HISTORIA CLINICA

Fecha de ingreso: 21 09 2012

Fecha de examen: 26 09 2012

Hora: 09.00 am

ANAMNESIS:
INFORMANTE: Madre, confiable.
FILIACIN:
Nombres y Apellidos: Daniel Mostacero Villamir
Edad: 14 aos
Sexo: Masculino
Ocupacin: Estudiante
Procedencia: Las Quintanas, Trujillo

SNTOMAS PRINCIPALES: Fiebre y Tos

TE: 2 semanas

FI: Insidioso

C: Progresivo

ENFERMEDAD ACTUAL:
Hace 2 semanas paciente presenta estornudos, cefalea, fatiga, alza trmica referida como
leve, tos seca, por lo que acude a farmacia y consume Paracetamol Panadol, al no
mejorar los sntomas en los 3 das siguientes acude a mdico particular quien le indica
tratamiento, no recuerda medicamentos, sin lograr mejora, por el contrario manifiesta ya
una marcada fiebre, no cuantificada y tos intensa; por lo que hace 9 das acude a
emergencia de Hospital Lazarte donde es evaluado y le indican tratamiento con Penicilina
clemizol Megacilina, no especifica dosis por 3 das, adems de una dosis de Penicilina
Benzatnica, no especifica dosis, logrando remisin de sntomas. Hace 6 das es trado a
emergencia por presencia de vesculas en los labios que se ulceran, al momento del examen

refiere que se le encuentran sibilantes por lo cual considerando una evaluacin mas
exaustiva se hospitaliza.
Al momento de la entrevista las lceras se encuentran costrosas.
Funciones Biolgicas:
Apetito: Disminuido
Orina: Turbia
Deposiciones: blandas.
Sueo: Disminuido.
Peso: Disminuido 5 Kg en 6 meses.

ANTECEDENTES PERSONALES:
Fisiolgicos:
a) Natales: Parto eutcico, pretrmino sin complicaciones.
Hbitos:
Realiza actividades propias de un colegial, no practica ftbol pero si hace ejercicios de
educacin fsica.
Alimentacin:
Refiere alimentacin balanceada, pero manifiesta que desde hace 2 semanas solo ha
hecho consumo de leche en el desayuno.
Exceso de consumo de chocolate provoca tos.
Inmunizaciones:
Completas.
Madre manifiesta que su hijo a recibido vacunas y medicina tradicional.
Patolgicos:
Desde los 3 aos mdico particular detecta sibilantes y recomienda no exposicin a
alergenos.
Resfrios con duracin mayores a 2 semanas.

Dermografismo.
Historia Familiar:
Madre con rinitis alrgica, padre y dems familiares referidos como sans.

EXAMEN FSICO
Signos Vitales:
T : 36,7 C axilar izquierda

FR: 15 resp/min

Pulso: 80 lat/min.

Talla: 1,63 m

IMC: 17,68 Kg/m2

PA: 110/70 mmHg

Somatometra:
Peso: 47 Kg
Examen General:

REG, REN, hidratado, despierto, fascies inexpresiva.

Examen Regional:
a) Piel: triguea, normotensa, lisa, seca. Llenado capilar menor de 2 segundos.
b) Tejido Celular Subcutneo: disminuido, distribucin uniforme, sin presencia de
edemas ni tumoraciones.
c) Cabeza: Normocfala, sin presencia de tumoraciones.
Cabello: color negro, regular cantidad, fino, sin presencia de seborrea.
Cara: movimientos faciales simtricos y conservados.
Ojos: Cejas: cantidad moderada, de color negro, delgadas, buena implantacin y
simtricas. Ausencia de lesiones. Prpados: hendidura palpebral de 1cm aprox.
Globos oculares: Posicin primaria de la mirada en ambos ojos, tensin y
movilidad conservada de ambos ojos. Pupilas: negras, isocricas de 3 mm de
dimetro, con reflejo pupilar y reflejo consensual conservado.
.
Nariz: Sin desviaciones, no aleteo nasal, vibrisas de color negro, de moderada
cantidad, mucosas de color rosado, no presencia de secreciones
Boca: Cavidad oral simtrica; labios costrosos, mucosa yugal con cicatrices de
lceras.
d) Cuello: cilndrico, movible, sin tumoraciones, no se palpa tiroides, no hay reflujo
hepatoyugular.
e) Trax: simtrico.

 Ap. Respiratorio: Frecuencia de 15 por minuto, amplitud conservada, tipo

abdominal no utiliza msculos accesorios, no tirajes, no dolor a la palpacin en
ambos hemitrax, sibilantes difusos en ambos campos pulmonares a
predominio izquierdo, resonancia conservada en lado derecho, disminucin de
resonancia a predominio de tercio medio en lado izquierdo.
Ap. Cardiovascular: Frecuencia de 80 lat/min, no se aprecia choque de punta.
Latidos cardiacos rtmicos, no presencia de ruidos accesorios.
f) Abdomen: plano, asimtrico, no se aprecian venas, latidos ni movimientos
peristlticos, cicatriz umbilical central y anillo umbilical evertido, tejido celular
subcutneo de escasa cantidad. Timpanismo conservado. No dolor a la palpacin
profunda ni superficial, no presencia de tumoraciones, no se palpa hgado ni bazo,
g) Aparato Genito Urinario: no evaluado
h) Ano y Recto: no evaluado.
i) Msculo Esqueltico: Extremidades sin deformaciones aparentes, tono
conversado, no deformaciones en articulaciones ni presencia de inflamacin.
Columna vertebral: recta sin deformaciones en posicin sentada, rango de
movilidad conservada.
j) Sistema Nervioso: Activo, orientado en tiempo espacio y persona. Tono muscular
de reposo conservado. Movimientos involuntarios anormales no presentes. Signos
menngeos ausentes.
Nervios Craneanos: no evaluados.

BASE DE DATOS
1. Varn.
2. 14 aos
3. Parto pretrmino
4. Uso de vacunas y medicina tradicional
5. Disminucin de 5 kg en 6 meses.
6. IMC: 17,68 Kg/m2
7. Antecedente de sibilancias a los 3 aos
8. Madre con rinitis alrgica.
9. Tos inducida por exceso de consumo de chocolates
10. Resfros con duracin mayor a 2 semanas
11. Fiebre

12. Tos intensa.

13. Tratamiento con Penicilina
14. Dermografismo
15. lceras en mucosa yugal
16. Labios Costrosos.
17. Sibilantes difusos a predominio hemitrax izquierdo
18. Disminucin de resonancia a predominio de tercio medio en hemitrax izquierdo.

LISTA DE PROBLEMAS
INACTIVOS:
1. Neumona.
ACTIVOS:
2. Sibilantes difusos en ambos campos pulmonares a predominio izquierdo.
3. lceras en remisin.
4. Desnutricin Leve

HIPTESIS DIAGNOSTICAS
H1 Asma Bronquial
H2 Bronquitis.
H3 Estomatitis Aftosa.
H4 Estomatitis Herptica
H5 Desnutricin por Carencia de Ingesta.

PLAN DIAGNSTICO
1.

Hemograma

2.

Radiografa de Trax

3.

Velocidad de Sedimentacin Globular.

4.

Eosinfilos en mucosa nasal y esputo.

5.

Flujometra o Espirometra

6.

Objetivar reversibilidad: pre y prost broncodilatadores

7.

Oximetra de pulso

PLAN TERAPUTICO
1. Salbutamol 2 puff c/ 6h. con mscara espaciadora hasta el control.

PLAN EDUCATIVO
1.

Ventilar la habitacin cada da.

2.

No barrer frente al nio, usar aspirador y un pao hmedo para quitar el polvo

3.

Evitar aerosoles.

4.

No pintar ni limpiar en su presencia

5.

Usar colchones, mantas y almohadas de material acrlico

6.

Evitar edredones de pluma o lana.

7.

Evitar peluches, alfombras

8.

Evitar permanecer en lugares hmedos.

9.

Evitar plantas de interior.

10. Evitar fumar en presencia del nio.

11. Limitar las comidas con conservantes y colorante.
12. Limitar el consumo de medicamentos a los estrictamente recomendados.
13. Evitar el aire contaminado.

RESUMEN
Lactante varn de 11m de edad, procedente de Vir con 8 das de evolucin que inicia
rinorrea transaprente, 5 d.a.e, se agrega tos que moviliza secreciones de leve intensidad y
alza trmica no cuantificada siendo tratado con paracetamol mejorando sintomatologa. 3
dae hay presencia de dificultad respiratoria y alza trmica en 3 ocasiones siendo
controlada con paracetamol, debilidad e hiporexia, siendo trasladado al Puesto de salud
de California, donde le diagnostican faringitis y administran Penicilina, denotando leve
mejora, sintomatologa se exacerba durante la noche. 2 d.a.e. se aaden tirajes
subcostales e intercostales y aleteo nasal, por lo es llevado al servicio de Emergencia del
HBT recibiendo tratamiento con Salbutamol en 8 ocasiones sin mejora de sintomatologa
y oxigenoterapia. De paciente presenta deposiciones lquidas, sin moco ni sangre, ftidas
de color amarillo verdoso en frecuencia de 7 veces, rebosando el paal en las dos
primeras ocasiones.
Al examen fsico, T: 36.2 C (axilar) FC: 120 lat/min FR: 48 resp/min y Sat O2: 98%,
en mal estado general, con dificultad respiratoria y al exmane fsico se encontr: tirajes
subcostales, intercostales y supraesternales. subcrepitantes y sibilantes difusos en ambos
campos pulmonares. Rx. Trax anormal: pulmones hiperinsuflados y costillas
horizontalizadas y PCR incrementado, con diagnstico de bronquiolitis, y tratado con
Salbutamol, Bromuro de Ipratropio y oxigenoterapia.
Resultados de exmenes de laboratorio:
Rx traz AP: pulmones hiperinsuflados y costillas horizontalizadas
Hto: 30%
Leu: 5600 mm3 Ab: 5 Seg: 43 Eo:0 Bas:0 Mn: 7 L: 45
PCR: 6 mg/dl

BIBLIOGRAFA
1. Behrman R.E, Kliegman RM, Jonson HB. Nelson Tratado de Pediatra. 18 edicin.
Espaa. Ed. El Sevier. 2009
2. Meneghello J. Fanta E. Rosselet J. Pediatra 5 Ed. Editorial Santiago de Chile. Editorial
Mediterrneo, 2002.
3. Hospital Beln de Trujillo. Protocolos de medicina peditrica. Trujillo.2005