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Compression du nerf ulnaire
au poignet
P. Moreel, C. Dumontier

La compression du nerf ulnaire au poignet est moins fréquente que le syndrome
du canal carpien. Néanmoins, nombreux
sont les cas rapportés dans la littérature.
C’est en 1861 que Félix Guyon [1], urologue français alors encore interne, décrit
la loge anatomique qui porte son nom et
dans laquelle passe le nerf et le paquet
vasculaire ulnaires.
En 1908, pour la première fois, Hunt
[2] décrit la paralysie par compression du
rameau profond du nerf ulnaire en rapport
avec des traumatismes répétés au niveau
de la paume. Bakke [3], en 1948, complète
la description, puis, en 1952, Seddon [4] et
Brooks [5] rapportent simultanément les
premiers cas de compression du nerf par
un kyste synovial. Depuis, de nombreuses
autres étiologies ont été décrites : thrombose de l’artère ulnaire, corps musculaire
anormal, fracture ou luxation du bord
ulnaire du poignet, synovite rhumatoïde,
ostéoarthrite radio-ulnaire ou intracarpienne, hémangiome, lipofibrome (fig. 1).
En 1969, Shea [6], sur 136 cas recensés
dans la littérature, trouvait 19 étiologies
possibles de compression du nerf ulnaire
au poignet et à la paume.

Fig. 1

Etiologie
Il apparaît difficile de présenter une
classification par leur incidence des étiologies des compressions du nerf ulnaire au
canal de Guyon. En effet, les effectifs des
différentes séries sont trop faibles pour
être statistiquement fiables. Néanmoins,
on peut retenir que les causes le plus souvent citées sont :
- le kyste synovial [7-15], plus souvent
post-traumatique que d’origine arthrosique, c’est la cause la plus citée ;
- la compression idiopathique, et alors
accompagnée dans 85 % des cas d’un syndrome du canal carpien selon Murata [16] ;

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- la compression post-traumatique :
. fracture de l’extrémité distale du
radius à grand déplacement [17-19],
. fracture des os du carpe : hamatum [78-21], pisiforme [8],
. luxation et fracture carpo-métacarpienne [22-23],
. simple œdème post-traumatique sans
fracture associée [24-25] ;
- la thrombose de l’artère ulnaire : aiguë
[24], dans le cadre d’une artérite [26], ou
encore du fait d’un faux anévrisme [27] ;
- les anomalies anatomiques : musculaires
[28-30], souvent le fait d’anomalies du
court palmaire, ligamentaires [31-32] aux
dépens du ligament pisi-crochu, ou
osseuses du fait de l’hamatum [33-34] ou
d’un os du carpe surnuméraire [8].

Anatomie
La loge de Guyon est une véritable
région anatomique limitée par un plancher, un toit et 4 bords latéral, médial, proximal et distal. Les compressions du nerf
ulnaire ne se font pas tant à l’intérieur de
la loge qu’à ses extrémités proximales et
distales, fibreuses et inextensibles.
Le plancher est fibreux, tendu entre le
pisiforme et l’hamatum, il est constitué
par le rétinaculum des fléchisseurs et, à sa
partie médiale, par les ligaments pisi-crochu et pisi-métacarpien.
Le toit est constitué par le muscle
court palmaire, variable dans sa forme et
son épaisseur et souvent entouré d’expansions de l’aponévrose palmaire moyenne,
et noyé dans le tissu cellulo-graisseux. En
dehors du muscle, le toit est fermé par le
fascia palmaire (fig. 2).

2

La limite latérale est formée de la
jonction des fibres du court palmaire et du
rétinaculum des fléchisseurs.

Fig. 2

La limite médiale est constituée de
l’arcade fibreuse pisi-crochue et du muscle
abducteur du petit doigt.
Le hiatus proximal est superficiel,
c’est un canal ostéofibreux rigide limité
par le pisiforme en dedans, le rétinaculum
des fléchisseurs en profondeur, et le ligament carpi volare en superficie.
Le hiatus distal est profond, il est également nommé hiatus pisi-crochu [38].
C’est également un canal ostéofibreux
rigide, limité en dehors par l’hamulus de
l’hamatum (apophyse unciforme de l’os
crochu) sur laquelle s’insère la puissante
arcade pisi-crochue qui, comme l’indique
son nom, va rejoindre, selon un trajet
convexe en dedans, le pisiforme. Sur elle
s’insèrent les muscles abducteur et court
fléchisseur du petit doigt.
Shea [24] a proposé une classification
des lésions du nerf ulnaire dans la loge de
Guyon en 3 variantes en fonction du lieu de
compression, cette classification a été affinée par Gross [38], qui a divisé la loge en
3 zones, une proximale et deux distales :

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- Zone 1 : elle s’étend sur 3 cm environ, du
bord proximal du rétinaculum des fléchisseurs jusqu’à la bifurcation du nerf
ulnaire ; dans cette zone, le nerf étant
mixte, sa compression entraîne des
signes sensitifs et moteurs.
- Zone 2 : disto-latérale, elle fait suite à la
zone 1 et contient le rameau profond,
essentiellement moteur, du nerf. L’agent
compressif est alors le plus souvent l’arcade fibreuse du ligament pisi-crochu.
- Zone 3 : disto-médiale, elle contient le
rameau superficiel, essentiellement sensitif, du nerf.

Présentation clinique
L’examen sensitif cherche des paresthésies et/ou une hypoesthésie à la face
palmaire des deux rayons ulnaires à la
paume, au niveau de la pulpe du 5e doigt et
de l’hémipulpe ulnaire du 4e souvent nette.
L’absence de ces phénomènes à la partie ulnaire de la face dorsale de la main
permet de localiser l’atteinte en aval de
l’origine du rameau cutané dorsal du nerf
ulnaire. Celui-ci naît en effet 6 cm en
amont du pli de flexion du poignet. Cet
argument clinique simple est fiable
lorsqu’il est net et permet à lui seul de différencier la compression proximale du
nerf ulnaire au coude de celle, distale, à la
loge de Guyon.
L’examen moteur des intrinsèques et
des extrinsèques cherche l’existence des
signes de paralysie motrice ulnaire :
- le signe de Wartenberg réalise une
abduction permanente du 5e doigt, liée à
la paralysie des intrinsèques ulnaires
(3e interosseux palmaire et abducteur du
petit doigt) ;
- le signe de Jeanne représente l’hyperextension de la métacarpo-phalangienne

du pouce, si la paralysie du court fléchisseur du pouce est complète ;
- le signe du journal de Froment rend
compte de l’impossibilité de réaliser la
pince pouce-index en termino-terminal,
il est lié à la paralysie du 1er interosseux
dorsal et de l’adducteur du pouce ;
- l’impossibilité de réaliser la manœuvre
du volet (mise en position “intrinsèque
plus” des deux derniers doigts) liée à la
paralysie des interosseux et des lombricaux ulnaires ;
- les autres signes sont moins importants
cliniquement :
- signe de Mummenthaler ou disparition du plissement cutané de l’éminence hypothénar lié à la paralysie du
court palmaire (palmaire cutané) ;
- signe de Sunderland ou perte de l’opposition pulpo-pulpaire pouce-5e doigt par
paralysie de l’opposant du petit doigt.
L’association de l’un ou de plusieurs
de ces signes, ajoutée à l’absence de paralysie des muscles extrinsèques d’innervation ulnaire (fléchisseurs profonds du 4e et
du 5e doigt) renforce la présomption diagnostique.
Malheureusement, de façon non
exceptionnelle, le patient est vu à un stade
tardif avec une amyotrophie marquée. Le
diagnostic de paralysie ulnaire mixte ou
motrice isolée est alors évident. Seules restent à déterminer sa cause et la localisation de la lésion initiale.
Ce syndrome n’est pratiquement
jamais idiopathique. Les causes en sont
multiples : tout d’abord le kyste synovial
qui est la cause la plus fréquente, puis
l’anévrysme et thrombose de l’artère
ulnaire, et enfin la fracture ou pseudarthrose de l’hamulus de l’hamatum. Plus
rarement, on trouve un muscle surnuméraire ou une hypertrophie musculaire des

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muscles hypothénariens. Enfin, parfois, on
trouve un faisceau fibreux aberrant au
niveau du ligament pisi-crochu, voire une
compression du nerf ulnaire à la sortie de
la loge de Guyon, comprimé par des bandes fibreuses au sein de l’insertion de l’abducteur du petit doigt sur l’hamulus de
l’hamatum [39].

Diagnostic paraclinique :
une confirmation !
L’électromyogramme (EMG) est le
maître examen. Il doit être bilatéral et
comparatif, le sujet étant son propre
témoin. Il confirme et objective le ralentissement des vitesses de conduction nerveuses sensitives et/ou motrices avec une
fiabilité et une reproductibilité excellente,
sous réserve que la compression ait été
suffisamment importante pour entraîner
une lésion anatomique à conséquence
fonctionnelle. Une diminution de la
vitesse de conduction sensitive du nerf
ulnaire de 20 % (moyenne 50 m/s) et une
augmentation de 20 % de la latence distale motrice au poignet (moyenne 3 m/s,
limite supérieure 3,5 m/s) sont à retenir
comme posant le diagnostic.

L’échec du traitement conservateur ou la
réapparition des symptômes conduit à la
chirurgie.
Cependant, d’autres [42] suggèrent
que le traitement conservateur ne tient
pas une grande place et, notamment, critiquent l’infiltration de corticoïdes dans une
pathologie où les phénomènes inflammatoires ne semblent pas prépondérants, ils
proposent préférentiellement un traitement chirurgical de première intention.
Dans certains cas particuliers :
œdème post-traumatique, contusion unique et, surtout, luxation ou fracture initialement déplacée traitée orthopédiquement, la persistance des signes après 24 à
48 heures doit faire porter l’indication opératoire de décompression.

Traitement chirurgical
Dans tous les cas, le but du traitement
chirurgical est double : décomprimer le
nerf et, le cas échéant, supprimer la cause.
Il est effectué, sauf contre-indication sous
bloc plexique et garrot pneumatique.

Voie d’abord

Traitement
Traitement conservateur
Pour certains [41], il est toujours indiqué en première intention. Il associe alors
repos, immobilisation du poignet en position de fonction pendant 4 à 6 semaines,
et physiothérapie. Une infiltration de corticoïdes est le plus souvent associée.

4

Elle est proche de celle décrite par
Ollstein [42]. Elle est centrée sur la gouttière ulnaire, en dehors de la saillie du
pisiforme. Proximalement, elle se prolonge en lignes brisées au niveau des plis
de flexion du poignet. Distalement, elle
suit le pli hypothénarien et peut descendre bas, de manière à permettre sa prolongation éventuelle le long du pli palmaire
proximal au besoin (fig. 3).

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l’abducteur du petit doigt, sous laquelle
passe le rameau profond, sous peine de
laisser persister des signes moteurs. La difficulté se situe au niveau de la bifurcation,
car le rameau profond plonge littéralement, accompagnée de son artère dans
une boutonnière étroite (fig. 5). Ce rameau
moteur donne, avant ou après sa division,
des branches pour les muscles hypothénariens, qu’il faut préserver et qui limitent les
possibilités de mobilisation du nerf.

Fig. 3

Geste sur le nerf

Si aucune compression n’est trouvée et
que le diagnostic est formel, l’exploration
doit être poursuivie distalement sur le
rameau superficiel et/ou le rameau profond,
jusqu’à son entrée dans le muscle adducteur du pouce, des rares compressions plus
distales ayant été décrites [40, 43].

Le nerf ulnaire est repéré proximalement où il se situe en dehors du tendon du
fléchisseur ulnaire du carpe, sous le ligament carpi volare qui est ouvert. L’artère
ulnaire se trouve en dehors du nerf. On
effectue alors une exoneurolyse, de proximal en distal, par ouverture longitudinale
du toit du canal (fig. 4). La libération se
poursuit jusqu’à la bifurcation du nerf. Il
ne faut pas omettre d’ouvrir l’arcade de
Fig. 5

Gestes associés

Fig. 4

Le deuxième volet du traitement est
bien sûr fonction de l’étiologie, le principe
étant de lever la cause de compression :

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- le kyste synovial doit être excisé, pédicule compris, jusqu’à sa base d’implantation ;
- la fracture ou luxation doit être réduite et
stabilisée ; quand on la traite de manière
sanglante, la libération du nerf doit être
faite dans le même temps ; la fracture de
l’hamulus de l’hamatum peut bénéficier
de l’excision de celui-ci, d’autant plus que
la fracture est ancienne ;
- la lésion de l’artère ulnaire est traitée
par résection, plus ou moins rétablissement de continuité ;
- citons aussi l’ablation de processus
tumoral, la résection de muscle ou de
ligament anormal, etc.

Soins postopératoires
En dehors des étiologies traumatiques
nécessitant une immobilisation spécifique, on met en place un pansement semicompressif et une attelle maintenant le
poignet en position de fonction pour

15 jours, mettant ainsi le nerf à l’abri
d’éventuels chocs directs.

Conclusion
La compression du nerf ulnaire dans
la loge de Guyon doit être connue, d’autant que la clinique est discrète et difficile à mettre en évidence notamment
dans la forme motrice pure. La loge de
Guyon est une zone où l’anatomie est
relativement complexe et une bonne
connaissance de celle-ci est indispensable avant d’intervenir. Le traitement chirurgical est le seul indiqué dans la compression isolée du nerf ulnaire au canal
de Guyon La dissection difficile doit commencer proximalement, en amont du pisiforme. Le danger est représenté par
l’orientation très verticale du rameau profond accompagnée par son artère, et qui
est fixé dans une boutonnière ligamentaire. La dissection doit se poursuivre audelà de la boutonnière.

RÉFÉRENCES
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