CLASE N2: MANEJO PERIOPERATORIO

GENERALIDADES | CLNICOS INTEGRADOS MEDICO-QUIRRGICOS II | MEDICINA | 2015

DR. ARNALDO PREZ REBOLLEDO
CONCEPTOS GENERALES
El manejo perioperatorio o evaluacin preanestsica engloba todas aquellas acciones que el mdico
ejerce cuando un paciente tiene programado someterse a una ciruga, y apunta a la identificacin de
patologas desconocidas por el mismo o factores que aumenten su riesgo de complicaciones o muerte
durante la anestesia o el procedimiento quirrgico en s, con el objetivo de minimizarlos a travs de la
adopcin de medidas preventivas y teraputicas especficas.
En tiempos anteriores un nmero importante de pacientes mora durante la recuperacin de la anestesia
debido a la no existencia de una evaluacin perioperatoria, pues se desconoca el riesgo de morir de cada
uno ante cada intervencin. Es por esta razn que cada vez que se conversa con un paciente en espera de
ciruga debe pensarse en qu puede ocurrirle durante la intervencin. La idea es esperar que las cosas
salgan bien, pero siempre estar preparado por si las cosas salen mal.
En algunos hospitales la evaluacin es como una consulta mdica, es decir, el cirujano encargado enva al
paciente con un anestesilogo que se encarga de evaluarlo personalmente. En otras circunstancias por
falta de recursos, por ejemplo se hace incluso en los minutos previos a la ciruga. Lo ideal es hacerlo lo
ms precozmente posible, para dejar al paciente en las mejores condiciones antes de la ciruga. Aparece
en este mismo contexto otro elemento importante: el consentimiento informado. Hoy por hoy, dado la
judicializacin de la medicina se exige que el paciente acepte formalmente a travs de un documento
escrito y una firma que l est dispuesto a ser sometido a un determinado proceso, en conocimiento del
procedimiento, sus riesgos, etc. En base a estos antecedentes debe haber un respaldo escrito.
La evaluacin preoperatoria determina el riesgo perioperatorio y recopila informacin til sobre el
paciente. A pesar que la recopilacin de informacin es muy importante, el factor predictor con menos
falsos positivos que existe respecto de la determinacin del riesgo perioperatorio es que el paciente haya
sido sometido a un procedimiento previo y no haya tenido complicaciones asociadas.
Se considera que la evaluacin preoperatoria adems es una instancia para establecer una relacin tica
entre el paciente y el mdico. Quienes estudian el aspecto legal en medicina recomiendan que siempre
exista una buena relacin entre el amba partes, ya que el riesgo de demanda hacia el profesional
disminuira muchsimo en la medida que existe una buena interaccin. Si llegara a presentarse un
problema o una complicacin y el paciente refiere estar totalmente ajeno al profesional o procedimiento al
que se someti se est en presencia de una falta importante. De esa manera, la evaluacin preoperatoria
no solo sirve para determinar el riesgo, sino que para tener un primer acercamiento al mismo, ganar su
confianza, y disminuir las probabilidades de problemas legales.
Inicialmente la entrevista es til para disminuir la tensin y ansiedad del paciente, entregarle
conocimientos lo ms concretos y simples respecto de lo que se va a hacer, e informarle el porqu es
necesario someterlo a una evaluacin y exmenes. La programacin, el lugar de intervencin, y el tipo de
anestesia, tambin deben informarse. Otro punto importante es conversar con el paciente sobre dnde
pasar su post operatorio; si bien es cierto no es parte de la evaluacin, s es importante que el paciente
sepa, por ejemplo, que su post operatorio podra hacerlo en la UCI, que tendra poco contacto con su
familia, o que sera trasladado a otro centro, etc. Todos esos detalles, aunque pequeos, deben
conversarse para no generar ansiedad.
Las complicaciones perioperatorias se consideran como tales hasta el da 30 despus de la ciruga. Esto es
porque en el posoperitario inmediato las condiciones del paciente estn bastante controladas, por medio
de monitorizacin permanente y visitas. En el posoperatorio ms tardo, sin embargo, cuando hay menos
cuidado, es cuando las complicaciones pueden manifestarse. No es suficiente que se hagan las cosas que
se debe hacer, es importante tener un cierto nivel de desconfianza de las cosas que estn ocurriendo.
VALORACIN DEL RIESGO ANESTSICO
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Clasificacin de ASA
Creada por la Asociacin Americana de Anestesilogos o ASA (American Society of Anesthesiologists), es
una escala simple y reproducible que valora el estado fsico del paciente previo a la ciruga, sin tomar en
cuenta el tipo de ciruga y el estado de los exmenes complementarios que se le realicen, por lo que
constituye una valoracin cualitativa aproximada del riesgo. Aun as, estudios han demostrado que posee
una correlacin significativa con la mortalidad post operatoria.
GRUP
O ASA
I

II

CONDICIN
FSICA
Paciente
sano
salvo
por
el
motivo
de
la
ciruga.
Enfermedad
sistmica leve o
moderada
sin
limitaciones
funcionales.

SITUACIN FUNCIONAL

III

IV

VI
E

Enfermedad
sistmica
grave
con
limitacin
funcional.

Enfermedad
sistmica
grave
que
constituye
una
amenaza
constante para la
vida del paciente.
Paciente
moribundo que no
se
espera
que
sobreviva > 24
horas
sin
intervencin
quirrgica.
Donante
de
rganos.

Sufijo que indica

ciruga
urgente
(Emergency) para
cualquiera de las
categoras
anteriores.
Tabla 1. Clasificacin de ASA.

Puede subir un piso de escaleras

o caminar dos manzanas sin
disnea.
Sin ansiedad o mnima respecto a
la ciruga.
Puede subir un piso de escaleras
o caminar dos manzanas pero
tendr
que
detenerse
tras
finalizar el ejercicio.
ASA I con importante ansiedad o
miedo.
Embarazadas
en
el
tercer
trimestre.
Puede subir un piso de escaleras
o caminar dos manzanas, pero
deber detenerse durante la
realizacin del ejercicio.

No puede subir un piso de

escaleras
ni
caminar
dos
manzanas.
La disnea est presente incluso
en reposo.

EJEMPLOS

MORTALIDA
D%

Paciente sano.
< 0.03

Enfermedades
sistmicas
bien controladas: HTA, DM,
EPOC leve, asma, obesidad,
epilepsia, anemia moderada,
insuficiencia
renal
compensada, etc.

HTA mal controlada, DM mal

controlada
con
complicaciones vasculares,
hipertiroidismo
no
controlado, episodio de IC <
6 meses, EPOC grave, ERC
en
dilisis,
obesidad
mrbida, etc.
Angina inestable, IAM o ACV
< 6 meses, IC crnica grave,
EPOC con oxgeno crnico
domiciliario, CAD o coma
hiperosmolar diabtico, crisis
tirotxica, politraumatizado,
etc.
Rotura aneurisma de aorta
abdominal, TEP, TEC o ACV
con aumento de la PIC, etc.

0.2

1.2

34

Paciente
declarado
en
muerte cerebral pendiente
de donacin de rganos.
Riesgo
aumentado

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El profesor menciona que el grupo ASA VI en realidad no tiene mucho sentido en ser incluido en la
clasificacin, pues los pacientes se encuentran formalmente muertos, es decir, no tienen riesgo
perioperatorio. Aun as se incluye este grupo en algunas clasificaciones.
El centro de la evaluacin preoperatoria es determinar el riesgo de complicacin de los pacientes en
relacin a su patologa. Existen muchas clasificaciones alrededor del mundo, pero todas tienen la misma
orientacin: buscar las patologas que deben llamar la atencin del clnico, principalmente relacionadas
con el estado cardiovascular, y factores como la edad, la urgencia del procedimiento, etc.
EVALUACIN POR SISTEMAS
Sistema cardiovascular. Una buena anamnesis, desde el punto de vista de costo-beneficio, es una de
las herramientas ms tiles y eficientes en la evaluacin del estado fisiolgico del paciente. Principalmente
debe prestarse atencin durante la evaluacin a la tolerancia al ejercicio que el paciente refiera, la
exploracin fsica en busca de signos de descompensacin, y los hallazgos en el ECG en los casos es que
sea pertinente tomarlo. La manera probablemente ms sencilla de determinar el estado funcional y
cardiovascular es indagar en la capacidad del paciente de llevar a cabo tareas de su vida diaria,
especialmente el subir escaleras y la aparicin de disnea asociada a esta actividad. La enfermedad
cardiovascular es la causa de muerte ms importante tanto en la poblacin no quirrgica como la
quirrgica, pero sobre todo en esta ltima.
Aparato respiratorio. Es el segundo aparato que ms complicaciones puede producir en el
perioperatorio, fundamentalmente en los pacientes que son sometidos a anestesia general. Esto porque
muchos pacientes poseen una capacidad pulmonar tan lmite al ingresar en una ciruga que al conectarse
a un ventilador mecnico se echan en el ventilador, proceso descrito por mdicos intensivistas como la
prdida de la capacidad espontnea por parte del paciente de generar una mecnica ventilatoria eficiente
y que le ayude a sostener la vida. Este hecho es grave, pues un paciente que no tiene programada
ventilacin mecnica en el post operatorio y por alguna complicacin la requiere luego de la ciruga, tiene
automticamente tres veces ms probabilidades de morir en el perioperatorio. Este hecho provoca que la
evaluacin pulmonar sea tan importante, ya que lo ideal es que el paciente est transitoriamente en
ventilacin mecnica mientras se anestesia, pero que despus siga ventilando sin ayuda al salir de la
anestesia.
Existen factores de riesgo que se relacionan con complicaciones pulmonares: fundamentalmente la edad,
la hipoalbuminemia, la prdida de peso, la obesidad, entre otros. El tabaco, principal factor de riesgo en
muchas enfermedades pulmonares en el mundo, tambin se ha estudiado en cuanto a su incidencia en
complicaciones respiratorias post operatorias: se ha descrito que el cese del hbito dos meses antes de
someterse a una operacin tiene el mayor rendimiento en cuanto a la mejora de la funcin pulmonar. Rara
vez un paciente sabe de su operacin con tanta antelacin por lo que la suspensin precoz del hbito, sin
importar cuanto tiempo antes de la intervencin, es muy til. Esto porque disminuye la hiperreactividad
bronquial, factor que facilita la salida de ventilacin mecnica luego de la anestesia general.
Funcin renal y heptica. El dao renal y heptico son situaciones crticas, no habituales.
Es poco probable que un paciente que no tiene dao en alguna de estas funciones termine con una
prdida de la misma luego de una ciruga. Aun as, siempre es importante considerar la funcin renal, pues
una capacidad renal anormal podra requerir un manejo especfico; pero no es un problema que por s solo
de grandes complicaciones en el post operatorio. El paciente con ERC sometido a dilisis idealmente debe
operarse luego de dializarse. La anemia en un paciente insuficiente renal rara vez requiere transfusin,
salvo en ocasiones excepcionales donde haya un sangrado intraoperatorio importante (muchas veces se
tratan con eritropoyetina). En el caso de acidosis metablica o hiponatremia, ambas se deben corregir
como de costumbre.
En la evaluacin de la funcin heptica es de especial utilidad la clasificacin de Child-Pugh pues tambin
se correlaciona con la mortalidad perioperatoria: los pacientes Child A tienen como mximo un 10% de
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mortalidad, mientras que los Child C tiene casi un 80%. Una de las ventajas ms importantes de esta
escala es su rapidez y bajo costo de aplicacin.
VIH. Respecto a los pacientes con VIH es muy importante saber si son serolgicamente positivos, por el
riesgo de manipulacin de los fluidos corporales. Recordar que no es lo mismo un paciente con SIDA que
un paciente VIH (+): un paciente con SIDA es un enfermo que tiene un cuadro de inmunodeficiencia y
requiere un manejo especfico, adems de encontrarse normalmente en tratamiento con retrovirales y otro
tipo de apoyos; el paciente VIH (+) en cambio, tiene un comportamiento fisiolgico indistinguible del
paciente VIH (-), y el manejo por lo tanto es el mismo salvo las precauciones que deben tenerse para
evitar contaminacin con fluidos corporales.
Actualmente, todos los pacientes que ingresan a un hospital para someterse a un procedimiento quirrgico
se someten a pruebas de clasificacin sangunea con las que tambin se hace serologa. Esta informacin
es confidencial, y solo la maneja el mdico tratante y el paciente. Dentro del consentimiento informado de
ingreso el paciente debe autorizar esta accin.
DETERMINACIN DE VA AREA DIFCIL (VAD)
Existen muchas maneras de determinar si la va area del paciente ser fcil o difcil de manejar, que se
traduce finalmente en la posibilidad de intubacin que tendr el mismo. Existen una serie de predictores
destinados a este fin, pero principalmente se abordarn dos: la clasificacin de Mallampati y la
clasificacin de Cormack.
Escala de Mallampati
Fue descrita por el mdico del
mismo apellido en el ao 1985,
y determina, de acuerdo a la
visualizacin de las estructuras
dentro de la boca, la relacin
entre la cavidad oral y la lengua,
y una estimacin del espacio
presente para la intubacin
mediante laringoscopa directa.
En general se dice que aquellos
pacientes que son Mallampati I
o II son fciles de intubar,
Mallampati
III
presenta
dificultad, y Mallampati IV es de
extrema dificultad.

Imagen 1. Escala de Mallampati

Aunque esta clasificacin es simple y reproducible, no basta para la determinacin de una VAD. Existen
otros factores que influyen en la calidad de la va area, tales como el tamao de la lengua, la apertura
bucal, alteraciones de la dentadura, de la fijacin de la columna, entre otras.
Para lograr la visualizacin de la va area se debe lograr que los planos de sus estructuras se alineen, lo
que se consigue gracias al uso del laringoscopio. Alinear los ejes en un paciente es mucho ms fcil que el
otro dependiendo de su posicin y la superficie en la que se encuentre. Si miramos la imagen 2, en el
cuadrante A, vemos que el primer eje va hacia arriba; tratar de hacer compatibilizar ese con el eje
siguiente que es totalmente horizontal sera muy difcil. En cambio en el cuadrante B el eje ya tiene cierta
inclinacin, lo que har ms fcil el procedimiento una vez que se adece la posicin de la cabeza del
paciente. La posicin ideal es la que se presenta en el cuadrante C, donde los ejes de la va area se
encuentran alineados casi perfectamente.
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Imagen 2. Ejes de inclinacin en intubacin orotraqueal.

Clasificacin de Cormack-Lehane
A diferencia de la escala anterior, la clasificacin de Cormack
requiere hacer una laringoscopa directa con visualizacin de
la glotis. Sus grados se clasifican en:
Cormack I: visualizacin completa de la glotis.
Cormack II: solo se visualiza el tercio posterior de la
glotis y la comisura posterior.
Cormack III: glotis completamente tapada, solo se
visualiza la epiglotis.
Cormack IV: solo se visualizan estructuras del suelo de la
boca, no se visualiza ni siquiera la epiglotis.
Es ms precisa que la escala de Mallampati, pues ofrece una
visin ms certera y directa de las estructuras de la va area,
pero su gran desventaja es que se defini para un paciente
que se encuentra dormido, de ah un problema: estar en
medio de una laringoscopa y observar una glotis que no se
puede intubar provoca un peligro, pues la sedacin impide al
paciente ventilar espontneamente.
Imagen 3. Clasificacin de Cormack.

Lo ideal en la intubacin es encontrarse con un Cormack I o un II, donde se vea la glotis, la apertura gltica
y las cuerdas vocales; donde no hay problemas para la maniobra. En los grados III y IV se habla de VAD, y
en el grado IV especialmente, se necesitan equipos y/o tcnicas fibrobroncoscpicas para ayudar en la
maniobra, que resulta prcticamente imposible.
De las situaciones anteriores podemos extraer que una situacin ideal en la exploracin de la va area
sera tener al paciente medianamente sedado: que no ofrezca resistencia al procedimiento, pero que
pueda ventilar sin ayuda si este no es posible de llevar a cabo. Para resolver este problema se emplea la
tcnica de laringoscopa vigil, es decir, tratar de determinar el Cormack con un paciente despierto. Esto no
significa que el paciente debe estar totalmente alerta, sino que el nivel de sedacin al que se somete le
permite mantener control sobre su ventilacin.
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Si durante la laringoscopa se logra la visualizacin de las estructuras, se seda al paciente y se contina

con el procedimiento; en el caso contrario, el paciente sigue ventilando. Si se hiciera el procedimiento
sedando al paciente completamente se debe pedir ayuda, pues aunque se utilicen bloqueadores
neuromusculares la probabilidad de poder intubar a un paciente con VAD va a ser muy baja y se terminar
perdiendo la va area, quedando un paciente sin ventilacin, sedado, y con riesgo de morir.
No hay que arriesgarse a planchar a un paciente con bloqueadores neuromusculares, lo primero
siempre debe ser la laringoscopa vigil si no existe la seguridad de que el paciente podr ser intubado.
EXMEMENES PREOPERATORIOS
Si bien cada centro tiene sus protocolos de evaluacin preoperatoria, en todos se entiende que el examen
perioperatorio debe ser indicado para evaluar una condicin que se sospecha o que derechamente el
paciente tiene. Por ejemplo, a un paciente con dao renal conocido se le pedirn todos los exmenes de
funcin renal pertinentes para evaluar su estado actual, pero en el caso de un paciente 100% sano,
fisiolgicamente, no. El problema nace cuando se piden exmenes de forma indiscriminada, donde pueden
aparecer anomalas inesperadas y que, si se dejan de tratar debido a que no poseen alguna implicancia
patolgica pueden tener una repercusin mdico-legal. Adems, el costo de realizar un chequeo
completo a un paciente en espera de ciruga es demasiado alto como para practicarse de forma masiva
en un servicio hospitalario pblico. Por ltimo, pedir una batera inespecfica de exmenes no disminuye el
riesgo preoperatorio del paciente, que es lo que finalmente interesa en este contexto.
En la evaluacin preoperatoria no se necesitan exmenes rutinarios: su valor predictivo es muy bajo y el
costo es alto a la larga. Los exmenes deben ser indicados con juicio para que puedan influir
positivamente en la toma de decisiones.
Segn la ASA, los exmenes a pedir a un paciente en el preoperatorio deberan seguir el siguiente
esquema:
Hemograma: pacientes mayores de 60, mujeres en edad frtil, y si la ciruga a la que se someter al
paciente es potencialmente hemorrgica, para tener una referencia del estado basal.
Parmetros de coagulacin: pacientes con historia sugerente de coagulopata, si est usando alguna
droga que altere la coagulacin, o si el paciente posee hbito alcohlico de ms de 60 grs al da de
alcohol.
Electrocardiograma: en todos los pacientes mayores de 40 aos, en los menores de 40 aos que tengan
un hbito tabquico importante, o en pacientes con un IMC mayor a 30.
Radiografa de trax: solo se pide en mayores de 60 aos, o en menores de 60 que tengan un IMC > 30
y/o que tengan un hbito tabquico importante, o que tengan una masa cervical.

3 consideraciones importantes:
1. Edad. Ms que la edad temporal del paciente, su edad fisiolgica. Las guas clnicas suelen describir
que pacientes mayores de 70 aos tienen un riesgo perioperatorio aumentado, pero este concepto
debe mirarse dentro del contexto de las condiciones en las que se encuentra. Lo que s es invariable de
las condiciones individuales, es que en pacientes sobre los 70 aos, aun si se encuentran
asintomticos, la reserva fisiolgica disminuye. Esto significa que frente a un estrs el paciente es ms
lbil, es decir, ms propenso a desarrollar complicaciones.
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2. Estado nutricional. Cada vez se est estudiando ms que la condicin nutricional influye en el estado
general del paciente. La albmina baja, por ejemplo, curiosamente se ha visto relacionada con
mayores complicaciones pulmonares e incidencia de infarto agudo al miocardio. Un paciente con IMC >
40 es un paciente con un altsimo riesgo cardiovascular y respiratorio, aunque no existe un parmetro
claro sobre cun ms alto es su riesgo en comparacin con un paciente eutrfico.
3. Medicamentos. Existen muchos mitos sobre qu medicamentos deben mantenerse o suspenderse en
el perioperatorio. Para resumir, recordar que:
Los AINE deben suspenderse entre 5 7 das antes de la operacin, debido a su potencial
antiagregante plaquetario.
Los corticoides no se suspenden, al igual que los betabloqueadores, alfabloqueadores y
calcioantagonistas.
Los IECA se interrumpen solo el da de la operacin.
Se recomienda suspender la digoxina el mismo da de la ciruga debido a la eventual generacin
de un bloqueo AV durante el procedimiento.
Los antiarrtmicos en general no se suspenden.
Los diurticos se suelen suspender, salvo en pacientes con insuficiencia renal.
Los medicamentos de la esfera psiquitrica no se deben suspender, y se deben tomar el da de
la ciruga en la maana para coadyuvar la ansiolisis preoperatoria.
AYUNO Y PREMEDICACIN
En cuanto al ayuno, se utiliza generalmente el esquema NPO (nil per os o nada por boca). El sentido de
restringir la alimentacin del paciente es tener el estmago vaco, cuyo objetivo es disminuir el riesgo de
vmito y aspiracin de contenido gstrico durante el periodo anestsico. En este sentido, la ASA
recomienda que los alimentos slidos habituales se suspendan 6 horas antes como mnimo, y los lquidos
claros 2 horas antes de la ciruga. Los alimentos slidos abundantes en grasa deben suspenderse al menos
8 horas antes de la ciruga.
Respecto a la leche materna existe controversia. Actualmente existen corrientes que argumentan que los
lactantes exclusivos podran incluso alimentarse en el preoperatorio inmediato debido a que el pH distinto
de la leche provoca un vaciamiento muy rpido, por lo que sera un elemento protector.
La premedicacin se establece en la evaluacin preoperatoria y comprende todas aquellas drogas
administradas al paciente antes de la ciruga, y que permitirn disminuir su riesgo. Entre estas medidas se
incluye la sedacin, la anestesia, la amnesia, entre otras. Sus objetivos adems apuntas a disminuir la
tensin, el pH gstrico, el volumen gstrico, y eventualmente indicar profilaxis frente a alguna droga
especfica o con antibiticos. La premedicacin en la mayora de los centros se define por protocolo, es
decir, cada ciruga tiene un plan de medicacin especfico para esa intervencin.
La ansiolisis, es decir, administrar al paciente generalmente la noche antes un medicamento que le
permita descansar y llegar ms relajado a pabelln, ha sido descrita como la medida ms efectiva de la
premedicacin.

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