Control vertical en pacientes en crecimiento.

Resumen
Todo tratamiento de ortodoncia debe tener como sustento una filosofia de diagnostico. En la actualidad
resulta facil lograr resultados esteticos en cuanto a alinear dientes, cerrar espacios etc, pero es
tremendamente importante no perder de vista los objetivos de tratamiento , que permiten alcanzar una
ortodoncia seria, critica, analitica basada en la filosofia que nuestros maestros nos mostraron y a la cual
adherimos. Para el Dr Roth, la clave es conseguir una oclusion funcional, en la que los dientes se
encuentran en armonia con las articulaciones. En este sentido cobra real importancia conocer de que
manera, y con que herramientas terapeuticas logramos alcanzarla .El control vertical es sin duda una de
ellas, y cobra protagonismo en aquellos pacientes en los que por su edad nos permiten, modificar ciertos
aspectos de su creciminto, mejorando las condiciones para alcanzar con xito la respuesta mandibular
deseada.
Summary
An orthodontic treatment should be supported by a philosophy of diagnosis. Today it is easy to achieve
aesthetic results in terms of aligning teeth, close spaces etc, but it is extremely important not to lose sight
of the goals of treatment, so as to achieve a serious, critical, analytical, orthodontic, based on the
philosophy that our teachers showed us and which we adhere. To Dr. Roth, the key is to get a functional
occlusion, in which the teeth are in harmony with the joints. It is important to know how, and with which
therapeutic tools we achieve it. The vertical control is certainly one of them, and takes center stage in
those patients whose age allow us to modify certain aspects of their growth, improving the conditions for
successful mandibular desired response.

En el anlisis de la armona facial, el requisito mas importante es tener una dimensin

vertical adecuada. Cada vez que el tercio inferior de la cara en el paciente adulto, sea
mayor a 70 mm. habr un problema vertical, recordemos que el labio superior mide 22
mm, y el inferior 44, lo que suma 66 mm, de aqu se deduce que si presenta un tercio
inferior de 70 mm o mas es muy probable que haya incompetencia labial, y requiera
tratamiento. Tambin se analiza la curvatura del labio superior, la cual debe ser
cncava en casi toda su extensin. Un labio superior ideal, en su parte ms superior
(prximo al punto Sn), tiende a irse ligeramente hacia atrs aproximadamente 3 mm,
para luego inclinarse suavemente hacia adelante hasta el punto labial superior (Fig.1).

Fg. 1. Trecio inferior armonico

El patron vertical de la cara puede ser diagnosticado antes de la reupcion de los

primeros molares permanentes, midiendo y comparando el tercio medio y el inferior de
la cara.Cuando a los 5 aos el tercio inferior supera el tercio medio es determinante de
patron vertical aumentado.
Existe una enorme evidencia que muestra que el 50% de las clases II son de origen
vertical.

Denominamos control vertical a una variedad de maniobras teraputicas destinadas a

corregir las clases II, de tipo vertical, y ciertas mordidas abiertas.
El Dr Schudy en 1964 escribi, La mandbula es el principal componente de la
morfologa facial, sin embargo su crecimiento, no determina su posicin final, sino que
depende en gran medida del crecimiento vertical del maxilar superior, ese es el desafo
del control vertical en pacientes en crecimiento, esta es sin duda una herramienta que
permite solucionar el problema dentario, corrigiendo la posicin de las bases
esqueletales y devolviendo la armona al rostro. Las mordidas abiertas de origen
esqueletal provocan problemas funcionales y estticos importantes por lo que es
necesario reconocerlas y tratarlas en el momento oportuno.
Si se consigue controlar el crecimiento vertical, ser posible solucionar muchos de los
problemas horizontales ya que ambos estn ntimamente ligados. ( Creekmore, 1967)
Indicaciones clnicas de control vertical:

1) Clases II verticales, particularmente en pacientes malos crecedores.( dlicos,

con rama corta, eje facial abierto)

2) Clases II donde este contraindicada la retrusion del labio superior. (hay overjet,
pero no se puede solucionar con retrusin de los incisivos superiores, porque
el labio superior esta al limite o por detrs de la norma con respecto a Sn.

3) Mordidas abiertas esqueletales.

Los pacientes que requieren control vertical presentan ciertas caractersticas

comunes:

a) Cierre labial forzado, lo que trae hiperactividad de la musculatura elevadora,

dolores de cabeza, e inestabilidad de las posiciones dentarias. El cierre labial es
determinante de la posicin de los incisivos.
b) Mentn retruido.
c) Tercio inferior aumentado
d) Falta de surco mentolabial ( provocado por el aumento vertical del tercio
inferior)
e) Respiracin bucal.
Frente a una clase II, por dficit mandibular, es decir lo que se conoce como clase II
sagital o verdadera, se puede redireccionar el crecimiento pero poco se puede
hacer sobre su magnitud. Si el crecimiento vertical dentoalveolar de la regin molar
puede ser controlado, las condiciones desfavorables de un paciente con patrn de
crecimiento de clase II pueden ser minimizadas. El crecimiento dentoalveolar de la
regin posterior de la maxila es el mas fcil de controlar.
La mayora de los cambios son dentoalveolares, los cambios esqueletales son
convenientes que se efecten cuando hay mayor crecimiento, (pick prepuberal) y en
las nias es cuando erupcionan los premolares. Cualquier medida teraputica que
pueda frenar el crecimiento vertical dentoalveolar va a redireccionar el crecimiento
mandibular, y as se conseguir cerrar el eje facial, disminuyendo el problema
vertical, y permitiendo que el mentn alcance una posicin mas ortognatica. Esta
modificacin de la direccin de crecimiento mandibular, se ve mas afectada cuanto
mas posterior sea la detencin del crecimiento de la alveolar superior, por ello toma
importancia la teraputica que conocemos como control vertical.
El fenmeno vertical que se busca (control vertical) no es exclusivamente de
intrusin, sino que es fundamentalmente, un fenmeno de restriccin de
crecimiento al que se agrega un tercer fenmeno que es el torque molar.
El crecimiento de la cara en sentido vertical es el resultado de el descenso del
maxilar superior 0,7mm, el desarrollo dentoalveolar superior 0,9 mm y de la inferior
0,7 mm lo que totaliza 1,3 mm por ao . El crecimiento posterior de la cara en

sentido vertical es el resultado de el descenso de la cavidad glenoidea 0,3 mm por

ao y el crecimiento por cartlago del cndilo 2,6 mm por ao lo que suma 2,9 mm
por ao, de esto se deduce que la altura facial posterior tiene un crecimiento anual
mayor que la altura facial anterior dando como resultante un crecimiento de la cara
en sentido antihorario, y entonces lo que explica que el eje facial no vare es el
crecimiento de la rama.
Una rama corta es determinante de crecimiento rotacional posterior. El control vertical
se hace especialmente importante en estos pacientes. Por cada mm de extrucin molar
ANB se abre 2.5 , por lo tanto cualquier maniobra que extruya molares o premolares va
a hacer que el mentn se vaya para atrs y abajo , lo que agrava la clase II, abre la
mordida o vuelve insuficiente el entrecruzamiento para la gua anterior, aumentando el
tercio inferior y favoreciendo la incompetencia labial.

Paciente con rama corta, tercio inferior aumentado,mordida a bierta anterior y

overjet.

El tratamiento que logre controlar verticalmente el crecimiento, va a ser la mejor

alternativa para redireccionar el crecimiento mandibular.
El mayor problema de las clases II no es la magnitud de crecimiento son la direccin del
mismo. (Mandbulas braqui suspendidas en el crneo como dlicas.)
El control vertical en las clases II no solo importa por la posicin del mentn sino, por
el incremento de la dimensin vertical que esta asociado, lo que provoca perdida de
equilibro muscular e incompetencia labial, en cada cierre con esfuerzo se introducen
fuerzas indeseables que atentan contra la estabilidad de los incisivos y adems tiene un
efecto esttico desagradable. En una dinmica de cierre normal, no hay esfuerzo de la
musculatura, el labio superior apoya contra el labio inferior y no contra los incisivos. Si
hay esfuerzo, se apoya sobre la cara vestibular de los incisivos y esto es el origen de la
inestabilidad dentaria postratamiento (recidiva).
El control vertical busca redireccionar el crecimiento mandibular. Como lo logra?

1) Bite block cntrico,

2) Barra transpalatina

3) Fuerza extraoral de tiro alto

4) Coordinacin de arcos
5) Microimplantes
6) Extraccin con perdida de anclaje.
1) El bite block cntrico tiene un diseo simple, puede ser superior o inferior.
Consta de dos bloques de acrilico que cubren las caras oclusales y vestibulares
de las piezas posteriores , la altura del mismo sera aquella que invada el espacio
libre interoclusal, lo que activa la musculatura elevadora y provoca el freno del
crecimiento de la alveolar posterior. Es importante destacar que el termino
centrico, responde a la manera en que dichos bloques de acrilico deben ser
manejados cuidando que las cspides fundamentales de las piezas antagonistas
ocluyan en contactos bilaterales puntiformes y de igual intensidad. Cuando se
coloca en el maxilar superior, se puede combinar con un tornillo de expansin
rpida, cerca del paladar en casos de mordida cruzada o para aumentar la va
area (ya que tambin modifica y ensancha el piso nasal). Si se utiliza en el
maxilar inferior puede ir acompaado de parrilla lingual en los casos de
deglucin atpica por interposicin lingual.

Bite block combinados con espolones para deglucin atpica (inferior) y tornillo de expansin
(superior).

El aparto se mantiene en boca un ao aproximadamente y es recomendable que se

cemente. Antes de retirarlo se debe evaluar que no exista contacto incisivo, ya que esto
impedira la rotacin mandibular y la consiguiente proyeccin anterior del mentn,
como lo muestra la foto A, en la que se ve la inoclusion posterior conseguida por un
correcto control vertical, que sin embargo no reflejara la rotacin mandibular , ya que
hay contacto incisivo.

Foto A. Contacto incisivo inadecuado. Ntese la inoclusion posterior y el contacto incisivo anterior que
frena la autorrotacion mandibular.

Para evitar esto, es posible colocar brackets en el segmento incisivo, antes de retirar el
bite block para alinearlos, protruir los superiores, y/o retruir los incisivos inferiores,
creando overjet, y permitiendo la autorrotacion mandibular que reduzca el tercio
inferior, consiguiendo un overbite adecuado, acercando el borde incisal del incisivo
inferior a stomion superior. ( Fig. B)

Fig. B. El control vertical permite autorrotar la mandbula hasta que se consiga la posicin incisiva ideal
en el plano vertical, que corresponde a la congruencia del borde incisal del incisivo inferior con Stm
superior.

Obviamente tambin se debe observar que no quede ningn incisivo, cruzado, ya que
este aparato al levantar la mordida permite que se produzca el cruce sin trauma oclusal.
Un detalle a tener presente es controlar la erupcin de las piezas posteriores que al no
estar erupcionadas al momento de realizar el diseo e instalacin del aparato, podran
sobreerupcionar y ser un contacto prematuro complicado de resolver. Si algn molar
estuviera erupcionando mientras el biteblock esta cementado deber incluirse en el
acrlico.

2) El uso de la Barra transpalatina es de vital importancia, sobretodo en los

tratamientos tempranos ,en denticin mixta. Permite corregir el torque molar, y
tambin provoca la intrusin de los molares permanentes Si lo que busco es

torque, para coordinar los arcos, la barra se coloca alta, mas cerca del paladar, ya
que cuanto mas largo sea el brazo, mejor actua, en cambio si se pretende intruir
la barra queda mas baja, unos 10mm del paladar, y se coloca acrlico en el
omega para aumentar la superficie de contacto con la lengua la que en cada
deglucin al apoyarse, provoca la intrusin molar. Por cada mm de intrusin
molar se produce un cierre de la mordida anterior de 2 o 3 mm. Es importante
resaltar que esta contraindicada la intrusin molar cuando tengo un plano oclusal
de valor negativo por que se va a paralelizar a la eminencia comprometiendo el
funcionamiento de la gua anterior en la desoclusin posterior. En estos casos la
eleccion sera intruir el molar inferior, como veremos mas adelante.
En denticin mixta utilizamos la barra palatina baja para control vertical,
idealmente con un botn de acrlico, en combinacin con un biteblock, de
manera que a medida que los primeros molares superiores se intruyen, los
inferiores no pueden extruirse , se controlan los puntos de contacto, y se
eliminan aquellos que corresponden a piezas temporarias, con un sencillo
desgaste oclusal, de forma tal que los 6 superiores se intruyen con la barra, los
inferiores quedan en su sitio por el bite block, que a su vez ejerce control
deteniendo el crecimiento vertical de las alveolares, y se eliminan con desgaste
los contactos oclusales de piezas temporarias, este conjunto de acciones permite
asegurar una redireccin del crecimiento mandibular, conocido como
autorrotacion.

Fig. 3 A. Notese los puntos de contacto en los molares permanentes que seran desgastados con fresa
para permitir la autorrotacion mandibular. Fig.3 B. El bite block inferior impide la extrusion de las
piezas antagonistas mientras controla el crecimiento de las alveolares.

3) Fuerza extraoral de tiro alto

Utilizamos este aparato para lograr controlar el crecimiento hacia abajo y
adelante del maxilar suprior, por ello solo se utiliza el de tiro alto ya que es el
que ofrece mayor control sobre el crecimiento vertical del complejo maxilar.El
centro de resistencia de un molar superior pasa aproximadamente por el punto de
bifurcacin de races.El centro de resistencia del maxilar superior se encuentra
en la cara posterosuperior de la sutura cigomtico maxilar.
Teniendo presente esto colocaremos el arco extraoral de la
siguiente manera:

Arco externo corto. (a nivel del tubo del molar)

Y hacia arriba.(al centro de resistencia del molar a nivel del septum
interrradicular).

4) Coordnacion de arcos
La presencia de interferencias oclusales en cntrica, es en muchos casos
responsable de la insuficiente sobremordida anterior. Si extiste torque molar
positivo habra fucrum.Se analiza entonces, el tipo de contacto cntrico (A, B o
C). Esto ltimo, es muy importante en los casos de mordidas abiertas ya que
dependiendo de la ubicacin del contacto prematuro (cspide a cspide o de
cspide a plano inclinado), es posible prever si la eliminacion del contacto
permitira o no el cierre de la mordida abierta anterior. Se debe tener presente que
en un contacto cuspide a cuspide con altura cuspidea normal, ( 3mm) la
colocacion de la cuspide en la fosa cerrara 3mm atrs lo que supone un cierre de
6mm en el sector anterior.En algunos casos, la correccin del torque y o la
intrusin molar, sumado a la adecuada coordinacin de arcos dentarios, permite
el cierre la mordida.

5) Microimplantes
Si bien la colocacion de microtornillos es una opcion que se utiliza en el
tratamiento de pacientes con crecimiento terminado, creemos importante
mencionarla aqu , ya que esta herramienta es de suma importancia en el xito de
la terapia con control vertical: se trata de la colocacion de microtornillos en el
maxilar superior, en el inferior, o en ambos , la fuerza se realiza con resotes al
arco o bien a bloques de acrilico que se iran intruyendo hasta alcanzar el
objetivo. Es muy importante en aquellos casos donde por la inclinacion del
plano oclusal, esta indicada la intrusion del molar inferior.
6) Extraccion con perdida de anclaje
Es evidente que la mesializacion de segmentos posteriores ,elimina la cua
posterior y promueve la autorrotacion mandibular.por esa razon pues, esta
indicada la extraccion en quellos casos de control vertical estricto, aun sin
discrepancia dentaria.

Estan contraindicados por aumentar la dimension vertical, las gomas de clase II, la
traccion cervical en la fuerza extraoral, la distalizacion molar, los arcos rigidos en
pacientes dolicos, porque extruyen piezas dentarias, los tratamientos sin extracciones, la
mala colocacion de las bandas molares,y la falta de bandas en los segundos molares.
Conclusion

De todo lo expuesto anteriormente, queremos hacer hincapi en la importancia del

control vertical en pacientes jvenes con potencial de crecimiento, por permitir alcanzar
la armonia dento facial que todo tratamiento ortodoncico pretende.