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2015
INDICE DE
CONTENIDO
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) .................... 3
Definicin ................................................................................................ 3
Etiologa .................................................................................................. 3
Mecanismos de transmisin.................................................................... 4
Manifestaciones clnicas.......................................................................... 4
Diagnstico y criterios de severidad ........................................................ 6
Exmenes necesarios en todo paciente hospitalizado con neumonia ... 10
Tratamiento .......................................................................................... 11
Monitoreo ............................................................................................. 11
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ............................................. 13
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR .................................... 13
NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS DE SALUD ...................... 13
TRATAMIENTO SEGN TIPO DE GERMEN ............................... 14
CUARTA SEMANA
NEUMONIA
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
Definicin
Infeccin aguda del parnquima pulmonar, que se desarrolla fuera del mbito
hospitalario, o hasta las primeras 48 horas de ingreso al hospital, o luego de las 48 horas
de ingreso pero si previamente se estuvo incubando el germen. En paciente post alta
hospitalaria, se define NAC, si esta se desarrolla luego de los 90 das del alta.
Etiologa
Sigue siendo el neumococo el principal agente causal de NAC en pacientes
hospitalizados, pero su frecuencia a disminuido de 95% a 10-15% en los ltimos aos,
esto debido a la eficacia en la vacuna antineumococica. (N Engl J Med 2014; 371:16191628 / Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D / Community-Acquired
Pneumonia).
El resto de agentes causales se visualizan en la siguiente tabla:
POCO COMUNES
INFRECUENTES
Pseudomona A. u Micobacterium T.
Neumococo
Haemophilus I.
negativos
Nocardia sp.
Estafilococo A.
Neumocystis J.
Micoplasma
Influenza
Moraxella C.
Chlamidophila.
Otros
respiratorios
virus Flora
microaerofila
anaerobia.
mixta Coxiella B.
y Histoplasma C.
Aspergillus sp.
CUARTA SEMANA
Cabe resaltar, que la epidemiologia que representa la siguiente tabla, ha sido tomado
de estudios en Estados Unidos y Europa; por ende, no representa exactamente la
epidemiologia en el Per, donde el Micobacterium tuberculosis, es una causa comn de
NAC.
Mecanismos de transmisin
De los 5 mecanismos de transmisin ms comunes (microaspiracin, inhalacin,
diseminacin hematgena, contigidad e inoculacin directa), el ms frecuente es la
microaspiracin, propio de las bacterias comensales de la orofaringe y cavidad bucal
(neumococo, haemophillus, moraxella y anaerobios).
Manifestaciones clnicas
Podemos diferenciarlas en 4, tal y como se observa en la siguiente tabla:
CUARTA SEMANA
ETIOLOGIA ATIPICA
BACTERIANA O
(MICOPLASMA
LEGIONELLA
CHLAMIDOPHILA)
ETIOLOGIA VIRAL
Ausencia
Presentacin
Ausencia de factores a
con
Shock Sptico
seguidos
favor
de
altos
familia
<6,000
incremento
con
contactos enfermos
de
tos
productiva
Consolidacin lobar
Procalcitonina
ug/lt.
neumona
bacteriana
de
en
la
comunidad
Inicio repentino de
parcheados
<0,1
factores a favor de
Influenza
pulmonares
normales
de
Presencia
respiratorios altos
Infiltrados
ligeramente elevados
>0,25 ug/lt
sndrome gripal
bandas
Procalcitonina
Ausencia
bacteriana
Sntomas
neumona
Exposicin
Presencia de casos de
deterioracin aguda
neumona
bacteriana
Sntomas
respiratorios
de
factores a favor de
hiperaguda
Asociacin
INFLUENZA
NO INFLUENZA
ligeramente
elevados
Test
diagnostico
positivo
para
Influenza
Procalcitonina <0,1
ug/lt
IMPORTANTE
La principal etiologa de neumonas virales complicadas con sobreinfeccin
bacteriana, es por neumococo y estafilococo aureus.
CUARTA SEMANA
Diagnstico y criterios de severidad
El diagnstico de neumona, es clnico y radiogrfico; en un paciente con las
caractersticas clnicas descritas anteriormente, y una radiografa de trax con un
infiltrado de reciente inicio, que justifique los sntomas.
CURB - 65
Factor Clnico
Puntos
Confusin
CUARTA SEMANA
Puntaje
CURB 65
Mortalidad %
Recomendacin
0,6
BAJO RIESGO
2,7
AMBULATORIO
6,8
14
4o5
27,8
Puntaje
CRB 65
HOSPITALIZACION
CORTA
SEGUIMIENTO ESTRECTO
NEUMONIA
SEVERA
HOSPITALIZAR
Y CONSIDERAR UCI
Mortalidad %
Recomendacin
0,9
5,2
AMBULATORIO
12
CONSIDERAR HOSPITALIZACION
3o4
31,2
HOSPITALIZACION
FACTOR DE
RIESGO
PUNTOS
Demogrfico
Hombre
Mujer
Institucionalizado
FACTOR DE RIESGO
PUNTOS
Comorbilidad
Aos
Aos 10
10+
Laboratorio y Rx
Neoplasia
30+
Enfermedad Heptica
20+
I cardiaca
10+
ACV
10+
10+
30+
I Renal
20+
Examen fsico
Na < 130
20+
Alteracin de conciencia
20+
10+
FR > 30
20+
Hematocrito < 30
10+
20+
10+
10+
10+
10+
P parcial de O2 < 60
mmHg
Efusin pleural
CUARTA SEMANA
Mortalidad %
Puntaje total
Clasificacin
Riesgo
Adultos
Institucionalizados
Recomendacin
< 51
0,2
AMBULATORIO
51 a 70
II
0,6
AMBULATORIO
AMBULATORIO
71 a 90
III
2,6
4,8
CONTROL
ESTRECHO
91 a 130
IV
9,3
12
HOSPITALIZAR
> 130
24,9
32,9
HOSPITALIZAR
CUARTA SEMANA
SMART - COP
CUARTA SEMANA
CRITERIOS PROPUESTO POR LA ATS-IDSA
UREMIA > = 40
LEUCOPENIA (< 4,000)
TROMBOCITOPENIA (<100,000)
HIPOTERMIA (<36C)
HIPOTENSIN
10
CUARTA SEMANA
Protena C Reactiva Procalcitonina.
Hemograma completo.
Pruebas de funcin heptica.
Tratamiento
PREVIAMENTE
AMBULATORIO
SANO
1. MACROLIDOS (I)
NO USO DE ABT
2. DOXICICLINA (III)
EN 3 MESES
COMORBILIDAD
USO DE ABT < 3
MESES
NO UCI
UCI NO
PSEUDOMONA
(I)
2. B-LACTAMICO + AZITROMICINA (II)
3. FLUORQUINOLONA + AZTREONAN (I)
HOSPITALIZADO
1. B-LACTAMICO ANTIPSEUDOMONICO
+ FLUORQUINOLONA
2. B-LACTAMICO ANTIPSEUDOMONICO
UCI PSEUDOMONA
AMINOGLUCOSIDO
AZITROMICINA
3. B-LACTAMICO ANTIPSEUDOMONICO
+
AMINOGLUCOSIDO
FLUORQUINOLONA
Monitoreo
El seguimiento debe darse diariamente, y a las primeras 48 a 72 horas, se evaluara
posibilidad de cambio de terapia endovenosa a va oral, y posibilidad de alta.
11
CUARTA SEMANA
Si el paciente cuenta con ms de 1 de estos parmetros fuera de los rangos descritos,
se dir que paciente no ha evolucionado favorablemente, y se solicitara controles de
Protena C Reactiva y de radiografa de trax, para evaluar conducta a seguir.
Si cuenta con 1 ninguno de estos parmetros, fuera de los rangos descritos, se dir
que la evolucin ha sido favorable, se pasara tratamiento antibitico a va oral, y se dar
alta hospitalaria.
12
T
U
R
A
C
I
O
N
M
P
E
R
A
T
U
R
A
S
T
O
L
I
C
A
R
A
Z
O
N
L
M
O
N
CUARTA SEMANA
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
Es una infeccin del parnquima pulmonar, que se inicia dentro del mbito hospitalario,
o relacionado al mismo; luego de 48 horas de estancia hospitalaria, siempre y cuando
no se haya estado incubando previamente el germen, y hasta 90 das post alta
hospitalaria.
NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA
NEUMONIA
ADQUIRIDA EN EL
HOSPITAL (NAH)
NEUMONIA
ASOCIADA A
VENTILADOR (NAV)
NEUMONIA
ASOCIADO A
CUIDADOS DE SALUD
(NACS)
medicamento.
13
CUARTA SEMANA
La necesidad de estas clasificaciones, es la bsqueda de factores de riesgo para la
infeccin por grmenes multidrogorressitentes. Los factores de riesgo para la
adquisicin de grmenes MDR, son los siguientes:
PALABRA CLAVE
DESCRIPCIN
ANTIBIOTICO
RESISTENCIA
INMUNIDAD
HOSPITALIZACION
CUIDADO DE SALUD
ANTIBIOTICO
NEUMOCOCO
Ceftriaxona
2 gr/24 h
HAEMOPHILUS
Levofloxacino
750 mg/24h
MSSA
Moxifloxacino
400 mg/24h
400 mg/8h
E. Coli
Klebsiella
Ertapenem
Proteus
Serratia
Enterobacter
14
DOSIS
1 gr/24h
CUARTA SEMANA
GERMEN
ANTIBIOTICO
DOSIS
PSEUDOMONA
Cefepime
1 2 gr/8 - 12h
KLEBSIELA BLEE
Ceftazidime
2 gr/8h
ACINETOBACTER Imipenem
500 mg/6h
MRSA
Meropenem
1 gr/8h
LEGIONELLA
20 mg/kg/d
Amikacina
7 mg/kg/d
Gentamicina
15 mg/kg/12h
Vancomicina
600 mg/12h
Linezolid
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