Universidad Autnoma de Chile

Facultad de Ciencias de la Salud

Sede El Llano
Enfermera

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Interna
Enfermera gua
Asignatura
Servicio
Fecha

I.

:
:
:
:
:

Valeria Lizama Silva

Pamela Baeza
Internado Intrahospitalario
TIM
Noviembre 2015

ndice

Introduccin

...

Objetivos

...

Marco terico

...

Valoracin

...

Dorothea Orem

...

10

Diagnsticos de Enfermera NANDA

...

11

Conclusin

...

15

Bibliografa

...

16

Requisitos del cuidado universal segn

II.

Introduccin

Fundado en 1958 en las edificaciones del antiguo monasterio de los Monjes

Benedictinos en la Comuna de Las Condes, el Hospital de la Fuerza Area: Gral.

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Dr. Ral Yazigi J. cuenta con un total de 192 camas y la mayora de las
especialidades mdicas adultas y peditricas.
Dentro de la misin del Hospital est el proporcionar atencin mdica preventiva y
curativa, adems, de desarrollar actividades de docencia, investigacin y
capacitacin para elevar el nivel de los integrantes del hospital clnico, por lo que
cuenta con un departamento de educacin equipado con salas, bibliotecas y
material de estudio para los alumnos.
Ubicado en el tercer piso del edificio Magneto, el servicio TIM cuenta con una
dotacin de 10 camas divididas por 2 estaciones de enfermera, la primera en TIM
neurologa que consta de 4 habitaciones (7, 8, 9 y 10) y TIM mdico que se
constituye por 6 habitaciones (1, 2, 3, 4, 5, 6) todas con monitorizacin de los
pacientes.

III.

Objetivos

1. Objetivo general

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 Elaborar un proceso de atencin de enfermera durante Internado

Intrahospitalario en Hospital de la Fuerza Area de Chile en noviembre
2015.
2. Objetivos especficos
Definir patologa de consulta.
Valorar antecedentes del paciente.
Entrevistar al paciente durante valoracin de enfermera.
Definir requisitos de autocuidado universal segn Dorothea Orem.
Priorizar diagnsticos de enfermera NANDA y sus cuidados.

IV.

Marco Terico

Shock sptico

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Estado fisiopatolgico de reduccin marcada y sostenida de la perfusin tisular

con hipoxia consecuente y dao celular en dnde al disminuir el oxigeno celular
aumenta el metabolismo anaerbico (cido lctico) provocando acidosis.
Dentro de los tipos de shock existen 4: distributivo o vasomotor (sptico,
anafilctico, neurognico e insuficiencia adrenal), hipovolmico (hemorragia,
deshidratacin severa y 3er espacio), cardiognico (falla cardiaca) y obstructivo
(taponamiento cardiaco, embolismo pulmonar y neumotrax a tensin). El shock
sptico en particular se caracteriza por aumento de gasto cardiaco y de la
resistencia vascular sistmica con vasodilatacin marcada que produce el xido
ntrico frente microorganismos y sus toxinas.
El shock sptico presenta 4 etapas: a) sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica b) sepsis, c) shock sptico y por ltimo d) falla orgnica.
1. Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS):
Respuesta inflamatoria del organismo a variados insultos clnicos. Se manifiesta
por dos o ms de las siguientes condiciones:
Temperatura >38 o <36 C
Frecuencia cardaca >90 por minuto
Frecuencia respiratoria >20 por minuto o PaCO2 <32 mmHg; y
Recuento de leucocitos >12.000/cc, <4.000/cc, o >10% de formas inmaduras
(baciliformes).
2. Sepsis:
Respuesta sistmica a la infeccin. Se define con los mismos criterios de SIRS,
producido ste por la infeccin.
3. Shock sptico:

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Hipotensin (PAS <90 mmHg o disminucin de 40% de la basal) inducida por

sepsis, a pesar de una adecuada reposicin de fludos, junto con la presencia de
alteraciones en la perfusin que pueden incluir acidosis lctica, oliguria o
alteracin mental. Pacientes que reciben intropos o vasopresores pueden no
estar hipotensos al tiempo en que las alteraciones en la perfusin son medidas.
4. Sindrome de Disfuncin Multiorgnica (SDOM):
Presencia de una funcin orgnica alterada en un paciente grave, de modo que la
homeostasis no puede ser mantenida sin intervencin.
Tratamiento mdico del shock sptico: el objetivo principal es controlar la
infeccin, revertir las respuestas fisiopatolgicas y favorecer el soporte metablico.
Reanimacin precoz y agresiva con coloides.
Tratamiento antibitico posterior a toma de cultivos.

V.

Valoracin
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Nombre: A.B.M
Sexo: Masculino
Edad: 40 aos
Fecha de nacimiento: 06/12/1974
Fecha ingreso a TIM: 21/11/2015
Traslado desde TIM: 24/11/2015
Antecedentes mrbidos:

Insuficiencia suprarrenal congnita

DM II NIR

HTA

Hipotiroidismo

Obesidad

Frmacos habituales:

Cortisol 20 mg c/8hrs

Eutirox 75 mcg da

Losartan 50 mg da

Metformina 1 gr da

Alergias (-)
Tabaco (-)
OH ocasional
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 Motivo de consulta: Paciente con antecedentes descritos presenta cuadro

que inicia da jueves 19/11 con compromiso del estado general,
agregndose el da viernes 20/11 dolor en hipogastrio, lumbalgia, disuria,
sudoracin profusa, orina turbia y de mal olor, afebril. Consulta en Servicio
de Urgencia Hospital FACH donde ingresa en malas condiciones generales,
hipotenso PAM 38, sudoroso y mal perfundido, T 35,7C, HGT 137. Se
maneja en SU con volemizacion 3100 cc suero fisiolgico y ringer lactato,
hidrocortisona 200 mg EV y se instala Sonda Foley sin salida de orina.
Paciente con escasa respuesta a manejo inicial mantenindose hipotenso,
pero con mejor manejo de la perfusin distal. Se toman hemocultivos
perifricos, pero no es posible tomar orina completa y urocultivo por
ausencia de salida de orina a travs de sonda. Adems, se administran 2 gr
de Ceftriaxona EV y se toman exmenes de sangre que destacan: GB
19.580, hematocrito 49%, V.H.S 33, nitrgeno ureico 30, creatinina 4,2,
P.C.R 39, Ac. Lctico 42, electrolitos plasmticos (Na+ 139, K+ 3,7 y Cl101). Se instala lnea arterial y su traslado a TIM para manejo y
monitorizacin.
Exmen fsico (realizado 21/11/2015)
Paciente consciente, lcido, orientado temporo-espacialmente, vigil y cooperador
en Glasgow 15. Reposo 30.

Cabeza: Normocrneo.

Cara: Pupilas isocricas, fosas nasales permeables recibiendo aporte de

oxgeno por naricera 3 litros bien tolerado, leve cianosis peribucal.

Cuello: Sin adenopatas. Venas yugulares planas.

Torax: Simtrico, sin hallazgos.

Abdomen: Blando, depresible y globuloso. Doloroso a la palpacin en zona

hipogstrica. Timpnico al percutir. Ruidos hidroareos (+)
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Extremidades superiores: VVP #18 en extremidad superior izquierda y

derecha permeables, sin flebitis ni flebalgia y lnea arterial (arteriofix) en
radial derecha posicional.

Extremidades inferiores: Pulsos distales no perceptibles, llene capilar

enlentecido (>3 segundos) y piel fra. MAE instaladas.

Genitales: Con sonda Foley posicional con escaso dbito urinario, orina de
caractersticas turbia y concentrada

VI.

Requisitos del cuidado universal segn Dorothea Orem

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a. Mantenimiento de un aporte suficiente de aire: Alterado. Paciente refiere

disnea y se mantiene con aporte de 3 litros a travs de naricera bien
tolerado.
b. Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos: No alterado. Paciente
se encuentra con dieta baja en sodio con buena tolerancia va oral.
c. Mantenimiento de un aporte suficiente de agua: Alterado. Paciente en
proceso de shock sptico. Con dficit de volmenes. Recibiendo Voluven
500 cc a travs de VVP.
d. Eliminacin: Alterado. Diuresis a travs de sonda Foley, deposiciones (-)
pero si procede, en chata.
e. Actividad y descanso: En reposo absoluto semiflowler 30.
f. Soledad e interaccin social: Recibe visitas de esposa y padre. Refiere
estar preocupado porque no podr ver a su hijo de 1 ao y medio.
g. Prevencin de riesgos: Alto riesgo de cada, bajo riesgo de generar UPP
(NORTON 17), se incentiva el cambio de posicin.
h. Promocin del funcionamiento y el desarrollo humano: En general el
paciente comprende su estado de salud y la negligencia que tuvo al
consultar tan tarde a pesar de sus sntomas. Refiere que en caso de
presentar nuevamente sntomas consultara lo antes posible en Servicio de
Urgencias.

VII.

Diagnsticos de Enfermera NANDA

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Diagnostico

Dominio-Clase

Etiqueta NANDA

Real

Dominio 2

Dficit de volumen de lquidos (00027)

Clase 5
Real

Dominio 4

Perfusin tisular perifrica ineficaz (00204)

Clase 4
Potencial

Dominio 2

Riesgo de desequilibrio electroltico (00195)

Clase 5

1. Dficit de volumen de lquidos relacionado con aumento

de la

permeabilidad capilar secundario a sepsis de foco urinario manifestado por

disminucin de la presin arterial, disminucin de la presin del pulso y
oliguria.
Objetivo: Reestablecer volumen de lquidos en 6 horas evidenciado por
aumento de la presin arterial, dbito urinario acorde a su peso (1-2
cc/Kg/horas) y percepcin de pulsos distales.
Actividades:
Administracin de coloides segn indicacin mdica.
Balance hdrico estricto y horario.
Control de signos vitales con nfasis en presin arterial.
Observar signos y sntomas de sobre hidratacin como edema.
Administracin de medicamentos segn indicacin mdica.
Valorar estado de conciencia con escala Glasgow.
Mantener vas venosas permeables.
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 Tranquilizar y favorecer confort de paciente y familia.

Evaluacin: Ser objetivo logrado si al cabo de 6 horas paciente
reestablece o aumenta rangos de presin arterial presentados al comienzo,
aumento del debido urinario y percepcin de pulsos distales.

2. Perfusin tisular perifrica ineficaz relacionado con shock distributivo

secundario a sepsis de foco urinario manifestado por extremidades
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inferiores fras y aumento del llene capilar (>3 segundos), disminucin de

los pulsos, verbalizacin de frio.
Objetivo: Aumentar la perfusin tisular perifrica evidenciado por llene
capilar <2 segundos, extremidades inferiores tibias, verbalizacin de no
tener frio y percepcin de pulsos distales en 6 horas.
Actividades:
Administracin de volumen endovenoso segn indicacin mdica.

Administracin de oxigeno segn indicacin mdica.

Tomar exmenes de laboratorio como gases arteriales segn indicacin
mdica.
Control de signos vitales cada 2 horas.
Valorar llene capilar.
Valorar pulsos distales.
Mantener

al

paciente

abrigado

hasta

normalizar

temperatura

en

extremidades y verbalizacin de sentir piel tibia.

Evaluacin: Se considerar objetivo logrado si al cabo de 6 horas paciente
mejora perfusin tisular.

3. Riesgo de desequilibrio electroltico relacionado con administracin de

volumen de lquidos endovenosos.
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 Objetivo: Evitar durante hospitalizacin de paciente que sufra desequilibrio

de electrolitos plasmticos (Na+, K+ y Cl-).
Actividades:
Control de electrolitos plasmticos diarios segn indicacin mdica.
Valorar signos de hiponatremia, hipocalemia y/o hipocloremia.
Valorar signos de hipernatremia, hipercalemia y/o hipercloremia.
Administrar volumen de manera vigilada con bomba de infusin continua.
Control de signos vitales.
Evaluacin: Ser objetivo logrado si al traslado o alta no presenta
desequilibrio electroltico.

VIII.

Conclusin
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Si miramos la labor de enfermera segn Dorothea Orem, es que esta se divide en

8 requisitos del autocuidado universal y bajo estos debemos valorar a nuestros
pacientes. Por eso siempre debemos tener un pensamiento crtico que nos haga
priorizar cada problema identificado y as realizar planes de enfermera oportunos.
Durante la estada intrahospitalaria el desarrollo del perfil de una enfermera se
basa en 4 pilares fundamentales del rol: gestin, asistencial, educativo e
investigativo. Cabe destacar que dentro de las 9 semanas del internado se
desarrolla la capacidad de manejar un servicio hospitalario, gestionar camas,
insumos, supervisar el rol del personal tcnico, educaciones a los pacientes al alta
y al personal y convivir con la enfermedad de nuestros pacientes. Se considerar
logrado nuestro objetivo de internado logrado si como futuros profesionales somos
capaces de desempear el rol en todas sus reas, pudiendo as ser un aporte a
nuestro campo clnico.

IX.

Bibliografa

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1. Dr. Alberto Dougnac L. (2014). Sepsis y Shock Sptico. 27 de noviembre

2015,

de

Pontificia

Universidad

Catlica

de

Chile

Sitio

web:

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/medicinaintensiva/sepsis.ht
ml
2. Herdman, TH (2012) (Ed.) NANDA International. Diagnsticos Enfermeros,

Definiciones y Clasificaciones. 2012-2014. Barcelona: Elsevier.

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