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ESP/ SFC/ 0085/ 13 (09/ 2014)

Atencin Geritrica Espacializada

Mdulo 2.
El paciente crnico
y pluripatolgico

Atencin Geritrica Especializada

NDICE
CARACTERSTICAS DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS ................................................................ 2
CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS ..................................................................... 7
DEFINICIN DE PACIENTE PLURIPATOLGICO Y POLIMEDICADO .............................................. 14
COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGA .......................................................................................... 21
ESTRATEGIA DE ABORDAJE AL PACIENTE PLURIPATOLGICO Y POLIMEDICADO ...................... 30
ATENCIN PRIMARIA, HOSPITALES, URGENCIAS Y SERVICIOS SOCIOSANITARIOS
(RESIDENCIAS, CENTROS DE DA, ETC.) ....................................................................................... 38
ESTRATEGIAS PARA ABORDAR EL CUMPLIMIENTO Y ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ............. 44
VALORACIN GERITRICA INTEGRAL DEL PACIENTE PLURIPATOLGICO Y POLIMEDICADO .... 51

Atencin Geritrica Especializada

CARACTERSTICAS DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS


Autor:
RICARDO RODRGUEZ BARRIENTOS
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Lugar de trabajo:
Unidad de apoyo tcnico
Gerencia adjunta de Planificacin y Calidad. Gerencia de Atencin Primaria. Servicio madrileo
de salud.

Introduccin
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define las enfermedades crnicas como
enfermedades de progresin lenta y de larga duracin, siendo adems causa de una
mortalidad prematura.
Su aparicin y desarrollo est muy relacionado con la edad de los individuos, su nivel
socioeconmico y sus estilos de vida.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), atendiendo a las principales causas de
mortalidad, seala cuatro bloques de enfermedades de carcter crnico: las
patologas cardiovasculares (incluyendo la cardiopata isqumica-infarto de
miocardio o los accidentes cerebrovasculares), las enfermedades respiratorias
(enfermedad pulmonar obstructiva crnica y asma), la diabetes mellitus y el cncer.
Estos cuatro grupos de enfermedades comparten factores de riesgo como son el
consumo de tabaco, la inactividad fsica, el abuso del alcohol y las dietas malsanas
(no saludables), factores todos ellos, potencialmente evitables.
Las enfermedades crnicas afectan a una elevada proporcin de pacientes y
constituyen la principal causa de mortalidad en el mundo, representando hasta el
63% de las muertes anuales, y se estima que en los prximos aos se elevar
pudiendo llegar casi al 80%. Por ejemplo, en el ao 2008, segn la OMS, 36 millones
de personas murieron como consecuencia de una enfermedad crnica
(aproximadamente un 50% de ellas eran mujeres) y de estas muertes, ms de 9
millones ocurrieron en los menores de 60 aos.
Tambin en Espaa existe una elevada prevalencia de estas enfermedades. As, la
Encuesta Nacional de Salud del ao 2013 sealaba que el 73% de los encuestados
mayores de 65 aos declaraba presentar al menos una enfermedad crnica,
alcanzando el 78,5% en los mayores de 75 aos (77,3% de los hombres y 79,2% de las
mujeres).

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Adems, dicho informe indicaba tambin un aumento progresivo de las patologas


crnicas manteniendo as su tendencia ascendente. Este aumento est muy
relacionado con el progresivo envejecimiento de la poblacin espaola, de la que se
espera que para el ao 2050 cerca del 40% sea mayor de 60 aos (Tabla 1).

Tabla 1. CARACTERSTICAS DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS

Las patologas crnicas suelen coincidir en un mismo paciente lo que


progresivamente ha producido un cambio en su enfoque, ya que no aparecen como
enfermedades aisladas. De forma que la comorbilidad, la pluripatologa y la
limitacin de las funciones bsicas de la vida diaria del paciente han pasado a ser la
prioridad en el abordaje teraputico.
Otro aspecto relevante de estas enfermedades es el de ser prevenibles. Es decir, si
bien su etiologa suele ser multifactorial (sin olvidar que un mismo factor puede
favorecer la aparicin de varias patologas, por ejemplo, tabaco en el caso de
enfermedades respiratorias, cardiovasculares o cncer), su aparicin est muy
relacionada con los estilos de vida modificables de la poblacin, en concreto con el
consumo excesivo de alcohol, el consumo de tabaco, la falta de dietas sanas y

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equilibradas y el sedentarismo o la falta de realizacin de ejercicio fsico aerbico


diario/semanal.
Esta influencia de los estilos de vida en su aparicin y en su evolucin hace que su
curso sea habitualmente lento, gradual y en muchos casos silente (por ejemplo,
diabetes o hipertensin). En este sentido, la OMS ha sealado que las intervenciones
prioritarias para la prevencin o retraso en la aparicin de estas enfermedades,
deben de ir encaminadas a mejorar los estilos de vida de la poblacin, intervenciones
que adems considera de Bajo Coste.
Desde un punto de vista clnico, otro elemento diferenciador, ya mencionado, es el
de ser enfermedades de progresin lenta y larga duracin, que intercalan, en
ocasiones, periodos de remisin parcial de sntomas con recadas. Esto hace
necesaria la intervencin de tratamiento y valoracin del mdico, abordaje desde
enfermera, programas de educacin para la salud, cuidados de carcter social e
incluso formacin de la familia y del paciente en autocuidados. Todas estas acciones
deben ser introducidas de una manera longitudinal, no episdica, prolongada,
progresiva y creciente.
Estas intervenciones conllevan importantes efectos econmicos tanto a nivel social
(pacientes con ms de una enfermedad crnica multiplican por 6 los costes), como
para las propias familias, sin olvidar otro efecto de estas enfermedades, en esta caso
no econmico, la aparicin del denominado cuidador informal, familiar, en su
mayora mujeres, que suele responsabilizarse, en mayor o menor grado segn la
demanda, del cuidado del paciente con la consiguiente repercusin en su propia
calidad de vida, su salud y su trabajo.
Otra caracterstica comn a todas ellas, es la polimedicacin del enfermo, que hace
ms probable la aparicin de reacciones adversas y aumenta de esta manera, la
morbi-mortalidad de estos pacientes.
Este contexto de paciente pluripatolgico y, en consecuencia, polimedicado, con
mayor probabilidad de sufrir inevitables efectos secundarios de su medicacin, hace
ms importante que nunca tener en cuenta la clsica frmula del balance beneficioriesgo en cada una de nuestras decisiones sobre la utilizacin de frmacos.
En resumen podramos destacar como caractersticas principales de las
enfermedades crnicas (Tabla 1):
1. Elevada prevalencia, con mayor afectacin en edades avanzadas.
2. Principal causa de muerte en los pases desarrollados.

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3. Multicausalidad (en general, necesidad de varios factores para su desarrollo) y


relacin estrecha con estilos de vida.
4. Progresin lenta, en ocasiones silente, y de larga duracin.
5. Elevado coste para la sociedad, la familia (cuidadores informales) y el propio
individuo, en trminos econmicos y de calidad de vida.
6. Polimedicacin, y por lo tanto probable aumento de efectos indeseados.
7. Pero en especial destacaramos de estas enfermedades su carcter prevenible
mediante intervenciones de bajo coste sobre los estilos de vida, lo que nos
permitira mejorar la salud de la poblacin.

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enero 2014).

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CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS


Autor:
ANA ISABEL GONZLEZ GONZLEZ
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Lugar de trabajo:
Unidad de apoyo tcnico
Gerencia adjunta de Planificacin y Calidad. Gerencia de Atencin Primaria. Servicio Madrileo
de salud.

Teniendo en cuenta las caractersticas que definen las enfermedades crnicas


(duracin de ms de seis meses, progresin lenta y continua, falta de curacin
completa, comorbilidad asociada, calidad de vida disminuida, ser causa de muerte
prematura e impacto econmico importante para la familia y la sociedad), no existe
una taxonoma globalmente aceptada que las identifique y clasifique.
Las clasificaciones internacionales que gozan de mayor aceptacin en la mayora de
los sistemas sanitarios a nivel mundial y que permiten la asignacin de etiquetas
diagnsticas son: la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10), el Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV) y la Clasificacin
Internacional de Atencin Primaria (CIAP-2):
o La CIE-10 es la clasificacin central de la OMS. Se utiliza a nivel
internacional para fines estadsticos relacionados con morbilidad y
mortalidad, los sistemas de reintegro y soportes de decisin automtica en la
prctica clnica. Este sistema se dise para promover la comparacin
internacional del registro y presentacin de estadsticas.
o El DSM-IV de la Asociacin Estadounidense de Psiquiatra ofrece una
descripcin de las categoras diagnsticas con la finalidad de que los clnicos
y los investigadores de las ciencias de la salud puedan diagnosticar, estudiar
y tratar los distintos trastornos mentales. Esta taxonoma clasifica los
trastornos de las personas que los padecen, no pretende clasificar a las
personas en funcin del trastorno que padecen.
o La CIAP es una taxonoma de trminos y expresiones que se utilizan con
frecuencia en medicina de familia. Recoge los motivos de consulta, los
problemas de salud y el proceso asistencial. Permite clasificar por episodios
de atencin, concepto ms amplio que el hospitalario que slo recoge
episodio de enfermedad. En cada uno de sus cdigos incluye el equivalente
en la CIE-10.

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Estos sistemas de clasificacin constituyen una lista ordenada por rganos y sistemas
de conceptos mdicos unidimensionales. Las tres clasificaciones contienen dentro de
su listado enfermedades crnicas pero sin permitir su identificacin y no diferencian
las enfermedades agudas de las crnicas, es decir, no permiten diferenciar las
patologas por otros criterios que no sean el rgano o sistema al que pertenezcan.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera que las enfermedades crnicas,
o tambin llamadas enfermedades no transmisibles, responden a la siguiente
clasificacin: enfermedades cardiovasculares, cnceres, trastornos respiratorios
crnicos, diabetes, trastornos neuropsiquitricos y de los rganos sensoriales,
enfermedades osteomusculares, afecciones bucodentales, enfermedades digestivas,
trastornos genitourinarios, malformaciones congnitas y enfermedades cutneas.
Pero en la actualidad el concepto de paciente con enfermedad crnica o enfermo
crnico ha cambiado. Hasta hace poco se entenda como afecto de una enfermedad
y, hoy en da, una representacin ms real es la de un paciente con ms de una
patologa crnica, incapacidad, merma en su autonoma y fragilidad clnica.
Uno de los aspectos ms relevantes a considerar es que la enfermedad de base deja
de acaparar todo el protagonismo, para incidir ms en la importancia de la
comorbilidad y de la limitacin funcional en el paciente. Se destaca tambin el uso
intensivo de los servicios sanitarios mediante hospitalizaciones no programadas. De
esta forma, una clasificacin que estratifique a los enfermos crnicos en funcin de
su grado de complejidad o su nivel de riesgo se hace necesaria para poder adecuar
los recursos a las necesidades reales. Se trata de identificar sobre todo al grupo de
poblacin con mayor comorbilidad y especial fragilidad, es decir, clasificar a los
pacientes con enfermedades crnicas en grupos homogneos con requerimientos
asistenciales similares.
Una de las clasificaciones ms utilizadas es la estratificacin basada en la
pirmide de Kaiser Permanente, que facilita la clasificacin de los pacientes en
tres niveles de intervencin, de acuerdo con su nivel de complejidad. Los
pacientes que estn en la parte superior de la pirmide representan entre el 3%
y el 5% de los casos, pero son los ms complejos y los que consumen una
porcin ms elevada de recursos (Figura 1), o la pirmide del Kings Fund del
Reino Unido (Figura 2). Existen adems clasificaciones que estratifican el riesgo
de muerte por enfermedades crnicas como el ndice Profund o por
enfermedad crnica no neoplsica como el ndice Paliar.

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Figura 1. Pirmide de Kaiser

Figura 2. Pirmide de Kaiser-Permanente

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Se han diseado y validado en diferentes entornos sistemas de clasificacin de


pacientes que no son ms que agrupadores de enfermedad como variables bsicas
para la construccin de modelos predictivos. En Espaa los dos ms utilizados son los
Clinical Risk Group (CRG) y los Adjusted Clinical Groups (ACG):
-

Los CRG constituyen un agrupador de morbilidad que permite categorizar a


la poblacin de referencia en funcin de la informacin disponible en los
sistemas de informacin hospitalaria (CMBD), atencin primaria y farmacia.
Fueron desarrollados en el 1999. Permiten tanto la gestin clnica como la
econmica de una poblacin determinada y pueden utilizarse para: el
seguimiento de tasas de prevalencia de enfermedades crnicas, comprender
los patrones de utilizacin y consumo de servicios, desarrollar aplicaciones de
ajuste de riesgos y precios y relacionar consumo, satisfaccin y medidas de
calidad asistencial desde el punto de vista del paciente.

Los ACG son el sistema de clasificacin de base poblacional ms utilizado a


nivel internacional. Desarrollado por la Universidad de Johns Hopkins se basa
en los niveles de comorbilidad y son una metodologa de ajuste de riesgo que
puede usarse para prever la utilizacin de servicios sanitarios. Cada ACG
clasifica personas en categoras de morbilidad nicas mutuamente
excluyentes. El sistema ACG incluye un modelo predictivo (CG-PM) que ha
sido calibrado para identificar pacientes con riesgo elevado de utilizacin de
gran volumen de recursos en el futuro. Los ACG se obtienen exclusivamente
con datos de codificacin de diagnsticos registrados en las historias clnicas
electrnicas, la edad y el sexo de los pacientes.

La tendencia actual es que slo centrarse en la existencia de una enfermedad crnica


y codificarla teniendo en cuenta los sistemas de clasificacin de enfermedades
clsicas, aporta poca informacin, ya que deja fuera del contexto a la persona y sus
circunstancias. Lo interesante sera contar con taxonomas que permitan caracterizar,
describir, codificar y clasificar lo que les ocurre a las personas que viven con una o
mltiples enfermedades crnicas. Estas taxonomas deben tener en cuenta criterios
de gran relevancia para los enfermos con enfermedades crnicas como son la
fragilidad, la discapacidad y el grado de complejidad que exacerban la carga de la
enfermedad y explican las diferentes consecuencias que las mismas situaciones
clnicas pueden tener para personas distintas.
Esto adquiere mucha importancia por las implicaciones que supone para los
cuidados de enfermera. Una primera aproximacin es la clasificacin propuesta
por Kiely (en Fitzgerald, 1985) que agrupa las enfermedades crnicas en tres
grandes categoras tal y como puede apreciarse en la Tabla 1.

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Tabla 1. Clasificacin de las enfermedades crnicas por Kiely.

Es preciso el desarrollo de una taxonoma que permita una clasificacin ms


transversal centrada en el paciente y no en una determinada enfermedad o
dependiente del especialista que lleve al paciente con mayor dedicacin. Lo que
puede ser positivo para una enfermedad no tiene porqu serlo para un paciente. Las
consecuencias de una misma enfermedad pueden ser muy diferentes si se tienen en
cuenta otras variables como las circunstancias sociales, medioambientales, culturales
y de estilo de vida.
El desarrollo de una taxonoma de pacientes crnicos que no solo identifique las
enfermedades sino que tambin sea capaz de clasificar a los pacientes de tal manera
que facilite su manejo sigue constituyendo un reto.

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BIBLIOGRAFA
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DEFINICIN DE PACIENTE PLURIPATOLGICO Y POLIMEDICADO


Autor:
HILARIO HERNNDEZ OVEJERO
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Lugar de trabajo:
Coordinacin Mdico-Asistencial
Servicio Regional de Bienestar Social
Consejera de Asuntos Sociales

En las ltimas dcadas est aumentando de forma considerable la esperanza de vida


y consecuentemente el envejecimiento de la poblacin. Este hecho debe ser
considerado un xito de las sociedades modernas, especialmente cuando dicho
envejecimiento se produce en un contexto de bienestar fsico, psicolgico y social.
Sin embargo, en muchas ocasiones a medida que envejecemos se desarrollan
determinadas patologas con las que debemos convivir, siendo las personas
mayores las que con mayor frecuencia presentan pluripatologa y en consecuencia
una polimedicacin para mejorar y paliar los efectos de los distintos procesos clnicos
que padecen.
La pluripatologa se ha definido como la coexistencia de dos o ms enfermedades
crnicas que condicionan fragilidad clnica por la aparicin de episodios de
reagudizaciones y patologas interrelacionadas que a su vez producen un deterioro
progresivo, con disminucin de la autonoma y capacidad funcional.
Debemos considerar que la coexistencia de varias enfermedades en una misma
persona incide en el manejo clnico de la misma, ya que puede estar dificultada la
identificacin de nuevos diagnsticos por el enmascaramiento que los sntomas y/o
signos de una enfermedad producen sobre otra. En otras ocasiones tambin se ve
dificultado el tratamiento de una patologa por los efectos secundarios y las
interacciones de otro tratamiento que en ese momento est recibiendo el paciente.
Por lo tanto, la complejidad, la fragilidad clnica y la posibilidad de
descompensaciones de las distintas patologas hacen que el paciente pluripatolgico
precise en muchas ocasiones de una intervencin integradora que abarque no slo la
atencin primaria, sino tambin la especializada y la red de apoyo de los servicios
sociales.
Adems el paciente pluripatolgico tiene unas necesidades aumentadas de
consultas y atencin de los profesionales sanitarios en todos los niveles asistenciales,
no slo en el centro de salud, sino tambin en el hospital, el domicilio o la residencia

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y habitualmente tambin precisa un mayor nmero de exploraciones y pruebas


complementarias.
Otro aspecto muy importante en la atencin del paciente pluripatolgico es el
tratamiento farmacolgico que se precisa para mejorar su calidad de vida, ya que a
menudo son necesarios varios medicamentos, lo que se asocia a una mayor
complejidad del manejo teraputico, a un aumento del riesgo de aparicin de
efectos adversos por la interaccin de los distintos principios activos entre s,
problemas en la adherencia al tratamiento y la posibilidad de errores en la
administracin o toma de los frmacos.
Existen varias definiciones de polimedicacin, siendo una de las ms comnmente
aceptadas aquella situacin en la que un paciente, durante los ltimos 6 meses ha
tenido en su tratamiento, de forma continuada, 4 o ms principios activos. Adems
existe una clasificacin gradual sobre distintos tipos de polimedicacin en base a un
criterio cuantitativo y se habla de:
-

Polimedicacin menor, cuando se consumen al mismo tiempo 2 3


medicamentos.

Polimedicacin moderada, cuando en un mismo periodo de tiempo el


paciente consume 4 5 medicamentos.

Polimedicacin mayor, cuando se consumen simultneamente ms de 5


medicamentos.

Una situacin especial es la de las personas mayores con pluripatologa, en las


que se acepta como criterio para definir la polimedicacin, a la toma de 6 o ms
principios activos (Tabla 1).

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Tabla 1.

Segn Rollason y Vogt debemos diferenciar 3 tipos diferentes de polimedicacin en


base a un criterio cualitativo:
-

Polimedicacin adecuada: se produce cuando el paciente toma muchos


frmacos, pero todos ellos con una indicacin adecuada. En este caso el
objetivo que deberamos plantearnos sera la mejora de la adecuacin
teraputica y no la simple reduccin del nmero de medicamentos.

Polimedicacin inadecuada: cuando el paciente est tomando ms


medicamentos de los que seran clnicamente necesarios. En esta situacin
nuestro objetivo ser reducir al mximo el nmero de medicamentos
eliminando todos aquellos frmacos que resulten inapropiados.

Pseudopolimedicacin: esta situacin se presenta cuando en la historia


clnica del paciente aparecen registrados ms medicamentos de los que
realmente toma. Para corregirla ser preciso actualizar los registros y hojas de
tratamiento y conseguir la coordinacin entre todos los profesionales
sanitarios y niveles asistenciales involucrados.

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Independientemente del tipo de polimedicacin, sta siempre debe ser considerada


por el profesional sanitario ya que existe la posibilidad de que entre los distintos
medicamentos se produzcan interacciones medicamentosas, que definimos como el
aumento o reduccin de la intensidad de accin de un medicamento cuando se
administra de forma simultnea con otro medicamento, y de ello puede derivarse
una intoxicacin medicamentosa, un fracaso teraputico o la aparicin de reacciones
adversas.
A la hora de valorar los efectos que el tratamiento farmacolgico est teniendo en los
pacientes es imprescindible considerar los conceptos de cumplimiento teraputico y
adherencia al tratamiento.
Se define como cumplimiento teraputico, segn la propuesta por Haynes y Sackett
y que posteriormente fue adoptada por la Organizacin Mundial de la salud (OMS), al
grado en el que la conducta del paciente, en trminos de tomar medicamentos,
seguir las dietas o realizar cambios en el estilo de vida, coinciden con la prescripcin
clnica.
A su vez, podemos definir la adherencia al tratamiento como la alianza y
compromiso del paciente respecto al hecho de tomar los medicamentos prescritos
en la dosis y el momento apropiado al menos un 80% de las veces.
Existen mltiples factores que influyen en el cumplimiento teraputico, siendo
algunos de los ms importantes en las personas mayores la existencia de ms de un
facultativo prescriptor, la complejidad de la pauta posolgica, la coexistencia de
algn grado de deterioro cognitivo, las alteraciones del nimo en su forma depresiva
y nuevamente la polimedicacin y las reacciones adversas a medicamentos o el
miedo a padecerlas.
Entendemos por reaccin adversa a medicamentos (RAM) cualquier efecto
perjudicial producido por un medicamento que se ha utilizado a las dosis habituales
para un proceso patolgico que requiere un tratamiento, y que va a obligar a la
suspensin del mismo o a hacer que su utilizacin posterior pueda suponer un riesgo
inusualmente elevado de complicaciones. Las RAM pueden ser de 4 tipos diferentes:
-

Tipo A o intrnsecas. Se deben a una accin previsible del medicamento o de


alguno de sus metabolitos, pero que es exagerada respecto del fin que se
persigue. Son reacciones dosis-dependiente.

Tipo B o aberrantes. Reaccin relacionada con las caractersticas propias de


cada individuo por hipersensibilidad. No se relacionan con la dosis del
medicamento ni con los efectos farmacolgicos que se podran esperar del
mismo.

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Tipo C derivadas de tratamientos prolongados en el tiempo, como la aparicin


de tolerancia a determinados medicamentos.

Tipo D. Son los efectos que pueden aparecer tiempo despus del consumo del
medicamento, como el potencial carcinognico o teratgeno.

Las RAM son especialmente frecuentes en las personas mayores y se calcula que
su prevalencia es de un 5% cuando se consume un medicamento, mientras que
aumenta hasta prcticamente el 100% cuando se presenta una situacin de
polimedicacin con 10 o ms medicamentos (Figura 1).
Figura 1. % cumplimentacin del tratamiento en mayores

Habitualmente su clnica es bastante inespecfica y habr que sospecharlas cuando


en el paciente aparezcan o se presenten cuadros de inestabilidad y/o cadas de
repeticin, movimientos anormales, alteraciones en la memoria, depresin, cambios
conductuales, agitacin, ansiedad, un sndrome confusional agudo, incontinencia
urinaria o fecal, alteraciones del trnsito intestinal o lesiones cutneas.
Para minimizar el nmero de RAM en los ancianos se debe realizar una prescripcin
cuidadosa y razonada, que puede estar soportada en criterios validados para la
prescripcin como son los de Beers o los ms actuales criterios STOPP/START.
Adems se deben realizar revisiones peridicas de todos los tratamientos cada 6
meses o ante cualquier cambio de medicacin, siendo til el empleo de herramientas
sistemticas como el cuestionario de Hamdy.

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BIBLIOGRAFA
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improve compliance with prescribed medications. Patient Educ Counselling.
1987; 10:155-56.

20

Atencin Geritrica Especializada

COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGA
Autor:
NICOLS MARTNEZ VELILLA
Especialista en Geriatra
Lugar de trabajo:
Mdico Adjunto del Servicio de Geriatra.
Complejo Hospitalario de Navarra-A. Pamplona.

La nosologa mdica tradicional no permite una visin global y comprensible de la


complejidad del paciente geritrico, y se centra habitualmente en la enfermedad en
vez de en el enfermo. Uno de los aspectos que ms relevancia est tomando en los
ltimos aos es el impacto de la multimorbilidad (o comorbilidad segn la
definicin de Feinstein cuando tenemos una enfermedad ndice). De hecho, la
transicin demogrfica y epidemiolgica ha facilitado la aparicin de un paciente
con acmulo de enfermedades crnicas, y en el caso de los ancianos con una
complejidad diagnstica y teraputica aadida.
Los actuales modelos de atencin sanitaria al paciente pluripatolgico estn
asumiendo de manera progresiva las premisas marcadas en el siglo pasado por los
padres de la geriatra de atencin al paciente geritrico, basadas en la valoracin
geritrica integral, la interdisciplinariedad, y la continuidad asistencial, ms all de la
valoracin de los aspectos exclusivamente mdicos. La evaluacin de la
comorbilidad no puede sustituir a la valoracin funcional como medio diagnstico,
marcador pronstico u objetivo teraputico, menos an en un tipo de poblacin
como en la de los mayores, en la que el peso especfico de cada enfermedad queda
diluido bajo el impacto global secundario al acmulo de mltiples alteraciones en
diversos sistemas fisiolgicos, pero una correcta valoracin de la comorbilidad
puede permitirnos estimar la expectativa de vida, el grado de discapacidad futura, las
necesidades de recursos sanitarios y la calidad de vida entre otras cosas.
Actualmente el conocimiento bsico sobre la interrelacin de enfermedades est
muy limitado, en parte por la confianza existente en un mtodo cientfico que
maximiza la validez interna pero excluye los pacientes con comorbilidad tanto en
estudios epidemiolgicos como en ensayos farmacolgicos. Las investigaciones
sobre diversos aspectos mdicos se enfocan a enfermedades nicas ya que esto
incrementa la certeza de que cualquier diferencia observada sea debida a la
enfermedad principal o al tratamiento, y no a la participacin como elemento de
confusin de la comorbilidad. Por dicho motivo, las personas mayores han sido
excluidas de forma sistemtica de gran parte de los ensayos clnicos que
posteriormente han guiado el desarrollo de las guas clnicas. Sin embargo la

21

Atencin Geritrica Especializada

exclusin de los mayores de los estudios y modelos de cronicidad y multimorbilidad


no es factible, pues son los protagonistas de dicha situacin clnica. Los ancianos,
adems de ser los centinelas del sistema de salud, son susceptibles a los efectos
deletreos de la fragmentacin y la superespecializacin de los sistemas de salud
tradicionales. Adems, siguiendo la ley de los cuidados inversos de la
multimorbilidad, la disponibilidad de los cuidados que proporcionamos a estos
pacientes es inversamente proporcional a las necesidades de dichas poblaciones.
Las guas clnicas basadas en los principales estudios actuales no pueden
extrapolarse a los mayores de forma generalizada, sino que hay que individualizar
cada situacin. Adems de no cumplir con los estndares de metodologa, cuando
se aplican estrictamente pueden condicionar que a un paciente con cinco
enfermedades crnicas se le administren ms de 12 frmacos diferentes, con
numerosas interacciones o eventos adversos posibles. Muchas de las directrices
adems son contradictorias e implican unos autocuidados que no son sencillos para
muchos pacientes.
CONSECUENCIAS DE LA COMORBILIDAD
La comorbilidad influye significativamente en diferentes resultados de la atencin
hospitalaria, como la duracin de la estancia, complicaciones, discapacidad,
posibilidad de rehabilitacin, resultados quirrgicos, consumo de recursos,
mortalidad en diferentes ventanas temporales y tipos de pacientes, estado funcional,
calidad de vida, y reingresos hospitalarios. Adems se asocia a mayor sobrecarga
psicolgica y complejidad en los cuidados, afectando a la progresin de las
enfermedades concurrentes. De hecho puede ser incluso una manera ms exacta de
reflejar la calidad de vida de determinadas enfermedades. La calidad de los cuidados
prestados a las personas mayores que padecen mltiples enfermedades crnicas
resulta inadecuada y adems stas percibe una insatisfaccin con dichos cuidados.
Esto puede deberse a la competencia entre las diversas necesidades de atencin,
mltiples directrices que se entremezclan y el alto riesgo de interacciones
medicamentosas.
El concepto de multimorbilidad est intrnsecamente relacionado con el de
fragilidad. Se ha demostrado epidemiolgicamente que aunque la fragilidad es
distinta de la comorbilidad y de la discapacidad, las tres se interrelacionan. Adems,
la fragilidad y la comorbilidad predicen discapacidad; la discapacidad puede
exacerbar fragilidad y las enfermedades comrbidas pueden contribuir, al menos de
forma aditiva, al desarrollo de fragilidad.

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Atencin Geritrica Especializada

CUANTIFICACIN DE LA COMORBILIDAD
La cuantificacin de la multimorbilidad se ha realizado con numerosos ndices y
escalas. Existen mtodos sencillos como enumerar las distintas entidades o contar el
nmero de frmacos, lo cual nos ofrecer cierta correlacin con el pronstico. Sin
embargo, este recuento asume por ejemplo, que la psoriasis tiene el mismo peso que
una neoplasia. Un sistema ms adecuado es crear ndices acordes al impacto y a los
resultados de estas enfermedades.

Se denomina ndice de comorbilidad a la reduccin o expresin de las


enfermedades y su gravedad en una persona, en forma de una puntuacin que
permite su comparacin con otras. Charlson analiz de forma pionera este
concepto creando el ndice ms extensamente usado, el ndice de Charlson,
aunque en muchas ocasiones la literatura mdica lo utiliza como ndice de
multimorbilidad en vez de comorbilidad (Figura 1).

Figura 1. ndice de Charlson Abreviado

23

Atencin Geritrica Especializada

Existen numerosos ndices de comorbilidad en la literatura mdica, entre los que


destacan: la mera suma de enfermedades, el Cumulative Illnes Rating Scale, el ndice
de enfermedades coexistentes, el ndice Geritrico de Comorbilidad o el ndice de
Kaplan-Feinstein. No existe ningn patrn oro para elegir un determinado ndice de
comorbilidad. Nuestra seleccin depender del tipo y grado de obtencin de la
informacin, del tipo de puntuacin utilizada, de la distribucin de la puntuacin, de
la distribucin de las enfermedades en nuestra poblacin, del objetivo de nuestro
estudio y de la ubicacin de nuestros pacientes.
Aunque el ndice ms utilizado es el de Charlson, debemos ser conscientes de
sus importantes limitaciones para aplicarlo a poblacin anciana, por lo que nos
plantearemos la alternativa de utilizar otros ndices con valor demostrado en
poblacin geritrica como el Cumulative Illnes Rating Scale (Figura 2), o el ndice
Geritrico de Comorbilidad.

Figura 2. Cumulative Illnes Rating Scale

24

Atencin Geritrica Especializada

CLASIFICACIN DE LA COMORBILIDAD
Las combinaciones posibles de enfermedades son infinitas, por lo que debemos
estructurar el tipo de relaciones entre las distintas enfermedades de un mismo
paciente. Bsicamente estas combinaciones pueden ser:
a)

Concurrentes (coexistencia aleatoria de enfermedades).

b) Agrupadas o clusters (asociaciones estadsticamente significativas entre


enfermedades sin una explicacin causal).
c)

Causales (agrupacin de enfermedades con una relacin fisiopatolgica


como por ejemplo compartir un factor de riesgo)

d) Secundarias a otras enfermedades (una enfermedad no puede explicarse


sin su precursora)
A pesar del incremento progresivo de enfermedades crnicas con la edad, el
conocimiento de cmo se distribuyen las enfermedades o concurren en el mismo
paciente es muy limitado y el trmino multimorbilidad ayuda a desplazarse desde
una perspectiva basada en la enfermedad a una perspectiva basada en la persona.
Adems la mayor parte de los estudios epidemiolgicos actuales tienen muy limitada
su extrapolacin a la poblacin anciana, pues excluyen los sndromes geritricos en
la mayor parte de las ocasiones, centrndose en las patologas ms prevalentes en la
poblacin general. Mientras en la cuantificacin hablamos de ndices de
comorbilidad, en la clasificacin de las combinaciones se utilizan mtodos como
recuentos condicionales, proporciones de pacientes con pares de enfermedades,
asociaciones relativas con odds ratios y los anlisis de clusters.
Ejemplos de estos anlisis son los trabajos que han demostrado la alta frecuencia
ms all de la meramente debida al azar de artritis y alteracin visual, artritis e
hipertensin arterial, o de patologa cardiorrespiratoria y alteraciones sensoriomotoras. Otros autores han demostrado distintos tipos de clusters pero las
metodologas son demasiado heterogneas para hacer extrapolaciones globales. La
heterogeneidad de estos aspectos explica por ejemplo que el trabajo de Schfer
seleccione 3 clusters prevalentes (1-Enfermedades Cardiovasculares /metablicas, 2ansiedad /depresin / somatoformes y dolor 3- enfermedades neuropsiquitricas) y
el de van den Bussche, tradas de las 6 enfermedades crnicas ms prevalentes
(hipertensin, alteracin metabolismo lipdico, dolor lumbar crnico, DM,
osteoartritis y enfermedad coronaria crnica).

25

Atencin Geritrica Especializada

Mediante la observacin de estas combinaciones, podemos intentar adivinar las


consecuencias de las diferentes interacciones y sinergias. Frente a un hipottico
contexto de infinitas combinaciones de enfermedades, una revisin sistemtica
de la literatura mdica reciente sesgada por la seleccin de revistas relacionadas
con la geriatra (Tabla 1), nos acerca a una visin clnica, ms real y con la
posibilidad de enmarcar pacientes en modelos y cluster de multimorbilidad.

Tabla 1. Cumulative Illnes Rating Scale

26

Atencin Geritrica Especializada

Continua >>

Es sta la situacin en la cual estn desarrollndose los diferentes modelos de


atencin a pacientes crnicos. Es evidente que se necesita una identificacin precisa
de los pacientes con multimorbilidad y desarrollar intervenciones coste-efectivas y
especficamente dirigidas a mejorar los resultados en salud. Queda por establecer si
en sectores poblacionales como los ancianos, la conceptualizacin abstracta de los

27

Atencin Geritrica Especializada

conceptos descritos es ms til que la mera identificacin, seleccin y manejo


especializado de pacientes frgiles mediante la valoracin geritrica integral o la
cuantificacin de medidas funcionales.

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Atencin Geritrica Especializada

BIBLIOGRAFA
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P, Paterna
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Atencin Geritrica Especializada

ESTRATEGIA DE ABORDAJE AL PACIENTE PLURIPATOLGICO Y POLIMEDICADO


Autor:
GUADALUPE OLIVERA CAADAS
Tcnico Mdico
Lugar de trabajo:
Unidad de Apoyo Tcnico
Gerencia adjunta de Planificacin y Calidad. Gerencia de Atencin Primaria. Servicio Madrileo
de salud.

No existe una definicin universal de pluripatologa, sin embargo cuando hablamos


de pacientes con pluripatologa o pluripatolgicos (PPP), no solo nos referimos a los
pacientes que tienen ms de una enfermedad crnica, sino a los pacientes que
adems tienen una especial fragilidad clnica, ya que presentan frecuentes
reagudizaciones que pueden llegar a asociar nuevos procesos condicionantes de un
deterioro progresivo y una prdida global de su capacidad funcional.
En Espaa, la prevalencia de este tipo de pacientes se ha estudiado
fundamentalmente en el mbito hospitalario, encontrando que en los servicios de
medicina interna, el 40% de los pacientes tienen enfermedades crnicas que afectan
a ms de un rgano, elevndose casi al 85% de los pacientes cuando se consideran
las unidades de agudo de los servicios de geriatra. En atencin primaria, su
prevalencia se estima en un 1,38% de la poblacin general y en un 5% de la
poblacin mayor de 65 aos.
La mayora de los PPP presentan una edad avanzada ya que la prevalencia de la
pluripatologa aumenta con la edad, as ya en 2006 en nuestro pas, el nmero
medio de enfermedades crnicas declaradas en las personas mayores de 75 aos era
de 3,2. Adems este tipo de pacientes, tienen una mayor tasa de mortalidad por
enfermedades mantenidas que conducen a un progresivo deterioro,
una
disminucin gradual de su autonoma, de su capacidad funcional y cognitiva, una
mayor frecuentacin hospitalaria y en general de los servicios mdicos y de
urgencias; y a la vez, presentan una mayor aparicin de patologas interrelacionadas
redundando todo ello en importantes repercusiones econmicas y sociales (Tabla 1).
El conjunto de enfermedades o procesos que delimitan a los PPP no est bien
definido. En Espaa, la clasificacin que goza de mayor aceptacin es la del Servicio
Andaluz de Salud, que define a los PPP como aquellos que presentan enfermedades
crnicas definidas en dos o ms de las ocho categoras que se encuentran descritas
en la Tabla 2. En esta clasificacin NO se tienen en cuenta los factores de riesgo ms
prevalentes y sin embargo, SI se tienen en cuenta el dao sobre rganos diana y la
repercusin funcional generada en dos o ms sistemas.

30

Atencin Geritrica Especializada

hablar de los PPP,


nos estamos
refiriendo tambin a
Tabla 1.AlCARACTERSTICAS
DEfrecuentemente
LAS ENFERMEDADES
CRNICAS
pacientes que consumen un gran nmero de frmacos o medicamentos y que se
denominan como pacientes polimedicados. La polimedicacin en los pacientes
ancianos, constituye un problema aadido al de su pluripatologa y ya ha sido
definida anteriormente.

31

Atencin Geritrica Especializada

Tabla 2. Clasificacin de enfermedades crnicas*

32

Atencin Geritrica Especializada

Un tercio de los mayores de 65 aos consumen ms de 3-4 frmacos, existiendo una


clara correlacin entre envejecimiento, pluripatologa y polimedicacin. La
polimedicacin tiende a convertirse en crnica y representa el primer factor de
iatrogenia por sus efectos adversos y colaterales [aumenta los efectos secundarios,
interacciones medicamentosas y reacciones adversas medicamentosas (RAM)],
siendo causa de gran nmero de ingresos hospitalarios.
Las RAM se consideran responsables del 7,25-14% de los ingresos de las personas
mayores en los Servicios de Medicina Interna en Espaa, debido a que en los mayores
se producen cambios que pueden modificar la respuesta a los frmacos; los
principales cambios son debidos al aumento de la comorbilidad, al deterioro
funcional y cognitivo, y a cambios fisiolgicos (farmacocinticos y farmacodinmicos)
de la ancianidad.
Los factores que con mayor frecuencia estn implicados en la polimedicacin son
factores mdicos y sociales. Dentro de los primeros puede considerarse: la
intervencin de varios mdicos especialistas que inician tratamientos orientados a la
patologa de su especialidad, faltando la visin holstica del paciente, la carencia de
historia clnica unificada y la mala comunicacin entre Atencin Primaria y
Atencin Hospitalaria, el efecto placebo del frmaco sustituyendo con su
prescripcin una correcta actuacin profesional y el llamado factor arrastre o de
cascada de los tratamientos ya iniciados, entre otros. Como factores sociales se
pueden tener en cuenta el poder curativo que se atribuye a los frmacos
minimizando sus efectos adversos, el consumo por parte del paciente de productos
naturales etc.
El hecho de que los PPP acudan a mltiples consultas de especialistas puede
suponer adems: un cambio en los frmacos que toman, a veces de manera
innecesaria, una duplicidad de prescripciones y un aumento del riesgo de iatrogenia,
con reacciones adversas a veces graves, que pueden ocasionar una hospitalizacin.
El hecho de que los PPP estn polimedicados condiciona una falta de adherencia al
tratamiento, un no reconocimiento de los efectos adversos que ocasionan las
interacciones o los efectos secundarios propios de los frmacos y adems, en
ocasiones, confusin y dificultad en la toma de decisiones.
En resumen los PPP son aquellos que presentan una mayor tendencia a la
discapacidad y a la muerte, y consumen mayores recursos, lo que determina la
necesidad de arbitrar los medios necesarios para su atencin especfica.

33

Atencin Geritrica Especializada

En este sentido, la aplicacin de modelos de atencin a crnicos resulta fundamental


para, conseguir una mejor atencin a estos pacientes, con reduccin de sus ingresos
hospitalarios y de la mortalidad, con beneficios en la calidad de vida y a la par con
una mayor eficiencia en la gestin del uso de recursos (Tabla 1).
Una estrategia de actuacin centrada en los PPP debera tener ciertas caractersticas
como:

Estratificacin de la poblacin y sectorizacin en tipologas, considerando los


PPP como una ms de ellas.

La Atencin Primaria y sus diversos profesionales constituyen el eje del


itinerario asistencial de estos pacientes.

Una mayor y mejor coordinacin entre la Atencin Primaria y la Atencin


Hospitalaria y de segundo nivel asistencial, con comunicacin fluida, gil y
con registros compartidos, adecuados y prcticos.

Atencin en unidades u hospitales especficos, si as lo requieren.

Potenciacin de otras unidades de atencin para estos pacientes, como


pueden ser las de convalecencia o rehabilitacin, urgencias, hospitalizacin
domiciliaria o cuidados paliativos. Tambin es importante la implicacin de
farmacuticos/farmaclogos y trabajadores sociales.

Evaluacin clnica con valoraciones multidimensionales, resaltando la


importancia de la continuidad asistencial.

Implantacin de nuevos roles en los profesionales como por ejemplo,


enfermeras de enlace hospitalaria.

Implicacin de las nuevas tecnologas, como la telemonitorizacin para la


atencin no presencial.

Desarrollo de vas que potencien el autocuidado del paciente y el cuidado por


parte de sus cuidadores o familiares.

En el caso de la polimedicacin, originada por distintos prescriptores, el mdico de


familia debe ser el coordinador y responsable ltimo del tratamiento con el fin de
que los PPP tengan la medicacin adecuada. Los dems profesionales deben
colaborar en este objetivo, incluyendo al propio paciente, con la asuncin de
determinadas funciones y realizacin de algunas actividades. As por ejemplo: la
enfermera debe actuar mediante tareas de educacin para la salud, instruyendo
sobre la administracin y detectando discrepancias y distintos problemas
relacionados con el tratamiento; los farmacuticos llevando a cabo procesos de

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Atencin Geritrica Especializada

revisin del tratamiento y seguimiento frmaco-teraputico, as como informacin y


educacin sobre los medicamentos dirigida a los pacientes y al resto de los
profesionales; el trabajador social estableciendo un plan de intervencin social que
optimice el desarrollo en el entorno social y que ayude a un mejor cumplimiento
teraputico y evite problemas con el tratamiento pautado; el especialista hospitalario
deber no obviar la medicacin que ya toma el paciente y adems establecer un
plan de seguimiento y tratamiento con instrucciones claras y por ltimo, el propio
paciente y sus cuidadores debern implicarse en el tratamiento y en su correcta
administracin o toma.
La prescripcin debe ser adecuada, y ha de cumplir una serie de requisitos previos
como tener previamente establecido un diagnstico preciso y un objetivo
teraputico claro. Antes de seleccionar un frmaco debera plantearse y responder al
menos a estas preguntas:
1. El frmaco tiene alguna utilidad?
2. Necesita el paciente tomar ese frmaco?
3. Es adecuado el consumo de ese frmaco en las condiciones fsicas y
mentales que tiene el paciente?
Adems ante un paciente polimedicado habr que seguir las siguientes
recomendaciones:

Interrumpir terapias innecesarias.

Considerar como posible evento adverso a medicamento cualquier nuevo


sntoma (cadas, confusin, incontinencia urinaria, insomnio, depresin...) y
sustituir por alternativas ms seguras.

Realizar ajustes de dosis y usar dosis recomendadas en ancianos


(aclaramiento renal).

Monitorizar frmacos problemticos (Digoxina, Anticoagulantes, etc.).

Promover la adherencia al tratamiento.

Llevar a cabo una revisin de la medicacin de manera peridica como un


examen estructurado y crtico de la medicacin que toma un paciente,
teniendo en cuenta tratamientos no farmacolgicos (plantas medicinales,
suplementos dietticos).

La revisin de la medicacin, con el fin de valorar la posible medicacin


inadecuada, puede realizarse gracias al uso de herramientas
que

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explcitamente mencionan frmacos o grupos de frmacos que son


problemticos para el paciente mayor. Con ellas se pueden detectar
problemas de: sobre-prescripcin (frmacos que toma el paciente pero no
estn indicados para su patologa), infra-prescripcin (frmacos que el
paciente debera tomar y no los est tomando a pesar de que no existe
contraindicacin) y prescripcin inadecuada (frmacos que deben evitarse o
que no estn indicados cuando se dan algunas condiciones o patologas).
Algunas de las ms conocidas y utilizadas son:

Los criterios START y STOPP Screening Tool to Alert Doctors to Right


Treatment/ Screening Tool of Older Persons Prescriptions. Estos criterios,
organizados por sistemas siolgicos, pueden ser aplicados rpidamente (en
aproximadamente 5 min), recogen los errores ms comunes de tratamiento y
omisin en la prescripcin y son fciles de relacionar con los diagnsticos
activos y la lista de frmacos que toman los pacientes. Constan, en realidad,
de dos grupos de criterios: los STOPP (por la palabra inglesa parar o
detener) y los START (por empezar).

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Atencin Geritrica Especializada

BIBLIOGRAFA
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Atencin Geritrica Especializada

ATENCIN PRIMARIA, HOSPITALES, URGENCIAS Y SERVICIOS


SOCIOSANITARIOS (RESIDENCIAS, CENTROS DE DA, ETC.)
Autor:
OLGA MONEDO PREZ
Tcnico mdico de la Direccin Tcnica de Procesos y Calidad
Lugar de trabajo:
Gerencia Adjunta de Planificacin y Calidad
Gerencia de Atencin Primaria

1. Marco normativo
El artculo 43 de La Constitucin espaola de 1978 recoge el derecho a la proteccin
de la salud pblica a travs de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios
necesarios. En el artculo 41 establece que los poderes pblicos mantendrn un
rgimen pblico de Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la
asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad y el
captulo VIII desarrolla la organizacin territorial del estado, estableciendo en el
artculo 148 las competencias que podrn asumir las comunidades autnomas, entre
las que se encuentran las referentes a la materia de sanidad. El Real Decreto 137/1984
de 11 de enero, sobre estructuras bsicas de salud empieza a definir las primeras
disposiciones del sistema de asistencia primaria con los conceptos de centro de salud
y equipo de atencin primaria y la necesidad de una estrecha colaboracin funcional
de este con el resto de dispositivos asistenciales de su entorno.
La Ley General de Sanidad de 1986 completa los principios fundamentales del
Sistema Nacional de Salud, tomando como eje del modelo a las Comunidades
Autnomas que tendrn la responsabilidad de la prestacin de los servicios
sanitarios bajo la direccin y la coordinacin del estado. La Ley 16/2003 de 28 de
mayo, de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud regula el marco legal
para las acciones de coordinacin y cooperacin de las administraciones pblicas
sanitarias, en el ejercicio de sus respectivas competencias, de modo que se garantice
la equidad, la calidad y la participacin social en el Sistema Nacional de Salud. En sus
artculos 11 al 19 define las diferentes prestaciones sanitarias:

Art. 12: La atencin primaria es el nivel bsico e inicial de atencin, que


garantiza la globalidad y continuidad de la atencin a lo largo de toda la vida
del paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de
flujos. Comprende la asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente
en consulta y en el domicilio del enfermo, la indicacin de los procedimientos
diagnsticos y teraputicos, la prevencin, promocin de la salud, atencin
familiar y atencin comunitaria, la informacin y vigilancia en la proteccin de

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Atencin Geritrica Especializada

la salud, la rehabilitacin bsica, los servicios especficos relativos a infancia,


adolescencia, adultos, personas mayores, grupos de riesgo (anciano frgil) y
pacientes crnicos.

Art. 13: La atencin especializada incluye las actividades asistenciales,


diagnsticas, teraputicas, de rehabilitacin y cuidados, de promocin de la
salud y educacin sanitaria cuya naturaleza aconseja que sean realizadas en
este nivel asistencial, garantizando la atencin integral del paciente una vez
superadas las posibilidades de la atencin primaria y hasta que el paciente
pueda integrarse a dicho nivel.

Art. 14: La atencin sociosanitaria integra el conjunto de cuidados destinados


a pacientes que por sus especiales caractersticas puedan beneficiarse de la
actuacin sinrgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su
autonoma, retrasar la dependencia y paliar sus limitaciones, con especial
orientacin al paciente crnico, frgil y vulnerable, y con la obligacin de
garantizar la adecuada continuidad de la atencin por parte de los servicios
sanitarios y sociales a travs de la coordinacin de las diferentes
administraciones pblicas.

Art. 15: La atencin de urgencia se presta al paciente en los casos en que su


situacin clnica obliga a una atencin sanitaria inmediata. Se dispensar
tanto en centros sanitarios como fuera de ellos, incluyendo el domicilio del
paciente, durante las 24 horas del da, mediante la atencin mdica y de
enfermera.

2. Contexto actual: Paciente Crnico y Pluripatolgico


Los cambios demogrficos determinados por el descenso de la natalidad y de la
mortalidad general en todos los grupos de edad han llevado a una variacin de
distribucin de la poblacin por grupos de edad. En nuestro pas, segn datos del
Instituto Nacional de Estadstica (INE) a 1 de enero del 2011, las personas mayores de
65 aos suponan el 17,2% de la poblacin, siendo el 5,1% mayores de 79 aos. La
Proyeccin de la poblacin de Espaa a largo plazo elaborada por el INE estima que
el porcentaje de los mayores de 64 aos alcanzara en el ao 2049 el 31,9% de la
poblacin total. Este envejecimiento poblacional no indica por s mismo presencia de
enfermedad pero condiciona una mayor vulnerabilidad con riesgo de aumento de la
dependencia y disminucin de las posibilidades de apoyo familiar. A este cambio
demogrfico se vienen a sumar amplios cambios socioculturales, tecnolgicos,
biolgicos que han ido condicionando tambin cambios en el perfil epidemiolgico
actual, dominado por las patologas crnicas, entendidas como enfermedades de
larga duracin que condicionan limitacin en la calidad de vida de los pacientes,

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Atencin Geritrica Especializada

mortalidad prematura e impacto psicolgico, social y econmico en las familias y en


la sociedad. La Encuesta Nacional de Salud (ENS) de 2006 recogi que exista un
promedio de 2,8 problemas crnicos de salud en los mayores de 65 aos y hasta un
3,23 en los mayores de 75 aos. Este contexto obliga a un replanteamiento radical de
la prestacin de servicios sanitarios, pasando de un modelo centrado en la atencin
de problemas agudos con un enfoque curativo a una atencin que ponga en valor
los aspectos preventivos de la enfermedad, la calidad de los cuidados, la
coordinacin entre los niveles asistenciales sanitarios y entre el nivel sanitario y
social. El modelo de atencin debe poner el foco en el paciente pluripatolgico,
diseando rutas asistenciales que integren todos los procesos, con el paciente como
centro de la atencin y la mxima implicacin de los profesionales, de forma que el
servicio que se preste sea el adecuado a las necesidades del usuario, en el nivel
asistencial indicado y por el profesional que debe prestarlo.
Con el fin de disear este nuevo marco asistencial, el Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud aprueba el 27 de junio del 2012 la Estrategia para el
Abordaje de la Cronicidad del Sistema Nacional de Salud que define la misin, la
visn y los principios rectores de la misma, entre ellos la Atencin Primaria como el
eje de la atencin al paciente con condiciones de salud y limitaciones de la actividad
de carcter crnico y la continuidad asistencial como el desarrollo de cauces de
coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales (primaria, urgencias,
hospitales) y entre la asistencia sanitaria y social, eliminando la fragmentacin de la
asistencia.
3. Despliegue estratgico: la atencin integral al paciente crnico
Conseguir el cambio del modelo asistencial que se oriente a dar respuesta a las
necesidades y expectativas del usuario garantizando la calidad, seguridad,
continuidad de cuidados y participacin social no puede alcanzarse sin implicar a
todos los niveles de la gestin de la asistencia sociosanitaria. En la macrogestin se
disea este cambio a travs de las diferentes estrategias recogidas en el Plan de
Calidad para el Sistema Nacional de Salud 2010, el Marco Estratgico para la mejora
de la Atencin Primaria en Espaa: 2007-2012 Proyecto AP-21, El Libro Blanco de
Atencin a las personas en situacin de dependencia en Espaa (IMSERSO 2005), la
Estrategia para el Abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud 2012. En
todo este marco conceptual la coordinacin asistencial social y sanitaria es un
requisito indispensable para alcanzar una atencin integral de calidad al paciente
pluripatolgico, dependiente o con especiales necesidades en salud.
En la mesogetin, las Comunidades Autnomas han ido implementando sus
modelos de atencin, favoreciendo el desarrollo de procesos asistenciales integrados
para patologas o tipologas de pacientes, que coordinen las actividades de todos los

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Atencin Geritrica Especializada

profesionales encargados de la atencin social (ayuda a domicilio, teleasistencia,


centros de da y servicios residenciales) y sanitaria (atencin primaria y especializada,
equipos especializados de soporte), adaptndose a las particularidades de cada
mbito local.
En la microgestin es imprescindible la implicacin de cada uno de los profesionales
que prestan servicios sociosanitarios trabajando de forma coordinada para prestar el
servicio indicado all donde debe darse y por el profesional adecuado. Solo es posible
si los profesionales de los servicios sociales (profesionales de los centros
residenciales, centros de da, de ayuda domiciliaria, de teleasistencia, etc.), de
atencin primaria (mdicos de familia y enfermeras cuidadoras, enfermeras gestoras
de casos) y atencin especializada (mdicos especialistas en geriatra o en medicina
interna consultores, especialistas de referencia, enfermera de enlace, equipos
multidisciplinares, etc.) trabajan de forma conjunta para dar el soporte adecuado a
las necesidades de salud del paciente y su entorno familiar.

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Atencin Geritrica Especializada

BIBLIOGRAFA
1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Real Decreto 137/1984, de 11 de enero,
sobre estructuras bsicas de salud. BOE n 27 (1 de febrero de 1984).
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1986).
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Salud. BOE n 128 (29 de Mayo de 2003).
4. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Atencin a las personas en
situacin de dependencia en Espaa. Libro blanco. Madrid: Ministerio de
Trabajo y Asuntos Sociales; 2005.
5. Ministerio de Sanidad y Consumo. Marco Estratgico para la mejora de la
Atencin Primaria en Espaa: 2007-2012. Proyecto AP-21. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007.
6. Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Plan de calidad para el
Sistema Nacional de Salud 2010. Madrid: Ministerio de Sanidad, Poltica
Social e Igualdad; 2010.
7. Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Estudio EARCAS. Madrid:
Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad; 2011.
8. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia para el
abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Madrid:
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2012.
9. Plan Andaluz de Atencin Integrada a Pacientes con Enfermedades
Crnicas. Sevilla: Consejera de Salud; 2012.
10. Junta de Castilla y Len. Estrategia de Atencin al Paciente Crnico en
Castilla y Len. Valladolid: Junta de Castilla y Len, Consejera de Sanidad,
Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len; 2013.
11. Gobierno Vasco. Osakidetza. Estrategia para afrontar el reto de la
cronicidad en Euskadi. Bilbao: Gobierno Vasco, Osakidetza; 2010.
12. Generalitat de Catalunya. Plan de Salud 2011-2015. Barcelona: Generalitat
de Catalunya, Departamento de Salud; 2012.
13. Sociedad Espaola de Directivos de Atencin Primaria (SEDAP). Estrategia
de gestin de crnicos. Madrid: SEDAP; 2013. Disponible en:

42

Atencin Geritrica Especializada

http://www.sedap.es/documentos/NdP_SEDAP_Presentacion_Estrategia_
de_Gestion_de_Cronicos.pdf.

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Atencin Geritrica Especializada

ESTRATEGIAS PARA ABORDAR EL CUMPLIMIENTO Y ADHERENCIA AL


TRATAMIENTO
Autor:
JESS VZQUEZ CASTRO
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria
Lugar de trabajo:
Gerente Asistencial de Atencin Primaria. Servicio Madrileo de salud

A menudo, en la prctica clnica diaria, los trminos cumplimiento y adherencia


teraputica se utilizan de una forma indistinta, sin embargo conviene sealar algunos
matices diferenciales entre ellos que a continuacin exponemos.

Cumplimiento Teraputico: grado con el que las conductas de las personas


llevan a cabo las prescripciones teraputicas en lo referente a medicamentos,
dietas o cambios en los estilos de vida. En esta definicin el paciente tiene un
papel ms pasivo, en el que se limita a tomar la prescripcin segn le han
indicado. Adems cuando hablamos de incumplimiento se desprende cierta
culpabilidad hacia el paciente por el fallo en el seguimiento de las
instrucciones mdicas.

Adherencia Teraputica: grado en el que el comportamiento del paciente


coincide con las recomendaciones acordadas por el prescriptor y comparte las
decisiones. Esta definicin expresa un rol activo y participativo del paciente,
as como la alianza y el compromiso del paciente respecto al hecho de tomar
los medicamentos prescritos en la dosis y el momento apropiado al menos un
80% de las veces.

La falta de adherencia al tratamiento farmacolgico es un problema prevalente y


relevante en la prctica clnica, especialmente en el tratamiento de enfermedades
crnicas. Los datos que aporta la bibliografa nos confirman que en general la
adherencia al tratamiento es escasa, especialmente en pacientes crnicos, ya que,
ms del 50% siguen mal las indicaciones farmacolgicas. La cifra se eleva al 6070%
cuando tienen que modificar hbitos de vida no saludables.
En el contexto de las enfermedades crnicas, la OMS considera la falta de adherencia
un tema prioritario de salud pblica debido a sus consecuencias negativas: fracasos
teraputicos, mayores tasas de hospitalizacin y aumento de los costes sanitarios.
Por otro lado, existen numerosos errores de medicacin relacionados con la falta de
adherencia teraputica. Aunque la causalidad es multifactorial, en muchos de los
casos notificados el incumplimiento se ha producido porque el paciente no ha

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Atencin Geritrica Especializada

entendido la informacin recibida por parte del mdico o de la enfermera en relacin


al tratamiento.
CAUSAS
Las diversas revisiones bibliogrficas relacionan la adherencia al tratamiento con
factores dependientes de los pacientes, con el apoyo sociosanitario, y con
aspectos relacionados con la propia medicacin (Tabla 1).

Tabla 1. Factores causales de la falta de adherencia.

1. Factores dependientes de los pacientes: representan aproximadamente,


el 43%. Entre otras causas se incluye la informacin y el conocimiento sobre
su enfermedad, la edad (los ancianos son ms adherentes), nivel econmico
(ms adherentes los de nivel socioeconmico ms alto) y las creencias en
salud (los pacientes que piensan que los medicamentos son dainos, tienen
una menor adherencia).
2. Apoyo sociosanitario: incluye el apoyo familiar y grupal y la relacin con
sus profesionales sanitarios.
3. Factores relacionados con los medicamentos: representan el 20% de la
falta de adherencia. Entre ellos se encuentra la complejidad de su
administracin, el nmero de tomas, la polifarmacia, los efectos secundarios
y el coste de la medicacin.

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Adherencia al tratamiento en patologas crnicas:


En enfermedades como la hipertensin arterial (HTA) o la diabetes, la adherencia al
tratamiento y el cumplimiento de los hbitos de vida son claves para reducir las
complicaciones cardiovasculares.
En diversos estudios, a 4-5 aos de seguimiento, slo el 82% de los pacientes con
HTA continuaban con la medicacin antihipertensiva. Ello dependa, entre otros
factores, del tipo de frmaco utilizado, siendo mayor con los IECAs y ARA II que con
los diurticos o con los Beta bloqueantes.
En el caso de la diabetes tipo 2, hay cuatro aspectos clave que influyen en la
adherencia teraputica: la informacin sobre la medicacin prescrita, la experiencia
con la medicacin y sus complicaciones, el apoyo de los profesionales y los
comportamientos rutinarios con el tratamiento. Los niveles de adherencia, en esta
enfermedad, pueden ser muy amplios, oscilando entre el 36 y el 94%.
Valoracin de la adherencia:
El control de la adherencia al tratamiento, como parte del seguimiento de la
adherencia al plan teraputico, es una de las actividades principales realizadas tanto
por mdicos, como por enfermeras. En este sentido, la participacin del personal de
enfermera es especialmente relevante, ya que la consulta de enfermera constituye
un entorno ideal para la obtencin de informacin sobre miedos y reticencias
culturales o individuales de cada paciente. En el acto de la consulta, los profesionales
de Atencin Primaria valoran la adherencia teraputica utilizando:
-

La entrevista sistemtica personalizada: con el fin de detectar las


necesidades del paciente y la existencia de posibles problemas con el uso de
los medicamentos.

El test de Morisky-Green-Levine: por medio del cual se investiga sobre los


siguientes aspectos:
o si el paciente se olvida alguna vez de tomar los medicamentos,
o si los toma a la hora indicada,
o si cuando se encuentra bien deja alguna vez de tomarlos o
o si alguna vez le sientan mal, si deja de tomar la medicacin.

Intervenciones y acciones de mejora:


Segn el resultado obtenido se ponen en marcha las intervenciones que mejor se
adapten a cada caso particular. No existe una nica intervencin especfica para

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Atencin Geritrica Especializada

todos los pacientes, por lo que se analizan las causas que provocan la falta de
adherencia en cada caso. Esto permite seleccionar las estrategias apropiadas para
cada paciente.
La puesta en prctica del control de adherencia al tratamiento no slo se realiza en
las consultas, tambin se debe llevar a cabo en el domicilio del usuario, en las
residencias sociosanitarias y en las oficinas de farmacia, implicando al farmacutico
como un agente de la salud. Toda la poblacin en las distintas etapas vitales
(poblacin infantil, joven, adulta y anciana) es susceptible de recibir este servicio.
Las acciones deben ir encaminadas a:

Identificar a los pacientes no cumplidores.

Averiguar las causas de la falta de adherencia.

Establecer estrategias para mejorar el cumplimiento teraputico.

Para identificar a los pacientes que no cumplen con la terapia, se debe:

Detectar a los pacientes que no acuden a las citas concertadas.

Priorizar a los pacientes que a pesar de la teraputica correcta no logran el


objetivo teraputico: se puede usar algn tipo de cuestionario (Morinsky
Green) y la entrevista directa.

Si existen dudas y es posible: utilizar el recuento de comprimidos.

Para mejorar la adherencia, es imprescindible:

No culpabilizar al paciente.

Individualizar la intervencin en relacin con los factores implicados en la


falta de cumplimiento.

Existen diversos campos de actuacin que incluyen medidas educativas,


asistenciales y farmacolgicas (Tabla 2) as como diversos consejos e informacin
que se debe ofrecer al paciente sobre los medicamentos (Tabla 3).

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Tabla 2. Campos de actuacin para mejorar la adherencia al tratamiento.

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Atencin Geritrica Especializada

Tabla 3. Informacin al paciente sobre la medicacin.

Los componentes necesarios en toda intervencin multimodal para mejorar el


cumplimiento teraputico deben incluir: educacin sanitaria, optimizacin de la
relacin con el paciente, buen tono emocional, buena comunicacin en sus
funciones informativa y persuasiva, seguimiento (citaciones y recordatorios) y
monitorizacin de los resultados.

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Atencin Geritrica Especializada

BIBLIOGRAFA
1. Merino J, Gil V. Cumplimiento:un hallazgo y un desafo. Med Clin (Barc) 2001;
116 (supl 2); 13.
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3. Wendy C, White S. Developing consensus-based policy solutions for
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2012, 12:425 doi:10.1186/1472-6963-12-425.
4. Ian M., Mark W, Ziad S, et al. Meta-Analysis: Impact of Drug Class on
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5. Marie K, Cara J, Elizabeth H, et al. Re Predictors of Decline in Medication
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Older Adults. Hypertension. 2011; 58: 804-810.
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7. RocaCusachs A. Estrategias de intervencin para mejorar el cumplimiento.
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8. Orueta R. Estrategias para mejorar la adherencia teraputica en patologas
crnicas. Informacin teraputica del Sistema Nacional de Salud. 2005; 29 (2):
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9. RodrguezMarn J., Aranaz JM, Aibar C. Cumplimiento teraputico del
paciente y seguridad clnica. Fundacin Mapfre. Instituto de Prevencin, Salud
y Medio Ambiente. Gestin Sanitaria, Calidad y Seguridad de los pacientes.
Madrid. Ed Daz de Santos. 2008. 101110.

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Atencin Geritrica Especializada

VALORACIN GERITRICA INTEGRAL DEL PACIENTE PLURIPATOLGICO Y


POLIMEDICADO
Autor:
ROSA LPEZ MONGIL
Especialista en Geriatra.
Lugar de trabajo:
Jefe de Seccin de Servicios Sociales. Centro Asistencial Dr. Villacin. Diputacin de Valladolid
Autor:
JOS ANTONIO LPEZ MONGIL
Especialista en Geriatra.
Lugar de trabajo:
Presidente SEGG. Jefe de servicio de Geriatra. Hospital Quirn Mlaga.

Las especiales caractersticas del paciente geritrico pluripatolgico y polimedicado,


en el que confluyen por un lado, los aspectos intrnsecos del envejecimiento
fisiolgico con declinar paulatino de la funcionalidad de rganos y sistemas,
disminucin de la reserva funcional y alteracin debida a la pluripatologa
aumentando su vulnerabilidad ante situaciones de estrs o nueva enfermedad y, por
otro lado la polimedicacin, hacen necesaria una sustancial modificacin de los
modelos de valoracin clnica o funcional utilizados tradicionalmente sin distincin
de edad.
Adems de la singularidad de la evaluacin del aspecto fsico o clnico, el paciente
anciano est expuesto a mltiples problemas consustanciales con el envejecimiento
que van a condicionar en gran manera su independencia y que obligatoriamente
tendremos que conocer. Estos problemas a los que hay que conceder la misma
importancia que a los puramente biomdicos derivan de los aspectos cognitivos,
emocional, funcional y social que debern ser identificados y evaluados de forma
conjunta para conseguir una visin integral de toda su problemtica.
La Valoracin Geritrica Integral es tambin denominada valoracin cudruple,
dinmica. Est destinada a buscar la calidad de vida de la persona en cuatro
dominios: biomdico, funcional, mental y social. Se considera un indicador de calidad
asistencial.
La valoracin del paciente pluripatolgico es la base para la elaboracin de un plan
de cuidados que incluir:

Pautas: Investigacin de enfermedades como posibles causas de deterioro y


manejo concreto de los sndromes geritricos.

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Prescripciones teraputicas farmacolgicas y de otros tipos. Propuesta de


manejo en la esfera funcional: fisioterapia, terapia ocupacional, logoterapia,
reeducacin de esfnteres, adaptacin del entorno, etc.

Prescripcin de tratamiento conductual si fuera necesario, programa de


memoria y orientacin a la realidad.

Propuesta de intervencin en la esfera cognitiva y afectiva.

Correcto uso de los niveles asistenciales y participacin en actividades


sociales.

Las caractersticas generales y objetivos se relacionan en otro apartado de este curso.


I. VALORACIN DE LA ESFERA CLNICA
La historia clnica en este tipo de pacientes tiene algunas caractersticas diferenciales
y hay parcelas que adquirirn un especial peso, como la historia farmacolgica.
1. HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN
Siguiendo el esquema clsico de Lonergan incluiremos consideraciones generales
en cuanto a adaptacin del medio en el que exploramos (luminosidad, temperatura,
etc.) y las derivadas de la posibles dificultades de comunicacin con la persona
mayor, como dficit auditivo o visual. En segundo lugar atenderemos a la queja
principal (normalmente no ser nica, suele ser mltiple). El captulo de
antecedentes personales, la recogida de existencia de sndromes geritricos. La
cronopatologa y la historia mdica y funcional previa del paciente adquieren una
gran relevancia, as como, la historia de inmunizaciones. La historia familiar puede
orientarnos a problemas hereditarios de alta prevalencia. La importancia de la
historia farmacolgica y nutricional merecen un apartado independiente.
Concluiremos con una valoracin clnica sistmica desde la cual orientaremos la
solicitud de exploraciones complementarias.
A estos elementos clnicos uniremos la valoracin de la cognicin, la funcin, la
valoracin social y recogeremos, si los hay, datos sobre la existencia de testamento
vital, directivas anticipadas u otros elementos de ndole legal.
Peculiaridades a tener presentes en ese tipo de pacientes:

Un proceso puede empeorar a otro. Una condicin aumenta el riesgo de


presentar otra y la combinacin de dos condiciones tiene un efecto sinrgico
sobre otros aspectos de la salud. Evidentemente la concomitancia de

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Atencin Geritrica Especializada

enfermedades dificulta las tareas diagnsticas, ya que se pueden solapar


signos y sntomas.

La presentacin atpica de los cuadros clnicos, en relacin a adultos ms


jvenes, puede ser ms lo comn que lo excepcional. Es frecuente que las
enfermedades en los ancianos presenten sntomas poco expresivos, estn
muy atenuados o no aparezcan. Los sntomas inespecficos pueden tener
poca relacin con el posterior diagnstico (cadas, cuadro confusional,
incontinencia, astenia, anorexia,etc.).

Puede haber ms de una causa en la etiologa de un proceso.

El tratamiento de un problema puede empeorar otro de los existentes u


originar otro. Igualmente, la respuesta al tratamiento de una enfermedad se
puede ver afectada por otra existente.

La existencia de comorbilidad ensombrece el pronstico vital. Puede ser


medida por el ndice de comorbilidad de Charlson que relaciona esta
condicin con la mortalidad a largo plazo (Tabla 1).

El deterioro funcional y psquico suele acompaar a enfermedades mdicas.


Este deterioro se instaura rpidamente, mientras que se suele resolver
lentamente o en ocasiones incluso no se resuelve. La anticipacin y la
rehabilitacin precoz son las armas ms eficaces para prevenir o paliar estos
deterioros.

Es esencial detectar marcadores de fragilidad (situacin de dependencia,


cuadro confusional, AVC, depresin, cadas, incontinencia, desnutricin,
polifarmacia, restricciones fsicas o farmacolgicas, deterioro sensorial,
deterioro movilidad).

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Atencin Geritrica Especializada

Tabla 1. ndice de Charlson.

2. VALORACIN FARMACOLGICA. HISTORIA FARMACOLGICA:

Recogida exhaustiva de todos los frmacos que toma el paciente,


interrogando en profundidad porque puede que haya frmacos que las
personas mayores no los consideran como tales (laxantes, pomadas, colirios y
especialmente productos de parafarmacia y herbolario).

Recogida de antecedente de alergias y/o intolerancias a frmacos.

Valorar riesgo de iatrogenia, interacciones y de reacciones adversas a


medicamentos (RAM) que son ms frecuentes en este tipo de pacientes.

La aparicin de RAM viene determinado por algunos factores de riesgo: edad


muy avanzada como consecuencia de los cambios farmacocinticos y
farmacodinmicos relacionados con
envejecimiento (Figura 2),
pluripatologa,
polifarmacia,
factores
psicosociales,
prescripcin
inadecuada/adecuada. Para valorar la idoneidad de un tratamiento
farmacolgico pueden usarse criterios de prescripcin adecuada/inadecuada

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Atencin Geritrica Especializada

de frmacos como los Criterios STOPP/START o los Criterios de Beers


(Disponibles en: www.segg.es).

El riesgo de interacciones farmacolgicas se incrementa marcadamente del


5,6% al 84% cuando el nmero de frmacos concomitantes aumenta de 2 a 6.
Existe gran variabilidad interindividual entre los pacientes por lo que, en
ocasiones, es difcil detectar una interaccin.

Considerar la necesidad de apoyo sociofamiliar idneo para que, en algunos


casos, se pueda garantizar el cumplimento teraputico. As como, la
capacidad de los mayores para entender y poder llevar a cabo (alteraciones
sensoriales, cognitivas, etc.), el plan de tratamiento propuesto.

Conocer el margen entre efecto teraputico y potencial toxicidad del frmaco.


La polifarmacia aumenta exponencialmente el riesgo.

Evaluar adherencia al tratamiento y cumplimentacin. Evaluar la posibilidad


de automedicacin.

Evaluar los factores relacionados con la falta de adherencia al tratamiento:


Nmero de mdicos prescriptores, polimedicacin, complejidad de la pauta
posolgica, depresin o deterioro cognitivo, escasa interaccin con el mdico
prescriptor, caractersticas del frmaco: formulacin galnica, dificultad de
compresin del prospecto, etc. (Mdulo 2. Captulo 7).

Figura 1. FACTORES QUE MODIFICAN LA RESPUESTA FARMACOLGICA


EN EL ANCIANO

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Atencin Geritrica Especializada

3. HISTORIA NUTRICIONAL. VALORACIN NUTRICIONAL:

Partiremos de la construccin de la historia nutricional que debe incluir: dieta


habitual, preferencias de alimentos, nmero de ingestas al da, si existen
limitaciones dietticas por patologas (dieta diabtica, para nefrpatas,
dislipemias, etc.), Tambin es necesario recoger alergias o intolerancias
alimentarias.

Haremos una valoracin funcional y cognitiva en relacin con la alimentacin:


capacidad para realizar compras, elaborar comidas y capacidad para el uso de
utensilios para comer.

Evaluacin y deteccin de patologas y problemas relacionados o que puedan


interferir con la alimentacin: estado de la boca, existencia de disfagia,
problemas digestin y de eliminacin.

Anlisis de posibles interacciones frmacos-alimentos.

Valoracin del estado de hidratacin y nutricional: evaluacin


antropomtrica, determinacin del nivel de adecuacin de peso y talla (IMC),
circunferencia de la cintura, pliegues y otros. La valoracin del estado
nutricional puede realizarse mediante una herramienta especfica como es el
Mini Nutritional Assessment en su versin breve (cribaje) o, si as lo determina
esta primera evaluacin, con la versin completa (Mdulo 3. Captulo 4).

Es de inters conocer la capacidad econmica de la persona, lo que puede


condicionar el acceso a ciertos alimentos.

II. VALORACIN DE LA ESFERA FUNCIONAL


La valoracin funcional tiene inters para todos los profesionales de la salud que
trabajan con el anciano. La salud en el anciano como mejor se mide es en trminos
de funcin. Uno de los objetivos primordiales en la asistencia a los mayores, en los
que concurren mltiples enfermedades es, la prevencin de la incapacidad y el
fomento de su independencia, por medio de la valoracin de su estado funcional. De
esta manera la evaluacin funcional desempea un papel sumamente importante en
la atencin a este tipo de pacientes, considerndose necesaria para tomar decisiones
referentes a la intensidad del abordaje teraputico. Por lo que podemos afirmar que
es el aspecto nuclear de la valoracin geritrica. La capacidad funcional de un
anciano resulta de interaccin de aspectos fsicos, cognitivos, emocionales y sociales.

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Atencin Geritrica Especializada

El conocimiento del estado funcional del paciente nos ayuda a mejorarlo si va


asociado a una serie de intervenciones. Conocemos que hay pacientes en los cuales
el beneficio es mayor porque responden a las intervenciones en el estado funcional
y son:
1. Ancianos frgiles.
2. Ancianos que han sufrido deterioros recientes en su nivel funcional.
3. Pacientes con riesgo de deterioro funcional debido a enfermedad aguda o
intercurrente.
4. Ancianos con estrs o traumatismos agudos (cadas).
5. Ancianos que presentan enfermedades que afectan primariamente a la
funcin.
6. Ancianos en tratamiento con frmacos que alteran o pueden alterar su
funcin.
Las personas mayores, en particular los que superan los 75 aos, presentan con
frecuencia patologas mltiples, para las cuales se requiere una teraputica mltiple.
Sin embargo el cmulo de enfermedades no produce necesariamente alteracin
funcional y si la produce no va necesariamente paralela a la severidad de la
enfermedad. Podemos tener, por ejemplo, dos pacientes con artrosis, uno de los
cuales tenga problemas para su autocuidado (por ejemplo para comer) y el otro no.
La deteccin de dicha alteracin funcional nos sugiere la ayuda adecuada que
podemos prestarle y nos alerta sobre posibles implicaciones que pueden asociarse,
como un dficit nutricional.
Muchas personas que viven independientemente en su domicilio tienen numerosos
problemas mdicos. La falta de diagnsticos es tambin un problema comn entre
los ancianos, al igual que los sobrediagnsticos, pero es frecuente tanto en la
comunidad como en residencias que una enfermedad subyacente no conocida
pueda ser la causa del deterioro de la funcin o del empeoramiento de sta.
Las personas mayores son muy propensas a sufrir cambios en el estado funcional
como consecuencia de una enfermedad aguda o de un ingreso hospitalario. Sucede
adems que con demasiada frecuencia, las prdidas funcionales que se sufren en
estas circunstancias se asumen como irreversibles o como procesos naturales
debidos al envejecimiento. De acuerdo con esta consideracin errnea, los esfuerzos
realizados van encaminados a ofrecer cuidados de soporte en vez de intentar
restablecer la funcin mediante un plan diagnstico y teraputico apropiado hasta el
mximo posible y evitar as la dependencia.

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Atencin Geritrica Especializada

Se han propuesto distintos niveles jerarquizados de capacidad funcional en las


personas mayores:
1. Sistema nervioso autnomo: mantenimiento de la temperatura, tensin
arterial, etc.
2. Actividades de la vida diaria bsicas (AVDB): movilidad: permanecer en pie,
caminar, moverse en la cama, levantarse o manejarse en silla de ruedas, subir
o bajar escaleras, usar del servicio, aseo, bao, comida, vestido y continencia.
3. Actividades de la vida diaria instrumentales (AVDI): uso del telfono,
transporte, manejo de medicacin, del dinero, realizacin de compras,
limpieza de la casa, lavado de ropa y preparacin de la comida.
4. Actividades de la vida diaria Avanzadas (AVDA): Por medio de stas se
intenta identificar la disminucin ms precoz o temprana de la funcin. Las
actividades que contempla no son especficas de las personas mayores, pero,
es ms comn su declinar con la edad, debido a problemas mdicos,
psiquitricos, cognitivos o sociales. Incluyen practicar aficiones, hobbies,
participacin en grupos sociales y /o religiosos, realizacin de viajes, etc.
Recientemente se han puesto a disposicin de los clnicos los test de ejecucin, que
aportan una medida objetiva de la funcin fsica, que hasta ahora era evaluada
fundamentalmente por la opinin de los pacientes o de sus cuidadores. El trmino
test de ejecucin corresponde a la traduccin de physical performance measures,
que pueden ser tambin considerados como test de observacin directa o pruebas
de rendimiento fsico.
La batera ms conocida es la Short Physical Performance Battery de Guralnik,
(Figura 2). La introduccin de los test de ejecucin hace del cronmetro un
instrumento necesario para realizar la valoracin geritrica. Desde el punto de vista
conceptual, los test de ejecucin han ayudado a facilitar la comprensin de la historia
natural de la dependencia y la de la relacin entre enfermedad y discapacidad. La
prctica de los test de ejecucin ha permitido detectar personas sin evidencia clnica
de discapacidad ni alteracin en las AVDB e I, pero que presentan malos resultados
en los test de ejecucin. Estas personas estn en situacin de discapacidad preclnica
y tienen alta probabilidad o riesgo de fragilidad. Una diferencia importante de los
test de ejecucin es que no estn influenciados por aspectos del entorno ni del
estado mental.

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Atencin Geritrica Especializada

FIGURA 2. SHORT PHYSICAL PERFORMANCE BATTERY (SPPB)

Tomar la decisin de introducir los test de ejecucin de forma rutinaria en un


entorno determinado de valoracin geritrica tiene que acompaarse de la
certidumbre que estos aportarn informacin que facilitar el manejo de estas
personas. Actualmente se estn validando prometedores instrumentos para la
valoracin geritrica de AVD B, I y A como el test Mongil de AVD B, I y A, que
provienen de los test CM 98, y que suponen menos carga para el paciente y el
entrevistador, sin necesidad de entrenamiento para los evaluadores; grandes
ventajas con respecto a los gold estndar de bsicas: ndice de Barthel y al de
instrumentales: escala de Lawton y Brody que requieren mayor dedicacin y
entrenamiento.

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Atencin Geritrica Especializada

III. VALORACIN DE LA ESFERA MENTAL


1. Valoracin de la Funcin Cognitiva:
Se denomina Funcin Cognitiva o Cognoscitiva a la capacidad de realizar funciones
mentales (pensar, recordar, percibir, comunicar, orientarse, calcular, comprender y
resolver problemas) que permiten al individuo desenvolverse y participar en la
sociedad de forma normal.
Esta funcin puede verse afectada por numerosas enfermedades, de forma lenta y
progresiva (demencia), o de forma rpida y fluctuante (delirio o cuadro confusional).
La disfuncin cognoscitiva no es un diagnstico, ni tan siquiera un indicador de
enfermedad neurolgica, sino un dato que indica un problema serio y que requiere
una cuidadosa evaluacin diagnstica, etiolgica y, si es posible, una actitud
teraputica sobre las causas subyacentes. Esta disfuncin es significativa en el
momento en el que se ve afectada la capacidad de llevar a cabo las actividades
cotidianas, el ocio, el papel social, la responsabilidad, las relaciones interpersonales o
el autocuidado.
La valoracin de la funcin cognitiva es un proceso relativamente simple en
circunstancias normales, pero bastante complejo cuando existe algn tipo de
trastorno. Los cuestionarios o escalas de valoracin, utilizados para explorar el estado
mental del anciano han demostrado ser tiles en la deteccin precoz de trastornos
cognoscitivos, lo que justifica su empleo sistemtico como parte de la valoracin
geritrica. Existen varias pruebas cognitivas muy utilizadas.
La prueba ms sencilla y ms utilizada en nuestro medio por su brevedad y facilidad
de ejecucin es el test de Pfeiffer compuesto de diez preguntas. Un cuestionario ms
completo es el Miniexamen Cognoscitivo de Folstein (Minimental State Examination
(MMSE). Este test es el patrn para la mayora de los trabajos en el campo de la
valoracin cognitiva del anciano. En Espaa ha sido validado por Lobo (Miniexamen
Cognitivo de Lobo), reconocido ampliamente como la prueba estndar para medir la
funcin cognitiva. Existen otros cuestionarios para la evaluacin cognitiva como la
Escala de Deterioro de Blessed que investiga aspectos cognitivos, aspectos de las
AVD, de autocuidados y de la personalidad y comportamiento.
2. Valoracin de la Funcin Afectiva
El estado emocional condiciona, de forma muy importante, el modo con el que el
paciente se enfrenta a sus enfermedades y deficiencias, su capacidad para desarrollar
su autocuidado y la manera de afrontar cualquier programa teraputico.
La evaluacin del estado afectivo es muy importante debido a la frecuencia con que
dicho estado se altera en los pacientes geritricos, as como por sus posibles efectos

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en varias reas funcionales. Sin embargo, suele entraar dificultad evaluarlo por
diversas causas, que van desde la sintomatologa inespecfica, a la negacin de los
trastornos afectivos por parte de los ancianos.
Es fundamental evaluar sistemticamente la presencia o ausencia de depresin,
ansiedad y hostilidad, alteraciones del estado de nimo que pueden presentarse de
forma permanente, peridica o episdica.
La depresin puede ser valorada mediante un conjunto de escalas, entre las que
cabe citar como ms utilizada, la Geriatric Depression Scale o Escala G.D.S. de
Yesavage creada especficamente para la evaluacin de la depresin en los ancianos.
IV. VALORACIN DE LA ESFERA SOCIAL
La funcin social es un concepto que integra una amplia gama de actividades y
relaciones humanas. El objetivo final del cuidado del anciano a menudo se expresa
en forma de conceptos sociales: independencia, autonoma y mayor participacin
social. El funcionamiento social se correlaciona con el fsico y mental. Un cambio en
los patrones de relaciones y actividades pueden afectar a la salud fsica o mental y
viceversa. No hay duda alguna de que los acontecimientos sociales desfavorables
alteran severamente la evolucin de ciertas enfermedades (demencia, diabetes), e
incluso pueden originar algunas de ellas (deshidratacin, hipotermia),
condicionando seriamente la necesidad de apoyos o la institucionalizacin. Por otra
parte sabemos que el mayor bienestar social aumenta la posibilidad de convivir con
problemas de salud y mantener una cierta autonoma e independencia, a pesar de
las limitaciones funcionales. Por lo que podemos afirmar que las redes sociales son
especialmente importantes para los ancianos y de forma particular para aquellos con
pluripatologa o con alguna incapacidad.
La gran variabilidad en la esfera social y la influencia del entorno sociocultural hacen
que las escalas existentes no sean imprescindibles ni generalizables. Una de las ms
utilizadas hoy en da es la de valoracin sociofamiliar de Gijn, que evala la
situacin familiar, econmica, condiciones de la vivienda, relaciones sociales y los
apoyos de la red social.
El funcionamiento social es una variable interactiva y el mdico que trata al anciano
debe conocer los aspectos sociales que afectan a sus pacientes.

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BIBLIOGRAFA
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AUTOEVALUACIN
1. Las enfermedades crnicas son:
Enfermedad de progresin lenta.
Enfermedad de larga duracin.
Enfermedad causa de mortalidad prematura.
Enfermedades de progresin lenta pero sin mortalidad prematura.
Las cuatro respuestas son correctas.
2. Nombre a continuacin qu estilos de vida modificables se han relacionado con la
aparicin de las enfermedades crnicas.
El consumo excesivo de alcohol.
El consumo de tabaco.
La falta de dietas sanas y equilibradas.
El sedentarismo o la falta de realizacin de ejercicio fsico aerbico
diario/semanal.
Todos ellos.
3. Seale la respuesta correcta: El cuidador informal suele ser:
Un familiar cercano que recibe del paciente crnico una compensacin
econmica por su labor.
Un trabajador social que recibe del paciente crnico una compensacin
econmica por su labor.
Un familiar cercano, frecuentemente mujer.
Un familiar cercano, frecuentemente hombre.
Ninguna de las anteriores.

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4. Cul de estos sistemas de clasificacin no permite la estratificacin del paciente


crnico?
Pirmide Kaiser.
Pirmide del Kings Fund del Reino Unido.
Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10).
ndice Profund.
ndice Paliar.
5. Cul de los siguientes elementos no define en la actualidad el concepto de
paciente crnico?
La enfermedad crnica como elemento eje de la atencin.
La atencin centrada en el paciente con una o ms patologas crnicas.
La importancia del grado de incapacidad y de la merma en la autonoma del
paciente.
Relevancia del grado de fragilidad clnica del paciente.
Uso intensivo de los servicios sanitarios mediante hospitalizaciones no
programadas.
6. Qu categoras incluye la clasificacin de enfermedades de Kiely?
Enfermedades que provocan un intenso sentimiento de prdida o amenaza
fsica.
Enfermedades que precisan para su evolucin favorable modificaciones en el
estilo de vida.
Enfermedades que conllevan nociones de dolor o mutilacin.
Ninguna de ellas.
Todas ellas.

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7. Qu variables deben tenerse en cuenta en cualquier taxonoma que clasifique


pacientes crnicos?
Circunstancias sociales.
Circunstancias medioambientales.
Circunstancias culturales.
Estilo de vida.
Todas ellas.
8. Un paciente de 76 aos que sigue un tratamiento crnico con los principios
activos enalapril, atenolol y acenocumarol presenta una situacin de:
Polimedicacin menor.
Polimedicacin moderada.
Polimedicacin mayor.
Polimedicacin inadecuada.
Ninguna opcin es correcta.
9. Mara es una paciente de 84 aos diagnosticada de una osteoartrosis generalizada
hace ms de 5 aos para la que recibe un tratamiento crnico con un opiceo
dbil, necesitando un incremento progresivo de la dosis en los ltimos meses para
conseguir el efecto analgsico. Esta situacin se enmarca entre las reacciones
adversas a medicamentos (RAM):
Tipo A.
Tipo B.
Tipo C.
Tipo D.
La aparicin de un fenmeno de tolerancia no es una RAM.

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10. En relacin con la polimedicacin adecuada, es cierto que:


Se produce cuando el paciente toma muchos frmacos, pero todos ellos con
una indicacin adecuada.
El objetivo que debemos plantearnos es la mejora de la adecuacin
teraputica.
La simple reduccin del nmero de medicamentos no es un objetivo en s
mismo.
A y B son correctas.
Todas las opciones son correctas.
11. Cuando comparamos la comorbilidad y los aspectos funcionales en los ancianos
podemos afirmar que:
La comorbilidad no puede sustituir a la valoracin funcional en la
valoracin geritrica integral.
La comorbilidad es el mejor medio diagnstico en ancianos.
La comorbilidad es el mejor marcador pronstico en ancianos.
La comorbilidad es el principal objetivo teraputico en ancianos.
La comorbilidad es el mejor marcador de calidad de vida en ancianos.
12. Las guas clnicas actuales:
Pueden extrapolarse a la poblacin anciana de forma generalizada.
No es necesario individualizar cada situacin.
Cuando se aplican estrictamente nos aseguramos de ofrecer el mejor
tratamiento posible a nuestros pacientes.
No existen contradicciones entre las diferentes guas clnicas en ancianos, en
los que adems son fciles de aplicar.
Ninguna es correcta.

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13. Cules de los siguientes son conocidos como ndices de comorbilidad?


Cumulative Illnes Rating Scale.
ndice de enfermedades coexistentes.
ndice Geritrico de Comorbilidad.
ndice de Kaplan-Feinstein.
Todas las respuestas son correctas.
14. Con respecto a la polimedicacin, seale la respuesta falsa.
El factor cascada es uno de los causas de que los pacientes estn
polimedicados.
Tomar muchos frmacos, ocasiona un fallo en la adherencia teraputica de un
paciente.
Es ms difcil reconocer los efectos secundarios por interacciones cuando se
toma mucha medicacin.
El hecho de que un paciente acuda a mltiples especialistas no interviene
como factor en la polimedicacin.
Los pacientes polimedicados tienden ms a equivocarse con los frmacos que
toman.

15. Con respecto al paciente pluripatolgico seale la respuesta correcta:


Un paciente pluripatolgico se define como aquel que tiene ms de una
enfermedad crnica.
En atencin primaria su prevalencia en la poblacin general se estima en un
30% de la poblacin general.
En atencin primaria la prevalencia de la pluripatologa en los mayores de 65
aos es de 1%.
La mayora de pacientes con pluripatologa tienen una edad avanzada.
La pluripatologa no es causa de un deterioro de la autonoma de los
pacientes.

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16. Segn la Ley 16/2003 de Cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud, la
Atencin Primaria se define por todas las afirmaciones siguientes, excepto una:
Acta como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos.
Incluye la prevencin y promocin de la salud.
Presta servicios especficos correspondientes personas mayores, grupos de
riesgo (anciano frgil) y pacientes crnicos.
Su mbito de actuacin es el centro de salud y no incluye el domicilio del
paciente.
Comprende la asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente.

17. En el contexto demogrfico y epidemiolgico actual, las afirmaciones siguientes


son ciertas, excepto una:
El porcentaje de personas mayores de 64 aos ir en progresivo aumento
hasta esperar aproximadamente un 30% en 2049.
El envejecimiento poblacional condiciona por s mismo la presencia de
enfermedad.
El perfil epidemiolgico actual y futuro est dominado por patologas
crnicas.
Los servicios sanitarios deben centrar su atencin en los aspectos preventivos,
la calidad d los cuidados y la coordinacin entre niveles.
Una poblacin envejecida presenta ms riesgo de dependencia y de
disminucin del apoyo familiar.

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18. Qu afirmacin es verdadera respecto a las estrategias de abordaje de la


cronicidad?
En su visin hay un enfoque eminentemente curativo.
La atencin especializada es el eje de los cuidados al paciente.
Para una atencin eficaz de los problemas crnicos, es necesaria la
fragmentacin de la asistencia en los diferentes niveles sociosanitario,
atencin primaria y especializada.
El modelo de asistencia a la cronicidad debe centrarse en las necesidades
y expectativas de los pacientes.
La continuidad asistencial no incluye la coordinacin con servicios sociales.

19. Qu profesionales asistenciales deben implicarse en la atencin integral del


paciente crnico pluripatolgico?
Mdicos de atencin primaria.
Especialistas en geriatra o medicina interna.
Enfermeras gestoras y de enlace.
Profesionales de los servicios sociales.
Todos los anteriores.

20. Una de las siguientes opciones en relacin a las causas de la adherencia al


tratamiento no es correcta. Selela.
Los factores dependientes de los pacientes son, aproximadamente, el 43%.
En trminos generales los ancianos son ms adherentes.
Son ms adherentes los pacientes de nivel socioeconmico ms bajo.
Los pacientes que piensan que los medicamentos son dainos, tienen una
menor adherencia.
Los factores relacionados con los medicamentos son responsables de 20% de
la falta de adherencia.

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21. Con relacin a la adherencia al tratamiento en el caso de la diabetes tipo 2, hay


cuatro aspectos clave que influyen en la adherencia teraputica. Marque la
incorrecta.
La raza caucsica.
La informacin sobre la medicacin prescrita.
La experiencia con la medicacin y sus complicaciones.
El apoyo de los profesionales.
Los comportamientos rutinarios con el tratamiento.

22. En el acto de la consulta, los profesionales de Atencin Primaria valoran la


adherencia teraputica utilizando:
La entrevista sistemtica personalizada con el fin de detectar las necesidades
del paciente.
La entrevista sistemtica personalizada con el fin de detectar la existencia de
posibles problemas con el uso de los medicamentos.
El test de Morisky-Green-Levine, para investigar si el paciente se olvida alguna
vez de tomar los medicamentos.
Preguntas a los pacientes para saber si toma los medicamentos a la hora
indicada.
Todas son correctas.

23. El ndice de comorbilidad de charlson valora con la misma carga todas las
siguientes entidades excepto:
Diabetes.
Demencia.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.
Insuficiencia Renal Crnica.
Cardiopata Isqumica.

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24. Seale cul de las siguientes opciones no se ha identificado como un beneficio de


la valoracin geritrica integral:
Es un indicador de calidad asistencial.
Mejora la precisin diagnstica
Disminuye el uso de medicacin
Aumento de los costes de la asistencia mdica.
Mejora de la capacidad funcional

25. Entre las actividades avanzadas de la vida diaria se incluyen las siguientes:
Lectura, jardinoterapia, manejo de asuntos econmicos.
Trabajos, aficiones, viajes, preparar la comida
Viajes, aficiones, ejercicio fsico
Utilizar medios de transporte, viajes, ir al teatro.
Ninguna de las anteriores

26. En la valoracin funcional se utilizan las siguientes pruebas, excepto:


Short Physical Performance Battery
Test del informador.
Test de Barthel.
Test Mongil de Actividades Avanzadas de la Vida Diaria.
Test de Lawton y Brody

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