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Aproximación al
tratamiento nutricional
de los errores innatos del
metabolismo (II)
M. Ruiz Pons*, C. Santana Vega*, R. Trujillo Armas*
y F. Sánchez-Valverde**, J. Dalmau Serra***
Nutrición Infantil. Departamento de Pediatría. *Hospital «Nuestra Señora de la Candelaria».
Santa Cruz de Tenerife. **Hospital «Virgen del Camino». Pamplona. ***Hospital Materno-Infantil
«La Fe». Valencia

Resumen denas carbonadas no se pueden sintetizar en


el cuerpo (aminoácidos esenciales o indispen-
El tratamiento nutricional de los errores in- sables) y otros cuyos esqueletos carbonados
natos del metabolismo (EIM) constituye en se pueden sintetizar a partir de intermediarios
la actualidad el pilar más importante en el comunes del metabolismo (aminoácidos no
manejo global de estas enfermedades. Nues- esenciales o dispensables). Los requerimien-
tra intervención dietética no sólo debe in- tos nutricionales de proteínas se refieren a
tentar asegurar un adecuado crecimiento y necesidades de aminoácidos esenciales, así
desarrollo del niño sino que, al mismo tiem- como a una fuente de nitrógeno para la
po, tenemos que programar un enfoque nutri- síntesis de los no esenciales. La mayoría del
Nutrición cional específico según el defecto metabólico nitrógeno para la síntesis de estos últimos
debe provenir de grupos amino de aminoáci-
infantil del que se trate. En este artículo (segundo de
cinco partes) y el siguiente abordamos los dos ya que el organismo tiene una habilidad
aspectos dietéticos y nutricionales de algu- limitada para incorporar nitrógeno inorgáni-
nos de los trastornos más frecuentes que co (amonio; NH3 y NH4+) a los aminoácidos.
afectan el metabolismo de los aminoácidos. Los aminoácidos esenciales para los huma-
nos incluyen: leucina, isoleucina, valina, lisi-
Palabras clave: Errores innatos del metabo- na, treonina, triptófano, fenilalanina, metio-
lismo, tratamiento nutricional y dietético nina, e histidina. La tirosina y la cisteína se
denominan semiesenciales porque sólo pue-
den ser sintetizados a partir de sus aminoá-
Summary cidos esenciales precursores (fenilalanina y
metionina, respectivamente). En la práctica,
las proteínas de la dieta aportan los 20 ami-
ACTA PEDIATRICA ESPAÑOLA, Vol. 60, N.o 8, 2002

Nutritional management of inborn errors of


metabolism is the main strategy for treatment noácidos, pero el organismo puede ajustar
of these disorders. We not only have to ensu- las proporciones transfiriendo nitrógeno a
re normal growth and development of the los esqueletos carbonados no esenciales, y
child, but also need to program a specific diet catabolizando el exceso de aminoácidos.
depending on the disorder being treated. In El pool de aminoácidos libres (figura 1) es
this paper and next (the second of five parts), un término que se utiliza para designar los
our purpose is to review the dietary and nutri- aminoácidos que existen en el organismo de
tional aspects of some of the most common forma libre en cualquier momento, y dife-
disorders affecting amino acid metabolism. renciarlos de los que están formando parte
de péptidos, polipéptidos y proteínas. El ta-
Key words: Inborn errors of metabolism, maño de este pool en el ser humano es de
dietary and nutritional management aproximadamente 150 g, y el flujo de ami-
noácidos diario a través de él es de 400-
(Acta Pediatr Esp 2002; 60: 393-401) 500 g al día. Las fuentes más importantes de
aminoácidos son: 1) la digestión de proteí-
nas endógenas y péptidos secretados en el
Introducción tracto gastrointestinal y absorción posterior
al tracto circulatorio (alrededor de 70 g al
Los 20 aminoácidos que se requieren para la día); 2) proteínas de la dieta tras su diges-
síntesis proteica incluyen algunos cuyas ca- tión y absorción (unos 100 g al día, depen-

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una vía común en el catabolismo de los


Proteínas corporales
aminoácidos que es la transaminación. Con-
siste en transferir el grupo amino de un
aminoácido a un cetoácido para formar
otro aminoácido, y está catalizada por ami-
notransferasas. El alfacetoglutarato se utili-
Proteínas de Aminoácidos Derivados no za ampliamente como aceptor de grupos
la dieta N y C proteicos amino en las reacciones de transaminación.
Un número limitado de reacciones en el
organismo son capaces de liberar el grupo
amino en forma de amonio, y formar un
cetoácido mediante el proceso denominado
desaminación. La reacción más importante
Amonio está catalizada por la glutamato deshidroge-
y urea nasa, que cataliza la interconversión de glu-
tamato en alfacetoglutarato y amonio. El
destino del amonio liberado es específico de
cada tejido: en el hígado se incorpora a urea,
Glucógeno en el riñón se excreta como amonio urinario
y en el cerebro se incorpora a glutamina.
El esqueleto carbonado de la mayoría de
los cetoácidos se metaboliza a intermedia-
rios del ciclo del ácido cítrico o de la vía
Glucosa
glucolítica, pudiendo ser usados para la
neoglucogénesis. Una vez que han entrado
en las vías principales del metabolismo ener-
gético, pueden ser oxidados para obtener
Intermediarios ciclo Co2+ energía, o usados para la síntesis de otros
del ácido cítrico energía compuestos como aminoácidos no esencia-
les, glucosa y glucógeno, colesterol, triglicé-
ridos y pequeñas cantidades de cuerpos ce-
tónicos1.
Ácidos grasos
Enfermedades del
metabolismo de los

APROXIMACION AL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS ...


Triglicéridos aminoácidos
En general, las enfermedades del metabolis-
mo de los aminoácidos que se expresan pa-
Figura 1. Visión general del metabolismo de las tológicamente son las que proceden de su
proteínas y aminoácidos. La mayoría de los
aminoácidos que se mueven a través del pool catabolismo, y suelen dar lugar a la acumu-
de aminoácidos tienen como destino la síntesis lación de sustancias tóxicas que afectan,
proteica o el catabolismo con la utilización de sobre todo al cerebro, hígado y riñón. Las
los esqueletos carbonados (C) como fuente ener- características clínicas de un defecto enzi-
gética. El nitrógeno (N) es eliminado funda- mático concreto derivan de la toxicidad es-
mentalmente como urea y amonio pecífica de los metabolitos acumulados, de
la deficiencia del producto, de la gravedad
del déficit enzimático, y en especial, de la
diendo de la dieta), y 3) recambio de proteí- ingestión proteica o de la liberación de ami-
nas intracelulares o degradación (unos 230 g noácidos endógenos del catabolismo protei-
al día). Y los destinos metabólicos más im- co. Por ello, el tratamiento dietético tendrá
portantes de los aminoácidos incluyen: 1) como objetivo2:
su utilización para la síntesis proteica; 2) su 1. Limitar la ingestión del o de los aminoá-
catabolismo con excreción del nitrógeno y cidos cuya vía metabólica está afectada has-
empleo de las cadenas carbonadas como ta un requerimiento mínimo que proporcio-
sustratos energéticos, y 3) su utilización ne un adecuado crecimiento y desarrollo.
como precursores de la síntesis de un gran Tenemos que movernos con cantidades de
número de compuestos nitrogenados no pro- aminoácidos muy ajustadas, ya que puede
teicos (bases púricas y pirimidínicas, neuro- ser tan perjudicial una baja ingestión, sobre
transmisores y hormonas no peptídicas). Los todo cuando son aminoácidos esenciales,
destinos 1) y 2) son los que mueven la como un exceso de consumo, al tratarse de
mayoría de los aminoácidos a través del precursores de metabolitos tóxicos.
pool. 2. En otras ocasiones, será necesario su-
Cada aminoácido tiene una o más vías plementar la dieta con diferentes aminoáci-
individuales de metabolización, pero existe dos debido a fallos en la síntesis de alguno
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Requerimientos de proteínas según la edad, expresados en g/kg/día

Tabla 1
Edad Nivel seguro Niveles seguros revisados
FAO/WHO/ONU 1985 (Dewey y cols. 1996)

Meses
0-1 – 2,69
1-2 – 2,04
2-3 – 1,53
3-4 1,86 1,37
4-5 1,86 1,25
5-6 1,86 1,19
6-9 1,65 1,09
9-12 1,48 1,02
Años
1-1,5 1,26 1,0
1,5-2 1,17 0,94
2-3 1,13 0,92
3-4 1,09 0,9
4-5 1,06 0,88
5-6 1,02 0,86
6-7 1,01 0,86
7-8 1,01 0,86
8-9 1,01 0,86
9-10 0,99 0,86
Niñas
10-11 1,0 0,87
11-12 0,98 0,86
12-13 0,96 0,85
13-14 0,94 0,84
14-15 0,9 0,81
15-16 0,87 0,81
16-17 0,83 0,78
17-18 0,8 0,77
Niños
10-11 0,99 0,86
11-12 0,98 0,86
12-13 1,0 0,88
13-14 0,97 0,86
14-15 0,96 0,86
15-16 0,92 0,84
16-17 0,9 0,83
17-18 0,86 0,81

de ellos, o bien a un consumo excesivo o a to que los requerimientos de proteínas en el


pérdidas urinarias o intestinales de éstos. lactante y en el niño son un 27-35% y un 17-
Los requerimientos individuales de ami- 20%, respectivamente, menores que las esti-
noácidos son difíciles de determinar porque maciones de la FAO/OMS (tabla 1). Hay que
se puede conseguir un crecimiento y desa- tener en cuenta también que el mínimo pro-
ACTA PEDIATRICA ESPAÑOLA, Vol. 60, N.o 8, 2002

rrollo óptimos bajo una amplia gama de teico indispensable para la vida puede ser
ingesta. Una dieta baja en proteínas debe mucho menor que el necesario para alcanzar
proveer por lo menos la cantidad de proteí- el potencial genético de crecimiento máxi-
nas, nitrógeno y aminoácidos esenciales mí- mo. El manejo dietético incluye:
nima que consiga un adecuado crecimiento. – Limitar cuantitativamente el aporte pro-
Las recomendaciones proteicas más amplia- teico de forma individualizada, dependiendo
mente usadas son las de la FAO/OMS, y de la edad, velocidad de crecimiento y acti-
están basadas en una ingestión de alimentos vidad de la enzima residual. En las formas
con proteínas de alto valor biológico (leche graves pueden no llegar a tolerar más de
o huevos) y con una digestibilidad del 100% 0,75 g/kg de proteínas naturales. Siempre
para asegurar un aporte suficiente de ami- será necesario buscar el techo de tolerancia
noácidos esenciales. Están calculadas para individual, de acuerdo a los valores plasmá-
cubrir las necesidades de más del 97% de la ticos y de eliminación del ácido orgánico
población general y, por ello, pueden suponer, correspondiente, equilibrio ácido-base, valo-
en ocasiones, un consumo mayor del necesa- res de amonio y cuerpos cetónicos. La tole-
rio, incluso en pacientes afectados por errores rancia proteica dependerá de la actividad de
innatos del metabolismo (EIM). En una revi- la enzima residual para el trastorno específi-
sión posterior3, 4 basada en observaciones so- co, el grado de crecimiento, la edad y el
bre ingestiones en relación con el crecimiento sexo. La limitación de la ingestión proteica
y estudios de balance nitrogenado, se ha vis- obliga a:

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– Aumentar la ingestión calórica para con- valores plasmáticos de vitaminas, minerales


seguir un ahorro proteico máximo y evitar y elementos traza. Se deben dar suplemen-
que las proteínas se empleen como fuente tos de flúor porque la mayoría de las dietas
energética. Por ello, es importante también tienen un alto contenido en azúcar.
evitar los ayunos largos. Las dietas bajas en – Controles periódicos de los parámetros
proteínas pueden ser deficitarias en energía de carencia: valores de proteínas de semivi-
debido a la restricción dietética a la que da corta (prealbúmina, proteína transporta-
están sometidas. Esto debe ser evitado ya dora de retinol), balance nitrogenado, sinto-
que una inadecuada ingestión energética da matología típica (velocidad de crecimiento,
lugar a un crecimiento pobre y a un mal fenómenos en piel y mucosas, etc.). Esto se
control metabólico, con aumento del cata- debe realizar mediante examen clínico (pelo
bolismo proteico endógeno que implica un y piel, fijándose específicamente en signos
incremento de la producción de metabolitos de déficit proteico como eccemas), examen
tóxicos. Las necesidades energéticos se cu- antropométrico, valoración bioquímica
brirán con los alimentos naturales con bajo (cuantificación de aminoácidos, electrólitos,
o nulo contenido proteico, alimentos manu- albúmina) y valoración dietética regular.
facturados con bajo contenido proteico (p. – A veces, es necesario complementar el
ej., pasta, pan, galletas especiales) y con los aporte proteico con preparados especiales
suplementos energéticos tipo polímeros de para cada enfermedad, que contienen todos
glucosa y/o emulsiones de grasa. los aminoácidos esenciales, excepto el o los
– Incrementar en lo posible la proporción que tienen la vía metabólica afectada. Estos
de la proteína de alto valor biológico hasta productos dietéticos industriales están dise-
el 70% del total proteico si fuera posible. En ñados para coadyuvar en el manejo terapéu-
una dieta baja en proteínas, la fuente teórica tico de estos trastornos y evitar el acúmulo
de éstas debe ser, principalmente, de alto de productos tóxicos. Al carecer de determi-
valor biológico, pero muchas veces esto no nados aminoácidos esenciales no pueden
es posible porque se puede dar una mayor propiciar anabolismo por ellos solos, por lo
cantidad de alimentos y de mayor contenido que siempre se tienen que utilizar en combi-
calórico por gramo de proteína si se utilizan nación con otros productos o alimentos na-
alimentos con proteínas de bajo valor bioló- turales que contengan los aminoácidos esen-
gico. Por tanto, es importante asegurarse de ciales de los que carecen. Por esta misma
que la dieta sea lo más variada posible (pa- razón, tampoco deben ser empleados como
tatas, legumbres, cereales, pasta, arroz) para única fuente proteica en determinadas situa-
que exista un aporte adecuado de todos los ciones de descompensación aguda que cur-
aminoácidos esenciales, y no se limite la sen con hiperamoniemia, puesto que se con-
síntesis proteica. Si la tolerancia proteica es vierten en una fuente nitrogenada tóxica.

APROXIMACION AL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS ...


suficientemente generosa, se pueden dar Son de utilidad sobre todo durante el pe-
proteínas de alto valor biológico para mejo- riodo de lactancia temprana, en donde son
rar la calidad de la dieta, aunque éstas tie- máximos los requerimientos de proteínas
nen un contenido energético relativamente por kilo de peso, y donde una dieta restrin-
bajo que hay que considerar. gida en proteínas naturales puede no llegar
– Vigilar los posibles efectos secundarios a cubrir las necesidades de nitrógeno. Sin
ligados a una ingestión proteica permanen- embargo, cada vez son más los casos en los
temente limitada, sobre todo déficit de de- que se consigue aportar los mínimos protei-
terminadas vitaminas (B12, niacina, ácido cos con lactancia materna o leche de fórmu-
fólico), oligoelementos (calcio, cinc, hierro, la, añadiendo sólo un suplemento calórico.
selenio) y ácidos grasos polinsaturados de En niños mayores de 1-3 años, muchas ve-
cadena larga, pues puede ser necesario suple- ces no es necesario su empleo.
mentarlos5. Los suplementos de vitaminas y
minerales suelen ser esenciales a medida que
la ingestión proteica está gravemente afecta- Hiperfenilalaninemias
da. El hierro, el cobre, el cinc, el calcio y las
vitaminas B son las que se afectan funda- Constituyen un grupo de enfermedades en el
mentalmente. Se puede conseguir una inges- que se produce un aumento persistente de la
tión adecuada de vitamina A y C procedente concentración plasmática de fenilalanina
de frutas y verduras. Tanto la dieta como los (Phe) debido a alteraciones en el sistema
suplementos deben proveer juntos las RDA hepático de la hidroxilación de la fenilalani-
para vitaminas y minerales. Pediatric Sera- na a tirosina (figura 2). La principal causa de
vit® constituye un buen suplemento. Se pue- hiperfenilalaninemia se debe a mutaciones
de añadir al biberón de fórmula en la dosis en el gen que codifica la enzima fenilalanina
requerida; para niños mayores se puede dar hidroxilasa dando lugar a varios fenotipos
en forma de pasta en una cuchara. Para metabólicos. Existe una forma grave o fenil-
enmascarar el mal sabor de la pasta se pue- cetonuria (PKU) clásica con unas concen-
de mezclar con miel, mermelada o puré de traciones plasmáticas de fenilalanina en
fruta; es necesario suministrar después líqui- el diagnóstico superiores a 1.200 µmol/L
dos para diluir la mezcla hiperosmolar. Es (20 mg/dL) donde la actividad enzimática
importante una valoración periódica de los residual es prácticamente indetectable. En
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serva una actividad residual de la enzima de


Fenilalanina un 10-35%), que no requiere tratamiento die-
tético6.
BH4 Los valores elevados de fenilalanina son
(1) neurotóxicos y dan lugar a retraso mental y
(2) motor. Es necesario el diagnóstico precoz
BH2 y la puesto en marcha de un tratamiento
también precoz para asegurar un adecuado
porvenir y evitar el retraso mental. En Espa-
Tirosina ña, los programas de detección precoz se
iniciaron a partir del año 1968, y actualmen-
(3) te existe una cobertura nacional que abarca
el 99% de la población de recién nacidos7.
A. 4-hidroxifenilpirúvico Todo recién nacido que con una ingestión
Bloqueo proteica de 2-3 g/kg/día tenga unos valores
(4) por NTBC plasmáticos de Phe capaces de producir le-
siones en el SNC debe ser sometido a trata-
A. homogentísico miento dietético lo antes posible: valores
normales 40-100 µmol/L (0,6-1,6 mg/dL). Sin
(5) embargo, no existe un acuerdo unánime res-
A. maleilacetoacético* pecto a partir de qué niveles es necesario
iniciar un tratamiento dietético, ni tampoco
(6) sobre los valores óptimos de Phe que son
deseables mantener en las diferentes eda-
A. fumarilacetoacético* des8. En la tabla 2 se recogen las recomen-
daciones de los diferentes grupos de trabajo
(7) que han sido publicadas9-12.
Los lactantes con unos valores de Phe
A. fumárico + A. acetoacético menores a los requeridos para iniciar un
tratamiento dietético, serán revisados para
asegurar que sus valores de Phe no aumen-
A. succinilacetoacético tan de forma significativa a medida que au-
Succinilacetona* menta el contenido proteico en la dieta,
sobre todo al iniciar la alimentación comple-
mentaria.
Figura 2. Metabolismo de la fenilalanina y 1. Valores de Phe <100 µmol/L (1,6 mg/
tirosina. (1) Fenilalanina hidroxilasa (PAH); dL): alta.
(2) dihidrobiopterina reductasa (DHPR); (3) 2. Valores de Phe >100 µmol/L (1,6 mg/
tirosina aminotransferasa (TAT); (4) 4-hi-
droxifenilpiruvato dioxigenasa (4-HPPD); (5) dL): repetir valores cuando se inicie el
ácido homogentísico oxidasa (HGO); (6) malei- beikost:
lacetoacetato isomerasa (MAI); (7) fumarilace- – >150 µmol/L (2,5 mg/dL): debe conti-
toacetato hidrolasa (FAH). La PAH hidroxila a nuar revisándose regularmente.
la Phe en presencia del cofactor tetrahidrobiop- – >360 µmol/L (6 mg/dL): probablemente
terina (BH4) que se oxida a dihidrobiopterina será necesario iniciar tratamiento dietético.
(BH2), el cual es regenerado a su vez en el También es necesario el seguimiento de
hígado por la DHPR. Cualquier defecto que las mujeres con hiperfenilalaninemia benig-
interfiera en el sistema de hidroxilación (defi-
ACTA PEDIATRICA ESPAÑOLA, Vol. 60, N.o 8, 2002

ciencia de actividad de PAH, de DHPR o defec-


na, debido al riesgo durante el embarazo de
tos de la biosíntesis de BH4) causará una hiper- unos valores elevados de Phe sobre el feto.
fenilalaninemia persistente. Los metabolitos
tóxicos en la tirosinemia I se indican (*). El Manejo dietético inicial
déficit de 4-HPPD da lugar a la enfermedad Objetivo: disminuir los valores de Phe a un
conocida como hawkinsinuria, cuyo tratamien- rango seguro (120-360 µmol/L; 2-6 mg/dL) lo
to es también una dieta baja en fenilalanina y más rápidamente posible. Según los valores
tirosina, junto a un suplemento de 1 g/día de de Phe hacer un plan dietético para reducir-
vitamina C. La alcaptonuria es debida a un los. Esto requiere, normalmente, estar unos
déficit de HGO y requiere una dieta baja en días sin Phe (tabla 3), utilizando para ello
proteínas
una fórmula exenta de fenilalanina (XP Ana-
log®, Phenil-free®) y estimando unas canti-
las variantes moderadas de PKU los valo- dades iniciales de 150 mL/kg/día.
res sanguíneos de fenilalanina están entre Puesto que la Phe es un aminoácido esen-
1.200 µmol/L (20 mg/dL) y 360 µmol/L (6 mg/ cial que se requiere para un normal creci-
dL) y la actividad enzimática residual es miento y desarrollo, después de los días
inferior al 10%. La forma benigna se denomi- necesarios de una fórmula exenta de fenila-
na hiperfenilalaninemia moderada o benigna, lanina (F. exenta Phe), es necesario añadir a
con unas concentraciones plasmáticas de fe- la dieta una determinada cantidad de Phe
nilalanina menores de 360 µmol/L (6 mg/dL), para mantener unos valores plasmáticos de
y está causada por un defecto parcial (con- de éste dentro de un rango seguro. Las fuen-
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Recomendaciones para el tratamiento de la fenilcetonuria. Unidades en µmol/L (mg/dL)


Tabla 2
Recomendaciones Grupo inglés, 1993 Grupo alemán, 1999 Grupo americano, 2001

Inicio del tratamiento* Phe >400 (>6,6) Phe ⭓600 (⭓10) Phe 420-600 (7-10)
Niveles de Phe deseados
• Preescolares (0-5 años) 120-360 (2-6) 40-240 (0,7-4) 120-360 (2-6)
• Escolares (5-10 años) 120-480 (2-8) 40-240 (0,7-4) 120-360 (2-6)
• Adolescentes 120-700 (2-11,6) 40-900 (0,7-15) 120-600 (2-10)
• Adultos 120-900 (2-15) ⭐1.200 (20) 120-900 (2-15)
• Embarazadas 60-250 (1-4) 60-250 (1-4) 120-360 (2-6)

Frecuencia de 0-4 años: c./sem. 0-1 año: c./1-2 sem. 0-1 año: c./sem.
monitorización de los 4-10 años: c./2 sem. 1-9 años: c./2-4 sem. 1-12 años: c./2 sem.
niveles de Phe 10 años: c./mes 10-15 años: c./mes >12 años: c./mes
>15 años: c./2-3 meses
*El tratamiento se debe iniciar lo antes posible (en los primeros 7-20 días de vida).

Plan dietético para reducir los niveles iniciales de fenilalanina


Tabla 3

Niveles iniciales de Phe, µmol/L Número de días sin Volumen de fórmula


(mg/dL) Phe exenta de Phe

>2.500 (41,6) 5 60 mL ⫻ 5
2.000-2.500 (33,3-41,6) 4 60 mL ⫻ 5
1.500-2.000 (25-33,3) 3 45 ⫻ 5
1.000-1.500 (16,6-25) 2 45 ⫻ 5
500-1.000 (8,3-16,6) 1 30 ⫻ 5
360-500 (6-8,3) 0 30 ⫻ 5
Los niveles plasmáticos de Phe disminuyen aproximadamente a un ritmo de 400 µmol/L/día (5-10 mg/día).

tes de Phe se obtendrán de la leche materna prevenir el retraso mental debido a la toxici-
o de una leche de fórmula. dad de la fenilalanina, y, a su vez, evitar el

APROXIMACION AL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS ...


retraso del crecimiento debido a un aporte
Lactante amamantado deficiente de fenilalanina.
Administrar 5 tomas diarias:
1. Medir la cantidad de fórmula exenta de 1. Pacientes recientemente diagnosticados
fenilalanina (tabla 3) seguido de Alimentados con leche materna:
2. Lactancia materna a demanda. El nú- Phe <120 µmol/L (<2 mg/dL): ↓ 75 mL/día F.
mero de puestas al pecho debe ser a deman- exenta de Phe (15 mL ⫻ 5).
da y sin límite. Phe 120-360 µmol/L (2-6 mg/dL): no hacer
cambios.
Niños alimentados Phe >360 µmol/L (>6 mg/dL): ↑ 75 mL/día F.
con leche de fórmula exenta de Phe (15 mL ⫻ 5).
Inicialmente, se reintroducen 200 mg de Phe
(60-70 mg/kg/día) a partir de una fórmula
para lactantes tipo I (la mayoría contienen Un aumento de la ingestión de F. exenta
20 mg de Phe por cacito), que se irá ajustan- de Phe reducirá la ingestión de leche mater-
do según la tolerancia individual. Si el niño na y, por tanto, de fenilalanina, mientras que
pesa <3 kg se empezará por 50 mg/kg/día. una reducción conllevará un aumento de la
Normalmente se divide la cantidad en 5 tomas, ingestión de leche materna y, por tanto, de
que se administran de la siguiente manera: fenilalanina.
1. La cantidad medida de fórmula I
2. Fórmula exenta de Phe a demanda. Alimentados con fórmula:
El motivo de elegir 5 tomas es asegurar – Phe <60 µmol/L (<1 mg/dL): ↑ 50-100 mg
que el lactante se toma la cantidad necesaria Phe/día.
de Phe. Cualquier toma adicional se dará – Phe 60-120 µmol/L (1-2 mg/dL): ↑ 50 mg
sólo como fórmula exenta de Phe. Phe/día.
– Phe 120-360 µmol/L (2-6 mg/dL): no cam-
Manejo posterior bios.
Control de los valores – Phe 360-600 µmol/L (6-10 mg/dL): ↓ 50 mg
plasmáticos de Phe Phe/día.
Objetivo: mantener los valores plasmáticos – Phe >600 µmol/L (>10 mg/dL): ↓ 50-100 mg
de Phe en límites seguros (tabla 2) para Phe/día.
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Una vez se ha establecido el control de no se pueden ingerir, el ámbar los alimentos


Phe no es necesario alterar la dieta por unos que se pueden tomar en cantidades contro-
valores aislados altos o bajos de Phe. Se ladas (p. ej., cantidad de alimento o inter-
deben repetir los valores una semana des- cambio que contiene 50 mg de fenilalanina),
pués y, si permanecen fuera de un rango y el verde los alimentos que se pueden inge-
aceptable, entonces se llevarán a cabo los rir en cantidades normales, evitando un abu-
cambios dietéticos oportunos. so excesivo. En la tabla 4 se detallan los tres
grupos.
2. Pacientes PKU ya establecidos Para la introducción de la alimentación
En estos casos, los valores de Phe se deben complementaria, primero se proporcionan
interpretar considerando situaciones como los alimentos sólidos con bajo contenido en
enfermedad intercurrente, peso (particular- Phe. Se les debe dar después de la fenilala-
mente la pérdida o la ganancia), ingestión nina exenta de Phe y la leche materna. Una
de energía y de suplemento proteico libre de vez que estén tomando los sólidos con bajo
aminoácidos. Mientras los lactantes estén contenido en Phe, las tomas de leche mater-
exclusivamente alimentados con leche ma- na o de fórmula normal pueden empezar a
terna o de fórmula, se harán los cambios en sustituirse por sólidos que contengan Phe.
la dieta según lo expuesto antes, pero una Ante la limitación en la ingestión de pro-
vez que estén tomando fenilalanina de ali- teínas de alta calidad biológica es necesario
mentos sólidos: utilizar fórmulas comerciales formadas por
mezclas de aminoácidos, pero exentas de
– Phe <60 µmol/L (<1 mg/dL): ↑ 50-100 mg fenilalanina. Existen diferentes preparados
Phe/día. en el mercado que varían su contenido de
– Phe 60-120 µmol/L (1-2 mg/dL): ↑ 50 mg aminoácidos/100 g de productos, así como
Phe/día. el contenido de vitaminas y minerales, para
– Phe en valores aceptables: no cambios. adecuarlos a las necesidades según la edad
– Phe > rango aceptable para la edad: ↓ 25- y la situación. Estos sustitutos de proteínas
50 mg Phe/día. son un componente integral para el éxito del
tratamiento de la PKU, pues suministran cer-
Introducción de alimentos sólidos ca de un 75-85% (excepto Phe) de los reque-
La alimentación complementaria se reco- rimientos proteicos15 ,16. Existen diferentes
mienda entre los 4-6 meses de edad, y sigue tipos según su composición13:
los mismos principios básicos que una intro- 1. Hidrolizados de proteínas en polvo.
ducción habitual de un lactante normal, con 2. Aminoácidos en polvo: con o sin hidra-
una progresión gradual a la dieta del adulto. tos de carbono, y sin vitaminas ni minerales.
Tanto la distribución calórica de los macro- 3. Aminoácidos en polvo: con hidratos de
nutrientes como las necesidades de vitami- carbono añadidos, con o sin grasas, vitami-
nas y minerales no varían respecto a un niño nas y minerales.
no afectado por PKU. 4. Cápsulas y tabletas de aminoácidos: sin
Puesto que la mayoría de los alimentos hidratos de carbono, vitaminas, ni minerales
contienen proteínas en diversa cantidad y añadidos.
calidad y, por tanto, fenilalanina, la dieta de 5. Barras de aminoácidos: sin vitaminas ni
estos pacientes requiere una restricción minerales.
de proteínas naturales y que contenga la
cantidad de fenilalanina necesaria para un Es importante ofrecerle al paciente diferen-
correcto crecimiento y desarrollo. La canti- tes posibilidades, pero no existe criterio para
ACTA PEDIATRICA ESPAÑOLA, Vol. 60, N.o 8, 2002

dad de Phe que se administra en la dieta se definir la composición ideal; asimismo, exis-
calcula mediante cantidades específicas de ten pocos datos que comparen las diferentes
alimentos con un contenido proteico mode- presentaciones y evaluen los efectos en las
rado, como los cereales, las patatas y las concentraciones plasmáticas de Phe, creci-
verduras. Estas cantidades se calculan por miento, bioquímica, apetito, ingestión de
medio de un sistema de intercambios, de nutrientes y aceptabilidad general. Los susti-
manera que un alimento se puede intercam- tutos de proteínas con hidratos de carbono
biar por otro que contenga la misma canti- añadidos, con o sin grasas, vitaminas y mi-
dad de fenilalanina. Algunos países utilizan nerales suelen ser los de elección. Son fáci-
intercambios de 50 mg de Phe (Reino Uni- les de preparar y aseguran una adecuada
do) y otros de 15 mg y calculan el contenido ingestión de vitaminas y minerales. Sin em-
de Phe de la mayoría de los alimentos de la bargo, son voluminosos, muy calóricos y se
dieta. Otra alternativa es calcular cada mili- necesita una gran cantidad para alcanzar los
gramo de Phe que se administra en la dieta. requerimientos de aminoácidos. Los sustitu-
Cada sistema tiene sus propias limitaciones; tos modulares de aminoácidos, menos caló-
no existen estudios que comparen la efecti- ricos y más fáciles de tomar algunos de
vidad de los diferentes regímenes dietéti- ellos17, tienen el inconveniente de no estar
cos13, 14. enriquecidos con vitaminas y minerales que
Un sistema práctico para describir la die- es necesario suministrar.
ta sería el sistema de luces del semáforo, Es esencial asegurar que exista una inges-
donde el rojo representa los alimentos que ta proteica adecuada (suplementos protei-
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Guía de alimentos para la fenilcetonuria


Tabla 4
Lista roja-Stop! Lista ámbar-¡Vaya con Lista verde-Adelante
(Alimentos no cuidado! (Alimentos que contienen pequeñas
permitidos-alto contenido (Alimentos que contienen cantidades de fenilalanina. Se
en fenilalanina) fenilalanina en cantidad pueden tomar en cantidades
moderada. Se deben tomar normales pero nunca en exceso)
con precaución y en
cantidades controladas
y pesadas)

Carne: todo tipo (ternera, Lácteos: leche, crema de Frutas: la mayoría (fresca, en lata,
cordero, cerdo, jamón, leche, nata cruda o en almíbar): manzanas,
bacon, pollo, pato, faisán, peras, naranjas, mandarinas,
ganso, conejo, vísceras, Verduras, tubérculos y nectarinas, kiwis, piña, uva,
salchichas, carne enlatada, legumbres: patatas, batata, melocotones (no secos),
carne picada y cualquier brócoli, coles de Bruselas, albaricoques frescos o secos, fresas,
producto que contenga espinacas, espárragos, frambuesas, cerezas, arándanos,
carne) guisantes, maíz (mazorca o higos (frescos, no secos), ciruelas,
dulce en lata) guayaba, melón, sandía, papaya,
Pescados: todo tipo (frescos, mango, lichis, pasas, limones, lima
congelados, enlatados), Cereales y arroz
incluyendo los mariscos Verduras: acelgas, chicoria,
Frutas: aguacate, plátano, alcachofas, apio, ajo, bubango
Huevos: todo tipo maracuyá (fruta de la (calabacín), berenjena, berros,
pasión) cebolla, col, coliflor, endibias,
Quesos: todos, incluyendo judías verdes, lechuga, pepino,
los de untar puerros, pimiento, rábano, tomate,
perejil y hierbas aromáticas
Frutos secos
Cereales: maicena, tapioca, polvos
Pan, harinas, bizcochos de natillas (no los instantáneos)
y galletas normales
Grasas: mantequilla, margarina (no
Soja: todos los productos las que contengan leche), sebo,
hechos con soja manteca, grasas vegetales y aceites

Aspartamo: edulcorante Bebidas: agua, agua mineral, soda,


artificial que contiene refrescos de limón, de frutas, de té,

APROXIMACION AL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS ...


fenilalanina (los alimentos Coca-Cola, café negro y jugos de
y bebidas que lo contienen frutas. Las variedades «light» de
lo incluyen en su composición: refrescos contienen muchas de ellas
edulcorante artificial, aspartamo
aspartamo o edulcorante
artificial E951 Miscelánea: azúcar (blanco, moreno,
glasé), glucosa, mermelada, miel,
sirope, sirope de arce, esencias
y colorantes (vainilla, menta,
almendra, cochinilla). Sal, pimienta,
vinagre, mostaza, salsa de menta,
crema tártara, curry en polvo,
hierbas y especias, bicarbonato,
levadura en polvo, caramelos de
cristal, algodón de azúcar

cos libres de Phe + proteínas naturales de ción más rápida. Esto conlleva a una mayor
los alimentos). Los requerimientos de pro- pérdida de aminoácidos, y es por ello por lo
teínas son mayores que los recomendados que se recomienda que los suplementos pro-
para la población sana (aunque hay autores teicos se dividan, como mínimo, en tres to-
que consideran que los niños con PKU tienen mas durante el día, combinados con la in-
los mismos requerimientos proteicos que los gestión de proteínas naturales.
niños sanos)18. Esto es debido al carácter Existen también en el mercado una serie
sintético de los suplementos proteicos, que de preparados alimentarios bajos en proteí-
disminuyen la biodisponibilidad e intentan nas (pan, pastas, harinas, galletas, sustitutos
evitar el catabolismo proteico. Se ha com- de huevo) que se pueden tomar con libertad
probado que, tras la ingestión de estos sus- y que proporcionan variedad y fuente de
titutos proteicos, hay un aumento mayor y energía a la dieta (no están financiados por
más rápido de las concentraciones plasmáti- el Sistema Nacional de Salud ni por los
cas de aminoácidos seguido de una disminu- Autonómicos).
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Manejo durante la enfermedad miento intrauterino, microcefalia, retraso


intercurrente psicomotor, cardiopatías congénitas), debi-
En situaciones en las que se reduce la inges- do al efecto teratogénico de la fenilalanina.
tión o existe un aumento de los requerimien- Esto se debe a que existe un gradiente posi-
tos energéticos por diferentes motivos (en- tivo transplacentario maternofetal de ami-
fermedad aguda, intervención quirúrgica, noácidos, de manera que el feto está expues-
apetito escaso, etc.), se puede producir un to a unas concentraciones mayores de
aumento de los valores de Phe procedentes fenilalanina que la madre.
del catabolismo endógeno. Durante estos Las mujeres afectadas por PKU deben co-
periodos es necesaria una dieta rica en nocer los riesgos del embarazo y la necesi-
energía y baja en Phe para ayudar a preve- dad de planear éste19, 20 con un control es-
nir un aumento excesivo de Phe en san- tricto desde una edad precoz. Se recomienda
gre. Las medidas a adoptar en estos casos una monitorización de los valores de fenila-
serían: lanina de 1-2 veces por semana para mante-
– Disminuir la ingestión de proteínas na- ner unos valores de Phe entre 60 y 240 µmol/
turales. En el lactante se disminuye el núme- L (1-4 mg/dL) como mínimo 3 meses antes
ro de cacitos de la fórmula para lactantes de la concepción, y posteriormente durante
que estén tomando, y se sustituyen por caci- todo el embarazo. El Comité de Genética de
tos de la F. exenta de Phe. En el niño mayor la Academia Americana de Pediatría ha ela-
puede ser necesario reducir el número normal borado recientemente unas recomendacio-
de intercambios de Phe, que se irán aumen- nes sobre fenilcetonuria materna que se re-
tando posteriormente a medida que mejora cogen en la tabla 521. Dependiendo de la
el paciente y va recuperando el apetito. tolerancia previa, se inicia una dieta con
– Continuar con el suplemento libre de 250-500 mg de fenilalanina (6 mg Phe/kg/
proteínas para promover la síntesis proteica, día), que se irá ajustando según los valores
pero sin forzar las tomas, ya que podría de Phe. Durante la segunda mitad del emba-
provocar un rechazo del preparado, incluso razo, la tolerancia a la fenilalanina aumenta
cuando ya se encuentre bien. debido a que el feto crece rápidamente y
– Aumentar la ingestión de energía, aña- metaboliza la fenilalanina, y a un aumento
diendo polímeros de glucosa a los líquidos, de la síntesis proteica. Esto permitirá au-
incluyendo la fórmula libre de fenilalanina. mentar la ingestión de Phe y disminuir la
Por ejemplo, durante un episodio de gas- cantidad de suplemento proteico requerido.
troenteritis puede ser necesario el uso de El suplemento de proteína libre de fenilala-
rehidratación oral durante 12-24 horas. En nina que se debe utilizar es, idealmente, uno
estos casos se pueden añadir polímeros de que contenga todo el rango de vitaminas y
glucosa: en menores de un año se añaden minerales necesarios para no tener que em-
10 g (2 cacitos) de polímeros de glucosa en plear suplementos adicionales. A veces, hay
200 mL de solución de rehidratación oral que aumentar la cantidad, una vez que la
(solución de hidratos de carbono al 10%), y mujer se ha quedado embarazada, para al-
en mayores de 1 año 20 g (4 cacitos) de canzar una ingestión proteica (proteínas
polímeros de glucosa en 200 mL de solución naturales + suplemento proteico libre de
de rehidratación oral (solución de hidratos de Phe) de aproximadamente 70 g diarios.
carbono al 15%). En las etapas tempranas del embarazo
– Procurar que el paciente tome abundan- pueden existir dificultades que afecten el
te líquido. apetito, como, por ejemplo, náuseas. Pue-
– Ofrecer alimentos a demanda. No forzar den ser necesarios suplementos de energía
ACTA PEDIATRICA ESPAÑOLA, Vol. 60, N.o 8, 2002

la alimentación. para mantener una adecuada ingestión de


energía y prevenir la pérdida de peso. Los
Fenilcetonuria materna valores de tirosina pueden caer por debajo
Es necesario un control estricto de los valo- del rango normal (<40 µmol/L) durante el
res de Phe tanto en el periodo preconcep- embarazo. Si esto ocurriera es necesario
cional como durante el embarazo, para pre- administrar suplementos de L-tirosina, em-
venir el riesgo de lesión fetal o embriopatía pezando por 3 g diarios añadidos al suple-
por fenilcetonuria materna (retraso de creci- mento de proteínas libre de fenilalanina.

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