Couches

superficielles.

rgion prcdente
les

la

peau

Deux couches comme dans

la

et le tissu cellulaire sous-cutan (avec

vaisseaux et nerfs superficiels).

a.

Peau.

Glabre en dehors,

recouverte en dedans de poils

plus ou moins longs. Elle est trs lastique et, de ce


laisse distendre {vergetures).

au niveau du

pli

tions s'arrtent
b.

de l'aine o

elle

l).

Tissu cellulaire sous-cutan.

la rgion prcdente.

fait, se

Mobile dans toute la rgion, sauf


adhre intimement

(les collec-

Mme disposition que dans

noter, sa partie infro-interne, des

lames lastiques plus ou moins anastomoses, contribuant


former Vappareil suspenseur des bourses ou des grandes lvres r
elles se continuent en bas avec les fibres du dartos.
Ils n'ont pas plus d'imporc. Vaisseaux et nerfs superficiels.
Les artres provientance que dans la rgion costo-iliaque.

ABDOMEN

268

de la sous-cutane abdominale et de la honteuse externe


Les veines descendent, en partie dans la saphne
interne ou les honteuses externes suprieures, en partie dans la
lient

suprieure.

fmorale.

noter leur dveloppement dans

lation se trouve gne dans les gros troncs

le cas o la
abdominaux.

circu-

Les

lymphatiques se rendent aux deux groupes supro-externe et


supro-interne des ganglions superficiels de l'aine
existent des ganghons sus-inguinaux).
tifs,

Les

manent des derniers intercostaux

et des

sur 60

(2 fois

nerjs,

tous sensi-

deux branches

abdomino-gnitales du plexus lombaire.

Aponvrose

4''^

trs

mince,

superficielle.

Lame

constituant l'aponvrose

celluleuse,

toujours

d'enveloppe du grand

oblique.

5 Couche musculaire.
1 la partie corElle comprend
respondante des trois muscles larges ; 2 les vaisseaux et nerfs

profonds.
a.

Muscles

larges,

En

allant d'avant en arrire, le

grand

oblique, le petit oblique, le transverse.

ix)h^ grand oblique se iT0Vi\QT\xii quelques faisceaux charnus, qui occupent la partie supro-externe de la rgion, et

son aponvrose d'insertion. Cette aponvrose se termine

comme

vont la ligne blanche; 2 ses


faisceaux infrieurs se portent obliquement vers le pli de l'aine,
o ils forment une bandelette fortement tendue, Vacrade crurale ; noter que ces faisceaux, suivis de dehors en dedans, se
fixent sur le fascia iliaca d'abord, puis passent comme un pont
au-dessus des vaisseaux fmoraux, enfin forment le ligament
de Gimbernat ; 3 ses faisceaux moyens se portent obliquement
vers le pubis, o ils s'insrent en formant trois paquets qui sont
suit: 1 ses faisceaux suprieurs

le pilier interne

(pour la symphyse pubienne),

(pour l'pine du pubis) et


(pour

le

le pilier

pubis du ct oppos).

postrieur

le pilier externe

du canal inguinal

noter, entre ces trois pihers,

du canal inguinal, dlimit en haut par les fibres


intercolumnaires ou arciformes.
''^)he petit oblique est situ au-dessous du prcdent. Ses faisceaux, partis de l'pine iliaque antro-suprieure et du tiers
Vorifice externe

RGIONS LATRALES

269

externe de l'arcade crurale, se portent obliquement en dedans et

en bas et se jettent sur une aponvrose d'insertion, Vaponhrose


du petit oblique. La partie suprieure de cette aponvrose passe en

avant du grand droit pour gagner la ligne blanche sa partie


infrfeure se fusionne avec l'aponvrose du transverse {tendon
conjoint), pour venir s'insrer avec cette dernire sur le pubis, sur
l'pine pubienne et jusque sur la crte pectinale. Au-dessous
;

du

petit oblique se trouve le cordon spermatique,

canal qui

un

lui est

propre,

le

traversant

le

canal inguinal. Sur le cordon se voit

du crmaster
du canal inguinal,
(parti du pubis).

petit faisceau musculaire, le faisceau externe

(parti de la crte iliaque), lequel, la sortie

accompagn par un faisceau interne


Le transverse, comme le petit oblique, au-dessous duquel
est situ, nat de l'pine iliaque antro-suprieure et du tiers

est

y)

il

externe de l'arcade crurale. Ses faisceaux charnus se jettent sur

une aponvrose d'insertion, V aponvrose du transverse, laquelle (se


comportant exactement comme celle du petit obliqne) en partie va la ligne blanche, en partie {tendon conjoint) se fixe au
pubis depuis la symphyse jusqu' la crte pectinale. A noter
que le tendon conjoint (c'est le tendon commun aux faisceaux
infrieurs des deux muscles petit oblique et transverse), recouvert sa partie antrieure par l'aponvrose du grand oblique et
par le pilier postrieur du canal inguinal (ou ligament de Colles),
rpond, successivement, sa partie postrieure 1 au pyramidal
de l'abdomen 2 au grand droit du bassin 3o au fascia transversalis et tout particulirement au ligament de Henle.
:

b.

Vaisseaux

et

nerfs de la couche musculaire.

Les
Les veines
artres,

toutes petites, proviennent en partie des lombaires, en partie

de la branche abdominale de la circonflexe iliaque.


suivent

le trajet

des artres.

Les lymphatiques aboutissent

plupart aux ganglions iliaques et aux ganglions pigastriques.


Les nerfs manent du grand abdomino-gnital et du

par

la

petit abdomino-gnital.

Couches rtro-musculaires.

se trouvent les trois plans suivants


2 le tissu cellulaire sous-pritonal

En
:

arrire

des

muscles

lo le fascia transversalis ;

S le pritoine.

ABDOMEN

270
Fascia transversalis.

a.

tiqiie qui

recouvre

C'est

la face

la lame celluleuse ou aponvroprofode du muscle transverse (ne. pas

confondre avec l'aponvrose d'insertion de ce muscle). Elle s'tend


sans discontinuit de la partie suprieure de la rgion l'angle
didre que reprsente la limite entre

paroi abdominale ant-

le

rieure et le contenu de la fosse iliaque

l,

nous

la

voyons suc-

cessivement, en allant de dehors en dedans, s'insrer sur


cia iliaca, s'engager
fixer sur le

dans

l'orifice

le fas-

interne du canal inguinal, se

pourtour des vaisseaux fmoraux, en dedans de

la

veine, descendre jusqu' la crte pectinale en formant le septum


crural (travers par les lymphatiques), enfin tapisser le liga-

ment de Gimbernat
en haut,

le fascia

et le

grand droit de l'abdomen. Mince

transversalis s'paissit en bas, o

est

il

du

reste renforc par le ligament de Henle (situ sur le ct externe

du grand

droit),

par

le

ligament de Hesselbach (situ sur

le

ct

interne de l'orifice interne du canal inguinal) et par la bandelette

ilio-pubienne (allant de l'pine

du pubis

et de la crte pecti-

nale la rgion de l'pine iliaque antro-suprieure).


b.

Tissu cellulaire sous-pritonal

et

vaisseaux pigastriques.

deux couches
moins infiltre de
2 une
graisse, c'est le fascia transversalis celluleux de Richet
couche interne, plus mince, intimement unie au pritoine, c'est
le fascia propria de Cloquet. Dans le fascia transversalis celluleux cheminent l'artre et les veines pigastriques.
Vartre pigastrigue, branche de l'iliaque externe (elle nat au
niveau de l'arcade crurale, se porte obliquement en haut et en
dedans, en dcrivant une courbe dont la concavit dirige en
dehors' et en haut embrasse le canal dfrent. Elle pntre dans
la gaine du muscle grand droit. La courbe de l'pigastrique spare
l'une de l'autre les deux fossettes inguinales externe et interne
l'artre, dans la hernie inguinale, se trouve donc en dedans ou en
dehors du sac, suivant que la hernie est oblique externe ou

Le
10

tissu cellulaire sous-pritonal se divise en

une couche externe, plus

paisse, plus ou

directe.

noter que, tout prs de son origine, l'pigastrique four-

pour

cordon

pubienne, qui va au pubis en longeant l'arcade crurale

nit trois collatrales

l^ la funiculaire,

le

2 la sus-

3^

Vanas-

tomotique de l'obturatrice, qui descend vers l'obturatrice et s'unit

KGIONS LATRALES

271

elle (variations de rapports avec l'anneau crural et importance


de ces rapports pour le traitement chirurgical de la hernie
crurale trangle).

Les veines pigasiriques, au nombre de deux, accompagnent


homonyme. Elles se jettent dans la veine iliaque, soit

l'artre

un tronc commun.
Le pritoine parital tapisse rgulirement
toute la face postrieure de la rgion inguino-abdominale. Tout
en bas, il se rflchit en arrire pour s'taler sur la fosse iliaque
interne. A noter que cette rflexion se fait un peu au-dessus de
l'arcade crurale, d'o la formation au niveau de l'arcade, entre
elle et le pritoine, d'un espace coupe triangulaire, rempli de
isolment, soit par
c.

Pritoine.

graisse, c'est l'espce de Bogros.

vaisseaux pigastriques,

les

Dans

cet espace se trouvent les

ganglions pigastriques et iliaques

externes, enfin les vaisseaux iliaques externes (leur portion ter-

minale tout au moins).

7 Canal inguinal chez l'homme.


Le canal inguinal, qui
occupe la partie infro-interne de la rgion, a une longueur de
1 ses parois ;
4 5 centimtres. li nous offre considrer
3 son contenu.
2^ ses deux extrmits
:

a.

a)

Au nombre de quatre

Parois.

infrieure

La

lulaire

antrieure, postrieure,

paroi antrieure est forme par la peau,


sous-cutan,

d'insertion

La

et suprieure.

du grand

l'aponvrose

superficielle,

le tissu cel-

l'aponvrose

oblique.

1 en dehors {zone
par le fascia transversaJis, que renforce le ligament de
Hesselbach 2 en dedans (zone interne), par le fascia transversalis que renforcent la fois le ligament de Henle, le tendon
conjoint et le ligament de Colles ou pilier postrieur de l'orifice
externe du canal inguinal; 3 sa partie moyenne (zone moyenne),
par le fascia transversalis tout seul c'est le point faible, par
^)

paroi postrieure est constitue

externe),

lequel se font les hernies inguinales directes.


y) La paroi infrieure rpond une gouttire, qui n'est autreque la portion interne de l'arcade crurale.
S) La paroi suprieure est forme par le bord infrieur des deux

ABDOMEN

2;2

muscles petit oblique

et

transverse, ainsi que par les lames

cellulo-adipeuses qui les sparent.


b. Exirinits.

Se distinguent en externe

{orifice externe) et

interne {orifice interne).

ou cutan est situ sur le pubis, immdial'pine pubienne


25 millimtres de hau1 en dedans,
teur, sur 10 millimtres de largeur. Il est form
par le pilier interne 2 en dehors, par le pilier externe 3 en
bas, par le pilier postrieur 4 en haut, par les premires fibres
arcif ormes. Parfois anneaux accessoires, par lesquels se font les
a) Uorifice externe

tement en dedans de

hernies par raillures.

ou priional rpond la partie moyenne

3) Uorifice interne

de l'arcade crurale. Espce de fente verticale de 10 15

mtres de hauteur

ct externe peu

marqu

milli*-

ct interne,

formant un repli semi-lunaire ou falciforme (renforc par le


ligament de Hesselbach).
Le canal inguinal renferme le cordon spermac. Contenu.

tique

canal dfrent (avec artre dfrentielle), artre sperma-

tique, artre funiculaire, paquet veineux postrieur et paquet


veineux antrieur, lymphatiques du testicule, rameaux gnitaux
des trois nerfs grand abdomino-gnital, petit abdomino-gnital

A noter que, durant la vie ftale (le pritoine


continuant avec la vaginale), le canal inguinal est parcouru
par le ca?ial pritono- vaginal (voy. p. 407), lequel est gnralement oblitr au moment de la naissance sa place, simple
et gnito-crural.
se

cordon fibreux ou conjonctif,


S''

Canal Inguinal chez

la

le

ligament vaginal.

femme.

est

11

un peu plus

long (de 4 ou 5 millimtres) que chez l'homme mais il est aussi


plus troit. Il renferme le ligament rond, qu'accompagnent trois
;

filets nerveux et des vaisseaux de minime importance. Le ligament rond abandonne, sur son pourtour, de petits tendons qui se
fixent d'autre part aux parois du canal. Puis, au sortir de l'orifice externe, il se rsout en de nombreux filaments conjonctifs
qui se perdent sur le pubis, dans le tissu cellulaire du mont de
Vnus et dans les grandes lvres. Au niveau mme de l'orifice

externe, un peloton adipeux,

le

peloton d'Inilach.

Comme le cordon

RGIONS LATRALES
chez l'homme,

le

213

ligament rond est accompagn durant la vie


le canal de Nuck.

ftale par un prolongement du pritoine,


9''

Fossettes inguinales.

Si

maintenant nous regardons

par la paroi postrieure, nous constatons


l'existence au-dessus du pubis et de l'arcade crurale, de trois
la rgion inguinale

cordons (soulevant chacun


le

le

pritoine son niveau)

Vouraque,

cordon fibreux de Vartre ombiilcale, Vartre pigastrique.

Dans

l'intervalle

inguinales

se voient

trois

dpressions

les

josseites

de
dedans

1 la fossette inguinale externe, situe en dehors

l'pigastrique

2 la fossette inguinale interne, situe en

de l'pigastrique (d'o son nom), entre cette artre et l'artre


ombilicale oblitre, ( noter qu'elle rpond au point faible)

ou sus-pubienne, situe en dedans de


la prcdente, entre le cordon de l'artre ombilicale et l'ouraque.
C'est par l'une ou l'autre de ces trois fossettes que l'intestin
ou l'piploon sortent de la cavit abdominale pour constituer
les hernies inguinales.
La hernie qui sort par la fossette externe
30 la fossette sico- pubienne

{hernie inguinale oblique externe), la plus frquente des hernies

du canal pritono-

inguinales, rsulte souvent de la persistance

vaginal, et pevit s'observer par consquent chez des sujets dont


la paroi est solide et rsistante

une hernie de force, susune opration simple.

c'est

ceptible de gurir parfa;itement par

Les hernies qui s'engagent par la fossette inguinale interne

(her-

ou par la fossette vsico-pubienne {hernie


un dfaut de rsistance de
la paroi qui se laisse refouler par l'intestin
ce sont des hernies
de faiblesse ; leur cure opratoire ncessite une rfection complte de la paroi abdominale.
nie inguinale directe)

inguinale oblique interne) sont dues

RGION LOMBO-ILIAQUE

3.

Nous dsignons sous ce nom la rgion qui correspond exactement la portion abdominale des deux muscles psoas et iliaque.
1 Limites.

Elle a

pour Umites

! en haut,

l'anneau du

3o en
dedans, la ligne d'insertion du psoas la colonne lombaire

diaphragme o passe

le

psoas

2 en bas, le pli de l'aine

274

ABDOMEN

d'abord, puis l'angle sacro-vertbral, enfin la ligne innomine


4 en dehors, la ligne d'insertion

du psoas aux apophyses

trans-

verses des vertbres lombaires d'abord, puis la crte ihaque dans

toute son tendue.

Forme gnrale

et exploration.

ture du ventre et viscration,

Examine aprs ouver-

est convexe et verticale


dans sa partie suprieure, excave lgrement et incline en
bas et en avant dans sa partie infrieure. Son exploration ne
peut tre pratique que si la paroi abdominale est mise dans le
elle

relchement.

3 Plans constitutifs.
Contrairement la mthode que
nous avons suivie jusqu'ici, nous dcrirons ces plans en allant
des parties profondes vers les parties superficielles
a. Plan squelettique.
Le plan squelettique est form par
1 la colonne lombaire, avec ses corps
les trois lments suivants
vertbraux et la face antrieure de ses apophyses transverses
2 V articulation sacro(sige frquent de lsions tuberculeuses)
iliaque, avec son ligament interosseux et son ligament antrieur;
3o la fosse iliaque interne, excavation peu profonde, lisse et unie
noter que son point le plus dclive, quand le sujet est couch,
rpond, du ct de la fesse, au milieu d'une ligne allant de
:

l'pine iliaque antro-suprieure l'pine iliaque postro-sup-

rieure
b.
le

mince de l'os coxal.


comprend le psoas, l'iliaque et
Le psoas s'insre en haut 1 sur les corps

c'est l encore le point le plus

Couche musculaire.

petit psoas.

Il

vertbraux de la 12^ dorsale et des quatre premires lombaires


et sur les disques intervertbraux correspondants 2 sur la base
des apophyses transverses de ces mmes vertbres ( retenir que
;

l'insertion

aux corps vertbraux prsente une

srie d'arcades

sous lesquelles passent les vaisseaux lombaires et les racines

communicantes du grand sympathique). Aprs avoir travers


d'une extrmit l'autre, le psoas descend la cuisse
en passant au-dessous de l'arcade crurale.
Uiliaque, situ en

la rgion

dehors du psoas, comble la fosse ihaque interne


les
le

deux

tiers suprieurs

de cette

ligament ilio-lombaire et sur

il

s'insre sur

fosse, sur la crte iliaque, sur


les

deux pines

iliaques ant-

RGIONS LATRALES

De

rieures.

l,

275

ses faisceaux se portent sur le ct externe

du

psoas et se confondent avec ce dernier muscle (psoas-iliaque),


Le petit psoas est un
pour venir s'insrer au petit trochanter.

muscle fort

grle,

couch sur

la face antrieure

du psoas,

allant

de l'extrmit suprieure de la rgion (12^ dorsale et 1^^ lombaire) l'minence ilio-pectine et au fascia iliaca.
Lame aponvrotique importante recouvrant
c. Fascia iliaca.

mme

toute la rgion et la dpassant


le

en bas pour accompagner

psoas-iliaque jusqu' son insertion trochantrienne.

sre sur tout le pourtour de la

psoas-iliaque
loge, loge

tue par

du
le

il

forme

le

antrieure d'une vaste

ainsi la paroi

psoas-iliaque,

Il s'in-

lame musculaire qui constitue

dont la paroi postrieure est consti-

plan squelettique de la rgion

c'est le canal iliaque

de Velpeau.
Au-dessus
d. Couches celluleuses sus- et sous-aponvrotiques.
et au-dessous du fascia iliaca se trouvent deux couches cellu1 une couche profonde, situe entre le muscle psoasleuses
iliaque et son fascia 2 une couche superficielle ou sous-prito-

contenant
quelques vaisseaux et nerfs (voy. plus loin), la face postrieure
du clon ascendant droite, la face postrieure de la portion
nale, place entre le fascia iliaca et le pritoine et

du clon ilio-pelvien gauche.


Rsum: loges celluleuses.
En rsum, en dissquant

iliaque
e.

la

rgion de la cavit abdominale vers la profondeur, nous rencontrons successivement

1 le feuillet parital

du

pritoine

2 le

ou sous-pritonal ; 3 le fascia iliaca


4 le tissu cellulaire profond ou sous-aponrotique, situ entre
5 la couche musculaire ;
le fascia iliaca et la couche musculaire
>o le
prioste et Vos. Ces six couches, comme l'tablissent nette-

tissu cellulaire superficiel

ment

les

coupes, circonscrivent trois loges, savoir

intra-pritonale,

pritonale

(3)

la loge sous-pritonale,

toine parital et le fascia iliaca


loge

du

a) la loge

qui n'est qu'une partie de la grande cavit

comprise entre

le pri-

v) la loge sous-aponvrotique

ou

psoas-iliaque, situe entre le fascia iliaca et le squelette.

A noter que des deux dernires loges, la loge sous-pritonale est


ferme en bas, au niveau de l'arcade crurale par

le

fait

de

l'adhrence intime du fascia iliaca cette arcade, que la loge

ABDOMEX

276

sous-aponvrotique au contraire s'tend jusqu'au petit trochanter.

Ces diverses loges peuvent tre

lentes (on les dsigne sous le

nom

le sige

de collections puru-

gnrique d'abcs de

la fosse

iliaque interne), savoir: 1 la loge intrapritonale, d'abcs intra-

enkystes,

pritonaux, vritables pritonites


d'origine appendiculaire

le

plus souvent

2 la loge sous-pritonale, d'abcs sous-

pritonaux, conscutifs

un adno-phlegmon ou

d'un abcs venu des rgions avoisinantes

la diffusion

3 la loge sous-apon-

vro tique, d'abcs sous-aponrotiques, dus une psotis,une ostite

de la fosse iliaque, un mal de Pott (abcs par congestion).

4 Vaisseaux et nerfs.
A signaler, tout d'abord, les vaisseaux iliaques externes, simples vaisseaux de passage longeant
le

ct interne du psoas, l'artre en dedans, la veine en dehors.


a.

10

Artres.

par

les

Les rseaux

artriels

de la rgion sont aliments

lombaires (homologues des intercostales), s'engageant

sous les arcades du psoas

2 par Vilio-lombaire, branche de


avec ses deux rameaux, ascendant ou lombaire,
transversal ou iliaque ; 3 par la circonflexe iliaque, branche de
;

l'iliaque interne

l'iliaque externe,

qui remonte

long du bord postrieur de

le

l'arcade crurale jusqu' l'pine iliaque antro-suprieure o elle

rameau ascendant (pour

se divise en

rameau

abdominale) et
anastomoses nom-

la paroi

transversal (pour la fosse iliaque)

breuses entre ce dernier rameau et l'ilio-lombaire.


b.

Suivent trajet des artres aboutissent


Lymphatiques. Dix ou douze ganglions {ganglions
Veines.

le

la

veine cave infrieure et aux deux iliaques interne et externe.


c.

iliaques

externes), s'chelonnant le long des

vaisseaux ihaques externes.

Les plus infrieurs surmontent la partie moyenne de l'arcade


crurale, ce sont les ganglions rtro-cruraux (ordinairement trois,
rtro-crural

externe,

A. ces ganglions

moyen,

rtro-crural
se

rendent

(effrents)

effrents des ganglions de l'aine

2 les

rtro-crural

interne).

lymphatiques
lymphatiques pigas-

1 les

D'autre
lymphatiques circonflexes iliaques.
part, ils donnent naissance (affrents) cinq ou six troncs, qui,
se portant en haut, aboutissent aux ganghons iliaques primitifs
triques

3 les

et lombaires.

RGIONS LATRALES

d. Nerfs.

Le plexus

277

lotnbaire tout entier (branches ant-

rieures des quatre premires lombaires) se trouve contenu dans

l'paisseur

mme du

psoas, et ses branches sont obliges de

traverser ce muscle pour se rendre leur

On

divise en

les

mino-gnital,
crural)

deux groupes

petit

champ de

abdomino-gnital,

fmoro-cutan,

2" terminales (obturateur et crural).

distribution.

1 collatrales (grand

De

abdognito-

ces diffrents

seulement effectuent un long parcours dans la


le crural et le fmoro-cutan, cheminant
rgion lombo-iliaque
dans la couche celluleuse profonde le gnito-crural (rameau
gnital et rameau crural), situ dans le tissu cellulaire souspritonal. Les lsions du plexus s'observent surtout dans les
psotis et au cours de l'volution de certaines tumeurs de l'abdomen ne pas les confondre avec les lsions des nerfs priphriques ou encore avec les lsions des racines du plexus.
nerfs,

trois

PBCIH d'nat. topographiqxje.

5 dit.

CHAPITRE

II

CAVIT ABDOMINALE ET SON CONTENU


La
le

cavit abdominale est tapisse dans toute son tendue par

pritoine

confond ainsi avec la cavit


les uns (comme l'es-

la cavit pritonale se

abdominale. Des organes dits abdominaux,

tomac) sont contenus dans

(comme

les reins)

la cavit pritonale

pritoine et la paroi abdominale proprement dite.

rons
1

successivement

Le

pritoine

autres

les

sont situs en dehors de cette cavit, entre

Nous

le

tudie-

hes organes intra-pritonaux

Les organes extra-pritonaux.

ARTICLE PREMIER

PRITOINE
l''

Disposition gnrale.

comme

Le

La sreuse pritonale comprend,

toutes les sreuses, deux feuillets, parital et viscral.


feuillet parital {pritoine parital)

fonde de la paroi abdominale.

Il

tapisse la face pro-

en est spar par une couche

celluleuse {tissu cellulaire sous-pritonal), trs

mince en certains

points, paisse en d'autres (bassin, paroi postrieure de l'ab-

Le feuillet viscral {pritoine viscral) revt les visdomen).


cres contenus dans la cavit abdominale, en fournissant 1 aux
uns, une simple lame de revtement 2 aux autres, une gaine
complte et des replis qui les rattachent, soit les uns aux autres,
soit la paroi abdominale.
:

2o Replis pritonaux.

Ces

replis sont appels: mso,

quand

PRITOINE
ils

279

vont de la paroi un segment du tube digestif ligaments,


ils vont de la paroi un organe autre que le tube digestif
;

quand

piploons,

quand

ils

runissent un viscre

un autre

viscre. Ils

contiennent dans leur paisseur, au sein d'une couche celluleuse


fort variable, les vaisseaux et nerfs destins ces vicres

leur

section doit donc tre pratique avec prcaution.

3 Cavit pritonale.

La

plus vaste

du corps humain.

Virtuelle l'tat normal, elle ne devient manifeste que lors-

panchement gazeux ou liquide.


Sa forme gnrale.
La cavit pritonale est close de toutes
parts (sauf chez la femme, o elle communique avec l'extrieur
par la trompe et l'utrus). Son point le plus dclive est le cul-dequ'elle est le sige d'un

a.

sac de Douglas (drainage dans le cas de pritonite purulente).


b.

Elle est subdivise, par

Son cloisonnement.

les replis sus-

indiqus, en une srie de cavits secondaires o l'infection peut


se localiser {pritonites localises

ou enkystes) et o

.aussi,

dans

le

cas de pritonite gnralise, le pus a tendance stagner

le

chirurgien ne les draine pas convenablement.


c.

et le

Sa division en deux tages.


De fait, le clon transverse
msoclon transverse la divisent tout d'abord en deux

grands tages, suprieur- et infrieur


a)

si

U tage

suprieur, tendu de la vote

clon transverse et son mso, renferme

pancras et la rate.
tique

en trois

Il

du diaphragme au

le foie,

l'estomac, le

par l'piploon gastro-hpa-

est subdivis

secondaires

fosse

hpatique

(voy. p. 298) et 2 la fosse gastrique (voy. p. 282), qui

communi-

cavits

quent largement l'une avec l'autre


ploons. Cette dernire ne

3^

la

V arrire- cavit des

communique avec

pi-

l'tage suprieur

que par Vhiatus de Winslo-v ( retenir qu'il est dlimit par la


veine cave en arrire, le pdicule du foie en avant, le lobe de
Spigel en haut, le

duodum en bas

une hernie)

s'tend en largeur depuis l'hiatus de

elle

jusqu'au hile de la rate

et,

et qu'il

peut

livrer passage

Winslow

en hauteur, depuis la partie la plus

leve du lobe de Spigel jusqu' la partie la plus dclive du


grand piploon chez le nouveau-n et l'enfant, jusqu'au clon
transverse seulement chez l'adulte.

ABDOMEN

280

P) V tage infrieur s'tend du clon transverse et de son


mso l'excavation pelvienne. Il contient presque toute la
1 un espace msentricomasse intestinale. On y distingue
:

(les

compris entre

msentre et le clon ascendant


collections qui s'y forment ont tendance descendre dans

colique droit,

la fosse iliaque)

un espace

entre le msentre et

un espace

du

un espace

communique avec

(il

parito-colique gauche et

de l'abdomen et

clon correspondant

le

5 la

petit bassin.

anatomique et proprits du pritoine.


par une couche profonde, conjoncune couche superficielle, endothliale. Il a la proprit

Constitution

Le pritoine
tive.,

parito-colique droit compris l'un et l'autre entre

la paroi latrale
cavit

msentrico- colique gauche, situ

clon descendant

le

l'excavation pelvienne)
4

le

et

de scrter

est constitu

liquide pritonal

le

et de

faire

des adhrences

(processus de coalescence). Cette proprit s'exagre l'tat

pathologique

(adhrences

recherches par

inflammatoires,

le chirurgien,

tantt

utiles

et

tantt nuisibles).

Les artres et veines sont fournies


S*' Vaisseaux et nerfs.
Les lymphatiques, trs nompar les organes qu'il recouvre.
breux (gravit des infections du pritoine), vont se rendre
Les nerfs proviennent des
dans les lymphatiques sous-sreux.
rseaux sous-jacents (plexus lombaire, plexus solaire), leur
irritation (oprations, pritonites) peut tre le point de dpart
de rflexes fort graves sur le cur, les centres respiratoires, les

reins, l'intestin.

Exploration et voies d'accs.

est explorable
sible

par

La

cavit pritonale

la percussion et la palpation. Efle est acces-

par la laparotomie (mdiane,

ARTICLE

latrale).

II

ORGANES INTRA-PRITONAUX
Ce sont:

1 les diffrents

segments du tube

digestif,

abdominal, estomac, intestin grle et gros intestin

sophage

2 ses glandes

ORGANES INTRA-PRITONAUX
annexes,

Le clon transverse et
deux
suprieur, situ au-dessus du clon transverse

le foie,

son mso, on
tages

le

le

l'un

pancras et la

sait,

rate.

divisent la cavit abdominale en

Nous tudierons

l'autre infrieur, situ au-dessous.

ment

281

successive-

organes contenus dans V tage suprieur, et les organes

les

contenus dans V tage infrieur.

SECTION PREMIRE

ORGANES DE L'TAGE SUPRIEUR


L'tage suprieur nous offre considrer

Vsophage abdominal
segment de l'intestin

2^ la rate

grle, le

3 le

duodnum

Vestomac et

pancras

4''

5 le foie

le

premier

6 les voies

biliaires extra-hpatiques.

1.

Estomac et sophage abdominal


(KGIO^r

DE L'ESTOMAC)

Vaste poche runissant l'sophage

l'intestin grle et

laquelle les aliments se -transforment en


1

tude

mac nous
a.

descriptive.

offre

Forme.

vivant

Envisag

dans

chyme.

l'tat d'isolement, l'esto-

forme ; 2 ses dimensions.


Doit tre considre sur le cadavre et sur

considrer

1 sa

le

a) Sur le cadavre, forme d'une cornemuse ou, si l'on prfre,


d'un cne base suprieure qui serait aplati d'avant en arrire

et incurv en

haut

P)
celle

Sur

le

et droite.

Il

est parfois divis en

biloculaire,

de l'estomac cadavrique, (cne renvers)

suivant

deux

forme congnitale et forme acquise).


vivant (radiologie), forme rappelant dans son ensemble

poches {estomac

l'ge,

suivant

le sexe,

suivant

les

modifications

conditions physiolo-

giques normales (estomac au repos, estomac en contraction)

ou pathologiques (cancer, estomac biloculaire, etc).


b. Dimensions.
A l'tat normal, elles varient suivant que

16.

ABDOMEN

282
l'estomac est vide ou plein.

de

mme

macale

suivant que

les

cancer de l'sophage).

2 tude topographique.

comprend:
-fixit

du pylore) ou ne peuvent y arriver

(gros estomac, cancer

(petit estomac,

l'tat pathologique,elles varient

aliments stagnent dans la poche sto-

L'tude de l'estomac en place

1 sa situation; 2 sa direction;

moyens de

3 ses

40 ses rapports.

. Situation, fosse or loge gastrique.


L'estomac
occupe une rgion qui, superficiellement, rpond l'pigastre et
l'hypochondre gauche et, profondment, la moiti gauche de
l'tage suprieur de la cavit abdominale que, pour cette raison,
on appelle josse ou loge gastrique.
B. Direction.
Sensiblement verticale (sauf pour la petite
tubrosit et le pylore dont l'axe se rapproche de l'horizontale) :
le bord droit ou concave regarde eu haut et droite, le bord
gauche ou convexe en bas et gauche.
C. Moyens de fixit.
En haut, sa continuit avec l'sophage, lequel adhre au diaphragme en bas, sa continuit avec
le duodnum appliqu sur la colonne vertbrale
sa partie
moyenne et sa partie interne, le tronc cliaque sur son pour-

les

tour,

piploons gastro-hpatique, gastro-splnique, gastro-

phrnique
fixit,

enfm

la pousse intestinale.

Malgr ces moyens de

l'estomac est mobile sur place, et peut

mme

parfois se

dplacer en masse (gastroptose).

D. Rapports.

Nous tudierons successivement

les

rapports

des faces, des bords ou courbures, des tubrosits, des extrmits.


a.

Face antrieure.

est en rapport

La

face antrieure {face chirurgicale)

1 en haut,

avec la partie antrieure et latrale


gauche de la base du thorax (possibilit de rsquer la portion
du rebord infrieur de cette base qui n'est pas recouverte par le
:

cul-de-sac pleural pour aborder largement la fosse gastrique)


et son contenu,

c'est--dire la plvre et le

poumon gauches

de son tendue,
avec la partie suprieure de la paroi abdominale antrieure
gauche noter que ce rapport n'est immdiat que sur un point
{espace semi-lunaire de Traube)

dans

le reste

ORGANES INTRA-PRITOXAUX

283

une incision mene paralllement


au rebord gauche du thorax, un centimtre en dedans, et
ayant son milieu la hauteur du 9^ cartilage costal, traverse
partout ailleurs ce rapce triangle et conduit sur l'estomac)
port se fait par l'intermdiaire du foie, qui vient s'interposer
limit {triangle de Lahb

entre l'estomac et
b.

Face

le paroi.

postrieure.

La face postrieure rpond

l'arrire-

avec le
mesoclon transverse (ncessit d'efondrer ce dernier dans la
gastro-entrostomie transmsocolique postrieure) 2 droite
avec les deux dernires portions du duodnum et l'angle duodno-jjunal 3 sa partie moyenne, avec le pancras, les vaisseaux splniques et msentriques suprieurs 4^ en haut, avec
la rate, le rein, la capsule surrnale, le diaphragme, le poumon
et la plvre. Danger de blesser ces organes dans les interventions
sur l'estomac, quand il existe de la prigastrite.
Les bords ou courbures de l'estomac rpondent
c. Bords.
1 la grande courbure, au clon transverse (possibilit de symphyse gastro-colique et de fistule gastro-colique conscutive),
auquel elle est runie par le ligament gastro-colique ou grand
piploon (il faut inciser cet piploon dans la gastro-entrostomie
il reste intact dans la gastro-entroantrieure rtrocolique
stomie antrieure prcolique) 2 la petite courbure, la colonne
cavit des piploons. Elle est en rapport

1^ en bas,

;.

vertbrale (avec laquelle


l'aorte,

elle

dlimite la rgion cliaque),

la veine cave infrieure, au tronc cliaque (dont une

des branches, la coronaire stomachique, la suit sur toute son


tendue), au plexus solaire, que l'on peut longer son niveau
elle est spare de ces organes
{longation du plexus solaire)
par r arrire-cavit des piploons et par le lobe de Spigel et se
trouve rattache au foie par l'piploon gastro-hpatique. A
;

que c'est au voisinage de la grande courbure que se font


anastomoses gastro-intestinales, au voisinage de la petite
courbure qui se fait la gastrostomie.
d. Tubrosits.
Les tubrosits sont au nombre de deux.
La grosse tubrosit est en rapport en haut avec le diaphragme,
sous lequel elle se cache, et, par son intermdiaire, avec la
cavit thoracique gauche {hernie diaphragmatique, sophage-

retenir
les

ABDOMEN

284

gaslrostoinie iransdiaphraginatique) et son contenu, c'est--dire


la plvre, la

base du

poumon gauche

et le

diaques et respiratoires observs dans

le

cur

(troubles car-

cas de dilatation de

l'estomac). Elle rpond galement en dehors la rate, laquelle


est unie par l'piploon gastro-splnique, en arrire la
queue du pancras et la capsule surrnale gauche.
La

elle

petite tubrosit se

ports.

Extrmits.

e.

fices

le

continue avec

le

pylore et a les

mmes

rap-

Les extrmits sont occupes par deux

cardia et

ori-

le pylore.

a) Le cardia ou orifice suprieur, auquel on rattache au point


de vue chirurgical Vsophage abdominal (la longueur de cette

portion de l'sophage est de 2 centimtres

elle est suffisante

pour permettre, dans le cas de gastrectomie totale, d'aboucher


l'sophage au duodnum), est situ tout en haut de la vote
diaphragmatique, un peu gauche de la ll^ ou de la 10^ vertbre dorsale, Il est trs difficilement accessible par la cavit
abdominale. Ncessit de pratiquer la gastrostomie quand

il

est

obstru par un cancer ou un rtrcissement.


^) Le pylore ou orifice infrieur ou orifice duodnal est profondment plac sur la ligne mdiane, la hauteur de la 12<^
dorsale ou de la l'"^ lombaire quand l'estomac est vide, 3 ou
4 centimtres (et mme plus) droite de la ligne mdiane quand
l'estomac est plein. Il rpond, en avant, la face infrieure du
foie

en arrire, la veine porte et l'artre hpatique

haut, au petit piploon

en bas, la tte du pancras.

niveau, les fibres circulaires de la tunique musculaire de

en

son
l'es-

forment le sphincter pylorique. Le


pylore peut tre le sige des spasmes, de rtrcissements cicatriciels ou cancreux, qui empchent les aliments de pntrer

tomac

dans

s'paississent

l'intestin {stnose

et

du pylore)

et qui obligent le chirurgien

intervenir pour pratiquer soit la pyloroplastie, soit la pylorectomie, soit la gastro-entrostomie.

3' Constitution anatomique.

Quatre couches ou tuniques

superposes, qui sont, en allant de dehors en dedans


a)

Une

tunique sreuse,

le

pritoine

il

revt les deux faces

ORGANES INTRA-PRITONAUX
de l'organe
trois

et,

piploons

285

au niveau de ses bords, donne naissance aux


gastro-hpatique,

gastro-colique,

gastro-spl-

nique, qui portent les vaisseaux nourriciers de l'estomac


P)

Une

un plan

tunique musculeuse, forme de trois plans de fibres

superficiel de fibres longitudinales,

un plan moyen de

circulaires, un plan profond de -fibres obliques. Cette


couche musculaire est destine, par ses contractions, brasser
les aliments et les faire progresser du cardia vers le pylore son
action peut tre diminue {atonie stomacale) ou mme suppri-

iibres

me

(gastroplgie)

exagre (dans
y)

Une

l'union

le

d'autres

fois,

au contraire,

cas de stnose pylorique)

elle

tunique celluleuse, lche, qui fait seulement dfaut

du pylore avec

le

duodnum

(le

cancer de l'estomac ne

franchit pas d'ordinaire le pylore), et qui permet la

de

glisser,

S)

Une

peut tre

facilement sur la tunique musculaire

muqueuse

tunique muqueuse, plisse sur l'estomac vide, lisse sur

l'estomac distendu. Elle est recouverte d'un pithlium cylin-

drique et possde un nombre trs considrable de glandes


{glandes cardiaques, glandes pyloriques), qui scrtent le suc gastrique. Ce suc gastrique, dont les altrations jouent un rle
important dans la smiologie des affections de l'estomac, peut,
dans certaines conditions pathologiques encore assez mal connues, produire par une sorte d'auto-digestion des pertes de
substance de l'estomac {ulcre rond). Il peut de mme digrer
la plaie opratoire dans certains cas de gastrostomie et dterminer ainsi une pritonite mortelle.

4'' Vaisseaux et nerfs.


Les artres, trs nombreuses (les
vomissements de sang ou hmatmses sont un symptme frquent des affections de l'estomac), proviennent accessoirement
de Vhpatique (pylorique, gastro-piploque droite, lier au

cours de la pylorectomie) et de la splnique (gastro-piploque

gauche, vaisseaux courts)

et,

principalement, de la coronaire

stomachique, qui longe la petite courbure et vient s'anastomoser

avec la pylorique ( lier prventivement dans le cas de gastrecLes peines vont contribuer former la veine porte.
tomie).
Les lymphatiques aboutissent des ganglions, dont les uns

ABDOMEN

286
sont situs

le

long de la coronaire stomachique {chane coronaire

stomachique, la plus importante au point de vue opratoire, car

dans le cas de cancer du pylore)


dans l'paisseur du grand piploon et la face postrieure du pylore au voisinage de la tte du pancras {chane
d'autres, enfm, au voisinage de la
gastro-piploque droite)
queue du pancras {chane spUnique).
Les nerfs proviennent
c'est celle qu'il faut extirper

les autres,

du plexus
5'^

au

Exploration.

lit

solaire.

du malade

d'opration,

pratique au

comprend l'exploration

Elle

clinique faite

et l'exploration chirurgicale faite sur la table

aprs laparotomie.

moyen de

U exploration

clinique

se

de la palpation, de la percussion, de l'examen du suc gastrique retir par le cathtrisme de l'estomac, enfm au moyen de la radioscopie.
L'explol'inspection,

ration chirurgicale, son tour,

comprend l'examen de

la face

antrieure, des courbures, des extrmits de l'estomac, l'exa-

men

de sa face postrieure aprs effondrement de l'piploon


et, enfm, dans certains cas, l'examen de sa sur-

gastro-colique

face intrieure.
6 Voies d'accs.

Deux

voies d'accs

nale antrieure, c'est--dire la laparotomie

gauche

1 la >oie

abdomi-

mdiane ou

latrale

au rebord costal) 2) la voie transpleuro-diaphragmatique gauche (voie d'exception).


(incision parallle

2.

Rate

(RGION SPLXIOTE)

Volumineuse glande vasculaire sanguine, impaire

et unique,

ne prsentant qu'une scrtion interne.


1
offre

tude descriptive.

considrer

jorme

! sa

La
;

rate,

l'tat d'isolement, nous

2 ses

dimensions

3 sa couleur

40 sa consistance.
a.

Forme.

divise par

Ovode

une

concaves (donc

saillie

face externe convexe, face interne

longitudinale en deux surfaces lgrement

trois faces

pour

la rate),

bord antrieur crnel.

ORGANES IXTEA-PRITONAUX
b.

Dimeisions

et

poids.

Trs variables.

287

En moyenne

lon-

gueur 13 centimtres, largeur 8, paisseur 3 3 et demi poids 180


200 grammes. La rate s'hypertrophie d'ordinaire l'tat pathologique (maladies infectieuses, paludisme, leucmie) et peut
;

acqurir des dimensions colossales. Gravit de l'extirpation de


ces grosses rates (sauf dans le cas de grosse rate paludique).
c.

Couleur

Couleur rouge fonc sur le vivant.


consistance.
grande (frquence et gravit des ruptures de la
traumatismes et dans le paludisme).

et

Friabilit trs

rate dans les

tude topographique.

rons successivement

Sous ce titre, nous envisagede la rate 2 sa loge ; 3^ sa

1 la situation

moyens de fixit ;
A. Situation, loge splxique.

direction

la plus

4 ses

5'^

ses rapports.

La rate occupe

la portion

externe de la fosse gastrique. Elle est situe l dans

une rgion spciale {loge splnique), qui se cache sous la base


du thorax et qui est constitue en dehors, en arrire et en haut,
par le diaphragme en dedans, par la paroi postro-externe
de l'estomac en bas, par une portion de la face externe du
rein et de la capsule surrnale gauches, par le msoclon transverse et le ligament phrno-colique gauche ou sustentaculum
lienis. La loge splnique est largement ouverte, en avant, dans
la grande cavit pritonale.
B. Direction.
Le grand axe de la rate a, peu de chose
prs, la direction des dernires ctes. A noter, cependant, que
sa direction varie notablement suivant les sujets et, chez le
:

mme

sujet, suivant le

moment

C.

ploon gastro- splnique

(il

loge les vaisseaux courts),

tache la rate l'estomac


(il

de la respiration, l'tat de

du clon ou de l'estomac, la position du corps.


Moyens de fixit.
Peu nombreux. Ce sont 1

tension

2"^

dis-

Vpi-

qui rat-

^'pp loon pancratico- splnique

loge les vaisseaux splniques), qui l'unit au pancras et la

paroi abdominale postrieure et s'oppose sa luxation en avant


3 le ligament phrno-colique gauche,

qui supporte son extr-

mit infrieure et met obstacle sa descente. Ces divers

liga-

ments permettent la rate de se mouvoir librement sur place,


mais non de se dplacer en masse et de sortir de sa loge. Lorsque

ABDOMEN

288

ce dplacement total {rate mobile, rate en ectopie, rate flottante),


se

produit,

moyens de

il

toujours la consquence d'une lsion des

est

fixit

il

peut dterminer des phnomnes de com-

pression et ncessiter une intervention {splnopexie, splnectomie).

D. Rapports.

Il

convient d'examiner successivement

rapports des faces, des bords et des extrmits


a.

Faces.

Les faces de

la rate,

les

au nombre de

trois, se dis-

tinguent en externe, postro-interne, antro-interne.

La

ou face phrnique rpond au diaphragme


le cas d'inflammation splnique et,
conscutivement, douleurs dans l'paule gauche) et, par son
intermdiaire, avec la cavit pleurale, le poumon (d'o retentissement des affections de la rate sur la plvre et le poumon,
a)

face externe

(adhrences possibles dans

d'o possibilit d'aborder la rate en traversant la plvre),


10e,

les 9,

Sa
un ovale grand axe

lie ctes et les espaces intercostaux correspondants.

projection sur la paroi thoracique donne

aux ctes, ovale dont l'extrmit interne est 30 ou


35 millimtres de la ligne mdiane, dont l'extrmit externe

parallle

dborde de 15 ou 30 millimtres la ligne

jusqu'au bord suprieur de


(B)

La

le

la 11^ cte.

face postro-interne

antro-externe du rein

dont le bord
bord infrieur

axillaire,

suprieur va presqu'au 8 espace intercostal et

ou face rnale repose sur

la face

de la capsule surrnale gauches,


auxquels elle peut adhrer (dangers de la splnectomie lorsque
ces adhrences existent
possibilit pour un abcs splnique
et

de s'ouvrir dans la loge rnale).


y) La face antro-interne ou face gastrique rpond la queue
du pancras, la grosse tubrosit de l'estomac et l'angle
gauche du clon (compression possible de l'intestin au cours des

affections de la rate). Elle nous prsente le hile, qui livre pas-

sage aux vaisseaux et nerfs splniques.

Les bords sont antrieur, postrieur, interne.


mince
loign de 4
mtres en moyenne de
paroi abdominale antrieure. Le
que forme
pais
arrondi, occupe
bord
paroi abdominale. Le
bord externe du
gauche avec
b.

Bords.

Le bord

centi-

et crnel, reste

antrieur,

la

l'angle

et

postrieur,

rein

la

le

ORGANES INTRA-PRITONAUX

289

hord interne rpond l'angle didre que forment en s'adossant


l'une l'autre la face antrieure

du

rein et la grosse tubrosit

de l'estomac.

Les extrmits distinguent en suprieure


Uextrmit suprieure place ou
10^ vertbre dorsale. V
mtres en dehors du flanc de
Extrmith.

G.

se

est

et infrieure.

2 centi-

la

extr-

mit infrieure rpond au coude gauche du clon.


3" Constitution

anatomique.

Deux enveloppes

toine splnique et la capsule fibreuse) et

Le

a)

un

pritoine splnique entoure la rate et

pri-

(le

tissu propre.

forme deux

replis,

qui la relient l'estomac d'une part {piploon gastro-splnique),

au pancras d'autre part {piploon pancratico-splnique) et


qui limitent en dedans le cul-de-sac que l'arrire-cavit des
piploons envoie jusqu'au hile de la rate.

La

(3)

tante

capsule fibreuse {capsule de Malpighi), mince, mais rsis-

(elle

peut

tissu splnique),

rsister des

enveloppe

traumatismes qui intressent le


adhrant la fois au pri-

la glande,

toine et au tissu propre de la glande.


y)

Le

tissu propre de la rate {tissu splnique), trs

mou

(diffi-

form par la pulpe


splnique, les corpuscules de Malpighi et de nombreux vaisseaux (hmorrhagie toujours abondante dans le cas de blessure
cults de la suture des plaies de l'organe) est

de la rate).

Les artres proviennent de la splet nerfs.


branche du tronc cliaque. Cette artre, volumineuse
et flexueuse, chemine le long du bord suprieur du pancras,
et pntre dans le hile de la rate, en se subdivisant en 6 ou
8 branches terminales (infarctus de la rate). Elle fournit des
rameaux pancratiques, la gastro-piploque gauche et les vaisseaux courts.
Les (reines se runissent en un seul tronc, la
eine splnique, qui accompagne l'artre. Elle forme, avec l'artre au-dessous et en arrire de laquelle elle se trouve situe,
importance et difficults de sa
le pdicule vasculaire de la rate
Les lymphaligature dans le cas d'extirpation de la glande.
tiques se jettent dans un petit groupe ganghonnaire plac au
4^^

Vaisseaux

nique,

PRCIS d'axat. topographique.

5 dit.

17

ABDOMEN

290

voisinage de la queue du pancras.

Les

?ierfs

manent du

plexus solaire.

U exploration clinique
palpation. V exploration
ou ectopique) au moyen de
rurgicale ne peut tre pratique qu'en pntrant profondment
jusque sous
vote du diaphragme. La
d'accs
5"^

Exploration

se fait

voies

et

au moyen de

d'accs.

percussion et parfois (rate hypertrophie

la

la

chi-

la

est la

voie

laparotomie, soit mdiane, soit latrale gauche, soit parallle

au rebord costal avec, au besoin, rsection de

la portion extra-

pleurale de ce rebord.

3.

(RCtIOx

Pancras
pancratique)

Glande volumineuse annexe au duodnum, possdant la


une scrtion externe et une scrtion interne, dont la suppression dtermine le diabte maigre.
fois

1
1 la

tude descriptive.
forme du pancras

dimensions.

Sous ce

titre

nous comprenons

2 sa couleur et sa consistance

3 ses

Le pancras est allong transversalement On


une extrmit droite ou tte, volumineuse un
corps, runi la tte par un isthme ; une extrmit gauche ou
queue, plus ou moins effile.
b. Couleur et consistance.
Sa coloration est blanc gristre.
Sa consistance est assez ferme.
Trs variables. En moyenne, on
c. Poids et dimensions.
a.

lui

Forme.

distingue

trouve

mtres
2

poids,

60 70

hauteur, 4 5

grammes; longueur, 16 20

paisseur, 2

tude topographique.

d pancras

rapports.

A. Situation.
tact de la

l'^e

2 sa direction

et

Elle

1 la situation
comprend
moyens de fixit ; 4^ ses
:

3 ses

Le pancras est profondment


de la

2^

centi-

3.

situ,

au con-

vertbre lombaires (d'o difficult du

diagnostic clinique des tumeurs pancratiques).

Il

occupe

une

ORGANES INTRA-PRITONAUX

291

rgion spciale {rgion pancratique) qui rpond en partie l'pi-

en partie l'hypochondre gauche. Elle appartient


l'tage suprieur et l'tage infrieur de la cavit

gastre,
la fois

abdominale.

B. Direction.

Sensiblement transversale dans sa moiti


et en dehors dans sa moiti

un peu oblique en haut

droite,

gauche.

Moyens de

C.

Nombreux

fixit.

vaisseaux) et rsistants

(duodnum, pritoine,
un des organes

aussi le pancras est-il

plus fixes (la queue est cependant relativement mobile).

les

Toutefois,

il

est susceptible en certains cas de se dplacer.

D. Rapports:

vue

a)

1 la tte

La

tte

Examinons successivement

V isthme

3^ le corps

ce point de

4 la queue.

est entoure, sur son pourtour,

par

les

quatre por-

du duodnum (compression possible de cet intestin par les


tumeurs pancratiques).
En arrire, elle est creuse d'une
gouttire (un canal parfois), que parcourt sur une longueur de
tions

centimtres

dans

le

le

choldoque (d'o la compression de ce canal


du pancras ou de pancratite

cas de cancer de la tte

chronique, d'o encore


l'on

les

phnomnes de rtention

observe conscutivement). Elle repose sur

biliaire

les

que

corps des

et 3e vertbres lombaires, dont elle est seulement spare


par la lame de Treitz (reprsente le mso duodno-pancras du
ftus rend possible le dcollement et la mobilisation du duodnum et du pancras) et par du tissu cellulo-adipeux, o che2^

minent la veine cave infrieure, la veine rnale droite et l'aorte


compression de ces vaisseaux au cours de l'volution des tumeurs
pancratiques.
En avant, elle est croise par les vaisseaux
:

msentriques suprieurs, la gastro-piploque droite, la pancratico-duodnale, la colique droite suprieure. Elle est recou-

verte par

le

pritoine et, par son intermdiaire, elle rpond au

aux anses grles.


en haut, au coude du duodnum
et l'artre gastro-piploque droite (c'est l qu'on la dcouvre
pour la ligature) 2 en bas, aux vaisseaux msentriques et

pylore, au clon transverse et


P)

Uisthme ou

col

rpond

1*^

l'origine

de la pancratico-duodnale et de la colique droite

suprieure

en arrire, la veine msentrique suprieure et

ABDOMEN

292

la veine porte, qui la continue


elle est

y)

au pylore dont

4 en avant,

spare par l'arrire-cavit des piploons.

Le corps

est en rapport

1^ en arrire et en allant

de droite

gauche, avec l'aorte, l'artre msentrique suprieure, la veine


rnale et la veine capsulaire gauches, la veine msentrique infrieure, la partie antrieure et infrieure

profondment, avec

le

diaphragme,

du

rein

gauche

plus

et,

la colonne lombaire,

dernires ctes et les espaces intercostaux correspondants

les

est

il

spar de ces organes ou formations par la lame de Treitz {voy.


plus haut) et une couche celluleuse seme de ganglions (point de

dpart possible de collections purulentes pripancratiques)

en

avant, et par l'intermdiaire de l'arrire-cavit des piploons,

avec la face postrieure de l'estomac {emprunte gastrique)

en

haut, avec le tronc cliaque, le plexus solaire, les vaisseaux

splniques
8)

4 en bas,

La queue

avec la racine du msoclon transverse.

arrive parfois jusqu' la face interne de la rate.

D'autres fois, elle ne l'atteint pas, mais elle lui est alors relie
par Vpiploon pancratico-splnique.
e) En rsum, le pancras affecte, par sa face postrieure, des
rapports surtout vasculaires qui rendent son accs par la voie
lombaire ou voie postrieure particulirement dangereux. Par
il
rpond l'arrire-cavit des
par l'intermdiaire de cette cavit sreuse, la
face postrieure de l'estomac, au grand piploon, au clon transverse et son mso, organes ou replis sreux qu'il est possible
d'carter ou d'inciser pour l'aborder
cette voie d'accs antrieure est d'ailleurs celle .que suivent, dans leur migration, les
tumeurs et en particulier les kystes pancratiques.
E. Canaux excrteurs du pancras.
Au nombre de

contre, par sa- face antrieure,

piploons

et,

deux

Wirsung ou canal principal, qui vient


dboucher, avec le choldoque, dans l'ampoule de Vater {caron2 le canal de Santorini ou canal accessoire, qui
cula major)
prend naissance sur le canal de Wirsung et vient s'ouvrir 2 ou
3 centimtres au-dessus de l'ampoule de Vater au niveau de la
caroncula minor. A retenir que l'infection intestinale peut, par
:

1 le canal de

ces canaux, se propager la glande (angio-pancratite, pan-

cratite chronique et pancratite suppure).

retenir aussi

que

ORGANES INTRA-PRITONAUX

mmes canaux peuvent

ces

la tte

293

tre obstrus au cours

du cancer do

du pancras ou de l'ampoule de Vater.

Le pancras est form de


une glande en grappe laborant le suc pancra-

Constitution anatomique.

deux glandes

tique (action digestive puissante de ce suc sur les graisses et les

matires amylaces
sur

et,

dans certaines conditions pathologiques,

pancras lui-mme (ncrose aigu graisseuse du pancras)

le

suppression de cette action l'tat pathologique et starrhe conscutive)


lots
4'^

une glande

scrtion interne reprsente

de Langherans (sa lsion dterminerait

Vaisseaux

et nerfs.

Les

la splnique et

par

les

diabte maigre).

nombreuses (les lsions


abondante hmorrhagie)

artres,

de la glande s'accompagnent d'une

proviennent de

le

de la msentrique suprieure.
la veine splnique ou dans

Les veines se jettent en partie dans


l'une des

deux msaraques, en partie dans

de la veine porte et de la grande msaraque.

tronc

mme

rendent aux ganglions qui entourent les vaisseaux


Les nerfs manent
plexus solaire (leur lsion dterminerait la pancratite

tiques se

splniques et msentriques suprieurs.

du

le

Les lympha-

hmorrhagique).
5 Exploration et voies d'accs.

Le pancras

n'est explo-

rable en clinique que lorsqu'il est hypertrophi ou


{point

pancratique,

zone paner atico-choldocienne).

enflamm

Il

est

explorable et accessible en chirurgie opratoire par la voie


antrieure, en passant soit entre l'estomac et le clon transverse

(au travers du ligament gastro-colique), soit entre l'estomac

du

et le foie (au travers

petit piploon), soit au-dessous

du

clon transverse (au travers du msoclon transverse). Possibilit

de

le dcoller,

avec

le

duodnum, de

la paroi postrieure

de l'abdomen.
4.

Duodnum

(EGIOy DUODXALE)

Il

Le duodnum est la portion initiale, fixe, de l'intestin


reoit les canaux excrteurs du foie et du pancras.

grle.

ABDOMEN

294
1

tude descriptive.
2^ sa forme

duodnum

comprend

Elle

et ses divisions

1 les limites

du

3^ ses dimensions.

Le duodnum commence au pylore au niveau


a. Limites.
du flanc droit de la 1^^ vertbre lombaire. Il se termine au ct
gauche de la 2^ lombaire, en formant avec le jjuno-ilon une
sorte d'angle, V angle duodno-jjunal.

Forme

b.

et

Forme variable

divisions.

Quatre portions

semi-annulaire).

(carr, en U, en V,

un peu
deuxime portion, verti-

premire portion,

oblique en haut, en arrire et droite

calement descendante troisime portion, horizontale


portion, obliquement ascendante.
;

Dimensions.

c.

En moyenne

diamtre, 35 40 millimtres

2*^

tude topographique.

1 la situation

du duodnum

longueur, 26 centimtres

Elle

une rgion spciale

nous prsente considrer


moyens de fixit ; 3 ses
:

2 ses

A. Situation, rgion duodnale.


l

quatrinie

capacit, 110 centimtres cubes.

rapports.

accol l colonne vertbrale

(l^e, 2^, 3^, 4^

Le duodnum

lombaires).

{rgion duodnale), qui

Il

est

occupe

rpond superfi-

ciellement aux deux rgions de l'pigastre et de l'ombilic et qui,

profondment, empite la
infrieur de l'abdomen.

le

muscle de Treitz.

fix sur la
le

sur l'tage suprieur et l'tage

Moyens de fixit.^ Ce sont


canaux excrteurs du pancras,

B.
les

fois

Ils

le

pritoine, le choldoque et

les

vaisseaux du duodnum,

maintiennent

le

colonne vertbrale (sauf chez

le

pancras, pourvu d'un mso et mobile

duodnum solidement
ftus o
;

il

est,

possibilit,

comme

au cours

lui rendre sa mobiht primitive). A noter


cependant que la l''^ portion est relativement mobile il est possible de l'aboucher la peau de la paroi antrieure de l'abdomen.
Il convient d'examiner sparment les rapC. Rapports.
ports de chacune des quatre portions

d'une opration, de

La premire portion (sige d'lection de


du duodnum) rpond 1 en avant, la face
a)

et

au col de

possibles)

la

l'ulcre perforant

infrieure

du

foie

vsicule biliaire (adhrences inflammatoires

2 en arrire, la veine porte,

au choldoque,

ORGANES INTRA-PRITONATJX

2^5

profondment, au corps
au petit piploon et l'hiatus
de Winslow, qu'elle limite en bas; 4 en bas, au bord suprieur
de la tte du pancras et au grand piploon
4^ verP) La deuxime portion longe le flanc droit des 2<^, 3^,

l'artre gastro-piploque droite, et, plus

de la

l''^

lombaire

3 en haut,

tbres lombaires. Elle est en rapport

avec l'extr-

1 en avant,

mso la croise et la
divise en une portion sus-msocolique et une portion sous-msocolique 2 en arrire, o elle est tapisse par la lame de Treitz
(vestige du mso duodno-pancras du ftus), avec la veine
cave infrieure, la partie interne de la face antrieure du rein
mit droite du clon transverse, dont

le

droit,' les

droits,

vaisseaux rnaux,

et.

le bassinet et l'origine de l'uretre


par l'intermdiaire de ces organes, avec la. paroi

3 gauche,
abdominale postrieure (voie d'accs possible)
avec la tte du pancras et les canaux excrteurs du foie et du
pancras, qui dbouchent dans sa cavit 4^ droite, avec le
foie (portion sus-msocolique) et le clon ascendant (portion
;

sous-msocolique).
y)
4e

La

troisime portion croise ordinairement le corps de la

vertbre lombaire (crasement possible par un traumatisme).

rpond 1 en avant, aux anses grles, la racine du msenaux vaisseaux msentriques suprieurs qui sont contenus dans ce msentre et qui la croisent (compression pos2 en arrire,
sible du duodnum par cette bride vasculaire)
par l'intermdiaire de la lame de Treitz, au psoas, la veine
cave infrieure, l'aorte, la msentrique infrieure et aux
8 en haut, la tte du pancras
vaisseaux spermatiques
4 en bas, aux anses grles.
Elle

tre et

S)

La quatrime

portion est en rapport

1 en avant,

avec la

petite tubrosit de l'estomac, le msoclon transverse et les

anses grles

2 en arrire, toujours

de Treitz, avec

le

par l'intermdiaire de la lame

psoas, les vaisseaux rnaux gauches; 3 droite,

avec l'aorte et la partie suprieure du msentre 4 gauche,


avec le bord interne du rein gauche et Varc vasculaire de Treitz.
angle duodno-jj'unal (point de repre au cours des gase)
tro-entrostomies) est au-dessous du msoclon transverse,
gauche de la colonne lombaire, droite du clon descendant
;

ABDOMEN^

296

son bord suprieur est embrass par la crosse de la veine msentrique infrieure.
3" Constitution anatomique.
2

musculeuse
a.

Sreuse.

tiale

3 celluleuse

Quatre tuniques
4

1 sreuse

Le duodnum ( l'exception de sa portion

qui est revtue sur ses deux faces par

le

extra-pritonale

est

dnum du ftus au
La

(accolement du

sa face

mso-duo-

pritoine parital).

du pritoine duodnal est rendue complexe


que prennent son niveau le msoclon trans-

disposition

par l'insertion

ver?e d'une part,

La
ment

ini-

pritoine) est

tapiss par la sreuse sur sa face antrieure seulement

postrieure

muqueuse.

le

msentre d'autre part.

du msocl-on transverse, en croisant horizontalele duodnum, divise ce dernier en un segment sus-msocolique et un segment sous-msocolique.
Le segment sus-msoracine

colique (1
.

portion et partie suprieure de la 2^ portion) est mis

dcouvert en abaissant
et en relevant le foie.

le

infrieure de 2^ portion, 3^

le grand piploon
Le segment sous-msocolique (partie
portion, 4^ portion, angle duodno-

clon transverse et

jjunal) se trouve subdivis par la racine obliquement descen-

dante du msentre, en deux portions

une portion

droite

(moiti infrieure de la 2^ portion, 3^ portion) que l'on dcouvre

en relevant

le

clon transverse et son mso, en abaissant

gauche l'intestin grle et en refoulant en dehors le clon ascendant 2 une portion gauche (4^ portion, angle duodno-jjunal),
que l'on rend accessible en relevant ici encore le clon transverse et son mso, mais en portant l'intestin grle, non plus
gauche mais droite on note alors que, au niveau de l'angle
duodno-jjunal, le pritoine forme un certain nombre de fos;

duodnale infrieure, fossette duodnale suprieure^


duodno-jjunale (rare), qui sont en rapport intime avec

sett'^s, fossette

fossette

Varc vasculaire de Treitz

ces fossettes

d'tranglement herniaire {hernies


nales ou encore hernies de Treitz).
b.

peuvent tre un sige

rtro- pritonales

ou duod-

Mme disposition et
Tuniques musculeuse, celluleuse.
structure que le:; tuniques homonymes du jjuno-ilon

mme

(voy. p. 310).

ORGANES INTRA-PEITONAUX
c.

Tunique muqueuse.

297

N'a pas de valvules conniventes dans

premire portion, mais, par contre, possde les glandes de


1 la grande caroncule
BrUnner. Sur sa face libre se voient
(caroncula major) creuse de l'ampoule de Vater (fait souvent
la

dfaut) dans laquelle dbouchent le canal choldoque et le

canal de Wirsung

ou

2 2

centimtres plus bas, la petite

caroncule (caroncula minor) o s'ouvre

canal accessoire du

le

pancras.

4 Vaisseaux et nerfs.
Ceux de l'intestin grle (voy. p. 311).
Le duodnum a cependant, en plus, une artre qui lui est propre:

branche de

la pancratico-duodnale suprieure,

la gastro-pi-

ploque droite.
5

Exploration et voies

du duodnum

d'accs.

L'exploration

clinique

peu prs impossible. Son exploration chirurgicale se fait, comme nous l'avons dit plus haut propos du
pritoine duodnal (pour sa face antrieure seulement
pour
est

explorer la face postrieure

il

faut dcoller

le

duodnum

pancras de la paroi abdominale postrieure).


d'accs sont au

nombre de deux

rieure, c'est--dire la
(elle

le

2 la voie lombaire

vivant).

Foie

5.

et le

Ses voies

1 la voie abdominale ant-

laparotomie mdiane

n'a pas encore t utilise sur

(RGION HPATIQrE)

Le

foie, la

plus importante glande de l'conomie, a pour prin-

cipales fonctions de scrter la bile et de produire

1 tude descriptive.
1 sa forme
considrer
:

consistance
a.

Forme.

A
;

l'tat d'isolement,

du glycogne.
il

nous

son volume et son poids

offre

3^ sa

4 sa couleur.

Sa

forme

est celle

d'un segment d'ovode

sa

face suprieure est convexe, sa face infrieure lgrement con-

cave.
petit).
b.

gauche^
est divis en deux lobes {droit, volumineux
Dformations frquentes chez la femme (corset).
poids, 1.450
Volume et poids.
En moyenne

Il

17.

ABDOMEN

298
1.500

grammes

diamtre transversal, 24 28 centimtres


diamtre vertical, 6 8.

diamtre antro-postrieur, 18 20

Variations notables l'tat normal .(suivant

le sexe, l'ge, etc.)

et surtout l'tat pathologique (cirrhose hypertrophique, cir-

rhose atrophique).
c.

le

Couleur

l'tat

et

Le

consistance.

normal.

Il

une couleur rouge brun


dans
suture des plaies du foie).

foie a

est trs friable (clatement et fissuration

cas de contusion, difcult de la

tude topographique.

de la glande hpatique

comprend

Elle

2o sa loge

3 ses

1 la situation

moyens de

fixit ;

4 ses rapports.

A. Situation, rgion hpatique.

Le

rgion spciale {rgion hpatique) qui rpond

foie
:

occupe une

1 superficielle-

ment, aux rgions de l'hypochondre droit, de l'pigastre et d'une


partie de l'hypochondre gauche

profondment, l'tage

suprieur de la cavit abdominale.

B.

Loge ou fosse hpatique.

sorte de loge {loge

ou

Il

fosse hpatique)

est contenu,

l,

que dlimitent

dans une
la vote

la paroi abdominale, le clon transverse et son


mso. Elle communique largement avec la fosse gastrique.

du diaphragme,
C.
le

Moyens de fixit.

Le

foie est

maintenu en place

ligament suspenseur du foie ou ligament falciforme,

1 par
mince

cloison sreuse, verticale et antro-postrieure, qui part de l'ombilic et

unit la face convexe du foie au diaphragme

deux lobes hpatiques

elle dli-

par le ligament coronaire,


autre repli sreux dispos transversalement qui se runit
l'extrmit postrieure du prcdent en formant avec lui une
sorte de T et qui fixe le bord postrieur du foie au diaphragme
ses deux extrmits ne sont autres que les ligaments triangulaires ; 30 par la >eine cave infrieure, qui adhre d'une part au
foie par les veines sus-hpatiques, d'autfe part au diaphragme
40 par la pression intra-abdominale. Malgr ces nombreux moyens
de fixit, le foie, comme la rate, possde une certaine mobilit

mite

les

physiologique (inspiration et expiration) qui, en s'exagrant,

peut devenir pathologique

{foie mobile, hpatoptose).

ORGANES INTRA-PRITONAUX

Examinons successivement
convexe. La face convexe prsente

D. Rapports.

les

faces, des bords, des extrmits


a.

Face

299

qui sont diffrents pour

lobe droit et

le

rapports des

le

des rapports

lobe gauche.

a) Le lobe droit ne vient se mettre directement en rapport


avec la paroi abdominale antrieure que sur une faible partie
de sa surface {segment par ito- abdominal : il varie suivant la

dveloppement du thorax). La limite infrieure de


une ligne obliquement ascendante qui unit le 9^ ou 10^ cartilage costal droit au
7^ ou 8 gauche
son niveau, on obtient, la percussion, de la
matit ( moins que le clon transverse ne vienne s'interposer
entre le foie et la paroi ou qu'il n'existe un panchement de gaz
dans l'abdomen). Dans tout le reste de son tendue {segment
thoracique), la face convexe du lobe droit rpond au diaphragme
1 la portion du rebord du thorax
et, par son intermdiaire
forme

et le

cette surface est ordinairement indique par

qui n'est pas recouverte par la plvre (possibiht de rsquer ce

rebord pour aborder plus largement

le foie)

2 la cavit pleu-

rale (possibilit d'aborder le foie en traversant la plvre) et^au

poumon

droit, qui

peuvent

ainsi subir le retentissement d'affec-

tions hpatiques (pleursie, congestion pulmonaire,

conscutives aux abcs et aux kystes du


p)

Le

lobe gauche,

vomiques

foie).

beaucoup plus petit que

le

droit, est en

rapport avec la paroi abdominale antrieure (sur une tendue

de deux doigts seulement), avec le diaphragme et, par son intermdiaire, avec le pricarde, le cur, la plvre et le poumon
gauches.

retenir

que

spare du diaphragme par

la face

un

nale, Vespace sous-phrnigue,

convexe des deux

lobes est

diverticule de la cavit prito-

dans lequel peuvent se dvelopper

des abcs enkysts {abcs sous-phrniques).


b.

deux

Face concave.

La

face concave

du

foie est divise

par

sillons antro-postrieurs {sillon longitudinal droit, sillon

longitudinal gauche), en trois zones, droite, gauche, moyenne.


a)

La

zone gauche repose sur la face antrieure de l'estomac

(repre pour dcouvrir l'estomac).


p)

La

zone droite rpond, en allant d'avant en arrire,

.^

la

vsicule biliaire et l'angle colique droit, la face antrieure

ABDOMEN

300

du

rein droit, la face antrieure

de

la

capsule surrnale droite.

La zone moyenne, la plus importante des trois, est divise


par un sillon transversal {hile du foie), runissant en leur milieu
les deux sillons longitudinaux, en deux segments 1 un segment
v)

antrieur {lobe carr, minence porte antrieure), qui est en rap-

port avec la

1^^

portion du

duodnum

un segment postrieur

minence porte postrieure), qui est situ dans


l'arrire-cavit des piploons et qui rpond aux organes de la
{lobe de Spigel,

rgion cliaque (voy. p. 283).

du

foie,

savoir

il
:

Quant au

sillon transverse

ou

hile

loge les organes qui vont au foie ou qui en viennent,

branches de bifurcation de la veine porte (partie


hile) l'artre hpatique et ses branches (en avant

les

du

postrieure

de la veine porte)

les

conduits biliaires (en avant de l'artre)

ganglions lymphatiques (autour des divisions de la veine

les

porte)

les filets

c.

Bord

On

nerveux.

sures de la rgion

du

antrieur.

conoit l'extrme gravit des bles-

hile.

Le bord

antrieur, mince, longe tout

d'abord le rebord des fausses ctes, jusqu' la

9^

ou

10^.

Puis

il

s'applique contre la paroi abdominale antrieure (au travers de


laquelle

il

peut tre senti la palpation) un travers de doigt

environ au-dessous de la pointe xiphodienne et disparat sous


la 6e
d.

ou

cte gauche.

7^

Bord

postrieur.

Le bord postrieur (pais, face postrpond aux piliers du diaphragme,

rieure de quelques auteurs),

l'sophage, aux pneumogastriques, l'aorte, la veine cave


( laquelle

tion

il

droite

adhre),
est

aux corps vertbraux.

noter que sa por-

directement en rapport avec

sans interposition du pritoine, les deux

feuillet;?

le

diaphragme
du

constitutifs

ligament coronaire se trouvant, ce niveau, carts l'un de


l'autre de 4
e.

ou

Extrmits.

5 centimtres, quelquefois plus.

Des deux extrmits, la

droite, trs volumi-

neuse, rpond au diaphragme, la plvre, aux

aux ctes

la

tubrosit de l'estomac et
f.

Rsum.

poumons

et

gauche, mince et aplatie, s'insinue entre la grosse


le

En rsum,

diaphragme.
le foie,

envisag au point de vue de

ses rapports et des applications mdico-chirurgicales qui en d-

coulent, peut tre divis en

deux segments

un segment sup-

ORGANES INTRA-PRITONAUX

301

Le
rieur ou thoracique ; 2 un segment infrieur ou abdominal.
segment thoracique rpond, dans sa portion antrieure, la paroi
abdominale antrieure et au rebord cartilagineux du thorax
;

tumeurs de cette partie antrieure seront

les

Dans
poumons

tiquer et aborder.

plvre et aux

faciles diagnos-

il rpond la
tumeurs nes dans cette portion

sa portion postrieure,
les

postrieure auront des signes qui les feront confondre avec les
affections pleuro-pulmonaires

elles

travers de la cavit pleurale.

ne seront accessibles qu'au


est en

Le segment abdominal

rapport, dans sa portion antrieure, avec

le

clon transvrse

tumeurs de cette portion antrieure seront d'un diagnostic


plus ou moins facile suivant qu'elles se dvelopperont en avant
ou en arrire du clon elles seront aisment abordables par la
les

laparotomie.

Dans sa portion

postrieure,

il

est en rapport avec

organes qui sont appliqus contre la paroi postrieure de


l'abdomen les tumeurs de cette portion postrieure seront d'un

les

diagnostic et d'un accs

difficiles.

3 Constitution anatomique.
10 des

enveloppes

canaux
a.

un

Le

foie est constitu

tissu propre {tissu hpatique)

par

3 les

biliaires intra-hpatiques.

Enveloppes du

cielle, le

pritoine

foie.

Au nombre de deux

l'une superfi-

l'autre profonde, la capsule de Glisson.

Le

pritoine recouvre la plus grande partie de la surface extrieure

du foie, en constituant en dehors de lui les replis signals plus


haut (ligament coronaire, ligament suspenseur, ligaments triangulaires).
La capsule de Glisson, fibreuse, adhre au pritoine
et au tissu hpatique
(douleurs dues son inflammation).
b. Tissu propre du foie.
Il est form par des cellules hpatiques et par de trs nombreux vaisseaux (la moindre de ses
blessures s'accompagne d'une abondante hmorrhagie). Il est

susceptible de se rgnrer aprs destruction partielle.


c.

Conduits

biliaires,

biliaires.

Ils

auxquels font suite

sont reprsents par les canalicules


les conduits interlobulaires.

Ceux-

au nombre de trois seulement au niveau du hile, se fusionnent pour former le canal hpatique que nous retrouverons
ci,

propos des voies

biliaires

extra-hpatiques

(p. 303).

ABDOMEN

302
4*^

Vaisseaux et nerfs.

Le

foie,

comme

le

poumon, pos-

sde une circulation nutritive (artre hpatique et veines hpatiques) et

une

circulation fonctionnelle (veine porte).

L'artre

hpatique et la veine porte, avec un certain nombre de lymphatiques et de filets nerveux, cheminent quelque temps au-dessous
du hile, en formant (avec le canal hpato-choldoque) le pdicule

du

foie.

retenir qu'il est log dans le bord libre

du petit

piploon.
a) Uartre hpatique,

branche du tronc cliaque, se dirige

d'abord horizontalement, puis verticalement. Elle longe successi-

vement le ct interne et le ct antrieur de la veine porte. Chemin faisant elle fournit la pylorique, la gastro-piploque droite,
la cystique. Son obstruction dterminerait la ncrose du foie.
{^) La eine porte {porta malorum, c'est la voie que suivent
souvent les microbes et toxines de l'intestin pour envahir le
foie), forme par la runion des deux msaraques et de la veine
splnique, croise la face postrieure de la 1'^ portion du duodnum, se place ensuite dans le bord libre du petit piploon
(ayant sur son ct externe le canal choldoque) et arrive au hile,
o elle se divise en deux branches, l'une pour le lobe droit,
l'autre pour le lobe gauche. Son calibre est considrable (d'o
gravit considrable de ses blessures). A noter que lorsque sa
circulation est gne (cirrhose atrophique), les veines qui font

communiquer

la circulation veineuse

du

foie

avec

les

veines des

rgions voisines {veines portes accessoires) se dilatent beaucoup


{tte

de Mduse au niveau de l'abdomen).

y) Les veines hpatiques ou sus -hpatiques se jettent dans la

veine cave infrieure au niveau de la gouttire que se creuse


cette dernire sur le bord postrieur

du

foie.

Les lymphatiques, superficiels et profonds, se jettent accessoirement dans les ganglions mammaires internes, dans les
S)

sus-diaphragmatiques et, principalement, dans les


ganglions du hile (leur hypertrophie peut dterminer de la

ganglions

compression vasculaire ou

biliaire).

Les nerfs proviennent du pneumogastrique gauche, du


plexus solaire et du phrnique droit (douleurs hpatiques ou
)

pri-hpatiques irradies dans l'paule droite).

ORGANES INTRA-PRITONAUX
Exploration

5*^

et

voies

d'accs.

303

IJ exploration

clinique

1 l'inspection
2" la percussion (c'est le
comprend
3 la palpation (elle ne
meilleur mode d'examen clinique)
donne de rsultats que lorsque la glande est hypertrophie ou
dplace) 4 l'examen aux rayons X.
U exploration chirurgicale comporte 1 l'exploration de la face convexe (il faut relever
le rebord costal et faire basculer en bas le bord antrieur du foie)

du

foie

concave (on doit refouler en bas le


clon transverse, en bas et gauche l'estomac et relever en
haut le bord antrieur du foie).
Les oies d'accs sont la voie
abdominale antrieure, la voie transpleurale, la voie lombaire.
2 l'exploration de la face

6.

Voies

biliaires extra-hpatiques

(RGIOX DES VOIES BILIAIRES EXTRA-nPATIQTTES)

Les voies

biliaires sont constitues

par un canal colleclui-mme par le canal

teur, le canal hpato- choldoque (form

hpatique et

le

canal choldoque), qui- continue les voies biliaires

intra-hpatiques (voy. p. 301) et qui dbouche d'autre part

duodnum

par un appareil diverticulaire, la vsicule


du canal hpatique et du canal choldoque par l'intermdiaire du canal cystique. L'absence ou l'extirpation de l'appareil diverticulaire est compatible avec l'exisdans

le

tence
1

qui s'ouvre l'union

biliaire,

l'intgrit

du canal collecteur

tude descriptive.

Elle

dimensions des voies biliaires


3 leur contenu.

est indispensable la vie.

comprend
2 leur

1 la

forme et

les

conformation intrieure

a. Forme extrieure et dimensions.


La vsicule a la forme
d'une poire {fond, col, bassinet). Sa longueur est en moyenne
de 11 centimtres sa largeur, de 35 40 millimtres sa capacit, de 50 60 centimtres. Ces dimensions peuvent tre augmentes l'tat pathologique {vsicule dilate : cancer de la
;

tte

du pancras) ou au contraire diminues


biliaire).
Le canal cystique, qui fait

Kthiase

est flexueux. Il est long

{vsicule rtracte

de 33 45 millimtres, large de 3

sauf au niveau de sa partie

moyenne o

il

suite la vsicule,

mesure

4,

2 millimtres

ABDOMEN

304

(point d'arrt possible pour les calculs).

choldoque est

moyenne (hpatique
mtres,

si

centimtres

9 centimtres en

choldoque 6 centi-

ne tient compte que de Vorigine apparente du


hpatique 47 milHmtres -^ choldoque 43 milli-

l'on

si

choldoque
mtres,

Le canal hpato-

un conduit cylindrode, long de

l'on considre Vorigine craie

4 5 millimtres.

amont du point

Il

du choldoque), large de

peut acqurir dans

obstru,

un

le

cas d'obstruction, en

calibre considrable

on peut

ainsi

l'aboucher la peau de l'abdomen (choldockostomie) ou avec


l'intestin

{choldocho-entrostom ie).

La

Conformation intrieure.
srie de plis (plis temporaires,
b.

une

vsicule ouverte prsente

permanents), plus ou moins

plis

anastomoss, circonscrivant des aroles. (sige des calculs).

Le canal

cystique,

son tour, nous offre des valvules, qui peuvent

mettre obstacle la migration des calculs vsiculaires et au


cathtrisme des voies biliaires par la vsicule.

Le canal

hpato-choldoque, par contre, est peu prs lisse (possibilit

de

le
c.

cathtriser par l'ampoule de Vater).

Est constitu par

Contenu.

la bile

celle-ci

ne s'coule

que pendant la digestion. La bile est aseptique


l'tat normal
elle renferme de nombreux microbes chez les
sujets atteints de lithiase biliaire. Les voies biliaires extra-hpadans

l'intestin<