Protocolo

Protocolo diagnstico de
amenorrea en adolescentes
M.J. Rodrguez Jimnez(*), I. Hernndez de la Calle(**)
(*)Servicio de ginecologa y obstetricia Hospital Universitario Infanta Sofia. San Sebastian de los Reyes. Madrid
(**)Servicio de ginecologa y obstetricia Hospital Universitario Vall dHebrn. Barcelona.
Fecha de recepcin: 26 de noviembre 2015
Fecha de publicacin: 15 de febrero 2015
Adolescere 2015; III (1): 67-73

Definicin
Amenorrea es la ausencia de sangrado menstrual.
Se define como amenorrea primaria la ausencia de menarquia, o primera regla, a los 14 aos, con
retraso del crecimiento o ausencia de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, o a los 16
aos con desarrollo y crecimiento normales y presencia de caracteres sexuales secundarios.
Se denomina amenorrea secundaria a la ausencia de menstruacin durante 6 o ms meses o un
periodo equivalente a tres de los intervalos intermenstruales habituales en mujeres que previamente haba presentado menstruacin.
La amenorrea es un sntoma cuya causa puede estar en el aparato genital pero tambin a nivel
del eje hipotlamo hipofisario gonadal o incluso en enfermedades sistmicas.

Clasificacin de Amenorrea
En un intento de de simplificar la clasificacin de las diferentes etiologas que pueden ocasionar amenorrea se han creado compartimentos artificiales que permiten establecer esquemas
diagnsticos clarificadores. Uno de los ms sencillos es el propuesto por el Grupo de Inters de
Endocrinologa Reproductiva (GIER) en 2010.
AMENORREA CENTRAL:

Alteraciones a nivel hipotlamo-hipfisis

Secundaria a hiperprolactinemia

AMENORREA GONADAL:

Patologa del ovario

Sndrome del ovario poliqustico(SOP)

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Protocolo diagnstico de Amenorrea en adolescentes

AMENORREA GENITAL

Patologa del tero

Patologa de la vagina

Las amenorreas centrales cursan con niveles bajos de estradiol y normales o bajos de gonadotropinas. La de causa ovrica, por fallo ovrico precoz cursan con niveles bajos de estradiol y
elevados de gonadotropinas. El SOP es una compleja endocrinopata con perfil hiperandrognico.
La amenorrea genital es una patologa orgnica y por tanto los niveles hormonales son normales.

Causas de amenorrea
Son mltiples. (Tabla1)
Las causas mas frecuentes de amenorrea primaria son la disgenesia gonadal, especialmente el
sndrome de Turner, seguido de las anomalas mullerianas, sobre todo la agenesia de vagina con
tero rudimentario en el sndrome de Rockitansky-Kster-Hauser .
La causa ms frecuente de amenorrea secundaria es el embarazo y siempre hay que descartarlo
aunque la adolescente no reconozca actividad sexual. Le siguen las amenorreas funcionales por
anovulacin y de origen central.

Evaluacin diagnstica de amenorrea

Debe realizarse de forma rpida, optimizando las pruebas a pedir de manera que sean lo menos
invasivas para la paciente y econmicamente rentables. Para ello existen unos requerimientos mnimos que engloban las acciones y pruebas que todo estudio debera tener y unos requerimientos
secundarios, que son las pruebas que se solicitan en funcin de los resultados de los primeros.
De esta manera, en una primera consulta se debera hacer:
anamnesis detallada y exploracin general y ginecolgica
test de embarazo y determinacin de FSH (hormona foliculoestimulante), LH (hormona
luteinizante), E2 (estradiol), PRL (prolactina), TSH (hormona estimulante del tiroides) y si
existen signos de hiperandrogenismo: T (testosterona total y libre), DHEA (dhidroepiandrosterona)
En la segunda visita, tras orientar el diagnstico con el resultado de las pruebas anteriores, se
solicitaran estudios complementarios como pruebas de neuroimagen (RNM) o cariotipo.

Diagnstico de amenorrea primaria

Durante la pubertad se produce el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios por la accin de los estrgenos ovricos (telarquia) y andrgenos suprarrenales (pubarquia) y culmina
con la aparicin de la primera regla (menarquia).

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Protocolo diagnstico de Amenorrea en adolescentes

La anamnesis debe investigar en primer lugar los antecedentes familiares de edad de menarquia en madre y hermanas, anomalas genticas, enfermedades tiroideas y el uso materno de
medicacin durante el embarazo.
La historia personal recoger datos sobre la evolucin del crecimiento pondero-estatutal, secuenciacin del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, enfermedades crnicas y,
tratamientos recibidos, especialmente los antineoplsicos.
El examen fsico incluir la medicin de peso y talla, el examen de los caracteres sexuales secundarios y el examen ginecolgico para valorar el aparato genital interno. En adolescentes sin
relaciones ste ltimo se puede sustituir por una ecografa.
Con estos datos se pueden establecer dos categoras:
Amenorrea primaria con caracteres sexuales secundarios normales (Tabla 2), lo que indica
que la produccin hormonal ovrica es normal, y por lo tanto tambin la estimulacin central.
La investigacin debe dirigirse a verificar la normalidad del aparato genital. La inspeccin cuidadosa debe comprobar la existencia de un tracto de salida permeable y un tero normal. Podemos encontrar: himen imperforado, septo vaginal transverso o ausencia congnita de vagina.
En estos casos, la menstruacin que no se expulsa al exterior puede dar lugar a hematocolpos,
hematmetra o hemoperitoneo. Requieren tratamiento quirrgico.
Si el tero est ausente o es rudimentario, hay que pensar en los dos cuadros que cursan con
fenotipo femenino y ausencia de tero, que son la agenesia mulleriana del sndrome de Rockitansky-Kster-Hauser, con cariotipo 46XX, y el sndrome de insensibilidad a los andrgenos,
con cariotipo 46 XY.
Si el aparato genital externo e interno es normal, se continuar como en el protocolo de estudio
de la amenorrea secundaria.
Amenorrea primaria sin caracteres sexuales secundarios (Tabla 3). Si el aparato genital interno es normal, se har una determinacin de gonadotropinas FSH y LH.
Los valores elevados de FSH y LH indican un fallo ovrico debido casi siempre a una disgenesia
gonadal y slo en un pequeo porcentaje a un dficit de 17hidroxilasa. Hay que realizar un
cariotipo, que en el 50% de los casos ser 45XO (s. Turner), en un 25% 46XX (disgenesia gonadal pura) y mosaicismo en el otro 25%. Si se detecta la presencia de un cromosoma Y, hay que
extirpar la gnada por riesgo de malignizacin.
Si los ttulos de gonadotropinas son normales o bajos, lo primero que se debe sospechar es un
retraso constitucional del desarrollo. Pero si existe sintomatologa neurolgica o si la menstruacin no aparece a partir de los 16 aos, se debe descartar la existencia de patologa orgnica a
nivel hipotlamo-hipfisis.

Diagnstico de amenorrea secundaria

Lo primero a descartar es la existencia de un embarazo.
En la anamnesis se investigar la existencia de otras enfermedades endocrinolgicas o sistmicas,
el aumento o disminucin de peso, las situaciones de estrs y la posibilidad de relaciones sexuales.
En la exploracin se har hincapi en la deteccin de galactorrea y los signos de hiperandrogenismo: vello en localizacin masculina, acn.

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Se solicitar una analtica general completa y determinaciones hormonales de PRL, TSH,FSH, LH

y si existen signos de virilizacin, testosterona total y libre (T), dehidroepiandrosterona (DHEA)
y 17-OH-progesterona para descartar su origen suprarrenal. (Tabla 4)
Si existe una hiperprolactinemia, hay que descartar una elevacin iatrgena por medicacin o
por un aumento de la TSH. Si el valor es muy elevado, se solicitar una RNM para diferenciar
entre su origen funcional o por un adenoma hipofisario. El tratamiento es farmacolgico, incluso en la existencia de tumor .
Ante un valor elevado de TSH hay que recordar que el hipotiroidismo primario se asocia a amenorrea e hiperprolactinemia. El tratamiento ser con levotiroxina.
Si las gonadotropinas estn elevadas y a la vez existe un hipoestronismo, hay que sospechar
un fallo ovrico precoz. El diagnstico definitivo exige la determinacin de los valores en varias
ocasiones. Es aconsejable realizar un cariotipo e investigar el antecedente de tratamiento con
quimioterapia o radioterapia en la infancia. Una vez confirmado el diagnstico, el tratamiento
debe ser hormonal sustitutivo para evitar sobretodo la osteoporosis.
Si las gonadotropinas son normales, se realizar el test de deprivacin con gestgenos, administrando medroxiprogesterona 10mgrs/da/5das.
Si se produce sangrado por deprivacin, se confirma la correcta produccin ovrica de estrgenos y la normalidad de respuesta endometrial. El diagnstico es el de anovulacin. La causa ms
frecuente de anovulacin crnica en adolescentes es el sndrome de ovario poliqustico (SOP)
que se asocia a hiperandrogenismo clnico o analtico. El tratamiento se har con administracin de progesterona en la segunda mitad del ciclo, para provocar la descamacin peridica
del endometrio, o con un compuesto combinado hormonal estrgeno-progestgeno de efecto
antiandrognico (anticonceptivo con ciproterona, drospirenona o clormandinona).
Si no se produce sangrado por deprivacin, puede ser porque no existe una produccin suficiente de estrgenos o porque el endometrio est destruido. Se administrar un ciclo de estrgeno + progestgeno (estrgenos conjugados 1,25mgr/dia/21dias + medroxiprogesterona
10mgrs/dia/das 11-21).
Si no se produce sangrado tras dos ciclos de estimulacin, se sospecha patologa endometrial y
se realizar histeroscopia (esto es excepcional en adolescentes).
Si se produce sangrado indica que la causa de la amenorrea es la falta de estrgenos por falta
de estmulo, esto es, una amenorrea central. La causa ms frecuente de amenorrea central en
adolescentes es la asociada a trastornos de la conducta alimentaria, el ejercicio fsico intenso
o de competicin y el estrs psicolgico. El diagnstico es de exclusin y el tratamiento ir
orientado a corregir la causa (psicoterapia, aumento de peso), debiendo mientras tanto suplir la
falta de hormonas con tratamientos hormonales de sustitucin si la amenorrea se prolonga en
el tiempo para impedir la repercusin sobre la densidad mineral sea.

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Tabla 1.
Causas de Amenorrea
CAUSAS DE AMENORREA PRIMARIA
CAUSAS UTERINAS

Agenesia mulleriana(s. Rockitansky)

Himen imperforado, agenesia de vagina, septo vaginal
S. insensibilidad a los andrognos

CAUSAS OVRICAS

Disgenesia gonadal pura

S.Turner

CAUSAS HIPOTLAMO-HIPOFISARIAS

Retraso constitucional
Craniofaringioma, glioma, germinoma
Hiperprolactinemia
Hipopituitarismo
Radioterapia craneal

CAUSAS SISTMICAS

Alteraciones endocrinas: hipotiroidismo, Sndrome de Cushing

Enfermedades crnicas de larga evolucin: diabetes,enfermedad intestinal inflamatoria
CAUSAS DE AMENORREA SECUNDARIA

CAUSAS UTERINAS

S. Asherman, estenosis cervical

Tuberculosis genital

CAUSAS OVRICAS

SOP
Fallo ovrico precoz (gentico, autoinmune, radioterapia, quimioterapia)
Anovulacin crnica

CAUSAS HIPOTLAMICAS

Prdida de peso, estrs, ejercicio fsico, TCA

CAUSAS HIPOFISARIAS

Hiperprolactinemia
Hipopituitarismo
S. silla turca vaca, Sndrome de Sheeham
Tumores hipofisarios
Radioterapia holocraneal

CAUSAS SISTMICAS

Diabetes, Lupus
Trastornos endocrinos

DROGAS Y FARMACOS

Frmacos psictropos
Cocana, opiceos

EMBARAZO

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Tabla 2.
Algoritmo diagnstico de Amenorrea primaria(1)

Tabla 3.
Algoritmo diagnstico de Amenorrea primaria(2)

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Tabla 4.
Algoritmo diagnstico de Amenorrea secundaria

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