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Amenorrea secundaria. Sndrome


de Asherman
Marta Vega Snchez, Jess C. Presa Lorite, Jess J. Hijona Elsegui, Antonio L. Carballo Garca, Elvira
F. Medina Vico, Eduardo Garca-Trivio Arboleda, Juan M. Torres Mart.
FEA Ginecologa y Obstetricia.. UGC Obstetricia y Ginecologa. Complejo Hospitalario de Jan.

RESUMEN
El sndrome de Asherman es una anomala
uterina adquirida caracterizada por la existencia de adherencias intrauterinas. Etiolgicamente, se asocia a trauma durante la ciruga
intrauteina; especialmente aquella relacionada
con la gestacin: legrado por aborto espontneo, legrado puerperal o retencin de restos
placentarios tras el alumbramiento.
La clnica caracterstica consiste en alteraciones del sangrado menstrual (hipomenorrea
o amenorrea), infertilidad, dolor plvico cclico
y abortos de repeticin; aunque pueden encontrarse asintomticas.
Una vez realizado el diagnstico, generalmente mediante histeroscopia o histerosonografa, el tratamiento solo est indicado en
aquellas pacientes que deseen una futura gestacin y en las que presenten sntomas. Consiste en adhesiolisis que se parctica bajo visin
directa mediante histeroscopia.
Presentamos el caso de una paciente de 36
aos a la que se le realiz un legrado puerperal
de urgencia tras una cesrea que precis posterior transfusin sangunea. Consult porque
seis meses despus de suspender la lactancia
continuaba en amenorrea, sin otra sintomatologa asociada. Tras las diferentes exploraciones, se diagnostic la presencia de un cuadro
adherencial intrauterino severo.
Palabras Clave: Sndrome de Asherman,
Adherencia intrauterina, Histeroscopia

INTRODUCCIN
El sndrome de Asherman es en una anomala adquirida, caracterizada por la existencia
de adherencias intrauterinas 1. El grado de severidad de las adherencias es muy variable: desde

p. 30 octubre 2014 n 4

ABSTRACT
Asherman syndrome is an acquired uterine
anomaly, which consists in the existence of intra-uterine adhesions.
Etiologically, it is associated to a trauma
during the uterine surgery. The typical clinical
can be described as alterations in the menstrual
flow (amenorrhea or hypomenorrhea), infertility, clinical pelvic pain and recurrent miscarriage; although we can also find some asymptomatic cases.
Once we have performed the diagnosis
by means of hysteroscopy or hysterosonography generally, the treatment consists in adhesiolysis under direct view in a hysteroscopy.
We study the case of a 36 year old patient, who was performed a puerperal curettage in emergency after a caesarean which
needed a blood transfusion later. The patient
went to hospital because her lack of menstruation during 6 months from giving up breast
feeding. The most interesting discovery from
the different examinations was the presence of
serious intra-uterine adhesions.
Key words: Asherman syndrome, Intrauterine adhesion, Hysteroscopy

pacientes asintomticas con adherencias finas


entre ambas caras endometriales hasta adherencias severas que provocan la obliteracin
de la cavidad endometrial, con amenorrea secundaria, infertilidad y dolor plvico.

Amenorrea secundaria. Sndrome de Asherman

La prevalencia real de esta patologa es


difcil de establecer, debido a que se trata de
una patologa poco frecuente y que cursa de
forma asintomtica en muchas ocasiones. No
obstante, las series hablan de una prevalencia
que oscila desde un 1.5% de las pacientes asintomticas que se someten a una histerosonografa por otro motivo hasta un 21.5% de las mujeres con antecedente de legrado puerperal.
Etiolgicamente, se asocia a un trauma
durante la ciruga uterina. La mayor parte de
los casos se debe a una ciruga por complicaciones de la gestacin: legrado por aborto espontneo, legrado puerperal o retencin de restos
placentarios 2.
Desde el punto de vista clnico; aunque
algunas pacientes permanezcan asintomticas;
la clnica caracterstica consiste en sangrado
menstrual anormal (hipomenorrea y en casos
graves amenorrea), infertilidad, dolor plvico
de carcter cclico y abortos de repeticin.
La amenorrea secundaria es definida como
ausencia de menstruacin durante seis meses o
durante el tiempo equivalente a tres ciclos normales en una paciente que anteriormente
menstruaba. En el diagnstico diferencial debemos incluir como primera posibilidad diagnstica la existencia de una gestacin. Una vez descartado el embarazo, debemos distinguir entre
amenorrea hipergonadotrpica (fallo ovrico
precoz), amenorrea hipogonadotrpica ( trastorno de alimentacin, estrs, hipotiroidismo,
sndrome de Sheehan, tumor hipofisario, etc.) y
eugonadotrpicas (sndrome de ovario poliqustico, tumor ovrico, hiperprolactinemia,
sndrome de Cushing, alteracin tiroidea o sndrome de Asherman) 3
Debemos sospechar un sndrome de Asherman en aquellas pacientes que consulten
por hipomenorrea o amenorrea, abortos de
repeticin y tengan antecedente de legrado
uterino. En las pacientes en las que encontremos sangrado menstrual escaso y presenten
como antecedente obsttrico abortos de repeticin, sera recomendable descartar un sndrome de Asherman.
El diagnstico de las adherencias uterinas
se realiza mediante visualizacin directa de las
mismas en una histeroscopia. Tambin puede
diagnosticarse, aunque con menor sensibilidad,

mediante histerosalpingografa o histerosonografa.


El tratamiento del sndrome de Asherman
estara indicado en casos sintomticos y en
aquellas mujeres que, an asintomticas,
deseen gestacin. Dicho tratamiento consiste
en la reseccin de las adherencias existentes
bajo visin directa por histeroscopia 4.
Los resultados no son muy alentadores,
aproximadamente, el 33% de las pacientes con
sndrome de Asherman moderado sometidas a
tratamiento presentan nuevas adherencias y,
en casos graves, la tasa es de hasta el 66%5.
Las pacientes con deseos gensicos deben
acudir a una consulta pregestacional para ser
informada de los numerosos riesgos que supone un embarazo: crecimiento intrauterino restringido, parto pretrmino, acretismo placentario, etc 6.

CASO CLNICO
Paciente de 36 aos derivada de Atencin
Primaria por cuadro de amenorrea desde el parto, seis meses antes de la consulta, sin otra sintomatologa asociada. La paciente haba suspendido la lactancia materna a las tres semanas
del parto por mala tolerancia. Durante la anamnesis la paciente manifiesta su deseo de futuras
gestaciones.
Entre
sus antecedentes mdicoobsttricos slo destacan un aborto precoz y
una cesrea por fracaso de induccin. Tras la
cesrea, en el postparto inmediato, present
un cuadro de metrorragia con repercusin hemodinmica que precis legrado puerperal. Todo esto llev a la paciente a un cuadro de
anemia severa, siendo necesaria la transfusin
de dos concentrados de hemates.
La exploracin ginecolgica muestra unos
genitales externos normales, una vagina normotrfica y un crvix normoepitelizado. Ecogrficamente, se aprecian ovarios de caractersticas normales y un tero regular con endometrio lineal de aspecto atrfico, con discretas zonas econegativas en su espesor.
El estudio hormonal que se solicita, resulta
compatible con la normalidad: hormonas tiroideas normales, estradiol 44 pg/mL, FSH 8,6 UI/
L, LH 5,14 UI/L, prolactina 14,9 ng/mL. Tras di-

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cho resultado, se realiza test de progesterona:


progesterona micronizada 200 mg diarios durante diez das. El resultado del test es negativo
(no se consigue sangrado por deprivacin). Posteriormente se inicia tratamiento con anticonceptivos orales combinados (30 mcg de etinilestradiol y 150 mcg de levonorgestrel de forma
diaria durante 21 das, con posterior periodo de
descanso de 7 das). Despus de tres ciclos de
tratamiento, tampoco se consigue sangrado
por deprivacin. Se realiza nuevo control ecogrfico del grosor endometrial, sin apreciarse
cambios significaitvos, con un endometrio de 3
mm difcil de definir.
Dada la ausencia de sangrado tras la administracin de progesterona y anticonceptivos
orales combinados; el perfil hormonal normal y
la ausencia de clnica asociada, se propone la
realizacin de una histeroscopia para valorar
posible patologa endometrial.
En la histeroscopia, que se realiza de forma
ambulatoria, se aprecian sinequias al inicio del
canal endocervical, aunque finalmente se consigue canalizar. En la cavidad endometrial se
aprecian numerosas adherencias en ms del
80% de su superficie, realizndose una adhesiolisis parcial con tijera.
Una vez finalizada la prueba, se pauta nuevamente tratamiento con anticonceptivos orales combinados consiguiendo sangrado por deprivacin, aunque ligeramente hipomenorreico,
durante la semana de descanso.

CONCLUSIN
El sndrome de Asherman es una entidad
poco frecuente pero es recomendable sospecharla en casos de hipomenorrea, amenorrea,
abortos de repeticin o infertilidad; especialmente en pacientes con antecedentes de legrado uterino puerperal 2.
El diagnstico debe establecerse mediante
la visualizacin directa en una histeroscopia o por
pruebas de imagen como la histerosalpingografa. El tratamiento consiste en la adhesiolisis por
histeroscopia, aunque presenta una alta tasa de
recurrencias y no est exento de complicaciones,
entre las cuales cabe destacar la perforacin uterina y la hemorragia. Es por ello que slo debe
indicarse en pacientes sintomticas y en aquellas
con deseos gensicos 7.
La posibilidad de que se produzca un embarazo exitoso despus del tratamiento guarda correlacin con el tipo y la extensin de las adherencias. Despus del tratamiento, las pacientes
con adherencias leves a moderadas suelen presentar una recuperacin de la funcin menstrual
normal y tienen tasas de embarazos a trmino
del 70 % al 80 % aproximadamente.
Por otra parte, las pacientes con adherencias graves o destruccin extensa del endometrio
pueden tener tasas de embarazos a trmino solo
del 20 % al 40 % despus del tratamiento.
En el caso presentado, dado el grado de severidad de las adherencias y la recuperacin parcial de la funcin menstrual, se inform a la paciente de la baja posibilidad de gestacin espontnea con xito, remarcando las potenciales
complicaciones durante el embarazo.

BIBLIOGRAFA
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p. 32 octubre 2014 n 4

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