ANATOMIA DEL ABDOMEN

Los lmites internos de la cavidad abdominal son:

por arriba : la cpula diafragmtica

por debajo : el estrecho superior de la pelvis
por detrs : la columna lumbar
y por delante y ambos lados la pared abdominal propiamente
dicha(msculos, aponeurosis, tejido celular subcutneo y piel).

REGIONES ANATOMICAS EXTERNAS DEL ABDOMEN:

Divisin anatmica y clnica de las regiones del abdomen, basado en
Anatoma de Gray.
Con fines clnicos, como la descripcin del dolor, tumores e incisiones, el
abdomen se divide en regiones que se definen por lneas en la superficie de
la pared abdominal anterior. Por lo general, se delinean nueve regiones
cortadas por dos lneas horizontales y dos verticales:
A) y B) Las 2 lneas verticales atraviesan por la mitad de cada arco crural o
femoral (pliegue de la ingle: entre la espina iliaca anterosuperior y la espina
del pubis). Ubicados entre la snfisis del pubis y la espina ilaca
anterosuperior.
C) Lnea subcostal, que pasa por el borde inferior de las costillas por el
noveno cartilago costal. Tambin se llama lnea transpilrica, a medio
camino entre la escotadura yugular y la parte superior de la snfisis del
pubis.
D) Lnea transversa inferior o lnea intertubercular, se traza entre los
tubrculos de las crestas ilacas.

LAS 9 REGIONES ANATOMICAS:

Usando estas cuatro lneas se definen nueve regiones anatmicas que son:
1. Hipocondrio derecho: en esta regin se localizan el lobulo derecho
del higado, vescula biliar, polo superior del rion, flexura hepatica del
colon, glndula suprarrenal.
2. Regin epigstrica o epigastrio: zona del lbulo izquierdo del
hgado, porcin pilrica del estmago, colon transverso.

3. Hipocondrio izquierdo: aqu se localiza el bazo, cola del pancreas,

polo superior del rin izquierdo, flexura esplenica del colon.
4. Regin del vaco, flanco, lumbar o lateral derecha: regin del colon
ascendente, parte del duodeno y yeyuno
5. Regin del mesogastrio o umbilical: regin del epiplon, mesenterio,
yeyuno, ileon y donde est ubicado el ombligo.
6. Regin del vaco, flanco o lateral izquierdo: regin del colon
descendente.
7. Fosa ilaca derecha o regin inguinal derecha:regin del ciego,
apndice, ovarios en la mujer, cordon espermatico derecho en el
hombre.
8. Hipogastrio o regin suprapbica: regin de la vejiga urinaria, tero
9. Fosa ilaca izquierda o regin inguinal izquierda: regin del colon
sigmoideo, ovario izquierdo.
Esta relacin entre regin anatmica externa del abdomen y vsceras
intraabdominales no es exacta, porque las vsceras abdominales se mueven
y sobrepasan los lmites mencionados, pero sirve como indicador general.

ENTIDADES POR CONSIDERAR EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DEL DOLOR ABDOMINAL SEGN SITIOS.

C SUPERIOR
DERECHO
COLECISTITIS
COLANGITIS
PANCREATITIS
NEUMONIA
PLEURITIS
HEPATITIS

ZONA EPIGASTRICA
ULCEROPATIA
PEPTICA
GASTRITIS
PANCREATITIS
IM
PERICARDITIS
ESOFAGITIS

C SUPERIOR IZQUIERDO
INFARTO ESPLENICO
ROTURA ESPLENICA
GASTRITIS
ULCERA GASTRICA
PANCREATITIS
ABCESO ESPLENICO

C INFERIOR
DERECHO
APENDICITIS
SALPINGITIS
HERNIA
INGUINAL

ZONA PERIUMBILICAL
ETAPA INCIPIENTE DE
APENDICITIS
GASTROENTERITIS
OBSTRUCCION
INTESTINAL

C INFERIOR IZQUIERDO
DIVERTICULITIS
HERNIA INGUINAL
SINDROME DE COLON
IRRITABLE.

Fisiopatologa del dolor abdominal

El dolor abdominal puede tener diferentes desencadenantes y vas de
propagacin, as distinguimos:

1. Dolor visceral: Originado en las vsceras y el peritoneo visceral; los

estmulos dolorosos se transmiten por el sistema simptico hasta el
ganglio raqudeo y de aqu al asta posterior medular por donde
llegarn hasta el tlamo. Es un dolor de carcter sordo y de
localizacin poco precisa, se puede acompaar de sintomatologa
vagal.
2. Dolor somtico o parietal: Originado en las estructuras de la pared
abdominal y el peritoneo parietal; los estmulos se transmiten por los
nervios perifricos correspondientes a los dermatomas, hasta el asta
posterior medular y desde aqu a las fibras contralaterales del haz
espinotalmico lateral. A nivel medular puede establecerse un reflejo
autnomo a travs de las vas eferentes simpticas y tambin pueden
transmitirse impulsos al asta anterior dando lugar a un componente
motor (reflejo espinal, contractura muscular). Es un dolor agudo,
intenso y bien localizado.
3. Dolor referido: Se percibe en regiones anatmicas diferentes a la
zona de estimulacin y se produce porque esta zona de estimulacin
comparte segmento neuronal sensorial con el rea dolorosa.
Un ejemplo clsico es la apendicitis aguda. Cuando se produce la
obstruccin de la luz apendicular provoca distensin de sus paredes y se
pone en marcha un proceso inflamatorio, que se traduce en el comienzo de
la sintomatologa como dolor abdominal difuso y mal localizado con
componente vegetativo (dolor visceral), conforme se produce afectacin de
la pared, se irrita el peritoneo parietal por vecindad y aparece un dolor
localizado en fosa ilaca derecha con contractura muscular (dolor parietal).
Un ejemplo de dolor referido sera el que puede aparecer a nivel de la
escpula derecha durante un clico biliar.
Los estmulos desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en
tres grandes grupos: de tipo mecnico, de tipo inflamatorio y de tipo
isqumico
1. Mecnicos: Son la traccin, la distensin y estiramiento sobre las
capas musculares de las vsceras huecas, el peritoneo y la cpsula de
la vsceras macizas; es importante que se produzca de modo brusco
pues una instauracin progresiva puede no ocasionar dolor.
2. Inflamatorias: La liberacin de sustancias implicadas en el proceso
inflamatorio tanto fsico como infeccioso es un poderoso estmulo
doloroso.
3. Isqumicos: El cese de riego sanguneo a una vscera, ya sea
primario por embolia o trombosis o secundario por torsin de su
pedculo vascular, provoca dolor debido a la irritacin que provoca la
concentracin de determinados metabolitos tisulares.
Hay que tener en cuenta tambin la diferente sensibilidad de las estructuras
intraabdominales, as por ejemplo la mucosa de casi todo el tubo digestivo
no aprecia sensacin dolorosa, las vsceras huecas son ms sensibles al
aumento de presin, el peritoneo visceral es prcticamente indoloro y que
existen unas zonas denominadas "reas silenciosas" (cmara gstrica y

ciego) que no provocan dolor hasta que no se produce irritacin peritoneal u

obstruccin.

Caractersticas del dolor abdominal

A la hora de enfrentarnos a un paciente con un cuadro de dolor abdominal
es necesario definir exactamente sus caractersticas, de esta manera
podremos establecer un diagnstico sindrmico que nos orientar para
conducir su estudio y actitud teraputica.
Ante un dolor abdominal debemos considerar:
Edad: Numerosas enfermedades se presentan en grupos de poblacin de
una determinada edad, lo cual ya es de por s orientativo. Por ejemplo,
podemos esperar una invaginacin intestinal como causa de un cuadro
oclusivo en un nio de corta edad, siendo excepcional en el adulto. Sin
embargo una obstruccin intestinal en un paciente aoso sin antecedentes,
nos har sospechar la existencia de un cncer de colon.
Otra consideracin importante respecto a la edad es la dificultad diagnstica
en el paciente anciano a la que me referir ms adelante.
Localizacin y cronologa del dolor: Debe establecerse con exactitud y
valorarse sus irradiaciones. Tambin es importante considerar si se ha
producido desplazamiento del dolor. Muchos cuadros abdominales tienen
una pauta de dolor caracterstica como por ejemplo el de la perforacin de
un ulcus duodenal, que tiene un inicio brusco en epigastrio muy intenso y
posteriormente se generaliza al resto del abdomen.
Intensidad del dolor: Es un parmetro de difcil valoracin aunque se
puede generalizar que la intensidad del dolor est en relacin con la
importancia de la enfermedad, es decir, un dolor de escasa intensidad rara
vez es sntoma de un proceso grave.
Caractersticas
fundamentales:

del

dolor:

Podemos

clasificarlo

en

tres

tipos

a. dolor constante: es continuo en el tiempo y permanece con la misma

intensidad, puede ser caracterstico de patologa inflamatoria.
b. dolor intermitente: el dolor presenta intervalos no dolorosos
c. dolor clico: si existen variaciones en intensidad y cierto ritmo
temporal; es tpico de procesos obstructivos.
Sin embargo no siempre podemos encasillar un dolor abdominal en alguno
de estos tres tipos.
Factores que modifican el dolor: Hay que analizar si se produce variacin del
dolor con la respiracin, con la ingesta, con el vmito, con la deposicin, etc.
As el dolor por irritacin peritoneal se agrava con el movimiento, el dolor
ulceroso se calma con la ingesta, en la pancreatitis se experimenta un alivio

del dolor al inclinarse el paciente hacia adelante. Un dolor clico que se

alivia con la deposicin puede ser indicativo de patologa en el colon, el
vmito alivia el dolor en procesos obstructivos del tracto gastrointestinal
superior, etc.
Sintomatologa acompaante: El dolor abdominal no suele ser presentarse
como nico sntoma en un paciente sino acompaado por otra
sintomatologa que nos ayuda a disminuir su carcter inespecfico, como por
ejemplo:

Vmitos: Suelen ser sntoma frecuente en las enfermedades

abdominales acompaados por nauseas, dependiendo de la causa de
los mismos. Podemos reconocer tres mecanismos principales: a)
irritacin intensa de los nervios del peritoneo o mesenterio
(perforacin de vscera hueca, apendicitis, etc.). b) obstruccin de
conducto dotado de musculatura lisa (intestino, coldoco, etc.). c)
accin de toxinas sobre centros bulbares.

Es tambin importante valorar las materias vomitadas (vmito alimenticio,

bilioso, fecaloideo, etc.) Tambin hay que ver la relacin del vmito con el
dolor (aparece rpidamente en la estrangulacin y es ms tardo en la
oclusin, alivia el dolor en las retenciones gstricas, etc.)
Habito intestinal: Los cambios en el ritmo intestinal nos ayudan a valorar los
cuadros oclusivos, pudiendo aparecer falta de emisin de gases y heces
antes de instaurarse el proceso doloroso. Un cuadro de diarrea con dolor
abdominal clico, vmitos y febrcula nos encamina hacia un diagnstico de
gastroenteritis.
Sintomatologa urinaria y trastornos ginecolgicos: Muchas veces trastornos
de esta esfera provocan cuadros de dolor abdominal (es importante la
historia menstrual, posibilidad de embarazo, antecedentes de infecciones
urinarias, prostatismo, etc.
Otra serie de sntomas como ictericia, coluria, fiebre, etc. tambin nos
orientan para el diagnstico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ABDOMEN AGUDO

DE

LAS

PRINCIPALES

CAUSAS

DE

APENDICITIS AGUDA
Se caracteriza por una inflamacin, generalmente de causa infecciosa, que
suele presentarse en adultos jvenes (10-29 aos), con igualdad en ambos
sexos.
El cuadro doloroso tpico de la apendicitis, se caracteriza por:
1. Ser cambiante de localizacin, inicindose periumbilical, para
posteriormente terminar localizndose en la fosa iliaca derecha (74%); en el
resto de casos tiene una localizacin en la mitad inferior del abdomen o bien

central. Un dolor que inicialmente comienza en el cuadrante inferior derecho

y no cambia de localizacin, es menos probable que se trata de apendicitis.
2. Tiende a ser focal, es decir ms intenso en una determinada zona, a
diferencia de los cuadros de dolor abdominal inespecfico, en que suele ser
ms difuso.
3. No se irradia a regin lumbar, a diferencia del dolor de origen urolgico.
4. Los movimientos y la tos, aumentan el dolor de la apendicitis, mientras
que mantienen indiferente al dolor abdominal inespecfico.
5. La calidad del dolor puede ser variable, habitualmente al comienzo es
clico y despus se hace constante. Es muy raro que un dolor intermitente
se trate de una apendicitis.
6. La presencia de manifestaciones asociadas, como nuseas y vmitos es
muy frecuente, incluso ms que en otras causas de abdomen agudo, no
obstante su presencia no es indicativo de apendicitis, aunque su ausencia
es rara si se trata de una autntica apendicitis. Con frecuencia presentan
estreimiento de unas 48 horas de evolucin, pero tambin pueden
presentar diarreas (10%). Pueden aparecer trastornos en la miccin (15%)
porque el apndice inflamado irrite el urter vecino. En ocasiones los
sntomas asociados son ms importantes que el dolor, como sucede en
pacientes de edad avanzada y en nios pequeos.
7. La presencia de episodios de dolor abdominal similares al actual es un
dato en contra de la apendicitis.
8. La perforacin del apndice es ms frecuente en pacientes muy jvenes y
de edad ms avanzada. Generalmente cuando el apndice se encuentra
perforado aparecern signos de alteracin del estado general, con palidez
cutnea, fiebre alta, taquicardia y leucocitosis.
Aunque con frecuencia se extirpa el apndice al practicar una laparotoma
por otro motivo, no se debe de deducir que en todo paciente intervenido
previamente se haya extirpado el apndice. Raramente se puede haber
practicado una apendicetoma parcial y volver a presentar un nuevo cuadro
de apendicitis, pero cuando el cuadro clnico es clsico, la intervencin
quirrgica previa no excluye el diagnstico.
En el resto de la exploracin general presenta escaso valor, suele haber
fiebre y leucocitosis junto con una sensacin de enfermedad importante con
congestin facial y dolor abdominal intenso. En la exploracin abdominal ya
hemos sealado que lo ms frecuente es su localizacin en la fosa iliaca
derecha, pero en ocasiones, puede presentarse como un cuadro de
peritonitis generalizada, aunque esto es ms raro. La defensa muscular y el
rebote favorecen el diagnstico, y aunque su ausencia suele indicar cuadros
inespecficos, en estos tambin pueden aparecer (21 %).

El tacto rectal produce un aumento del dolor abdominal al palpar el lado

derecho del recto (25 %), pero tendr valor solamente si la palpacin del
izquierdo es indolora.

El diagnstico diferencial ms importante se deber de realizar con el dolor

abdominal inespecfico. Debemos de tener siempre presente que no existe
ningn signo clnico ni en la exploracin fsica que permita realizar un
diagnstico totalmente seguro de apendicitis.

COLECISTITIS AGUDA
Cuando en el diagnstico de un adulto con dolor abdominal agudo se ha
excluido la apendicitis aguda, la enfermedad quirrgica ms frecuente es la
colecistitis aguda.
El 90% de los pacientes con colecistitis aguda tienen litiasis biliar, pero solo
entre un 3-10% de los pacientes con litiasis biliar desarrollan colecistitis.
Cuando un paciente se presenta con dolor localizado en el hipocondrio
derecho, el diagnstico inicial ser de colecistitis, pero este cuadro tpico
solamente aparece en la mitad de los pacientes; en el resto, el dolor se
localiza en la mitad superior del abdomen, ms vago y generalmente difuso.
En estos casos es menos probable que se trate de colecistitis, aunque se
tendr presente en el diagnstico diferencial.

Hay una serie de caractersticas que nos ayudan al diagnstico como son
Murphy +, antecedentes recientes de clicos biliares, fluctuaciones en la
intensidad del dolor aunque tiende a ser muy agudo, recurrente, con
intervalos asintomticos de una o dos horas. Con frecuencia estos pacientes
tienen antecedentes de indigestiones, dispepsia flatulenta, mala tolerancia
a las comidas grasas (aunque estos antecedentes son comunes a otras
patologas abdominales), tambin es frecuente que refieran episodios
previos de dolor abdominal de caractersticas similares. La presencia de
ictericia con coluria (20%), puede ser de ayuda, aunque su presencia es
poco frecuente, y a su vez pueden aparecer en otros cuadros.

En la exploracin del paciente, inicialmente destaca el aspecto angustiado y

de sufrimiento del paciente, con dolor agudo, palidez y sudoracin, en
ocasiones incluso cianosis en pacientes ancianos con aumento del dolor con
la respiracin. La ictericia cuando est presente (20%) solo es evidente en
las escleras. Muy llamativo es que el paciente suele permanecer inmvil en

decbito supino, dado que los movimientos producen un aumento del dolor;
asmismo la movilidad abdominal est reducida, sobre todo en la porcin
superior derecha del abdomen.

La palpacin del abdomen es dolorosa, especialmente en hipocondrio

derecho. Si esto es negativo es poco probable que se trate de una
colecistitis. El resto de los signos fsicos de la exploracin abdominal son
menos importantes que la localizacin del dolor.

Respecto a las pruebas radiolgicas, la importancia de la radiografa simple

de abdomen viene determinada por la exclusin de otras causas de
abdomen agudo. La ecografa por el contrario es de suma importancia y
dada su inocuidad debe indicarse siempre que se sospeche una colecistitis
aguda.

El diagnstico diferencial hay que realizarlo con casi todos los procesos
intraabdominales que producen dolor agudo, pero lo que pueden producir
confusin y dudas diagnsticas son los siguientes:

Colecistitis vs. Apendicitis

En nios y pacientes jvenes el dolor estar ms probablemente causado

por apendicitits mientras que en el anciano es ms probable la colecistitis.
En la edad madura, el dolor difuso puede ser de ms difcil diagnostico:

* Intentar aclarar el lugar preciso del dolor espontneo y del provocado por
la palpacin: Bajo el ombligo es propio de la apendicitis, por encima, de la
colecistitis. Si quedan dudas, en pacientes adultos es ms probable la
colecistitis.

* Si el dolor aumenta ms con los movimientos es ms probable la

apendicitis, cuando aumenta con la inspiracin profunda puede ser una
colecistitis.

* La ictericia orienta hacia la patologa biliar.

* Los antecedentes de episodios de dolor similares son propios de la

colecistitis.

Colecistitis vs. Dispepsia simple

En pacientes jvenes, con antecedentes de dispepsias, pueden producirse
agudizaciones, en ocasiones muy dificultosas de diferenciar de una
colecistitis. Estos llegan al hospital con un aspecto de menor afectacin y un
dolor menos intenso, es decir, no impresionan de enfermedad grave, a
diferencia de los afectos de colecistitis.
Las dispepsias, suelen producir dolor difuso, no localizado, y cuando este se
localiza es ms frecuente en epigastrio, siendo la palpacin dolorosa de
forma no localizada(13).

Colecistitis vs. Pancreatitis

Con la clnica no es posible diferenciar entre ambos procesos. La presencia
de hiperamilasemia orienta el diagnostico hacia la pancreatitis.
El diagnstico preciso de la colecistitis es de gran importancia, ya que se
recomienda la ciruga en las primeras 48 horas.

ULCERA GASTRICA-DUODENAL PERFORADA.

Su incidencia ha disminuido considerablemente. Es ms frecuente en

hombres (4:1), entre 40-60 aos de edad, aunque tambin puede producirse
en jvenes (4%) y ancianos (20%). No necesariamente el paciente tiene una
historia ulcerosa previa conocida. Suele tratarse en la mayora de los casos
de ulceras duodenales (4:1).
Se trata de un dolor brusco (90%), repentino en segundos o minutos,
definido como "en pualada". Un dato llamativo es que estos pacientes
generalmente recuerdan perfectamente lo que estaban haciendo cuando
comenz el dolor.

El dolor es de caractersticas contnuas, aumentando mucho con la

respiracin y los movimientos, hasta el punto que si el paciente puede
realizar movimientos es muy poco probable que se trate de una lcera
perforada. Inicialmente suele localizarse en epigastrio o en la mitad superior
de abdomen, cuando el paciente llega al hospital el dolor suele ser difuso en
todo el abdomen. Cuando la perforacin es pequea, puede quedar

localizado. Otras localizaciones son ms infrecuentes, aunque en ocasiones

se localiza en el cuadrante inferior derecho, por deslizamiento del contenido
gastroduodenal por el espacio paraclico derecho (3%). En este tipo de
abdomen agudo, los sntomas asociados son menos frecuentes. Especial
atencin ha recibido en la literatura la relacin con la ingesta del dolor del
ulcus duodenal: as clsicamente se considera como un dato gua la
recurrencia del dolor tras 2 horas postingesta, pero este dato debe ser
considerado como insignificante en el proceso diagnstico.

En la exploracin destaca la gran sensacin de enfermedad que provoca el

enfermo, que se encuentra angustiado, plido, sudoroso y taquicrdico, en
posicin inmvil. El abdomen se encuentra inmvil y plano, la distensin
abdominal es propia de otros procesos o de una perforacin muy
evolucionada. La palpacin es dolorosa de forma difusa (3/4) o bien
localizada en la mitad superior (1/4); la localizacin a otros niveles es propia
de otras patologas. En general presenta un "abdomen en tabla" que impide
otros hallazgos. La auscultacin es poco til, pues los ruidos peristlticos
suelen estar presentes en la mitad de casos.

En la radiologa simple se puede apreciar la presencia de neumoperitoneo.

Es aconsejable que el enfermo est unos minutos en bipedestacin o
sentado con la finalidad de facilitar el ascenso de aire a la regin
subdiafragmitca.

Los principales cuadros a diferenciar con la perforacin son:

Perforacin vs. Apendicitis

Cuando una apendicitis se perfora el cuadro clnico es similar a un ulcus
perforado. En general la peritonitis generalizada produce el mismo cuadro
clnico, independientemente de la causa.
Hay una serie de datos que nos pueden orientar sobre cual es la causa de la
peritonitis; as, por debajo de los 40 aos de edad la causa suele ser la
apendicitis, que a su vez no suele ser de inicio tan brusco sino ms gradual.

Perforacin vs. Dispepsia

En ocasiones puede ser difcil diferenciar si se trata de una ulcera pptica
agudizada o perforada. Durante el brote ulceroso el dolor suele ser

intermitente, calma con anticidos, no se modifica con la respiracin, ni con

los movimientos.

PANCREATITIS AGUDA

Sus dos principales causas son la etlica, ms frecuente en varones de

mediana edad y la litiasis biliar, ms frecuente en mujeres entre 65-70 aos
de edad. El conocer la etiologa de una pancreatitis puede resultar
trascendental, dado que las formas secundarias a litiasis pueden necesitar
ciruga urgente con el fin de drenar la va biliar.

El dolor se localiza en epigastrio, de caractersticas continuas, con

irradiacin "en barra" o "en cinturn" en direccin a hipocondrio izquierdo y
espalda. Puede llegar a ser muy intenso, aumentando con los movimientos,
(20%) y confundirnos con una perforacin. Otras veces es clico o
intermitente. El dolor suele asociarse a vmitos reiterados y en ocasiones a
antecedentes de clicos biliares.

Estos pacientes muestran un importante estado de malestar general con

gran sensacin subjetiva de gravedad. El paciente puede aparecer incluso
en estado de shock, aunque estas caractersticas, tambin pueden
presentarse en el caso de perforacin.

En la exploracin abdominal destaca en contraposicin con la perforacin, la

ausencia de contractura, rebote o inmovilidad con la respiracin. El
peristaltismo suele ser normal; en un tercio de casos se encuentra
disminuido.

Ya se han comentado las particularidades de la determinacin de

amilasemia. En este apartado, solo comentaremos que la determinacin de
amilasa en orina y de lipasa en sangre no aporta ms informacin en
Urgencias.

Los principales diagnsticos diferenciales, se plantean con:

Pancreatitis aguda vs. Ulcera perforada

En el varon de edad madura es ms frecuente la lcera perforada, mientras

que en la mujer de edad avanzada es ms frecuente la pancreatitis.

El dolor de inicio brusco, inespeerado y continuo es propio de la perforacin,

mientras que la pancreatitis suele cursar con un dolor de inicio progresivo,
con evolucin clica e intermitente. El dolor de predominio en el cuadrante
superior derecho o central es ms propio de la pancreatitis. Los vmitos
persistentes son propios de la pancreatitis.

Pancreatitis Litisica y no Litisica

Cuando se ha diagnosticado una pancreatitis, podemos intentar diferenciar
su etiologa, deduciendo que un cuadro similar a la colecistitis pero con
elevacin de la amilasa se tratara de una pancreatitis litisica, mientras que
un cuadro similar a una perforacin pero con un alto nivel de amilasemia se
tratar de una pancreatitis no litisica (etlica o idioptica). Tambin nos
puede ayudar el hecho de que el dolor sea ms intenso en el cuadrante
superior derecho, as como los antecedentes de ictericia, ms propios de la
litisica; por la misma razn, cuando el dolor es generalizado suele ser no
litisica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ABDOMEN AGUDO

DE

LAS

PRINCIPALES

CAUSAS

DE

APENDICITIS AGUDA
Se caracteriza por una inflamacin, generalmente de causa infecciosa, que
suele presentarse en adultos jvenes (10-29 aos), con igualdad en ambos
sexos.
El cuadro doloroso tpico de la apendicitis, se caracteriza por:
1. Ser cambiante de localizacin, inicindose periumbilical, para
posteriormente terminar localizndose en la fosa iliaca derecha (74%); en el
resto de casos tiene una localizacin en la mitad inferior del abdomen o bien

central. Un dolor que inicialmente comienza en el cuadrante inferior derecho

y no cambia de localizacin, es menos probable que se trata de apendicitis.
2. Tiende a ser focal, es decir ms intenso en una determinada zona, a
diferencia de los cuadros de dolor abdominal inespecfico, en que suele ser
ms difuso.
3. No se irradia a regin lumbar, a diferencia del dolor de origen urolgico.
4. Los movimientos y la tos, aumentan el dolor de la apendicitis, mientras
que mantienen indiferente al dolor abdominal inespecfico.
5. La calidad del dolor puede ser variable, habitualmente al comienzo es
clico y despus se hace constante. Es muy raro que un dolor intermitente
se trate de una apendicitis.
6. La presencia de manifestaciones asociadas, como nuseas y vmitos es
muy frecuente, incluso ms que en otras causas de abdomen agudo, no
obstante su presencia no es indicativo de apendicitis, aunque su ausencia
es rara si se trata de una autntica apendicitis. Con frecuencia presentan
estreimiento de unas 48 horas de evolucin, pero tambin pueden
presentar diarreas (10%). Pueden aparecer trastornos en la miccin (15%)
porque el apndice inflamado irrite el urter vecino. En ocasiones los
sntomas asociados son ms importantes que el dolor, como sucede en
pacientes de edad avanzada y en nios pequeos.
7. La presencia de episodios de dolor abdominal similares al actual es un
dato en contra de la apendicitis.
8. La perforacin del apndice es ms frecuente en pacientes muy jvenes y
de edad ms avanzada. Generalmente cuando el apndice se encuentra
perforado aparecern signos de alteracin del estado general, con palidez
cutnea, fiebre alta, taquicardia y leucocitosis.
Aunque con frecuencia se extirpa el apndice al practicar una laparotoma
por otro motivo, no se debe de deducir que en todo paciente intervenido
previamente se haya extirpado el apndice. Raramente se puede haber
practicado una apendicetoma parcial y volver a presentar un nuevo cuadro
de apendicitis, pero cuando el cuadro clnico es clsico, la intervencin
quirrgica previa no excluye el diagnstico.
En el resto de la exploracin general presenta escaso valor, suele haber
fiebre y leucocitosis junto con una sensacin de enfermedad importante con
congestin facial y dolor abdominal intenso. En la exploracin abdominal ya
hemos sealado que lo ms frecuente es su localizacin en la fosa iliaca
derecha, pero en ocasiones, puede presentarse como un cuadro de
peritonitis generalizada, aunque esto es ms raro. La defensa muscular y el
rebote favorecen el diagnstico, y aunque su ausencia suele indicar cuadros
inespecficos, en estos tambin pueden aparecer (21 %).

El tacto rectal produce un aumento del dolor abdominal al palpar el lado

derecho del recto (25 %), pero tendr valor solamente si la palpacin del
izquierdo es indolora.

El diagnstico diferencial ms importante se deber de realizar con el dolor

abdominal inespecfico. Debemos de tener siempre presente que no existe
ningn signo clnico ni en la exploracin fsica que permita realizar un
diagnstico totalmente seguro de apendicitis.

COLECISTITIS AGUDA
Cuando en el diagnstico de un adulto con dolor abdominal agudo se ha
excluido la apendicitis aguda, la enfermedad quirrgica ms frecuente es la
colecistitis aguda.
El 90% de los pacientes con colecistitis aguda tienen litiasis biliar, pero solo
entre un 3-10% de los pacientes con litiasis biliar desarrollan colecistitis.
Cuando un paciente se presenta con dolor localizado en el hipocondrio
derecho, el diagnstico inicial ser de colecistitis, pero este cuadro tpico
solamente aparece en la mitad de los pacientes; en el resto, el dolor se
localiza en la mitad superior del abdomen, ms vago y generalmente difuso.
En estos casos es menos probable que se trate de colecistitis, aunque se
tendr presente en el diagnstico diferencial.
Hay una serie de caractersticas que nos ayudan al diagnstico como son
Murphy +, antecedentes recientes de clicos biliares, fluctuaciones en la
intensidad del dolor aunque tiende a ser muy agudo, recurrente, con
intervalos asintomticos de una o dos horas. Con frecuencia estos pacientes
tienen antecedentes de indigestiones, dispepsia flatulenta, mala tolerancia
a las comidas grasas (aunque estos antecedentes son comunes a otras
patologas abdominales), tambin es frecuente que refieran episodios
previos de dolor abdominal de caractersticas similares. La presencia de
ictericia con coluria (20%), puede ser de ayuda, aunque su presencia es
poco frecuente, y a su vez pueden aparecer en otros cuadros.
En la exploracin del paciente, inicialmente destaca el aspecto angustiado y
de sufrimiento del paciente, con dolor agudo, palidez y sudoracin, en
ocasiones incluso cianosis en pacientes ancianos con aumento del dolor con
la respiracin. La ictericia cuando est presente (20%) solo es evidente en
las escleras. Muy llamativo es que el paciente suele permanecer inmvil en
decbito supino, dado que los movimientos producen un aumento del dolor;
asmismo la movilidad abdominal est reducida, sobre todo en la porcin
superior derecha del abdomen.

La palpacin del abdomen es dolorosa, especialmente en hipocondrio

derecho. Si esto es negativo es poco probable que se trate de una
colecistitis. El resto de los signos fsicos de la exploracin abdominal son
menos importantes que la localizacin del dolor.

Respecto a las pruebas radiolgicas, la importancia de la radiografa simple

de abdomen viene determinada por la exclusin de otras causas de
abdomen agudo. La ecografa por el contrario es de suma importancia y
dada su inocuidad debe indicarse siempre que se sospeche una colecistitis
aguda.
El diagnstico diferencial hay que realizarlo con casi todos los procesos
intraabdominales que producen dolor agudo, pero lo que pueden producir
confusin y dudas diagnsticas son los siguientes:

Colecistitis vs. Apendicitis

En nios y pacientes jvenes el dolor estar ms probablemente causado

por apendicitits mientras que en el anciano es ms probable la colecistitis.
En la edad madura, el dolor difuso puede ser de ms difcil diagnstico:
* Intentar aclarar el lugar preciso del dolor espontneo y del provocado por
la palpacin: Bajo el ombligo es propio de la apendicitis, por encima, de la
colecistitis. Si quedan dudas, en pacientes adultos es ms probable la
colecistitis.
* Si el dolor aumenta ms con los movimientos es ms probable la
apendicitis, cuando aumenta con la inspiracin profunda puede ser una
colecistitis.
* La ictericia orienta hacia la patologa biliar.
* Los antecedentes de episodios de dolor similares son propios de la
colecistitis.

Colecistitis vs. Dispepsia simple

En pacientes jvenes, con antecedentes de dispepsias, pueden producirse
agudizaciones, en ocasiones muy dificultosas de diferenciar de una
colecistitis. Estos llegan al hospital con un aspecto de menor afectacin y un
dolor menos intenso, es decir, no impresionan de enfermedad grave, a
diferencia de los afectos de colecistitis.

Las dispepsias, suelen producir dolor difuso, no localizado, y cuando este se

localiza es ms frecuente en epigastrio, siendo la palpacin dolorosa de
forma no localizada .

Colecistitis vs. Pancreatitis

Con la clnica no es posible diferenciar entre ambos procesos. La presencia
de hiperamilasemia orienta el diagnostico hacia la pancreatitis.
El diagnstico preciso de la colecistitis es de gran importancia, ya que se
recomienda la ciruga en las primeras 48 horas.

ULCERA GASTRICA-DUODENAL PERFORADA.

Su incidencia ha disminuido considerablemente. Es ms frecuente en

hombres (4:1), entre 40-60 aos de edad, aunque tambin puede producirse
en jvenes (4%) y ancianos (20%). No necesariamente el paciente tiene una
historia ulcerosa previa conocida. Suele tratarse en la mayora de los casos
de ulceras duodenales (4:1).
Se trata de un dolor brusco (90%), repentino en segundos o minutos,
definido como "en pualada". Un dato llamativo es que estos pacientes
generalmente recuerdan perfectamente lo que estaban haciendo cuando
comenz el dolor.

El dolor es de caractersticas contnuas, aumentando mucho con la

respiracin y los movimientos, hasta el punto que si el paciente puede
realizar movimientos es muy poco probable que se trate de una lcera
perforada. Inicialmente suele localizarse en epigastrio o en la mitad superior
de abdomen, cuando el paciente llega al hospital el dolor suele ser difuso en
todo el abdomen. Cuando la perforacin es pequea, puede quedar
localizado. Otras localizaciones son ms infrecuentes, aunque en ocasiones
se localiza en el cuadrante inferior derecho, por deslizamiento del contenido
gastroduodenal por el espacio paraclico derecho (3%). En este tipo de
abdomen agudo, los sntomas asociados son menos frecuentes. Especial
atencin ha recibido en la literatura la relacin con la ingesta del dolor del
ulcus duodenal: as clsicamente se considera como un dato gua la
recurrencia del dolor tras 2 horas postingesta, pero este dato debe ser
considerado como insignificante en el proceso diagnstico.

En la exploracin destaca la gran sensacin de enfermedad que provoca el

enfermo, que se encuentra angustiado, plido, sudoroso y taquicrdico, en
posicin inmvil. El abdomen se encuentra inmvil y plano, la distensin
abdominal es propia de otros procesos o de una perforacin muy
evolucionada. La palpacin es dolorosa de forma difusa (3/4) o bien
localizada en la mitad superior (1/4); la localizacin a otros niveles es propia
de otras patologas. En general presenta un "abdomen en tabla" que impide
otros hallazgos. La auscultacin es poco til, pues los ruidos peristlticos
suelen estar presentes en la mitad de casos.

En la radiologa simple se puede apreciar la presencia de neumoperitoneo.

Es aconsejable que el enfermo est unos minutos en bipedestacin o
sentado con la finalidad de facilitar el ascenso de aire a la regin
subdiafragmitca.

Los principales cuadros a diferenciar con la perforacin son:

Perforacin vs. Apendicitis

Cuando una apendicitis se perfora el cuadro clnico es similar a un ulcus
perforado. En general la peritonitis generalizada produce el mismo cuadro
clnico, independientemente de la causa.
Hay una serie de datos que nos pueden orientar sobre cul es la causa de la
peritonitis; as, por debajo de los 40 aos de edad la causa suele ser la
apendicitis, que a su vez no suele ser de inicio tan brusco sino ms gradual.

Perforacin vs. Dispepsia

En ocasiones puede ser difcil diferenciar si se trata de una ulcera pptica
agudizada o perforada. Durante el brote ulceroso el dolor suele ser
intermitente, calma con anticidos, no se modifica con la respiracin, ni con
los movimientos.

PANCREATITIS AGUDA
Sus dos principales causas son la etlica, ms frecuente en varones de
mediana edad y la litiasis biliar, ms frecuente en mujeres entre 65-70 aos
de edad. El conocer la etiologa de una pancreatitis puede resultar
trascendental, dado que las formas secundarias a litiasis pueden necesitar
ciruga urgente con el fin de drenar la va biliar.

El dolor se localiza en epigastrio, de caractersticas continuas, con

irradiacin "en barra" o "en cinturn" en direccin a hipocondrio izquierdo y
espalda. Puede llegar a ser muy intenso, aumentando con los movimientos,
(20%) y confundirnos con una perforacin. Otras veces es clico o
intermitente. El dolor suele asociarse a vmitos reiterados y en ocasiones a
antecedentes de clicos biliares.

Estos pacientes muestran un importante estado de malestar general con

gran sensacin subjetiva de gravedad. El paciente puede aparecer incluso
en estado de shock, aunque estas caractersticas, tambin pueden
presentarse en el caso de perforacin.

En la exploracin abdominal destaca en contraposicin con la perforacin, la

ausencia de contractura, rebote o inmovilidad con la respiracin. El
peristaltismo suele ser normal; en un tercio de casos se encuentra
disminuido.

Ya se han comentado las particularidades de la determinacin de

amilasemia. En este apartado, solo comentaremos que la determinacin de
amilasa en orina y de lipasa en sangre no aporta ms informacin en
Urgencias.

Los principales diagnsticos diferenciales, se plantean con:

Pancreatitis aguda vs. Ulcera perforada

En el varon de edad madura es ms frecuente la lcera perforada, mientras

que en la mujer de edad avanzada es ms frecuente la pancreatitis.

El dolor de inicio brusco, inespeerado y continuo es propio de la perforacin,

mientras que la pancreatitis suele cursar con un dolor de inicio progresivo,
con evolucin clica e intermitente. El dolor de predominio en el cuadrante
superior derecho o central es ms propio de la pancreatitis. Los vmitos
persistentes son propios de la pancreatitis.

Pancreatitis Litisica y no Litisica

Cuando se ha diagnosticado una pancreatitis, podemos intentar diferenciar
su etiologa, deduciendo que un cuadro similar a la colecistitis pero con
elevacin de la amilasa se tratara de una pancreatitis litisica, mientras que
un cuadro similar a una perforacin pero con un alto nivel de amilasemia se
tratar de una pancreatitis no litisica (etlica o idioptica). Tambin nos
puede ayudar el hecho de que el dolor sea ms intenso en el cuadrante
superior derecho, as como los antecedentes de ictericia, ms propios de la
litisica; por la misma razn, cuando el dolor es generalizado suele ser no
litisica.