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Salud Mental Desmanicomializacin:

Hacia una transformacin de los Dispositivos Hegemnicos en Salud Mental


Tesis
AUTOR: Amico, Luca del Carmen
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LUJAN

Desmanicomializacin: Hacia una transformacin de los Dispositivos


Hegemnicos en Salud Mental
2004
Indice
Introduccin
Desarrollo del trabajo
Capitulo 1: Recuperacin Histrica del tratamiento de la Salud Mental
- Recuperacin Histrica de las Concepciones, Practicas e Instituciones en Salud Mental.
Manicomios: Paradigma del disciplinamiento, segregacin y control de la marginalidad.
- Una mirada a las Instituciones Psiquitricas y la situacin social de los enfermos mentales internados: Una aproximacin
desde el Trabajo Social.
Capitulo 2: Efectos de la Institucionalizacin: Hospitalismo y DD.HH.
- Los cuestionamientos al manicomio y los procesos de reforma de la atencin psiquitrica: Posibilidades y limitaciones.
- Polticas en Salud Mental: La cuestin de las alternativas al manicomio.
- Reforma Psiquitrica Rionegrina
- Reforma Psiquitrica de San Luis
- La Salud Mental en el Contexto Actual.
- Desmanicomializacion y riesgos.
Capitulo 3: Estado, Cuestin Social y Trabajo Social: Vinculaciones con la Salud Mental
Conclusin
Bibliografa
Este trabajo esta dedicado a todas aquellas persona
que estn sumidas en un sueo muy profundo
mas fuera que dentro de este mundo...
A aquellos que luchan, resisten y estn comprometidos
con la salud y los Derechos Humanos de los pueblos...
A Leandro...
Resumen del Trabajo
El presente trabajo esta dividido en tres captulos. En el primer capitulo denominado: Recuperacin Histrica del
tratamiento de la Salud Mental se analizan los diferentes conceptos respecto de salud mental desde una perspectiva sociohistrica. Al mismo tiempo, se realiza una recuperacin histrica del tratamiento de la salud mental en el contexto de la
modernidad, del establecimiento del Estado- Nacin a fines del siglo XIX y su vinculacin con el surgimiento del
manicomio. En otro punto, se analiza la situacin de los enfermos mentales institucionalizados y, desde la particularidad del
Trabajo Social se hace referencia a las instituciones y al control social.
En el segundo capitulo denominado: Efectos de la Institucionalizacin: Hospitalismo y DD.HH. , Se analizan los efectos
de la institucionalizacin en el paciente internado, y la violacin a los Derechos Humanos, al mismo tiempo que, se
incorporan las tendencias, alternativas y movimientos de lucha antimanicomial que aparecen en la segunda mitad del siglo
XX, particularmente las experiencias llevadas a cabo en algunos pases de Latinoamrica y en Nuestro Pas.
En el tercer capitulo denominado: Estado, Cuestin Social y Trabajo Social: Vinculaciones con la Salud Mental, se realiza
un breve recorrido histrico por la profesin, vinculndola con el Estado, la Cuestin social, las polticas sociales y, ms
especficamente, a la intervencin del Trabajo Social en el rea de la Salud Mental proponiendo lneas de accin en los
espacios alternativos, teniendo como horizonte los desafos que se le presentan a la profesin en la actualidad.
Introduccin
1

La intencionalidad de este trabajo, es abordar la temtica de la Salud Mental y la Institucionalizacin de la locura. El


estudio del tema permiti identificar algunos interrogantes que constituyen la asistencia de la salud/enfermedad mental:
Cmo inciden las alternativas de atencin en salud mental existentes, frente al problema de la locura institucionalizada?
Lo cual posibilit elaborar la siguiente hiptesis: Las alternativas de atencin en Salud Mental inciden positivamente frente
a la problemtica de la locura institucionalizada. Para construir el marco terico se plantearon algunos interrogantes: Qu
se entiende por salud mental?, Cmo han ido evolucionando las concepciones y prcticas dominantes en relacin con la
enfermedad mental en distintas pocas?, Cules son los efectos de la institucionalizacin en el paciente?, A que hace
referencia l termino desmanicomializacion?", Qu influencia tuvieron las diferentes tendencias antimanicomiales?,
Cmo influye la relacin grupo familiar- sistema de salud- paciente en el tratamiento de la salud mental?. Desde el
Trabajo Social, Cmo es la intervencin social en salud mental? Qu posibilidades y alternativas ofrece la comunidad a
un enfermo mental?. Cul es la situacin actual de la salud mental en Argentina?. Los objetivos que pretendo alcanzar son:
-Recuperar el proceso histrico de la atencin en salud mental
-Conocer las diferentes concepciones, prcticas e instituciones en salud mental.
-Analizar los efectos de la institucionalizacin en el enfermo mental.
-Explicar el concepto de "desmanicomializacin".
-Analizar la intervencin del Trabajo Social en el rea de salud mental.
-Identificar las alternativas existentes para la atencin del enfermo mental.
Considero importante abordar el problema de la salud mental y la institucionalizacin, puesto que, persiste en el imaginario
social, el prejuicio de peligrosidad y en consecuencia el confinamiento de los enfermos mentales en Instituciones
Psiquitricas para su contencin, tratamiento y para preservar el orden social. Esta idea de peligrosidad se constituye en el
fundamento de las prcticas que se implementan con el internamiento asilar y la idea de asociar el tratamiento con el
aislamiento y la segregacin social. Se funda as una triloga: El juicio de peligrosidad, la necesidad de control y vigilancia
asilar, la idea de irreversibilidad y cronicidad. Estos tres aspectos cierra l circulo trgico del internamiento manicomial.
Es necesario profundizar en el conocimiento sobre las prcticas de tipo manicomial para la atencin del enfermo mental y
tomar conciencia de que estas instituciones, burocratizadas y funcionales al sistema social, a menudo, ejercen relaciones
abusivas de poder, coercin, disciplina, vigilancia, control y hasta el castigo fsico, psquico y moral sobre los enfermos
mentales, detrs de una aparente finalidad teraputica. Estas instituciones y sus prcticas instituidas en consecuencia,
provocan en el paciente una fuerte dependencia a la institucin, cronificacin, prdida de identidad, autonoma,
desvinculacin familiar y social.
Por lo antes dicho, con esta investigacin se pretende desde el Trabajo Social abrir interrogantes, cuestionar la institucin
manicomial, desnaturalizar sus prcticas en el tratamiento de la Salud/enfermedad mental del paciente, demostrar las
frecuentes violaciones de los DD.HH. y dar cuenta sobre los efectos que deja la institucionalizacin en el paciente
internado. Al mismo tiempo, demostrar la importancia de las alternativas de atencin en salud mental en la comunidad que
tienden hacia un verdadero proceso de desmanicomializacin.
La enfermedad mental solo puede florecer totalmente
en un Hospital Psiquitrico.
As como una planta alcanza el nivel optimo de crecimiento
en la tierra bien abonada,
tambin el enfermo mental logra su mejor desempeo
en las salas cerradas de las instituciones totales.
(Jay Haley)
Capitulo I
Recuperacin Histrica del Tratamiento de la Salud Mental
Para comenzar este trabajo, considero necesario clarificar el concepto de salud mental, es decir: A qu se hace referencia
cuando se habla de salud o de enfermedad mental? Partir por afirmar que la categora salud mental es de difcil definicin,
pues, se trata de un trmino cuyo contenido es, en gran medida, valorativo. El que una persona sea considerada como
enferma depende de las representaciones sociales y paradigmas cientficos dominantes en cada cultura y perodo histrico.
Durante el siglo XVIII los trastornos mentales son considerados como un alejamiento voluntario de la razn que deba ser
corregido mediante el internamiento y medidas disciplinarias.
Segn Foucault La finalidad de su aislamiento no era su tratamiento sino proteger a la sociedad de aquellos que
infringan las normas sociales(1); situacin que, en algunos casos persistir hasta el siglo XX. En el siglo XIX,
predominan las explicaciones somticas de la enfermedad mental; objeto de estudio mdico, los desordenes psicolgicos
eran considerados como una disfuncin cerebral que deba ser objeto de tratamiento moral, segn los principios
establecidos por Pinel.
El siglo XX, se caracteriza por la influencia del psicoanlisis, la expansin de la clasificacin nosolgica de las
enfermedades mentales, el desarrollo de la neurologa, la fisiologa y la bioqumica, bases del desarrollo de la psiquiatra
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organicista, el auge de la psicofarmacologa y, el inicio de concepciones psicosociolgicas de la enfermedad mental.


En cuanto al desarrollo socio- histrico de las representaciones populares de la enfermedad mental en los tiempos antiguos
se les atribua un origen diablico, y en los tiempos actuales un origen social pero siempre cuestionndose su condicin de
enfermedad. Durante mucho tiempo, las enfermedades mentales parecieron cosas extraas de las cuales la medicina no
poda dar cuenta y se les atribua en la concepcin popular, un carcter mgico y maligno y al ser consideradas como
producto de la posesin demonaca se desprendi la idea de peligrosidad y la necesidad de marginacin del enfermo mental
en instituciones psiquitricas.
En resumen, la diversidad de modelos explicativos y la persistencia de diferentes representaciones sociales de la
enfermedad mental hacen inviable un criterio de definicin unvoco.
En conclusin, las categoras salud y enfermedad mental son tanto la expresin de problemas emocionales, cognitivos y de
comportamiento como construcciones culturales y sociales, histricamente determinadas, es decir, tienen una carga
valorativa que explica por qu las definiciones de lo que es normal y lo que es patolgico varan segn el contexto y de
acuerdo a los enfoques tericos y criterios de diagnstico utilizados, las concepciones filosficas, morales y psicolgicas y
los modelos mdicos predominantes.
Las concepciones actuales acerca de la Salud Mental, en cuanto a su construccin histrica, pueden ubicarse junto al origen
de la Modernidad, el auge de las ciencias naturales, la objetividad cientfica, bajo la influencia del positivismo y el
nacimiento de la psiquiatra para la bsqueda de la verdad del fenmeno de la locura. Recordemos que la razn moderna
presenta un carcter emancipador es decir, el hombre logra despojarse del dogmatismo de concepciones religiosas, de
explicaciones metafsicas y se abren nuevas posibilidades de concebir el mundo y de explicar los fenmenos a travs del
conocimiento.
Desde entonces, el encierro deja de ser entendido como castigo y se lo empieza a vincular con criterios moralesteraputicos, sustentado en los valores de la burguesa, que propone una vinculacin con lo normativo, y en un necesario
reconocimiento del error y aceptacin de los castigos, para que el paciente se acerque a la curacin. En este contexto el
mdico llega a ser la figura central, que aparece legitimando al asilo.
Con esta cita no se pretende decir que la psiquiatra sea la culpable de la instauracin del manicomio, sino que como lo
indica Galende el tema resulta ms complejo:
No es solo de los psiquiatras la responsabilidad del manicomio. Es la sociedad moderna quien los inventa, los necesita y
demanda a la ciencia la solucin de ese problema, los psiquiatras solos se prestaron a legitimarlo y a rodearlo de una
imagen de racionalidad cientfica. La medicina mental legitima al hospicio: bien o mal, se intentaba hacer de l algo
teraputico. (1994: 13)
Al respecto Foucault considera: Para el internamiento clsico la locura no existe, queda reducida al silencio... La
influencia de Tuke y Pinel se une a la figura del personaje mdico; ya no ms cadenas ni rejas, ya no es represin, es
mirada que vigila, es autoridad que encierra y el rigor de la razn que juzga... La justicia que reinara en el asilo no ser
la del castigo, sino la de la verdad. La ciencia de las enfermedades mentales, tal como se desarrolla en el asilo no ser
nunca mas que ciencia de la observacin y la clasificacin. El antiguo confinamiento imitaba los castigos de los
condenados, usando las mismas prisiones, los mismos calabozos; el asilo de Pinel no imita sus mismos mtodos de
represin, inventa los suyos, o ms bien utiliza los mtodos teraputicos del siglo XVIII y los convierte en castigo.(1990)
Las concepciones y prcticas fueron evolucionando con el transcurso del tiempo, con relacin al tratamiento de la
salud/enfermedad mental. Sin embargo cambia el modus operandi pero la finalidad es la misma. De acuerdo a la
racionalidad del momento histrico va a prevalecer determinada concepcin y por ende las prcticas e instituciones que le
darn forma.
Al respecto Pavlosky considera: los dispositivos de dominio social no se reducen ya, a procedimientos represivos, en
cambio se asiste a mecanismos y tcticas de poder mas finos, sutiles, neutros: Se trata de la implantacin de
sofisticados dispositivos de control, clasificacin, categorizacin, sealamiento, etiquetamiento, sometimiento a exmenes
e intervenciones y normativizacin que lejos de operar mediante la represin, neutraliza los focos de problematizacin
social a travs de una infiltracin, en el tejido social, de tecnologas manipuladoras, y esquemas de intervencin
adoctrinantes. Estrategia que lo social se da para coaccionar sobre todo aquello que considere energas intiles,
conductas irregulares, en fin, frente a todo aquello que desestabilice las bases ms slidas del sistema.
A partir del diagnostico y tratamiento psiquitrico, el loco es reconvertido en enfermo mental y adquiere el rtulo de
enfermo, de simple portador de sntomas de una extraa enfermedad, que deban ser eliminados, porque el loco era
peligroso y por eso era preciso detectarlo precozmente y separarlo del medio. A travs de: Choques biolgicos e
insulnicos, contencin mecnica, celdas de aislamiento, lobotomas, altas dosis de psicofrmacos, electrochoque, etc.,
dicindose aplicadas con fines teraputicos y no disciplinarios.
Esta relacin vctima- victimario que plantea el autor, se puede vincular en trminos de Foucault con: el conocimiento
(la razn instrumental manipuladora) que implica control, dominio y disciplinamiento del diferente, utiliza como medio a
las ciencias que lograran progreso y bienestar... (l medico) poseedor de la razn que se enfrenta a los objetos (el loco), y
en ese enfrentamiento manipula, controla, domina al otro, a travs del poder y la verdad que le da el saber que se
desprende de las practicas sociales de control y vigilancia. (1990: 15 )
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Con relacin a esto, considero que el manicomio instituye una relacin asimtrica: victima- victimario, por ejemplo en
nuestro pas segn una investigacin periodstica, (Revista Gente, 1992) el portero del Hospital Moyano dejaba entrar a la
gente de Constitucin para seleccionar a determinadas pacientes para tener relaciones sexuales a cambio de dinero en la
morgue. En un programa televisivo, hace un tiempo una interna deca conmigo tuvieron... .Una institucin patolgica no
puede ser continente de ningn problema conflictivo. En muchas instituciones, no se hace seguimiento cientfico de los
pacientes, no se abren las historias clnicas. La institucin psiquitrica no debera existir, porque no cumple ninguna
finalidad. Hay 14.000 internados que les cuesta al Estado 100dolares cada uno: de los cuales ellos no reciben ni comida, ni
ropa, reciben hambre, (600 caloras diarias), es mas, la gente que trabaja all y gana un sueldo mdico, la mayora tienen
regias casas. Entonces, que hacemos cuando vemos una sociedad que esta contenta porque los paredones no permiten ver lo
que hay adentro, la marginacin es el camino de generar la tranquilidad al establishment. Entonces Quin paga las
consecuencias?. El ltimo escaln, que es vctima, el menos poderoso: el paciente.
En sntesis la psiquiatra, destinada a dar convalidacin cientfica al manicomio, convierte a la locura en enfermedad
mental. La enfermedad mental fue considerada como un desorden interior de quien la padeca, que poda producir
desorden en la sociedad. Por eso era preciso corregir ese desorden interior, sobre todo para normalizar la conducta desviada
y restablecer el orden social.
(1)M. Foucault, en Historia de la locura en la Epoca Clsica,
realiza un interesante anlisis sobre este tema

Manicomios: Paradigma del disciplinamiento, segregacin y control de la marginalidad.


Concretamente, hablar de enfermedad mental es referirse aquellas instituciones de control social en donde los enfermos
mentales, an son abandonados.
Manicomios, loqueros, hospicios son los nombres para llamar en lenguaje popular a los hospitales neuropsiquitricos (a
cargo del Estado). Lugares de internacin, y reclusin para pacientes de bajos recursos econmicos, incontrolables para la
sociedad. Estas son instituciones frecuentemente estigmatizantes, aisladas geogrfica y socialmente y en ellas se violan por
lo general, los derechos humanos de los pacientes. Sanatorios o clnicas psiquitricas (privadas) en cambio es la
denominacin habitual para las instituciones que albergan los mismos tipos de pacientes que gracias a sus altos recursos
econmicos, pueden ser recluidos, con menos hacinamiento, en barrios residenciales y con una atencin mas personalizada.
Desde una perspectiva histrica, el surgimiento del manicomio se puede ubicar a fines del siglo XIX sostenido por los
valores de la modernidad, bajo la influencia del positivismo y en presencia de la constitucin del Estado Nacional.
En este contexto, el manicomio se constituye como un dispositivo disciplinar del Estado para dar una respuesta cientfica,
moralmente adecuada e institucionalmente organizada a la presencia social de la locura. Como lo mostr Foucault en su
ensayo sobre la locura, la sociedad moderna prioriz el orden y la limpieza social, separando del espacio pblico lo que
provocaba desorden.
De este modo, el objetivo original del establecimiento manicomial fue dar un lugar definido de contencin a la locura, la
diversidad y la marginalidad improductiva, es decir al no trabajo, para limpiar la ciudad y sostener el sistema.
Una mirada a las Instituciones Psiquitricas y la situacin social de los enfermos mentales internados: Una
aproximacin desde el Trabajo Social.
Con relacin a las Instituciones Psiquitricas y la situacin social de los enfermos mentales internados, es interesante el
aporte de Goffman, I. Quien las define como Instituciones Totales, de este modo: es un lugar de residencia y trabajo,
donde un gran numero de individuos en igual situacin, aislados de la sociedad por un periodo apreciable de tiempo,
comparten en su encierro una rutina diaria administrada burocrtica y formalmente. (1980: 13)
En otras palabras dira que, una Institucin Psiquitrica presenta tendencias absorbentes o totalizadoras simbolizada por los
obstculos (puertas cerradas, celdas, pabellones, altos muros, etc.) que se oponen a la interaccin y circulacin de los
internos con el medio social.
La relacin entre ambos grupos (internos y personal) es escindida, la comunicacin es controlada, el paso de la informacin
y la distancia entre ambos esta formalmente pre-escripta.
Las caractersticas centrales de estas instituciones, siguiendo la postura del autor pueden describirse as: Todos los
aspectos de la vida se desarrollan en el mismo lugar, bajo la misma autoridad y en la compaa inmediata de un gran
numero de otros, a quienes se da el mismo trato y de quienes se requiere que hagan juntos las mismas cosas. Por otro lado,
todas las etapas de las actividades diarias estn estrictamente programadas, de modo que una actividad conduce a la
siguiente, y se impone desde arriba, mediante un sistema de normas formales y explcitas y por un cuerpo de
funcionarios.(1980: 20)
Cuando un paciente ingresa a una institucin psiquiatrica, es despojado del bagaje cultural con el que cada individuo se
maneja en su mundo habitual y otra modalidad de vida cotidiana es construida y signada por la institucin: anulacin del
rol social, agresiones psicolgicas, obediencia, humillaciones, desposeimiento de posesiones personales, alimentacin
reglada, imperativos de confesar la vida privada en pblico, control de movimientos (inmovilizacin, celdas especiales),
violaciones de la intimidad, castigos y amenazas, la internalizacin de nuevas reglas, la prdida de autonoma, de
singularidad como individuo y la masificacin etc. En efecto, la institucionalizacin provoca en el paciente psiquitrico una
fragmentacin, un estigma y deterioro en la construccin de la identidad por la etiqueta institucional y la marginacin
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social, as son evidente los efectos devastadores que todos estos rituales de agresin tienen sobre el interno. Sin dudas, estas
estrategias no pueden ser beneficiosas para la salud mental, sino todo lo contrario. Estas referencias muestran el carcter
disciplinario y hasta iatrognico (en la forma de cronificacin) que ejerce la institucionalizacin sobre la situacin social
del paciente.
Con relacin a las instituciones, Faleiros, desde un anlisis poltico, sostiene: Las instituciones sociales se presentan con
una apariencia humanista como una forma de ser aceptadas por las clases dominadas. La apariencia humanista esconde
el uso de la violencia y la coercin en la bsqueda del consentimiento, sta se ejerce en forma social, psicolgica, moral,
utilizndose las presiones derivadas de la situacin de autoridad, disciplina y conocimiento. (1986: 13)
La autoridad profesional puede imponer al cliente (colocado en una posicin pasiva) el diagnstico y la solucin que el
profesional encuentra en el reglamento y en sus conocimientos tcnicos. Si el cliente no acepta las normas queda excluido
de los posibles beneficios. Si se integra a las normas de la institucin queda socialmente excluido, institucionalizado
como cliente, marcado por las etiquetas profesionales y hasta confinado por la misma institucin. (1986: 15)
Desde la perspectiva del Trabajo Social el anlisis de este autor muestra claramente la ideologa y funcin coercitiva y
moralizante de las instituciones de control social, a travs de entrevistas, visitas, interrogatorios, vigilndose acciones y
comportamientos.
Capitulo 2
Efectos de la Institucionalizacin: Hospitalismo y DD.HH.
Ningn sujeto sale intocado de una institucin.
La experiencia institucional deja huellas en los individuos.
Tanto de los pacientes como tambin
de los integrantes del equipo teraputico.
O. Saidon
En relacin a los efectos de la institucionalizacin es conocida la situacin de hospitalismo adquirida por aquellos
pacientes a partir de la permanencia continuada en las instituciones, que lo que muestran como patologa no responde a
los sntomas propios de lo que constituy su padecer mental inicial, sino cronificacin y agravamiento, desvinculacin de
los lazos familiares y sociales, prdida de su identidad y de autonoma y es caracterizada por apata, falta de iniciativa,
perdida de inters, sumisin, falta de expresin de sentimientos, deterioro de los hbitos personales, prdida de la
individualidad y aceptacin resignada de la realidad.
Una leyenda popular sugiere que si los pacientes no estn tan locos, al ser recluidos en estos lugares se vuelven mas locos
de lo que estaban y que los terapeutas que trabajan en estos lugares terminan tanto o mas locos que sus propios pacientes.
Leyendas en el lenguaje vulgar del concepto de manicomializacion: proceso de captura, de aspiracin hacia el agujero
negro de la locura, en cuyo abismo caen no solo los pacientes sino tambin los terapeutas, apresados por una ideologa
que se refleja principalmente en los diversos procedimientos de reclusin, represin y control sobre lo catico, empleados
para cuidar, curar la locura.
Como expresa Foucault en su texto clsico sobre la locura: el enfermo se ve afectado por el espectculo deprimente de
un hospital al que todos consideran como el templo de la muerte. La melancola del espectculo que lo rodea, las
contaminaciones diversas, el alejamiento de todo, agrava el sufrimiento del paciente y terminan por suscitar enfermedades
que no se encontraran espontneamente en la naturaleza, porque parecen creaciones propias del hospital. La situacin
del hombre hospitalizado comporta enfermedades particulares, una especie de hospitalismo anterior a su definicin. En
efecto, ninguna enfermedad de hospital es pura, el hospital es creador de enfermedad. (1993; 119-120)
Por otra parte, considero que, los efectos de la institucionalizacin y las prcticas institucionales de atencin al
enfermo mental, son violatorias a los Derechos Humanos. La Declaracin Universal de Derechos Humanos, en su articulo
3 dice Todo individuo tiene derecho a la vida; a la libertad y a la seguridad de su persona. El articulo 5: Nadie ser
sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. La misma existencia de las que Goffman llama
Instituciones Totales es contradictoria con estos articulos.
l articulo 7:Todos tienen derecho a igual proteccin contra toda discriminacin que infrinja esta Declaracin y contra
toda provocacin a tal discriminacin. Basta conocer el trato expulsivo y segregador de los que son vctimas los
pacientes institucionalizados para ver como esta disposicin, que obliga a los Estados miembros, se viola
sistemticamente.
El articulo 12:Nadie ser objeto de ingerencias arbitrarias en su vida privada, su familia, su domicilio o su
correspondencia, ni de ataques a su honra o a su reputacin. Cmo compatibilizar esta disposicin con las diarias
injerencias de arbitrarias disposiciones judiciales, gubernamentales, policiales y medicas sobre la vida de los
enfermos mentales, que, aunque todava cueste aceptarlo, son parte del sustantivo nadie con el que se encabeza este
articulo?
El articulo 17:Nadie ser privado arbitrariamente de su propiedad. Es lo que silenciosa y naturalizadamente viene
sucediendo desde siempre con los depositados en manicomios, vctimas por accin u omisin de decisiones que
transgreden todo Derecho Humano.
La O.N.U. y la O.M.S. fijan los principios de La proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de
5

la Salud Mental. Cuyo principio 13 establece: Todo paciente de una institucin psiquitrica debe tener en particular el
derecho a merecer el respeto en cuanto a: Reconocimiento en todas partes como persona ante la ley, intimidad y ms
adelante: No debe explotarse la labor de un paciente de una institucin psiquitrica.
Resulta imposible compatibilizar estos principios con la despersonalizacin, deshumanizacin e institucionalizacin que
sufren miles de seres humanos en las instituciones manicomiales; con la promiscuidad y la obscena exhibicin de la locura
que se practica en dichos lugares; o con pacientes que hacen de enfermeros, de carceleros de otros pacientes; pacientes
que participan de circuitos perversos de comercializacin en los manicomios; pacientes que logran algo haciendo trabajos
no remunerados en corredores, baos y habitaciones; pacientes que lavan coches en las playas de estacionamiento de los
hospitales a cambio de algunas monedas ; el trabajo como manera de pagar la depositacin e institucionalizacin. En
otras palabras: desnaturalizacin del papel dignificante del trabajo.
En relacion a la Admisin forzosa se establece que un ser humano puede ser retenido compulsivamente en una
institucin si y solo si un profesional basado en conocimiento medico actualizado cientficamente determina que hay por
causa de dicha enfermedad una seria probabilidad de dao inmediato o inminente para esa persona o para terceros.
Tambin afirma que puede admitirse la admisin forzosa cuando "la no internacin puede conducir a un grave deterioro
de su estado, pero en el inciso 2 de este Principio dice Una admisin o retencin compulsiva debe hacerse inicialmente
por un corto periodo.
Como se ve, aqu las definiciones en torno a la defensa de Derechos Humanos conforman indicaciones tcnicas concretas,
referidas a nuevos dispositivos por crearse y viejos maltratos presentados como tratamiento, que deben desterrarse.
Segn la OPS/OMS y al CIDH, las libertades fundamentales y derechos ms frecuentemente violados en los hospitales
psiquitricos incluyen: El derecho a ser tratado con humanidad y respeto, el derecho a una admisin voluntaria, el
derecho a la privacidad, el derecho a la libertad de comunicacin, a recibir tratamiento en la comunidad, a proporcionar
consentimiento informado antes de recibir cualquier tratamiento, el derecho a recurrir a un tribunal independiente e
imparcial que determine la legalidad de la detencin en un hospital psiquitrico.
En los Hospitales Psiquitricos abundan indignidades psicologicas, fsicas y morales, tales como: Los pacientes estn
obligados a comer todo tipo de alimentos solo con cucharas, estn semidesnudos, aun en invierno, las duchas con agua
fra, la calefaccin no existe, los egresos son por fugas o por fallecimientos, no salen rehabilitados, cuando se supera la
cifra aconsejada por la OMS como en los grandes manicomios de nuestro pas, los internos parecen animales
enjaulados, muchos enfermos, poco personal y el hacinamiento como modo de vida. Adems la costumbre tan corriente
de mezclar los grupos de edades o patologas diferentes hace que el interno se sienta contaminado por el contacto con
otros compaeros. Con frecuencia ocurren internaciones compulsivas por orden judicial de enfermos psicticos adictos
portadores de hepatitis B o HIV positivo, en especial si son promiscuos, adictos a la prostitucin, entraan un enorme
riesgo para los pacientes pasivos indefensos. Las condiciones de vida que los enfermos mentales padecen en la mayora de
estas instituciones son degradantes e infrahumanas, an hoy se sigue denunciando maltratos, torturas, abandono de
persona, abusos sexuales, presuntas extracciones de rganos y de sangre, venta de bebes, se encuentran medicamentos
vencidos y ampollas de cocana liquida, pantanos y tneles secretos, detenciones, indagatorias, expedientes irregulares,
firmas falsificadas, muertes misteriosas, certificados de defuncin adulterados.
Considero que el poco conocimiento de los derechos que protegen a los enfermos mentales, en todo nivel de la sociedad,
incluidos los gobiernos, es el factor favorecedor de las frecuentes violaciones de los DDHH.
Es importante resaltar que, la tendencia a la desinstitucionalizacin(2) que muestra la legislacin vigente, (la declaracin
de Caracas, los principios para la proteccin de las personas que padecen enfermedades mentales y para el mejoramiento
de la salud mental (1991) no implica el cierre abrupto de los manicomios, ya que hay pacientes que por la severidad de su
patologa y muchas veces por falta de continencia familiar deben ser internados en un medio institucional para su
contencin y tratamiento, aunque sugiere la creacin de lugares alternativos de tratamiento en la comunidad.
Por otra parte, es urgente atacar la falta de legislacin sobre las condiciones asistenciales para proteger a los enfermos
mentales institucionalizados. Es necesario que el Estado prohba la internacin de personas sin plazos temporales ni
objetivos teraputicos, en organismos psiquitricos; como as tambin, toda disposicin de carcter legal, judicial,
administrativa o institucional que dictamine la internacin forzosa de enfermos mentales sin decisin fundamentada
cientficamente por institucin pblica especializada en salud mental; no autorice el funcionamiento de instituciones
publicas o privadas dedicadas a la atencin de enfermos mentales que estn basadas en la ideologa y dispositivos de
carcter manicomial; promueva la participacin de las instituciones comunitarias para la inclusin social de los pacientes
mentales, convocando familias, ONGs, organismos comunitarios y pblicos para hacer cumplir las obligaciones legales
correspondientes. Por ello se hace necesario ofrecer servicios de salud comunitarios que permitan a los enfermos mentales
crnicos la oportunidad de vivir en su propia comunidad, como cualquier ciudadano, es decir que pueda ejercer
libremente sus derechos. Desde el Trabajo Social es importante re- crear vnculos con la comunidad para evitar la
cronicidad, el aislamiento del portador de trastorno mental con respecto a su ambiente social, como as tambin, en el
caso del paciente con alta judicial direccionar la intervencin hacia aquel etiquetante, es decir de- construir aquello
que institucionalmente fue elaborado, procurar en el paciente externado la adquisicin de la autonoma necesaria para
mitigar las huellas profundas que deja la institucionalizacin. En conclusin, la cuestin radica en elaborar una
alternativa viable en esas instituciones que, enfrentando el paciente a la realidad de verse con su patologa compensada y
con alta judicial, se hace necesario constituir un emprendimiento contenedor, que les permita reinsertarse en la sociedad a
partir de una instancia intermedia. F-1En la actualidad el PREA (Programa de Rehabilitacin y Externacin Asistida),
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implementado por la provincia de Bs.As. , hace 5 aos, sigue la tendencia mundial de disminuir las internaciones
psiquitricas a cambio de favorecer la reinsercin social de quienes padecen una enfermedad mental. (La Nacin, 2004)
Casas de medio camino, hospitales de da, de noche, talleres protegidos como alternativas al manicomio son instancia
teraputica dirigidas a la resocializacin y rehabilitacin psiquitrica con un abordaje interdisciplinario y global del
paciente, su grupo familiar y su entorno social. En este campo, el Trabajo Social aparece como el vector correlacionante
entre el adentro-afuera institucional. Se integra en el equipo de trabajo para construir con el resto de las disciplinas el
proceso dialctico sano-enfermo que permita brindar un espacio teraputico a la problemtica de la Salud Mental.
La rehabilitacin se apoya en estas estructuras intermedias que ofertan la continuidad de cuidados que precisa el paciente
psiquitrico para recuperar la funcionalidad psquica y conseguir su socializacin.
Es importante tener en cuenta que en muchos casos las personas llegan al hospital psiquitrico en situacin de locura,
pero permanecen en la sala de espera por situaciones de pobreza y desamparo social y familiar.
(2) El concepto Practica Alternativa hace referencia a aquellas formas no hegemnicas que aceptan o postulan otras practicas o que
simplemente rechazan las vigentes. Vase Testa y Bloch en Estado y Salud. Ops. Pag 18. 1989

Los Cuestionamientos al Manicomio y los procesos de Reforma de la Atencin Psiquitrica: Posibilidades y


Limitaciones.
Los cuestionamientos al manicomio y sus formas de atencin, se inician con el siglo XX, encontrando su expresin con el
surgimiento de distintos movimientos en Europa, EE.UU. y la generacin de nuevas practicas alternativas al manicomio
en Argentina.
En lneas generales, se pone nfasis en la firme defensa de los DDHH, en la reformulacin de las tcnicas cotidianas con
las que se aborda la enfermedad y se exigen cambios en la estructura edilicia sanitaria. Partir de un rastreo histrico del
origen de las alternativas en salud mental para llegar a los interrogantes que plantea la situacin actual.
En EE.UU, a principios del S XX, aparece un movimiento de higiene mental que asociaba la locura con los conflictos
inherentes a la sociedad moderna industrializada. Al mismo tiempo, en Inglaterra se llevan adelante experiencias de Open
Door que plantean que el manicomio puede estar ubicado en la periferia de las ciudades, ocupando grandes extensiones
de terreno, sin limites vigilados, introducindose al trabajo y el contacto con la naturaleza como la modalidad teraputica,
que permitira encauzar a aquellos que padecen trastornos mentales.
En tanto en Argentina en ese periodo, D. Cabred, apoyado por el entonces ministro, Montes de Oca, inspirado en las
experiencias inglesas importa el sistema de puertas abiertas; as funda la Colonia Nacional de alienados.
Por otro lado, en EE.UU y Europa comienzan a crearse patronatos de ayuda al enfermo mental, en los que tendr un
papel importante el Trabajo Social. Dice Carballeda: Los trabajadores sociales trataban de obtener ayuda econmica
para mejorar las condiciones de vida de los internos, generaban estrategias de asistencia durante la externacin,
otorgaban orientacin en la posterior bsqueda de empleo y, trataban mediante contactos de tipo familiar y comunitario
lograr una mayor aceptacin de los alienados en la sociedad. (1994:5)
Est claro tambin que la subsistencia de estas instituciones constituye adems, un obstculo, en tanto los fondos que
debieran destinarse a servicios ambulatorios, son absorbidos por estos grandes establecimientos que, adems de producir
efectos negativos en la vida humana, resultan onerosos en lo econmico para el Estado.
Al respecto Foucault, en su ensayo sobre la locura deca: Y si en lugar de construir vastos hospitales cuyo mantenimiento
es caro, se distribuyeran directamente los socorros a las familias de los enfermos, habra en ello tres ventajas. Primero,
sentimental, porque al verlo cotidianamente, la familia no pierde la piedad real que experimenta hacia el enfermo.
Econmica, puesto que ya no es necesario dar a este enfermo alimento y alojamiento, que le estn asegurados en su casa.
Finalmente medica, porque sin hablar de la minuciosidad particular de los cuidados que recibe, el enfermo no corre el
riesgo de hospitalismo. (1990)
En trminos econmicos, al Estado le cuesta ms, tener personas internadas en grandes manicomios que externadas en
Instancias Intermedias. Teniendo en cuenta que el Estado gasta en una cama psiquitrica entre $900 y $1200 por mes, por
una cifra menor los pacientes podran vivir en Casas de Medio Camino integradas a la comunidad.
El proceso de reformas de la atencin psiquitrica, se inicia en Europa finalizada la segunda guerra mundial y sostena el
Cierre definitivo de los manicomios y la Creacin de redes comunitarias para la atencin, promocin y prevencin de la
salud mental. El logro de la participacin fue clave para avanzar hacia un cambio en el imaginario social, influido por las
ecuaciones enfermedad mental = internamiento, enfermo = peligrosidad, enfermedad =locura = estigma social.
Estas reformas afectaban a distintos sectores de profesionales y de personal que resistan los procesos de cambio: la
intervencin de otros profesionales integrando equipos interdisciplinarios, la utilizacin de mtodos teraputicos como la
psicoterapia, la comunidad teraputica y la reduccin de psicofrmacos.
Para lograr la adhesin y el consenso del sector profesional en los procesos de reforma, as como tambin, cambios en el
imaginario social, para lograr su participacin activa, result esencial el surgimiento de movimientos sociales apoyando a
los enfermos y sus familias y a las reformas, ya que lograr conciencia crtica sobre la situacin de los enfermos internados
en los asilos va a la par con tomar conciencia social acerca de los derechos humanos y de ciudadana, que permitan
percibir que el problema de la salud mental concierne a toda la sociedad.
En nuestro pas, estas propuestas tuvieron fuerza a partir de los aos sesenta, bajo la influencia de la F.A.P. y la presencia
del Estado Benefactor.
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Polticas en Salud Mental: La cuestin de las alternativas al manicomio.


En este apartado intentare acercarme a una reflexin en relacin con las polticas de salud mental a fin de contribuir a la
profundizacin de stas, con el objeto de crear o recrear instancias que posibiliten la construccin de un pensamiento
estratgico para la elaboracin de prcticas alternativas.
Por otra parte, en esos momentos, la aparicin de los psicofrmacos ha significado la mayor revolucin en el campo de la
psiquiatra, llegando a convertirse en una parte imprescindible del tratamiento de muchas enfermedades psiquitricas.
La respuesta cuantitativamente hegemnica hacia el padecimiento subjetivo (aun con gran desarrollo del psicoanlisis)
sigue siendo la prescripcin incontrolable de psicofrmacos; Estas muletas qumicas que tanto benefician al
capitalismo, se utilizan para palear problemas que el mismo genera.As, la propia eleccin de un medicamento que es
provisto por una industria farmacutica, en vez de alguna alternativa teraputica que incluya trabajo humano es parte de
la lgica del sistema y es notable ante problemas de salud mental.
Esta cuestin se asocia con la iatrogenia medica y la medicalizacin de la vida cotidiana; tal como lo sealo Foucault, el
objetivo central es el control social, as, la medicina mental construye rtulos, medicaliza ese rotulo y recluye para
curar.
Despus de la segunda guerra mundial, las Naciones Unidas, la OMS y otros Organismos Internacionales, en sus
definiciones, declaraciones y proyectos van a recalcar el lugar de lo social dentro del campo de la salud mental,
asignando a ste un rol destacado. Todos estos nuevos procesos, van a influenciar en la conformacin de las instituciones
psiquitricas, en las modalidades teraputicas y en la lectura que las propias sociedades hacen del tema.
Es as, como en 1953, la OMS recomend la transformacin en Comunidades Teraputicas de todos los hospitales
psiquitricos, adoptando el modelo propuesto por M. Jones en Inglaterra. La Comunidad Teraputica plantea que no
deben existir fuertes formas jerrquicas, es decir el hospital debera reformular su estructura de forma que en su interior
las relaciones entre personal y paciente se tornaren mas humanas y democrticas. Establece que debe haber libertad de
comunicacin, propender a la creacin de espacios teraputicos grupales, generar espacios de reconocimientos recprocos
como formas de fomentar la sociabilidad y propone a la asamblea comunitaria como un rgano de gestin de la institucin
psiquitrica. Adems, esta modalidad permita la participacin de todos, de diferentes profesionales, entre ellos, el
trabajador social y adems, posibilito la inclusin de la familia como un actor importante en el tratamiento y la
delegacin de responsabilidades a los pacientes considerados en estado de mayor autonoma.
En nuestro pas en ese periodo se registran los primeros aportes y experiencias de E. Pichon Riviere en el terreno de lo
grupal, el trabajo comunitario Y las acciones preventivas de la salud mental.
Simultneamente se desarrollan experiencias alternativas en diferentes pases. Sobre este proceso dice E. Galende: En
los aos 50 se va definiendo el nuevo reordenamiento de lo mental en el mundo. I. Goffman muestra en EE UU la creacin
de una nueva patologa por el internamiento, crecen las socioterapias y las comunidades teraputicas, llega la ley
Kennedy en 1963 con el programa federal de psiquiatra comunitaria. En Francia con el apoyo del frente patritico se
promulga la reforma sanitaria y la creacin del sector como una nueva poltica en salud mental. En Italia el frente
democrtico reconstruye la organizacin de salud e instala las primeras comunidades teraputicas, para luego con
Basaglia terminar con el cierre del hospital de Trieste y la actual ley de salud mental. Todo este movimiento no debe
entenderse como despliegue, extensin o modernizacin de la psiquiatra, ya que, por el contrario, constituye su crisis,
expresada justamente en su imagen institucional, y ha de llevar a la construccin de un nuevo modelo de accin, que son
las polticas en salud mental (1990: 146)
Es importante destacar los determinantes histricos en los procesos contemporneos de desinstitucionalizacion
psiquitrica: Contextos histricos de guerra. Coyunturas histricas de escasez de fuerza de trabajo y revalorizacin del
trabajo humano (nfasis en la rehabilitacin de grupos poblacionales considerados improductivos). Procesos de transicin
demogrfica (desestructuracin y transformacin de estructuras familiares convencionales) Coyunturas polticas de
democratizacin, de procesos revolucionarios y de emergencia de movimientos sociales populares, procesos polticos
sociales de afirmacin de derechos civiles y polticos; organizacin y avance de movimientos sociales, de trabajadores,
usuarios y familiares actuando directamente en el campo de la salud mental. El desarrollo de sistemas bsicos de
bienestar social y en contextos de afirmacin de derechos sociales como base para la implantacin de servicios de salud
mental comunitarios). Cambios en las formulaciones epistemolgicas, filosficas, tericas y prcticas en ciencias humanas
y en el campo psi (critica a los paradigmas convencionales en psiquiatra y al poder de diversos profesionales, ej. el
psicoanlisis, los trabajos de Foucault, la antipsiquiatria, la psiquiatra democrtica de Basaglia, etc.
En los aos 60 se gesta el movimiento antipsiquiatra con la influencia de: R. Laing, F. Basaglia, D. Cooper, y otros
quienes, cuestionan a la psiquiatra y la existencia de los manicomios autentico productor de trastornos irreversibles. El
enfermo mental es la vctima de un sistema patgeno que proviene de un medio que manifiesta constantemente las
contradicciones y conflictos de la sociedad. La enfermedad mental es una invencin oportunista y opresiva de la sociedad
y de la psiquiatra. La postura critica hacia la familia, como principal causadora de la enfermedad, es una fuerte
caracterstica de este movimiento.
En desacuerdo con esta posicin considero que las familias que se ven afectadas por cuadros de enfermedad mental sufren
una fuerte desestructuracin, que requiere de la ayuda profesional. La convivencia con un miembro enfermo es difcil,
estresante, genera relaciones violentas; es un factor desintegrador acompaada por rasgos de desorden interior.
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Melman, S.,argumenta: Esa perspectiva de culpabilizar a la familia, va a influenciar muchos abordajes familiares, en vez
de ayudar, solo sirve para intensificar el sufrimiento de lidiar con un miembro enfermo y la responsabilidad por el cuidado
que, por si solo, ya es causante de estrs en el medio familiar (1998: 50)
En estas situaciones, el papel de la familia es fundamental para iniciar un proceso de rehabilitacin. Esto implica,
direccionar la intervencin profesional no solo sobre el paciente, sino tambin hacia todo el grupo familiar. Adems, es
imprescindible trabajar en el ajuste de la relacin familia- sistema de salud. Al respecto, resultados estadsticos
demuestran la mejora del paciente cuando la triada medico- paciente- familia es funcional y el deterioro del mismo
cuando este vinculo contenedor no se conforma.
El paciente enfermo es muchas veces la punta de iceberg de situaciones familiares conflictivas, un emergente de problemas
que encuentran su camino a travs de la crisis. Esta crisis tiene como teln de fondo conflictos afectivos, con fuertes
ambivalencias, roles rgidos y estereotipados, conflictos, delegaciones y aspectos de violencia familiar que se presentan
con un desenlace desagradable.
Estudios de Sobrecarga Familiar indican que la presencia de un miembro portador de trastorno mental en la familia,
aumenta la responsabilidad sobre su tratamiento, la cantidad de cuidados que son tomados con aquel, produce un fuerte
impacto en la familia. Las cargas financieras, sociales y subjetivas con el enfermo son muy elevadas y no siempre
percibidos de forma clara por los familiares que segn los estudios presentan una tendencia a minimizar las experiencias
de sobrecarga.
En general, en familias de bajo nivel socioeconmico, los costos para los cuidados suministrados son muy altos, teniendo
en cuenta que el enfermo mental, en la mayora de los casos, no es econmicamente activo e independiente. A esto se le
suma que dentro de la dinmica familiar, una o ms personas asumen responsabilidades por esos cuidados, lo que las
imposibilita de entrar en el mercado de trabajo y asimismo de contribuir para la renta familiar, adems de impedir su
realizacin personal y profesional.
El autor antes mencionado considera que: Debido a los preconceptos existentes en la sociedad contra los enfermos
mentales y el poco conocimiento sobre la enfermedad mental, hay una tendencia en las familias al aislamiento social
apartndose de amigos y de otros familiares. Tal situacin se observa con mas profundidad en aquel familiar que es
directamente responsable del cuidado del enfermo mental (en la mayora de los casos la mujer). (1998: 62)
Resumiendo, el trabajo integrado de aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales que se articulan en estos cuadros con
personas portadoras de trastorno mental, nos proporciona como trabajadores sociales una gran herramienta teraputica:
La de trabajar con grupos familiares y la red social. As se logra integrar al paciente, con su familia y su soporte social.
Esta suma de vnculos y relaciones solidarias proporciona un mejor pronostico medico y una mejor calidad de vida.
El anlisis de la evolucin de estas propuestas pareciera indicar que la simple disminucin de las internaciones
psiquitricas y la creacin de formas asistenciales alternativas no ha sido una garanta de transformacin real de los
supuestos bsicos criticados. El manicomio, como establecimiento y dispositivo institucional continua hasta nuestros das
siendo la respuesta asistencial hegemnica, es decir como el nico referente legitimado frente al tratamiento de la
salud/ enfermedad mental.
Sin embargo, muchas veces cuando se plantea terminar con el manicomio, y en consecuencia se proponen las estructuras
intermedias, no pasa de ser solo un cambio de nombre, es decir el dispositivo manicomial persiste bajo el disfraz de
formas alternativas.
Latinoamrica ajusta las polticas a las recomendaciones de la OPS, mas interesada en controlar y penetrar en su
discurso psiquitrico comunitario y de atencin primaria, que a cuestionar las races sociales de la problemtica de la
salud mental. Los programas comunitarios de salud mental ejecutados en nuestro pas no han sido fruto de un anlisis
profundo, sino la copia burda de otros paises que no tienen las mismas necesidades que Latinoamerica y todas las
acciones impulsadas por los movimientos sociales se revierten con la instauracin del Estado terrorista, Por otra parte,
los esfuerzos de A. Korn, A. Ponce y J. Ingenieros no fueron suficientes para rescatar la obra de Cabred y continuarla.
Esta cuestin muestra como las polticas de salud mental no tuvieron continuidad. Fueron aos de olvido de la
problemtica de salud mental, a comparacin de la salud publica en su poca de oro del Hospital Publico, la enfermedad
mental era menospreciada y desatendida y la asistencia psiquitrica con caractersticas ms custodiales que teraputicas.
No obstante las transformaciones en los pases centrales encontraron eco y forma propia en algunas propuestas. En
Latinoamrica, particularmente en Brasil en 1978 se inicia la reforma Psiquitrica, con la emergencia de movimientos
sociales, despus de un largo periodo de represin militar. Dentro de los cuales se destaca el movimiento de trabajadores
de salud mental que inicia un fuerte proceso de cuestionamiento de las polticas de asistencia psiquitrica vigente.
En tanto en la Argentina, se crea en los 60, el Instituto Nacional de Salud Mental. La reforma contenida en el plan
Kennedy es retomada en las practicas comunitarias, y la prevencin pasa a ser relevante en la resolucin de los prejuicios
respecto al enfermo mental y su internacin en loqueros. La creacin de centros de salud mental, del servicio de
psicopatologa y la consolidacin de la internacin psiquitrica en el mbito del hospital general, es un gran cambio que
marca una nueva etapa en las polticas de salud mental. Las comunidades teraputicas tambin son base de algunas
experiencias innovadoras como las desarrolladas en Entre Ros. Este hito marca una mutacin respecto de las filosofas
que acompaaron las polticas de salud mental en el campo asistencial. El modelo psicolgico se oficializa en el mbito
hospitalario y asistencial en general y se abren las puertas a nuevas disciplinas en la medida en que el poder oficial de la
psiquiatra decrece.
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Con el retorno a la democracia, en 1984, los principios bsicos de la experiencia Italiana son retomados en la Reforma
Psiquitrica de la Provincia de Ro Negro y en la reforma realizada en la Provincia de San Luis.
Reforma Psiquitrica Rionegrina
Con la restauracin de la democracia se inicia un proceso de transformacin del Sistema de Salud Mental vigente. Hasta
ese momento la asistencia psiquitrica provincial estaba concentrada en un nico Hospital Neuropsiquitrico.
En 1985, con la llegada del Dr. H. Cohen a la provincia de Ro Negro se ocupa por primera vez el cargo de Jefe de Depto
de Salud Mental recientemente constituido por las autoridades provinciales.
Se inicia entonces un proceso de transformacin del sistema de atencin psiquitrica que tendr dos hitos fundamentales:
El cierre del manicomio (1988) y la sancin de la Ley 2440 de Promocin Sanitaria y Social de las Personas que Padecen
Sufrimiento Mental, (1991): Era necesario construir una nueva norma legal que permitiese consolidar las
transformaciones en curso. Este fue un paso importante en la provincia.
Para lograr el cierre del manicomio se pone en marcha un plan de extenacion. La elaboracin de las normas para la
intervencin en crisis y la conformacin de los equipos de patrulla, compuestos por choferes, mapuches, agentes
sanitarios, enfermeros, estudiantes, etc., son fundamentales para impulsar la transformacin que culminara con el cierre
del manicomio.
Es decisiva la conformacin de nuevos equipos en los hospitales generales intentando implicar activamente a los
trabajadores de la salud y, especialmente la decisin poltica de internar en las salas comunes a los enfermos mentales,
compartiendo con clnica mdica el sector de camas, hecho que genero conflictos, pero que fue esencial para la insercin
en el hospital general y as revertir la marginacin y depositacin en el manicomio.
Este tipo de trabajo sostenido por un equipo provincial numeroso y con el apoyo institucional y comunitario permite la
consolidacin de una modalidad de trabajo en salud mental comunitaria que optimiza las prestaciones de los trabajadores
de salud mental y favorece el cambio de la representacin social de la locura y la formulacin de las estrategias
teraputicas ms convenientes para concretar las dos prioridades de la Poltica de Salud Mental Rionegrina: La
intervencin en crisis y La reinsercin social. El equipo de salud mental opera en el lugar donde el individuo transcurre su
vida en forma habitual.
Por otra parte, se implementan estrategias teraputicas para resolver problemas reales y concretos de las personas, como
la actividad recreativa en lugar del psicofrmaco o se trata de que el individuo conserve su trabajo.
Desde la intervencin social en lo cotidiano, implica la realizacin de gestiones ante los organismos correspondientes que
ayuden a la persona con sufrimiento mental a recuperar su autoestima: viviendas, calzado, alimento, pensin.
Otro principio fundamental que dio sentido a la reforma es el afecto. Cohen sostiene: Los que tenemos formacin
universitaria sabemos como ha sido negado el afecto como elemento esencial a la hora de encarar un proceso teraputico.
Nuestra experiencia nos muestra que es un elemento clave a la hora de entablar un vinculo interpersonal y es conductor
de toda posibilidad de recuperacin. Abre o cierra las puertas de cualquier relacin y permite transitar los caminos ms
difciles. Lamentablemente aun no tenemos el apoyo cientfico que nos permita precisar cuales son los fenmenos que el
afecto despierta en un vinculo teraputico y de que manera poder objetivarlos y sistematizarlos como herramientas de
cambio. La desmanicomializacion debe destruir muros y rejas llegando hasta la transformacin de nuestras propias
mentes Una actitud autoritaria es manicomial, se desarrolla dentro o fuera de las paredes del manicomio. Las acciones
para reducir el estigma social y la discriminacin son claves para la desmanicomializacion... el proceso de
desmanicomializacion apunta a producir transformaciones en las personas, construyendo una nueva cultura para con el
diferente y para que esto se pueda concretar es necesario la intervencin de todos los sectores de la comunidad con sus
instituciones deben ser parte activa del proceso, construyendo practicas concretas que posibiliten nuevas alternativas para
atender y reinsertar al sufriente mental. ( 1994)
Reforma Psiquitrica de San Luis
En 1993 se inicio un plan provincial de salud mental con el objetivo de reformular integralmente la atencin psiquitrica
en el sistema publico de la provincia. As una larga historia de encierro, calabozos y abandono social termin en San Luis
con el hospital abierto, y habitado por la comunidad, donde las familias son ayudadas. El conocimiento y el aprendizaje
han reemplazado al maltrato y la humillacin y muestran un nuevo modo de concebir la salud y la enfermedad.
Cuenta Pellegrini, J: el sistema publico se apoyaba en un hospital psiquitrico con periodos de internacin
extremadamente largos, comenzamos nuestro trabajo con una actualizacin de los diagnsticos mdicos, los mismos
haban sido hechos cuando el paciente haba ingresado, era un diagnostico descriptivo, inalterable e implicaba una
sentencia de encierro... Despus de revisar cada historia clnica y cada paciente quedo claro que el principal diagnostico
era institucionalizacin, el cual enmascaraba los sntomas y diagnostico originales. Cada paciente se comportaba como
un loco, tal como se esperaba socialmente de el... El manicomio presentaba ausencia de planes de externacion y
reinsercin social y un exclusivo uso de psicofarmacos como tratamiento, encierro definido por los pacientes como
calabozos, promiscuidad y suciedad, golpes, abandono, insultos en la conducta de agentes de salud. (1998: 25)
As se empez por personalizar los tratamientos y se inicio una poltica de puertas abiertas, reconectando a los pacientes
con la comunidad y su familia, tambien se puso en marcha un plan de externacin, apoyado en una red de atencin
comunitaria.
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Al respecto agrega el Dr. Pellegrini: poco a poco el tema de la locura y el manicomio llama la atencin de la poblacin,
los partidos polticos, la iglesia catlica, los medios de comunicacin, etc. y el sistema de externacin y la reinsercin
social comenzaron a ser foco de polmica... quienes se oponan a esta nueva poltica (jueces, policas, docentes,
funcionarios y dirigentes polticos) no defendan al manicomio, pero para ellos la palabra tratamiento era sinnimo de
encierro, ellos partan de la idea que la enfermedad mental es incurable y peligrosa, estaban formados en una cultura
caracterizada por la separacin, el abandono, el maltrato y la descalificacin del paciente que sufre una enfermedad
mental.(1998: 26)
As fue como se abre el hospital y el trabajo con la comunidad circundante, bajo la idea de ir transformando el viejo
hospital monovalente en hospital polivalente, teniendo en cuenta que la salud mental no debe estar separada de la salud
en general. Algunos pacientes viven aun all y otros encontraron nuevos hogares, en algunos casos reciben ayuda de
municipalidades, juntas vecinales o centros de salud. Muchos servicios de salud mental fueron organizados en hospitales
generales. Se reorganizo el presupuesto del hospital y se hicieron reasignaciones. El gasto en medicamentos bajo un 70 %
y ese dinero solvento planes de atencin domiciliaria para atender la enfermedad y ayuda social a pacientes externados.
El hospital les provee medicamentos, ropa, calzado y hasta materiales de construccin para sus casas.
Otra particularidad fue el lugar que se le dio a al familia del paciente. Hay una alianza entre el hospital, el paciente y la
familia que ofrecen una mejor red de contencin.
El hospital publico ha sido reestructurado, Sin pabellones, tiene amplios corredores y circulacin de comunicacin. En
1998 se crea una escuela en el mismo hospital para entrenar personal en esta nueva concepcin de la salud y la
enfermedad.
Lo significativo de ambas experiencia, es que se llevan adelante en un contexto de democracia, despus de los 90 y se
instituyen legalmente; lo que lleva al desafo de convertir a la salud mental en una problemtica a ser pensada tanto por el
poder legislativo, como por el ejecutivo y el judicial y a ser discutida en la comunidad, abrindole la posibilidad de
participar de la planificacin de la salud mental, adems de dar un marco de legitimidad y legalidad a las intervenciones.
Otro aspecto interesante es que la crisis es abordada all donde tiene lugar, en el domicilio, en el trabajo y es el mismo
equipo el que asiste en momentos de descompensacin". Por otro lado el equipo conformado por psiclogos,
trabajadores sociales, trabajadores comunitarios y personas de la comunidad con diferentes saberes, oficios, capacidades
que se suman al equipo teraputico, que presenta caractersticas interdisciplinarias, superando, de este modo la
hegemona del saber medico. La internacin cuando as se requiere se efectiviza en el hospital general, oponiendo una
alternativa al manicomio, es decir cuando las situaciones superan las posibilidades de abordaje comunitario es el hospital
general el que contiene la crisis.
En este recorrido histrico de las alternativas de salud mental, surge un interrogante: Todas estas propuestas han sido
efectivamente alternativas si se entiende por tales a lo contrahegemonico?.
Creo que, las transformaciones en lneas generales, adquieren un eje modernizador, aunque no necesariamente
alternativo. Mas que propuestas alternativas son modernizaciones parciales tendientes a diversificar la oferta en un
mercado restringido y a racionalizar los costos.
La Salud Mental en el Contexto Actual
Desde la implementacin del modelo neoliberal, con la ltima dictadura militar en nuestro pas (1976) y la implantacion
del Estado de Malestar, se asiste a lo que se ha dado en llamar una nueva cuestin social, caracterizada por: Perdida
del soporte salarial como forma de inclusin social, desempleo masivo, precarizacin laboral, inadecuacin de los
sistemas de proteccin social, exclusin, desafiliacin y nuevas formas de pobreza.
Estamos inmersos en un momento en que el Estado se retira de la cobertura de los riesgos (enfermedad, vejez, desempleo,
etc.) y transfiere sus funciones a la esfera privada. Mientras que el Estado benefactor era garante de derechos sociales, en
cambio el Estado actual devuelve a los individuos la asuncin de los riesgos. No solo se modifica el rol del Estado, sino el
sentido de lo pblico y de los ejes esenciales de la cohesin social.
Como afirma razonablemente Galende: El retiro del Estado y el avance de la privatizacin esta reforzando las respuestas
asistencialistas de las demandas que reciben los servicios con el agravante de que la primaca de la respuesta asistencial
lleva a sobreindicacion psicofarmacologica y a las internaciones evitables; Todo aquello que era atendido solidariamente
por el estado s esta transformando en un campo mas para la inversin y la renta econmica. La salud publica se esta
transformando en una mercanca gerenciada por grandes grupos econmicos que la colocaran como una mercanca mas
en las gndolas para que cada uno compre la salud que pueda pagar. (1997: 55 )
En el contexto de los cambios actuales, las polticas de salud se deslizan hacia el concepto de mercado de la salud, con un
importante movimiento de capitales. La prestacin gubernamental tiende a restringirse a los aspectos asistenciales de
supervivencia focalizadas a los sectores que van quedando marginados y la seguridad social resquebraja ante la
disminucin del empleo y del salario. Las polticas de salud mental son determinadas por estas circunstancias con el
agravante que su asignacin de recursos fue tradicionalmente escasa y se las tiende a considerar un lujo descartable
frente a necesidades extremas, concepcin que las coloca en primer lugar cuando se trata de recortes presupuestarios.
En consecuencia, estas condiciones materiales y simblicas de vida generan malestar y cambios en la subjetividad de los
individuos, perdida de identidad social, fragmentacin de los lazos sociales, vulnerabilidad, aislamiento, individualismo,
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emergencia de nuevos problemas sociales, aumento de la violencia y refugio en las adicciones.


Como afirma Quiroga, Las personas ya no estn solo privadas de trabajo, sino tambin aisladas socialmente. No solo
desprovistas de recursos, sino desconectadas de las redes solidarias. Si el sujeto se encuentra devaluado en su funcin
esencial de productor tiende a darse un impacto en lo subjetivo que se expresa en la melancolizacion, el encierro,
sentimiento de vaco, soledad y pnico. (1997: 32)
Pero no es menos compleja la situacin de quienes, estando empleados desarrollen su existencia en la amenaza
permanente de dejar de estarlo, o bien en condiciones de flexibilizacin laboral, que se materializa como un disciplinador
social, esto es jornadas laborales interminables, trabajo en sbados, domingos y feriados desfavorecen la interaccin
agudizando el individualismo y la competencia. As, el desempleo coloca a los individuos en edad productiva, como grupo
de riesgo, al poner en cuestin un elemento central de su identidad: El trabajo. Teniendo en cuenta que el trabajo es no
solo el reaseguro econmico y de proteccin social-sanitaria-previcional, sino que es tambin la va de reconocimiento
social, es decir implica pertenencia social y realizacin humana. En consecuencia, todos estos cambios en la sociedad
tienen su impacto en la salud mental, y generan nuevos padecimientos.
Esta relacin entre las polticas de ajuste econmico con la des-responsabilizacin del Estado y la necesidad de mantener
ciertos principios fundamentales en la realizacin de una poltica de salud mental, se ha visto cuestionada a raz del
debate sobre los planes de desmanicomializacion (3)
Considero que la sociedad a travs de sus instituciones debera hacerse cargo de la segregacin de la locura que ella
misma produjo u ofrecer instrumentos de integracin a la marginalizacin en que la locura arroj al sujeto. As, coherente
con este pensamiento, seria una crueldad dejar sin asistencia alimenticia o sanitaria a los enfermos mentales que desde
siempre han sido marginalizados.
Lo antedicho es de suma actualidad en nuestro pas, donde se han dado experiencias que tras un planteo de crtica al
manicomio, han generado expulsiones de los enfermos, consiguiente prdida del cuidado debido, acompaamiento ausente
en la salida de la institucin, y negacin del derecho a la necesaria atencin medica. En ocasiones este empeo por vaciar
los hospitales ha sido una desgracia. Casos crnicos que haban estado recluidos durante mucho tiempo fueron de sbito
arrojados a la comunidad, siendo all objeto de frecuentes malos tratos por su dificultad para desempearse
adecuadamente. El hospicio para enfermos mentales difcilmente pueda ser defendido como forma de terapia pero
tampoco es defendible la liberacin de pacientes mentales crnicos en la comunidad desprovistos de toda orientacin.
(3)El concepto desmanicomializacion hace referencia a experiencias llevadas a cabo por grupos polticos y tcnicos cuyos objetivos
simbolizasen una redefinicin de practicas en el rea de la salud mental opositoras al manicomio como instancia de internamiento
crnico.Esta redefinicin se basa en el cierre definitivo del manicomio y en la transformacin total del modo de atencin de la practica
psiquitrica con la finalidad de recrear redes vinculares y sociales que posibiliten la contencin extramuros.

Desmanicomializacin y riesgos.
Considero que antes de plantear el fin del manicomio hay que desarrollar y garantizar los mecanismos sociales, polticos y
jurdicos que se hagan cargo de la problemtica de la locura. Entonces, cerrar el manicomio es un proceso complejo que
incluye el riesgo de la mayor decadencia y demolicin para estas personas que habitan los manicomios. Posiblemente el
modelo neoliberal no carece de propuestas criticas al manicomio. Por el contrario, un aparente cuestionamiento al
hospicio puede ser absorbido por nuevos esquemas, tendientes a potenciar la prestacin privada y colocar a la prestacin
estatal en el lugar de una asistencia marginal para marginales. Su discurso cuestionador, sin embargo, no se dirige a
revisar la psiquiatrizacin de la locura y del malestar subjetivo, sino que va por el lado del rol del Estado, la cada de lo
pblico y el triunfo del mercado. La base de su cuestionamiento es el alto costo y la baja eficacia de sus establecimientos.
Es en este contexto, que el establecimiento manicomial resulta insuficiente en sus objetivos de origen: Dar un lugar
definido al no trabajo. La marginalidad desborda sus posibilidades. Si el manicomio cumpli la funcin de recordar a la
sociedad que haba un lugar de contencin a la locura, la diversidad y la marginalidad; si legitimo la negacin de los ms
elementales derechos para quienes fueran recluidos en l, si el amparo de la institucin psiquitrica permiti formas de
represin agresivas que no heran la sensibilidad social (dado que piadosamente se las consideraba aplicadas por el bien
del paciente), puede decirse que los asentamientos humanos irregulares son los manicomios de la poca. El lugar de los
marginados, de los excluidos. Si no se consideran los riesgos reales, entonces al amparo de las calles, sern devueltos los
internos.
Se trata aqu de profundizar la critica al hospicio y promover las formas sociales, polticas y jurdicas de su
desarticulacin, no confundiendo esta con el desamparo de los enfermos mentales. La Reivindicacin del hospital publico
no puede llevarnos al absurdo de defender el hospicio.
A pesar de todo, no se ha construido una solucin alternativa que permita resolver social y humanamente el problema de
los locos. Especialmente si pensamos en aquellos que, tras largos aos de segregacin y custodia en estas instituciones,
han perdido toda relacin social con el exterior de las mismas. Sin familias, con familias sin posibilidad de continencia,
sin posibilidades reales de empleo, sin vivienda, el desamparo en el que se encuentran hace que el asilo sea su nico rasgo
de identidad y hogar natural. Indudablemente el mantenimiento de estas instituciones ya no es solo un problema de
costos econmicos. Es preciso reiterar que con el mismo gasto que insumen estas instituciones degradantes es posible
prestar una atencin ms humana, racional y menos degradante.
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No debe existir ninguna duda sobre la exigencia de abolir el manicomio definitivamente y seguir avanzando en el
problema de la desmanicomializacion. Pero seria contradictorio con estas posiciones permanecer indiferentes sobre los
modos en que las personas institucionalizadas podran insertarse en una sociedad con los rasgos reseados. Para muchos
de ellos la sola externacin puede no llegar a ser mas que un nuevo desamparo, ms cruel que el vivido en el hospicio. Se
debera tratar de plasmar la respuesta social en polticas sociales y de salud concretas, que reflejen el compromiso social
solidario con las necesidades de los enfermos mentales. Construir alternativas en lo social continentes para recibir y
aportar a la recuperacin de la ciudadana de las personas externadas.
Los establecimientos ideales de salud mental deberan de ser parecidos a los distintos establecimientos donde transcurre
la vida cotidiana. Una casa de medio camino debe ser, simplemente una vivienda. Se trata de pensar un espacio para
sujetos de derecho, Cmo se resuelve esto con nuestros recursos y reconociendo la existencia de grandes establecimientos
cuyo desmantelamiento abrupto redundara en el desamparo de muchos de sus habitantes?. Una reforma en el rea de
salud mental requiere transformar representaciones sociales. La disolucin de los manicomios debe estar presente en toda
poltica de salud mental, el cierre definitivo de la admisin en los manicomios terminara con la resistencia al cambio aun
existente. La asistencia en instituciones polivalentes es el nico camino para evitar cronificaciones. Por qu este
reconocimiento universal a la optimizacin participativa del hospital general como ideal de asistencia, as como el
desarrollo de programas preventivos, solo se ha incorporado parcialmente?. l nmero de servicios de psicopatologa que
funciona en los hospitales polivalentes se ha incrementado, pero la internacin aun no se ha generalizado. Transformar el
espacio manicomial es cambiar el uso de sus instalaciones, esto contemplara la cada de muros, creacin de jardines;
reestructuracin de pabellones. Cuando se piensa en la modificacin del Hospital Psiquitrico se lo hace bajo una ptica
reduccionista o localista. Se piensa el cierre del manicomio con l ponerle llaves a sus puertas. Es en el complejo contexto
actual, donde debemos situar el anlisis y las propuestas de accin sobre el problema de los manicomios. En esto toda
simplificacin, todo reduccionismo, llevan a acciones estriles o peor aun, pueden terminar alentando aquello que se
proponen combatir: La marginacin del loco.
Por otra parte debera generalizarse en los Centros de Salud Mental la implementacion de Nuevos Abordajes Teraputicos
en el tratamiento de la salud/enfermedad mental. La psicoradio es un dispositivo teraputico coordinado por los mismos
pacientes, presentado, como un modo de abrir el manicomio a la comunidad. El taller resulta ser una herramienta
alternativa de expresin, para lograr reconstruir lazos sociales, elaborar conflictos, y desarrollar capacidades personales
que permitan abordar tareas preventivas. La musicoterapia, la murga, la creacin y el arte se proponen como recursos
teraputicos en salud mental. Es importante crear dispositivos y espacios de enunciacin donde se valorice el poder de la
palabra, para rescatar la subjetividad de las personas. La concurrencia a los talleres se instala a partir de la libertad de
elegir de los sujetos, es decir de la posibilidad de expresarse y de transformar el mundo, as, la participacin se convierte
en una herramienta teraputica. Estos recursos teraputicos se presentan como alternativas al servicio de la promocin de
la salud mental, confrontando las concepciones y practicas hegemnicas impuestas por el manicomio que propone:
Encierro, oscuridad y muerte.
La laborterapia es un dispositivo psicosocial que debera ser utilizado con mas frecuencia. Generar fuentes de trabajo
rentado y / o actividades productivas para los pacientes de manera de garantizar la circulacin social evitando la
estigmatizacin por la enfermedad. La produccin en los talleres es creativa y transformadora, adquiere valor de
intercambio social, as la exposicin y venta de productos, manualidades y artesanas, ante la crisis econmica y la falta
de recursos (con valor de cambio, como produccin propia), es decir la interaccin con la comunidad, facilita la insercin
social y laboral de las personas portadoras de trastorno mental.
Capitulo 3
Estado, Cuestin Social y Trabajo Social: Vinculaciones con la Salud Mental
En el contexto de constitucin del Estado- Nacin surge una significativa preocupacin por la Cuestin Social, entendida
como:
La manifestacin de las desigualdades y antagonismos polticos, socioeconmicos y culturales inherentes al desarrollo
capitalista y producto de la relacin capital-trabajo que pone en jaque el poder hegemnico de la burguesa, atentando
contra el orden establecido. ( Parra:1999; 81-82)
Es en este marco socio-poltico y siguiendo los pasos del movimiento de los mdicos higienistas, se produce en las
primeras dcadas del siglo XX, la institucionalizacin del Trabajo Social.
Mary Richmod, sistematiza un mtodo de intervencin en la profesin (el caso social individual), con la intencin de
disear una metodologa que aporte en el ordenamiento de la intervencin y establecer para ello diferentes etapas.
El estudio, la evaluacin y el tratamiento del mtodo de casos sern las etapas a seguir en el abordaje de los casos. Es
decir el ajuste de la personalidad, el logro del cambio en el cliente a travs de un tratamiento orientado a modificar su
situacin y/o sus comportamientos.
Desde su surgimiento, la intervencin del Trabajo Social en el campo de la salud mental, se torn en una especializacin
particular de la profesin: El Trabajo Social Psiquitrico. Este posicionamiento demand para el desarrollo profesional,
la utilizacin de saberes y mtodos asociados a la psicologa, sociologia y psiquiatra, de esta manera se comienza a
psicologizar la lectura de las problemticas sociales y/o a patologizar las relaciones socio-familiares de las personas con
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trastorno mental. Su intervencin se desplazaba hacia el problema individual, ajeno a las condiciones estructurales del
propio capitalismo y, por lo tanto, ubicando esta intervencin en el terreno de lo patolgico como disfuncionalidades a ser
corregidas: ajuste, adaptacin y disciplinamiento son conceptos que no tienen relacin con el reconocimiento universal de
los derechos del hombre. De esta manera, se comprende que las manifestaciones de la cuestin social son consideradas
como problemas sociales, producto de desvos y falta de adaptacin de los sujetos que no alcanzaban a incorporar los
valores y las normas socialmente sancionadas. La organizacin econmica y la estructura social nada tenan que ver con
la existencia de la desigualdad social y sus consecuencias. As, promova la clasificacin, homogeneizacin y tipologa de
las disfuncionalidades, la discriminacin de los hombres, rotulndolos por su carencia o enfermedad, que atentaban
contra el orden establecido, metindose coercitivamente en el espacio privado de los sectores populares en vista a
controlar, normalizar y normativizar la vida cotidiana de los sujetos.
Teniendo en cuenta los aspectos sociales de la intervencin dentro de las Instituciones Psiquitricas, el Trabajo Social
desde su fundacin intervino alrededor de una preocupacin acerca de la integracin signada fuertemente por lo formal
contractual, es decir oscilando su intervencin entre el disciplinamiento y la normalizacin del otro desviado para
integrarlo al sistema, a travs de parmetros cientficos- tcnicos pre- fijados formalmente.
Estas implicancias del Trabajo Social estn relacionadas a la identidad atribuida, prefabricada y dada por la lgica del
capital, dndole la connotacin de una practica alienada, alienante y alienadora, enclaustrada en las instituciones y
distanciada de la lucha de clases. As la practica profesional posea un carcter empirista, reiterativa, paliativa y
administrativa- burocrtica, promoviendo la reproduccin de las relaciones sociales del capitalismo y no dejando margen
de autonoma para la intervencin del trabajador social en las instituciones que solo se limitaba a ser un ejecutor terminal
de las polticas sociales.
Entre sus funciones el Trabajo Social siguiendo el modelo tradicional, acta como intermediario de la relacin entre el
paciente y su familia y/o el paciente y el mundo externo del hospital, tambin de la relacin familia- medico- institucin.
Entre sus acciones se destaca: La realizacin de seguimientos, historias clnicas, gestiones sociales, movilizacin de
recursos materiales y financieros y la responsabilidad de contactar los familiares de los pacientes.
Para concluir, con relacin a las practicas en salud mental, el Trabajo Social como un agente institucional subordin su
practica profesional a los proyectos hegemnicos, asegurando de este modo, el control social y el disciplinamiento
moralizador de los sectores dominados ante la peligrosidad que representaban para las clases dominantes.
En palabras de Carballeda: Desde una perspectiva histrica, la intervencin en lo social surge marcada por una
tradicin normativa, relacionada con la problemtica de la integracin como forma de mantener el orden y la cohesin de
la sociedad, a travs de dispositivos de disciplinamiento que se aplican mediante prcticas e instituciones. (2002: 91-92)
El Trabajo Social en la actualidad se enfrenta a nuevos desafos que implican continuidades y rupturas con respecto a la
practica profesional tradicional y exigen una reconfiguracion de la profesin y del profesional una formacin altamente
calificada cultural, poltica y tericamente.
Su practica cotidiana, generalmente se limita a atender la urgencia, visualizndose el trabajo institucional como
contradictorio y excluyente de la posibilidad de desarrollar trabajo comunitario y de promocionar acciones tendientes a
potenciar en el sujeto la dimensin de autonoma.
Esta de mas decir que la practica profesional caracterizada por su fuerte impronta pragmtica y utilitarista con tendencia
a respuestas inmediatas es un obstculo indispensable a vencer, si se desea continuar con la lucha por un campo
disciplinar no subordinado a otros. Entonces, la renovacin de la profesin supone cortar con su estructura original,
tradicional, conservadora y de control social. La intervencin debe justificarse desde un marco terico referencial y
sostenerse en una perspectiva terica- metodolgica critica basada en la investigacin, el anlisis, leer lo social como una
construccin subjetiva, histrica, cultural, considerando los intercambios y reciprocidades en la vida cotidiana,
atravesada por lo macrosocial. Una intervencin desde lo social implica en la actualidad la posibilidad de incorporar
esas cuestiones, apoyndose en otros paradigmas explicativos. Intentando facilitar la construccin de nuevos espacios que
permitan modificar los ordenes previamente construidos. Por otro lado, importa la construccin de un lazo social en la
que la cuestin del poder y el "saber" circule, interesa el saber del otro, de la familia, de la comunidad, trabajar con otros
profesionales, explorar el saber de otras disciplinas y tender as a la participacin de todos en las decisiones que nos
conciernen. En esta direccin, se requiere de la renovacin de marcos conceptuales y metodolgicos que nos permitan
comprender las nuevas condiciones que la vida social plantea. Esta claro que no podemos comprender totalmente como y
donde estamos parados como trabajadores sociales en estas polticas, adonde nos dirigimos cuando pretendemos, desde
nuestra praxis, modificar alguna parte de las problemticas de los seres humanos, ni tampoco podemos visualizar lo que
las nuevas maquinarias sociales se aprestan a hacer de los enfermos mentales, en suma de todos los marginales
improductivos y otros indeseables. Pero que este desconocimiento no paralice el intento de elucidacin, Al servicio de
que concepciones de la sociedad, de la salud/enfermedad comprometemos nuestras practicas?, De que manera estas
implicancias afectan nuestro modo de vida, nuestra tica, nuestros actos?.
En el desempeo de su funcin el Trabajador Social dependiendo de su opcin poltica, puede tomar posicin, al servicio
de quienes lo contratan o a quienes van dirigidos sus servicios; ambos presentes y enfrentados en las condiciones en las
que s efectiviza la prctica profesional, puede orientar su intervencin reforzando la legitimacin de la situacin vigente
o reforzando un proyecto poltico alternativo con las clases dominadas. Se trata, en fin, de reflexionar sobre el carcter
poltico de la practica profesional.
Teniendo en cuenta que el modelo neoliberal hace que un alto porcentaje de habitantes del pas sea excluido del mercado
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de trabajo. Qu pasa entonces con los enfermos mentales?. Como alternativa valida es necesario que los enfermos
mentales, sus familias, las entidades que los representan comiencen a hacer un ejercicio de los derechos que por ley le
corresponden y modificar o agregar aquellos que no estn, lo que requerira un mayor compromiso y una participacin
mas activa en su defensa. Partiendo de las estructuras legales existentes (derechos del discapacitado) y a los efectos de
que dentro de las instituciones de salud mental se generen las alternativas viables para lograr su cumplimiento, habra que
reflexionar sobre las posibilidades del paciente con alta judicial y la realidad que los encuadra segn tengan o no familias
continentes. Esto es, preguntarnos cules son las alternativas viables desde lo institucional, lo judicial y lo social para un
verdadero proceso de desmanicomializacin.
Conclusin
La institucionalizacin de las personas portadoras de trastorno mental, afecta negativamente el proceso de recuperacin.
La internacin domiciliaria o las internaciones breves en Hospitales Generales, la atencin y el seguimiento comunitario
se proponen como dispositivos adecuados que posibilitan la superacin de crisis agudas sin atentar contra la vinculacin
socio-familiar, sometiendo a la persona a la vivencia de situaciones indignas en grandes manicomios, generando un
sndrome de hospitalismo que conlleva la adaptacin pasiva a la institucionalizacin asilar.
Evidentemente que, el no contar con dispositivos de atencin que superen la internacin manicomial responde a la
existencia de una modalidad de atencin sanitaria en el campo de la salud mental, especficamente, y de la salud en
trminos generales. La ausencia de polticas sanitarias que contenga una articulacin sistemtica entre sus diferentes
niveles de atencin es un gran obstculo, que posiciona al hospital neuropsiquitrico como nico recurso de atencin
sanitaria, con el que cuenta la comunidad.
En este sentido, queda claro que el desarrollo y ejecucin de las polticas sociales en el sector de la salud mental se
centraron bsicamente en la atencin asilar, tanto para su internamiento como para la realizacin de tratamientos
ambulatorios. Los intentos de reforma fueron propuestas efmeras y no contaron con el apoyo poltico necesario para
fundar una modalidad de atencin sanitaria que incluyera la diversidad de enfermedades mentales y las particularidades
de los sujetos que las padecen, respetando sus derechos.
Esta situacin expresa la valorizacin que subyace respecto de la salud/enfermedad mental, como un binomio inseparable
pero que a su vez seala que el dispositivo de atencin se localiza en la enfermedad. A partir del ingreso al dispositivo de
atencin sanitaria, la persona con trastorno mental ingresa a un circuito del cual resulta difcil salir.
Ante situaciones de crisis, la familia, la comunidad, los agentes policiales, judiciales y sanitarios evidencian la internacin
en el hospital neuropsiquitrico de la persona como la solucin apropiada.
La naturalizacin de la existencia del hospital psiquitrico como dispositivo hegemnico en la atencin de la salud mental
es un fenmeno que ha permanecido desde el siglo XIX en nuestro pas, si bien es cierto que se han dado importantes
intentos de rupturas en diferentes momentos socio-histricos, pero ello tambin nos habla de lo que socialmente estamos
dispuestos a aceptar como locura. La respuesta socialmente construida a la enfermedad mental ha intentado ocultar, bajo
el discurso de ideas humanistas, su ineficacia en la resolucin de las problemticas inherentes, posicionando como
problemticas individuales la incapacidad sea para su recuperacin, para el sostenimiento del tratamiento o para la
asuncin de responsabilidades sociales.
Ms all del avance de las ciencias sociales, de los aportes realizados por las investigaciones provenientes de la medicina,
de la psicologa y los descubrimientos operados en el campo de la farmacologa, no se ha producido hasta el momento un
cuestionamiento
adical a la modalidad de atencin, a su organizacin, dinmica y objetivos de funcionamiento: Es un problema del
individuo que no se adapta.
La inclusin del Trabajo Social, en el anlisis de la reconstruccin histrica de la modalidad de atencin en salud mental,
se debe a que participa como una disciplina encargada de todo lo inherente a lo social de las personas que padecen un
trastorno mental. Por ser una profesin asalariada, inscripta en la divisin social y tcnica de trabajo, su ejercicio
profesional se centra, bsicamente, en la implementacin de polticas sociales. Esta particularidad del lugar socioocupacional del Trabajo Social le imprime una direccionalidad atribuida por la propia lgica que generan las polticas
sociales. Es decir, el Trabajo Social en el mbito de la salud mental no puede romper con la marca humanitaria pero no
por un problema endgeno de la profesin sino por determinantes estructurales de la propia lgica de las polticas
diseadas para operar en el sector y de las instituciones de salud mental.
Las normativas jurdicas, el dispositivo psiquitrico y la conciencia de la poblacin, no abandonan el prejuicio de la
triloga de peligrosidad, segregacin y control. En general se encierra "preventivamente, para que el enfermo no atente
contra si mismo o los otros, como reza la ley, no porque al momento haya cometido tales actos delictivos. Todo el sentido
de las transformaciones ha consistido en abolir la discriminacin social del enfermo, la segregacin represiva
manicomial, la conciencia psiquitrica estigmatizante y legitimadora de la internacin asilar, el sentido de la peligrosidad
y los "establecimientos especiales".
Uno de cada mil ciudadanos habitan diversas instituciones de carcter manicomial por trastornos psiquitricos, que en
muchos casos solo ocultan terribles desamparos sociales y familiares. Un gran porcentaje est all por decisin judicial y
a la espera de resoluciones de externacin que nunca llegan. Son verdaderas detenciones legales pero ilegitimas, reflejo de
la impotencia de las instituciones psiquitricas y de la institucin judicial. Reflejo tambin, de una sociedad injusta en la
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atencin de los derechos de sus ciudadanos, insolidaria respecto del sufrimiento y la marginacin, banal en la
comprensin de los problemas que enfrenta. Resulta absurdo, tener que hablar de la peligrosidad de los enfermos
mentales, tener que convencer a los diversos poderes de que la peligrosidad no esta en ellos sino en los peligros que
acarrea enfermarse mentalmente y ser atrapado en los dispositivos institucionales y en los poderes decisorios de quienes,
por ignorancia, legitiman a diario la realidad de los manicomios.
Como profesionales de lo social no permitamos que nos encierren en el circulo trgico de la agresividad, violencia,
peligrosidad, reclusin. Es posible romper ese circulo. Es tarea de psiquiatras, psiclogos, trabajadores sociales,
socilogos, antroplogos, hombres del derecho, la poltica y la cultura. Se trata de una responsabilidad de todos, y como
ocurri desde siempre el loco es slo un sector de la marginacin social, es preciso pensarla en su conjunto para aportar
una mayor racionalidad en las respuestas.
No acepten lo habitual
Como cosa natural
Pues en tiempos de desorden
De confusin organizada
De arbitrariedad consciente
De humanidad deshumanizada
Nadas debe parecer natural
Nada debe parecer imposible de cambiar.
(Bertold Brecht)
Bibliografa
lvaro, J.L.: "salud mental" en Roman Reyes. Diccionario crtico de ciencias sociales. Universidad complutense de
Madrid. Madrid. 1992.
-Carballeda, A.: La intervencin en lo social. Exclusin e integracin en los nuevos escenarios sociales. Paidos, Bs.As.
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-Castel, R.: La metamorfosis de la cuestin social. Una crnica del salariado. Ed. Paidos, Bs.As. 1995
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-Foucault, M.: Historia de la locura en la poca clsica. Mxico. Fondo de cultura econmica. 1990
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- Material Bibliogrfico gentileza Dr. Pellegrini. (San Luis)
- Material Bibliogrfico gentileza Programa Reforma Ro Negro.
-Diario La Nacin.
-Revista Gente.

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