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Rita Sferrazza est pdopsychiatre, psychanalyste (Socit Belge

de Psychanalyse). Elle exerce en librale auprs denfants,


dadolescents et dadultes. Elle est galement consultante
lHpital Universitaire Erasme. En outre, elle enseigne la
psychanalyse, dans le cadre de la formation continue
psychanalytique, lUniversit Libre de Bruxelles. Elle est
lauteure darticles et co-auteure de livres dont Le psychodrame
psychanalytique mtathrapeutique (De Boeck, 2008).

yapaka.be

Coordination de laide
aux victimes de maltraitance
Secrtariat gnral
Fdration Wallonie-Bruxelles
de Belgique
Bd Lopold II, 44 1080 Bruxelles
yapaka@yapaka.be

84

TDAH

lectures

Trouble dficitaire de lattention


avec ou sans hyperactivit

T emps d arr t

Comment sy retrouver aujourdhui? Les mdicaments, sontils prescrits bon escient? Quelles pistes de prises en charge
tiendront compte de manire globale de la ralit de lenfant
et de sa famille?

TDAH - Trouble dficitaire de lattention avec ou sans hyperactivit

Maladie mdiquer pour les uns, symptmes comprendre


pour les autres... Les opinions ont fait lobjet de vifs dbats
quil y a lieu de dpasser aujourdhui. En effet, les recherches
scientifiques ont pu clairer des zones encore obscures il
y a peu et remettent en question un recours premier aux
substances psychotropes.

Rita Sferrazza

TDAH, hyperactivit, troubles de lattention, agitation... Ces


troubles sont au cur des proccupations des parents,
des professionnels de lducation et de la sant face aux
souffrances de lenfant.

Rita Sferrazza

TDAH
Trouble dficitaire de l'attention
avec ou sans hyperactivit

Rita Sferrazza

Temps dArrt /Lectures


Une collection de textes courts destins aux
professionnels en lien direct avec les familles. Une
invitation marquer une pause dans la course
du quotidien, partager des lectures en quipe,
prolonger la rflexion par dautres textes.
8 parutions par an.
Directeur de collection: Vincent Magos assist de Diane

Huppert ainsi que de Meggy Allo, Laurane Beaudelot, Philippe


Dufromont, Philippe Jadin et Claire-Anne Sevrin.

Le programme yapaka
Fruit de la collaboration entre plusieurs administrations de la
Communaut franaise de Belgique (Administration gnrale
de lenseignement et de la recherche scientifique, Direction
gnrale de laide la jeunesse, Direction gnrale de la sant et
ONE), la collection Temps dArrt/Lectures est un lment du
programme de prvention de la maltraitance yapaka.be

Comit de pilotage : Galle Amerijckx, Marc De Koker,

Etienne De Maere, Stephan Durviaux, Nathalie Ferrard, Ingrid


Godeau, Louis Grippa, Franoise Guillaume, Pascale Gustin,
Franoise Hoornaert, Francine Roose et Juliette Vilet.

Sommaire
Lhyperactivit: de quoi parle-t-on? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Trouble? Maladieou pathologie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Les critres du DSM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Des troubles plus nombreux? Ou plus vite prsums? . . . 10
De lagitation chez lenfant au TDAH dans la socit
actuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Un traitement souvent inadapt: le mdicament . . . . . . . . 14
Agitation et scolarit entre 2 et 6 ans . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Agitation et scolarit entre 6 et 11 ans . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Agitation et scolarit aprs 11 ans et ladolescence . . . . 18
Lvaluation des difficults dcide dun parcours . . . . . . . . 20
TDAH: do viendrait un tel trouble? . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Origine gntique? Aucune preuve biologique . . . . . . . . . . 23
Une influence de lenvironnement mle une sensibilit
gntique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Quels facteurs contribuent au dveloppement du TDAH? . 25
La tlvision peut contribuer au dveloppement dun TDAH 26
Les psychostimulants, leurs effets et leur consommation . 31
Le rle des mdias dans la surmdicalisation du TDAH . 35
De ltude scientifique la communication au grand public 36
Difficile de se dfaire dun prjug ou des prsupposs
ambiants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Que vit dans sa tte un enfant souffrant de TDAH? . . . . . 41
Des reprsentations perturbes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Lclairage dune approche cognitive . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Une initiative de la Fdration Wallonie-Bruxelles


de Belgique.
diteur responsable: Frdric Delcor Fdration Wallonie-Bruxelles
de Belgique 44, boulevard Lopold II 1080 Bruxelles.
Octobre 2015

Le rle des soignants et


les perspectives thrapeutiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Le diagnostic: impossible sans valuation . . . . . . . . . . . . . 47
Quelles options thrapeutiques? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Des mdicaments: dans quel cas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Un psychostimulant pour un temps forcment limit . . . . 55
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Un jour, Lydie a connu un grand changement en famille.


Lcole a dcouvert une petite fille fort excite. Incapable
dune attention soutenue. On a prescrit de la Rilatine.
Avant, jtais speede. Maintenant, on mappelle la
moule , a-t-elle confi, en vacances chez son grandpre. Il a os suspendre le mdicament: Jai retrouv
une petite fille vivante, trpidante, comme tant denfants
son ge.
De quoi souffrait-elle
? Et dautres enfants troubls
?
Impossible dire distance.
Les difficults dun enfant comportent toujours de multiples aspects. Les remdes aussi. Le secours provisoire
dun mdicament ne simpose pas doffice. Pour des
solutions durables, dautres pistes sont explorer.

Lhyperactivit:
de quoi parle-t-on?

Des enfants volontiers distraits ou plus tourdis, quelquefois trs remuants sinon trs agits, il y en a sans doute
toujours eu. Y avait-il des hyperactifs? vrai dire, cette
notion dhyperactivit ne sbauche quau XIXe sicle
pour caractriser un tat dactivit intense alors peru
comme une pathologie. Depuis le dbut du XXIe sicle,
lhyperactivit fait lobjet de nombreux dbats. Elle ne
cesse de proccuper la fois le monde mdical, les
parents et les ducateurs. Cest devenu un problme de
sant publique.
Lhyperkinsie est une autre dsignation de lhyperactivit sous sa forme dextrme agitation motrice. Depuis le
milieu des annes 1990, elle est associe des troubles
de lattention et de limpulsivit. Ainsi en est-on venu
parler dun Trouble Dficitaire de lAttention avec ou
sans Hyperactivit, en abrg: TDAH. Ce regroupement
de symptmes a conduit certains lide dune maladie,
dont lvolution serait importante et ncessiterait un traitement mdicamenteux. Or, la prsence dun ou plusieurs
symptmes ne suffit pas pour attester lexistence dune
maladie.
En fait, selon son orientation thorique (neurologique,
psychanalytique ou comportementale), la littrature spcialise recourt une terminologie diverse pour dcrire
une hyperactivit chez lenfant: instabilit psychomotrice,
hyperactivit, hyperkinsie, TDAH Il y est toujours question denfants ou dadolescents qui ont des difficults
sarrter de bouger, sont impulsifs et peinent fixer leur
attention, tandis que les remarques quon leur adresse
restent sans effet sur leur comportement. Mais les critres
appliqus pour diagnostiquer le trouble varient en fonction des classifications et de la nomenclature utilises.
La classification la plus rpandue est celle du Manuel
diagnostique et statistique des troubles mentaux tabli
par lAssociation amricaine de psychiatrie: le Diagnostic

and Statistical Manual of Mental Disorders; en abrg:


le DSM. Cette classification reste cependant trs controverse.

Trouble? Maladieou pathologie?


On peut tre troubl sans tre malade. Pour le psychiatre,
un trouble nquivaut pas une maladie. Cest son diagnostic qui tablira sil y a ou non une pathologie, en rfrence une description et une classification mthodique
des troubles mentaux, autrement dit une nosographie.
Dans le cas dune affection physique, somatique, telle
quune grippe ou une pneumonie, on peut relier la maladie
la prsence dun agent causal (un virus, une bactrie).
Une fois la cause dtecte, on cherchera une thrapeutique adapte (vaccin, antibiotique spcifique).
Mais dans les affections qualifies de troubles mentaux, il ne sagit pas vraiment de maladies. Aucun trouble
mental nest li un marqueur biologique spcifique, qui
serait notamment dtectable lanalyse de sang. Un
trouble mental se dfinit en rfrence une nosographie,
dont les descriptions et classifications des troubles visent
caractriser des souffrances psychiques, des expressions symptomatiques ou des difficults observes dans
les comportements. Or, les nosographies des psychiatres
sont toujours tributaires dun contexte scientifique et dun
monde socioculturel particuliers. Et les critres des divers
troubles prsents dans ces nosographies sont dlicats
manier. Ils sont certes dgags sur la base dun consensus entre dminents spcialistes, mais sont invitablement labors en fonction dune poque et dune culture.
Par exemple, lhomosexualit a t longtemps considre
comme une dviance par rapport une norme ambiante.
Elle a mme t qualifie de trouble mental jusquen 1970
et figurait ce titre dans le DSM. Depuis sa premire
dition en 1952, le DSM a donc lui aussi volu, tout en
restant tributaire dune certaine culture scientifique et
dune socit ambiante.

Les critres du DSM


La version rvise du DSM parue en 2013 est la cinquime. Pour le TDAH, les critres du DSM-V, exposs
de manire non exhaustive, sont les suivants:
Un mode persistant dinattention et/ou dhyperactivitimpulsivit qui interfre avec le fonctionnement ou le
dveloppement.
Inattention: six (ou plus) des symptmes suivants ont
persist pendant au moins 6 mois un degr qui ne
correspond pas au niveau de dveloppement et qui a
des effets ngatifs directs sur les activits sociales et
acadmiques/professionnelles:
Remarque: les symptmes ne sont pas seulement la
manifestation dun comportement dopposition, dune
dfiance, dune hostilit, ou de lincomprhension de
tches ou dinstructions. Pour les adolescents les plus
gs et les adultes (17 ans et plus), 5 symptmes ou plus
sont exigs.
a) Souvent ne parvient pas prter attention aux dtails
ou fait des fautes dinattention dans les devoirs scolaires, le travail ou dautres activits (ex.: nglige ou
oublie des dtails, le travail nest pas prcis).
b) A souvent du mal soutenir son attention sur des
tches ou dans des activits de jeux (ex.: a du mal
rester concentr durant les cours, les conversations ou
la lecture dun long texte).
c) Semble souvent ne pas couter quand on lui parle
personnellement (ex: lesprit parat ailleurs, mme en
labsence dune distraction manifeste).
d)
Hyperactivit et impulsivit: six (ou plus) des symptmes
suivants ont persist pendant au moins 6 mois, un
degr qui ne correspond pas au niveau de dveloppement et qui a un impact ngatif direct sur les activits
sociales et acadmiques/professionnelles:
Remarque: les symptmes ne sont pas seulement la manifestation dun comportement dopposition, dune dfiance,
dune hostilit, ou de lincomprhension de tches ou

dinstructions. Pour les adolescents les plus gs et les


adultes (17 ans et plus), 5 symptmes ou plus sont exigs.
a) Remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur
son sige.
b) Quitte souvent son sige dans des situations o il
est suppos rester assis (ex.: se lve de sa place en
classe, au bureau ou son travail, ou dans dautres
situations qui ncessitent de rester en place).
c) Souvent, court ou grimpe partout, dans les situations
o cela est inappropri (remarque: chez les adolescents ou les adultes, cela peut se limiter un sentiment
dagitation).
d) A souvent du mal se tenir tranquille dans les jeux ou
les activits de loisir.
Plusieurs symptmes dhyperactivit/impulsivit ou
dinattention taient prsents avant lge de 12 ans.
Plusieurs des symptmes dinattention ou dhyperactivit/impulsivit sont prsents dans deux situations ou
plus (ex.: la maison, lcole ou au travail; avec des
amis ou avec la famille; dans dautres activits).
Il est clairement vident que les symptmes interfrent
avec, ou rduisent la qualit du fonctionnement social,
scolaire ou professionnel.
Les symptmes ne surviennent pas exclusivement au
cours dune schizophrnie ou dun autre trouble psychotique et ne sont pas mieux expliqus par un autre
trouble mental (ex.: trouble thymique, trouble anxieux,
trouble dissociatif, trouble de la personnalit, intoxication par une substance ou sevrage dune substance).

Des troubles plus nombreux?


Ou plus vite prsums?
elle seule, la cinquime version du DSM a entran une
augmentation considrable des cas de TDAH. Car, dans
ces cas, le DSM-V, linverse des versions antrieures,
nexige plus que les symptmes observs soient plus
frquents et plus svres que ceux observs chez des
enfants de mme niveau de dveloppement. Labsence
de rfrence un dveloppement normal permet
mme un diagnostic concomitant de trouble tournant
autour de lautisme.

10

Chez ladulte (17 ans et plus), un diagnostic de TDAH


requiert au moins 5 des symptmes dcrits (au lieu de 6
pour les plus jeunes). En outre, les symptmes doivent
dsormais avoir dbut avant lge de 12 ans (avant
7 ans, disait le DSM-IV). Or, au vu des changements
fondamentaux que ladolescence implique sur les plans
psychique, psychique et social, la distraction et limpulsivit sont frquentes chez les jeunes sans tre pathologiques.
Sur la base des critres indiqus, la probabilit quun
TDAH soit diagnostiqu chez un enfant ou chez un adolescent peut finalement dpendre beaucoup du seuil de
tolrance de son entourage et de la capacit dadaptation de llve aux exigences scolaires, mais galement
de lapprciation du clinicien et de sa propre tolrance.
Cest dire le caractre fort subjectif des critres proposs.
Certes, les cas extrmes dagitation et dimpulsivit et/ou
de difficults dattention prsenteront moins dambigut.
Mais dans dautres cas, o faut-il placer le curseur allant
du normal au pathologique?
En fait, les critres du DSM-V ngligent lentretien clinique, qui seul offre au thrapeute les moyens de percevoir en quoi le milieu ambiant intervient dans lapparition
ou dans le maintien des troubles dune personne. Cest
pourquoi les principes mmes du DSM-V ont t remis en
cause dans des revues prestigieuses. Daucuns pensent
malgr tout que les cas de TDAH taient auparavant
sous-diagnostiqus. Mais le nombre accru de cas actuels
ne sexplique-t-il pas plutt par un sur-diagnostic, li
lvolution de la socit et des environnements dans lesquels les enfants sont plongs?
Actuellement, les tudes amricaines rpertorient trois
fois plus de cas de TDAH quil y a 20 ans. On parle de plus
de 11% denfants et dadolescents de 4 17 ans souffrant de TDHA. Corrlativement, le nombre de prescriptions dun mdicament spcifique (le mthylphnidate1) a
largement augment. Parfois sur simple recommandation
des enseignants. Les statistiques franaises font tat de
1. Le mthylphnidate, commercialis en Belgique sous le nom
de Rilatine (en France ou ailleurs, Ritaline le plus souvent) ou de
Concerta (pour sa forme effet retard), est un psychostimulant aux
effets suspensifs mais non curatifs.

11

4 10 % denfants en ge scolaire relevant du diagnostic


de TDAH. On considre que lhyperactivit est 5 9 fois
plus frquente chez les garons que chez les filles.
Des diagnostics plus nombreux signifient-ils une augmentation des troubles? Difficile dire sur la base des
donnes disponibles. Ce qui ne cesse daugmenter,
en tout cas, cest le nombre de demandes de soins
adresses aux cliniciens pour des problmes dagitation
motrice et de dficit dattention. titre dexemple, cette
dernire anne scolaire2, sur lensemble des enfants et
adolescents adresss ma propre consultation, deux
demandes sur dix concernaient des enfants prsums
hyperactifs. De telles demandes taient rares quinze ans
auparavant. Or, aprs examen des situations cliniques,
la proportion denfants prsentant rellement lensemble
des symptmes de TDHA ne correspondait plus qu 10
% des enfants prsents comme hyperactifs.
Dans la plupart des cas, les parents sont adresss sur
le conseil dinstituteurs(trices) ou sur la recommandation
dautres parents dont lenfant a prsent des symptmes analogues et a t diagnostiqu TDAH, ou encore
viennent consulter suivant la suggestion damis ou aprs
avoir visit des sites Internet la recherche dune rponse
leur problme. Dans ce dernier cas de figure, lorsque les
parents arrivent en consultation, ils mentionnent volontiers une liste de symptmes, gnralement ceux dcrits
par le DSM, pour expliciter et conforter leur demande dun
mdicament miracle destin leur enfant.

2. En 2014-2015.

De lagitation
chez lenfant au TDAH
dans la socit actuelle

Bouger, sauter, courir est le propre de lenfant panoui.


En qute de dcouvrir lenvironnement, son activit psychique et physique est souvent intense.
Agits? Bien des enfants donnent limpression de ltre
certains moments. La plupart, pourtant, ne prsentent
quune hyperactivit passagre et leurs symptmes,
apparemment proches des critres de TDAH, peuvent
tre le signe dun tout autre problme. Ces symptmes
peuvent notamment masquer une dpression, tre rvlateurs dune crise familiale, de difficults scolaires ou
de problmes relationnels particuliers, sans pour autant
relever dun trouble psychiatrique.
Troubles de lattention
? Ceux-ci aussi peuvent tre
transitoires, rvler une anxit diffuse ou surgir en
raction un stress. Ils sont aussi trs frquemment
la consquence de troubles des apprentissages lis
des troubles instrumentaux. Ces troubles instrumentaux concernent les aptitudes dont le dveloppement
concourt lexercice des fonctions cognitives au sens
large. Ainsi, les difficults quun enfant prouve dans
lapprentissage de la lecture, de lcriture ou du calcul
relvent typiquement de troubles instrumentaux lorsquil
savre que cet enfant a du mal discriminer et organiser ses perceptions visuelles ou auditives. Or, ces
troubles instrumentaux, trop peu connus et insuffisamment reprs lcole, peuvent exister chez un enfant
dont lattention reste soutenue.
Il convient aussi dexclure des causes mdicales.
Lagitation motrice et les difficults de concentration chez
les enfants peuvent tre simplement lies des troubles
du sommeil, dont une cause frquente tient des problmes bnins dordre oto-rhino-laryngologique. Sans
prtendre tre exhaustif, il convient galement dexclure

13

des effets secondaires de mdicaments et, plus rarement, des maladies mtaboliques.

Un traitement souvent inadapt:


le mdicament
Lorsquun enfant pose des problmes de comportement,
fussent-ils mineurs, il nest pas rare que des parents ou
des enseignants envisagent trs vite la difficult sous
langle TDAH. Ltiquetage prcipit de la difficult
conduit alors la demande dun mdicament prsum
salvateur. Or, ce rflexe qui porte demble mdicaliser
un problme laisse entire une tche primordiale: comment accompagner lenfant? Les exigences ducatives
laisseraient-elles les adultes daujourdhui plus dsempars que ceux des gnrations prcdentes? Ou la
surmdicalisation sengouffrerait-elle dans un flottement
des repres de la socit?
De nombreuses tudes sociologiques constatent, en
effet, un effacement des limites, des confusions entre
gnrations, ainsi quune perte des repres familiaux et
socitaux dautrefois. Et cela jusquau sein des familles
qui, malgr leur disparit, restent envisages comme
le premier refuge du bonheur rv dans lharmonie
des relations. Or, dans le mme temps, bon nombre
de parents se montrent peu disponibles, eux-mmes
devenus hyperactifs et hyperstresss dans un
monde obnubil par la rentabilit et par la vitesse.
Cette volution a son revers: des enfants ne peroivent
plus de limites claires et se sentent fragiliss dans leur
moi, mal assur sur son socle narcissique. Du coup,
ces enfants ne supportent aucune frustration, sautent
dune activit lautre et se montrent difficiles la
maison, lcole et ailleurs. Souffrent-ils pour autant
de TDAH? Non, dans la majorit des cas. Mais dans
une socit crispe sur sa scurit et sur sa rentabilit,
lenfant qui ose bouger ou se montrer distrait ne court il
pas davantage le risque dapparatre non conforme aux
attentes des adultes et de se voir alors suspect dun
comportement pathologique et ncessitant des soins?

socit ont sur lcole. Ils sont seuls grer leur relation
pdagogique avec des lves qui requirent non seulement dtre duqus, mais qui emmnent malgr eux les
adultes dans des schmas relationnels qui ont considrablement chang en quelques dcennies. Lagitation des
enfants ou des adolescents nest dailleurs souvent rendue problmatique qu lge de la scolarit Agitation
ou TDAH? Les symptmes reprs lcole sont considrer la lumire des enjeux du dveloppement propre
chaque ge.

Agitation et scolarit entre 2 et 6 ans


Pour les jeunes enfants des classes daccueil, la difficult
est dabord daccepter la sparation avec les parents.
Ensuite, le dfi sera celui de louverture au dehors de la
maison et de lintgration au groupe, dune socialisation
progressive. Il sagira aussi de poser les bases dune
comprhension de lordre du monde, avec ses grands et
ses petits, ses garons et ses filles Enfin, les enfants
dvelopperont leurs moyens de communication et leurs
repres: le langage, la connaissance de leur corps et de
celui dautrui, le reprage dans le temps et dans lespace.
Sans parler dhyperactivit, certains enfants ont un caractre plus explosif que dautres et sollicitent davantage
leur motricit. Du reste, chez lenfant, jeux et activits
physiques favorisent le dveloppement harmonieux des
systmes neuro-moteurs et des grandes fonctions physiologiques et mtaboliques de lorganisme. Ces activits
favorisent les conqutes psychomotrices, le dveloppement crbral et cognitif, la progression dans lautonomie
et dans la socialisation. Dot dun apptit naturel pour le
mouvement, lenfant doit trouver dans son environnement
toutes les formes dactivits physiques ncessaires son
panouissement.

Les enseignants eux-mmes sont souvent pris au


dpourvus par les rpercussions que les mutations de la

Entre 2 et 3 ans, commence une priode exploratrice


qui se stabilise vers 4 ans. Avant 6 ans, linstabilit reste
normale: lexprience du mouvement, du dplacement
permet au jeune enfant de librer lexcitation quil prouve
dcouvrir le monde. Par sa motricit, il sent quil peut
davantage agir selon ses dsirs. Il revient ladulte de
lui signifier que les muscles ne peuvent pas servir

14

15

une action qui nest pas acceptable pour dautres. Si


lenfant ne rencontre pas de limite ducative et de frein
ses pulsions, il peut en rester cette phase de son
dveloppement et demeurer instable lcole primaire.
Lagitation ne devient pathologique que lorsquelle rvle
chez lenfant des blessures psychologiques, dont elle est
un symptme.
Les interdits parentaux sont dterminants pour le bon
dveloppement de lenfant. Lorsque des limites ne lui sont
pas imposes, il dveloppe une inscurit fondamentale.
Car, sil dcide de tout, cest quil ne lui est pas possible
de se reposer sur qui que ce soit. Faute de vivre lautorit
de ladulte comme protectrice, il la ressent comme perscutrice. la longue, il ne supporte pas de sen remettre
aux adultes et dveloppe des attitudes dhypervigilance
et dhyperactivit.
Des symptmes dinstabilit psychique et motrice cet
ge peuvent aussi rvler des difficults dadaptation
lcole. Elles sont souvent lies une difficult se
sparer des parents un certain temps, sadapter un
nouvel espace-temps et un monde inconnu, avec ses
exigences et ses limites, parfois trs loignes de celles
du milieu familial. Elles peuvent encore tre lies des
vnements extrieurs: sparation des parents, mode de
garde peu adapt aux besoins de lenfant, naissance dun
frre ou dune sur, maladie, etc.
Limmaturit psychique du jeune enfant et son langage
encore peu dvelopp ne lui permettent gure de faire face
une grosse tristesse ou une forte anxit. Linstabilit
motrice apparat alors comme une rponse assez banale
face des situations potentiellement traumatisantes.
Comme indiqu plus haut, lagitation peut aussi tre lie
des problmes daudition ou de surdit partielle, un
trouble oto-rhino-laryngologique qui perturbe le sommeil.
Elle peut parfois rvler une dficience mentale ou, au
contraire, des habilets prcoces.

bonne communication entre lcole et les parents favorise


souvent lvolution positive dune situation en quelques
semaines.
Dans des situations plus complexes, lintervention dun
professionnel de la sant peut tre ncessaire. En pareil
cas, toute pression sur les parents, tout jugement de
valeur risquent de durcir la situation, jusqu rendre les
parents mfiants devant toute proposition de consultation dun centre PMS (psycho-mdico-social) ou dun
clinicien extrieur. Or il arrive que les parents dun enfant
en maternelle soient presss par lcole de consulter,
parfois mme sous menace dexclusion de leur enfant:
signe annonciateur dune rupture entre le monde scolaire
et les parents. Par ailleurs, lcole devrait tout mettre en
uvre pour canaliser la motricit des enfants plus agits,
sans viser trop vite les fines acquisitions motrices et graphiques. Non prises en compte, ces difficults peuvent
sinstaller dans le temps et se transformer en vritables
troubles de personnalit qui rpondront parfois aux critres du TDAH.

Agitation et scolarit entre 6 et 11 ans


Cette priode est dite de latence, parce que lenfant
renonce pour un temps la rivalit et la sduction des
adultes. La quasi-totalit de son travail psychique sorganise prsent autour des processus didentification aux
adultes. Dvelopper un savoir et des connaissances lui
permet dtre un peu comme les grands.

Si le reprage des symptmes ou des difficults se fait


lcole, celle-ci ne peut pas se substituer aux parents.
La manire dont les symptmes leur seront transmis
est fondamentale. Toute difficult ne requiert pas lintervention dun pdopsychiatre ou dun psychologue. Une

Lattention que lenfant porte dsormais aux valeurs des


adultes facilite les relations entre eux et lui. Dsireux de
les imiter, lenfant souhaite faire plaisir pour obtenir de
la reconnaissance. Le plaisir pris lapprentissage en
devient le moteur. La relation aux adultes devient donc
dterminante pour le dveloppement de la curiosit et de
la connaissance. Le dsir dgaler ladulte pousse lenfant
sintresser aux rgles qui rgissent le monde. Son
plaisir lui permet de sattacher autant connatre quaux
processus dapprentissage. Ce plaisir penser laissera
des traces tout au long de la vie, en particulier ladolescence. Lenjeu du dveloppement de la personnalit est
donc majeur durant cette priode en apparence calme.

16

17

Les difficults dapprentissage (de la lecture, de lcriture,


des mathmatiques) seront repres en avant-plan, outre
dventuelles difficults de comportement. Les difficults
dapprentissage engendrent beaucoup de fatigue psychique: elles peuvent donner limpression que lenfant
peine se concentrer. Sil sagite en classe, un diagnostic
de TDAH risque dtre pos la hte. Or le temps pass
lcole est tel que la vie lcole peut aider lenfant ou, au
contraire, aggraver sa souffrance et celle de ses parents.
Dans les cas avrs de TDAH, que ce soit en maternelle
ou en primaire, lagitation motrice des enfants correspond
plus une activit dsordonne qu un surplus dactivit.
Ces enfants sautent dune activit lautre sans terminer
la prcdente. Leur instabilit psychique les empche de
fixer leur attention. Ils sont souvent distraits par des bruits,
ralisent les activits de manire approximative et sans
soin, narrivent pas prendre le temps dapprofondir le
droulement dune action. Ces difficults ont des consquences ngatives sur les apprentissages, notamment du
langage. Lenfant ne parvient pas saisir les codes du
langage, pas plus quil ne parvient mmoriser le nom
des choses. Dautres modes de communication sont
atteints, avec des difficults de reprage dans lespace
et le temps ou des troubles instrumentaux. Troubles du
langage et troubles instrumentaux sont donc souvent
associs au TDAH. Enfin, lagitation peut tre associe
des comportements agressifs: certains enfants peuvent
ragir des frustrations par des cris, des pleurs, des trpignements de rage.

Agitation et scolarit aprs 11 ans


et ladolescence

cults propres ladolescent peuvent donner limpression


quil est incapable de se concentrer, alors quelles sont
souvent dorigine affective. Une fois encore, un simple
relev des symptmes passerait ct des difficults de
fond, que ne rglerait certainement pas un mdicament.
Parmi ces difficults, on peut relever deux formes typiques
dinhibition, de retrait mental:
- linhibition lie un renoncement penser. Pour viter de grandir et sauvegarder le lien infantile aux
parents, renoncer penser serait lquivalent dun refus
inconscient de sengager dans le bouleversement de
ladolescence.
- linhibition par opposition et par refus dune relation de
soumission au savoir. ladolescence, les ressources
du Moi ou assises narcissiques du sujet sont fortement sollicites. Ceci peut amener ladolescent
riger des mcanismes de dfense: il dniera ne pas
savoir pour se maintenir dans une position de toutepuissance, quinvaliderait sa soumission au savoir
dautrui. Il sagit en loccurrence dune inhibition narcissique.
Le passage en secondaire peut aussi rvler des difficults conscutives des problmes de lenfance lis des
troubles instrumentaux, des troubles cognitifs ou des
troubles de lapprentissage au sens large. Par le travail
de lintelligence, un lve peut toutefois compenser des
troubles ravivs par la complexit des apprentissages.
Souvent, des parents consultent pour les difficults de
concentration dun enfant, incapable aprs les cours de
sattarder sur des leons ou des devoirs. Les enseignants,
de leur ct, observent que des jeunes sont quelquefois
dans la lune.

Lcole va davantage encore mobiliser les comptences


cognitives des jeunes, les acquis de leur scolarit primaire
et leurs capacits psychiques et relationnelles. Des diffi-

Quant aux difficults de comportement et aux ractions


dopposition, elles sont souvent lexpression dun maltre des adolescents. Un mal-tre quils nont pas voulu,
mais qui est li aux bouleversements de ladolescence.
Compte tenu de lintense travail psychique en cours, les
dbordements psychiques se traduisent volontiers en
manifestations corporelles (surtout chez les filles) et en
passages lacte (surtout chez les garons). Une lecture
trop rapide de ces dbordements, sous langle du TDAH
et dans une optique mdicamenteuse, ne pourrait que

18

19

Le passage de lenseignement primaire au secondaire


peut prcipiter le passage de lenfance ladolescence.
Soumis un bouleversement hormonal et physiologique,
qui marque lentre dans la pubert, le jeune devra faire
face toute une mtamorphose physique, psychologique
et sociale.

passer ct de la souffrance des jeunes et des adultes


leur contact. Une approche rductrice risque de laisser
se dvelopper des dgts psychiques irrversibles et de
favoriser lchec scolaire.
Des difficults comportementales associes de la distraction ou un manque dattention peuvent, en effet,
rvler dautres aspects de la ralit:
- linadquation dun type denseignement ou de pdagogie, qui risque davantage de confronter des jeunes
un vcu dchec et une blessure narcissique importante. Faut-il alors stonner quun jeune dmotiv se
mette faire le pitre en classe, sagiter au lieu de
se concentrer sur son travail?
- lincapacit dun tablissement ou des enseignants
rpondre aux besoins psycho-affectifs des adolescents, alors que ceux-ci sont fort sollicits par le bouleversement quils vivent dans leur psychisme et dans
leur corps et par leurs besoins de se confronter de
nouveaux modles didentification.
Avant tout et quel que soit lge, une agitation chez des
lves doit toujours faire penser leur indisponibilit pour
des apprentissages. A fortiori chez ceux que ladolescence plonge dans une priode de grande transformation.
Surtout si, en plus, tel ou tel lve doit compenser des
lacunes antrieures, ou sadapter une situation familiale
complique, ou encore est soumis une maltraitance verbale ou physique, voire est sous lemprise dune consommation de cannabis ou dune autre substance.

Lvaluation des difficults dcide


dun parcours
Agitation, difficults de concentration Ce que des
enfants puis des jeunes manifestent mrite mieux quun
tiquetage: une valuation. Mieux cette valuation souvrira aux aspects cliniques et cognitifs, plus elle ouvrira
aux jeunes la voie dun panouissement personnel, puis
dun avenir professionnel. Faute dune valuation correcte, les difficults des lves risquent de saccumuler,
de rtrcir les options offertes leur formation, voire de
les coincer dans des filires inadaptes leurs aspirations
et leurs capacits inexplores.

20

La disponibilit des enseignants au dialogue et laccompagnement psycho-affectif varie cependant beaucoup


suivant leurs conditions de travail. Elle est compromise
par des classes trop nombreuses, ou regroupant trop
dlves issus de milieux dfavoriss. Mais lvaluation
correcte des difficults restera toujours dcisive pour la
poursuite du parcours de chacun.
Ainsi, un fait de distraction, mme rpt, nest pas
confondre avec une distractibilit, propension irrsistible
se laisser distraire tout bout de champ, trait typique
associ un TDAH. Un jeune peut ne pas ragir ou
rpondre machinalement une demande ou une question sans lavoir coute, parce quil tait trop absorb
par une tche particulire. La distraction par rapport une
demande va ici de pair avec la concentration maintenue
sur une autre activit. Tout autre est la raction dun adolescent qui ne peut sempcher de passer dune activit
lautre, faute de pouvoir maintenir son attention sur un
mme objectif. En ne tenant pas en place, en bavardant
trop, en laissant trop souvent tomber du matriel, en
posant des questions inappropries, en faisant le pitre,
un adolescent se montre lvidence agit. Le prsumer demble atteint dun trouble dhyperactivit, la lui
reprocher en classe, aura dans la plupart des cas un effet
inattendu: rduire sa relle capacit de concentration.
Des parents aussi peuvent sinquiter de lagitation dun
adolescent. Voici quen dehors des jeux vido, il narrive
plus poursuivre longtemps la mme activit. Il gare
souvent du matriel scolaire, ne note pas ses devoirs
dans son agenda, ne range pas ses affaires, sa chambre
tant devenue un capharnam. TDAH? Impossible de se
prononcer sans savoir:
- si ces symptmes sont observs lcole, ou seulement avec certains professeurs;
- si le niveau dapprentissage en primaire tait suffisant;
- si plusieurs lves dans la classe manifestent le mme
comportement;
- si le jeune se plat lcole;
- comment il a vcu le passage en secondaire;
- quand les symptmes ont commenc
De manire aberrante, le DSM-V permet de diagnostiquer
un TDAH chez un adolescent qui naurait jamais eu de

21

difficult durant lenfance. tablir un tel diagnostic sans


entretien clinique avec la personne concerne, relve dun
non sens total. Il se peut, dailleurs, que des symptmes
aient t tolrs lcole primaire et que, du mme coup,
le dfaut daccompagnement antrieur ne permette plus
une adaptation suffisante du jeune aux exigences de
lenseignement secondaire.
Devant lhyperactivit des enfants et des adolescents, il
y a de quoi douter. TDAH? Les enseignants nont pas la
formation ncessaire pour tablir ce diagnostic. Et encore
moins pour recommander une mdication. Mais il leur
revient den parler avec les parents et, sil le faut, de les
orienter vers une aide extrieure.

TDAH:
do viendrait un tel trouble?

quelles causes, quels facteurs attribuer un Trouble de


Dficit de lAttention li ou non une Hyperactivit? Cette
question de ltiologie du TDAH est au cur du dbat.
Certains spcialistes, surtout anglo-saxons, ont longtemps estim que des troubles affectant le dveloppement neurologique seraient dorigine essentiellement
organique et lis des anomalies gntiques. linverse,
des cliniciens, surtout francophones, ont mis laccent sur
des troubles affectifs lis des dysfonctionnements relationnels prcoces, en ngligeant sans doute les aspects
de la vulnrabilit propre chaque individu.

Origine gntique?
Aucune preuve biologique
Une vaste littrature scientifique a t passe au crible
jusquen 2010 par Franois Gonon. Ce directeur de
recherche lInstitut des maladies neurodgnratives
lUniversit de Bordeaux est un spcialiste de la
dopamine. Cette substance chimique labore dans le
cerveau joue un rle capital dans la transmission dinformation dune cellule nerveuse lautre. Cest donc un
neurotransmetteur. Aprs un examen de la littrature
concerne, F.Gonon est en mesure de rfuter les thories
selon lesquelles on observerait un taux de dopamine
anormalement bas dans le cerveau des enfants souffrant
de TDAH. Du coup, il nest plus permis den faire une
maladie dorigine biologique.
Des partisans de lorigine biologique du TDAH avaient tir
argument du rle dun mdicament tel que la Rilatine, qui
augmente le taux de dopamine dans le cerveau en bloquant la transmission de dopamine dun neurone lautre.
Mais ceci ne signifie pas que sans Rilatine il y aurait
un dficit en dopamine dans le cerveau. Car un autre

23

neurotransmetteur, la noradrnaline, peut galement se


trouver en proportion accrue dans le cerveau si on bloque
sa transmission par une substance approprie. Bref, on
ne peut pas attribuer lorigine du TDAH un dficit en
dopamine ou en noradrnaline. Des tudes menes par
imagerie mdicale conduisent galement rejeter lhypothse dune origine biologique du TDAH.

Une influence de lenvironnement mle


une sensibilit gntique
Dans un milieu o tous les individus sont exposs aux
germes dune maladie, on constate que certains la dveloppent et dautres non. Cest le cas de la tuberculose.
Cette maladie infectieuse ne se transmet pas par voie
hrditaire mais par contamination dun germe extrieur,
le bacille de Koch. Comme ce bacille ne contamine pas
tous les individus qui y ont t exposs, on prsume que
des facteurs gntiques ont contribu la moindre rsistance des individus devenus tuberculeux. La proportion
de la population qui semble gntiquement plus sensible
linfluence dun mme environnement, cest lhritabilit.
En ce qui concerne le TDAH, lhritabilit nest pas ngligeable. Toutefois, sil semble que le TDAH soit plus frquent dans certaines familles (les risques sont estims
40% pour les frres et 10% pour les surs), des tudes
sintressant aux vrais jumeaux nont pas russi montrer une pure influence gntique3. Ce sont surtout des
facteurs lis lenvironnement qui prdisposent au TDAH.
Des tudes rcentes ont encore montr que chez ltre
humain, comme dj chez le rat, un environnement
parental inappropri en dbut de vie peut perturber le
comportement du cerveau et son dveloppement. Ces
perturbations sont mme transmissibles aux gnrations
suivantes par un phnomne dit pigntique: lenvironnement inadapt modifie lexpression dun gne, mais non
3. Les jumeaux vrais ou monozygotes sont gntiquement identiques car issus dun seul uf fcond, le zygote, qui sest scind
en deux. Les jumeaux ordinaires ou dizygotes proviennent
de deux ovules distincts. Des tudes gntiques sont menes
sur des vrais jumeaux spars la naissance ou dans leur jeune
ge. Dautres tudes comparent les comportements des jumeaux
identiques avec ceux constats chez des jumeaux ordinaires.

24

sa structure. Le phnomne nest donc pas irrversible: le


patrimoine gntiquereste inchang.

Quels facteurs contribuent


au dveloppement du TDAH?
Les hypothses portant sur lvolution du TDAH long
terme ont t peu testes, car elles impliquent de suivre
les mmes enfants plusieurs annes dintervalle.
On peut au moins sappuyer sur des observations relatives au dveloppement du cerveau. commencer par
sa matire grise, dont lpaisseur volue au cours de lenfance et de ladolescence: elle atteint son maximum entre
7 et 13 ans; elle diminuera lge adulte. Cette volution
est plus prcoce chez les filles que chez les garons. Or,
ce dveloppement est retard denviron trois ans chez
les enfants souffrant de TDAH. Mais avec les annes,
lvolution tendrait vers la normale. Ces observations sont
dautant plus intressantes que le TDAH est trois fois plus
frquent chez les garons que chez les filles.
Dans la matire grise, les milliards de cellules nerveuses
qui trouveront y loger leur corps sont loin dtre toutes
formes la naissance. Les connexions entre ces neurones vont mme considrablement voluer. volution
dcisive: de linteraction entre ces neurones dpend le
fonctionnement du cerveau, lexercice des diffrentes
fonctions crbrales.
Le cerveau dun enfant est donc un organe en plein dveloppement. Les fonctions crbrales connatront mme
des remaniements considrables ladolescence. De ce
point de vue, ltre humain nat totalement immature.
Or, le dveloppement des fonctions crbrales est fort
influenc par le milieu dans lequel vit le jeune tre humain,
particulirement dans les priodes critiques de la petite
enfance et de ladolescence. Dans cet environnement, de
nombreux facteurs peuvent perturber le dveloppement
des fonctions crbrales.
En reprenant les travaux de F. Gonon et de Russel A.
Barkley, voici les principaux facteurs connus comme

25

jouant un rle dans lapparition dun TDAH:


- le faible niveau conomique des parents;
- le faible niveau culturel de la mre;
- la naissance prmature;
- lalcoolisme et le tabagisme pendant la grossesse;
- une mre adolescente;
- une mre levant seule son garon;
- des parents souffrant de troubles mentaux;
- la maltraitance des enfants;
- le temps pass devant la tlvision avant lge de trois
ans.
Ces facteurs peuvent galement jouer un rle dans
lvolution des troubles et leur maintien. Il est reconnu
que le TDAH de lenfant persiste chez ladulte dans 30
80% des cas (les chiffres varient dune tude lautre
selon les populations envisages). Le risque quun enfant
conserve un tel trouble est lev quand les parents ont
un comportement antisocial et/ou souffrent de troubles
psychiatriques.
Au total, pour expliquer lapparition et la persistance dun
TDAH, lhypothse la plus plausible est celle qui combine
plusieurs facteurs. Si quelquun est n avec une vulnrabilit gntique et vit, ds son plus jeune ge, dans
un milieu peu favorable son dveloppement affectif et
social, il est davantage susceptible de souffrir dun trouble
tel que le TDAH. Sans cette vulnrabilit gntique mais
avec le soutien dun environnement favorable, le risque de
souffrir dun tel trouble est minime.

La tlvision peut contribuer


au dveloppement dun TDAH
Lorganisation crbrale inacheve du bb ncessite un
environnement adapt pour favoriser son bon dveloppement. Cest spcialement important avant lge de 2 ans.
cet gard, la tlvision destination des bbs pose
des problmes graves et spcifiques sans commune
mesure avec ceux de la tl pour les enfants, rappelle
Serge Tisseron. Plus des tout-petits sont exposs devant
la tlvision, plus on voit apparatre chez eux des symptmes tels que ceux dcrits pour le TDAH: instabilit

26

psychique et motrice, impulsivit, agressivit; sy associe


un retard de langage. En quoi la tlvision troublerait-elle
le dveloppement de lenfant pour donner naissance
de tels symptmes? S. Tisseron livre divers lments de
comprhension.
Demble une violence de la forme
Les programmes prtendument conus pour bb ont
beau veiller au contenu non violent des images, ils
exercent dabord une violence par la forme du spectacle: par les ruptures visuelles, la trame musicale, la
juxtaposition incessante de comportements strotyps.
La succession des scnes lcran, souvent rapide et
imprvisible, dclenche chez le tout-petit un amalgame
de sensations dont il ne peut merger. Il ne dcroche
son regard que par fatigue de la tension et des motions
auxquelles il a t soumis.
Lcran impose doffice une communication sens
unique. Avec lcran, le bb ne peut avoir aucun
change. Serge Tisseron le montre bien par comparaison
avec une situation dinteraction relle: un adulte sourit
un bb, celui-ci rpond par un sourire plus large, dans
une spirale rtroaction positive. En revanche, si le bb
regarde un visage qui lui sourit sur un cran, il va sourire
son tour, mais ce visage ne va pas se modifier sous leffet
de ce sourire. La boucle dinteraction est brise. Pire:
un changement de plan va faire apparatre autre chose
sur lcran, interrompant du coup lmotion du sourire
partag. Le nourrisson est ainsi expos des ruptures
brutales le forant zapper vers dautres sensations.
Lexposition rgulire lcran suscitera peu peu chez
le petit enfant, qui sprouve avant tout au plan sensoriel
et moteur, la recherche de sensations analogues celles
qui lont agit. Les relations lautre quil va intrioriser
seront en cho des relations constamment avortes
face lautre peru par cran interpos. Autrement dit,
sans bouger et les yeux rivs lcran, cet enfant apprend
linstabilit psychique qui, par les tensions quelle gnre,
pourra engendrer une agitation motrice. Instabilit psychique et motrice: deux caractristiques majeures des
enfants souffrant de TDAH.

27

Un cercle vicieux peut sinstaller: voyant que leur enfant


est calme devant lcran mais sagite ds quil le quitte,
des parents en dduisent que la tlvision lapaise. Ou
bien, dsempars devant lagitation de lenfant, ils le
replaceront devant un cran. En grandissant et ds lge
de 8 ans, des enfants qui sennuient des programmes
pour leur ge dplaceront leur attention ailleurs. Peut-tre
vers des programmes pour adultes. Leur construction
formelle les impressionnera davantage par son intensit:
cadence acclre des scnes et des changements de
plans, musiques agressives, flashes colors Avec, en
plus, des contenus pouvant tre explicitement violents:
explosions, meurtres, scnes sexuelles Face cette
violence, le corps des enfants malmens sexprime: les
mains se tordent, les doigts se crispent, ils se mordillent
les lvres, les regards ahuris ou effrays se portent alternativement vers lcran et vers lentourage. Pour autant
quun entourage soit prsent.
Pour vacuer les tensions engendres et pour que slaborent en lui des reprsentations plus soutenables de ce
quil prouve, lenfant a besoin den parler, de raliser des
dessins ou de jouer avec dautres enfants. Si le partenaire
qui permettrait cette laboration vient manquer, lenfant
est condamn saccommoder de ce qui lagite intrieurement. Si lenfant regarde habituellement la tlvision
tt le matin, il se rendra lcole plein de tensions et
surcharg dimages qui compliqueront ses divers apprentissages. Que lenfant soit excit ou calm devant lcran,
cest son rythme elle que la tlvision lui impose. Avec
une intensit bien suprieure aux stimulations ordinaires
de la vie.
Violence des images et images de la violence
Un enfant en bas ge utilise tous ses sens pour entrer en
interaction avec le monde qui lentoure. Quand il joue, il
se roule volontiers par terre, porte les jouets sa bouche,
fait du bruit en les manipulant Les perceptions par la
vue, loue, le toucher et lodorat sont associes quasi en
permanence. Leur intrication concourt ainsi crer chez
lenfant son image inconsciente du corps et son sentiment dtre la fois dans son corps et au monde,
cest--dire dans sa famille.

28

Chez les enfants devenus grands consommateurs de


tlvision (plus dune heure par jour), limage du corps
est perturbe. Plus ils regardent la tlvision, moins ils
se sentent faire partie de leur famille. Lcran regard
dose excessive retarde aussi le langage des jeunes
enfants. Pour chaque heure par jour o un bb est plac
devant un cran lui projetant un DVD ou une vido, ses
apprentissages en vocabulaire diminuent de six huit
mots par rapport aux enfants qui ne regardent pas ces
programmes. Montrs des enfants gs de 17 mois
24 mois, des DVD et vidos analogues nont pourtant
pas eu deffets positifs ou ngatifs sur leur vocabulaire.
Cest donc la dure dexposition lcran qui va de pair
avec le ralentissement des acquisitions. Aux tats-Unis,
40 % des bbs de 3 mois regardent rgulirement la
tlvision. Ils sont 90 % partir de 2 ans. Tant ils ont
dj t habitus des programmes que les producteurs
prtendent adapts aux bbs. Adaptation invraisemblable avant 24 mois, ragit S. Tisseron: avant cet ge,
les heures passes devant lcran nont quun impact
ngatif.
Mme quand la tl pour bb prtend contribuer
lacquisition du langage, lcran reste incapable de varier
lintonation en fonction des ractions du petit spectateur.
Or ce qui est fondamental, cest la capacit de ladulte de
moduler sa voix en fonction de ses propres tats motionnels en harmonie avec ceux du bb. Les acquisitions
linguistiques dun enfant ne sappuient pas seulement sur
les mots quil entend mais aussi sur les regards changs,
sur les attitudes corporelles et les intonations des parents,
qui sont alors avec lui en vritable communication.
Linverse dune communication sens unique impose
par lcran ! Cest dire combien les parents qui, rgulirement, racontent une histoire un enfant ou lui lisent un
livre, favorisent le dveloppement de son langage.
Quant aux contenus violents des images, auxquels sont
sensibles des enfants plus gs, on note que les garons
qui regardent beaucoup de dessins anims prsentent
un risque lev de devenir violents ladolescence. Ce
risque nexiste pas chez les filles. Une des explications
est que les garons regardent des sries par lesquelles
ils sont invits sidentifier des personnages invincibles
et bien souvent violents. Les dessins anims destins

29

aux filles sont dun autre ordre et leurs effets ne sont pas
vraiment connus.
Au contenu des images, le bb, de son ct, est moins
sensible qu la forme, comme soulign plus haut. Avant
tout absorb par son activit sensorimotrice, il est plus
enclin intrioriser des sensations, des rythmes et des
motions que des modles comportementaux.
Un impact sur les processus didentification
La tlvision bouleverse les processus prcoces didentification. Les consquences sobservent ds lcole
maternelle et au moins jusqu ladolescence.
Une forte consommation de tlvision marque les profils
psychologiques des enfants ds lge de 3 ans, en juger
par les rles strotyps quils adoptent plus volontiers:
certains se peroivent comme des dominants et des
agresseurs potentiels
; dautres comme des victimes
craintives; dautres encore comme des redresseurs de
torts. La tlvision appauvrit ainsi les identifications possibles des plus petits. On voit alors des jeunes enfants
pouser exclusivement certains profils. Coincs dans un
rle, ils dveloppent des ractions dintolrance extrme
la frustration et une impulsivit incontrlable, parfois
violente. Et cest prcisment une des caractristiques
majeures des enfants souffrant de TDAH.
Limpact dune tlvision envahissante sobserve encore
bien plus tard: lenfant devient un adolescent scotch
aux jeux vido. Comme sil tentait de reconstruire, laide
dun mdia interactif, des possibilits didentification
multiforme que lcran non ractif a dtruites dans son
enfance.

Les psychostimulants,
leurs effets et
leur consommation

Dans les cas de TDAH, parmi les types de mdicaments


utiliss (dont certains antidpresseurs), les psychostimulants occupent lavant de la scne. Le mthylphnidate,
commercialis en Belgique sous le nom de Rilatine (ailleurs, Ritaline le plus souvent) ou Concerta (pour la forme
effet retard), est un psychostimulant aux effets suspensifs mais non curatifs. Il procure un soulagement rapide,
mais ne supprime pas le trouble. Larrt de ce mdicament entrane donc le retour immdiat des symptmes,
sauf en de rares cas dvolution favorable spontane.
partir des annes 1990, la consommation de psychostimulants a explos aux tats-Unis, jusqu toucher plus
de 10 % des enfants et adolescents. En Europe, cette
consommation a galement grimp, dans une mesure
moindre et variable selon les pays. En France, elle
concerne moins de 1 % des enfants. En Belgique, plus
de 30.000 mineurs prennent aujourdhui de la Rilatine; ils
ntaient que 23.000 en 2007.
quoi attribuer cette hausse de consommation? Dans
divers pays, commencer par les tats-Unis, des valuations trop peu affines de divers troubles ou difficults
contribuent gonfler le nombre de diagnostics de TDAH.
Cette survaluation diagnostique est aussi influence par
la publicit qui sadresse directement aux consommateurs. Des associations regroupant des patients et des
parents denfants ou dadolescents traits pour un TDAH
ont mme t sponsorises par des firmes pharmaceutiques. Or, elles jouent un rle majeur dans linformation
de leurs membres. Enfin, lusage de manuels de diagnostic tels que le DSM, qui tiennent seulement compte de
comportements apparents, est quasi la porte de tous.
partir de l, des patients croient pouvoir sautodiagnostiquer, des enseignants diagnostiquent des lves,
jusqu exiger un traitement mdicamenteux. Comme sil

31

sagissait dune solution magique, alors quelle ne rsout


rien des difficults fondamentales.
La plupart des tudes ont longtemps montr lintrt et
les bnfices de la Rilatine court et moyen terme.
Mais long terme? Une tude canadienne a suivi pendant plus de dix ans des enfants traits par psychostimulants et ses conclusions concordent avec les observations de bon nombre de cliniciens qui suivent des enfants
souffrant dun TDAH. Si la Rilatine augmente dans 70%
des cas les performances de ces enfants, montre cette
tude, les effets long terme sestompent et deviennent
insignifiants. Chez des enfants prsentant un TDAH, la
Rilatine, mme administre jusqu ladolescence, ne
diminue pas les risques accrus de dvelopper plus tard
une toxicomanie, une dlinquance, un chec scolaire.
Seules les interventions psychosociales auprs des
enfants et de leurs parents diminuent ces risques ainsi
que lanxit, la dpression ou autres troubles souvent
associs au TDAH.
Mme aux tats-Unis, ces interventions psychosociales
sont dsormais recommandes comme traitement de
premire intention pour un TDAH. Ce qui constitue une
srieuse remise en question des approches unilatrales
qui, depuis trop longtemps, marquent leur prfrence
simpliste pour le traitement mdicamenteux, au dtriment de bien des soins essentiels dus aux enfants.
Linstance amricaine de rgulation des mdicaments, la
Food and Drug Administration, a fini par prendre acte de
labsence de bnfice long terme de psychostimulants.
Elle a exig en 2008 que les cinq firmes pharmaceutiques
amricaines vendant des psychostimulants retirent de
leurs campagnes publicitaires tlvises largument
selon lequel des enfants souffrant de TDAH prsenteraient un risque accru de toxicomanie, de dlinquance et
dchec scolaire, car aucune tude na dmontr que ces
psychostimulants diminuent de tels risques.
Les effets secondaires de la Rilatine sont rares, mais ils
existent et ne sont pas sous-estimer. Parmi les plus
connus, on peut citer: des insomnies, une diminution de
lapptit et des troubles digestifs, des tics nerveux, des
maux de tte, des retards de croissance. Un psychostimulant augmente aussi la pression artrielle, le rythme

32

cardiaque et donc le travail du cur, lexposant des


arythmies et de la tachycardie. Rarissime, le risque
accru de mort subite chez les enfants qui prennent un
psychostimulant impose la plus grande prudence. Le
risque daccoutumance et de conduite toxicomaniaque,
bien attest pour la cocane ou les amphtamines,
semble exclu pour la Rilatine, selon les tudes portes
notre connaissance.

Le rle des mdias dans la


surmdicalisation du TDAH

Aujourdhui, qui na pas entendu parler dhyperactivit,


de ses symptmes, dun traitement possible? lre
de la communication plantaire, les informations pertinentes sur pareil sujet croisent abondamment les moins
fiables. Comment ne pas gnraliser leffet positif dun
mdicament dont tel professeur a vant les mrites la
tlvision? Et si des facteurs gntiques sont prsents
comme dterminants, qui ne sinquiterait pas quune
petite sur se montre prsent aussi turbulente que son
grand frre?
Dans une socit de consommation, fascine par les
acquis de la science mdicale, la tendance rgler les difficults par des mdicaments sest nettement accentue.
Les informations diffuses dans bien des mdias propos
du TDAH vont dans le mme sens et semblent contribuer
une consommation accrue de psychostimulants.
Des articles destins au grand public nord-amricain
ont beau montrer que la neurobiologie du TDAH est mal
connue; jouant sur largument de la forte hritabilit,
certains spcialistes prtendent encore que la cause principale du trouble serait biologique et que le traitement
de choix serait mdicamenteux. Il arrive mme que des
mdecins relaient cette information vers des parents. Par
ignorance? Par mauvaise comprhension? Pour vacuer
une culpabilit ressentie face la souffrance dun enfant?
Quoi quil en soit, pareilles mprises ne sont pas sans
consquence. Elles incitent davantage prescrire un
mdicament qu mobiliser une famille pour mettre en
place des aides adaptes. Des informations inappropries
propos dun trouble risquent ainsi denfermer un enfant
dans la reprsentation fige que les adultes se font de lui
et de le soumettre une mdication inopportune. Si lenfant se conforme alors au parcours troubl quon lui prdit, tout son avenir scolaire nen sera-t-il pas compromis?

35

Comment comprendre, propos du TDAH, le succs


mdiatique dinformations aussi errones que sa prtendue origine biologique ou son traitement miracle par la
Rilatine?

De ltude scientifique la
communication au grand public
Entre des observations scientifiques portant sur les
troubles mentaux et les conclusions transmises au grand
public, bien des carts et des malentendus peuvent se
glisser. Pour tenter de les expliquer, des sociologues et
des spcialistes de la communication ont collabor avec
Franois Gonon, dont lexamen critique des tudes existantes a t voqu prcdemment.
Une partie des explications tiendrait aux contraintes de
publication des articles scientifiques. Ces contraintes, en
effet, poussent souvent les chercheurs tenir un double
langage selon quils sadressent dautres scientifiques
ou cherchent obtenir des subsides pour leur recherche.
Lorsquun chercheur sadresse dautres chercheurs
dans une revue scientifique, son article suit gnralement
un mme schma: il met dabord des hypothses et
dcrit la mthode de recherche, puis expose les rsultats
obtenus, en les appuyant par des analyses chiffres et
par les commentaires de la dmarche, avant de tirer des
conclusions et de rsumer ltude. La qualit de la prsentation, la rigueur de lexprimentation et la pertinence
des rsultats jouent videmment un rle dterminant pour
le crdit dun chercheur auprs de ses collgues.
Mais la rigueur scientifique ne suffit pas pour se faire
remarquer des diteurs de revues prestigieuses, les plus
susceptibles doffrir aux chercheurs la notorit qui leur
ouvrira laccs des subsides pour poursuivre leurs
travaux. Pour susciter lintrt des diteurs et gagner
des lecteurs, les chercheurs veillent aussi valoriser au
maximum leurs rsultats et leurs conclusions, quitte
survaloriser les promesses de dcouvertes ultrieures
ou dapplications pratiques quils attachent leur tude.
Sans lannonce dun acquis nouveau, si possible rvolutionnaire, ils savent quils ont peu de chance dtre

36

publis dans une revue de renom qui, neuf fois sur dix,
rejette les articles proposs. En revanche, tout article
publi dans une revue scientifique renforcera le prestige
de la publication, contribuera au crdit du chercheur dans
la communaut scientifique, sans quoi il aura peu de
moyens sa disposition.
Toutes les tudes scientifiques ne sont donc pas portes
de manire gale la connaissance de tout le monde.
Transmises aux mdias de masse, les conclusions dun
travail nintressent souvent que par la nouveaut qui
sen dgage. Surtout si laccent est mis sur laspect
prometteur dune dcouverte. Par exemple: Laction
de la Rilatine pourrait tre due un dficit de dopamine
chez les enfants souffrant de TDAH. Pourrait mais ce
nest pas confirm. En attendant, un grand mdia aura pu
en tirer un impact maximal en annonant, par exemple:
Des chercheurs dcouvrent un traitement pour les
enfants hyperactifs: la Rilatine peut augmenter la dopamine que leur cerveau produit trop peu. Une annonce
mdiatique peut ainsi, mme en toute bonne foi, exagrer
et dformer gravementles rsultats dune tude scientifique; on en tire des conclusions abusives et on rpand
de la dsinformation.
Des hypothses mme prometteuses ne sont jamais des
certitudes. Il nest pas rare que des hypothses sduisantes soient invalides plus tard par dautres chercheurs.
Cependant, les articles qui invalident des hypothses prsentent forcment des rsultats ngatifs. Ils ont ds lors
moins de chance dtre publis dans des revues prestigieuses que des articles annonant des rsultats positifs.
Ainsi a-t-on continu prtendre, durant des annes, que
les enfants hyperactifs avaient un dficit en dopamine
au niveau crbral, alors que la majorit des tudes ont
invalid cette hypothse initiale qui semblait prometteuse.
Mme entre experts, linformation se transmet rarement
sans quelque dformation ou quelque omission. Ainsi,
on a longtemps parl de laction bnfique de la Rilatine
sur les capacits dattention des enfants souffrant de
TDAH. Sans dire que la Rilatine agit de la mme manire
chez tous les enfants. Do lquivoque, dont un mdecin
peut parfois se faire lcho: si la raction dun enfant la
Rilatine est positive, nest-ce pas le signe que lenfant en

37

aurait besoin et souffrirait de TDAH? Pareille confusion


peut avoir de lourdes consquences

Difficile de se dfaire dun prjug ou


des prsupposs ambiants
Les mdias relaient souvent des propos simplistes ou
rducteurs. Mais les conceptions parfois tranches et
opposes entre divers professionnels de la sant ne
facilitent pas les nuances. Comment lauditeur ou le
lecteur ordinaire de leurs propos pourrait-il faire la part
deschoses?
Sagissant des troubles mentaux, surtout sils impliquent
des difficults de comportement, le dbat prend vite un
tour passionn. Y compris entre spcialistes. Comme si
la conception la plus fiable allait se dgager de la vhmence des dclarations ou simposer par le poids de
lopinion dominante. Ainsi lapproche neurobiologique
du TDAH a-t-elle t privilgie tout un temps. Depuis,
les conclusions des tudes des neurobiologistes amricains ont rejoint lexprience franaise en matire de
pdopsychiatrie et de psychopathologie, largement
influence par la psychanalyse, pour valoriser le rle de
lenvironnement sur le dveloppement du psychisme
humain. En attendant, que dinformations errones ont
t rpandues!
Bien entendu, les mdias ne sont pas neutres dans
ces dbats. Ils sont eux-mmes partie prenante dune
socit, dont ils entretiennent les prsupposs culturels.
Une socit dont les proccupations en matire de sant
mentale ont bien chang en quelques gnrations. Ainsi,
daprs des sociologues, les attentes des annes 19601970 lgard de la pdopsychiatrie en France taient
centres sur le bien-tre du sujet. On aspirait des conditions de soins adaptes la souffrance de lme humaine.
Actuellement, on parle beaucoup moins du sujet humain
et davantage de symptmes radiquer. On cherche
retrouver, au plus vite, une adaptation son entourage,
une conduite fonctionnelle. La rponse mdicamenteuse
semble alors toute trouve. Cette raction tend ngliger
ce que vit au plus profond la personne souffrante, au-del
des symptmes apparents. Lanalyse de ce vcu psy-

38

chopathologique semble souvent relgue au rang des


mthodes du pass. Or, le rappel et le suivi historique des
troubles peuvent, travers une fine valuation, donner lieu
des propositions thrapeutiques mieux adaptes et plus
soutenantes pour le patient; elles peuvent dailleurs se
combiner avec un traitement mdicamenteux sil savre
ncessaire.

Que vit dans sa tte un


enfant souffrant de TDAH?

Dun point de vue psychologique, que se passe-t-il dans


la tte des enfants souffrant dun TDAH? Lobservation
clinique invite beaucoup de modestie. Des symptmes
semblent pareils, mais un enfant nest pas lautre. TDAH,
simplifie-t-on. Sur 30 ans, ce type de trouble a pourtant
suscit des interprtations diverses: agitation comme
dfense contre la dpression, carences dans la capacit
de fantasmer, agitation face la dpression maternelle,
etc.
Pour comprendre le fonctionnement psychique, le mieux
est encore de partir de la naissance. Le cerveau connat
un dveloppement considrable durant les deux premires annes. Lactivit mentale aussi. Comme le cerveau, le psychisme est dabord immature.
Maurice Berger et son quipe ont men une des plus
importantes tudes en ce domaine. Portant sur 60
enfants, cette tude na pas cherch mettre en vidence
les facteurs lorigine des troubles. Elle sest centre
sur lobservation du fonctionnement des enfants et sur
leurs interactions avec les proches. Ltude a slectionn
un certain profil denfants prsentant un TDAH, sans
inclure les enfants souffrant de troubles associs tels que
dpression, anxit majeure, trouble obsessionnel compulsif, troubles psychotiques ou autres.

Des reprsentations perturbes


Au cours du dveloppement normal dun enfant, ses
premires expriences, essentiellement sensorimotrices,
laissent des traces dans son psychisme. Ces traces mnsiques vont se transformer dans le psychisme en reprsentations mentales, puis en penses de plus en plus
complexes. Par l, le sujet acquiert la capacit de contenir
mentalement tout ce qui le dborde au niveau de son

41

vcu (de son ressenti). Toute cette laboration psychique


est complexe. Parce quelle donne au vcu une signification, ft-elle dabord inconsciente. On parle de processus
de symbolisation. Chez les enfants souffrant de TDHA,
selon la recherche conduite par M. Berger, le fonctionnement psychique se caractriserait par des failles en
symbolisation et en capacit de contenir le ressenti. Chez
lenfant hyperactif ou hyperkintique, certaines reprsentations seraient particulirement perturbes: celles du
corps en mouvement, des rythmes corporels, de la position du corps dans lespace. Finalement, cest la reprsentation de soi (du Moi) qui serait dfaillante. Ne pouvant
se reprsenter comme ayant un corps propre, lenfant
serait entrav dans le dveloppement de son imaginaire.
Ds lors, le clinicien interprtera le comportement instable
comme manifestant ce qui, dans lexprience de lenfant,
na pu se structurer sur le plan psychique. Autrement
dit, le sujet hyperkintique traduit en acte et en agitation
motrice lagitation psychique quil ne peut grer, faute de
symbolisation suffisante.
Pour ce type de trouble, dans les cas tudis, on a
dcrit des inadquations dans la relation de lenfant aux
premires personnes qui lui ont dlivr des soins. Des
changes perturbs avec ces personnes, objets primordiaux dattachement, peuvent profondment dstabiliser
lenfant qui ne sait pas encore parler. Il peut manquer de
ce soutien affectif lmentaire que le pdiatre et psychanalyste anglais D.Winnicott a dfini comme holding: le
maintien physique de lenfant par la mre4, mais aussi
toute son adaptation ncessaire aux besoins physiques et
psychiques de lenfant ds les premiers mois de sa vie.
Cest dans linteraction avec les objets primaires de son
attachement que le bb parvient peu peu sapproprier ses mouvements pulsionnels et ses expriences
corporelles, les intgrer dans une reprsentation de soi,
dpendant du regard de ladulte. Si, ce stade, lenfant vit
des changes perturbs, les pulsions qui lagitent sur le
plan psychique ne pourront tre contenues et dborderont
par la suite en agitation physique, voire en hyperactivit.
La qualit des changes de lenfant avec ses objets
primaires et de limage que cet entourage lui renvoie

est dcisive pour quil acquire la capacit dtre seul


en prsence de lobjet autre. Lorsque lobjet est ressenti comme trop intrusif et trop excitant, bouger peut tre
pour lenfant le seul moyen de ne pas se sentir envahi. A
contrario, lorsque lobjet fait dfaut, bouger peut tre pour
lenfant un moyen de se soustraire au vide prouv.
Faute dappui sur un objet suffisamment apaisant, lenfant
peut rechercher dans le mouvement perptuel un procd auto-calmant , comme la dcrit Grard Swec.
Dautres tudes ont galement relev chez les enfants
hyperactifs une incapacit de jouer ainsi quune difficult
de va-et-vient entre le monde interne et la ralit externe.
Les enfants que je rencontre dans ma propre pratique
ne prsentent pas toujours de tels modes de fonctionnement. Cest le cas, entre autres, dun enfant de 10 ans
qui prsentait, depuis lge de 6 ans, tous les critres de
lhyperkinsie et des dficits dattention. Ce qui se passait
dans sa tte sest pourtant avr tout autre. Son principal
conflit interne concernait une rivalit insupportable avec
ses frres (pas ses surs), au regard de leur mre. On ne
peut donc jamais perdre de vue que chacun est unique.

Lclairage dune approche cognitive


La psychopathologie cognitive ou neurocognitive conoit
lactivit mentale comme celle dun systme qui traite
et transforme linformation passant par les cellules nerveuses. Traitant de linformation, les processus mentaux
sont dits cognitifs parce quen dpend le fonctionnement
de la connaissance. Un trouble psychiatrique saccompagne toujours dun dysfonctionnement cognitif.
Dans cette optique, les troubles de lattention et du comportement observs dans le TDAH impliquent des perturbations de plusieurs sous-systmes cognitifs: lattention,
la mmoire et les fonctions dites excutives. Dans la
pratique clinique, celles-ci font lobjet dvaluation par des
tests spcifiques.

4. Dans ce contexte, la mre signifie la premire figure dattachement de lenfant.

Quatre types dattention se distinguent couramment.


La vigilance et lattention soutenue sont respectivement
lies lintensit et la qualit de lattention. Lattention

42

43

slective et lattention divise concernent la slection


des informations reues par notre systme crbral,
savoir dune part la capacit rsister la distraction et
dautre part la facult effectuer deux tches en mme
temps.
Les fonctions excutives englobent une varit de processus cognitifs ncessaires laccomplissement de
comportements orients vers un but. Diffrentes fonctions
spcifiques se distinguent:
- linhibition de la rponse motrice un stimulus;
- le contrle de linterfrence dinformations sur la ralisation dune action;
- la planification de laction, qui est la capacit construire
un plan et squencer ses actions en vue de la ralisation dun objectif spcifique;
- la mmoire de travail, qui permet de stocker et de manipuler des informations pendant de courtes priodes et
lors de la ralisation dune activit;
- la flexibilit mentale qui est la capacit sadapter et
passer dune tche cognitive une autre.
Les systmes cognitifs impliqus chez les enfants TDAH
font lobjet de recherches de plus en plus complexes.
Sans entrer dans cette complexit, citons les modles les
plus connus ce jour.
Selon le modle de Barkley, les dficits attentionnels
proviennent dun dficit des fonctions excutives et plus
particulirement dun dficit inhiber ou retarder une
rponse ou un comportement.
Selon le modle de Sonuga-Barke, il sagirait plutt dune
aversion pour le dlai. Par exemple, lenfant souffrant de
TDAH, confront un choix entre une petite rcompense
immdiate et une plus grande rcompense lointaine,
choisira la rcompense immdiate. On dit quil fuit, quil
a une aversion pour le dlai. Les dysfonctionnements des
fonctions excutives en seraient la consquence.
Selon le modle de Sagvolden, lintolrance au dlai serait
en rapport avec un dysfonctionnement de mcanismes
impliqus dans les phnomnes de renforcement et
dextinction. Lenfant hyperactif aurait besoin de renfor-

44

cement de ses actions plus immdiat et plus rpt que


les autres enfants.
En attendant, aucun profil cognitif type na t trouv
pour le TDAH. Ce qui tend confirmer la diversit des
profils observs dans lobservation clinique. Du reste,
lapproche cognitive inspire par les neurosciences sintresse dsormais aux diffrentes facettes rationnelles,
motionnelles, affectives et sociales de lactivit mentale.
Par ailleurs, laide de nouvelles techniques de neuroimagerie, cette approche tente dtablir des liens de
continuit entre un tat neuronal (au plan des cellules
nerveuses) et un tat mental, tout en tenant compte de
limpact possible de facteurs lis lenvironnement. Dans
la mesure o diffrentes approches sortent dune optique
rductrice, leur dialogue ne pourra qutre fcond.

Le rle des soignants et les


perspectives thrapeutiques

Une souffrance psychique comporte toujours de multiples


aspects. Lapproche clinique doit prendre en compte
cette complexit. Un ouvrage a beau dcrire les caractristiques gnrales dun trouble, il ne sait rien de la souffrance de tel enfant ou de tel adolescent. La rencontre de
cet tre unique, dans sa subjectivit et dans son histoire
personnelle, familiale et sociale est indispensable pour
bien comprendre sa souffrance, puis chercher comment
la soulager.
Lagitation, limpulsivit, linattention revtent des formes
varies chez les enfants et les adolescents. Le thrapeute
a donc un rle fondamental de discernement. Il lui revient
de distinguer les tableaux cliniques de TDAH et dautres
troubles passagers, ractionnels ou intgrs des pathologies globales.
Appliquer tous les enfants agits ltiquette TDAH serait
davance mdicaliser outrance leurs difficults, passer
ct de ce que chacun vit et en rajouter au mal-tre
endur. Toute agitation, tout manque dattention ne
rclame pas un mdicament. Qui oserait prtendre quun
mdicament va rsoudre, par exemple, les problmes
dun lve perturb parce quil est victime de brimades
lcole ou de maltraitance la maison?

Le diagnostic: impossible
sans valuation
Pour tablir un vritable diagnostic de TDAH et vrifier
ce quon lui en dit, le thrapeute doit valuer sous divers
aspects ce que vit lenfant, en testant plusieurs hypothses.
En pratique, deux types dvaluation semblent ncessaires sinon indispensables. Dune part, il convient dva-

47

luer le fonctionnement psychique de lenfant, au travers


dentretiens cliniques attentifs, mais galement laide
de tests projectifs tels que le TAT et le Rorschach. Dautre
part, il est important dvaluer chez lenfant, laide de
tests neuropsychologiques, le fonctionnement de lactivit cognitive, du traitement de linformation par le cerveau,
avec ce que cela implique entre autres comme formes
dattention et de mmoire.
Quand sont rapportes des difficults typiques lies aux
apprentissages, un bilan cognitif est utile, notamment
pour prciser les altrations persistantes de lattention,
identifier les troubles instrumentaux, dterminer la matrise des repres spatio-temporels. On peut y ajouter une
valuation du quotient intellectuel, non pour chiffrer ce QI,
mais pour prciser o sont les forces et les faiblesses du
raisonnement.
Le niveau des acquis pdagogiques ne peut tre nglig.
Des apprentissages ont-ils t dficients
? Lesquels
?
Pour quelles raisons, pas toujours apparentes
? Par
exemple, Henry, un adolescent de 13 ans, mest adress
pour un problme de concentration lcole. Lors du
premier entretien, il reste quasi muet. Il laisse sa mre
occuper tout lespace des explications: les difficults de
son fils, elle les diagnostique TDAH. Elle voque trs vite
leurs conflits en matire de scolarit. Mais cest surtout
la dtresse de cette femme, lie un deuil pathologique,
qui se laisse percevoir. Elle craint, du reste, que son fils
ne suive le mme chemin que son neveu qui sest suicid
deux ans plus tt, alors que tout laissait penser quil tait
heureux. Par angoisse, la mre colle son fils. Lui,
priv de tout espace individuel, touffe. Sa gestuelle
durant lentretien montre son besoin dtre entendu seul,
en labsence de sa mre. Par ailleurs, Henry prsente des
difficults en franais depuis lcole primaire. Elles nont
jamais entran de redoublement, mais ses acquis de
base en franais pourraient jouer un rle dans ses difficults scolaires. Lvaluation de ses fonctions cognitives
confirmera cette hypothse. En fin de compte, le diagnostic de TDAH ne sera pas retenu. En revanche, une prise
en charge par une logopde fera partie du programme
thrapeutique. Elle donnera des rsultats largement satisfaisants.

48

Les parents dun enfant hyperactif sont gnralement en


dtresse. Ils arrivent puiss et dmoraliss la consultation du thrapeute. Ils ont normment besoin daide. Ils
la demandent souvent sous la pression dune cole, qui
en attend la disparition rapide des difficults rencontres
en classe. Ils savent combien supporter la vie de tous les
jours avec un enfant instable pompe leur nergie. Surtout
quand un parent est seul pouvoir soccuper des enfants,
tout en assumant les tches domestiques en plus du travail professionnel. Parfois tout le systme familial est mis
mal. Quelquefois, lenfant hyperactif est rejet de toutes
parts; il nest pas le bienvenu dans la famille proche ni
chez des amis. Certains parents renoncent des sorties
ou prfrent ninviter personne par crainte de complications imprvisibles ou de jugements blessants pour eux
comme pour leur enfant.
Le vcu familial et social importe au clinicien pour le
renseigner sur ce que vit lenfant ou ladolescent dans les
interactions avec lentourage et sur la manire dont elles
imprgnent sa subjectivit et marquent son histoire. Ce
sont donc des aspects garder lesprit en cours dvaluation dune situation clinique.
Il en va de mme pour le vcu scolaire. Les observations
des enseignants sont fondamentales pour la comprhension des difficults et des enjeux sous-jacents. Il existe
des questionnaires-types (par exemple, les questionnaires
de Conners), avec des grilles remplir par les enseignants
en vue dvaluer la gravit des troubles du comportement
ou de lattention. Toutefois, un change direct du thrapeute avec un enseignant, ne ft-ce quau tlphone,
reste prcieux pour aborder des ralits difficiles dcrire
et impossibles glisser dans une grille standardise. Pour
lenseignant aussi, ce peut tre loccasion dvoquer ses
difficults et de recevoir en retour une comprhension qui
le soutiendra ou lui ouvrira des pistes pour faciliter la vie
en classe.
Lvaluation quimplique le diagnostic peut dj avoir une
valeur thrapeutique. Nest-il pas soulageant pour un jeune
de comprendre les raisons de ses difficults scolaires au
lieu de sen sentir dvaloris ou disqualifi? Pointer lorigine dun problme et expliciter lenchanement des faits
menant lchec et la dmotivation, cela permet aussi

49

dentrevoir des solutions. De quoi soulager le Moi fragilis


ou rparer quelque peu ses manques dappui interne.

Quelles options thrapeutiques?


Les valuations ralises, il nest pas vident de choisir
la meilleure option thrapeutique, en tenant compte des
perturbations motionnelles et cognitives ainsi que des
interactions avec le milieu familial et scolaire. Une prise
en charge globale simpose donc, plusieurs niveaux, en
sriant les aspects et en dterminant un ordre de priorit.
Les options thrapeutiques pour le dveloppement de
lenfant ou de ladolescent devront donc tre envisages
au cas par cas, puis rvalues en cours de route. Car il
ny a pas de correspondance stricte entre un symptme
et un type de dmarche thrapeutique. Des sances de
rducation bien conduites par une logopde sensible
aux aspects affectifs dun lve fragilis peuvent tre
dun plus grand soutien quune psychothrapie psychanalytique. linverse, des sances centres sur les difficults attentionnelles ou instrumentales peuvent savrer
trop ardues ou inefficaces, alors que lenfant serait en
mesure den bnficier aprs une psychothrapie.
Selon que les enfants vivent la campagne ou en ville,
dans un logement spacieux ou troit, lvolution de leur
hyperactivit peut tre trs diffrente. Si chaque enfant
a besoin de bouger, ce besoin est le plus flagrant chez
lenfant prsentant une agitation motrice. Sauter, courir,
crier: quel enfant naurait pas envie de se dcharger ainsi
de la tension accumule au bout dune journe dintense
activit scolaire? Ce nest pas toujours possible la
maison. Mais dautres possibilits sont envisageables:
par exemple, un parc public avec un espace de jeux, une
activit sportive, ou encore la participation un mouvement de jeunesse, qui fera dcouvrir en prime une vie de
groupe bien diffrente que celle de lcole.
lcole, ds les classes maternelles, pour prvenir
linstallation de troubles de type TDAH, des activits
passant par de petits jeux de rle5 devraient tre propo5. Serge Tisseron, Le jeu des trois figures en classes maternelles,
coll. Temps dArrt, yapaka.be, 2011.

50

ses aux enfants soumis une forte consommation de


tlvision. Comme dcrit prcdemment, ces enfants
sont coincs dans des rles strotyps. Ils dveloppent
de lintolrance extrme la frustration et une impulsivit
incontrlable, parfois violente. Dans le but dy faire face,
on peut les inviter jouer, successivement ou tour tour,
des rles dagresseur, de victime ou de redresseur de
torts. Lalternance des rles aidera les uns et les autres
prouver dautres reprsentations deux-mmes et
contribuera leur faire ressentir de lempathie. En exprimentant dautres faons de se situer, on apprend se
mettre la place dautrui, ne plus tre riv un seul
type de ressenti, faire face aux frustrations devant des
situations dcevantes. Les jeux faciliteront en outre le
dveloppement du langage et des formes de relation aux
autres, donc de socialisation.
Les activits de psychomotricit ou toute activit physique proposes dans le cadre scolaire seront galement
privilgier et encourager.
Dans le cadre des psychothrapies, les thrapies du
dveloppement ( mdia corporel) seront proposes
des enfants en bas ge prsentant des troubles attentionnels et/ou instrumentaux, daprs un tableau de dysharmonie globale du dveloppement de lenfant.
Les thrapies psychanalytiques proposes aux enfants
plus gs utiliseront souvent dautres mdias: par
exemple, la cration dun rcit deux.
Les thrapies de groupe pour enfant et le psychodrame
psychanalytique offrent galement des pistes daide intressantes.
Toutes ces modalits psychothrapeutiques viseront,
entre autres, dvelopper chez lenfant les capacits
de jouer, notamment de jouer avec ses penses, et de
contenir sur le plan psychique lensemble des pulsions
auxquelles il est soumis en permanence.
Avec la famille
Les parents tant les premiers responsables de lducation de leur enfant, il est indispensable, dans tous les cas,

51

de veiller au soutien dont ils peuvent bnficier. Il sagira


dabord de les aider adapter des attitudes ducatives
et pdagogiques. Les perspectives que cela implique ne
sont pas videntes percevoir ni accepter. Lorsque les
parents seront prts envisager des rajustements, il
sera peut-tre possible, pour le thrapeute, de faire avec
eux un certain travail. Notamment pour mettre en lumire
la manire dont des lments de leur propre enfance ont
pu, leur insu, les amener des attitudes ducatives inadquates pour lenfant, bien souvent depuis sa naissance.
Potentiellement en souffrance, les autres enfants de
la famille bnficieront galement dun tel travail. En
effet, les difficults des enfants TDAH affectent tous les
membres de la famille y compris la fratrie. Si les frres et
les surs souffrent du mme type de trouble, une valuation individuelle leur sera propose. Souvent, lorsque
les besoins dominants des enfants TDAH accaparent les
parents, les autres enfants se sentent isols, abandonns,
ou moins aims. Parfois, ils se dsolent de ne pas vivre
en paix et ressentent de la colre, de la culpabilit ou du
ressentiment. Les interactions familiales sen trouvent
imprgnes.
Heureusement, tous les parents ne sont pas branchs sur
loption mdicamenteuse, mais tous sont la recherche
dune aide significative pour leurs enfants. Il leur faudra
cependant sarmer de patience. Il est rare dobtenir un
rendez-vous immdiat dans un service de sant mentale
ou chez un pdopsychiatre. Ensuite, aprs lvaluation de
la situation, les traitements proposs prendront du temps.
En outre, si lon envisage une consultation prive, le cot
peut savrer trop lev pour le budget familial. Ces ralits peuvent apparatre certains parents comme des
obstacles insurmontables, ce qui les incitera renoncer
aux traitements proposs et rclamer plutt une simple
prescription de Rilatine, mdicament qui aura sur leur
enfant un effet immdiat, ft-il, dans son cas, inappropri.
Avec les enseignants

faut-il que les parents soient clairs correctement sur


les enjeux de cette option pour rencontrer au mieux leur
propre souci de leur enfant.
Lorsquil sagit de mettre en place des aides thrapeutiques, lcole doit tre recontacte. Une rencontre avec
les enseignants et la direction de lcole peut tre ncessaire dans les situations compliques. Lcole joue un
rle dcisif dans les acquisitions de connaissances. Elle
a galement un impact important sur la socialisation et
sur la construction de lidentit de llve. Avec laccord
des parents et de lenfant, tout en respectant le secret
professionnel, le thrapeute peut expliquer les difficults
perues aux enseignants. Ensemble il conviendra de penser une manire daider lenfant. Sur le plan pratique, il
peut tre utile de rdiger un document mdical lusage
de linstitution scolaire pour permettre aux enfants ou aux
adolescents de bnficier au mieux de conditions adaptes leurs apprentissages.
Dans le cas o un enfant souffre de TDAH, voici une srie
de recommandations pratiques pour les enseignants:
- placer lenfant, si possible, proximit de lenseignant,
qui le recentrera plus facilement sur le travail raliser
en cas de relche de lattention;
- favoriser, si possible, le travail sur ordinateur qui sollicitera demble la participation active de lenfant;
- privilgier des priodes de travail courtes, moins susceptibles de dborder les capacits dattention quun
long travail, qui finirait par dcourager;
- prvoir en classe des tches qui permettront lenfant
de bouger davantage tout en le valorisant, comme effacer le tableau, distribuer ou montrer des documents,
etc.;
- valuer sans tarder lactivit ou le comportement qui
appellent une reconnaissance positive ou une sanction,
et sen expliquer immdiatement, sachant quil sagit
de valoriser leffort et non le rsultat.

Il est fondamental que la scolarit aussi soit adapte


aux besoins de lenfant pour quil puisse vivre des expriences de matrise et de russite. Ceci implique parfois
des orientations vers un enseignement spcialis. Encore

Pour aider lcole des adolescents souffrant dun TDAH,


voici quelques autres propositions:
- veiller la gestion pratique et supportable des activits,
leur organisation dans le temps, en balisant ventuellement les tapes laide de repres concrets, tout
en sachant que le stress et lanxit devant une tche

52

53

augmente la fatigue et les possibilits derreurs dues


de simples manques dattention et de concentration;
- rduire lexposition des sources externes de distraction en permettant llve, par exemple, de raliser un
travail crit dans un endroit calme, lcart du groupe;
- promouvoir systmatiquement, en laccompagnant et
en lencourageant, la lecture et la comprhension
correcte des consignes ainsi que lautovaluation des
rponses, de manire favoriser autant que possible
lautomatisation de ces procdures;
- privilgier au maximum les activits laide doutils
impliquant une participation active, notamment lordinateur, qui facilite la progression du travail par la
souplesse des remaniements quil permet au fil des
rvisions successives;
- dans certains cas, accorder llve 50% de temps
supplmentaire pour raliser une preuve dexamen ou
un autre travail plus exigeant.

autres types de soutien envisags ne suffiraient pas


empcher que le trouble ait des consquences dsastreuses pour la vie relationnelle et les apprentissages
scolaires de lenfant.

Diverses stratgies dadaptation mritent dtre explores. Par exemple, des jeunes travailleront mieux sils
sont accompagns et stimuls par des pairs. Dautres se
concentreront plus volontiers sur leur travail sils sisolent
des bruits environnants par des couteurs diffusant de la
musique. Aux enseignants dvaluer si ces stratgies et
dautres sont pertinentes et praticables lcole.

On arrte le traitement lorsque:


- on assiste une dtrioration des capacits cognitives;
- ceci serait bien sr mettre en balance avec une ventuelle et franche amlioration sur le plan de lhyperkinsie.

Des mdicaments: dans quel cas?


Pour un TDAH, la prescription dun psychostimulant
peut savrer ncessaire. Cest le cas lorsque les dficits
dattention sont importants et entravent les processus
dapprentissage au point de faire courir le risque de
srieux retards pdagogiques, voire dchecs scolaires.
Lintensit de lhyperkinsie est un autre argument en
faveur dune mdication. Un psychostimulant peut, paradoxalement, diminuer une agitation extrme par son
action sur la rgulation neurologique de cette agitation.

Les effets dune mdication sont toujours valuer.


Lvaluation sappuiera, bien entendu, sur lobservation
clinique, en intgrant les tmoignages de lenfant, de sa
famille et des intervenants scolaires (un questionnaire,
tel que lchelle de Conners, est utile). Au cours du traitement, il faudra prvoir une rvaluation du fonctionnement cognitif (voir plus haut).
On poursuit le traitement lorsque:
- les capacits cognitives sont amliores significativement;
- et/ou il y une nette attnuation de lhyperkinsie, sans
dtrioration des capacits cognitives.

Quun enfant souffre de TDAH ou de tout autre trouble,


le traitement global aura toujours prendre en compte la
partie symptomatique et la face cache de sa souffrance.

Un psychostimulant pour un temps


forcment limit
Dans 70 % des cas, la Rilatine augmente les capacits
dattention des enfants auxquels elle est administre pour
soulager un TDAH parfois extrme. Et chez les autres
enfants, qui ne souffrent daucun trouble apparent? La
Rilatine agit galement.

En aucun cas, un mdicament nest considrer comme


une solution en soi au TDAH ou dautres troubles, ni
comme un moyen de rduire au silence celui qui drange.
Une mdication ne sindique que dans le cadre dune
prise en charge globale et dans les cas limits o les

Des psychostimulants sont mme vants, dans certains mdias, comme augmentant les performances
scolaires . Des adolescents et de jeunes tudiants le
savent. Certains se procurent des psychostimulants pour
en consommer en priode de concentration maximale,
comme une priode dexamen. Il sagit l dun clair

54

55

dtournement de lusage normalement strict des psychostimulants qui, mme pour un temps limit, ne sont
jamais sans danger. Un suivi mdical est donc toujours
impratif. La question suivante doit rester en point de
mire: quand larrt du mdicament?
Pour un enfant atteint dun TDAH, un mdicament tel
que la Rilatine peut effectivement savrer provisoirement
indispensable pour assurer une certaine stabilit qui rende
possible le maintien dune scolarit suffisante, rduise les
comportements parfois agressifs, facilite les interactions
avec les autres en famille et lcole. En amliorant les
possibilits de relation avec les autres, le mdicament
contribuera aussi, en retour, valoriser lestime de soi
chez lenfant. Bien entendu, le but recherch ne peut
jamais tre de conformer les expressions dun enfant
aux attentes de lentourage: dun point de vue thique,
ce serait totalement inacceptable. Cest toujours dans
lintrt mme de lenfant quun psychostimulant peut
lui tre administr, spcialement sil sagit de soutenir
son attention gravement dficiente ou de diminuer son
extrme agitation.
Dans le mme esprit, un thrapeute optera pour un psychostimulant si, sans cela, un enfant ne serait pas capable
dune continuit de pense suffisante, indispensable un
certain travail de psychothrapie, en sance individuelle
ou en groupe. En restaurant chez lenfant une relative
disponibilit ce quil vit intrieurement, le mdicament le
rendra plus rceptif ce quil ressent, ses impressions et
ses penses. Ayant davantage accs ses ressources
intrieures, lenfant pourra les mobiliser peu peu pour
reprer ce qui lagite et le trouble. En cours de traitement,
des enfants parviennent ainsi travailler sur les aspects
problmatiques de leur histoire. Progressivement, en
comprenant mieux limportance des relations qui les
rattachent dautres, des enfants reprent les moments
o une certaine agitation de pense (et/ou une certaine
hyperactivit) revient, et tentent de se ressaisir.
Mais un psychostimulant ne sera jamais quun remde
dappoint provisoire, une bquille pour compenser temporairement un handicap. long terme, on ne peut en
attendre aucun effet positif. Entre-temps, il peut avoir
nombre deffets indsirables. Il est mme proscrire a

56

priori avant lge de 6 ans et pour certains sujets. Et dans


tous les cas, il faudra un jour, ds que possible, arrter
pareil traitement. Que resterait-il si, ds le dpart, rien
dautre navait t envisag?
Encore une fois, tous les enfants et adolescents ont
besoin de soins multiples, de diffrentes formes daide et
de soutien. Plus encore quand ils souffrent dun trouble
tel que le TDAH. Seuls les soins dont chacun est entour,
ds sa naissance, lui permettent dtre vraiment lui-mme
en prsence des autres et, avec eux, de trouver la voie
dun panouissement, bref de grandir en humanit.

Conclusion

Lagitation de lenfant, quelle soit psychique ou motrice,


peut tre normale ou rvler un mal-tre passager.
Lorsquelle sinsre dans une problmatique plus complexe, un diagnostic de TDAH pourrait tre pos.
Ce type de trouble serait-il devenu plus frquent dans les
socits occidentales?Ou serait-il moins tolr quauparavant?
Quoi quil en soit, le TDAH nest pas une maladie. Il dsigne
un regroupement de symptmes, derrire lesquels se profilent des enfants au fonctionnement psychique et cognitif
trs diffrent. Ces symptmes tmoignent toujours dune
souffrance prendre en compte.
Seule une observation clinique globale peut dboucher
sur des propositions thrapeutiques adaptes chaque
enfant, compte tenu de ses ressources propres et de son
environnement familial et social. Le clinicien devra donc
faire preuve de rigueur et de crativit.
Du point de vue dune politique de la sant, le rle du
clinicien est aussi fondamental pour transmettre au public
des informations judicieuses. Notamment pour faire progresser lide que les troubles de type TDAH sont lis
de multiples facteurs, ainsi que ladmettent heureusement des tudes scientifiques conduites selon diffrentes
approches.
Des spcialistes en la matire se prsentent encore trop
souvent comme des figures dautorit mdicale, prtendant pouvoir identifier des troubles au seul reprage
des symptmes. Une approche aussi rductrice ne peut
quencourager des solutions simplistes. Un mdicament
pour traiter un trouble, quoi de plus facile? Mais pass
ses premiers effets rassurants, une solution aussi borne
prpare souvent un dsastre: faute de soins plus larges
et dun soutien plus ample, des tres humains vont beaucoup plus mal.

59

Lavance de la recherche scientifique confirme pourtant


la complexit du cerveau humain, et donc des troubles
mentaux. Ainsi est-il apparu que le TDAH dun enfant ou
dun adolescent dpendait fortement de son environnement familial et social. En toute logique, le souci de limiter
limpact de cet environnement devrait susciter davantage
de projets de recherche. Puisque les psychostimulants
nont pas deffet long terme sur le TDAH, il faudra bien
miser sur une ambitieuse politique de prvention si lon
veut rduire lapparition de troubles.
Des projets visant amliorer les conditions dexistence
des enfants dans leur milieu familial et social paraissent
peu rentables court terme. Peut-on y croire et les
financer si lon ne sintresse la sant qu travers les
lunettes de la biologie? moins que les troubles dont
souffrent des enfants en viennent bousculer les ides
reues et les conceptions figes, en les ramenant plus
de modestie.
Accepter de navoir pas tout compris dune situation
troublante, dtre quelquefois pass ct de lessentiel, cest dj lamorce dun nouveau regard. Puisse-t-il
slargir dans les familles et les coles, dans la recherche
scientifique, dans les professions de la sant, dans les
investissements publics et privs, en passant par les
mdias. En dpend lavenir des enfants et des adolescents et, avec eux, celui de toute une socit.

Bibliographie
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61

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