BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama

: Nn. D

Umur

: 19 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat

: Jl. Aru Indah No. 22E, Lubuk Begalung

MR

: 924793

2.2 Anamnesis
Seorang pasien perempuan, berusia 19 tahun dating ke poliklinik telinga
hidung dan tenggorok RSUP Dr. M. djamil Padang pada tanggal 2 Oktober 2015
dengan:
Keluhan Utama
Nyeri di telinga kiri sejak 1 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri di telinga kiri sejak 1 hari yang lalu.

Sebelumnya pasien sering mengorek telinga dengan cotton bud karena merasa

gatal di telinga.
Pasien demam sejak 2 hari yang lalu.
Terdapat penurunan pendengaran pada telinga kiri.
Tidak ada riwayat telinga berair.
Tidak ada riwayat trauma telinga.
Tidak ada batuk dan pilek.
Nyeri dan bengkak di belakang telinga tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak ada riwayat telinga berair sebelumnya.

Riwayat penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

Pasien adalah seorang mahasiswi yang masih tinggal bersama keluarganya dan belum
berpenghasilan.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan Umum

: Tampak sakit

Kesadaran

: Komposmentis Koperatif

Tekanan darah

: 120/80

Frekuensi nadi

: 75 x per menit

Frekuensi napas

: 18 x per menit

Suhu tubuh

: 37,8C

Pemeriksaan sistemik
Kepala : Tidak ditemukan kelainan.
Mata : Konjungtiva : Tidak anemis

Sklera

: Tidak ikterik

Toraks: Jantung
Paru

: Tidak ditemukan kelainan

: Tidak ditemukan kelainan

Abdomen

: Tidak ditemukan kelainan

Ekstremitas

: Tidak ditemukan kelainan

Status Lokalis THT

Telinga
Pemeriksaan
Daun telinga

Dinding liang

Kelainan
Kel. Kongenital
Trauma
Radang
Kel. Metabolik
Nyeri tarik
Nyeri Tekan
Cukup Lapang (N)

Dekstra
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ya

Sinistra
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Ada
Sempit

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Kekuningan
Sedikit
Basah

Tidak ada
Ya
Ya
Tidak ada
Tidak ada
Kekuningan
Sedikit
Basah

Putih
(+) arah jam 5
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

telinga
Sempit
Hiperemis
Edema
Massa
Serumen
Bau
Warna
Jumlah
Jenis
Membran Timpani
Utuh
Warna
Refleks cahaya
Bulging
Retraksi
Atrofi

Perforasi

Jumlah perforasi
Jenis
Kuadran
Pinggir
Gambar

Mastoid

Tes garputala

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
(+)

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Ada
(-)

Sama dengan

Memanjang

Tanda radang
Fistel
Sikatrik
Nyeri tekan
Nyeri ketok
Rinne

512 Hz
Swabach

pemeriksa
Lateralisasi ke kiri
Tuli Konduktif
Tidak dilakukan

Weber
Kesimpulan
Audiometri

Tidak dilakukan

Timpanometri
Hidung

Pemeriksaan
Hidung luar

Kelainan
Deformitas
Kelainan kongenital
Trauma
Radang
Massa

Dekstra
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Sinistra
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Sinus Paranasal
Inspeksi

Pemeriksaan
Nyeri tekan

Dekstra
Tidak ada

Sinistra
Tidak ada

Nyeri ketok

Tidak ada

Tidak ada

Rinoskopi Anterior

Vestibulum
Kavum nasi
Sekret

Konka inferior

Konka media

Septum

Massa

Vibrise
Radang
Cukup lapang (N)
Sempit
Lapang
Lokasi
Jenis
Jumlah
Bau
Ukuran
Warna
Permukaan
Edema
Ukuran
Warna
Permukaan
Edema
Cukup lurus/ deviasi
Permukaan
Warna
Spina
Krista
Abses
Peforasi
Lokasi
Bentuk
Ukuran
Permukaan
Warna
Konsistensi
Mudah digoyang
Pengaruh
vasokonstriktor

Ada
Tidak ada
Ya
Ya
Tidak ada
Eutrofi
Merah muda
Rata
Tidak
Eutrofi
Merah muda
Licin
Cukup lurus
Rata
Merah muda
-

Ada
Tidak ada
YaYa
Tidak ada
Eutrofi
Merah muda
Rata
Tidak
Eutrofi
Merah muda
Licin
Cukup lurus
Rata
Merah muda
-

Rinoskopi Posterior

Pemeriksaan
Koana
Mukosa
Konka superior

Adenoid
Muara tuba eustachius
Massa

Post nasal drip

Kelainan
Cukup lapang (N)
Sempit
Lapang
Warna
Edema
Jaringan granulasi
Ukuran
Warna
Permukaan
Edema
Ada/ tidak
Tertutup sekret
Lokasi
Ukuran
Bentuk
Permukaan
Ada/ tidak
Jenis

Dekstra
Cukup lapang

Sinistra
Cukup lapang

Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Eutrofi
Merah muda
Rata
Tidak

Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Eutrofi
Merah muda
Rata
Tidak

Tidak ada

Tidak ada

Orofaring dan Mulut

Pemeriksaan
Trismus
Uvula
Palatum mole

Kelainan

Dekstra

Sinistra
Tidak ada

Edema
Bifida
Simetris/ tidak

Tidak ada
Tidak ada
Simetris

Tidak ada
Tidak ada
Simetris

Merah muda

Merah muda

arkus faring
Warna

Dinding faring
Tonsil

Peritonsil
Tumor

Gigi
Lidah

Edema
Bercak/ eksudat
Warna
Permukaan
Ukuran
Warna
Permukaan
Muara/kripti
Detritus
Eksudat
Perlengketan
dengan pilar
Warna
Edema
Abses
Lokasi
Bentuk
Ukuran
Permukaan
Konsistensi
Karies/ radiks
Kesan
Warna
Bentuk
Deviasi
Massa

Tidak ada
Tidak ada
Merah muda
Licin
T1
Merah muda
Licin
Tidak melebar
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Merah muda
Licin
T1
Merah muda
Licin
Tidak melebar
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Merah muda
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Gigi geligi baik
Merah muda
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Laringoskopi indirek

Pemeriksaan
Epiglotis

Aritenoid

Ventrikular band

Kelainan
Bentuk
Warna
Edema
Pinggir rata/ tidak
Massa
Warna
Edema
Massa
Gerakan
Warna
Edema
Massa

Dekstra
Tenang
Merah muda
Tidak ada
Rata
Tidak ada
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Simetris
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada

Sinistra
Tenang
Merah muda
Tidak ada
Rata
Tidak ada
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Simetris
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada

Plika vokalis

Subglotis/ trakea
Sinus piriformis
Valekulae

Warna
Gerakan
Pinggir medial
Massa
Massa
Sekret ada / tidak
Massa
Sekret
Massa
Sekret (jenisnya)

Putih
Simetris
Rata
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Putih
Simetris
Rata
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher

Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening.

RESUME
Anamnesis

Nyeri di telinga kiri sejak 1 hari yang lalu.

Pasien sering mengorek telinga telinga dengan cotton bud karena merasa gatal

di telinga.
Pasien demam sejak 2 hari yang lalu.
Terdapat penurunan Pendengaran pada telinga kiri.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Suhu tubuh pasien 37,8C (demam).

Status Lokalis
Telinga

Aurikula sinistra ditemukan tanda radang, nyeri tekan tragus (+), nyeri tarik (+).
Liang telinga sempit, hiperemis (+), edem (+), membran timpani sulit dinilai, mastoid
tenang, serumen sedikit berwarna kekuningan.
Rhinoskopi Anterior
Kavum nasi dekstra dan sinistra
Kavum nasi lapang, konka inferior eutrofi, konka media eutrofi, sekret (-), massa (-)
Tenggorokan
Arkus faring simetris, uvula ditengah, tonsil T1-T1, kripti tidak melebar, detritus (-),
warna merah muda.

Diagnosis
Otitis eksterna sirkumskripta aurikula sinistra.

Terapi
Sistemik
Asam mefenamat 2x500 mg selama 5 hari.
Topikal
Benoson- N dengan tampon telinga dilepas setelah 3 hari.

Prognosis
Quo ad vitam

: Bonam

Quo ad sanam

: Bonam

Quo ad functionam

: Bonam

Nasehat
Hindarkan kontak air pada telinga kiri, kontrol kembali setelah 3 hari untuk melepas
tampon dan memantau perkembangan penyakit.