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COQUELUCHE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGIA
Caso probable:
En mayores de 3 meses: nio con cuadro de tos por ms de 2 semanas y con uno o ms de los siguientes
signos: tos paroxstica o estridor respiratorio o vmitos despus de la tos.
COGIGO
Fecha investigacin
Fecha conocimiento
nacional
I. DATOS GENERALES
Sexo: M [ ] F[ ] .
SEMANA EPIDEMIOLOGICA
SI NO
[ ] [ ]
IGN
FECHA
Complicaciones SI NO
[ ] ____/_____/___ Neumona
[ ] [ ]
IGN FECHA
[ ] ____/_____/___
[ ]
[ ]
[ ]
____/_____/___ Deshidratacin
[ ]
[ ]
[ ]
____/_____/___
[ ]
[ ]
[ ]
____/_____/___ Desnutricin
Otra
[ ]
[ ]
[ ]
____/_____/___
____/_____/___
Atencin:
Paciente atendido por:
Mdico [ ]
Hospitalizado SI [ ]
Enfermera [ ]
Tcnico Sanitario [ ] Otro
NO [ ] IGN [ ]
Fecha de Hospitalizacin
____/______/___
HOSPITALIZACION
SI
NO
1 ____________________________________
_
_
2 ____________________________________.
EVOLUCIN:
Condicin de Egreso
Alta / Recuperado
Dx______________________
Fecha ____/_______/_____
Fallecido
Necroscopia SI _ NO
_
Dx macrscopico ________________
Dx micrscopico ________________
Fecha ____/_______/_____
Carn de vacunacin
Tiene [ ]
BCG
RN [ ]
6 Aos [ ]
ANTIPOLIO
RN [ ]
1ra
[ ]
ANTISARAMPION
1ra
[ ]
DPT
1ra
[ ]
Fecha de ultima dosis: ____/_______/____
No Tiene
[ ]
3ra
D.A.
[ ] 3ra
[ ] D.A.N. [ ]
[ ]
[ ] Refuerzo. [ ]
2da
[ ]
2da
V. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
POSIBLES FUENTES DE CONTAGIO
Viaje en los 12 das antes de enfermar
Visita recibida 12 das antes de inicio de enfermedad
Hay otro caso de tos convulsiva en la zona
Estuvo hospitalizado 12 das antes
Observaciones
Contactos en domicilio
EDAD
SI
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
IGN
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
SEXO
(menores de 15 aos)
NO
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
NOMBRE
LUGAR
VACUNADO
CON TOS
HOY
_____
M [ ]
F [ ] SI [ ]
NO [ ]
SI [ ]
NO [ ]
[ ]
_____
M [ ]
F [ ] SI [ ]
NO [ ]
SI [ ]
NO [ ]
[ ]
_____
M [ ]
F [ ] SI [ ]
NO [ ]
SI [ ]
NO [ ]
[ ]
OTROS CONTACTOS
CONTACTO EN EL ESTABLECIMIENTO
NOBRE
VACUNADO
SI
NO
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
LUGAR
SI
[ ]
[ ]
[ ]
NO
[ ]
[ ]
[ ]
FECHA DE VACUNACIN
____/_______/____
____/_______/____
____/_______/____
Fecha ____/_______/_____
VIII. CLASIFICACION
FINAL
POR:
Fiebre Amarilla: CONFIRMADO
.
DESCARTADO
A LABORATORIO
SI
NO
B ANATOMA PATOLGICA
SI
NO
C CLNICA
SI
NO
Dx de Descarte _____________________________________
Firma ______________________________