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La sant totalitaire

Essai sur la mdicalisation de lexistence

Table des matires


Prologue Comment se soucier de soi dans une sant en
miettes ?...........................................................................................3
1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest pas toujours
mdical...........................................................................................13
Un dficit thique dans lorganisation du vivant........................14
Un dficit politique.....................................................................20
Un dficit subjectif.....................................................................25
2. Du soucie-toi de toi-mme au connais-toi toi-mme ............32
Le thrapeutique et le iatrique...................................................32
Le gouvernement du vivant aujourdhui.....................................36
Malaise dans la sant.................................................................42
Le corps expropri et la maladie du malade..................................49
Rationalit mdicale et subjectivit...........................................49
La clinique : une casuistique ?...................................................51
Le corps : une construction subjective ?....................................53
La connaissance tragique de la maladie....................................57
Lintrus........................................................................................59
Une consultation ordinaire.........................................................61
Gurir du psychique...................................................................71
Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques
thrapeutiques ?.............................................................................75
Lthique : un reste des partis pris mthodologiques ?..............75
La polyphonie des discours dans le champ thrapeutique.........83
Rhtorique et propagande des discours de sant publique et de
mdecine prventive..................................................................89

Lhypocrisie des rhtoriques de sant publique.........................96


Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu
clair ........................................................................................102
Des principes aux pratiques du consentement.........................102
Le nourrisson savant dans les logiques du consentement.......110
Une culture hypocrite ?............................................................115
Les zones dombre du rationalisme clair ........................118
La faute, la culpabilit et la responsabilit..................................122
Gense de linstance morale : qu as-tu fait de ton frre ?........122
Dune culpabilit et dune dette infinies..................................130
Des consquences dun dsaveu de la dette............................136
Idologies et rationalits mdicales.........................................137
La passion de lordre dans les logiques de sant mentale...........143
La naturalisation de lhumain...................................................143
Le diagnostic en questions.......................................................153
Vous avez dit expertise267 ?....................................................163
Conclusion....................................................................................174
Avertissement...............................................................................181
Tom et Jade, Pour un futur en humanit

[...] la ralit psychique est une forme dexistence


particulire, quil ne faut pas confondre avec la ralit
matrielle.
S. Freud, LInterprtation des rves
La maladie seule me ramena la raison.
F. Nietzsche, Ecce Homo
Elle ne souffre pas dtre oublie, trahie, cest de cette
suppression de la douleur, quelle va devenir folle.
M. Duras, La Vie matrielle

Prologue Comment se soucier de soi dans une


sant en miettes ?

Comment peut-on tre malade aujourdhui dans une culture qui


transforme k patient en acteur, en usager des soins mdicaux
sans souci authentique pour sa souffrance psychique de sujet en
dtresse ?
Trois exemples, tirs de lactualit mouvemente du mois davril
2004 au cours duquel les hommes politiques nont pas su prendre
toute la mesure de la condition de lhomme moderne1 , nous
permettront dillustrer cette question. Cette culture moderne
prive simultanment le sujet humain de sa valeur subjective, de ce
souci de soi dont nous reparlerons, et de sa fonction politique.
Dans cette privation de laction politique et de luvre subjective,
lhomme

contemporain

revemiicatinas

sodaks,

se

voit
et

de

condamn

une

..consommations

spirale,

de

solitaires.

de,S...bkuiJ>a&mJX- Parmi ces biens sociaux, dont il se trouve


reconnu propritaire, consommateur et usager de plein droit, par
une lgislation quelque peu harcelante, figure sa sant. Au fil des
sicles, les hommes nont cess de lutter contre la maladie, de
rechercher le bien-tre physique et une scurit corporelle toujours
croissante. notre poque, il est communment admis de placer la
sant dans la catgorie du bien . Une telle conception de la
maladie et du soin contient la fois des mythes, des idologies et des

Prologue Comment se soucier de soi dans une sant en miettes ?

revendications sociales. Elle traverse lensemble des productions


scientifiques, en particulier en mdecine, en sociologie et en
conomie de la sant.
Voici le premier exemple. Il sagit dun document tlvis
soulignant le mrite de linformation^mdicale dans la promotion du
patient en tant_ qu'acteur du soin dont
il

va

bnficier.

Les

images

dfilent

selon

la

rhtorique

traditionnelle de la publicit : un staff mdical discute des choix


thrapeutiques devant une tumeur de la vessie, une image de
scanner objective la tumeur, les paroles du patron droulent
lintrigue du problme : chimiothrapie ? chirurgie ? radiothrapie ?
Le patient est invit donner son avis sur les avantages et les
inconvnients des diffrentes stratgies thrapeutiques ( choix de
prfrences ). Gageons que, dans les coulisses du dialogue mdical,
les praticiens lui auront expos les donnes probabilistes dduites
des travaux internationaux les plus rcents, lauront inform
loyalement et lauront clair sur les marges de manuvre
dont lquipe dispose dans le cadre des protocoles standardiss de la
Mdecine fonde sur des preuves (EBM *) et de la lgislation en
vigueur. La lgislation en vigueur ne concerne pas seulement
lencadrement lgislatif des actes mdico-chirurgicaux autoriss ou
proscrits par les lois dun pays, mais aussi le cadre culturel et
dontologique dfini virtuellement par lavis des experts que le
Conseil de lOrdre ne manquerait pas de requrir en cas de plainte.
Cette lgislation des actes mdicaux se trouve galement cadre par
les rationalisations conomiques consensuelles et actuelles des
compagnies

dassurances

sociales :

combien

de

journes

dhospitalisation, par exemple ? Le patient va srement, ds son


retour chez lui, consulter sur Internet les bases de donnes des
travaux mdicaux les plus rcents sur sa maladie et son pronostic.
Au point mme dacqurir des connaissances mdicales qui feraient
rougir de honte nimporte lequel de ses amis mdecins consults

Prologue Comment se soucier de soi dans une sant en miettes ?

inopinment. Le patient avoue devant les camras tlvises sa


satisfaction de pouvoir participer au choix thrapeutique et prononce
cette

phrase :

On

est

vraiment

intgr

dans

lquipe.

Dnouement de lintrigue pose par la dtresse psychique du


malade : linformation du consommateur de soins, dsormais promu
auxiliaire de lquipe mdicale. Mais est-ce la connaissance de ces
informations mdicales qui dispose vritablement le malade son
traitement,

ou

bien

la

fraternit,

chaleureuse

de

l^gjMps.

sflignanrftamfinfeici i l ?.c^tsips !kfs !sp5cnt en sujet humain- ? Ne


soyons pas hypocrites : face cette mauvaise nouvelle, cette
maldiction des maladies graves, lequel dentre nous ne souhaiterait
pas quune quipe de mdecins gieane dw^tmpi^ur.ejpjj^ugjcertes, mais aussi pour lui parler.t./cDutr ?, Dans cette civilisation
folle de linstrumentation du vivant et de" lobjectivation du sujet
humain, comment valuer leffet des paroles, celui de la mlodie
de la voix ou encore le bienfait de la vritable prsence de lAutre ?
Comment et avec quels critres valuer quil fait plus clair quand
on parle , comme le disait sa tante le petit garon de lhistoire
freudienne, alors quil se trouvait plong dans lobscurit ?
Mais ce patient, ainsi intgr dans lquipe mdicale le temps
dune consultation, restitu dans ses prrogatives sociales davoir
faire un choix thrapeutique qui le concerne, que fera-t-il de son
angoisse, de ses rves et de ses cauchemars, dans les jours et les
nuits qui suivront ? Crjrt- idologie de la sant comme, bien,, du
corps,comme proprit-sociale, dont lindividu jouk,^laj^e..Jbixfede
consquences. La pratique psychanalytique nous a rendus sur ces
questions

plus

prudents

que

le

journaliste

du

reportage

documentaire. Lhystrique sest voue par ses symptmes en dconstruire les valeurs : la fonction de lorgane corporel peut tre
dtourne de son usage, entame dans son bien pour une autre
cause, celle du dsir.
Le deuxime exemple concerne le choix-du tEcme de

Prologue Comment se soucier de soi dans une sant en miettes ?

en 2004. Les mdias se rjouissent lenvi : le 7 avril 2004 sera la


journe de la scurit routire . Certes, le nombre de morts et de
blesss sur les routes de France ne nous laisse pas indiffrents. Il
suffit de stre trouv comme soignant, parent ou ami lhpital, en
ranimation par exemple, pour se rendre compte du dsastre
humain, du drame familial, de lhorreur biologique 2 et psychique
que constituent ces vnements. L encore, nos pratiques cliniques
attestent lvidence que nombre daccidents participent dune
psychopathologie de la vie
quotidienne : meurtres ou suicides, passions du risque, rituels
initiatiques

dadolescents

dsesprs

ou

antisociaux,

bref

psychopathie actualisant une position psychique souvent maniaque,


addictive, voire masochiste, ou encore franchement dlinquante, ou
bien tout simplement ractionnelle la haine conformiste de nos
civilisations 3. Cela est incontestable. Mais il est incontestable
galement pour nous que cette mdicalisation la dviance, fut-elle
routire,

constitue

un

m,Qmept-

particulier..de,l5aluattJk^

ct_xk4a /i^caft^soak
de cette.pjratiqu.e.jpiciaaappelle la mdecine. Cette dila^l tation
du pouvoir sur les vies, cet accroissement du j magistre mdical
dans

le

gouvernement

des

conduites

et

des

expertises

des

comportements, ces nouvelles fonctions de rducation et de


normalisation psychique de la gdf-^ cine dans la gestion des
populations constituent un symptme : dans le liefl social. Si lOMS
peut placer sa journe mondiale sous lenseigne fie linscurit
routire , alors
r,ir'T cniHlf. r-p pasjbjhmp^^ ? La pdagogie ? La religion ?
Lamour ? La famille ? La politique ? Lthique ? Allons donc, mme la
psychanalyse et la souffrance psychique nont pas su chapper au
contrle sanitaire... au sanitai-rement correct .
Le troisime exemple est justement lexamen le mme jour, le 7
avril 2004, par lAssemble nationale, dun amendement dit Accoyer,

Prologue Comment se soucier de soi dans une sant en miettes ?

puis Giraud, puis Matti, concernant lencadrement lgislatif des


psychothrapies dans la loi de sant publique. Qui a le droit de
pratiquer des psychothrapies ? Pourquoi et comment rglementer
de telles pratiques ? Depuis le vote lunanimit en premire lecture
de lamendement Accoyer le 8 octobre 2003 lAssemble nationale
par un faible nombre de dputs, les psys ont ouvert un espace
public de dbats et de dialogues intellectuels auquel la moite torpeur
de notre culture nolibrale ne nous avait plus habitus. Les
mdias se sont largement fait lcho de cette rvolte des psys
habilement et redoutablement gre par le ministre de la Sant,
Jean-Franois Matti, qui a russi le
12 dcembre 2003 faire voler en clats le front uni des
opposants cette mdicalisation outrancire de la souf-france
psychique. Passons sur Pliistoire des vnements produits par cet
amendement Accoyer, adopt en janvier 2004 au Snat dans une
atmosphre passionne et lourde de dbats houleux au cours
desquels certains snateurs furent particulirement brillants, Jack
Ralite et Jean-Pierre Sueur par exemple. Cet amendement est revenu
en deuxime lecture lAssemble nationale le 7 avril 2004 sous la
nouvelle

appellation

damendement

Dubernard.

Et

le

dbat

continue... Laissons de ct la logique des vnements pour


examiner

plus

prcisment

ce

qui

nous

intresse

ici :

linstrumentation de la vie psychique par linsertion dans une logique


hyginiste de sant publique des praticiens du souci de soi ,
du soin de la souffrance psychique4.
Mais, pralablement, remarquons que cet amendement Accoyer
nest pas luvre dun homme politique particulirement extrmiste
et pris follement de scurit. En tant que prsident du SIUEERPP
nous avons rencontr le Dr Accoyer, promoteur de lAmendement, le
professeur Giraud, rapporteur au Snat, le Dr Alain Corvez,
conseiller du professeur Jean-Franois Matti, etc., et nous avons
chaque fois apprci la qualit dcoute chaleureuse, attentive et

Prologue Comment se soucier de soi dans une sant en miettes ?

intelligente de nos interlocuteurs. Ce ntaient pas des militants de


lextrme, possds dhyginisme ou hants par ce totalitarisme
rampant de la Sant publique qubcoise. Non, chaque fois le
dialogue sest poursuivi dans lcoute et le respect, jusqu son point
dimpasse : comment peut-on soigner des gens, qui plus est fragiliss
mentalement, sans diplmes ?
Nous sommes l au cur du problme qui nous occupe dans ce
prologue : la connaissance^ en mdecine ou en psychologie,
organise-t-elle

lpitimemefit

les

pratigi^

sociales

de

la

subjectivit, du souci de soi , ou celles-ci relvent-elles dune


autre logique ? Les rponses cette, question dterminent la place
du sujet moderne par rapport son inscription et sa participation
dans la vie de la cit (le politique), sa manire de diriger sa
conduite (lthique), au statut quil accorde la science dans
lespace socioculturel o il volue (lpistmologique). Disons-le
demble trs clairement : lamendement Accoyer ne relve pas dun
choix politique, au sens traditionnel du terme, mais procde dune
logique initie depuis longtemps, poursuivie sans tat dme
rcemment par la gauche alors que Bernard Kouchner tait ministre
de la Sant. Cette logique place lcart de conduite , lal
souffrance psychique, le gouvernement des comportements sous
lemprise de lexpertise sanitaire, sous lgide dune nouvelle police
des corps et de lme. La sant devient un problme politique et la
nolitjque de sant participe dune normalisation collective- des
Comportements rige en politique dEtat En massifiant et en
uniformisant les conduites, la politique de sant publique les
exproprie de leur singularit par des expertises prcoces du
comportement *. On pourrait penser que nous exagrons. Prenons un
exemple

clinique.

Il

sagit

dun

enfant

sixjyis

que

ses

symptmes ont conduit, sur lincitation de lcole, une


consultation en pdopsychiatrie. Ces symptmes ne nous paraissent
pas probants. Ce petit garon ne souffre daucune phobie, terreur

Prologue Comment se soucier de soi dans une sant en miettes ?

nocturne,

nursie,

retard

scolaire,

anorexie,

conversions

somatiques, violences contre lui-mme ou contre dautres, etc. Non,


il

simplement

signal

par

lcole

lquipe

de

pdopsychiatrie parce quau cours dune rcration il avait profit


que le portail soit rest ouvert pour aller se promener avec un autre
enfant de son ge dans la ville... Cette petite escapade a t
diagnostique fugue ! Nul doute que certains diagnostics sont
prononcs sous le coup de leffet produit sur celui qui les nonce,
comme un effet de la vrit qui laffecte par le discours ou le
comportement dun semblable. Nous voulons dire par l que le
gros mot du diagnostic de fugue pour une petite escapade se
trouve sans doute la hauteur de la frayeur que cette absence
buissonnire a pu produire sur linstitutrice. Pour peu que ce petit
garon

se

soit

quelque

peu

agit

en

classe

et

quil

soit

malheureusement pour lui tomb sur un psychiatre vtrinaire , il


aura t sans nul doute trait par la Ritaline ou quelque autre
psychotrope. tout prendre, dans les temps obscurs de notre
civilisation, il aurait reu une bonne correction, ce qui sans doute se
serait rvl moins dangereux que
ses drogues. .licites... Mais nos moyens de sanction ont
chang, les rcompenses et les punitions qui venaient vali^J der
positivement ou invalider ngativement nos compor-1 tements se
sont mdicalises.
Foucault5 montre qu partir du XVIIIe sicle, lcart de conduite,
linfraction dfinie par la loi, se trouve apprci dun point de vue
psychologico-moral, lequel participe tablir la sanction pnale.
Donc, on nest plus puni seulement pour la faute commise, mais
galement pour les dterminations psychologiques et morales c^ui
^auraient pouss sa ralisation.

plus

linfr^ctW^qui.se'1

tmUY^sancOftiae, mais galement le caractre de celui 1 qui


la commet. Le dlinquant nest plus seulement puni / pour la
transgression accomplie mais aussi en tant que sujet psychologique,

10

Prologue Comment se soucier de soi dans une sant en miettes ?

moral, thique. Cette fiction du : sujet ainsi conu savre le produit


dune technique et dune pratique de discours qui sappelle la
psychiatrie... Nous sommes l un moment particulier de la culture
au cours duquel lexpertise psychiatrique va aider les magistrats
faire passer le sujet dlinquant du rang dinculp au statut de
condamn. Ce rle nouveau du
mdecin dans lhistoire sest trouv sans cesse peaufin au cours
du XIXe sicle en participant toujours davantage non seulement au
contrle hyginiste des corps mais encore la police psychologique
des mes, des comportements et des discours. Au cours du XXe
sicle la multiplication des machines gurir et prvenir les
maladies industrialise et uniformise les pratiques mdicales de
surveillance des conduites.
Non

seulement,

la

psychiatrie

et

la

psychologie

des

comportements participent caractriser les fautes et tablir de


quelles dterminations elles relvent, mais encore elles participent
dans leurs pratiques laccomplissement mme ^de la sanction. On
punitjjioijis parce quon corrige davantage. Ces nouvelles corrections
des comportements et des paroles se trouvent lgitimes par la
formation scientifique. de leurs acteurs tout en recevant la
bndiction morale dune nouvelle religion laque laquelle participe
la mdecine de masse. Cest en effet plus soft de parler de thrapies
cognitivo-comportementales

(TCC)

que

de

carotte

et

de

bton , mme si les oprateurs et les principes qui mettent en


uvre ce mode de sanction demeurent semblables : renforcer
positivement

certains

comportements

et

en

sanctionner

ngativement dautres. Simplement, les TCC constituent des modes


de sanction davantage rationaliss, aseptiss, anesthsis, socialiss
que les rcompenses et punitions traditionnelles des temps obscurs
o nous tions dresss et corrigs pour tre comme il *faut . Dans
cette neurozoologie des comportements , les psychologues de
lenfant et de ladolescent seront bientt recruts parmi les

11

Prologue Comment se soucier de soi dans une sant en miettes ?

primatologues... Aprs avoir trait les animaux comme des btes ,


on finira bien par traiter lhomme sans humanit : cest parce que
cette unit de
lespce na rien dimaginaire [...] que la socit de masse, o
rgne lhomme-animal social, et o lon pourrait, semble-t-il, assurer
mondialement la survie de lespce, peut dans le mme temps
menacer danantir lhumanit 6 .
Donc comme nous venons de le constater, la condition de lhomme
moderne partir des XVIIe et.XVinex sicles dispose et prpare
rayn&mQt dy^ mental^ dont les troubles7 peuvent tre
rduqus par _des fausses sciences, mais valus objectivmeflt.
Ces fausses sciences lui apprennent ainsi comment il faut se
comporter dans sa vie pour bien se porter dans sa tte et dans son
corps.
Comment en sommes-nous arrivs l ? Cest la fois une vieille
histoire que nous voquerons dans le chapitre suivant et une histoire
plus rcente dont le dveloppement actuel organise le champ des
pratiques de sant et auquel cet ouvrage se trouve consacr.
Comment en est-on arriv ce que le pathos de la souffrance
psychique et de la connaissance tragique8 quil convoque soit
rduit un trouble du comportement vou tre redress par les
TCC ou tre anesthsi par les psychotropes ?
La question de cette mdicalisation de lexistence a t
aborde sous diffrents angles par plusieurs auteurs
LA SANT TOTALITAIRE

la

suite

de

Michel

^JFoucault,

en

particulier

Petr

Skrabanekdouard (Zarifian9, Pierre ^ach et Daniel Delano 10*>


ou encore Elisabeth Roudinesco11. Notre contribution personnelle
cette problmatique consiste montrer comment le mdical , en
tant

que

distinct

du

thrapeutique ,

tend

indfiniment

et

frocement Rduire l tre (lex-sistence) qui se drobe sa


rationa-j lit et par l mme le constitue. Il sagit non seulement | de

12

Prologue Comment se soucier de soi dans une sant en miettes ?

dconstruire lidologie mdicale qui prescrit sociale-/ ment des


conduites au nom dune soi-disant description
I scientifique de la ralit, mais aussi de .montrer par quels
I ressorts symboliques ces processus, dcjationalisation et de
V_flo nalisarioa.Qj3Kat. La haine du singulier, en tant que figure
de ltre, accompagne la haine de la parole et du langage. Or, cette
mdicalisation de lexistence pourrait se transformer en idologie
totalitaire, fasciste12 , apte lgitimer ladministration des
conduites individuelles et la mystification des masses, si au nom de
la

science

mdicale

le

vivant

se

trouvait

converti

dans

un

ftichisme de la marchandise , objet industriel selon de


nouvelles
normes sociales, morales et politiques. Alors, l industrie
jsult^relle analyse en leur temps paitfHorkheimer,. etQjjdorno13
Ajouterait une industrie sanitaire qua-drillantT espace social et
politique^de^ lhumain, prolongeant la meaniMiQflmipjMd^ et
alinante du traYail,.s,t,dii,ipi& :..Une telle mdicalisation de ltre ne relverait pas de ? seuls
mdecins et professionnels de sant^ mais procderait davantage
dune idologie de biopolitigrfe des pnpii-JajiXiSt Le sujet humain
ne serait plus quun exemplaire de^son espce et perdrait sa
valeur de cas unique . Adorno14 remarquait dj qu Auschwitz,
ce ntait pas lindividu qui mourait mais lexemplaire . Ce
triomphe de la pense cognitivo-instrumentale, de la rationalit
calculatrice, de sa dilatation technique et de son extension de masse
accomplit l autodestruction de la Raison par elle-mme. Lorsque
cette forme dalination sociale et psychologique saccomplit au sein
mme de la pense et du langage leur tour instrumentaliss,
ruins dans leur fondement potique et politique, il nest plus
possible de la dconstruire. Il nest plus possible de vivre en tant
qu'tre, dexister en tant quhumain, seule subsiste la carcasse
dun-exemplaire de lespce. Alors saccomplit ce que Georg Lukacs

13

Prologue Comment se soucier de soi dans une sant en miettes ?

a dcrit comme rification , pulvrisation du subjectif comme de


lobjectif dans la pseudo-objectivit des formes, au rang desquelles
viennent en premier lieu la marchandise et son valuation. Alors,
il ne faut pas dire quune heure [de travail] dun homme vaut une
heure dun autre homme, mais plutt quun homme dune heure vaut
un autre homme dune heure. Le temps est tout, lhomme nest plus
rien ; il est tout au plus la carcasse du temps15 .
Cest en ce sens que nous parlons ici de la mdicalisation de
lexistence , comme dune construction-lotiSle et intersubjective qui
appartient de pied en cap,^ c^aps- sa gense comme dans sa
fonction, une struture 'd' la culture moderne et du malaise par
excellence de sa civilisation. Dans cette pathologie de la rationalit
cognitivo-instrumentale,

ladaptation

au

pouvoir

du

progrs

implique le progrs du pouvoir, et par consquent une rptition de


ces rgressions qui prouvent au progrs - pas seulement celui qui
est une faillite, mais au progrs-russite -, qu.est le.,cxi,y ;aire du
progrs. La maldiction du progrs irrsistible est la rgression
irrsistible16 .

La

mdicalisation

de

lexistence

et

la

marchandisation des expriences de vie vont ensemble.


Afin dloigner le cauchemar de cette mdicalisation de
lexistence , les auteurs du prsent ouvrage exgo^nj : comment il
est possible daccueillir je retour duVsoei . ^de soi au sein de la
mdecine moderne. Mdecine pour laquelle ils partagent le mme
respect et nourrissent le mme espoir : tenter de lui rendre sa
dignit humaine.
Lun est psychanalyste et entend dans le quotidien de sa pratique
les souffrances les plus diverses dposes et l dans le corps et
dans le rve, en soi et entre soi, par des patients qui parfois sont
mdecins, ou psychologues, soignants, ou bien encore enfants ou
parents, bref dans ce pluriel des singuliers17 qui fait advenir
lhumain. Dans tous les cas, il a appris que la vritable souffrance
dans la souffrance, cest son non-sens, et que lon souffrej moins

14

Prologue Comment se soucier de soi dans une sant en miettes ?

lorsquon souffre pour quelquun ou pour quelque ! chose. De cette


illusion aussi, il sait qu linstar de ses] patients, il doit gurir pour
moins souffrir du dsenchantement invitable quelle porte en
germe. Ces processus dillusion et de dsillusion structurent les
relations thrapeutiques pour le meilleur et pour le pire, dans les
passions damour et de haine, comme dans leur mlan-colisation.
Lautre est mdecin physiologiste, forme la biologie humaine et
aux neurosciences, ainsi qu la psychopathologie clinique. Dans le
cadre

hospitalier

dun

laboratoire

dexploration

fonctionnelle

respiratoire elle prserve un espace de parole, un instant de


dire18 , tous les patients qui consultent pour un bilan et une
valuation de leur fonction respiratoire. Elle a tenu le pari
dintroduire au sein dun service des plus techno-scientifiques de la
mdecine un temps pour la prise en charge de la dimension humaine
de la douleur du malade.
Tous deux sont praticiens, enseignants et chercheurs. Ils ont
entendu des centaines de fois et dans plusieurs
pays des praticiens chevronns de la mdecine ou de la
psychopathologie, pdiatres, dermatologues, mdecins gnralistes,
etc., ainsi que des tudiants de ces disciplines, leur parler de cette
dimension humaine du soin qui uvre dans le colloque singulier.
chaque fois que la parole est parlante, on se rapproche davantage de
ltre et de ses drles de formations qui bordent ce rel dont nat le
dsir : rves, lapsus, transferts, thories et dlires...
Cet ouvrage procde du vif de leurs expriences cliniques
lhpital et en libral. Les rcits cliniques voqus sont composs de
fragments dhistoires ^^u^s 'et entendues au cours de leurs
pratiques. Le e.vni thujue de discrtion et de rserve les oblige
ne livrer de ces expriences que le strict ncessaire pour montrer ce
quils veulent dire. vouloir le dmontrer au lecteur, il aurait fallu
entrer dans le dtail du dialogue o, par le jeu des quivoques de la
langue, des liens syntaxiques et de ces drles de concidences

15

Prologue Comment se soucier de soi dans une sant en miettes ?

sonores, le discours inconscient scrit comme un texte, que son


auteur feint de ne pas savoir lire. Cela se rvle strictement
impossible dans la plupart des cas cliniques voqus, issus du travail
analytique quils conduisent. Nous esprons nanmoins que le
lecteur pourra sapproprier ces histoires par la simplicit de leur
vocation et lappel lexprience intime que chacun peut faire
partir delles dans son rapport son propre corps comme celui des
autres. Il y retrouvera sans doute ce sentiment dinquitante
tranget qui accompagne notre exprience corporelle quotidienne,
si familire et si trange la fois. Sentiment dinquitante tranget
qui se dduit de ce que cette exprience corporelle provient ds le
dpart de lAutre. Cest de ce lieu que le mdecin reoit lappel du
malade qui souffre et qui sangoisse. Do cette trange exprience
de la confiance que le mdecin reoit, comme sujet suppos
savoir ce qui se passe sur le sol natal de notre corps : Je mtais
livr au mdecin avec une telle confiance que, du jour o il ma
annonc que jtais guri, jai cru aveuglment ma gurison et jai
cess de croire aux douleurs qui continuaient de me tourmenter19.
Le

prsent

ouvrage

constitue

laboutissement

dune

srie

darticles et de confrences raliss depuis 1991 partir des


rflexions communes des auteurs. Elles ont t loccasion daller
chercher des concepts chez dautres pour mener bien un travail
faisant rfrence des uvres thoriques et cliniques trs diverses,
construites

dans

des

perspectives

parfois

divergentes,

voire

contradictoires, mais qui, chacune leur manire, permettent de


penser ce quil en est des rapports actuels du sujet et de la
mdecine. Les diffrents chapitres tracent lun aprs lautre un
chemin, la fois rflexif et polmique, dans le traitement de cette
question ; mais ils possdent aussi chacun une certaine autonomie,
ce qui laisse libre le lecteur dy construire son propre parcours.
Haj, <e-1

16

1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest


pas toujours mdical

Cette vieille histoire du sujet thique en Occident parcourt


lensemble de luvre de Michel Foucault, comme elle parcourt aussi
les uvres de Heidegger ou de Hannah Arendt. Nous renvoyons le
lecteur ces uvres majeures . plus que jamais dactualit pour
comprendre loubli4 u sujet dans la mdecine techno-scientifique
moderne.
instrumentation

duvlvant

place

sous

la

tutelle

dun

taylorisme mdical fait voler la sant en clats. Elle mdicalise


de, manire outrancire la souffrance psychique, conduit une
professionnalisation de lthique, une expertise sanitaire des
comportements, la transformation du patient en consommateur
clair et en nourrisson savant20 . Elle inaugure galement la
dtresse des solitudes singulires naufrages dans la masse ,
lhomognisation du vivant biologique des pluriels singuliers
vous devenir des pices dtaches de lespce. La pratique
mdicale

se

transforme

en

activit

dingnieur

et

vire

lobjectivation du souci de soi dans lubuesque


et

le

grotesque

de

la

psychiatrie

et

de

la

psychologie

contemporaines.
Ce tableau brosse grands traits la perspective de louvrage en le
situant dans lunivers rfrentiel des uvres qui viennent dtre

17

1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest pas toujours mdical

voques : les pratiques mdicales actuelles dans leur subordination


extrme la technique, lconomique et au social, conduisent
larraisonnement

de

la

nature

conomiquement

et

socialement

et

de

lhumain

exploitable

comme
linfini.

fonds

Un

tel

arraisonnement du vivant et de lhumain comme fonds exploitable


produit un triple dficit : thique, politique et subjectif.

Un dficit thique dans lorganisation du vivant


Le dficit thique qui tend faire passer la connaissance technoscientifique du vivant humain sous les fourches Caudines dune pure
logique rationnelle appartient la condition de lhomme moderne.
Lthique, cest le sacr. Lexprimentation et linstrumentation du
vivant dsavouent ces effets de rvlation sur ltre que la maladie
tout autant que le soin reprsentaient aux yeux des mdecines
antiques. Si lthique mdicale apparat aujourdhui comme une
spcialit quasi professionnelle, si on se rfre aux bio-thiciens de
lquipe de soins pour lgitimer un certain nombre de dcisions
mdicales, cest justement parce que lthique se trouve en voie de
disparition au sein mme de lacte mdical. Ce dficit thique
constitue galement un dficit symbolique, du point de vue de la
valeur et du sens que prennent la maladie et le soin tant au plan
collectif quau niveau singulier.
Cette dsacralisation du concept de sant, cette perte de la
fonction thique et symbolique de la maladie ont une longue histoire.
Cette histoire sest constitue au cours du dveloppement de la
rationalisation

scientifique

du

discours

mdical

et

de

lexprimentation biologique. Or nous avons oubli, au dire mme de


Canguilhem, ce principe pistmologique qui reconnat quun fait
exprimental na aucun sens biologique en lui-mme. Cette gerte du
sens de la vie au sein de la mdecine. srifnrifjqije et de la gestion
moder^e du,,vivant appartient la condi' tion de 1homme mqdrne.
Pour les mdecines antiques, mme lorsquelles se rclamaient dune

18

1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest pas toujours mdical

mdecine matrialiste, par exemple avec Galien, on ne ngligeait


jamais dinclure dans lobservation clinique les songes, les oracles,
les manifestations rencontres sur le chemin qui conduisait au
chevet des patients, bref le dire du malade et pas seulement le dit de
la maladie.
Si pour les gyptiens la maladie apparat comme un mal et la
sant comme un bien, il convient de prciser que ces termes sont
prendre dans leur dimension mtaphysique, trs loigne de nos
conceptions modernes du bien comme proprit individuelle dont on
a le droit de jouir. Pour les gyptiens, la sant et la maladie
adviennent comme piphanies des forces qui organisent le Cosmos.
Elles sont lexpression, lenjeu drisoire dune victoire des forces
divines du Bien contre celles du Mal, conflit sacr dont tout le
cosmos est le thtre et le corps humain reprsente le microcosme :
La maladie ne prend pas sa source dans la vie intrieure du
patient. Elle simpose lui du dehors. La mort nclt pas
spontanment dans des entrailles coupables. Elle quivaut un
meurtre
Dans la culture hellnique, la notion de sant se trouve tout
entire place dans une dpendance thique au Beau. En rfrence
lharmonie apollinienne, Platon, par la bouche dryximaque, dans
Le Banquet, dfinit la mdecine comme la science des rotiques
des corps . Pour Lacan, cette dfinition platonicienne de la
mdecine convient parfaitement la psychanalyse condition
dincliner le sens du terme rotique vers le champ des pulsions
sexuelles.
Dans la mdecine grco-romaine, la maladie provient dun
dsquilibre de lharmonie thique et esthtique des combinaisons
formelles de la nature. Lquilibre constitue le chiffre mme du
bonheur, lequel ne se diffrencie pas de la sant. Les coles
mdicales grecques et romaines sont multiples, mais elles se
rvlent toutes solidaires dune philosophie de la sant ou de la

19

1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest pas toujours mdical

gurison qui participe dunejthique et dunj^ esthtique de la


pratique de soi Jjdu.xftud. de soi .
Dans les penses smite, babylonienne et chrtienne, la maladie
se confond avec le Mal. Elle prend une valeur de Vrit divine et
dlection de la condition humaine. Bien entendu, de faon fort
diffrente, pour chacune de ces cultures, la sant se trouve dans tous
les cas place sous un dterminisme sacr, dont la souffrance ne
constitue

que

la

rvlation

individuelle

et/ou

collective.

La

souffrance est fondamentalement passion et, ce titre, toute


souffrance noue avec la passion christique une filiation mythique,
imaginaire et symbolique. Elle rvle et consacre lexistence et
lexpiation dune faute originaire, dune dchance narcissique de
lespce. Cest dire quen contrepoint, elle fabrique lillusion et la
nostalgie dun paradis perdu, exempt de sexe, de mort et de travail.
Tout en plaant la souffrance au cur de la condition humaine, le
discours

r.hrtien-Jiii-.^Qnfi-rp

une

valeur

divin^thiqMfi_fiUaace- Dans la mystique, la souffrance est


jouissance pour lAutre, elle se rvle dans sa valeur signifiante,
lective,

sacrificielle.

Ce

discours

de

la

Passion

constitue

larchologie dun savoir sur le dsir et lincons-cient en oeuvre


chez )p pialarle. Lexprience mystique j inscrit la participation de
linstance morale, particulire- I ment du sentiment inconscient de
culpabilit, dans lco-/ nomie subjective et intersubjective. Cest en
ce sens dailleurs que nous parlerons dthique.

<-*

Lhistoire de la mdecine se partage donc en jjeny grandes


priodes de dure et de porte fort ingales21 : la premire dont
lorigine se confond avec celle de lhumanit a dur jusquau dbut
du XIXe sicle. La deuxime ne date que de cent cinquante ans
peine. An XIXe sicle.
les fnnrlpme nfc rnnrppmpkAe-li marier i ne mJprnf se

20

1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest pas toujours mdical

.trouvent

.tablis.

La

cause

spcifique

des

maladies,

la

rationalisation scientifique de la mthode anatomo-clinique, la


mthode exprimentale _puXQI_ -et_d
pouillent le savoir mdirai Hn sacr, des aspirations une
causalit.absolue et conforme ; au systme de valeurs en
cours. Dsormais, seuls

les progrs des sciences

annexes

(physique, chimie, informatique, etc.) mettront en vidence partir


de cette priode, et de manire spectaculaire, le dveloppement et
les rsultats du savoir mdical dans lart et la connaissance du
diagnostic, du pronostic r et des traitements des maladies. Le chiffre
pist-mologique

de

la

mdecine

scientifique

consiste

dans

laffirmation et lextension dune mthode : la mthode anatomoclinique. Cette mthode consiste lier les signes du paysage clinique
et les lsions constates post mortem et codes par le discours
mdical. Cette mthode saffirme comme fondamentale, essentielle
et exclusive entre 1800 et 1850. Elle permet sans aucun doute
dassurer le triomphe des thses en faveur dune origine spcifique
des maladies, indispensable aux dcouvertes bactriolo-" giques de
Pasteur et de Koch. Le fait que les. maladies ont dsormais une
cause spcifique oblige concevoir lexistence dun agent agresseur
lui-mme spcifique pour constater enfin la raction de dfense de
lorganisme et le dveloppement de la symptomatologie. La mthode
exprimentale va permettre denrichir lobservation mdicale des
faits de la dmonstration exprimentalement provoque de leur
cause pathologique (Claude Bernard). Cette mthode anatomoclinique apporte au discours mdical un savoir sur le corps qui prend
pour modle et pour paradigme le cadavre : Ouvrez quelques
cadavres, vous verrez aussitt disparatre lobscurit que la seule
observation navait pu dissiper22.
Cette dernire priode ', et plus encore les cinquante dernires
annes, a produit un rythme prodigieusement acclr la plus
grande partie de nos connaissances actuelles : la techno-scientificit

21

1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest pas toujours mdical

de notre mdecine moderne sest effectivement trouve consacre


dans les faits et dans les discours des annes 2000. Les techniques
dexploration du corps humain, les techniques chirurgicales et les
traitements

pharmacologiques

ont

connu

depuis

1950

un

dveloppement sans prcdent dans lhistoire de lhumanit.


En se dgageant de manire radicale et irrversible des '
croyances mtaphysiques, des prjugs imaginaires et des fantaisies
avec lesquels elle tait jusque-l confondue, la mdecine moderne a
opr une vritable rvolution thique dans la pratique de son art et
une rupture dans la logique de son propre discours. Sefforant
dexiler la subjectivit et lintersubjectivit du soin et de la maladie,
le discours mdical nest plus apte prendre en compte dans sa
pratique

comme

dans

sa

pense

le

drame

imaginaire,

la

dtermination symbolique, la finalit thique de la souffrance dans la


relation mdecin-malade. La souf-france tend se confondre avec la
seule dimension de la maladie et se rduire, Ja..douleur ramene
ses coordonnes neurophysiologiques. Cette mthode laisse en
jachre ce reste partir duquel se sont dveloppes la psychanalyse
et la psycho-pathologie clinique.
Ds lors pour cette mdecine techno-scientifique, le malade nest
que le porte-voix des signes de la maladie, lintermdiaire oblig
entre le mdecin et la maladie, un simple facteur dans le cadre
de cette mdecine.
Et il ne pouvait en tre autrement pour que progressent
efficacement les connaissances et les techniques mdicales. Ctait
sans doute le prix payer pour quun point de vue rigoureux et
vritablement pens puisse se faire jour. Dans lhistoire du savoir, un
point

aveugle

est

ncessaire

au

dveloppement

de

toute

perspective : cest de la tache aveugle produite inluctablement par


un mode particulier de savoir quun autre savoir peut advenir et sen
dduire. Ainsi stablit la gnalogie des connaissances rationnelles.
La dcouverte freudienne provient de la rationalit scientifique de la

22

1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest pas toujours mdical

mdecine et du dveloppement de la neuro-anatomo-pathologie en


semparant prcisment de ce qui se drobe ces modes de
connaissance.
Si la mdecine antique se trouve prise dans une connaissance
paranoaque du monde, la mdecine moderne, elle, s'astreint
objectiver le corps sur le modle du adgvre et conoit alors le
malade comme simple rsident secondaire de la maladie. Ce faisant,
sans jamais totalement arriver lexiler, elle sinterdit de reconnatre
la dpendance de son art larchologie de son savoir et la magie
de sa technique. Elle sinterdit galement par l de reconnatre le
lien de dpendance dune maladie la subjectivit du malade, , son
inscription singulire dans un drame intrieur, historique, pris dans
la trame symbolique et imaginaire dune destine. Cette mdecine
scientifique tire la pathologie somatique hors des mythologies
collectives et individuelles tout en relguant la psychologie et la
psychiatrie le soin de se proccuper des faits de reprsentation et de
symbolisation. Mais ce serait mconnatre le poids culturel des
mythes et des idologies que de penser rvolues ces phi-losophies de
la sant, ces catgories thiques de la souffrance. Il ny a pas si
longtemps encore en plein XIXe sicle - lors dune pidmie de
cholra (1832), lopinion publique avait renou avec une conception
sacre de la maladie, cherchant des boucs missaires chez les
prtres, les riches ou les jsuites. Sempressant den pendre
quelques-uns aux lanternes, den prcipiter quelques autres dans la
Seine,

ou

mme,

comme

Varsovie

dorganiser

plus

systmatiquement le massacre.
chaque fois que la mdecine sest heurte aux limites de son
savoir et de son pouvoir, des ignorances momenta- / nes, une
rsistance du malade ou de la maladie, une crise sacrificielle a surgi.
Sa science sest alors avre doublement impuissante, dans sa
technique comme dans son thique. Dcevant les attendus quelle
avait fait natre, la mdecine na pu empcher, dans ses moments de

23

1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest pas toujours mdical

crise, lirruption des reprsen ttions imaginaires et symboliques de


la maladie, cette archologie mme quelle avait rprime comme
Xinfantile de son discours. Elle peut le refouler un temps sans jamais
pouvoir dfinitivement le faire disparatre. connaissance rationnelle
ne

pouvant

dautfrrer3-on

abolir

la

vrit

subjective

et

symbolique laquelle elle vieqt se substituer. Renouant avec les


opinions et les pratiques de jadis, nous avons constat chez certains
de nos contemporains, loccasion de lpidmie de sida par
exemple,

cette*

tendance

penser

fa

r^larlie

en

fermes

mtaphysique et tlque. Certaines idologies cologiques poussent


sur ie mme terreau, bien au-del des inquitudes lgitimes partir
desquelles elles se dveloppent.
Il convient dajouter que si les ignorances du discours mdical
sont la faille par laquelle font retour collectivement les mythes et les
idologies, restituant la maladie sa valeur sacre et sa fonction
signifiante, elles ne sy rduisent pas. Individuellement et toutes
les poques, le sujet peroit dans sa maladie une rponse, un signe
du discours de lAutre qui est en lui - linconscient - en direction
dune question singulire quil se pose, sest pose et qui est
demeure en souffrance dans son histoire. Lvnement, quel quil
soit, savre susceptible dans laprs-coup de la mmoire de se
trouver promu comme message, discours signifiant adress au sujet
par le destin. Et comme Freud nous lenseigne, pour le sujet, le
destin constitue la figure ultime du Surmoi. Alors mme que la
smiologie mdicale sest dgage de la smiologie gnrale, que les
thrapeutiques se sont abstraites de la magie, pour le patient dans
une rgion de son psychisme cette rvolution pistmologique nest
jamais advenue. Tant il est vrai que le travail avec la rsistance ne
saurait, Freud la montr, se confondre avec la lutte contre
Yignorance.
Cest sans nul doute ce qui explique que durant toute notre
histoire et jusqu nos jours, deux mdecines nont cess de coexister

24

1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest pas toujours mdical

lune naturaliste, positiviste, phnomnale, logico-empirique,


lautre magique, interprtative, paranoaque convergeant lune
comme lautre vers ce quil nous faut bien appeler une clinique des
signes. En consquence, par sa maturation scientifique, le discours
mdical a exil de son champ la subjectivit et lintersubjectivit des
discours de souffrance. De ce reste est ne la psychanalyse, par son
compagnonnage avec lhystrique qui inscrit sa vrit dans les
lacunes de la connaissance, accomplissant cette vocation de la
dcouverte qui est la sienne dans lrotisation du manque de lAutre.
Lintrt

actuel

en

dehors

du

champ

psychopathologique

et

psychanalytique pour lthique et la clinique se dduit aussi de ce


reste, mais il aura fallu pour cela que la techno-scientificit mdicale
amplifie la dshumanisation de la mdecine et produise ses effets
indsirables. Pour que clinique et thique reviennent sur le devant
de la scne mdicale, la logique mdicale fait appel aux philosophes
et aux psychologues, voire aux bio-thiciens .
Mais nul doute quici encore lhystrique nous enseigne cette
vrit qui parcourt lhistoire des sciences : toute connaissance nat
du reste, du point aveugle, des lacunes qui fondent les postulats et
les mthodes dune autre science. Parce quil nest de science que
dans et par le renoncement un savoir absolif et total. Parfois - et la
notion de psychosomatique en est un exemple -, cette tentation
de totalit passe par lexigence de prendre en compte une
multiplicit de facteurs et opr tenter, en quelque sorte, de consoler
la science dt limpossible xau-salit aksoliif. laquelle ViAAalflgie
a^pire-gf. ,laq\\qlle la rationalit a d ren,Q.ner. Oubliant au
passage que la connaissance ne se saisit du rel quau travers dun
angle de vue spcifique et ne fabrique que des objets construits,
impossibles homogniser et totaliser dans un savoir absolu.
Laccumulation des modes particuliers de la connaissance pour
rendre compte dun mme phnomne, la tentative dsespre et
dsesprante de totaliser des causalits partielles, constituent le

25

1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest pas toujours mdical

leurre fondamental de ce que Paul Veyne a dnonc dans la


connaissance historique comme le point de vue gomtrique 23 .
Illusion den finir une fois pour toutes avec la tache aveugle, le reste,
le manque inhrents tout mode particulier de savoir, toute
problmatique et connaissance spcifiques.
La prise en charge globale du malade a t trs la mode ces
dernires annes, cest pour les soignants faire la preuve dune
proccupation humaniste : le terme global venait signer en
quelque sorte la qualit humaine des arme mdicaux. Pour
atteindre cet objectif humaniste , on additionne, on accumule des
techniques diverses, qui se rvlent lusage utopiques et illusoires.
Comme le disait Poincar, un tas de pierres na jamais fait une
maison .
Nous pouvons constater quen relguant limaginaire de la
souffrance par lequel les patients tentent de se dire au muse des
mythologies collectives et individuelles, la mdecine a acquis sa
rationalit scientifique aux dpens de sa fonction thique. Plus
exactement, la mdecine a acquis sa rationalit scientifique au
dtriment de la valeur thique et symbolique des discours de
souffrance et de soin qui lui sont adresss : quitte tenter de la
rintroduire par le biais de la prvention, de lducation sanitaire, de
ltude du rapport entre les maladies et certains facteurs de
lenvironnement

susceptibles

davoir

un

impact

sur

elles

autrement dit de lpidmiologie , ou bien encore par le fourretout de la psychosomatique24 , tout aussi avide quimpuissante

unifier ce que la

dmarche mdicale a pralablement et

ncessairement divis.
Mais que le pouvoir et le savoir du mdecin viennent manquer
leur promesse ou leurs attendus, et cest nouveau le retour aux
terreurs imaginaires, aux mythes et aux fictions, aux pratiques
magiques, cet originaire sacr i de la mdecine qui constitue
larchologie mme de son ^ discours. Ne nous y trompons pas, cest

26

1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest pas toujours mdical

l quopre le recours au psychologue, au psychanalyste, au


psychiatre. Devant les impuissances de la mdecine soulager le
patient de sa souffrance, mme lorsquelle a rduit sa douleur, ou
le gurir dfinitivement dun mal que lincura-bilit a hiss au rang
de maldiction, en ce point dinconnu ouvert par les limites du savoir
et du pouvoir scientifiques, lart mdical tend retrouver la vocation
thique

dont

les

succs

de

la

science

lavaient

dpossd.

Canguilhem aimait rappeler quun rationalisme raisonnable devait


savoir reconnatre ses limites et intgrer ses conditions dexercice.
Le rationalisme scientifique de la mdecine moderne nest pas
raisonnable lorsquil oublie que lacte mdico-chirurgical nest pas
quun acte scientifique car lhomme malade qui se confie la
conscience plus encore qu la science de son mdecin nest pas
seulement un problme physiologique rsoudre, il est surtout une
dtresse secourir25 .

Un dficit politique
Ladministration contemporaine du vivant produit un dficit
politique dans la mesure o la sant et les choix
politiques que son organisation collective suppose relvent
toujours davantage dexperts ou de technocrates dont la superbe
nest tempre que par la vigilance des associations dusagers du
soin. Ce vritable contre-pouvoir des associations de consommateurs
ou de syndicats de copropritaires des soins se trouve constitu
par les associations de malades et de leurs familles. Ces associations
de malades et de leurs familles ont incontestablement un rle social
et politique dans la cit pour ladministration collective du vivant.
Mais, en mme temps, leur structure procde davantage du modle
des

associations

de

consommateurs

ou

des

syndicats

de

copropritaires que dinstances vritablement politiques participant


au dbat public. Elles sinscrivent dans le dficit dune agora. Elles
normalisent le rapport du sujet son corps et sa sant en tant que

27

1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest pas toujours mdical

biens dont il serait lgitimement propritaire et auxquels on ne


peut impunment causer des dommages. Une telle organisation
politique du vivant dans- nos socits .occidentales contemporaines
jLesi-Pas-saas-sfets^pjyhiques, thiques et politiques. Les conflits
de valeurs des logiques de solidarit et dautonomie par exemple
relvent en partie de cette conception sociale qui fait du corps la
proprit'de lindividu qui y rside. Do les problmes actuels poss
tout autant par les prlvements dorganes, les pnuries de greffons,
les mres porteuses , les difficults circonscrire les zones
taboues dchanges ou de ventes ou de dons de produits humains.
Comment interdire la prostitution dans une culture qui assure la
promotion du sujet humain comme propritaire de son corps26 ?
Comment interdire le trafic dorganes dans une logique culturelle qui
fait du corps un matriau biologique riche de pices dtaches
pour la consommation, lchange et la reproduction des individus de
la mme espce ?
plusieurs reprises, Francis Fukuyama a trac les chemins de
lavenir partir des consquences de la rvolution bio-technique.
Quelle que puisse tre la valeur prdictive de ses anticipations, elles
ne manquent pas dintrt pour ce qui nous occupe ici. La rvolution
biotechnique nimplique pas seulement des succs et des checs
dans le traitement des maladies. Elle concerne dsormais ce quon
peut

appeler,

avec

Michel

Foucault,

la

biopolitique

des

populations, mais aussi la prservation du patrimoine mme de la


nature humaine. Le terme de biopolitique renvoie lentretien et au
gouvernement deJa_vie de5._itoyens.par.ltat, .qui doit sappuyer
en particulier, pout g,,faire sur les moyens de plus en plus
sophistiqus de la je.ehnique mdicale : la vie humaine se rvle
alors sous les traits dune force exploitable par le politique, ce titre
essentielle la souverainet tatique, qui va donc largement
favoriser son accroissement les positions de lOMS, que nous
avons dj brivement voques, en tmoignent. La biopolitique

28

1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest pas toujours mdical

suppose

ncessairement

une

technique

de

gouvernement

des

peuples, par opposition lthique qui, renvoyant un souci de


soi , peut aussi tre qualifie d'art du gouvernement de soi.
Quelles nouvelles possibilits de contrle ou de modification du
comportement

humain

peut-on

politiquement

et

thiquement

tolrer ? Doit-on permettre que des traitements mdicamenteux,


comme par exemple le Zoloft ou la Ritaline dont la structure
chimique se trouve proche de lecstasy, soient utiliss pour des
usages cosmtiques , de confort individuel ou social ? Peut-on
laisser se dvelopper cette bipartition d monde, mise en scne par
Fukuyama, o les politiques de sant produiraient un Nord domin
par des femmes ges et un Sud constitu de jeunes hommes
en colre ?
La fsion de la biologie et de linformatique conduit lapparition
dun nouveau domaine de recherches et de pratiques : la bioinformatique . Ces possibilits venir vont rvolutionner la
gnomique

et

la

protomique

en

permettant

!individualiser

toujours davantage la cible pathogne et la molcule qui la traite


en prenant en compte les caractristiques gntiques de
lindividu27. Mais en mme temps ces possibilits ouvrent lhorizon
cauchemardesque des bbs de synthse , version amliore de
lenfant programm dans ses caractristiques gntiques par les
souhaits des parents, de la culture... ou de ltat. Le spectre dun
eugnisme mou , nolibral, priv (familial), se profile.
Dj la slection des sexes, bien quillgale, est pratique dans
certains pays dAsie et conduit une pnurie de filles. Cet eugnisme
doux

rvle

le

potentiel

dshumanisant

de

lingnierie

gntique 28 .
Il apparat comme vident que ces pratiques et ces connaissances
dduites des progrs des sciences et des techniques modernes
dvoilent le caractre partiellement construit et conventionnel des
vnements biologiques. La gnalogie de lhumain nest pas

29

1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest pas toujours mdical

naturelle, elle est construite par un sujet thique, donc politique, et


relve des conceptions ontologiques dune culture et dune socit :
La vrit est qutre mort, tre conu, mais aussi avoir un corps,
et, partant, une identit organique, ne sont plus des tats ou des
vnements qui renvoient pour le droit des ralits ou des
conventions extrajuridiques, quil sagisse de celles des mdecins
pour la mort, ou celle de notre sentiment intime pour le corps !.
Ainsi, par exemple, au cours des annes 1960, le critre de la mort
qui reposait jusque-l sur le seul signe de larrt cardiaque pose
problme. Il pose problme car ce critre entre en conflit avec
lessor des techniques de ranimation en mme temps quavec le
dveloppement

des

greffes.

Ds

lors

le

corps

ne

sera

plus

juridiquement reconnu comme mort au mme instant biologique


et selon les mmes critres quauparavant. Le constat de mort
crbrale se substitue au critre de larrt cardiaque. Le dcret de
1996 consacre ce critre de mort crbrale , dfini par le
jugement mdical, un statut quasi ontologique : la mort crbrale
(critre mdical) et la mort de ltre humain en tant que personne
juridique se trouvent confondues. Marcela Iacub 29 a montr
comment une telle confusion des rgimes techno-mdical et
juridique modifie profondment lide et ltat de sacralit de la
vie. Cette nouvelle conomie politique du vivant humain sest
largement dveloppe depuis et a produit de nouvelles rgles visant
structurer un monde dans lequel tout le matriau humain peut
circuler et devenir lobjet de prlvements et dchanges. Les lois
bio-thiques
lments

(1994)
et

des

en

distinguant

produits

qui

le
le

corps

humain

composent

des

facilitent

lincorporation de ces derniers dans les circuits mdicaux tout en


protgeant l tre humain , seul sujet de droit. Les nouvelles
technologies du vivant brisent lvidence et compromettent le sens
commun : lautonomie des lments et des produits de son corps fait
que le sujet humain, depuis sa cration et jusqu sa mort, produit
un matriau biologique qui le prcde et lui survit. Nous
30

1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest pas toujours mdical

reviendrons aussi sur ce point, mais ds prsent notons que cest


toute une technologie de discours (mdical, juridique, thique,
psychologique) qui affirme toujours davantage la dsacralisation du
corps humain. Au point que, dans cette grandiloquente chane de
chair humaine que prne la logique sacrificielle des dons et des
greffes dorganes on peut se demander, politiquement parlant, o
sarrtent les intrts de la socit ou de lespce et o commence la
protection du patient et de sa dignit humaine ? Ne sommes-nous
pas devenus des ressources biologiques les uns pour les autres ?
interroge Marcela Iacub.
Ces rvolutions, la fois technologiques, juridiques et culturelles
dvoilent le caractre artificiel et conventionnel des dfinitions du
vivant, de lhumain, du sujet et de son corps. Or nous le savons,
notamment avec Freud, le droit est la poursuite de la violence entre
les hommes sous une autre forme que la guerre et la lutte. Le droit
tablit par dautres moyens que ceux de la force et de la violence des
rapports de domination sociaux, conomiques et politiques. Il ne fait
que les couvrir dune lgitimit morale et culturelle conforme
une poque et une socit donnes. Or, comme nous le verrons
ultrieurement

plus

en

dtail,

le

concept

individualiste

de

consentement simpose toujours davantage dans notre culture en


tant quil savre dialectiquement insparable de cette tendance
technico-sociale transformer le corps humain en matriau
biologique consommable, jetable et changeable sans merci. Ce
concept social procde tout autant dune logique juridique de
protection de la personne humaine que dune logique idologique et
culturelle produisant lillusion que le sujet aurait la fois le choix et
son mot dire dans ce qui lui arrive cons-quemment cette
rvolution biotechnologique . Au totalitarisme bio-technologique
correspondrait comme antidote ou leurre idologique le pouvoir
social de lindividu de consentir ou non participer aux changes et

31

1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest pas toujours mdical

recyclages infinis de ses biens biologiques dans son intrt ou


dans celui dun autre.
La rvolution biotechnologique va-t-elle accrotre linsertion
de lhumain dans le mtabolisme de la nature que Hannah Arendt
considrait comme lalination mme du travailleur des socits
modernes ? Dans cette anticipation de lhumain tiraill entre le
travail30 biologique et lillusion du social , se profile lombre
des socits animales, leur finalisme et leur efficacit pragmatique.
Si laction politique en matire de sant ne se trouve pas
reconnue comme une priorit culturelle restituant aux pluriels
singuliers que sont les sujets humains dune cit le droit de dbat
dans le domaine public, on les condamnerait inluctablement se
transformer en objets et en artifices de leurs propres corps. Cest-dire que, faute dtre convoqus comme sujets politiques ayant
faire des choix et participer au dbat public dont les missions
actuelles de Tlthon ne sont que le simulacre31, lhumain sera
rduit aux archives de son information gntique , linventaire
rpertori de ses disponibilits organiques ou aux rves et aux
cauchemars des technoprophtes et des biocatastrophistes32
qui prdisent une posthumanit . La nature humaine plus que
jamais artificielle ne dtiendrait plus sa dignit33 de sa plasticit
spcifique mais uniquement de sa compatibilit modulaire avec les
techniques et les instruments qui lexploitent comme fonds de
commerce et de science. Plus que jamais les fonctions corporelles
seraient mises au travail de lespce, privant le sujet de cette libert
daction que constitue sa parole dans le domaine public. Paradoxe
apparent sans doute, mais cest au moment mme o il se trouve
promu individu4 que lhumain savre dsavou simultanment
en tant que sujet politique et en tant que sujet de sa propre
histoire.
Pour Hannah Arendt, le domaine priv relve dans le monde
grec du familial et de ses conditions conomiques et

32

1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest pas toujours mdical

sociales , le domaine public renvoie au contraire laction


politique au sein de la cit. Dans le monde moderne, les deux
domaines se recouvrent constamment et au cours des sicles
lavnement de la socit de masse implique un renoncement
laction politique, une priorit de lconomique et une destruction de
la famille au profit du social . Cette socialisation de la vie
quotidienne

aboutit

une

uniformisation

galitaire

des

comportements. Ce dficit politique de la condition de lhomme


moderne se rvle dans toute son ampleur dans le champ de la sant
et de ladministration du vivant. La gestion comptable de la sant
nest que la partie merge de cet iceberg, qui substitue au dbat
public et aux choix politiques le traitement social de la scurit
sanitaire des populations. Le dficit de la Scurit sociale ne cesse
de se creuser et on nous promet de le grer en bon pre de
famille .

On

conformiste

ne

saurait

choisie

pour

mieux
traiter

avouer...
cette

Xoption
question

sociale

et

lourde

de

consquences. On oublie alors que si, avec Paul Claudel, on peut


faire du pre de famille le grand aventurier du XXe sicle, il sest
rvl,

avec

Hannah

Arendt,

le

modle

mme

de

lindividu

conformiste dont sest nourrie la grande criminalit nazie.


Prenons un exemple parmi dautres : la canicule et lhcatombe
des vieux au cours de lt 2003 trouvrent dans le ministre de la
Sant le bouc missaire parfait, apte expier les erreurs dun
systme... pid-miologique. Le ministre fut remerci quelques
mois plus tard, mais les pidmiologistes et lpidmiologie sen
trouvrent plutt renforcs. Cette sinistre affaire, qui na pas
manqu de nous affecter personnellement plus dun titre, aurait pu
amener un dbat authentiquement poli-, tique et pas seulement
mdiatique sur la prise en charge des personnes ges dans notre
systme actuel de sant et de civilisation. Les mdias ont jou l
encore un rle de vigilance intellectuelle nagure dvolu quelques
grands intellectuels dont la figure lheure actuelle se trouve

33

1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest pas toujours mdical

recouverte par celles dexperts anonymes, froids et arrogants34.


Mais le dbat na pas dur trs longtemps, le systme de sant
publique na pas chang pour autant, hormis quelques bruissements
de chaises musicales . La conclusion pseudo-politique de laffaire
sest solde par un traitement... social : un impt nouveau, analogue
la vignette auto de nagure que lon na pas os rtablir, a
constitu la solution sociale , une contrainte par corps , un jour
chm-travaill ! Pourquoi pas ? Mais on aurait pu imaginer dautres
solutions plus radicalement politiques et diffrencies selon les
rgions, les classes sociales, les situations familiales, voire les choix
individuels.

Non,

on

prfr

uniformiser.

Or

l uniformit

statistique nest en aucune faon un idal scientifique inoffensif ;


cest lidal politique dsormais avou dune socit qui, engloutie
dans la routine de la vie quotidienne accepte la conception
scientifique maintenant inhrente son existence35 .
Alors, et alors seulement, on peut comprendre avec Hannah
Arendt qu tant donn la nature du rapport entre domaine priv et
domaine public, il semble fatal que le dernier stade de la disparition
du domaine public s accompagne dune menace de liquidation du
domaine priv 3 .

Un dficit subjectif
Depuis la fin du XVIIIe sicle, avec lavnement de la mdecine
moderne, le modle de lhomme en sant se dfinit par labsence
de dsordres corporels, de maladies. La sant et la normalit sont
des notions positives. Cette idologie de la sant comme bien (de
consommation) et la maladie comme perte de biens trouve un
exemple emblmatique dans le logo de lassurance maladie qui
reprsente en grand des corps en pleine activit physique sportive,
resplendissants de sant. Le bien et le beau sont les valeurs fortes de
nos socits de consommation ferventes du body building. LOMS
dfinit la sant comme un tat de complet bien-tre physique,

34

1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest pas toujours mdical

mental et social, qui ne consiste pas seulement en une absence de


maladie ou dinfirmit . La sant se rvle une valeur normative,
elle soppose la maladie, cet tat de dchance, de chute,
dinfirmit et de faiblesse de lhomme qui tombe malade.
La sant se dfinit, partir des connaissances de la biologie
moderne, comme le bon tat physiologique dun tre vivant36 , et
cest essentiellement delle que se dduisent les maladies. La
biologie est ne au XIXe sicle et pour les pistmologues, la thorie
de lvolution demeure la clef du problme pour la biologie moderne.
Or voici ce que Darwin crit dans La Descendance de lhomme et la
slection naturelle : Nous construisons des hpitaux pour les idiots,
les infirmes et les malades , infirmit, dchance et maladie se
trouvent runies. Darwin souligne combien cette perptuation des
tres dbiles doit tre nuisible la race humaine37 . la mme
poque, Claude Bernard, cet autre fondateur de la biologie moderne,
crit : La connaissance de la physiologie exprimentale conduira
lentretien de la sant, au perfectionnement de la race, lart de
faire vivre les hommes longtemps38. Lorientation actuelle de la
biologie se dduit de la volont moderne de domination technique du
monde, de sa volont de matrise sur la vie et les tres. Ce systme
idologique satisfait une demande de sant publique de plus en
plus

pressante :

celle

dradiquer

les

maladies,

demain

le

vieillissement, et pourquoi pas la mort. Skrabanek39 rappelle que,


sur la base dune idologie dune supersant en rfrence un
biostylisme et contrle mdicalement, lOMS promettait jusquen
1991 la sant pour tous dici lan 2000 ! Cette promesse, en dpit de
la gravit de lpidmie de sida cette date, se justifiait par une
idologie de la sant o le sida ne serait li quaux mauvais
comportements des malades, homosexuels ou toxicomanes. En
somme, la cause de la maladie ne serait pas le virus mais
lhomosexualit ou lusage de drogues. Cette idologie de la sant
promeut une idologie comportementale de la maladie imputable

35

1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest pas toujours mdical

linconduite des populations. Ici une philosophie politique vient


complter une thorie biologique qui rduit le vivant ntre quun
amas de molcules.
En opposition avec cette conception, Canguilhem dj, en 1943
dans Le Normal et le Pathologique, considre que la maladie donne
la vie une autre allure, la maladie est pour lindividu une vie
nouvelle , elle est en cela maladie du malade . Cest parce que
les hommes se sentent malades quil y a une mdecine, lappel au
mdecin vient du malade40 et il ny a pas de pathologie objective.
Il crit : Chercher la maladie au niveau de la cellule, cest
confondre le plan de la vie concrte o la polarit biologique fait la
diffrence de la sant et de la maladie et le plan de la science
abstraite o le problme reoit une solution41. En consquence, le
problme de la singularit de la souffrance comme celui de sa
dimension subjective se trouvent poss. La maladie constitue cet tat
o lhomme souffre et se trouve dans la peine42 cause delle. Or
lidologie et la technologie mdicales modernes rpudient le droit
du patient laborer un mythe et un roman sur sa maladie. vouloir
mconnatre que le patient est dabord un tre parlant qui historise
singulirement dans son discours ce qui lui arrive, la mdecine
moderne,

techno-scientifique,

homognise

la

souffrance,

la

dpouille de ses contingences concrtes et historiques, annule le


malade pour le rduire une pure fonction pidmiologique de
support dune maladie.
Au cours dune cure, lune de nos analysantes dveloppa un
cancer

du

sein.

Nous

restons

distance

des

thories

psychosomatiques et autres croyances psychogntiques des


maladies

somatiques

qui

participent

dun

vritable

animisme

corporel la manire de Groddeck ou de Ferenczi considrant que le


patient se fabrique sa maladie en confondant le sujet et lorgane43.
Cependant, il nempche que lorsque la maladie survient, elle
procde pour lconomie psychique dune mauvaise rencontre qui

36

1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest pas toujours mdical

vient prendre un sens et une fonction dans lhistoire du sujet.


linstar de la rencontre amoureuse mais dans un autre sens , la
maladie qui surgit et le drame de lhistoire dans laquelle elle sinscrit
pour le malade fait que cest comme si je mtais perdu et quon
vnt, tout coup, mapporter de mes nouvelles44 . Dans la cure de
cette analysante, le cancer apparut au moment o dans ses rves et
ses transferts la question dune sparation de lemprise maternelle
se

dployait

comme

condition

du

dsir

fminin.

Lanalysante

rencontra le staff mdical qui lui annona une srie dexamens


qui devaient aboutir une mastectomie. Au cours de ces rencontres
qui lobligrent sloigner du lieu gographique de sa cure, cette
analysante tenta dgrener quelques paroles ladresse de lAutre
auquel elle posait la question de sa culpabilit vouloir se sparer
dune emprise maternelle. Elle dit quelques phrases sur sa cure dans
langoisse et la dtresse que lon peut imaginer. Elle sentendit
rtorquer : Madame, ici nous sommes des scientifiques, nous ne
croyons pas ces balivernes... La suite de lhistoire montra que ces
minents

cancrologues

furent

dexcellents

mdecins

et

chirurgiens... Mais nous ne sommes pas srs pour autant quils aient
t, sur le plan psychique, des thrapeutes !
Ce que la science dsavoue, cest lhumain. Nous ne pouvons alors
que penser cette phrase de Canguilhem45 : Lhomme, cest le
vivant spar de la vie par la science et sessayant rejoindre la vie
travers la science.
Or, dans une clinique du rel46 , telle que nous la rencontrons
en mdecine somatique, la clinique du rcit soffre comme une
clinique des discours de souffrance qui incite et autorise le patient
se souvenir. En invitant le patient nous parler, nous dire ce que le
motif somatique de sa plainte lui voque loccasion de la
consultation, nous lincitons une vritable cration, par et dans la
parole, qui constitue un retour sur son histoire subjective demeure
en souffrance. Linstant de dire47 offre au patient loccasion de

37

1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest pas toujours mdical

dployer et de rordonner les mystres de sa vie et de son destin


partir de lnigme de sa souffrance actuelle. Cette parole se rvle
alors comme un acte crateur par lequel il accde, un temps et un
temps seulement, de manire fugace et fragmentaire, aux blessures
de sa mmoire.
Les rencontres avec les patients relates ici, dans le cadre dune
consultation mdicale pour un examen complmentaire, montrent
lchec de lvolution technoscientifique de la mdecine dans sa
tendance radicale carter le singulier de la souffrance, la
subjectivit, en somme la maladie du malade , alors que les
progrs et les russites techniques demeurent incontestables. Au
cours de ce dernier demi-sicle, une approche originale de certaines
maladies dites psychosomatiques sest dveloppe en marge de la
psychologie, de la psychanalyse comme de la mdecine avec
lobjectif dune meilleure prise en considration de la souffrance
somatique, voire avec lobjectif dune gurison du somatique par le
psychique. Cette approche psychosomatique a cr des attentes et
des

dceptions.

Or

il

convient

de

souligner

la

ncessit

dabandonner, dans la clinique, dune part lopposition cartsienne


psych-soma avec ses illusions de causalit simple reliant tout en les
maintenant

spars

le

psychisme

au

corps,

et

dautre

part

lhypothse dune dtermination inconsciente lorigine de la


pathologie somatique. Lopposition se situe en fait entre lordre de la
parole qui constitue lhumain et lordre institu par la biologie o la
mthode scientifique rpudie le langage subjectif de la souffrance.
Ce dficit subjectif se dduit dune dflation , sous leffet de la
technique, des valeurs que la maladie et les soins peuvent acqurir
en tant que drame dune histoire singulire modifiant le rapport du
sujet lui-mme et ce qui lui arrive. Cette prcarit du mode de
subjectiva-tion moderne dans ladministration du vivant se rvle au
plus vif de lpreuve de la maladie comme de la gurison du fait
mme de la d-sacralisation de la souffrance et des soins que nous

38

1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest pas toujours mdical

avons pralablement voque. Nous avons insist prcdemment et


plusieurs reprises 48 sur les effets ontologiques de cette vaste
entreprise de d-sacralisation de la science moderne et de ses
consquences sur la pratique mdicale comme sur la rorganisation
techno-scientifique du vivant quelle promeut. Nous y reviendrons
tout au long de cet ouvrage. Mais disons simplement quen tant
qupreuves que le sujet rencontre dans sa vie sans les avoir
cherches - cest la diffrence, par exemple, avec les pratiques
asctiques -, la maladie et les soins le convoquent un rapport de soi
soi auquel ne le prparent ni la culture moderne, ni la pratique
mdicale contemporaine, ni mme la plupart du temps son mode de
vie actuel. Le sujet malade se trouve donc brutalement confront
devoir affronter un rapport la mort et la souffrance auquel aucun
savoir

sur

lui-mme,

aucune

pense

philosophique,

aucune

spiritualit actuelle, ne lavait la plupart du temps prpar. Mieux,


les systmes doccupation du temps de sa vie quotidienne le
prservent gnralement davoir rflchir sur le sens de sa vie et
de ses actes. La menace ltale, comme la maladie, le contraint bien
souvent cette rflexion. Mais rien dans la culture ne ly avait
prpar *.
Ce dficit auquel nous faisons allusion ici se dduit dun dficit
dans cet art du souci de soi des philoso-phies antiques et
chrtiennes. Ce nest pas un problme de religion, ni mme de
philosophie mais plus prcisment des conditions daccs du sujet
la connaissance, des conditions ontologiques exiges pour prouver
sa vrit comme celle du monde dans lequel il vit. Michel Foucault a
montr dans toute son uvre et plus particulirement dans son
cours au Collge de France de 1981-1982 49 comment le moment
cartsien , en participant aux conditions dmergence et de
fondation de la science moderne, a profondment remani les liens
entre la vrit de la connaissance et la subjectivit. Ds lors que la
vrit se trouve rduite Xexactitude de la reprsentation et plus

39

1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest pas toujours mdical

tard sa vrification contrle par lexprience, cest le sujet


connaissant qui se trouve exil du champ du savoir et des pratiques.
Quitte faire retour sous le travestissement des objets de la
psychologie,

de

la

psychiatrie

ou

de

lhermneutique

psychanalytique. La chose savre suffisamment connue pour que


nous ne nous y attardions pas davantage. Pour lheure, nous ne
laborderons que sous un angle qui permet dclairer la drive
instrumentale de la mdecine actuelle, lextension de son domaine
tout le champ des conduites humaines et son emprise plus rcente
sur la souffrance psychique arrache aux rgions traditionnelles
de la pdagogie, de la religion, de lthique... et de la psychanalyse.
Prcisons.
Lorsque, lheure actuelle, comme nous le dvelopperons
ultrieurement, le patient se trouve reconnu dans son droit dtre
inform loyalement et de manire claire sur ltat de sa
maladie et des soins quelle exige, cest non seulement une page de
lhistoire du droit social dans le domaine de la sant qui scrit, mais
encore cest un rapport particulier du sujet la connaissance qui se
dvoile. Les consultations durent quelques minutes, les informations
mdicales et la transmission des rsultats parfois longtemps
attendus sont souvent ramasses en quelques poignes de secondes,
graves, lourdes et sidrantes. Parfois lenchanement squentiel des
examens complmentaires grne des rsultats qui convergent vers
le diagnostic redout ou le salut espr. Parfois les services
techno-scientifiques les plus pointus sadjoignent les services dun
psychologue charg d ponger leffet traumatique produit par
une annonce de la mauvaise nouvelle50 . condition, et
condition seulement que ce psychologue-l demeure dans la pratique
authentiquement psychopathologique du pathei mathos51, de la
connaissance tragique52 , qui saurait sen plaindre ? Que par
contre un tel psychologue fasse driver sa pratique vers dautres
horizons de la psychologie de la sant ou de la psychiatrie

40

1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest pas toujours mdical

vtrinaire , et ce sera une autre histoire. Ne dit-on pas


maintenant quil faut mobiliser les comptences cognitives du
patient cancreux pour combattre sa maladie, promue
vritable ennemi de lintrieur contre lequel on va le dresser
avec des outils cognitifs adquats ? Faudra-t-il tablir des
protocoles exprimentaux pour prescrire les moments o il
convient de toucher un patient, de lui prendre la main ou de
rester silencieux auprs de lui ? La porte ouverte, videmment, pour
viter les accusations de sduction sexuelle. Cette mfiance-l
lendroit de lautre comme ladresse de notre propre corps vou
aux rituels et au culte de la sant sinscrit dans une rgion thique
en contrepoint de la parrhesia antique, de la franchise, de la
confiance, du franc-parler, du discours vrai que les Latins ont traduit
par le mot libertas53. Cette confiance sinistre aujourdhui dans la
compliance

au

traitement

et

dans

lidologie

de

la

transparence de linformation, pourra-t-elle tre restaure par la


contribution thique de la psycho-pathologie ? Nous lesprons sans
pouvoir le promettre. condition toutefois que lon ne laisse pas
envahir le champ des pratiques sociales des sciences humaines par
cette culture technicopuritaine nord-amricaine qui a dj ravag
des pans entiers de la mdecine et de la psychologie. Alors peut-tre
pourra-t-on viter que la dtresse du dprim, de lendeuill ou
langoisse du malade soient prventivement traites par des
psychotropes prescrits par un psychiatre soucieux de rduire le
pathos des passions la morbidit des troubles du comportement.
Quand bien mme ce traitement par des psychotropes permettrait
lconomie de tourner , encouragerait le travail du corps du
malade tant pour le bnfice des actionnaires de lindustrie
pharmaceutique que pour le bonheur de son chef dentreprise. On
voit l encore cette prvalence de lhorreur conomique 54 et ses
effets directs sur lorganisation du vivant et la gestion collective de la
sant.

41

1. O il apparat que ce qui est thrapeutique nest pas toujours mdical

Prozac pour lendeuill et Ritaline pour lagit : la marge de


libert des carts de conduite, lcart type des moyennes de
comportement socialement acceptables, politiquement conformes, se
rduisent de jour en jour. Une telle normalisation des conduites par
les psychotropes vite lquipe soignante - presse par des
cadences infernales et value dans la rationalisation de ses soins
de sinterroger sur sa propre part dans ce qui arrive au patient, dans
son pathos. Histoire vraie : le psychiatre pourra prescrire un
anxiolytique un patient subitement paniqu la suite dun savoir
sauvagement 55 communiqu par un radiologue : Cest bien ce
que je pensais, il fallait sy attendre, il y a des mtastases crbrales,
vous les voyez, l... Est-ce ce qui nous reste de cetteparrhe-sia, de
cette apertura de notre culture grco-romaine aprs sa digestion
par le technicopuritanisme tats-unien ?
Ce souci de transparence est fasciste car il ne permet pas
de savoir, il oblige savoir. Il ne permet pas de dire, il oblige dire ;
il ne permet pas dentendre, il oblige entendre. Ce souci de
transparence procde dun rapport particulier du sujet lautre,
mais aussi du sujet sa vrit : la connaissance de soi comme objet a
pris le pas sur le souci de soi .

42

2. Du soucie-toi de toi-mme au connais-toi toimme

Le thrapeutique et le iatrique
Michel

Foucault

remarquable

aux

nous

multiples

laiss

sur

ce

consquences

thme
pour

une

les

uvre

pratiques

thrapeutiques, mdicales et non mdicales. Quelles que soient les


significations que cette notion de souci de soi a pu prendre dans
les philosophies antiques et chrtiennes, elles prescrivent toutes que
le sujet doit se transformer dans son tre pour tre capable de vrit
et donc apte La connaissance. Nous sommes ici loppos de notre
conception moderne du savoir qui suppose que toute connaissance
impliquant le sujet, son ontologie, sa prsence dans le savoir, se
rvle non scientifique et par consquent se trouve disqualifie dans
sa rationalit et progressivement dans son thique en tant que guide
des conduites humaines. Ds lors quun savoir est scientifiquement
exact, on peut le transvaser, le dplacer dun lieu lautre, sans
requrir pour autant que celui qui le reoit se rvle apte
laccueillir. On oublie alors le sens originaire d'in-former56 : la forme
que lon donne prend dans un matriau pralablement tabli et
procde ainsi davantage de l uvre de lartisan que de la
canalisation mdiatique. Ce point critique o conduit la question
de savoir si la connaissance prsuppose du sujet une modification de
son tre constitue selon la rponse quon lui apporte un dterminant

43

2. Du soucie-toi de toi-mme au connais-toi toi-mme

essentiel non seulement des malentendus de la mdecine mais


encore des malaises de notre civilisation. Michel Foucault nous le
rappelle avec le commentaire dAlcibiade de Platon : la connaissance
de soi, le fameux Connais-toi toi-mme de la prescription
delphique

57, demeure dans

la

culture

grecque entirement

subordonne au Soucie-toi de toi-mme . Cest la rponse de


Socrate Alcibiade : Si tu veux connatre le gouvernement des
hommes, le fonctionnement de la Cit et de la Nature, commence par
te soucier de toi-mme, commence par toccuper de toi. Donc ce
nest pas la connaissance (de soi) qui est prescrite dans cette
formule, Connais-toi toi-mme , en tant que fondement de la
morale, de la spiritualit ou de la politique, cest le souci de soi ,
le souci de soccuper de soi-mme . Comme le remarque Foucault,
lorsque picure prescrit galement la ncessit de soccuper de
soi , il emploie le verbe therapeuein qui est un verbe valeurs
multiples et dont la polysmie mme nous intresse ici. Il faut donc
tre le thrapeute de soi-mme pour accder vritablement la
connaissance de la vrit. Or therapeuein se rfre plusieurs
actions dont chacun des rfrentiels tend absorber dans son
rgime ce souci de soi :
-

le modle mdical des soins mdicaux qui prescrit de devoir

soccuper de lme comme du corps ;


-

le modle social ou familial dans le cadre duquel ce verbe

renvoie au service quun serviteur tend rendre son matre ;


-

le modle religieux qui rapporte le therapeuein au service des

cultes que lon rend aux divinits.


Cette polysmie du thrapeutique innerve lensemble des
pratiques sociales qui vont traiter au cours des sicles et dans la
culture occidentale de ce souci de soi . Et ce jusquaux
malentendus des dbats actuels autour de lencadrement lgislatif
des psychothrapies : ce souci de soi dont soccupe le thrapeute

44

2. Du soucie-toi de toi-mme au connais-toi toi-mme

relve-t-il de la mdecine ? de la psychologie ? de la religion


sectaire ? de la pdagogie ? de lindividu ou du collectif ?
Philon dAlexandrie distingue, comme de nombreux auteurs grecs,
la thrapeutique et la iatrique. La pratique iatrique sapplique au
corps et relve de la mdecine alors que la thrapeutique est
beaucoup plus large, elle soigne lme comme les mdecins soignent
les corps et elle est voue une pratique du culte de ltre.
Rappelons ici que si cette question du traitement de soi , de
son souci , se pose aujourdhui loccasion du problme de
lencadrement lgislatif des psychothrapies, cela provient de la
logique mdicale mme. Cette exclusion progressive du souci de
soi de la connaissance rationnelle et morale de la mdecine au
profit

dun

soi

objectiv

dans

des

pratiques

sociales

dexpertise des comportements jumeles une science moderne de


la nature est historiquement date. Cette exclusion, ce clivage
nexistaient pas dans la culture antique. Il a constitu sans nul doute
le prix payer pour la connaissance techno-scientifique du monde,
dun monde incluant le corps humain, le vivant. Cest ainsi que
lefficacit des connaissances rationnelles des maladies a pu
progresser aux dpens de la prise en charge subjective du malade,
aux dpens de son souci de soi. Les progrs scientifiques comme les
progrs sociaux sont incontestables. Mais cela a un prix et cest sur
ce prix que nous nous attarderons : cette mdecine rationnelle et
efficace ne serait pas morale si elle ne trouvait pas, dune manire ou
dune autre, loccasion daccueillir le retour du sujet au sein de ses
pratiques et de leur theorisation. Peut-tre est-ce la raison pour
laquelle nous prouvons un malaise dans notre culture : dans nos
pays riches on soccupe efficacement des maladies par des moyens
technoscientifiques sophistiqus mais beaucoup moins des malades
et de la valeur ontologique de ce qui leur arrive. Dans les pays
pauvres, mais aussi avec les mdecines alternatives, le mdecin a
peu de moyens pour soigner et prvenir les maladies, mais il peut

45

2. Du soucie-toi de toi-mme au connais-toi toi-mme

donner beaucoup de son temps et de son attention aux malades.


Nous ne pouvons nous rsoudre une telle alternative. Rptons-le
encore et encore : nous ne pouvons nous rsoudre devoir choisir
entre une mdecine techno-scientifique redoutablement efficace et
une

mdecine

reconnaissance

humaine

prive

scientifique et

de

moyens,

sociale. La

dmunie

de

biodiversit

des

pratiques et des rgimes thrapeutiques doit tre maintenue non


seulement pour la survie de lespce mais encore pour des raisons
profondment thiques dun respect de ces pluriels singuliers
que sont les humains.
Ce respect conditionne la survie de la civilisation contre les
barbaries, que lintgrisme dont elles relvent soit religieux,
technique ou scientiste.
Reprenons avec Foucault cette notion de souci de soi . Nous en
retrouvons la dimension institutionnelle la plus troublante pour notre
poque

avec

ce

groupe

de

thrapeutes

dcrit

par

Philon

dAlexandrie. Cette communaut de thrapeutes doit-on voir l


larchologie de certains groupes psychothrapeutiques ? aurait
t constitue par un groupe de personnes qui se seraient retires
aux environs dAlexandrie pour soccuper de soi par des
pratiques dplies selon trois axes :
-

un axe cultuel de pratiques religieuses trs marques ;

un axe intellectuel constitu par des travaux thoriques trs

pousss ;
-

un axe mdical qui associe aux soins du corps la

gurison des passions de lme, ltude des rves et les pratiques


dinterprtation

allgorique

des

critures

et

des

productions

psychiques.
Il sagit dune secte dans la mesure o dans cette pratique
du soi , le retrait de la cit participe des soins prodigus lme. On
ne peut se soigner que dans la distinction dun groupe et dune

46

2. Du soucie-toi de toi-mme au connais-toi toi-mme

communaut qui fait scission du reste du social. Lhpital sest aussi


fond sur le retrait social.
Quelles que soient les formes sociales et culturelles que prend ce
souci de soi , ce soin de soi y compris le dandysme
romantique , on retrouve inexorablement intriqus la sant (du
corps), le salut (de lme) et lthique des conduites vis--vis des
autres, de soi-mme et de Dieu. Cette inclusion rciproque de la
sant, du salut et de lthique, nous verrons ultrieurement en quoi
les pratiques de sant publique peuvent avoir la prtention de les
assumer dans un hyginisme non dnu dintrts conomiques
et politiques : se sauver et faire son salut relve dune manire
de se comporter qui va tre guide par les rationalits morale et
scientifique. LEBM (Evidence Based Medicine), Mdecine fonde sur
des preuves, se trouve leve la dignit des Saintes critures
auxquelles chaque mortel se rfre dans ses comportements
quotidiens et auxquels il sacrifie dans les divers cultes de la
superforme par des tabous alimentaires et sexuels, comme aux
bons vieux temps des religions antiques et du totmisme. moins
quil ne sacrifie, au nom de la psychosomatique, un animisme
corporel au cours duquel il adhre la croyance selon laquelle il se
fabriquerait lui-mme ses maladies. On voit ici la distinction entre
thrapeutique et mdical , lun tendant toujours se rsorber
dans lautre. notre poque le iatrique tend occuper tout le
champ du thrapeutique . En effet si la culture contemporaine du
soi se trouve place sous contrle scuritaire, dans une pharmaco-vigilance des comportements et de leurs rgimes, alimentaires
et sexuels par exemple, rationalise par la science et ses
impratifs, on mesure le chemin parcouru depuis la vieille
formule de LAlcibiade : Occupe-toi de toi-mme. Car, comme
lcrit Michel Foucault, cette culture du soi constitue un champ
de valeurs organis, avec ses exigences de comportement et son
champ technique et thorique associ58 . Bien sr, le modle

47

2. Du soucie-toi de toi-mme au connais-toi toi-mme

platonicien qui fait du souci de soi une prop-deutique au


gouvernement

des

autres

en

palliant

les

carences

de

la

pdagogie se diffrencie des modles plus tardifs (de lpoque


hellnistique) qui prnent le soin de soi comme art de vivre ,
ascse et conversion soi-mme . L, on quitte les terres de la
pdagogie pour celles de la mdecine ou de la thologie. Bien sr, en
prnant lascse et la renonciation soi-mme , le modle
chrtien diverge radicalement des deux prcdents. Mais ce sur quoi
nous voudrions insister, aprs Foucault, consiste dire que jusquau
moment cartsien , cette connaissance de soi, dduite dune
proccupation spirituelle et ontologique, nest absolument pas en
position dexclusion par rapport la connaissance de la nature. Bien
au contraire, elle en est la condition pralable. Cest--dire quil nest
pas

ncessaire

de

naturaliser

le

soi

pour

le

connatre

objectivement : se convertir soi est encore une certaine


manire de connatre la nature59 .
Dans ces conditions, on conoit aisment que ce savoir nourri du
souci de vrit, de spiritualit et de connaissance de soi, loin de
constituer comme notre poque le ngatif de la science, lAutre de
la science, en constitue la condition essentielle. la manire de
Khalil Gibran, on pourrait dire : Quest-ce que le soleil, si ce nest
un faiseur dombres60 ? Il ny a pas choisir entre la connaissance
de soi et la science car lune demeure sans cesse la condition de
lautre.

Le gouvernement du vivant aujourdhui


Nous avons insist longuement sur ce point, faute de quoi on ne
saurait rendre intelligible le mouvement qui sest acclr depuis
deux sicles et qui vise promouvoir la science, et en particulier la
mdecine, en lieu et place de la connaissance de soi. Pour que ce
renversement de valeurs soit envisageable, il a fallu ce tournant
destinai situ par Gadamer61 aux origines de la science moderne

48

2. Du soucie-toi de toi-mme au connais-toi toi-mme

rationaliste qui a produit une partition, une diffrenciation des


champs du savoir travers la rgionalisation des sciences, des
arts, de la religion et de la philosophie. Nul doute que sans cette
rgionalisation de la connaissance, la science naurait pu
atteindre le dveloppement qui a t le sien. Mais nul doute non plus
que si la science contemporaine court aprs sa dimension thique,
cest bien parce quelle lui fait structurellement dfaut. Et si
lthique fait dfaut la science cest bien parce que celle-ci sest
sans cesse loigne de la pense 62, de la pense de ce souci de
soi qui constituait la finalit de la connaissance antique. Une
connaissance qui ntait pas thico-poitique , pour reprendre le
mot de Foucault, ntait pas digne dintrt puisquelle ne prsupposait pas la modification de ltre mme du sujet pour accder
la vrit. On voit ici comment la psychanalyse renoue par sa logique
avec cette procdure : le sujet na accs la vrit de son tre quen
se modifiant, en retour cet accs la vrit transforme ses positions
subjectives. Et la transformation de sa position subjective lui permet
davoir un autre accs la connaissance de son milieu et de la nature
dont il fait partie. Cest bien en ce point que la psychanalyse peut
contribuer authentiquement la restitution des dimensions thiques
de la maladie et des soins, sans devoir pour autant renoncer la
science mdicale laque qui les a dsacraliss dans leurs
techniques. La psychanalyse peut constituer le passeur entre ces
deux berges de la pense moderne occidentale dfinitivement
loignes lune de lautre : le monde, incluant le sujet objectiv,
construit comme objet de la connaissance rationnelle par la matrise
de la tekhn, et le monde comme lieu o se manifeste et o
sprouve le soi-mme comme sujet thique de la vrit63 . Cest
un des objectifs de cet ouvrage que dinsister sur la porte thicopoitique de la psychanalyse dans le champ mdical : sy trouvent
en jeu une connaissance et une modification mutuelles du sujet et du
monde dans lequel ce sujet existe. Les questions thiques actuelles
convoquent ce passeur , faute de pouvoir prendre la mesure de ce
49

2. Du soucie-toi de toi-mme au connais-toi toi-mme

quelles ont perdu au cours du dveloppement des sciences et des


techniques : le sens de lhumain, son site et sa gnalogie.
Prenons un exemple parmi dautres : lembryon humain est-il
humain64 ? Il existe, on le sait et on la vu, de lourdes ambiguts
quant aux dfinitions du commencement ou de la fin de la vie.
Tout dpend de la dfinition que lon a et du traitement que lon fait
du mot vie . Du point de vue physico-chimique, le cadavre est
toujours biologiquement vivant : Quest-ce que la vie ? se
demande le physicien Schrdinger65 dans un ouvrage qui entremle
physique, biologie et philosophie. Du point de vue juridique, la
vie peut dpendre dun autre lorsque la personne juridique nest
plus en mesure de se prononcer sur sa valeur. La vie psychique
savre insparable des effets de langage et pourtant se dveloppe
bien avant lacquisition de la parole. Nous avons donc la plus haute
incertitude quant la dfinition du dbut de la vie tout comme de
sa fin . Ces dfinitions procdent dun encadrement lgislatif
extrmement subordonn au cadre culturel do il merge, des
pratiques et des techniques quil autorise autant quelles le
dterminent.

Il

fallu

attendre

1994

pour

que

les

termes

embryon et embryon humain soient expressment utiliss par


des textes juridiques66. Comme le remarque Dominique Thouvenin,
cela ne signifie nullement que, jusqu cette date, le droit ait t
indiffrent lembryon, mais seulement quil ne lapprhendait pas
en tant que tel, mais de manire indirecte au travers de la vie
humaine67 .
Il convient de remarquer, tant avec la loi de 1975 sur lIVG,
quavec les lois de bio-thique de 1994 ou les avis du CCNE de 1991
sur les rductions embryonnaires et foetales , que lensemble de
cette technologie de discours procde davantage de la ncessit de
rglementer certaines pratiques sociales mdicales ou de recherches
que dun souci de rflexion thique et philosophique. Prcisons :
le statut protecteur de lembryon a t rclam afin dviter des

50

2. Du soucie-toi de toi-mme au connais-toi toi-mme

drives technico-mdico-commerciales, qui conduiraient le traiter


comme un ensemble de cellules, cr et manipul volont, chose
biologique dnue dune dignit humaine virtuelle. Car, bien
videmment, le caractre humain prt lembryon savre plus
important pour celui qui le lui donne que pour celui qui le reoit.
Cest dune gnalogie de lhumain dans la culture quil est question.
Le souci du lgislateur a consist ici encore encadrer les risques
d'instrumentation des lments et produits du corps humain sans
toujours pouvoir parvenir prciser leur statut ontologique. Et pour
cause,

puisquil

sagissait

dencadrer

des

pratiques

sociales,

essentiellement des pratiques mdicales et scientifiques, pour


lesquelles les dbats thiques et philosophiques, voire politiques,
nont t que les effets. La technique et la science ont ici cr de La
philosophie et de lthique. Lorsque Jean-Franois Matti lors du
Forum Diderot de 1996, prcise que lhomme se diffrencie de
lanimal par le caractre sacr qui lhabite et adhre la notion de
personne potentielle pour lembryon, il le fait un point darrive
critique dans le dveloppement des techniques et des sciences et non
leur point de dpart. Les sciences et les techniques se trouvent
ainsi rattrapes par le sujet thique quelles avaient forclos dans leur
dveloppement.
Tout autre est la dmarche des philosophes et des Pres de
lglise, par exemple au IIe sicle68, lorsquils sinterrogent sur le
statut

de

lhumain.

Leur

vritable

point

de

dpart

est

thologique . Non seulement parce quils sont thologiens mais


bien plutt parce que la connaissance de lembryon ne procde pas
de son objectivation mais constitue une rflexion thique sur la
culture et les pratiques philosophiques dont elle sinspire. En
particulier, le statut de lembryon conduit une interrogation
critique

sur

le

logos,

linterdit,

le

sacrifice

et

le

principe

dindividualit de lhumain. Ce principe savre fort intressant car il


prsuppose que lidentit de la personne, sa totalit se trouve

51

2. Du soucie-toi de toi-mme au connais-toi toi-mme

dj prsente dans chacune de ses parties. Justin comme Athnagore


ou Tertullien conduisent une rflexion thologique certes hors de
notre propos, mais dont lintrt consiste porter leur interrogation
religieuse aux limites mmes des savoirs scientifiques de leur poque
afin de rpondre la question : o commence lhumain anim dune
me ? Pour finalement articuler cette question mme une autre
nigme : celle du moment o se produit la mort, moment de
sparation du corps et de lme. Sans devoir nous attarder
davantage sur ce dbat scolastique, les questions que se posent les
Pres de lglise au IIe sicle, les fantasmes, les passions et les
croyances quelles mobilisent autour de linceste, du cannibalisme,
du commerce du corps humain, des relations au cadavre, des tabous
et des interdits quelles prconisent, ne sont pas aussi loignes
quon

pourrait

le

croire

des

dbats

actuels

de

bio-thique.

Seulement, ce qui a radicalement chang depuis le tournant


historique de la science moderne vient du fait que lthique apparat
comme conditionne par les pratiques sociales de la connaissance et
non pas comme les conditionnant.
Prcisons encore : la gnalogie de lhumain simpose comme
problme thique la limite du dveloppement
des techniques mdicales dadministration du vivant. Cette
question fait retour dans les consquences pratiques dun mode de
connaissance qui en a barr laccs. Avant le moment cartsien ,
la question thique tait en rapport avec les modalits de la
connaissance, encadrant le savoir, voire le prcdant. Elle en tait la
condition ncessaire.
Prenons un exemple. Marcel Sendrail note que les rabbins
auxquels incombait la charge de pratiquer la circoncision rituelle et
den surveiller les suites, avaient constat de loin en loin la
frquence des hmorragies mortelles dans certaines familles. Ils
avaient observ la prvalence de ce trouble dans certaines lignes et
reconnu son mode de diffusion hrditaire. Cette plus-value de

52

2. Du soucie-toi de toi-mme au connais-toi toi-mme

connaissance produite par lthique et la pratique religieuse les


modifiait en retour en exigeant une rflexion thique et une
exemption rituelle de la circoncision des nouveau-ns dans certaines
familles. Il ne sagit pas bien videmment de sabmer dans la
nostalgie des temps obscurs, romantiquement idaliss, mais plutt
dvaluer les effets de la rgionalisation des savoirs, des modes de
subordination du sujet quelle prescrit et des pratiques nouvelles
quelle requiert. De mme que le sujet thique, celui du souci de
soi , tend son assujettissement selon certains modes et partir
dun type particulier de substance thique selon les poques et
les cultures, de mme et quant lui le sujet connaissant tend
raliser sa science selon certains modes et certaines substances
historiquement,

culturellement

et

techniquement

dtermines.

L essence de la technique dont relve notre science moderne, au


dire de Heidegger ', constitue le mode privilgi daccomplissement
de la connaissance. Ce mode technique de la connaissance
moderne ouvre lobjectivation du sujet humain dans toutes ses
dimensions. Quant la substance thique de la connaissance, elle
se joue principalement dans ladministration du vivant et de son
cosystme. Cest dire que cette objectivation du sujet connaissant
produit loubli mme de son tre, amnsie de son souci de soi .
Ainsi cette dsintrication des rgions de la connaissance et de celles
du souci de soi et du sujet thique produit un espace vide, un
dficit tel que la science, avec laide du droit, va tenter de le combler
partir des idologies quelle produit et des monstres quelle
fabrique. Cest ce que lon nomme les rduction-nismes . Pour
exemple, mentionnons le rductionnisme gntique qui accrdite
lillusion selon laquelle le livre de la vie dun individu est dj
crit dans ses gnes. Ou encore le rductionnisme de lhomme
neuronal de Jean-Pierre Changeux69 qui prolonge lHommeMachine de La Mettrie70 en accrditant la thse selon laquelle le
cerveau scrte la pense comme le foie scrte la bile . Les
configurations

computationnelles

des

logiciels

neuronaux,
53

2. Du soucie-toi de toi-mme au connais-toi toi-mme

linformatique crbrale, prdtermineraient nos comportements,


nos conduites, nos penses et nos motions. Limagerie crbrale en
donnerait les clichs les plus saisissants, saisie-arrt sur limage de
nos motions et de nos penses 71. Lesquelles pourraient se trouver
modules en fonction de nos gots et des modes du jour par le
pouvoir des psychotropes De plus cette manire technique de
procder permet lconomie des industries pharmaceutiques et des
nanotechnologies de tourner. Nous pourrions toujours au passage
valuer nos carts de conduite et dhumeur par des chelles de
comportement dont les scores pourraient nous donner de nousmmes, par autodiagnostic, la marche suivre pour se soucier de
soi en redressant notre Moi dont les circuits dapprentissage
auraient dysfonctionn.
Lactualit nous apporte un exemple parmi dautres des effets
rhtoriques de lannonce de rsultats scientifiques locaux et partiels.
Le Monde du 22 mai 2004 et Le Quotidien du mdecin du 26 mai
2004 nhsitent pas renouer avec les vieilles thories des
localisations crbrales des motions en annonant la dcouverte
scientifique d une zone crbrale pour les regrets . Il sagit de
travaux exprimentaux de lInstitut des sciences cogni-tives de Lyon
(CNRS) ayant compar laptitude aux regrets dindividus normaux et
de patients atteints de lsions du cortex orbito-frontal placs en
situation exprimentale de dcisions prendre dans des jeux de
hasard. Ltude est intressante dans la mesure o elle montre que le
regret renforce le processus dapprentissage dcisionnel chez les
sujets normaux. Ce qui ne serait pas le cas chez les sujets orbitofrontaux lss. Dont acte. Mais de l crire que lquipe franaise a
pu identifier le sige du regret, il y a un pas franchir qui nest pas
sans rappeler les slogans publicitaires et les rhtoriques de
propagande .

Cette

extension

hyperbolique

de

rsultats

scientifiques forcment locaux, partiels et exprimentaux repose

54

2. Du soucie-toi de toi-mme au connais-toi toi-mme

bien souvent sur une stratgie rhtorique bien connue dans la


fabrication des slogans publicitaires.
On le sait l encore avec Michel Foucault, partir de lge
classique se dveloppent de nouveaux dispositifs de dressage de
lme, de redressage des conduites partir de leurs qualifications
morales

et

psychologiques,

notamment

grce

lexpertise

psychiatrique. tel point, crit Michel Foucault, que par lexpertise


ubuesque et grotesque de la psychiatrie, le criminel
ressemblait dj son crime avant de lavoir commis . Cest le
thme mme du film Minority Report. Ce film de Steven Spielberg a
pour hros John Anderton, dsign dans le programme Prcrime
de la police comme le meurtrier venir dune personne quil ne
connat pas encore. Prcrime est une technologie psychique
conue pour arrter et confondre des meurtriers avant mme quils
ne commettent leur crime.
Prcisons que ce qui se trouve sans cesse amplifi par les
techniques actuelles de la psychiatrie comme de la psychologie ou
encore de la mdecine prventive ou de sant publique, voire de la
pdagogie sanitaire - portes par les moyens mdiatiques, leur
massification

politique

et

leur

structure

de

rhtorique

publicitaire -, sorganise trs tt comme un quadrillage des conduites


par des pouvoirs politiques qui ont su trouver les instruments et les
institutions ncessaires leurs entreprises de normalisation. Nous
conviendrons sans peine toutefois que notre tableau se trouve ici
dress grands traits et que les choses peuvent savrer plus
compliques. Dans ladministration contemporaine du vivant, ces
dispositifs de gouvernement des conduites, de leur rgulation et de
leur rducation procdent de manire beaucoup plus complexe que
ne le laisse pressentir la fresque que nous venons de tracer avec
laide de Michel Foucault, de Hannah Arendt, de Gadamer ou de
Heidegger. Mais nous souhaitons attirer lattention du lecteur sur un
point historique qui nous parat essentiel dans lclairage des dbats

55

2. Du soucie-toi de toi-mme au connais-toi toi-mme

actuels autour de la mdecine et de la psychanalyse : le souci de


soi a laiss place une connaissance rationnelle du monde objectif
au sein duquel volue le sujet vivant et prouvant. Ds lors, non
seulement laccs la connaissance ne prsuppose pas une
modification de ltre du sujet connaissant, mais encore son
exclusion constitue la signature mme du pedigree authentiquement
scientifique. Ce su-jet-l , pour autant quil relve dune fiction
ncessaire la cohrence de ses discours et de ses actes, il a bien
fallu en faire quelque chose. On a parfois laiss le soin la religion,
lart ou la tradition den recycler les restes. Mais, cest la
mdecine en gnral, bien au-del de la psychiatrie, quen ont chu
les plus beaux et les plus gros morceaux... Les mdecins ont sans
cesse t requis, depuis plus de cinquante ans, toujours participer
davantage au gouvernement du vivant, du prnatal aux fins de
vie. Bien au-del des expertises psychiatriques des comportements,
ils ont t convoqus rpondre souvent dans lurgence et parfois
sans formation cette dilatation72 des nouvelles demandes
sociales. Au point que lun dentre eux, Thomas Tursz, sinquite
dans un ouvrage rcent73 de cette tendance considrer que
lassistance et la solidarit sociales relveraient de la pathologie
mdicale : Il existe, de nos jours, une forte propension vouloir
rejeter la misre humaine sur le seul systme de soins en lui
demandant de grer les mourants, les exclus, les pauvres ou les
handicaps74. Tout en reconnaissant un peu plus loin que la
mdecine, en effet, ce nest pas seulement donner des soins, cest
aussi prendre soin. [...] Il est impossible darrter de prendre
soin75 . Et nous revoil ports aux limites mmes de la mdecine
borne dun ct par la biologie molculaire et la gnomique et
ouverte de lautre jusqu lhorizon des urgences sociales comme
linfini du gouvernement des conduites. Et ce dautant plus quon
assiste

un

massif

redploiement

des

pouvoirs

sociaux,

professionnels et scientifiques autour du vivant. Redploiement qui


se rvle satur par des intrts contradictoires lesplus divers,
56

2. Du soucie-toi de toi-mme au connais-toi toi-mme

thiques, politiques, conomiques et ontologiques. La mdecine ne


se contente plus dexercer un contrle mdical par un acte iatrique,
elle tend dsormais le pouvoir et les obligations de ses praticiens
jusquaux limites du thrapeutique dans le sens historique de ce
terme, soins au corps et lme, services sociaux et pratiques
thiques. Cette irrsistible dilatation du mdical jusquaux
confins

de

la

thrapeutique

(du

souci )

sest

trouve

invitablement et historiquement marque par la dfinition que


lOMS a donne en 1946 de la sant, alors dfinie, rptons-le encore
et encore, comme un tat de complet bien-tre physique, mental et
social, qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou
dinfirmit . Lextension du domaine mdical produit un changement
de

rgime

pistmologique

et

thique

considrable

dans

les

pratiques et les idologies de la sant. Ce changement de rgime


dans la politique des soins na pas dailleurs manqu de provoquer
des rsistances de la part des praticiens eux-mmes et de leur
instance ordinale. Cette irrsistible dilatation du mdical a t
particulirement sensible au moment o les mdecins se sont
trouvs engags dans de nouvelles pratiques sociales lextrme de
leur champ de comptence, comme par exemple dans la vrification
de

la

validit

des

discours

biographiques

des

demandes

de

contraception, dIVG ou daide mdicale la procration, ou encore


concernant la question de leuthanasie. Cet accroissement du
magistre mdical dans le gouvernement des conduites par la
vrification des conformits biographiques des demandes76 a
suscit de nombreux dbats dont les lois de bio-thique de 1994
comme le code de dontologie mdicale de 1995 portent encore la
trace.

Malaise dans la sant


On le sait aujourdhui : nous allons manquer de mdecins aprs
avoir manqu dinfirmires, et les ministres de la Sant qui se

57

2. Du soucie-toi de toi-mme au connais-toi toi-mme

succdent sactivent trouver des solutions susceptibles de gurir la


France du mal qui la menace et qui pourrait faire sauter la
Rpublique . Cette pnurie de mdecins a conduit lex-ministre, le
professeur Jean-Franois Matti, charger de mission le doyen de la
Facult de mdecine de Marseille, le professeur Yvon Berland, pour
quil trouve un remde ce mal. La logique du rapport Berland
77 suggre un transfert de comptences des mdecins vers les
auxiliaires mdicaux et les paramdicaux pour la ralisation de
certains actes qui ne ncessitent pas spcifiquement le savoir-faire
du mdecin. Cest sans doute une bonne solution si on prend la
mesure de la dilatation des nouveaux besoins et des nouvelles
demandes sociales gnrs par la prise en charge des populations
places sous protectorat mdical, du prnatal la fin de la vie. Cette
constitution dun bio-pouvoir impliquant les disciplines mdicales
dans

la

gestion

des

populations

redistribue

les

missions

traditionnelles des praticiens essentiellement consacres la prise


en charge des pathologies individuelles. Cette extension du domaine
mdical amplifie les effets de pnurie du nume-rus clausus en
mdecine. Lvidence des faits ne mrite pas quon les nglige.
Le dveloppement de la mdecine de sant publique, comme celui
de lpidmiologie, ou encore celui de la mdecine prventive, ou
encore celui de la mdecine sociale (scolaire et du travail), savre
insparable de cette dilatation du magistre mdical invit
surveiller et protger les populations, la sant morale des groupes
et lhygine des individus. On ne saurait comprendre la demande
actuelle de devoir inventer de nouveaux dispositifs de prise en
charge des souffrances psychiques par de nouveaux professionnels
de sant autres que les psychiatres, par exemple, sans rappeler le
paysage social, culturel et praxologique dans lequel cette demande
sinscrit. Cest incontestablement dans ce paysage des professions de
sant mentale que surgissent ces nouveaux venus du soin que

58

2. Du soucie-toi de toi-mme au connais-toi toi-mme

sont les psychothrapeutes de tous horizons, dont a parfois du mal


cerner le relief de leur formation et la lgitimit de leur pratique.
En effet, lextension des besoins et des demandes de sant a
paradoxalement produit une dmdicalisation des prestations et
des services mdicaux, du moins au sens traditionnel de ces termes.
Et ce dautant plus quen devenant techno-scientifique, la mdecine
sest loigne de son site clinique au profit des sites technologiques,
pharmaceutiques et industriels*. Cette dilatation de la pratique
mdicale tire entre son bord social et son bord technologique
participe de la demande actuelle de redistribution des corps
professionnels de sant et participe de cet accroissement de la
nbuleuse des psychothrapies .
Nul doute que la psychiatrie en tant que ventre mou de la
mdecine et des sciences du vivant assiste simultanment
laccroissement des demandes sociales et culturelles ladresse de
ses praticiens (de la bbolo-gie aux soins palliatifs, en passant
par la psychiatrie sociale des conduites dlictueuses sans oublier la
dpression ordinaire, langoisse et la culpabilit gnres par la
prise en charge des maladies pronostic pjoratif..., mais tout en
conservant sa mission primordiale de garantir la norme mentale et
de

grer

la

folie)

et

voit

voler

en

clats

sa

consistance

pistmologique ds lors que son unit pratique ne cesse de se


trouver menace par son cartlement entre les sciences du vivant
(psychiatrie

biologique)

et

les

sciences

humaines

et

sociales

(psychothrapies diverses). Dans ce contexte-l, les diffrentes


rformes de linternat comme celles des modalits de formation des
psychiatres ont accru la ncessit dun transfert des comptences
technologiques vers de nouveaux corps professionnels de sant, au
premier chef desquels figure lvidence celui des psychologues, et
plus particulirement, celui des psychologues cliniciens '. Ce
transfert simpose dautant plus que la promotion idologique des
classifications internationales dans les pratiques et les recherches

59

2. Du soucie-toi de toi-mme au connais-toi toi-mme

psychiatriques conduit favoriser un accouplement entre les


nouveaux psychotropes, ce quils reprsentent socialement (les
lobbies pharmaceutiques et industriels) et les recherches dites
objectives et scientifiques des comportements et du gouvernement
des conduites. Ds lors, la question des psychothrapies et de leur
lgislation perd la valeur denjeux corporatistes et critiques quelle
avait acquise au cours des dcennies prcdentes. La question
dsormais est moins de savoir si la psychothrapie doit demeurer le
monopole des mdecins et des psychiatres qui ny sont pas forms,
que de dfinir dans un champ protiforme et fortement sensible
socialement les critres de formation et de prestation protgeant le
public et les usagers dinfluences nfastes, peu scrupuleuses, voire
intresses et moralement dangereuses.
Le psychiatre, lexception peut-tre de certains pdopsychiatres,
ayant dsormais en majorit plus et mieux faire qu consacrer son
temps aux psychothrapies sans pour autant devoir y renoncer, on
peut supposer qu court et moyen termes, lacte psychothrapique
(le soin psychique) se verra dlguer, au moins en partie, dautres
professions

de

psychothrapique

sant,
de

soit

lacte

en

intgrant

mdical

des

la

dimension

autres

mdecins

(gnralistes, dermatologues, oncologues, algologues, etc.), soit, et


cest le plus probable, en le confiant dautres soignants au rang
desquels figurent au premier chef les psychologues cliniciens.
V.

obligation

lgale

de

prendre

en

compte

les

aspects

psychologiques du patient lhpital est rcente, elle date de 1991.


Cette loi n 91-748 du 31 juillet 1991 - portant rforme
hospitalire oblige linstitution hospitalire dans son ensemble
prendre en compte les aspects psychologiques du patient : Les
tablissements de sant publics et privs assurent les examens de
diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blesss
et

des

femmes

enceintes

en

tenant

compte

des

aspects

psychologiques du patient. Dans le contexte de cette nouvelle

60

2. Du soucie-toi de toi-mme au connais-toi toi-mme

mission hospitalire, le psychologue clinicien occupe une place


originale par la prise en considration de la souffrance du malade,
mais aussi de sa famille et des soignants. Dans cette coute de la
maladie

du

malade78 ,

il

assure

de

facto

une

fonction

psychothrapeutique bien au-del de la simple humanisation de la


mdecine
apporter

scientifique,
les

du

soignants,

supplment

les

religieux

dme

ou

les

que

peuvent

bnvoles.

Son

intervention est souvent brve, lie la dure de lhospitalisation.


Les demandes des services mdicaux et chirurgicaux vont saccrotre
dautant plus que les protocoles de soin vont exiger des dcisions
thiques

consquences

juridico-financires

et

humaines

considrables. moins de crer des postes de bio-thiciens , cette


mission incombera aux psychologues. condition que pour un bon
nombre dentre eux la clinique ne soit pas seulement le terrain sur
lequel se trouvent prleves des donnes (psychologie de la sant et
psychologie clinique quantitative) mais le lieu dun acte de soin. Cela
suppose que soient totalement repenses non seulement la formation
du psychologue, ses missions, ses fonctions, mais aussi son insertion
permanente dans des protocoles denseignement et de recherches.
Lavenir de la prise en charge thrapeutique de la souffrance
psychique se dduira de son aptitude se maintenir dans un rapport
& excentration par rapport la logique mdicale quelle accompagne
sans sy laisser absorber.
Ne nous y trompons pas, cette mdicalisation de lexistence dans
la

moindre

de

nos

conduites,

expertises

de

plus

en

plus

prcocement et de manire de plus en plus sensible par rapport aux


normes, construit les objets et les mthodes dont elle a besoin pour
accomplir sa logique qui consiste en la rduction du thrapeutique.
Voici un exemple parmi cent. La sexualit avait, jusqu une
poque rcente, chapp en partie sa mdicalisation grce la
psychiatrie, la sexologie et la psychanalyse. Au point de proposer
quasi

systmatiquement

une

hystri-sation

gnralise

des

61

2. Du soucie-toi de toi-mme au connais-toi toi-mme

symptmes corporels dans ce domaine. Cette psychologisation


des troubles et dviances de la sexualit tout en participant
la construction sociale dun sujet psychologico-moral charg
dautorguler ses conduites, conduisait reconnatre que quelque
chose se drobait au pouvoir et au savoir de la logique mdicale. Or,
depuis une vingtaine dannes, en Amrique dabord, en Europe
ensuite,

on

assiste

scientifiques79

qui

au

dploiement

rapatrient

des

stratgies

limpuissance

sexuelle

mdicodans

le

dispositif logique du mdical. Limpuissance sexuelle masculine


devient une dysfonction rectile , un trouble de lorgane pris en
charge

par

les

urologues.

Les

enqutes

pidmiologiques

augmentent la frquence de son diagnostic, les essais cliniques et


leurs valuations conduisent promouvoir lefficacit de certains
mdicaments,

comme

le

Viagra,

et

favorisent

linstanciation

institutionnelle de socits savantes, de revues professionnelles et de


formations

spcialises80.

Une

fois

limpuissance

sexuelle

construite comme un objet mdical - et pourquoi pas, puisque a


marche ? -, dmarche par ailleurs fortement soutenue par les lobbies
pharmaceutiques et la demande consumriste des patients, la
question de sa lgitimit sociale fut pose partir de celle du
remboursement de ces traitements. Sont-ils des aphrodisiaques ou
des mdicaments ? ce moment-l, et bien au-del des intrts
contradictoires des patients, de ltat et de lindustrie de la sant, ce
qui

apparat

pour

nous,

dans

ce

que

Giami

appelle

une

dmdicalisation , cest justement un retour du mdical aux


dpens du thrapeutique. La subordination des normes de sant et
de sexualit aux industries de sant ne constitue pas un obstacle la
mdicalisation, elle est mme laboutissement de cette logique : le
thrapeutique a disparu au profit dun gouvernement autocontrl
des

conduites

individuelles,

exemptes

davoir

analyser

politiquement ou subjectivement limplication des sujets qui sen


rclament et de leur rification81 par la culture individuelle.

62

2. Du soucie-toi de toi-mme au connais-toi toi-mme

Le

transfert

de

comptences

des

psychiatres

vers

les

psychologues cliniciens dans la prise en charge de la souffrance


psychique a produit une crise au sein mme de la psychiatrie. Au
point que certains psychiatres ont prouv le besoin de confirmer
la ncessit du maintien de leur fonction soignante et ont refus
la place dintervenant en deuxime ligne dans la lutte contre le maltre et la souffrance psychique auxquels les convoque la logique
organisationnelle actuelle82. L gt le malaise de la psychiatrie
actuelle :

soit

le

psychiatre

renoue

avec

une

pratique

psychopathologique rfre au paradigme de la psychanalyse pour


prendre en charge la souffrance psychique, sauf quils ne sont pas
assez nombreux et que leur formation acadmique actuelle ne les y
prpare

pas

ou

peu ;

soit

les

psychiatres

deviennent

des

gestionnaires de soins auxquels ils ne sont pas eux-mmes forms et


quils seraient censs encadrer par des expertises scientifiques de
comportement et des prescriptions spcifiques de psychotropes.
Cest une des aberrations technocratiques et corporatistes des
rapports Clry-Melin 83 et Allilaire-Pichot84.
La psychiatrie ayant ainsi perdu sa spcificit et loriginalit
de son objet (la folie), ses modes particuliers de formation aux
pratiques psychopathologiques et aux thories psycho-dynamiques,
tant par ailleurs sollicite toujours davantage pour une pharmacovigilance des comportements, risque donc de se mdicaliser
outrance pour rpondre, moindre cot, cette normalisation
des

conduites.

Une

telle

solution

mdicale

des

problmes

psychopathologiques rencontrs par la psychiatrie tend faire de la


conduite une maladie et de la souffrance un dsordre. Ds lors,
quand les psychologues refusent de sinscrire dans la logique des
praticiens du soin psychique rfre la psychopathologie clinique
et la psychanalyse, ils tendent se transformer aussi en auxiliaires
mdicaux ou en auxiliaires des recherches pidmiologiques. De tels
psychologues en blouse blanche appels la rescousse des

63

2. Du soucie-toi de toi-mme au connais-toi toi-mme

psychiatres vont pouvoir, en collaboration avec eux, partager le


grotesque et l ubuesque des expertises de comportement
dnonces en son temps par Michel Foucault85. Psychologues et
psychiatres pourraient ainsi sexonrer dune question cynique
pose par Canguilhem : qui les dsigne, ces experts , comme
instruments de linstrumentalisme ? Quest-ce qui pousse ou
incline les

psychologues

instruments

dune

se faire,

ambition

de

parmi les

traiter

lhomme

hommes, les
comme

un

instrument86 ?
Pour conclure, disons que nous ne pouvons que nous rjouir du
retour du souci de soi , de la gnalogie du sujet humain et de sa
dignit, au sein de la mdecine. Sauf que ce retour du sujet
saccompagne dune tentative de le rduire selon la mme logique
que celle qui a particip originairement son exclusion en
lobjectivant dans ses comportements. Dans cette passion de
lordre qui normalise les comportements en les rendant conformes
aux normes sociales et thiques en vigueur, une haine aussi solide
que lignorance dont elle se nourrit accomplit son oeuvre de mort.
Mort du sujet, mort de lhumain, mort de la culture et de la politique,
mort de lhistoire et de la dure. Toute une srie de meurtres
saccomplit pour le plus grand profit de lordre, dun ordre calme et
rang comme un cimetire... Et lorsque les individus eux-mmes
gouverneront

leurs

conduites

et

leurs

comportements

en

se

corrigeant de leurs carts par un autodiagnostic dduit dun logiciel


et trait par des psychotropes, lorsque les solitudes juxtaposes
sentraneront grce des mthodes apprises par les thrapies
cognitivo-comportementales, alors lordre rgnera. La mdicalisation
des conduites et de la souffrance psychique naura plus lieu dtre
car lintriorisation individuelle des normes de sant publique les
rendra obsoltes. Lordre y rgnera, mais y aura-t-il encore un sujet
pour sen apercevoir ?

64

2. Du soucie-toi de toi-mme au connais-toi toi-mme

Dans cette extrme misre dune socit de travailleurs sans


travail, de solitudes amasses, demplois du temps perdu sans cesse
renouvels,

des

matriaux

biologiques

verront

leurs

pices

dtaches changes automatiquement par des services sociaux et


mdicaux anonymes et gratuits (le social !), sans cesser pour autant
de visionner dun ct un jeu vido et de lautre une mission de
tl-ralit rediffuse par les Archives du ministre de la Sant
intrieure, souvenirs des ombres du temps o lon ne voulait pas
souffrir en vain. Jamais lhomme naura atteint un tel degr de
dveloppement dans sa volont dtre distrait de la mort et de
ses mditations morbides sur langoisse et sur le deuil qui lui avaient
donn, un temps, lphmre illusion dexister. Ouvert et transparent
toutes les informations qui le traversent sans latteindre, un tel
homme aura atteint ltat de stultitia. Mais ne parlant quun nordamricain rduit la portion congrue de ce qui est techniquement et
cognitivement ncessaire, il ne risquera point de rencontrer par
inadvertance

dans

le

digest

et

le

zapping

des

informations

prslectionnes ds sa naissance la maldiction de ce terme latin.


Michel Foucault nous rappelle que ltat de stultitia se dduit de
louverture absolue au monde extrieur, dune transparence totale
aux reprsentations imposes de lextrieur par la sduction des
informations changeantes et phmres des autres. Le stultus est
ouvert aux quatre vents, sans mmoire, sans volont, dispers dans
le temps et dans lespace, il laisse la vie scouler sans lavoir vcue.
Ce nest pas une volont de nant, mais bien plutt le nant dune
volont qui a abandonn lultime courage dun Bartleby87 nonant
mlancoliquement : Je prfrerais ne pas. La mlancolie mme a
t perdue. Ce nest plus la figure du nomade qui simpose une
telle culture mais plutt celle de lerrant, un SDF heureux ouvert au
bonheur intemporel assur par un implant diffusant en permanence
et de manire auto-rgule par un logiciel interactif pos ds la
naissance les doses optimales de Zoloft et de Ritaline aptes lui faire
oublier la condition tragique de son existence.
65

Le corps expropri et la maladie du malade

Un homme de chair est un homme de rve


La vrit est indivise.
Octavio Paz x.
La souffrance est le rapport dune intrusion et de son
refus. Mme la morphine, qui calme les douleurs, provoque
une autre souffrance, dabrutissement et dgarement. [...]
On sort gar de laventure. On ne se reconnat plus : mais
reconnatre na plus de sens. On nest trs vite quun
flottement, une suspension dtranget entre des tats mal
identifis, entre des douleurs, entre des impuissances,
entre des dfaillances. Se rapporter soi est devenu un
problme, une difficult ou une opacit.
Jean-Luc Nancy 88.

Rationalit mdicale et subjectivit


Dans son texte Puissance et limites de la rationalit en
mdecine , Canguilhem 89 souligne cette obligation de devoir
changer de registre lorsque le mdecin prend en charge le malade et
ne se limite plus une science mdicale dont la vocation est de lutter
rationnellement contre la maladie. Canguilhem rappelle alors que
le malade est plus et autre quun terrain singulier o la maladie
senracine, quil est plus et autre quun sujet grammatical qualifi

66

Le corps expropri et la maladie du malade

par un attribut emprunt la nosologie du moment. Le malade est


un Sujet, capable dexpression [...]90 . Ce sujet prouve, rve et
exprime une maladie du malade qui se distingue radicalement de
la construction mdicale de la maladie. Cette construction mdicale
de la maladie objective le corps du malade pour pouvoir lexaminer,
lausculter, le palper, le mesurer, lexplorer et le modifier dans tous
ses fonctionnements vitaux pour suspendre ou radiquer les effets
dune maladie. Cette objectivation du corps du malade, cest la livre
de chair que le malade comme le mdecin, mais diffremment,
doivent payer pour satisfaire les obligations imposes par la
rationalit scientifique en mdecine. Ce geste pistmologique qui
tend sparer la connaissance intime de la vie de la rationalit des
processus

biologiques

qui

la

matrialisent

sest

accompli

historiquement mais se rpte sans cesse structurellement dans


lacte mdical. Cest en tant quobjet que le corps du malade se
trouve pris en charge par le corps soignant , ses protocoles et ses
stratgies thrapeutiques et ce dautant plus massivement quune
menace ltale se profile lhorizon du diagnostic ou de lurgence. Ce
corps-l se trouve expropri du malade pour mieux le conformer au
terrain sur lequel la maladie doit tre combattue. Lhpital contraint
sans cesse le corps du malade devoir tre infiniment disponible au
corps soignant, rveill la nuit pour des prises de sang ou des
mdicaments, tendu le matin trs tt, jeun, sur un brancard en
attente dune intervention ou dun examen qui naura lieu parfois
quen fin de matine, voire de journe. Il y a l une mise disposition
du corps du malade aux exigences du corps hospitalier , une
expropriation du corps du malade.
Expropri nous semble le mot qui convient pour dsigner cette
relation dtranget intime que le patient prouve par rapport un
corps qui le menace, le fait souffrir ou le limite dans ses ambitions
vitales. En ce sens, les maladies de lhomme ne sont pas seulement
des limitations de son pouvoir physique, ce sont des drames de son

67

Le corps expropri et la maladie du malade

histoire. La vie humaine est une existence, un tre-l pour un devenir


non prordonn, dans

la hantise de sa

fin

91 .

Le verbe

exproprier signifie dpossder lgalement (quelquun) de la


proprit dun bien 92 . Ce verbe soppose approprier :
attribuer quelque chose quelquun en propre , par le jeu du
prfixe

ex

voquant

un

mouvement

vers

lextrieur.

Lexpropriation constitue une perte lgale de proprit destituant le


propritaire dun pouvoir sur son bien. On entraperoit aisment les
effets de ravage que de telles procdures peuvent avoir sur la
subjectivit quand cette dpossession sexerce sur ce qui la fonde
ontologiquement : le corps. Et ce dautant plus que le rapport du
sujet son corps constitue une exprience paradoxale dextrme
familiarit et de grande ignorance. Cest cela mme qui fait de notre
exprience

corporelle

le

lieu

la

fois

dune

remmoration

permanente et dun incessant oubli. Cest cela mme qui fait de


notre exprience corporelle le socle natal dune pense qui lui
demeure

fondamentalement

Kundera,

la

nostalgie

nostalgique.

apparat

Comme

comme

la

le

rappelle

souffrance

de

lignorance93 , comme la souffrance dignorer ce qui se passe en


notre absence sur le sol natal. En ce sens notre rapport notre corps
est fait dune intime ignorance puisque le corps est la fois le socle
natal de notre ontologie et le lieu avec lequel nous entretenons une
relation dexil. Freud a invent le concept de pulsion pour dire cet
exil de la pense par rapport au corps et cette exigence de travail
quil lui impose. Cest dire dentre de jeu la fois notre extrme
proximit ce corps et notre douloureux exil en dehors des moments
o lexprience corporelle se rfracte dans la sensation amoureuse
ou douloureuse ou encore dans les mtaphores de la parole.
Nous ne devrions pas oublier ce rapport spcifique que lhumain
entretient avec son corps lorsque nous avons
rendre compte des effets ravageants de lexpropriation mdicale
du corps du malade : entre le savoir du mdecin sur la maladie du

68

Le corps expropri et la maladie du malade

corps et la vrit sur lui-mme laquelle la maladie introduit le


malade, il y a toute la distance qui spare en allemand le mot Korper
(la matire corporelle) du mot

Leib

(la chair) '. Quant au

psychanalyste, qui par sa mthode ne sintresse qu la chair, il ne


saurait oublier que le corps est aussi cette matire impossible
approcher autrement que par les moyens dont il se prive pour
garantir ceux dont il se dote. Cest peut-tre en ce point que
lthique exige tout autant une prise en charge plurielle du malade
quune solitude singulire dans le dialogue thrapeutique.

La clinique : une casuistique ?


Le retour massif de lthique dans les discours des acteurs de
sant se dduit dune bifurcation de plus en plus tranche entre ce
que lon a pu appeler la mdecine scientifique et la mdecine
humaine94 . Mais il convient dinsister nouveau : lexigence de
rintroduire en mdecine le monde des valeurs - lthique - savre
insparable du progrs de sa conceptualit qui tend toujours
loigner davantage le corps en tant que matriau biologique du
corps comme exprience vcue et parle. Et ce dautant plus que la
mdecine

technoscientifique,

hypersophistique,

tend

toujours

davantage mesurer, valuer, normaliser, homogniser, randomiser


ses analyses et ses protocoles sur des populations o la notion mme
du singulier se trouve par nature exclue. Au point o dans cette
biopolitique des populations (Michel Foucault) qui tend par de
multiples appareils, dans tous les sens du terme, gouverner les
conduites des individus, on peut se demander si ce nest pas par le
biais de lthique que la clinique singulire peut faire retour 1. En
effet, lthique mdicale revendique par les acteurs de la sant
(les

malades, leurs

familles

et les soignants) exige toujours

davantage une analyse et une prise en charge au cas par cas, une
casuistique . Une telle casuistique renoue avec la clinique
mdicale traditionnelle et tend prendre ses distances avec les

69

Le corps expropri et la maladie du malade

enqutes

pidmiolo-giques,

les

protocoles

de

masse

et

les

expriences de laboratoire. Faute de quoi, sabstenir dcouter la


maladie du malade et les illusions singulires et collectives dont elle
se nourrit, lart mdical prend le risque de sa judiciarisation. Mais
soulignons une fois encore et au point o nous en sommes que ces
romans de la maladie95 du malade, comme les exigences
thiques accrues par le caractre technoscientifique de la mdecine,
sinscrivent dans un espace lacunaire, fcond par cette division
consquente qui spare toujours plus le matriau biologique du
corps humain, du corps vcu et parl du sujet. Cette lacune dans la
connaissance du corps comme chair a rendu ncessaire lcoute
psychanalytique des malades souffrant daffections somatiques, au
premier rang desquelles les patients atteints de cancers. En 1971
Pierre Fdida96 rapprochait le corps oubli dune mdecine devenue
encyclopdie scientifique et technique de lamnsie infantile
oublieuse du corps rogne. Il proposait de dfinir la psychanalyse
comme une archologie du corps , ouverte sur une anatomie
fantasmatique faite de traces mnsiques et dillusions de linfantile.
A contrario, la leon danatomie mdicale lui apparaissait comme
une curiosit de dsillusion . Il parlait alors de la mlancolie de
lanatomiste qui, en ouvrant les corps, ne parvenait pas percer les
mystres de la connaissance intime de la vie. Cette objectivation du
corps

mobilise

ncessairement,

selon

nous,

des

passions

narcissiques, des logiques damour et de haine en ractivant la


relation originaire de subjectivation tire entre le bord inconnu des
pulsions et le bord trop connu de la langue maternelle97. Dans cette
exprience originaire, le corps dans sa valeur de chair savre
insparable de lAutre, des champs imaginaires et symboliques o il
se prcipite par sa saisie subjectivante. Cette saisie subjectivante se
rvle une illusion qui offre lindividu un sentiment particulier et
singulier de proprit de son corps que la douleur, la maladie
grave ou invalidante ou les protocoles thrapeutiques invasifs vont
remettre en question. Non seulement la maladie douloureuse ou
70

Le corps expropri et la maladie du malade

grave comme les soins quelle ncessite nous contraignent nous


avouer mortels , pour reprendre lexpression de Canguilhem, mais
encore ils nous rappellent que notre rapport au corps est davantage
du registre de Y tre que de Y avoir. Constatons ici que lidologie
contemporaine de la sant comme bien et de la maladie comme
dommage aux biens participe dun dsaveu de cet arrimage de
lexprience corporelle de ltre ses racines ontologiques : le corps
se rvle comme le sol natal de nos penses et de nos affects, mais
nous en sommes exils et nous nen avons de ses nouvelles que par
le langage, la parole, lamour, le rve ou la douleur.

Le corps : une construction subjective ?


Rappelons que l moi corporel, pour valoir comme chair,
transite ncessairement par limage et les mots qui le fabriquent, le
dnaturent, le crent plus quils ne le dcouvrent. Et cest mme en
cela quil y a des souffrances indicibles, des douleurs qui ne
sexpriment que par le cri et le mutisme parce quen portant le sujet
aux extrmes de sa dtresse, elles le dpossdent de la facti-cit
que

le

langage

confre

lhumain.

Se

trouver

dmuni

(Hilflosigkeit), cest aussi se trouver dmuni de parole vraie, ne


pas pouvoir tre en mme temps affect et soutenu par le signifiant
dans une situation vitale extrme. Qui ne sest trouv dmuni au
chevet dun malade bris par la souffrance ? Exprience de
transitivit extrme o les mots manquent en certaines occasions
trop proches du rel. Sidrs par la douleur de lautre, nous sommes
pourtant devant lexigence morale den dire quelque chose, de la
reprsenter dans et par le dialogue, geste, regard ou mot pour faire
entrer dans un silence de mort une parole de vie. Nous sommes alors
sollicits comme miroir et langue aux racines mmes du devoir de
reprsenter pour lautre et avec lautre sa dtresse. Lorsque le
mdecin manque cette exigence morale - moi, votre angoisse, jen
ai rien foutre , dit un grand patron une patiente panique , il

71

Le corps expropri et la maladie du malade

demeure iatrique, mais il nest plus thrapeutique. Foucault le


rappelle : Ce quun mdecin fait lorsquil soigne un malade, cest
Yepimeleia. Cest donc un mot trs fort. Il dcrit une activit, il
implique lattention, la connaissance, la technique98.
Lacan nous a permis de comprendre le stade du miroir comme
une identification, au sens plein que la psychanalyse donne ce
terme, du sujet son imago corporelle. Lassomption jubilatoire de
limage spculaire par un tre encore plong dans limpuissance
motrice

constitue

une

exprience

princeps

pour

voquer

la

dimension imaginaire, de fascination et de ravissement du sujet


son corps. prendre la porte de cette exprience comme celle dun
stade qui ne prjuge en rien de ce qui sy trouve en amont, quest-ce
dire ? Sinon que lhumain entretient un rapport dnatur son
exprience corporelle. Que dentre de jeu cette apprhension que
lindividu a de son propre corps par le reflet dune forme dans le
miroir ou dans les visages des objets qui lentourent copule, pourraiton dire, avec limage du semblable. Limago du corps propre se
donne comme indissociable de limage du semblable dans le reflet
duquel le sujet ne cesse tout au long de sa vie de chercher le lieu, le
sens et la cause de ce quil prouve dans sa chair. Cette Gestalt,
cette forme du corps propre scrte tout autant lillusion dune
totalit unifie et unifiante quune alination primordiale de lmoi
corporel dport au champ de lAutre. Cest dire que limage de
lautre vient tt ou tard sinterposer entre le corps et le sujet, pour le
meilleur et pour le pire. Cette intercession de lautre entre le corps
et le sujet gouverne dans nos relations soignantes tout autant
lidentification

sur

son

versant

empathique

que

lalination

destructrice. Cette dimension imaginaire irrigue en permanence le


savoir commun sur le corps, le savoir populaire sur la chair, mais
aussi cette archologie du discours mdical que constituent tout
aussi bien les mythes, les reprsentations culturelles, les religions ou
les

pratiques

magiques

que

les

propagandes

de

sant,

les

72

Le corps expropri et la maladie du malade

rhtoriques de lhyginisme ou les idologies scientifiques. Ce


pouvoir inhrent la forme corporelle, qui est aussi celle de lautre
semblable, demeure mme lorsque la mdecine technoscientifique
tend radiquer, ou plutt limiter les confins imaginaires des
savoirs sur le corps. Cette relation imaginaire au corps propre et
celui de lautre nous est donne par les expriences les plus
ordinaires : les tudiants en mdecine apprenaient lanatomie
partir des observations sur leurs corps, les mdecins de jadis
exprimentaient sur eux-mmes les potions quils prparaient pour
leurs malades. Qui na fait cette exprience trange au cours de
laquelle, lorsque quelquun parle un autre de sa dmangeaison,
linterlocuteur porte en miroir sa main au lieu mme du corps que les
paroles du locuteur voquent ? Mais lheure actuelle, cette
transitivit de lexprience corporelle au sein du colloque mdical
tend seffacer au profit de ce que Didier Sicard 99 appelle une
mdecine sans le corps . Cette mdecine sans le corps produit,
partir de limagerie mdicale, des chiffres et des donnes, des
analyses biologiques, du dcryptage gntique, etc. En quelque
sorte, il sagit dune configuration complexe de traces abstraites de
plus en plus loignes des traces concrtes et singulires que la
clinique mdicale produisait jusqualors. Nous sommes donc devant
une

nouvelle

smiologie

dont

les

signes

sloignent

toujours

davantage de la clinique au profit des rsultats de laboratoire ou


dimagerie mdicale. Nous pensons que cette nouvelle pratique
smiologique en mdecine ne saurait demeurer sans effet sur la
relation mdecin-malade. Cette nouvelle smiologie produite par les
rsultats spectaculaires de la technique nest pas regretter, mais
elle exige toujours davantage que dautres prennent en charge la
dimension psychopathologique de la souffrance psychique produite
par la maladie organique.
Cette prise en charge de la souffrance psychique des malades
organiques savre dautant plus ncessaire que cette clinique

73

Le corps expropri et la maladie du malade

mdicale a chang ces dernires annes. Jusqu une poque rcente


la clinique mdicale sinscrivait dans une smiotique qui prlevait et
rassemblait les traces concrtes du corps, ses marques et ses
indices. Le bon diagnostiqueur tait le clinicien qui pouvait le
mieux et le plus finement dtecter des signes insignifiants aux yeux
des autres. Cette clinique sinscrivait traditionnellement dans ce que
Carlo Ginzburg100 nomme un paradigme indiciaire. Cest--dire le
paradigme du chasseur qui piste les empreintes et les indices les
plus infimes pour dtecter le gibier, ici le diagnostic dune
pathologie. Clinique des signes, la clinique mdicale organisait des
constellations

signifiantes

les

organes

parlaient

de

leurs

dysfonctionnements ceux qui savaient les entendre.


Les progrs technoscientifiques de lingnierie mdicale comme
de la biochimie molculaire, de la gntique ou de la bioinformatique ont donn au modle galilen, physico-mathmatique la
prvalence sur le paradigme indiciaire. Cest un autre texte, plus
abstrait, moins sensible, moins singulier qui scrit avec les donnes
technoscientifiques de la mdecine contemporaine. Alors que la
clinique mdicale traditionnelle savrait, comme la connaissance
historique, indirecte, indiciaire et conjecturale, la nouvelle
clinique mdicale, plus pidmiolo-gique, abstraite, mathmatique,
ne retient que les traits reproductibles , universels, purs de leur
matire singulire. Cette criture physico-chimique ne requiert pas
les mmes comptences de lecture clinique que celles jusqualors en
vigueur dans la clinique mdicale traditionnelle. Cette mdecine
sans le corps2 relve dune abstraction dune soustraction de
la chair au profit des chiffres et des images qui tablit une nosmiologie mdicale avec ses rgles, ses lois, ses consensus et ses
manipulations de donnes des fins de propagande. Au point quen
avril 2004, les mdias font tat dune incapacit des nouveaux
mdecins diagnostiquer le retour des cas de rougeole chez leurs
patients. Cette pathologie ayant quasiment disparu de leur clinique

74

Le corps expropri et la maladie du malade

grce

aux

vaccins

et

aux

politiques

de sant

publique,

les

nouveaux praticiens se trouvent dmunis dune exprience


clinique

traditionnelle,

indiciaire,

devant

le

retour

de

cette

pathologie. Leur exprience clinique comme leur formation ne les


prparent pas faire le diagnostic dune maladie dun autre ge .
Cette perte dans et de la clinique mdicale atteste que le progrs de
la connaissance ne se fait pas sans cot. Ce fait pistmologique li
au dveloppement dune nouvelle technologie dans la clinique
mdicale nest pas sans rappeler ce dficit dans le savoir que
certains historiens des sciences ont pu tablir dans dautres
domaines : loubli des traditions scientifiques relve du savoir
sans

mmoire

des

sciences

contemporaines

*.

Les

travaux

oublis proviennent du refus par la science de son pass et de ses


traditions au profit de la positivit de ses recherches les plus
rcentes. Cest lillusion positiviste du progrs qui condamne la
science lamnsie. Davantage le mdecin voisine avec le savant,
davantage il oublie sa tradition clinique. Et davantage le mdecin
appuie son action sur les preuves de la science gnrale et
universelle des protocoles standardiss, davantage il sloigne des
traces et des empreintes de la parole singulire et du colloque
spcifiquement mdical.
Puisquil est aussi question de parole propos de la souffrance
corporelle, remarquons que la dimension imaginaire se trouve sans
cesse cadre par la ncessit, la qute dsespre de pouvoir
trouver un interlocuteur symbolique auquel lmoi corporel comme la
souffrance pourront sadresser. Parce que cet autre dont lexprience
du miroir voque la forme, il se trouve aussi quen tant qutre
parlant il fournit au sujet la chair de sa parole . La chair prend corps
par le relais dun interlocuteur symbolique, originaire, primitif, Autre
primitif de la langue mme, de son pouvoir potique, de lalangue
qui affecte le corps du sujet par le signifiant. Lalangue est une
contraction cre par Lacan pour dsigner la somme des quivoques

75

Le corps expropri et la maladie du malade

que la langue permet. Cest en ce point que se dveloppe le pouvoir


des racines, de lhumus des mots dont les dbris participent aussi
bien la constitution de nos rves qu celle de nos cauchemars. Ce
pouvoir du signifiant infecte en contrebande les communications les
plus rationnelles et logiques quun soignant peut donner un patient
sur ltat de son corps. Il y a l un effet des phonmes et des mots
qui rsonnent dans lcoute de celui qui entend lautre lui parler de
son intimit corporelle. Ce pouvoir des racines du langage et de la
parole fait que celui qui parle ne dit jamais le vrai de celui auquel il
sadresse

parce

quil

ignore

ce

que

lautre

entend

comme

signification produite. La signification ne se prescrit pas, elle se


fabrique dans une interlocution o se croise la ncessit dune
information commune avec la contingence dune histoire forcment
singulire.

La

pragmatique

du

langage

nous

appris

que

linterlocuteur faisait partie de la signification de lnonc qui


sadresse lui dans un contexte surdtermin par des discours
socioculturels, des logiques de savoir, tout autant que par des
signifiants propres lhistoire de chacun. Ce nest pas seulement une
question pistmologique, mais aussi dans le champ qui nous occupe
une affaire dthique : la croyance dans le pouvoir de linformation
loyale et claire participe dun imaginaire qui fait de lautre
notre semblable. Cela constitue sans nul doute une avance sociale
dans le droit de la sant, mais ne saurait exempter le soignant dun
devoir dcoute. cette condition de devoir prendre en compte la
porte du dire du patient que nous soignons, le soin relve dune
exprience thique. Une telle exprience qui accepte la culpabilit
clinique recueille le corps oubli de lenfance101 et lve le
soignant la dignit dun responsable , soit dun sujet qui accepte
de rpondre de son acte et de sa parole.

76

Le corps expropri et la maladie du malade

La connaissance tragique de la maladie


La

connaissance

tragique

qui

donne

lexprience

psycho-

pathologique de la souffrance et de la passion comme irrductible


toutes les rationalits objectivantes prend sa source dans les crises
que le psychique traverse dans laventure de la vie. Cest le pathei
mathos dEschyle dont
Pierre

Fdida102

fait

la

tradition

tragique

du

psychopathologique . La crise requiert la dcision , elle constitue


ce point prilleux o lavenir se joue dans un instant prsent, sous
lombre porte des expriences passes. La crise dans lexprience
douloureuse du corps ou dans les inquitudes hypocondriaques que
la maladie fait peser contraint le psychique une dcision
claire par la mmoire. La mmoire, cest se rappeler sans se
souvenir. Ce que Freud a nomm linconscient et linfantile. Les
potes ont eu lintuition de cette mmoire rvle par le transfert.
Ainsi, dans Albertine disparue, Proust parle de ce coup physique au
cur que donne une telle sparation et qui, par cette terrible
puissance denregistrement qua le corps, fait de la douleur quelque
chose de contemporain toutes les poques de notre vie o nous
avons souffert103 [...] . Le dnouement de cette crise intime
relve nous le verrons pour la notion de gurison dune autre
logique que celle du mdical et de ses constructions rationnelles et
prdictives. En ce sens, comme nous allons le voir, le sujet excde sa
maladie comme la maladie excde le malade et ce sont les effets de
ces excs rciproques qui produisent le vacillement des limites de
lidentit comme linquitante tranget du corps. Ce vacillement
expose toujours davantage le sujet la nudit dune pense qui se
drobe104 et qui se trouve ainsi ouverte lavenir dune exprience
de linconnu comme aux effets de sidration traumatique quelle
encourt. L est la vritable exprience de la souffrance du malade, sa
vritable douleur105, qui lexpose infiniment la nudit dune
exprience dexcision subjective. Dpouill de la familiarit de son

77

Le corps expropri et la maladie du malade

exprience corporelle, le malade d-nud, dans tous les sens du


terme, ouvert au caractre tragique et critique de lavenir, de sa
finitude comme de son incertitude infinie, prouve lexigence de
recouvrir cette nudit par de nouveaux mythes et romans. Cette
crise produit limprieux besoin de devoir rpondre aux questions
qui concernent ltre dans son fondement : Pourquoi moi ? Questce que jai fait ? De quoi suis-je coupable ? Qui men veut ? Pourquoi
en ce moment ? Cette crise rvle la nudit de ltre en le
qualifiant comme manque tre, l o senracinent nos passions et
la chair de la parole106. Cette chair constitue le point de bute de la
rationalit mdicale lorsquelle tente de rendre compte du corps.
Cette raison mdicale feint doublier que les soins apports au corps
se trouvent rapidement hants par les reprsentations culturelles,
les mythes, les religions, mais aussi les fantasmes que convoquent la
souffrance et langoisse de la maladie. La prise en charge du malade,
sa solitude angoisse, ses appels, ses espoirs, ses dpits et ses
rancunes ne tardent pas rappeler au mdecin quil ne saurait dans
sa pratique faire lconomie de ce reste cart, retranch du concept
mdical et qui fait retour sous lgide de lthique ou de lexigence
du psychologique.
Cest bien parce que le corps du malade se rvle primordialement une souffrance de la chair que le sujet prouve sa
maladie comme lintrusion dun tranger menaant ou comme
limputation causale dune malignit personnelle apte nourrir la
culpabilit fondamentale. La souffrance ou lannonce dune maladie
ltale font interprtation sauvage pour le sujet qui sen attribue bien
souvent la cause ou tente de la dporter lendroit dun Autre
auquel il prte une puissance menaante. Quelles que soient les
informations et les explications fournies par la rationalit mdicale,
pour le patient il faut une faute dont la maladie serait la sanction et
lexpiation. Cette faute ne saurait provenir que du malade dans sa
mchancet primordiale ou dun Autre dfaillant et intrus la fois.

78

Le corps expropri et la maladie du malade

En ce sens, lannonce dune maladie grave peut valoir pour certains


sujets comme une interprtation sauvage de leur pulsion de mort,
pour dautres encore comme la sanction juste ou injuste davoir cd
sur leur dsir, et pour dautres enfin comme linjuste consquence
des inconduites

familiales. Ici, le mdecin se trouve devant

lobligation de devoir changer de rgime, car quil le veuille ou non,


quil le sache ou non, il se trouve inclus tt ou tard dans ce scnario
o sa responsabilit se trouve engage bien au-del de la raison et
du pouvoir de la mdecine. Cette responsabilit convoque le soignant
devenir le rpondant de cette connaissance tragique de la
maladie qui fait du non-sens de la souffrance la vritable maladie du
malade107.
Il arrive parfois quun patient trouve dans lart de lcriture, de la
peinture ou de la musique le rpondant symbolique quil
cherchait dsesprment dans la mdecine ou auprs de ses acteurs.
Lart constitue alors une autre voie que celle de la psychanalyse ou
de la psychothrapie pour tenter de se rapproprier subjectivement
lintime dont le patient avait t expropri par la maladie et son
traitement. Cest dans le livre de Jean-Luc Nancy, LIntrus, que nous
avons rencontr un tmoignage bouleversant de cette expropriation
corporelle par la

maladie (cardiaque puis

cancreuse) et la

rappropriation que lcriture philosophique permet. Ce texte nous


semble offrir cette connaissance tragique des tmoignages de vrit
qui convoquent le psychopathologique au chevet de la souffrance
ordinaire, distance des appareils de mesure et de matrise de la
rationalit mdicale, des instruments de pouvoir de la bio-politique
des populations et de lindigence prtentieuse des chelles et autres
DSM de la psychiatrie vtrinaire sur lesquels nous reviendrons.

Lintrus
Jean-Luc Nancy relate lhistoire de sa greffe cardiaque ralise
une dizaine dannes plus tt et le recours la Ciclosporine pour

79

Le corps expropri et la maladie du malade

viter le rejet du greffon. Dentre de jeu, lauteur pose cette


exprience intime et paradoxale laquelle le malade se trouve
confront par une tranget qui lui vient du dedans : ce cur
dfaillant fait intrusion par dfection. Jean-Luc Nancy crit : Mon
cur devenait mon tranger : justement tranger parce quil tait
dedans. Ltranget ne devait venir du dehors que pour avoir surgi
du dedans. [...] Lintrusion dun corps tranger la pense. Ce blanc
me restera comme la pense mme et son contraire en mme temps.
[...] Une tranget se rvle au cur du plus familier [...]'.
Commencent alors lattente et langoisse qui exsudent de cette
trange situation consistant devoir attendre la mort dun autre
pour recevoir lorgane le plus familier dsormais transform, recycl
en pice de rechange, par la logique sacrificielle du don dorganes.
Cette logique promeut la fois lindividu comme le maillon solidaire
dune chane humaine mais ravale son identit singulire au rang de
matriau biologique. Ces prouesses techniques qui envahissent
lespace de la rationalit mdicale ne sont pas sans consquence sur
lconomie intersubjective et ses effets dans les dbats thiques de
notre temps108. Cette volution des performances techniques
scrte tout autant un march conomico-politique quune aventure
mtaphysique,

thique

et

psychologique :

On

croise

une

contingence personnelle avec une contingence dans lhistoire des


techniques 109. Comme il le remarque lui-mme, vingt ans plus
tt, Jean-Luc Nancy serait mort et vingt ans plus tard, il aurait t
autrement survivant, avec dautres moyens mme de lui viter de
dvelopper un cancer.
Pour linstant, remarquons seulement avec Jean-Luc Nancy
comment la dfection de son propre cur et la greffe de celui dun
autre le prcipitent dans cette exprience trange o ltranger
multiple fait intrusion dans [s] a vie . Dans la greffe, cest tout un
processus complexe dtrangers et dtrangets qui se met en rseau
autour et dans le corps mme pour diffrer la mort. Mais diffrer la

80

Le corps expropri et la maladie du malade

mort, cest aussi lexhiber, la souligner110 . Et la transplantation


impose leffraction corporelle ; pour reprendre un nologisme de
Lacan qui signale que ce qui est intime peut tre extrieur au sujet
et vice versa, l ex-timit des organes et le devoir intime
dassimiler ltranger sont la caractristique de lexprience que fait
le

transplant.

La

possibilit

du

rejet

installe

une

double

tranget : dune part le cur greff tranger et dautre part la


baisse des dfenses immunitaires, tat dans lequel la mdecine
installe le greff en le rendant tranger lui-mme, cette identit
immunitaire qui est un peu sa signature physiologique111 . Cette
tranget invasive produit une extriorisation constante du corps qui
se trouve mesur, contrl, test, modifi dans ses processus
chimiques, appareill, branch sur tout un espace soignant avec
lequel il fait corps. Cest toute une stratgie de survie, corporelle et
subjective, que le patient doit trouver dans ce quil faut bien appeler
un nouvel espace totalitaire du soin. La finalit caritative de cet
espace totalitaire ne saurait nous faire mconnatre les effets
ravageurs des moyens dont il se dote pour y parvenir. Jusqu une
poque rcente, la douleur se trouvait au premier rang des effets des
ravages. lheure actuelle demeurent langoisse, la solitude, les
mutilations, ces cauchemars veills o le patient devient tranger
lui-mme par ce corps expropri qui se trouve aussi tre sa
familiarit mme. Ce corps, ds lors ouvert lautre, par lautre et
comme un autre, se donne comme appareill sa propre intrusion.
Aprs

la

greffe

cardiaque,

Jean-Luc

Nancy

dveloppe

un

lymphome produit par labaissement des dfenses immunitaires sous


leffet des mdicaments anti-rejet. Cest donc le cancer iatrogne qui
merge dans une nouvelle tranget, tranget de devoir tomber
malade du fait mme du traitement, tranget dun tat qui fait
dune partie du corps une menace pour sa totalit : Le cancer est
comme la figure mche, crochue et ravageuse de lintrus. tranger
moi-mme, et moi-mme mtran-geant. Quant au traitement du

81

Le corps expropri et la maladie du malade

cancer, il exige lui-mme des intrusions violentes, chimiothrapies et


radiothra-pies. Pour dautres cancers, on le sait, lintrusion se fait
par des mutilations chirurgicales, des amputations, de nouveaux
appareillages, des greffes, des prothses, des autoprothses. Cest
toute lexprience sensible, pulsionnelle, narcissique, spculaire et
narrative du corps qui se trouve ici reconvoque sous les effets
conjugus de langoisse, de la douleur et de la ncessit subjective.
Jean-Luc Nancy voque ces remaniements successifs que requirent
la maladie et son traitement et qui contraignent le patient devenir
solidaire de cela mme qui le dissocie : Je finit/s par ntre plus
quun fil tnu, de douleur en douleur et dtranget en tranget. On
en vient une certaine continuit dans les intrusions, un rgime
permanent de lintrusion [...] ce sentiment gnral de ne plus tre
dissociable dun rseau de mesures, dobservations, de connexions
chimiques, institutionnelles, symboliques qui ne se laissent pas
ignorer comme celles dont est toujours tisse la vie ordinaire, mais
qui, tout au contraire, tiennent expressment la vie sans cesse
avertie de leur prsence et de leur surveillance. Je deviens
indissociable dune dissociation polymorphe *.
Dans cette exposition infinie, la maladie excde les possibilits de
reprsentation du malade et en mme temps la subjectivit du
patient excde la maladie mdicale. Cest de ce double excs que
provient la souffrance dans la souffrance dont se dduit pour chacun
la ncessit dun dire et pour tous linvitation lthique. Comme le
rappelle Jean-Luc Nancy, depuis Sophocle nous savons que lhomme
est le plus terrifiant et le plus troublant technicien puisquil dnature
et refait la nature, quil recre la cration, larrache au rien et la
prcipite dans le nant. Lhumain se dduit peut-tre de cette prise
de conscience dune tranget intime que la maladie grave ou
douloureuse rvle sous les traits obscnes de lintrus : Lintrus
mexpose excessivement. Il mextrude, il mexporte, il mexproprie.
Je suis la maladie et la mdecine, je suis la cellule cancreuse et

82

Le corps expropri et la maladie du malade

lorgane greff, je suis les agents immuno-dpresseurs et leurs


palliatifs, je suis les bouts de fil de fer qui tiennent mon sternum et je
suis ce site dinjection cousu en permanence sous ma clavicule. [...]
Je deviens comme un androde de science-fiction, ou bien un mortvivant, comme le dit un jour mon dernier fils. Nous sommes, avec
tous mes semblables de plus en plus nombreux, les commencements
dune mutation [...]112.

Une consultation ordinaire


Cette maladie du malade exige dautant plus du mdecin de se
voir reconnue que la maladie mdicale se rvle grave, douloureuse,
de mauvais pronostic et implique des traitements douloureux et
invasifs. Mais ce serait une erreur dduite nouveau dune logique
purement mdicale que de concevoir cette maladie du malade
comme entirement produite par lexpropriation du corps laquelle
contraignent la maladie grave et ses traitements. Cette maladie du
malade, nous la voyons merger dans le cadre des consultations
mdicales les plus ordinaires au cours desquelles la nostalgie du
pre , qui est le nom que donnait Freud une certaine passion de
lorigine, conduit le patient devoir rpondre par des mythes et des
romans son insatiable besoin de causalit.
Certains des rcits cliniques de notre ouvrage sont issus de la
chronique dune consultation ordinaire dexploration fonctionnelle
respiratoire (EFR). Cette consultation sinscrit dans le cadre
dexamens complmentaires, elle est susceptible dapporter au
mdecin traitant des informations objectives sur ltat de la
fonction respiratoire pour ltablissement du diagnostic, la mise en
route et le suivi dun traitement. Les patients nous sont adresss par
des mdecins gnralistes et divers spcialistes, pneumologues,
cardiologues,
consultation

neurologues,
est

motive

pdiatres,
par

le

souci

anesthsistes,
dvaluer

la

etc.

La

fonction

respiratoire des patients et/ou de diagnostiquer ou daider au

83

Le corps expropri et la maladie du malade

diagnostic de pathologies telles que bronchite chronique, asthme,


sarcodose,

asbes-tose,

emphysme,

ou

encore

valuer

des

rpercussions de maladies diverses, cardiaques, neurologiques, autoimmunes, etc., sur la fonction respiratoire. Par consquent, il
convient de noter dune part quil ne sagit pas dune mdecine de
soin, dautre part dassumer le caractre circonstanci de la
rencontre, la plupart du temps les patients ne consultent quune fois.
Dans la logique traditionnelle du mdical, cette consultation aurait
toutes les chances de se rduire un examen complmentaire
prescrit par et pour un autre mdecin, comparable en cela un bilan
radiologique, biologique ou psychologique. A priori aucune raison,
autre que celle dune offre dcoute et dune prdisposition la
demande, ne permet de prvoir une rencontre intersubjective
prenant en compte le pouvoir symbolique de la parole et la fonction
potique du langage qui permet au sujet de se soucier de soi .
Avant la mise en oeuvre de ce que nous avons appel linstant
de dire113 en 1991, les entretiens accompagnant lexploration
respiratoire se limitaient obtenir des patients les lments
danamnse et de catamnse constitutifs de lobservation mdicale.
Par des questions diriges, il sagissait dobtenir des rponses utiles
et ncessaires linterprtation des rsultats. La formation mdicale
et scientifique prdispose liminer toute manifestation singulire et
concrte comme relevant de lartefact. Ce qui nous intressait dans
la rponse, ce ntait pas la structure formelle du discours,
lenchanement associatif des paroles, lambigut des mots, le
trbuche-ment du langage, ladresse qui constitue lAutre comme
destinataire mais seulement sa valeur de signal, de phnomne
mesurable. Linstant de dire sest install dans notre pratique par le
renoncement lobjectivation mdicale dans le temps de la
rencontre

en

allant

toujours

davantage

dans

le

sens

dune

complmentarit des dispositifs mdical et psychanalytiquex.

84

Le corps expropri et la maladie du malade

Dans les rcits des rencontres cliniques qui suivent, nous


souhaitons insister sur la singularit de chaque cas. Et nous
entendons ici par cas, non pas seulement le cas du patient, mais
lensemble de la situation clinique conue comme dialogue et
interlocution.
Pendant que nous coutons un patient nous parler de ses dmls
avec son syndic, une infirmire frappe la porte du bureau et nous
alerte de ltat dune jeune patiente qui tousse dune manire
dchirante et un point tel que le service qui nous ladresse a t
appel. Du Silomat a t propos et, faute de mieux, linterne
propose de reporter lEFR et de la faire remonter dans le service.
Aprs ces informations, linfirmire nous dit : Il faut quand mme
que vous la voyiez. Quelques minutes plus tard, nous allons voir
Virginie. Sa toux est en effet dchirante et accompagne de pleurs.
Elle est assise, une petite bassine la main, prte vomir.
Linfirmire laccompagne jusqu notre bureau en la soutenant par
le bras tant son tat parat grave. puise, replie sur elle-mme,
maigre, Virginie semble avoir dix-sept, dix-huit ans maximum.
Virginie tousse depuis un mois et demi et elle a d tre hospitalise
le samedi prcdent, nous sommes aujourdhui vendredi. Sa toux lui
donne la nause et elle a limpression que tout va clater lintrieur
delle. Elle dsigne son thorax lorsquelle parle de sa toux. Elle
enchane sur les maladies de ses parents, son pre et sa mre ont t
malades des poumons et en sont morts. Elle rectifie : il sagit de sa
mre et du pre de sa mre. Sa mre est morte en aot, nous
sommes

en

novembre,

et

elle

se

met

pleurer

en

disant

quaujourdhui, cest le jour de son anniversaire, sa mre aurait eu


cinquante et un ans. Sa mre a t malade pendant dix ans
Virginie avait alors lge que nous lui donnons aujourdhui bien
quelle ait en fait vingt-huit ans et ils ont vcu tous les trois. Elle
na ni frre ni sur. propos des souvenirs de la maladie de sa
mre, elle dit : Tout, elle a tout vcu. Elle a fait des mtastases

85

Le corps expropri et la maladie du malade

pulmonaires, une ascite, elle toussait, elle avait des mdicaments de


toutes sortes, dont des morphiniques. Le pre , encore ce mot qui
se substitue celui de grand-pre, elle ne la pas connu, et en
rflchissant elle en vient la probabilit quil soit mort alors que sa
mre tait enceinte delle *, sa mre avait alors lge actuel de
Virginie. Dans les antcdents, elle voque la mre de sa mre qui
est morte de la tuberculose quand cette dernire avait douze ans.
Elle voque encore un travail dans la coiffure quelle na pas arrt
malgr la toux. Et elle continue faire le mnage chez elle, mais pas
bien son avis. Est-ce, notre insu, ce mot de mnage et son ge,
que nous tablissons au fur et mesure de lentretien, qui nous font
lui demander si elle a un copain ? Elle nous rpond quelle a un mari
et un petit garon de trois ans et que son pre vit avec eux car,
prcise-t-elle, elle ne veut pas le laisser . Le fait est que sans trop
savoir comment, linfirmire la dsigne en partant comme Madame
M. alors quelle tait jusque-l la jeune fille qui tousse . Pendant
toute notre rencontre, Virginie oscille entre les pleurs et les sourires,
sourires aprs les pleurs pour sexcuser de pleurer. Quand le
pneumologue nous appelle pour avoir des renseignements, nous lui
disons que les examens sont normaux et quil faudrait que la patiente
revienne pour un test de diagnostic dasthme quand la toux se sera
un peu calme.
Lorsquelle revient le mercredi suivant, Virginie est souriante,
plus dtendue et tousse beaucoup moins. Sa plainte sest dplace.
Elle parle de ses courbatures lies la toux et, en parlant de toux,
elle ne dsigne plus son thorax mais sa gorge. Elle fait remonter
cette fois la toux un peu plus loin dans le temps, mais constate
toujours une recrudescence depuis un mois et demi. Elle ne
comprend pas comment il se fait quelle tousse toujours et le service
de son ct stonne que cette toux ne cde pas. On ne trouve rien.
Le test de la tuberculose est ngatif. Le test dasthme que nous
pouvons raliser cette fois est aussi ngatif. Virginie ne comprend

86

Le corps expropri et la maladie du malade

pas lorigine de cette toux et finalement elle en vient penser que


cest son dpart de lhpital qui la fera cesser. Plerinage en somme
cathartique pour Virginie, retour psychique et matriel sur les lieux
de souffrance de la mre. Ce tout et la toux dsignant la mre
entrent en concidence avec cette difficult pour Virginie de grandir,
de sortir du trio de son enfance, son pre, elle et sa mre. Je ne
veux pas le laisser , dit-elle en parlant de son pre, comme elle ne
veut pas laisser sa mre, elle ne veut pas faire le deuil de sa mre
jusqu en vomir et en avoir la nause. Pourtant son corps bruyant,
les larmes et la toux, font entendre dans la rencontre, dans le rseau
associatif de son discours, le dsir de vivre de Virginie. Elle ira
mieux, dit-elle, lorsquelle partira de lhpital.
Au cours de cette brve rencontre, ce que Virginie entend des
paroles quelle est amene prononcer se rvle sans doute en
relation avec un point didentification la mre disparue laquelle
elle sidentifie par une toux dont lexploration purement mdicale
conduit des rsultats, tous strictement ngatifs. Il va de soi que le
caractre bref, phmre pourrait-on dire, de linstant de dire dans
le cadre dune consultation mdicale dexamen complmentaire ne
permet pas Virginie de procder lanalyse de son symptme
somatique et de ses ventuelles dterminations. Par contre loflFre
de dire et lcoute vers laquelle la conduisent ses propres paroles
ouvrent le champ dune maladie du malade , dune construction
intersubjective qui prend en compte le sujet et peut le conduire
convertir sa demande mdicale en appel thrapeutique, un souci
de soi .
Le cas de Virginie pourrait paratre une situation limite entre la
mdecine et la psychanalyse dans la mesure o les rsultats des
examens mdicaux sont ngatifs. Ce type dargument nous semble
constituer

un

reste

du

discours

mdical

dans

la

logique

psychanalytique elle-mme. Une telle remarque serait oublieuse du


fait que, pour le psychanalyste, ce nest pas le caractre de ralit ou

87

Le corps expropri et la maladie du malade

dillusion qui donne un vnement sa pleine valeur psychique et sa


fonction rvlatrice de ltre, mais son avnement dans la parole
comme fait de discours. Comme lcrit Lacan : Lessentiel de la
mthode freudienne pour aborder ce quil en est des formations de
linconscient, cest de se fier au rcit. Laccent est mis sur ce fait de
langage do tout vrai dire et pu partir '.
Prenons un autre exemple clinique. Quand nous rencontrons
Monsieur T., quarante ans, nous linvitons dire ce qui lamne la
consultation, en respectant son cheminement vers la parole. Il nest
pas question de le faire parler, de le fouiller dans une recherche
psycholo-gisante du sens cach qui devrait tre rvl par le
dchiffrement de son discours pour ensuite le lui restituer. Cela
dautant plus que Monsieur T. va rapidement nous apprendre quil
sort de prison et que ce genre de fouille, le faire parler, il y a sans
doute dj eu droit. Cest dailleurs ce qui aurait permis de dcouvrir
sa maladie. Notre intrt pour le rcit de Monsieur T., autrement dit
notre implication subjective dans son histoire, se trouve li dabord
ce roman de la maladie quil va construire avec nous. Cest
toujours et chaque fois une surprise de vrifier avec quelle facilit
les patients se racontent, cela va de soi pour eux et jamais pour nous
qui

les

coutons.

La

culpabilit

clinique114

du

soignant

correspond ce sentiment de transgresser un interdit en laissant


surgir une parole libre des rgles conventionnelles, rgles de la
scientificit entre autres qui feignent doublier lappel du malade .
Il convient de ne pas oublier que le malade ne demande pas
simplement la gurison et que cest dans le registre du mode de
rponse la demande du malade quest la chance de survie de la
position proprement mdicale115 . Lautre dtail qui a suscit notre
intrt pour Monsieur T. tient sa maladie et au nom de cette
maladie, un nom trange, tranger, quil faudra lui dire au cours de
notre rencontre, alors quil est cens connatre son diagnostic
lorsque nous le rencontrons. Il est inhabituel dans notre pratique que

88

Le corps expropri et la maladie du malade

nous ayons rappeler un diagnostic, sauf pour les maladies que nous
sommes censs diagnostiquer nous-mmes, comme lasthme. Pour
les autres maladies, nayant pas notre disposition tous les examens
qui nous autorisent de telles rvlations mdicales, nous laissons
le soin au mdecin concern de donner ou de rappeler le diagnostic
au patient. Dans le cas de Monsieur T., comme parfois dans dautres
cas, cest la dynamique de lentretien et les effets intersubjectifs de
la rencontre qui nous amnent lui dire le nom de sa maladie.
Monsieur T. a donc oubli ce nom, alors que celui quil a retenu est
un nom beaucoup plus familier, plus connu et terriblement redout,
le cancer . Et ce diagnostic de cancer semble tre encore le nom
de sa maladie au moment de notre rencontre. Le roman de la
maladie est bien entendre dans le sens dun rcit fantasmatique
relevant du mythe, mais historiquement le roman , cest aussi la
langue vulgaire , commune , par opposition la langue
savante, le latin au Moyen Age.
Monsieur T. nous rappelle en effet que le langage mdical est une
langue savante, une langue trangre du point de vue de la ralit
psychique et que ce sont ses signifiants vecteurs de la langue
maternelle, langue de lenfance, qui actualisent la problmatique
psychique, consciente et inconsciente du patient. Les maladies
parlent du fait mme de leurs sonorits signifiantes. Autrement dit le
cancer, sous-entendu pour le patient la tu-meurs, est le nom qui vient
le mieux signifier la culpabilit de celui qui en serait, ou en est,
atteint. La peur du cancer serait cette peur dtre puni de mort pour
une faute quon aurait commise ou encore cette peur de porter
en soi la mort, la mchancet, la malignit . Quoi de plus normal
que dtre soulag, comme on dit avoir la conscience soulage ,
chaque fois quon est libr de cette menace, mais bien sr cela na
quun temps, variable selon les moments et les sujets, et la peur et
langoisse ne manquent pas de ressurgir. Parfois encore le nom de
cancer est tabou pour un sujet qui lvitera soigneusement tout

89

Le corps expropri et la maladie du malade

au long de la consultation alors mme quil emploie le terme de


mtastases .
Lorsque nous recevons Monsieur T. et que nous lui demandons ce
qui lamne, il tarde rpondre. Il semble tonn de la question et il
est vrai que la fiche du service qui nous ladresse indique clairement
bilan dune sarco-dose . Pour beaucoup de patients atteints de
sarcodose, le mystre de cette maladie, de son nom, langoisse
quelle suscite les amnent presque toujours la rapprocher du
cancer, aussi bien au cours de la recherche du diagnostic lorsquelle
se prsente dans sa forme ganglionnaire et pulmonaire, quau
moment de lannonce du diagnostic. Sarcodose, cette maladie qui
na rien voir avec le cancer, se rapproche pourtant dun autre nom
du cancer, celui de sarcome (tumeur fibroplastique). Cette maladie
est aussi appele BBS (maladie de Besnier-Boeck-Schaumann) des
noms de ceux qui ont dcrit les lsions de la maladie (cutanes,
ganglionnaires et pulmonaires). On remarquera au passage quune
sarcode est un terme cr par Kaposi en 1873 pour dsigner un
groupe de noplasies cutanes, terme que Boeck va ensuite utiliser
pour dsigner les nodules cutans caractristiques de la sarcodose.
La tumeur, le cancer, est annonciatrice de mort et ne manque pas de
provoquer de langoisse chez le malade J. Pour cette autre patiente
que

nous

rencontrons

rgulirement

depuis

le

dbut

de

la

dcouverte, fortuite dans son cas aussi, dune sarcodose, cest, deux
ans aprs, la maladresse dune information mdicale qui relance sa
crainte du cancer. Rassure au fur et mesure de nos rencontres sur
ce point, mais avec un fond dinquitude permanent, elle nous
annonce ce jour-l que la cortisone va tre remplace par le
Mthotrexate et que par ailleurs tout va bien, elle vient dtre grandmre dune petite fille, son mari va mieux, etc. Nous coutons les
pripties complexes du choix du prnom de sa petite fille dont
visiblement elle se distrait, prnom qui est aussi le sien et celui de sa
belle-mre. Puis elle revient sur le changement de traitement prvu

90

Le corps expropri et la maladie du malade

par le mdecin pneumologue. Il va falloir remplacer la Cortisone,


insuffisamment efficace sur la sarcodose, par du Mthotrexate
mentionn comme chimiothrapie par le mdecin. La patiente
sort de cette consultation effondre avec la conviction davoir un
cancer. Cest la panique. Un mois plus tard le mdecin lui indique le
sens du mot chimiothrapie et quelque temps aprs, notre
consultation, pas encore vraiment rassure, elle nous repose la
question du cancer, en dplorant au passage que certains mdecins
ne savent pas y faire, son mdecin aurait mis un mois avant de lui
expliquer que chimiothrapie est un terme gnrique qui ne
concerne pas seulement le traitement des cancers.
Pour Monsieur T., le rapprochement entre sarcodose et cancer
est plus brutal, il participe de la ralit et pas seulement du
fantasme. notre question sur ce qui lamne, Monsieur T. finit par
dire quil sagit dune dcouverte fortuite, dcouverte de quelle
maladie, il ne le sait pas. Plus prcisment, celle-ci reste en retrait
dune autre vrit, objective un temps et subjective actuellement :
lannonce dun cancer. La dcouverte a t celle de ganglions la
radio du thorax. Voici les circonstances de cette dcouverte.
Monsieur T. avait une dette de plus de 2 000 euros vis--vis dun
client.

Son

dailleurs

activit

ses

professionnelle

prcdents

sjours

reste
en

assez

prison.

floue,

Les

comme

choses

ont

commenc, suivant son rcit, chez le juge qui lui avait demand de
payer
1 500 euros, il voulait appeler sa femme pour runir la somme,
mais il a fallu payer tout de suite et il sest donc retrouv en prison.
Il devait y passer vingt-cinq jours. En prison, son arrive, la radio
du thorax a rvl des ganglions , ce quil a bien retenu et qui est
exact du point de vue de linformation mdicale, fait objectif dont le
diagnostic tiologique reste faire. Le mdecin lui a alors appris
quil avait un cancer : tu as un cancer , lui a-t-il dit. lentendre,
entendre la brutalit avec laquelle cette annonce lui aurait t faite,

91

Le corps expropri et la maladie du malade

il nous a sembl que le lieu carcral avait favoris la rvlation de


cette maladie mortelle, deuxime peine en quelque sorte pour
Monsieur T., beaucoup plus lourde et sans commune mesure avec la
premire - quelques jours de prison - puisquil sagirait dune peine
de mort qui lui aurait t signifie par lannonce de cette maladie
mortelle, un cancer. Il avait alors t transfr dans le secteur des
prisonniers dun hpital de la ville o il avait pass les vingt-cinq
jours les plus terribles de sa vie . Depuis il a peur, il a peur du
cancer. Dans son entourage, cest sa mre qui en est morte cinq ans
auparavant, ctait un cancer de lestomac. Ce qui lamne
constater que, au contraire de sa mre pourrait-il dire, pour lui cest
une chance que a se soit pass comme a sinon on naurait pas
dcouvert sa maladie, dont il na toujours pas retrouv le nom. Il
cherche, en vain et finit par nous dire en souriant : vous me faites
peur

avec

toutes

vos

questions .

Cest

alors

que

nous

lui

communiquons le nom de sa maladie, ce qui lamne enchaner sur


tous les examens qui ont permis le diagnostic : fibroscopie,
mdiastinoscopie, etc.
En voquant dans ses antcdents une maladie pulmonaire, un
kyste hydatique116 dont il a t opr dix-huit ans, nous
linterrogeons sur ses origines (mdicalement parlant, cest une
maladie infectieuse frquente surtout dans le Maghreb). Il se saisit
immdiatement de cette question pour parler de son enfance, en
effet dans un pays du Maghreb. Entre cinq et dix-huit ans, Monsieur
T. a vcu dans les montagnes, trs loin de la capitale et avec ses
grands-parents, sa vie y a t trs dure. Il aurait pu vraiment russir
dans ses tudes, il tait trs bon lcole, mais il fallait garder les
animaux, travailler et il na pas pu. Ses grands-parents taient seuls,
il leur fallait de la compagnie (autrement dit de laide) et le pre la
dsign, lui, pour rejoindre ses grands-parents, il avait alors cinq
ans. Ce pre, il ne sest jamais entendu avec lui, il tait trs dur.
Quand il a t malade dix-huit ans, il avait de la fivre, et le pre,

92

Le corps expropri et la maladie du malade

au tlphone, ne la pas cru et lui a dit quil le faisait exprs pour


revenir dans la capitale. Et la suite de son rcit nous apprend que la
prison des grands-parents, cest, comme aujourdhui, la maladie
qui lui a permis den sortir. Un gendarme - drle de concidence
encore venu semble-t-il voir ce qui se passait car il nallait pas au
lyce depuis une semaine, la mis dans un bus pour aller se faire
soigner lhpital sept heures de route de chez ses grands-parents.
Le pre ne la toujours pas cru et cest le chirurgien qui a fini par lui
faire admettre la gravit de ltat de son fils. Il a t opr par un
bon chirurgien, il se souvient de son nom, un nom franais quil nous
nonce, et a sest bien pass.
En fait la maladie ou encore lhpital - o nous nous trouvons au
moment o il nous parle - qui sauve de la prison, prison relle ou
prison grand-paternelle, se retrouve aussi dans la suite de son rcit
propos de son frre. En fait, cinq ans, Monsieur T. est venu
remplacer le frre an chez les grands-parents. Pratiquement mort
aprs un accident de la circulation, le frre an a t hospitalis
dans lhpital o nous nous trouvons et o il a t sauv. Il va
maintenant trs bien, il a juste un problme de genou et, pour son
frre comme pour lui, il est hors de question de retourner dans leur
pays dorigine. Il se sent dailleurs un tranger dans sa famille et
dans son pays, et il attribue sa timidit son exil denfance la
campagne, chez ses grands-parents. Monsieur T. a dpli dans son
rcit associatif selon une syntaxe inconsciente de la dette, la faute, la
punition, la menace de mort, la maladie, les relations lAutre, etc.
Bien videmment, dans ce type de travail analytique, il ne sagit pas
de d-construire ce discours et de lanalyser par rapport au transfert
en tant que prdication de linfantile. Mais nous prsupposons que
cette nonciation dune parole pleine a des effets symboliques
sur le rapport quun sujet entretient avec ses symptmes, son corps,
la maladie, le soin et les soignants.

93

Le corps expropri et la maladie du malade

Lorsque nous interrogeons Monsieur T. en fin dentretien sur son


tat de sant actuel, il dit quil va bien. Il na pas de problmes de
sant, sauf un cependant qui lui revient et pour lequel il consulte
rgulirement depuis une bonne dizaine dannes. Le symptme qui
laccompagne depuis des annes de manire incomprhensible pour
lui comme pour les mdecins est le suivant : il a la bouche amre, il
se rveille le matin avec un liquide amer dans la bouche, il bave et
son oreiller est mouill. entendre ce got a-mre qui le
poursuit depuis bien des annes, nous nous interrogeons sur la place
laquelle il nous assigne lorsqu la fin de lentretien et des
examens, nous le sentons gn, prt dire quelque chose, et nous lui
demandons alors sil veut dire quelque chose. Timidement, il dira :
Vous tes belle , puis : Merci. Peu lui importe ce moment-l
que nous lui ayons annonc que certaines valeurs taient lgrement
anormales (diffusion et volumes pulmonaires). La valeur nigmatique
de certains mots, signifiants, a-mre par exemple dans le rseau
associatif

dautres

mots

comme

sarcodose ,

cancer ,

prison , etc., serait susceptible de rveiller dautres nigmes


laisses en souffrance dans une histoire singulire et qui, comme
lcrit Freud, piaient la premire occasion de se manifester . L
encore remarquons simplement quil y a un autre discours entendu
par le patient dans le discours prononc par le mdecin. Quand nous
disons un autre discours dans le discours , cest au sens o Paul
Eluard pouvait dire : Il y a un autre monde mais il est dans celuici. Le mdecin et le patient entendent bien les mmes rpliques sur
la scne mdicale, mais ils ne jouent pas dans la mme histoire. Les
mots quils sont amens prononcer ne sont pas les mmes que ceux
quils entendent. Le miracle de la communication provient de ce
quelle peut se poursuivre partir dun code en partie commun pour
des messages toujours singuliers. Les effets des phonmes et des
mots prononcs proviennent de ce quils sont entendus mais surtout
attendus par chacun en fonction de son histoire comme venant

94

Le corps expropri et la maladie du malade

apporter des nouvelles dun lieu le corps dont nous sommes


exils.
Claude-Guy Brure-Dawson117 nous donne un excellent exemple
de la manire dont les noms des maladies, des mdicaments, voire
des soins ou des praticiens, participent la dtermination des
symptmes

ou

des

formations

de

linconscient

(lapsus,

rve,

transfert). Il sagit dun patient en analyse, Pierre, qui ne peut pas se


passer de son dcongestionnant nasal, lAturgyl, sans lequel il
suffoque. Il la en permanence sur lui. Il a essay tous les
dcongestionnants possibles mais seul se rvle efficace lAturgyl.
Cet Aturgyl, il le porte sur lui nuit et jour. Et dailleurs, la seule
pense quil puisse lavoir perdu provoque une crise dobstruction
nasale et une angoisse insoutenable. Cet Aturgyl revient trs
longtemps dans son discours, et de manire obsdante. Et puis un
jour, raconte Claude-Guy Brure-Dawson, le patient rapporte un
rve. Dans ce rve, il escalade un mont en Arige, l o le patient
sait que lanalyste passe habituellement ses vacances. Pendant
lescalade, euphorique, il respire pleins poumons. Il rapporte que
sa mre tait dj arrive au sommet, comme sur un champ, quil
allait la rejoindre, et il ne sait plus dailleurs si elle y tait seule. Puis
dun coup, il entend sa mre lui dire : Nas-tu pas oubli ton
Aturgyl ? Je cherche alors partout mon Aturgyl, dit-il, je ne le
retrouve pas. Je me rveille alors suffocant , et il ajoute : Cest
parce que je devais dj suffoquer que je rvais de mon Aturgyl.
Lanalyste intervient sur oui, mon-waturgyl , Gilles tant le nom du
professeur de danse de sa mre dont elle vante la beaut : Nas-tu
pas oubli ta nature, Gilles ? Donc sans devoir reprendre lanalyse
de rve quen propose Claude-Guy Brure-Dawson et en particulier
sur lidentification sexue du garon, notons seulement comment la
complaisance linguistique du nom dun mdicament permet un
patient dentreprendre un rve et dtermine linterprtation dun
symptme.

95

Le corps expropri et la maladie du malade

Pour revenir lvocation de notre consultation ordinaire, ce que


nous voulons dire en ce point des rcits cliniques, cest que ce nest
pas la maladie, lvnement somatique en tant que tel, qui cre et se
trouve lorigine des constructions mythiques des patients mais bien
la souffrance, souffrance psychique pour la plupart des patients que
nous rencontrons. Le plus souvent, spontanment, facilement ils se
saisissent de cette occasion de dire, de cet instant de dire. Ces
patients prsentent, et cest un point important notre avis, une
souffrance psychique ordinaire, normale . Ils sont au moment o
nous les rencontrons sans doute fort prs de la gurison , do ce
ct un peu magique de certaines de nos interventions. Ces patients
communs

ne

sont

pas

pour

la

plupart

destins

des

psychothrapies et encore moins des cures analytiques. Linstant de


dire leur permet, le temps dune brve consultation, de faire un
travail de mmoire qui leur tmoigne quils nont pas souffert en
vain. Henri Michaux crit : La souffrance est part. Isole par
notre faute, par notre manque tablir des rapports delle nous,
delle dautres impressions. Est-ce un refus ? [...]. Les rapports si
difficiles tablir avec la souffrance et avec toute nouvelle esthsie,
voil ce que ne russit pas le souffrant, voil sa vritable souffrance,
la souffrance dans la souffrance, son chec, et voil aussi comment,
en attendant un temps meilleur, braqu btement sur lavenir, voil
comment celle quil a boude, il va loublier, devenir totalement
incapable de lvoquer, elle pourtant qui tait si importante, qui
tenait toute la place. Coanesthsie, mare nostrum, mre de
labsurde. Maladies, maux, souffrances physiques sont quelque chose
dinassimilable.
Jaurai voulu, pour ma part, ne pas tre tout fait pass ct,
ne pas avoir souffert en vain *.

96

Le corps expropri et la maladie du malade

Gurir du psychique
Cette expropriation subjective de la maladie et de ses traitements
convoque le patient devoir gurir dune autre maladie que la
maladie mdicale : la maladie du malade . Cest par le rve et les
autres formations de linconscient, au premier rang desquels la
parole vraie, que le sujet se trouve convoqu devoir gurir du
tourment harcelant de sa vie psychique . Pierre Fdida souligne
cette vidence paradoxale : celle qui consiste affirmer que la
psychothrapie se donne pour objectif de prendre soin de la
souffrance psychique, que son but nest autre que de parvenir
gurir les humains de ce psychique qui les fait souffrir118 .
Le concept de gurison se rvle insparable de celui de maladie
et de lextension polysmique que cette notion a pu prendre dans
lhistoire

des

pratiques

de

sant.

Canguilhem

rappelle

qutymologiquement gurir cest protger, dfendre, munir, quasi


militairement, contre une agression ou une sdition. Limage de
lorganisme ici prsente est celle dune cit menace par un ennemi
extrieur ou intrieur. Gurir, cest garder, garer119 . Cette
conception de la gurison comme offensive-dfensive une agression
ou un dsordre corporel emprunte donc la mtaphore des
invasions ou des troubles sociaux qui semparent dune cit. Cette
mtaphore accompagne la croyance selon laquelle un retour
lordre antrieur serait possible : En ce sens, gurison implique
rversibilit des phnomnes dont la succession constituait la
maladie [...]120. Une telle croyance se trouve solidement implante
dans le discours commun de lopinion ou les propos singuliers du
malade qui conoit la gurison comme les retrouvailles avec une
sant antrieure promue ainsi en tant que bien perdu ou dtrior
rendu la paix civile des organes.
La modification du concept de maladie au cours du XXe sicle
conduit rviser le concept de gurison sous langle non dune
restitution ad integrum de ce bien mais plutt de la rcupration de

97

Le corps expropri et la maladie du malade

la capacit den jouir. Bien se porter consiste alors bien se


comporter dans les situations auxquelles on doit faire face, au mieux
des moyens dont on dispose, physiques certes, mais aussi psychiques
et sociaux. Ce dplacement du centre de gravit des concepts de
gurison prpare, dune certaine manire, reconnatre que la
gurison dans la ralit psychique ne sinscrit pas forcment au
mme

endroit

et

selon

la

mme

syntaxe

que

la

gurison

mdicalement atteste. L encore surgit lombre de Xthique, selon


que le praticien voudra bien ou non prendre en considration ce fait
psychanalytique-ment bien tabli121. Le praticien aura-t-il pour
autant men terme sa mission lorsque, fort de ses protocoles
thrapeutiques, lgitimes et prcieux, il aura rendu au patient ses
capacits physiques ? Ce serait oublier que les maladies de
lhomme ne sont pas seulement des limitations de son pouvoir
physique, ce sont des drames de son histoire122. Et nous pensons
que cest en ce point mme que le psychanalyste a son mot dire :
quen est-il pour ce sujet-l dans son drame personnel et dans son
histoire singulire de ce qui advient comme maladie ou comme
gurison ? Ou encore, que faire pour ce sujet qui implore la
rversibilit

du

temps

pour

demeurer

attach

une

sant

mythiquement perdue ou lide dune maladie laquelle il craint de


devoir renoncer alors mme que mdicalement parlant elle est
devenue obsolte ? Peut-tre est-ce en ce sens que Canguilhem
rapprochait la pdagogie de la gurison du concept freudien
d preuve de la ralit ? Une preuve de gurison en somme ?
La mort est certaine, mais lheure incertaine , disaient les
Anciens. Gurir, dans tous les sens du terme, nest-ce pas permettre
que, pour un sujet donn, puisse se r-ouvrir une

relation

dincertitude quant son avenir, compromise un temps par la


maladie ? Si lavenir, comme le remarque Jean-Luc Nancy ', a partie
lie avec la nudit, avec ce nu qui se drobe infiniment pour un plus
de pense et un plus de libert, le savoir de la maladie, sa

98

Le corps expropri et la maladie du malade

nomination, son pronostic, enrobent, obrent, font cran en mme


temps cet avenir. De cela aussi, il est ncessaire de gurir afin de
retrouver une plus grande libert de pense et de vie. Gurir, ce
nest pas alors seulement oublier une maladie que la mdecine a
traite avec succs, gurir cest aussi oublier le savoir quelle
procure sur la cause et lheure de sa mort. Cest, en somme, oublier
la mort pour mieux retrouver le temps dans une dure o lon ne sait
pas quand et de quoi on va mourir. Cest, non pas faire comme si le
temps

savrait

rversible,

mais

bien

au

contraire

assumer

pleinement son irrversibilit et rouvrir de nouveau lnigme de son


terme, de son chance, que la maladie avait prmaturment
rsolue. Seulement, pour cela, la gurison mdicalement atteste,
bien que ncessaire, nest pas suffisante. Encore faut-il que cette
gurison mdicale saccompagne dune modification telle dans
lconomie psychique que sa ralit sinscrive dans un autre rapport
du sujet son tre-pour-la-mort, que le sujet renonce au savoir sur
sa mort, rifie de manire probabiliste dans son chance et sa
cause, pour souvrir au non-savoir de son tre pour la mort, sa
nudit mme. Cette modification des positions psychiques dun sujet
se trouve ncessairement singulire et cest en quoi elle exige du
praticien une clinique qui ne cde ni sur sa mthode, ni sur son
thique : accompagner un sujet jusqu gurir de sa gurison.
Nous ne pouvons bien videmment dtailler les sances de
psychanalyse au cours desquelles nous avons appris de nos patients
combien la maladie grave, que celle-ci soit cancreuse, cardiovasculaire, neurologique, etc., une fois mdicalement gurie, pouvait
demeurer encapsule dans le psychisme comme un trauma
auquel les patients ne pouvaient renoncer. Ce quoi le patient ne
peut renoncer, ce nest pas seulement la valeur traumatique de la
maladie, ces effets de sidration subjective mais cest galement au
savoir quelle procure sur la cause et le lieu de la mort ainsi
anticipe. Dans les moments o une maladie organique grave

99

Le corps expropri et la maladie du malade

dlabre lconomie subjective dun analysant, ce trauma actuel fait


enclave et obstruction au psychisme et la cure analytique qui en
restitue lhistoire. Ce savoir fonctionne un peu comme ces scnescrans

des

situations

traumatiques

que

lanalysant

rpte

inlassablement et au cours desquelles il sabolit comme sujet faute


de pouvoir les dissoudre dans la

symbolisation dun espace

psychique. Paradoxalement, on peut dire alors que la maladie, voire


la tumeur, mdicalement gurie fonctionne comme un authentique
membre fantme auquel le sujet ne peut renoncer. Et lon repense l
cette fixation au traumatisme sur laquelle Freud123 ne cesse de
revenir au cours de son uvre ultime, LHomme Mose et la religion
monothiste. Ce nest pas, bien videmment, le fait dinformer le
patient de sa gurison mdicale qui produit automatiquement la
gurison psychique de sa maladie. Il faut, pour que cette gurison
advienne, il faut que le patient incube, oublie cette exprience qui a
un temps obnubil le champ de sa conscience. Il faut quil
labandonne dans un trajet de mlancolisation au cours duquel il
mettra dans la spulture des rves et des formations de linconscient
ce rel de lexprience douloureuse ou tragique de la maladie. Seule
cette mise en spulture dans les rves et les formations de
linconscient constitue authentiquement le travail de deuil requis
pour gurir psychiquement dune gurison mdicalement annonce,
mais pour laquelle le patient se refuse renoncer au savoir quelle
procure. Nous pensons ce patient opr dun cancer de la gorge
qui le prive de sa voix. Quelques mois plus tard, il rve quil sentend
parler avec son ancienne voix. L est le travail du rve. L est le
travail authentique de spulture qui seul assure la gurison
psychique. ne pas prendre la mesure et la porte de cette
distinction entre la gurison psychique et la gurison mdicale , les
mdecins et les quipes soignantes se heurtent de nombreux
malentendus et diverses incomprhensions. Ainsi, cet analysant
opr avec succs dun trouble de la vision et qui se plaint lquipe
soignante de voir trop nettement et clairement les choses, et ne
100

Le corps expropri et la maladie du malade

rencontrent

quincomprhensions

et

sarcasmes.

Les

mdecins

tmoignent de leur incapacit thrapeutique comprendre que


leur geste mdical avait chang le point de vue du patient jusqu
lui faire vivre

une exprience trange de dpersonnalisation

transitoire.
Dans le Promthe dEschyle, Promthe nest pas seulement ce
hros qui drobe aux dieux le feu pour lapporter aux hommes, il est
aussi celui qui leur retire la prescience de lheure de leur mort et
leur ouvre ainsi un futur indtermin : Tel serait son vritable don.
Les hommes auraient pass leur vie auparavant dans des cavernes
attendre, oisifs et moroses, leur mort, comme tant dautres animaux
dans leur antre. Mais, ds quon leur eut retir la connaissance de
lheure de leur mort, lespoir naquit en eux ; les hommes sveillrent
alors et se mirent transformer leur monde en un monde habitable
'. Ce que Promthe apporte lhumanit relve non seulement
dun supplment apport par la technique mai s aussi dune
soustraction, soustraction dun savoir sur la mort. cette condition,
lhumain peut vivre. Cette relation au savoir organise lensemble des
thories et des pratiques mdicales. Et ce que la psychanalyse peut
sans doute apporter la mdecine relve de la reconnaissance dune
autre forme de savoir que celui produit par la logique rationnelle, un
savoir qui nest pas seulement le savoir religieux et magique des
mdecines antiques dont les pratiques exploitaient le fonds subjectif,
mais la prise en compte dun savoir insu du sujet, linconscient. Ce
savoir de la mmoire inconsciente se mle sans cesse la
conversation du colloque mdical pour dire ce que la maladie et le
soin reprsentent : Chez des personnes qui, bien que prdisposes
la nvrose, ne souffrent daucune nvrose dclare, il arrive
souvent quune altration corporelle morbide, par inflammation ou
lsion, veille le travail de formation de symptmes, de telle sorte
que le symptme fourni par la ralit devient immdiatement le
reprsentant de toutes les fantaisies inconscientes qui piaient la

101

Le corps expropri et la maladie du malade

premire occasion de se manifester124. Cela le patient feint de


lignorer tout en lavouant, le mdecin le dsavoue tout en
continuant le savoir.

102

Lthique : un renouveau de la clinique dans les


pratiques thrapeutiques ?

En

matire

de

pathologie,

le

premier

mot,

historiquement parlant, et le dernier mot, logiquement


parlant, revient la clinique.
G. Canguilhem *.
Et quel est donc le type de socit, pourvu dune
organisation

sanitaire

exploitant

linformation

la

plus

sophistique sur la distribution et les corrlations des


facteurs de maladies, qui dispensera un jour le mdecin de
la tche, peut-tre dsespre, davoir soutenir des
individus en situation de dtresse dans leur lutte anxieuse
pour une gurison alatoire ?
G. Canguilhem 125.

Lthique : un reste des partis pris


mthodologiques ?
Dans notre culture, le recours lthique prolifre au point
dapparatre parfois comme incantation profre par des rhtoriques
et des idologies qui font bon march des exigences conceptuelles de
la philosophie morale *. Si tout est thique, plus rien ne lest et il
conviendrait donc avant tout de prciser et de dterminer son usage,
cest--dire sa signification, dans notre analyse des discours et des

103

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

pratiques mdicales. Comme nous lavons vu prcdemment, le


recours au concept dthique dans le champ de la sant se dduit de
la ncessit de devoir prendre en compte un reste, produit par les
nouvelles technologies de discours qui traitent notre poque la
sant, la maladie et le soin. Au point qu lheure actuelle face la
prolifration des techniques mdicales et leurs consquences sur le
patient en tant quindividu mais aussi en tant que reprsentant de
lhumain, une nouvelle profession a pu natre dans les pays anglosaxons, celle de biothicien . Ces bio-thiciens ont pour mission
dclairer les quipes soignantes sur les enjeux thiques de leurs
dcisions pratiques. Jacqueline Lagre126 rappelle que le terme de
biothique a t invent en 1970 par un biologiste amricain,
spcialiste du cancer, Van Rensselear Potter. La biothique concerne
tout dabord lthique ncessaire la survie de lhomme, puis plus
gnralement les conditions de la vie sur la terre. Ce nest que par la
suite quelle va dsigner la rflexion sur les enjeux thiques des
nouvelles techniques bio-mdicales et renouer ainsi avec la tradition
dune thique thrapeutique exigeant de traiter les patients selon les
rgles spcifiques de lart mdical. Il ne sagit plus seulement de
vrifier que la procdure exprimentale propre la logique
scientifique a bien t suivie mais plus rigoureusement exiger que
lhumain soit respect dans ces pratiques. Prcisons que cet
impratif thique de devoir respecter lhumain dans sa spcificit
emprunte au moins deux voies. La premire voie est celle de la
dfinition dun cadre lgislatif, donc relatif une culture un
moment donn, mme de limiter lexprimentation sur lhomme en
refusant son instrumentation au profit de la science. La deuxime
voie est celle dune thique exigeant de devoir traiter chaque cas
comme un cas singulier eu gard aux circonstances particulires des
pratiques de diagnostic, de soin et dexprimentation dans la plus
pure tradition thrapeutique aujourdhui quelque peu oublie.

104

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

La premire voie est bien connue, elle a t largement explore et


continue donner lieu des dbats citoyens importants et largement
mdiatiss. En effet, si lexprimentation sur lhomme savre
indispensable aux progrs du savoir mdical sur la maladie et les
soins, il convient den encadrer rigoureusement la pratique, en
insistant

toujours

davantage

sur

le

primat

de

la

finalit

thrapeutique et en vitant les drives, avec en arrire-pense les


folies criminelles des mdecins nazis. Dans LEspce humaine,
Robert Anthelme montre comment lextermination totalitaire des
nazis procdait par une nantisation de lhumain transformant lide
mme de lhomme en unit de compte. Il crit : Le gardien compte.
On se laisse compter. On ne peut pas tre plus indiffrents que dans
le dnombrement. Les futurs kapos se tiennent un peu lcart. On
les compte aussi, mais ils bavardent voix basse et sourient de
temps en temps en regardant du ct des SS. Ils veulent montrer
quils comprennent bien que, si on les compte eux aussi, cette
opration ne les concerne cependant qu demi127.
Cest partir du moment o la forme humaine nest plus
susceptible dmouvoir un homme, de provoquer en lui piti,
admiration, dgot ou indignation quapparat le dshumain. Or
depuis toujours lexprimentation humaine en chirurgie, comme en
mdecine, a consist provoquer un phnomne pour en tudier les
effets. Et nagure ce type dexprience tait pratiqu sur les
condamns mort, les malades incurables et les prisonniers. On sait
que, entre autres, le code de Nuremberg de 1947, la dclaration
dHelsinki en 1964 et les dclarations qui ont suivi sur la protection
de lhumain et le refus dinstrumentaliser son corps ont toutes
progress en insistant toujours davantage sur la ncessit du
consentement clair et du droit du patient interrompre sa
participation lexprience ds quil en manifesterait lintention. La
loi Huriet de 1988, la convention europenne de bio-thique de 1994
et le code de dontologie mdicale de 1995, plus rcemment les lois

105

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

Kouchner de 2002, se sont diversement inspirs de ces principes


gnraux de devoir respecter la personne humaine, quitte ensuite
dbattre sans fin sur ce quon entend par respect et par
personne humaine . Les dbats actuels sur le clonage ou sur le
statut de lembryon font partie de cette rflexion thique. Mais ce
nest pas cette voie qui nous intresse ici prioritairement mme si
loccasion nous pouvons tre amens nous y rfrer. lheure
actuelle, cette voie sociale soucieuse de devoir respecter la
personne humaine conduit une promotion de lindividu, dont nous
montrerons dans les chapitres suivants le caractre de fiction
sociale et intersubjective. Cet individu, il faudrait obtenir son
consentement afin de pouvoir le soigner ou faire des expriences sur
lui sans devoir pour autant le respecter en tant que sujet de
linconscient ou sujet politique.
Lautre voie suivre pour traiter de lthique mdicale, voire plus
gnralement de lthique des pratiques thrapeutiques, consiste
reconnatre que le malade ne saurait tre rduit au support dune
maladie,
statistique

quil
ou

ne

saurait

apprhend

tre

homognis

comme

segment

comme
de

ses

lment
archives

gntiques. Et ce, au moment mme o sa prise en charge se ralise


dans

un

colloque

singulier

prvalent

ncessairement

les

circonstances et le contexte dun drame personnel et dune histoire


concrte. Cest ici, nous semble-t-il, que lexigence thique rejoint
inluctablement la spcificit de la position thrapeutique, et ce bien
au-del des exigences purement mdicales. Cest bien parce que
dans les pratiques thrapeutiques un cas clinique singulier et
concret ne saurait se rduire la simple application dune loi de la
langue scientifique ou juridique que surgissent chez le praticien une
crise et une rflexion authentiquement thique. Contraints dvaluer
les effets de ce quil produit dans sa pratique par ses paroles et ses
actions, dans un contexte donn et aucun autre identique, le
praticien se trouve confront, quil le sache ou non, quil le veuille ou

106

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

non, la porte dun acte de langage. En ce sens les progrs


spectaculaires des procdures technoscientifiques de la mdecine,
loin de rduire la porte de cet acte dnonciation, en augmentent
dialectiquement les enjeux '. Lacan crit : Cest dans la mesure o
les exigences sociales sont conditionnes par lapparition dun
homme servant les conditions dun monde scientifique que, nanti de
pouvoirs nouveaux dinvestigation et de recherche, le mdecin se
trouve affront des problmes nouveaux128. Et plus loin il
prcise cette subordination du mdecin lordre de la technique et
de lconomique et les possibilits thrapeutiques qui soffrent lui
de rsister ce mouvement, il crit : Quil le veuille ou non, le
mdecin est intgr ce mouvement mondial de lorganisation dune
sant qui devient publique et de ce fait, de nouvelles questions lui
seront poses. [...] Au nom de quoi les mdecins auront-ils statuer
du droit ou non la naissance ? Comment rpondront-ils aux
exigences qui conflueront trs rapidement, aux exigences de la
productivit ? Car, si la sant devient lobjet dune organisation
mondiale, il sagira de savoir dans quelle mesure elle est productive.
Que pourra opposer le mdecin aux impratifs qui feraient de lui
lemploy de cette entreprise universelle de la productivit ? Il na
dautre terrain que ce rapport par lequel il est le mdecin, savoir la
demande du malade. Cest lintrieur de ce rapport ferme o se
produisent tant de choses quest la rvlation de cette dimension
dans sa valeur originelle, qui na rien didaliste mais qui est
exactement ce que jai dit, le rapport la jouissance du corps 1.
Ds la mdecine hippocratique, le primat de la clinique en
mdecine, en privilgiant le cas par cas, a accompagn explicitement
ou implicitement de nombreuses questions thiques. Le regain de
lthique dans la mdecine technoscientifique actuelle pourrait
provenir dialectiquement du danger que fait courir la clinique le
transfert des fondements de la mdecine scientifique du site
hospitalier vers le site du laboratoire de recherche. Et ce dautant

107

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

plus quen France cette inversion du centre de gravit des


innovations

mdicales

suivi

un

processus

historique

de

reconfiguration des rapports entre les mdecins, les chercheurs


scientifiques, ltat et les industriels de la sant, en particulier
lindustrie pharmaceutique et celle de limagerie mdicale. Cette
reconfiguration des pratiques et des savoirs thrapeutiques sous
lautorit du laboratoire, de lindustrie de la sant et de ltat,
constitue un vnement historique, une invention collective et
conomique,

autant

quune

nouvelle

technologie

de

discours,

apparue depuis la Libration, au miroir de lAmrique , dont on


est loin davoir mesur toutes les consquences2. Le recours au mot
thique pourrait constituer une manire de nommer un point de
rsistance

dialectique

des

cliniciens

cette

reconfiguration

historique et idologique ds lors quelle tendrait abolir lhumain


dans le traitement du malade.
Le concept dthique viendrait point nomm dsigner une
aporie, une impasse dans la formalisation des savoirs mdicaux ds
lors que ces savoirs scientifiques se trouveraient confronts une
mise en uvre dans les pratiques thrapeutiques. devoir prendre
en considration la demande du malade dans une coute singulire
et concrte, la pratique thrapeutique ne trouve plus dans le savoir
scientifique le mode demploi apte la traiter. Rappelons, au
passage, la dclaration de Lacan dans sa confrence de 1966 sur la
place de la psychanalyse dans la mdecine : Le mdecin est
requis dans la fonction du savant physiologiste, mais il subit dautres
appels encore : le monde scientifique dverse entre ses mains le
nombre infini de ce quil peut produire comme agents thrapeutiques
nouveaux, chimiques ou biologiques, quil met la disposition du
public, et il demande au mdecin comme un agent distributeur, de
les mettre lpreuve. O est la limite o le mdecin doit et quoi
doit-il rpondre ? quelque chose qui sappelle la demande. [...]

108

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

Cest dans le registre du mode de rponse la demande du malade


quest la chance de survie de la position proprement mdicale
Michel Foucault rappelle plusieurs reprises ce quest cette crise
thique de notre culture moderne : nous ne croyons pas quune
morale puisse tre fonde sur la religion, nous ne voulons pas dun
systme de lois qui intervienne dans notre vie morale, personnelle et
intime, mais nous narrivons pas trouver dautre morale que celle
qui se fonde sur les prtendues connaissances scientifiques. La
mdecine se place au centre de cette grave crise thique depuis
lge classique avec lisolement de la folie par la psychiatrie, depuis
la deuxime moiti du XIXe sicle par un accroissement sans cesse
plus harcelant de la mdicalisation des conduites. Or lespoir de
trouver dans la science un guide moral sest effondr avec la
navet

du

rationalisme

appliqu

dun

Bachelard,

navet

rapidement dmentie par les monstruosits des holocaustes auxquels


les mdecins et les savants nont pas manqu de participer un
moment ou un autre. Cest dans ce point dimpasse, dans cette
impossibilit de la mdecine de trouver dans la connaissance
scientifique

la

morale

dune

conduite

thrapeutique,

que

la

psychanalyse peut sans nul doute apporter sa contribution la


mdecine.
Postulons pour linstant que la pratique nest pas simple
application dun savoir scientifique, quelle produit ncessairement
une rfrence lthique, voire la politique, ou encore la
psychanalyse dans la mesure o elle rvle limpasse de la mdecine
technoscientifique et de sa subordination la logique rationnelle.
Sauf devoir dgrader la pratique en technique \ ces diverses
rfrences

nous

semblent

constituer

autre

du

discours

technoscientifique, son ngatif, le reste htrologique129 que les


technosciences produisent ncessairement en accomplissant leur
lgitime progression au sein de la mdecine.

109

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

Les colloques de Mdecine et psychanalyse130 attestent,


lvidence, que cest sur larte vive de lthique que les mdecins et
les psychanalystes ont pu se rencontrer et dialoguer. Ce souci
thique conduit reconnatre et traiter la relation malade-praticien
bien au-del des savoirs sur la maladie et des protocoles mdicaux
quils exigent. Autrement dit, ce souci thique consiste admettre
que si les sciences mdicales ont ncessairement et lgitimement
progress grce ltude des maladies, plus rcemment des facteurs
de risque, leurs pratiques ne sauraient se rduire une pure et
simple application de ce savoir techno-scientifique. Cest bien parce
que les pratiques thrapeutiques ne se rduisent nullement une
technique, quelles doivent prendre en compte les souffrances
humaines, irrductibles aux maladies, et quelles convoquent le
jugement et la dcision du praticien ou de lquipe soignante. Ces
concepts

de

jugement

et

de

dcision

constituent

les

oprateurs, les changeurs, entre le monde du savoir et celui de


lthique. En ce sens, les pratiques mdicales et les pratiques
psychanalytiques se rejoignent par une casuistique, une logique du
cas par cas, du singulier, irrductible aux lois du savoir scientifique
ou juridique. Il ny a pas de syllogisme pratique131 qui
permettrait en psychanalyse et en mdecine de dire qu tel
problme concret et individuel correspond ncessairement telle ou
telle autre solution. La mise en place de protocoles thrapeutiques
standardiss ne dispense pas pour autant du jugement et de la
dcision imposs au praticien par la situation concrte du colloque
mdical et la singularit du cas dont il doit prendre soin. Faute de
quoi

linstrumentation

du

corps

humain,

qui

savre

parfois

ncessaire la logique techno-scientifique et qui se trouve cadre


par des impratifs moraux propres une culture, abolirait dans
lacte mme du diagnostic et du soin la dimension humaine du
patient comme celle du mdecin. Si soigner, cest, comme le dit
Canguilhem,

faire

une

exprience ,

celle-ci

se

rvle

ncessairement dun autre ordre que lexprience scientifique qui la


110

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

suit ou qui la prcde. Lexprience du soin prescrit invitablement


une valuation, distincte de lvaluation propre la procdure
scientifique.

Nous

reviendrons

sur

ce point.

Cest--dire

une

valuation faite de jugements et de dcisions dont la psychanalyse


met en vidence quils se fabriquent tout autant dans et par la
rationalit que dans et par la mise en uvre de processus
inconscients dtermins par la rencontre et ses effets. A minima on
considrera consensuellement que le praticien et lquipe soignante
auront toujours valuer les moyens mettre en uvre pour tel cas
concret et telle situation toujours particulire. Cest ici que le mot
thrapie rejoint sa signification tymologique de prendre
soin , d honorer , de servir dans la sollicitude et la
prvenance .
Prenons le cas des enqutes gntiques souvent mentionnes
dans les travaux consacrs aux questions thiques. La procdure et
les rsultats de ces enqutes gntiques montrent quelles en disent
plus que ce pour quoi elles sont mises en uvre ; bref, que la vrit
quelles proclament excde lexactitude quelles annoncent. Ainsi, la
constitution de la carte gntique dune famille met parfois au jour
de fausses paternits, exhume des secrets de famille, produit une
culpabilit des survivants chez ceux-l mmes qui ne sont pas
porteurs du gne pathologique, prend valeur de menace de mort ou
de souffrance pour dautres, ou encore actualise des dsirs
inconscients de mort ou dinceste, particulirement bruyants dans le
cas du diagnostic prnatal. Comme lvoque Arnold Munnich1, face
la culpabilit des couples qui consultent, le gnticien se trouve
convoqu devoir exercer une toute-puissance, celle de devoir lire
dans les gnes livre ouvert, comme on prte au psychanalyste
le pouvoir de lire dans les penses132. Le gnticien devient alors
le messager du destin, cest--dire du Surmoi. Il ne donne plus
seulement une information probabiliste, mais accomplit, au moins
pour le psychisme, un pronostic prenant valeur de damnation, de

111

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

maldiction et de prdestination lhorizon quelquefois des actes de


parole performatifs qui ralisent ce quils disent. Et cest sans nul
doute parce quil est un spcialiste hautement comptent et reconnu
dans sa science quArnold Munnich peut accueillir dans sa pratique
ce reste htrologique sa technique lorsquil crit : Mes
explications les plus didactiques me donnent souvent la sensation de
laisser sourds mes interlocuteurs, comme si jtais tomb ct...
Alors, parce que nos patients rclament de nous plus que des
explications rationnelles, parce que la recherche dun sens ces
coups du destin est omniprsente, jai ressenti trs tt la ncessit
dassocier des psychanalystes nos consultations de gntique. Pour
nous aider comprendre, pour tenter de rpondre par une double
coute aux multiples voix qui se mlent dans le discours de nos
patients133...
Ici lthique ne se rduit plus un supplment dme ajout aux
pratiques mdicales et leur rgionalisation scientifique. Le mdecin
reconnat que dans laccomplissement du vivant, le vivant humain se
spcifie par la parole. Dans cette reconnaissance dune appartenance
rciproque de ltre et de la parole, le mdecin rejoint le
psychanalyste en crant des lieux de soin qui permettent que par la
parole adresse lAutre on ne souffre pas en vain. Nous sommes ici
distance de ce discours idologique dominant dans notre culture
moderne qui proclame via la gntique que lindividu est la fois
inluctablement li son destin par ses gnes et coupable de ses
maladies par ses inconduites. La fiction sociale de lindividu apparat
ici point nomm pour soutenir ce paradoxe apparent : Vous tes
malade du fait de votre nature (gnes) et de votre comportement
(dviant). Cela permet toutes les propagandes et les biais
mthodologiques pour sous-estimer les facteurs de risques dus
lenvironnement, lorganisation sociale, lhorreur conomique
ou la culture Ce type de discours dfinit idologiquement un cadre
de pense et un champ de concepts qui situe lindividu la fois

112

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

comme irresponsable (de son hritage gntique) et coupable (par


son comportement) de ses maladies. charge pour lui de se sentir
galement coupable de ce quil transmet ses descendants et dont il
nest pas responsable. Il y a ici les conditions mmes dune tragdie
humaine : le sujet se dbat avec un destin inluctable. Seulement
dans notre culture rationaliste et comptable le traitement mme de
cette

question

tragique

nemprunte

que

rarement

la

voie

thrapeutique du souci de soi en uvre dans les liens sociaux


de la rflexion thique, politique et communautaire. Le sujet se
trouve abandonn sa solitude, tout comme la communaut se prive
de la possibilit de partager dans la fraternit de la souffrance et de
la tragdie les dterminants de la condition humaine. Cest pourtant
dans cette clairire des paroles nonces ladresse dun binme
(gnticien et psychanalyste) lors des consultations de gntique,
par exemple celles du diagnostic prnatal (DPN), que parfois un
patient , un couple qui vient consulter peut montrer que lon ne
souffre pas en vain si la mdecine demeure thrapeutique134 . Ce
qui nest pas si vident que cela dans notre mdecine moderne .
Appel en renfort dans un des services de consultation gntique
pour traiter (du ct de la thrapeutique, donc) les effets dannonce
des DPN sur les patients, un psychiatre moderne rompu aux
psychotropes et aux thrapies cognitivo-comportementales (TCC) na
pas

trouv

mieux

dire que

tout

a, cest des

malades

psychiatriques (sic) ! Nous sommes des plus rservs sur une telle
psychiatrie de liaison qui psychiatrise la souffrance psychique,
les douleurs de lexistence, les conditions tragiques de lhumain en
les ramenant des troubles du comportement solubles dans les
psychotropes ou rducables par les TCC. Non seulement ici la
mdecine perd ses qualits thrapeutiques mais, qui plus est, elle
devient iatrogne .
Concluons sur ce point. Par parti pris mthodologique, on
distingue avec raison la souffrance au nom de laquelle tout patient

113

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

vient consulter en tant que configuration de signes cliniques ou


biologiques, vocateurs de maladies objectivables (disease, en
anglais), de sa valeur de discours ou dpreuve intersubjective
(illness) et enfin de son inscription symbolique dans une langue, une
culture, une conomie, voire une idologie et une politique de sant
(sickness).

Seulement,

ce

parti

pris

mthodologique,

pour

oprationnel et lgitime quil soit dans la construction de nos objets


de savoir, se trouve subverti dans les pratiques de sant par la
polysmie et la polyphonie des discours qui les constituent. Cette
polyphonie et cette polysmie des discours ne se trouvent rduites
que par le ou les prjugs des oreilles qui les reoivent135.
Dans

les

pratiques

mdicales,

lthique

se

dduit

de

la

reconnaissance que par nos partis pris mthodologiques nous


procdons ncessairement des interprtations qui exigent, dans le
dialogue

du

diagnostic

et

du

soin,

des

innovations

qui

les

transcendent. La tradition clinique en mdecine lavouait plus ou


moins explicitement. Lidologie technoscientifique actuelle feint
parfois

de

lignorer,

comme

nous

lavons

vu

prcdemment.

Rappelons de nouveau ces propos de Canguilhem situant la


puissance et les limites de la rationalit en mdecine : La
rationalit mdicale saccomplit dans la reconnaissance de sa limite,
entendue non pas comme lchec dune ambition qui a donn tant de
preuves de sa lgitimit mais comme lobligation de changer de
registre. Il faut savouer enfin quil ne peut y avoir homognit et
uniformit dattention et dattitude envers la maladie et envers le
malade, et que la prise en charge dun malade ne relve pas de la
mme responsabilit que la lutte rationnelle contre la maladie2.

La polyphonie des discours dans le champ


thrapeutique
Lorsque Arnold Munnich voque ces multiples voix qui se font
entendre dans le colloque mdical, il rejoint sans le dire bien des

114

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

travaux de philosophie du langage, de pragmatique des discours et


de psychanalyse qui, chacun leur faon, font clater lillusion dune
unit du sujet parlant confondu avec le locuteur. La confusion des
langues , au sens de Ferenczi \ sur laquelle nous reviendrons
ultrieurement, hante le colloque mdical et, au-del mme de la
consultation et du soin, lensemble des discours de sant, jusques et
y compris les discours de prvention adosss aux recherches
dhygine et dpi-dmiologie. Leffet de ces discours provient tout
autant des informations mdicales et probabilistes quils donnent
que des quivoques smantiques et phoniques sur lesquelles
invitablement ils jouent en le sachant ou sans le savoir. Par cette
nouvelle technologie de discours, la sant publique se pose en
messager du destin sinsrant insidieusement dans les frayages dun
Surmoi qui dit aux enfants que constitue le public : Si vous ne
vous comportez pas comme il faut, vous serez punis, vous en
tomberez malades et vous en mourrez ! Pour lheure, contentonsnous

de

raffirmer

une

nouvelle

fois

que

dans

le

champ

thrapeutique, le dire excde toujours le dit.


Danile Brun a ouvert une voie paradigmatique dans LEnfant
donn pour mort partir de son exprience de psychothrapeute et
de psychanalyste dans un service hospitalier soignant des enfants
atteints de cancers. Elle a constat un paradoxe qui rvle, notre
sens, les caractres polyphoniques et dialogiques1 des discours dans
le champ thrapeutique : lannonce aux parents de la gurison
mdicale du cancer de leurs enfants ne produit pas la satisfaction
que laissent esprer leurs souhaits manifestes. Leffet dannonce de
cet vnement mdical ne produit pas lvnement psychique
attendu car il exige un travail supplmentaire, celui de devoir faire le
deuil dun deuil, de devoir laborer les reprsentations infanticides
auxquelles lide obsdante de la mort de lenfant faisait cran. ce
titre, la communication dune donne mdicale (la gurison du
cancer de lenfant) prend valeur dinterprtation sauvage des

115

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

reprsentations

infanticides

des

parents.

En

ce

sens,

la

communication dinformations fait rvlation dans le dialogue, et


dans le champ de la sant peut-tre plus quailleurs tant donn ce
noyau hypocondriaque constitutif du rapport dnatur du sujet
humain son corps. Nous lavons dvelopp prcdemment.
Que dans le champ de la sant, le dire excde le dit, que
linformation puisse faire rvlation, ouvre invitablement le rgne
des valeurs, donc celui de lthique. Le praticien se trouve
inluctablement, quil le veuille ou non, quil le sache ou non,
contraint de devoir valuer la porte de son acte dnonciation, cest-dire de ses effets sur lautre. Prenons deux exemples.
Le premier constitue un cas paradigmatique de la rflexion
thique en mdecine produite par la conflictua-lit des voix qui se
font entendre dans un discours mdical. Cest le moment critique o
le colloque mdical exige des mdecins un discernement thique qui
va bien au-del des prescriptions lgislatives et ordinales de devoir
dire la vrit au malade. Nous reviendrons sur cette notion floue de
dire la vrit . Mais, pour linstant, constatons dans le cas que
nous allons rapporter combien la crise morale qui sempare du
praticien se rsout dans la pure tradition clinique de la mdecine au
risque mme de dfier, telle Antigone, les lois de la Cit pour une
ncessit

suprieure.

Ce

cas

est

rapport

par

un

mdecin

gnraliste, Franois Baumann, et se trouve notamment comment


dans louvrage de Jacqueline Lagre '.
Il sagit dun patient trait pour un cancer bronchique dont il
dcde en cours dhospitalisation. Son pouse est informe de ce
diagnostic et fait trs difficilement le deuil du mari. Au bout dune
anne, probablement la suite du travail de deuil, elle envisage de
refaire sa vie avec un ami. Son mdecin gnraliste apprend,
incidemment, par un des mdecins qui soignait le mari que celui-ci
nest

pas

dcd

du

cancer

annonc

mais

dune

affection

opportuniste lie au sida dont il tait atteint. Lhpital avait inform

116

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

le mdecin du mari de la cause relle du dcs, lequel mdecin


transmet linformation au mdecin gnraliste de lpouse. Or, celleci ignore la cause relle du dcs de son mari tout en tant
susceptible davoir t contamine et de risquer de contaminer son
tour son ami. Comme le remarque Jacqueline Lagre, les mdecins
se trouvent devant un conflit de valeurs, conflit entre le respect
dun secret mdical inviolable et prenne [qui] entre en contradiction
avec un autre devoir, quon pourra juger prioritaire, celui de porter
assistance une personne potentiellement en danger. Le problme
se complique encore, parce que ce malade na jamais interrog
prcisment les mdecins sur le dtail de sa maladie1. Les
mdecins dcident dinciter doucement mais fermement lpouse et
son ami faire un bilan de sant incluant un test VIH, en indiquant
que ctait dsormais une coutume passe dans les murs lorsque
les gens dcident de se remettre en couple. Les tests stant avrs
ngatifs, mdecins et patients furent rassurs et le secret mdical
sauvegard. Sans devoir entrer plus prcisment dans lanalyse de
ce cas, notons simplement que transmettre ici une information
mdicale ferait rvlation diffrents niveaux de partition du sens et
produirait sans nul doute une crise subjective et intersubjective chez
les diffrents protagonistes de ce drame.
Alors faut-il privilgier le droit savoir ou le droit du savoir136
pour reprendre notre faon une distinction que Jacqueline Lagre
emploie propos du droit la sant et du droit de la sant .
En prenant les choses de notre point de vue, le droit savoir
constitue un droit de lindividu, citoyen et sujet de droit mme de
refuser de se laisser dpossder dune information qui le concerne
dans un contrat auquel il souscrit. Mais cest aussi, en tant que sujet,
lui reconnatre un droit de refuser une information traumatisante,
sidrante pour laquelle il na pas pralablement souscrit une
adhsion savoir. Or seul le caractre dialogique du colloque
mdical rvle la demande, comme le dsir de savoir du sujet. Et

117

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

encore, convient-il de prciser, ce que lon entend par savoir ou


par information ? Nul doute que le savoir attendu du malade ne
sinscrit pas sur la mme porte que loffre de savoir du mdecin.
Pour reprendre une expression de Barthes, la langue prend un
caractre fasciste quand elle oblige dire. Or le droit du savoir
consacre le primat du savoir sur le sujet, sujet du droit ou sujet de
linconscient. Le droit du savoir, cest lobligation de dire au nom du
savoir, que ce savoir soit scientifique ou juridique. Dans notre culture
amricano-centripte, le droit du savoir tend se substituer au droit
savoir. Nanmoins, comme lexemple prcdent la montr, les
praticiens ne sauraient sans avoir se dmettre de leur position
proprement parler thrapeutique renoncer dans le colloque avec
leurs patients faire prvaloir le droit savoir sur le droit du savoir.
moins de devenir eux-mmes iatrognes et de devoir confier
dautres spcialistes le traitement des effets indsirables quils
produisent. Peut-tre cela arrivera-t-il un jour prochain... Le recours
au psy sinscrit peut-tre terme dans ce type de segmentation de la
prise en charge du malade ? Mais ce serait alors aux dpens de la
clinique, si ce recours au psy ne saccompagnait pas dune rflexion
thique plurielle de lquipe soignante. Faute de quoi, il produirait le
contraire mme de ce quon peut en attendre, cest--dire que, loin
de restituer la maladie et au soin leur dimension subjective, il
tendrait exempter les autres partenaires du soin dvaluer les
effets quils produisent par leurs dires dans la prise en charge du
malade en se dchargeant de leur responsabilit symbolique sur un
autre technicien. Nous retrouvons ici les conflits de valeur entre une
logique thrapeutique et une logique technico-mdicale qui se
rduit au iatrique .
En reprenant lexemple cit, nous sommes totalement daccord
avec Jacqueline Lagre pour rhabiliter ici le vieux concept de
casuistique1 et nous soulignons, pour notre part, son affinit avec
une thique proprement thrapeutique qui savre insparable du

118

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

primat de la clinique sur le droit et la science. Dire la vrit, ici


comme

ailleurs,

ce

nest

pas

transmettre

sauvagement

une

information exacte ou probable dont on serait quitte une fois pour


toutes. Dire la vrit , cest aussi valuer les effets que le dire
produit dans une situation donne pour des sujets ncessairement
singuliers. Faute de quoi le mdecin se destitue de sa fonction
thrapeutique et de la dimension thique de son acte.
Nous prendrons brivement un deuxime exemple issu de notre
pratique. Il sagit dune patiente ge de soi-xante-dix ans et gurie
dune maladie de Hodglcin depuis plus de vingt-cinq ans. La maladie
a commenc par un ganglion cervical diagnostiqu et trait par son
mdecin gnraliste comme une tuberculose. loccasion dune
visite sa voisine, la patiente rencontre le mdecin de celle-ci et se
laisse examiner sur les conseils de sa voisine. Des examens
complmentaires sont ncessaires et rvlent quelques jours plus
tard une maladie de Hodgkin. Madame I. est alors confie au
professeur P. qui lui dit quil faut agir vite, il faut quelle soit
hospitalise au plus tt. Cest la priode des ftes de Nol et
Madame I. exprime le souhait de passer Nol avec ses deux enfants
gs de huit et dix ans. Pour la convaincre de lurgence de
lhospitalisation et du traitement, le professeur P. lui dit petite ,
elle rit lvocation de cette expression : Tu choisis, un Nol sans
tes enfants ou un Nol avec et les autres sans. En fait, elle aura
une

permission

pour

Nol.

Autres

paroles

prophtiques

du

professeur P. : il lui dit que, si elle fait le choix du traitement, elle


souffrira

et

ce

sera

trs

dur,

elle

aura

des

rayons,

de

la

chimiothrapie, mais si elle fait bien tout ce quil lui dit, alors elle
gurira, elle gurira dans cinq ans. Elle confirme que a t trs dur
et, surtout, que les dates taient exactes. Elle a ces dates toujours en
tte et cest cinq ans, jour pour jour aprs le dbut du traitement,
que le professeur P. lui a annonc quelle tait gurie. Quand elle la
remerci, il lui a dit quelle ne devait sa gurison qu elle-mme.

119

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

Au cours de la consultation, les mots prophtiques du professeur


P. ne se contentent pas de transmettre la patiente un diagnostic,
une information probabiliste sur le pronostic et les modalits par
lesquelles elle doit passer pour tre traite avec succs. Les
fragments de discours que la patiente rapporte, le ton du professeur
tel quelle le rapporte dans son rcit, les effets quils produisent sur
elle, ou du moins sur sa mmoire, attestent encore de lacuit du
souvenir dune scne qui nest pas seulement vnementielle mais
aussi constitutive de traces psychiques auxquelles dautres souvenirs
de son enfance viennent sagrger. La tactique emprunte par le
professeur P. conduit Madame I. se soumettre sa stratgie
mdicale. Cette tactique emprunte les chemins de linfan-tilisation de
la patiente et dune menace de mort dont le caractre absolu prend
un ton prophtique pour tre plus efficace. Dans ses souvenirs, la
patiente relate une scne qui montre bien le caractre polysmique
du mot traitement . Traiter un patient, ce nest pas seulement
mettre en uvre un protocole de soins standardis par des tudes
scientifiques pralables, mais cest encore le traiter dune certaine
faon, au sens de sy prendre dune certaine faon avec lui, cest-dire une manire de sen occuper, une faon de se comporter avec,
de se conduire avec lui. Nous retrouvons ici la question du soin dans
le

souci

de

soi

dont

nous

avons

parl

antrieurement.

tymologiquement, le mot traitement drive, au XIIIe sicle, du


mot tractation dans le sens de dlibration , ngociation et
traiter vient du latin tractare driv de trac-tum, supin de
trahere, traire137 . On constate bien que la langue dont use le
professeur pour informer sa patiente et la convaincre constitue un
moyen de traire les choses dune certaine faon qui implique tout
autant un discernement thique face au problme moral quelles lui
posent quune implication intersubjective qui met en uvre dans le
dialogue la problmatique personnelle de chacun des protagonistes.

120

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

Bien sr, dans le rcit qui nous en est fait, les souvenirs de la
patiente restituent moins lvnement matriel de la
rencontre que le sens et les effets psychiques que cette rencontre
a produits et la porte quelle vient prendre dans le discours qui nous
est adress. Lhistoire appartient en propre la patiente ; nous ne
ferons ici que mentionner ce que la suite du discours quelle nous
adresse vient clairer sur le sens rvl par le souvenir des paroles
du professeur : dette et culpabilit. La dette, on le sait, a voir avec
la faute et Schuld, en allemand, cest la dette et la faute . Dans
le discours quelle nous adresse, Madame I. nous rvle de quelle
manire elle conserve le souvenir des paroles du professeur pour se
maintenir dans la faute. On la dit et redit, mais rptons-le encore,
la maladie et les paroles qui lannoncent comme celles qui
prescrivent le traitement peuvent constituer le reprsentant de
toutes les fantaisies inconscientes qui piaient la premire occasion
de se manifester138 . Mais, ces occasions se trouvent insparables
de la ralit discursive du colloque thrapeutique, des quivoques de
la langue, de la fonction potique du langage et des effets de lacte
de parole dans les conditions o il saccomplit et dans la conjoncture
o il intervient.
Pour conclure ici, le cas , dans le champ thrapeutique, nest
pas seulement le patient, et encore moins sa portion congrue
dlments statistiques dune cohorte , mais bien plutt une
situation concrte et unique dinter-locution qui inclut de manire
dialogique les divers protagonistes. Au sein de cette situation,
linterlocuteur participe au sens de lnonc que lautre lui adresse
et bien souvent, travers lui, un surdestinataire139 , un grand
Autre disent les psychanalystes. La signification dun nonc, cest
son usage qui dpend troitement du contexte dnonciation et dont
le psychanalyste montre les ressorts symboliques uvrant dans son
action. Ds lors, la vrit transmise dans le colloque de diagnostic et
de soin ne saurait svaluer qu ses effets. Elle prend pour horizon

121

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

le mot juste , le mot qui convient la situation, et pas seulement


au

cas

ou

au

mdecin.

Elle

implique

donc

une

clinique

authentiquement thique, mme de solliciter lcoute du praticien,


son aptitude entendre les besoins et les dsirs du patient, un
discernement moral et une rflexion critique que ne fournissent ni
les lois de la science ni celles du droit. Ce faisant, le praticien qui
accepte de ne pas disjoindre la composante cognitive de lacte de
parole de sa composante pragmatique, qui se refuse traiter son
patient comme on traiterait une information dans un ordinateur,
construit une thique en acte davantage quil ne se rfre une
thique constitue. Il se trouve ainsi devant la ncessit de devoir
toujours ausculter davantage la clinique singulire de la situation au
sein de laquelle il agit. Cest en ce sens que nous avanons ici la
thse selon laquelle les proccupations thiques dans les pratiques
thrapeutiques constituent lheure actuelle un nouveau dtour
pour renouer avec le primat dune clinique relgue larrire-plan
du laboratoire de recherche ou des enqutes pidmiolo-giques.
Mais ce souci dvaluer les effets des discours de sant sur le
malade dont le praticien prend soin nous a sembl insparable des
faits de langage et de parole : un message est toujours entendu l o
il est attendu. La langue est quivoque. Aucun nonc nest
sparable de son nonciation et un discours sinscrit ncessairement
sur les portes de plusieurs partitions.
Nous voudrions conclure ce chapitre en voquant brivement en
quoi la rhtorique mme des discours de sant et de prvention,
dans leur forme actuelle de propagande, joue sur ces quivoques-l,
sur leur polysmie et leur polyphonie, en interprtant sauvagement,
pourrait-on dire, lhypocondrie primordiale du sujet humain, jouant
notamment sur une promesse infinie de gurison et de sant.

122

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

Rhtorique et propagande des discours de sant


publique et de mdecine prventive
Remarquons ds prsent que la propagande et la rhtorique des
discours de sant publique jouent sur la polysmie de la plupart des
termes qui se rfrent plus particulirement la sant, la gurison
et la forme. Cette polysmie joue un rle important non seulement
dans les idologies mdicales, dans les propagandes de salut public,
mais encore dans la manire mme dont les patients reoivent
linformation dans le colloque mdical et attendent de celui-ci une
gurison ou une bonne forme. Nous verrons quel point cette
attente dune bonne forme tend confrer la gurison et la sant
la signification dune rsurrection1.
Prenons quelques exemples. Le terme de sant ne dsigne pas
seulement, dans lusage qui en est fait, labsence de maladies ou le
silence des organes . Ce terme, en plus dun lieu des rhtoriques
de sant et des discours de prvention, renvoie tout autant au salut
religieux 140 , mtaphysique, mystique quau salut public 141
dune politique dtat mme de contrler normative-ment les
individus et les populations, et enfin un lment des technologies
discursives du march conomique et commercial sous les auspices
mdiatiques dune forme chercher ou retrouver. Or on peut
dire de la sant ce que saint Augustin disait du temps : Si personne
ne me pose la question, je crois savoir ce quelle est, mais si on me
demande le dfinir, je me trouve en grande difficult. Cette
difficult saccrot dautant plus au XXe sicle que la sant nest plus
apprhende seulement comme une absence de maladie mais
davantage comme une modalit du pathos proximit du bonheur.
Nous lavons plusieurs reprises mentionn. Depuis 1946, dans
les statuts de lOMS, la sant se trouvant dfinie non seulement
comme labsence de maladie ou dinfirmit mais encore comme
un tat de bien-tre physique, mental et social , gnre dans les
populations des espoirs quasi messianiques ladresse des mdecins

123

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

des tablissements sanitaires et des institutions de vigilance


sanitaire. Comme le remarque Skrabanek, une telle dfinition de la
sant la rapproche dune sensation que le commun des mortels
peut connatre brivement pendant lorgasme ou sous linfluence de
drogues 1 . LOrganisation mondiale de la sant se trouverait ainsi
promue Grand Hypnotiseur des masses. Cette extension du concept
de sant aux bien-portants tend considrablement le pouvoir de la
mdecine et des mdecins en charge non seulement de devoir traiter
les individus mais aussi les populations. Adosses des enqutes
pidmiologiques exhumant les facteurs de risque et de morbidit
qui sont presque toujours lis des plaisirs dont limpact est
ambivalent du point de vue conomique (alcool, tabac et sexe142),
les rhtoriques de prvention prnent un devoir de sant qui rejoint
par de multiples voies les tabous alimentaires de la religion et les
rgimes ortho-biotiques143 .
Prcisons. II ne sagit pas ici de contester la validit des
informations probabilistes que les campagnes de prvention offrent
la consommation mdiatique des populations. Il ne sagit pas
davantage

dentreprendre

des

recherches

historiques

ou

anthropologiques mme de montrer lexistence dune solidarit


entre lhygine sanitaire1, les dispositifs de salut public144, les
technologies discursives de normalisation sociale et politique par
lexpertise145, les idologies totalitaires4, lexpropriation mdicale
de la sant146 et la structure des rhtoriques de prvention,
dautres auteurs sen sont trs bien chargs. Notre propos vise ici
plutt montrer comment la polysmie mme des termes concernant
la sant et la forme, laquelle ces discours se rfrent, les autorise
sinscrire sur plusieurs plans en mme temps et joue principalement
pour certains sujets sur le registre thique de la culpabilit et de la
dette. Cest--dire exactement dans ce qui constituait auparavant le
fonds

de

commerce

des

pratiques

religieuses

lorsquelles

sadossaient des tabous alimentaires ou sexuels. En effet comme

124

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

Marcel Sendrail la montr dans Histoire culturelle de la maladie,


dans de nombreuses pratiques magiques, dsigner une maladie,
ctait mettre nu une culpabilit, culpabilit assume par un
individu ou la charge dune famille ou dune communaut. La
maladie reoit ici le sens du mal dans la polysmie de ce terme.
Si on veut bien admettre que lhistoire dune culture, ses conflits
moraux, son thique du lien social et de ses participations collectives
des pluriels singuliers dune poque peuvent tre lus dans les
reprsentations quelle se donne de la maladie et du soin, nous
pouvons constater depuis environ un sicle un changement radical
de la structure des discours et des rhtoriques de prvention et de
sant publique. Nous lavons dit, chaque culture, partir des
reprsentations qui se dduisent une poque donne de la
prvalence de telle ou telle forme de morbidit, syphilis, peste,
cholra, tuberculose, cancer, etc., rvle une culture de sant. Mais
encore, ce symptme du lien collectif la sant et la thrapeutique
peut tre lu partir des valeurs quelles prennent pour les mdecins
et les patients. Si les morales religieuses ou laques ont pu dfinir un
cadre rituel de pratiques singulires et collectives dhygine
publique ou prive, lpoque actuelle les choses ont tendance
sinverser dans la structure du discours, puisque ce nest plus le
guide moral qui prescrit une conduite dhygine publique ou prive
mais linverse. Depuis le XIXe sicle, la morale du progrs trouve un
modle explicite dans une idologie de sant publique qui tend se
transformer en rationalisme moral. Nous ne sommes plus malades
lheure actuelle de la consquence de notre pch originel ou de
celui de nos aeux, nous sommes malades parce que nous pchons de
mal nous comporter, nous fumons, nous baisons, nous mangeons
trop. Bien videmment, cela permet non pas un oubli total mais une
minoration des autres facteurs qui participent la morbidit des
pathologies individuelles ou collectives, pollution, stress de la vie
urbaine, dconstruction de la famille traditionnelle, harclement du

125

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

travail et au travail, harclement des cadences, anantissement de la


fonction politique de lindividu et mise sous scells publics de son
domaine priv. On a maintes fois remarqu [crit Marcel Sendrail]
le contraste entre la mdiocrit [des thrapeutiques smites] et
limportance attribue par les Livres saints des prescriptions o
lon a voulu reconnatre un exigeant souci de la salubrit publique et
les tmoignages anticips dune authentique mdecine prventive.
Ainsi a-t-on fait gloire la lgislation biblique davoir lev
lhygine sociale au rang de science147. Ainsi en tait-il des
impurets alimentaires ou des rgles disolement de la femme dans
les suites de couches ou encore des tabous concernant les cadavres
humains ou danimaux.
Non seulement cette rhtorique de la prvention accomplit le
primat dun droit de la sant sur le droit la sant, mais encore ces
discours offrent aux protagonistes du colloque thrapeutique les
enveloppes formelles de leurs symptmes dans la construction des
romans de la maladie 2 , mme de donner un sens ce qui fait
vnement douloureux dans leur vie. Combien de fois navons-nous
pas entendu un patient se reprocher lui-mme sa conduite alors
mme que ltio-pathognie de sa maladie relevait lvidence
dautres facteurs de risque que ceux du comportement. Ainsi,
Ginette Raimbault crit-elle justement propos des maladies
spcifiques dans un service denfants malades : La maladie relle,
aussi spcifique soit-elle, cest--dire dtrioration dun organe ou
dune fonction, viendra servir de support toute la fantasmatique
familiale sur la mort et la vie. Ne rpondre quau niveau rparation
de lorgane ou de la fonction quivaut ne rpondre quau niveau
du symptme. Par ailleurs, ds le premier entretien, les parents font
part de leurs propres recherches quant ltiologie de la maladie
considre comme un mal148. Or, cest cet endroit mme de la
culpabilit que le malade prlve dans les discours de propagande,
de prvention et de sant publique, les restes diurnes149 aptes

126

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

lui permettre la construction des romans de sa maladie. Cest--dire


des romans mme de donner un sens ce qui laffecte. Notons que
mme ce droit la sant recle en lui-mme un espoir totalitaire
puisquune socit ne peut accorder que des droits aux soins. Quant
la sant, elle est en partie prdtermine par des lments
biologiques ou environnementaux qui nous chappent.
Ds lors que lpidmiologie a quitt les limites du champ des
pathologies infectieuses pour participer activement la gestion des
styles de vie, un biostylisme1 , souvre le rgne du contrle
moral et normatif. Elle parle, telle Cassandre, au nom du destin,
oracle qui prend le relais des menaces surmoques : Si vous ntes
pas sage, si vous ne vous comportez pas comme il faut, vous serez
puni , vous deviendrez un mauvais patriote150 , un mauvais
citoyen , un mauvais consommateur 151 et un mauvais
parent4 , enfin vous serez malade et vous finirez par mourir et
vous ne mriterez pas dtre soign152 ...
Bref, la promotion du culte de la sant et de la forme, les
propagandes qui sen inspirent comme les commerces et les services
qui sen nourrissent puisent parfois la source des figures
grotesques du surmoi, prnant sanction et surveillance, combattant
les plaisirs inutiles, au nom dun conformisme qui pourra tout autant
constituer le pousse--jouir de lrotisme. Dans cette passion
conformiste153, saccomplit la haine, la haine de lautre, de
ltranger, du diffrent, du singulier. Haine lgitime puisquelle
permet de concilier la haine de lautre avec une solidarit
minimaliste avec la communaut non sans apporter sa quote-part
singulire

au

commerciaux,

patrimoine
industriels

des

intrts

dominants

et

au

conomico-mdiaticoquadrillage

thico-

politique des populations par ltat.


Dans des ouvrages dcapants, originaux et fort bien documents1,
Skrabanek, professeur de mdecine et membre de lquipe ditoriale
du Lancet, a brillamment dnonc le totalitarisme rampant du

127

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

culte dune super-sant , le danger dune normalisation collective


des comportements rige en politique dtat. Cette idologie
mdicale,

essentiellement

anglo-amricaine,

domine

dans

les

dmocraties occidentales depuis 1970 et ne cesse dtendre aux


bien-portants la magnificence de sa gestion dans le moindre dtail de
leur vie quotidienne. Ces ouvrages constituent une violente critique
de lhygi-nisme contemporain qui exploite sans vergogne
lhypocondrie des individus pour une surveillance toujours plus
grande des styles de vie aptes concilier un puritanisme moral et
lhomognisation conformiste des conduites avec des dispositifs
politico-conomiques toujours plus invasifs et parfois fort nocifs.
Enfin, prcisons que ces fantmes smantiques des morales et de
lhygine hantent non seulement les rhtoriques des discours de
sant, mais aussi les enveloppes formelles du colloque mdical. Ils
offrent aux patients comme aux soignants des idologies promptes
rationaliser leurs actes ainsi que des mots, des phrases plus ou
moins vides de significations, des signifiants analogues aux restes
diurnes dans le travail du rve et mme ici de constituer les
hiroglyphes de leur souffrance.
Voici une brve vocation clinique issue de notre pratique.
Monsieur B. \ atteint de tuberculose dix-huit mois avant notre
rencontre, fait tat dune plainte insistante, depuis plus dun an,
insistante mais incomprhensible dun point de vue mdical. En
prenant le temps dcouter Monsieur B., sa plainte se trouve
associe une dvalorisation subjective dun acte mdical : le port
dun masque de protection. Lobligation du masque acquiert dans le
fantasme la valeur et le sens dune punition sanctionnant une faute
quil aurait pu commettre. Il va de soi que les effets ngatifs de ces
actions mdicales doivent tre entendus dans la singularit de
chaque cas et ne sauraient tre gnraliss. Ce qui par contre est
gnralisable, cest que lacte technique mdical demeure

128

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

inacceptable dun point de vue thique si lon ne tient pas compte de


ses effets thrapeutiques .
Selon la lettre du pneumologue, Monsieur B. consulte pour un
suivi de squelles dune tuberculose diagnostique dix-huit mois
plus tt. Quelques mois aprs le dbut de la maladie une premire
exploration respiratoire a t pratique dans le service o il a t
reu par un collgue.
Monsieur B. est un homme jeune - quarante ans -, rserv, il
parat grave et srieux. Pour motiver sa venue, il reprend la raison
indique dans la lettre du pneumologue et explique que depuis la
tuberculose il se sent fatigu et quil est essouffl leffort. Nous le
questionnons sur les circonstances du dbut de la maladie et il
prcise que trois mois avant le diagnostic, il tait fatigu, il avait
perdu quatorze kilos et il avait de la fivre et des sueurs la nuit. Il a
dj essay de reprendre le travail, mais il ny est pas arriv.
Chauffeur-livreur, il doit assurer lui-mme la livraison et nous
explique que, lorsquil se sent fatigu, il ne peut pas sasseoir pour
se reposer car il risquerait de bloquer la rue. Chez lui, son
domicile, cest diffrent, ds quil se sent fatigu, il peut sarrter et
sasseoir. Bref il ne se sent pas de travailler , il est fatigu .
Avant, il na jamais t malade, avant lui son frre a eu la
tuberculose, mais pour son frre tout sest bien pass. Sa plainte
demeure floue et nous nous demandons ce qui ne va pas bien pour
lui, ce qui ne sest pas bien pass dans son cas. Sa fatigue est
nigmatique et son ton dsaffect nous met dans un tat de relatif
dsintrt, do merge lide quil souhaite surtout prolonger un
arrt de travail ; nous navons donc pas franchement envie de
poursuivre cet entretien. Nous avons dj pu constater que comme la
fois davant les rsultats de lexploration sont excellents, rsultats
qui ne lui ont pas encore t communiqus. Malgr toutes ces
bonnes ou mauvaises raisons den rester l, nous dcidons de
poursuivre lentretien.

129

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

Et cest dans la suite de la rencontre, en voquant son sjour


lhpital, que Monsieur B. raconte quil a d porter un masque
pendant sa maladie. La plainte de Monsieur B. va alors sorganiser
autour du masque et de lobligation de le porter, de la souffrance que
cela a reprsent pour lui. Il en prcise les nombreux dtails. Le
mdecin du service de pneumologie, tout en lui donnant le masque,
lui a expliqu quil tait contagieux et quil fallait quil porte ce
masque. Les gens autour de lui galement devaient en porter, le
personnel mdical et soignant et tous les visiteurs y compris sa
femme qui restait une heure et demie dans la chambre avec le
masque. De ce fait, il observe quil ne pouvait pas avoir de contact
avec elle. Sa chambre tait en face du bureau des infirmires, il tait
donc sous surveillance permanente. Lui-mme ne manquait pas de
dire tout visiteur quil avait la tuberculose et il interrogeait tous
ceux qui entraient sans masque dans sa chambre : Vous ne portez
pas de masque ? Contagieux pendant deux mois et demi, il na pas
pu rentrer chez lui sa sortie de lhpital et voir ses enfants. Il
constate que ce nest pas tant lhpital qui la marqu que ce
masque. Il se sentait rejet. Il voque la peste ou le sida et se
souvient de son sjour la maison de repos o l il pouvait aller se
promener dans les bois sans masque. Dans cette maison de repos,
quatre jeunes taient atteints de sida et le pneumologue lui avait dit :
Toi, tu nas pas te plaindre, la tuberculose se gurit 100 %.
Mais il constate que pour lui a ne changeait rien. Si cela, le masque,
avait continu, il pense quil se serait retrouv lhpital H. (hpital
psychiatrique proche du ntre). Il a failli devenir fou. Par contre un
dentiste de lhpital lui a vraiment fait plaisir, et il remarque au
passage que cest au mme tage que l o il se trouve actuellement,
une manire de nous inclure dans son propos. Il a prvenu ce
dentiste quil tait tuberculeux et le dentiste lui a dit : Et alors ? ,
et il na pas mis de masque. Cet pisode lamne en raconter un
autre sur le mode de lanecdote. Un rparateur est venu dans sa
chambre pour un problme de tlvision et lorsque Monsieur B. lui a
130

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

dit : Vous ne mettez pas de masque ? Jai la tuberculose , le


rparateur est parti en courant. Il a tout laiss en plan, les fils de la
tl mais aussi les outils que jamais personne nest venu chercher. Il
nous dit en souriant que lui, en partant, il les a emports, ces outils,
et quil les a toujours chez lui. Nous interrompons lentretien sur
cette note humoristique.
Monsieur B., patient maghrbin consultant dans un hpital situ
dans un quartier particulirement dfavoris et de mauvaise
rputation, sest vu contraint de porter un masque au moment de la
priode contagieuse de sa maladie. Cette toile jaune des temps
modernes a probablement fonctionn comme la marque le dsignant
aux autres comme tranger indsirable amenant la peste et le sida.
Le masque tymologiquement dsigne ce qui est noir , le
spectre, le dmon, la sorcire , ce nest que plus tard quil dsigne
un faux visage et encore plus tardivement une protection 154 .
Dans ce dernier sens, il serait mal venu de faire un procs la
mdecine sur les moyens techniques modernes quelle utilise pour
garantir la sant publique. Par contre, l o elle peut tre prise en
dfaut, cest sur son illusion que ces actes sont inoffensifs et quils ne
peuvent concourir quau bien de tous. Les actes et les mots qui
accompagnent lobligation de porter un masque acquirent pour
chacun une valeur nigmatique susceptible de rveiller dautres
nigmes laisses en souffrance dans une histoire singulire et qui,
comme

lcrit

Freud,

piaient

la

premire

occasion

de

se

manifester 155 . Notons ainsi que peu de temps aprs notre


rencontre avec Monsieur B., un autre patient rcemment atteint de
la gale, maladie extrmement contagieuse, nous avait racont son
aventure en riant. Et lcriteau contagieux accroch la porte de
sa chambre dhpital lamusait encore. Lthique nous rappelle ici
que chaque cas en mdecine se rvle un cas singulier jusques et y
compris dans les consquences intersubjectives des actes mdicaux
les plus techniques. Monsieur B., quant lui, a t accabl et vex

131

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

par ce masque quon lui a fait porter sans le tact auquel il aurait pu
sattendre, le dsignant comme un tre infrieur, indigne, dchu,
cause dune faute quil aurait pu commettre. Du fait dune banale
culpabilit nvrotique chez un sujet normal , linjonction : Toi, tu
nas pas te plaindre , a pu rsonner au niveau inconscient comme
une faute assumer et un chtiment bien mrit, le port obligatoire
du masque.

Lhypocrisie des rhtoriques de sant publique


La mdecine prventive semble chapper en grande
partie

aux

considrations

thiques.

[...]

Loubli

des

considrations thiques est peut-tre aussi intrinsquement


li au dveloppement historique de la mdecine prventive.
Celle-ci est ne du souci quavait ltat de protger de la
contagion ses sujets en bonne sant [...].
Petr Skrabanek et James McCormick 2.
Une question hante nos propos : et si notre idologie actuelle de
la

sant,

si

les

campagnes

publicitaires

de

prvention,

les

formidables appareillages des donnes pi-dmiologiques et des


dfinitions standardises des protocoles de diagnostic et de soins de
lEBM produisaient plus de mal que de bien ? Et si les tentatives
pour optimaliser la sant et le bonheur des populations conduisaient
une forme douce de totalitarisme ? Et si cette forme douce
de totalitarisme savrait elle-mme un totalitarisme de la forme, un
conformisme ? Nous le savons, ce culte de la sant et du bonheur
consacr par lOMS depuis laprs-guerre comme une mission du
mdical tend remplir lheure actuelle le vide spirituel laiss par
leffondrement des religions, des idologies politiques et des illusions
culturelles. Au point que ce culte de la forme peut sentendre, dans
les diffrents sens du mot forme , comme ractionnel linforme
de la massification sociale des pluriels singuliers , leur
indiffrenciation comme matriau biologique ou marchandise rifie

132

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

dans lconomie de consommation156. Tout en promouvant la fiction


sociale dun sujet-individu libre et clair, la mdecine prventive et
les instances de sant publique postulent que pour tre en forme
les populations ont besoin de conseils pour gouverner librement
leurs conduites, leurs styles de vie et doivent ainsi se soumettre
des dpistages mdicaux rguliers, toujours plus prcoces, qui
attestent de leur conformit aux normes statistiques. Ne parle-t-on
pas de la moyenne nationale dun taux de cholestrol ? De la
consommation nationale dalcool ou de psychotropes ?
Cette manire daborder les questions de sant nous parat plus
dun titre faire symptme dans le lien social et tmoigne dune crise
dans la culture. Remarquons pour linstant que de nombreuses voix
slvent pour dnoncer cette promotion du concept de sant qui
nest pas dnue deffets politiques, conomiques et intersubjectifs.
Lducation sanitaire participe dune normalisation des conduites
sociales, et peut constituer un bon prtexte pour la surveillance et
lencadrement des populations. Comme le rappelle Skrabanek, lidal
romantique de la bonne sant et du culte de la forme a connu un
retour en force ds les premires annes de lAllemagne nazie :
Etre et rester en bonne sant nest pas uniquement une affaire
personnelle ; cest votre devoir , pouvait-on lire en 1938 dans un
journal spcialis dans la promotion de la sant
Dans nos socits dmocratiques et nolibrales, la rhtorique
emprunte de prfrence la recherche dune soumission librement
consentie , dune servitude librale157 . Les rhtoriques de
lducation sanitaire invitent les individus consommer librement et
pour leur bien les valeurs idologiques du moment. Les populations
sont invites suivre la dite des dernires statistiques
- autre corrlation formelle pour guider leur mode de vie.
Comme le remarque Skrabanek, ce mot de dite dsigne une
faon de vivre et de penser, comme le mot rgime auquel il
demeure apparent. Quant au rgime de l expertise 158 , qui

133

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

consacre lautorit publique, il rvle quels types de politique et de


culture nous sommes parvenus. ce titre, on pourrait se demander
si les thmes sensibles de notre culture sur les abus de toutes sortes,
harclement moral ou harclement sexuel , ne sont pas les
symptmes dune entreprise sociale et politique de sduction
gnralise exigeant toujours davantage du sujet une conformit
comportementale

et

transparente

que

dsavoue

lidologie

proclame de sa libert individuelle. Dans cette rhtorique de la


libert positive de lindividu, le concept dautonomie comme celui de
consentement font contrepoids la charge de lpidmiologie
normalisatrice des conduites sociales. Lvaluation (des preuves)
tend remplacer lanalyse politique et lanalyse du sens quune vie
ou quun vnement peut prendre pour un sujet. Et le recours
lthique constitue alors une manire de nommer ce point dimpasse
de notre culture actuelle.
Lorsque dans un ouvrage rcent, La Socit cancrigne,
Genevive Barbier et Armand Farrachi159 constatent que, selon les
critres de lOMS, la France pourrait prtendre possder le meilleur
systme de soins au monde et quen mme temps la France est de
tous les pays europens celui qui affiche le taux le plus lev de
mortalit due au cancer, il y a un problme. Un problme la fois
thique et politique, que ne sauraient escamoter les tours de passepasse de lpidmiologie. Il y a un problme lorsque les campagnes
de dpistage se rvlent contre-productives , si elles participent
dune idologie qui masque la responsabilit dun environnement
toujours plus toxique dans ltiologie des cancers. Il y a un problme
si la technologie des discours de lducation sanitaire impute la
culpabilit morale aux inconduites individuelles au moment mme o
elle

proclame

une

irresponsabilit

biologique

dduite

de

la

gntique. Avec une lacune dans ce discours : la cartographie des


indicateurs de toxicit des milieux environnementaux et sociaux. Il
est plus facile dimputer aux consommations individuelles dalcool et

134

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

de tabac la responsabilit des cancers que de promouvoir des


recherches sur leurs causes environnementales car, comme le
reconnat le rapport Huriet, il apparat difficile dagir sur la
pollution 1 .
Ce qui nous intresse ici, cest linstrumentalisation des discours
et leurs affinits les uns avec les autres : le discours pidmiologique
vient point nomm avec ses manipulations de chiffres qui
deviennent les icnes des temps modernes pour dplacer sur
lindividu la charge de ses malheurs en le privant de toute possibilit
danalyse

politique

ou

psychanalytique.

Nous

verrons

que

la

conformit aux normes, et la mdicalisation de la dviance qui


laccompagne, nest pas un effet de lpid-miologie actuelle mais sa
structure mme. Nous sommes dans une logique organisationnelle,
fonctionnelle, pour tout dire obsessionnelle, o tout tourne avec la
technique et les chiffres sans avoir sinterroger sur le sens de nos
actions et luvre de nos productions. Ds lors, comment viter que
le cancer ne devienne patriotique160 en permettant lindividu
de

se

sacrifier

pour

la

bonne

marche

de

cette

logique

organisationnelle ? Lorsque G. Barbier et A. Farrachi rappellent au


dbut de leur ouvrage que ce concept du cancer patriotique sest
dduit selon eux du mot dordre nord-amricain de consommer
encore davantage au lendemain des attentats du 11 septembre 2001
aux tats-Unis, ils rvlent plus quils ne le disent ce que nous ne
cessons de souligner : lacte politique a t remplac par un acte
social de consommation individuelle. Cest le dsaveu mme du
pluriel de la politique comme du singulier du sujet. Or les
politiques de sant publique et dducation sanitaire procdent de la
mme manire pour modifier les comportements individuels et les
conformer idologiquement : elles visent le sujet en tant que
consommateur de substances rputes pathognes ou de soins pour
le

traiter.

Ces

propagandes

de

sant161

qui

partent

en

croisade contre lalcool, le tabac et le sexe sont une des

135

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

dimensions

essentielles

de

la

biopolitique

contemporaine

des

populations. Elles sappuient sur les textes sacrs de l expertise


scientifique pour normaliser les conduites en faisant jouer
pleins tuyaux lexprience des grandes campagnes publicitaires,
ses mthodes, ses moyens et son idologie. La sant sest
vendue , partir de la moiti des annes 1970 en France, comme
un produit de consommation courante avec les mmes slogans,
les mmes supports, les mmes mthodes, les mmes rhtoriques et
les mmes experts en motivations que ceux qui assuraient la
promotion publicitaire des autres produits du march. Et la sant
sest trouve inscrite dans une logique de consommation et de
publicit qui avait dj produit ses effets sur la rorganisation des
campagnes de Scurit routire. Or, la technologie actuelle des
discours de prvention se structure de la mme faon : trouver sa
libert de sujet dans une autocontrainte individuelle1. Ce paradoxe
dploy sur les supports les plus sophistiqus des dispositifs
publicitaires

audio-visuels

et

rhtoriques

circonscrit

le

statut

particulier que notre culture accorde au sujet humain : un droit et un


devoir de consommateur. Comment ds lors contester que les
produits, les services, les tablissements et les praticiens puissent
tre

labelli-ss

par

lAgence

nationale

daccrditation

et

dvaluation en sant (ANAES), toils ou classs ? Le


Quotidien du mdecin du 28 mai 2004 annonce que le ministre de la
Sant, le professeur Douste-Blazy, a lintention ds lan prochain de
classer les hpitaux et les cliniques. Le hit-parade des hpitaux et
des cliniques est donc prvu pour demain et celui des actes de soins
des praticiens pour aprs-demain. Quitte ensuite laisser le patient
consommer ou non le produit quon lui propose. Ainsi Le
Quotidien du mdecin du 8 mai 2004 rapporte les recommandations
issues dune audition publique sur le THS 162 : une information
claire sur la balance bnfice/risque doit tre apporte la femme
qui dcidera de se traiter ou non.

136

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

Ne nous y trompons pas, cette implication du sujet comme


consommateur dans lconomie de sant lexpose toutes les
manipulations,

rifications,

alinations

et

propagandes

des

lobbies marchands, commerciaux et industriels. Si nous en


restons

aux

seuls

chiffres

et

leurs

corrlations

formelles,

statistiquement traits, nous navons pas rflchir sur le sens et la


finalit de nos actions et de nos uvres. Il y a l une coalition
dinstances et de structures qui font alliance objective dans des
intrts

communs :

systmes

dexpertises

scientifiques

et

de

recherches, institutions mdico-sociales, entreprises industrielles et


pharmaceutiques, instances politiques, etc. La mdicalisation des
conduites et de leurs dviances par rapport aux normes constitue un
nud idologique essentiel pour maintenir plein rendement les
profits de cette logique de sant. Nous verrons que cest une des
causes et non des moindres qui contribuent actuellement ce que
cette mme logique de patient consommateur envahisse le
champ, jusque-l peu prs prserv, de la psychiatrie et de la sant
mentale. Or cette mdicalisation des conduites opre depuis plus
dun demi-sicle, par le pouvoir des statisticiens : lobjectif est de
fonder une mdecine des preuves , qui non seulement permet le
tri des molcules lors des essais cliniques , mais encore tablit
la hirarchie des programmes et des mthodes de recherches en
fonction de lintrt et des profits quils peuvent apporter. Et ce sont
moins les patients que les actionnaires des laboratoires et des
industries mdicales, la carrire des chercheurs ou le dveloppement
de leurs laboratoires qui en seront les bnficiaires. Bien sr, il y a
dans nos propos un peu de provocation, mais nous cherchons
souligner les effets de conformit et de normalisation que cette
logique fait peser dans les pratiques de sant et dans la recherche
clinique. La sant mentale sera pour nous un autre terrain dtude
de ces questions.

137

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

Pour lheure, contentons-nous de souligner avec Philippe Pignarre


que lindustrie pharmaceutique constitue pour les pays occidentaux
et surtout pour les tats-Unis lindustrie la plus profitable163 .
Toujours selon Philippe Pignarre, lindustrie pharmaceutique a
russi une performance quaucune autre industrie nest parvenue
raliser. Mais ce sont ses actionnaires qui empochent les bnfices
de ses russites, ce ne sont pas eux qui paient pour ses checs164 .
Ce sont les systmes dassurance-maladie ou bien ltat, voire mme
indirectement les patients, qui, individuellement ou collectivement,
peuvent tre invits payer la place des actionnaires les difficults
des industries pharmaceutiques ou de lingnierie mdicale sans
devoir pour autant encaisser les profits.
Les effets pervers de ce systme comme lexploitation honte de
lpidmiologie et de la gntique pour mettre les facteurs de
risque la charge des individus au travail tout en protgeant
les employeurs comme les systmes dassurance prive, sont
aujourdhui dnoncs. Nous ny reviendrons pas ici. Mais nous
voudrions rapidement voquer cette hypocrisie sociale qui consiste
la fois culpabiliser le sujet pour ses inconduites, idologi-ser les
donnes de lpidmiologie ou de la gntique pour le distraire
de son souci de soi , le rifier comme marchandise dans
lconomie de la sant et lui demander de consentir librement
ce dsaveu de lui-mme comme sujet politique et sujet de dsir. Cest
cette mme hypocrisie sociale qui permet la rhtorique de sant
publique de condamner lusage du tabac ou des drogues, la
consommation

dalcool

tout

en

laissant

se

dvelopper

une

surconsommation de psychotropes165 ou en tolrant la diffusion sur


le march adolescent de boissons sirupeuses vendues dans
des

bouteilles

de

jus

de

fruits,

les

smart-drinks,

faiblement

alcoolises mais suffisamment efficaces pour produire de futures


dpendances.

138

Lthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thrapeutiques ?

Pour conclure, face cette mdecine soumise aux dures lois du


march conomique, aux intrts des industries de sant, aux
rhtoriques de gouvernement des conduites, aux conformismes
disciplinaires et la normalisation des institutions de
recherches, la clinique au cas par cas, au singulier, nous parat une
extraordinaire

poche

de

rsistance

cette

barbarie

du

dshumain.
Lautre voie pour rsister cette barbarie demeurant la voie
politique quempruntent lheure actuelle toutes les luttes qui
mettent en question ce statut de patient-usager-consommateur.
Dans cette clinique qui fait retour par le biais de lthique, tout
autant que dans ce souci politique qui fait retour par les actions
sociales des associations de malades et de leurs familles, cest tout
un rgime du savoir et du pouvoir qui se trouve contest. Ici,
linterface commune la psychanalyse comme la politique procde
dune mise en question de lindividu conceptualis en son temps par
Michel Foucault : Dun ct, elles [les luttes] affirment le droit la
diffrence et soulignent tout ce qui peut rendre les individus
vritablement individuels. De lautre, elles sattaquent tout ce qui
peut

isoler

lindividu,

le

couper

des

autres,

scinder

la

vie

communautaire, contraindre lindividu se replier sur lui-mme et


lattacher son identit propre.
Ces luttes ne sont pas exactement pour ou contre lindividu,
mais elles sopposent ce quon pourrait appeler le gouvernement
par lindividualisation
Le chapitre suivant va en donner un exemple.

139

Les logiques du consentement : espoirs et illusions


de lindividu clair

Des principes aux pratiques du consentement


Comme le remarque Henri Atlan dans ses commentaires des avis
n 58 (12 juin 1998) et n 70 (13 dcembre 2001) du Comit
consultatif national dthique (CCNE) sur le consentement clair
et information des personnes qui se prtent des actes de soin ou de
recherche , lenjeu de tels dbats de socit concerne le type de
relations souhaitables entre patients et soignants-chercheurs 166 .
Lavis n 58 souligne ce caractre rapidement volutif de la situation
franaise entre les annes 1950 et les annes 1990 quant la
participation des patients aux recherches mdicales sur leur prise en
charge thrapeutique ou de recherche. Ce consensus culturel
franais exigeant linformation et le consentement des patients
rejoint nombre de textes europens ou internationaux qui appliquent
au domaine mdical la doctrine des Droits de lhomme . Cette
doctrine tente de concilier le principe de bienfaisance et le principe
dautonomie de lindividu. En somme, il sagit pour cette politique
philosophique europenne de raffirmer le principe selon lequel en
devenant malade on ne cesse pas pour autant dtre citoyen.
Tomber malade nimplique pas pour autant une chute et une
dchance des droits sociaux de la personne humaine. Le rapport
Evin se montre explicite de ce point de vue en soulignant le droit

140

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu clair

de chacun tre trait dans le systme de soins en citoyen libre,


adulte et responsable . Le code de dontologie mdicale de 1995, a
contrario de la version de 1979, prcise cette volution des
mentalits dans la reprsentation du malade et reconnat la
ncessit de sa participation aux dcisions qui le concernent.
En un mot comme en cent, on est pass en cinquante ans dune
socit o le mdecin imposait une conduite un malade passif,
prsum incapable de juger par lui-mme et faisant confiance,
une socit o le mdecin propose une conduite (voire un choix entre
plusieurs options) un malade prsum apte comprendre ce quon
lui propose, et faire des choix1 .
Bien videmment, cette rhtorique du consentement et de
linformation, tout en suscitant toujours davantage de textes
lgislatifs et une nouvelle jurisprudence soucieuse de promouvoir le
patient en acteur de soins et en partenaire de sa sant, ne saurait
produire automatiquement une modification des pratiques cliniques
concrtes. Lavis n 58 relve dailleurs ce dcalage entre lunit
des principes affirms et lhtrognit des pratiques relles167 .
Qui dentre nous, mme lheure actuelle et nonobstant sa position
sociale, oserait en tant que malade se prvaloir de ces principes
thiques sans cesse raffirms depuis dix ans par les textes pour
faire remarquer un patron de mdecine quavant de nous
examiner devant ses internes et ses tudiants il se doit de requrir
notre assentiment et que la charge de la preuve de linformation lui
incombe ? Rcemment, nous fumes trs surpris dtre reu et
examin dans le cadre dune consultation mdicale lhpital en
prsence dun tudiant et dun mdecin gnraliste en formation
continue sans aucune information ou demande pralables.
Cette volution des mentalits affiche dans cette rhtorique
juridique et philosophique du consentement et de linformation ne
saurait

pour

autant

produire

un

remaniement

des

positions

subjectives des acteurs du soin. Tout au plus cette technologie

141

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu clair

discursive encadre-t-elle la scne o le drame clinique est cens


pouvoir se reprsenter un moment donn et dans une culture
donne ? Ce qui nest pas sans importance sociale et politique, ni
sans

effets

sur

les

positions

imaginaires

auxquelles

chaque

protagoniste du soin se trouve convoqu. Nous sommes l dentre


de jeu confronts la limite du pouvoir de linformation - ct
soignant cette fois - et ses effets sur les positions psychiques des
acteurs de soin. Et ce dautant plus que cette information dduite de
la rhtorique sociale et culturelle est loin dtre univoque. Cette
information se rvle traverse de manire polyphonique par des
tendances et des voix contradictoires. Ainsi, par exemple,
lobligation dinformer du mdecin libral dduite dune logique
consum-riste de prestations de service, se superpose le devoir
dinformer des praticiens hospitaliers dduit de la seule logique du
service public168. Et si larrt Hedreul de 1997 bouleverse la
distribution des droits et des devoirs des malades et du mdecin en
imputant ce dernier la charge de devoir faire la preuve quil a
suffisamment inform le patient, une limitation thrapeutique de
linformation se trouve reconnue lorsque linformation serait
susceptible davoir un effet ngatif sur le patient ou sur le soin. Cette
possibilit de se soustraire lobligation dinformer, tout en devant
rester exceptionnelle, relve dune autre logique que celle qui
prside la transformation du patient en acteur de sa sant (mars
2002). Cest au nom de la rationalit mdicale, longtemps prvalente
dans lancien modle de la relation mdecin-malade que cette
exception se trouve reconnue. Ainsi le conseiller Pierre Sargos prend
le soin de prciser que le mdecin garde la facult - mme si elle
doit rester exceptionnelle de la limiter [cette information] pour
des raisons lgitimes et dans lintrt du patient169 . Formule de
cette manire, lexception restitue au mdecin le pouvoir de
dterminer le contenu de linformation transmettre au patient en
fonction de lestimation clinique quil fait de la situation. Dominique
Thouvenin, spcialiste du droit de la sant, ne manque pas de relever
142

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu clair

quune telle exception, tout en tant lgitime du point de vue


psychologique se rvle juridiquement discutable puisquelle ruine
la logique contractuelle comme celle de la prise de dcision170 .
Sans devoir rentrer dans lanalyse des contradictions des noncs
des principes luvre dans les avis thiques et encore moins dans
les drives ou les effets pervers de leur mise en acte dans des
pratiques

concrtes,

notons

seulement

que,

encore,

les

informations mmes que ces noncs vhiculent ne sont pas


univoques dans leur signification. Ces discours eux-mmes se
trouvent traverss par de multiples voix contradictoires. On constate
par exemple lmergence de nouveaux principes thiques ou de
nouvelles notions philosophiques dduits de la ncessit de sortir de
certaines apories nes dune lecture trop formelle des textes. Cest
bien parce quil y a des points dimpasse dans la formalisation des
discours que dautres discours savrent ncessaires et relancent
ainsi le dbat linfini. On constate par exemple dans lavis n 70 du
CCNE lmergence dans le discours dun principe de solidarit.
Celui-ci se rvle ncessaire pour sortir de limpasse de certaines
situations concrtes o le recours au principe dautonomie serait
susceptible de lser un tiers de manire outrageante : cest le cas
par exemple des 5 % dagresseurs sexuels qui refusent les tests de
dpistage et qui redoublent ainsi les dommages causs leurs
victimes. Cest moins le caractre factuel et exceptionnel de ce
conflit thique qui ici attire notre attention que la reconnaissance de
ce qui chappe tout discours quel quil soit, toute tentative de
formalisation quelle quelle soit. Ds lors que lon fait bouger la place
de ce reste dans larsenal des discours, de leur technologie, on
dplace dautres pices - comme dans un jeu dchecs -et ce
dplacement sur lchiquier des rhtoriques sociales et culturelles
produit dautres effets. Par exemple, dans lavis prcit, la rfrence
une logique sociale de solidarit saccompagne dune promotion de

143

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu clair

ltat-civilisateur : duquer la socit la comprhension de la


solidarit, cest respecter la personne [...] *.
Plus concrtement, on constate que cette volution sociale de la
rhtorique thique, ce choix de socit , comme laffirment les
avis du CCNE, naugmentent pas pour autant le score de satisfaction
des patients quant aux informations mdicales reues. Mieux mme :
Si cest un fait que les patients aujourdhui attendent de leur
mdecin

plus

dinformation

que

les

patients

dhier,

leur

comprhension des actes mdicaux les concernant est souvent


approximative. Et la participation des malades aux dcisions les
concernant est fort ingale dun cas lautre171. Ou encore on
constate que lorsque linformation a t donne, elle est loin davoir
t comprise et retenue : selon des tudes rcentes, moins de 50 %
du discours du mdecin est retenu par le patient. De plus, lorsquil
sagit de parents denfants malades, moins de
10 % de linformation est retenue par les parents, et dans les deux
cas ce score est sans rapport avec le niveau socioculturel 172.
Les exemples quotidiens montrent que la vrit du patient ne
sinscrit pas dans le mme lieu psychique que lnonc dexactitude
probabiliste du mdecin. En matire dinformation mdicale, la
polyphonie des discours fait de la communication soignante une
occurrence, une nonciation, un dire qui excde le dit. L encore, la
vrit dun nonc se mesure ses effets. Et devoir ignorer cette
composante pragmatique du discours, les soignants risqueraient de
se rvler aussi iatrognes par leurs informations intempestives
aujourdhui quils le furent nagure par leur paternalisme clair.
Dans la plupart des cas, le caractre traumatique et iatrogne des
paroles dinformation procde du dsir dignorer la porte dun acte
dnonciation dans un contexte intersubjectif donn. Prenons un
exemple.
Une jeune femme a t soigne par gamma unit pour un microangiome crbral dcouvert fortuitement loccasion dun examen

144

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu clair

dimagerie crbrale. Arguant un choix de prfrence, elle ne se


soumet pas la logique stricte du protocole de contrle mdical et se
soustrait un dernier examen particulirement douloureux et risqu.
Tout va pour le mieux jusquau jour o loccasion dennuis de sant
bnins ncessitant une chographie abdominale, elle rencontre les
paroles malheureuses dun gastro-entrologue qui linforme quelle a
beaucoup dangiomes au niveau hpatique et quelle a sans doute
tendance en fabriquer. Bien videmment, cest la panique et
langoisse, la culpabilit aussi produite par un excs dinformation
dont

le

caractre

neurochirurgie

erron

appel

en

nchappe
urgence.

pas
L

au

angiome

professeur

de

crbral

est

strictement congnital et na rien


LES LOGIQUES DU CONSENTEMENT..
de commun avec les angiomes hpatiques dans ltat actuel de
nos connaissances.
197
Ce bref exemple ne saurait bien videmment remettre en cause la
lgitimit sociale et culturelle du droit du patient tre inform sur
son tat. Il souligne seulement que la parole du mdecin fait
message

pour

la

patiente

et

prend,

son

insu,

valeur

dinterprtation sauvage : Par votre inconduite, vous avez tendance


vous fabriquer votre propre mal et de cela vous tes coupable et
punie.
Cest dire que ncessairement le discours du mdecin et le
discours du soignant ne se limitent pas la transmission dune
information cognitive exacte ou errone mais sinscrivent sur les
multiples portes dune partition qui font rvlation subjective. Et,
comme le dit Heidegger, le vrai se drobe au milieu de toute cette
exactitude . Informer un patient sur sa maladie, ce nest pas
seulement lui transmettre un savoir scientifique plus ou moins
prouv, mais cest aussi, linsu des protagonistes, lui dire quelque
chose sur son histoire et ses relations son corps. Il convient sans

145

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu clair

cesse de rappeler cette vidence recouverte par notre passion


dignorer la division subjective : linformation et la rvlation ne
sinscrivent pas dans les mmes rgions, lune appartient la
maladie construite par le savoir mdical et lautre la maladie du
malade . Le prsident du CCNE lui-mme, Didier Sicard, insiste :
En fait, ce nest pas dune absence dinformation dont le malade se
plaint mais de la perception quil a de ne pas avoir t reconnu
comme un sujet part entire, de ne pas avoir t cout, donc
entendu
Concluons sur ce point. Comme le souligne dj le rapport du
CCNE de 1990, la vulnrabilit des malades du fait de leur maladie
ne doit pas constituer un argument de principe pour leur dnier
linformation laquelle ils ont droit173 . Cette volution du droit
social du malade nous parat imprescriptible. Ce droit du malade
tre inform sur son tat, requrir son consentement loyal et
clair dans le choix partag des dcisions, nous ne saurions le
rcuser

au

seul

titre

quil

constitue,

psychologiquement

et

socialement parlant, une utopie. Si linformation mdicale se rvle


iatrogne pour un patient donn dans un contexte donn, cela ne
justifie en rien un niveau collectif labandon de ces lois sociales et
de cette technologie discursive qui accroissent la reconnaissance
citoyenne du malade. Simplement, en ce point carrefour o
bifurquent

la

logique

rationnelle

et

les

idologies

qui

sen

nourrissent, en ce point carrefour sinfiltrent les attentes magiques,


les illusions damour et de haine, la culpabilit, le masochisme, la
plainte et lagressivit. Cest l o linformation et la raison ne
sauraient suffire, cest l o la communication saltre ne pouvoir
rduire la subjectivit du malade et le rapport passionnel quil
entretient avec son corps, ce corps mis en relation lautre, par
lautre et pour un autre. Et dans ce drame thrapeutique qui est tout
autant reprsentation quaction, les soignants sont convoqus
monter sur la scne et y jouer, pour le meilleur et pour le pire.

146

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu clair

Mais cette reconnaissance citoyenne du malade ne saurait


exempter les soignants de devoir prendre en compte dans leur
clinique les effets imaginaires et symboliques de leurs actes de soin.
Le retour la clinique qui passe parfois par la casuistique de
lthique constitue le point dimpasse, le point de rel dune
mdecine fonde scientifiquement sur la logique des preuves
objectives et des probabilits. Ignorer ce rel de la mdecine des
preuves , de la science clinique actuelle , des protocoles
thrapeutiques

et

de

recherche

statistiquement

tablis

et

massivement randomiss dans la transparence et la probabilit,


conduit le patient rclamer son tour des preuves. Preuves
attestant quil a bien t trait. En consquence de quoi, une telle
logique participe de la judiciarisation de lacte mdical. Comprenons
bien l encore que nous ne prnons pas le retour des positions
obscurantistes ou antiscientifiques, mais nous affirmons seulement
quil convient de distinguer la rationalit thrapeutique et lidologie
scientiste. La rationalit thrapeutique implique la prise en compte
de la personnalit du patient et lanalyse de la situation clinique
lorsque le mdecin sengage dans le colloque thrapeutique tout
autant que la validation objective des protocoles mdicaux et de
diagnostic. pistmologiquement parlant et pratiquement parlant,
cest peut-tre un vu pieux, mais sur le plan thique une telle prise
en considration psychologique du patient se trouve inscrite dans
larticle 35 du Code de dontologie mdicale de 1995 : Le mdecin
tient compte de la personnalit du patient dans ses explications et
veille leur comprhension.
Faute de cet ancrage dans lhumus de la clinique, la mdecine
technoscientifique serait froide, instrumentale, cruelle et inhumaine.
Cest dans la capacit de concilier le rationnel et le relationnel que
se situe lme de la pratique mdicale. Bernard Hrni crit : Cest
l que se situe lme de la pratique mdicale : partir dun noyau
dur de connaissances, russir les appliquer un malade particulier.

147

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu clair

On pourrait dire que rationnel et relationnel sont les deux mamelles


de la mdecine. Le rationnel seul serait de la mauvaise mdecine, le
relationnel seul nest pas de la mdecine174.
Lobligation dinformer ne ferait alors que redoubler la cruaut de
la maladie en feignant de croire que linformation la plus rationnelle
possible du malade sur la nature anatomo-physio-pathologique de sa
maladie, sur les archives de son gnome, sur la gnalogie de ses
molcules et sur les mesures comme sur les actes qui en tablissent
les coordonnes ou en modifient la configuration, suffit pour que le
patient logiquement et raisonnablement nattende de la science que
ce quelle peut donner. Dans une perspective purement cognitive, on
linvite mme sinitier aux statistiques et aux calculs de probabilit,
ces nouvelles figures surmoques du destin, pour devenir le sujet
partenaire et consentant de son malheur, faute de pouvoir en dtenir
la matrise. On oublie alors que les statistiques rabotent les
variations propres au vivant singulier175 . On oublie que pour le
patient cancreux, il ny a pas de bons cancers tablis par une
probabilit de gurir mais seulement une angoisse et une souffrance
en qute de certitude et de rassurance. En fin de compte qui
contestera quil vaut mieux faire partie des 10 % qui survivent un
mauvais cancer que des 10 % qui meurent du bon cancer ?
La mdecine prdictive peut trs justement rtorquer quelle na
jamais prtendu pouvoir rendre compte dun niveau de certitude
situ au niveau individuel, mais seulement tablir une probabilit au
niveau dun groupe de population *. Cest justement ce qui rend
dautant plus

ncessaire lanalyse diffrentielle des situations

cliniques concrtes et que loin de sopposer, mdecine scientifique et


mdecine humaine se nourrissent rciproquement. Faute de quoi le
patient incline faire entendre sa plainte dans un autre registre et
selon une autre logique, consu-mriste et judiciaire. Ira-t-on par
exemple

vers

un

eugnisme

priv

inclinant

poursuivre

lchographiste qui na pas su dceler temps linadquation de

148

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu clair

lenfant rel avec lenfant du rve ? Faudra-t-il fixer le moment de la


mort dun proche comme le moment de la naissance dun enfant en
fonction de la convenance personnelle des familles et des soignants ?
Ces drives se trouvent voques en plus dun point des avis du
CCNE

reconnaissant

transformation

lexistence

progressive

de

de
la

problmes

relation

lis

la

thrapeutique

en

prestation de service et aux dangers non ngligeables que fait courir


la qualit des soins la contractualisation mdicale pousse son
terme 176 . Peut-tre trouvera-t-on que nous exagrons ? Alors
deux brefs exemples.
Le premier : la famille se trouve au chevet dun patient trs g
qui vient de faire une pneumopathie dinhalation dans le cadre de
pathologies lourdes cumules. Le patient, diminu, est nanmoins
conscient. Il a t explor, observ et trait techniquement et
cliniquement. Le chef de service entour de son staff informe la
famille que la pause dune sonde gastrique pourrait se rvler
ncessaire, mais il ajoute, devant le patient, quil y a nanmoins un
risque puisque, dans quatre ou cinq cas, cela na pas vit une
fausse route mortelle. Certes la famille est informe et claire
loyalement, le patient aussi dailleurs... Mais quel prix !
Autre exemple. La famille est appele en urgence au chevet dun
patient ncessitant une ranimation pour une hmorragie digestive
trs grave. Compte tenu de lge de ce patient et de ses multiples
pathologies, le mdecin ranimateur pose la question de confiance :
Jusquo voulez-vous que jaille ? Manifestement, le mdecin dont
il est ici hors de question de discuter la comptence technique se
dfausse de sa responsabilit, de sa responsabilit entendue au sens
daccepter dtre responsable fleur de ltymologie : se porter
garant, rpondre . Il laisse la famille un choix qui rduit lacte de
soin lextrme de la prestation de service. La responsabilit ne
saurait se rduire la conformit et la normalit des procdures
techniques mises en acte par un praticien. tre responsable, ce nest

149

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu clair

pas seulement subordonner ses actes des rgles, mais aussi et


surtout prendre des dcisions qui engagent celui qui les prend dans
le monde des valeurs, cest--dire mettre en uvre une thique qui
nesquive pas les conflits. Cette responsabilit assume par le
soignant ne se rfre pas une thique constitue, elle constitue au
sein mme du dialogue thrapeutique une thique en acte, analogue
ce que Spinoza a pu dire de la batitude : la batitude nest pas la
rcompense de la vertu, elle est la vertu elle-mme.
Peut-tre est-ce ainsi quil faut comprendre lvolution des avis du
CCNE entre 1998 et 2001 sur le consentement, soulignant toujours
davantage la situation clinique concrte au cours de laquelle se
donne linformation loyale et claire. Lavis n 70 ne cesse dinsister
sur la diversit des situations, sur leur htrognit, quil faut
savoir considrer , cest--dire apprcier, et indique prudemment
que ces exemples npuisent pas le nombre de situations possibles.
Il faut viter autant lamalgame que le rductionnisme177 . Comme
le remarque Henri Atlan dans son introduction, ce qui frappe dans
cet avis, et sexprime mme dans sa forme o les diffrences avec
lavis n 58 sautent aux yeux, est le souci de pousser le plus loin
possible lanalyse diffrentielle des enjeux poss par des situations
concrtement diffrentes. En reconnaissant limpossibilit dpuiser
le

nombre

de

situations

possibles,

et

en

renonant

une

classification univoque, une progression dans la difficult de


lanalyse est observe loccasion d'exemples de situations 178.
Nous constatons ici lvolution sensible qui entame le caractre
idaliste et totalitaire des concepts de consentement et dinformation
au profit dun pragmatisme qui reconnat aux situations cliniques et
thiques

leur

diversit,

leur

htrognit.

Quelle

que

soit

lvolution future de ces avis thiques et des rhtoriques sociales et


culturelles qui les inspirent, il nous semble important de relever
cette diffrence souligne par Henri Atlan entre les deux avis du
CCNE. Linformation loyale et claire, pralable au consentement

150

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu clair

du patient, ne constitue pas seulement un supplment dme qui


manque la mdecine scientifique, mais elle doit surtout constituer
loccasion douvrir un dialogue entre soignants et soigns. Cest ce
colloque singulier, quon le veuille ou non, quon le sache ou non, qui
peut seul conduire ce changement de registre mme de faire de
la pratique mdicale autant un art quune science. Faute de quoi,
aprs avoir transform le patient en cas , la mdecine scientifique
risquerait den faire un nourrisson savant .

Le nourrisson savant dans les logiques du


consentement
Dans un texte de 1923, le rve du nourrisson savant ,
Ferenczi179 attire notre attention sur les rves de certains patients
qui reprsentent un nourrisson ou un petit enfant tenant des
discours dune grande profondeur ou dune haute tenue scientifique.
Un peu plus tard, en 1931, loccasion du 75e anniversaire de
Freud, il prcise le contenu de ce rve typique : Il sagit de rves
o un nouveau-n ou un nourrisson commence soudain parler et
donner aux parents, ou dautres adultes, de sages conseils. Dans
un de mes cas, lintelligence de lenfant malheureux prit, dans la
situation analytique, la forme dune personne particulire dont la
tche tait de porter rapidement secours un enfant bless quasi
mortellement. [...] Nous assistons ainsi la reproduction de lagonie
psychique et physique quentrane une inconcevable et insupportable
douleur. [...] Reproduction de cette mme agonie que le patient avait
vcue loccasion dun traumatisme sexuel subi dans sa petite
enfance180. Dans la confrence prononce lanne suivante181, en
1932 et publie en 1933, intitule : Confusion de langue entre les
adultes et lenfant , Ferenczi ajoute deux hypothses son travail :
dune part, il tablit que le nourrisson savant advient du fait de
lintrojection par lenfant du sentiment de culpabilit de ladulte
sducteur ; dautre part, il cesse de restreindre ce processus au cas

151

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu clair

particulier des enfants ayant subi une agression sexuelle et ltend


plus gnralement aux effets de la punition passionnelle ou du
terrorisme de la souffrance que ladulte impose lenfant. Si nous
franchissons un pas supplmentaire : le message de ce rve typique
du nourrisson savant pourrait tre que ladulte a dlibrment ou
son insu impos lenfant une souffrance insupportable, quil la
condamn vivre au-dessus de ses moyens psychiques. Le rveur se
venge par lironie en faisant du nourrisson un savant, mais aussi en
rappelant au savant quil nest lui-mme quun nourrisson. Ici le
savant, cest aussi le psychanalyste. Si la psychanalyse relevait
seulement de lexplication ou de lhermneutique, elle ne ferait alors
que redoubler la violence de la souffrance psychique.
La clinique psychopathologique de Ferenczi relate plusieurs
reprises les consquences de ces traumatismes que lenvironnement
adulte impose lenfant en ne prenant pas la mesure de sa dtresse
psychique essentielle et en lobligeant vivre au-dessus de ses
moyens subjectifs. Dans ce terrorisme de la souffrance , la haine
de lenfant se trouve retranche, mise en rserve, au profit dune
hyperadaptation conformiste. Cette hyperadapta-tion conformiste se
dduit dun clivage de la personnalit entre le vrai et le faux self .
Dans cette clinique du traumatisme, Ferenczi comme Winnicott
insistent sur ce clivage de la personnalit qui conduit un
dveloppement excessif, prmatur, des fonctions rationnelles et
adultes aux dpens des potentialits de lenfant authentiquement
vivant. Le traumatisme dlabrant pour la subjectivit de lenfant
consiste sidentifier trop prcocement ladulte, faire siens ses
modles, ses valeurs et ses paroles, bref se soumettre dans une
alination passi-vante et annihilante. Cest la peur et la haine qui
dterminent cette abngation subjective : Mais cette peur, quand
elle

atteint

son

point

culminant,

les

oblige

se

soumettre

automatiquement la volont de lagresseur, deviner le moindre de


ses dsirs, obir en soubliant compltement, et sidentifier

152

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu clair

totalement lagresseur182. Rappelons encore une fois que cette


sduction ne relve pas seulement de labus sexuel ou de la punition
passionnelle

mais

procde

plus

fondamentalement

de

cette

confusion des langues entre ladulte et lenfant qui fait que la


parole de lun force dune certaine faon la pense de lautre en le
portant plus ou moins grande distance de son prouv corporel.
Comme nous lavons dvelopp par ailleurs \ lAutre par le langage
impose

lenfant

des

penses

qui

constituent

une

violence

originaire, une sduction sexuelle et narcissique gnralise. Dans


tous les cas, retenons que cest la mise en rserve de la haine qui se
trouve lorigine de ce traumatisme passionnel. Par la parole,
prcisait Freud, on fait ses penses lenfant183 . De l provient
ce fantasme frquent dans lenfance des nvross obsessionnels
selon lequel lAutre devine leurs penses.
Ce savoir de lAutre fait violence lenfant en le faisant la fois
advenir comme sujet de la parole et victime du trauma du langage.
Nous sommes tous des nourrissons savants que le langage a fait
vivre au-dessus de nos moyens. Ferenczi en a eu lexprience avec le
langage freudien au cours dun dialogue analytique dont les
squelles ont particip ses innovations thoriques et techniques.
Point de vue que nous avons dvelopp dans un prcdent
ouvrage184.
Pour sa part, Conrad Stein crit : En tant que nourrisson savant,
lhomme advient dans la haine, haine mconnue, larve, haine
refoule, dont le concept est identique, peut-tre, celui de
sentiment inconscient de la culpabilit. Dans le forage quil subit,
il advient comme se hassant lui-mme, dune haine inhrente au
savoir quil doit mettre en oeuvre pour prendre soin de lui-mme.
Autrement dit, pour survivre, ou peut-tre, tout simplement, pour
vivre '. Le savoir impos par la langue maternelle et le langage de
lAutre a sduit et bless ltre, Vinfans, pour le faire advenir comme
sujet humain, parlant. Paradoxalement le sujet tente de gurir de

153

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu clair

cette blessure de ltre par le langage lui-mme. Par la parole, le


sujet tente de se gurir du savoir impos par le langage. Par la
parole, le sujet lche les blessures que la langue a originairement
produites. Indfiniment. Cest mme par la parole que la langue
devient pharmakon, maudite et sacre la fois, rendant possible
cette maladie que lon appelle lhomme pour reprendre le beau
titre du livre de Ferdinando Camon 185.
Inexorablement, certaines situations traumatiques ractivent
cette violence primordiale faite au sujet humain par la langue et le
langage.

Inexorablement,

certaines

situations

traumatiques

ractivent cette violence originaire de linterprtation de ses besoins


corporels et de ses exigences pulsionnelles par la langue maternelle.
Cest en ce point de rupture et dalination de ltre et du savoir que
la logique des passions3 prend sa source et sa force. Cest en ce
point que le sujet humain advient au prix dun sacrifice et dune
alination. Sacrifice et alination qui font du corps propre ce sol
natal dont nous sommes exils et dont nous ne pouvons avoir des
nouvelles que par l'intercession de lautre et du langage. Mais il
arrive parfois que cette intercession de lautre ou de son savoir
ractive jusqu la terreur ou la mlancolie cette perte originaire
dune relation immdiate du sujet son propre corps. Alors se
produit un clivage entre ltre du sujet et le savoir impos par le
langage. Ce que lon appelle parfois la passion pdagogique de
ladulte envers lenfant toujours vivant en nous Dans ces situations
de danger ladulte sduit lenfant jusqu la terreur passionnelle
en lui communiquant un savoir ou une jouissance inadapts ses
besoins et ses moyens.
Il arrive alors que cette hypocrisie des adultes hypocrisie
professionnelle des psychanalystes aussi, constate Ferenczi
produise des situations traumatognes au cours desquelles le clivage
de la personnalit samplifie jusqu la fracture. Winnicott, pour sa
part, a dcrit cliniquement de nombreux exemples de dissociation

154

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu clair

des processus cognitifs davec leurs fondements psychiques et


somatiques. Il note ce lien assez frquent entre la dmarche
intellectuelle et le faux self. Lorsquun faux self sorganise chez
un individu qui a un potentiel intellectuel trs lev, lesprit tendra
devenir le lieu o rside le faux self186.
La passion pdagogique de ladulte, son terrorisme passionnel,
son envahissement rotique et narcissique peuvent conduire une
hyperadaptadon conformiste qui prend appui sur les processus
rationnels et cognitifs pour dsavouer linfantile, le nourrisson
toujours vivant en lui, bref ce manque tre dont se nourrissent
lamour comme les rves. Ce Faux self de Winnicott rejoint selon
nous cette anticipation imaginaire que le Moi lacanien se donne par
lexprience princeps du miroir o il anticipe dans et par limage une
matrise de son corps qui contraste avec son tat de dtresse
psychophysiologique.
Lanalogie que nous proposons ici entre le nourrisson dmuni, nu,
en dtresse, offert aux alas du soin maternel, et le patient
gravement malade ou endolori, pris en charge par les soins
mdicaux, nous a t inspire par plusieurs histoires de cures
analytiques. Bien sr, comme toute analogie, elle a ses limites et
notre ambition se limite devoir souligner combien lexprience de
la souffrance et de langoisse corporelle peut se retrouver redouble
par les traumatismes lorsque le patient est inform sans tre cout,
lorsquen lobligeant sidentifier au savoir mdical, en faisant appel
la part rationnelle et adulte de sa personnalit, les soignants
mconnaissent la dtresse de lenfant dans le malade. Cette dtresse
provient non seulement de lexpropriation du corps propre au profit
du corps soignant, mais encore de cette souffrance dans la
souffrance que constitue le sentiment davoir souffert en vain lorsque
cette souffrance ne trouve pas un sens dans lhistoire du sujet. Nous
nous sommes dj reports au beau tmoignage de Jean-Luc

155

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu clair

Nancy187 qui, dans LIntrus, relate cette exprience intime et


paradoxale laquelle le malade se trouve confront.
Un point qui demeure dvelopper concerne le rapport entre le
terrorisme passionnel de la souffrance, en particulier dans les
pratiques mdicales et linjonction se conformer dans notre culture
des procdures de conduites et de comportements normaliss.
Incontestablement, Ferenczi comme Winnicott pourraient devenir les
visionnaires dune culture totalitaire qui se nourrit de la haine en
obligeant les individus se conformer des prescriptions qui ne
tiennent pas compte de leurs moyens psychiques rels et de leur
besoin de rver, besoin thico-potique . L encore, lalibi dune
information cognitive, intellectuelle, rationnelle, redouble en quelque
sorte la violence originaire de cette culture totalitaire. Nous serions
plus que jamais des nourrissons savants, des nourrissons savants
encore plus dmunis et en dtresse lorsque nous voluons au sein
des services de sant. Il y a l incontestablement des pages trs
fortes de Ferenczi, auxquelles il faut se reporter concernant cette
hypocrisie qui nous demande daccomplir un choix au moment mme
o nous nen avons pas les moyens (physiques et psychiques). Cette
hypocrisie pourrait se rvler consubs-tantielle de notre culture
conformiste dsavouant le sujet de linconscient tout autant que le
sujet politique.
Ces quelques vocations ont pour fonction de rappeler que les
rhtoriques de linformation et du consentement, pour ncessaires et
lgitimes quelles soient du point de vue des droits du malade
citoyen , npuisent pas les devoirs de tout soignant lgard du
malade

sujet .

Prendre

soin,

cest

aussi

tmoigner

dune

sollicitude, servir et honorer le malade, mme quand on ne peut plus


rien faire pour sa maladie. Nous le savons, ce fut le point de dpart
des soins palliatifs. Comment pourrait-on servir et honorer le malade
sans devoir prendre en compte cette part de lui-mme, intime et
douloureuse qui le rapproche de ltat de dtresse du nourrisson ?

156

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu clair

Comment pourrait-on honorer et servir le malade en faisant


seulement appel cette part rationnelle et cognitive de lui-mme, en
fondant lalliance thrapeutique sur une complicit dadultes qui
mconnatrait ce que chacun dentre eux comporte dinfantile ? Face
au rationalisme sec et froid de certains de ses matres, Bachelard
revendiquait un surrationalisme qui ne cde ni sur les exigences
de la raison ni sur celles du rve.
On laura compris, nous voudrions seulement souligner ici
combien ce terrorisme de la souffrance du malade, son expropriation
corporelle et vitale, cette douleur du malade188 , peuvent
prdisposer le patient ce clivage de la personnalit dcrit par
Ferenczi et Winnicott et voqu plus haut. Dans de tels cas, lalliance
thrapeutique du patient et du soignant ne senracine pas dans
lhumus de la parole, dans ce qui fait lhumain mais se fonde sur une
collusion imaginaire entre deux Moi adultes qui uvrent de concert
pour radiquer le rve et laffect. Subsistent en rserve la haine et la
culpabilit qui pient des occasions de pouvoir se manifester. L est
la vritable violence du soignant et de linformation rationnelle :
redoubler le traumatisme de la souffrance corporelle par un
traumatisme psychique qui se dduit du dsaveu du sujet. Cette
alliance thrapeutique repose sur la haine et son retranchement,
haine de linconscient, haine de linfantile, haine de ltrange et de
ltranger, haine de lautre, en un mot comme en cent : haine de ce
qui fait perdre le contrle de soi. Une telle haine en fin de compte
nest rien dautre que la haine de soi et la haine de lamour.
Winnicott a dcrit avec une acuit clinique incomparable cette
torsion de ltre qui conduit le sujet se fabriquer un Faux self, un
Moi, conformes aux adaptations exiges par lenvironnement en
retournant la haine contre lui-mme. Cette haine que le sujet
retourne contre lui-mme en devenant le spectateur de sa propre
maladie trouve dans le dveloppement intellectuel dissoci de
lexprience corporelle une issue subjectivement dlabrante. Le sujet

157

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu clair

adhre son dsaveu en retranchant alors de ses paroles ce en quoi


sa souffrance laffecte dans son histoire et dans son corps. Son corps
et son histoire peuvent devenir pour le patient des trangers
promus perscuteurs comme par exemple dans la paranoa
somatique de lhypocondrie.
Lorsque la rvolte, la colre, la revendication apparaissent dans le
colloque thrapeutique avec ces patients, de telles manifestations,
loin de pouvoir se rduire des symptmes morbides, constituent
parfois des tentatives dautogurison. Tentative de gurir dune
adaptation

trop

conformiste,

dune

soumission

exagre

aux

exigences dun environnement qui les condamne vivre au-dessus de


leurs moyens subjectifs. Cette violence faite au sujet atteint son
paroxysme quand on demande paradoxalement celui-ci dadhrer
sa propre abolition. Mgre apprivoise, le patient est ainsi non
seulement invit se soumettre, sexproprier de son corps au profit
du corps soignant, se reprsenter lirreprsentable qui excde ses
possibilits de reprsentation, mais de plus il lui est demand de
consentir cette soumission, mieux, de la dsirer et de laimer.

Une culture hypocrite ?


Le recours au consentement et linformation loyale et claire
en mdecine, pour lgitime et progressiste quil soit du point de vue
du droit social, ne saurait exempter les soignants dune rflexion
thique et pistmologique sur leurs pratiques. Et en particulier, ce
droit social du patient ne saurait exempter les soignants dune
valuation de la porte imaginaire et symbolique de leurs actes,
cest--dire de leurs paroles et de leurs actions. On laura compris, l
encore nous argumentons pour une pratique, ici mdicale, qui ne
cde ni sur les exigences technoscientifiques de lutte contre la
maladie, ni sur les exigences thiques consistant prendre en
charge par le soin psychique la souffrance du malade. On pourrait
juste titre rtorquer quil y a l une vidence. Mais en sympathie

158

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu clair

avec le prsident du CCNE, Didier Sicard, osons demander pourquoi


nous devons sans cesse y revenir face aux situations cliniques
concrtes. Et puis, mfiants lgard des rductionnismes, quils
soient naturalistes, spi-ritualistes ou psychanalytiques, nous avons
tendance considrer que le discours culturel, au sens fort de ce
terme, dtermine bien des points de vue qui produisent donc des
paysages et des angles morts. Or ces paysages et ces angles morts
vont entrer en concidence avec les formations de linconscient des
sujets au moins au mme titre que les restes diurnes dont se
nourrit lentreprise du rve.
Or, que nous dit le discours culturel notre poque postmoderne ? Il raffirme sans cesse le droit inalinable de lindividu
jouir de sa vie tout en assurant massivement la promotion dune
politique de sant publique dont Michel Foucault avait fait un
surgeon du salut religieux. Toute la rhtorique des propagandes
hyginistes vise depuis longtemps indiquer que pour bien se
porter, il faut bien se comporter . Alors ne sommes-nous pas dans
une culture hypocrite du dsaveu qui ferait rapparatre dans son
discours moral et juridique la notion dindividu que, dans ses
pratiques de massification et de totalitarisme mou, cette mme
culture a contribu mettre en pices ? Paradoxe pervers, une telle
technologie discursive exigerait de lindividu quil adhre non
seulement son assujettissement mais plus encore sa mise en
pices. Lindividu indivisible et autonome qui se donne sa propre
loi - naurait plus alors comme seul choix que daimer et de dsirer
sa

propre

abolition.

Bien

sr,

cest

aux

sociologues

et

aux

psychologues sociaux de nous le dire, mais nous avons quand mme


rencontr au cours de nos recherches des analyses sociologiques et
philosophiques qui nous ont sembl assez proches de ce point de vue
*. L encore, Hannah Arendt demeure incontournable.
Alors,

de

quel

discours

socio-politique

cette

notion

de

consentement est-elle l'oprateur, lorsquelle devient notre poque,

159

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu clair

dans notre culture, llment dcisif pour pnaliser ou dpnaliser


lacte sexuel, le dommage au corps propre ou celui dautrui ?
Paradoxalement, il semble que lon demande toujours davantage aux
individus de consentir pralablement participer aux actes sociaux
qui les concernent tout en les embrigadant toujours plus dans des
massifications de comportements ou de conduites conformes aux
valeurs idologiques du moment. Et ce, que ce soit en matire de
sant

(lortho-biostyle)

ou

de

gouvernement

moral

(le

politiquement correct ou le libralisme bien-pensant), comme


nous lavons prcdemment dvelopp.
Rappelons par exemple que depuis la fiction juridique et
technocratique de la mort crbrale , nous risquons de devenir
des ressources biologiques les uns pour les autres. Ds lors, ce
concept de consentement est-il dautant plus rcurrent dans nos
discours

que nos

pratiques

actuelles

nous

exposent

toujours

davantage faire du corps humain un matriau biologique


consommable, jetable et interchangeable, comme nous lavons
voqu prcdemment ? Protection juridique ou illusion idologique
dun libralisme qui ne connat dautre libert que celles des lois du
march conomique, industriel, pharmaceutique et politiquement
correct ? Ce consentement est-il une fiction de discours apte
autoriser la dsacralisation des fins utilitaristes du corps humain,
du sexe et de la mort ? Le droit est-il ici autre chose quun discours
de lgitimation dune violence sociale, conomique et politique qui
tend transformer le vivant humain en matriau biologique
transformable, recyclable et homog-nisable dans une structure
totalitaire dchanges commerciaux et industriels infinis ? On la dit
et redit, la notion lgale de corps humain se rvle hyperartificialiste et distincte du corps biologique. La biopolitique des
populations prend en charge des flux de ce matriau humain
homognis et interchangeable. En contrepartie, elle offre la
promotion

idologique

de

certains

concepts

comme

ceux

de

160

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu clair

consentement libre et clair pour compenser cette entame du


sujet humain. Ces concepts rationaliseraient une servitude librale et
une soumission librement consentie1 participer une logique
consumriste individuellement assume par lintriorisation des
normes culturelles. Ce concept de consentement constitue-t-il alors
le dsaveu mme de ce vaste mouvement dindiffrenciation et de
massification du vivant humain dans lutilisation biopolitique des
populations et de lhumanit rduite du matriau biologique ? Si tel
tait le cas, quitte paratre nostalgique, nous revendiquerions plus
que jamais le droit la reconnaissance du fait psychique, du fait
subjectif conu comme point de rsistance cette culture du
dsaveu de lhumain. Ny a-t-il pas une hypocrisie sociale et
culturelle dans notre civilisation qui tout en rduisant le corps
propre une machine voue la performance fabrique une idologie
morale exigeant un individu sain dans son corps et dans sa tte, libre
et autonome, matre de lui-mme, respectueux de lautre et du
vivant ?
Willy Voet tmoigne son corps dfendant de cette hyp ocrisie
sociale qui svit dans les milieux sportifs. La loi condamne le dopage
mais

le

systme

sportif

actuel

ntablit

la

lgitimit

de

la

performance que dans les rsultats contre-nature des preuves


de haut niveau qui surpassent les possibilits humaines. Ce qui
est interdit ne relve daucun souci de soi ou daucun code
thique communautaire , mais procde seulement de ce qui peut
tre dtect un moment donn par la mesure. Les amphtamines
sont interdites partir du moment o on peut les dtecter ! Donc,
dun ct la d-mesure de la performance, de lautre la
mesure de ce qui est interdit : Toujours laphorisme prfr des
coureurs : pas de contrle positif, pas de dopage. Ils ont fini par sen
persuader. Un peu comme si lon posait lquation suivante : 180
km/heure sur autoroute, pas de radar, vitesse respecte *. Cest
cela une thique rduite la mesure et la preuve scientifique

161

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu clair

librement consentie par lindividu, mais qui ne requiert aucune


solidarit communautaire ou implication morale du sujet.
Ici encore et une nouvelle fois, nous rendrons un hommage
Bachelard qui a su rapprocher la science et le rve, la formation de
lesprit scientifique et la racine rveuse des mots . cette
condition seulement, comme lcrivait Bachelard, Promthe, martyr
de la science positive189, pourrait tre Promthe humain, plus
quhumain . Faute de quoi, on pourrait appliquer lhomme malade
les alas de la condition juive relevs par Sartre : Le dmocrate,
comme le savant, manque le singulier ; lindividu nest pour lui
quune somme de traits universels. Il sensuit que sa dfense du juif
sauve le juif en tant quhomme et lanantit en tant que juif. En
remplaant le mot juif par lexpression sujet malade , on
comprendra sans doute que lattitude savante ou cognitiviste
demeurera toujours en de de cette connaissance tragique produite
par la souffrance, ce pathei mathos dEschyle, rvlant que : Les
maladies sont les instruments de la vie par lesquels le vivant,
lorsquil sagit de lhomme, se voit contraint de savouer mortel *.

Les zones dombre du rationalisme clair


Le commerce intellectuel devient un vritable schme
de la sincrit morale.
Gaston Bachelard 190.
Un patient arrive en sance dans un tat de panique et langoisse
quil exprime comme lurgence de lchance laquelle les mdecins
le contraignent nous placent en situation critique. Ce patient doit
tre opr dun cancer par un professeur de mdecine, spcialiste
rput dans la rgion pour un nouveau protocole qui comporte, au
dire dautres spcialistes que le patient frquente, des risques de
rcidive plus grands quavec la mthode classique dexrse totale
de lorgane. Notre patient, lui-mme mdecin, se trouve donc
surinform et de manire contradictoire par des spcialistes

162

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu clair

diffrents, lvidence affilis des coles opposes, que les


diffrents

soins

lont

contraint

frquenter.

Cette

crise

consistant devoir dcider et choisir entre les deux protocoles


chirurgicaux le conduit reprendre une psychothrapie interrompue
pendant plusieurs mois. Nous coutons son rcit avec la prudence et
le tact qui simposent en pareilles circonstances lorsque lanalyste se
trouve risquer la ngligence ou lintrusion. Deux rendez-vous ont t
pris simultanment avec les deux chirurgiens partisans chacun dune
mthode dexrse exclusive lune de lautre. Le patient a t
loyalement inform de son tat et dans les moindres dtails des
protocoles chirurgicaux et de leurs suites. Il a par ailleurs rassembl
un dossier consquent sur ltat des recherches en la matire
partir de diverses bases de donnes disponibles. Comment ds lors
avoir foi dans un des deux chirurgiens lorsque la croyance se porte
sur la science ? Cest tout le problme de la Mdecine fonde sur des
preuves, qui incite le patient croire sur preuves et ne plus se
fier la parole. La croyance, comme la conviction, participe de ce
dlire sectoris , dlire que chacun dentre nous aime
narcissiquement comme lui-mme pour rpondre son besoin de
causalit , pour trouver un fondement irrcusable ses rapports
la ralit. La foi suppose davantage douverture, daltrit et
daltration possibles, et trouve dans la parole et dans lautre le
tmoignage de ce que les sens ne peuvent donner *.
Notre patient dplie toutes les argumentations rationnelles et
logiques pouvant justifier lune comme lautre des interventions. Il a
tudi et r-tudi son dossier, seul et avec plusieurs confrres. La
dcision lui revient et il doit choisir, cest--dire renoncer. Cest dans
cette extrme solitude du dsarroi et de la dtresse quil a dcid de
revenir

nous

consulter.

Comment

esprer

quune

dcision

mdicale puisse surgir dune sance de psychothrapie ? Et


pourtant, la fin de la sance, le patient fait un lapsus entre le nom
de son analyste et celui dun des deux chirurgiens. Ici encore,

163

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu clair

lanalyste doit sabstenir de toute interprtation. Ce qui nempche


pas le patient de constater que sa dcision tait prise et quil venait
la faire reconnatre et valider auprs de son analyste.
Sans devoir nous tendre sur une histoire qui appartient en
propre lanalysant, constatons la diffrence de rgime de vrit
entre le savoir inconscient (le lapsus) et la connaissance rationnelle
(les informations), entre les formations de linconscient (leffet du
sujet) et les thories quil pourrait se donner pour rationaliser ses
actes et proclamer la matrise individuelle quil prtend exercer
sur son dsir.
Nous avons tout au long de ce chapitre insist sur lalination
politique du sujet humain une civilisation de la sant qui le
normalise au profit du gouvernement des conduites et de leur
marchandisation conomique. Cette alination politique se rvle
compatible avec une intriorisation des normes culturelles qui
confre lindividu psychologique le soin de se matriser et de se
contrler pour se conformer ces mmes normes. Faute de quoi il
risque de devoir tre mdicalis ou psycho-rduqu . Mais
ici, cest dune autre alination quil sagit. Une alination qui ne se
confond

pas

davantage avec

lalination

politique

quavec

la

rification individuelle. Cest le fait originaire dduit de la pratique


psychanalytique rvlant que le Moi nest pas matre en son
logis , comme disait Freud, et que les dcisions authentiques se
prennent dans une autre rgion de ltre que celle de la conscience
individuelle.
L est notre point de rupture avec Michel Foucault, lorsquil
circonscrit

les

deux

sens

du

mot

sujet

deux

formes

dassujettissement : Cest une forme de pouvoir qui transforme les


individus en sujets. Il y a deux sens au mot sujet : sujet soumis
lautre par le contrle et la dpendance, et sujet attach sa propre
identit par la conscience ou la connaissance de soi. Dans les deux
cas, ce mot suggre une forme de pouvoir qui subjugue et

164

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu clair

assujettit191. Car il y a aussi, selon nous, un sujet de linconscient


qui ne se confond pas davantage avec lindividu quavec lunit
sociale de lespce. Un sujet autre qui fait vaciller les formes sociales
comme les illusions individuelles en les dtournant192 son profit
pour faire passer son propre message.
Ce que Freud a nomm transfert et dont il tablit la thorie ds
LInterprtation des rves. Rappelons avec Lacan comment procde
le transfert : Quest-ce que nous dit Freud dans sa premire
dfinition de 1 bertra-gung [transfert] ? Il nous parle des
Tagereste, des restes diurnes, qui sont, dit-il, dsinvestis du point de
vue du dsir. Ce sont dans le rve des formes errantes qui, pour le
sujet, sont devenues de moindre importance - et se sont vides de
leur sens. Cest donc un matriel signifiant. Le matriel signifiant,
quil soit phonmatique, hiroglyphique, etc., est constitu de formes
qui sont dchues de leur sens propre et reprises dans une
organisation nouvelle travers laquelle un sens autre trouve
sexprimer. Cest exactement cela que Freud appelle ber-tragung.
Le dsir inconscient, cest--dire impossible exprimer, trouve
moyen de sexprimer tout de mme par lalphabet, les mots et les
sons des restes du jour, eux-mmes dsin-vestis du dsir. Cest donc
un phnomne de langage comme tel. Cest cela que Freud donne,
la premire fois quil lemploie, le nom dbertragung193.
Or cette polyphonie interne au discours parcourt de part en part
le champ de la communication mdicale dans le colloque singulier
avec le patient. Elle constitue l'autre mme, que lon retrouve dune
part sous la forme du ngatif des rhtoriques de sant publique
nourries de propagande pidmiologique ; dautre part dans le
rationalisme clair rduisant le sujet une cognition charge de
traiter les informations quon lui donne.
Cest le souci thrapeutique port ce sujet singulier auquel la
vocation mdicale tarde donner toute sa place et sa porte. Bien au
contraire, les discours rcents qui encadrent culturellement cette

165

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de lindividu clair

vocation mdicale ont tent de multiples manires de dsavouer son


existence.

Au

nom

dune

morale

du

progrs

et

de

la

transparence , ces discours culturels ont feint de croire que la


connaissance

scientifique,

logique,

rationnelle,

pouvait

tout

naturellement engendrer une morale, voire en devenir le guide ,


le Fhrer. Cette connaissance normative a trouv un temps, chez
Bachelard, son aptre194 avant que de tels trbuchements ne le
conduisent par le retour de l imagination potique un
surrationalisme , humain, plus quhumain .

166

La faute, la culpabilit et la responsabilit

La finalit relve dun suppos savoir, la gnrosit


expose au non-savoir.
Jean-Luc Nancy 195.
Aux tudiants en mdecine anglais, on a propos de
subir des gestes mdicaux invasifs, intraveineuse ou
endoscopie, afin quils puissent mieux percevoir la position
quils allaient occuper, tout en exprimentant ce quils
devraient faire accepter leurs patients dans leurs futures
pratiques. Voil une application intressante du principe de
symtrie. Cela ajoute lexprience la formation.
Franois Prvoteau du Clary 196.
Mais quest-ce qui dans sa gense comme dans sa fonction
conduit un praticien prendre soin ? prendre soin non seulement
de son patient, de son souci de soi , mais encore de sa propre
implication subjective dans le colloque. Une responsabilit qui ne
saurait se limiter une conformit technique ou juridique, la
science ou au droit. Afin de prendre toute la mesure de cette
implication symbolique et imaginaire du praticien, rappelons les
fondements de linstance morale du point de vue de la psychanalyse.

167

La faute, la culpabilit et la responsabilit

Gense de linstance morale : qu as-tu fait de ton


frre ?
Cette question, au-del de sa rfrence biblique, dplie les
fondements imaginaires et symboliques dune culpabilit originaire
constitutive du lien social et dune subjectivit thique. Cette
culpabilit originaire fonde linstance morale, dont le partage
collectif dans et par le lien social tablit une thique. Cette origine
de lthique enracine dans une culpabilit originaire, singulire et
partage, se nourrit de deuils, de renoncements et didentifications.
Freud na de cesse de le rappeler dans Totem et tabou : Nous
avons souvent eu loccasion de montrer lexistence, la racine de
formations culturelles importantes, de lambivalence de sentiment au
sens propre, savoir la conjonction damour et de haine envers le
mme objet. Nous ne savons rien de la provenance de cette
ambivalence. On peut faire lhypothse quelle est un phnomne
fondamental de notre vie de sentiment. Mais une autre possibilit
aussi me semble tout fait digne dattention, savoir que, trangre
originellement la vie de sentiment, elle fut acquise par lhumanit
en rapport avec le complexe paternel '. Et plus loin : Nous avons
conu les premires prescriptions et limitations morales de la socit
primitive comme raction un acte, qui donna ses auteurs le
concept du crime. Ils se repentirent de cet acte et dcidrent quil ne
devait plus tre rpt, et quil ne fallait pas que son excution ait
apport un gain. Or cette conscience de culpabilit cratrice nest
pas teinte parmi nous197.
Cette culpabilit et cette nostalgie lendroit du pre mort
participent la fondation de linstance morale et rapprochent les
frres de la horde primitive dans un lien social doublement
pacificateur. En mme temps que cette instance morale scrte
tabou et prohibition, elle incite la rconciliation symbolique avec le
pre mort tout autant quelle prserve les frres rivaux des
impulsions hostiles qui risqueraient de les diviser et de les anantir.

168

La faute, la culpabilit et la responsabilit

Freud crit, toujours dans Totem et tabou : Les frres, en se


garantissant ainsi mutuellement la vie, noncent que personne
dentre eux ne peut tre trait par lautre comme le pre la t par
eux tous en commun. Ils excluent une rptition du destin paternel.

linterdit,

fond

religieusement,

de

tuer

le totem

sajoute

maintenant linterdit, fond socialement, du meurtre du frre. Il se


passera encore beaucoup de temps avant que le commandement
cesse de se restreindre au compagnon de tribu et revte ce simple
nonc : Tu ne commettras pas le meurtre 3. Cest donc
linterdiction de nuire ou de tuer le pre comme les frres,
daccomplir linceste, qui limite les rivalits fraternelles du lien social
et ouvre vers un horizon moral. Lthique se dduit dun renoncement
aux pulsions rotiques et agressives au profit dune rconciliation
symbolique, nostalgique, qui encadre les passions humaines sans
pour autant abolir la haine quelle retourne contre le sujet moral luimme.
Dans LHomme Mose, Freud montre comment le concept mme
de pch originel vient remplacer le souvenir du parricide et
contraint le sujet moral retourner contre lui-mme la haine dans
une position sacrificielle de rachat et dexpiation. La culpabilit se
dduit paradoxalement du renoncement aux impulsions rotiques et
hostiles, car davantage on renonce et davantage on sexpose se
sentir coupable. Freud a lacis198 cette culpabilit originaire
dduite dune haine primaire lorigine du masochisme fondamental
et de lagressivit destructrice. Cette culpabilit-l ne se prescrit pas
par des textes de loi ou des procdures formelles scientifiques, mais
relve tout simplement de positions subjectives faonnes par
lhistoire de chacun. Les textes de loi seront donc reus sous langle
mme par lequel un sujet aborde son rapport lthique, cest--dire
travers sa culpabilit, et entame ce qui de son narcissisme et de
ses pulsions pourrait se satisfaire dans lexercice de son art. Cest le
point dimpasse de la loi en tant quelle peut punir et contraindre

169

La faute, la culpabilit et la responsabilit

lgitimement, mais ne saurait se substituer au travail spcifique


dune thique singulire noue des positions subjectives de
culpabilit et de haine refoules.
Ce sont les individus qui manquent cruellement dthique qui sont
les plus prompts tourner les contraintes et les impratifs de la loi.
La lgalit ne peut alors valoir pour ces infirmes moraux quen tant
que prothse et supplance susceptibles de limiter les effets de leur
carence subjective. Car paradoxalement, aprs Freud et Lacan, on ne
peut que reconnatre cette dimension tragique de linstance morale
sans cesse rappele par notre exprience clinique : le Surmoi est
dautant plus exigeant quon lui fait davantage de sacrifices. Cest
cela qui amne Lacan poser que lhomme moral se trouve
davantage perscut par ses vertus que par ses fautes.
Linstance morale se dduit dune relation du sujet lAutre dont il
se sent comptable et pour lequel il veut compter. Ds lors, il se sent
concern par ce qui lui arrive et fantasme quil serait impliqu dans
ce quil pense ou prouve jusqu penser quil en est la cause. De
cette douloureuse conviction quil est la cause de ce qui se passe
dans lAutre, il ne se pense jamais quitte. Un exemple parmi dautres
de notre psychopathologie de la vie quotidienne : un petit garon de
notre proche entourage surgit inopinment au cours dune soire
familiale et constate le malaise physique et motionnel de sa mre.
Surpris il se tourne vers elle et linterroge inquiet : Cest cause
de moi ? Ce qui constitue une faon de compter pour elle. Cette
culpabilit originaire donne au sujet son statut dobjet du dsir de
lAutre. De ce dsir qui est souffrance nat tout autant la gense de
linstance morale que sa fonction dans limplication du sujet dans le
lien social. Et ce dautant plus que les enjeux existentiels dune
question en ractivent limportance.
La rfrence la culpabilit, lorigine religieuse, sest trs tt
installe dans le colloque singulier de la pratique mdicale : le
serment dHippocrate annonce la ncessit de devoir renoncer aux

170

La faute, la culpabilit et la responsabilit

tentations de profit sexuel et demprise sur lautre que fait courir


lexercice dun art qui fait intrusion dans lintimit des autres et
touche

leurs

corps.

Cette

dclaration

morale

qui

assure

la

prdication dune thique professionnelle ne garantit en rien son


excution singulire et concrte. Cest mme cette excution
singulire concrte de lart mdical qui conduit le droit comme les
instances professionnelles prciser pour chaque poque les
conditions sociales, politiques et culturelles de sa ralisation. Mais il
nempche, lacte soignant convoque lthique et la culpabilit en
rappelant sans cesse le premier impratif moral de la mdecine :
avant tout, ne pas nuire. Si ce premier impratif moral savre sans
cesse sollicit par lthique dune pratique singulire, cest bien en
tant que cet art voque une tentation et une impulsion inverses
auxquelles il conviendrait de renoncer. Lombre de la faute plane en
permanence sur la pratique soignante, dans les reliefs dun savoir et
dun pouvoir faillibles mme douvrir sur labme passionnel :
Lvasion dans son semblable devenue rclusion, souffrance,
haine \ Et ce dautant plus que lart mdical convoque les
reprsentations du corps hantes par le sexe et la mort.
La mort et la maladie sont les risques du vivant, mais lhumain
rpugne en admettre la logique naturelle. La maladie et la mort
pouvaient apparatre jadis aux humains comme la consquence dune
faute, dun manquement moral, dune ngligence lendroit dune
rgle prescrite par une divinit, par la nature ou par lhygine, voire
par lordre coutumier et social dont la souffrance individuelle ou
collective naurait fait quacquitter la dette. Mais cest de nos jours
bien souvent aux mdecins quincombe la charge de faire la preuve
que leur art sest align correctement sur une thique sans toujours
pour autant soulager le poids de la souffrance des patients.
Seulement, par les temps qui courent, lthique tend se rduire la
conformit et lexactitude des protocoles techniques et des
postures socialement correctes des praticiens. La science et le droit

171

La faute, la culpabilit et la responsabilit

ont lacis la faute. Schmatiquement, on peut dire que depuis le


XVIIe sicle, la faute thique ne cesse de cder toujours davantage le
pas lerreur du jugement, linexactitude de la reprsentation
calcule ou la faute de got dans la politique des murs. Mais
quest-ce que la faute du point de vue de sa signification
tymologique ?
En allemand, le mot Schuld dsigne la fois la faute et la dette, et
dans la plupart des langues indo-europennes ce rapport dintimit
structurale entre la faute et la dette se confirme. Le terme devoir
en franais rassemble par sa polysmie les exigences sacre et
profane : on reconnat une dette comme on avoue une culpabilit ou
comme on fait sien un impratif moral. L senracine la gense de la
conscience morale. Celui qui ne paie pas ses dettes transgresse un
tabou lendroit de lAutre de la parole tout autant quil accomplit
une violence ladresse des autres. La faute apparat l comme un
ratage dans lacquittement produit par un don, un sacrifice, une
offrande, une compensation de ce qui est d lAutre et aux autres.
La faute dsigne un manquement aux prescriptions dune religion ou
dune rgle morale, sociale ou technique. Le mot vient du latin
classique fallita : action de faillir , manque , et du participe
pass de fallere : dfaut . Commettre une faute renvoie tout
autant omettre de sacquitter de ce que lon doit qu transgresser
une morale, sexuelle par exemple ou par extension se tromper dans
une manire dagir ou de penser. Le sens de sduire et de
tromper - soi-mme ou un autre - demeure proximit des
significations que prend la notion de faute. Mais si la notion de faute
se rvle le point inaugural pour dsigner et circonscrire la
culpabilit de celui qui la commet, le traitement quelle requiert
obit des rgimes de vrit diffrents selon les impratifs
techniques, juridiques, moraux ou psychologiques qui en valuent la
porte. Le mdecin qui, la suite dun test de dpistage gntique
informe sans mnagement les porteurs sains dune prdisposition

172

La faute, la culpabilit et la responsabilit

gntique dvelopper une maladie, ne commet pas forcment une


faute technique, voire juridique, lendroit du patient, mais il peut
manquer ses obligations morales et professionnelles ds lors quil
nassure

pas

le

traitement

des

consquences

subjectives

de

linformation quil donne. Et en ce sens le praticien peut-il jamais


se sentir quitte des informations loyales et claires quil prodigue ?
Ds lors aucun texte de loi, ni aucune rgle technique, ne saurait
acquitter le praticien de cette tche dsespre que constitue la
prise en charge mdicale dautrui. En ce sens, la pratique mdicale
confronte en permanence le praticien cette culpabilit originaire
dont sest parfois nourrie sa vocation et qui vaut alors pour lui
comme une interprtation sauvage de son besoin de rparation
enracin dans lhumus dune haine primordiale, dont la religion
comme la science ont su faire leur miel.
Les rgles techniques de lart mdical mme de dfinir une
faute savrent relatives une poque, une culture, un tat
momentan des savoirs et des pratiques. Les tabous et les inhibitions
que de telles rgles prescrivent npongent pas totalement une dette
fondamentale gnre par la relation clinique et constitutive dune
culpabilit anthropologique. Tout praticien, un moment ou un
autre, se trouve confront la question de savoir ce quil doit
lhumain au travers de questions quil se pose propos de son devoir
envers ses patients *.
La culpabilit se dduit de la faute (culpa en latin), et qualifie
celui qui a commis une faute aux yeux de la loi, autrement dit une
action condamnable. Mais cette signification de la culpabilit
constitue un affaiblissement de la valeur thologique dun autre mot
dont il provient, culpa, la coulpe. Cest--dire que ltat de faute que
dsigne la coulpe se rfre dans lthique religieuse au pch
originel et se distingue radicalement des infractions commises, eu
gard des lois et des rgles. Nous pouvons constater quavec la
notion de culpabilit nous nous trouvons devant une ambigut plus

173

La faute, la culpabilit et la responsabilit

ontologique : on peut se sentir coupable de sa pratique comme de sa


conduite sans pour autant que celles-ci puissent tre qualifies de
condamnables ou de fautives au regard des rgles sociales et des
coutumes professionnelles. Cest justement la polysmie de ces
termes de culpabilit et de faute qui produit une confusion des
langues dans les traitements spcifiques que les discours juridiques,
thico-philosophiques, dontologiques et psychanalytiques leur font
subir.
Il convient aussi de rappeler ce que lappel lthique doit la
rationalit matrialiste et positiviste. Citons ici les travaux de JeanPaul Caverni199 et ceux de Pierre Livet qui, chacun leur manire,
tentent de sauver le rationalisme moral. lintrieur mme de la
rationalit, il existerait des fonctions de rgulation motionnelles qui
permettraient de retrouver un point dquilibre par une rvision de
nos

prfrences200 .

Pour

notre

part,

nous

pensons

quun

rationalisme strictement matrialiste et positiviste peut conduire


une impasse dans le souci de soi faute de prendre en compte le
sujet politique et le sujet de linconscient.
Souvenons-nous aussi de cette anticipation philosophique qua pu
constituer pour notre civilisation cet ouvrage de Julien Offroy de La
Mettrie201 intitul LHomme-Machine. Ce mdecin philosophe des
Lumires crit en 1748 un essai qui fait de ltre humain une
machine organique et corporelle entirement dtermine par ses
rouages matriels et leur synergie dans le systme. La facult de
penser nest plus alors que la scrtion du cerveau limage du foie
qui scrte la bile. Cette radicalisation du schme matrialiste et
mcaniciste dans le dchiffrement du monde humain, de son
fonctionnement corporel, saccompagne de maladies iatrognes :
puisque

lhomme

est

un

automate

rgl

par

son

horlogerie

corporelle, il ne saurait tre tenu comme responsable des crimes


quil commet. Il ny a plus dthique, et pas davantage de politique.
Dans

ce

naturalisme

outrancier,

lorganisation

machinique

174

La faute, la culpabilit et la responsabilit

commande, permet et interdit. La consquence thique qui sen


dduit fait le crime innocent et le remords inutile. Tel est lenjeu
thique et politique des dterminismes biologique et gntique qui
suivront le manifeste philosophique de La Mettrie : si les conduites
sont dtermines par la nature, le sujet ne saurait sen exempter et
la loi ne saurait que rprimer ce qui ne convient pas la convention
tablie par la tyrannie du plus grand nombre .
Ds lors que les mdecins, tout en demeurant attachs la
rationalit scientifique de la mdecine, voire son positivisme et
son matrialisme, ne sauraient renoncer leur souci thique, la
science en relance invitablement et davantage encore lexigence. Et
cela dautant plus que laffaiblissement des garants du sacr dans les
prises de dcision mdicales les expose toujours davantage aux
questions qui concernent ltre au plus intime de lui-mme : o
commence la vie ? O finit-elle ? Jusquo vaut-elle dtre vcue ?
Jusquo peut-on pousser les techniques pour faire apparatre la vie
ou labolir ? Sur quels critres ? qui appartient la dcision ? O
commence le corps humain 202 ? Quest-ce que lindividu ? Etc. Cest
en ce sens que nous avons interrog, en llevant au rang de
symptme, la question des postes de biothiciens dans certains
hpitaux pour aider lquipe soignante prendre des dcisions : cela
ne consiste-t-il pas trouver un profane garant des dcisions
autrefois dvolues au sacr ? Et ce dautant plus que les questions
autrefois

poses

aux

prtres

sont

maintenant

adresses

aux

mdecins et plus prcisment aux prouesses des sciences et des


techniques, quils tendent servir plus quelles ne les servent.
En effet, et paradoxalement, les progrs technoscientifiques de la
mdecine,

en

mme

temps

quils

augmentent

la

certitude,

lexactitude probabiliste des donnes mdicales, gnrent une


incertitude
demeure

ontologique,

les

quipes

juridique,

de soin

psychologique

davoir

grer

mettant
les

en

angoisses

individuelles et collectives. La mdecine prdictive, en mme temps

175

La faute, la culpabilit et la responsabilit

quelle rvle au patient une prdisposition qui lui est propre,


support dun risque probabiliste, induit un rapport paranoaque du
sujet son corps, voire sa jliation : Quelque chose dans mon
corps ou dans ma famille dsire ma propre mort. Bien videmment,
linformation gntique ne produit pas automatiquement une telle
rvlation
lignorance

subjective.
et

Ce

serait

lobscurantisme

un
que

nouveau

plaidoyer

dinterdire

pour

linformation

scientifique sous prtexte quelle peut faire souffrir. Averros a


compar la science philosophique au miel en montrant que la science
ne doit pas tre rejete par nature et par essence sous prtexte
quelle peut mener accidentellement un inconvnient. Il considre
quinterdire la connaissance ne revient rien de moins qu
interdire une personne assoiffe de boire de leau frache [...] au
motif que dautres, en en buvant, ont suffoqu et en sont morts .
Face cette ncessit sociale, juridique et psychologique, de
devoir

grer

lincertitude

produite

paradoxalement

par

un

accroissement du savoir, lquipe soignante sous la pression sociale a


t contrainte de donner aux patients une place plus importante
dans la prise de dcision. Bref, lvolution sociale accrot les droits
citoyens du patient dans la prise de dcision partage, dans le choix
des prfrences qui dterminent les protocoles thrapeutiques. Cest
une avance sociale incontestable et positive, condition, et
condition seulement, que cette participation du patient aux soins
constitue une vritable alliance thrapeutique et pas seulement
un contrat de prestations de service de type consumriste. A
condition, et condition seulement, que cette incitation partager la
culpabilit clinique de lacte de soin, ne soit pas pour le mdecin une
manire dvacuer sa responsabilit thique au profit dune pure et
simple protection juridique de sa personne.
Si la promotion du patient en tant que citoyen, acteur de sa sant,
constitue une avance incontestable, cest bien condition que cette
reconnaissance ne fasse pas obstacle la prise en considration du

176

La faute, la culpabilit et la responsabilit

patient en tant que sujet, du dialogue soignant en tant que dialogue


intersubjectif, diagnose plus que diagnostic. Faute de quoi, ce serait
au lgislateur et aux juristes quincomberait la tche de devoir grer
les conflits intersubjectifs de la relation de soin au sein de laquelle
sactualisent bien des fantasmes, des rves et des cauchemars
laisss en souffrance dans une histoire. La judiciarisation de lacte
mdical pourrait bien se dduire dune culpabilit juridique dpose
sur un manque, une lacune dans la relation de responsabilit
symbolique des acteurs du soin. Cette responsabilit ne saurait se
rduire la conformit et la normalit des procdures techniques
mises en acte par un praticien. tre responsable, ce nest pas
seulement subordonner ses actes des rgles, mais aussi et surtout
prendre des dcisions qui engagent celui qui les prend dans le
monde des valeurs, o se joue une thique qui nesquive pas les
conflits.
La responsabilit, tymologiquement, vient du latin res-ponsum
(respondere) pris au sens de se porter garant , rpondre .
Cette obligation de rpondre, de se porter garant, de rendre des
comptes tout en se trouvant cadre, normalise et actualise par le
droit ou la dontologie ne saurait suffire sur un plan thique. Nous
connaissons tous la formule clbre dun ministre dans laffaire du
sang contamin : responsable mais pas coupable . Une telle
conception de la responsabilit et de la culpabilit se rvle peuttre pertinente du point de vue du droit, mais du point de vue de la
psychanalyse elle nous parat intenable : comment pourrait-il y avoir
responsabilit sans cette culpabilit qui nous rend tout autant
comptable de nos actes que de ceux dautrui au regard du dsir et de
son actualisation intersubjective ? Comment fonder la responsabilit
sans la culpabilit originaire qui conduit le sujet se demander
quelle est sa part dans ce qui lui arrive ? Dailleurs, y a-t-il du sujet
en dehors de cette question ? Cest bien l un des thmes de cet
ouvrage. Cette culpabilit ne constitue-t-elle pas le point dappel se

177

La faute, la culpabilit et la responsabilit

rvolter contre un acte thique-ment condamnable, quand bien


mme son excution formelle ne risque aucune sanction juridique et
rsulte dadaptations conformes une fonction, une mission ou
une rgle de lart professionnel ?
Le conformisme se constitue dune haine et dune passion
narcissique tenaces '. Quand bien mme il ny a pas eu de faute dans
lart de gouverner, de soigner, dduquer ou de psychanalyser, le
sujet ne peut rendre des comptes et rpondre de sa parole qu
condition de reconnatre une culpabilit fondatrice de la subjectivit
comme de lthique dont le dsaveu nourrit les passions. Le besoin
thique sest fait dautant plus pressant aprs la Deuxime Guerre
mondiale que les individus et les communauts ont d reconnatre
limpensable : la menace sur la dignit de lhumain pouvait se
trouver excute dans une logique criminelle formellement pousse
lextrme de lordre et du conformisme. La dclaration de
Nuremberg est ne de ces excs : les rgles techniques de la science
mdicale ne la prservent en rien de sa criminalit thique
lorsquelle dsavoue le caractre humain de l objet sur lequel elle
saccomplit

dans

une

logique

fonctionnaire

203 ,

au

sens

dinstrumentation dune fonction.


Alors, rptons-le, que serait du point de vue de la psychanalyse,
un acte de soin dont la responsabilit ne se fonderait pas sur une
culpabilit clinique ? cette condition, on peut admettre quon ne
peut soigner sans risques 204 .
Que serait la responsabilit dune parole mdicale conforme la
loi, adapte la norme statistique des protocoles et adhsive sa
fonction , qui feindrait dignorer la porte de son efficacit
symbolique ?

Dune culpabilit et dune dette infinies


Dans un texte intitul Psychanalyse et mdecine (1926), Freud
nonce les divers symptmes des nvroses pouvant conduire un

178

La faute, la culpabilit et la responsabilit

malade chez le mdecin. ces personnes qui savouent malades


205 , le mdecin propose sa science mdicale qui amne des
amliorations passagres - ou bien rien du tout206 . Concernant ces
derniers cas, ceux qui nobtiennent aucune amlioration, lauditeur
impartial auquel Freud est cens sadresser dans ce texte est tout
oue et va enfin apprendre ce que lanalyste entreprend avec le
malade qui le mdecin ne peut tre daucun secours ! . Rponseaveu de Freud : Il ne se passe entre eux rien dautre que ceci : ils
causent.
La culpabilit obsessionnelle est un des symptmes noncs par
Freud dans ce texte. Il est des cas, dit Freud, o un malheureux
narrive pas se dfendre de lide quil serait, lui, cet assassin que
la police recherche, il serait l auteur dun crime dcouvert le jour
mme. Tout cela est videmment stupide, le malheureux le sait luimme, il na jamais fait de mal personne, mais le sentiment de
culpabilit ne pourrait tre plus fort sil tait vraiment le meurtrier
quon recherche 207 ! . Le sentiment de culpabilit est cependant le
plus souvent inconscient et sexprime consciemment par le besoin de
punition. Le sujet demande tre puni, se punit, de ses dsirs
coupables, inconscients, refouls. La culpabilit, culpabilit du
dsir toujours en termes psychanalytiques, sinscrit dans la
violence originaire des vux incestueux et parricides infantiles. Ainsi
conue, la culpabilit est une grande source de souffrance pour le
sujet et nest pas un simple incident de parcours loccasion dun
quelconque vnement de vie. Elle constitue un malheur intrieur
continuel et le sujet se trouve plong dans lunivers morbide de la
faute. La culpabilit fantasmatique trouve son expression dans divers
vnements de la vie, la maladie entre autres. Que la maladie soit
psychique ou somatique, ce malheur prend la valeur du juste
chtiment du crime commis. Tomber malade ou savouer
malade , de telles expressions rvlent la valeur de punition que
prend parfois la maladie. La maladie dans laquelle le patient se

179

La faute, la culpabilit et la responsabilit

rfugie peut dailleurs tre juge objectivement bnigne, ne justifiant


pas un tel repli narcissique ; mais en tant que punition, la maladie
satisfait

psychiquement

ce

besoin

(de

punition).

Dans

la

conceptualisation freudienne, le symptme est une solution au conflit


psychique, mais une souffrance demeure le reste irrductible de ce
processus de formation de symptme
Ces quelques prcisions pour en venir un exemple clinique de
notre pratique, celui de Madame S. dont la souffrance nous a paru
sinscrire dans cet univers morbide de la faute et de la culpabilit.
Madame S. est suivie rgulirement pour de lasthme et une
pathologie cardiaque. Lorsquelle arrive ce jour-l la consultation
hospitalire

dexploration

fonctionnelle

respiratoire,

elle

nous

annonce quelle va tre opre du coeur. Cette pathologie tait bien


stabilise jusque-l et elle attribue sa dcompensation deux chocs
rcents, en oubliant cet instant un troisime quelle relatera un peu
plus tard. Voici les faits : nous sommes en dcembre et son mari sest
suicid en juillet parce quil ne supportait pas la mort prochaine et le
cancer du poumon de son fils, lequel est mort un mois aprs ce
suicide. Elle pleure lvocation de ces deux drames. Le troisime
choc est celui de larrt cardiaque de sa sur elle doit elle-mme
subir une intervention cardiaque dcde en cours dintervention
pour un pansement oubli dans son ventre. Sa sur navait aucun
antcdent cardiaque.
Au cours de lentretien, Madame S. passe alternativement du
suicide du mari lagonie du fils. Elle dit le remords et la culpabilit
qui la tenaillent depuis cette double tragdie. En voici les dtails :
Madame S. a consenti ce que lon dise son fils agonisant, contre
son propre avis elle, que son pre tait mort. Elle tait oppose
cette annonce alors que les frres, surs, toute la famille, et le
mdecin taient davis quil fallait lui dire la vrit parce quil
pouvait lapprendre en coutant ce qui se disait autour de lui (il
ntait alors plus capable de parler). Cest donc le mdecin qui a

180

La faute, la culpabilit et la responsabilit

appris au fils, avec toute la famille runie autour de lui, que son pre
tait mort subitement dune crise cardiaque. Son fils a alors pleur
et, entendre Madame S., il semble quelle se sente complice dune
chose quelle napprouvait pas. Par la suite la confusion ne fera que
saccrotre pour elle car tous les mdecins auxquels elle en parle lui
disent que cest elle qui avait raison, quil ne fallait pas dire au fils
que son pre tait mort.
Pendant lentretien, Madame S. exprime la peur de lintervention
cause, dit-elle, de la mort subite de sa sur, redouble sans doute
par le mensonge du mdecin, prmonitoire de sa propre mort,
excution de sa condamnation pour une faute quelle aurait commise.
La vrit nonce au fils par le mdecin est que son pre, comme sa
tante et comme sa mre au moment o Madame S. nous parle,
seraient morts subitement dune crise cardiaque .
Madame S. est arrive dans le service pour son examen en
fauteuil roulant, ce quelle ne prcise pas dans le temps de
lentretien. Elle est en effet dapparence sthnique et habille de
couleurs vives. Elle seffondre pourtant en pleurs ds lvocation du
mari et du fils. Ce nest quaprs lentretien, lorsque nous la
raccompagnons pour repartir, que nous dcouvrons quelle est
hospitalise et quelle est arrive dans le laboratoire en fauteuil
roulant. Nous sommes en fin de matine, il est tard et elle prfre
repartir sur ses jambes plutt quattendre les brancardiers. Elle
est souriante en partant.
Madame S. revient sept mois plus tard. Elle prcise tout de suite
que lintervention cardiaque sest trs bien passe et quelle revient
parce quelle est essouffle. Elle ne peut rien faire et elle a peur.
Peur de quoi ? Elle ne sait pas, elle na dailleurs jamais eu de
malaise. Elle voque alors notre prcdente rencontre, en disant :
Vous vous souvenez ? Je vous ai racont le suicide de mon mari,
mon fils et ma sur. Elle nen dira pas plus de ce pass et
mentionne dans la foule de ces morts, ceux qui restent, les vivants

181

La faute, la culpabilit et la responsabilit

et son dsir de partir en voyage : elle voudrait bien partir


ltranger, mais elle a peur. Ce qui lui fait peur, cest que les
mdecins lui ont dit de ne pas faire deffort. Quoi quil en soit de sa
pathologie et daprs les renseignements quelle donne elle-mme, sa
fonction cardiaque est satisfaisante et cette interdiction parat tout
fait exagre. La question se pose alors de savoir pourquoi elle ne
doit pas faire deffort. Cette phrase rsonne comme une interdiction
quelle simpose elle-mme, interdiction partir en voyage.
Madame S. se saisit des paroles des mdecins pour sinterdire tout
plaisir et plus particulirement celui-ci. Son essoufflement la
paralyse et lui fait peur. Il satisfait dans son conomie psychique son
besoin de punition. Au contraire de la fois prcdente, cest le
symptme

physique

qui

noue

le

conflit

psychique,

simple

dplacement de scne, mais la problmatique de la culpabilit


demeure.
Bien que Madame S. avoue quelle ne sait pas pourquoi elle ne
doit pas faire deffort, les mdecins ne le lui ont pas dit et elle ne la
pas

demand,

elle

finit

par

trouver

une

explication

son

essoufflement en allant chercher du ct de ce quelle connat depuis


bien longtemps, son asthme, raison pour laquelle elle vient
rgulirement consulter. cartant la pathologie cardiaque, elle
demande si la bombe, le spray seront suffisants pour pouvoir
partir. Sans parler de voyage, il nous est alors possible de la rassurer
en soulignant limportance de ce traitement concernant lasthme.
Elle part en considrant que a va peu prs et en nous disant :
une prochaine fois , tout en prcisant quelle espre que ce ne
sera pas utile .
On peut se demander de quelle utilit il sagit : utile quoi ? On
peut rpondre : utile exprimer sa souffrance, la faire entendre. La
phrase : Jai peur est le cri de Madame S., comme dautres
crient : Jai mal. De quoi a-t-elle peur ? Elle a sans doute peur de
mourir. La mort, punition dautant plus crainte du fait des morts

182

La faute, la culpabilit et la responsabilit

rcentes, mais du fait peut-tre aussi de lavoir demande sans la


nommer pour son fils. notre premire rencontre, elle stait
exprime de manire assez mystrieuse ce sujet. Elle avait voqu
lagonie de son fils : La douleur tait calme mais lagonie tait
terrible, il avait la langue pendante et avait fait une chute de son
lit. Au fil de cette description, Madame S. mentionne la Convention
de Genve qui ne serait pas respecte. Elle en a parl avec les
mdecins qui lui ont rpondu qu lhpital, a ne se faisait pas. Le
remords quelle voque lors de notre premire rencontre concerne-til la fausse vrit annonce au fils, la mort du pre, qui
latteindrait plus par son mensonge, mort dune crise cardiaque,
et/ou le fait davoir souhait et demand la mort de son fils ?
Madame S. est finalement prise dans un conflit de devoirs divers : il y
a des choses qui ne se font pas ou qui doivent se faire (dire la vrit)
lhpital, les mdecins lui interdisent de faire des efforts, bref
Madame S. se saisit de tout ce qui peut nourrir sa souffrance
psychique. Comme dirait Freud, elle tte les vnements pour
nourrir sa mlancolie ractionnelle des pertes extrmement
douloureuses.
Madame S. est donc gurie. Lintervention cardiaque a russi et sa
fonction cardiaque est bonne, mais cette gurison napaise pas la
souffrance, le besoin de punition. Elle est mal en permanence et
sinterdit tout plaisir, elle est dans la culpabilit de gurir ', dans la
culpabilit du survivant.
Cet exemple clinique, comme celui de Madame I. rapidement
voqu dans le chapitre prcdent, montre comment les paroles des
mdecins sont prises dans les fantasmes de culpabilit, de dette, de
punition. Nous les voquons ici en tant quexemples de ces paroles
prophtiques, paroles dexperts, qui scellent un destin et tendent
aliner dans le fantasme la libert de choix de lautre. Elles entrent
en concidence avec la culpabilit de celui qui sen saisit.

183

La faute, la culpabilit et la responsabilit

Les paroles du mdecin sont les paroles dune personne qui


dtient une autorit et en cela elles vont tre plus propices que
dautres nouer diffrents complexes psychiques, particulirement
ceux de la dette, de la faute et de la culpabilit. Au contraire du
simple conseil de soignants (infirmier, kin, etc.), le mdecin
bnficie toujours dune autorit morale et scientifique, quitte
comme on la vu dpasser le champ de ses comptences et de son
domaine. Ce qui dailleurs ne manque pas de ramener, quoi quon
fasse, les pratiques actuelles dans le champ dune thique selon le
vieux principe du paternalisme bienveillant et autoritaire. Que ce soit
dans le refus poli et bienveillant de pratiquer leuthanasie, a ne se
fait pas dans les hpitaux , ou la manire dont le mdecin avec le
reste de la famille a amen la mre ce quelle ne souhaitait pas a
priori, sans oublier tous les mdecins auxquels elle sadresse, tous
font preuve de cette autorit morale pour dire ce qui se fait ou ne se
fait pas.
Le Monde de l'conomie du 20 janvier 2004 souligne la capacit
de rsistance de la profession mdicale ; lhpital comme la
ville les mdecins ne se sont pas appropri les outils de gestion et
dvaluation et les ont plutt contourns. Ils continuent de bnficier
dune aura entretenant une toute-puissance du corps mdical dans la
socit et auprs des dirigeants politiques. Cela peut paratre
paradoxal lorsquon compare cet artisanat des professions mdicales
au regard du formidable progrs techno-scientifique de la mdecine.
Le changement nest donc pas pour aujourdhui et les situations
cliniques relates montrent leur manire que les mentalits ne sont
pas prs de changer malgr tous les efforts des comits dthique et
autres instances professionnelles pour faire voluer les choses.
Lasymtrie208 de la relation mde-cin-patient est fort difficile
rduire et la sduction rciproque des acteurs de cette relation ne
peut quamplifier cette asymtrie. Nous avons pu montrer par
ailleurs209 que le patient se trouve dautant plus enclin se laisser

184

La faute, la culpabilit et la responsabilit

sduire que la position rotomaniaque se trouve en germe dans le


colloque thrapeutique. Si bien que le patient sduit puis du peut
en venir accuser le mdecin davoir commenc le premier, davoir
t le premier sduire. Nous assistons alors quelquefois un
vritable ravage passionnel210 . Ce fut le cas pour Monsieur
V.211, patient rencontr en psychiatrie, littralement sduit par un
dentiste qui la incit des soins dentaires en lui faisant valoir tout
ce quil risquait sil ne faisait rien. Dans une confiance aveugle,
Monsieur V. avait accept les soins du dentiste et cest dans un
mouvement passionnel de dpit amoureux que le patient avait
attribu par la suite au dentiste sa dchance physique et psychique,
et ce dautant plus que les dommages dentaires taient en partie
rels. Tout ceci valut au dentiste un procs perdu. Les procs faits
aux mdecins ouvrent un autre aspect de la culpabilit, celui de la
culpabilit juridique des praticiens. Mais ce nest pas de cela dont il
est question ici, mme si la culpabilit dont nous parlons, le dpit et
la vindication quelle mobilise en conditionnent parfois le scnario.
Rappelons l encore que lidologie psychiatrique prdominante
tend carter lhomme coupable de la psychanalyse au profit dun
homme comportemental212 . Lhomme moderne se prsenterait
comme un dprim irresponsable du fait mme de sa dpression
rduite une maladie semblable nimporte quelle maladie
organique. Et tout en tant irresponsable dans son malheur, il se
trouverait coupable de sa conduite. Qui ne serait dprim dans une
culture aussi paradoxale 4 ? Nous reviendrons sur ce point dans le
chapitre suivant. Pour lheure et quoi quon en dise, quoi quil en soit
de notre socit de dprims, lhomme coupable et angoiss de la
psychanalyse na pas totalement disparu et nous le rencontrons dans
la clinique ordinaire. Nous avons simplement voulu montrer que,
dans certaines situations cliniques, la culpabilit et la dette
psychiques peuvent se nouer, samplifier loccasion de paroles
changes dans le dialogue mdecin-malade. Si bien que, malgr la

185

La faute, la culpabilit et la responsabilit

russite mdicale sous la forme de la gurison somatique du malade,


celui-ci peut dans certains cas se sentir coupable de ce qui lui arrive,
et mme de sa gurison puisque le destin ne peut lui apporter rien
de bon, que du malheur. Prcisons toutefois que du point de vue de
la psychanalyse, prendre conscience de sa propre part213 dans les
maux dont le sujet se plaint le conduit devenir lordonnateur de
son propre destin 2 . Cest faire ainsi de cette culpabilit le ressort
mme dun changement et sortir au moins temporairement de cet
univers morbide de la faute et de la maldiction.

Des consquences dun dsaveu de la dette


La nantisation de lhumain passe par cette impossibilit penser
la culpabilit, faire limpasse de notre implication subjective dans
ce qui nous arrive. Et cest dans cette passion conformiste, passion
de la forme, que le sujet sabolit comme dsirant en se vouant une
pure logique qui jette un voile sur le nant du dshumain .
Dans

Le

Joueur

dchecs,

Zweig

donne

une

remarquable

illustration littraire de ce que la passion logique214 doit la folie


contre lirruption de laquelle elle srige. Un homme raconte
comment, emprisonn par les nazis, il fut soumis une mthode de
torture des plus raffines et dlabrantes : isol totalement du monde
dans une chambre hermtiquement ferme, sans paroles, sans
gestes et sans objets humains. Il ne voyait aucune autre figure
humaine que celle du gardien qui avait lordre de ne pas lui parler. Il
nentendait aucune voix humaine. Autour de lui, ctait le nant.
Zweig crit : Jour et nuit, les yeux, les oreilles, tous les sens ne
trouvaient pas le moindre aliment, on restait seul, dsesprment
seul en face de soi-mme, avec son corps et quatre ou cinq objets
muets215. Cette torture visait le faire parler, lui faire avouer
les noms des personnes quil avait aides. Face ce nant
vertigineux, face ce vide sans dimension, la pense semballe
jusqu la folie, elle se trouve alors prive de denre mentale .

186

La faute, la culpabilit et la responsabilit

Zweig nous dcrit ici avec une intuition saisissante le tourment de


lobsessionnel mais surtout le risque dun affolement o la pense
perdant son arrimage lautre entraperoit la machinerie drgle
du langage au cur de la schizophrnie216. Il dcrit cet affolement :
Si dpourvues de matire quelles paraissent, les penses aussi ont
besoin dun point dappui, faute de quoi elles se mettent tourner
sur elles-mmes dans une ronde folle. Elles ne supportent pas le
nant, elles non plus217. Face cette atroce pression du nant, le
prisonnier drobe un livre, de fait un manuel de jeu dchecs. Malgr
sa dception premire, il trouve dans la description des cent
cinquante parties joues par des matres une arme merveilleuse
contre le nant, contre le nant horrible qui le cernait de toutes
parts, autour de lui comme en lui. Dans un espace imaginaire et
abstrait, il se met reproduire des parties dchecs au cours
desquelles il lui faut se ddoubler pour jouer. Le texte dcrit le
danger, la fureur et linlassable rptition de cette monomanie, de
cette passion de la logique, seule mme de faire parure au nant.
Lexcitation atteint son comble et pour finir, il se retrouve intern
aprs avoir agress son gardien dans un tat de crise frntique. Ce
roman exceptionnel se poursuit en montrant comment la banale
occasion dune partie dchecs sur un bateau, des annes plus tard,
alors quil se trouve libre et guri, produit un risque de folie dans
une haine passionne o le malheureux joueur retrouve tous les
symptmes de lexcitation anormale du temps de sa captivit.
Lintuition de Zweig rvle ce que la passion des situations
logiques du calcul et des stratgies doit au nant de la folie contre
lequel elle srige en dsavouant la dette qui fonde lhumain.

Idologies et rationalits mdicales


En ce point de louvrage, il nous faut prciser clairement notre
position. La mdecine procde tout autant de la science de son
temps que de lart thrapeutique de sa clinique. La mdecine

187

La faute, la culpabilit et la responsabilit

scientifique a permis des progrs spectaculaires dans la lutte


rationnelle contre les maladies. Les techniques dont cette mdecine
procde actuellement ont rendu dincommensurables services. Les
tudes statistiques, lpidmiologie et la Mdecine fonde sur des
preuves participent sans aucun doute possible lavance des
recherches scientifiques. Dont acte. L encore, ce que nous
condamnons

relve

dune

idologisation

de

cette

dimension

scientifique et technique, qui tend imposer sa loi sur les pratiques


cliniques au point de dsavouer leur mission thrapeutique. Ce
dsaveu ne se fait pas sans bnficiaires politiques et conomiques
dont Y industrie de la sant draine les magnificences. Au point que le
patient se trouve reconnu dans des droits de consommateur clair
faute dtre accueilli comme sujet en dtresse ou invit exercer sa
fonction politique. Tout au plus le sollicite-t-on dans notre culture
moderne de se transformer en sujet psychologico-moral , apte
faire la preuve de sa conformit biographique aux normes des
comportements. Cette normalisation des conduites au profit des
gouvernements des conduites et du march du vivant accomplit une
passion de lordre qui contraint le sujet au conformisme individuel.
La plupart des mdecins sont formidables , et refusent de voir
leur rle rduit une technique situe entre la science et la
consommation. Le colloque clinique ds lors que lon se soucie de ses
effets thrapeutiques exige, ne serait-ce quau motif de lthique, une
plus grande implication. Et ce dautant plus que, dans notre culture
occidentale, la mdicalisation de lexistence est maintenant un fait
avr. Un fait dduit de notre civilisation qui promeut la sant
comme un droit au bonheur. Raison de plus dailleurs pour refuser de
la rduire un bien de consommation comme un autre gouvern par
les seuls profits du march. Nous navons rien contre les biens de
consommation, mais nous refusons que la consommation devienne le
bien (de lthique). Ce refus dune fracture entre le thrapeutique et
le iatrique dans la pratique mdicale nous conduit nous soucier de

188

La faute, la culpabilit et la responsabilit

restituer au soignant la plnitude de ses fonctions thrapeutiques


sans devoir cder pour autant sur les exigences scientifiques. Nous
ne saurions nous rsigner ce que dans la pratique lun se ralise en
excluant lautre, nous rsigner devoir choisir entre une mdecine
humaine mais obscurantiste ou une mdecine scientifique
mais vtrinaire.
Un bref exemple ici. Monsieur R., soixante-dix ans, est un homme
enjou et trs bavard. Il est hospitalis pour une toux. Menuisier de
profession, il tousse depuis toujours et il ne voit pas pourquoi ils
ont voulu lhospita-liser et lui faire passer tous ces examens. Il va
bien, mme trs bien. En fait, daprs la lettre du service qui nous
ladresse, Monsieur R. prsente des opacits pulmonaires suspectes
quil convient de diagnostiquer. Ce quil nignore probablement pas
tout fait puisquen fin dentretien il parle de la fibroscopie
bronchique prvue pendant son hospitalisation.
Monsieur R. est dj venu nous consulter lhpital deux
reprises : quatre ans auparavant pour le bilan dune toux qui stait
rvl ngatif et il y a deux ans dans le cadre dun bilan
propratoire dun cancer du clon. Selon lui, il revient la
consultation dexploration fonctionnelle respiratoire uniquement
pour sa toux. De son point de vue, son histoire de cancer du clon est
rgle depuis la colectomie droite effectue dans la suite de la
consultation. Aujourdhui, ce sur quoi il va insister, cest sur les
circonstances de son hospitalisation.
Lors de la consultation pralable son hospitalisation, le
professeur P. lui demande sil souhaite une chambre seul . Or,
lorsque le jour J de lhospitalisation arrive, linfirmire lui fait savoir
quil ny a pas de place. Il exprime son mcontentement et on lui
propose une chambre avec un autre. Cette ventualit lamne
exprimer clairement son refus catgorique de partager sa chambre
avec un Maghrbin . Prcisons deux choses : dune part que le
racisme de ses propos concerne cette seule exigence et dautre part

189

La faute, la culpabilit et la responsabilit

que lhpital se situe dans un quartier trs forte densit de


population dorigine maghrbine. Linfirmire lui rpond schement :
Vous prendrez ce quil y a ! Un interne arrive la rescousse pour
lui faire la leon et dnoncer un racisme parfaitement intolrable.
Quoi quil en soit, Monsieur R. maintient son exigence et pour le
satisfaire le service dplacera des malades pour lui viter dtre avec
un Maghrbin . Lorsque le chef de service passe le voir dans sa
chambre, il lui fera lui aussi la leon sur cet incident. Monsieur R. ne
se dmonte pas et lui dit que cest de sa faute lui, quil na pas tenu
sa promesse puisque cest lui-mme qui lui a propos une chambre
seul alors mme quil ny en avait pas. Il voque aussi, dans la
srie de tout ce qui lui est intolrable, impardonnable, un autre
mdecin qui il en veut normment. Plusieurs annes auparavant,
ce mdecin avait longuement retard un diagnostic de polymyosite.
Cette maladie lui avait occasionn un trs lourd handicap pendant
cinq ans alors quavec le traitement appropri elle avait finalement
compltement rgress. Nous coutons pour notre part tout ce rcit
sans

reproches

ou

approbations

quelconques.

Nous

lincitons

seulement dire. Le colloque singulier, sans tiers rel, favorise la


position de neutralit bienveillante du praticien.
Au dtour de ce rcit, Monsieur R. voque la guerre dAlgrie
quil a faite et ce quil a vcu est, dit-il, impossible dire ou
croire . Et cest la suite dune information caractre mdical,
une proccupation de sant publique, quil dtaillera cet indicible.
En effet Monsieur R. fume depuis lge de vingt-deux ans : cette
poque-l, en Algrie, ils fumaient tous. Larme leur donnait les
cigarettes. Dune certaine inactivit quil semble dcrire, il voque
un jeune instituteur, appel avec lui, qui allait dans le village voisin
faire la classe aux enfants. Un jour, linstituteur et ses deux
compagnons ne revenant pas, ils sont alls voir. Ce quil a alors vu,
ce sont les deux compagnons tus et la tte de linstituteur tranche
sur le bureau de la classe. Il ressent cet vnement comme une

190

La faute, la culpabilit et la responsabilit

insupportable injustice quabsolument rien ne peut apaiser. Monsieur


R. na pas oubli. Il ne peut pas oublier.
On peut se demander en ce point de son rcit quel voisin de
chambre Monsieur R. sest finalement trouv. Cest ce dont il parle
spontanment aprs lvocation de cet vnement tragique. Une
fraternit humaine redcouverte peut-tre pour Monsieur R. par
lvocation de ce voisin de chambre qui excite sa curiosit et
lamuse. Monsieur R. ne pensait pas que ce genre de personnage
puisse exister, et il dcrit un vieux garon 218 , selon son
expression, obsessionnel, se brossant les dents dix fois par jour,
rangeant constamment son couvre-lit, prenant son goter tous les
jours 16 heures, et bien dautres dtails et commentaires tolrants.
Mais son intolrance sexprime nouveau propos de sa belle-fille
qui a pour habitude de se plaindre de son travail alors quil ne cesse
de lui rtorquer quelle na pas se plaindre puisquelle a choisi ce
mtier et quil lui permet de gagner suffisamment sa vie. Et il nous
rapporte les propos que sa belle-fille lui adresse : On ne peut pas
parler avec vous. Ce qui na pas t le cas au cours de notre
rencontre. Monsieur R. a pu longuement sexprimer aussi librement
que possible et lorsque nous nous levons pour sortir du bureau, il
nous dit sur le ton du soulagement : Je suis bien chez vous.
Phrase quil met en scne en nous quittant, il fait le tour de notre
service pour saluer joyeusement tout le personnel et les autres
consultants, parmi eux plusieurs Maghrbins .
Nous avons voulu montrer avec cet exemple de Monsieur R.
comment le prt--porter de la pense et de la morale, socialement
admise et partage, peut venir faire obstacle la parole du malade
dans sa singularit. Dans lintimit du colloque singulier, nous avons
pris avec ce patient le risque de lhumain. Autrement dit, nous avons
pris le temps pour que des paroles a priori inconvenantes,
inacceptables et insoutenables puissent amener et rvler dautres
paroles mme de dvoiler le sens des propos racistes et insenss

191

La faute, la culpabilit et la responsabilit

de dpart. Ce faisant, la culpabilit et la faute ne sont plus tout fait


l o on les attendait. Dans la logique mdicale ou sociale, Monsieur
R. se prsente comme un individu, non correct. Dans notre logique,
nous le recevons comme sujet et tentons de d-construire ses
croyances imaginaires comme des effets de prestance ractionnelle
sa terreur.
La responsabilit mdicale ou psychologique ou politique ne se
dduit pas dune pure conformit des procdures juridiques et
scientifiques. De cela le pervers est friand pour dsavouer sa dette
lendroit de lhumain qui est en lui autant quen lautre. La
responsabilit provient dune culpabilit qui nous constitue comme
sujet, sujet jamais endeuill dune part de nous-mme et de lautre.
cela, lidologie de la transparence fait opposition. Ce qui ne veut
pas dire que nous voulons chanter les louanges de lobscurantisme
comme du mysticisme ou du secret.
Mais ce souci de transparence et dobjectivation a atteint dans
lvaluation scientifique un point tel que dans certains domaines
nous ne faisons pas que friser le ridicule, nous y sommes carrment
tombs. On ne tient plus compte que de la structure formelle de la
preuve sans la mettre lpreuve, oserons-nous dire. Nous ne
sommes

pas

opposs

lvaluation scientifique, mais

son

conformisme et son idologie qui tente de rifier lanalyse politique


et psychanalytique. Nous partageons linquitude de voir apparatre
un monde scientifique o la forme prendra progressivement le pas
sur le fond219 . Nous partageons aussi lintime conviction que la
recherche, considre comme un espace de libert et de cration a
encore de beaux jours devant elle. Encore faut-il que les chercheurs
de toutes gnrations sopposent une volution qui les loigne de
leur vritable vocation de crateurs. La recherche doit rester une
terre de jeu et daventure o sexprime le got du risque et de la
contestation 2 . Pierre Joliot, qui a argument ces points de vue,
crit encore : Lvaluation de la recherche reste un problme mal

192

La faute, la culpabilit et la responsabilit

rsolu [...]. Je ne partage pas loptimisme de beaucoup de mes


collgues quant la capacit de notre communaut dvaluer ce qui
est nouveau. Je ne suis pas oppos une conception litiste de la
science, mais il faut avoir conscience que ce sont les lites ellesmmes qui se dfinissent comme telles. Elles trouvent dans
lvaluation un moyen efficace pour perdurer et conforter leur
pouvoir. Les lites peuvent ainsi se reproduire lidentique, en
amplifiant et en prennisant par l mme les effets de mode220.
Au moment o nous mettons le point ultime cet ouvrage, vient
de paratre celui de Jacques-Alain Miller et Jean-Claude Milner,
Voulez-vous tre valu ? lvidence nous nous retrouvons sur au
moins

une

hypothse :

lhomognisation
transforment.

des

Lhumain

les

tres
se

oprations
humains

trouve

dquivalence

et

lvaluation

les

dans

transform

en

valeurs

mesurables et supposes quivalentes : il est devenu une valeur


visage humain221 . La forme juridique de cette opration, note
Jean-Claude Milner, permet le contrat : dont les partenaires sont
censs squivaloir en force et avoir quelque chose dquivalent
changer. Lhyperparadigme de lquivalence subsume donc au moins
trois paradigmes : problme-solution, valuation et contrat. En
retour ces trois paradigmes se co-appartiennent222 [...] . Le
symptme le plus grossier de cette idologie de lvaluation, de la
transparence et de la lisibilit de ses critres nous est fourni par
lAPA (American Psychological Association). Lexpertise de cette
association pour inclure une revue dans sa liste de publications
semble strictement formelle. Lavis est rendu un mois aprs la
rception des documents ; il se fonde sur une valuation dune srie
de critres relatifs la prsentation, leur dclaration dintention,
des revues, sans analyse des contenus. Ds lors, la publication dun
article dans une revue vaut pour tous les experts223 nimporte quel
autre article paru dans nimporte quelle autre revue indexe dans la
mme banque de donnes en dehors de sa valeur intrinsque et de

193

La faute, la culpabilit et la responsabilit

son intrt propre pour la dcouverte scientifique. Subrepticement,


insidieusement et pour nombre d experts honntes, intelligents,
humains, nous sommes passs de lanalyse de la valeur dun travail
de recherches son annulation pure et simple dans un systme de
mesures et de calcul qui lapparente une unit montaire224 .
Nous y avons cru nous aussi. Il est plus que temps de corriger les
effets pervers de ce systme qui transforme toute chose et tout
humain en monnaie dchange... sans valeur en somme. Ce
conformisme de la recherche a atteint dans le champ psychiatrique
des degrs inimaginables.
Prcisons ici que ce ne sont pas les statistiques, le cog-nitivisme
ou lexprimentation qui nous posent problme et, rptons-le, nous
sommes respectueux des recherches de psychologie cognitive, et
apprcions les travaux de psychologie sociale exprimentale. Par
contre, ce que nous condamnons cest lidologie cognitiviste
dporte dans le champ de la sant et qui confre son semblant de
rationalit dans les pratiques et les thories cliniques un pouvoir
immrit gouverner lhumain dans ses comportements, son thique
et sa participation au politique. Un tel dplacement dans le champ de
la clinique de ce semblant de rationalit nest pas dailleurs sans
poser de problmes aux chercheurs de psychologie cognitive et
exprimentale ; bien souvent conscients des intrts socio-politiques
en jeu 225 et de la manire dont leur propre rationalit est
utilise, voire dvoye.
La psychiatrie nord-amricaine a montr jusqu quel point
dignominie ses rfrences la science pouvaient conduire. Nous
dvelopperons ce point dans le chapitre suivant. Cela dit, prcisons
encore que nous navons rien contre la psychiatrie ou les Etats-Unis.
Nous sommes simplement opposs tout imprialisme culturel ou
scientifique, fut-il psychanalytique , car cette uniformisation
rductrice fait obstacle la biodiversit du vivant, de ses acteurs et
de leurs singularits. Or, la psychiatrie se rvle un enjeu essentiel,

194

La faute, la culpabilit et la responsabilit

crucial dans notre culture o justement la mdicalisation de


lexistence tend son champ de manire considrable sans toujours
se doter des moyens thiques propres la formation de ceux qui la
pratiquent et qui oublient le souci de soi . Mieux : certains
praticiens sont leurrs par cette prtendue objectivit qui ne fait que
les disculper de leurs responsabilits thrapeutiques dans le colloque
clinique. De la sorte, les praticiens des soins psychiques comme
mdicaux peuvent se trouver davantage conformes aux besoins du
march conomique, politique et de leurs enjeux. Et ce faisant, de
tels

praticiens

inclinent

toujours

davantage

dsavouer

la

culpabilit fondamentale qui uvre dans le dialogue thrapeutique.


Cest cette drive instrumentalisante et rifiante que nous nous
opposons en proposant une autre conception du soin qui intgre le
souci thique dans la connaissance. ne privilgier que les formes
de la connaissance, lidologie en vient vampiriser la vie. Elle ne
satisfait que la passion de lordre qui uvre comme une passion de
mort et de nant.

195

La passion de lordre dans les logiques de sant


mentale

La

regrettable

vrit,

en

ce

qui

concerne

le

bhaviorisme et la validit de ses lois, cest que plus il y a


de gens, plus ils ont tendance bien se conduire et ne
pas supporter le non-conformisme. Dans la statistique, le
fait est mis en vidence par le nivellement des fluctuations.
[...] Luniformit statistique nest en aucune faon un idal
scientifique inoffensif.
Hannah Arendt226.
Tout ce qui divise les hommes, les classifie, les isole ou
les parque est un pch contre lhumanit.
Jos Marti.

La naturalisation de lhumain
La banalit du mal procde dune logique politique dtermine
par

le

conformisme,

la

normalisation,

la

rification

et

linstrumentation de lhumain. Le dshu-main1 qui sen dduit


jusqu lobscnit apparat dans sa forme radicale au sein des
discours totalitaires dont lHistoire recueille les horreurs. Mais cette
banalit du mal demeure largement arrime un parcours
historique de lespce humaine auquel aboutit la condition de
lhomme moderne2 . Cest bien parce que lhumain se trouve in-

196

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

calculable, que les normes statistiques qui prvalent comme


principes de gouvernement politique se rvlent dsastreuses. Elles
conduisent une massification sociale des comportements prompte
se parer des vertus de lutilitarisme social et du pragmatisme
moral. Lesquels finissent par accomplir les crimes dont ces mmes
normes

taient

censes

protger

lhumanit.

Le

conformisme

satisfait cette passion haineuse 227 qui fait du Moi et de lautre


des objets rifis qui ont acquis une forme au prix de leur alination.
Totalitarisme et conformisme sinscrivent dans la mme rgion de
ltre, la source de la haine de lespace public (politique) aussi bien
que de la haine du sujet dsavou dans sa singularit et son dsir. La
novlangue228 du scientisme participe de cette rpudiation
actuelle de lhumain dsavou dans ses conditions socio-politiques et
singulires. Cette naturalisation de lhumain par la neurozoologie
des

comportements

produit

paradoxalement

un

anthropomorphisme de la nature *. La question du langage


comme de sa rgulation se trouve rapidement convoque au cur
mme des dbats lorsque les sciences rcusent la capacit du
langage ordinaire ordonner le monde pour lui substituer les
langues pures de la logique et des mathmatiques. Ce qui
nempche pas les scientifiques dutiliser le langage ordinaire et la
puissance de sa fonction potique pour transmettre, communiquer et
interprter les rsultats exprimentaux. Ce rapport des sciences au
langage se rvle essentiel, de mme que les relations damour ou de
haine, le respect ou lignorance rciproques quil prescrit. Il
conditionne toutes les figures possibles dployes par le spectre de
la rationalit scientifique l idologie scientiste . Le dsaveu
de la fonction du signifiant229 participe de cette naturalisation
de lhumain et de son inclination instrumentaliser autrui. Le
darwinisme

social

mconnaissant

procde

toujours

du

davantage

darwinisme
les

scientifique

fonctions

politiques

en
et

intersubjectives du langage. Il ny a pas davantage de logique


naturelle que de logique historique mme de se dduire
197

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

directement dune logique des faits. Cest le langage qui impose la


structure logique et, au dire mme de Wittgenstein, pour la logique
des faits, il ny a pas de reprsentant possible. Aussi le problme
pos par les relations entre le langage et les sciences se rvle-t-il
la fois pistmologique, thique, politique et psychanalytique. Paul
Ricur crit : La situation cre par les sciences est dune grande
importance politique. Ds que le rle du langage est en jeu, le
problme devient politique par dfinition, puisque cest le langage
qui fait de lhomme un animal politique
Nous voil donc contraint prendre la mesure des discours
culturels actuels au sein desquels convergent simultanment une
idologie scientiste, une neurozoologie des comportements, un
conformisme des diagnostics et des traitements, une prvalence des
paramtres de lpidmio-logie et de la sant publique au sein de la
mdecine, une logique consumriste des pratiques de sant associe
au dveloppement des droits sociaux de lusager des soins, une
dilatation du magistre mdical dans le gouvernement des conduites
de la vie quotidienne, une instrumentation du vivant corporel et
psychique,

un

loge

des

thrapeutiques

qui

rtablissent

des

normes sans devoir se soumettre une analyse de leur validit,


une quantification gnralise des donnes et une extrapolation
abusive de leurs rsultats... Tout cela converge vers un point : le
discrdit jet sur la psychanalyse en tant que science et en tant que
thrapeutique, avec simultanment une disqualification des analyses
politiques au profit des pragmatismes socio-conomiques du march.
Dans cette mdicalisation de lexistence qui rpudie le souci
thrapeutique des pratiques cliniques au nom dune science fonde
sur des preuves, la psychiatrie constitue un enjeu stratgique
essentiel dans nos socits occidentales. Et ce dautant plus que les
normes

que

la

psychiatrie

prtend

garantir

ne

sont

pas

vritablement tablies sur un savoir authentiquement scientifique.

198

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

Jusqu une poque rcente, la psychiatrie avait trouv son centre


de gravit mi-distance de la philosophie et de la mdecine, de la
psychologie et de la neurologie, et plus rcemment de la sociologie
et de la psychanalyse. Actuellement, elle se trouve hante et divise
par deux logiques inconciliables : lune se rfrant au pathei mathos
de la connaissance tragique de la psychopathologie, lautre
lobjectivation

et

lexpertise

des

comportements,

leur

neurozoologie, leurs classifications et ses quantifications requises


pour tablir des populations-cibles mme de recevoir des
traitements chimiques ou psycho-rducatifs . Ces deux logiques
inconciliables tablissent deux conceptions, irrductibles lune
lautre, de la folie, de la souffrance, du symptme, de leur
psychopathologie et de leurs traitements. Mais, au-del de la
psychopathologie, cest dune conception de lhumain quil sagit, car,
comme le remarque Hannah Arendt, ce quil y a de fcheux dans
les thories modernes du comportement, ce nest pas quelles sont
fausses, cest quelles peuvent devenir vraies, cest quelles sont, en
fait, la meilleure mise en concepts possible de certaines tendances
videntes de la socit moderne230 .
Avant dvoquer les principes fondamentaux qui rgissent en les
opposant le discours psychanalytique et les logiques mdicales de la
psychiatrie, rappelons brivement la gnalogie de la dcouverte
freudienne et ses retombes dans le champ psycho-pathologique.
Ce sont les hystriques qui ont amen Freud reconnatre la
dimension d e. jouissance du corps, que la mdecine avait
ncessairement

refoule

pour

mieux

en

dconstruire

les

mcanismes anatomo-physiologiques. Canguilhem rappelle que la


connaissance du vivant procde ncessairement d une perte de
jouissance dans la mesure o la science se trouve contrainte
danalyser, de diviser, de segmenter et de formaliser au point que le
corps de la mdecine sest trouv de multiples faons rapproch des
machines organiques ou des instruments que lhomme

199

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

invente pour sa survie et ses plaisirs. Que dire aujourdhui encore de


ce corps que la mdecine et les sciences du vivant apparentent un
patrimoine dinformations gntiques, un texte molculaire ou
un logiciel dordinateur. Le point aveugle de la logique mdicale
savre dans tous les cas cette jouissance dont le thrapeutique fait
son miel .
Qui mieux que lhystrique pouvait rappeler aux mdecins cet
oubli de leur savoir que constitue la jouissance des corps dans le
dialogue

mdical ?

Par

des

effets

de

sduction

rciproque,

lhystrique enseigne au mdecin les limites dun savoir purement


mdical. Cette jouissance chasse de la logique mdicale fait retour
au sein du colloque thrapeutique et le subvertit. Une observation
rapporte par Galien montre jusquo lart mdical peut saveugler
lorsquil ne prtend que faire science. Il sagit dune patiente, une
veuve

souffrant

de

multiples

troubles

hystriques,

dont

les

symptmes disparaissent la suite du traitement prescrit et pratiqu


par Galien. Celui-ci consiste dans lapplication de substances
chaudes sur lorgane gnital soumis par ailleurs une manipulation
digitale. En dautres termes, Galien masturbe sa patiente pour la
gurir de ses maux. Il crit : Partie par suite de la chaleur de ces
remdes et partie par les attouchements que la mdication
ncessitait aux

organes

gnitaux, il survint des tiraillements

accompagns la fois de douleur et de plaisir, semblables aux


sensations quon prouve pendant le cot et la suite desquels elle
rendit un sperme pais et abondant : elle fut ds lors dlivre des
maux quelle ressentait231. Cest au nom du mdical que dans le
colloque thrapeutique Galien fait jouir sa patiente.
La psychanalyse est ne de cette ncessit de devoir traiter cette
jouissance produite comme un reste de la logique mdicale.
Historiquement parlant, la psychanalyse est parvenue, dans et par
une mthode thrapeutique nouvelle, promouvoir ce reste en tant

200

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

quobjet

spcifique

dune

situation

clinique

donne,

quasi

exprimentale.
Depuis plus dun sicle, toutes les thrapeutiques qui se
rclament de lclairage de la psychanalyse, plus ou moins grande
distance de sa mthode, sinscrivent dans cette nouvelle logique qui
reconnat lexistence dun fait psychique irrductible au mdical.
Quelles que soient les variantes conceptuelles et mthodologiques de
cette hypothse, demeure un principe selon lequel il y a du
thrapeutique irrductible au mdical. De cela, la psychiatrie et la
psychologie ont fait leur exprience ordinaire et elles se sont
prvalues de ce principe jusqu la fin des annes 1970-1980 au
moins. Au point de produire parfois un sentiment dinquitante
familiarit232

entre

la

psychiatrie,

la

psychologie

et

la

psychanalyse. Le risque dune drive idologique de la psychanalyse


sest trouv quelquefois consomm et lidologie psychanalytique a
pu se prsenter parfois comme un cas particulier de lidologie
scientifique233. Cette idologisation de la psychanalyse a pu mme
apporter sa quote-part la reconfiguration dun sujet psychologicomoral charg de son autocontrl et de son autorgulation dans
ses conduites sociales. De cela nous sommes convaincus et nous
avions apprci en leur temps les travaux de Robert Castel234 sur le
psychanalysme . Mais disons simplement que dans lhistoire de la
connaissance psychopathologique et dans son inscription culturelle,
un geste, aprs Freud, avait pu se raliser en rvlant cette vrit : il
y a du sujet inconscient dduit du sexuel et il y a de linfantile dans
tout discours. Lexprience clinique pouvait, par une mthode
spcifique, en assurer la prdication dans une situation pratique
dfinie par ses rgles, ses exigences et ses principes. Lacan prcisa
par un retour Freud que cet inconscient se trouvait insparable
du champ de la parole et du langage dont la psychanalyse exploitait
lefficience symbolique. Cette reconfiguration conceptuelle de la
dcouverte freudienne permettait de penser le sujet comme un sujet

201

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

divis par le langage, tendu lextrme de son dsir vers un objet


dont

il

tait

inluctablement

spar

et

quil

ne

pouvait

quentrapercevoir travers la fentre du fantasme.


Telles taient les valeurs conceptuelles qui avaient cours sur le
march de la psychopathologie jusqu la fin des annes 19701980. Ce paysage doctrinal pouvait prendre un relief politique
lorsquil se trouvait irrigu par lapport de la psychiatrie sociale, de
la

psychothrapie

institutionnelle

communautaire235. Ces courants


psychiatrie
progressistes

provenaient
ou

des

marxistes2,

et

de

sociaux

la

et politiques

contributions
qui

la

psychiatrie

suite

de la

de

psychiatres

des

expriences

concentrationnaires de la Deuxime Guerre mondiale avaient pu


analyser le fonctionnement pathogne de certaines institutions.
Aprs la Libration, retournant dans leurs asiles psychiatriques, ces
psychiatres navaient pu qutre frapps par certaines similitudes
entre lenfermement asilaire et lunivers concentrationnaire. Le
milieu environnant avait donc sa part dans la pathologie dun sujet
auquel on ne pouvait imputer toute la charge de la dviance. Ces
psychiatres ont tout naturellement cherch rendre linstitution
thrapeutique, l o elle stait montre jusqualors alinante et
morbide. Quelles que puissent tre les versions thoriques et
pratiques de ces expriences 236, elles tendaient toutes restaurer
le

caractre

humain

du

fou

et

du

malade.

Les

principes

philosophiques qui inspiraient ces pratiques redcouvraient la


fraternit humaine avec le fou, lexclu, qui fait de lui notre semblable
en souffrance. Quelles que puissent tre les versions de ces
expriences, elles ont toutes puis dans la dcouverte freudienne et
dans les diverses phnomnologies la reconnaissance que le malade
ne se rduisait pas ses comportements. Mieux ces thories
inclinaient dire que les soignants partageaient avec le fou une
souffrance ontologique fondamentale. La psychopathologie pouvait
devenir initiatique et, la manire de Ferenczi, certains

202

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

thoriciens nhsitaient pas affirmer que les meilleurs thrapeutes


taient des patients guris237 .
Sans devoir analyser ici les illusions et les dsillusions quont pu
produire ces thories et ces pratiques, reconnaissons au moins
quelles ont extrait la folie et la souffrance psychique du champ
dficitaire o la mdecine les localisait et o elles tendent
actuellement faire retour. Bien videmment, hors certaines
idologies extrmes, les soignants reconnaissaient que nous ntions
pas tous gaux face cette souffrance de la folie, quand bien mme
nous pouvions partager en tant que semblables le manque tre o
elle prend sa source.
Incontestablement, larrive des psychotropes sur le march de la
folie

et

de

langoisse

grandement

facilit

la

pratique

institutionnelle de la psychiatrie communautaire et permis des


traitements

ambulatoires

jusque-l

impossibles

avec

certains

psychotiques. Nous le rptons encore et encore, les psychotropes


sont des mdicaments prcieux ds lors quils sont prescrits dans
une autre finalit queux-mmes. Leur prescription doit demeurer
subordonne une finalit thrapeutique et non se rduire une
consommation mdicale.
Paralllement,

le

dveloppement

des

centres

mdico-

psychologiques, la politique des traitements ambulatoires accordant


une

place

toujours

plus

grande

la

psychanalyse

et

la

psychothrapie conduisirent rendre la psychiatrie plus humaine au


point mme que se posa la question de son appartenance la
mdecine. Cette question, au-del des dbats institutionnels, rvlait
lexistence dune logique thrapeutique autre que celle du mdical.
Cest l que la psychanalyse a jou un rle essentiel, dterminant, et
cest bien la raison pour laquelle il sagit lheure actuelle de la
dtruire pour restaurer en psychiatrie lAncien Rgime mdical.
Ce rappel historique, bien que trop bref, nous parat important si
nous voulons prendre toute la mesure de ce qui est en train de se

203

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

passer actuellement. Nous sommes aujourdhui dans une des phases


les plus ractionnaires de lhistoire de la folie. Au cours de cette
rgression de lhumain en psychiatrie238, la mdicalisation de la
souffrance psychique, lexpertise scientiste qui la couvre de son
autorit2,

larrogance

des

intrts

pharmaceutiques239

et

industriels conduisent des politiques hyginistes et scuritaires


dun gouvernement des conduites toujours plus prcoce et toujours
plus froce.
Cette idologie ractionnaire se pare de la logique mdicale pour
faire de la maladie mentale une maladie comme les autres, du
psychiatre un mdecin spcialiste comme un autre, des traitements
psychiatriques des soins mdicaux comme les autres soumis la
mme logique des essais cliniques et de lvaluation scientifique de
la mdecine par les preuves, etc. On voit ici comment les objets
spcifiques de la psychopathologie, quil sagisse de la folie ou de la
souffrance

psychique,

produits

par

ses

mthodes

et

ses

thrapeutiques se trouveraient dissous dans la logique mdicale. Ce


reste irrductible la logique iatrique qui, depuis des sicles, avec la
folie et lhystrie trouble le paysage ordonn des nostalgies
mdicales, serait enfin rduit, contraint rendre gorge sous les
effets conjugus de limagerie crbrale qui visualise lme, du
systme dopaminergique qui la substantifie , des antipsychotiques
qui la modifient et des thrapies cog-nitivo-comportementales qui
la redressent . On aura enfin transform la schizophrnie en
catgorie mdicale comme une autre, avec ses risques plus ou moins
grands, ses volutions plus ou moins cycliques et sa prvention
chimique plus ou moins prcoce. Le lecteur pourrait penser que nous
exagrons alors mme que souvent, par pudeur et parfois par
sidration, nous ne lui faisons part que dune infime partie de cette
mdicalisation actuelle de la souffrance psychique.
Ne lit-on pas dans Le Quotidien du mdecin du 11 mai 2004 la
satisfaction des experts de lInserm davoir avec rigueur et

204

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

impartialit, sans

tabou ni prjug ractualis les

donnes

concernant les effets de la consommation du cannabis sur le


comportement pour conclure un risque modr de schizophrnie
chez les jeunes fumeurs .
Stupfiant, cest le cas de le dire ! Prcisons quici au moins1 les
enqutes pidmiologiques ne sont pas en question. Ce qui pose
problme, cest la manire mme dont la rhtorique scientiste
sempare du terme de schizophrnie comme dune notion mdicale
allant de soi. Alors mme que a ne va pas de soi. Nous ignorons
jusqu preuve du contraire si la schizophrnie ne constitue pas
une catgorie psychiatrique recouvrant plusieurs entits cliniques
dont les causes seraient multiples et diverses. Mais chez certains
pidmiologistes de la sant mentale, on ne pose pas de questions,
on compte ! Et pour ce faire, il suffit de transformer un problme en
postulat : la schizophrnie est un concept mdical.
Le Quotidien du mdecin, nous dira-t-on, cest du bon journalisme
scientifique mais ce nest pas proprement parler une revue
scientifique. Oserons-nous dire que cest prcisment ce en quoi les
articles du Quotidien du mdecin nous paraissent moins ennuyeux et
davantage rvlateurs des idologies mdicales actuelles, si on les
compare des revues dites scientifiques de psychiatrie ou de
psychologie.
Mais prenons quelques exemples240 publis dans des revues
dites scientifiques ou des journaux professionnels de la sant
mentale.
Le premier exemple est issu dun mmoire original des
Annales mdicopsychologiques paru en 2004 intitul Modles de
sensibilisation comportementale et troubles psychiques : aspects
actuels , de J.-M. Azorin 241 et coll.242. Il sagit dune theorisation
des processus complexes de la schizophrnie partir des
reprsentations

simplifies

quoffre

le

modle

de

sensibilisation . Le terme de sensibilisation, comme les auteurs

205

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

eux-mmes le prcisent, dsigne en physiologie le dveloppement


au cours du temps dune rponse exagre, voire pathologique, un
stimulus initialement dpourvu de tels effets243 . partir de ce
concept physiologique de sensibilisation et des donnes de
lexprimentation animale comme de la clinique humaine, les auteurs
proposent un modle o la schizophrnie aurait une origine
physiologique. Comme dautres troubles mentionns dans larticle,
troubles anxieux ou bipolaires, addictifs, etc., la schizophrnie,
suppose

provenir

dune

anomalie

neu-rodveloppementale

inne ou acquise , se constituerait et sinstallerait par la


rcurrence dpisodes

aigus plus

ou moins

passs

inaperus

cliniquement, mais de plus en plus manifestes au cours du temps.


Ces pisodes qui proviennent dune suppose vulnrabilit au
stress par une dynamique circulaire autoboucle feraient le
lit des pisodes ultrieurs en fragilisant davantage le patient.
Passons sur le jargon indigeste des phnomnes neurotoxiques et
autres scrtions phasiques de D.A. pour en arriver la
conclusion de larticle : Le modle a lintrt de lier de faon
cohrente et stimulante pour lesprit lvolution dmentielle des
troubles psychiques la rptition des pisodes pathologiques
justifiant dautant une thrapeutique prventive approprie 244.
En un mot comme en cent, afin de prvenir la schizophrnie on va
la dpister le plus prcocement possible -jusquo ? et la traiter
prventivement par des psychotropes. Cest fou, non ?
Quand on connat les problmes de validit et de fiabilit des
diagnostics psychiatriques, ne peut-on pas lgitimement sinquiter
de telles drives qui loin dtre isoles deviennent actuellement
mode , tendance ... Aucune rflexion politique, trs peu de
questionnements pistmologiques245 dans ces articles viennent
temprer laudace redoutable de vouloir traiter prventivement des
conduites dites submorbides , afin de rendre le patient plus
rsistant sa suppose vulnrabilit neuro-dveloppementale .

206

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

O commence le submorbide et o sarrte le subnormal ?


Larticle se termine par un autosatisfecit dcern ce modle qui
possde une valeur heuristique en proposant travers une solution
originale des rapports de laigu au chronique, une reprsentation
crdible dune transition possible entre le champ psychogne et celui
de lendogne, voire de ce dernier la pathologie crbro-organique.
Leur moindre mrite nest pas dlargir lventail des hypothses de
travail et des protocoles de recherche tant dans le domaine de la
psychiatrie que de la psychopharmacologie1 .
Qui se plaindra de ce souci de prvention dans le champ de la
sant mentale ? Certainement pas les actionnaires des laboratoires
pharmaceutiques... Quant aux quipes hospitalo-universitaires, elles
ne pourront que se rjouir davoir une publication scientifique
supplmentaire parue dans une des rares revues franaises de
psychiatrie de renomme internationale . La facult de mdecine
pourra ainsi faire figurer la publication de cet article dans son
annuaire de la recherche246.
Dans un texte plus bref, mais trs rvlateur, Jean-Michel Azorin
annonce

plus

radicalement

lhorizon

prophylactique

de

cette

nouvelle psychiatrie dont la pratique vise : une clinique des gens


fragiles 247 . Le principe est simple, mais il fallait y penser. Pour
prvenir efficacement les troubles bipolaires 248 et leurs
souffrances, il convient de les dpister partir dexpertises prcoces
des comportements, de prescrire des psychotropes pour assurer la
rgulation de la ractivit motionnelle et de rduquer les
patients au respect dune hygine de vie, notamment des besoins de
sommeil par des mthodes psycho-ducatives centres sur la
gestion du stress . Mais cest quoi, un sujet fragile ?
Dans le troisime exemple, plus ramass et dans un style propre
la revue psychiatrique Nervure et paru en octobre 2003, la question
thique se trouve pose directement avec le titre suivant : Avonsnous le droit de traiter les patients ds les prodromes de la

207

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

schizophrnie ou bien intervenons-nous sans raison dans leur vie ?


Nous voil enfin au cur dun dbat contradictoire. Dun ct, un
pdopsychiatre australien, le professeur P. McGorry249, directeur du
programme de sant mentale pour enfants et adolescents de
lUniversit

de

Melbourne,

affirme

que

les

prmices

de

la

schizophrnie doivent tre traites prventivement par un dpistage


prcoce de leurs signes. De lautre, un psychiatre hollandais, le
professeur R. Kahn rcuse cette hypothse au nom de lthique et la
trouve dautant plus dangereuse que nous promettons plus que
nous ne pouvons donner250 . Dans un autre numro de mars 2003,
la mme revue avait rendu compte dune confrence de consensus
sur le mme sujet Paris lhpital Sainte-Anne, manifestation la
suite de laquelle on pouvait constater une forte volution des
rponses mdicales la souffrance psychique.
Actuellement et insidieusement, ce gouvernement des conduites
par lpidmiologie psychiatrique, ses expertises et sa pharmacope
se dmultiplie lenvi. Au moment o, la suite de lamendement
Accoyer251 les psys se tancent vertement dans une vritable
foire dempoigne , la passion de lordre dans le champ de la sant
mentale

accomplit

sa

rvolution

mdicale,

sans

tats

dme,

froidement et quasi anonymement.


Or, cette remdicalisation de la folie et de la souffrance psychique
repose sur un postulat simple sans cesse martel comme une
vidence par ces nouveaux psychiatres : Notre position est que les
enjeux thiques de ce traitement prventif sont, en psychiatrie, les
mmes

que

pour

toutes

les

interventions

prcoces

en

mdecine252.
Nous sommes l au cur de la question essentielle pose par la
psychiatrie et la psychologie contemporaines dans la culture : la
mdicalisation massive de lexistence, dont les consquences sont
incommensurables.
tymologique

nest

La

psychopathologie,

rien

dautre

que

dont

celle

de

la

signification

science

des

208

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

passions , cette psychopathologie est-elle par nature et structure


mdicale ? Cette question de la nature, mdicale ou non, de la
psychopathologie se pose bien au-del des clivages traditionnels
entre la causalit organique ou psychique de la souffrance psychique
et de la folie. Elle se situe au cur mme de notre culture avec
dautant plus dacuit et de porte pour la place et lavenir de
lhumain dans notre civilisation que les pratiques et les savoirs
psychopathologiques se trouvent convoqus au gouvernement des
conduites quotidiennes, bien au-del des pathologies traditionnelles.
De la clinique des sujets fragiles la clinique des bien-portants, il ny
a pas ncessairement de distance plus grande quentre la clinique
des

pathologies

avres

et

celle

des

vulnrabilits

subsyndromiques...
Selon la rponse que lon apporte la question de savoir si la
souffrance psychique relve ou non de la logique mdicale, se
trouvent conditionnes terme les modalits de prise en charge des
professionnels

du

soin,

leur

formation

comme

le

cadre

des

recherches dans lequel ils sinscrivent.


Jusqu une poque rcente, disons les annes 1970-1980, la
psychiatrie se reconnaissait comme une clinique du fait psychique,
clinique du sujet qui rclamait sa distinction de la clinique
mdicale . Non sans devoir parfois reconnatre une invitable
porosit entre les deux. Cette clinique de la subjectivit constitue
encore majoritairement lidal professionnel des psychiatres des
centres hospitaliers de secteur253, des praticiens libraux, en
particulier des pdopsychiatres mais cette tradition clinique uvre
de moins en moins au sein de la psychiatrie universitaire. Nous le
rptons encore et encore, ce point ne saurait tre sous-estim au
moment mme o se dploie une surmdicalisation massive de
lexistence. Car la psychiatrie universitaire daujourdhui forme les
praticiens de demain.

209

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

Par sa rfrence une longue tradition psychopathologique, de


Pinel Henri Ey, et nonobstant les diffrentes hypothses quant
lorigine de la folie comme de la souffrance, la psychiatrie franaise
sest distingue jusqu une poque rcente de la clinique mdicale
dont elle est issue. La psychiatrie franaise, et plus gnralement
europenne, na cess jusqu ces dernires annes de saisir ces
objets - la folie, langoisse et la souffrance psychique sous des
angles qui prenaient ncessairement en compte les diffrentes
conceptions anthropologiques, culturelles de la maladie mentale et
de la normalit. Dans une relative extraterritorialit la logique
mdicale,

la

psychiatrie

contenait

les

drives

politiques,

idologiques, thiques et psychologiques, auxquelles parfois une


socit ou une culture pouvait linviter. Bref, quelle que puisse tre la
proximit de ces praticiens avec la mdecine, la grande tradition
psychiatrique garantissait lexistence dun reste htrologique la
clinique mdicale.
Comme le remarque Franois Perrier ', la clinique psychiatrique,
la diffrence de la clinique mdicale est en-prsence dune faon
de vivre et non de mourir , au point que le psychiatre pouvait
senfermer avec le fou pour observer ses faons de vivre et de se
reprsenter le monde. De cette diffrence entre la clinique mdicale
et la clinique psychiatrique, se dduisent toutes les conceptions
psychopathologiques

du

diagnostic

et

du

traitement.

La

psychopathologie freudienne a radicalis cette diffrence que la


culture postmoderne de la psychiatrie actuelle, surmdicalise et
anglo-saxonne, tente de dsavouer pour le
Franois Perrier, La Chausse dAntin, Paris, Albin Michel, 1994,
p. 212.
plus grand profit des industries de sant et des institutions
dexpertise des conduites.

210

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

Le diagnostic en questions
La logique psychanalytique freudienne consacre ce que Lacan
nomme une promotion du symptme , irrductible la norme des
comportements. Aprs Freud, le symptme se rvle comme un aidemmoire des blessures de lhistoire, jouissance, mais aussi une
autothrapie par laquelle le patient ngocie et traite ses conflits
intrieurs. Cest pour cela que le patient demeure attach ses
symptmes, mme sils ne le satisfont pas. Ils constituent le site de
sa vrit, comme le traitement singulier quil a trouv pour continuer
vivre, aimer et dsirer. Ces symptmes dont il se plaint, il les
aime comme lui-mme et ne les cde quau sein dune relation
passionnelle que Freud a nomme transfert, laquelle vient parfois sy
substituer. Ce qui ne sactualise pas dans le transfert au cours dune
analyse demeure hors du champ de sa porte thrapeutique.
Notons dentre de jeu que nous ne sommes pas ici dans une
conception dficitaire du symptme, a contrario des classifications
du DSM ; bien au contraire, la psychanalyse lui reconnat une valeur
et une fonction. Cette valeur et cette fonction ne prennent tout leur
sens quau sein dune situation clinique dont le praticien ne sexclut
pas et qui limplique jusques et y compris dans lobservation . Il y
prend doublement sa part en tant qu interlocuteur auquel le discours
sadresse et en tant qu auditeur limit dans son coute par les
effets que le discours du patient produit sur lui. De cette
pragmatique du dialogue et de linterlocution dpendent les ressorts
de son efficacit symbolique.
Dans la cure, les symptmes ne sont analysables qu partir du
moment o ils se rvlent comme ayant un sens et une fonction de
message adress un Autre. On ne saurait les lire directement
partir dune grille prtablie de significations comparable une clef
des songes. Le principe de la psychanalyse consiste seulement
postuler que la prsence de symptmes tmoigne dun vouloir dire
quelque chose quelquun. Mais seul le droulement de la cure

211

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

permet de vrifier le bien-fond de ce principe. En installant les


conditions de la cure analytique, le psychanalyste stablit comme
lieu dadresse des discours de souffrance. Par exemple tel patient
vient se plaindre de vertiges sans cause organique avre et qui
apparaissent dans certaines situations. Les lments communs des
situations au cours desquelles ce symptme apparat permettent de
prsupposer que ce symptme a une fonction dappel, appel
trouver un point dappui paternel qui lui ferait dfaut au cours
desdites situations, mais il ne servirait rien de lire le symptme en
ce sens et den communiquer le savoir au patient. Ce nest que
lorsquau cours de lanalyse, dans la relation lanalyste, lanalysant
lui-mme pourra dvoiler le sens et le message de ce symptme en le
mettant en relation avec dautres formations de linconscient quil
aura quelque chance dentendre ce que sa souffrance voulait dire.
Bref, le psychanalyste reconnat ignorer la valeur et la fonction
des symptmes tant que ceux-ci ne sont pas devenus des symptmes
de la cure elle-mme. Ferenczi appelait symptmes transitoires de
la cure les symptmes qui apparaissaient spontanment au cours
ou la suite des sances en tant que fabriqus par la situation
analytique et ses processus spcifiques. Si tout symptme, pour
pouvoir tre analys, doit pouvoir acqurir cette valeur et cette
fonction de symptme transitoire de la cure, cest bien en tant quil
constitue pour le psychanalyste un message, un vnement de
discours, une pice du dialogue qui sadresse lui en tant quAutre.
La clinique psychanalytique se rvle une clinique sous transfert.
Les symptmes ne sont au dpart rien dautre quun point dappel
permettant lanalyste de prononcer la rgle fondamentale, qui
consiste dire tout ce qui vient lesprit dans le temps de la sance,
et qui constitue un geste profondment symbolique puisquelle
consiste dire au patient que lorigine de la souffrance au nom de
laquelle il est venu consulter se trouve dans les mots et les paroles
quil pourrait tre amen noncer. Ici, le savoir a pivot. Il nest

212

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

plus situ du ct du praticien, mais se trouve dplac du ct du


patient. Il sagit dun savoir inconscient que le patient crit dans les
figures de son discours, tout en feignant de ne pas savoir les lire.
Mieux, quand la cure est installe, lanalyste se trouve inclus dans le
scnario de la souffrance de lanalysant, de ses discours, au sein dun
dialogue o il passe de la position de tmoin celle de partie
prenante. Exit la position dobservateur psychiatrique. Lanalyste
devient un personnage de ce rve parl254 que constitue le
droulement des sances. Non seulement cest de cette place
laquelle il se trouve convoqu que ses interventions peuvent avoir
quelques effets thrapeutiques, mais surtout cest dans son aptitude
sen dcaler quelque peu quil se rvle analyste.
considrer que tout ce qui se passe au cours dune sance
relve du transfert, lanalyste ne saurait sexclure dun processus qui
le concerne autant que son patient. Bien que cette implication
procde dune tout autre position subjective que celle de lanalysant.
prendre au srieux cette hypothse, la question du diagnostic
que lanalyste peut parfois se poser lcoute dun patient relve
dun champ de pense dont on ne voit pas pour quelle raison cette
question ne se dduirait pas dun effet du transfert. Sil ny a pas
dautre mdium que la parole du patient dans la situation analytique,
comment la question du diagnostic que lanalyste peut parfois se
poser pourrait-elle se situer hors du champ de son propre transfert
sur la vrit du patient quil coute ? De telles penses qui
surgissent chez lanalyste au cours dune sance se rvlent selon
nous analogues aux penses de transfert255 de lanalysant.
Franois Perrier prfrait dailleurs le terme de diagnose
celui de diagnostic , pour mieux rendre compte dune clinique
psychanalytique qui chappe de pied en cap, dans sa constitution
comme dans sa fonction, la logique mdicale. Au point que les
penses de lanalyste, ses thories, ses diagnostics, comme sa

213

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

technique, savrent insparables de la situation clinique que sa


mthode a installe.
Cette logique du singulier, qui renvoie la singularit de la
situation clinique davantage encore qu la singularit du patient ou
la singularit du praticien, soppose point par point ces
classifications pseudo-scientifiques que sont les DSM III et IV. Nous
le savons, les DSM, quels quils soient, tendent faire de la
souffrance psychique un dsordre (disordet), un trouble mental. Le
DSM II (1968) sinspirait encore dune conception dynamique du
psychique et sinscrivait dans la tradition de la psychiatrie classique
pour thoriser les troubles psychiques. Cest avec le DSM III,
prpar au cours des annes 1970 et publi en 1980, que la
mdicalisation des conduites humaines prend une tout autre allure
assurant la victoire de lidologie nokrapelinienne de la psychiatrie
amricaine. Voici en quoi consiste ce credo nokra-pelinien dcrit
par Klerman en 1978 et explicitement voqu dans lavant-propos de
ldition franaise du DSM IV : il ny aurait pas de distinction
fondamentale tablir entre les troubles mentaux et les affections
mdicales gnrales , si bien que lon peut envisager sous un jour
nouveau les relations entre troubles mentaux et troubles physiques
256 .
Ce changement du statut scientifique et professionnel de la
psychiatrie, comme de ses diagnostics, procde dune vritable
victoire idologique qui permet de transformer un problme en
postulat : la question de savoir si la pathologie mentale est une
pathologie mdicale comme une autre, on prfre ne pas
chercher de rponse en donnant dentre de jeu la rponse. Il suffit
de faire ensuite comme si on avait cherch une rponse. Il suffit de
trouver les formes qui permettent de le faire, et cest la raison pour
laquelle la question de la fiabilit du diagnostic a toujours prvalu,
dans ces classifications internationales, sur la question de sa
validit. Cet oprateur de mise en forme des donnes constitue la cl

214

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

de vote dun systme qui a lch la proie pour lombre dans tous les
domaines o il opre, que ce soit celui du diagnostic, du traitement
ou de la recherche par le jeu des publications 257 pour tendre
son pouvoir.
La validit dun diagnostic psychiatrique relve de critres
scientifiques qui permettent dvaluer la pertinence de la nosologie
laquelle il se rfre pour dcrire une ralit clinique. La validit des
concepts du diagnostic psychiatrique se rvle insparable de la
ralit clinique laquelle se rfre un systme de classification
donn, et ce faisant rencontre ncessairement dans le champ des
maladies mentales tous les problmes pineux des dfinitions de
la norme et de leur relative dpendance la culture, comme la
tolrance

sociale

et

politique.

Par

exemple :

lhomosexualit

constitue-t-elle un trouble du comportement sexuel relevant de la


pathologie ? La notion de dpression est-elle valide pour dcrire de
multiples ralits cliniques ? La notion dtat-limite258 est-elle
pertinente ou masque-t-elle les nouvelles formes dhystrie ?
Nous ne disposons pas en psychiatrie de tmoins fiables qui
valident ou rfutent les concepts traditionnels des classifications
descriptives mdicales259. Limportance de la subjectivit des
praticiens comme le relativisme culturel de leurs thories sont
connus depuis longtemps. La dtresse psychique rsiste sa
naturalisation et il savre impossible de dissocier la classification
des maladies mentales de la manire dont on les prend en charge.
Pour linstant du moins, il nexiste pas de causalit spcifique des
maladies mentales en labsence de tmoins biologiques fiables, de
marqueurs biochimiques ou de signatures physiologiques. la
diffrence des maladies infectieuses, il parat extrmement difficile
de

trouver

une

causalit

spcifique

qui

puisse

tre

valide,

simultanment en clinique et en laboratoire, et pour cause. Le


diagnostic diffrentiel se rvle extrmement difficile en psychiatrie
du fait mme de sa dpendance aux normes culturelles, qui un

215

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

moment donn et pour un praticien donn relativise le cadrage


conceptuel. On peut bien videmment naturaliser, mdicaliser cette
norme en faisant comme si elle se dduisait logiquement dun
modle induit par la pharmacologie : la dpression est simplement ce
que lantidpresseur gurit. Le problme est que, dans le mme
mouvement, on supprime par cette ruse pharmacologique lexigence
davoir

trouver

des

tmoins

valides

pour

prouver

exprimentalement la cause de la maladie et son traitement. Dans


lhistoire actuelle de la mdecine, seule la psychopharmacologie
semble avoir accompli avec profit, si ce nest avec succs, cette
opration descamotage des preuves
Cette

validit

du

diagnostic

psychiatrique

ne

saurait

tre

confondue avec le problme de sa fiabilit. La fiabilit dun


diagnostic procde dune corrlation significative des diagnostics
ports par des psychiatres diffrents sur ltat pathologique dun
patient. La fiabilit relve donc dun souci de cohrence formelle
entre des professionnels de la sant mentale. Il sagit de parvenir
un consensus qui reflte un moment donn ltat de lopinion des
experts.
Incontestablement, les promoteurs du DSM III ont esquiv la
question de la validit au profit de celle de la fiabilit en
uniformisant toujours davantage les procdures de recueil des
donnes cliniques pour contraindre les praticiens oprer de la
mme manire formelle que dans les situations de recherche des
laboratoires universitaires de psychologie exprimentale. Cette
uniformisation des procdures de diagnostic sest constitue comme
le tribut payer par les cliniciens pour mdicaliser la psychiatrie. Or,
laugmentation de la fiabilit du diagnostic de dpression peut, par
exemple, constituer une ruse logique pour ne pas avoir rpondre
de sa validit, cest--dire de sa pertinence au regard de la situation
clinique quelle dcrit. Comme le notent Kirk et Kutchins, sil est vrai
quun systme de classification qui nest pas fiable peut difficilement

216

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

tre valide, il serait faux den dduire quun systme fiable est
valide260 . Or, l encore, le coup de gnie des promoteurs du DSM
III a t de faire comme si ctait le cas. Prenant appui sur les
difficults frquentes rencontres par des praticiens diffrents en
psychiatrie poser le mme diagnostic pour un malade donn, les
promoteurs du DSM III ont russi le coup du sicle : ils ne se sont
intresss

qu

la

mesure

de

concordance

des

diagnostics

psychiatriques, en vitant soigneusement de se demander sils


renvoyaient la moindre ralit clinique. Les entretiens standardiss
et les questionnaires tendent alors augmenter la concordance des
diagnostics psychiatriques et permettent plus aisment de dfinir
des populations-cibles pour exprimenter de nouvelles molcules.
Cest ainsi quun outil technique ajust un besoin de classer
pour pouvoir exprimenter en psychopharmacologie sest trouv
promu au rang de concept rvolutionnaire dune psychopathologie
voue pourtant ds son origine consoler261 . Cest ainsi qu
lheure actuelle la molcule chimique suffit parfois faire le
diagnostic : si un antidpresseur marche avec un hypocondriaque, il
sagissait bien dune dpression larve.
Ds lors, on ne stonnera pas que certaines pathologies, comme
la dpression par exemple, aient tendance augmenter, rsultant
davantage de l'offre des thrapeutiques disponibles sur le march
pharmaceutique, de leur dpistage de plus en plus prcoce et
sensible, que de la ralit clinique, psycho-pathologique, quelle
serait cense dcrire. Mieux, l encore la maladie psychique devient
ce que le mdicament soulage ou est cens soulager. Le patient nest
plus lordonnateur de sa propre histoire, pas davantage quil nest
reconnu

comme

sujet

politique.

Il

se

trouve

transform

en

consommateur de psychotropes, complt par des mthodes de


rducation et de dressage qui lui apprennent gouverner sa vie
comme il convient. Il se trouve ainsi expropri de sa souffrance
psychique et sociale. Il se trouve expos la pharmaco-vigilance de

217

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

praticiens qui ont trouv le moyen formel de se disculper de leur


implication dans la rencontre clinique avec la folie et la souffrance.
Le patient est devenu le moyen trouv par une molcule pour
fabriquer une autre molcule.
Cest la victoire du conformisme, dans toute sa splendeur et sous
toutes ses formes, qui assure le retour dune conception dficitaire
du symptme. On assiste ainsi aux revanches de toutes les causes
idologiques perdues au cours des XIXe et XXe sicles : lhommenaturalis,

lhomme-machine,

lhomme-comptabilis,

lhomme-

recalcul, bref toutes les figures de la devise ordre et progrs ,


chre aussi bien Auguste Comte qu Adolphe Thiers. Exit la
culpabilit

clinique,

exit

les

tats

dme

et

les

rflexions

anthropologiques des psychiatres du sicle dernier...


Mais cette psychiatrie qui se prtend scientifique et objective,
lest-elle vraiment ? Rien nest moins sr.
Lhistoire a commenc vers 1967 et sest poursuivie au cours des
annes 1970 avec un petit groupe de psychiatres, chercheurs
nokrapeliniens, des universits Washington, de Saint Louis et de
Columbia New York. Ce collge invisible262 li par de fortes
allgeances personnelles et professionnelles a pris le contrle de
lAmerican Psychiatrie Association (APA) et a russi imposer au
monde entier des classifications dont terme rien ne nous assure
quen matire de fiabilit et de validit elles se rvlent meilleures
que les prcdentes263. Il convient de lire lhistoire de cette
entreprise, qui a su conqurir son empire non seulement en
faisant prvaloir son credo scientifique : la psychiatrie est une
branche de la mdecine, mais encore en organisant des groupes, des
commissions, des socits, des publications et des documents dont le
lobbying ne fut pas seulement intellectuel ou scientifique mais
constitua

un

vritable

march

aux

enjeux

financiers

considrables. Lalliance objective de ces intrts scientifiques et


commerciaux a servi dune part lindustrie pharmaceutique des

218

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

psychotropes,

et

dautre

part

les

idologies

scientistes

des

universitaires mdecins, tout autant que renforc leurs affinits avec


les politiques scuritaires conservatrices du gouvernement des
conduites. Cela a grandement facilit la promotion publicitaire du
produit DSM III.
Or, si lon en croit un certain nombre de travaux, notamment
amricains, au rang desquels vient en premier louvrage de Kirk et
Kutchins264, cette nouvelle bible du diagnostic psychiatrique que
sont le DSM III puis le DSM IV se serait impose par un coup
desbroufe la scientificit et naurait repos que sur la promotion
exceptionnelle dun produit douteux mais dont la campagne
publicitaire fut rondement mene, notamment par un certain Spitzer.
Cet instrument, on la dit, a produit un vritable contrle
technique
pratiques

en

uniformisant,

cliniques

rduites

standardisant
aux

et

entretiens

conformant

les

standardiss

de

recherches alors en vigueur dans la psychologie des attitudes et des


prises de dcision. On a donc remplac les entretiens cliniques
traditionnels des praticiens du soin psychique par des programmes
dentretiens habituellement utiliss des fins de recherche, o il
sagit essentiellement de reprer les critres diagnostiques de
recherche (CDR). On a standardis en normalisant les procdures de
recueil et de traitement des informations. On a ainsi tabli des
modes demploi, des listes de questions poser aux patients en
construisant des chelles et des questionnaires dvaluation. Ainsi on
a cr une hirarchie selon laquelle la recherche prvaut sur la
clinique, le diagnostic sur le soin, et au sein de laquelle les praticiens
ont t transforms en petits souliers pour satisfaire la grande
suffisance de la psychiatrie universitaire.
Si on en croit certains travaux, la concordance265 attesterait
davantage en la matire des effets de censure induits par la manire
de procder que de la validit interne de ces diagnostics appliqus
la clinique des cas 266. Enfin, les critres tablis pour le relev des

219

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

troubles mentaux se rvlent si poreux, si amricano-dpendants


que les classifications quils permettent de construire ont t
modifies par des groupes de pression et se sont transformes en
fonction des idologies et des intrts socio-conomiques, au point
que certains psychiatres se sont mus de la chose. Laffaire des
homosexuels a t largement commente. Elle a constitu un dfi
pour le DSM, mais tout autant son talon dAchille en conduisant les
scientifiques devoir retirer un diagnostic sous leffet dune
pression de lopinion. Le diagnostic de trouble sexuel a d tre
retir. Il convient cependant de reconnatre que les psychanalystes
concepteurs ou hritiers du DSM II furent tout aussi conservateurs
et frileux que certains tenants de la science psychiatrique du
DSM III. Certains stratges du scientisme, comme Spitzer, surent
mme tirer profit de cette crise et se montrrent plus malins et
retors

que

les

psychiatres-psychothrapeutes.

Remarquons

au

passage que la science stablit sur lopinion, ce qui est inhabituel


quand mme ! Jusquo va se cacher I objectivit tout de mme ?
Cette existence de contradictions internes au DSM nest pas passe
inaperue malgr les effets rhtoriques des concepteurs du DSM IV.
Certains psychiatres se sont montrs trs critiques : Je soutiens
que le groupe de travail sest assign lui-mme deux objectifs
contradictoires : le premier, de formuler une nomenclature qui
repose sur des donnes ; le second, de mettre en place un systme
de recherche de consensus qui soit acceptable par un mli-mlo de
comits

et

dassociations,

de

procureurs

et

de

compagnies

dassurances*. Kirk et Kutchins retracent lhistoire des ractions


trs vives des psychanalystes et des psychologues cliniciens, la
manire dont ils furent manipuls puis carts de lentreprise. Car il
ne faut pas sy tromper, cette mdicalisation de la souffrance
psychique

impliquait

du

point

de

vue

de

la

gopolitique

institutionnelle une reconfiguration du paysage professionnel qui


assurait la suprmatie politique de la psychiatrie universitaire adulte
sur les autres praticiens de la sant mentale. Kirk et Kutchins
220

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

retracent les vives ractions des psychologues, des travailleurs


sociaux et des pdopsychiatres dorientation psychanalytique.
Le lecteur europen ne peut manquer de demeurer songeur
la lecture des thses fortement documentes de ces auteurs
concernant la fabrication dun manuel qui doit davantage la
propagande de ses concepteurs quaux fondements scientifiques de
leurs rsultats. Kirk et Kutchins remarquent dailleurs dentre de
jeu : Les promoteurs de cette rvolution taient dinsipides officiels
dagences gouvernementales, dassociations professionnelles et de
centres universitaires, dont les motifs taient plus bureaucratiques
et politiques que scientifiques. Et le plus remarquable dans leur
rvolution est quelle na pas mis en vidence un seul nouveau
trouble mental, ni propos de nouveaux traitements, ni mme
apport de nouvelles explications aux maladies mentales *. Ce
triomphe de la psychiatrie amricaine ralise davantage une victoire
idologique

consistant

surmdicaliser

la

dviance

quune

rvolution pistmologique. Kirk et Kutchins ont dconstruit cette


confusion permanente des promoteurs du DSM III entre rigueur et
uniformit. Ils remarquent que :
- la fiabilit des DSM III et IV nest pas scientifiquement vrifie.
Lanalyse

des

preuves

de

terrain

montrerait

des

biais

mthodologiques des plus suspects. Les rvisions incessantes des


manuels et des troubles ne permettraient pas de vritables
vrifications. Ces rvisions incessantes rendraient la

cible

mouvante et entraveraient les occasions dvaluations scientifiques


srieuses ;
- la promotion des DSM III et IV a davantage repos sur des
stratgies rhtoriques quelle na dmontr sa validit scientifique :
art

de

lannonce,

langage

publicitaire,

dispositif

sophistiqu

demprise sur le milieu, subordination des cliniciens par les


universitaires, diffusion idologique des donnes dans un discours
qui ne renvoie qu lui-mme... Mais cette croyance dans une

221

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

rationalit technique des pratiques cliniques et du travail social a


grandement facilit lempire du DSM et sa diffusion dans les
dispositifs de recherche et de soin.
Les auteurs sinquitent des consquences sociales et politiques
de lusage croissant des diffrents tests et diagnostics dans la socit
amricaine, de lusage que peuvent en faire les organismes sociaux,
les assurances maladies et les groupes dintrt divers. Or, au cours
des dernires dcennies, lindustrie amricaine de la sant mentale
sest tendue et sest diversifie. Le travail des cliniciens a exig
toujours davantage de rectitude dans leurs pratiques tendues
jusquaux bords du social et du politique. La solution du DSM, son
idologie techno-scientiste dexploration du psychisme rduit
une pathologie mdicale, nest pas sans consquences. Promu
instrument scientifique apte pallier les erreurs des diagnostics
psychiatriques, la solution du DSM parat davantage constituer
une erreur et une imposture du point de vue de sa validit
quun traitement du mal quelle prtendait soigner (les problmes de
fiabilit).
Cet instrument idologique plus que scientifique tend s
universaliser et promouvoir des pratiques de diagnostic et de soin
aussi barbares que grotesques tout en russissant rapatrier la
psychiatrie dans le giron de la mdecine. L est lenjeu essentiel de
cette surmdicalisation de lexistence qui rduit la souffrance
psychique un trouble mdical comme un autre pour accomplir
jusquau bout sa logique de gouvernement des conduites au profit
des industries de sant. Les psychiatres et les autres professionnels
de la sant mentale se trouvent ainsi convis dlaisser leurs
fonctions thrapeutiques au profit de leur dissolution dans le champ
du mdical. Telle est la condition structurale ncessaire la
normalisation des comportements individuels et sociaux dont il faut
bien comprendre lenjeu politique : insrer toujours davantage la
psychiatrie dans la technologie gnrale du corps social.

222

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

Mais comment et pourquoi une telle entreprise de mdicalisation


de la psychopathologie a-t-elle pu russir si facilement aux tatsUnis et ensuite sexporter dans les autres pays occidentaux ?
Nous avons dj voqu les alliances objectives entre les intrts
des marchs conomiques et commerciaux, la culture hyginiste et
conformiste qui exige toujours davantage de rationalit technique
des actes sociaux et professionnels que les praticiens peuvent tre
amens accomplir. Cest aussi cela la passion de lordre. Nous
avons galement voqu lintelligence stratgique des institutions et
des situations, qui a permis un groupe de psychiatres amricains
de dtourner son profit les balbutiements et les difficults de la
recherche en psychiatrie. Mais cette campagne de promotion du
DSM naurait peut-tre pas russi si les auteurs navaient pas su
trouver au nom dune uniformisation des mthodes scientifiques le
langage des paradigmes et des technologies de la recherche en
mdecine comme en psychologie pour asseoir et accrotre un pouvoir
ici immrit. L encore ils ont fait comme si le langage des axes et
des technologies de la recherche en psychiatrie pouvait tout
naturellement se dissoudre dans celles et ceux en vigueur dans les
autres domaines de la recherche mdicale ou psychologique. Ils ont
su prsenter les choses et les arranger de telle manire que,
formellement
mdicales
retrouver

parlant,

ou

les

pschologiques

leurs

petits .

chercheurs
pouvaient
L

des
avoir

sarrtent

autres

disciplines

limpression
les

dy

invitables

trbuchements de la recherche psychopathologique. Ici commence


lempire de la propagande, des rhtoriques de la persuasion, portes
la limite de la supercherie. Lactualit nous en fournit un exemple.

Vous avez dit expertise267 ?


De fait, les prestidigitateurs professionnels affirment
que les scientifiques, cause justement de la confiance

223

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

quils prouvent en leur objectivit, sont plus que tous les


autres faciles tromper.
William Broad et Nicholas Wade 268.
Commande dans le cadre du plan Sant mentale mis en place
par le ministre de la Sant en 2001, une expertise collective de
lInserm a analys prs dun millier de publications de la littrature
internationale
appliques
dapproches

et

aux

valu
soins

values

ainsi

des
sont

les

troubles
les

diffrentes
mentaux.

suivantes :

psychothrapies
Les

trois

approches

types

psycho-

dynamiques (psychanalytiques), approches comportementales et cognitives (TCC) et approches familiales et de couple. Les rsultats de
cette expertise ont t publis dans la presse nationale et mis sur
site Internet269 le 26 fvrier 2004. Ils ont donn lieu une trs vive
polmique. Selon les rsultats de ce volumineux rapport, les TCC
auraient fait la preuve de leur efficacit pour 15 troubles sur 16, les
thrapies familiales et de couple pour 5 troubles sur 16 et lapproche
psycho-dynamique pour un trouble sur 16. La supriorit de
lapproche cognitivo-comportementale se rvle donc indiscutable au
point

que

des

auteurs

soucieux

dclairer

utilement

les

professionnels et les usagers avouent leur objectif : aider la


dcision en matire de sant publique. Ds lors, comment ne pas
sinquiter avec eux de constater que la psychanalyse lUniversit
constitue un rfrentiel privilgi des psychologues cliniciens, alors
mme que ladite expertise fourmille de preuves statistiques de son
inefficacit thrapeutique ? Lun de ces experts confront la
question de savoir pour quelle raison dans son universit la
psychanalyse ntait pas prvue au programme denseignement du
mastre Recherche de psychologie, a rpondu sans frmir : Mais le
rapport
Inserm a montr quelle ntait pas scientifique270 ! Oubliant
leur

prudence

de

dpart

sur

laquelle

nous

reviendrons,

les

experts dvoilent en conclusion leur intention, lorsquils crivent

224

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

quenseigner la psychanalyse lUniversit devient un vritable


problme de sant publique [...] puisque la vaste majorit des
psychologues cliniciens sont souvent forms uniquement dans cette
perspective [psychanalytique] 271 . Nous y voil. La prudence
rhtorique de dpart cde le pas la propagande avoue des
mirages de lexpertise3 . Les rserves mthodologiques nonces
au dpart sont oublies, la petite cuisine du traitement des
donnes escamote, sans parler des biais mthodologiques
reconnus par Jean-Michel Thurin, un des auteurs qui sest depuis la
publication dsolidaris du groupe des experts. Il crit propos des
rsultats concernant les TCC et de lexpert qui sen rclame : Les
rsultats sur lesquels il sappuie ne signifient pas grand-chose, sauf
l'efficacit de la circularit entre la mthode et les rsultats dune
part et le renforcement par leffet masse, avec tout ce quil
implique de biais mthodologiques272.
Le Quotidien du mdecin du 1er mars 2004 a trs justement
soulign le caractre trop clectique de cette valuation partiale, qui
nest pas sans voquer un catalogue la Prvert . Comment ne
pas

stonner

de

la

manire

dont

procde

cette

valuation

comparative : en mdecine somatique, par exemple, cela reviendrait


comparer toutes les mthodes de traitement des symptmes,
digestifs par exemple, sans avoir tenir compte des maladies dans
lesquelles ils sinscrivent.
Constatons tout dabord que la plupart des partenaires de cette
valuation des psychothrapies ne sont pas insti-tutionnellement
neutres. Ils appartiennent pour la plupart aux instances qui
garantissent en France la place de lpi-dmiologie et de la Mdecine
fonde sur des preuves dans la prise en charge mdicale de la sant.
Ensuite que la composition du groupe des experts se rvle dautant
plus significative que, sur les huit experts prsents, deux dfendent
les TCC dans leurs publications, un autre est spcialiste en
statistique

biomdicale,

deux

autres

sont

des

psychiatres

225

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

traditionnels et un seul se rfre la psychanalyse dans sa pratique


et son enseignement. Cest dailleurs ce dernier Jean-Michel
Thurin - qui sest dsolidaris du collectif du groupe des experts ds
la publication du rapport. La composition des membres savre
extrmement dsquilibre et la rpartition des chapitres, au dire de
Jean-Michel Thurin, a t fixe de faon trs discutable. Quant la
direction de lexpertise, initialement trs ouverte, elle sest trouve
dplace vers une orientation EBM pousse lextrme.
Le choix de la mthode ensuite : cette analyse danalyses
danalyses prlve ses donnes dans la littrature scientifique
et internationale , sans prciser quil sagit des supports de
publications essentiellement nord-amricains dont nous venons de
parler. ce titre, les rsultats auxquels elle parvient attestent
davantage de la disproportion du nombre dtudes consacres
lvaluation des effets dun traitement lautre. L encore, ce nest
pas une grande surprise. Mais nest-ce pas un biais mthodologique
que dutiliser cette circularit pour accrditer la thse selon
laquelle les TCC seraient plus efficaces ? Les effets de prvalence
dun groupe de publications sur lautre ont-ils t suffisamment
corrigs par les experts ? Ds lors que la mthode apparie les
troubles mentaux dcrits par le DSM IV rvis, les supports de
publication qui se rfrent exclusivement cette psychiatrie nordamricaine et trois modes dapproche psychothrapiques dont un
seul savoue franchement comportementaliste, comment stonner
du rsultat ? Lefficacit prouve par ce rapport pourrait tre la
performance rhtorique des experts, croyant avoir fait la preuve de
la supriorit des TCC sur les autres mthodes, alors mme quils
nont fait que montrer une affinit entre les TCC, le DSM IV et la
psychiatrie nord-amricaine ! Nest-ce pas ce que lon nomme une
dpendance fallacieuse lorsquon croit tablir une causalit entre
deux variables alors mme que la variation dpend du lien des deux
variables une troisime ? Il suffit dailleurs de parcourir le Journal

226

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

de thrapie comportementale et cognitive pour se rendre compte de


laffinit existant entre les TCC et le DSM IV. Dans la rubrique
Recension des livres de ce Journal, la parution de la traduction
franaise du texte de la quatrime dition rvise du DSM IV y est
salue avec une vive motion.
On voit ici une nouvelle fois comment un chiffre cache un chiffre
qui cache une question. Une fois la souffrance psychique rduite au
trouble mental et au trouble du comportement dfinis par le DSM IV,
il nest ni difficile ni surprenant de montrer que les TCC se rvlent
mdicalement suprieures aux autres approches. Lvaluation des
psychothrapies se trouve, dans le texte mme, rapproche des
valuations des antibiothrapies avec ce nouveau problme
pos : peut-on traiter certains patients par placebo-psychothrapie
pour mieux montrer les effets spcifiques de chaque traitement ?
Est-ce cela, lthique laquelle peut se rfrer le directeur gnral
de la Sant, William Dab, lorsque soucieux dapaiser le sisme
produit par la grossiret de ce rapport Inserm, il croit bon de
dclarer : ce qui nest pas valuable nest ni scientifique ni
thique . Tout le jargon de ce rapport procde de lEBM applique
la sant mentale *. De manire rcurrente certains mots
traitement ,

troubles

efficacit ,

littrature

internationale ,

bases

mentaux ,

de

donnes

scientifique ,

internationales ,

valuation scientifique , dmonstration , tudes comparatives


contrles ,

mta-analyse ,

pays

dvelopps ,

sant

publique , etc. - sont martels tout au long du rapport dans une


structure de discours qui lapparente davantage une rhtorique de
propagande

qu

une

enqute

universitaire.

Le

style

est

dlibrment technocratique et participe de ce que lon appelle en


rhtorique une ptition de principe273 qui constitue un vieux
truc des sophistes et des politiques pour emporter ladhsion du
public.

227

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

Nous ne voudrions pas abuser de la patience de nos lecteurs en


dconstruisant

un

texte

dont

limprcision

des

concepts,

limperfection des mthodes et le flou des rfrentiels nont


dquivalents que larrogance et la prtention clairer la dcision
des patients, des pouvoirs publics et des instances universitaires.
Deux exemples nanmoins ne sauraient tre passs sous silence.
Le premier concerne ce manque de probit intellectuelle qui consiste
comparer des mthodes sans tenir compte du caractre homogne
ou htrogne de leurs composants. En effet, on trouve par exemple
dun ct les TCC qui sont relativement homognes entre elles et qui
relvent essentiellement dune mthodologie compor-tementaliste
plus que cognitiviste dailleurs, et de lautre ct des approches
psycho-dynamiques (psychanalytiques) qui savrent dautant plus
htrognes dans leurs thories et leurs mthodes que ltude a
ramass peu prs tout et nimporte quoi ! Comment ds lors
comparer deux populations non comparables ? Comment comparer
deux populations dont non seulement lune se trouve surreprsente
dans les publications retenues par rapport aux deux autres, mais qui
en plus se trouve constitue dunits dissemblables ? Comment
comparer ces populations sans tenir compte non seulement de la
culture dont tmoignent les supports de publication, mais encore de
la priode o elles ont t tablies en fonction de critres de
diagnostic qui ntaient plus les mmes ? Cest un peu comme si on
avait voulu comparer la valeur nutritive de la viande de buf du
Charolais la valeur nutritive de lensemble des poissons des
ocans, des mers et des rivires. Qui aurait cru la scientificit des
rsultats de cette tude en dehors du syndicat des bouchers du
Charo-lais ayant financ et commandit cette enqute274 ?
La deuxime remarque concerne lamalgame ralis par les
experts entre la psychanalyse et les psychothrapies brves. La
dfinition de leur rfrentiel pour circonscrire les diffrentes
techniques de lapproche psychodynamique (analytique) se rvle

228

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

hallucinante ! Rarement une recherche a pu se prvaloir dune telle


absence de rigueur scientifique. Ce point a par ailleurs t soulign
par plusieurs autres collgues2, car il est tellement outran-cier quil
demeure incroyable. On se trouve nouveau devant un catalogue
la Prvert rassemblant les techniques les plus hybrides dont le point
commun savre la distance quelles prennent par rapport la
mthode et la thorie psychanalytiques. On comprend ds lors la
raison pour laquelle le qualificatif de psychanalytique se trouve
mis entre parenthses... Il sagit bien de mettre la psychanalyse
entre parenthses en la sortant du champ des psychothrapies, en
montrant de manire accablante que non seulement elle est coteuse
et non scientifique, mais quen plus elle se rvle inefficace. Ce qui
surprend galement dans cette rhtorique, cest la navet avec
laquelle non seulement les auteurs avouent leur intention den finir
avec la psychanalyse lUniversit et dans le champ de la sant
mentale,

mais

encore

la

manire

dont

ils

lgitiment

leur

traficotage mthodologique par un souci de facilit pratique :


contentez-vous

dfaut

dvaluation

de

la

psychanalyse

de

lvaluation des psychothrapies brves car cest ce que nous avons


trouv dans les chantillons avec lesquels nous avons travaill : Les
psychothrapies psycho-dynamiques (psychanalytiques) dcrites cidessus [...] sont le plus souvent retrouves dans les tudes
dvaluation defficacit *.
Ce rapport est lvaluation scientifique ce que le Canada dry
est lalcool : il a la couleur des chiffres de la science, lodeur des
mots de la science mais ce nest pas de la science ! Le vrai se drobe
au milieu de toute cette pseudo-exactitude.
Nos

lecteurs

pourront

trouver

que

notre

raction

de

dgot275 est quelque peu excessive alors mme que les experts
de ce rapport ont pralablement insist, et de multiples faons, pour
dire leur difficult face lvaluation des traitements et leur rserve
devoir faire entrer les psychothrapies dans le cadre traditionnel

229

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

de la logique de lvaluation mdicale de lEBM. Pourquoi donc, nous


dira-t-on, suspecter chez ces experts une mauvaise intention
lendroit de la psychanalyse ? Ne pas le faire serait notre avis sousestimer langlisme exterminateur qui depuis quelques dcennies
apporte en France la Bonne Nouvelle du scientisme. Une prudence
affiche dans la propagande, qui renvoie plus tard les occasions de
vrifier les hypothses, et une pratique dtermine doccupation des
lieux de dcision se sont rvles les deux mamelles de la promotion
du DSM III et de sa philosophie mdicale dont ces soi-disant experts
de lInserm se nourrissent. Nous sommes entrs dans lre du
thoscientisme dont parle Fethi Benslama1.
Deux exemples encore pour argumenter notre thse. Le premier
provient du Journal de thrapie comportementale et cognitive qui,
avant mme la publication officielle du rapport de lInserm, titrait
dans son ditorial Le statut de psychothrapeute : un dbat
tronqu . Le docteur P. Lgeron tentait dutiliser au profit des TCC
le dbat actuel sur lencadrement lgislatif des psychothrapies
(amendement Accoyer) en regrettant que les pouvoirs publics ne
prcisent dans le nouveau texte de loi non seulement la qualification
professionnelle des praticiens qui auraient le droit de pratiquer les
psychothrapies

mais

encore

les

mthodes

psychothrapiques

prconises ! Sappuyant sans vergogne sur lAcadmie de mdecine,


lditorialiste martle lenvi que le courant dominant actuellement
et qui se trouve le mieux valid scientifiquement dans ses rsultats
thrapeutiques...

se

trouve

tre

le

courant

cognitivo-

comportementaliste. En consquence de quoi, il regrette que cette


proccupation soit superbement ignore dans le dbat actuel sur le
statut de psychothrapeute 276 .
Le deuxime exemple provient de lutilisation immdiate que lun
des experts a tent de faire des rsultats pourtant plus que
discutables
recrutement

de

ce

des

rapport

pour

professeurs

et

peser

sur

matres

de

la

campagne

de

confrences

de

230

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

psychologie. Les membres de la communaut universitaire de


psychologie, et en particulier les membres des commissions de
spcialistes chargs du recrutement, ont reu de Jol Swendsen, un
des leaders de ce rapport Inserm, un texte difiant rappelant les
objectifs et les rsultats de son expertise. Il conclut : Comme vous
pouvez le constater dans le rapport, chaque thrapie est efficace
(Grade A) pour au moins un des troubles examins. [...] il sagit dune
expertise

nationale

indpendante,

compose

de

cliniciens

et

chercheurs de chaque perspective value. On peut par consquent


apprcier quel point les rsultats de lexpertise INSERM mettent
en relief lcart important entre les soins les plus efficaces et les
soins le plus souvent proposs aux patients en France. Le rle des
Universits est malheureusement en cause dans le maintien de ce
problme, tant donn que la vaste majorit des psychologues
cliniciens sont souvent forms uniquement dans une perspective
psychodynamique. Face de tels rsultats, le manque de diversit
dans les perspectives cliniques enseignes lUniversit ne peut plus
tre

compris

philosophiques

comme
ou

une

simple

pistmologiques :

question
il

de

devient

diffrences
un

vritable

problme de sant publique. Il semble que nos tudiants, ainsi que


les patients, auront bien raison de nous montrer du doigt si nous ne
prenons pas des mesures actives pour assurer une formation plus
complte de nos futurs psychologues *.
Comment ds lors ne pas sinquiter de cette propagande qui
pourrait bien produire ses effets de nuisance dans la culture, comme
au sein des politiques de sant publique et de formation universitaire
des cliniciens malgr les propos indigns des reprsentants de la
psychiatrie, de la psychopathologie et de la psychanalyse ? Dans La
Lettre de psychiatrie franaise davril 2004, Yannick Cann et JeanLouis Chassaing clament leur indignation : Ici, il nest pas possible
daccepter quun rapport puisse tre prsent au Snat, au nom de
lInserm se plaant en autorit scientifique indiscutable, sans le

231

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

dnoncer car il nous apparat non seulement scientifiquement et


politiquement malhonnte mais mprisant vis--vis du lecteur. Ce
texte impose un point de vue, des sources et des mthodes
partielles et discutables. Sa mthode apparat bien davantage de
parti pris que scientifique, en devenir accablante1.
Mais que retiendra le public de ce dbat de spcialistes si une
mobilisation politique ne se dgageait pas pour refuser cette logique
hyginiste des souffrances psychiques et sociales en laissant
sinstaller une culture o lhumain serait devenu superflu ?
Ne nous y trompons pas. Cest bien sur cet humus o lhomme
est devenu superflu277 quont fleuri les rapports Clry-Melin et
Allilaire-Pichot sur la sant mentale, et que lamendement dit
Accoyer, puis Matti, puis Dubernard a bourgeonn en tentant
dencadrer lgislativement les psychothrapies sans se demander
une seule fois ce qui avait pu faire crotre sans cesse la demande de
psychothrapie. Or la demande de psychothrapie provient dune
poche de rsistance du souci de soi sa dissolution dans une logique
purement

mdicale.

Cest

pourquoi

la

psychiatrie

constitue

lpicentre de lavenir de la psychopathologie quand bien mme ses


pratiques comme ses thories sen loigneraient toujours davantage.
La psychiatrie constitue un enjeu stratgique dans le conflit des
logiques mdicale et thrapeutique. Notre rapport la folie et la
souffrance psychique se rvle constitutif dune anthropologie de la
culture278.
Plutt que de lgifrer en encadrant les actes psychothrapiques
avec

lamendement

Accoyer

ou

une

protection

du

titre

de

psychothrapeute avec lamendement Matti, puis Dubernard, il


aurait mieux valu procder un tat des lieux des modes
dexpression de la souffrance psychique en France aujourdhui qui a
conduit cette explosion du march des psychothrapies. Et
procder simultanment un relev topologique des dispositifs de
soin mdicaux et psychologiques qui prennent en charge ladite

232

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

souffrance psychique. Cet tat des lieux aurait pu galement tablir


les adquations et inadquations entre les demandes sociales de
prise en charge de cette souffrance psychique et les formations
universitaires

des

praticiens

convoqus

cette

mission.

Des

solutions concrtes et pratiques auraient pu alors tre proposes.


La protection vritable des usagers des psychothrapies ne passe
pas par la solution technocratique du rapport
Clry-Melin, pas davantage que par celle, corporatiste, du rapport
Allilaire-Pichot, mais relve dune authentique analyse politique,
sociale, thique et pistmologique, du dveloppement sans cesse
croissant du march des psychothrapies. Cette consommation des
psychothrapies fait symptme dans le lien social et nest pas sans
rapport avec leffondrement des idologies, la crise des valeurs
sociales et culturelles et limpossibilit de trouver une prise en
charge dans une mdecine devenue iatrogne. Rptons-le, les
amendements vots aussi bien lAssemble nationale quau Snat
mconnaissent ltat des formations actuelles en psychiatrie et en
psychologie

clinique

qui

tendent

toujours

davantage

une

uniformisation de la formation des praticiens en psychopathologie.


Cette formation universitaire qui retarde sans cesse la spcialisation
qualifiante rduit toujours davantage les connaissances produites
par la clinique psychopathologique un simple relev dexpertise
des troubles du comportement , pratiquement suffisant pour une
prescription de psychotropes. Cette uniformisation de la formation
des psychologues cliniciens pourrait saggraver encore si, et
seulement si, loccasion de la rforme universitaire actuelle de
rorganisation des licences, mastres et doctorats, ladite formation
se trouvait place sous lenseigne de la sant, ravalant ainsi la
clinique un champ plutt que llevant la dignit dune mthode.
Cette uniformisation de la formation des cliniciens se trouve
aggrave par lesprit dune formation au plus petit dnominateur
commun multiple de comptences permettant de passer dune

233

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

catgorie d outils une autre , concept qui rappelle


davantage louvrier spcialis que le travailleur qualifi .
Le conformisme idologique dans la recherche produit des effets
dautant plus dsastreux que cest souvent sur le seul critre des
publications dites scientifiques que sont recruts les enseignantschercheurs praticiens de psychiatrie et de psychologie. Ds lors, les
aptitudes enseigner et soigner, comme la capacit de transmettre
cette pratique du soin, sont tenues pour quantits quasi ngligeables
dans de tels recrutements. Pis, parfois la rfrence la clinique, en
particulier psychopathologique et psychanalytique, est tenue comme
suspecte ou ringarde . Ce discrdit de lexprience clinique et
concrte de la souffrance annonce le ravage qui se prpare dans
la

formation

des

futurs

praticiens

du

soin

psychique.

Des

enseignants-chercheurs sans exprience clinique les formeront


toutes sortes de discipline connexes (statistiques, neurochimie,
psycholinguistique, imagerie crbrale, exprimentation animale,
primatologie, conomie de la sant, enqutes pidmiologiques...)
sans devoir les former aux soins. Comment ds lors stonner du
succs et de la promotion dune solution technique qui consiste
former par des D.U.279 des futurs praticiens ces actes simples et
simplistes, en quelques semaines et ne requrant aucune exprience
psychopathologique pralable, tels que les TCC ? Comment stonner
ds lors que la tyrannie du plus grand nombre , qui uvre au sein
de certaines commissions locales de recrutement universitaire,
conduise recruter des enseignants-chercheurs de psychopathologie
sans aucune exprience clinique consistante, provenant dautres
champs disciplinaires, ne tmoignant que de fort peu de got pour la
connaissance de lhumain et de ses souffrances psychiques et
sociales, mais suffisamment malins et carriristes pour avoir su
consacrer leur temps prparer avec parfois quatre, cinq ou six
autres auteurs des publications indigestes et sans grand intrt
clinique et pratique, mais parues dans des revues anglo-saxonnes \

234

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

La distance que de tels enseignants-chercheurs prennent avec la


clinique et la pratique leur permet de consacrer du temps
l occupation

du

pouvoir

dans

les

instances

universitaires

dcisionnelles ou augmenter de manire affairiste leur taux


de publications sans tat dme sur lintrt clinique de leurs
recherches ou de leurs retombes sur la formation des praticiens.
Laffairisme est bien connu et rpandu dans tous les milieux de la
recherche. Pierre Joliot fait observer que la plupart des candidats
postulant un soutien financier de la communaut ont maintenant
recours des officines prives, souvent payes sur des fonds publics,
qui se chargent de la prsentation et de la rdaction des projets
scientifiques. En faisant appel ces mthodes de marketing, on ne
peut que favoriser lmergence de projets inconsistants ou mme
malhonntes sur le plan scientifique mais sduisants sur le plan de la
prsentation2 . Et ce sont ces nouveaux barbares 280 qui sont
les plus prompts tourner la loi du fonctionnement des instances
universitaires de recherche et denseignement, en en respectant la
lettre toutes les procdures formelles. Lthique meurt de la maladie
de la forme, maladie du dshumain, maladie du fonctionnaire281 .
Ne nous y trompons pas, cette normalisation de la clinique
vise latteindre au cur de sa spcificit en la rduisant nant
dans les logiques mdicales et bureaucratiques. Et quel destin
attendra demain les patients en souffrance psychique auxquels on
apprendra

mobiliser

leurs

comptences

cognitives

pour

sajuster la dtresse de leur exprience cancreuse282 ? Comment


ds lors ne pas entendre que les solutions la souffrance psychique,
langoisse et la folie ne pourront se trouver dans une
normalisation systmatique des conduites par le dressage
comportemental ou l anesthsie chimique gnralise lchelle
sociale ? Sauf pour quelques privilgis qui pourront continuer dans
les

beaux

quartiers

se

faire

prendre

en

charge

par

les

thrapeutiques alternatives la psychiatrie et la psychologie

235

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

officielles, dans les cabinets feutrs, discrets, chers et rares des


quelques psychothrapeutes et psychanalystes rescaps des
logiques hyginistes.
Il convient danalyser que cest Xoprateur de la procdure
formelle et de sa conformit lidologie scientiste qui permet
presque toujours cette supercherie consistant crditer ce type
de travaux techniques en psychopathologie dune authentique
valeur

scientifique .

Les

scientifiques

authentiques

de

nos

universits se laissent abuser par un tour de passe-passe qui


consiste en une prsentation du travail de recherche selon les
normes formelles traditionnellement en vigueur. Une fois travestis et
formellement modifis, de tels travaux laisseraient croire que nous
serions alors en prsence de recherches scientifiques ! Une
analyse rigoureuse des concepts, de leur rfrentiel, des mthodes et
de leur pertinence par rapport au champ clinique, montrerait que
ces travaux sont bien souvent vides . Tel est le cas, selon nous, de
la fameuse expertise Inserm voque prcdemment. Cest tout le
problme de la recherche en psychopathologie : une clinique sans
recherche est aveugle et une recherche sans clinique est vide. Dans
le processus actuel de bureaucratisation et dactivisme affairiste
de la recherche, de tels effets se rvlent dsastreux dans le champ
des recherches de sant mentale, ravageurs pour la clinique et la
formation de ses praticiens, et terrifiants pour la future prise en
charge des patients.
Nanmoins, nous pouvons esprer que le souci de vrit
profondment enracin dans une thique humaniste chez la plupart
des scientifiques authentiques les conduira ne pas se satisfaire
dune compliance formelle leurs coutumes pour valider un
scientisme qui nest que lidologie de la science et non sa
rationalit. Notre exprience en la matire nous laisse quelques
espoirs.

236

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

Dans ce contexte, il apparat que lamendement Accoyer et ses


successeurs, comme le dbat quils suscitent, constituent une
opportunit politique inespre. Nous devons nous en saisir pour
faire avancer notre rflexion en matire de prise en charge de la
souffrance psychique et de la dtresse existentielle que produit la
condition de lhomme moderne. Nous devons nous saisir de cette
opportunit politique pour remettre en cause cette passion de lordre
et du conformisme des logiques de sant mentale qui uvrent depuis
plusieurs

dcennies

aux

tats-Unis

et

qui

se

trouvent

plus

rcemment produire des ravages en Europe mme. Au lieu de


continuer

produire

des

psychologues

et

des

psychiatres

transforms en petits souliers des grandes suffisances acadmiques


et pharmaceutiques ou dprims par le conflit thique de leurs
pratiques, conflits entre les valeurs du vrai et lexigence de lutile,
saisissons

cette

occasion

pour

alerter

lopinion

et

ouvrir

vritablement un dbat politique dans lespace public. Alors et alors


seulement, nous russirons viter cette surmdicalisation de
lexistence, cette obscure massification de la dtresse psychique
qui tendent transformer les manifestations de lhumain, de sa
rsistance sa condition moderne, en troubles du comportement
aptes produire de nouvelles pidmies psychiatriques. L
encore les responsables politiques que nous avons rencontrs nous
ont laiss quelques espoirs : la plupart se sont rclams du souci de
prserver lhumain de sa marchandisation . Faut-il dire dailleurs
que, quelle que soit la couleur politique, de tels responsables ne
sont vritablement des politiques qu ce prix : faire entendre la
suprmatie du politique sur lconomique ou le social.
terme, rappelons avec Philippe Pignarre qu une premire
condition de lpidmie de dpression est maintenant identifie. Elle
est due une confusion qui donne un pouvoir immrit aux outils de
diagnostic psychiatrique. Ils ne nous disent pas la vrit sur ce dont
souffrent les patients, mais seulement sur la manire dont les

237

La passion de lordre dans les logiques de sant mentale

psychiatres sont forms, et donc la manire dont ils peuvent recruter


des patients et stabiliser leurs malheurs 283 . La psychanalyse avait
t introduite au sein de la psychiatrie par le vecteur de Xamour et
de sa vrit inconsciente, le dsir ; la psychiatrie contemporaine se
voit remodele, fabrique, recompose par luniformisation des
mthodes et des programmes comme par le conformisme de ses
praticiens, qui a pouss lombre de la haine et de ce quelle doit
cette pulsion de mort qui conduit toute singularit aspirer sa
propre abolition.
Concluons ici avec Philippe Sollers voquant la dtresse de
labsence de dtresse , linfernalisation de lhumain et crivant :
Il y a dans ltre humain quelque chose qui veut sans cesse en finir
avec la singularit 284.

238

Conclusion

Lhistoire dune culture, son ethos du lien social, ses conflits


moraux, comme les politiques collectives quelle promeut peuvent
tre lus dans les reprsentations quelle se donne de la maladie
et du soin. Le soin ne relve pas seulement du mdical (iatrique)
mais dborde largement sur le champ thrapeutique qui draine
toutes les manires, toutes les pratiques en vigueur pour se soucier
de soi , pour prendre soin travers soi et lautre de lhumain.
Lhumain reconnu comme reste irrductible tous les dialectes de
lespce, races, couleurs, langues, traditions et coutumes.
On dit volontiers que la valeur dune culture se mesure la
manire dont elle traite ses enfants et ses fous. On pourrait ajouter
cette liste aussi ses malades , tant il sagit de reconnatre ici les
figures de la nudit humaine dans les formes diverses de son
dnuement. Cette lecture de lethos dune culture peut se faire
partir des reprsentations sociales et scientifiques qui se dduisent,
une poque donne, de la prvalence de telle ou telle forme de
morbidit : pidmies de peste ou de cholra, propagation de la
syphilis ou de la tuberculose, maladies cardio-vasculaires, famines,
maladies cancreuses ou massacre la chane des guerres,
holocaustes et autres gnocides, etc. Mais cette lecture de la
manire dtre dune poque peut encore aussi bien se rvler
partir des valeurs ontologiques qu travers la maladie et le soin
quune culture peut accorder lhumain dans son rapport lespce.

239

Conclusion

Si les morales thocratiques ou laques ont pu dfinir un cadre


rituel et mythique des pratiques individuelles ou collectives de
lhygine publique, lpoque moderne la sant publique appuye
par lexpertise scientifique tend se transformer en guide
moral285 . Au nom dune morale du progrs , ce rationalisme
appliqu postule que de la connaissance scientifique pourrait se
dduire une morale. Une morale de l exactitude venant se
substituer la vrit trop longtemps maintenue sous lombre
porte de la religion et du mysticisme.
Au XVIIIe sicle, le sujet moderne sarrache la tyrannie du sacr
et de lautorit royale pour fonder sa libert sur la Raison. La raison
se substitue au sacr dans tous les sens du terme. De cela, nous
recevons lhritage, sans testament . Mais si lhomme libre se voit
affranchi de son instrumentation par la tyrannie, il se trouve au
cours des sicles suivants instrumentalis par ces sciences et ces
techniques qui avaient tant contribu sa libration. L essence
technique des champs de la connaissance accentue toujours
Vobjectivation de ltre jusqu le transformer dans lconomie
actuelle du vivant en marchandise , en matriau biologique , en
pices dtaches au service de lespce et au profit dintrts
aussi bien conomiques que politiques. Les sciences du vivant ont
boulevers les pratiques mdicales, pour le meilleur et pour le pire.
Au point quun besoin dthique sest impos avec force pour
exiger le respect de la personne et de la dignit humaine aprs les
crimes commis par des mdecins nazis au cours de la Deuxime
Guerre mondiale. Les diverses dclarations et les lois thiques
internationales ou europennes tmoignent de ce souci thique
de donner des soins ou de contribuer la recherche sans nuire la
personne humaine, sans se dpartir dun souci thrapeutique .
Seulement, ce souci thique sest, ds sa naissance, inscrit dans
la logique cognitive qui en convoquait la ncessit et lurgence. Nous
voulons dire par l que cest le consentement individuel qui fut

240

Conclusion

requis sans gard pour le sujet politique comme pour le sujet de


linconscient. Aujourdhui plus que jamais le mythe de lindividu
simpose en tant que forme logiquement acceptable apte dsavouer
les processus de rification, dinstrumentation, de manipulation, de
massification sociales et biologiques qui, somme toute, convoquent le
risque dune indiffrenciation, dune nantisation de ltre. Cette
forme simpose comme un ftiche et plus particulirement un ftiche
de la forme menace dans son unit et sa totalit symboliques autant
quimaginaires. Do lamplification dune vritable idologie de la
transparence

qui

va

de

pair,

comme

la

psychanalyse

nous

lenseigne286, avec les syndromes dinfluence, de vols des ides et


de manipulation.
Or ce thme de transparence sest impos corrlativement au
XVIIIe sicle avec lapparition du thme de la manipulation . Au
point que Fabrice dAlmeida peut crire : La manipulation est la
face cache de la transparence rve par les philosophes libraux.
Comme si la force du libralisme avait son ct obscur. Mais cest
lindustrialisation des normes qui la rendue possible287. Il ajoute
plus loin : La banalisation du mot aprs la Seconde Guerre
mondiale traduit une inquitude devant la difficult du droit
rformer les comportements288. Ce dsir de transparence, de voir
plus que de savoir ou de comprendre, disqualifie la foi dans la parole
et requiert les preuves formelles de la science, de la technique et des
procdures juridiques. Ce dsir de voir dsavoue le mystre, le rve,
lhistoire, les effets de contexte autant que ceux de la culture. Le
sujet se trouve rduit son vidence, au premier chef sa forme
individualise, comme aux formes visibles qui le constituent.
Nonobstant les difficults pistmologiques que soulve le problme
de lindividu 289, cette idologie scientifique postule un positivisme
qui ne retiendrait que les faits matriels en oubliant les dispositifs
qui les fabriquent et les rvlent. Au premier rang desquels viennent
videmment le langage et la parole 290.

241

Conclusion

Dans le colloque mdical, lexigence de transparence relve


dun dlire de prsence absolue et immdiate de la vrit dans
lnonc

des

faits.

La

transparence

devient

ici

opacit

lnonciation, cest--dire au contexte du dialogue autant quau


caractre construit et conventionnel des rsultats cliniques ou
techniques.

Quant

aux

rhtoriques

de

sant

publique

et

de

prvention elles participent la construction dune opinion en


faisant comme si elles nexposaient que des faits alors mme quelles
les manipulent par des interprtations. Or il est bien connu des
professionnels de linformation que lexposition trop rapide des faits
constitue un oprateur de propagande dautant plus redoutable quil
est insidieux, subliminal et procde par lautorit dun idal de
transparence et de vrit. Cest ce qui sappelle fabriquer des faux
crdibles au nom didaux aptes renforcer le conformisme des
opinions et des prjugs.
Canguilhem remarquait que les thories ne procdent jamais
des faits. Les thories ne procdent que des thories antrieures
souvent trs anciennes. Les faits ne sont que la voie, rarement
droite, par laquelle les thories procdent les unes des autres291 .
On voudrait lheure actuelle nous convaincre que les chiffres sont
ttus et quils donnent aux faits une vidence incontestable. Cette
rhtorique feint doublier que les faits en tant que tels nexistent pas
sans les interprtations quils convoquent, les deux se trouvant alors
mls dans une inclusion rciproque.
Les faits comme les chiffres sont produits par des dispositifs et
des mthodologies non exempts de biais et de lectures
produisant des rsultats et des interprtations. Les protocoles de
recherches pidmiologiques et mdicales se prtent non seulement
aux enjeux idologiques des rsultats, mais aussi aux convictions de
loprateur, dventuels biais mthodologiques , au cadrage
conceptuel de ltat de la science un moment donn. Cest ainsi.
Cela

se

rvle

frquent

dans

lavance

des

recherches

242

Conclusion

fondamentales, appliques des sciences du vivant et davantage


encore des sciences humaines et sociales. La science est humaine,
tant bien que mal. Il ny a pas le dplorer ou sen rjouir, mais il
nous faut le constater. Aussi, quand des recherches invoquent la
primaut des faits, leur raisonnement savre en partie rhtorique
puisquelles font limpasse sur le dispositif qui les fabrique. L est le
problme. Car ce dispositif peut aussi bien tre infiltr par les
convictions et les erreurs de jugement des chercheurs, par les biais
logiques dune science un moment donn que par les enjeux
idologiques, politiques et conomiques des rsultats attendus. On
se souvient, entre autres, des fameux rayons N de laffaire
Blondot au dbut du XXe sicle. Dcouverts en 1903, par Ren
Blondot, les rayons N et leurs effets donnrent lieu jusquen 1906
plus de trois cents articles scientifiques publis par une centaine de
scientifiques victimes de leur propre illusion292 . Lorsquen 1904,
Wood apporta la preuve de linexistence de ces rayons, les meilleurs
physiciens de lpoque continurent dfendre Blondot par... fiert
nationale293 .
II arrive parfois que lautorit de lexpertise ne puisse prtendre
ladhsion sans rserve quelle rclame dans notre culture. Nous en
avons vu un exemple des plus grotesques dans le dernier chapitre de
ce livre mais dautres sont terrifiants. Rappelons par exemple quen
matire dpidmiologie cancrologique certaines recherches sont
trs critiques car elles engagent des intrts conomiques
considrables, supposant des choix politiques, mobilisant des peurs
et des croyances ancestrales. Genevive Barbier et Armand Farrachi
relatent quelques cas de msaventures lorsque de telles recherches
savrent particulirement sensibles. Citons par exemple laffaire du
site industriel Kodak sur lequel six cancers denfants de moins de six
ans se sont dclars entre 1995 et 2001. Malgr les critiques portes
lencontre de lexpertise, labsence de preuves se confondra
opportunment avec une absence de problmes294 . Les trs

243

Conclusion

nombreuses tudes pidmiologiques concluent en 2002 une


suspicion dagrgat de cancers pdiatriques et lcole fut ferme
pour, selon lexplication officielle , protger les enfants de la
pression mdiatique 295 . Quand on connat lhistoire des dbats
dexperts propos de lamiante, du sang contamin ou de la vache
folle , on prfrerait davantage de prudence, de circonspection...
Encore une fois, nous savons que la recherche comme son
valuation

se

rvlent

extrmement

difficiles.

Ce

que

nous

dnonons, cest la prcipitation idologique de certains de ses


zlotes lui faire tenir le rle de guide moral dans notre vie
quotidienne. Francisco Varela prcise cette folle ambition de la
science visant nous du-quer moralement : En raison de la place
prminente quelle occupe dans notre culture, la science doit tre
partie prenante de cette entreprise [de gouverner notre quotidien]
'.
Nous voil donc conduit ce point dimpasse o lobtention
pralable

dun

symptme
autorisant

consentement

dune

des

toutes

les

plus

individuel

belles

pourrait

formes

manipulations

constituer

d'hypocrisie

politiques

ou

le

sociale
prives.

Lencadrement lgislatif de ces viols psychiques ne faisant que


participer indirectement la mme logique que celle dont il serait
cens nous protger. Une telle logique du vrai incitant ne respecter
que les formes des procdures et des lois socialement tablies se
rvlerait encore plus perverse que le mal dont elle serait cense
nous protger.
Mieux encore, la suite de Michel Foucault, de nombreux travaux
de philosophes et de sociologues de la sant ont contribu montrer
qu notre poque moderne gouverner, cest faire que chacun se
gouverne au mieux lui-mme296 et que le gouvernement des
corps se redistribue actuellement partir de nouvelles formes de
biopolitique des populations qui oprent par intriorisation des
normes

culturelles.

Sans

devoir

insister

davantage

sur

cette

244

Conclusion

approche qui ne met pas suffisamment en relief selon nous,


linclusion rciproque du corps et du langage, nous la reconnaissons
comme prcieuse et pertinente pour nos propres travaux. En
particulier lorsquelle montre quel point la construction sociale
dun ordre naturel ou mdical peut servir dfendre un ordre
moral et contribuer satisfaire les intrts conomiques des
industries de la sant, comme nous avons tent de le montrer tout au
long de cet ouvrage. Dans lhistoire des sciences, on na cess de le
dire, lvidence comme la transparence maintiennent lopacit.
Lvidence des choses, disait Montaigne, nous drobe leur raison
dtre.
Venons-en pour finir ce point critique partir duquel la
psychanalyse a t dcouverte et qui tend actuellement tre
recouvert par le retour dun noscientisme plus technique, plus
pragmatique, plus opportuniste et plus immoral que celui qui stait
dvelopp au XIXe sicle, un vritable thoscientisme297.
La psychanalyse est ne dune crise de la reprsentation de lobjet
- la souffrance psychique - dans le langage de la raison, de la
cognition,

dirait-on

aujourdhui.

Cette

crise

provient

de

laccomplissement de la logique mdicale jusqu son point de bute


dans la rencontre avec lhystrie. Les mdecins se trouvent alors
contraints de redevenir thrapeutes et de renouer avec une
thique du souci de soi . Bien videmment, cela ne se fait pas sans
mal, sans ruptures et sans hsitation. Mais disons que le fait
psychique sest trouv historiquement et symboliquement inscrit
dans la culture moderne par le geste et la dcouverte freudienne. Or,
la passion de lordre actuelle qui svit dans les logiques de sant
mentale procde cet gard, dun vritable rvisionnisme et
ngationnisme

de

cet

objet1.

Do

l'affinit

de

ce

rvisionnisme du fait psychique avec lextrme droite298 et les


idologies totalitaires de gouvernement des conduites plus ou moins
tempres par les prcautions hypocrites dun libralisme mou ,

245

Conclusion

qui cache mal un opportunisme politique toujours plus dur ,


arrogant et offensif. Il sagit, ni plus ni moins, de rduire la
souffrance psychique et sociale des troubles du comportement
plus ou moins connects leurs supports biologiques pour les
dissoudre ensuite dans des solutions chimiques ou des rducations
psycho-ducatives299.
Nous avons vu, dans le dernier chapitre, que le dpistage de tels
troubles pouvait tre mis en uvre toujours plus prcocement et
de

manire

subnormale

au

nom

dactions

prventives,

dvaluations ou dexpertises douteuses , de propagandes


idologiques

des

plus

surprenantes.

Au

point

que

certains

scientifiques pourraient authentiquement sinquiter de ce que ces


pratiques idologiques scientistes prtendent accomplir leurs
uvres au nom de la science et de la raison.
Nous navons jamais considr la psychanalyse comme une
panace pour les maux du monde. Nous sommes plus que rservs
sur

les

prtentions

tiologiques300

de

certaines

thories

psychanalytiques, politiquement plus que mfiants quant la


psychologisation des phnomnes sociaux ou culturels. Nous ne
croyons pas davantage dans la psychanalyse mais nous avons foi
dans sa mthode lorsquil sagit de prendre en charge la souffrance
psychique des patients.
Comme nous avons lun et lautre un profond respect pour les
travailleurs de la preuve et la communaut scientifique , et
que nous avons prouv dautres mthodes que la mthode
psychanalytique avant de ladopter ou dtre adopte par elle, nous
le disons tout simplement : il y a quelque chose de profondment
scandaleux, de moralement et politiquement dangereux dans le
rvisionnisme dont elle fait lobjet. Bien des critiques demeurent
faire quant aux concepts et aux pratiques de cette mthode, mais
celles que lon avance au nom des valuations scientistes de

246

Conclusion

bazar provoquent simplement du dgot . Nous persistons et


signons 301.
Nous avons essay de montrer dans le dernier chapitre comment
la logique mdicale appuye sur une passion de lordre qui
instrumentalise le vivant et le transforme en marchandise avait tent
de rduire ce reste htrologique sa structure partir duquel
justement la psychanalyse devient thrapeutique . Une coalition
dintrts les plus divers aux tats-Unis depuis une vingtaine
dannes a fourni cette entreprise ngationniste de la
souffrance psychique les moyens logistiques les plus puissants pour
accomplir son uvre. Ce modle se trouve export dans les pays
occidentaux, en portant au cur de la transmission universitaire de
recherches,

denseignements

et

de

pratiques

cliniques

ses

oprateurs de propagandes et doccupations des pouvoirs politiques.


Il suffit pour ce faire de respecter les formes dune procdure de
jugement et dvaluation qui exclut a priori dans sa structure et
dans sa fonction les voies de rflexion de la psychanalyse comme
sa manire de recueillir et de traiter son objet psychopathologique,
la souffrance psychique. Le rapport de lInserm tmoigne de manire
obscne de cette faon $ appareiller formellement des donnes
prleves sans rigueur et sans prcaution conceptuelle au profit
dune propagande scientiste qui tombe pic dans les dbats
actuels sur les psychothrapies, les formations des professionnels de
sant et la recherche universitaire en psychopathologie.
Parce

que

nous

nous

sentons

aussi

les

hritiers302

des

philosophes des Lumires, nous nacceptons pas que luniversel soit


confisqu

par

une

culture,

celle

des

tats-Unis,

et

qu international soit quivalent dans la littrature scientifique


tats-unien . Luniversel pour nous se constitue des pluriels
singuliers que sont les dialectes de lhumain dans la bio-diversit
de leurs cultures, de leurs traditions et de leurs langages dont toute
disparition appauvrit lespce entire. Nous dfendons une cologie

247

Conclusion

des milieux scientifiques soucieuse de conjuguer la connaissance


et lthique , surtout quand il sagit de lhomme malade, de
lenfant ou du fou qui sont les figures mmes de ltre.
linverse de cette surmdicalisation de lexistence qui fait de la
vie une maladie, nous exigeons de reconnatre dans le malade le site
et les oprations mmes de la vie. L rside un choix, bien au-del
des pistmologies de la psychopathologie, de la mdecine et de la
psychanalyse. Cest dun choix de socit quil sagit. Un choix
thique. Cest de lhumain quil sagit, de son avenir comme de son
histoire, de son site comme de sa signature. En tant que cliniciens,
nous en avons reu lhritage mais sans testament , comme aimait
le dire Ren Char la Libration. Nous ne voulons pas nous arrter
lornire des rsultats , et faire partie de ces hommes en
avance sur leurs excrments , pour emprunter une fois encore ses
mots Ren Char. Cest pourquoi nous avons crit ce livre. Nous
esprons lavoir crit sans trop de prjugs, mais non sans passion.

248

Avertissement

Certains fragments de cet ouvrage proviennent de la rcriture


des textes suivants :
Gori

R.,

Variations

sur

la

faute,

la

culpabilit

et

la

responsabilit , 6e Colloque de Mdecine et psychanalyse sous la


direction de Danile Brun, Paris, ditions tudes freudiennes, 2004,
p. 31-53.
Gori R., Le corps expropri , in : Patrick Ben Soussan (dir.), Le
cancer : approche psycho-dynamique chez ladulte, Toulouse, rs,
2004, p. 17-29.
Gori R., Del Volgo M.-J., Lthique : un retour de la clinique dans
les pratiques de sant ? , 5 Colloque de Pdiatrie et psychanalyse.
La gurison : ralit ou fantasmes, sous la direction de Danile Brun,
Paris, ditions tudes freudiennes, 2002, p. 127-150.
Gori R., Del Volgo M.-J., La polyphonie des discours dans le
champ de la sant , Forum lespace thique mditerranen, 7,
2003, p. 14-15.
Nous souhaitons remercier tous ceux qui nous ont permis de
progresser dans la voie et la ralisation de ce travail loccasion de
discussions, de colloques ou de sminaires, plus particulirement :
lisabeth Roudinesco et douard Zarifian ;
Danile Brun et Alain Vanier ;

249

Avertissement

nos amis et collgues du Sminaire dthique de Marseille


coorganis avec Jean-Paul Caverni et Pierre Livet ;
nos amis et collgues du Sminaire inter-universitaire europen
denseignement

et

de

recherche

en

psychopathologie

et

psychanalyse ;
Sophie Mendelsohn qui a contribu hter lachvement de
louvrage.
1
Hannah Arendt, Condition de lhomme moderne [1958], Paris,
Calmann-Lvy, 1994.
2
Bios, cest la vie.
3
Roland Gori, Logique des passions, Paris, Denol, 2002.
4
Cf. lexcellent ouvrage dlisabeth Roudinesco, Le Patient, le
Thrapeute et ltat, Paris, Fayard, 2004, qui rejoint en plus dun
point notre analyse.
5
Cf. le BO de lducation nationale du 11 novembre 2003 incitant
au fichage des enfants psychologiquement risques. Qui
valuera les effets de telles prophties sociales et leur tendance
lautoralisa-tion ?
6
Hannah Arendt, op. cit., p. 85.
7
Disorders dans le DSM {Diagnostic and StatisticalManual of
Mental Disorders).
8
Nietzsche.

250

Avertissement

9
douard Zarifian, 1994, Des paradis plein la tte, Paris, Odile
Jacob, 1998.
10
Pierre Aach et Daniel Delano (dir.), Lre de la mdicalisation,
Paris, Anthropos, 1998.
11
lisabeth Roudinesco, Le Patient, le Thrapeute et ltat, op.
cit.
12
Au sens o Barthes parle de fascisme de la langue conu non
pas comme une interdiction de dire mais comme une obligation
dire. Ce qui signifie ici que le sujet se verrait obligatoirement
mdicalis dans laccomplissement de son existence sans pouvoir sy
soustraire. Ce ne serait pas Knock de Jules Romains, mais plutt
1984 de George Orwell.
13
Max Horkheimer et Theodor W. Adorno, La Dialectique de la
raison [1944], Paris, Gallimard, 1974.
14
Theodor W. Adorno, La Dialectique ngative [1966], Paris, Payot,
2003.
15
Georg Lukcs, Histoire et conscience de classe, Paris, ditions
de Minuit, 1960, p. 117.
16
Marx Horkheimer et Theodor W. Adorno, op. cit., p. 51.
17
Hannah Arendt, op. cit.
18

251

Avertissement

Marie-Jos Del Volgo, LInstant de dire. Le mythe individuel du


malade dans la mdecine moderne, Toulouse, rs, 1997.
19
Italo Svevo, La Conscience de Zeno [1938], Paris, Gallimard,
1954, p. 495.
20
Cf. chapitre V de louvrage.
21
Marcel Sendrail (dir.), Histoire culturelle de la maladie [1980],
Toulouse, Privt, p. 47.
22
Xavier Bichat, Recherches physiologiques sur la vie et la mort
(premire partie) et autres textes [1800], Paris, Flammarion, 1994, p.
269.
23
3. Paul Veyne, Comment on crit l'histoire [1971], Paris, Seuil,
1979.
24
Cf.

Pascal-Henri

Keller,

La

Mdecine

psychosomatique

en

question, Paris, Odile Jacob, 1997.


25
Georges Canguilhem, La Connaissance de la vie [1965], Paris,
Vrin, 1992, p. 36.
26
Marcela Iacub, Le crime tait presque sexuel, Paris, ditions
EPEL, 2002.
27
Thomas Tursz, in : Jean-Pierre Davant, Thomas Tursz, Guy
Vallan-cien avec Pierre Boncenne, La Rvolution mdicale, Paris,
Seuil, 2003, p. 13.

252

Avertissement

28
Francis Fukuyama, La Fin de lhomme, Paris, La Table ronde,
2002, p. 137.
29
Ibid.
30
Hannah Arendt opposait le travailleur au crateur-artisan ,
le travail de nos corps et luvre de nos mains (op. cit., p. 159).
31
Quand bien mme les associations de malades et de familles de
malades ont pu par cette action jouer un rle politique et surtout
utile.
32
Dominique Lecourt, Humain, posthumain, Paris, PUF, 2003.
33
Jean Pic de La Mirandole, De la dignit de lhomme, Combas,
ditions de lclat, 1993.
34
Cf. lisabeth Roudinesco, Le Patient, le Thrapeute et ltat, op.
cit.
35
Hannah Arendt, op. cit., p. 82.
36
Alain Rey (dir.), Dictionnaire historique de la langue franaise,
Paris, Dictionnaires Robert, 1992.
37
Charles Darwin, cit par Patrick Dupouey, pistmologie de la
biologie, Paris, Nathan, 1997, p. 105.
38

253

Avertissement

Claude Bernard cit par M.D. Grmek, Le Legs de Claude


Bernard, Paris, Fayard, 1997, p. 206.
39
Petr Skrabanek, La Fin de la mdecine visage humain [1994],
Paris, Odile Jacob, 1995.
40
Georges Canguilhem, Le Normal et le Pathologique, Paris, PUF,
1979, p. 153.
41
Ibid., p. 151.
42
Alain Rey, op. cit.
43
Roland Gori, Lorgane ventriloque, transfert de pense et
paroles dorgane , Le Coq-Hron, 1999, 155, p. 43-50.
44
Andr Breton, LAmour fou, Paris, Gallimard, 1937, p. 13.
45
Georges Canguilhem, Le Normal et le Pathologique, op. cit.
46
Ginette Raimbault, Clinique du rel, Paris, Seuil, 1982.
47
Marie-Jos Del Volgo, op. cit.
48
die et du soin , Cliniques mditerranennes, 1991, 31/32, p. 749 ; Roland Gori, La Preuve par la parole. Sur la causalit en
psychanalyse, Paris, PUF, 1996 ; Marie-Jos Del Volgo, L'Instant de
dire, op. cit. ; La Douleur du malade, Toulouse, rs, 2003.
49

254

Avertissement

Ce traumatisme de lordinaire est si vif dans notre culture que les


psychanalystes ont constat lmergence de certains symptmes
particuliers dans leur clientle. Il sagit de patients qui viennent en
sance danalyse moins pour conduire leur analyse que pour trouver
un lieu et un temps o dposer lexistence de leur ralit
psychique mise mal dans leurs vies quotidiennes. Le diagnostic
parfois port leur encontre d tats limites ne nous semble pas
tenir compte des relations qui lient un sujet sa culture.
50
Patrick

Ben

Soussan,

Lannonce

faite

aux

parents ,

Neuropsychiatrie de l'Enfance, 1989, 37 (8-9), p. 429-440.


51
Pierre Fdida, Crise et contre-transfert, Paris, PUF, 1992.
52
Nietzsche.
53
Michel Foucault, LHermneutique du sujet, op. cit., p. 356.
54
Viviane Forrester, LHorreur conomique, Paris, LGF, 1999.
55
Au sens freudien dune interprtation sauvage qui dit le vrai
sans tenir compte de celui auquel elle le dit.
56
Pierre Le Coz, 2003, Le moment philosophique de la dcision
mdicale , thse de doctorat dthique biomdicale, Universit
dAix-Marseille II, 695 pages.
57
Une des maximes des Sept Sages inscrite dans le temple de
Delphes.
58

255

Avertissement

Michel Foucault, LHermneutique du sujet, op. cit., p. 174.


59
Ibid., p. 248.
60
Khalil Gibran, Le Prophte, Paris, Albin Michel, 1991.
61
Hans Georg Gadamer, Langage et vrit, Paris, Gallimard, 1995.
62
Martin Heidegger.
63
Michel Foucault, L'Hermneutique du sujet, op. cit., p. 467.
64
Ouvrage collectif, Lembryon humain est-il humain ?, Paris, PUF,
Forum Diderot, 1996.
65
Erwin Schrdinger, Quest-ce que la vie ? [1944], Paris, Seuil,
1993.
66
Dominique Thouvenin, 1996, Lembryon humain au regard du
droit , in : Lembryon humain est-il humain ?, op. cit.
67
Ibid., p. 27.
68
Philippe Caspar, L'Embryon au If sihle, Paris, LHarmattan,
2002.
69
Martin Heidegger, Chemins qui ne minent nulle part, Paris,
Gallimard, 1990.
70

256

Avertissement

Julien Offroy de La Mettrie, L'Homme-Machine [1748], Paris,


Denol, 1981.
71
Oubliant au passage que voir le cerveau penser nest quune
mtaphore potique (douard Zarifian, Le Monde, 14 avril 2004).
72
Dominique

Memmi,

Faire

vivre

et

laisser

mourir.

Le

gouvernement contemporain de la naissance et de la mort, Paris, La


Dcouverte, 2003.
73
Jean-Pierre Davant, Thomas Tursz, Guy Vallancien avec Pierre
Boncenne, op. cit.
74
Thomas Tursz, in : ibid., p. 180.
75
Ibid., p. 186.
76
Dominique Memmi, op. cit.
77
Rapport Berland, Mission Coopration des professions de
sant : le transfert de tches et de comptences , 2003. Site
internet : http :// www.sante.gouv.fr/htm/actu/berland/sommaire.htm.
78
Georges Canguilhem.
79
Alain Giami, De limpuissance la dysfonction rectile destins
de la mdicalisation de la sexualit , in : D. Fassin et D. Memmi, Le
Gouvernement des corps, Paris, EHESS, 2004, p. 77-108.
80
Ibid.
257

Avertissement

81
Cf. Georg Lukics, op. cit.
82
lisabeth Roudinesco a plac cette logique sous lenseigne des
invasions barbares , in : Les faux-semblants de lamendement
Accoyer , Le Monde, 24 novembre 2003.
83
Remis au ministre de la Sant le 2 octobre 2003, le rapport
Clry-Melin comprend plus de 140 propositions et sinscrit dans une
dmarche de sant publique dfinissant les articulations entre la
psychiatrie et la sant mentale.
84
Pierre Pichot et Jean-Franois Allilaire, Rapport au nom dun
groupe de travail. Sur la pratique de la psychothrapie , Bulletin de
lAcadmie

nationale

de

mdecine,

2003,

187,

6.

http ://www.acade-mie-medecine.fr/actualites/rapports.asp.
85
Michel Foucault, Les Anormaux, op. cit.
86
Georges Canguilhem, Quest-ce que la psychologie , in :
tudes dhistoire et de philosophie des sciences, Paris, Vrin, 1956, p.
378.
87
Herman Melville, Bartleby [1853], Paris, Le Nouveau Commerce,
1995.
88
Jean-Luc Nancy, LIntrus, Paris, Galile, 2000, p. 38-39.
89

258

Avertissement

Georges Canguilhem, Puissance et limites de la rationalit


[1978], in : tudes dhistoire et de philosophie des sciences, Paris,
Vrin, 1989, p. 392-411.
90
Ibid., p. 408-409.
91
Georges Canguilhem, crits sur la mdecine, Paris, Seuil, 2002,
p. 89.
92
Alain Rey (sous la dir. de), 1992, Dictionnaire historique de la
langue franaise, Paris, Dictionnaires Robert.
93
Milan Kundera, 2000, LIgnorance, Paris, Gallimard, 2003, p. 12.
94
Cf. Jean-Pierre Davant, Thomas Tursz, Guy Vallancien avec
Pierre Boncenne, op. cit.
Roland Gori, Marie-Jos Del Volgo, Lthique : un retour de la
clinique dans les pratiques de sant ? , 5 Colloqtie de pdiatrie et
psychanalyse. La gurison aujourdhui : ralit ou fantasmes, Danile
Brun dir., Paris, ditions tudes freudiennes, 2002, 127-150.
95
Marie-Jos Del Volgo, Roland Gori et Yves Poinso, Roman de la
maladie et travail de formation du symptme. Complmentarit des
approches

psychanalytique

et

mdico-biologique ,

Psychologie

mdicale, 1994, 26, 14, p. 1434-1438.


96
Pierre Fdida, Lanatomie dans la psychanalyse , Nouvelle
Revue de psychanalyse, 1971, 3, p. 109-126.
97

259

Avertissement

Roland Gori, Logique des passions, op. cit. ; Roland Gori,


Didier Anzieu, le langage et la psychanalyse : la chair de la
parole , Le Journal des psychologues, hors-srie, 2002, p. 26-30.
98
Michel Foucault, Dits et crits IV [1980-1988], Paris, Gallimard,
1994, p. 400.
99
Didier Sicard, La Mdecine sans le corps, Paris, Pion, 2002.
100
Carlo Ginzburg, Mythes, emblmes, traces, Paris, Flammarion,
1993.
101
Cf. Roland Gori, Le Corps et le Signe dans lacte de parole, Paris,
Dunod, 1978 ; Logique des passions, op. cit.
102
Pierre Fdida, Crise et contre-transfert, op. cit.
103
Marcel Proust, Albertine disparue, Paris, Gallimard, 1989, p. 89.
104
Jean-Luc Nancy, La Pense drobe, Paris, Galile, 2001.
105
Marie-Jos Del Volgo, La Douleur du malade, op. cit.
106
Roland Gori, Logique des passions, op. cit.
107
Cf. Friedrich Nietzsche, Gnalogie de la morale, Paris, Gallimard,
1971.
108

260

Avertissement

Cf. Karl Lo. Schwering, Linquitante tranget

de la

transplantation dorganes , Cliniques mditerranennes, 1999, 61,


p. 47-62.
109
Jean-Luc Nancy, op. cit., p. 14.
110
Ibid., p. 24.
111
Ibid., p. 31.
112
Ibid., p. 42-43.
113
Roland Gori et Marie-Jos Del Volgo, Contribution de la
psychopathologie clinique une restitution de la fonction thique de
la maladie et du soin , art. cit.
114
Pierre

Fdida,

Prface

Popper,

la

science

et

la

psychanalyse , Cliniques mditerranennes, 1994, 41/42, p. 5-8.


115
Jacques Lacan, La place de la psychanalyse dans la mdecine
[1966] , in : Jenny Aubry, Psychanalyse des enfants spars, Paris,
Denol, 2002, p. 301.
116
Maladie dtermine par le tnia chinocoque.
117
Claude-Guy

Brure-Dawson,

Clinique

et/ou

structure

pistmosoma-tiques, thse de doctorat dtat en lettres et sciences


humaines, Aix-Marseille I, 1990, 297 pages.
118

261

Avertissement

Pierre Fdida, Des bienfaits de la dpression, Paris, Odile Jacob,


2001, p. 126.
119
Georges Canguilhem, crits sur la mdecine, op. cit., p. 73.
120
Ibid., p. 75.
121
Cf. Danile Brun, LEnfant donn pour mon. Les enjeux
psychiques de la gurison, Paris, Dunod, 1989.
122
Georges Canguilhem, crits sur la mdecine, op. cit., p. 89.
123
Jean-Luc Nancy, op. cit.
124
Hans Georg Gadamer, Philosophie de la sant, op. cit., p. 165.
125
G. Canguilhem, crits sur la mdecine, op. cit., p. 88 ; soulign
par nous.
126
Jacqueline Lagre, Le Mdecin, le Malade et le Philosophe,
Paris, Bayard, 2002.
127
Robert Anthelme, LEspce humaine [1957], Paris, Gallimard, P.
37.
Dans le sens o Martin Heidegger cite Hlderlin : L o crot
le danger nat aussi ce qui sauve.
128
Jacques

Lacan,

La

place

de

la

psychanalyse

dans

la

mdecine , in : op. cit.

262

Avertissement

Ibid., p. 309.
Jacques Lacan, La place de la psychanalyse dans la mdecine ,
in : op. cit., p. 301, soulign par nous.
129
Cf. Hans Georg Gadamer pour qui loubli moderne du sens
authentique des pratiques dgrades en technique provient de la
mconnaissance de la nature essentiellement dialogique de la parole
et du langage. Il crit : Le progrs de la technique rencontre une
humanit quelle prend au dpourvu (Philosophie de la sant, op.
cit., p. 35).
Le

terme

htrologique

se

rapproche

ici

du

rel

lacanien. Comme le rappellent lisabeth Roudinesco et Michel Pion,


Lacan

emprunte

htrologie ,

Georges

science

de

Bataille

sa

conception

lirrcuprable ,

de

la

dune
part

maudite , pour forger son concept de rel {Dictionnaire de la


psychanalyse, Paris, Fayard, 2000, p. 898).
130
Ces colloques ont donn lieu la publication de plusieurs
ouvrages collectifs sous la direction de Danile Brun. Le sixime de
ces ouvrages sintitule 6e Colloque de mdecine et psychanalyse. La
fabrique des bbs : passions pour lembryon, Paris, ditions tudes
freudiennes, 2003.
131
Cf. Jacqueline Lagre, op. cit.
Arnold Munnich, Des maladies pas comme les autres , in : 4'
Colloque de pdiatrie et psychanalyse. Techniques mdicales et
fantasmes au nom d'un projet denfant parfait, Danile Brun dir.,
Paris, ditions tudes freudiennes, 2001, p. 18-26.
132
Ibid., p. 24.
133

263

Avertissement

Ibid.
134
Cf.

Genevive

Barbier

et

Armand

Farrachi,

La

Socit

cancrigne, Paris, ditions de La Martinire, 2004.


135
Gaston Bachelard crivait : Alors loreille est active puisque
tendre loreille, cest sapprter donner.
Sandor Ferenczi, 1933, Confusion de langue entre les adultes et
lenfant , in : Psychanalyse IV, Paris, Pavot, 1982, p. 125-135 ; cf.
aussi Conrad Stein, Effet doffrande, situation de danger. Une
difficult majeure de la

psychanalyse,

Paris,

ditions

tudes

freudiennes, 1988.
136
Comme lon dirait le droit dapprendre, lequel se distingue de
lobligation dapprendre. Cf. Roland Gori, Marie-Jos Del Volgo, La
polyphonie des discours dans le champ de la sant , Forum lespace
thique mditerranen, 2003, 7, p. 14-15.
tude des cas de conscience, cest--dire des problmes de
dtail qui rsultent de lapplication des rgles thiques chaque
circonstance particulire (A. Lalande, Vocabulaire technique et
critique de la philosophie, Paris, PUF, 1993).
137
Alain Rey, op. cit.
138
Sigmund Freud, op. cit., p. 369.
139
Cf. Bakhtine in Tzvetan Todorov, Mikhal Bakhtine, le principe
dialogique suivi de crits du Cercle de Bakhtine, Paris, Seuil, 1981.
Cf. Bernard Forthomme, LExprience de la gurison, Paris,
Seuil, 2002.

264

Avertissement

140
Cf. Les signes de gurison et la figure du Christ mdecin dans
louvrage de Forthomme, op. cit.
141
Cf. Michel Foucault, Les Anormaux, op. cit., et Petr Skrabanek,
op. cit.
Petr Skrabanek, op. cit., p. 45.
142
Ou qui drangent. La question de savoir sil convient de donner
de la Ritaline aux enfants hyperactifs tablit de facto une norme
dactivit. Cest en ce sens que progressent les diffrentes versions
du DSM qui substituent la souffrance du sujet les critres mme
de diagnostiquer des dsordres ( disorders ), des troubles
du

comportement.

Cet

instrument

se

veut

scientifique ,

athorique , alors mme quil repose en grande partie sur une


mthode dexpertise fortement influence par la culture amricaine,
son opinion et ses idologies (cf. . Zarifian, 1994, op. cit.). Ds lors
ce

type

dinstrument

objectif

accoupl

des

intrts

pharmaceutiques et une idologie neurobiologique (ou plutt


neurozoologique) permettra de faire du patient schizophrne le
moyen trouv par une molcule (antipsychotique) pour produire une
autre molcule.
143
Petr Skrabanek, op. cit.
LInstitut dhygine sanitaire a t cr en 1942 sous le
gouvernement de Vichy.
144
Le premier service gouvernemental de Sant publique a t
cr en 1789, sous la Rvolution, et a t confi au docteur Guillotin.
145
Michel Foucault, Les Anormaux, op. cit.

265

Avertissement

146
Ivan Illich, Nmsis mdicale : l'expropriation de la sant
[1975], Paris, Seuil.
147
Marcel Sendrail, op. cit., p. 75.
148
Ginette Raimbault in : Jenny Aubry, op. cit., p. 312.
149
Les restes diurnes sont des lments de ltat vigile du
jour prcdent quon retrouve dans le rcit du rve et les
associations libres du rveur ; ils sont en connexion plus ou moins
lointaine avec le dsir inconscient qui saccomplit dans le rve. (in :
Jean

Laplanche

et

Jean-Bertrand

Pontalis,

Vocabulaire

de

la

psychanalyse, Paris, PUF, 1967). Cf. aussi Roland Gori, La Preuve par
la parole, op. cit.
Petr Skrabanek, op. cit.
150
Pour

Joseph

Goebbels,

boire

du

caf

tait

un

acte

antipatriotique.
151
propos de la prohibition de lalcool aux tats-Unis, Henri Ford
disait : Elle est conomiquement bonne. Or nous le savons ce qui
est conomiquement bon est aussi moralement bon.
152
Petr Skrabanek, op. cit., relate des cas de mdecins refusant de
soigner des fumeurs pour des affections sans rapport avec le tabac.
153
Roland Gori, Logique des passions, op. cit.

266

Avertissement

Petr Skrabanek, op. cit. ; Petr Skrabanek, James McCormick


[1989], Ides jolies, ides fausses en mdecine, Paris, Odile Jacob,
1997.
154
Alain Rey, op. cit.
155
Sigmund Freud, La nervosit commune , op. cit., p. 369.
156
De ce point de vue, un consommateur ne se rvle pas diffrenci
de la marchandise quil achte (cf. Adorno et l industrie de la
culture ).
157
Cf. Jean-Lon Beauvois, Trait de la servitude librale, Paris,
Dunod,

1994 ;

Robert-Vincent

Joule,

Jean-Lon

Beauvois,

La

Soumission librement consentie, Paris, PUF, 1998.


158
lisabeth Roudinesco, Le Patient, le Thrapeute et ltat, op.
cit.
159
Genevive Barbier et Armand Farrachi, La Socit cancrigne,
op. cit.
Cit in : ibid., p. 88.
160
Ibid., p. 5.
161
Historiquement parlant, le mot propagande merge en 1622
pour signifier une diffusion de la foi (cf. Fabrice dAlmeida, La
Manipulation, Paris, PUF, 2003).

267

Avertissement

Luc Berlivet, Une biopolitique de lducation pour la sant. La


fabrique des campagnes de prvention , 2004, in : Didier Fassin,
Dominique Memmi, op. cit., p. 37-75.
162
THS : Traitement hormonal substitutif.
163
Philippe

Pignarre,

Le

Grand

Secret

de

lindustrie

pharmaceutique, Paris, La Dcouverte, 2003.


164
Philippe Pignarre, Comment sauver (vraiment) la Scu ?, Paris,
La Dcouverte, 2004.
165
Franois Prvoteau du Clary voque 200 millions de botes de
psychotropes vendues par an en France. Drogues, mdicaments,
substitution ? Le mdecin qui prescrit sest-il fait une raison ? , in :
Les mdecins doivent-ils prescrire des drogues ?, Paris, PUF, 2000, p.
52-62.
166
Michel Foucault, Dits et crits IV, op. cit., p. 226-227.
In : Didier Sicard (coord.), Travaux du Comit consultatif national
dthique 20e anniversaire, Paris, PUF, 2003, p. 268-269.
Henri Atlan in : ibid., p. 281-282.
167
Ibid., p. 280.
168
Cf. Dominique Thouvenin, Linformation du patient sur les
risques [2000], in : Soigner sans risques ?, Paris, PUF, 2002, p. 89117.
169
Pierre Sargos, in : Dominique Thouvenin, op. cit., p. 112.

268

Avertissement

170
Ibid., p. 112.
In : Didier Sicard, op. cit., p. 326.
171
Ibid., p. 283-284
172
Jean-Pierre Davant, Thomas Tursz, Guy Vallancien avec Pierre
Boncenne, op. cit.
173
Didier Sicard, La Mdecine sans le corps, Paris, Pion, 2002, p.
247.
174
Bernard Hrni, Les Nouvelles Alliances mdicales, Paris,
Flammarion, 2003, p. 14. Ce qui nest pas de la mdecine peut
nanmoins relever du thrapeutique , comme nous lavons vu
prcdemment.
175
Michel Serres, Hominiscence, Paris, Le Pommier, 2001.
Franois Eisinger, La mdecine prdictive ou le choix des
risques , in : Soigner sans risques ?, Forum Diderot, Paris, PUF,
2002, p. 66-76.
176
In Didier Sicard, op. cit., p. 291.
177
Ibid., p. 316.
178
Ibid., p. 272.
179

269

Avertissement

Sandor Ferenczi, Le rve du nourrisson savant [1923], in :


Psychanalyse III, Paris, Payot, 1974. Cf. aussi Catherine Mathelin,
Raisins verts et dents agaces, Paris, Denol, 1994.
180
Sandor Ferenczi, Analyses denfants avec les adultes [1931],
in : Psychanalyse IV, Paris, Payot, 1982, p. 98-112.
181
Sandor Ferenczi, Confusion de langue entre les adultes et
lenfant [1933], in : ibid., p. 125-135182
Ibid., p. 130.
183
In : Victor Tausk, De la gense de lappareil influencer au
cours de la schizophrnie [1919], in : uvres psychanalytiques,
Paris, Payot, 1975, p. 188.
184
Roland Gori, La Preuve par la parole, op. cit.
185
Ferdinando Camon, La Maladie humaine, Paris, Gallimard,
1987.
186
Donald W. Winnicott, 1960, Distorsion du moi en fonction du
vrai et du faux self , in : Processus de maturation chez lenfant,
Paris, Payot, 1970, p. 120.
187
Jean-Luc Nancy, LIntrus, Paris, Galile, 2000.
188
Marie-Jos Del Volgo, La Douleur du malade, op. cit.
189

270

Avertissement

Dominique Lecourt, Promthe, Faust, Frankenstein, Paris,


Synth-labo, 1996.
190
Gaston Bachelard, Le Rationalisme appliqu [1949], Paris, PUF,
1998, p. 71.
191
Michel Foucault, Dits et crits IV, op. cit., p. 227.
192
Cf. Yves Clot et Roland Gori (dir.), 2003, Catachrise : loge du
dtournement. Nancy, Presses universitaires de Nancy.
193
Jacques Lacan, Le Sminaire, Livre I, Les crits techniques de
Freud [1953-1954], Paris, Seuil, 1975, p. 269-270.
194
Cf. Roland Gori, 2001, La cause morale des sciences ,
Monographies de la Revue internationale de psychopathologie, La
vie morale , sous la direction de Jol Sipos, p. 41-61.
195
Jean-Luc Nancy, La Pense drobe, Paris, Galile, 2001, p. 38.
196
Franois Prvoteau du Clary, op. cit., p. 52.
197
Ibid., p. 380.
198
Cf. Alain Vanier, Droit et violence. Freud et Benjamin , Le Blocnotes de la psychanalyse, 2003, 18, p. 101-114.
199
Le pragmatisme idologique en vogue dans une mdecine des
preuves colonise par les intrts industriels et pharmaceutiques
tend dsavouer cette dette anthropologique.
271

Avertissement

200
Pierre Livet, motions et rationalit morale, Paris, PUF, 2002.
201
Julien Offroy de La Mettrie, op. cit.
202
Pierre Fdida, Par o commence le corps humain ?, Paris, PUF,
2000.
203
Roland Gori, Logique des passions, op. cit.
204
Soigner sans risques ?, Forum Diderot, Paris, PUF, 2002.
205
Sigmund Freud, Psychanalyse et mdecine (La question de la
psychanalyse profane) [1926], in : Ma vie et la psychanalyse, Paris,
Gallimard, 1972, p. 99.
206
Ibid., p. 100.
207
Ibid., p. 98.
208
Marie-Jos Del Volgo, La culpabilit de gurir , 5e Colloque de
pdiatrie et psychanalyse. La gurison : ralit ou fantasmes, op.
cit., p. 67-76.
209
Roland Gori, Logique des passions, op. cit.
210
Marie-Jos

De !

Volgo,

Roland

Gori,

Chronique

dune

vindication et dun ravage passionnels , Psychologie clinique, 2002,


13, p. 25-42.

272

Avertissement

211
Ibid.
212
lisabeth Roudinesco, Pourquoi la psychanalyse ?, op. cit.
213
Ceci na pas le sens dune quelconque causalit psychique de la
maladie comme de la gurison somatique, il sagit de la propre part
qui anime le sujet dans sa plainte (cf. Roland Gori, La Preuve par la
parole, op. cit.).
214
Cf. Roland Gori, Logique des passions, op. cit.
215
Stefan Zweig, Le Joueur d'checs [1943], Paris, Le Livre de
poche, 2001, p. 52.
216
On

pense

aux

travaux

dEugne

Minkowski

sur

Le

rationalisme morbide de la pense schizophrnique : La notion


du temps en psychopathologie , in : L'volution psychiatrique,
1929, 1, p. 63-85.
217
Stefan Zweig, op. cit., p. 52.
218
Nous avons reu cet autre patient quelques jours avant M. R. Et
cette description est en accord avec ce que nous avons pu
entrapercevoir de ses rituels obsessionnels et phobiques. Toussant
et se raclant la gorge depuis des mois aprs avoir contenu au corps
dans une bagarre quelquun dagressif sur son lieu de travail, il avait
suspect et craint cet homme de lavoir contamin. En fait il sagit
dun asthme dont la symptomatologie propre se trouve recouverte
par ses rituels purificateurs. Or pour M. R., son voisin de chambre,

273

Avertissement

le vieux garon comme il lappelle, serait atteint, le pauvre ,


dit-il, dun cancer , nous pourrions ajouter : dun cancer comme
moi , il est comme moi .
219
Pierre Joliot, La Recherche passionnment, Paris, Odile Jacob,
2001, p. 74.
220
Ibid., p. 62-63.
221
Jacques-Alain Miller et Jean-Claude Milner, Voulez-vous tre
valu ?, Paris, Grasset et Fasquelle, 2004, p. 16.
222
Jean-Claude Milner in : ibid., p. 18.
223
Dont nous avons eu loccasion de faire partie.
224
Cette dmatrialisation de lexprience dans la recherche
qui consiste tenir pour objectif ce qui est purement formel fait
partie des processus de rification thoriss par T. Adorno et G.
Lukcs.
225
Jean-Lon Beauvois, De linterdiction de certaines recherches
en sciences du comportement par le totalitarisme libral. Lalibi de
lthique , in : Le Consentement : de la critique du concept la
ncessit des pratiques, sous la direction de Jean-Paul Caverni et
Roland Gori ( paratre).
226
Hannah Arendt, op. cit., p. 82.
Pierre Fdida, Par o commence le corps humain ?, op. cit.
227

274

Avertissement

Roland Gori, Logique des passions, op. cit.


228
Victor Klemperer, 1975, LTI. La langue du IIIe Reich. Paris,
Albin Michel, 1996.
229
Roland Gori, La Preuve par la parole, op. cit. ; Logique des
passions, op. cit.
230
Paul Ricur, prface Hannah Arendt, op. cit., p. 36.
231
Galien, uvres anatomiques, physiologiques et mdicales, Paris,
Baillire, 1854-1856, t. II, p. 689. Soulign par nous.
232
Roland Gori et Claude Miollan, Psychologie clinique et
psychanalyse : dune inquitante familiarit , Connexions, 1983, 40,
p. 7-29.
233
Roland Gori et Christian Hoffmann, La Science au risque de la
psychanalyse, Toulouse, rs, 1999.
234
Robert Castel, Le Psychanalysme, Paris, Maspero, 1973.
235
Cf. Jacques Hochmann, Pour une psychiatrie communautaire,
Paris, Seuil, 1971.
236
Avec des versions diffrentes selon Franco Basaglia, David G.
Coo-per, Ronald D. Laing, Maud Mannoni, etc.
237
Mary Barnes Joseph Berke, Mary Bames, un voyage au bout de la
folie, Paris, Seuil, 1976.
275

Avertissement

238
Edouard Zarifian, op. cit.
239
Philippe Pignarre, op. cit.
Ce qui nest pas le cas de lexpertise Inserm sur lvaluation
comparative

des

Psychothrapie,

psychothrapies.

trois

approches

Expertise

values ,

collective :

ditions

Inserm,

fvrier 2004, 568 pages.


240
Nous

remercions

le

Dr

Christian

Vdie

de

nous

avoir

communiqu ces exemples.


241
Prcisons que lauteur des articles cits ici sest montr par
ailleurs

un

des

rares

rudits

franais

de

la

psychiatrie

phnomnologique. 11 nest donc pas en cause personnellement. Ce


sont ces articles qui inclinent dissoudre le patient dans la solution
chimique de la psychiatrie actuelle que nous mettons en question.
242
J.-M. Azorin, A. Kaladjian, P. Pomietto-Mazzola, M. MaurelRaymondet, F. Fakra, M. Adida, Modles de dsensibilisation
comportementale et troubles psychiques : aspects actuels Annales
mdico-psychologiques, 2004, 162, p. 172-179.
243
Ibid., p. 174.
244
Ibid., p. 177, soulign par nous. Thrapeutique qui se trouve ici
rduite au pur mdical .
245
Ibid. Les auteurs notent quand mme : les modles de
sensibilisation comportementale nchappent, bien entendu, pas

276

Avertissement

totalement aux risques du rductionnisme et de lhgmonisme (p.


177).
Ibid., p. 178.
246
Cf. Les mirages de lexpertise , in : lisabeth Roudinesco, Le
Patient, le Thrapeute et ltat, op. cit.
247
Jean-Michel Azorin, Vers une clinique des gens fragiles ,
Brochure du laboratoire Lilly, mars 2004, p. 21-22.
248
Les troubles bipolaires recouvrent en partie ce que lon
nommait auparavant les pisodes maniaco-dpressifs et sont
classs par le DSM IV dans les troubles de lhumeur (DSM IV,
Paris, Masson, 1996, p. 413).
249
Pr P. MacGorry, in : Journal de Nervure, Avons-nous le droit de
traiter les patients ds les prodromes de la schizophrnie ou bien
intervenons-nous sans raison dans leur vie ? , 2003, 16, 4, p. 13.
250
Pr R. Kahn, in : ibid.
251
Cf. sur ce sujet le site dipe sur Internet : http ://oedipe.org/
index.php/informations.
252
Pr P. MacGorry, art. cit.
253
Cf. site internet de la Confrence des prsidents de CME de CHS.
254
Conrad Stein, op. cit.
255
277

Avertissement

Les

penses

de

transfert

sont

dun

point

de

vue

psychanalytique des rsidus psychiques prconscients investis par


linconscient .
256
In Stuart Kirk et Herb Kutchins, Aimez-vous le DSM ? Le
Triomphe de la psychiatrie amricaine [1992], Le Plessis-Robinson,
Synthlabo,
1998, p. 92.
257
Un article avec ou sans grand intrt ne se trouve lev la
dignit dune publication qu la condition davoir t formalis
et expertis de prfrence dans la langue anglaise et encore mieux
par des revues anglo-saxonnes.
258
Cf. Jean-Jacques Rassial, Le Sujet en tat-limite, Paris, Denol,
1999.
259
Cf. douard Zarifian et Philippe Pignarre.
260
Stuart Kirk et Herb Kutchins, op. cit., p. 68.
261
Jan Goldstein, Consoler et classifier [1987], Le Plessis-Robinson,
Synthlabo, 1997.
262
Stuart Kirk et Herb Kutchins, op. cit.
263
Cf. Stuart Kirk et Herb Kutchins, op. cit.
264
The SeUing of DSM. The Rhetoric of Science in Psychiatry. La
traduction franaise Aimez-vous le DSM ? du titre original est
278

Avertissement

stupide et na pas favoris la diffusion de cet ouvrage excellemment


document et dcapant.
265
Le test non paramtrique Kappa (K) de Cohen permet de
chiffrer laccord entre deux ou plusieurs observateurs ou techniques
lorsque les jugements sont qualitatifs, contrairement au coefficient u
de Ken-dall par exemple, qui value le degr daccord. [...] Ce test
est un instrument prcieux pour le contrle de la qualit des
techniques et des soins mais son interprtation exige une bonne
connaissance de ces limites tout particulirement sa dpendance vis-vis

de

la

prvalence

du

signe

recherch.

(http ://kappa.chez.tiscali.fr/Kappa-condusion.htm).
266
Cf. Stuart Kirk et Herb Kutchins, op. cit.
267
Nous remercions tous ceux qui ont contribu cette rflexion
par leurs interventions la journe du SIUEERPP du 8 mai 2004
Soigner, enseigner, valuer : Jacques Andr, Clarisse Baruch,
Michle Bertrand, Danile Brun, Christian Hoffmann, Jean-Claude
Maleval, Patrick de Neuter, Roger Perron, Marie-Jean Sauret, JeanMichel Thu-rin et douard Zarifian.
268
William Broad, Nicholas Wade, 1982, La Souris truque, Paris,
Seuil, 1987, p. 120.
269
http ://www.inserm.fr.
270
Communication personnelle de Pascal Keller.
271

279

Avertissement

Lettre de Jol Swendsen du 2 mars 2004 communique par


Pascal Keller
272
Lettre du 5 mars 2004 de Jean-Michel Thurin Pascal Keller.
273
Cham Perelman, LEmpire rhtorique [1977], Paris, Vrin, 2002.
274
Nous

empruntons cette comparaison douard Zarifian,

communication la journe SIUEERPP du 8 mai 2004.


Rapport

de

synthse

de

lInserm

sur

lvaluation

des

psychothrapies, p. 12.
275
Interview de Roland Gori dans Le Monde du 26 fvrier 2004.
Fethi Benslama, La Psychanalyse lpreuve de lIslam, Paris,
Aubier,
2002.
276
Patrick Lgeron, 2003, Le statut de psychothrapeute : un
dbat tronqu . Journal de Thrapie comportementale et cognitive,
13, p. 146.
Lettre de Jol Swendsen du 2 mars 2004.
Yannick

Cann

et

Jean-Louis

Chassaing,

Vous

avez

dit

scientifique ou passage en force ? , La Lettre de psychiatrie


franaise, 2004, 134, p. 14.
277
Hannah Arendt, op. cit.
278
Ce dont tmoigne luvre de Michel Foucault. Et rappelons
simplement son analyse visionnaire par rapport ce qui est en
train de se passer aujourdhui : En retard, la psychiatrie, sur les

280

Avertissement

autres formes de pathologie ? Peut-tre, si lon sen tient la seule


scientifi-cit. Mais figure de proue pour une mdecine qui allait de
plus en plus clairement saffirmer comme une technologie gnrale
du corps social (Dits et crits I, op. cit., p. 273).
279
Dans la hirarchie universitaire, les diplmes dUniversit (D.U.)
nont aucune garantie nationale et ne relvent que dune habilitation
locale laisse la discrtion des conseils dUniversit.
280
lisabeth Roudinesco, Les invasions barbares , Le Monde, 24
novembre 2003.
281
Au sens de Hans Georg Gadamer : Dans notre civilisation
technique, il est en fin de compte invitable que ne soit pas tant
rcompense la puissance cratrice de lindividu que son pouvoir
dadaptation. Dit en une formule : la socit des experts est en mme
temps une socit de fonctionnaires. Car ce qui constitue le concept
du fonctionnaire, cest quil se concentre lui-mme sur lexercice de
sa fonction (Langage et vrit, Paris, Gallimard, 1995, p. 288).
282
Citons ici Le Quotidien du mdecin du 16 janvier 2004 titrant
duquer pour mieux soigner propos des soins en psychooncologie pour conclure que seul le recours aux mthodologies
dvaluation,

de

quantification

standardises,

devrait

tre

susceptible, lavenir, de hirarchiser les objectifs et les moyens


mettre en oeuvre pour la qualit des soins en psycho-oncologie.
Aprs avoir t transform en nourrisson savant , le patient se
trouve transform en auxiliaire mdical invit se traiter en
objet clinique.
283

281

Avertissement

Philippe

Pignarre,

Comment

la

dpression

est

devenue

pidmie, Paris, Hachette, 2001, p. 24.


284
Philippe Sollers, La Divine Comdie, Paris, Desde de Brouwer,
2000, p. 32, p. 185.
285
M. Foucault parle dune somatocratie qui assure depuis le
XVIII' sicle une morale des corps . Le dblocage pistmologique de la mdecine lincitant soccuper de ce qui ne la regarde
pas.
286
Cf. Roland Gori, Des disciples sous influence , in : La Preuve
par la parole, op. cit., p. 75-96.
287
Fabrice dAlmeida, La Manipulation, Paris, PUF, 2003, p. 4.
288
Ibid., p. 5.
289
Cf. Georges Canguilhem, La Connaissance de la vie, op. cit., p.
62.
290
montr que les troubles cognitifs ou les anomalies structurales
crbrales prcdaient lapparition des symptmes psychotiques.
291
Georges Canguilhem, La Connaissance de la vie, op. cit., p. 50.
292
William Broad, Nicholas Wade, La Souris truque, op. cit., p.
125.
293

282

Avertissement

Ibid., p. 126.
294
Genevive Barbier et Armand Farrachi, op. cit., p. 159.
295
Ibid., p. 147.
296
Didier Fassin et Dominique Memmi, op. cit.
297
Fethi Benslama, op. cit.
lisabeth Roudinesco, Pourquoi la psychanalyse ?, op. cit.-, Le
Patient, le Thrapeute et ltat, op. cit.
298
lisabeth Roudinesco, 2004, Le club de lHorloge et la
psychanalyse : chronique dun antismitisme masqu , Les Temps
modernes n 627, p. 242-254.
299
Il

sagit

daccomplir

un

pas

supplmentaire

dans

cette

mdicalisation de lexistence qui depuis le XVIII' sicle nous place


dans des tats mdicaux ouverts dans lesquels la mdicalisation
est sans limites (M. Foucault, Dits et crits III [1976-1979], op. cit.,
p. 53).
300
Roland Gori, La Preuve par la parole, op. cit.
301
Cf. linterview de Roland Gori dans Le Monde du 26 fvrier
2004.
302
Cf. Jacques Derrida in : lisabeth Roudinesco et Jacques Derrida,
De quoi demain... dialogues, Paris, Fayard, 2001.

283