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Brasileira
de Enfermagem
PESQUISA
REBEn
Pr
oposta de um instrumento de avaliao da sade do idoso institucionalizado
Proposta
baseado no conceito do Conjunto de Dados Essenciais em Enfermagem*
A proposal for a health evaluation tool for the institucionalized aged based on the
concept of Nursing Minimum Data Set
Propuesta de una herramienta de evaluacin de la salud del anciano institucionalizado basado en
lo concepto del Conjunto de Datos Esenciales de Enfermera
Rita de Cssia Ribeir
oI, Heimar de FFatima
atima MarinI
Ribeiro
Universidade Federal de So Paulo. Departamento de Enfermagem. So Paulo, SP
Submisso: 11/03/2008
Apr
ovao: 24/02/2009
Aprovao:
RESUMO
Este artigo tem como objetivo apresentar o instrumento de avaliao de sade do idoso institucionalizado desenvolvido com a utilizao
do conceito de Conjunto de Elementos Essenciais de Enfermagem dividido em duas sees: identificao e avaliao de sade. Trata-se
de uma pesquisa metodolgica sobre o desenvolvimento de um instrumento de coleta de dados. O instrumento constitui-se de duas
sees: Seo A com as informaes de identificao na admisso, e a Seo B o Formulrio de Avaliao Total, contendo dados dos
padres cognitivos, de comunicao, audio, viso, humor e comportamento e condies fisiolgicas e nutricionais. Conclui-se que
este instrumento uma ferramenta capaz de agregar os dados mais importantes para subsidiar a assistncia de enfermagem na ateno
ao idoso institucionalizado.
Descritores
Descritores: Coleta de dados; Registros de enfermagem; Informtica em enfermagem; Sistemas de informao; Enfermagem geritrica.
ABSTRACT
This article aims at presenting a health evaluation tool for the institutionalized aged developed under the concepts of the Nursing
Minimum Data Set (NMDS) divided in two sections: identification and health evaluation. It is a methodological research about the
development of a data collection tool. The tool is constituted of two sections: Section A contains identification data in the admission, and
Section B is the Total Assessment Form, containing data of cognitive, communication, hearing, vision, mood and behavior patterns, and
physiological and nutritional conditions. It was concluded that this tool is capable of aggregating the most important data to subside
nursing assistance in the care of the institutionalized aged.
Descriptors: Data collection; Nursing records; Nursing informatics; Information systems; Geriatric nursing.
RESUMEN
Este artculo tiene como objetivo presentar una herramienta de evaluacin de la salud del anciano institucionalizado basado en lo
concepto de lo Conjunto de Datos Esenciales de Enfermera dividido en dos secciones: identificacin y evaluacin de salud. Tratase de
una investigacin metodologica sobre el desarrollo de una herramienta de recoleccin de datos. La herramienta es constituida de dos
secciones: Seccin A con las informaciones de identificacin en la admisin, y la Seccin B es el Formulario de Evaluacin Total,
conteniendo datos de los patrones cognitivos, de comunicacin, audicin, visin, humor y comportamiento y condiciones fisiolgicas y
nutricionales. Se hay concluido que esta herramienta es capaz de reunir los datos ms importantes para basar la asistencia de enfermera
en la atencin al anciano institucionalizado.
Descriptores: Recoleccin de datos; Registros de enfermera; Informtica en enfermera; Sistemas de informacin; Enfermera geritrica.
* Resultados da Dissertao apresentada ao Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de So Paulo para obteno do ttulo de Mestre em
Cincias, em 2007.
Cor
respondncia: Rita de Cssia Ribeiro. Rua Palmares, 672. Brooklin Paulista. CEP 04634-020. So Paulo, SP.
Correspondncia:
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oposta de um instrumento de avaliao da sade do idoso institucionalizado baseado no conceito do Conjunto de Dados Essenciais em Enfermagem
Proposta
1. INTRODUO
Atualmente, com a sistematizao e informatizao da coleta
de dados do cuidado de enfermagem, pode-se assegurar a qualidade
da assistncia, da administrao, da pesquisa e da fundamentao
desse cuidado. A importncia do conjunto mnimo (ou essencial)
de dados de enfermagem na avaliao da sade do idoso
institucionalizado que, com o acesso informao, o enfermeiro
tem a facilidade de planejar e gerenciar o cuidado de enfermagem,
favorecendo a avaliao das mudanas no estado dos residentes e
proporcionando planos de cuidados adequadamente(1).
No campo da enfermagem, a informatizao surge como um
alicerce para um salto na qualidade da assistncia, gerncia e ensino,
tornando cada fase do processo interativa e dinmica. A construo
coletiva do conhecimento pode contribuir para identificar melhores
formas de fazer as coisas, conscientizando os profissionais e
melhorando a qualidade e a eficincia da prestao dos servios(1).
Os Sistemas de Cuidado ao Paciente, tambm chamados de
Sistemas de Informao em Enfermagem, devem atender s
necessidades dos profissionais que atuam na assistncia direta ao
paciente (enfermagem), com o objetivo de construir o pronturio
do paciente de modo que o mesmo contenha todos os elementos
relacionados aos atendimentos prestados em qualquer setor e em
qualquer poca(1,2).Em termos de contedo,os dados so modelados
de acordo com as fases do Processo de Enfermagem (PE), que
um mtodo sistemtico e contnuo de planejamento e gerenciamento
do cuidado do paciente, oferecendo aos enfermeiros uma maneira
lgica e racional de organizar informaes, de modo que o cuidado
de enfermagem seja adequado e efetivo. Todas as fases do PE esto
inter-relacionadas e compem um circulo contnuo de pensamento
e ao, tendo assim uma caracterstica dinmica(3). A fase inicial, a
coleta de dados, define o contedo e o desenvolvimento das fases
seguinte, mas deve-se considerar sempre que o dado do paciente
possui caracterstica dinmica, sendo originado em diferentes fontes
e formatos, ou seja, so dados mdicos, nutricionais, de cuidados
e outros, na forma de grficos, textos, tabelas e imagens, por
exemplo(3).
Diante da diversidade e de inmeros exemplos de sistemas de
informao de enfermagem, um dos primeiros esforos para
estabelecer um padro uniforme para a coleta de dados de
enfermagem foi desenvolvido por Werley et al(4) em 1988, o
denominado Nursing Minimum Data Set (NMDS). Este modelo
foi planejado para facilitar a abstrao do mnimo, um ncleo comum
de dados para descrever a prtica de enfermagem(5).
Na rea de avaliao do NMDS Americano na ateno ao idoso
institucionalizado, outro modelo desenvolvido foi o Resident
Assessment Instrument (RAI), que um conjunto de dados
multidisciplinar que contm dados de cuidados de enfermagem
pacientes e clientes em nursing homes, ou seja, em casas de
assistncia ao idoso. Proporciona uma estrutura e linguagem para
o entendimento do cuidado em longo prazo e desenha planos de
cuidado, avaliando qualitativamente, descrevendo a populao
assistida para o planejamento e poltica de esforos(6). O RAI,
enquanto sistema, contempla as informaes da identificao e
fornece dados a respeito de: rotina da pessoa, comunicao dos
padres de audio, funcionamento fsico, bem estar psico-social,
padres de atividade, condies de sade, estado oral ou dental,
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de atendimento.
O instrumento projetado e aqui proposto mostrou, de modo
geral, de acordo com os resultados de avaliao prvia, ser exeqvel,
contendo os principais dados a serem coletados e analisados. Assim,
REFERNCIAS
1.
Ribeiro RC, Marin HF. Proposal for an essential Nursing Data Set
to evaluate the health in home care elderly persons. In: Proceedings
of the 9th International Nursing Informatics Congress. 30 may 2 jun 2006. Seul; Korea. Seul (KOR): Nursing Informatics; 2006.
2.
3.
4.
5.
6.
14.
15.
16.
8.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
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13.
7.
9.
12.
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ANEXO 1
Seo A Informaes de Identificao na Admisso
A.1. Informaes Gerais
1. Nome do Residente:
2. Data da admisso:
4. Data de nascimento:
6. Gnero: ( ) Masc ( ) Fem
8. Religio:
10. Ocupao Anterior:
11. Procedente de: ( ) Casa ( ) Lar de Idosos
( ) Hosp Psiquitrico ( ) Hospital Geral
( ) Outros: __________________________
3.
5.
7.
9.
12.
RG:
Natural de:
Raa: ( ) Branco ( ) Negro ( ) Pardo
Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Vivo
Ocupao Atual:
Nvel de instruo: ( ) Analfabeto
( ) Fundamental Completo
( ) Fundamental Incompleto
( ) Ensino Superior
( ) Ps-Graduao
3.
Data de nascimento:
5.
RG:
CIC:
7. Complemento:
9. CEP:
Telefone cCelular:
Comercial:
A.3. Outros Contatos
2. Grau de parentesco:
Celular:
5. Data:
ANEXO 2
Seo B Formulrio de Avaliao Total
B.1. Dados do Residente
17. Leito:
1. Ms atual:
3. Local especfico (andar ou setor):
Total de Pontos:
B.2.1. Orientao
2. Nome da Instituio:
4. Cidade:
5. UF:
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B.2.5. Linguagem
Nomear relgio
Nomear caneta:
Total de pontos:
Solicite que o residente repita: Nem aqui, nem ali, nem l (atribuir 1 ponto para cada repetio correta)
Total de pontos:
B.2.6. Solicite que o residente escreva uma frase (atribuir 1 ponto se a frase estiver escrita corretamente)
Total de pontos:
B.2.7. Solicite ao residente que copie o desenho abaixo. Atribua 01 ponto se estiver desenhado corretamente.
1. Total de pontos (Score):
1.
2.
3.
4.
5.
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B.7.2. Ir ao toalete
1. Vai ao banheiro, senta e levanta do vaso, arruma as roupas, se limpa (A/B/C) ( )
2. Usa fraldas ou comadre/papagaio ou recebe assistncia para ir ao banheiro e us-lo (A/B/C) ( )
B.7.3. Continncia
1. Controla completamente urina e fezes (A/B/C) ( )
2. Parcial ou totalmente incontinente para urinar e evacuar (A/B/C) ( )
B.7.4. Vestir
1. Pega as roupas no armrio, sapatos e acessrios (A/B/C) ( )
B.7.5. Banho (A/B/C) ( )
B.8. Condies da Pele
A - Pele ntegra. B - Pele ntegra com reas hiperemiada. C - Rompimento da pele, bolha. D - Rompimento de pele
expondo tecido subcutneo. E. Rompimento de pele expondo msculo, osso ou tendes.
1. Cabea (A/B/C/D/E) ( )
2. Pescoo (A/B/C/D/E) ( )
3. Tronco (A/B/C/D/E) ( )
4. Regio sacra (A/B/C/D/E) ( )
5. Malolo direito (A/B/C/D/E) ( )
6. Malolo esquerdo (A/B/C/D/E) ( )
7. Cotovelo direito (A/B/C/D/E) ( )
8. Cotovelo esquerdo (A/B/C/D/E) ( )
9. Regio trocanteriana direita (A/B/C/D/E) ( )
10. Regio trocanteriana esquerda (A/B/C/D/E) ( )
11. Regio auricular direita (A/B/C/D/E) ( )
12. Regio auricular esquerda (A/B/C/D/E) ( )
B.9. Estado Nutricional
B.9.1. Problemas orais:
De mastigao ( ) De deglutio ( ) Dor na boca ( ) Xerostomia total ( ) Xerostomia parcial
( ) Presena de prteses ou pontes mveis ( ) Dentes quebrados / soltos / cariados
( ) Gengivas inflamadas / gengivas edemaciadas com sangramento
( ) Limpeza diria dos dentes / gengiva ou cuidado oral dirio pelo residente ou membro da equipe ( )
Inalterada ( )
B.9.2. Peso e altura: Altura estimada: _______ Peso estimado: _______
B.9.3. Acesso nutricional:
Parenteral ( ) Sonda de alimentao ( ) Sonda nasoenteral ( ) Jejunostomia ( ) Gastrotomia ( )
Uso de tcnicas assistivas (copo com sugador, colheres com suporte etc) ( ) Normal (prato) ( )
B.10. Eliminao Urinria / Intestinal
B.10.1. Urinria: Normal ( ) Incontinncia urinria ( ) Sonda vesical de demora ( ) Cateterismo intermitente ( )
Fralda ( )
B.10.2. Intestinal:
Eliminao intestinal 1 vez ao dia ( ) Eliminao intestinal 2 vezes ao dia ( ) Eliminao intestinal 3 vezes
ao dia ( ) Diarria (acima de 3 episdios de fezes amolecidas ao dia) ( ) Constipao ( ) Impactao fecal
(fecaloma) ( )
B.11. Medicamentos
1. Medicamentos usados nos ltimos 30 dias: No ( ) Sim ( ) Quais:
B.12. Condies de Sade
1. No ( ) 2. Sim ( ) Quais:
B.12.1. Acidentes:
1. Caiu nos ltimos 7 dias: Sim ( ) No ( )
2. Fratura do quadril: Sim ( ) No ( )
3. Outra fratura: Sim ( ) No ( )
B.13. Padres de Atividade
B.13.1. Se o residente for comatoso, pule essa seo.
B.13.2. Preferncia de atividade em geral (adaptado para a capacidade atual do residente)
1. Baralho / outros jogos ( ) 2. Artesanato ( ) 3. Msica ( ) 4. Leitura ( )
5. Assistir TV ( ) 6. Conversar ( ) 7. Passeios ( ) 8. Bingos ( )
9. Ajudar os outros ( ) 10. Bazar ( ) 11. Atividade espiritual / religiosa ( )
B.14. Informao de Avaliao
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o RC, Marin HF
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B.7.2. Ir ao toalete
1. Vai ao banheiro, senta e levanta do vaso, arruma as roupas, se limpa (A/B/C) ( )
2. Usa fraldas ou comadre/papagaio ou recebe assistncia para ir ao banheiro e us-lo (A/B/C) ( )
B.7.3. Continncia
1. Controla completamente urina e fezes (A/B/C) ( )
2. Parcial ou totalmente incontinente para urinar e evacuar (A/B/C) ( )
B.7.4. Vestir
1. Pega as roupas no armrio, sapatos e acessrios (A/B/C) ( )
B.7.5. Banho (A/B/C) ( )
B.8. Condies da Pele
A - Pele ntegra. B - Pele ntegra com reas hiperemiada. C - Rompimento da pele, bolha. D - Rompimento de pele
expondo tecido subcutneo. E. Rompimento de pele expondo msculo, osso ou tendes.
1. Cabea (A/B/C/D/E) ( )
2. Pescoo (A/B/C/D/E) ( )
3. Tronco (A/B/C/D/E) ( )
4. Regio sacra (A/B/C/D/E) ( )
5. Malolo direito (A/B/C/D/E) ( )
6. Malolo esquerdo (A/B/C/D/E) ( )
7. Cotovelo direito (A/B/C/D/E) ( )
8. Cotovelo esquerdo (A/B/C/D/E) ( )
9. Regio trocanteriana direita (A/B/C/D/E) ( )
10. Regio trocanteriana esquerda (A/B/C/D/E) ( )
11. Regio auricular direita (A/B/C/D/E) ( )
12. Regio auricular esquerda (A/B/C/D/E) ( )
B.9. Estado Nutricional
B.9.1. Problemas orais:
De mastigao ( ) De deglutio ( ) Dor na boca ( ) Xerostomia total ( ) Xerostomia parcial ( ...)
Presena de prteses ou pontes mveis ( ) Dentes quebrados / soltos / cariados ( )
Gengivas inflamadas / gengivas edemaciadas com sangramento ( )
Limpeza diria dos dentes / gengiva ou cuidado oral dirio pelo residente ou membro da equipe ( ) Inalterada ( )
B.9.2. Peso e altura: Altura estimada:
Peso estimado:
B.9.3. Acesso nutricional:
Parenteral ( ) Sonda de alimentao ( ) Sonda nasoenteral ( ) Jejunostomia ( ) Gastrotomia ( )
Uso de tcnicas assistivas (copo com sugador, colheres com suporte etc) ( ) Normal (prato) ( )
B.10. Eliminao Urinria / Intestinal
B.10.1. Urinria: Normal ( ) Incontinncia urinria ( ) Sonda vesical de demora ( ) Cateterismo intermitente ( )
Fralda ( )
B.10.2. Intestinal: Eliminao intestinal 1 vez ao dia ( ) Eliminao intestinal 2 vezes ao dia ( ) Eliminao intestinal
3 vezes ao dia ( ) Diarria (acima de 3 episdios de fezes amolecidas ao dia) ( ) Constipao ( ) Impactao
fecal (fecaloma) ( )
B.11. Medicamentos
1. Medicamentos usados nos ltimos 30 dias: No ( ) Sim ( ) Quais:
B.12. Condies de Sade (problemas apresentados nos ltimos 7 dias, no contemplados nas sees anteriores)
1. No ( ) 2. Sim ( ) Quais:
B.12.1. Acidentes:
1. Caiu nos ltimos 7 dias: Sim ( ) No ( ) 2. Fratura do quadril: Sim ( ) No ( )
3. Outra fratura: Sim ( ) No ( )
B.13. Padres de Atividade
B.13.1. Se o residente for comatoso, pule essa seo.
B.13.2. Preferncia de atividade em geral (adaptado para a capacidade atual do residente)
1. Baralho / outros jogos ( ) 2. Artesanato ( ) 3. Msica ( ) 4. Leitura ( )
5. Assistir TV ( ) 6. Conversar ( ) 7. Passeios ( ) 8. Bingos ( )
9. Ajudar os outros ( ) 10. Bazar ( ) 11. Atividade espiritual / religiosa ( )
B.14. Informao de Avaliao
1. Residente:
Sim ( ) No ( ) 2. Famlia:
Sim ( ) No ( )
3. Pessoas significativas:
Sim ( ) No ( )
4. Somente o residente:
Sim ( ) No ( )
C. Assinatura do Enfermeiro responsvel:
Data:
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