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Captulo 46

Hipertensin pulmonar en pediatra.


Hipertensin pulmonar
en cardiopatas congnitas
Mara Jess del Cerro Marn1, Antonio Moreno Gald2
1
2

Servicio de Cardiologa Peditrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid


Unidad de Neumologa Peditrica y Fibrosis Qustica.
Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona

INTRODUCCIN
La hipertensin pulmonar (HTP) es una enfermedad poco frecuente; la incidencia de
las formas primarias se estima en 1 o 2 casos nuevos por ao y milln de personas; es
ms frecuente en el sexo femenino, tanto en adultos (1,7/1) como en nios (1,8/1). El
curso natural se asocia a un mal pronstico a corto, medio y largo plazo; en adultos con
HTP primaria, no sometidos a trasplante pulmonar o cardiopulmonar, la supervivencia a 1, 3 y 5 aos era del 68-77, 40-56 y 22-38%, respectivamente. Sin embargo, los
recientes avances en gentica y biologa celular y la aparicin de nuevos tratamientos
han cambiado la perspectiva, y se ha conseguido alargar y mejorar la calidad de vida de
estos pacientes. Por otro lado, desgraciadamente, la HTP suele pasar desapercibida en
sus estadios precoces y los enfermos son referidos en situacin bastante avanzada.
El espectro de la HTP en nios es variado y complejo: podemos encontrar prcticamente cualquiera de las etiologas de la clasificacin de la Organizacin Mundial
de la Salud(1) (recientemente modificada en la reunin de expertos de Dana Point[2])
(Tabla 1) y patologas especficas de la edad peditrica, como la HTP persistente del
recin nacido o la asociada a enfermedades metablicas, aunque sin duda el grupo
ms numeroso lo constituye el de la HTP asociada a cardiopata congnita.
Otro de los rasgos caractersticos de la HTP en pediatra es la frecuencia con la
que se presentan formas mixtas, con ms de un mecanismo implicado (asociacin
de enfermedad cardiaca y respiratoria, o cardiopatas complejas con cortocircuito y
enfermedad del corazn izquierdo, etc.), en las que la clasificacin del enfermo resulta a menudo difcil(3).
La disponibilidad de nuevas medidas teraputicas ha aumentado considerablemente el inters por la HTP en pediatra. Aunque no existen tantas evidencias de sus beneficios en los nios como en los adultos, ya que no se han realizado ensayos clnicos
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Tabla 1. Clasicacin clnica de la hipertensin pulmonar (Dana Point, 2008)


I. Hipertensin arterial pulmonar (PAH)
Idioptica
Hereditaria:
BMPR2
ALK1, endoglina (con o sin telangiectasia hemorrgica hereditaria)
Desconocida
Inducida por drogas y toxinas
Asociada a:
Enfermedades del tejido conectivo
Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana
Hipertensin portal
Cardiopatas congnitas
Esquistosomiasis
Anemia hemoltica crnica
Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido
Enfermedad venooclusiva pulmonar (PVOD) y/o hemangiomatosis capilar
pulmonar (PCH)
II. Hipertensin pulmonar secundaria a enfermedad del corazn izquierdo
Disfuncin sistlica
Disfuncin diastlica
Enfermedad valvular
III. Hipertensin pulmonar secundaria a enfermedad pulmonar y/o hipoxia
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Enfermedad pulmonar intersticial
Otras enfermedades pulmonares con patrn mixto obstructivo y restrictivo
Trastornos ventilatorios del sueo
Trastornos de hipoventilacin alveolar
Exposicin crnica a grandes alturas
Anomalas del desarrollo
IV. Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica (CTEPH)
V. Hipertensin pulmonar por mecanismos multifactoriales o poco conocidos
Trastornos hematolgicos: sndromes mieloproliferativos, esplenectoma
Enfermedades sistmicas: sarcoidosis, histiocitosis pulmonar de clulas
de Langerhans, linfangioleiomiomatosis, neurofibromatosis, vasculitis
Metabolopatas: glucogenosis, enfermedad de Gaucher, trastornos tiroideos
Otros: obstruccin tumoral, mediastinitis fibrosante, insuficiencia renal crnica
en dilisis
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controlados, existen series peditricas amplias que avalan sus efectos favorables. Sin
tratamiento especfico la HTP idioptica tiene un pronstico fatal, con una supervivencia media en los nios menores de 1 ao(4); sin embargo, la historia natural de la
HTP asociada a las cardiopatas congnitas tiene un rango de supervivencia diferente
y variable, que puede oscilar entre meses y dcadas(5).
La disponibilidad de los nuevos tratamientos y la organizacin de unidades especficas peditricas para tratar a estos pacientes ha conseguido supervivencias superiores
al 85% al ao, y al 70% a los 5 aos(6-8).
DEFINICIN
La definicin actual de HTP se basa en un concepto hemodinmico: cifra de presin
media en la arteria pulmonar (PAPm) mayor de 25 mmHg en reposo, con presin sistlica mayor de 35 mmHg(1).
Este concepto engloba en realidad un grupo heterogneo de enfermedades, cuyos
mecanismos etiopatognicos, curso clnico y pronstico pueden ser diversos. Si a esta
definicin aadimos otros dos datos hemodinmicos la presin pulmonar enclavada (PCP) y las resistencias vasculares pulmonares (RVP o resistencias arteriolares),
podremos distinguir varias situaciones:
PAPm aumentada con PCP normal (< 15 mmHg) y unas RVP elevadas (> 3 unidades Wood [UW]/m2): elevacin de la presin pulmonar causada por una obstruccin
progresiva de los vasos pequeos de la circulacin pulmonar que condicionar en los
estadios finales fracaso ventricular derecho.
PAPm aumentada y RVP normales con gasto pulmonar aumentado en los cortocircuitos izquierda-derecha o en situaciones de alto gasto sistmico y pulmonar, en las
que la elevacin de la presin no se acompaa (al menos inicialmente) de lesiones histolgicas significativas en el lecho arterial pulmonar.
PAPm aumentada con elevacin de la PCP en las enfermedades del corazn
izquierdo.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas de la HTP en los nios son inespecficos y pueden ser diferentes de los
de los adultos(9-11). Aunque el intervalo entre el inicio de los sntomas y el diagnstico,
sobre todo en los que se presentan con sncopes, suele ser ms corto que en los adultos, el diagnstico clnico es difcil y, con frecuencia, se realiza de forma tarda en el
curso de la enfermedad.
En los lactantes se puede manifestar con signos de bajo gasto cardiaco tales como
cansancio en las tomas, vmitos, retraso pondoestatural, taquipnea, taquicardia e irritabilidad. La presencia de sncopes a esta edad puede simular convulsiones y en casos
ms graves una muerte sbita abortada. El dolor torcico se puede manifestar en forma de espasmos del llanto.
Los lactantes y nios mayores con un foramen oval permeable pueden presentar
cianosis por cortocircuito derecha-izquierda.
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En los nios mayores los sntomas ms frecuentes son el cansancio fcil y la disnea de esfuerzo, y ocasionalmente el dolor torcico. La aparicin de sncopes con el
esfuerzo es ms frecuente en los nios que en los adultos; segn las recomendaciones
del documento de consenso de expertos publicado en 2009(1), los pacientes peditricos con sncopes deben ser considerados de alto riesgo y tratados de forma intensiva, independientemente de su nivel de disnea basal o con el esfuerzo, ya que los nios
pueden mantenerse oligosintomticos durante tiempo a pesar de presentar cifras muy
elevadas de presin pulmonar (incluso suprasistmicas).
En el examen fsico se puede apreciar un segundo ruido cardiaco fuerte, un soplo
sistlico de insuficiencia tricuspdea y, menos frecuentemente, un soplo diastlico
de insuficiencia pulmonar. Los edemas perifricos y otros signos de fallo ventricular
derecho, como hepatomegalia e ingurgitacin yugular, no son muy frecuentes en los
nios pequeos, y son ms propios de casos avanzados de larga evolucin y en nios
mayores de 10 aos.
Las acropaquias no son tpicas de la HTP idioptica (salvo algunos casos raros de
larga evolucin con hipoxemia crnica por cortocircuito derecha-izquierda a travs
de un foramen oval permeable), pero s aparecen en los pacientes con sndrome de
Eisenmenger o cardiopatas complejas.
ESTUDIOS DIAGNSTICOS
Electrocardiograma
Puede mostrar crecimiento auricular derecho y ventricular derecho, as como desviacin a la derecha del eje del complejo QRS. Sin embargo, es una exploracin poco
sensible y especfica, de forma que un electrocardiograma (ECG) normal no excluye la presencia de HTP. Sin embargo, deben realizarse ECG de forma peridica en el
seguimiento, para detectar la presencia de arritmias, que pueden aparecer especialmente cuando hay dilatacin importante de las cavidades derechas, y fallo ventricular derecho.
Radiografa de trax
La radiografa de trax, aunque algunas veces puede ser normal en los nios con HTP,
puede aportar claves muy tiles tanto para su sospecha (dilatacin del cono pulmonar,
dilatacin de las cavidades derechas, etc.) como para el diagnstico etiolgico(12):
Un aumento en el ndice cardiotorcico causado por dilatacin de las cavidades
izquierdas y/o signos de redistribucin o congestin venosa (Figura 1A) orientar a
la presencia de una enfermedad del corazn izquierdo.
Una cardiomegalia global acompaada de aumento en la vascularizacin pulmonar tanto central como perifrica (pltora) es propia de las situaciones de HTP con
hiperaflujo y resistencias vasculares normales (Figura 1B).
En la HTP con resistencias vasculares aumentadas podemos encontrar dilatacin
de las cavidades derechas (aurcula derecha [AD] y ventrculo derecho [VD]), as
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Figura 1. Radiografa de trax en diferentes situaciones de hipertensin pulmonar (descripcin en el texto).

como dilatacin del tronco y las arterias pulmonares centrales, pero con isquemia
perifrica (Figura 1C y D).
La presencia de patologa del parnquima pulmonar, malformaciones pulmonares o de la caja torcica orientar a la hipoxemia como etiologa o factor coadyuvante de la HTP (Figura 1E y F).
Pulsioximetra
Es una exploracin sencilla y no invasiva que puede proporcionar informacin relevante sobre la etiologa (por ejemplo, cianosis diferencial en ductus en situacin de
Eisenmenger), as como sobre la situacin basal del enfermo y respuesta a los tratamientos. La realizacin de estudios de pulsioximetra durante el sueo permitir tambin descartar trastornos ventilatorios del sueo como causa de la HTP.
Ecocardiografa
La ecocardiografa es una herramienta fundamental, no slo para el diagnstico de
sospecha de la HTP, sino tambin para estimar su gravedad, su repercusin en la funcin ventricular derecha y el seguimiento del enfermo(12). Un estudio ecocardiogrfico completo permitir en muchos casos la clasificacin etiopatognica de la hipertensin, al excluir o confirmar la presencia de enfermedad del corazn izquierdo o de
cardiopata congnita.
Sin embargo, la cuantificacin de las cifras de presin pulmonar con esta tcnica puede ser difcil o imprecisa (sobre o infraestimacin) y no nos aporta informa663

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Figura 2. Izquierda: Tabique interventricular (TIV) de tipo I (presin en el ventrculo derecho [VD] menor que la del ventrculo izquierdo). Centro: TIV de tipo II (presiones igualadas en ambos ventrculos). Derecha: TIV de tipo III (presin suprasistmica en el VD).

cin sobre las RVP. En el paciente peditrico podemos emplear los mismos parmetros que en el adulto, aunque con frecuencia, y debido a la falta de colaboracin del
nio, durante la exploracin ecogrfica tendremos que priorizar y seleccionar los ms
relevantes(13,14).
Una morfologa anmala del tabique interventricular (TIV) en telesstole en el plano paraesternal eje corto es el primer indicador de HTP significativa: un TIV de tipo I
(morfologa normal) excluye HTP grave; un TIV de tipo II indica presiones igualadas en ambos ventrculos (presin sistmica en el VD), y un TIV de tipo III, presiones suprasistmicas en el VD (Figura 2). La cuantificacin del grado de deformidad
del ventrculo izquierdo (VI) se realiza mediante el ndice de excentricidad, que puede realizarse en telesstole (relacin de presiones VI/VD) o en teledistole (precarga
del VI) (Figura 3).
La cuantificacin de la velocidad del jet de la insuficiencia tricspide permitir,
en ausencia de estenosis pulmonar, estimar la presin sistlica pulmonar mediante la
ecuacin de Bernouilli (Figura 4); habitualmente se utiliza para este clculo una presin auricular derecha de 10 mmHg, constante que modificaremos tras el estudio de
las variaciones respiratorias en el tamao de la vena cava inferior en proyeccin subcostal (Figura 4).
Si existe insuficiencia pulmonar significativa (situacin frecuente si el tronco pulmonar est muy dilatado), podrea
mos calcular la PAPm y la presin
b
diastlica (Figura 5). En los casos en
que no tengamos insuficiencia pulmoVD
a
nar o tricspide significativa, podramos
b
emplear otros parmetros ms indirectos, como los derivados del anlisis de
la morfologa del flujo sistlico pulmonar (Figura 6). El estudio morfomtriFigura 3. ndice de excentricidad del venco de las cavidades derechas nos dar
trculo izquierdo. VD: ventrculo derecho.
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Figura 4. Clculo de la presin sistlica en el VD y la arteria pulmonar a partir de la velocidad de la IT y de la presin de la AD segn las variaciones respiratorias en el tamao
de la VCI. AD: aurcula derecha; AI: aurcula izquierda; IT: insuficiencia tricspide; VCI:
vena cava inferior; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo.

Figura 5. Clculo de la presin pulmonar media y diastlica por velocidad de la insuficiencia pulmonar.

informacin sobre la gravedad de la HTP y su repercusin en la funcin del VD: dilatacin de las cavidades derechas (que cuantificaremos midiendo el dimetro diastlico del VD y el rea de la AD y calculando su z-score segn la superficie corporal),
hipertrofia del VD, dilatacin del tronco de la arteria pulmonar, rea de la AD, etc.
La estimacin de la funcin ventricular derecha por ecocardiografa es compleja. En
la poblacin peditrica el TAPSE(15) (excursin sistlica del plano anular tricuspdeo)
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Figura 6. Morfologa del flujo sistlico pulmonar: tipo I (normal), tipo II (hipertensin
pulmonar), tipo III (HTP severa).

(Figura 7) y la Dp/Dt (calculada en la curva Doppler de la insuficiencia tricspide, si


sta es significativa) son los mejor estudiados. La disfuncin ventricular derecha y la
presencia de derrame pericrdico son hallazgos de mal pronstico.
Test de la marcha de 6 minutos
Aunque esta prueba tiene muchas limitaciones (imposibilidad de realizarla en menores de 4-5 aos, variabilidad segn el grado de cooperacin del paciente, etc.), sigue
siendo hoy por hoy una de las herramientas ms tiles a la hora de determinar el grado
funcional basal de nuestros pacientes y la respuesta a los diversos tratamientos. Hay
que valorar no slo la distancia recorrida y la presencia o no de sntomas durante la
prueba, sino tambin la presencia y magnitud de desaturacin arterial con el esfuerzo, as como la respuesta tensional y de la frecuencia cardiaca al mismo. Se han publicado ya trabajos con valores de referencia normales para la edad peditrica, segn el
sexo y la edad(16,17).
Cateterismo cardiaco
El cateterismo en el nio, al igual que en el adulto, es el patrn oro para la confirmacin del diagnstico de HTP y para establecer su gravedad(12,14). Sin embargo, en
la edad peditrica, para realizarlo es precisa la sedacin del nio, lo cual, adems de
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Figura 7. Clculo del TAPSE (excursin sistlica del plano anular tricuspdeo).

suponer un riesgo aadido en los pacientes con HTP grave, hace que las determinaciones realizadas bajo estas condiciones no sean siempre basales. Si durante la sedacin el nio presenta hipoventilacin y retencin de CO2, las presiones y resistencias
resultarn mas elevadas. Por el contrario, si realizamos la exploracin con anestesia
general y ventilacin mecnica con una fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2) superior a 0,21, obtendremos como basales unas presiones y resistencias probablemente
inferiores a las que el enfermo presenta en su vida ordinaria (sin haber podido observar la primera respuesta al efecto vasodilatador del oxgeno y la hiperventilacin), y
tras el test vasodilatador podramos calificar como no respondedor a un paciente
que ya present disminucin de sus presiones. De hecho, no existen recomendaciones especficas sobre las condiciones en las que debe realizarse el cateterismo a estos
pacientes: debemos procurar una sedacin idnea para evitar ansiedad y dolor, buscando a la vez las condiciones ms cercanas al estado basal, utilizando la menor
FiO2 posible, monitorizando los niveles de presin parcial arterial de dixido de carbono (PaCO2) e interpretando los resultados obtenidos en el contexto de las condiciones de ventilacin en las que se haya realizado la prueba.
Una vez obtenidas las determinaciones basales, es prctica habitual realizar
angiografas (en el ventrculo izquierdo o la aorta) para descartar defectos cardiacos congnitos que pudieran haber pasado desapercibidos en la ecocardiografa como
ductus, comunicacin interventricular o ventana aortopulmonar (ms prevalentes en
la poblacin peditrica). La inyeccin en las arterias pulmonares debe hacerse con
cautela (hay que tener en cuenta que puede ser peligrosa y precipitar crisis de HTP).
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Permite descartar anomalas como el drenaje venoso pulmonar y/o la estenosis de


venas pulmonares, as como la enfermedad tromboemblica. Las arteriografas pulmonares enclavadas darn informacin sobre el grado de obstruccin de los pequeos vasos pulmonares.
Durante el cateterismo, debern determinarse, adems de la presin pulmonar, el
gasto y el ndice cardiaco, la PCP, la presin telediastlica del ventrculo izquierdo,
y la presin auricular derecha. Estos parmetros permitirn definir la gravedad de la
HTP (expresada como ndice de RVP = ndice cardiaco / PAPm PCP en UW/m2),
determinar factores de mal pronstico (como la elevacin de la presin en la AD o
un ndice cardiaco disminuido), e identificar los casos en que la HTP se debe a elevacin de la presin en las cavidades izquierdas, en las que podra estar contraindicado no slo el test vasodilatador agudo, sino tambin el tratamiento crnico con
vasodilatadores.
En el paciente peditrico, en el que las cifras de presin sistmica pueden variar
de forma muy notable segn la edad y dependiendo de las condiciones de sedacin
o anestesia en las que se realice el cateterismo, la gravedad de la HTP se expresa por
la relacin entre la presin sistlica pulmonar y la artica y la relacin entre las RVP
y las resistencias vasculares sistmicas (RPa/RSa). La existencia o no de cardiopata
con cortocircuito determinar tanto el sistema empleado para el clculo del gasto cardiaco como los criterios utilizados para definir un test vasodilatador positivo: en las
HTP sin cortocircuito (gasto pulmonar = gasto sistmico), el gasto cardiaco se realiza habitualmente por termodilucin (con catter de doble luz de tipo Swan-Ganz), y
cuando existe cortocircuito, emplearemos el principio de Fick (determinacin de oximetras en las cavidades derechas, la aorta y la aurcula izquierda) para calcular la
relacin entre el gasto pulmonar y el sistmico (Qp/Qs), as como entre las resistencias pulmonares y las sistmicas (RPa/RSa).
Para el test vasodilatador, el frmaco ms estandarizado y seguro en el enfermo
peditrico es el xido ntrico inhalado (entre 20 y 80 ppm), que puede utilizarse tanto en pacientes intubados como en aqullos con respiracin espontnea. Otros frmacos que pueden emplearse son:
Epoprostenol i.v. con dosis inicial de 2 ng/kg/min (dosis: 2-15 ng/kg/min).
Posibles efectos secundarios: hipotensin sistmica (frecuente), cefalea, nuseas,
mareo...
Iloprost nebulizado. En pacientes no sedados y que pueden colaborar, puede utilizarse el inhalador I-neb y administrarse dosis de 5 g en boquilla para nios de ms
de 15-20 kg; en pacientes en ventilacin mecnica, se debe administrar con el dispositivo AeronebPro diluyendo 4 mL de Ventavis en 2 mL de suero, con lo que se obtendra una dosis en tubo endotraqueal de 5 g.
Adenosina en infusin i.v. (dosis de inicio: 50 g/kg/min cada 2 min; rango de
dosis: 50-250 g/kg/min). Posibles efectos secundarios: disnea, dolor torcico, bloqueo aurculo-ventricular.
Tolazolina i.v. en bolo lento, a dosis de 1 mg/kg: produce hipotensin sistmica.
La definicin de respuesta positiva al test en el nio sin cortocircuito es similar a
la empleada en el adulto: disminucin de la PAPm de ms de 10 mmHg y alcanzando
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un valor absoluto de presin pulmonar media inferior a 40 mmHg, no acompaado de


descenso en el gasto cardiaco. Aunque en series iniciales se comunic una proporcin
de nios con respuesta vasodilatadora positiva bastante elevada (42%)(6), utilizando
criterios ms estrictos la proporcin de positividades ha sido slo del 7,4%(7).
En los pacientes con cortocircuito, la definicin de respuesta positiva es distinta,
y no necesariamente se acompaa de disminucin en las cifras absolutas de presin
pulmonar media, sino de un aumento en la relacin entre el flujo pulmonar y el sistmico (Qp/Qs) y una disminucin en la relacin entre las resistencias pulmonares y las
sistmicas (RPa/RSa); si stas disminuyen por debajo de 0,45, podra considerarse el
cierre del defecto. Otro factor a tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados
del estudio hemodinmico es la presencia o no de insuficiencia pulmonar o tricspide graves (a veces en relacin no slo con la HTP, sino tambin con cirugas cardiacas previas): si hay regurgitacin pulmonar grave, el valor de la PAPm ser inferior
incluso en grados intensos de enfermedad vascular, y si hay insuficiencia tricspide
grave (que puede adems artefactar los resultados del gasto cardiaco determinado por
termodilucin, en cuyo caso es mejor utilizar la tcnica de Fick), la presin en la AD
ser superior a la esperada para una determinada PAPm.
Marcadores biolgicos
La definicin de biomarcador segn la Agencia estadounidense de Alimentos y Medicamentos (FDA) es una caracterstica que se puede medir objetivamente y que se puede evaluar como indicador de procesos biolgicos normales o patolgicos o de respuestas farmacolgicas a una intervencin teraputica. Las posibles utilidades de los
biomarcadores seran para screening (deteccin de enfermedad oculta), diagnstico,
pronstico, severidad y monitorizacin del tratamiento. El biomarcador ideal debera
ser: sensible (lnea base cero y con aumento rpido, antes de que se produzcan cambios histopatolgicos), especfico (que aumentara slo en presencia de enfermedad y
fuera exclusivo de la patologa y que la magnitud del aumento se correlacionara con
la severidad), fcil y rpido de medir, y con baja variabilidad biolgica, tanto intra
como interindividual.
No existe an un biomarcador ideal para la HTP. El hecho de que sea una enfermedad infrecuente dificulta la realizacin de estudios en series amplias de pacientes que
permitan su validacin. Sin embargo, actualmente se encuentran en fase de investigacin numerosos marcadores: pptidos natriurticos de tipo B (BNP y NT-proBNP),
troponinas, cido rico, endotelina, serotonina, enzima de conversin de la angiotensina, xido ntrico, monofosfato de guanosina cclico (cGMP), dmero D, norepinefrina, factor von Willebrand, alfa 2-antiplasmina, lipoprotena (a), trombomodulina y angiopoyetina.
De todos ellos, es de los pptidos natriurticos de tipo B de los que disponemos de
mayor informacin(18). La funcin biolgica del BNP, la hormona activa (el NT-proBNP carece de actividad y posee diferente vida media y aclaramiento), secretada en la
pared ventricular, es la de estimular la diuresis y natriuresis e inhibir el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema simptico, as como favorecer la vasodila669

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tacin. A pesar de que ambos poseen una elevada variabilidad biolgica y sus niveles
pueden estar influidos por factores fisiolgicos (raza, edad, sexo, variaciones circadianas, ejercicio, cambios posturales), por la dieta (ingesta hdrica, ingesta de sodio,
etc.) y por frmacos (corticoides, diurticos, inhibidores de la enzima de conversin
de la angiotensina, agonistas y antagonistas adrenrgicos, etc.), diversos estudios han
demostrado que cifras muy elevadas de estos pptidos (BNP > 180 pg/mL o NT-ProBNP > 1.400 pg/mL) pueden tener valor pronstico. La elevacin de la troponina T(19)
indica un estrs excesivo en el VD y parece ser un marcador tardo de mal pronstico,
como factor de riesgo independiente de mortalidad.
En la poblacin peditrica, son escasos los estudios sobre el tema. Van Aldaba et
al.(20) en 29 nios con HTP grave demuestran una relacin entre los niveles de cido
rico y los parmetros hemodinmicos (PAPm, gasto cardiaco y RVP), una correlacin entre los niveles de NT-ProBNP con la clase funcional y la distancia recorrida en
el test de los 6 minutos, as como un valor predictivo para mortalidad de las cifras de
NT-ProBNP > de 605 pg/mL, de cido rico > 0,32 mmol/L y de norepinefrina > de
1,68 nmol/L.
Otro parmetro con valor predictivo en la poblacin peditrica con HTP sera la
variabilidad de la frecuencia cardiaca: Lammers(21) et al. han demostrado que la menor
variabilidad de la frecuencia cardiaca se correlaciona con la distancia recorrida en el
test de los 6 minutos, y es un factor predictivo de mortalidad o necesidad de trasplante pulmonar.
Resonancia magntica
La resonancia magntica (RM) es una tcnica reproducible, no invasiva para el paciente (escaso riesgo, ausencia de radiacin) y que proporciona informacin relevante
sobre la anatoma y la funcin cardiaca, por lo que su papel en el estudio y seguimiento del paciente peditrico con HTP es creciente. A pesar de que an no es posible realizar una estimacin fiable de las resistencias pulmonares mediante esta tcnica, aporta
informacin muy valiosa para definir la anatoma de las cardiopatas congnitas, descartar la presencia de trombos intrapulmonares, y estudiar la funcin del ventrculo
derecho. El posible valor diagnstico o pronstico de nuevos parmetros estudiados
por RM, como la curvatura del septo interventricular en distole y sstole(22), la contrastacin tarda del septo interventricular tras la administracin de gadolinio i.v.(23), o
la relacin entre la pulsatilidad de la arteria pulmonar y la respuesta al test vasodilatador son actualmente objeto de investigacin (Figura 8).
DIAGNSTICO ETIOLGICO DE LA HIPERTENSIN PULMONAR
La evaluacin diagnstica en los nios no es muy diferente de la de los adultos, pero
es esencial realizarla de forma completa. Adems de las pruebas diagnsticas de la
HTP, los estudios deben incluir una analtica sangunea con estudio de hipercoagulabilidad, hormonas tiroideas y autoanticuerpos, pruebas funcionales respiratorias, polisomnografa nocturna, gammagrafa y tomografa computarizada (TC) pulmonar.
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M.J. del Cerro, A. Moreno

Figura 8. Resonancia magntica en hipertensin pulmonar. Arriba, izquierda y centro:


contrastacin tarda con gadolinio en el septo interventricular; arriba, derecha, y figuras
centrales: curvatura del septo interventricular en sstole. Abajo: pulsatilidad de la arteria
pulmonar.

Gammagrafa pulmonar
La gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin permite el despistaje de la enfermedad tromboemblica, aunque esta entidad es rara en el paciente peditrico; en el
paciente menor de 5-7 aos, los hallazgos de la gammagrafa de perfusin se comparan con los datos de la radiografa de trax u otras tcnicas de imagen (RM, TC).
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HTP en pediatra. HTP en cardiopatas congnitas

La gammagrafa pulmonar en la HTP idioptica suele ser normal, pero puede mostrar
defectos perifricos de perfusin pequeos no segmentarios(11); en los pacientes con
cardiopata, asimetras en la perfusin entre uno y otro pulmn suelen estar relacionadas con estenosis/hipoplasia de una de las dos arterias pulmonares (a veces en relacin con parlisis diafragmtica unilateral tras ciruga cardiaca) o con estenosis de las
venas pulmonares del lado hipoperfundido.
Tomografa axial computarizada de trax
Es til para descartar y estudiar la presencia de enfermedades parenquimatosas pulmonares. En la HTP idioptica, adems de la presencia de cardiomegalia y aumento
de tamao de las arterias pulmonares, que en ocasiones pueden comprimir los bronquios, se pueden apreciar alteraciones intrapulmonares como vasos perifricos agrandados y tortuosos, patrn en vidrio deslustrado, opacidades centrolobulillares y reas
focales hiperlucentes(24). El TAC multicorte est posibilitando la realizacin de estudios morfolgicos cardiacos y pulmonares con dosis de radiacin cada vez menores;
presenta una elevada sensibilidad y especificidad en el diagnstico de estenosis de
venas o arterias pulmonares y anomalas de los drenajes venosos pulmonares y sistmicos; permite descartar tromboembolismos pulmonares; y precisa escasos minutos
(2-3) para la adquisicin de las imgenes (puede realizarse en muchos casos sin anestesia o con mnima sedacin en el nio). Todo ello lo convierte en una herramienta
cada vez ms til en el estudio de la HTP, especialmente de la asociada a cardiopatas
congnitas complejas.
Biopsia pulmonar
Raramente est indicada, pero puede ser til en la HTP persistente del recin nacido
con mala evolucin o que persiste ms all del mes en la que se sospechan procesos
no tratables como la displasia alveolo-capilar con mala alineacin de las venas pulmonares(25) y tambin en los casos en los que existen dudas del diagnstico de enfermedad venooclusiva pulmonar(11).
FORMAS ESPECFICAS DE HIPERTENSIN PULMONAR EN PEDIATRA
Cardiopatas congnitas
La cardiopata congnita es la causa ms frecuente de HTP en la edad peditrica, pero
a diferencia de lo observado en la poblacin adulta, en la que la mayora de los casos
corresponden a cardiopatas con cortocircuitos simples (operados o no, y frecuentemente ya en situacin de sndrome de Eisenmenger), el espectro de cardiopatas
que producen HTP en el nio es variado y complejo, siendo frecuente la implicacin
de ms de un mecanismo (HTP por cortocircuito asociada a patologa del corazn
izquierdo, por ejemplo). Tambin son ms frecuentes en el nio que en el adulto las
cardiopatas complejas y la asociacin de patologa cardiaca y respiratoria.
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Los defectos cardiacos congnitos aparecen en 8/1.000 de los recin nacidos


vivos; de todos ellos, el 50-60% son cortocircuitos sistmico-pulmonares, que, si no
son reparados precozmente, conducirn al remodelado del lecho vascular pulmonar
(inicialmente hipertrofia de la capa muscular; despus, lesin endotelial) y a la aparicin de lesiones irreversibles, con una frecuencia que depender del tamao del
defecto, de su localizacin (ms frecuente en los cortocircuitos post-tricuspdeos
que en los pretricuspdeos), de la asociacin de hipoxia (D-transposicin de grandes
vasos con comunicacin interventricular, en la que el desarrollo de lesiones irreversibles es muy precoz), as como de la asociacin de otras malformaciones extracardiacas o cromosomopatas (los pacientes con sndrome de Down desarrollan sndrome de Eisenmenger en fases ms precoces). Adems, existe una gran variabilidad
individual en las repuesta del lecho vascular pulmonar al hiperaflujo, por lo cual, el
mismo defecto septal puede ser ya inoperable (Qp/Qs bajo y RVP elevadas, o incluso ya con inversin del shunt, con un sndrome de Eisenmenger establecido) en un
paciente de 9 meses, o seguir manteniendo condiciones de operabilidad (Qp/Qs elevado, con RVP bajas o moderadamente elevadas con RPa/RSa < 0,45) hasta edades
mucho ms avanzadas.
Otro de los enigmas relacionados con la HTP asociada a la cardiopata congnita es el desarrollo tardo de HTP grave en pacientes con cortocircuitos operados precozmente en la infancia. Hasta ahora, los estudios genticos en HTP se
centraban en las formas idioptica y familiar; sin embargo, es posible la implicacin de diferentes mecanismos genticos en la HTP asociada a cardiopatas
congnitas(26).
Uno de los temas ms difciles en el tratamiento de la HTP asociada a la cardiopata congnita en la edad peditrica es la toma de decisiones sobre si son an operables
o no los pacientes con cortocircuito que se presentan con RVP lmites (6-8 UW/m2).
En estos casos, el cateterismo tiene que ser particularmente minucioso para evaluar
correctamente las RVP y su respuesta al test vasodilatador. El desarrollo de nuevas
tcnicas diagnsticas (inmunohistoqumica en la biopsia pulmonar, estudio de clulas
endoteliales circulantes[27], etc.) ser en el futuro de gran ayuda para la toma de decisiones en estas situaciones.
La nueva clasificacin clnica propuesta en Dana Point(2) para la HTP asociada a
cardiopatas con shunt se basa en la supervivencia y evolucin muy distinta observada en estos grupos:
1. Sndrome de Eisenmenger (defecto no restrictivo, no corregido, con cortocircuito invertido, derecha-izquierda).
2. HTP asociada a cortocircuito no restrictivo reparable con elevado riesgo o no
susceptible de reparacin (RVP leve a moderadamente elevadas), pero con shunt an
de predominio izquierda-derecha (no cianosis en reposo).
3. HTP grave asociada a cortocircuitos pequeos y restrictivos; se comportar de
forma similar a la HTP idioptica.
4. HTP tras la reparacin de la cardiopata en ausencia de cortocircuito residual
significativo; la HTP persiste inmediatamente despus de la correccin del defecto, o
recurre meses o aos despus de la ciruga.
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Sndrome de Eisenmenger
Los enfermos con sndrome de Eisenmenger presentan en general mejor pronstico
que aqullos con HTP grave asociada a defectos restrictivos o cardiopatas ya reparadas, cuya evolucin se asemeja ms a la de la HTP idioptica(28). El pronstico de
los pacientes con sndrome de Eisenmenger es mejor que el de la HTP primaria: su
supervivencia a los 10 aos es del 80%, del 77% a los 15 aos, y del 42% a los 25
aos. Aunque los nuevos tratamientos vasodilatadores han demostrado ya que pueden
mejorar la calidad de vida en estos enfermos, an no se conoce (dada la mayor supervivencia que presentan comparada con otras formas de HTP) cul ser el impacto de
estos tratamientos en la supervivencia a largo plazo de los pacientes con sndrome de
Eisenmenger. Sin embargo, es una enfermedad multisistmica, cuya fisiopatologa y
manifestaciones deben ser bien conocidas para garantizar el correcto manejo de estos
enfermos: pueden presentar anomalas neurolgicas por la policitemia e hiperviscosidad (cefalea, mareo, alteraciones visuales), accidentes cerebrovasculares (por hiperviscosidad, embolismo paradjico, abscesos cerebrales), hemoptisis, arritmias auriculares (riesgo de muerte sbita), ditesis hemorrgica (epistaxis, sangrado gingival),
padecen gota, colelitiasis, osteoartropata, insuficiencia renal. Los sntomas de insuficiencia cardiaca congestiva (edemas, hepatomegalia) no son tan frecuentes; se presentan en etapas muy avanzadas, cuando hay fallo ventricular derecho. El embarazo y las
cirugas no cardiacas se asocian a una elevada mortalidad.
Anomalas de la hemostasia
Se han descrito trombocitopenia, tiempo de coagulacin prolongado, deficiencia de
los factores vitamina K-dependientes y fibrinolisis anormal. Aunque no se conocen
bien las causas, se ha descrito la aparicin de una anormalidad adquirida del factor
von Willebrand. Las hemorragias suelen ser leves y primariamente en territorio mucocutneo y frecuentemente slo precisan tratamiento sintomtico. Sin embargo, estas
alteraciones de la hemostasia y el hecho de que estos enfermos presentan con frecuencia colaterales sistmico-pulmonares y riesgo de hemoptisis (que pueden ser letales) hacen que la anticoagulacin o incluso la antiagregacin de estos pacientes sea
controvertida y, a pesar de que pueden presentar trombosis espontneas en sus arterias pulmonares, no existen recomendaciones sobre anticoagulacin/antiagregacin, y
algunos autores la contraindican.
Sndrome de hiperviscosidad y accidentes cerebrovasculares
El shunt derecha-izquierda a travs del defecto cardiaco condiciona hipoxemia, que
a su vez produce eritrocitosis como mecanismo compensador e incremento de la viscosidad sangunea, con disminucin del flujo cerebral. Los pacientes con eritrocitosis microctica hipocroma tienen ms elevada la viscosidad que aqullos no deficitarios en hierro, por lo que la deficiencia de hierro y la microcitosis se deben corregir
mediante administracin cautelosa, con control peridico de sulfato ferroso, realizan674

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do un hemograma a la semana del inicio del tratamiento, ya que puede aparecer un


aumento rpido de las cifras de hemoglobina.
Factores de riesgo independientes de accidentes cerebrovasculares son la hipertensin, la fibrilacin auricular, las flebotomas y sobre todo la microcitosis. Por ello las
flebotomas se reservan para los pacientes con sntomas de hiperviscosidad (fatiga,
disnea, cefalea, hemoptisis) y no deben realizarse profilcticamente.
El tratamiento para el accidente isqumico es de soporte y sintomtico. La decisin
de iniciar tratamiento anticoagulante o antiplaquetario debe individualizarse.
Hemoptisis
La mayora de los episodios de hemoptisis son autolimitados, pero en algunos casos
puede ser masiva y mortal. Pueden estar relacionadas con su propia ditesis hemorrgica, infecciones respiratorias o con embolismos pulmonares, sangrado por colaterales sistmico-pulmonares y rotura de arteria pulmonar.
Gota
La hiperuricemia es frecuente y se debe a un incremento de la produccin y a una disminucin de la aclaracin renal. El cuadro clnico de gota es ms raro. Las artralgias
son frecuentes y son debidas a la osteoartropata hipertrfica. Si aparece una artritis
gotosa, el tratamiento ser la colchicina; si es preciso, pueden usarse los corticoesteroides en lugar de los antiinflamatorios no esteroideos, ya que stos pueden interferir
con la funcin plaquetaria y la hemostasia.
Colelitiasis
Es secundaria a un incremento de la concentracin de bilirrubina no conjugada en la
secrecin biliar por el aumento de la masa eritrocitaria.
Osteoartropata hipertrfica
Se produce por proliferacin excesiva de la piel y el tejido seo en las extremidades,
que origina los dedos en palillo de tambor en las manos y los pies y periostitis en
el metacarpo, el metatarso y los huesos largos de los antebrazos y las piernas. Lo ms
frecuente son las artralgias en tobillos y rodillas, con posible aparicin de derrames
sinoviales.
Disfuncin renal
Hasta un 30% de los pacientes con sndrome de Eisenmenger presentan evidencia
de glomerulopata (proteinuria, elevacin de la creatinina srica, sedimento urinario
anormal con hematuria, piuria estril o cilindros). La incidencia de anomalas renales aumenta con el grado y la duracin de la cianosis y la eritrocitosis acompaan675

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te. La concentracin de creatinina srica no refleja adecuadamente la severidad de la


disfuncin renal en estos pacientes. Es mejor recurrir a determinaciones del filtrado glomerular y cistatina C. Es importante evitar frmacos que deterioren la funcin
renal, como antiinflamatorios no esteroideos, y emplear profilaxis con hiperhidratacin cuando sea imprescindible utilizar contrastes radiolgicos.
Hipertensin pulmonar asociada a enfermedades respiratorias
La hipoxia alveolar crnica conduce al desarrollo de HTP secundaria debido a la
vasoconstriccin pulmonar y la disfuncin endotelial que conduce al remodelamiento
vascular. En los nios puede ocurrir asociada a apneas obstructivas del sueo, enfermedades neuromusculares, enfermedades intersticiales y enfermedades obstructivas
crnicas como la fibrosis qustica, y en los lactantes, a la displasia broncopulmonar.
Aunque se desconoce la prevalencia de la HTP asociada a la displasia broncopulmonar, se asocia con una mortalidad elevada y su diagnstico es difcil, dados los escasos
signos clnicos que presenta, los cuales, adems, se pueden confundir con los signos
de la misma displasia(29). Por ello, se recomienda su despistaje sistemtico mediante
ecocardiografa, que algunos autores recomiendan al mes de edad y posteriormente
cada mes en nios en ventilacin mecnica o con FiO2 > 30%, y otros cada 2-3 meses
en los nios con displasia grave. Tambin se debe sospechar en aquellos nios con
requerimientos de oxgeno desproporcionados a la gravedad de la displasia, y en aqullos con retraso del crecimiento a pesar de una ingesta adecuada. Para su prevencin
es importante mantener una nutricin adecuada y una saturacin arterial de oxgeno
(SaO2) 94% una vez pasado el periodo de riesgo de retinopata del prematuro.
Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido
Debido a la elevada reactividad de su rbol vascular, los recin nacidos pueden
desarrollar HTP grave, con cortocircuito derecha-izquierda e hipoxemia, en relacin con asfixia, aspiracin meconial, sepsis o sndrome de distrs respiratorio, precisando tratamiento con xido ntrico inhalado y en ocasiones con oxigenacin de
membrana extracorprea. Raramente puede ser la forma de presentacin de una
HTP idioptica.
Displasia alveolo-capilar
La displasia alveolo-capilar con mala alineacin de las venas pulmonar es una forma
mortal de HTP que se presenta en el periodo neonatal o a veces en los primeros meses
de vida. El diagnstico se realiza mediante la biopsia pulmonar o en la autopsia(25).
Hipertensin pulmonar asociada a enfermedades metablicas
Se ha descrito la presentacin de HPT en lactantes con enfermedades metablicas
(hiperglicinemia no cetsica[30], enfermedades mitocondriales). Dado que la HTP pue676

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de aparecer antes que los sntomas propios de estas enfermedades de pronstico fatal,
es importante incluir el despistaje de estas metabolopatas en el protocolo de estudio
de los lactantes con HTP.
Hernia diafragmtica congnita
En el periodo neonatal inmediato, la hernia diafragmtica congnita se asocia con
hipoplasia pulmonar y HTP grave, con anomalas estructurales y funcionales de
la circulacin pulmonar, que en muchos casos se trata con xito con xido ntrico
inhalado y se resuelve antes del alta hospitalaria. Se han publicado algunos casos
de HTP persistente a largo plazo. Kinsella et al. describen una serie de 7 pacientes con edad mediana de 4 aos (rango: 3 meses-12 aos) con HTP persistente,
en algunos de los cuales encuentran tambin anomalas vasculares en el pulmn
contralateral(31).
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN PULMONAR
Tratamiento convencional
El tratamiento convencional, siguiendo las mismas recomendaciones que en los
pacientes adultos, tiene un papel importante en el manejo de la HTP en nios, de
acuerdo con una experiencia clnica amplia y un consenso mdico general, aunque no
existan estudios clnicos amplios(32).
Si existe hipoxemia, est indicada la administracin de oxgeno durante todo el da
o durante la noche, que en algunos nios puede disminuir algo la RVP.
En caso de fallo ventricular derecho, est indicada la administracin de diurticos y
digoxina. En los lactantes con HTP el aumento de la presin en la AD puede dificultar el drenaje de los linfticos pulmonares produciendo un aumento de agua pulmonar,
taquipnea y disnea, y los diurticos pueden ayudar en el tratamiento de estos sntomas
y en el de la congestin heptica(32). Los diurticos se deben iniciar con cuidado, ya
que estos pacientes son muy dependientes de la precarga para mantener el gasto cardiaco, pero se puede llegar a necesitar dosis altas.
La anticoagulacin con warfarina (para mantener un INR de 1,5-2,5) es de uso
comn en los adultos con HTP idioptica, en los que en el estudio clsico de Fuster(33)
pareca alargar la supervivencia. En los nios no se usa tanto (hasta un 60% de los
pacientes peditricos reportados no estn anticoagulados) y hay que tener en cuenta el
riesgo de sangrado, la dificultad para ajustar la dosis y su impacto en la calidad de vida
del paciente peditrico. Especialmente controvertida es la anticoagulacin con dicumarnicos en los pacientes con HTP asociada a cardiopata congnita sobre todo en
el sndrome de Eisenmenger, que ya presentan per se alteraciones de la coagulacin,
y una de cuyas complicaciones ms frecuentes, y a veces mortal, es la hemoptisis.
Algunos autores la indican slo en caso de fallo ventricular derecho(9) o en pacientes
portadores de catteres intravenosos en tratamiento con prostaciclina i.v. Otros autores utilizan cido acetilsaliclico(11) o dipiridamol en nios pequeos, aunque algunos
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opinan que estos frmacos antiagregantes plaquetarios no son efectivos en las zonas
de bajo flujo en las que se presenta la trombosis in situ. En nios en situacin crtica
o con fallo ventricular derecho importante, en los que el ajuste de la dosis de warfarina es difcil, puede ser preferible la utilizacin de heparina subcutnea de bajo peso
molecular.
En los nios, dado que tienen un rbol vascular ms reactivo que los adultos, las
infecciones respiratorias pueden tener consecuencias graves, por el desequilibrio ventilacin-perfusin con hipoxemia importante, desencadenando crisis de HTP o incluso un sndrome de distrs respiratorio del adulto, y se deben tratar de forma intensiva.
Hay que ingresar en el hospital a los nios con neumona y fiebre para minimizar las
consecuencias del aumento de demandas metablicas(9).
Se recomienda la vacunacin anual de la gripe y la vacunacin antineumoccica(9).
Se debe evitar tambin el estreimiento, ya que las maniobras de Valsalva pueden disminuir de forma transitoria el retorno venoso al lado derecho del corazn y precipitar
el desarrollo de un sncope(9).
TRATAMIENTO DE LA HTP NO ARTERIAL (GRUPOS II A V DE LA
CLASIFICACIN DE DANA POINT)
La mayora de los algoritmos de tratamiento de los que disponemos actualmente(1) se
refieren al tratamiento de la HTP arterial (grupo I Clasificacin de Dana Point(2)). En
los dems casos, el tratamiento debe dirigirse a la enfermedad de base: patologa respiratoria, enfermedad del corazn izquierdo, tromboendarterectoma en los casos de
HTP tromboemblica que sean susceptibles de ciruga...
El tratamiento con vasodilatadores en estas situaciones puede estar indicado en
algunos casos seleccionados cuando las cifras de presin pulmonar y las RVP sean
desproporcionadas; por ejemplo, en HTP del grupo III, se valora el tratamiento con
vasodilatadores si la presin pulmonar media es superior a los 40 mmHg y tras haber
optimizado el manejo de la enfermedad pulmonar, o en la enfermedad del corazn
izquierdo, si el gradiente transpulmonar y las RVP son desproporcionadas para las
cifras de PCP, y especialmente en pacientes con miocardiopatas en los que esas RVP
elevadas contraindican o aumentan el riesgo del trasplante cardiaco.
TRATAMIENTO DE LA HTP ARTERIAL (GRUPO I DE LA CLASIFICACIN
DE DANA POINT)
Desgraciadamente, no existen guas clnicas especficas para el tratamiento de la
hipertensin arterial pulmonar en los nios. Las ltimas guas publicadas(1) aconsejan la aplicacin cautelosa en el nio de los algoritmos de tratamiento propuestos
para los adultos (Figura 9); en las nuevas guas clnicas los pacientes son clasificados
como de bajo o alto riesgo (Tabla 2), en lugar de en clases funcionales I a IV.
La experiencia publicada sobre la eficacia y seguridad de muchos de estos frmacos en el enfermo peditrico es limitada. Os presentamos una revisin de la bibliografa publicada sobre tratamiento farmacolgico de la HTP en nios.
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Figura 9. Algoritmo de tratamiento para la hipertensin arterial pulmonar segn las guas
clnicas de 2009(1).

Tabla 2. Factores determinantes del pronstico en hipertensin pulmonar


arterial
Bajo riesgo
(buen pronstico)

Alto riesgo
(mal pronstico)

No

Gradual

Rpida

II

III o IV

> 400 m

< 300 m

> 10,4 mL/kg/min

< 10,4 mL/kg/min

Ecocardiografa

Mnima disfuncin del VD

Importante disfuncin
VD o dilatacin VD/AD;
derrame pericrdico

Hemodinmica

Presin AD < 10 mmHg,


IC > 2,5 L/min/m2

AD > 20 mmHg;
IC < 2,0 L/min/m2

Mnimamente elevado

Significativamente
elevado

Determinantes de riesgo
Signos clnicos de fallo
del VD
Progresin de los sntomas
Clase funcional (OMS)
Distancia recorrida
test 6 min
Consumo de pico de O2
(ergoespirometra)

BNP

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Tabla 3. Dosis peditricas de los vasodilatadores en el tratamiento


de la hipertensin pulmonar
Frmaco

Dosis

Nifedipino

1-2 mg/kg/da (repartido en 3 dosis)

Bosentn

Peso

1.er mes

A partir del 2. mes

< 10 kg

1-2 mg/kg/12 h

2-4 mg/kg/12 h

10-20 kg

31,25 mg/24 h

31,25 mg/12 h

20-40 kg

31,25 mg/12 h

62,5 mg/12 h

> 40 kg

62,5 mg/12 h

125 mg/12 h

Sildenafilo

0,5-2 mg/kg/dosis cada 6-8 horas

Iloprost

5-6 inhalaciones/da
Nios mayores (I-neb): 5 g/dosis
Nios < 6 aos (Omron U22) titular dosis (10-20 g/dosis)

Epoprostenol

Inicio 2 ng/kg/min. Aumentar segn respuesta a dosis de


mantenimiento de 20-40 ng/kg/min (en ocasiones, hasta 80-100
o dosis superiores con el desarrollo de tolerancia)

Treprostinil

En transicin de epoprostenol i.v. a treprostinil i.v., tener en


cuenta que 1,25-1,75 ng/kg/min de treprostinil pueden ser
equivalentes a 1 ng/kg/min de epoprostenol
Subcutneo (dosis en adultos): dosis inicial: 1,25 ng/kg/min.
Titular la dosis segn respuesta hasta dosis de mantenimiento
de 20-80 ng/kg/min

TRATAMIENTO CON FRMACOS VASOACTIVOS (Tabla 3)


Bloqueantes de los canales del calcio
Los bloqueantes de los canales del calcio mejoran la supervivencia en los nios con
HTP que responden en la prueba vasodilatadora aguda en el cateterismo. En la serie de
Barst et al.(6) se observ una supervivencia del 97% a los 5 aos en los nios con respuesta positiva a los vasodilatadores. Sin embargo, el tratamiento pierde eficacia con
el tiempo, y en el seguimiento realizado a los 10 aos, la supervivencia fue del 81%,
y slo un 47% no precis otros tratamientos(5).
Epoprostenol
El epoprostenol en infusin intravenosa continua es el tratamiento ms efectivo de
la HTP en los nios. En la serie de Barst et al.(6) de 31 pacientes slo 1 falleci (por
hemorragia relacionada con el cambio de un catter), 6 pacientes precisaron un trasplante pulmonar, y 24 mejoraron con el tratamiento. La dosis media de epoprostenol
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fue de 78 ng/kg/min al ao de tratamiento, de 116 ng/kg/min a los 2 aos, y de 122 ng/


kg/min a los 3 aos. La supervivencia global de este grupo a los 4 aos fue del 94%.
En cambio, un grupo de 28 nios no recibi prostaciclina por no disponibilidad o no
consentimiento familiar, aun cuando ello estaba indicado. La supervivencia en este
grupo fue del 50% al ao, del 43% a los 2 aos, y del 38% a los 3 y 4 aos.
En una publicacin posterior de este grupo(5) en la que incluyeron 44 nios, la
supervivencia a los 1, 5 y 10 aos fue del 97%, 97% y 78%, con un xito del tratamiento (no exitus, ni necesidad de tratamientos quirrgicos como septostoma auricular o trasplante) del 93%, 86% y 60%, respectivamente.
En la serie de Lammers et al.(34) se trataron con epoprostenol 39 nios de 4 meses a
17 aos de edad (25 con HTP idioptica) con HTP en clase funcional III y IV. Fallecieron 7 pacientes y 8 precisaron un trasplante pulmonar. Veintiocho nios recibieron
tratamiento combinado con frmacos orales. La dosis media de epoprostenol fue de
29,6 ng/kg/min (rango: 6-63 ng/kg/min). La supervivencia a los 1, 2 y 3 aos fue del
94%, 90% y 84%.
Los nios pueden necesitar dosis mucho mayores que los adultos. El tratamiento
se inicia con dosis de 2 ng/kg/min que se van incrementando de forma progresiva. La
dosis teraputica eficaz inicial es variable, pero puede oscilar entre 20 y 40 ng/kg/min.
Posteriormente los pacientes pueden ir desarrollando una tolerancia progresiva al tratamiento que puede hacer necesario ir aumentando la dosis, que al ao puede estar
entre 50 y 80 ng/kg/min(9) y posteriormente a ms de 100 ng/kg/min.
El inconveniente principal del epoprostenol es la necesidad de disponer de un acceso venoso central permanente, con el subsiguiente riesgo de infeccin, trombosis o
malfuncionamiento del catter. La interrupcin brusca del tratamiento puede originar una crisis de HTP y el fallecimiento del paciente. Los efectos secundarios ms
frecuentes en los nios son la diarrea y el dolor abdominal. Otros efectos secundarios incluyen vmitos, cefalea, enrojecimiento cutneo, hipotensin sistmica, mareos
y sncopes(7).
Treprostinil
Treprostinil, un anlogo del epoprostenol con una vida media de 4 horas, se utiliza
por va subcutnea o intravenosa (se est desarrollando su administracin nebulizada).
Por va subcutnea puede producir dolor y eritema alrededor del punto de infusin, lo
que tericamente podra limitar su empleo en nios pequeos(8), aunque recientemente se ha reportado el uso de treprostinil subcutneo en nios(35), con buena tolerancia,
y mejora en la clase funcional, lo que coincide con la experiencia clnica de uno de
los autores del presente captulo (M.J. del Cerro).
En nios se ha publicado una serie de 13 pacientes (edad media: 11 aos; rango: 317) con HTP en los que se realiz la transicin de epoprostenol i.v. a treprostinil i.v.
(a una dosis 1,25-1,75 la de epoprostenol). En el seguimiento de un ao hubo 2 fallecimientos, y 2 pacientes se cambiaron a otros tratamientos. Los efectos secundarios
fueron similares a los del epoprostenol (cefalea, rash, diarrea, etc.), pero menos frecuentes(36). La transicin se justificara por los beneficios farmacolgicos del trepros681

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HTP en pediatra. HTP en cardiopatas congnitas

tinil (mayor vida media, conservacin a temperatura ambiente y estabilidad en solucin de 48 horas).
La utilizacin de treprostinil podra considerarse en nios que han mejorado clnicamente con epoprostenol y estn estables(37). Puede ser necesario tambin aumentar
la dosis de forma progresiva segn la respuesta clnica, aunque no se dispone de unas
guas estandarizadas en nios.
Iloprost
Iloprost es un anlogo estable de la prostaciclina con una vida media de 20-25 minutos que se puede administrar por va intravenosa o nebulizada. En nios se han publicado experiencias con iloprost nebulizado para la realizacin de una prueba vasodilatadora aguda(38-40) con efecto equivalente al del xido ntrico, para el tratamiento de las
crisis hipertensivas tras intervenciones de ciruga cardiaca(41) y en el tratamiento crnico de la HTP(39).
En una serie de 22 nios (edad: 4,5-17,7 aos) con HTP idioptica (n = 12) o secundaria a cardiopatas congnitas (n = 10) a los 6 meses del tratamiento, la clase funcional mejor en el 35% de los pacientes, disminuy en el 15% y no cambi en el 50%(39).
Durante el periodo de seguimiento 6 pacientes se deterioraron. De ellos, 2 fallecieron
y 4 tuvieron que iniciar epoprostenol. El tratamiento se mantuvo a largo plazo en el
64% de los nios.
En 8 de 9 pacientes se realiz una transicin con xito de epoprostenol i.v. a iloprost nebulizado, falleciendo un paciente.
Los efectos secundarios ms frecuentes fueron cefaleas (36%), tos (23%) y mareos
(14%), que generalmente mejoraron a los pocos das del inicio del tratamiento. En
2 pacientes fue necesario suspender el tratamiento por disnea relacionada con la aparicin de broncoespasmo.
La dosis media utilizada de iloprost en este estudio fue de 5 g (dosis efectiva
administrada) con una frecuencia de 6 dosis al da, con descanso nocturno. Para la
administracin del iloprost se utilizaron los nebulizadores Prodose AAD o I-neb. En
la experiencia de uno de los autores del presente captulo (A. Moreno Gald), el iloprost nebulizado se ha utilizado tambin en el tratamiento de nios menores de 5 aos
de edad con HTP idioptica, asociada a cardiopatas o secundaria a displasia broncopulmonar. Para ello se utiliza un nebulizador de flujo continuo, con mascarilla facial.
La dosis habitualmente utilizada ha sido de 20 g, teniendo en cuenta que el sistema
es menos eficiente, ya que se pierde una parte de la dosis al medio ambiente, y otra
puede quedar retenida en la nariz. El frmaco ha sido bien tolerado y su efecto secundario ms frecuente fue el eritema facial transitorio.
Antagonistas de las endotelinas (bosentn)
El bosentn es un antagonista de los receptores A y B de la endotelina, aprobado
para su utilizacin en pacientes de 12 o ms aos de edad. Recientemente la Agencia Europea del medicamento ha aprobado la utilizacin de una formulacin pedi682

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trica de comprimidos dispersables en nios de 2 o ms aos de edad. Se han realizado estudios farmacocinticos que han establecido la dosis en nios a partir de
2 aos(42).
La eficacia en nios se ha evaluado en 2 series amplias de pacientes.
Rosenzweig et al.(43) estudiaron 86 nios con HTP idioptica, asociada a cardiopatas congnitas o enfermedades del tejido conectivo con tratamiento con bosentn
de forma aislada o asociada a prostanoides. El tratamiento se mantuvo en 68 pacientes (69%), se interrumpi en 5 (15%) y fallecieron 5 pacientes. La clase funcional
mejor en 46% de los pacientes y no se modific en un 44%. La supervivencia a 1
y 2 aos fue del 98% y 91% respectivamente. El riesgo de deterioro fue menor en
los pacientes en clase I/II al inicio del tratamiento que en los que estaban en clase III/IV.
Maiya et al.(44) estudiaron de forma retrospectiva 40 nios con HTP (20 idioptica
y 20 secundaria; edad media: 8,3 aos [rango 0,6-16 aos]), en pacientes en clase III
y IV, de forma aislada (25 nios) o asociado a epoprostenol i.v. (15 nios). En el grupo de HTP idioptica, 19 nios (95%) se estabilizaron con el tratamiento con bosentn, aunque 12 (60%) requirieron para ello tratamiento combinado con epoprostenol.
En los pacientes con HTP secundaria mejor la clase funcional, la distancia recorrida
en la prueba de la marcha de 6 minutos y la ganancia de peso.
Van Loon et al.(45) estudian 10 nios con HTP asociada a cardiopatas, la mayora de ellos con sndrome de Eisenmenger. Con el tratamiento con bosentn se produjo una mejora inicial, aunque a partir del primer ao de tratamiento hubo un deterioro progresivo.
Se ha utilizado tambin el bosentn asocindolo al tratamiento de nios tratados de
forma crnica con epoprostenol, que se encontraban estables. La adicin de bosentn
permiti disminuir la dosis de epoprostenol y sus efectos secundarios en 7 de 8 nios,
y suspenderlo en 3 de ellos(46).
El principal efecto secundario del bosentn es el aumento de las transaminasas,
por lo que hay que monitorizarlas de forma mensual. En un estudio de vigilancia que
incluy 146 nios en tratamiento con bosentn, se observ un aumento de las transaminasas en el 2,7% de los nios, en comparacin con un 7,8% en los pacientes mayores de 11 aos(47).
Se han aprobado para el tratamiento de pacientes adultos inhibidores selectivos de
la endotelina A, ambrisentn y sitaxentn, pero no existe actualmente experiencia de
dichos frmacos en nios.
Sildenalo
Se han publicado varios casos clnicos(48) y algunas series cortas que incluan entre 6 y
14 pacientes(49,50), en los que se ha utilizado con xito sildenafilo en el tratamiento crnico de la HTP idioptica o asociada a cardiopatas congnitas en nios. Tambin se
han publicado experiencias de la utilidad del sildenafilo en la HTP asociada con displasia broncopulmonar(51,52), HTP persistente del recin nacido(53), asociada a hernia
diafragmtica congnita(54) y en el postoperatorio de cardiopatas congnitas(55).
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HTP en pediatra. HTP en cardiopatas congnitas

Septostoma auricular
La realizacin de una septostoma auricular puede mejorar los sntomas y la calidad
de vida en los nios con HTP grave, especialmente en los que presentan sncopes. La
utilizacin de dispositivos fenestrados puede ayudar a mantener la permeabilidad de
la comunicacin auricular(56).
Trasplante pulmonar
En los casos de falta de respuesta al tratamiento con frmacos vasoactivos, el trasplante pulmonar puede ser una opcin(57). El trasplante bipulmonar tiene una mejor supervivencia que el trasplante unipulmonar, estando indicado el trasplante cardiopulmonar
en caso de fallo ventricular izquierdo asociado o cardiopata congnita no corregible.
Aunque tambin se estn produciendo avances que mejoran el pronstico del trasplante pulmonar, la supervivencia del trasplante pulmonar a los 5 aos es del 50-60%, y a
los 10 aos, del 30-40%(58).
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