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e-mmoires de l'Acadmie Nationale de Chirurgie, 2008, 7 (4) : 21-30

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Traitement chirurgical de la compression du


nerf ulnaire au coude. propos de 50 cas
Surgical treatment of cubital tunnel syndrome. About 50
cases
Cet article a t nomin pour le prix du Jeune Talent Chirurgical

G Cohen, E Masmejean
Unit de chirurgie de la main et des nerfs priphriques, service de chirurgie orthopdique et traumatologique, hpital europen Georges Pompidou, Assistance Publique des Hpitaux de Paris, universit de mdecine Paris Descartes.

Mots cls

Rsum

!" Syndrome du tunnel

Le syndrome cubital au coude est la compression du nerf ulnaire au coude. Les modalits de ralisation du traitement chirurgical sont variables et actuellement non consensuels. Le but de cette tude est dvaluer les diffrentes techniques pratiques et dtablir si possible un arbre dcisionnel.
Matriels et mthodes : Entre juin 2005 et juin 2007, 50 dcompressions du nerf ulnaire (ge moyen : 54,7 ans)
ont t analyses avec un recul dau moins 6 mois. Deux techniques de librations ont t ralises : la neurolyse in situ, avec ou sans section du ligament pitrochlo-olcrnien (LEO), et la transposition antrieure souscutane du nerf ulnaire. La svrit de latteinte pr- et post-opratoire a t value, cliniquement
(classification de Mac Gowan modifie Goldberg), lectriquement (lectromyogramme) et radiologiquement
(chographie).
Rsultats : Le recul moyen postopratoire tait de 18,4 mois (6 54 mois). Il nexistait pas de diffrence significative entre les deux groupes. Dans le groupe neurolyse , la section du LEO tait lorigine dune instabilit
dynamique du nerf en flexion du coude lanalyse chographique. Cette instabilit savrait tre un facteur
prdictif pjoratif au rsultat final.
Discussion et conclusion : Les rsultats des librations du nerf ulnaire au coude sont globalement bons, indpendamment de la technique employe. Pour notre part, nous pensons que la neurolyse avec respect du LEO est
indique en cas de compression larcade du flchisseur ulnaire du carpe. Si la section du LEO est indispensable
pour obtenir une dcompression satisfaisante du nerf, la transposition du nerf en avant de lpicondyle mdial
semble tre le traitement de choix pour viter une instabilit du nerf lorigine de souffrances chroniques.

Keywords

Abstract

!" Cubital tunnel syndrome


!" anterior subcutaneous

Introduction: The cubital tunnel syndrome is a compressive neuropathy of the ulnar nerve around the elbow. The
surgical treatment is controversial. The purpose of the study is to compare two technicals in order to propose
the best treatment according to patient evaluations.
Material and methods: From 2005 to 2007, 50 patients had been operated for cubital tunnel syndrom and analysed with a minimal follow-up of 6 months. Of these, 23 patients were treated by simple decompression (with
or without Osborn ligament section) and 27 were treated by anterior subcutaneous transposition. The patients
preoperative and postoperative state was classified by clinical (the modified McGowan grading system), electrical (electrodiagnostic study) and ultrasonographic analysis.
Results: The average follow-up was 18.4 months (6 to 54 months). There was no significant difference between
the two groups. In the simple decompression group, an ulnar nerve instability was objectived in ultrasonographic evaluation in patients who underwent an Osborn ligament section. This nerve instability was a pejorative
facteur for good result.
Discussion and conclusion: Ulnar nerve neurolysis has good results independently of the technique employed. We
think that simple decompression without Osborn ligament section is indicated when the Carpi Flexor Ulnaris is
the site of compression. If the Osborn ligament section is necessary for good neurolysis of the nerve, anterior
transposition seems to be the best treatment to avoid postoperative ulnar nerve instability.

cubital
!" transposition antrieure
sous-cutane
!" neurolyse in situ
!" chographie du nerf
ulnaire
!" instabilit du nerf ulnaire

transposition

!" simple decompression


!" ultrasonography of ulnar
nerve

!" ulnar nerve instability

Correspondance :
Gilles Cohen, service de chirurgie orthopdique, hpital Europen Georges Pompidou, 20 rue Leblanc, 75908 Paris Cedex 15.
Email : gilles_fcohen@hotmail.com
Disponible en ligne sur www.bium.univ-paris5.fr/acad-chirurgie
1634-0647 - 2008 Acadmie nationale de chirurgie. Tous droits rservs.

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La compression du nerf ulnaire au coude est le deuxime syndrome canalaire en frquence aprs celui de la compression
du nerf mdian au canal carpien (1). Le traitement conservateur ou fonctionnel est quasi-inexistant, car il nexiste aucune
loge susceptible dtre injecte et donc les infiltrations
locales ont peu de sens. Aussi, le port dattelle en extension
modre, notamment nocturne, peut soulager les patients,
mais il est difficilement accept.
La svrit des symptmes, notamment le dficit musculaire
qui en rsulte et la rsistance au traitement conservateur
depuis plus de 6 mois, justifie un traitement chirurgical. Mais
quel type de traitement chirurgical faut-il proposer ? Plusieurs
mthodes visant dcomprimer le nerf ulnaire au coude ont
t dcrites. La neurolyse in situ, ciel ouvert (2-5) ou par
endoscopie (6, 7), semble la mthode la plus simple. La transposition antrieure du nerf ulnaire quant elle, fait passer le
nerf ulnaire en avant de lpicondyle mdial afin de diminuer
les forces de tension et dtirement en flexion du coude. Plusieurs sortes de transposition existent et diffrent par la mthode employe pour fixer le nerf en avant de lpicondyle (8). Enfin, dautres techniques tels les picondylectomies
permettent de dcomprimer le nerf ulnaire au coude (9). Il en
existe galement plusieurs types.
Il nexiste ce jour aucun consensus concernant la technique
opratoire et les modalits de ralisation de lintervention
chirurgicale idale .
Le but de notre tude est dvaluer les rsultats des diffrentes techniques ralises dans le service de chirurgie orthopdique et de traumatologie de lhpital Europen Georges
Pompidou (HEGP, Paris) afin de proposer un arbre dcisionnel
de la technique la plus adapte suivant les patients. Lapport
diagnostique de lchographie dans la ralisation de cet arbre
dcisionnel sera galement analys.

Matriel et mthodes
Matriel
Il sagit dune tude rtrospective, monocentrique. Les patients oprs pour syndrome du tunnel cubital entre juin 2005
et juin 2007 ont t conscutivement inclus. Le recul minimum devait tre de 6 mois.

Critres dinclusion et dexclusion


Lindication opratoire tait pose lorsquil existait des symptmes de compression du nerf ulnaire au coude confirms par
la ralisation dun lectromyogramme avec tude de la vitesse de conduction nerveuse (motrice et sensitive). Les patients
ayant ncessit la transposition du nerf ulnaire au dcours
dune arthrolyse ou de la mise en place dune prothse du
coude pour instabilit peropratoire et qui ne souffraient pas
en pr-opratoire dun syndrome du tunnel cubital ont t
exclus de ltude. Les caractristiques pr-opratoires des
patients ont t releves partir des dossiers mdicaux et les
examens complmentaires ont t analyss.

Patients
Entre juin 2005 et juin 2007, 56 patients (31 hommes et 25
femmes) satisfaisant les critres dinclusion ont t oprs et
retenus pour notre tude. Parmi ces patients, 44 ont t revus (24 hommes et 19 femmes) correspondant 50 coudes
oprs. Les 12 patients restants ont t perdus de vus.
Lge moyen au moment de lintervention chirurgicale tait
de 54,7 ans (entre 23 et 75 ans). Le ct atteint tait le droit
dans 28 cas et la gauche dans 22. Le ct dominant tait le
ct atteint dans 26 cas (60%). Au moment de lintervention
chirurgicale, 29 patients taient en activit professionnelle et

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15 ne travaillaient pas (sans profession, en recherche demploi et retraits). Parmi les facteurs favorisants, on notait 9
cas de fracture ou traumatisme du coude du ct atteint
(20%) et 4 cas dimmobilisation thoracobrachiale rigide, thermoform aprs rparation chirurgicale de la coiffe des rotateurs (9%). Un ostome du coude, survenu la suite dun sjour prolong en ranimation, tait responsable dune compression clinique et lectrique majeure du nerf ulnaire. Parmi
les antcdents mdicochirurgicaux, on notait 18 cas de canal
carpien (45%), 6 cas de syndrome dpressif (13%), 5 cas dhypercholestrolmie (11%), 4 cas dhypothyrodie (9%), 2 cas de
diabte et un cas dpilepsie.

Examen initial
linterrogatoire, des paresthsies taient prsentes dans
tous les cas. Lhoraire tait mixte dans 41 cas, diurne dans 8
cas et nocturne uniquement dans 1 cas avec 40 patients souffrant de rveil nocturne. Des douleurs taient prsentes dans
23 cas (46%), avec un score moyen de lchelle visuelle analogique chez ces patients douloureux de 5 (entre 1 et 8). Il existait une diminution subjective de la force dans 41 cas (82%).
Celle-ci na pas pu tre systmatiquement objective en propratoire par le chirurgien rfrent (force de la poigne ou
dynamomtre de Jamar).
Parmi les 29 patients en activit professionnelle, 23 (80%) se
plaignaient dune rpercussion des diffrents symptmes sur
leur travail et 6 (20%) ont ncessit un arrt de travail. Sur
lensemble des patients, il existait une rpercussion de leur
pathologie sur leurs activits de la vie quotidienne dans 33
cas (75%).
La dure dvolution de la symptomatologie tait de 19,4
mois (entre 3 et 180 mois).
Le Yale Sensory Scale a t utilis pour valuer limportance
de latteinte sensitive. Parmi les 50 cas tudis de compression du nerf ulnaire au coude, 6 patients (12%) souffraient
dune anesthsie complte des segments digitaux atteints, 40
(80%) dune hypoesthsie et 4 (8%) nexprimaient aucun trouble de la sensibilit des doigts.
Le Medical Research Motor Scale value limportance de latteinte motrice. Son utilisation consiste coter la fonction des
muscles intrinsques de la main qui sont le premier interosseux dorsal, labducteur du 5, lopposant du 5, le flchisseur
propre du 5 et les muscles interosseux. Chacun des muscles
est cot de 1 5. Le Medical Research Scale na pas pu tre
systmatiquement calcul en pr-opratoire, mais sera ralis
pour chaque patient en postopratoire. On a propos une
note sur 25 qui correspond la somme des notes obtenues
pour chaque muscle.
Tous les patients ont bnfici dune radiographie standard
du coude atteint de face et de profil. Il a t retrouv 2 cubitus valgus, une ostochondromatose simple, une arthrose du
coude avec ostochondromatose de la fossette olcrnienne
et des ostophytes picondyliens mdiaux, une squelle de
fracture de tte radiale et enfin un ostome du coude.
Un lectromyogramme pr-opratoire a t systmatiquement ralis : il retrouvait une amplitude moyenne motrice
de 7,14 mV (de 0,7 18,7), une amplitude moyenne sensitive
de 8,72 V (de 0 30) et une vitesse de conduction motrice
moyenne de 37,3 m/s (de 17 58). Il tait retrouv galement 21 blocs de conduction (49%).

Classification
La classification de Mac Gowan modifie Goldberg a t celle
utilise dans notre srie pour rpartir les patients en propratoire et en postopratoire.
Avant lintervention chirurgicale, 5 patients (10%) appartenaient au grade 1, le grade 2A comprenait 23 patients (46%)
et le grade 2B, 13 patients (26%). Enfin, 9 patients (18%)
taient de grade 3.

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Mthodes
Techniques chirurgicales
Deux techniques ont t employes dans le service : la neurolyse in situ et la transposition antrieure sous-cutane du nerf
ulnaire. Le choix de la technique utilise tait fonction du
tableau initial et des habitudes de loprateur rfrent.
Neurolyse simple (n = 23)
Lexposition et la neurolyse du nerf ont t diffrentes selon
les oprateurs et selon la nature suppose de la compression
du nerf. Le ligament pitrochlo-olcrnien (LEO ou ligament
dOsborne) a t rendu responsable de la compression dans 13
cas (56%), alors que dans les 10 cas restants (44%) la compression semblait provenir du fascia antbrachial situ entre les
chefs musculaires du flchisseur ulnaire du carpe (ou arcade
du FUC).
Le ligament dOsborne a t sectionn dans 15 cas (65%). Ce
geste tait associe une neurolyse du nerf ulnaire jusquau
fascia antbrachial qui tait systmatiquement ouvert. Dans 8
cas (35%), la neurolyse a consist en une ouverture du fascia
antbrachial sur toute sa longueur, en respectant le ligament
dOsborne.
Si le LEO a t sectionn, un testing de la stabilit du nerf
dans sa gouttire en flexion et extension du coude a t systmatiquement ralis. Une seule instabilit du nerf a t
mise en vidence en peropratoire. Elle correspondait un
cas de neurolyse en amont et en aval des pitrochlens. Elle
fut traite par une plastie aponvrotique de retournement
des pitrochlens . Six neurolyses du nerf mdian au canal
carpien ont t ralises dans le mme temps opratoire. Une
mobilisation immdiate du coude en postopratoire tait autorise.
Transposition antrieure sous-cutane du nerf ulnaire (n =
27)
La technique consiste faire passer le nerf ulnaire en avant
de lpicondyle mdial, ce qui diminue la tension et ltirement ou lirritation/traction que subit le nerf lors de la
flexion du coude, dautant plus quil est luxable. La dissection
est plus tendue avec, en amont, rsection systmatique du
septum intermusculaire mdial et ouverture de larcade de
Struthers. En aval, la libration du nerf est analogue le neurolyse in situ avec section du fascia antbrachial en distal.
Vingt-sept transpositions sous-cutanes ont t ralises. Les
constatations peropratoires retrouvaient une compression
nerveuse en regard du ligament dOsborne dans 15 cas (55%)
et en regard du flchisseur ulnaire du carpe dans 5 cas (19%).
Dans 2 cas (7%), il existait une ostochondromatose qui refoulait le nerf. Il nexistait pas de vrai site de compression, mais
un trajet nerveux dvi, avec une vritable instabilit du nerf
qui se luxait hors de sa gouttire dans 2 cas (7%). Un ostome
comprimait le nerf dans 1 cas (4%). Des adhrences entre le
nerf et le massif des picondyliens ont t dcrites une fois
(4%). Enfin, il existait chez une patiente (4%) un quivalent de
nvrome en continuit au niveau de la gouttire sans vritable lment compressif.
Diffrents procds ont t employs pour maintenir le nerf
en place aprs transposition : un lambeau graisseux a t
utilis dans 19 cas (70%) et une languette aponvrotique fut
souleve dans les 8 cas restants (30%). Le geste chirurgical a
t complt de la rsection dun lipome, de 2 ostochondromes et dun ostome. Il a t ralis une arthrolyse du coude
dans 1 cas. Cinq neurolyses du nerf mdian au canal carpien
ont t ralises dans le mme temps opratoire.
Selon les oprateurs, le protocole dimmobilisation postopratoire tait diffrent. Une immobilisation de 3 semaines par
une attelle postrieure 50 de flexion tait prconise dans
7 cas. Limmobilisation tait de 15 jours dans 6 cas et de 10

jours dans 7 cas. Une mobilisation immdiate tait autorise


dans 7 cas.
Pour ces 2 techniques, une simple autorducation tait prconise.

Rpartition des patients


Pour des raisons de clart, nous avons divis les patients en 2
groupes en fonction du type dintervention ralis : les patients ayant bnfici dune neurolyse simple du nerf ulnaire
sont le groupe neurolyse ; le groupe transposition tait
compos des patients dont le traitement de la neuropathie a
t ralis par transposition antrieure sous-cutane.
Ainsi, dans le groupe neurolyse (n = 23), la classification
de Mac Gowan modifie Goldberg, on retrouvait 2 cas de grade 1 (9%), 14 cas de grade 2A (61%), 4 cas de grade 2B (17%).
Enfin, le grade 3 comprenait 3 patients (13%).
Dans le groupe transposition (n = 27), 3 patients taient
de grade 1 (11%), 9 de grade 2A (33%) et 9 de grade 2B (33%).
Enfin, 6 patients (23%) taient de grade 3.
Ces deux groupes taient comparables en terme de caractristiques socio-dmographiques et cliniques initiales (tableau
1).

Mthode dvaluation
Le suivi postopratoire sest effectu de faon rgulire en
consultation, avec un interrogatoire et un examen clinique
comparables ceux dcrits en pr-opratoires. La reprise des
activits et la recherche de complications taient galement
notes. Le Yale Sensory Scale et le Medical Research Motor
Scale ont toujours t valus. La mesure de la force de la
poigne au dynamomtre de Jamar a t ralise des 2 cts.
Le calcul du rapport ct atteint/ct sain donnait une estimation satisfaisante de lventuelle perte de force squellaire. Enfin, lissue de cet examen final, les patients ont t
rpartis suivant la classification de Mac Gowan modifie Goldberg (MGG). Un score Dash, marqueur subjectif de la fonction
du membre suprieur, a tait ralis pour chaque patient.
Un lectromyogramme de contrle en postopratoire a t
ralis par deux neurologues chez 27 patients. Il permettait
dapprcier lvolution de lactivit lectrique du nerf ulnaire
et notamment le calcul de sa vitesse de conduction nerveuse
aprs lintervention chirurgicale.
Une chographie du coude bilatrale et comparative a t
ralise par le mme radiologue en postopratoire chez 29
patients. Il a t recherch un nerf augment de surface et/
ou un nerf hypo-chogne, marqueurs de souffrance persistante. Mais lchographie permet aussi une analyse dynamique facile, par la visualisation du comportement du nerf au

Neurolyse (n = 23) Transposition (n = 27) P


Sexe fminin,
n (%)

13 (56%)

9 (33%)

NS

Age moyen ( DS)

56,0 ( 13,3)

53,7 ( 12,6)

NS

Retraits n (%)

8 (35%)

9 (33%)

NS

Atteinte ct dominant,
n (%)

10 (43%)

13 (48%)

NS

Diabte

2 (9%)

0 (0%)

NS

Canal carpien associ

2 (9%)

4 (15%)

Stade clinique, n (%)


1
2a
2b
3

NS
NS

2 (9%)
14 (61%)
4 (17%)
3 (13%)

3 (11%)
9 (33%)
9 (33%)
6 (23%)

Tableau 1. Comparaison des caractristiques sociodmographiques et


cliniques initiales.
Comparaison par un test !2 global
NS : non significatif
p : degr de signification statistique obtenu par un test appropri
DS : dviation standard

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Post op Grade 0
Pr op

Grade 1 Grade 2A Grade 2B Grade 3

Total

Grade 1

Grade 2A

Grade 2B

Grade 3

Total

16

27

9
9

Tableau 2. Rsultats du groupe transposition en fonction du grade


pr-opratoire. En rouge, les rsultats jugs bons.
Post op Grade 0
Pr op

Grade 1

Grade 1

Grade 2A

Grade 2B
Grade 3
Total

Grade 2A Grade 2B

Grade 3

Total
2

14

23

Tableau 3. Rsultats du groupe neurolyse en fonction du grade propratoire. En rouge, lensemble des rsultats considrs comme bons.

sein de sa gouttire dans les mouvements de flexion et dextension du coude.


En cas de reprise chirurgicale, lindication et la nature du
geste chirurgical ont t rapportes.

Critres de jugement
Les patients qui ne souffraient daucune symptomatologie en
postopratoire ou ceux classs grade 0 lissue de lexamen
clinique au dernier recul taient considrs comme guris.
Par ailleurs, lestimation dun bon rsultat opratoire est
assez complexe, car elle dpend bien sr de la symptomatologie postopratoire, mais aussi du grade initial de latteinte
nerveuse.
En dautres termes, on ne considre pas de la mme faon le
rsultat dun patient grade 1 en postopratoire sil tait grade 3 ou grade 2A initialement. Dans le premier cas, il existe
une nette rgression de la dficience sur une paralysie initialement svre et dans lautre cas, la rcupration nerveuse
est modeste pour une paralysie initiale lgre.
Ainsi, nous avons considr comme bons rsultats les patients
grade 0 chez des personnes initialement grade 1 et grade 2A.
Les rsultats des patients initialement grade 2B ont t bons
sils taient grade 0 ou grade 1. Enfin, nous avons considr
comme bons rsultats les stades 0, 1 et 2A chez des patients
initialement grade 3.

Analyse statistique
Les donnes qualitatives ont t compares par un test de !2
ou par un test exact de Fisher selon les effectifs. Les donnes
quantitatives ont t compares selon les cas par ANOVA ou
par un test non paramtrique appropri. Tous les tests sont
bilatraux (sauf indication contraire). Une valeur de p < 0,05
a t considre comme significative. Lanalyse a t conduite grce au logiciel GraphPad V5.0 (GraphPad software).

Rsultats
Le recul moyen des 50 interventions chirurgicales ralises
(44 patients) a t de 18,4 mois (de 6 54 mois).

Rsultats cliniques
Nous prsenterons les rsultats cliniques en fonction de la
technique chirurgicale.

Groupe transposition (n = 27)

Dix patients (37%) se plaignaient dune symptomatologie persistante (paresthsies ou troubles de la sensibilit), mais la
totalit dentre eux se disaient amliors sur le plan subjectif.
Le Yale Sensory Scale ralis sur chaque patient tait normal
(cot 2) dans 16 cas (60%) ; il tait 1 dans 9 cas (33%) et
0 dans 2 cas (7%). Un Medical Research Motor Scale a aussi
t ralis sur chaque patient. Le rsultat retrouvait une valeur moyenne tait de 23,6/25. La force de la poigne calcule
au dynamomtre de Jamar ralise sur chaque patient tait
de 25 kg du ct atteint et de 36 kg du ct controlatral.
Enfin, la ralisation du score fonctionnel DASH ralis sur
chaque patient retrouvait une valeur moyenne de 16,50
(valeur thorique parfaite 0 sur 100).
Selon la classification de Mac Gowan modifie Goldberg
(MGG), on comptait 16 patients (60%) au grade 0 (ou guris)
et 5 patients au grade 1 (18%). Trois patients (11%) taient de
grade 2A et 2 patients (7%) de grade 2B. Enfin, un patient
appartenait au grade 3 (4%). On a considr que le grade 0
reprsentait les patients guris ou ne souffrant daucun symptme.
Comme nous lavons exprim au chapitre prcdent, lapprciation dun bon rsultat postopratoire est diffrente suivant
la svrit de la dficience pr-opratoire. Il est donc indispensable danalyser lvolution de la symptomatologie en
rpartissant les patients en fonction de leur grade propratoire (tableau 2).
En rsum, les rsultats globaux du groupe transposition
retrouvaient 59% de gurison et 70% de bons rsultats. Dun
point de vue subjectif, 25 patients (92%) taient satisfaits du
rsultat final (16 taient trs satisfaits et 9 satisfaits) et 2
patients taient peu satisfaits (8%). Tous les patients, except
1, seraient prts refaire lintervention si cela tait ncessaire et seraient susceptibles de la recommander un ami ou
un proche.

Groupe neurolyse (n = 23)


Treize patients (56%) se plaignaient de la persistance de
symptmes et 20 patients (87%) notaient une amlioration
subjective de leur symptomatologie aprs lintervention chirurgicale.
Au Yale Sensory Scale, la sensibilit tactile picritique tait
normale dans 17 cas (74%) ; dans 6 cas (26%), il existait une
hypoesthsie value 1. Aucune anesthsie na t mise en
vidence. Le Medical Research Medical Scale ralis sur chaque patient retrouvait une moyenne gnrale de 24/25. Ltude de la force de la poigne au dynamomtre de Jamar retrouve une valeur moyenne de 27,8 kg (de 15 40) du ct
atteint contre une valeur moyenne de 29,5 kg (de 18 40) du
ct non opr. Enfin, le score fonctionnel DASH ralis sur
chaque patient retrouvait une valeur moyenne de 24,23. Selon la Classification de MGG, 9 patients taient de grade 0
(40%), 7 patients taient de grade 1 (30%) et 7 taient de
grade 2A (30%). Aucun grade 2B ni grade 3 na t retrouv.
En comparaison lexamen clinique (notamment la classification MGG) pr-opratoire, nous pouvons considrer que 20
patients (87%) ont t amliors par lintervention chirurgicale dont 9 patients (33%) compltement guris.
Par analogie au groupe transposition , nous avons valu
les rsultats en rpartissant les patients suivant la svrit
(ou le grade MGG) de latteinte pr-opratoire (tableau 3).
Au final, les rsultats globaux du groupe neurolyse retrouvaient 39% de gurison, et 48% de bons rsultats. Dun point
de vue subjectif, 18 patients (67%) taient satisfaits du rsultat global de lintervention (9 patients taient trs satisfaits
et 9 satisfaits) et 5 patients (33%) taient peu satisfaits. Mais
tous les patients seraient susceptibles de refaire lintervention et la recommanderaient un ami ou un proche.
Cependant, comme il a t dcrit prcdemment, la neurolyse simple du nerf ulnaire na pas toujours prserv le ligament dOsborne. Il serait intressant danalyser si la section

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Figure 1. Rpartition des bons rsultats du groupe neurolyse (NIS). En


fonction de la section ou non du LEO (LO).

du ligament pitrochlo-lcrnien (LEO) a modifi ou influ


sur le rsultat.
Parmi les patients dont le LEO a t sectionn (n = 15), les
rsultats cliniques postopratoires selon la svrit de latteinte initiale (classification MGG) sont reprsents dans le
tableau 4. Mais, selon les critres de jugement tablis prcdemment, on retrouvait 5 bons rsultats sur les 15 patients,
soit 33%.
Parmi les patients dont le LEO a t respect (n=8), le tableau 5 rsume lensemble des rsultats. Ainsi, 5 patients sur
8 taient considrs comme guris (62,5%) alors que 75% des
patients (6 personnes sur 8) avaient un rsultat jug bon.
Lanalyse statistique de ces 2 sous-populations (fig. 1)
montre quil existe de meilleurs rsultats lorsque le LEO est
respect ; cette diffrence est statistiquement significative (p
= 0,04).

Comparaison des groupes neurolyse et


transposition

Figure 3. Rpartition des bons rsultats des 2 groupes.

Pour analyser lefficacit dune technique par rapport lautre, il parat ncessaire de comparer le rsultat global de
chacune des techniques sur la gurison et sur lobtention de
rsultats jugs bons suivant les critres de jugement tablis au pralable.
Dans le groupe transposition (n = 27), nous avons obtenu
16 gurisons (grade 0) correspondant 59% des patients. Dans
le groupe neurolyse (n = 23), 9 patients ont t guris soit
un taux de 39%. Mais cette diffrence en faveur du groupe
transposition nest pas significative (p = 0,34) [fig. 2].
Si on prend en considration le critre de jugement bon
rsultat dfinit prcdemment, on retrouve dans le groupe
transposition , 70% de bons rsultats (19 patients). Dans le
Post op Grade 0
Pr op

Grade 1

Grade 2A Grade 2B

Grade 3

Total

Grade 1
Grade 2A

Grade 2B

Grade 3

Total

15

Tableau 4. Rsultats du groupe neurolyse , avec section du LEO (n =


15). En rouge, les rsultats considrs comme bons.
Post op Grade 0
Pr op

Grade 1

Grade 2A Grade 2B

Grade 3

Grade 2A

Grade 2B
Grade 3

groupe neurolyse , il existe 48% de bons rsultats (fig. 3).


La diffrence entre les 2 groupes est statistiquement non
significative (p = 0,15).
Enfin, la comparaison des bons rsultats des 2 techniques en
fonction de la svrit de latteinte initiale est reprsente
dans le tableau 6.

Rsultats lectriques
Vingt sept lectroneuromyogrammes ont t raliss en postopratoire.
Dun point de vue global, on retrouvait une amplitude moyenne motrice value 7,42 mV, une amplitude sensitive
moyenne de 10,42 V et une vitesse de conduction motrice de
45,52 m/s.
Dans le groupe neurolyse , on retrouve une augmentation
de la VCM de 15,98 m/s ( 17,4), alors que dans le groupe
transposition , la VCM est globalement stable (baisse de
0,57 m/s 13,98). Cette augmentation est statistiquement
significative (p = 0,002).
Concernant les amplitudes motrices, les rsultats des ENMG
postopratoires retrouvent une stabilit des valeurs pour les 2
groupes (tableau 7).
Enfin, lvolution des amplitudes sensitives a tendance augmenter dans le groupe transposition alors quil rgresse

Total

Grade 1

Total

Figure 2. Rpartition des gurisons en fonction des groupes


transposition et neurolyse (NIS).

Technique Transposition Neurolyse P


Grade pr op

67%

50%

NS

2A

67%

43%

NS

2B

89%

33%

50%

100%

NS

Tableau 5. Rsultats du groupe neurolyse avec respect du LEO (n = 8).


En rouge, les rsultats considrs comme bons.

Tableau 6. Pourcentage
des bons rsultats
obtenus pour les deux
techniques en fonction
du grade MGG propratoire.
NS : non significatif ; S :
significatif ; p : degr
de signification statistique obtenu par un test
appropri.

26

e-mmoires de l'Acadmie Nationale de Chirurgie, 2008, 7 (4) : 21-30

VCM moyenne (m/s) SD

NIS

Transposition

15,98 17,4

-0,57 13,98

0,02

PAM moyenne (mV) SD

0,21 2,55

-0,83 4,62

NS

PAS moyenne (mV) SD

-1,47 8,46

-5,76 16,62

NS

Tableau 7. Comparaison de lvolution des caractristiques lectroneuromyographiques dans les 2 groupes. Pour chaque valeur, on a soustrait du
chiffre postopratoire, le chiffre pr-opratoire afin dobtenir une diffrence de mesure.
Post op Grade 0 Grade 1
Pr op

Grade
2A

Grade
2B

Grade 3

Total

Grade 1
Grade 2A
Grade 2B

Grade 3

Total

3
1

Figure 4. Reprsentation schmatique de la surface moyenne des 2 groupes.

Tableau 8 : Rsultats cliniques des patients avec un nerf qui se luxe hors
de sa gouttire lexamen chographique. En rouge, les rsultats jugs
bons.
Post op Grade 0 Grade 1
Pr op
Grade 1

Grade 2A

Grade
2A

Grade
2B

Grade 3

Total
1
5

Grade 2B
Grade 3
Total

Tableau 9. Rsultats cliniques du groupe neurolyse avec nerf stable


dans sa gouttire lchographie dynamique. En rouge, les rsultats
jugs bons.

dans le groupe neurolyse , sans que les diffrences soient


statistiquement significatives.

Rsultats chographiques
Vingt-neuf chographies du coude ont t ralises en postopratoire. Lobjectif dune telle tude est multiple.
Dune part, il permet de visualiser des stigmates de souffrances persistantes du nerf ulnaire de part son chognicit,
mais aussi par son calibre par rapport au ct controlatral ou
sa morphologie diffrents niveaux du membre suprieur.
Dautre part, ltude de la stabilit dynamique du nerf au
niveau de la gouttire pitrochlo-olcrnienne lors des mouvements de flexion/extension du coude est fondamentale.
Parmi les 29 chographies faites, 13 ont t ralises dans le
groupe neurolyse et 16 dans le groupe transposition .
Dans le groupe transposition , le diamtre moyen tait de
3,25 mm. On retrouvait 11 nerfs hypochognes et 5 nerfs
dont la tonalit chographique tait normale. Tous les nerfs
taient stables dans leur nouvelle position dans les mouvements du coude en flexion / extension, lexception dun
patient. Il existait dans ce cas une instabilit importante du
nerf qui passait dune position davant en arrire de lpicondyle mdial suivant la position du coude respectivement
en flexion ou en extension. Ce patient faisait partie des mauvais rsultats du groupe transposition avec des paresthsies et des douleurs quotidiennes invalidantes. Il faut noter
que ltude de la stabilit du nerf ulnaire controlatrale retrouvait une instabilit du nerf qui se luxait en dehors de la
gouttire pitrochlo-olcrnienne lors de la flexion du coude. La surface du nerf atteint a t compare celle du
membre controlatral, considr comme sain ( lexclusion des atteintes nerveuses bilatrales). On retrouvait une
surface moyenne de 12,9 mm du ct opr, contre 10,88
mm du ct sain. La diffrence entre les 2 valeurs nest pas
significative.

Figure 5. Reprsentation schmatique des rsultats postopratoires en


fonction de la stabilit du nerf lchographie.

Dans le groupe neurolyse , 13 chographies de contrle


ont t ralises aprs lintervention chirurgicale. Le diamtre moyen du nerf au passage de la gouttire pitrochloolcrnienne tait de 4,7 mm. Le nerf paraissait hypochogne dans 9 cas (69%) alors que sa tonalit tait normale dans 4
cas (31%). La surface moyenne du nerf atteint tait de 14,1
mm du ct atteint alors quelle tait de 11,5 mm du ct
sain. Il nexistait pas de diffrence significative entre les 2
membres.
La comparaison des surfaces moyennes entre le groupe
neurolyse et le groupe transposition ne retrouvait pas
de diffrence significative (fig. 4).
Lors de la mobilisation du coude en flexion et extension, le
nerf tait stable dans sa gouttire dans 8 cas (61,5%), alors
quil se luxait en avant dans 5 cas (38,5%). Aussi, si on considre les 5 patients dont le nerf tait instable, lexamen chographique du coude controlatral (coude prsum sain )
retrouvait un nerf instable dans 3 cas. Mais existe-t-il des
diffrences cliniques entre les patients dont lanalyse chographique retrouvait un nerf stable et ceux dont le nerf se
luxait lors de la mise en flexion du coude ?
Les rsultats cliniques des patients suivant la stabilit chographique sont exposs dans les tableaux 8 et 9. Parmi les 5
patients dont le nerf se luxait hors de sa gouttire, il a t
observ 2 bons rsultats (40%) qui correspondaient 2 gurisons. Ltude des rsultats des patients du groupe
neurolyse dont le nerf tait stable dans sa gouttire lors
des mouvements de flexion/extension du coude lexamen
chographique montrait 6 bons rsultats soit 75%. Par ailleurs,
4 gurisons (67%) avaient t constates.
Ainsi, au vu de ces rsultats, la stabilit du nerf dans sa gouttire apparaissait comme un facteur important pour lobtention dun bon rsultat postopratoire (fig. 5). La faiblesse des
effectifs explique labsence de significativit statistique (p =
0,29).

e-mmoires de l'Acadmie Nationale de Chirurgie, 2008, 7 (4) : 21-30

Pour tre complet, il faudrait savoir quelle technique chirurgicale avait t employe chez ces patients dont le nerf tait
instable lchographique et notamment quelle avait t
lattitude vis--vis du ligament pitrochlo-olcrnien. Parmi
les 5 patients dont le nerf se luxait hors de sa gouttire, le
LEO avait t sectionn dans tous les cas. Alors que sur les 8
patients dont le nerf semblait stable lchographie, le LEO
avait t sectionn dans 3 cas soit 37,5%. En conclusion, le
LEO apparat significativement (p = 0,048, test unilatral) un
facteur favorisant linstabilit du nerf en postopratoire.

Reprise chirurgicale
Un patient a ncessit une reprise chirurgicale. Une transposition antrieure sous-cutane a t ralise chez un patient
qui avait bnfici dune neurolyse in situ avec respect du
LEO. Cette reprise avait t motive par la persistance de
paresthsies 18 mois aprs la premire intervention chirurgicale et un ENMG qui confirmait la persistance de la souffrance
nerveuse. Les constatations opratoires lors de la seconde
intervention chirurgicale, retrouvaient une fibrose postopratoire lgrement compressive et un nerf adhrent lpicondyle mdial. Douze mois aprs la reprise chirurgicale, les
paresthsies avaient rgress, mais navaient pas totalement
disparu, et lENMG de contrle restait anormal.

Discussion
Cette tude rapporte les rsultats cliniques, chographiques
et lectriques de patients oprs dune neuropathie compressive du nerf ulnaire au coude. Beaucoup dtudes ont t
publies sur les neurolyses chirurgicales du nerf ulnaire au
coude confortant le bien-fond dune telle indication opratoire. La problmatique classique porte essentiellement
sur les modalits de ralisation de cette neurolyse. La neurolyse in situ et la transposition antrieure sous-cutane sont
les deux techniques pratiques dans notre srie. Plusieurs
auteurs ont mis en exergue les bons rsultats de ces techniques quils employaient.
La transposition antrieure sous-cutane du nerf ulnaire donne globalement entre 73 et 95% de bons rsultats (10). La
dcomposition des rsultats en fonction du stade volutif
permet de mieux comprendre la variabilit des rsultats observs avec pour les transpositions sous-cutanes un regroupement de 14 publications (11) : 94% de disparition des paresthsies pour les neuropathies dbutantes, 71% pour les formes
moyennes et 53% pour les formes svres. La rcupration
motrice est proportionnelle lanciennet et la svrit de
latteinte. Avec 70% de bons rsultats (selon nos propres critres de jugement) dont 60% de gurison, notre srie semble
tre dans la continuit des observations prcdentes. Mais la
svrit de latteinte pr-opratoire na pas t un critre
pjoratif lvolution clinique postopratoire. Au contraire,
les meilleurs rsultats ont t observs chez les patients grade 2B (MGG) avant lintervention chirurgicale avec 89% de
bons rsultats (selon nos propres critres de jugement) et 78%
de gurison.
La dcompression in situ est beaucoup moins agressive avec
une grande simplicit de ralisation. Les suites opratoires ne
semblent pas greves de rsultats moins bons surtout dans les
formes simples, avec 75 89% de bons et excellents rsultats
(3, 12-14). La dure opratoire, moins longue, une mobilisation plus rapide et moins douloureuse du coude permettent
une course immdiate du nerf ulnaire plus propice la limitation des adhrences postopratoires. Si bien que Brauer et
Graham (15), dans leur srie comparative des diffrentes
techniques chirurgicales existantes, recommandaient sans
quivoque la neurolyse in situ. Mais certaines sries sont
moins logieuses sur les rsultats de dcompression in situ,
comme celle de Bimmler et Meyer (16). Bien que 90% des

27
patients se disaient amliors et 70% entirement satisfaits,
les rsultats objectifs taient moins bons, avec seulement 20%
de retour la normale et 66% damlioration objective pour
12% daggravation. Les rsultats de notre srie de neurolyse
in situ sont moins flatteurs que ceux retrouvs dans la littrature avec 48% de bons rsultats seulement (selon nos propres
critres de jugement), dont 39% de gurison.
Ainsi, la comparaison des rsultats de la transposition antrieure sous-cutane par rapport la neurolyse in situ a beaucoup passionn les chirurgiens. Pour certains, ces deux techniques montrent des rsultats identiques sur la disparition des
douleurs et des dysesthsies alors que la transposition offre
une plus grande frquence de disparition des paresthsies, de
la faiblesse musculaire et de lamyotrophie avec cependant
aucune de ces diffrences qui ne soit statistiquement significative (13, 17, 18) et des rcuprations compltes plus frquentes pour la simple dcompression dans les formes sans
amyotrophie (12). Mais les publications les plus rcentes retrouvent une rcupration du dficit sensitivomoteur ainsi
quune normalisation de la conduction lectrique quivalentes pour les 2 techniques, indpendamment de la svrit de
latteinte initiale, avec une morbidit et un temps de rcupration moindre pour la neurolyse in situ (19-21). Nos rsultats
semblent saccorder en partie ces diffrentes donnes de la
littrature. En effet, mme sil nexiste pas de diffrence
significative, il semblerait que le groupe transposition
offre davantage de garanties. Ceci se confirme dautant plus
que la dficience pr-opratoire est svre. Ainsi, le groupe
transposition obtient significativement de meilleurs rsultats chez les patients de grade 2B.
La mobilisation postopratoire immdiate et par consquent
une rhabilitation plus prcoce ont longtemps incit les praticiens privilgier la neurolyse in situ au dtriment de la
transposition sous-cutane dont limmobilisation postopratoire par une attelle postrieure tait prconise (22, 23).
Mais les publications actuelles remettent en question ces principes anciens. Ainsi, les analyses comparatives les plus rcentes retrouvent des rsultats quivalents sur la rcupration
des dficits sensitivo-moteurs, de la faiblesse musculaire ou la
cessation des paresthsies indpendamment du type ou de la
dure de limmobilisation postopratoire (24-26). Cependant,
la mobilisation postopratoire immdiate a permis une rcupration complte plus prcoce des mobilits du coude, mais
surtout de diminuer significativement la dure darrt de
travail des patients (24, 26).
Les facteurs prdictifs dun bon rsultat long terme de la
neurolyse in situ sont bien connus avec, parmi eux (13), labsence dinstabilit aprs dcompression. Souvent voqus,
trs peu dtudes, notre connaissance, nont valu ces
phnomnes de subluxation ou de luxation du nerf hors de sa
gouttire en postopratoire, les facteurs favorisant ces instabilits ainsi que leurs rpercussions sur le rsultat final. Nathan et al (13) observent cliniquement 2,4% de subluxation
aprs neurolyse in situ et suggre quelles sont une cause
statistiquement significative dchec thrapeutique. Sokolow
et al (27) avaient dj auparavant rappel limportance du
ligament pitrochlo-olcrnien dans la stabilit postopratoire du nerf et, par consquent, la ncessit de le respecter
au cours des dcompressions en place. Dans les cas o sa section est ncessaire, le nerf ulnaire ne doit pas tre libr ,
selon lui, de ses adhrences postrieures le rattachant lpicondyle mdial, vitant ainsi une instabilit postopratoire.
Mais cette adaptation thrapeutique nest pas logique dans le
cadre dune dcompression du nerf ulnaire au coude. Cependant, Bartels et al (19) assurent que la survenue dune subluxation, voire dune luxation du nerf hors de sa gouttire,
en peropratoire, na aucune rpercussion sur le rsultat final
clinique et lectrique de la neurolyse in situ. Ils soutiennent
galement que la rinsertion du LEO au cours dune neurolyse
ou dune picondylectomie prvient la survenue dinstabilit
nerveuse postopratoire, mais semble tre prjudiciable au

28
bon rsultat postopratoire (28). Il faut noter que la mthode
dobservation de ces luxations ou subluxations du nerf na
jamais t prcise, et quil na jamais t ralis dimagerie
dynamique (telle quune chographie) au cours de ces diffrentes tudes.
la lecture de nos rsultats, deux notions apparaissent importantes dtre tudies : dune part, les rsultats cliniques
sont significativement moins bons lorsque le ligament pitrochlo-olcrnien a t sectionn sans transposition (p =
0,004) ; dautre part, linstar de ce qui a t crit dans la
littrature, la stabilit post-opratoire du nerf au sein de sa
gouttire parait tre un critre majeur de bon rsultat clinique postopratoire. Le faible nombre dchographies de
contrle (seulement 13 dans le groupe neurolyse ) ne nous
a pas permis de le dmontrer significativement mais cette
tendance parait vidente la lecture de nos rsultats. Aussi,
parmi les patients dont le nerf se luxait lors de la mise en
flexion du coude, le geste de neurolyse tait toujours associ
une section du LEO. La relation entre instabilit du nerf et
section du ligament dOsborne tait dailleurs statistiquement
significative (p = 0,048).
Ainsi, le LEO apparat comme un lment stabilisateur majeur
(ce qui avait dj t montr par ODriscoll et al [29] il y a
presque 20 ans), sa section au cours dune neurolyse in situ
peut conduire une instabilit post-opratoire du nerf, pourvoyeuse dchec du traitement chirurgical.
Mais pourquoi une instabilit napparat-elle pas systmatiquement lorsque lon sectionne le LEO au cours de la neurolyse in situ ?
Parmi les 5 patients dont le nerf se luxait sur les chographies
de contrle, ltude du comportement du nerf controlatral
(prsum sain ) dans les mouvements de flexion/extension
du coude montrait une subluxation physiologique asymptomatique dans 3 cas (60%). On peut mettre lhypothse que ces 3
patients avaient des syndromes de Childress (subluxation physiologique du nerf retrouve chez 16% de la population normale) [30] et que la neurolyse a dcompens cet tat physiologique dj prcaire. Dans ces cas, le nerf ne peut tre laiss en
place et une transposition en avant de lpicondyle nous parait ncessaire.
La transposition antrieure a souvent t critique de part
son temps opratoire plus long et surtout la dvascularisation
nerveuse et extensive plus svre quelle peut susciter (31).
Cependant, les derniers travaux exprimentaux et anatomiques contredisent cette hypothse. La transposition associe
des pdicules vasculaires collatraux du nerf ulnaire (artres
collatrales ulnaires suprieure et infrieure, artre ulnaire
rcurrente postrieure) vitent toute dvascularisation nerveuse segmentaire (32, 33).
Le syndrome cubital au coude est avant tout un diagnostic
clinique, confirm par lexamen lectroneuromyographique.
Le dveloppement de lchographie dans le diagnostic des
syndromes canalaires du membre suprieur sest considrablement accru ces dernires annes. La smiologie chographique de la souffrance dun nerf ulnaire au coude est dsormais bien codifie. La surface (plus que le diamtre) semble
tre le critre le plus fiable pour apprcier la compression
nerveuse. La surface dun nerf ulnaire sain est de 7,9 mm
3,1 au niveau du coude. Son augmentation est positivement
corrle la svrit de la compression (34). Les dernires
publications mettent en avant le rle important que pourrait
jouer lchographie dans le diagnostic du syndrome cubital,
notamment dans les cas o lexamen clinique est dcevant
et/ou llectroneuromyogramme ne permet pas de conclure
formellement (absence de bloc de conduction ou ralentissement modr des vitesses de conduction motrice et/ou sensitive). Sa sensibilit dans le diagnostic de compression du nerf
ulnaire au coude varie entre 80 et 93% et sa spcificit, de 90
98% (35, 36) suivant les sries publies. Elle permet galement daugmenter significativement la sensibilit de lENMG
dans le diagnostic de neuropathie ulnaire au coude qui passe

e-mmoires de l'Acadmie Nationale de Chirurgie, 2008, 7 (4) : 21-30

dune valeur de 78 98% (37). Son apport, dans certains cas


dtiologies peu courantes (muscle ancon pitrochlen [38],
kyste articulaire occulte [39]), est indispensable dans la prise
en charge diagnostique mais aussi dans la stratgie thrapeutique de la maladie. Surtout, la subluxation ou luxation du
nerf hors de la gouttire pitrochlo-olcrnienne diminue la
course du nerf et donc modifie les rsultats des examens lectriques. En dautres termes, un patient atteint dun syndrome
du tunnel ulnaire par instabilit chronique du nerf, peut prsenter un tableau clinique caractristique de paralysie ulnaire
et dont lENMG, ralis de faon systmatique, est strictement normal, voire, enregistre une vitesse de conduction
segmentaire augmente (40). Cette situation place le chirurgien dans une position confuse entre deux interprtations,
clinique et lectrique, qui pourraient apparatre comme paradoxales sans une connaissance prcise des rsultats lectriques. Le dveloppement des nouvelles sondes haute frquence (chographie haute rsolution) permettra de poser
le diagnostic de compression du nerf ulnaire au coude avec
plus de certitude et une plus grande sensibilit que lENMG.
Mais, elle pourra surtout localiser prcisment le site ou la
zone de compression (41, 42), ce qui permettra dadapter la
modalit du traitement chirurgical.
notre connaissance, une seule publication a tudi la morphologie du nerf ulnaire lchographie aprs traitement
dun syndrome cubital au coude (43). Le but de cette tude
tait, entre autres, de tenter dapporter des critres chographiques pronostiques des syndromes du tunnel ulnaire au coude. Dans leur srie, limportance de lpaisseur du nerf
lchographie (et indirectement sa surface) au moment du
diagnostic initial, tait un facteur pronostique dfavorable
la bonne volution de la maladie aprs traitement. Dans notre
srie, il na pas t effectu dchographie pr-opratoire.
Pour linterprtation de nos rsultats, nous avons considr le
membre suprieur controlatral comme sain (aprs exclusion des 6 patients avec syndrome du tunnel ulnaire bilatral), et quil servirait de rfrence pour lanalyse comparative. Une augmentation modre de la surface du nerf a t
mise en vidence, sans que les diffrences entre les 2 membres suprieurs et les 2 techniques chirurgicales soient statistiquement significatives.
Lvolution des anomalies lectriques aprs traitement chirurgical a souvent t un argument supplmentaire pour favoriser une technique chirurgicale au dpend dune autre (44,
45). En propratoire, lENMG reste un examen essentiel pour
lvaluation dune souffrance ulnaire mme si sa sensibilit
pour le diagnostic de syndrome du tunnel ulnaire reste trs
variable, entre 37 86% (46). Mais, le degr de ralentissement de la vitesse de conduction, pour retenir le diagnostic
reste controvers (47-49). Plus rcemment, lanalyse des vitesses de conductions segmentaires tages permet de calculer les VCM et VCS sur des zones de stimulation trs rapproches. Ceci permet daffiner lanalyse lectrique et surtout
de localiser plus prcisment la zone compressive (50). Mais
lapprciation lectromyographique de la rcupration nerveuse postopratoire reste dvaluation difficile du fait du
possible ralentissement des vitesses de conductions par la
dmylinisation persistante (51). Les rsultats obtenus, dans
notre srie, sur les ENMG postopratoires confirment cet lment. La correction des anomalies lectriques propratoires
a t modre, voire nulle pour certaines valeurs. Seule,
laugmentation de la VCM dans le groupe neurolyse a t
franche et significativement plus importante que celle du
groupe transposition .
Comme nous lavons vu, aucun consensus nest admis pour le
choix du traitement dune compression ulnaire au coude. Une
trame directrice pour la prise en charge optimale de cette
pathologie frquente reste cependant souhaitable et nos
orientations pratiques sont les suivantes :
#" dans les formes dbutantes avec symptomatologie intermittente, le traitement mdical est instaur et deviendra chi-

29

e-mmoires de l'Acadmie Nationale de Chirurgie, 2008, 7 (4) : 21-30

rurgical en cas daggravation ou de stagnation sur plus de


six mois ;
#" en cas de traitement chirurgical, plusieurs situations doivent tre envisages ; la svrit de latteinte clinique
(notamment la prsence dun dficit sensitivo-moteur) ne
doit pas tre pris en compte dans le choix initial des modalits de ralisation du traitement chirurgical ;
#" dans les cas o la zone de compression est situe au niveau
de larcade du FUC, la neurolyse in situ avec conservation
du LEO sera privilgie. La dcision sera prise avant lintervention chirurgicale (pseudoTinel au niveau de larcade du
FUC, analyse lchographie haute rsolution ou par ltude des vitesses de conductions segmentaires), voire en peropratoire par visualisation directe de la zone de compression. En pratique, il sagit de forme subjective, sans dficit
moteur. Lors de lintervention, il faut vrifier systmatiquement, par lintroduction douce dun instrument mousse, que
lespace sous le LEO restant est vaste et non compressif.
Bien sr, un testing en flexion du coude est ralis dans tous
les cas et doit confirmer la parfaite stabilit du nerf dans sa
gouttire jusqu 100 de flexion ;
#" si le nerf parat comprim sous la portion conserve du rtinaculum du tunnel cubital ou si le nerf se subluxe au testing
(type A de Childress [30]) avant ou aprs dcompression,
nous recommandons une transposition antrieure souscutane du nerf ulnaire. La transposition conjointe des artres collatrales nourricires fait partie intgrante de la
technique chirurgicale et est toujours ralise ;
#" dans les cas o la zone de compression est lie un paississement du LEO et que sa section est indispensable une
libration complte du nerf, nous recommandons la transposition antrieure sous-cutane. On observe souvent dans ces
cas, une atteinte motrice initiale ;
#" en cas de luxation complte du nerf ulnaire demble (type
B de Childress [30], voire type 0 dODriscoll [29]) ou de
modifications importantes de la forme ou de lencombrement de la gouttire ulnaire, nous privilgions demble la
transposition antrieure sous-cutane du nerf ulnaire.
Aussi, dans les cas non rares o la clinique est vocatrice et
llectromyogramme normal, le choix dun traitement mdical reste logique. Cependant, le traitement chirurgical est
envisageable si linstabilit du nerf est incrimine dans la
symptomatologie douloureuse. La neurolyse in situ nest pas
logique dans ces cas o le risque de dstabilisation du nerf est
majeur. La transposition antrieure sous-cutane est une
indication idale.
Enfin, plusieurs critiques peuvent tre faites concernant le
recueil et lanalyse des donnes de notre srie. La cohorte de
patients est courte (seulement 50 cas oprs) et ltude est
rtrospective et donc sujette de nombreux biais. De plus, le
nombre important de chirurgiens ayant pratiqu les interventions est lorigine de techniques chirurgicales diverses et
htrognes et dont lindication et les modalits de ralisation de la chirurgie ont t assez mal codifies.

Conclusion
Le diagnostic de syndrome cubital au coude doit tre prcis et
permettre de dfinir le site exact de la compression. Ltiologie suspecte et le type de forme clinique (sensitif et moteur)
doivent galement tre valus.
Lchographie semble offrir des perspectives intressantes
pour le diagnostic de syndrome canalaire au coude. Elle permet galement de reprer la zone lorigine de la compression nerveuse afin dadapter la stratgie chirurgicale. Enfin,
les facteurs pronostiques lchographie restent valuer
plus long terme.
Ainsi, en fonction du terrain et du type clinique de syndrome
du tunnel cubital, une technique chirurgicale adapte doit
tre propose. Nous retenons la neurolyse in situ sans section

du ligament pitrochlo-olcrnien ou la transposition antrieure sous-cutane. Lanalyse des rsultats confirme limportance du ligament pitrochlo-olcrnien dans la stabilit du
nerf dans sa gouttire dans les mouvements de flexion et extension du coude. Dans les cas o la section de ce ligament
est ncessaire pour une dcompression satisfaisante du nerf,
il nous parait indispensable de transposer le nerf en avant de
lpicondyle mdial. De la mme faon, dans les cas de type 0
de ODriscoll (29) ou de syndrome de Childress (type A ou B)
[30], il est souhaitable de raliser une transposition antrieure sous-cutane du nerf afin de prvenir toute instabilit postopratoire. Les indications doivent tre clectiques.

Rfrences
1. McPherson SA, Meals RA. Cubital tunnel syndrome. Orthop Clin
North Am 1992;23:111-23.
2. Manske PR, Johnston R, Pruitt DL, Strecker WB. Ulnar nerve decompression at the cubital tunnel. Clin Orthop Relat Res 1992;
(274):231-7.
3. Nathan PA, Myers LD, Keniston RC, Meadows KD. Simple decompression of the ulnar nerve: an alternative to anterior transposition. J Hand Surg [Br] 1992;17(3):251-4.
4. Thomsen PB. Compression neuritis of the ulnar nerve treated with
simple decompression. Acta Orthop Scand 1977;48(2):164-7.
5. Wilson DH, Krout R. Surgery of ulnar neuropathy at the elbow: 16
cases treated by decompression without transposition. Technical
note. J Neurosurg 1973;38(6):780-5.
6. Ahcan U, Zorman P. Endoscopic decompression of the ulnar nerve
at the elbow. J Hand Surg [Am] 2007;32(8):1171-6.
7. Desmoineaux P. Libration endoscopique du nerf ulnaire au coude. In: Fontaine C, Liverneaux P, Masmejean E. Cours europen
de pathologie chirurgicale du membre suprieur et de la main.
Montpellier: Sauramps mdical, 2008: 283-8.
8. Le Nen D, Moineau G, Richou J. Neurolyse du nerf ulnaire: techniques ciel ouvert. In: Fontaine C, Liverneaux P, Masmejean E.
Cours europen de pathologie chirurgicale du membre suprieur
et de la main. Montpellier: Sauramps mdical, 2008: 289-300.
9. Roulot E, Charlez C. Le nerf ulnaire au coude. Chirurgie de la
main 2004;23:110-27.
10. Kleinman WB. Cubital tunnel syndrome: anterior transposition as a
logical approach to complete nerve decompression. J Hand Surg
[Am] 1999;24(5):886-97.
11. Dellon AL. Review of treatment results for ulnar nerve entrapment at the elbow. J Hand Surg [Am] 1989;14(4):688-700.
12. Chan, RC, Paine KW, Varughese G. Ulnar neuropathy at the elbow:
comparison of simple decompression and anterior transposition.
Neurosurgery 1980;7(6):545-50.
13. Nathan, PA, Keniston RC, Meadows KD. Outcome study of ulnar
nerve compression at the elbow treated with simple decompression and an early programme of physical therapy. J Hand Surg [Br]
1995;20(5):628-37.
14. King PB, Aulicino PL. The postoperative rehabilitation of the learmonth submuscular transposition at the elbow level. J Hand Therapy 1990;3(3):149-56.
15. Brauer CA, Graham B. The surgical treatment of cubital tunnel
syndrome: a decision analysis. J Hand Surg Eur Vol 2007;32
(6):654-62.
16. Bimmler D, Meyer VE. Surgical treatment of the ulnar nerve entrapment neuropathy: submuscular anterior transposition or simple decompression of the ulnar nerve? Long-term results in 79
cases. Ann Chir Main Memb Super 1996;15(3):148-57.
17. Adelaar RS, Foster WC, McDowell C. The treatment of the cubital
tunnel syndrome. J Hand Surg [Am] 1984;9A(1):90-5.
18. Foster RJ, Edshage S. Factors related to the outcome of surgically
managed compressive ulnar neuropathy at the elbow level. J Hand
Surg [Am] 1981;6(2):181-92.
19. Bartels RH, Verhagen WI, van der Wilt GJ, Meulstee J, van Rossum
LG, Grotenhuis JA. Prospective randomized controlled study comparing simple decompression versus anterior subcutaneous transposition for idiopathic neuropathy of the ulnar nerve at the elbow: Part 1. Neurosurgery 2005;56(3):522-30.
20. Nabhan A, Ahlhelm F, Kelm J, Reith W, Schwerdtfeger K, Steudel
WI. Simple decompression or subcutaneous anterior transposition
of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome. J Hand Surg [Br]
2005;30(5):521-4.
21. Zlowodzki M, Chan S, Bhandari M, Kalliainen L, Schubert W. Anterior transposition compared with simple decompression for treat-

30

22.
23.
24.

25.
26.

27.
28.

29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.

ment of cubital tunnel syndrome. A meta-analysis of randomized,


controlled trials. J Bone Joint Surg [Am] 2007,89(12):2591-8.
Alnot JY, Frajman JM. Syndrome de compression chronique du
nerf cubital au niveau du coude. A propos de 74 cas. Ann Chir
Main Memb Super 1992;11(1):5-13.
Eaton RG, Crowe JF, Parkes JC 3rd. Anterior transposition of the
ulnar nerve using a non-compressing fasciodermal sling. J Bone
Joint Surg [Am] 1980;62(5):820-5.
Black BT, Barron OA, Townsend PF, Glickel SZ, Eaton RG. Stabilized subcutaneous ulnar nerve transposition with immediate
range of motion. Long-term follow-up. J Bone Joint Surg [Am]
2000,82-A(11):1544-51.
Rayan GM. Proximal ulnar nerve compression. Cubital tunnel syndrome. Hand Clin 1992;8(2):325-36.
Weirich SD, Gelberman RH, Best SA, Abrahamsson SO, Furcolo DC,
Lins RE. Rehabilitation after subcutaneous transposition of the
ulnar nerve: immediate versus delayed mobilization. J Shoulder
Elbow Surg 1998;7(3):244-9.
Sokolow C, Pariser P, Lemerle JP. Atteintes du nerf cubital au
coude. Approche tiologique: A propos de quarante cas. Ann Chir
Main Memb Super 1993;12(1):12-8.
Rochet S, Obert L, Lepage D, Garbuio P, Tropet Y. Faut-il couper
le ligament pitrochlo-olcrnien lors dune picondylectomie
mdiale et neurolyse du nerf ulnaire au coude? Chir Main 2004;23
(3):131-6.
ODriscoll SW, Horii E, Carmichael SW, Morrey BF. The cubital
tunnel and ulnar neuropathy. J Bone Joint Surg [Br] 1991;73
(4):613-7.
Childress HM. Recurrent ulnar-nerve dislocation at the elbow. Clin
Orthop Relat Res 1975;(108):168-73.
Lim BH, Toh CL, Wong HP, Pho RW. Cadaveric study on the vascular anatomy of the ulnar nerve at the elbow--a basis for anterior
transposition? Ann Acad Med [Singapore] 1992;21(5):689-93.
Prevel CD, Matloub HS, Ye Z, Sanger JR, Yousif NJ. The extrinsic
blood supply of the ulnar nerve at the elbow: an anatomic study.
J Hand Surg [Am] 1993;18(3):433-8.
Sugawara M. Experimental and clinical studies of the vascularized
anterior transposition of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome. Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi 1988;62(8):755-66.
Jacob D, Creteur V, Courthaliac C, et al. Sonoanatomy of the
ulnar nerve in the cubital tunnel: a multicentre study by the GEL.
Eur Radiol 2004;14(10):1770-3.
Beekman R, Schoemaker MC, Van Der Plas JP, et al. Diagnostic
value of high-resolution sonography in ulnar neuropathy at the
elbow. Neurology 2004;62(5):767-73.
Wiesler ER, Chloros GD, Cartwright MS, Shin HW, Walker FO. Ultrasound in the diagnosis of ulnar neuropathy at the cubital tunnel. J Hand Surg [Am] 2006;31(7):1088-93.

e-mmoires de l'Acadmie Nationale de Chirurgie, 2008, 7 (4) : 21-30

37. Beekman R, van der Plas JP, Uitdehaag BM, Schellens RL, Visser
LH. Clinical, electrodiagnostic and sonographic studies in ulnar
neuropathy at the elbow. Muscle Nerve 2004;30(2):202-8.
38. Okamoto M, Abe M, Shirai H, Ueda N. Diagnostic ultrasonography
of the ulnar nerve in cubital tunnel syndrome. J Hand Surg [Br]
2000;25(5):499-502.
39. Kato H, Hirayama T, Minami A, Iwasaki N, Hirachi K. Cubital tunnel syndrome associated with medial elbow Ganglia and osteoarthritis of the elbow. J Bone Joint Surg [Am] 2002;84-A
(8):1413-9.
40. Kim BJ, Koh SB, Park KW, Kim SJ, Yoon JS. Pearls & Oy-sters: false
positives in short-segment nerve conduction studies due to ulnar
nerve dislocation. Neurology 2008;70(3):e9-13.
41. Kutlay M, Colak A, Simsek H, et al. Use of ultrasonography in ulnar
nerve entrapment surgery-a prospective study. Neurosurg Rev
2009;32:225-32.
42. Yoon JS, Walker FO, Cartwright MS. Ultrasonographic swelling
ratio in the diagnosis of ulnar neuropathy at the elbow. Muscle
Nerve 2008;38(4):1231-5.
43. Beekman R, Wokke JH, Schoemaker MC, Lee ML, Visser LH. Ulnar
neuropathy at the elbow: follow-up and prognostic factors determining outcome. Neurology 2004;63(9):1675-80.
44. Nabhan A, Ahlhelm F, Kelm J, Reith W, Schwerdtfeger K, Steudel
WI. Simple decompression or subcutaneous anterior transposition
of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome. J Hand Surg [Br]
2005;30(5):521-4.
45. Zlowodzki M, Chan S, Bhandari M, Kalliainen L, Schubert W. Anterior transposition compared with simple decompression for treatment of cubital tunnel syndrome. A meta-analysis of randomized,
controlled trials. J Bone Joint Surg 2007;89(12):2591-8.
46. American Association of Electrodiagnostic Medicine: Practice
parameter for electrodiagnostic studies in ulnar neuropathy at the
elbow: summary statement. Muscle Nerve 1999; suppl 8:171-4.
47. Eisen A. Early diagnosis of ulnar nerve palsy. An electrophysiologic
study. Neurology 1974;24(3):256-62.
48. Eversmann WW. Entrapment and Compression Neuropathies. In:
Green DP. Operative Hand Surgery, 3e ed. New York: Churchill
Livingstone, 1993: 1356-65.
49. Idler RS. General principles of patient evaluation and nonoperative management of cubital syndrome. Hand Clin 1996;12(2):397403.
50. Dunselman HH, Visser LH. The clinical, electrophysiological and
prognostic heterogeneity of ulnar neuropathy at the elbow. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:1364-7.
51. Kohut GN, Della Santa DR, Chamay A. Le syndrome de compression du nerf cubital au coude: Analyse de 50 cas oprs. Ann Chir
Main Memb Super 1996;15(3):138-47.