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ENFERMAGEM
Camaari
2015
Camaari
2015
Banca Examinadora:
____________________________________________
Prof Rejane Costa Orientadora
Mestranda em Cincias da Educao e Multidisciplinaridade pela Faculdade do
Norte do Paran (FACNORTE). Especialista em UTI adulto pela FTC. Especialista
em Enfermagem Sade Coletiva pela FACINTER/IBPEX; Graduada em
Enfermagem pela FAESA. Docente e Coordenadora de Enfermagem na FAMEC.
____________________________________________
Prof Januvete Pereira Santos Avaliadora
Especialista em Obstetrcia pela Faculdade Bahiana de Medicina. Graduada em
Enfermagem pela Faculdade So Tomz de Aquino. Preceptora Assistencial da
FAMEC.
____________________________________________
Prof Luzia Mota Avaliadora
Especialista em Urgncia e Emergncia e Especialista em Docncia do Ensino
Superior pela UNINTER/IBPEX. Graduada em Enfermagem pela FSS-Bahia.
Preceptora Assistencial da FAMEC.
AGRADECIMENTOS
minha
orientadora,
Rejane
Costa,
pela
dedicao,
pacincia
(Florence Nightingale)
RESUMO
lcera por presso (UP) uma leso de pele que tem acometido inmeros
pacientes internados, inclusive no domiclio, sendo considerada uma relevante
causa de morbimortalidade. A Internao Domiciliar (ID) uma estratgia do SUS
que surgiu como proposta de reverso do modelo de ateno sade brasileira,
ainda hospitalocntrica e curativista, sendo a sua lgica a prestao de assistncia
junto ao domiclio do paciente. A atuao do enfermeiro com a aplicao da
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), nesta nova modalidade,
essencial, principalmente no manejo da UP. Este estudo objetivou analisar a
relevncia da SAE no manejo das lceras por presso em pacientes assistidos pela
ID, tendo como objetivos especficos: Descrever os principais fatores que
predispem o surgimento de UP nos pacientes da ID; Apresentar os principais
diagnsticos de enfermagem em pacientes da ID com risco para desenvolver UP;
Identificar alternativas e a existncia de plano assistencial para a preveno e
tratamento de UP em pacientes da ID. Trata-se de pesquisa descritiva e sistemtica
de evidncias cientficas presentes em bibliografia disponvel, realizado no perodo
de agosto de 2014 e maio de 2015, atravs de levantamento literrio de artigos
cientficos que tinham como termos descritores Internao Domiciliar, lcera por
Presso, Enfermagem na Ateno Domiciliar, Sistematizao da Assistncia de
Enfermagem e Enfermagem e lcera por Presso. Feita a leitura sistemtica dos
textos e a condensao de informaes, buscou-se conceituar e descrever a
internao domiciliar, sua composio e funcionamento; conceituar a SAE e
explanar suas etapas; definir UP, abordando etiologia, fatores de risco, classificao,
medidas preventivas e tratamento. Em seguida foi abordada a maneira de como
sistematizar a assistncia de enfermagem no manejo da UP em pacientes da ID.
Constatou-se que o enfermeiro e a SAE, atravs de instrumentos como Escala de
Braden, formulrio de inspeo da pele e protocolo de feridas, fundamental para
tornar possvel um cuidado domiciliar responsvel, competente, humanizado e eficaz
na preveno/recuperao/manuteno da sade do paciente acometido ou em
risco de desenvolver lcera por presso.
Palavras-chave: Internao Domiciliar. lcera por Presso. Sistematizao da
Assistncia de Enfermagem.
ABSTRACT
Pressure ulcers (PU) is a skin lesion that has affected many hospitalized patients,
including at home, and is considered a leading cause of morbidity and mortality. The
Home Care (HC) is a SUS strategy that emerged as proposed reversal of the
Brazilian health care model, and even hospital-curative, and its logic to provide
assistance with the patient's home. The work of nurses in applying the Nursing
Assistance of Systematization (NAS), this new mode, it is essential, especially in the
management of PU. This study aimed to analyze the relevance of NAS in the
management of pressure ulcers in patients assisted by HC, with the following
objectives: Describe the main factors that predispose the emergence of PU in
patients HC; Present the main nursing diagnoses at risk with HC patients to develop
PU; Identify alternatives and the existence of assistance plan for the prevention and
treatment of PU in HC patients. It is descriptive and systematic research of present
scientific evidence available literature, conducted between August 2014 and May
2015, through literary survey of scientific articles that had terms as descriptors "home
care", "Pressure Ulcer" "Nursing in Home Care", " Nursing Assistance of
Systematization " and "Nursing and pressure ulcer." Made systematic reading of
texts and condensation of information, sought to conceptualize and describe home
care, its composition and functioning; NAS conceptualize and explain its stages; set
PU, addressing etiology, risk factors, classification, preventive measures and
treatment. Then addressed the way how to nursing assistance of systematization in
the management of PU in HC patients. It was found that the nurse and the NAS,
through instruments such as the Braden Scale, inspection form and skin wounds
protocol, it is essential to make possible a home care responsible, competent,
humane and effective in the prevention / recovery / maintenance health of the patient
affected or at risk of developing pressure ulcers.
Keywords: Home Care. Pressure Ulcer. Nursing Assistance of Systematization.
LISTA DE FIGURAS
27
37
37
37
37
38
Figura 7. Estgio I
38
Figura 8. Estgio II
39
39
40
40
41
44
48
LISTA DE QUADROS
32
45
51
LISTA DE TABELAS
42
42
AD
Ateno Domiciliar
AGE
AVC
BIREME
BVS
CAPES
COFEN
COREN
DE
Diagnstico de Enfermagem
EMAD
EMAP
EPUAP
FAMEC
ID
Internao Domiciliar
LILACS
LTP
MS
Ministrio da Sade
NANDA
NPUAP
OMS
PE
Processo de Enfermagem
SAD
SAE
SESAB
SCIELO
SUS
UP
SUMRIO
INTRODUO
13
INTERNAO DOMICILIAR
17
2.1
17
2.2
2.3
23
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
Histrico de Enfermagem
Diagnstico de Enfermagem
Planejamento de Enfermagem
Implementao de Enfermagem
Avaliao de Enfermagem
25
26
28
30
31
34
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
Conceito
Etiologia e Fatores de Risco
Classificao e Estadiamento
Escalas de Predio
Outras Medidas Preventivas
Tratamento
34
35
36
41
43
46
49
19
21
CONSIDERAES FINAIS
55
REFERNCIAS
58
PROTOCOLO
DE
FERIDAS
DA
ATENO
DOMICILIAR/SESAB
13
1 INTRODUO
14
15
16
17
2 INTERNAO DOMICILIAR
18
19
20
21
22
23
24
histrico
(entrevista
exame
fsico),
diagnstico
de
enfermagem,
25
26
27
onde a enfermagem faz pelo paciente tudo que ele no tem condies de fazer, e
parcial, onde a enfermagem pode situar-se em termos de ajuda, orientao,
superviso e encaminhamento.
28
passos
como
formulao
das
prioridades
para
os
diagnsticos,
29
30
fisiolgicas
necessidades
humanas
bsicas
do
paciente,
31
32
Diagnstico
Analisar
informaes
coletadas
identificar
possveis
diagnsticos,
priorizando
considerados
mais graves.
as
e
os
os
Planejamento
Estabelecer
plano de aes
e
estratgias,
com resultados
esperados, para
os
problemas
encontrados.
Implementao
Prescrever
aes
de
enfermagem que
visem atingir os
resultados
esperados
e
solucionar
os
problemas.
33
34
4.1 Conceito
35
36
Irion (2005) define frico como o ato de arrastar ou puxar uma superfcie ou
um corpo de forma direta sobre outra, provocando o atrito, fato que pode ser visto ao
se movimentar um paciente no leito sobre o lenol.
O cisalhamento o mesmo que uma modificao que um corpo sofre devido
ao de foras cortantes (BRASIL, 2013c).
Paranhos (1999) entende que a combinao entre as foras da presso e
frico, paralelas no tegumento que resulta no cisalhamento.
A presso fsica considerada o fator mais importante no desenvolvimento
de LTP, ocorre quando o tecido mole comprimido entre uma salincia
ssea e superfcie dura, o que impede o fluxo eficiente de sangue,
causando isquemia e podendo at levar a morte dos tecidos (necrose)
devido a hipxia. O cisalhamento acontece quando o cliente permanece
imvel na cama, enquanto as camadas da pele movimentam-se. Se duas
superfcies so esfregadas uma contra outra, como por exemplo: no arrastar
o cliente ao invs de levant-lo, as camadas superiores das clulas
epiteliais so removidas, isto chamado de frico. A umidade que
freqente quando o cliente sofre de incontinncia urinria, fecal ou
apresenta suor excessivo, pode aumentar o efeito da frico (RODRIGUES
et al., 2008, p. 569).
37
38
Estgio I Nesta fase a pele encontra-se ntegra e apresenta em pele de cor clara
e em peles de cor escura, geralmente uma rea descolorida, quente ou at mesmo
endurecida. Estas alteraes so identificadas em regies de salincia ssea, com
eritemas que no ficam plidos quando pressionados (CARVALHO, 2012).
Figura 7. Estgio I
39
Figura 8. Estgio II
40
41
42
Percepo
sensorial
Completamente
Limitada
Muito limitada
Discreta limitao
Sem
comprometimento
Umidade
Constantemente
mido
mido
Ocasionalmente
mido
Raramente mido
Atividade
Restrito ao leito
Restrito cadeira
Caminha
freqentemente
Caminha
ocasionalmente
Mobilidade
Completamente
imvel
Muito limitada
Discreta limitao
Sem limitaes
Nutrio
Muito deficiente
Provavelmente
inadequada
Adequada
Excelente
Frico
e Atrito
Problema
Problema potencial
Nenhum problema
aparente
Fonte: Irion (2005).
Condio Fsica
Boa
Mdia
Deficiente
Condio Mental
Alerta
Aptico
Confuso
Estupor
Deambulante
Dependente de cadeira
Estupor
Plena
Limitao discreta
Muito limitada
Imvel
No
Ocasional
Usualmente de urina
Dupla
Atividade
Mobilidade
Incontinncia
43
Como j foi visto, um paciente dever ser avaliado, aps sua admisso, para
que seja feita uma anlise dos riscos que este possui em desenvolver uma leso,
conforme escala de predio mais adequada, visando a preveno.
Alm das escalas, outras medidas de preveno devem ser adotadas,
conforme perfil e evoluo do quadro clnico de cada paciente. Alves et al. (2008)
citam quatro aes preventivas importantes para que o plano de cuidados tenha
xito: Avaliao de risco; cuidados com a pele e tratamento imediato; minimizao
da carga mecnica e utilizao de superfcies de suporte; educao.
Carvalho (2012) faz uma colocao interessante, a autora fala que existe uma
relao paradoxal entre a simplicidade das medidas preventivas e o nmero cada
vez maior de pessoas que sofrem com UP, o que tem incomodado diversos
estudiosos.
44
45
Costa e Costa (2007) citam outros cuidados que devero ser praticados junto
pele: utilizao de barreira tpica e absorventes higinicos para controle da
umidade, nutrio adequada, uso de hidratantes especficos que evitem calor ou frio
em excesso, proporcionar uma posio correta para o paciente a fim de evitar a
presso e cisalhamento, uso de coberturas que protejam locais sensveis de atritos.
O Ministrio da Sade (BRASIL, 2013c), elaborou um Protocolo onde so
recomendadas medidas preventivas conforme classificao de risco pela Escala de
Braden, que pode ser observado no Quadro 2.
Risco baixo
(15 a 18 pontos na escala de Braden)
Risco moderado
(13 a 14 pontos na escala de Braden)
Risco alto
(10 a 12 pontos na escala de Braden)
46
4.6 Tratamento
47
do
processo
cicatricial.
Este
processo
conhecido
como
48
49
(preveno),
secundrio
(diagnstico
tratamento)
ou
tercirio
(reabilitao).
Segundo Rodrigues et al. (2008), a SAE oferece ao paciente um
acompanhamento mais organizado, baseado no saber tcnico-cientfico, o que
amplia a possibilidade das intervenes serem bem sucedidas. Neste processo, o
enfermeiro tem papel ativo no cuidado individualizado, devendo sempre refletir suas
aes de maneira dinmica.
Cafer et al. (2005) atravs de seus estudos afirmam que, em vista do elevado
ndice de UP em unidades hospitalares, a implementao da SAE essencial, aliada
a aes de enfermagem que visem fornecer uma assistncia diferenciada, para
proporcionar a manuteno da sade, apoiando na recuperao e prevenindo
seqelas como a UP, permitindo, assim, o restabelecimento do paciente e o seu
retorno ao convvio social.
Conforme Medeiros et al. (2009), o enfermeiro precisa conhecer os distintos
estgios existentes da UP, para se tornar apto a tomar as decises apropriadas
quanto assistncia.
Como j foi explanado, a SAE composta de cinco etapas: histrico,
diagnstico, planejamento, implementao e evoluo de enfermagem, sendo
assim, para a preveno e cura da UP no domiclio, o enfermeiro deve seguir as
etapas, envolvendo o cuidador/responsvel pelo paciente em todo o processo.
50
51
Andrade e
Chianca,
2013
Brasil,
2013c
INTERVENES PROPOSTAS
Cuidado com o Repouso no Leito;
Superviso da Pele;
Controle de Presso Sobre reas do Corpo;
Posicionamento: Cadeira de Rodas;
Assistncia no Autocuidado;
Posicionamento;
Posicionamento: Neurolgico;
Controle da Dor;
Promoo da Mecnica Corporal;
Controle da Sensibilidade Perifrica;
Controle de Medicamentos;
Superviso: Segurana;
Cuidados Circulatrios: Insuficincia Venosa;
Precaues Circulatrias;
Cuidado com os Ps.
Avaliao de lcera por presso na admisso de todos os pacientes,
conforme Escala de Braden;
Reavaliao diria de risco de desenvolvimento de UP de todos os
pacientes internados;
Inspeo diria da pele e diminuio da presso;
Manejo da umidade: manuteno do paciente seco e com a pele
hidratada;
Otimizao da nutrio e da hidratao.
52
Cafer et
al., 2005
Faro, 1999
Rodrigues
et al., 2008
53
54
Diante do exposto, considerando o que foi abordado por Irion (2012) e Brasil
(2013b), percebe-se que papel do enfermeiro orientar e educar intensivamente o
cuidador e familiares do paciente sobre os cuidados com a pele, a fim de prevenir
leses ou evitar o agravamento das UP j existentes, para que desta maneira se
possa ofertar uma assistncia digna e de qualidade ao paciente em seu domiclio.
55
CONSIDERAES FINAIS
que
cuidado
prestado
pela
ID
envolve
equipes
56
57
estratgias e aes que modifiquem esta realidade. Sugere-se que sejam realizadas
mais pesquisas com esta temtica, especialmente no pas.
Sendo assim, justifica-se a produo do presente estudo que servir como
estmulo e auxlio para a prtica assistencial de enfermagem com a utilizao da
SAE, facilitando o processo de tomada de decises segundo um cuidado pautado
em evidncias terico-cientficas, alm de colaborar com a educao e incremento
de novas abordagens nesta rea atravs das reflexes tratadas neste estudo.
58
REFERNCIAS
59
60
61
62
ANEXOS