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EXTERNADO MDICO

2015

INDICE DE
CONTENIDO
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) .................... 3
Definicin ................................................................................................ 3
Etiologa .................................................................................................. 3
Mecanismos de transmisin.................................................................... 4
Manifestaciones clnicas.......................................................................... 4
Diagnstico y criterios de severidad ........................................................ 6
Exmenes necesarios en todo paciente hospitalizado con neumonia ... 10
Tratamiento .......................................................................................... 11
Monitoreo ............................................................................................. 11
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ............................................. 13
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR .................................... 13
NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS DE SALUD ...................... 13
TRATAMIENTO SEGN TIPO DE GERMEN ............................... 14

CUARTA SEMANA

NEUMONIA
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

Definicin
Infeccin aguda del parnquima pulmonar, que se desarrolla fuera del mbito
hospitalario, o hasta las primeras 48 horas de ingreso al hospital, o luego de las 48 horas
de ingreso pero si previamente se estuvo incubando el germen. En paciente post alta
hospitalaria, se define NAC, si esta se desarrolla luego de los 90 das del alta.

Etiologa
Sigue siendo el neumococo el principal agente causal de NAC en pacientes
hospitalizados, pero su frecuencia a disminuido de 95% a 10-15% en los ltimos aos,
esto debido a la eficacia en la vacuna antineumococica. (N Engl J Med 2014; 371:16191628 / Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D / Community-Acquired
Pneumonia).
El resto de agentes causales se visualizan en la siguiente tabla:

CAUSAS INFECCIOSAS DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA


COMUNIDAD
COMUNES

POCO COMUNES

INFRECUENTES

Pseudomona A. u Micobacterium T.
Neumococo

otros bacilos gram Micobacteria no T.

Haemophilus I.

negativos

Nocardia sp.

Estafilococo A.

Neumocystis J.

Micoplasma

Influenza

Moraxella C.

Chlamidophila.

Otros
respiratorios

virus Flora
microaerofila
anaerobia.

mixta Coxiella B.
y Histoplasma C.
Aspergillus sp.

CUARTA SEMANA

Cabe resaltar, que la epidemiologia que representa la siguiente tabla, ha sido tomado
de estudios en Estados Unidos y Europa; por ende, no representa exactamente la
epidemiologia en el Per, donde el Micobacterium tuberculosis, es una causa comn de
NAC.

Mecanismos de transmisin
De los 5 mecanismos de transmisin ms comunes (microaspiracin, inhalacin,
diseminacin hematgena, contigidad e inoculacin directa), el ms frecuente es la
microaspiracin, propio de las bacterias comensales de la orofaringe y cavidad bucal
(neumococo, haemophillus, moraxella y anaerobios).

Cuando pensemos en grmenes trasmitidos por inhalacin, pensemos en 3 grmenes


principales: virus, atpicos (micoplasma pneumoniae y clamidia pneumoneae) y
Micobacterium tuberculosis. Es necesario recordar, que el micoplasma p. tiene 2
caractersticas importantes de recordar; por una parte no forma parte de la flora
comensal de las vas respiratorias altas, y por otra parte, cuando coloniza estas vas
areas, permanece en las mismas hasta por 6 meses posterior a un tratamiento efectivo.
Por tal motivo, este germen tambin puede ser agente causal de neumonas por
microaspiracin.

Cuando pensemos en diseminacin hematgena, pensemos en estafilococo y


Pseudomona que son las 2 principales causas de estas neumonas.

Manifestaciones clnicas
Podemos diferenciarlas en 4, tal y como se observa en la siguiente tabla:

CUARTA SEMANA

MANIFESTACIONES CLINICAS ASOCIADAS A CAUSA ESPECIFICA DE NAC


ETIOLOGIA

ETIOLOGIA ATIPICA

BACTERIANA O

(MICOPLASMA

LEGIONELLA

CHLAMIDOPHILA)

ETIOLOGIA VIRAL

Ausencia
Presentacin
Ausencia de factores a
con

Shock Sptico

seguidos

favor

de

altos

familia

<6,000

incremento

con

sin deterioro agudo

contactos enfermos

de

tos

productiva

Consolidacin lobar

Procalcitonina
ug/lt.

neumona
bacteriana
de
en

la

comunidad
Inicio repentino de

parcheados

<0,1

factores a favor de

Influenza

pulmonares

normales

de

Presencia

respiratorios altos
Infiltrados

ligeramente elevados

>0,25 ug/lt

sndrome gripal

de Leucocitos normales o Leucocitos

bandas

Procalcitonina

Ausencia

bacteriana

Sntomas

de Tos persistente >5 das

Leucocitos >15,000 Ausencia

neumona

Exposicin

Presencia de casos de

deterioracin aguda

neumona

bacteriana

Sntomas
respiratorios

de

factores a favor de

hiperaguda
Asociacin

INFLUENZA

NO INFLUENZA

ligeramente
elevados

Test

diagnostico

positivo

para

Influenza

Procalcitonina <0,1
ug/lt

IMPORTANTE
La principal etiologa de neumonas virales complicadas con sobreinfeccin
bacteriana, es por neumococo y estafilococo aureus.

CUARTA SEMANA
Diagnstico y criterios de severidad
El diagnstico de neumona, es clnico y radiogrfico; en un paciente con las
caractersticas clnicas descritas anteriormente, y una radiografa de trax con un
infiltrado de reciente inicio, que justifique los sntomas.

Existen caractersticas semiolgicas sensibles, pero poco especficas de los infiltrados


radiogrficos para cada agente etiolgico. El neumococo, suele ocasionar un infiltrado
alveolar, basal, homogneo. La Klebsiella p. (agente muy frecuente en pacientes
alcohlicos), suele causar infiltrados homogneos, alveolares, apicales, unilaterales.
Los infiltrados en los agentes bacterianos atpicos y virus, sueles ser intersticiales y
alveolo intersticiales. Es caracterstico en el estafilococo provocar neumonas
necrotizantes, y en los agente anaerobios es frecuente que las neumonas se asocien a
abscesos pulmonares.

Una vez hecho el diagnstico es necesario estratificar al paciente segn su grado de


severidad; esto con el objetivo de determinar el escenario clnico donde ser tratado, y
el esquema antibitico que se le iniciara. Para este objetivo contamos con diferentes
scores, validados por diferentes metanlisis, que se presentan a continuacin:

CURB - 65
Factor Clnico

Puntos

Confusin

BUN > 19 mg/dl

FR > o = 30 por min

PAS < 90 mmHg o

PAD < o = 60 mmHg

Edad > o = 65 aos

CUARTA SEMANA
Puntaje
CURB 65

Mortalidad %

Recomendacin

0,6

BAJO RIESGO

2,7

AMBULATORIO

6,8

14

4o5

27,8

Puntaje
CRB 65

HOSPITALIZACION

CORTA

SEGUIMIENTO ESTRECTO
NEUMONIA

SEVERA

HOSPITALIZAR
Y CONSIDERAR UCI

Mortalidad %

Recomendacin

0,9

MUY BAJO RIESGO

5,2

AMBULATORIO

12

CONSIDERAR HOSPITALIZACION

3o4

31,2

HOSPITALIZACION

INDICE DE SEVERIDAD DE NEUMONIA (PSI)

FACTOR DE
RIESGO

PUNTOS

Demogrfico
Hombre
Mujer
Institucionalizado

FACTOR DE RIESGO

PUNTOS

Comorbilidad
Aos
Aos 10
10+

Laboratorio y Rx

Neoplasia

30+

Enfermedad Heptica

20+

I cardiaca

10+

ACV

10+
10+

PH arterial < 7,35

30+

I Renal

BUN > 30 mg/dl

20+

Examen fsico

Na < 130

20+

Alteracin de conciencia

20+

Glucosa > 250 mg/d

10+

FR > 30

20+

Hematocrito < 30

10+

PAS < 90 mmHg

20+

10+

T < 35 o > 40C

10+

10+

FC > 125 x min

10+

P parcial de O2 < 60
mmHg
Efusin pleural

CUARTA SEMANA

Mortalidad %
Puntaje total

Clasificacin
Riesgo

Adultos

Institucionalizados

Recomendacin

< 51

0,2

AMBULATORIO

51 a 70

II

0,6

AMBULATORIO
AMBULATORIO

71 a 90

III

2,6

4,8

CONTROL
ESTRECHO

91 a 130

IV

9,3

12

HOSPITALIZAR

> 130

24,9

32,9

HOSPITALIZAR

Mediante el uso de estos 2 scores, podemos estratificar a nuestro paciente segn su


probabilidad de mortalidad a los 28 das. Tanto el PSI, como el CURB-65, son aprobados
y recomendados por la Sociedad Americana de Trax, y por la Sociedad Americana de
Enfermedades Infecciosas (IDSA); sin embargo, los ltimos estudios han demostrado,
el bajo valor predictivo negativo del CURB 65, por ende, se promueve actualmente el
uso del PSI para estratificacin de riesgo de pacientes con neumona.

Asimismo, para la evaluacin de la necesidad de ingreso a Unidad de Cuidados


intensivos, se cuenta, adems de estos dos scores, con 2 scores validados:

CUARTA SEMANA
SMART - COP

CUARTA SEMANA
CRITERIOS PROPUESTO POR LA ATS-IDSA

CRITERIOS PARA NEUMONIA SEVERA


VENTILACION MECANICA INVASIVA
CRITERIOS MAYORES
SHOCK SEPTICO QUE REQUIERE VASOPRESOR
FR > = 30 RPM
PaO2/FiO2 < = 250
INFILTRADO MULTILOBAR
CONFUSIN/DESORIENTACIN
CRITERIOS MENORES

UREMIA > = 40
LEUCOPENIA (< 4,000)
TROMBOCITOPENIA (<100,000)
HIPOTERMIA (<36C)
HIPOTENSIN

En este score, se determina que el paciente requiere manejo de Unidad de Cuidados


Intensivos, si cuenta con uno de los criterios mayores, o si cuenta con 3 ms de los
criterios menores.

Exmenes necesarios en todo paciente hospitalizado con


neumonia
Saturacin de oxigeno (Anlisis de gases arteriales si el paciente lo requiriese).
Radiografa de trax.
Urea electrolitos.

10

CUARTA SEMANA
Protena C Reactiva Procalcitonina.
Hemograma completo.
Pruebas de funcin heptica.

Tratamiento

PREVIAMENTE

AMBULATORIO

SANO

1. MACROLIDOS (I)

NO USO DE ABT

2. DOXICICLINA (III)

EN 3 MESES
COMORBILIDAD
USO DE ABT < 3
MESES
NO UCI

1. FLUORQUINILONA RESPIRATORIA (I)


2. B-LACTAMICO + MACROLIDO (I)
1. FLUORQUINILONA RESPIRATORIA (I)
2. B-LACTAMICO + MACROLIDO (I)
1. B-LACTAMICO + FLUORQUINOLONA

UCI NO
PSEUDOMONA

(I)
2. B-LACTAMICO + AZITROMICINA (II)
3. FLUORQUINOLONA + AZTREONAN (I)

HOSPITALIZADO

1. B-LACTAMICO ANTIPSEUDOMONICO
+ FLUORQUINOLONA
2. B-LACTAMICO ANTIPSEUDOMONICO
UCI PSEUDOMONA

AMINOGLUCOSIDO

AZITROMICINA
3. B-LACTAMICO ANTIPSEUDOMONICO
+

AMINOGLUCOSIDO

FLUORQUINOLONA

Monitoreo
El seguimiento debe darse diariamente, y a las primeras 48 a 72 horas, se evaluara
posibilidad de cambio de terapia endovenosa a va oral, y posibilidad de alta.

11

CUARTA SEMANA
Si el paciente cuenta con ms de 1 de estos parmetros fuera de los rangos descritos,
se dir que paciente no ha evolucionado favorablemente, y se solicitara controles de
Protena C Reactiva y de radiografa de trax, para evaluar conducta a seguir.
Si cuenta con 1 ninguno de estos parmetros, fuera de los rangos descritos, se dir
que la evolucin ha sido favorable, se pasara tratamiento antibitico a va oral, y se dar
alta hospitalaria.

SATURACION > 90%


TEMPERATURA < 37.8C
PRESIN SISTOLICA > 90 mmHg
FRECUENCIA CARDICA < 100 LPM
FRECUENCIA REPIRATORIA < 24 RPM
ADECUADO NIVEL DE CONCIENCIA
ADECUADA TOLERANCIA ORAL

12

T
U
R
A
C
I
O
N

M
P
E
R
A
T
U
R
A

S
T
O
L
I
C
A

R
A
Z
O
N

L
M
O
N

CUARTA SEMANA
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
Es una infeccin del parnquima pulmonar, que se inicia dentro del mbito hospitalario,
o relacionado al mismo; luego de 48 horas de estancia hospitalaria, siempre y cuando
no se haya estado incubando previamente el germen, y hasta 90 das post alta
hospitalaria.

NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA

NEUMONIA
ADQUIRIDA EN EL
HOSPITAL (NAH)

NEUMONIA
ASOCIADA A
VENTILADOR (NAV)

NEUMONIA
ASOCIADO A
CUIDADOS DE SALUD
(NACS)

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR


Es aquella que se desarrolla 48 a 72 horas despus de la intubacin orotraqueal.

NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS DE SALUD


Es aquella que ocurre en paciente no hospitalizado, pero con cuidado por personal
mdico. Es definido por uno o ms de los siguientes criterios:

A: Antecedente de familiar que convive con l, con germen MDR.


E: Residente en asilo de anciano o casa de salud.
I: Dilisis crnica en los ltimos 30 das.
O: Hospitalizacin por 2 ms das, en los ltimos 90 das.
U:

Infusin endovenosa, de agente antimicrobiano, quimioterapico o cualquier otro

medicamento.

13

CUARTA SEMANA
La necesidad de estas clasificaciones, es la bsqueda de factores de riesgo para la
infeccin por grmenes multidrogorressitentes. Los factores de riesgo para la
adquisicin de grmenes MDR, son los siguientes:

PALABRA CLAVE

DESCRIPCIN

ANTIBIOTICO

TERAPIA ANTIBIOTICO EN LOS ULTIMOS 90 DAS

RESISTENCIA
INMUNIDAD
HOSPITALIZACION

ALTA INCIDENCIA DE RESISTENCIA ANTIBIOTICA


EN COMUNIDAD U HOSPITAL
PATOLOGIA O TERAPIA INMUNOSUPRESORA
> = 5 DAS DE HOSPITALIZACIN
TENER FACTOR DE RIESGO PARA NACS:
A (Antecedentes familiares de germen MDR)

CUIDADO DE SALUD

E (Residente de asilo de ancianos o casa de salud)


I (Dilisis crnica ltimos 30 das)
O (Hospitalizado 2 ms das en los ltimos 90 das)
U (InfUsin intravenosa)

TRATAMIENTO SEGN TIPO DE GERMEN


GERMEN

ANTIBIOTICO

NEUMOCOCO

Ceftriaxona

2 gr/24 h

HAEMOPHILUS

Levofloxacino

750 mg/24h

MSSA

Moxifloxacino

400 mg/24h

GRAM NEGATIVOS: Ciprofloxacino

400 mg/8h

E. Coli

Ampicilina/Sulbactan 4.5 gr/6h

Klebsiella

Ertapenem

Proteus
Serratia
Enterobacter

14

DOSIS

1 gr/24h

CUARTA SEMANA

GERMEN

ANTIBIOTICO

DOSIS

PSEUDOMONA

Cefepime

1 2 gr/8 - 12h

KLEBSIELA BLEE

Ceftazidime

2 gr/8h

ACINETOBACTER Imipenem

500 mg/6h

MRSA

Meropenem

1 gr/8h

LEGIONELLA

Piperacilina/ tazob 4.5 gr/6h


Quinolona

20 mg/kg/d

Amikacina

7 mg/kg/d

Gentamicina

15 mg/kg/12h

Vancomicina

600 mg/12h

Linezolid

15