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SNDROME DE TENSO MUSCULOESQUELTICA,

MUSCULATURA LARNGEA EXTRNSECA E POSTURA
CORPORAL: CONSIDERAES TERICAS
Musculoskeletal stress syndrome, extrinsic laryngeal muscles and
body posture: theoretical considerations
Carla Aparecida Cielo(1), Mara Keli Christmann(2), Vanessa Veis Ribeiro(3), Carla Franco Hoffmann(4),
Juliana Falco Padilha(5), Eduardo Matias dos Santos Steidl(6), Gabriele Rodrigues Bastilha(7),
Dbora Bonesso Andriollo(8), Letcia Fernandez Frigo(9)

RESUMO
O tema deste estudo a Sndrome de tenso musculoesqueltica, musculatura larngea extrnseca
e postura corporal.Tem como objetivo descrever, a partir de reviso de literatura,as caractersticas da
musculatura extrnseca da laringe; postura corporal; Sndrome de tenso musculoesqueltica e suas
implicaes vocais; avaliao e tratamento fisioteraputico e fonoaudiolgico.Foi realizado levantamento bibliogrfico dos ltimos 13 anos em que foram includos artigos cujo objetivo e/ou corpo do
texto estivessem em consonncia com os objetivos do estudo. A pesquisa foi realizada nos bancos de
dados das bases Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade, Biblioteca Regional
de Medicina, PublicMedline, Medical Literature Analysis and Retrieval System on Line, Scientific
Electronic Library Online e Google Schoolar. Estabeleceram-se relaes importantes do mbito fisioteraputico e fonoaudiolgico, dentre as quais se destacam as relaes musculares, posturais e
funcionais na sinergia do aparato vocal. Na fisioterapia para reduo da tenso muscular, a literatura
aponta uso de eletroterapia transcutnea, laser de baixa intensidade, laser acupuntura, crioterapia,
bem como terapia manual com trao, massagens, manipulaes e mobilizaes cervicais, associadas ou no a exerccios, alongamentos, relaxamento isomtrico, mobilizao assistida dos tecidos
moles, exerccios teraputicos visando correo e equilbrio muscular, reeducao respiratria diafragmtica e terapia com flexo craniocervical. Na fonoaudiologia, foram encontrados apenas estudos
com a manipulao digital da laringe e exerccios de trato vocal semiocludo.
DESCRITORES: Laringe; Disfonia; Postura; Msculos Larngeos; Sistema Musculoesqueltico;
Teraputica

(1)

Universidade Federal de Santa Maria - UFSM, Santa Maria,

RS, Brasil.

INTRODUO

(2)

Universidade Federal de Santa Maria - UFSM, Santa Maria,

RS, Brasil.

(3)

Universidade Federal de Santa Maria - UFSM, Santa Maria,

RS, Brasil.

(4)

Universidade Federal de Santa Maria - UFSM, Santa Maria,

RS, Brasil.

A musculatura larngea pode ser dividida,

conforme sua localizao, em extrnseca e
intrnseca. A musculatura extrnseca possui uma
das inseres nas cartilagens larngeas e a outra

(5)

Universidade Federal de Santa Maria UFSM, Santa

Maria, RS, Brasil.

(8)

Universidade Federal de Santa Maria - UFSM, Santa Maria,

RS, Brasil.

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Universidade Federal de Santa Maria - UFSM, Santa Maria,

RS, Brasil.

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Universidade Federal de Santa Maria - UFSM, Santa Maria,

RS, Brasil.

(7)

Universidade Federal de Santa Maria - UFSM, Santa Maria,

RS, Brasil.

Fonte de auxlio: CAPES; CNPq; FAPERGS

Conflito de interesses: inexistente
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em estruturas adjacentes, enquanto a intrnseca

possui as duas inseres em estruturas da prpria
laringe1.
O aumento da tenso dos msculos extrnsecos
resulta em elevao da laringe no pescoo, com a
participao constante da musculatura extrnseca
fonao1-3. Em alguns casos, essa tenso to
intensa que o conjunto de manifestaes passa a se
chamar Sndrome de Tenso Musculoesqueltica
(STME) ou disfonia por tenso muscular1-3 e
inclui diversos prejuzos vocais. A STME pode ser
classificada em primria, quando no h leses
na estrutura larngea,e secundria, quando se
apresentam reaes teciduais1-3.
A evoluo pode ser acompanhada por
alguns sinais e sintomas larngeos e vocais como
compresso mediana das pregas vocais, causando
diminuio do ngulo de abertura; constrio global,
mediana (aproximao das pregas vestibulares) ou
anteroposterior do vestbulo; presena de fendas
triangulares; elevao da laringe e predominncia
de ataques vocais bruscos1-3.
Alm disso, podem ser observados sinais como
elevao da caixa torcica e dos ombros; aumento
da massa muscular do pescoo e da nuca; travamento mandibular; distenso venosa; tenso da
musculatura supra-hioidea; cabea hiperestendida;
respirao curta e comprimida; expresso facial
restrita e tensa; resultando em esforo global
excessivo e no eficiente1-3.
De modo geral, o prejuzo na produo vocal est
relacionado inadequao da funo respiratria,
uso incorreto das caixas de ressonncia,hipertenso
lingual,gltica e da musculatura cervical1-3.
A participao da musculatura larngea
extrnseca sobre a voz tem sido foco de estudos
e investigaes cientficas nos ltimos anos, uma
vez que as disfonias, principalmente as hiperfuncionais, podem estar relacionadas a desequilbrios
da musculaturacraniocervical2-7.
Por meio de avaliao criteriosa, possvel
determinar se a disfuno vocal altera o comportamento dos msculos cervicais e verificar a possvel
influncia sobre a postura corporal e vice-versa.
de fundamental importncia o conhecimento
da relao entre postura corporal, musculatura
larngea e produo vocal, pois a atuao (multiprofissional e interdisciplinar) da Fonoaudiologia e da
Fisioterapia poder otimizar o tratamento e proporcionar maiores benefcios aos pacientes3.
Estudos8-11 sugerem que a reabilitao da
produo vocal, enfocando a musculatura
extrnseca da laringe e de outros grupos musculares cervicais, associada reeducao respiratria
e correo de desvios posturais, pode reduzir o
tempo de terapia.
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Considerando o exposto, este trabalho pretende

descrever, a partir de reviso de literatura, a musculatura extrnseca da laringe; postura corporal; STME
e suas implicaes vocais; avaliao e tratamento
fisioteraputico e fonoaudiolgico.

MTODOS
Realizou-se pesquisa terica e exploratriacom
a tcnica de reviso nosistemtica da literatura.
A busca foi realizada em bancos de dados das
bases de dados Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Cincias da Sade (Lilacs), Biblioteca
Regional de Medicina (Bireme), Medical Literature
Analysis and Retrieval System online (MedLine),
PublicMedline (PubMed), Scientific Electronic
Library Online (Scielo) e Google Schoolar (Google
Acadmico),selecionando-se os trabalhos publicados no perodo de 2000a 2012. Os Descritores
em Cincias da Sade (DeCS, 2013) utilizados para
a localizao dos artigos foram: voice; dysphonia;
larynx; laryngeal muscles; posture; musculoskeletal system; therapeutic. A procura foi realizada
por descritores isolados e posteriormente pela
associao entre eles.
Foram includos livros, artigos originais de
pesquisa e de reviso bibliogrfica sobre STME,
musculatura extrnseca da laringe, postura corporal
e tratamento fonoaudiolgico e fisioteraputico,
correlacionados ou no, de fontes clssicas e
atuais da literatura cientfica nacional e internacional. Os critrios de excluso adotados foram:
peridicos no indexados nas bases de dados
supracitadas; trabalhos que tratavam de outros
tipos de sndromes musculoesquelticas; trabalhos
com tempo de publicao superior a 13 anos.
Aplicaram-se os critrios de incluso e de
excluso nas pesquisas encontradas, restando40
trabalhos para anlise. Esses materiais foram
organizados de acordo com os autores, o ttulo, o
ano de publicao e o tipo do estudo. Foi necessria
a reduo do nmero de referncias, adotando-se
como critrio manter 80% dos trabalhos dos ltimos
cinco anos, priorizando-se os artigos originais de
pesquisa, dentro de um total de 40 referncias
no mximo, excluindo-se os trabalhos que no
trouxeram contribuies individuais a esta reviso.
A partir dessa categorizao, as referncias
foram agrupadas conforme os temas que deram
origem aos subttulos do corpo deste trabalho:
musculatura extrnseca da laringe e postura
corporal; tenso musculoesqueltica; STME e suas
implicaes vocais; avaliao e tratamento fisioteraputico e fonoaudiolgico para STME.

Musculatura larngea extrnseca

REVISO DE LITERATURA
Musculatura extrnseca da laringe e postura
corporal
A laringe constitui-se de uma estrutura composta
por cartilagens articuladas, conectadas por
ligamentos e membranas, ativadas por msculos
larngeos intrnsecos. A musculatura extrnseca
possui ligao com estruturas externas da laringe
e responsvel por manter a posio da laringe
em relao a outras estruturas do pescoo (sustentao larngea) e por sua depresso, elevao e
trao anteroposterior para os movimentos de fala
e deglutio, podendo haver influncia sobre a
fonao1,3.
Os msculos extrnsecos subdividem-se em
msculos supra-hioideos e infra-hioideos, sua
inervao realizada pelo plexo cervical e a
irrigao sangunea provm das artrias larngeas
superiores, anteroposteriores e ramos da artria
tireoidea superior12.
A musculatura supra-hioidea engloba quatro
msculos:
digstrico,
milo-hioideo,
gnio-hioideo e estilo-hioideo, localizados na regio
anterior do pescoo, acima do osso hioide e nele
inseridos1,3,8,13,14. De maneira geral, esses msculos
esto envolvidos na elevao, anteriorizao,
posteriorizao e ou fixao da laringe no pescoo,
alongamento das pregas vocais, aumento da
presso subgltica e alterao das cavidades de
ressonncia durante a produo de sons agudos e
de forte loudness15.
O msculo digstrico espesso e profundo,
divide-se em feixe anterior e posterior, com
inseres na borda interna da mandbula e na
mastoide do osso temporal, respectivamente13.
O ventre anterior do digstrico ativado durante
a produo de vogais anteriores e de consoantes
que requerem posio elevada de lngua. Auxilia
a elevao e anteriorizao do osso hioide e da
laringe,a depresso mandibular, a tosse e a deglutio. O ventre posterior eleva e posterioriza o osso
hioide e a laringe15.
O msculo milo-hioideo est localizado no
soalho da boca, origina-se na linha milo-hioidea da
mandbula, desde a snfise mentual at a regio
do terceiro molar, tem insero no corpo do osso
hioide13. Sua funo na fonao est relacionada
articulao da fala; produo de sons agudos,
pois participa da elevao, da estabilizao e do
tracionamento anterior do osso hioide e da laringe;
e deglutio15.
O gnio-hioideo possui uma insero na poro
inferior do msculo mentual e outra no osso hioide13
sobre o qual exerce fora diretamente e indiretamente sobre a cartilagem tireoide, pois eleva ambas

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as estruturas e astraciona anteriormente, estirando

as pregas vocais e influenciando o aumento da
frequncia fundamental da voz para a produo dos
sons agudos5,14,15.
O msculo estilo-hioideo origina-se no processo
estiloide e sua insero ocorre no corpo do osso
hioide13, elevando e posteriorizando esse osso e a
laringe, tambm contribuindo com a produo de
sons agudos15.
Em sntese, os msculos digstrico anterior,
gnio-hioideo e milo-hioideo elevam e anteriorizam
o osso hioide, favorecendo os agudos; atuam
tambm na depresso mandibular e na produo
de vogais anteriores ou consoantes que requerem
posio elevada de lngua5,13-15. Os msculos digstrico posterior e estilo-hioideo elevam e posteriorizam o osso hioide e a laringe. A ao conjunta de
todos esses msculos supra-hioideos eleva e fixa a
laringe sem tracionamento anteroposterior, favorecendo a aduo das pregas vocais15.
O grupo da musculatura infra-hioidea composto
pelos msculos que se inserem inferiormente
no osso hioide: esterno-hioideo, omo-hioideo,
esternotireoideoe tiro-hioideo8,13,15. Tais msculos
participam da depresso, anteriorizao, posteriorizao e ou fixao da laringe no pescoo15, com
exceo do tiro-hioideo que deprime o hioide e
eleva a laringe. Ele traciona a cartilagem tireoide
para cima, estirando as pregas vocais e favorecendo os agudos, pois sua atividade semelhante
do msculo intrnseco cricotireoideo, podendo
tambm favorecer a medializao das pregas
vestibulares8,15.
O msculo esterno-hioideo insere-se na face
posterior do manbrio do esterno, na extremidade
medial da clavcula, no tecido ligamentoso
adjacente, cujas fibras fazem um percurso vertical,
e na margem inferior do corpo do osso hioide13.
Quando contrado durante a fonao, traciona a
laringe para baixo e as pregas vocais so estiradas,
influenciando a aduo gltica e o controle do fluxo
de ar, podendo aumentar a durao da emisso, a
presso subgltica e a loudness15.
O omo-hioideo possui ventres inferior e posterior.
O inferior insere-se na face superior da escpula e
no tendo intermedirio; o superior insere-se no
tendo intermedirio, no corno maior e ao longo da
face inferior do corno maior do osso hioide13. Sua
funo deprimir e posteriorizar a laringe e manter
a fscia cervical tensa, impedindo o colapso da
regio do pescoo na inspirao profunda e que as
veias e artrias do pescoo e o pice dos pulmes
sejam comprimidos durante a inspirao15.
O esternotireoideose origina na face posterior
do manbrio do esterno e na primeira cartilagem
costal13. Quando age conjuntamente com o msculo
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intrnseco cricotireoideo, participa da produo

de sons agudos, pois auxilia o basculamento e
a fixao larngea. Isoladamente, sua ativao
traciona a laringe, a lngua e o hioide caudalmente,
auxiliando a produo de sons graves. Alm disso,
influencia a abertura da glote e da laringe na inspirao e no bocejo15.
Alm da musculatura larngea extrnseca supra
e infra-hioidea, existem outros msculos no
larngeos relacionados coluna cervical, regio
onde se encontram laringe e pregas vocais3,7,12. O
msculo esternocleidomastoideo, cuja insero
ocorre junto mastoide, linha nucal superior,
manbrio do esterno e borda anterior do tero medial
da clavcula3, quando contrado unilateralmente,
inclina e roda a cabea homolateralmente e,em
contrao bilateral, participa da flexo cervical14.
Originando-se das cinco ltimas vrtebras
cervicais e inserindo-se na primeira e segunda
costela, h os msculos escalenos, que, contrados
unilateralmente, tm por ao primria a inclinao
homolateral do pescoo e, quando contrados
bilateralmente, participam da elevao das costelas
na inspirao. Por sua vez, o msculo trapzio se
origina na linha nucal superior, ligamento nucal e
processo espinhoso da stima vrtebra cervical e
12 vrtebra torcica, inserindo-se na borda posterior
da clavcula, acrmio e espinha da escpula, com
funo de inclinar e rodar a cabea homolateralmente, quando contrados unilateralmente, e de
participar da extenso cervical, quando contrados
bilateralmente3.
Durante a extenso cervical, a musculatura
anterior do pescoo se alonga e a musculatura
suboccipital (trapzios e elevadores da escpula)
se encurta. Quando essa postura em extenso
cervical se estabelece, surge fraqueza dos
msculos anteriores do pescoo, com encurtamento
adaptativo do grupo suboccipital. Pode decorrer
mudana no formato da laringe, principalmente o
seu estreitamento, o que aumenta a aduo das
pregas vocais e altera a ressonncia vocal. Desta
forma, verifica-se a influncia da musculatura
paralarngea que participa da postura cervical sobre
laringe e produo vocal7.
Na flexo cervical, ocorre o alongamento da
musculatura suboccipital e o encurtamento da
musculatura anterior do pescoo (musculatura
supra e infra-hioidea). A laringe deprime-se com a
flexo cervical, favorecendo a abduo gltica e
mudanas da ressonncia vocal. Estudos atuais5-7
reforam a correlao entre postura corporal e
musculatura extrnseca da laringe.
A relao entre hipertrofia da musculatura
extrnseca larngea, desvios posturais e desvantagem vocal, por meio da aplicao do ndice
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de Desvantagem Vocal (IDV) e do ndice de

Severidade da Disfonia (ISD), foi pesquisada em 25
professoras. Observou-se correlao positiva entre
ndice de tenso, IDV e ISD, principalmente para a
hipertenso dos msculos esternocleidomastoideo
e gnio-hioideo. A combinao de hipertenso do
msculo gnio-hioideo, posio elevada do osso
hioide e anteriorizao da cabea foram os mais
importantes preditores da baixa pontuao no
ISD.Os resultados mostraram piora do ndice de
disfonia medida que diminua a qualidade de
vida em relao voz e aumentava o ndice de
hipertenso, reforando a importncia da avaliao
da tenso muscular e da postura corporal no
diagnstico de distrbiosvocais5.
Pesquisa com 27 indivduos saudveis buscou
determinar se a tenso vocal um efeito colateral
do esforo e da postura inadequada durante a
comunicao, avaliando-os em trs diferentes
nveis de esforo vocal. Observou-se que, conforme
o aumento da amplitude e a durao do movimento
corporal, o esforo fonatrio tambm era maior,
havendo correlao significante6. Tais dados
confirmam a estreita relao e a coordenao entre
postura corporal e voz no comportamento comunicativo. Outro estudo que buscou correlacionar
postura corporal e tenso durante a fonao, por
meio da estabilometria, verificou correlao positiva
entre o deslocamento do centro de gravidade do
corpo e o aumento do sinal eltrico dos msculos
posturais durante o esforo vocal16.
A identificao da influncia de diferentes
posturas corporais na produo vocal foi pesquisada
analisando-se 25 amostras da vogal sustentada /a/
em trs diferentes posturas corporais: ortosttica
(A), com anteriorizao da cabea associada
extenso da coluna cervical (B) e com aumento
da cifose torcica associada anteriorizao da
cabea (C). A comparao foi realizada por meio de
fotogrametria e anlise vocal perceptivo auditiva e
acstica. Os resultados mostraram variao significante de jitter entre as posturas A e B e modificaes significantes perceptivo auditivas entre as
posturas A-B e A-C quanto ressonncia, pitch e
qualidade vocal, afirmando-seque a postura ereta
mais adequada produo vocal7.
Um estudo piloto investigou a relao entre
cefalometria, imagens de ressonncia magntica
e funcionamento muscular do sistema estomatogntico durante a produo da voz. Verificou-se
a presena de correlaes entre as estruturas
fonatrias, o esqueleto craniofacial e a coluna
cervical, com aumento do tamanho das vias areas
associado a maiores distncias entre a base do
crnio,osso hioide, laringe, epiglote, vula e C3 a
partir do mento17.

Musculatura larngea extrnseca

A literatura consultada mostra a importncia da

postura correta para uma produo vocal eficiente.
A manuteno do tronco ereto, cabea levemente
abaixada, ombros relaxados, buscando a livre
movimentao da laringe, sem bloqueios para a
produo e projeo do som no trato vocal parece
ser o ideal6,7,17,18.
Tenso musculoesqueltica
Fisiologicamente, durante a contrao muscular,
ocorrem processos qumicos que fornecem energia
para a execuo dos movimentos. Aps a contrao
(durante o relaxamento do msculo), as reservas
de energia so novamente reconstitudas. De
acordo com o grau de exigncia,h diminuio das
reservas de energia (acar e ligaes de fsforo)
e aumento de resduos (entre eles, cido lctico e
cido carbnico), ocorrendo acidificao do tecido
muscular, o que pode gerar diminuio da sua
funo19.
Quando um msculo perde sua flexibilidade
ocorre diminuio da relao comprimento-tenso,
incapacitando-o de produzir o pico de tenso
adequado, o que gera fraqueza e retrao20. O
aumento da tenso muscular representa uma forma
de o corpo demonstrar a alterao de determinado
segmento corporal. Isso leva a compensaes e
sobrecargas que geram prejuzos na funcionalidade corporal. Esse raciocnio pode ser feito para
o sistema estomatogntico, a laringe e a postura
cervical, pois possuem conexes nervosas e
musculares em comum20.
A contrao bilateral da musculatura do pescoo,
que causa flexo anterior da coluna cervical sobre
a torcica e anteriorizao da cabea, possibilita
o aumento do esforo inspiratrio, contribuindo
com um padro ventilatrio apical e, por sua vez,
maior recrutamento dos msculos acessrios da
inspirao21. A hipertenso da musculatura cervical
tambm prejudica o equilbrio corporal, pois afeta o
posicionamento do aparelho vestibular e da musculatura responsvel pela regulao da movimentao
ocular, causando tambm diminuio da amplitude
dos movimentos cervicais e anteriorizao da
cabea, aumentando a tenso da musculatura
hioidea e tracionando a mandbula posteriormente21.
Em estudo sobre a musculatura envolvida na
postura externa e interna da laringe, em repouso
e durante a fonao, verificou-se que a tenso
aumentada dos msculos supra-hioideos resultava
em elevao excessiva da laringe. A contrao dos
msculos tiro-hioideos traciona o osso hioide e a
cartilagem tireoide em conjunto e, em casos graves,
fecha o espao tiro-hioideo, produzindo constrio
supragltica nteroposterior8.

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Em pesquisa com professores, avaliaram-se aspectos posturais durante o uso profissional

da voz e em situaes fora do contexto laboral.
Observou-se que a maioria significante apresentou
hipertenso dos msculos esternocleiodomastoideo e do gnio-hioideo; o peso corporal esteve
em posio alterada em relao ao plano frontal,
sendo concentrado na regio posterior; tambm
foram observados osso hioide em posio alta,
hipertenso muscular e anteriorizao da cartilagem
tireoide. Por meio de questionrios, os participantes
relataram dor ao final do dia, consequncia da tenso
musculoesqueltica; no foi observada diferena
de resultados nas duas situaes avaliadas. Os
professores com maior carga horria e tempo de
servio apresentaram maiores alteraes14.
Pesquisa com mulheres disfnicas e grupo de
controle com voz adaptada analisou a postura e
a funo da regio crnio-cervical por meio de
fotogrametria e avaliao do ndice de disfuno
crnio-cervical (IDCC). Os resultados da avaliao
fotogramtrica no mostraram diferena entre os
valores mdios do ngulo de protruso da cabea
entre os grupos, isso sugere que a posio da
cabea no plano sagital no difere entre os grupos
estudados. Entretanto, a maioria das mulheres
do grupo disfnico apresentou disfuno crnio-cervical moderada e severa no IDCC. Os sujeitos
disfnicos no apresentaram alterao postural
da regio crnio-cervical; porm, as mulheres
disfnicas foram classificadas como portadoras
de um grau mais acentuado de disfuno crnio-cervical do que as clinicamente normais. O estudo
sugere que as disfonias esto mais relacionadas s
alteraes funcionais da regio cervical do que s
posturais da mesma regio22.
Observou-se em pesquisa que as mulheres so
mais suscetveis a tenses cervicais, sendo que o
principal responsvel pelas algias musculares foi o
aumento da cifose torcica ocasionada por fatores
ambientais, maus hbitos posturais, retraes
musculares, estresse fsico e emocional1.
Sndrome de Tenso Msculo Esqueltica e
suas implicaes vocais
Na STME primria, h aumento da tenso generalizada em toda musculatura larngea intrnseca
e extrnseca simultaneamente, associando-se a
postura larngea alterada2,3,14,22,23.Na presena de
leses larngeas teciduais reacionais, a STME
classificada como secundria1-3,24.
ASTME tambm classificada em tipo I e tipo
II, sendo o ltimo subdividido em a e b1,3. No
tipo I, ao exame otorrinolaringolgico, a laringe
apresenta-se estruturalmente normal, porm, com
fenda posterior fonao e rigidez da musculatura
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supra-hioidea palpao. A STME do tipo II a

assemelha-se primeira categoria, porm, com
leso organofuncional estabelecida. Na STME do
tipo II b, a laringe encontra-se elevada no pescoo,
com presena de fenda posterior,alm de alteraes
em local fora da laringe como a mandbula, entre
outras. Pode haver mudanas difusas em toda
extenso das pregas vocais e episdios de laringite
crnica1-3.
A instalao da STME ocorre de forma lenta
e progressiva, o grau de alteraogeralmente
compatvel com a histria clnica e com os dados
da avaliao fonoaudiolgica realizada. Embora a
STME se enquadre como uma subclassificao das
disfonias psicognicas, no ocorre supresso dos
sintomas com manipulao sintomtica1,2. A STME
sofre influncia de fatores externos como estresse
no trabalho, problemas familiares, preocupaes
profissionais, alm de fatores intrnsecos, referentes
personalidade do sujeito que podem levar ao
aumento de tenso, como o perfeccionismo e a
ansiedade1,2.
Os pacientes apresentam hipertenso muscular
durante a fala, sem associao direta com afeces
larngeas. A incoordenao ou contrao excessiva
dos msculos associados produo da voz pode-se
manifestar em qualidade vocal rouca, comprimida
ou tenso-estrangulada, hiperaduo das pregas
vocais e das bandas ventriculares, constrio
esfinctrica da laringe, com predomnio de ataques
vocais bruscos, ressonncia laringofarngea e
aumento do nmero de quebras de voz. Tambm
so observados desvios de pitch e loudness para
ambos os extremos, alm de sintomas como dor
na regio do pescoo e/ou fadiga ou, at mesmo,
afonia1,3,24.
Em casos de fadiga da musculatura da laringe,
coerente haver aumento de esforo na produo
vocal e estresse mecnico resultante da coliso
entre as pregas vocais durante a fonao excessiva,
causando a morte de clulas epiteliais e a separao
das fibras de colgeno e elastina da membrana
basal. Posteriormente, em virtude do aumento
de vibrao, pode ocorrer aumento da presso
intravascular e consequente extravasamento de
eritrcitos e variao da dinmica dos fluidos na
estrutura da prega vocal. Esses processos alteram
as propriedades biomecnicas do tecido como a
viscosidade e, portanto, tm capacidade de causar
mudana nas caractersticas vibratrias. Isso
deslocaria o limiar de presso fonatria e causaria
instabilidade fonao com quebras de voz. Esse
processo resulta em sintomas como desconforto,
dor ou sensao de voz arranhada1,3,24-26.
Outro sinal comumente encontrado na STME a
lngua em posio rebaixada e hipertensa, apoiada
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firmemente contra os arcos dentais, com o rebordo

lingual marcado e sulcado pelos dentes. A lngua se
liga laringe por meio do osso hioide e movimenta-se constantemente durante a fala. Dessa maneira,
sua posio hiperfuncional posteriorizada ocasiona
ressonncia horizontal posterior. Os sintomas
vocais da STME tendem a amenizar em perodos
de maior repouso e menor estresse1,27.
O diagnstico da STME difcil, uma vez que
h possibilidade de as pregas vocais apresentarem
aspecto normal ao exame otorrinolaringolgico, mas
com quadro sintomtico de disfonia inexplicvel e
persistente. Algumas vezes, inclusive, ocorre erro
no diagnstico em funo da similaridade dos
sintomas com outros tipos de disfonia, como a
disfonia espasmdica de aduo1,2,27.
Apesar de no haver relao direta entre STME
e presena de afeces larngeas, possvel que
as alteraes funcionais decorrentes da sndrome
favoream a formao de leses organofuncionais
em razo dos ajustes vocais inadequados, o
que corrobora as dificuldades na elaborao do
diagnstico correto1.
Props-seuma ferramenta de avaliaoclnica da
tenso da musculatura larngea extrnseca (TMLE)
porpalpaoe a investigaoda relao entre essa
tensoeos diferentestipos de alteraes vocais,
principalmentea STME, ea presena ouausncia de
refluxogastroesofgico (RGE). Estabeleceram-se
uma tcnica depalpao eum sistema de classificaode tensopara quatrogrupos muscularesdistintos (supra-hioideos, tiro-hioideos, cricotireoideosefaringolarngeos). Participaram 465 pacientes,
65%do sexo feminino e 35%do masculino, e os
resultadosda TMLE foram analisados em relaoao
diagnstico de RGE.Encontrou-se forte relaoentrea tenso do msculo tiro-hioideo e o RGE e
a STME. Tenso musculartireo-hioideafoio nico
grupo que mostrou relao significante com STME.
No houve diferena significante da TMLE quanto
presena ou no de RGE, sendo tambm encontrada uma possvel relao causal entre TMLE e o
RGE8.
Outros estudos tambm consideram relevante
a tenso de outros grupos musculares como os
esternocleidomastoideos, paraespinhais cervicais,
fibras superiores do trapzio e escalenos9,10. A
eletromiografia de superfcie torna possvel a
avaliao da musculatura de forma objetiva em
diversas situaes como para determinar a possvel
influncia da limitao cervical e alterao postural
no padro de ativao muscular9.
O aumento de atividade eletromiogrfica
dos msculos cervicais superficiais se associa
a desordens da coluna cervical tais como dor,
whiplash (leso de concusso ou em chicote,

Musculatura larngea extrnseca

aps trauma na coluna cervical), dores de cabea

cervicognicas, entre outros9,10,28. Assim, supe-se
que a hipertenso dos msculos flexores cervicais
superficiais pode ser uma estratgia compensatria
para a disfuno dos msculos flexores profundos9.
Ainda, com possvel relao com a STME,
dentre os diversos tipos de dores, aquelas de
origem muscular normalmente ocorrem por tenso
da musculatura craniana ou cervical9,10,28.
Tratamento fisioteraputico e fonoaudiolgico
para STME
A literatura prope que a avaliao para identificao da STME seja composta por entrevista,
seguida da avaliao da funo vocal, palpao da
tenso da musculatura extrnseca da laringe, exame
otorrinolaringolgico padro e videolaringoestroboscopia8, sendo interessante o encaminhamento
para a avaliao fisioteraputica, dado o carter de
hipertenso muscular generalizado desta sndrome.
Estudos da rea da fisioterapia sugerem uma
teraputica que inclua eletroterapia como estimulao eltrica nervosa transcutnea (TENS), light
amplification by stimulated emission of radiation
(laser) de baixa intensidade, laser acupuntura,
crioterapia, entre outras10,29. Uma modalidade
comprovadamente efetiva para a normotenso
da musculatura cervical a terapia manual,
com trao, massagens, manipulaes e mobilizaes cervicais, associadas ou no a exerccios,
bem como alongamento passivo e/ou resistivo,
relaxamento isomtrico, mobilizao assistida
dos tecidos moles (importante no tratamento da
fscia muscular), exerccios teraputicos visando
correo e ao equilbrio muscular, reeducao
respiratria diafragmtica e terapia com flexo
craniocervical9,10,29.
Pesquisa30 que investigou o efeito da
Reeducao Postural Global (RPG) no alinhamento
corporal e nas condies clnicas de indivduos com
disfuno temporomandibular e desvio postural,
com hipertenso dos msculos esternocleidomastoideos, trapzios (fibras superiores), masseteres
e temporais, observou que, aps a RPG, houve
melhora do alinhamento horizontal da cabea. Isso
mostra que desvios posturais geram tenso nas
cadeias musculares e, por sequncia, nos msculos
mastigatrios e cervicais28,30, podendo influenciar a
funo dalaringe.
O tratamento fonoaudiolgico para a STME inclui
o uso de tcnicas corporais, massagem larngea
e da cintura escapular, mudanas posturais de
cabea, alm de tcnicas de suavizao da emisso
vocal1,2. Em casos extremos, pode ser empregada a
injeo de toxina botulnica para alvio dos sintomas

1645

e como auxlio no desenvolvimento da reabilitao

por terapia vocal comportamental1.
Tcnicas de manipulao digital de laringe
tambm podem ser empregadas no tratamento
da STME, resultando em mudanas da qualidade
vocal, emisso mais relaxada e em frequncia
fundamental mais grave. Entretanto, sua realizao
pode causar desconforto extremo aos pacientes1,2.
O principal objetivo da terapia manual da laringe
relaxar a musculatura hipertensa que inibe a
funo fonatria normal2 e vem sendo utilizada
em diversos estudos com sujeitos portadores de
STME31,32. Um deles verificou, por meio da melhora
dos resultados da anlise acstica, que a terapia
manual de laringe eficiente no tratamento das
alteraes vocais decorrentes da STME33. Outro34,
com 93 pacientes com disfonia funcional, avaliou os
efeitos da massagem circunlarngea realizada em
sesso nica e observou melhora acstica, mas
sem relao com a melhora perceptivo auditiva da
voz.
A literatura sugere que a reduo da tenso
musculoesqueltica, obtida por meio de tcnicas
vocais como bocejo e suspiro, manipulao larngea
e /b/ prolongado, leva a uma produo vocal de
melhor qualidade12.
A relao das alteraes posturais com a disfonia
foi pesquisada em 40 mulheres antes e aps
terapia fonoaudiolgica, associada a modificaes
posturais. Os resultados mostraram, por meio de
laringoestroboscopia, melhora da disfuno em
todas as participantes. Isso sugere relao com
o aumento da preciso no desempenho postural,
provavelmente devido ao fato de que a reabilitao
proporcionou maior conscincia proprioceptiva das
estruturas corporais. Os autores acreditam que
a melhora do controle sobre a voz e a respirao
promove reeducao postural, sendo o oposto
tambm verdadeiro. Sugere-se, portanto, que a
reabilitao no deva ser focada exclusivamente
na laringe, mas envolver tambm a reeducao
postural11.
Um estudo com 11 estudantes de teatro (idades
entre 18 e 23 anos), diagnosticados com STME
tipo I (quatro homens e sete mulheres), utilizou
espectrografia de banda estreita, questionrios de
qualidade de vida e nasofibrolaringoscopia para
avaliar o efeito de um programa teraputico com
exerccios de trato vocal semiocludo (ETVSO).
A terapia foi composta por seis sesses (uma por
semana), cada uma com durao de 30 minutos, em
que foi realizada uma sequncia de trs exerccios,
ordenados de acordo com o grau de impedncia
aplicada ao trato vocal, desde o mais artificial ao
mais natural: fonao em tubo de plstico (0,5cm
de dimetro interno e 30cm de comprimento);
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1646

Cielo CA, Christmann MK, Ribeiro VV, Hoffmann CF, Padilha JF, Steidl EMS, Bastilha GR, Andriollo DB, Frigo LF

fonao em tubo de plstico (0,5cm de dimetro

interno e 10cm de comprimento); e som fricativo
/:/.Cada exerccio foi aplicado com trs variaes:
emisso sustentada em pitch e loudness habituais;
glissandos ascendentes com intervalos de quinta e
oitava; glissandos descendentes com os mesmos
intervalos de quinta e oitava3.
Os participantes foram orientados a realizar
os exerccios duas vezes ao dia. Aps a terapia,
os resultados mostraram melhora significante na
espectrografia e, na nasofibrolaringoscopia, seis
sujeitos apresentaram diminuio dos padres de
tenso muscular larngea, trs mantiveram a mesma
tenso e dois acionaram a contrao das bandas
ventriculares fonao, sendo possvel sugerir
que a terapia fonoaudiolgica deveria se estender
por maior tempo. Houve correlao positiva entre
a melhora na nasofibrolaringoscopiae a melhora
na espectrografia indicando que os indivduos que
melhoram os padres larngeostambm melhoram
naespectrografia. Assim, possvel que o uso de
tubos de ressonncia tenha favorecido uma fonao
mais fcil e relaxada3.
Estudo realizado com 23 mulheres sem queixa
vocal e idades entre 23 e 40 anos, que executaram
duas vezes os exerccios Finger Kazoo e fonao
com canudo, evidenciou reduo da frequncia
fundamental aps ambos os exerccios que,
segundo os autores, pode estar relacionada
reduo da tenso fonao35.
Ressalta-se que a literatura ainda escassa
quando se trata de STME, possivelmente em decorrncia da dificuldade do diagnstico dos pacientes.
Por tal motivo, sugerem-se estudos com essa
populao que promovam maior respaldo ao tratamento fonoaudiolgico. Inclusive, no foi encontrado na literatura nenhum estudo com tratamento
simultneo entre fonoaudiologia e fisioterapia, que
pareceser mais eficaz, tendo em vista a literatura
pesquisada10,29.
Entretanto, apesar de poucos trabalhos de
pesquisa sobre fonoterapia vocal na STME, muitos
autores2,3,35-37 indicam diferentes tcnicas vocais para
a diminuio da hiperfuno fonatria, do esforo e
da fadiga, entre os quais esto os ETVSO (vibrao
de lbios e de lngua, sons fricativos, /b/ prolongado,
humming, firmeza gltica, Finger Kazoo, constrio
labial, Lessac Y-Buzz e fonao em tubos), bocejo-suspiro, rotao de lngua no vestbulo, tcnicas de
sobre articulaoe voz salmodiada. O exerccio de
som basal ou vocal fry tambm pode ser indicado
em alguns casos de disfonia por tenso muscular
(isometria larngea, fadiga vocal, fonao desconfortvel, fenda triangular mdio-posterior)1,38,39.
A voz salmodiada uma tcnica vocal que
promove um ajuste muscular mais eficiente e com
Rev. CEFAC. 2014 Set-Out; 16(5):1639-1649

menor tenso da musculatura intrnseca e extrnseca

da laringe, alm de maior apoio respiratrio, fazendo
com que o individuo use maior presso respiratria
em detrimento da forte aduo entre as pregas
vocais. Como essa tcnica tambm trabalha o nvel
ressonantal, o indivduo passa a dividir as foras
nos trs nveis da produo vocal40. Em trabalho
realizado com quatro professores com histrico
de fadiga vocal que comparou a terapia com voz
salmodiada com uma terapia placebo (cada uma
das duas modalidades de terapia foi composta por
seis sesses de uma hora cada), observou-se que
a tcnica diminuiu a fadiga muscular justamente por
melhorar os ajustes motores durante a produo
vocal e diminuir a hipertenso40. Embora os autores
no tragam a indicao para pacientes com STME,
com base nos benefcios mostrados pela tcnica de
voz salmodiada, possvel pensar que a mesma
possa ser utilizada no tratamento fonoaudiolgico
de pacientes com STME.
Da mesma forma, possvel fazer analogia com
outras tcnicas, tais como os ETVSO. A literatura
aponta que tais exerccios aumentam a impedncia
do trato vocal, gerando uma fonao com menor
esforo, pois a ressonncia retroflexa faz com que
aumente a presso area na regio sub e supragltica e, consequentemente, em nvel gltico.
Isso tende a aumentar a amplitude de vibrao da
mucosa, mas com reduo do impacto no contato
medial entre as pregas vocais. Em outras palavras,
pode-se dizer que esses exerccios produzem uma
fonao mais econmica e sem esforo3,35-37.
Aps a execuo dos ETVSO, esperam-se
alguns efeitos como: reduo da presso fonatria
e do fluxo areo gltico, aumento da energia
harmnica, modificao da forma do pulso areo
gltico e das caractersticas oscilatrias das pregas
vocais, incremento da presso sonora, alm de
aumento da percepo de vibraes em diversas
regies do trato vocal. De modo que, assim como
a voz salmodiada, os ETVSO tambm dividem
o esforo entre os trs nveis da produo vocal,
reduzindo a hipertenso3,35. Assim, tambm
possvel pensar que pacientes com STME seriam
beneficiados com o uso dos ETVSO.

CONCLUSO
A literatura mostra que a STME pode ser considerada como uma srie de compensaes em
que os desvios posturais podem gerar adaptaes
corporais e, por conseguinte, acarretar modificaes morfofisiolgicas na laringe e em toda a
musculatura corporal, destacando-se a larngea
extrnseca e a cervical.

Musculatura larngea extrnseca

Foi possvel compreender melhor a interface

dos tratamentos fisioteraputico e fonoaudiolgico,
dentre as quais se destacam as relaes entre a
musculatura corporal, principalmente a respiratria
e cervical, e a postura e os aspectos funcionais
na sinergia do aparato vocal que devem se refletir
durante a avaliao e a terapia da STME. Dessa
maneira, a eficcia da teraputica ocorrer de
maneira mais rpida e com menores chances de
recidivas.
Na Fisioterapia para a reduo da tenso
muscular, a literatura aponta a utilizao de TENS,
laser de baixa intensidade, laser acupuntura,
crioterapia, bem como terapia manual com trao,
massagens, manipulaes e mobilizaes cervicais,
associadas ou no a exerccios, alongamentos,
relaxamento isomtrico, mobilizao assistida dos
tecidos moles, exerccios teraputicos visando

1647

correo e ao equilbrio muscular, reeducao

respiratria diafragmtica e terapia com flexo
craniocervical.
Na Fonoaudiologia, foram encontrados apenas
estudos com a manipulao digital da laringe e
ETVSO direcionados STME, entretanto, muitos
autores sugerem diferentes tcnicas vocais para
a diminuio da hiperfuno fonatria, do esforo
e da fadiga: nasais, bocejo-suspiro, tcnica do /b/
prolongado, vocal fry, rotao de lngua no vestbulo,
tcnicas de sobrearticulao e voz salmodiada.

AGRADECIMENTO
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento
Cientfico e Tecnolgico (CNPq) pelo auxlio na
modalidade de bolsa de Iniciao Cientfica, CAPES
e FAPERGS.

ABSTRACT
The theme of this study is the musculoskeletal stress syndrome, extrinsic laryngeal muscles and
body posture. The purpose is to describe, from the literature review, the characteristics of the extrinsic
muscles of the larynx; posture; vocal implications of musculoskeletal stress syndrome; evaluation
and physical therapy and voice therapy. We performed a literature review of the last 13 years which
included articles aimed and/or body textwere in line with the objectives of this study. The research
was conducted in the databases of Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade,
Biblioteca Regional de Medicina, Public Medline, Medical Literature Analysis and Retrieval System
on Line, Scientific Electronic Library Online and Google Schoolar. Were established important
relationships within the physical therapy and voice therapy, among which stand out the relationships
muscular, postural and functional synergy in the vocal apparatus. In physical therapy to reduce
muscle tension, the literature indicates use of transcutaneous electrical stimulation, low level laser,
laser acupuncture, cryotherapy, manual therapy and traction, massage, cervical manipulations
and mobilizations, associated or not to exercise, stretching, isometric relaxation , assisted soft
tissue mobilization, therapeutic exercises aimed at correcting balance and muscle, diaphragm and
respiratory rehabilitation therapy craniocervical flexion. In speech therapy, studies found only through
digital manipulation of the larynx and semi-ocluded vocal tract exercises.
KEYWORDS: Larynx; Dysphonia; Posture; Laryngeal Muscles; Musculoskeletal System; Therapeutics

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Recebido em: 13/06/2013
Aceito em: 04/10/2013
Endereo para correspondncia:
Carla Aparecida Cielo
Rua Guilherme Joo Fabrin, 545 Nossa Senhora de Lourdes
Santa Maria RS Brasil
CEP: 97050-280
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Rev. CEFAC. 2014 Set-Out; 16(5):1639-1649