Vous êtes sur la page 1sur 41

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS DI


RUANG KUTILANG R S U P KARIADI SEMARANG
Mata Ajar Kebutuhan Biologi Dan Fisiologi II
Dosen Pengampu : Ns Dody Setyawan, S.Kep. M.Kep

KELAS B 15
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Wiwik Sumbogo
Elias johan
Yaser woretma
Caslina
Indah ayu
Navy.

22020115183006
22020115183007
22020115183008
22020115183009
22020115183010
22020115183011

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG
TAHUN 2015

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan Indonesia diarahkan guna mencapai pemecahan
masalah kesehatan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan
derajat kesehatan yang optimal. Masalah kesehatan dapat dipengaruhi oleh pola
hidup, pola makan, lingkungan kerja, olahraga dan stres. Perubahan gaya hidup
terutama di kota-kota besar, menyebabkan meningkatnya prevalensi penyakit
degeneratif, seperti penyakit jantung, hipertensi, hiperlipidemia, diabetes melitus
(DM) dan lain-lain (Waspadji, 2009).
Diabetes Melitus merupakan penyakit menahun yang ditandai oleh kadar gula
darah yang tinggi dan gangguan metabolisme pada umumnya, yang pada
perjalanannya bila tidak dikendalikan dengan baik akan menimbulkan berbagai
komplikasi baik yang akut maupun yang menahun. Kelainan dasar dari penyakit ini
ialah kekurangan hormon insulin yang dihasilkan oleh pankreas, yaitu kekurangan
jumlah dan atau dalam kerjanya ( Isniati,2003). Jumlah Penderita diseluruh dunia
Jumlah penderita di seluruh dunia tahun 1998 yaitu 150 juta, tahun 2000 yaitu
175,4 juta diperkirakan tahun 2010 yaitu 279 juta (Murwani, 2007).
Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai
sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar
LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya Ulkus Uiabetik
untuk terjadinya Ulkus Diabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada
dinding pembuluh darah, (zaidah 2005).
Diabetes melitus merupakan masalah kesehatan global yang insidensinya
semakin meningkat. Sebanyak 346 juta orang di dunia menderita diabetes, dan
diperkirakan mencapai 380 juta jiwa pada tahun 2025. Di Amerika Serikat,

berdasarkan 2011 National Diabetes Fact Sheet sebanyak 25,8 juta orang (8,3%
dari populasi) menderita diabetes. Kasus baru yang didiagnosis pada tahun 2010
sebanyak 1,9 juta kasus (ADA, 2011; WHO, 2011).
Berdasarkan uraian diatas penulis tertarik untuk mengangkat judul Asuhan
keperawatan pada Ny. S dengan diabetes melitus di Ruangan Kutilang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui asuhan keperawatan dengan klien diabetes melitus
2. Tujuan Khusus
- Mampu melakukan pengkajian kepada klien dengan ulkus diabetes melitus
- Mampu mengangkat diagnosa keperawatan kepada klien dengan ulkus
-

diabetes melitus.
Mampu membuat intervensi kepada klien dengan ulkus diabetes melitus
Mampu melakukan implementasi kepada klien dengan ulkus diabetes melitus.
Mampu mengevaluasi kepada klien dengan ulkus diabetes melitus

BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus
adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya
kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga
merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati
perifer, (Andyagreeni, 2010).

Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai


sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar
LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya Ulkus Uiabetik
untuk terjadinya Ulkus Diabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada
dinding pembuluh darah, (zaidah 2005).
2. Etiologi
Menurut Smeltzer dan Bare (2001), penyebab dari diabetes melitus adalah:
1). Faktor endogen:
- Neuropati:
Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan
sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan
otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan peningkatan aliran darah,
produksi keringat tidak ada dan hilangnya tonus vaskuler
- Angiopati
Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko lain.

Iskemia
Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah) pada
pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan penurunan
aliran darah ke tungkai, bila terdapat thrombus akan memperberat
timbulnya gangrene yang luas.
Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:
Adanya hormone aterogenik
Merokok
Hiperlipidemia

Manifestasi kaki diabetes iskemia:


Kaki dingin
Nyeri nocturnal
Tidak terabanya denyut nadi
Adanya pemucatan ekstrimitas inferior
Kulit mengkilap
Hilangnya rambut dari jari kaki
Penebalan kuku
Gangrene kecil atau luas.
2). Faktor eksogen
a.

Trauma

b.

Infeksi

3. Patofisiologi
Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada
pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan
kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar
(makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus
(mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas
sentral biasanya lebih besar dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan
tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia
yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan
adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang

mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya


trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah area
kalus.
Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai
permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka
abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan
kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space
infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria
sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya, (Anonim 2009).

4. Pathways

5. Manifestasi
klinik
Nyeri
Menurut Smeltzer dan Bare (2004:1220) gejala yang lazim terjadi, pada ulkus
diabetes yaitu :
Tanda dan gejala kaki diabetik yaitu sering kesemutan, nyeri kaki saat istirahat,
sensasi rasa berkurang, kerusakan jaringan (nekrosis), penurunan denyut nadi
arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku
menebal, kulit kering
6. Penatalaksanaan
Upaya pencegahan terjadinya dan pengendalian kaki diabetik diperlukan adanya
keterlibatan berbagai pihak terutama dari pasien dan keluarga. Hal-hal yang dapat
mencegah dan mengendalikan kaki diabetik yaitu (Indian Health Diabetes Best

Practice, 2011, Adhiarta, 2011;47 Gitarja, 2008; National Development Education


Program, 2008; Batros, Kozody dan Orsted, 2008) :
1) Mengontrol gula darah
2) Memperbaiki aliran darah ke kaki
3) Hindari merokok
4) Olahraga yang teratur termasuk senam kaki untuk menjaga berat
badan dan fungsi dari insulin dalam tubuh
5) Edukasi perawatan kaki pada pasien dan keluarga yang meliputi
kebersihan kaki, perawatan kuku, pemilihan alas kaki, pencegahan
dan pengelolaan cedera awal pada kaki.
7. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang meliputi X-ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium
untuk mengetahui apakah ulkus diabetika menjadi infeksi danmenentukan
kumanpenyebabnya.

KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan pendekatan yang sistematis untuk mengumpulkan data
dan analisa data sehingga dapat diketahui masalah klien.

1. Pengumpulan data
a.

Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk
rumah sakit, diagnosa medis dan nomor registrasi.

b. Keluhan utama
Orang yang terkena DM biasanya mengeluh banyak makan (poli fagi),
banyak minum (Poli dipsi), banyak kencing (poli uri), kesemutan, gatal,
mata kabur, berat badan menurun.
c. Riwayat kesehatan
a)

Riwayat kesehatan / penyakit sekarang :


Mulai sebelum ada keluham sampai

timbulnya keluhan yaitu poli

dipsi, poli uri, poli fagi, berat badan menurun.


b)

Riwayat kesehatan / penyakit dahulu:


Klien biasanya pernah mengalami penyakit DM sebelumnya atau
penyakit keturunan yang lain yang berhubungan dengan DM seperti
obesitas, pancreatitis dan lain lain.

c)

Riwayat kesehatan / penyakit keluarga :


Biasanya ada anggota keluarga yang menderita penyakit DM seperti
sindrom down, sindrom klinefelter dan lain lain.

d.

Pola fungsi kesehatan

e. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat


Kebiasaan minum obat yang dapat menurunkan pertahanan tubuh
merupakan salah satu pencetus DM, kurangnya aktifitas fisik menyebabkan
obesitas yang juga penyebab DM.
f. Pola nutrisi dan metabolisme
Intake makanan yang berlebihan, mengkonsumsi makanan berkolesterol
tinggi dan obesitas merupakan penyebab DM. Kx biasanya mengalami
penurunan berat badan secara drastis.
g. Pola eliminasi
Perubahan pola berkemih (poli uri) glukosuria BAK> 4x/ hari, urine encer,
pucat, kuning, kadang disertai BAB > 3x / hari, dengan konsistensi cair, bau
tajam.
h. Pola istirahat tidur
Tidur Kx mengalami gangguan (< 8 jam / hari) karena poli uri dan kadang
BAB yang sering
i. Pola aktivitas dan latihan
Aktivitas Kx tergatung karena lemah, kesemutan, kram otot, tonus otot
menurun
j. Pola persepsi dan konsep diri
Kx merasa cemas dengan keadaan berat badan yang turun drastis, poli uri,
poli dipsi, poli fagi, dan sering meminta bantuan orang lain karena
kelemahan yang dialami.
k. Pola sensori dan kognitif
Adanya keluhan pusing / sakit kepala, kesemutan, kelemahan pada otot,
mata kabur, nyeri abdomen, kadang diikuti gangguan memori.

l. Pola produksi seksual


DM biasanya bisa terjadi impoten pada laki-laki dan kesulitan orgasme pada
wanita.
m. Pola hubungan peran
Adanya perubahan dalam perannya sebagai orang tua dan adanya
ketergantungan pada orang lain karena kelelahan yang dialami.
n. Pola penanggulangan stress
Adanya perasaan stress karena penyakit yang dideritanya sehingga
dukungan keluarga sangat berarti untuk mengatasi stress.
o. Pola tata nilai dan kepercayaan.
Adanya perubahan dalam melaksanakan ibadah sebagai dampak dari
penyakit yang dideritanya.
2. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Badan lemah, mata kabur, poli fagi, poli uri, poli dipsi, kesemutan, berat
badan menurun, hipertensi ( tensi meningkat ).
2) Kepala
Rambut biasanya tipis, jarang ditemukan pembesaran pada leher.
3) Sistem integumen
Turgor kulit menurun, kulit kasar, akral hangat.
4) Sistem respirasi
Tidak ada gangguan pada pada sistim pernafasan
5) Sistem kardiovaskuler
Terjadi mual, muntah, diare, peningkatan mortalitas usus.
6) Sistem genitourinaria

Ditemukan banyak kencing


7) Sistem muskoloskeletal
Tonus otot menurun, kesemutan, mudah leleh.
8) Sistem endokrin
Terjadi penurunan hormon insulin sehingga kadar glukosa dalam darah
meningkat.
9) Sistem persyarafan
Gangguan penglihatan(mata kabur), kesemutan, pusing, sakit kepala.
2. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang meliputi X-ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium untuk
mengetahui apakah ulkus diabetika menjadi infeksi danmenentukan kuman
penyebabnya
a. Urinalisis.
b. Essei Hb Glikosit.
c. Kolesterol dan Trinliserida.
B. Diagnosa keperawatan
a) Nyeri akut b/d agen injuri fisik
b) PK : Infeksi
c) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis.
d) PK: Hipo / Hiperglikemi
e) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik: perubahan
sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati)

f) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi


aktifitas, penurunan kekuatan otot
g) Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan
sumber informasi.
h) Kelelahan berhubungan dengan status penyakit
i) Deficit self care b/d kelemahan, penyakitnya

C. INTERVENSI
No
1

Diagnosa
Nyeri akut

Tujuan

Intervensi

Rasional

Setelah
dilakukan
askep selama 3 x 24
jam
tingkat
kenyamanan klien
meningkat,
dan
dibuktikan dengan
level nyeri: klien
dapat
melaporkan
nyeri pada petugas,
frekuensi
nyeri,
ekspresi wajah, dan
menyatakan
kenyamanan
fisik
dan psikologis, TD
120/80 mmHg, N:
60-100 x/mnt, RR:
16-20x/mnt
Control
nyeri
dibuktikan dengan
klien
melaporkan
gejala nyeri dan
control nyeri.

Manajemen nyeri :
1.
Lakukan pegkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi, kualitas dan 13ontro
presipitasi.
2.
Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan.
3.
Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman
nyeri
klien
sebelumnya.
4.
Kontrol 13ontro lingkungan
yang mempengaruhi nyeri seperti
suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan.
5.
Kurangi 13ontro presipitasi
nyeri.
6.
Pilih
dan
lakukan
penanganan
nyeri
(farmakologis/non farmakologis)..
7.
Ajarkan
teknik
non
farmakologis (relaksasi, distraksi
dll) untuk mengetasi nyeri..
8.
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
9.
Evaluasi
tindakan
pengurang nyeri/13ontrol nyeri.
10.
Kolaborasi dengan dokter
bila ada komplain tentang
pemberian
analgetik
tidak
berhasil.
11.
Monitor penerimaan klien
tentang manajemen nyeri.

Respon nyeri sangat


individual
sehingga
penangananyapun
berbeda untuk masingmasing individu.
Komunikasi
yang
terapetik
mampu
meningkatkan
rasa
percaya klien terhadap
perawat sehingga dapat
lebih kooperatif dalam
program
manajemen
nyeri.
Lingkungan
yang
nyaman
dapat
membantu klien untuk
mereduksi nyeri.
Pengalihan nyeri dengan
relaksasi dan distraksi
dapat mengurangi nyeri
yang sedang timbul.
Pemberian
analgetik
yang
tepat
dapat
membantu klien untuk
beradaptasi
dan
mengatasi nyeri.

Administrasi analgetik :.
1.
Cek program pemberian
analogetik; jenis, dosis, dan
frekuensi.
2.
Cek riwayat alergi..
3.
Tentukan analgetik pilihan,
rute pemberian dan dosis optimal.
4.
Monitor TTV sebelum dan

Tindakan
evaluatif
terhadap
penanganan
nyeri dapat dijadikan
rujukan
untuk
penanganan nyeri yang
mungkin
muncul
berikutnya atau yang
sedang berlangsung.

sesudah pemberian analgetik.


Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat nyeri muncul.
6.
Evaluasi
efektifitas
analgetik, tanda dan gejala efek
samping.
1. Pantau tanda dan gejala infeksi
primer & sekunder
2.
Bersihkan
lingkungan
setelah dipakai pasien lain.
3.
Batasi pengunjung bila
perlu.
4.
Intruksikan kepada keluarga
untuk mencuci tangan saat kontak
dan sesudahnya.
5.
Gunakan sabun anti miroba
untuk mencuci tangan.
6.
Lakukan
cuci
tangan
sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan.
7.
Gunakan baju dan sarung
tangan sebagai alat pelindung.
8.
Pertahankan teknik aseptik
untuk setiap tindakan.
9.
Lakukan perawatan luka
dan dresing infus setiap hari.
10.
Amati keadaan luka dan
sekitarnya dari tanda tanda
meluasnya infeksi
11.
Tingkatkan
intake
nutrisi.dan cairan
12.
Berikan antibiotik sesuai
program.
13.
Monitor hitung granulosit
dan WBC.
14.
Ambil kultur jika perlu dan
laporkan bila hasilnya positip.
15.
Dorong
istirahat
yang
cukup.
16.
Dorong
peningkatan
mobilitas dan latihan.
17.
Ajarkan
keluarga/klien
tentang tanda dan gejala infeksi.
5.

PK : Infeksi

Setelah
dilakukan
askep selama 5 x 24
jam perawat akan
menangani
/
mengurangi
komplikasi defsiensi
imun

Ketidakseim
bangan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh

Setelah
dilakukan
askep selama 3x24
jam
klien
menunjukan status
nutrisi
adekuat
dibuktikan dengan
BB
stabil
tidak
terjadi mal nutrisi,
tingkat
energi

Manajemen Nutrisi
1.
kaji pola makan klien
2.
Kaji adanya alergi makanan.
3.
Kaji makanan yang disukai
oleh klien.
4.
Kolaborasi dg ahli gizi
untuk penyediaan nutrisi terpilih
sesuai dengan kebutuhan klien.
5.
Anjurkan
klien
untuk

Penularan infeksi dapat


melalui
pengunjung
yang
mempunyai
penyekit menular.
Tindakan
antiseptik
dapat
mengurangi
pemaparan klien dari
sumber infeksi
Pengunaan
alat
pengaman
dapat
melindungi klien dan
petugas dari tertularnya
penyakit infeksi.
Perawatan luka setiap
hari dapat mengurangi
terjadinya infeksi serta
dapat
untuk
mengevaluasi
kondisi
luka.
Penemuan secara dini
tanda-tanda
infeksi
dapat
mempercepat
penanganan
yang
diperlukan
sehingga
klien
dapat
segera
terhindar dari resiko
infeksi atau terjadinya
infeksi dapat dibatasi.
Pengguanan
teknik
aseptik dan isolasi klien
dapat
mengurangi
pemaparan
dan
penyebaran infeksi.
Satus
nutrisi
yang
adekuat, istirahat yang
cukup serta mobilisasi
dan latihan yang teratur
dapat
meningkatkan
percepatan
proses
penyembuhan luka.
Hasil kultur positif
menunjukan telah terjadi
infeksi.
Manajemen nutrisi dan
monitor
nutrisi
yang
adekuat dapat membantu
klien mendapatkan nutrisi
sesuai dengan kebutuha
tubuhnya.

adekuat,
masukan
nutrisi adekuat

PK: Hipo /
Hiperglikemi

Setelah
dilakukan
askep 3x24 jam
diharapkan perawat
akan menangani dan
meminimalkan
episode
hipo
/
hiperglikemia.

meningkatkan asupan nutrisinya.


Yakinkan
diet
yang
dikonsumsi mengandung cukup
serat
untuk
mencegah
konstipasi.
7.
Berikan informasi tentang
kebutuhan
nutrisi
dan
pentingnya bagi tubuh klien.
Monitor Nutrisi
1.
Monitor BB setiap hari jika
memungkinkan.
2.
Monitor
respon
klien
terhadap
situasi
yang
mengharuskan klien makan.
3.
Monitor lingkungan selama
makan.
4.
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan
tidak
bersamaan
dengan waktu klien makan.
5.
Monitor
adanya
mual
muntah.
6.
Monitor adanya gangguan
dalam proses mastikasi/input
makanan misalnya perdarahan,
bengkak dsb.
7.
Monitor intake nutrisi dan
kalori.
Managemen Hipoglikemia:
1. Monitor tingkat gula darah
sesuai indikasi
2. Monitor tanda dan gejala
hipoglikemi ; kadar gula darah
< 70 mg/dl, kulit dingin,
lembab pucat, tachikardi, peka
rangsang, gelisah, tidak sadar ,
bingung, ngantuk.
3. Jika klien dapat menelan
berikan jus jeruk / sejenis jahe
setiap 15 menit sampai kadar
gula darah > 69 mg/dl
4. Berikan glukosa 50 % dalam IV
sesuai protokol
5. K/P kolaborasi dengan ahli gizi
untuk dietnya.
6.

Managemen Hiperglikemia
1. Monitor GDR sesuai indikasi
2. Monitor tanda dan gejala
diabetik ketoasidosis ; gula
darah > 300 mg/dl, pernafasan
bau aseton, sakit kepala,
pernafasan kusmaul, anoreksia,
mual dan muntah, tachikardi,
TD
rendah,
polyuria,
polidypsia,poliphagia,
keletihan, pandangan kabur atau
kadar Na,K,Po4 menurun.
3. Monitor v/s :TD dan nadi sesuai
indikasi
4. Berikan insulin sesuai order

Hipoglikemia
dapat
disebabkan oleh insulin
yang
berlebian,
pemasukan makanan yg
tidak adekuat, aktivitas
fisik
yang
berlebiha,
Hipoglikemia
akan
merangsang SS simpatis
u/
mengeluarkan
adrenalin, klien menjadi
berkeringat, akral dingin,
gelisah dan tachikardi.

Hiperglikemia
dipengaruhi oleh beberapa
factor diantaranya: terlalu
banyak makan / kurang
makan, terlalu sedikit
insulin,
dan
kurang
aktivitas.

5.
6.

Kerusakan
integritas
jaringan

Setelah
dilakukan
askep 6x24 jam
Wound
healing
meningkat:
Dengan criteria
Luka
mengecil
dalam ukuran dan
peningkatan
granulasi jaringan

Kerusakan
mobilitas
fisik

Setelah
dilakukan
Askep 6x24 jam
dapat teridentifikasi
Mobility level
Joint
movement:
aktif.
Self care:ADLs
Dengan
criteria
hasil:
1. Aktivitas
fisik
meningkat
2. ROM normal
3. Melaporkan
perasaan
peningkatan
kekuatan
kemampuan
dalam bergerak

Pertahankan akses IV
Berikan IV fluids sesuai
kebutuhan
7. Konsultasi dengan dokter jika
tanda dan gejala Hiperglikemia
menetap atau memburuk
8. Dampingi/ Bantu ambulasi jika
terjadi hipotensi
9. Batasi latihan ketika gula darah
>250 mg/dl khususnya adanya
keton pada urine
10. Pantau jantung dan sirkulasi
( frekuensi & irama, warna
kulit, waktu pengisian kapiler,
nadi perifer dan kalium
11. Anjurkan banyak minum
12. Monitor status cairan I/O sesuai
kebutuhan
Wound care
1. Catat
karakteristik
luka:tentukan
ukuran
dan
kedalaman luka, dan klasifikasi
pengaruh ulcers
2. Catat karakteristik cairan secret
yang keluar
3. Bersihkan dengan cairan anti
bakteri
4. Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
5. Lakukan nekrotomi K/P
6. Lakukan tampon yang sesuai
7. Dressing dengan kasa steril
sesuai kebutuhan
8. Lakukan pembalutan
9. Pertahankan tehnik dressing
steril
ketika
melakukan
perawatan luka
10. Amati setiap perubahan pada
balutan
11. Bandingkan dan catat setiap
adanya perubahan pada luka
12. Berikan posisi terhindar dari
tekanan
Terapi Exercise : Pergerakan sendi
1. Pastikan keterbatasan gerak
sendi yang dialami
2. Kolaborasi dengan fisioterapi
3. Pastikan motivasi klien untuk
mempertahankan
pergerakan
sendi
4. Pastikan
klien
untuk
mempertahankan
pergerakan
sendi
5. Pastikan klien bebas dari nyeri
sebelum diberikan latihan
6. Anjurkan ROM Exercise aktif:
jadual; keteraturan, Latih ROM
pasif.
Exercise promotion
1. Bantu identifikasi
program
latihan yang sesuai

Pengkajian luka
lebih
realible dilakukan
pemberi asuhan
sama dengan posisi
sama dan tehnik
sama

akan
oleh
yang
yang
yang

ROM exercise membantu


mempertahankan
mobilitas
sendi,
meningkatkan sirkulasi,
mencegah
kontraktur,
meningkatkan
kenyamanan.

Pengetahuan yang cukup

4. Klien
bisa
melakukan
aktivitas
5. Kebersihan
diri
klien
terpenuhi
walaupun dibantu
oleh perawat atau
keluarga

2.

Diskusikan dan instruksikan


pada klien mengenai latihan
yang tepat
Exercise terapi ambulasi
1. Anjurkan dan Bantu klien
duduk di tempat tidur sesuai
toleransi
2. Atur posisi setiap 2 jam atau
sesuai toleransi
3. Fasilitasi
penggunaan
alat
Bantu

akan memotivasi klien


untuk melakukan latihan.
Meningkatkan
dan
membantu
berjalan/
ambulasi
atau
memperbaiki otonomi dan
fungsi tubuh dari injuri

Self care assistance:


Bathing/hygiene,
dressing,
feeding and toileting.
1.

Kurang
pengetahuan
tentang
penyakit dan
perawatan
nya

Setelah dilakukan
askep selama 3x24
jam, pengetahuan
klien meningkat.
Knowledge : Illness
Care dg kriteria :
1 Tahu Diitnya
2 Proses penyakit
3 Konservasi energi
4 Kontrol infeksi
5 Pengobatan
6 Aktivitas
yang
dianjurkan
7 Prosedur
pengobatan
8 Regimen/aturan
pengobatan
9 Sumber-sumber
kesehatan
10
Manajemen
penyakit

Dorong
keluarga
untuk
berpartisipasi untuk kegiatan
mandi dan kebersihan diri,
berpakaian, makan dan toileting
klien
2. Berikan bantuan kebutuhan
sehari hari sampai klien dapat
merawat secara mandiri
3. Monitor kebersihan kuku, kulit,
berpakaian , dietnya dan pola
eliminasinya.
4. Monitor kemampuan perawatan
diri klien dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari
5. Dorong
klien
melakukan
aktivitas normal keseharian
sesuai kemampuan
6. Promosi aktivitas sesuai usia
Teaching : Dissease Process
1. Kaji tingkat pengetahuan klien
dan keluarga tentang proses
penyakit
2. Jelaskan tentang patofisiologi
penyakit, tanda dan gejala serta
penyebab yang mungkin
3. Sediakan informasi tentang
kondisi klien
4. Siapkan keluarga atau orangorang yang berarti dengan
informasi tentang perkembangan
klien
5. Sediakan informasi tentang
diagnosa klien
6. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
kontrol proses penyakit
7. Diskusikan
tentang
pilihan
tentang terapi atau pengobatan
8. Jelaskan alasan dilaksanakannya
tindakan atau terapi
9. Dorong klien untuk menggali
pilihan-pilihan atau memperoleh
alternatif pilihan

Memfasilitasi
pasien
dalam
memenuhi
kebutuhan perawatan diri
untuk dapat membantu
klien hingga klien dapat
mandiri melakukannya.

Dengan pengetahuan yang


cukup maka keluarga
mampu
mengambil
peranan
yang
positif
dalam
program
pembelajaran
tentang
proses
penyakit
dan
perawatan serta program
pengobatan.

10. Gambarkan komplikasi yang


mungkin terjadi
11. Anjurkan klien untuk mencegah
efek samping dari penyakit
12. Gali
sumber-sumber
atau
dukungan yang ada
13. Anjurkan
klien
untuk
melaporkan tanda dan gejala
yang muncul pada petugas
kesehatan
14. kolaborasi dg tim yang lain.
7

Defisit self Setelah dilakukan


care
asuhan
keperawatan 3x24
jam klien mampu
Perawatan diri
Self care :Activity
Daly
Living
(ADL)
dengan
indicator :
Pasien
dapat
melakukan
aktivitas seharihari
(makan,
berpakaian,
kebersihan,
toileting,
ambulasi)
Kebersihan diri
pasien terpenuhi

Bantuan perawatan diri


1. Monitor kemampuan pasien
terhadap perawatan diri
2. Monitor
kebutuhan
akan
personal hygiene, berpakaian,
toileting dan makan
3. Beri bantuan sampai klien
mempunyai kemapuan untuk
merawat diri
4. Bantu klien dalam memenuhi
kebutuhannya.
5. Anjurkan
klien
untuk
melakukan aktivitas sehari-hari
sesuai kemampuannya
6. Pertahankan
aktivitas
perawatan diri secara rutin
7. Evaluasi kemampuan klien
dalam memenuhi kebutuhan
sehari-hari.
8. Berikan reinforcement atas
usaha yang dilakukan dalam
melakukan perawatan diri
sehari hari.

Bantuan perawatan diri


dapat membantu klien
dalam beraktivitas dan
melatih pasien untuk
beraktivitas kembali.

BAB III
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian keperawatan
I. Data umum
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama
: Ny.S
Umur
: 51 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
:Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Demak
Diagnosa medis
: Ulkus Diabetes Melitus
Tanggal masuk
: 20 November 2015 jam 6.28 WIB
Tanggal pengkajian: 07 Desember 2015 jam 10.00 WIB
b. Identitas penanggung jawab
Nama
: Tn.M
Umur
: 50 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Demak
Pekerjaan
: Wiraswasta
Hub.dengan klien
: Suami

2. Status kesehatan saat ini


Klien mengatakan badanya panas dan kakinya berbau busuk. Klien
mengatakan sakit gula sudah 15 tahun dan baru dibawa kerumah sakit saat
lebaran karena jari kaki yang sebelah kiri terlepas kemudian diamputasi. Klien
mengatakan masuk ke rumah sakit lagi pada tanggal 29 Juli 2015 jam 6.28
karena lukanya tidak sembuh-sembuh.
3. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan saat lebaran pernah dirawat di RSISA dengan riwayat
Diabetes mellitus. Klien tidak pernah melakukan operasi dan klien tidak ada
alergi obat.
4. Riwayat kesehatan keluarga

Keterangan :
: Laki-laki

------- : tinggal serumah


X : meninggal

: Klien
: Perempuan

Keluarga klien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit
yang sama dengan yang diderita klien.
5. Riwayat kesehatan lingkungan
Klien mengatakan kebersihan rumah maupun lingkungan cukup bersih dan
dilingkungan sekitar tidak ada yang membahyakan.
II. Pola kesehatan fungsional
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan kesehatan sangatlah penting, selama 15 tahun sakit gula
tidak pernah periksa ke dokter karena menganggap sakitnya biasa dibawa ke
rumah sakit saat kakinya busuk dan jari kakinya putus. Klien mengatakan
tidak mengkonsumsi jamu, alkohol dan jarang mengkonsumsi kopi. Klien
mengatakan lupa apakah sudah di imunisasi lengkap atau belum.
2. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
Klien mengatakan buang air besar di pispot 1xsehari dengan konsistensi
padat,warna

kuning

menggunakan pencahar
b. Pola BAK

kecoklatan,

klien

mengatakan

tidak

pernah

Klien mengatakan BAK 4-6x sehari warna kuning, jumlahnya cukup


banyak, dan tidak ada gangguan dalm BAK.
3. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum kakinya busuk tidak ada keluhan dan gangguan
dalam melakukan aktivitas, mandi, makan, mengenakan pakaian, berhias,
BAB dan BAK secara mandiri.Tidak ada keluhan sesak nafas saat melakukan
aktivitas.
Saat sakit
Klien mengatakan kesulitan dalam melakukan aktivitas, mandi ,makan,
mengenakan pakaian, BAB dan BAK dibantu oleh perawat dan keluarga klien.
4. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit
Klien mengatakan jika tidak ada pekerjaan disiang hari, klien dapat tidur siang
dari jam 14.00-15.00, klien biasa tidur malam jam 21.00-05.00. Klien
mengatakan istirahat tidur tercukupi dan tidak ada gangguan dalam tidur.
Saat sakit
Klien mengatakan sering mengantuk dan mudah terbangun ketika tidur. Klien
tidur malam jam 21.00.
5. Pola nutrisi metabolik
Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit sering mengkonsumsi makanan berlemak,
jarang memakan sayur-sayuran. Klien tidak pernah membatasi makanannya dan
tidak melakukan diit, klien mengatakan minum 2 botol besar air putih setiap hari.
Saat sakit
Klien mengatakan makanan yang dari rumah sakit jarang dimakan karena tidak
suka dan makan beli diluar ataupun yang dibawa keluarga.
6. Pola kognitif-perseptual sensori
Klien mengatakan penglihatanya kabur, pendengaran klien cukup baik dan klien
mengatakan tidak menggunakan alat pendengaran maupun penglihatan,
kemampuan mengingat,bicara dan memahami pesan yang diterima baik.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
a. Persepsi diri

Klien mengatakan selalu memikirkan penyakit yang dideritanya saat ini dan
berharap agar segera sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasanya.keluarga
klien selalu mendukung klien sepenuhnya.
b. Konsep diri
1). Citra diri : klien mengatakan kedua kaki sudah ga normal lagi karena sakit
gulanya apalagi kaki yang sebelah kiri sudah busuk
2). Identitas : klien mengatakan posisi sebelum dirawat sebagai ibu rumah
3). Peran

tangga dan klien merasa puas terhadap perannya


: klien mengatakan tgasnya sebagai ibu rumah tangga, klien
mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa aktivitas seperti

biasanya
4). Ideal diri : klien mengatakan harapan saat ini luka yang dikaki sebelah
kiri maupun kanan cepat kering dan tidak bau lagi
5). Harga diri : klien mengatakan merasa malu terhadap luka di kedua kaki
yang tidak sembuh-sembuh
8. Pola mekamnisme koping
Klien mengatakan dalam mengambil keputusan dibantun oleh suami dan anakanaknya, setiap kali klien mempunyai masalah klien akan berbicara dengan
suaminya maupun ketiga anaknya.
9. Pola seksual reproduksi
Tidak terkaji
10.Pola peran-berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan komunikasi dengan orang lain maupun keluarganya baik,
klien mengatakan orang terdekat yang berpengaruh pada klien adalah suami
klien sehingga ketika klien mempunyai masalah, klien akan meminta bantuan
pada suaminya.
11.Pola nilai dan kepercayaan
Klien mengatakan sebelum sakit biasa melakukan sholat 5 waktu, setelah sakit
klien tidak pernah melakukan sholat 5 waktu terkait kelemahan yang di
alami.klien hanya bisa berdoa untuk kesembuhannya. Klien mengatakan tidak

ada kepercayaan atau keyakinan yang bertentangan dengan penyakit yang


dialami klien saat ini.
III. Pemeriksaan fisik (head to toe)
1. Kesadaran
Compos mentis
2. Penampilan
Klien terlihat lemah
3. Vital sign
a. Suhu
: 38,7 C
b. Tekanan darah :

c. Respirasi : 19x/menit
d. Nadi: 90x/menit

4. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, rambut berwarna hitam bercampur ban
,berketombe, rontok dan tidak ada lesi maupun oedem
5. Mata
Mata kanan dan kiri simetris, penglihatan kabur, pupil isokor, reaksi
terhadap cahaya baik, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan dan tidak ada secret
6. Hidung
Hidung klien bersih, tidak ada polip, tidak ada nafas cuping hidung dan
klien tidak memakai oksigen.
7. Telinga
Telinga kanan dan kiri simetris, pendengaran baik, tidak menggunakan alat
bantu pendengaran, sedikit ada serumen di telinga kanan, dan tidak ada
infeksi ditelinga kanan dan kiri
8. Mulut dan tenggorokan
Klien tidak ada kesulitan dalam menelan, bicaranya jelas, gigi lengkap,
warna gigi sedikit kuning, tonsil tidak membesar, dan tidak aa pembesaran
kelenjar tiroid.
9. Dada
Jantung
- Inspeksi : tampak ictus cordis di ICS 5
- Palpasi : teraba ictus cordis di ICS 5 linea midclavicula
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : terdengar BJ I dan BJ II normal lup dup
Paru-paru
- Inspeksi
: tidak ada lesi, dan tidak terlihat retraksi dinding dada

- Palpasi
: teraba taktil fomitus
- Perkusi
: sonor
- Auskultasi : vesikuler
10. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi dan tidak ada luka bekas operasi
Auskultasi : bising usus terdengar normal 7x/detik
Perkusi : tidak ada nyeri tekan
Palpasi : timpani
11. Genitalia
Tidak terkaji
12. Ekstermitas atas dan bawah
Ekstremitas atas
Turgor kulit kembali < 3 detik, tidak ada odem, kekuatan otot bagian kanan
atas 5 dari (0-5) dan kekuatan otot kiri atas 5 dari (0-5), klien terpasang
infus RL di ekstremitas kanan atas, tidak ada tanda-tanda infeksi pada area
penusukan.
Ekstremitas bawah
Kekuatan otot kanan bawah 2 dari (0-5) dan kekuatan otot kiri bawah 0 dari
(0-5), terdapat luka dengan tanda-tanda infeksi.
13. Kulit
Kulit kering bersisik, tidak ada odem, ada luka di kaki kanan maupun kiri
adanya tanda infeksi pada luka, terdapat balutan kaki kiri maupun kanan.
Keadaan balutan di kaki sebalh kiri dengan lluka basah terdapat pus dan
berbau busuk.

14. Data penunjang


a. Hasil pemeriksaan penunjang
1). Pemeriksaan laborat
Tgl periksa
Pemeriksaan
07 Des, 2015 Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Ureum
Creatinin darah
Natrium

Hasil
8.6
25.9
28.1
627
37
0.84
121.5

Nilai

Kalium
Chloride
10 Des, 2015 Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Natrium
Kalium
Chloride

5.58
93.5
10.5
32.8
24.2
528
132.8
4.81
107.7

Tanggal 09 Des, 2015


Pemeriksaan pus
Lekosit > 30/LP
Bakteri Diplococus gram positif kuman bentuk batang negatif
b. Diit yang diperoleh
Diet DM 1700 kkal

c. Theraphy
07 Desember 2015
Parasetamol 500 mg 3x1
Cefotaxim 3x1gr
Clindamicin 300 mg 2x1
Cilostazole 50 mg 2x1
Hupalog 3-18ui
08 Desember 2015
Clindamicin 300 mg 2x1
Cilostazole 50 mg 2x1
Parasetamol 500mg 3x1
Cefotaxim 3x1gr
Humalog 3-20ui
09 Desember 2015
Clindamicin 300 mg 2x1
Cilostazole 50 mg 2x1
Parasetamol 500mg 3x1
Omeprazole 2x1
Cefotaxim 3x1gr
Humalog 3-16ui

B. Analisa data
No
1.

Data fokus
Problem
DS: klien mengatakan sakit gula sudah Ketidakefektifan
15 tahun
perfusi jaringan
-klien mengatakan nyeri dikaki sebelah
kiri karena luka diabetes melitus
DO:
-kaki kiri klien tampak berlubang dan
satu jari putus
-Luka klien tampak lembab, terdapat pus
dan berwarna pink kehijauan
-Kedua kaki klien tampak edema
-GDS:177
- Pemeriksaan pus
Lekosit > 30/LP
Bakteri Diplococus gram positif kuman

Etiologi
Diabetes melitus

bentuk batang negatif

2.

DS:
Kerusakan integritas Kondisi gangguan
Klien mengatakan menderita penyakit
kulit
metabolik
gula sudah 15 tahun
-Klien mengatakan di kaki sebelah kiri
berlobang dan sudah rusak
DO:
-Luka
kaki sebelah kiri

tampak

berlubang, satu jari putus, wana pink


kehijauan
-Luka klien terdapat pus
Pemeriksaan pus
Lekosit > 30/LP
Bakteri Diplococus gram positif kuman
3.

bentuk batang negatif


DS:
-Klien mengatakan badanya panas
DO:
-suhu :38,7C
-Badan klien terasa hangat
DS
-Klien mengatakan makanan

Hipertermia

Penyakit

Ketidak seimbangan Faktor biologis


yang
(Diabetes melitus)
nutrisi kurang dari
dikasih pihak rumah sakit tidak makan
kebutuhan tubuh
karena tidak suka
-Klien mengatakan makananan yang
dimakan beli dari luar
-Klien mengatakan selama sakit 15 tahun
berat badanya turun
BB sebelum sakit: 60kg
BB saat sakit: 48kg
DO:
-Klien tampak kurus
-Klien tampak menghindari makanan
yang dikasih rumah sakit

C. Diagnosa keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kondisi gangguan metabolik
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan diabetes melitus
3. Hipertermia berhubungan dengan penyakit

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan


faktor biologis (diabetes melitus)

D. Intervensi
Tgl/jam
07,Des

Dx.

Tujuan d kriteria hasil

keperawatan
I
Setelah dilakukan tindakan

Planning

Ttd

- Kaji luas dan keadaan luka serta proses

selama 3x24 jam diharapkan penyembuhan


-Membersihkan, memantau dan
klien, dengan KH:
-Integritas kulit kulit yang
meningkatkan proses penyembuhan pada

2015
Jam : 10.30

baik
-Luka ulkus kering

luka
-Monitor status nutrisi pasien
-Monitor tanda dan gejala infeksi pada
area insisi
- kompres hidrogel untuk penyembuhan
luka ulkus
-Ganti balutan pada interval waktu yang

07,Des

II

2015
Jam : 10.45

07,Des
2015
Jam : 11.00

III

sesuai
Setelah dilakukan tindakan -Monitor adanya daerah tertentu yang
selama 3x24 jam diharapkan hanya peka terhadap panas/dingin/tajam
-Instrusikan
keluarga
untuk
klien, dengan KH:
-Tekanan
sistole
dan mengobservasi kulit
-Gunakan sarung tangan untuk proteksi
diastole dalam rentang
-Diskusikan
mengenai
penyebeb
normal
perubahan sensasi
-Tidak ada peningkatan
-Kolaborasi dengan dokter
tekanan intra kranial
Setelah dilakukan tindakan -Monitor suhu sesering mungkin
-Monitor warna dan suhu kulit
selama 3x24 jam diharapkan
-Kompres pasien
klien, dengan KH:
-Monitor WBC, Hb
-Suhu dalam rentang normal -Monitor intake dan output
-Monitor tanda-tanda hipertermi
-selimuti pasien
-Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian

obat

untuk

mengatasi

07,Des
2015
Jam : 11.10

IV

penyebab demam
Setelah dilakukan tindakan -Kolaborasi dengan

ahli

gizi

untuk

selama 3x24 jam diharapkan menentukan jumlah kalori dan nutrisi


klien, dengan KH:
yang dibutuhkan pasien
-Adanya peningkatan berat -Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
badan sesuai dengan tujuan kalori
-Mampu mengidentifikasi -Berikan informasi tentang kebutuhan
Nutrisi
kebutuhan nutrisi
-Berikan penkes mengenai penyakit DM
-Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian
-Monitor adanya penurunan berat badan

E. Implementasi
Tgl/jam
08, Des
2015
11.05

Dx.
keperawatan
Dx. I

Implementasi

Respon

- Kaji luas dan keadaan luka serta

DS: Klien mengatakan sebelum

proses penyembuhan

dibawa rumah sakit diganti balut

untuk meningkatkan proses

sendiri oleh anaknya


DO:
-Luka klien tampak berlubang,

penyembuhan pada luka

terdapat pus dan berwarna pink

- Membersihkan dan kompres hidrogel

11.30

Ttd

kehijauan
-Monitor tanda dan gejala infeksi pada
luka

DS;Klien mengatakan lukanya


tidak kering-kering
DO:
-Luka klien lembab, berlubang,

12.05

terdapat pus dan berwarna pink


13.20

Dx.2

kehijauan
-Kaki klien edema

-Memonitor status nutrisi pasien

DS: Klien mengatakan makanan


yang dimakan dari pihak rumah
sakit tidak dimakan karena tidak
16.00

suka
DO:Makanan dari rumah sakit
-Menginstrusikan

16.10

Dx.3

keluarga

untuk

tampak tidak dimakan

mengobservasi kulit
DS: Keluarga klien mengatakan

16.15

lukanya tidak ada perubahan dan


17.05
-Mengkolaborasi dengan dokter

tidak kering-kering
DO:
-Luka dikaki kiri klien tampak
lembab,berlubang, terdapat pus,
warna pink kehijauan

17.10

-Memonitor suhu sesering mungkin


-Memonitor tanda-tanda hipertermi

DO:Perawat

tampak

konsultasikan luka gangren pada


17.15

-Menselimuti pasien

dokter

-Mengkompres pasien
18.05

Dx.4

DS:Klien mengatakan badanya


-Memonitor intake dan output

terasa panas
DO: suhu 38,5C

18.10

DO: Klien tampak dikompres


didahi
-Klien tampak diselimuti
DS:
-Klien
-Mengkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat untuk mengatasi
09, Des
2015
07.20

Dx.1

08.10

09.10

penyebab demam
-Mengkolaborasi dengan

makanan beli sendiri


-Klien mengatakan minum 4-6

ahli

informasi

tentang DS:Klien

badan

makanan yang dikasih dari rumah


sakit

dengan

diit

sesuai

yang

dianjurkan dokter yaitu 1700 kkal

Dx.3
- Kaji luas dan keadaan luka serta
proses penyembuhan
-Membersihkan, memantau dan

11.40

akan

DO;Klien tampak tidak patuh

10.10

10.40

mengatakan

kebutuhan nutrisi
meminum obat yang diberikan
- Berikan penkes mengenai penyakit
perawat
DM
DS:Klien mengatakan tidak suka
-Memonitor adanya penurunan berat

10.30

makan

gelas/hari
gizi -Infus RL 20tpm
-Klien mengatakan buang air
untuk menentukan jumlah kalori dan
besar dalam sehari tidak pasti
nutrisi yang dibutuhkan pasien
-Memonitor jumlah nutrisi dan terkadang 2x/hari
-Klien mengatkan buang air kecil
kandungan kalori
kurang lebih 4x/hari
-Memberikan

Dx.2

mengatakan

meningkatkan proses penyembuhan


pada luka
- kompres hidrogel untuk

DS:Klien

mengatakan

mau

mendengarkan informasi yang


dikasih saat penyuluhan
DO:Klien tampak memperhatikan
DS:Klien mengatakan selama
sakit berat badanya turun
BB sebelum sakit: 60kg
BB saat sakit: 48kg
DO:-Klien tampak kurus

meningkatkan proses penyembuhan


pada luka

16.00

Dx.4

DS:Klien

mau

-Ganti balutan pada interval waktu

diganti balut biar lukanya cepat

yang sesuai
-Monitor tanda dan gejala infeksi pada

kering
DO:
-Klien tampak diganti balut
Luka klien tampak berlubang, jari

area insisi

kaki yang sebelah kiri patah satu


-Luka klien erdapat pus dan

-Memonitor status nutrisi pasien


-Menginstrusikan

16.10

mengatakan

keluarga

untuk

mengobservasi kulit

berwarna pink kehijauan


-Kaki klien edema
DS: Klien mengatakan makanan
yang dimakan dari pihak rumah
sakit tidak dimakan karena tidak

10, Des
2015
07.20

Dx.1

suka
DO:Makanan dari rumah sakit
-Mengkolaborasi dengan dokter

tampak tidak dimakan


DS: Keluarga klien mengatakan

-Memonitor suhu sesering mungkin


-Memonitor tanda-tanda hipertermi
08.15
-Menselimuti pasien
-Mengkompres pasien

lukanya tidak ada perubahan dan


tidak kering-kering
DO:
-Luka dikaki kiri klien tampak
lembab,berlubang, terdapat pus,
warna pink kehijauan

Dx.2
08.25

DO:Perawat
-Memonitor intake dan output

tampak

konsultasikan luka gangren pada


dokter

10.00
10.10

DS:Klien mengatakan badanya


terasa panas
DO: suhu 38,0C

Dx.3

DO: Klien tampak dikompres


-Mengkolaborasi dengan dokter dalam
11.20

pemberian obat untuk mengatasi

didahi
-Klien tampak diselimuti
DS:

penyebab demam
-Mengkolaborasi

-Klien
dengan

ahli

gizi

untuk menentukan jumlah kalori dan


nutrisi yang dibutuhkan pasien

mengatakan

makan

makanan beli sendiri


-Klien mengatakan minum 4-6
gelas/hari
-Infus RL 20tpm
-Klien mengatakan buang air
besar dalam sehari tidak pasti

11.25
-Memonitor

jumlah

nutrisi

dan terkadang 2x/hari


-Klien mengatkan buang air kecil

kandungan kalori

kurang lebih 4x/hari


11.30

Dx.4

-Memonitor adanya penurunan berat

DS:Klien

badan

meminum obat yang diberikan

15.00

mengatakan

akan

perawat

15.10

DS:Klien mengatakan tidak suka

- Kaji luas dan keadaan luka serta

makanan yang dikasih dari rumah

proses penyembuhan

sakit
- Kompres hidrogel untuk
meningkatkan proses penyembuhan
pada luka
-Ganti balutan pada interval waktu
yang sesuai
-Monitor tanda dan gejala infeksi pada

DO;Klien tampak tidak patuh


dengan

diit

sesuai

yang

dianjurkan dokter yaitu 1700 kkal


DS:Klien

mengatakan

selama

sakit berat badanya turun


BB sebelum sakit: 60kg
BB saat sakit: 48kg
DO:-Klien tampak kurus

area insisi

-Memonitor status nutrisi pasien


DS:Klien

mengatakan

mau

diganti balut biar lukanya cepat


-Menginstrusikan

keluarga

mengobservasi kulit

untuk

kering
DO:
-Klien tampak diganti balut
Luka klien tampak berlubang, jari
aki yang sebelah kiri patah satu
-Luka klien erdapat pus dan
berwarna pink kehijauan
-Kaki klien edema

-Mengkolaborasi dengan dokter

DS: Klien mengatakan makanan


yang dimakan dari pihak rumah
-Memonitor suhu sesering mungkin
-Memonitor tanda-tanda hipertermi

sakit tidak dimakan karena tidak


suka
DO:Makanan dari rumah sakit
tampak tidak dimakan

-Menselimuti pasien
-Mengkompres pasien

DS: Keluarga klien mengatakan


lukanya tidak ada perubahan dan
tidak kering-kering
DO:
-Luka dikaki kiri klien tampak

-Memonitor intake dan output

lembab,berlubang, terdapat pus,


warna pink kehijauan
DO:Perawat

tampak

konsultasikan luka gangren pada


dokter
DS:Klien mengatakan badanya
-Mengkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat untuk mengatasi

terasa panas
DO: suhu 38,0C

penyebab demam
DO: Klien tampak dikompres
-Mengkolaborasi

dengan

ahli

didahi
gizi -Klien tampak diselimuti

untuk menentukan jumlah kalori dan


nutrisi yang dibutuhkan pasien
-Memonitor

jumlah

nutrisi

dan

kandungan kalori
-Memonitor adanya penurunan berat
badan

DS:
-Klien

mengatakan

makan

makanan beli sendiri


-Klien mengatakan minum 4-6
gelas/hari
-Infus RL 20tpm
-Klien mengatakan buang air
besar dalam sehari tidak pasti
terkadang 2x/hari
-Klien mengatkan buang air kecil
kurang lebih 4x/hari
DS:Klien

mengatakan

akan

meminum obat yang diberikan


perawat

DS:Klien mengatakan tidak suka


makanan yang dikasih dari rumah
sakit
DO;Klien tampak tidak patuh
dengan

diit

sesuai

yang

dianjurkan dokter yaitu 1700 kkal


DS:Klien

mengatakan

selama

sakit berat badanya turun


BB sebelum sakit: 60kg
BB saat sakit: 48kg
DO:-Klien tampak kurus

F. EVALUASI
Tgl/jam

Dx.keperawatan

EVALUASI

Ttd

11, Des
2015
15.15

1.Kerusakan integritas S: Klien mengatakan luka yang dikaki belum


kulit

b.d

kondisi sembuh-sembuh
O: -Luka klien tampak lembab, berlubang,
gangguan metabolik
terdapat pus, dan berwarna pink kehijauan
-Ulkus klien tampak infeksi
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji luas dan keadaan luka serta proses
penyembuhan
Membersihkan area luka ulkus
-Kompres Hidrogel untuk meningkatkan
proses penyembuhan pada luka
-Memonitor status nutrisi pasien
-Memonitor tanda dan gejala infeksi pada

11, Des
2015
16.00

area luka
-Mengganti balutan pada interval waktu
yang sesuai
S:Klien mengatakan kaki yang sebelah kiri
sudah rusak
O : Kaki kiri tampak adanya luka ulkus, kaki

11, Des
2015
16.30

dibalut dan tampak menghitam disekitar luka


A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi,
-Memonitor adanya daerah tertentu yang
2.Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer
b.d diabetes melitus

hanya peka terhadap panas/dingin/tajam


-Instrusikan keluarga untuk mengobservasi
kulit
-Kolaborasi dengan dokter
S : Klien mengatakan badanya merasa masih

11, Des
2015
18.00

panas
O : suhu 38,0C
badan klien terasa hangat
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Meonitor suhu sesering mungkin
-Mengkompres pasien
-Memonitor intake dan output
-Mmonitor tanda-tanda hipertermi
-selimuti pasien
-Mengkolaborasi dengan dokter

dalam

pemberian obat untuk mengatasi penyebab


demam
3.Hipertermia

b.d
S: Klien mengatakan sampai sekarang masih

penyakit
makan makan diluar karena tidak suka
makanan yang dikasih rumah akit
O: Klien tampak menghindari makana dari
rumah sakit
-Badan klien tampak kurus
A:Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan Intervensi
-Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
-Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
-Memberikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
-Memonitor adanya penurunan berat badan

4.Ketidakseimbangan
nutrisi

kurang

kebutuhan

tubuh

dari
b.d

faktor biologis (diabetes


melitus)

12, Des
2015
08.00

1.Kerusakan integritas S: Klien mengatakan mau diganti balutanya


kulit

b.d

kondisi supaya cepat sembuh


O: -Klien tampak diganti balut
gangguan metabolik
-Luka terdapat berwarna pink kemerahan
-luka tambak bersih
A:Masalah sebagian teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji luas dan keadaan luka serta proses
penyembuhan
Membersihkan area luka ulkus
-Kompres Hidrogel memantau dan
meningkatkan proses penyembuhan pada
luka
-Memonitor status nutrisi pasien
-Memonitor tanda dan gejala infeksi pada

12, Des
2015
09.00

area luka
-Mengganti balutan pada interval waktu
yang sesuai
S: Keluarga klien mengatakan luka dikakinya
tidak ada perubahan
O: -Kaki kiri klien tampak lembab, berlubang,

12, Des
2015
11.00

dan terdapat pus dengan warna pink kehijauan


A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Memonitor adanya daerah tertentu yang
2.Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer
b.d diabetes melitus

12, Des
2015
15.00

hanya peka terhadap panas/dingin/tajam


-Instrusikan keluarga untuk mengobservasi
kulit
-Kolaborasi dengan dokter
S: Klien mengatakan badanya terasa panas
O: Suhu 38,0C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Meonitor suhu sesering mungkin
-Mengkompres pasien
-Memonitor intake dan output
-Mmonitor tanda-tanda hipertermi
-selimuti pasien
-Mengkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat untuk mengatasi penyebab

demam
S: Klien mengatakan tidak suka dengan
3.Hipertermia

b.d

penyakit

makanan dari rumah sakit


O: Klien tampak kurus
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
-Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
-Memberikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
-Memonitor adanya penurunan berat badan

Ketidakefektifan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh

13, Des
2015
08.00

1.Kerusakan integritas S: Klien mengatakan luka dibalutnya masih


kulit

b.d

kondisi basah
O: -Luka klien tampak berlubang
gangguan metabolik
-Luka klien warna pink kemerahan
-Kaki klien tampak oedema
A: Masalah sebagian teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji luas dan keadaan luka serta proses
penyembuhan
Membersihkan area luka ulkus
-Kompres Hidrogel memantau dan
meningkatkan proses penyembuhan pada
luka
-Memonitor status nutrisi pasien
-Memonitor tanda dan gejala infeksi pada

09.00

area luka
-Mengganti balutan pada interval waktu
yang sesuai
S: Klien mengatakan lukanya tidak ada
perubahan dan tidak kering-kering
O: -Lukanya masih tampak

lembab,

berlubang terdapat pus, warna pink kehijauan


11.00
dan baunya khas
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Memonitor adanya daerah tertentu yang
2.Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer
b.d diabetes melitus

12.30

hanya peka terhadap panas/dingin/tajam


-Instrusikan keluarga untuk mengobservasi
kulit
-Kolaborasi dengan dokter
S: Klien mengatakan badanya terasa panas
O: -Suhu 38,C
-Mukosa bibir tampak kering
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Meonitor suhu sesering mungkin
-Mengkompres pasien
-Memonitor intake dan output
-Mmonitor tanda-tanda hipertermi
-selimuti pasien
-Mengkolaborasi dengan dokter dalam