GENERALIDADES

TEMA 1: Fisiopatologa quirrgica

Ciruga:
Es la parte de la medicina que cura por medio de la manipulacin de los tejidos u
rganos enfermos.
Esta definicin hoy en da no valdra porque lo normal es que se haga por medio de
instrumentos. Estos instrumentos pueden ser simples (pinzas), o ms complejos
(robots).
Por tanto: la ciruga es la manipulacin de rganos y tejidos por medio de instrumentos
ms o menos sofisticados.
La ciruga la podramos dividir atendiendo a varios criterios:
1. Ciruga Interna y Ciruga Externa:
Externa: toda aquella que se hace en la superficie orgnica.
Interna: la que se hace en las cavidades orgnicas.
2. Ciruga Menor y Ciruga Mayor:
Tiene relacin con la anterior. Hace referencia al tipo de anestesia.
Menor: se hace con anestesia local y no necesita muchos cuidados.
Mayor: se hace con anestesia general y comporta un postoperatorio ms
complicado. Es ms agresiva.
3. Utilizando la finalidad de la Ciruga:
De esta forma aparecen distintos tipos de Ciruga segn la finalidad:
Exertica: cuando se extirpa un tejido. Es la que ocupa un mayor n de casos
histricamente. (P.e: ciruga de tumores).
Reconstructora: es la ciruga que se aplica para reconstruir un tejido o parte
orgnica.
Funcional: no se quita ningn tejido sino que se modifica una funcin orgnica.
La clasificacin segn la finalidad es ms moderna y define perfectamente los
grupos.
4. Especialidades mdicas:
Es la ms empleada. ( ciruga vascular, neurolgica).
La ciruga es una forma de cura.
Dentro de estos grupos de ciruga especializada estn surgiendo especialistas que
solo abarcan una parte de la especialidad, es lo que se llama superespecializacin en
ciruga (P.e: la ciruga hepatobiliar).

Desarrollo histrico de la ciruga:

La ciruga desde el punto de vista histrico puede considerarse tan antigua como la
propia naturaleza.
En las primeras civilizaciones, la enfermedad se entenda como algo mgico y religioso.
Las causas de la enfermedad tenan unas razones sobrenaturales. La forma de curar se
basa en ritos mgicos y religiosos. As la medicina y la ciruga de esta poca eran
llevadas a cabo por magos, sacerdotes, hechiceros, etc. que realizaban una serie de ritos,
cuya finalidad era la curacin de un proceso mdico.
En la Civilizacin Griega (Helenismo s. V a.C) entendan la enfermedad como un
fenmeno natural de la naturaleza humana. Los cientficos griegos decan que la
enfermedad se basaba en unos principios de desequilibrio de los fluidos corporales
(sangre, linfa, etc.) y la salud como el equilibrio de estos fluidos (principios de origen
natural). Se cambian las maniobras de curar enfermedades. Se usan maniobras basadas
en el empirismo. Su intencin, por tanto, era recuperar el equilibrio perdido. La
aportacin fundamental fue la racionalizacin de la enfermedad.
La poca Romana lo que hace es recoger estos procedimientos, desarrollarlos un poco y
ponerlos en prctica. La anatoma que se conoca era una anatoma comparada.
Diseccionaban animales y se pensaba que era igual o parecida a la anatoma humana. La
ciruga era muy rudimentaria (amputacin, curacin de heridas, cesrea, tratamiento de
fracturas). El Mundo Romano desarrolla la salud pblica de forma importante. A
partir de la cada del Imperio la medicina y la ciruga entran en una poca oscura.
La Edad Media fue un gran retroceso. Se vuelve a esas ideas primitivas de la
enfermedad y eso hace que la medicina y la ciruga no se desarrollen. La enfermedad
empieza a entenderse como consecuencia de los pecados y por tanto hay que aceptar la
enfermedad como una penitencia y no hay que luchar contra ella. La ciruga es
perseguida por la Iglesia ya que los practicantes son considerados brujos.
2 cosas importantes:
La conservacin de todos los conocimientos clsicos gracias a:
a) Monasterios que recopilan el conocimiento antiguo, recopilando los libros
prohibidos. Estos monjes se encargaban de traducir y reproducir estas obras.
b) El Islam tambin ampli y reprodujo estas obras.
El Renacimiento (s. XV) supuso una desvinculacin de la Edad Media y critic todas
las ideas dictadoras. Se vuelve a la racionalizacin de la medicina y la ciruga. Aparecen
escuelas de ciruga y las primeras facultades de medicina. Andrs Besalio comienza a
hacer disecciones de cadveres y escribe una obra fundamental en la que se basa la
anatoma actual: The Humanis Corporis Fabrique. A partir de este momento se
desarrollaron las ciencias (farmacologa, botnica, ptica). Esto va poniendo las bases
de la medicina y hace que sta se desarrolle de forma espectacular. La ciruga
prcticamente era la misma que se haca en el Mundo Romano y Griego debido a 3
barreras:
- Dolor del paciente al realizar la prctica
- Hemorragia.
- Infeccin.

Estas barreras cayeron a finales del s. XIX principios del s. XX.

Las primeras anestesias se llevaron a cabo de manera casual: un sacamuelas haca
inhalar ter para quitar las muelas, un mdico lo vio y lo investig.
Una vez cada la barrera del dolor el desarrollo de la ciruga fue espectacular.
Siempre que se haca una prctica quirrgica iba acompaada de una infeccin. Pasteur
descubri que era debida a unos microorganismos. Lipstes aplic tcnicas de asepsia y
antisepsia para evitar infecciones y mantener una situacin estril en el campo
quirrgico. De este modo cae tambin la barrera de la infeccin.
El desarrollo de las tcnicas de homeostasia (coagulacin), asepsia y antisepsia y la
anestesia fue un gran paso para el desarrollo de la medicina y la ciruga.
Aunque actualmente, la infeccin sigue siendo un problema para la ciruga.
A principios del s. XX surgen los autores ms importantes de la ciruga.
Hay 4 hechos que han determinado las formas de realizar la actividad quirrgica y la
mdica:
Socializacin de la medicina: ha aportado unas nuevas relaciones, sobre todo ha
cambiado la relacin mdico/paciente que exista hasta mitad del s. XX que era una
relacin personal. Se colectiviza el trato teniendo muchos aspectos positivos, aunque
tambin tiene aspectos negativos como la masificacin. Actualmente, los hospitales
estn masificados y los centros de atencin primaria tambin. Esto ha llevado a un
deterioro de la calidad humana.
2. Especializacin: los conocimientos a partir del s. XIX son tan rpidos que es difcil
dominar todos los campos de la ciruga. Por eso surgen especialistas a partir de la
mitad del s. XX. Este fenmeno ha provocado que los profesionales limiten el
campo de actuacin a la vez que manejan mucho mejor su trabajo en el campo que
dominan. Actualmente, existe la superespecializacin, que son especializaciones
pero ms especficas. El aspecto positivo de esto es la experiencia del cirujano, pero
hay tambin aspectos negativos que es la falta de visin de la enfermedad completa
por parte del cirujano. Esto provoca una atencin global y personal deteriorada.
3. Despersonalizacin del paciente y el cirujano: aqu ha habido un cambio
importantsimo, ya que aquel binomio mdico/paciente se ha cambiado en algo ms
complejo: la responsabilidad no cae solo en un mdico sino en un equipo
multidisciplinario que trata a un paciente sin haber un mdico en exclusiva para l.
Cada miembro del equipo tiene su responsabilidad, incluso jurdica.
4. Los aspectos jurdicos: han empezado a formar parte del que hacer diario de la
medicina y la ciruga y han provocado la aparicin de una medicina defensiva.
1.

TEMA 2: Respuesta biolgica a la agresin quirrgica

Concepto y fases de la respuesta
La ciruga consiste en practicar una lesin orgnica para conseguir la curacin de una
enfermedad o de un enfermo.
El tratamiento quirrgico por definicin, siempre provoca una lesin, es un tratamiento
cruento y necesario para curar esa enfermedad. Se emplea cuando no hay un tratamiento
mdico.

Esta lesin puede ser desde una cicatriz sin importancia hasta comportar unas secuelas
importantsimas.
Denominamos a la agresin al organismo que provoca una reaccin orgnica agresin
quirrgica. Esta reaccin tiene una respuesta que es lo que se denomina respuesta
biolgica a la agresin quirrgica. Algunos autores la han denominado enfermedad
postoperatoria.
Hay 3 autores muy importantes en este tema: Guthberson, Moore y Selye.
Moore define esta respuesta como una respuesta de adaptacin y que tiene varias fases,
concretamente 4:
1. Fase de lesin: se caracteriza por u paciente que est acostado en la cama sin
inters en lo que le rodea, con hipertermia, taquicardia... Esta fase puede durar
de 24 a 48 horas.
2. Punto de inflexin: en esta fase comienza la recuperacin postoperatoria. El
enfermo est ms espabilado. Dura unas horas.
3. Fase anablica: es la recuperacin inmediata. El paciente empieza a recuperar
la normalidad. Dura entre 7 y 10 horas.
4. Fase de ganancia de grasa: el individuo empieza a ganar peso. Se normalizan
las actividades metablicas y al acabar esta fase se reincorpora a su vida normal.
Tiene una duracin irregular, va desde unos pocos das a meses.
Niveles de la respuesta biolgica a la agresin quirrgica
Se da a 2 niveles:

A nivel local: en el sitio donde se practica la intervencin quirrgica. Viene

determinado por la inflamacin aguda. (completar con apuntes de Faus)

A nivel general: es ms compleja. Se divide en 4 subrespuestas que son aspectos

de esta respuesta general. Se dan de forma simultnea:
1. Respuesta Neuro-vascular: son los primeros en darse y fundamentalmente hay
3 fenmenos que ocurren en estos momentos:
- Vasoconstriccin: aumenta la tensin arterial y mantiene un equilibrio del
gasto cardaco y, por tanto, mantiene la percusin de los tejidos nobles. Dura
unos minutos (15-30 min).
- Vasodilatacin.
2. Respuesta
Neuro-endocrina:
viene
determinada
por
el
eje
hipotlamo/hipfisis. Una serie de informadores informan al hipotlamo de la
lesin producida, el hipotlamo estimula a la hipfisis y sta secreta de forma
masiva una serie de hormonas que son los mediadores y que actan a distintos
niveles: nivel de la cpsula suprarrenal: la mdula de la cpsula suprarrenal
segrega las catecolaminas que efectan una de las respuestas ms agudas y
rpidas frente a la lesin, como es organizar la respuesta neuro-vascular; los
glucocorticoides son segregados por la corteza (estimulados por la hormona

ACTH) y mantienen la respuesta en el tiempo, por tanto tienen una funcin

metablica.
La hipfisis tambin segrega la hormona antidiurtica que tiene una funcin muy
especfica: ahorrar lquidos, es decir, impedir la prdida de lquidos
(hipovolemia).
Tambin la hipfisis segrega la hormona tiroides. En esta respuesta orgnica se
observa un hipotiroidismo.
* NOTA:
Hay otros aspectos endocrinos que no son bien conocidos. P.e: se ha demostrado
que hay alteraciones de la hormona del crecimiento y de la prolactina.
3. Respuesta metablica: en un momento de crisis la respuesta orgnica consume
ms energa que lo que consume el organismo en una situacin normal. En el
momento en el que ocurre la agresin es uno de los pocos momentos en los que
ms poca energa tiene el organismo (ya que en una intervencin quirrgica hay
que estar en ayuno). La respuesta metablica es administrar energa al
organismo por otras vas alternativas:
a) Glucogenolisis: a partir de la lisis de glicgeno obtener glucosa.
Dirigido por la hormona glucagn.
b) Gluconeognesis: la extraccin de glucosa a base de lpidos y protenas.
Est mediada por hormonas como el cortisol.
Al mismo tiempo ocurre la inhibicin de la insulina para impedir el
almacenamiento de la glucosa.
Estas vas generan unos metabolitos de desecho que son txicos, como el cido
lctico, y que el organismo tiene que eliminar. As puede aumentar la urea...
4. Respuesta Inmunolgica: es la fase ms desconocida. Tiene 2 partes:
- La inmunidad celular: leucocitos
- La inmunidad humoral: representada por anticuerpos, sistema de
complemento...
Cuando ocurre una lesin el sistema inmunitario se modifica, en esos das:
- Se baja la respuesta inmunitaria en el momento de la lesin.
- Al cabo de los das se recupera la normalidad.
Por tanto, la funcin de la respuesta inmunitaria es recuperar la homeostasis.
Estas 4 fases definen perfectamente la enfermedad postoperatoria y se pueden
identificar en los enfermos que han sufrido la enfermedad postoperatoria.
La suma de todas estas respuestas es la Respuesta Biolgica a la Agresin
Quirrgica.

TEMA 3: Fisiopatologa general de los traumatismos

Concepto de traumatismo
Lesiones producidas por un objeto o fuerza que arremete al organismo, superando la
resistencia mecnica de los tejidos sobre los que acta.

Clasificacin general de los traumatismos

Contusiones:
Traumatismo cerrado.
No hay solucin de continuidad de la piel, es decir, abertura de la piel.
No existe comunicacin entre el foco traumtico y el exterior.
Manifestaciones clnicas:
-

Dolor
Tumefaccin local (aumento del volumen)(chichn)
Impotencia funcional.

Clasificacin:
-

Contusin de 1 Grado: Equimosis o petequias (punteado rojo a nivel de la zona

afectada)
Contusin de 2 Grado: Hematomas.
Contusin de 3 Grado: Escara neurtica (zona negra a nivel de la epidermis).
Puede llegar a convertirse en herida.

Tratamiento:
-

Reposo e inmovilizacin de la zona afectada.

Frmacos analgsicos y antiinflamatorios.
Vendaje compresivo (utilizacin de vendas que comprimen)
Evacuacin de colecciones: (hematomas)
- Por puncin
- Drenaje quirrgico.

* NOTA:
Posibles evoluciones del hematoma:
- Reabsorcin y desaparicin total.
- Enquistamiento de por vida.
- Infeccin absceso drenaje
Si el hematoma no es importante evolucionar a la reabsorcin, si es importante habr
que recurrir a la puncin en unas medidas estrictas de asepsia y antisepsia.
Las colecciones lquidas normalmente ser sangre. Pero puede ser otro tipo de lquido
como grandes colecciones de linfa, que ocurre por ejemplo en los accidentes de trfico
por el mecanismo de la cizalla que despega la piel (Modelo de Morel-Lavall)
Heridas:
Traumatismo abierto
Existe solucin de continuidad, es decir, la piel est abierta y los tejidos internos se
ponen en contacto con el medio externo.
Existe prdida en la integridad mucosa o de la piel.

Clasificacin:

Segn Mecanismo de Produccin:

- Punzantes (con objetos punzantes)
- Incisas (se producen con un objeto que corta)
- Contusas (se hacen con objetos que no son filos, no cortan)
- Inciso-Contusas (hay un objeto que corta y otro que provoca lesiones cutneas)
- Por arrancamiento (se arranca un trozo de materia orgnica, hay un prdida de
sustancia)
- Con colgajo (el agente que produce la herida incide de forma oblicua)
- Scalb (colgajo en la cabeza superficial)

Segn Profundidad:
- H. Superficiales: afectan nicamente a la piel.
- H. Profundas, complicadas o complejas: afectan a estructuras ms profundas de
la piel)
- H. Profundas No Complicadas: afectan solo a la grasa.
- H. Profundas complejas: afectan estructuras nobles.
- H. Penetrantes: entran en una cavidad orgnica (pualada)
- H. Perforantes: entran en una cavidad orgnica y lesiona un rgano.
Esta clasificacin es fundamental para los informes forenses que tienen valideza
real.

Manifestaciones clnicas:

Separacin de los bordes: hay una rotura de la continuidad de la piel y a veces

una exteriorizacin de los tejidos profundos, depende del calibre de la herida.
Hemorragia: puede ser de pequea cantidad a un shock importante que produce
la muerta.
Dolor: suele ser menos dolorosa que la contusin.
Repercusiones sistmicas: aparicin de sntomas generales. La ms frecuente
es la hipobolemia.
Prdida sangunea y la tendencia al shock, que provoca taquicardia, prdida
de consciencia

Tratamiento:

T. Provisional: suele efectuarse en el lugar donde se ha producido la herida.

Este tratamiento tiene 2 funciones:
- Detener la hemorragia (hemostasia)
- Mantener la herida lo ms limpia posible.
Las maniobras de hemostasia pueden ser muy peligrosas, por ejemplo: la
utilizacin de garrotes, estos dispositivos pueden ser peligrosos dependiendo del
tiempo que estn colocados. Pueden provocar alteraciones importantes. Si se
realiza es recomendable usar estructuras almohadilladas. Si la hemorragia es

venosa no hay que usar un dispositivo de estos porque sino la hemorragia

aumenta.
Los 3 objetivos son:
1. Conseguir hemostasia
2. Conseguir la herida limpia
3. Conseguir el traslado a un hospital lo ms pronto posible.
T. Definitivo: se divide en 2 grandes grupos:
- Heridas no infectadas: las que se hacen en un ambiente limpio (P.e: en la
cocina).
- Limpieza de la herida
- Sutura primaria.
- Vigilancia.
- Heridas infectadas: las que se hacen en un ambiente sucio (P.e: en el
campo)
- Limpieza de la herida por arrastre
- Maniobra de Friedrich: extirpar en un quirfano los bordes de
la herida.
- Sutura primaria
- Vigilancia
- Heridas muy infectadas: cicatrizada por 2 intencin.

TEMA 4: Proceso Biolgico de Reparacin de las Heridas

(Cicatrizacin)
Cicatrizacin:
Es un proceso biolgico por el que se forma un tejido (conjuntivo) reparador que desde
los bordes de la herida ocupar el espacio de la erosin uniendo dichos bordes de una
forma muy estable y definitiva.
Fases
1. Inflamatoria: tambin denominada fase catablica o fase desasimilativa. Es la
primera fase, una vez se realiza la herida, en ponerse en marcha de forma inmediata. Es
una fase bastante compleja. Dura entre 3 y 5 das, dependiendo de la magnitud de la
herida y del tipo de cicatrizacin. La finalidad de los hechos que ocurren en esta fase es
limpiar el foco de la herida de todos los materiales extraos que impediran su
cicatrizacin. Esos materiales son: hematomas, clulas necrticas (resultado de la lisis
tisular de la herida), microorganismos, sustancias extraas de contaminacin (restos
telricos como tierra, grasa), o cualquier elemento que contamine y mantenga la piel
sucia.
En esta fase se produce una vasoconstriccin que a su vez provoca la hemostasia
(cortar la hemorragia) por la coagulacin de la sangre. El cambio de dimetro de la
estructura vascular provoca tambin cogulos. Este fenmeno al cabo de unos minutos
se agota y da lugar a la vasodilatacin, perdiendo la arteria su impermeabilidad, lo que
hace que puedan salir de la arteria distintos productos (mediadores). Adems de esta
salida hay una emigracin celular representada por plaquetas y algunos tipos de
leucocitos, fundamentalmente los polimorfonucleares y los linfocitos T. Estas clulas
una vez extravasadas, tienen distintos tipos de funciones:

Las plaquetas: su funcin es de estabilizacin del cogulo mediante la elaboracin de la

fibrina.
Los monocitos y los polimorfonucleares: transformarse en fagocitos y realizar la
fagocitosis.
En resumen:
Las funciones de esta fase son 2:
- Hemostasia
- Limpieza de la herida.
Antes de acabar esta fase, alrededor del 3 da, de forma simultnea, empieza la
siguiente fase.
2. De Reparacin: tambin se denomina fase anablica o fase asimilativa. Su
finalidad es la reparacin de la herida (formacin del tejido cicatricial). La
elaboracin de este tejido dura dependiendo de la magnitud de la herida, pero
normalmente dura entre 5 y 7 das. Esta fase viene definida por 2 procesos
fundamentales:
a) Neoangiognesis: a partir de las paredes vasculares empiezan a dividirse
estas clulas endoteliales y a crecer por todos los huecos de la fractura
una red de tubos macizos, denominados yemas vasculares. Estas yemas
vasculares se van ahuecando y transformndose en estructuras
vasculares, lo que forma una red de estructuras vasculares.
b) Fibroplasia: a partir de la red de estructuras vasculares reformadas ocurre
la 2 oleada de emigracin celular, formada por la emigracin de
fibroblasto y clulas plasmticas. Los fibroblastos tienen la funcin de
formacin de fibras de colgeno. Las clulas plasmticas tienen como
funcin formar la sustancia fundamental (formada por glucoprotenas,
mucopolisacridos y agua). El conjunto del tejido vascular neoformado
se denomina tejido de granulacin que es el que rellena el hueco de la
herida, sustituyendo la red de estructuras vasculares de la herida.
3. Epitelizacin: se da de forma simultnea con la reparacin. Se trata del crecimiento
de clulas del epitelio para cubrir la herida. Empieza desde los bordes de la herida en
sentido centrpeto para cubrir la granulacin. Crecen hasta que contactan las clulas de
ambas partes. Es lo que se llama inhibicin de la piel por contacto. Esta forma de
crecer la piel se llama inhibicin subcostrcea.
4. Contraccin de la herida: al cabo de las 4 o 6 semanas de la cicatrizacin de la
herida, sta disminuye de tamao.

Hay un tipo de fibroblastos muy diferenciados con capacidad contrctil, llamados

miofibroblastos, que son los responsables de la contraccin de la herida.
5. Maduracin de la cicatriz: la cicatriz es una zona dbil. La maduracin es la
resistencia a la distencin de los tejidos parecida a la de la piel normal, que se adquiere
a los 6 meses. La maduracin consiste en la orientacin de las fibras de colgeno, que

son las responsables de dar resistencia al tejido granular de la herida. Con el tiempo se
modifica la posicin de estas fibras y se secretan otras nuevas.

Tipos
La cicatrizacin humana es una epimorfosis incompleta (crece la piel).
Cicatrizacin por 1 Intencin:
Es la cicatrizacin tpica de las heridas limpias. Se produce una sutura en la piel. Es la
ms perfecta. Tpica de heridas quirrgicas.
Cicatrizacin por 2 Intencin:
Cicatrizacin de heridas sucias. Se producen todas las fases y se ven perfectamente.
Cicatrizacin por 3 Intencin:
Es cuando una herida empieza a cicatrizar por 1 Intencin, se infecta y empieza a
cicatrizar por 2 Intencin, o al revs. Es decir, cuando hay un cambio en la intencin de
la cicatrizacin.
Factores que actan de manera negativa
Locales:

Disminucin del riego sanguneo local: en estas zonas la cicatrizacin estar

retardada (P.e: no es lo mismo una herida en el cuello (muy irrigado) que en el
pie (poco irrigado))
Infeccin de la herida: Cuanto ms infectada una herida mayor dificultad de
cicatrizar.
Radioterapia local previa: una herida que ha estado radiorterapiada tardar ms
en cicatrizar.
Tensin o mala coaptacin de bordes: mala costura de puntos
Colecciones o cuerpos extraos en la herida.

Generales:

Edad del paciente: a ms edad peor cicatrizacin.

Desnutricin
Alteraciones hormonales: diabetes
Frmacos citotxicos: quimioterapia
Alteraciones inmunitarias: SIDA

Patologa de la cicatriz
Cicatrices Retrctiles:

10

Muy tpicas de heridas por quemaduras. Suelen ser heridas muy amplias en superficie y
la cicatrizacin es en forma retrctil. Tienen 2 problemas:
1. Esttico
2. Alteracin de la funcionalidad: si la cicatriz se asienta en una zona de movilidad
limita mucho la movilizacin.
Cuando la cicatrizacin es muy importante requiere tratamiento quirrgico que consiste
en la exresis y en implantes de piel sana. Esto tiene problemas cuando la superficie es
muy amplia.
Cicatriz Hipertrfica:
Es la cicatriz que aumenta el volumen a nivel de la piel. Se produce como un cordn
oscuro. El principal problema es la esttica. Muchas veces se une a la cicatriz dolorosa.
Cicatriz Dolorosa:
Produce dolor. La herida lesiona estructuras nerviosas. Tiene 2 fases:
- Desmielinizacin de los nervios.
- Tumores en los extremos de las estructuras nerviosas denominados neuromas o
neurinomas.
lceras cicatriciales:
Aparecen en las zonas en las que la piel recubre un hueso. Tpicas en la cara anterior de
la pierna, donde la piel recubre la tibia.
La lcera de Marjolin: descrita en las heridas de guerra que tiene un potencial
importante de transformacin en cncer.
Queloides:
Es un tipo de cicatrizacin. Lo tienen los individuos de raza negra. Es un cordn fibroso
exageradamente aumentado de tamao en heridas pequeas. El nico tratamiento es
quitar la herida y volver a cerrar.

TEMA 5: Infeccin y Ciruga

La infeccin contina siendo un problema para los pacientes quirrgicos. Es la
responsable de un porcentaje elevado de morbilidad y de un porcentaje bajo de
mortalidad.
Las infecciones pueden clasificarse como:
- Infecciones como consecuencia de la ciruga
- Infecciones como causa de la ciruga (infecciones con tratamiento quirrgico)
Las infecciones como consecuencia de la ciruga:
Son infecciones quirrgicas. La ms frecuente es la infeccin de la herida, pero
adems de sta muchas infecciones pulmonares se deben considerar tambin como
infecciones quirrgicas. Estas infecciones estn representadas por neumonas
postoperatorias pero tambin pueden haber otras infecciones pulmonares como el
epiema pleural, como consecuencia de la sobreinfeccin de los derrames pleurales;
atelectasias pulmonares.

11

Las infecciones urinarias que tienen lugar en el postoperatorio tambin son frecuentes.
Vienen representadas por cistitis (la ms frecuente), pielonefritis o gromeluronefritis.
Estas infecciones deben quedar registradas en las historias clnicas de los pacientes.
Las infecciones respiratorias son debidas a la inmovilizacin en el postoperatorio, lo
que hace que se acumule el moco en el pulmn, con lo que puede provocarse una
neumona postoperatoria.
Las infecciones urinarias se dan como consecuencia del uso de sondas urinarias en
pacientes con problemas como los ancianos.
Otra infeccin quirrgica es la infeccin de catteres sobre todo las infecciones de
catteres de vas centrales. Las infecciones de la va venosa perifrica son muy
frecuentes pero no suelen tener gravedad. En cambio, las infecciones de la va venosa
central son infecciones graves. Si se infectan estos catteres hay un riesgo
importantsimo de sepsis y si no se trata a tiempo y con eficacia puede provocar la
muerte.
Los abscesos intracavitarios, que son acmulos de pus, suelen ocurrir en las cavidades
donde se produce la infeccin quirrgica. Pueden ser abscesos intraabdominales,
intratorcicos, mediastinos o intracraneales. Estos abscesos obligan generalmente a la
intervencin quirrgica para solucionar el problema.
Por qu se producen las infecciones quirrgicas?
Es un tema muy estudiado porque representan mucho ms del 60 % de los problemas
postoperatorios. Las infecciones quirrgicas dependen de 3 factores:
1. Factor Paciente: hay 2 factores atener en cuenta:
a) El estado general del paciente: es lo primero a tener en cuenta. De este
factor depender la infeccin postquirrgica (Edad, estado nutricional,
enfermedades asociadas, tratamiento farmacolgico que lleva, estado
psicolgico)
b) La propia enfermedad que ha provocado la ciruga, que tambin depende
del propio paciente: no es lo mismo operar de una hernia que de cncer.
2. Tipo de intervencin quirrgica: no es lo mismo una intervencin sobre la
superficie corporal que una intervencin en el interior. Tambin depende de la duracin
de la intervencin
3. Cirujano: aunque no es solo el cirujano tambin depende del equipo. El
mantenimiento escrupuloso de las normas de asepsia y antisepsia condicionan la
aparicin de infecciones. Este mantenimiento depende de la experiencia que tenga el
equipo.
Sistemas de medicin de riesgo de infecciones quirrgicas
a) ASA: riesgo de complicaciones postoperatorias.
b) APACHE I, II
Sirve para estimar el riesgo que tiene un paciente para sufrir una infeccin quirrgica.

12

Dentro de todos estos riesgos, la propia intervencin es un factor de riesgo fundamental.

Esto ha hecho que en los ltimos aos se hayan determinado 4 grupos de intervenciones
con un tipo de riesgo cada uno. El criterio para establecer esta clasificacin es que se
abra o no se abra durante el acto quirrgico el tubo digestivo o cualquier otra estructura
contaminada. Los 4 grupos son:
a) Ciruga Limpia: incluye todas las intervenciones que no se abre el tubo digestivo
y ninguna estructura contaminada, y por tanto el riesgo de infeccin ser cero. (P.e:
masectoma, tiroidectoma)
b) Ciruga Potencialmente Contaminada: se abre el intestino pero en zonas donde
no es muy contaminante el contenido o en intervenciones en las que el intestino ha
sido muy bien preparado para la intervencin. (P.e: cuando se abre el estmago)
c) Ciruga Contaminada: se abren estructuras muy contaminadas como el colon.
d) Ciruga Sucia: se operan abscesos o cavidades spticas (con pus). El riesgo de
infeccin es elevadsimo.
Infecciones como causa de la ciruga:
Se ocupa de problemas locales porque se acta sobre una zona determinada para
solucionar un tema determinado. Define una serie de lesiones determinadas. Celso
describi los 4 signos de la infeccin:
- Humor
- Rubor
- Tumor
- Calor
Infeccin general: definen las sepsis generales. No tienen tratamiento quirrgico. (P.e:
difteria, sarampin)
Infecciones intermedias: son locales pero tienen un riesgo importante de convertirse en
infecciones generales. (P.e: apendicitis aguda puede provocar peritonitis). La ciruga
tiene un papel importante.
Infecciones locales
CELULITIS:
Infecciones del tejido celular subcutneo y tambin pueden afectar a los espacios
interaponeurticos.
Caractersticas:
- No existe supuracin (no hay pus). Hay un exudado inflamatorio que ocupa todos
esos espacios.
- No es un proceso limitado: generalmente afecta a una amplia zona del organismo.
Desde el punto de vista clnico tiene los 4 signos de Celso identificables: zona
inflamatoria, caliente, aumentada de tamao, duele y cambia de color.
Est provocada por una infeccin en la que se puede localizar un punto central (una
pequea herida)
Tratamiento:
13

Es un tratamiento mdico a base de antibiticos y antiinflamatorios y vigilancia de estos

pacientes, porque el proceso puede tener 3 formas de evolucin:
- Curacin
- Gangrena
- Reduccin de tamao
Si el proceso celultico va transformndose en una celulitis circunscrita se denomina
flemn.
FLEMN:
Caractersticas:
Iguales que la celulitis pero con cierta circunscripcin (bien localizados). Sin pus y con
los 4 signos inflamatorios. A la palpacin es dura, leosa, dolorosa, etc.
Tratamiento:
Debe tratarse con antibitico y antiinflamatorio y vigilar la evolucin:
- Curacin
- Abscesificacin (proceso supurativo en el que empieza a formarse pus)
ABSCESOS:
Localizacin ms precisa del proceso.
Caractersticas:
- Proceso perfectamente delimitado (lmites muy precisos)
- Mantienen las caractersticas de la inflamacin pero la palpacin es fluctuante. La
fluctuacin es un signo definitivo del absceso.
Tratamiento:
El tratamiento mdico es ineficaz.
Debe ser un tratamiento quirrgico. Se denomina:
Desbridamiento y drenaje: salida de la pus al exterior por rotura de los tabiques de
fibrina de dentro. Limpiar bien con vetadine. Despus se coloca un sistema de drenaje
que puede ser un tubo o se mecha con gasas para impedir la epitelizacin precoz. Este
proceso es una cicatrizacin de 2 intencin.

TEMA 6: Tumores y ciruga

La ciruga ha demostrado ser el nico tratamiento capaz de curar los tumores, sobretodo
los slidos. Actualmente, la ciruga en un porcentaje muy alto se trata de esta
enfermedad.
Concepto de tumor maligno (cncer o neoplasia maligna)
Crecimientos incontrolados y anrquicos de clulas dentro del seno de un tejido
determinado. Por tanto, estas clulas no obedecen a las normas de divisin celular del
tejido en el que asientan.

14

La clula neoplsica lo que sufre es un proceso de diferenciacin celular. (Este es un

concepto muy biolgico). Cuanto ms diferenciada sea una clula ms incapacidad de
dividirse tiene. (P.e: una clula que tiene que dividirse cada 120 das y empieza a
dividirse cada 8 horas, es una clula neoplsica).
Desde el punto de vista epidemiolgico, es una enfermedad importantsima. Es la 2
causa de muerte en el mundo occidental, la 1 son las enfermedades cardiovasculares.
Por tanto, es una enfermedad de primer orden dentro de la importancia epidemiolgica.
Depende mucho del desarrollo de la sociedad.
La causa del cncer es desconocida pero en los ltimos aos se ha adelantado mucho en
el conocimiento de 2 aspectos:
1. Los factores etiolgicos que potencialmente podran provocar un cncer.
2. Los mecanismos etiopatognicos de cmo actan estos mecanismos en los
organismos.
Dentro de los factores etiolgicos son importantes:
-

Factor gentico: la mayora de los tumores tienen una etiologa gentica. Dentro de
estos factores genticos se incluyen no solo los factores espordicos (mutaciones),
sino todos los cnceres hereditarios.
Factores ambientales: se incluyen todo el resto de los dems factores conocidos
menos los factores genticos. Se incluye por ejemplo, la dieta (en el cncer de
mama, estmago), los hbitos de vida (tabaquismo, consumo de alcohol, etc.),
radiaciones solares (incidencia brutal no solo en cncer de piel sino tambin en otros
tipos), exposicin a otros tipos de radiacin (como el personal sanitario que trabaja
en rayos), tipo de trabajo (estar en contacto con sustancias cancergenas).

Los mecanismos epatognicos son los mecanismos por los cuales estos factores
etiolgicos son capaces de desarrollar un cncer. Ha habido multitud de teoras que no
han demostrado ser tiles en la formacin del cncer. La teora ms aceptada es la
molecular que viene explicada por los siguientes principios:
-

Los genes son los que regulan la divisin celular. Dentro de estos genes hay 2 tipos
muy importantes en el cncer:
- Protooncogenes: genes especializados en la induccin de la divisin celular.
Ponen en marcha el ciclo de la mitosis y estimulan la divisin celular.
- Genes inhibidores de la divisin celular o genes inhibidores del crecimiento
tumoral: son genes que inhiben el crecimiento tumoral.
Dentro de cada tejido existen estos dos tipos de genes con un perfecto equilibrio e
impiden que las clulas se dividan fuera de un orden determinado. Cuando este
equilibrio se rompe un protogen se transforma en un oncogen. Este oncogen no est
frenado por los factores inhibidores del crecimiento tumoral y se produce un
aumento en la divisin celular. Es el principio del cncer.

Tipos de neoplasia
Los tumores pueden ser benignos o malignos, segn sean infiltrantes o no.
Un tumor maligno se caracteriza por:

15

- Crecer infiltrando a los rganos que tiene alrededor creando metstasis.

- No estar encapsulados.
- Tiene la capacidad de reproducir el tumor a distancia, es lo que se denomina
metstasis.
Un tumor maligno se caracteriza por:
- No infiltran
- Solo comprimen
- Estn encapsulados.
Vas de diseminacin del cncer
El cncer tiene la caracterstica de diseminarse muy rpidamente.
Hay una teora de Haisthed que dice que los tumores malignos pasan por 3 fases:
-

Local: tumor primitivo

Loco-regional: afecta no solo a una zona, sino que hay implantes tumorales en la
regin anatmica. La ciruga es eficaz hasta el fin de esta fase.
Afectacin sistmica: fase de metstasis.

Hoy esta teora no es aceptada por la oncologa y hay una nueva teora que afirma que el
cncer es una enfermedad general desde el inicio del proceso. Clnicamente los tumores
siguen curndose por la teora de Haisthed, por eso hay contradicciones reales en la
forma de entender la enfermedad.
Las vas de diseminacin del cncer son 3:
1. Va linftica: es la ms frecuente en la diseminacin de los tumores malignos. Hay
tumores en los que se ve claramente esta va. P.e: cncer de mama.
2. Va hemtica: (la sangre), tiene importancia la va venosa. Las venas son las que
transportan las clulas neoplsicas. Toda la circulacin pasa por el hgado (sistema
cava) y por los pulmones. En estos 2 sistemas existen los sistemas portas, que es un
infiltrado de la sangre donde se implantan las clulas neoplsicas y se reproducen,
por eso el hgado y el pulmn son los 2 rganos diana ms frecuentes en la
produccin de metstasis, porque las estructuras linfticas pasan a la vena cava. As
la va linftica acaba siendo una va hemtica. La linfa puede luchar contra los
tumores y enlentece mucho la formacin de metstasis, ya que los ganglios
linfticos depuran las clulas neoplsicas. Si la inmunidad celular no es suficiente
potente la clula neoplsica reproduce el tumor neoplsico. De los ganglios pasarn
al conducto torcico y llegar a la sangre y en unos minutos el cncer se
incorporar al hgado.
3. Va de continuidad: los tumores infiltran a los tejidos por continuidad.
Cmo se diagnostica un tumor
Es un aspecto bsico para la lucha contra el cncer. La curacin de un tumor va a
depender de lo pronto que se diagnostique. Aspectos:

16

1. Diagnstico del propio tumor: encontrar el cncer y su forma. Un tumor se

diagnostica en primer lugar por la historia clnica. En esta historia clnica no solo se
registrar los signos y sntomas sino una serie de datos que son importantsimos
para conocer la naturaleza del tumor: antecedentes familiares y personales, hbitos
de vida Actualmente lo ideal es diagnosticar un tumor antes de ver el historial
clnico. Mediante la historia clnica utilizaremos:

Mtodos de diagnstico por imagen:

-

No invasivos: no se emplea ningn mtodo agresivo para el paciente. P.e:

radiologa, ecografa, TAC, Resonancia nuclear magntica, tomografa por
emisin de protones(PET).
Invasivos: tambin se pueden considerar algunos de los no invasivos, ya que
se usan contrastes, que se pueden administrar por va endovenosa o por va
digestiva. P.e: TAC, RNM, PET, endoscopia, radiologa.
Estas tcnicas nos dan el diagnstico de sospecha. El diagnstico de
confirmacin nos lo da la biopsia.

2. Diagnstico del estado tumoral: estudio de extensin tumoral. Es el estudio de

cmo est el tumor en un momento determinado. Cada tumor tiene unos rganos diana.
El estudio de extensin se hace aplicando cualquiera de estos mecanismos a los rganos
diana.
Hace unos aos fueron descubiertos unos anfgenos llamados marcadores tumorales,
con lo que se entr en un estado de euforia porque se pensaba que con un anlisis de
sangre se poda diagnosticar un tumor. Con el tiempo los marcadores tumorales han
demostrado que se encuentran en la sangre pero tambin hay situaciones que aumenta la
cantidad de los marcadores tumorales como el tabaquismo.
En cambio, estos marcadores tumorales son tiles para el seguimiento de estos
enfermos, para diagnosticar de forma precoz las recadas de estos pacientes. Algunos de
estos marcadores son:
- CEA: anfgeno carcinoembrionario, tpico del cncer del pncreas, de mama y de
colonrectal.
- CA19.9
- -feto-protena: especfico del cncer de hgado.
- P-53
El tratamiento del cncer
El nico tratamiento que cientficamente ha demostrado ser til ha sido el quirrgico. Es
un tratamiento exertico fundamentalmente (extirpar el tumor). El papel que juega la
ciruga en el tratamiento del cncer tiene varios aspectos:
-

Aspecto Preventivo: es la ciruga preventiva o profilctica. Est poco

desarrollada. Muchos cnceres pasan por unos estados premalignos que se llaman
17

enfermedades preneoplsicas. Si se produce un tratamiento eficaz de estas

enfermedades, se estar haciendo un tratamiento preventivo del cncer (P.e: los
plipos del colon, son claramente preneoplsicos: en el colon hay plipos que son
benignos y otros que son benignos pero que se convierten en malignos en un 100%).
Cuando se descubren algunos casos y se registran como cncer hereditario la ciruga
preventiva tiene un papel fundamental. Como en el cncer de mama y de colon, que
al llegar a cierta edad se extirpa la zona afectada.
Aspecto Diagnstico: en este aspecto la ciruga juega un papel importantsimo. La
obtencin de tejidos para la biopsia se obtienen por ciruga, como la endoscopio.
Pero hay veces que por medio de la endoscopio no se puede obtener ciertos tejidos
y hay que hacer otro tipo de intervenciones para la biopsia como:
Puncin: hay dos formas distintas de biopsia por puncin:
1. Con aguja fina (PAF): puncin con aguja fina intramuscular en el
tumor (2-3 punciones) y se aspiran clulas para estudiarlas
citolgicamente. El diagnstico citolgico tiene bastantes falsos
negativos. Si la puncin no se realiza bien, el anlisis saldr negativo
y el paciente puede tener un tumor, por tanto la biopsia es muy eficaz
cuando es positiva (porque no tiene falsos positivos) pero no es eficaz
cuando es negativa (porque tiene muchos falsos negativos).
2. Trucut: es una aguja encima de otra aguja que se puede disparar, es
decir, se pincha la primera aguja en el tumor y despus se dispara la
segunda quedando en el hueco el tejido tumoral. Permite hacer un
diagnstico histolgico. La pieza que obtenemos no son clulas
aisladas sino una porcin de tejido, por lo que es ms perfecto que el
diagnstico por PAF pero tiene los mismos problemas.

Biopsia quirrgica: hay 2 tipos:

1. Incisional: extirpacin de una porcin del tumor.
2. Exisional: extirpacin de todo el tumor.

Intervenciones Mayores: cada vez se hacen menos. Como la parotoma

exploratoria que consiste en abrir el abdomen para comprobar lo que tiene.

Aspectos como el tratamiento del cncer: no todos los tratamientos tienen la

misma finalidad:
1. Tratamiento curativo del cncer: su finalidad es la curacin definitiva. Es
posible si se dan una serie de circunstancias, como que se trate de un cncer de
estado local o loco-regional.
2. Ciruga Citorreductora: se utiliza cuando el tumor es tan grande que desde el
punto de vista quirrgico es imposible curarlo, o afecta a estructuras que son
imposibles de extirpar. En tumores muy grandes la quimioterapia y la radioterapia
no son eficaces, por lo que hay que reducirlos.
3. Ciruga de la enfermedad metastsica: los pacientes son operados, se realiza
una exresis de las metstasis pulmonares, hepticas o cerebrales. El xito no es tan
significativo como el tratamiento curativo pero se obtienen mejoras.
4. Ciruga como tratamiento de complicaciones que producen cncer: hay
cnceres que debutan con un complicacin (urgencia). P.e: el cncer de colon. En
estos casos hay que hacer ciruga para solucionar esta complicacin, porque son
complicaciones mortales. Muchas veces en esa intervencin se soluciona la urgencia
y a la vez el mismo cncer.
18

5. Ciruga Paliativa: su final es mejorar la calidad de vida. Son tcnicas quirrgicas

que no tratan de curar el cncer. P.e: un paciente con cncer de recto que fistulizado
por lo que la calidad de vida es mnima. Esta ciruga lo que trata son los sntomas no
el cncer.
6. Ciruga Rehabilitadora o Reparadora: tiene lugar despus de intervenciones
mutilantes. La funcin que tienen es la rehabilitacin d las secuelas generalmente
quirrgicas o por invasin humoral. Se basa en injertos en la prctica de colgajos
cutneos, colocacin de prtesis, autoimplantes, etc.

Aspecto multidisciplinar del cncer

La visin moderna que tenemos del cncer hace que el tratamiento del cncer haya
pasado a ser multidisciplinario. Hay una serie de tcnicas teraputicas que se unen a la
ciruga para mejorar los resultados. Unas tcnicas se utilizan de forma normal (quimio,
radio, inmunoterapia, hormonoterapia) y otras de forma experimental (aplicacin de
tcnicas de ingeniera gentica que representan el futuro en el tratamiento del cncer).
La ciruga no es el tratamiento ideal del cncer ya que es cruento, aunque actualmente
es el ms eficaz.
Los tratamientos que ayudan a la ciruga para combatir el cncer se llaman
tratamientos adyuvantes. Se aplican despus de la ciruga. Su finalidad es mejorar el
resultado de la ciruga.
Los tratamientos que se aplican antes de la ciruga se llaman tratamientos
neoadyuvante. Se reduce el tamao y despus se extirpa.
Aspectos prcticos en el tratamiento del cncer
Una vez los pacientes han sido tratados van a pasar a un seguimiento de revisiones, ya
que es probable la recada.

Recidiva: volver a aparecer el cncer o la aparicin de la metstasis:

- Local: aparicin de un cncer en la misma localizacin que estaba el anterior
despus de que ste haya sido tratado eficazmente.
- General: aparicin de metstasis a distancia de donde estaba el tumor primario
despus de un tratamiento.
Es una posibilidad muy elevada segn en que tipo de cncer, lo que justifica que a
estos pacientes se les siga de por vida.

Recurrencia: aparicin de nuevo del tumor despus de un tratamiento ineficaz o

incompleto.

Los seguimientos a los que son sometidos los pacientes no tienen que ser complejos,
estn basados en:
-

La visita mdica

19

La utilizacin de mtodos de diagnstico por imagen: con los mtodos ms sencillos

como la ecografa.
La utilizacin de marcadores tumorales (anlisis de sangre).

De esta forma aparecen una serie de trminos que tienen unas connotaciones especiales:
-

Periodo de libre de enfermedad: cuando un paciente ha sido tratado de cncer

eficazmente.
- Curacin: despus de unos 5 aos de dejar el tratamiento y sin haber habido recadas
se consideran curados.
Hay cnceres en los que el periodo de libre de enfermedad se ha aumentado a 10 aos
(cncer de mama)
Los efectos que tiene la utilizacin de tcnicas neoadyuvantes son que retrasa mucho el
periodo de recidivas por lo que se retrasa el periodo de libre de enfermedad.
-

Supervivencia: trmino en el que est vivo un enfermo despus de un tratamiento

por un tumor maligno. Puede ser de 2 formas: supervivencia de libre de enfermedad
y supervivencia conviviendo con la enfermedad.
Calidad de vida: es un trmino muy subjetivo, difcil de medir, pero que hoy la
medicina moderna, sobre todo las tcnicas oncolgicas son capaces de hacer
sobrevivir a un paciente. Hay diferentes escalas para medir la calidad de vida como
el ndice de Carnosqui, pero no dejan de ser trminos subjetivos.
Diagnstico precoz: es el avance ms importante relacionado con el cncer. El
ndice de curacin depende de la velocidad con la que se diagnostica el cncer. Hay
2 formas de actuar, desde el punto de vista sanitario, en el diagnstico precoz:
1. Sensibilizacin de la poblacin: cuanto ms culta es la poblacin ms precoz
son los diagnsticos del cncer. La informacin tiene que ser lo ms ajustada
a la realidad posible y tampoco hay que exagerar demasiado para no crear
neurticos. Se debe formar a la poblacin en valorar adecuadamente los
sntomas que pueden ser peligrosos y adems dar la educacin adaptada a la
realidad. Esta informacin se tiene que hacer de los tumores ms frecuentes.
2. Los programas de Screening: programas de deteccin tumoral antes de que
aparezcan sntomas. Son programas que entran dentro de la salud pblica y
necesitan que sean programas concretos (slo para un tipo de cncer) que se
dediquen recursos pblicos. Tienen que ser programas bien diseados, que
cubran a toda la poblacin. La finalidad es diagnosticar cnceres en poblacin
tericamente sana. Se hacen referidos a cnceres habituales en la poblacin
como cncer de mama.

FISIOPATOLOGA DE LAS ALTERACIONES

MAMARIAS
La glndula mamaria tiene 2 irrigaciones, una externa y otra interna.
La irrigacin venosa es igual que la arterial.
Los troncos linfticos van idnticos a la distribucin arterial.
En la axila hay muchsimos ganglios linfticos que se dividen en 3 niveles:

20

Nivel 1: son los ms externos, son los ganglios linfticos axilares superficiales o
externos.
Nivel 2: grupo axilar medio
Nivel 3: grupo profundo o del vertical de la axila.

Quirrgicamente es ms fcil acceder a los del nivel 1 que a los del nivel 3.
En la clavcula hay otro grupo llamado supraclaviculares.
Es ms maligno un cncer que asiente en la zona ms interna que en la zona ms
externa.
La mama tiene 3 tipos de tejidos:
1. El tejido glandular: propio parnquima mamario.
2. Tejido fibroso: que en conjunto se le llama ligamento de Cooper (le sirve de esqueleto
y le da forma a la mama).
3. Tejido adiposo: la grasa.
Las glndulas tienen forma de acini y desembocan al nivel del pezn, de forma
individualizada. Estos acinis glandulares tienen un conducto glandular que recogen las
secreciones lcteas de stos.
El individuo cuando nace tiene un par de mamas pero durante el desarrollo embrionario
llega a tener 7 pares. Durante la cuarta semana de gestacin van desapareciendo todas
las mamas menos las que tienen al nacer.
En el momento del nacimiento las mamas son iguales para ambos sexos. En el caso de
que se desarrollen en el sexo masculino se denominan ginecomastia.

TEMA 9: Alteraciones benignas de la mama

Alteraciones del desarrollo de la mama

Alteraciones en ms de lo normal:
Polimasias: existencia de ms de 2 glndulas mamarias. Lo normal es que esas
glndulas de ms estn dentro de la cresta mamaria (glndulas supernumerarias). La
ms frecuente de stas es la mama axilar, no presenta patologa y frecuentemente se
confunde con tumores grasos. Tambin puede existir mama ectpica (la glndula
est fuera de la cresta mamaria)
Alteraciones en menos de lo normal:
Amastias: son ms raras que las polimastias. Slo hay una mama.

En ms de lo normal:
Hipertrofias
Hiperplasia

21

En menos de lo normal:
Hipoplasia

Lo patolgico es que en una mama haya hipoplasia y en otra hiperplasia.

Alteraciones en el desarrollo del pezn

En ms de lo normal:
Politelias: pueden ser bilateral o unilateral.

En menos de lo normal:
Atelia: falta un pezn.

Trastornos funcionales
El origen suele ser hormonal. Hay 4 alteraciones:
-

Sndrome de tensin mamaria premenstrual (Mastodinia cielica): aumenta de

tamao, comprensin y dolor de la mama los 4 o 5 das previos antes de la regla.

Galactorrea: secrecin prepezn. Si es de un lquido transparente no ha de

preocupar. Cuando es sanguinolenta hay que preocuparse, es lo que se llama
galactorragia.

Mastalgia (mastopata no cclica): dolor de la mama que no tiene que ver con el
ciclo menstrual pero tiene un origen hormonal.

Trastornos de la lactancia:

Agalacta: falta total de secrecin mamaria.

Hipogalactia: secrecin por arriba de lo normal.
Bloqueo de la lactancia: en un momento determinado deja de producirse la
secrecin durante la lactancia.

Todos estos trastornos son de origen hormonal: bien por la prolactina o por los
estrgenos.
Procesos inflamatorios
Galactoforitis:
Inflamacin de conductos galactofricos. Se da en 3 formas:

22

Aguda: forma brusca de un sector de la mama, por infeccin de un conducto.

Crnica: acumulacin de grmenes en los conductos.
Obliterante: si la secrecin del conducto galactofrico es muy espesa y lo tapona
infectando el contenido del conducto.

Mastitis:
Inflamacin de glndula mamaria. Pueden ser:

Agudas: la ms frecuente es la mastitis puerperal (la que aparece durante la

lactancia). La etiologa es por sobreinfeccin de la secrecin lctea dentro de los
conductos galactofricos, por los grmenes de la boca del beb. El problema es
que hay que suprimir la lactancia. La mayora curan bien con tratamientos
antibiticos y antiinflamatorios.
Si no curan pueden evolucionar a la formacin de abscesos, siendo el
tratamiento quirrgico, desbridando la mama.
Hay otra mastitis que asienta sobre las mamas poliqusticas y otra llamada
mastitis carcinomatosa que es la forma de cncer en la mama.

Crnicas: son aquellas provocadas por grmenes que no tienen una alta
virulencia. Hay 2 tipos que son los ms frecuentes:
- Mastitis tuberculosas
- Mastitis sifiltica.
Muchas de estas mastitis crnicas acaban fistulizando.

Procesos pseudotumorales
Estasia Ductal:
Patologa relacionada con las galactoforitis obliterantes. Es un acmulo de secrecin
dentro del conducto galactofrico, aumentando el tamao del lobulillo mamario de tal
forma que a la palpacin parece un tumor pero que en realidad no lo es.
Esteatonecrosis mamaria:
Lisis celular del tejido adiposo. Se produce en los traumatismos mamarios en los que
existe una gran lesin del tejido graso. Este tejido graso necrosado es ms duro y se
puede palpar.
La imagen de esta patologa en una mamografa es igual que un cncer de mama. Es
conveniente hacer, durante 6 meses, una ecografa cuando aparece uno de estos
traumatismos y que la paciente se guarde la mamografa para posteriores revisiones para
no confundir con un cncer.

23

Procesos proliferativos no tumorales

-

De predominio fibroso (ligamento de Cooper): Fibrosis

De predominio epitelial (glandular): Adenosis
De predominio qustico: Quistes
De predominio mixto (predominan las 3 formas anteriores): Enfermedad
Fibroqustica.

Todas afectan a un porcentaje muy elevado de la poblacin femenina (25-35%). La

etiologa es hormonal y algunos autores piensan que no tienen formas clnicas sino que
son estados dentro de la misma enfermedad.
El problema es que aparecen en la mama estructuras qusticas de gran tamao que
pueden ser nicas, mltiples, uni o bilaterales.
Comienzan a formarse durante el estado de adenosis. Provocan tumores dolorosos a la
palpacin. Estos quistes pueden complicarse por infeccin. Cuando este ocurre el
tratamiento es quirrgico por drenaje. Si no est complicado el tratamiento es la
puncin evacuadora. El problema que tiene la puncin es que tiene una recidiva alta
(vuelven a aparecer en un 20% de los casos). Se acepta como normal puncionar hasta 3
veces un quiste.
La enfermedad fibroqustica muchos autores la han querido relacionar con el cncer de
mama aunque no tiene relacin clara. Hay una forma de cncer de mama que asienta
dentro de la cavidad qustica, son los llamados carcinomas intraqusticos. Son fciles
de diagnosticar. Para evitar confundir un carcinoma con un quiste la puncin debe ir
unida a la prctica de una pneumoquistografa.
Tumores benignos
-

Adenomas
Fibromas
Fibroadenomas (mixtos): es el ms frecuente. Se da entre jvenes. Es benigno y no
se transforma nunca en maligno. Puede desaparecer de forma espontnea. La nica
manifestacin es el bulto en la mama, no provoca ni dolor ni otras manifestaciones.
Es un tumor de lmites bien definidos con movilidad libre, es liso, redondo y con
densidad uniforme.

Tumores mamarios
Tumor phyllodes:
Es benigno pero se puede transformar en cncer de mama. Es un tumor bien
circunscrito. Crece rpidamente deformando la mama. Tiene una estructura folicea
(tejido conectivo y epitelial). Tiene una gran capacidad de recidiva loco-regional. Posee
potencial de malignidad. El tratamiento es quirrgico por medio de la exresis.

TEMA 10: Cncer de mama

Epidemiologa

24

En todo el mundo est aumentado la incidencia y bajando la edad de los pacientes que
sufren esta enfermedad. Lo que hace que sea un problema sanitario de primer orden.
En Espaa el primer problema que nos encontramos es que no hay estadsticas fiables,
bien hechas, porque dependen de si la pacienta ha sido tratada en hospital privado o
pblico.. existen de 33 a 53 casos nuevos por cada 100.000 habitantes al ao.
Factores de riesgo
-

Edad ( >50 aos 75-80 %): la tendencia epidemilgica es de una edad avanzada.
Aunque hoy es frecuente encontrar por debajo de esta edad.

Situaciones de hiperestrogenismo:
Edad de la menarqua.
1. Secrecin elevada de estrgenos.
Edad del primer parto.
2. Duracin larga de secrecin de estrgenos.
Intervalo menarqua-primer parto 3. Desequilibrio entre estrgenos y progesterona.
Menopausia
Paridad (> 4 partos)
Lactancia materna
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
Dieta rica en grasas de origen animal
Peso y talla (obesidad)
Anticonceptivos orales y estrgenos.
Factores ambientales

En resumen son 3 los factores etiolgicos principales:

1. Hiperestrogenismo
2. Herencia
3. Dieta
Cncer de mama y herencia
Caractersticas clnicas:
- Edad temprana
- Tendencia ala bilateral
Presentacin clnica
-

Bulto o tumor en la mama: suele encontrrselo la misma enferma. En ms del 80%

el primer sntoma es un bulto. Es nico, no mvil, duro y de bordes irregulares. No
hay dolor.
Derrame por el pezn: derrame caracterstico, galactorragia. No es tan frecuente
como el bulto (sale sangre).
Eccema del pezn: no tiene importancia si se curan, sino hay que biopsiarlo a lo
que se llama enfermedad de Paget (el pezn se mete hacia dentro).
Fenmenos inflamatorios: mastitis rebeldes al tratamiento.

Hay que realizar controles clnicos en mujeres asintomticas.

Los 3 rganos diana del cncer de mama a la hora de hacer metstasis son:
- Hgado
- Pulmn

25

Esqueleto

Diagnstico del cncer de mama

Historia clnica: se recogen todos los datos de la enferma.

Diagnstico por imagen:
- Mamografa
- Ecografa
Biopsia:
- Puncin
- Quirrgica
Diagnstico de extensin: mirar bien el hgado, pulmones y esqueleto.
Ecografa heptica, radiografa de trax y rastreo seo.

Tratamiento del cncer de mama

Mastectoma Radical:
Exresis de toda la piel que recubre la mama incluyendo el complejo aureola-pezn,
toda la glndula mamaria, el pectoral mayor y menor y todo el tejido linfograso de la
axila.
VENTAJAS:
Cura un porcentaje elevado. En un estado inicial es prcticamente del 100%.
PROBLEMAS:
- Es antiesttica.
- Al quitar los msculos pectoral mayor y menor los movimientos del brazo quedan
limitados.
Evolucin del tratamiento quirrgico
-

Mastectoma Radical (Halsted)

Mastectoma Radical modificada (actual):
Modifica el tipo de incisin (ms esttica)
No toca los msculos pectorales.
Ciruga conservadora de la mama:
Respetando la mama cuando los tumores no son grandes. Quitar el tumor y limpiar
la mama (no para tumores de 3 a 4 cm)
Cuadrantectoma + axila: quitan un cuadrante de mama
Tumorectoma + axila: quitan el tumor con lmites exactos.

Tratamientos adyuvantes
Radioterapia
Quimioterapia

Ciruga

Mejoran el tiempo libre de enfermedad pero no mejoran la supervivencia.

26

Tratamientos neoadyuvantes
Radioterapia
Quimioterapia

Ciruga

Quimioterapia

FISIOPTOLOGA QUIRRGICA DE LAS

ALTERACIONES VASCULARES
TEMA 11: Fisiopatologa quirrgica de los procesos arteriales
Sndrome de Isquemia aguda
Se produce por la interrupcin brusca del flujo sanguneo a un territorio vascular, sin
que existan vas alternativas de perfusin.
La consecuencia del sndrome de isquemia aguda es la necrosis y muerte celular.
Etiologa
-

Causas intrnsecas: aquellas q ocurren dentro de la estructura vascular.

Embolia arterial
Trombosis arterial

Causas extrnsecas: intervienen el flujo arterial pero desde fuera de la arteria.

Traumatismos
Compresiones aunque son crnicas.

Otras:
Sndrome Isqumico no oclusivo, provocado por un espasmo arterial.

Embolia arterial:
Un mbolo arterial es un cogulo sanguneo que se desplaza por el rbol arterial hasta
ocluir la luz del vaso (la arteria est sana). El 70% se da en los miembros inferiores.
Etiologa
-

Origen cardaco (90%):

27

Estenosis mitral y otras valvulopatas: en la aurcula izquierda obstaculiza el

paso de sangre desde la aurcula al ventrculo.
Fibrilacin auricular: desencadena la soltacin de estos cogulos.
Infarto de miocardio: 20%

Trombosis arterial:
Es el resultado de la formacin de una cogulo (trombo) en un lecho arterioesclertico
o aneurismtico previo (la arteria no est sana)
Etiologa
-

Evolucin de procesos arterioesclerticos crnicos:

Placas de ateroma: a nivel de la aneurisma arterial. A ms distancia provocan
una embolia.
Aneurismas arteriosclerticos

Diferencias entre embolia y trombosis

La embolia asienta en un sistema arterial sano muy rpidamente y por tanto afecta ms a
personas jvenes. La trombosis se da en personas que tienen el sistema arterial enfermo
y el trombo se va a dar en una zona ya afectada por lo que la interrupcin no es tan
brusca.
Fisiopatologa de la Isquemia aguda:
Cuando se interrumpe el riego sanguneo en un territorio celular se produce una
gangrena (muerte de clulas). Esto depende de:
1. Si existe o no circulacin colateral: es de lo que depende la necrosis y muerte
celular. Si no existe la circulacin colateral cuando se produce la oclusin puede que
la necrosis no aparezca o lo haga ms tarde. Depende de que si esa zona ha estado
sometida a esfuerzos.
2. Del tiempo de isquemia: no es el mismo para todos los tejidos, cada uno tiene un
tiempo distinto y determinado. P.e: el tejido muscular tiene un tiempo de isquemia
de entre 4 y 6 horas, despus de 6 horas se empiezan a dar procesos isqumicos
irreversibles.
Es ms grave una embolia en una persona joven que una trombosis en una persona
mayor.
Manifestaciones

Dolor intenso (isqumico): se limita perfectamente. Es brusco en la embolia. En la

isquemia es ms lento.
Parestesia: alteraciones de sensibilidad de la zona afectada. Pueden ser
hiperestesias o hipoestesias, se pueden alternar. En unos minutos o en horas pasa a
ser anestesia, anulacin de la sensibilidad superficial.
Parlisis: impotencia funcional. Al cabo del tiempo evoluciona a rigidez lo que
significa alteraciones importantes.

28

Palidez y frialdad.
Ausencia de pulso: la arteria se queda anulada de la zona en la que est la embolia
para abajo.

La evolucin de este cuadro clnico es a una gangrena, cuyo nico tratamiento es la

amputacin.
Diagnstico
Para delimitar el proceso (topografa) y tratar de averiguar la etiologa.
1. Historia clnica: tiene que ser exhaustiva (anamnesis, antecedentes, frmacos, etc.)
2. Exploracin fsica:
- Palpacin: permite delimitar el proceso, hay que hacerla de
los dos miembros
- Pulsos: de los dos miembros.
3. Exploracin instrumental:
-

Oscilometra: delimita perfectamente el problema.

Doppler (ultrasonidos): se observa la direccin del
flujo sanguneo.
Argiografa (arteriografa): es importante cuando se
sospeche que es un problema de arterioesclerosis. Nos
da una imagen del lecho distal.

Tratamiento
1. Tratamiento Mdico:
-

Teraputica anticoagulante: bajar la coagulacin a niveles adecuados con eparina.

Hidratacin adecuada: ponerle goteros.
Analgesia
Vigilancia hemodinmica: casi como en cuidados intensivos.

Se pretende conseguir que el proceso isqumico no crezca.

2. Tratamiento Quirrgico:
no se necesita este tratamiento en la fibrinilosis ya que con una teraputica
anticoagulante se arregla.
El tratamiento quirrgico es diferente para embolias y trombosis.
Embolia arterial Embolectoma: tcnica sencilla con anestesia local. La
recuperacin de la circulacin arterial del paciente es inmediata. (sonda Fogarty).
Trombosis arterial Endarterectoma, By-Pass: solucionan el problema a nivel local.
Quitan el trombo directamente por lo que hay que localizar muy bien la zona donde se
encuentra el cogulo. Se pela la capa interna de la arteria.

29

*NOTA
Cuando se producen cambios en la direccin del flujo sanguneo se producen cogulos
By-Pass

Colocar prtesis sin quitar tejido.

By-Pass extraanatmico: tcnica quirrgica de salvamento.
Cuando fracasan todos estos tratamientos la solucin es la amputacin.

TEMA 12: Fisiopatologa de los procesos venosos: Varices

Las venas del sistema venoso inferior estn distribuidas en:
- Sistema venoso profundo, que es un satlite al sistema arterial.
- Sistema venoso superficial o safeno, que viene representado por 2 venas que estn
por bajo de la piel: una vena interna, que recorre todo el miembro hasta desembocar
a nivel de la femoral (vena safena interna). La desembocadura de la safena interna a
nivel de la femoral se llama cayado de la safena. Otra vena se llama vena safena
externa y desemboca a nivel del hueco poplteo en el cayado de la safena externa.
De vez en cuando hay una comunicacin venosa entre el sistema profundo y el
superficial que se llaman venas perforantes.
La direccin de la circulacin es centrpeta. La circulacin venosa funciona sin tensin
y en situaciones de ortoestatismo (de pie). La circulacin ha de llevarse a cabo contra la
gravedad. Las venas tienen unas vlvulas fundamentales para que se lleve a cabo la
circulacin venosa. Otro aspecto fundamental es la contraccin de los msculos de la
pierna.
Existen tambin unas vlvulas muy desarrolladas en la safena interna y externa.
Concepto
Las varices son dilataciones de las venas (del sistema safeno) de carcter tortuoso, por
prdida de su funcin al existir una inversin del flujo en sentido gravitatorio en
ortostatismo.
La inversin del flujo es la causa del aumento del dimetro venoso y de la tortuosidad.
Afecta al 20.30% de la poblacin y es ms frecuente en las mujeres.
Factores etiolgicos
-

Edad (de 30 a 50 aos, mujeres. A partir de 60, hombres)

30

Sexo. Ms frecuente en mujeres.

Herencia: se heredan las alteraciones del tejido conjuntivo que favorecen la
aparicin.
Factores hormonales: en la mujer suelen aparecer en la poca premenopusica y
menopusica. Tambin en embarazos.
Obesidad.
Ortostatismo: durante mucho tiempo.
Afecciones reumatolgicas: relacionadas con la herencia.
Otros factores:
Compresiones
Embarazo: compresin a nivel abdominal que dificulta la
circulacin.
Tumores en el abdomen
Ropa muy apretada.

Clasificacin
MORFOLOGA
Teleangiectasias o araas vasculares: dilataciones de las venas epidrmicas. Color
azulado. No son varices.
Verculas: (0,5-1mm) dilatacin de las venas perforantes. Suelen afectar a una zona de
la pierna. Tienen una forma no tubular.
Tubulares: dilatacin de los trombos venosos safenos.
ETIOPATOGENIA
Esenciales o primarias: no se conoce la causa.
Secundarias:
-

Congnitas: hereditarias
Adquiridas: embarazos, estar de pie

Por reflujo
Derivativas: dilatacin del sistema superficial.

Funcionales:

TOPOGRFICAS
Sistematizadas: corresponden al territorio de las safenas.
Atpicas: dilataciones ms perforantes con formas y localizacin anormales. Suelen
corresponder a las varices de las venas perforantes.

31

Manifestaciones clnicas
1: Sntomas subjetivos:
-

Pesadez de las piernas (en una o ambas)

Calambres.
Dolor (es raro).
Sensacin hipertrmica.
Prurito.

2: Sntomas objetivos:
-

Edema: aumento del volumen de la zona.

Aspecto de la variz: puede ser serpentiforme o tubular.
Cambios crnicos cutneos (a largo plazo):
Dermatitis eccematosa (alteracin en forma de eccema en el
maleolo interno)
Pigmentacin ocre (generalmente afecta a a zona distal de la
pierna)
Atrofia blanca de Killian (manchas blancas en la zona ocre)
Hipodermatitis supramaveolar (hinchazn arriba de los maleolos)

3: Complicaciones:
-

lcera varicosa: complicacin frecuente que se da cuando hay una larga evolucin
de la enfermedad varicosa. Se da cuando hay una alteracin cutnea importante. La
localizacin suele ser la cara interna de la pierna por arriba del maleolo. Son lceras
muy irregulares y rebeldes al tratamiento. Alrededor de la lcera hay una piel muy
alterada. Son penetrantes, planas y con una largusima duracin.
Varicorragia: complicacin grave que se da en casos muy avanzados con una
alteracin drmica muy importante. Un traumatismo sobre la variz hace que se
rompa la variz y haya una alteracin muy importante. Tiene una sencilla hemostasia.
Varicoflebitis: infeccin de la vena varicosa. Es una situacin frecuente. Tambin la
llaman tromboflebitis varicosa.

Clasificacin clnica
-

Varices 1 grado:
Varculas o varices sin sntomas

Varices 2 grado:
Edema ortosttico que desaparece en reposo (grado 2a) o persistente (grado 2b)

Varices de 3 grado:
Sntomas trficos no ulcerativos.

Varices de 4 grado:
lceras varicosas

32

Diagnstico
1. Historia clnica.
2 Exploracin clnica:
- Inspeccin-palpacin-auscultacin
- Prueba de Schwartz: se basa en palpar la variz y percutir la zona del cayado de la
safena I. Se detecta si la vlvula produce flujo y la circulacin se invierte a nivel
superficial.
- Prueba de Trendevenburg: explora la insuficiencia del cayado y de las venas
perforantes. La insuficiencia de las vlvulas determina la inversin del flujo. Se
coloca al enfermo acostado en decbito supino, se vaca la variz con un masaje y
se coloca un torniquete a nivel del supino. Se le pone de pie y se le hace andar.
Cuando la variz est vaca se quita el torniquete. Si la variz se llena de arriba a
abajo hay una insuficiencia del cayado. Si los perforantes son insuficientes se
hace lo mismo pero sin quitar el torniquete. Si se llena la variz por bajo, quiere
decir que la vlvula perforante es insuficiente.
-

Prueba de Perthes: lo nico que demuestra es el estado de l sistema profundo. Se

coloca al enfermo tumbado con la pierna en alto y se asla el sistema superficial
con torniquetes. Si aparece dolor, hay un problema en el sistema profundo. Es
una prueba poco fiable.
3 Exploracin instrumental:
Mtodos no invasivos:
Fotopletismografa
Pletismografa por aire
Doppler bidireccional: se pueden medir los flujos y saber la
direccin. Hace un masaje perfecto del flujo venoso.
Mtodos invasivos:
Flebografa: se realiza si se sospecha que hay un problema en el
sistema venoso profundo. Se aplica un contraste y se realiza una
radiografa. Nunca hay que operar si hay un problema profundo.
Tratamiento
1 Tratamiento Mdico: indicado para grado 1 y 2 de la clasificacin clnica.
- Corregir factores de riesgo.
- Medidas de compresin decreciente.
- Tratamiento farmacolgico.
2 Tratamiento quirrgico:
- Saferectoma y ligadura de venas perforantes (extirpar la vena, buscar los
perforantes y ligarlos)
3 Otros:
- Escleroterapia: Inyectar dentro de las venas dilatadas sustancias esclerosantes.
No se puede esclerosar una vena safena. Indicada en teleangiectasias y varculas.
Tratamiento de las complicaciones

33

- Tratamientos conservadores: no son tratamientos quirrgicos.

lceras varicosas: reposo absoluto con la pierna en alta y cura diaria de toda la
lcera con limpieza por arrastre y utilizar sustancias cicatrizantes.
Varicorragia: hacer hemostasia. Nunca colocar torniquetes ni puntos de sutura.
Trombofleritis varicosa: antiinflamatorios, antibiticos y anticoagulantes.

FISIOPATOLOGA QUIRRGICA DE LAS

ALTERACIONES DIGESTIVAS
TEMA 13: Fisiopatologa del esfago
Las principales caractersticas del esfago para la ciruga son:
- Es un tubo que tiene entre 25 y 28 cm de largo, dependiendo de la constitucin del
individuo.
- Va de la faringe al estmago. Atraviesa la cavidad torcica, que son las estructuras
vasculares y respiratorias.
- La localizacin del esfago es atpica ya que es torcica. El trax tiene unas
condiciones de presin totalmente distintas al abdomen (resto del aparato digestivo).
- Es un tubo de paso del bolo alimentario: lo que hace que represente un gran papel
dentro de la funcin digestiva.
- La estructura del esfago se puede dividir en 2 partes:
Esfago Torcico: es la parte ms grande.
Esfago abdominal: son nada ms que 2 o 3. El resto es torcico.
- Est colapsado ya que la presin dentro del trax es negativa.
- Est en el mediastino exterior.
- Est delimitado por 2 esfnteres: esfnter esofgico superior o cardias y esfnter
esofgico inferior. El cardias es una vlvula que impide el flujo esofgico.
- Tiene 3 capas:
La mucosa: capa ms interna
Muscular: capa media
Serosa: capa ms externa
Estas capas se repiten desde la boca hasta el ano con variaciones anatmicas. La
variacin anatmica del esfago es que la serosa es una membrana que se llama
membrana adventicia.

34

Esto es importante desde el punto de vista quirrgico, ya que la capacidad plstica

del tubo digestivo viene determinada por la capa serosa, por lo que el esfago
tendr problemas para cicatrizar.
Est localizado en la capa ms profunda de la cavidad torcica, a nivel del
mediastino. Por lo que para cualquier intervencin ser una localizacin profunda.
Desde el punto de vista quirrgico se divide en 3/3, para localizar lesiones:
1. 1/3 Superior
2. 1/3 Medio
3. 1/3 Inferior

Alteraciones de la motilidad (alteraciones funcionales)

Acalasia (Achalasia):
Enfermedad que se caracteriza por la contraccin sostenida o tnica del esfnter
esofgico superior (cardias). Por lo tanto, se impedir el paso de alimentos del esfago
al estmago. Es una alteracin funcional en un principio llamada cardioespasmo y tiene
una larga evolucin. El tratamiento es quirrgico. Es una enfermedad de origen
desconocido desde el punto de vista de la etiologa. Una teora defiende que es una
alteracin neurolgica pero no est demostrado.
Manifestaciones clnicas:
Se instaura de forma progresiva y lenta, puede durar meses o aos.
La primera manifestacin que presentan es la disfagia: dificultad de la deglucin. Es
una disfalgia paradgica, es decir, no es lgica: primero empiezan a tener problemas
para tragar lquidos tragando bien los slidos, hasta que llega un momento en el que no
pueden tragar nada (disfagia total).
Estos pacientes tambin tienen la regurgitacin: expulsin de los alimentos recin
tragados, sin que hayan sido tratados por los cidos digestivos (no es igual que el
vmito).
Tambin manifiestan adelgazamiento en las ltimas etapas de la enfermedad.
Toda esta situacin lleva a un estado de megaesfago, es decir, se transforma en un
esfago en forma de saco por la acumulacin de los alimentos.
Diagnstico:
El enfermo nos relatar sus dificultades para tragar. Despus el diagnstico por
radiologa a travs del trnsito esofgico confirmar la enfermedad. El diagnstico que
aclarar la confirmacin ser la esofagoscopia y la manometra.
Tratamiento:
Es quirrgico.
Hay una operacin muy sencilla llamada Miotoma extramucosa de Heller que
consiste en cortar el cardias sin abrir la mucosa. Esta operacin se puede realizar por
medio de la paroscopia (sin abrir el abdomen).

35

Espasmos difusos esofgicos:

Producidos porque no existen los movimientos coordinados de la deglucin.
Divertculo del esfago:
Hernia de la mucosa del esfago a travs de la pared del resto del esfago.
Se da en 2 puntos dbiles de la pared:
1. La zona ms alta del esfago por bajo de la faringe, divertculos hipofarngeos o de
Zenker.
2. La zona ms arriba del diafragma, divertculos epifrnicos.
Manifestaciones clnicas:
Generalmente son asintomticos, solo presentan sntomas clnicos cuando crecen mucho
y son muy grandes porque provocan fenmenos compresivos. En estos casos hay que
operar al enfermo y quitarle los divertculos por la diverticulectoma.
Los sntomas clnicos son:
- Difargia
- Regurticulacin
Diagnstico:
Trnsito de esfago.
Inflamaciones (Esofagitis)
Esofagitis Pptica
Son esofagitis en las que la causa o etiologa es el reflujo gastroesofgico. Se da cuando,
por alguna razn, hay reflujo y ste irrita el esfago.
El reflujo gastroesofgico se debe a la existencia de hernias de hiato diafragmticas.
Aunque pueden existir otros flujos sin que existan hernias, pero estos casos son
excepcionales (congnitas, insuficiencia del cardias con etiologa desconocida, etc.)
La hernia de hiato es la salida del estmago al trax a travs del hiato diafragmtico.
Puede ser de 3 tipos distintos:
1. Tipo 1: Hernia de hiato por deslizamiento. Es la ms frecuente (90%). Lo que se
desplaza al trax es el cardias. ste pierde su funcin de vlvula y se transforma en
un elemento esfintrico.
2. Tipo 2: Paraesofgica. Lo que se hernia es el fundus gstrico, permaneciendo el
cardias en el abdomen. No hay reflujo (3- 4%)
3. Tipo 3: Mixta. Se hernia el trax, el fundus y el cardias. Hay reflujo (6- 7%)
Manifestaciones clnicas:
El principal sntoma es la tirosis (ardor) retrostatal. Muchas veces es el nico sntoma
dependiendo de la gravedad de la esofagitis.
Tambin pueden presentar disfagia los pacientes concierta gravedad, presentando
alteracin de la deglucin dolorosa (dinofacia). Estos pacientes tienen verdaderas

36

regurgitaciones, sobre todo en las hernias de tipo 1 cuando se colocan en posicin

antigravitatoria, por la prdida de la funcin de la vlvula del cardias.
La esofagitis si es grave puede tener 2 repercusiones muy importantes:
1. Estenosis esofgica: la mucosa puede sufrir lesiones importantes y la cicatrizacin
sera contrctil llevando a una estenosis fibrtica, lo que produce que el esfago se
transforme en un tubo rgido.
2. Anemia crnica: la irritacin de la esofagitis hace que la mucosa sangre en pequea
cantidad. Esa cantidad mantenida conlleva a una aplasia medular y al desarrollo de
la anemia.
Diagnstico:
1. Historia clnica: a veces es el nico elemento para diagnosticar una patologa.
2. Estudio radiolgico en forma de trnsito esofagogstrico.
El diagnstico de confirmacin se dar a travs de la biopsia y esofagogastroscopia.
Una vez realizadas estas pruebas se puede clasificar la esofagitis en distintos grados:
a) Grado 1: lesin bsica, es la hiperemia.
b) Grado 2: hiperemia y exudados de moco a nivel de la mucosa del esfago.
c) Grado 3: hiperemia y exudado sanguinolento.
d) Grado 4: hemorragia y lceras esofgicas.
En la actualidad, se impone el estudio del quimismo esofgico en 24 horas. Se coloca
una pequea sonda por la nariz para medir el pH del esfago y el perfil del reflujo en 24
horas.
Tratamiento
Tratamiento Mdico:
Indicado en los grados 1 y 2. Tiene 2 apartados bien diferenciados:
1. Viene determinado por medidas higinico-dietticas, que impiden el reflujo
gastroesofgico. Dentro de estas medidas es importante evitar la obesidad y las
prendas de ropa que aumentan la presin intraabdominal. Hay que dormir en una
situacin de antitrn (las piernas ms bajas que la cabeza) para evitar el reflujo.
Tambin tienen que evitar los alimentos que estimulen la secrecin clorhdrica
(tabaco)
2. Viene representado por el tratamiento farmacolgico. Hay 2 tipos de frmacos:
a) Neutralizantes del clorhdrico: son los preparados alcalinos o sustancias tampn
que elevan el pH del estmago.
b) Frmacos anti-H2 : evitadores de la secrecin del clorhdrico.
Tratamiento Quirrgico:
Para grados 3 y 4.
Es una operacin que crea un mecanismo valvular. La operacin ms frecuente es la
funduplicatura de Nissen, consiste en crear uno de estos mecanismos antireflujo a base
de abrazar el fundus del esfago.

37

Esofagitis custica:
Producida por la accin qumica de productos ingeridos que queman la mucosa del
esfago. Se producen por:
- La ingesta voluntaria de estas sustancias (suicidios)
- La ingesta infortuita de estas sustancias (nios pequeos)
El resultado de esta ingesta es la quemadura de la superficie del esfago y del estmago.
A estos individuos hay que someterlos a una endoscopia y suministrar antiinflamatorios
(corticosteroides) y vigilancia intensa.
El problema a largo plazo es la estenosis y a corto plazo la perforacin de estas vsceras.
La ingesta de leche es una medida inmediata como sustancia tampn. No hay que
provocar el vmito, ni los lavados de estmago. Hay que llevarlos pronto al hospital.

Cncer de esfago
No es frecuente. El problema que tiene es que tiene una altsima mortalidad, ya que hay
dificultad para diagnosticarlo.
Es frecuente en pases orientales, de tal modo que all es de los ms frecuentes. Parece
ser que la dieta es la responsable de este tipo de cncer.
La etiologa es desconocida aunque hay factores que favorecen la aparicin: alcohol,
tabaco, ingesta de pescado crudo
Manifestaciones
No da manifestaciones precoces. Cuando da la cara tenemos un cncer de esfago de
gran tamao, por lo que el primer sntoma es la disfagia. Es una disfagia de
implantacin rpida, empieza con los slidos y es evolutiva hasta ser una disfagia total.
Esto se debe a que el cncer de esfago es una ocupacin de la luz del esfago por un
tumor, lo que impide tragar. Al ser rpida no da tiempo a dilatar el esfago.
Muchas veces hay una prdida de sangre provocando:
- Vmitos sanguinolentos (Hematemesis)
- Cuadro de anemia crnica (ferropnica)
Estos pacientes desarrollan un dolor torcico.
La mayora tienen un cuadro de adelgazamiento importante, que tiene 2 etiologas
diferentes:
1. Del propio cncer.
2. Mala alimentacin debida a la disfagia.

38

Muchas veces presentan manifestaciones clnicas dependiendo de las metstasis que se

producen en los rganos diana:
- Hgado
- Pulmn
- Cavidad torcica
Diagnstico
-

Historia clnica: el diagnstico suele hacerse siempre tardo. En el momento del

diagnstico el 50% son inoperables y del 50% operables el 40% son irresecables
(tcnica paliativa pero no curativa).
- Estructura radiolgica (trnsito esofgico)
- Esofagoscopia
- Diagnstico de confirmacin:
Exploracin exhaustiva del hgado, del pulmn y del mediastino
por medio de un TAC.
Tratamiento
Tiene dos aspectos fundamentales:
- Tratamiento curativo: es imposible plantearlo por un problema de tumores
avanzados. La ciruga curativa se basa en la esofagestoma (exresis de todo el
esfago). Es una operacin muy importante que requiere que el individuo est en un
estado de salud muy bueno. Se pueden usar 2 partes del tubo digestivo para sustituir
el esfago:
1. El estmago (esofagogastroplastia)
2. El colon (esofagocoloplastia)
En los ltimos aos se ha empleado tratamientos de radio y quimioterapia con
buenos resultados.
-

Tratamiento paliativo: mejora la calidad de vida sin curar el cncer. Su objetivo es

que los pacientes puedan alimentarse. Las tcnicas paliativas son:
a) Esofagogastroplastia y esofagocoloplastia en forma de By-Pass sin quitar el
esfago, son extraanatmicos bien extraexternales o bien retroexternales.
b) Gastrostoma de alimentacin: se hace en pacientes muy deteriorados. Se coloca
un tubo de Petzer por fuera de la piel. Al paciente se le alimenta por ah.
c) Yeyunostoma: colocar un tubo en el yeyuno y alimentar al individuo por ah.
Los alimentos tienen que estar muy machacados.
d) Nutricin parenteral total. (fotocopias)

*NOTA
En los ltimos aos se est aumentando mucho la posibilidad de aplicar ciruga curativa
debido a la aplicacin de la radioterapia neoadyuvante.

TEMA 14:
duodenal

Fisiopatologa

del

estmago:

lcera

gastro-

Es una dilatacin del tubo digestivo con varias funciones:

39

Reservorio
Producir los fenmenos de la digestin ms importantes.

Est comprendido entre el cardias y el ploro.

Tiene una anatoma dinmica (gran movilidad).
La irrigacin del estmago viene dada por 2 arterias:
1. arteria gstrica.
2. arteria aorta.
La lcera:
Ulceracin o lesin de la mucosa del estmago o del duodeno que en profundidad llega
hasta la capa submucosa. La localizacin ms frecuente es en el antropilrico y primera
porcin del duodeno.
Tiene una extraordinaria frecuencia. Se piensa que entre el 10 y el 15 % de toda la
poblacin en algn momento de su vida la va a padecer.
Es tpica de gente joven. La edad de mxima incidencia en el duodenal es entre los 20 y
30 aos y la gstrica a partir de los 30 a 50 aos.
En cuanto al sexo muchas estadsticas dan un predominio al sexo masculino.
Etiologa
No est an clara.
Factores fundamentales:
- Hiperclorhidria (aumento de la secrecin de cido clorhdrico)
- Infeccin por Helicobacter Pylorii
- Sustancias gastrolesivas (frmacos): sobre todo AINES (antiinflamatorios no
esteroideos)
Concepto
Prdida de sustancia del tubo digestivo provocada por la accin lesiva del cido
clorhdrico y la pepsina secretados por el estmago, que en profundidad alcanza como
mnimo hasta la submucosa.
Etiopatogenia

Factores etiolgicos:
- Factores genticos
- Infeccin por Helicobacter Pylorii.
- Antiinflamatorios no esteroideos
- Tabaco
- Factores psquicos
- Enfermedades que cursan con hipersecrecin cida.

Mecanismos de defensa de la mucosa gstrica:

- Capa de moco y bicarbonato secretados por la mucosa gstrica
- Clulas epiteliales de la superficie mucosa
40

Flujo sanguneo de la mucosa

Mecanismos de reparacin de la mucosa:

- Mecanismo de restitucin
- Proliferacin de las clulas epiteliales
- Cicatrizacin

Manifestaciones clnicas
-

Dolor: en el epigastrio, no tiene irradiaciones. Es fijo. Dolor a punta de dedo.

Suele calmarse al tomar alimentos. Aparece 2 o 3 horas despus de comer (ritmo
postpandrial). Ritmo circadiano: diario.
Nauseas y vmitos.
Anorexia y prdida de peso.
Intolerancia a ciertos alimentos: alimentos que estimulan la secrecin clorhdrica.

Pueden aparecer complicaciones. Aparecen en los episodios agudos o bien como

primera manifestacin de la lcera. Hay distintos tipos:

Hemorragia Digestiva Alta:

Puede manifestarse clnicamente en forma de:
1. Hematemesis: vmitos de sangre.
2. Melenas: heces con sangre. Caracterstica de la lcera duodenal.
3. Hematoquecia: sangre roja sin digerir.
Estas 3 pueden evolucionar a anemia crnica.

HIPOVOLEMIA

Leve

SIGNOS CLNICOS
T.A s > 100 mmHg
Frec.c < 100 ppm
Vasodilatacin perifrica
discreta

VOLUMEN DE
SANGRE PERDIDO

15 25 %

Moderada

T.A s > 100 mmHg

Frec.c > 100 ppm

25 35 %

Grave

T.A s < 100 mmHg

Frec.c > 100 ppm
Signos de hiperfusin
perifrica.
Anuria

35 50 %

41

Relacin entre signos endoscpicos y riesgo de recidiva hemorrgica:

SIGNOS DE HEMORRAGIA

RECIDIVA HEMORRGICA

lcera limpia

2%

Restos de Hematina

7%

Cogulo adherido

22 %

Vaso visible no sangrante

43 %

Hemorragia activa

55 %

Perforacin ulcerosa:
Puede ser de 2 formas:
- Libre: lcera en cara anterior del peritoneo. Peritonitis qumica peritonitis
bacteriana
- Penetracin: lcera en cara interna. La lcera penetra en el pncreas. lcera
penetrante (pncreas, va biliar, etc)

Estenosis Pilarica (obstruccin):

Puede ser de 2 tipos:
- Crnica: que requiere tratamiento quirrgico. Se produce por inflamaciones
ulcerosas repetidas.
- Aguda: requiere tratamiento mdico. Se debe a un enema de la mucosa
alrededor de la lcera.

Transformacin de una lcera en un cncer:

Nunca ocurre en la lcera duodenal, pero en la gstrica s que hay cierta posibilidad

Diagnstico
-

Historia clnica
Endoscopia
Radiologa

Tratamiento
Hasta los aos 80 el tratamiento era quirrgico. A partir de esta poca se descubri unos
medicamentos que inhiban la secrecin de clorhdrico. As se empezaron a curar las
lceras mediante tratamiento mdico.
Tratamiento Mdico
Se basa en neutralizar los agentes fundamentales para la formacin de las lceras,
mediante los frmacos Anti-H2 y antibiticos. El 80 % se curan si los medicamentos se
toman de forma adecuada.
Tratamiento Quirrgico
42

Las nicas indicaciones que tiene son:

- Fracaso del tratamiento mdico, que puede ocurrir por intolerancia de los
medicamentos o por individuos que no lo llevan de forma adecuada.
- Complicaciones de la lcera (perforacin, estenosis Pilarica, hemorragias). La
mayora de las veces se hace en situaciones de emergencia.
El tratamiento consiste en:
1. Tcnicas reseccionistas: se extirpa la mitad del estmago y el principio de
duodeno (gastrectoma parcial), despus se empalma el resto del estmago y el
duodeno (gastroduodenostoma). Si se empalma con el yeyuno se llama
gastroyeyunostoma.
2. Tcnicas no reseccionistas: no se extirpa ningn rgano. Suprimir la fase
ceflica de la secrecin clorhdrica (piroloplastia). Vagotoma supraselectiva:
cortar las ramas del vago respetando la rama motora que llega al ploro.
Cncer gstrico:
Afecta a la poblacin a partir de los 50 aos. Es ms frecuente en el hombre que en la
mujer. Tiene una distribucin geogrfica parecida a la del esfago. Est disminuyendo
en los pases occidentales.
Etiologa
Es desconocida. Se relaciona con factores dietticas: la sal, pescado crudo, consumo de
nitritos...
Manifestaciones clnicas
Sintomatologa tarda, por lo que hay un grave problema para su diagnstico de forma
precoz.
- Molestias en el epigastrio.
- Vmitos en poso de caf.
- Anorexia. Prdida de peso.
- Aversin a la carne roja
La sintomatologa depende de las metstasis (hgado, pulmn y cavidad peritoneal
provocando un cuadro de carcinomatosis peritoneal.)
Diagnstico
Se hace tarde.
- La historia clnica es fundamental
- Endoscopio: es el mecanismo ms importante
- Radiologa
Tratamiento
El tratamiento es quirrgico. El 80 % son operables, de este 80 % hay un porcentaje que
se considera no resecable.

43

Gastrectoma: extirpacin del estmago, se empalma el yeyuno con el esfago

subiendo el asa distal (esofagoyeyunostoma en Y de Roux) o tambin cortar un
asa del yeyuno y empalmar al esfago y al duodeno (reconstruccin en un asa de
Henle).

Se acompaa con quicio y radioterapia.

Lo ms frecuente es tratar a los pacientes con tratamientos neoadyuvantes.

TEMA 15: Fisiopatologa del intestino delgado

Obstruccin intestinal
Concepto
La obstruccin u oclusin intestinal (OI) consiste en la detencin completa y persistente
del trnsito de las heces y los gases en un segmento del intestino, provocndose un
estancamiento del contenido intestinal al existir una dificultad para su progresin
natural.
Clasificacin

Obstruccin Mecnica u Orgnica:

Existe una causa orgnica que obstruye el trnsito intestinal.
- Simple: se obstruye solo el trnsito intestinal
- Estrangulacin: problemas vasculares. Cuando una causa a parte de obstruir el
trnsito intestinal hace que haya tambin una isquemia. En asa cerrada: la
obstruccin afecta a 2 tramos de un asa.

Obstruccin Funcional o Dinmica:

No hay ninguna causa orgnica que tapone el intestino. P.e: una oclusin
neurolgica, una parlisis, un espasmo...

Etiologa leo mecnico

Causas intraluminales:
Taponamiento de la luz del intestino (obturacin).
P.e: clculos, bezoares (conglomerados de fibras orgnicas), cuerpos extraos,
invaginacin, etc.

Causas parietales:
Lesiones de la pared que obstruyen o disminuyen la luz.
P.e: estenosis, tumores, inflamaciones, traumas, etc.

Causas extraintestinales:
Actan por compresin, acodadura o torsin del intestino.
P.e: anomalas congnitas, hernia, adherencias o bridas, etc.

44

Etiologa leo Dinmico o Paraltico

No existen causas orgnicas, pero las causas pueden ser mltiples. Las ms frecuentes
son:
-

leo postoperatorio
leo peritontico: cuando hay una peritonitis.
leo reflejo: cuando hay inflamaciones.
leo por alteraciones metablicas, txicas o carenciales.
leo isqumico
leo por frmacos: cuando se abusa de ellos.

Muchas veces son irreversibles

Fisiopatologa
Este crculo es un ciclo, no
para hasta que revienta.

Obstculo (OI) problema fundamental

El intestino reacciona al
entaponamiento
Hiperestaltismo
Cuando se agota en unas
horas se relaja toda la
musculatura del intestino lo
que da:
Dilatacin
Lo que conlleva
a un:

provoca

Estasis intestinal
(Acmulo de lo que tendra que
pasar por el intestino)

Proliferacin
bacteriana

provoca
Disminucin absorcin
Por lo que hay una:
Acumulacin de
lquidos

Acumulacin de
gases
Distensin
Intestinal

45

Deshidratacin

Shock Hipovolmico Isquemia

Shock sptico

Fracaso Multiorgnico

Muerte
Manifestaciones clnicas
-

Dolor: (primeras manifestaciones). Empieza siendo de tipo clico. Cuando pasan

unas 6 horas empieza a ser suave y constante.
Vmito: por el xtasis del intestino. Los primeros vmitos son los vmitos
gstricos (lo ltimo que han comido), despus los vmitos biliosos (bilis) y acaban
siendo vmitos fecaloicos.
Distensin abdominal: depende de la altura de la obstruccin.
Detencin de la obstruccin
Deterioro del trnsito intestinal.
Deterioro del estado general:
Insuficiencia respiratoria: que provoca la distensin abdominal.
Alteraciones Hemodinmicas: vienen determinadas por el leon
dinmico.
Shock: ya instaurado.

Diagnstico
Se hace de urgencia, rpidamente.

Historia clnica y Exploracin fsica:

- Inspeccin
- Palpacin
- Auscultacin
Pruebas analticas:
Darn una idea de la situacin metablica del paciente.
Diagnstico por la imagen:
- Radiografa simple:
46

Dilatacin area del intestino

Imagen en pilas de monedas
Niveles hidroareos (bipedestacin)
Pneumoperitoneo
Otros: Eco, TAC, endoscopia, etc.

Tratamiento
Quirrgico y urgente
En muchos casos requieren tambin:
-

Tratamiento preoperatorio: (muy rpido)

Compensacin hidroelectroltica y metablica.
Tienen que llevar un sondaje nasogstrico y aspiracin.

Intervencin quirrgica:
Resolver la causa de la obstruccin.

Enfermedad Intestinal Inflamatoria Crnica (EIIC)

Concepto
Se trata de un grupo de enfermedades de etiologa desconocida que cursan con
inflamacin del tubo digestivo y evolucionan de forma crnica.
En la prctica clnica el trmino EIIC hace referencia a:

Colitis Ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Colitis indeterminada

Epidemiologa
10 15 casos/100.000 hab/ao
-

Ms frecuente en el norte que en el sur (gradiente norte-sur)

Edad de mxima incidencia 15 40 aos.
No existen diferencias en cuanto al sexo.
Enfermedades de alta morbilidad y baja mortalidad.
Agregacin familiar: hay familias en las que hay varios casos.

Etiopatogenia
Es una enfermedad autoinmune.

Factores ambientales:
- Dieta
- Tabaco

47

Anticonceptivos orales
Antiinflamatorios no esteroideos
Lactancia materna y eventos perinatales
Factores laborales
Factores psicosociales
Agentes infecciosos y transmisibles

Factores genticos
Factores inmunolgicos

Fisiopatologa

F. intrnseco
EIIC
Alteracin
gentica

F. extrnseco:
- Dieta
- Infeccin
- Etc.

Se debe a la interaccin de los factores intrnsecos y a los extrnsecos.

Colitis ulcerosa:
Concepto
Se trata de una enfermedad inflamatoria crnica intestinal de naturaleza idioptica que
se caracteriza por afectar el recto y el colon. El proceso inflamatorio se localiza en la
mucosa con distribucin continua.
Formas clnicas
-

Proctitis: afecta al recto

Proctosigmoiditis: afecta al recto y al colon sigmoideo.
Colitis izquierda: afecta al recto, colon sigmoideo y colon descendente.
Colitis extensa: afecta al recto, colon sigmoideo, colon ascendente y transverso.
Pancolitis: afecta a todo el colon

Curso evolutivo
-

Crnico intermitente: (90 %), fase crnica con procesos de agudizacin.

Crnico continuo: no tiene procesos de estar bien.
Fulminante: con elevadsima mortalidad.

Manifestaciones clnicas
Manifestaciones clnicas digestivas:

48

Diarrea: en forma de pujos (deposiciones de sangre, moco y pus). Intermitentes y

muy abundantes.
- Dolor abdominal: se refiere al rea afectada.
- Urgencia defecatoria.
- Tenesmo rectal: insatisfaccin despus de la defecacin.
- Alteraciones del estado general.
Como consecuencia hay alteraciones analticas.
Manifestaciones clnicas extradigestivas:
- M. Mucosa: estomatitis aftosa
- M. Cutneas: pioderma gangrenoso
- M. Articulares: artropata perifrica
- M. Oculares: conjuntivitis
- M. Heptica: colangitis esclerosante
Otras:
- Hepatitis

Diagnstico
-

Historia clnica: es la expresin del enfermo de su enfermedad. Es importante

recoger antecedentes familiares
Colonoscopia: es fundamental.
Enema opaco.

Complicaciones
-

Megacolon txico: el colon se hace muy grande y fino.

Perforacin.
Estenosis
Hemorragia masiva

Tratamiento
Tratamiento Mdico:
De control. Es a base de inmunosupresores, corticoides y control mdico sintomtico de
los periodos de agudizacin.
Tratamiento Quirrgico:
Cuando hay complicaciones, en casos de riesgo de cncer de colon o cuando no sea
dominable desde el punto de vista mdico.
-

Proctocolectoma total + ileostoma

Colectoma total + anastomosis I-R
Proctocolectoma restauradora y anastomosis ileo-anal con reservorio.

49

Enfermedad de Crohn
Concepto
Proceso inflamatorio enterocolnico, de distribucin extensas y salteada por todo el
tubo digestivo, con capacidad de afectar a toda la pared intestinal.
Formas clnicas (localizacin anatmica)
-

Gastrointestinal alto
Ileitis terminal (leon terminal): es la ms frecuente.
leo-clica (leon y colon)
Clica (colon)
Anorrectal (ampolla rectal)
Perianal (a nivel de la piel de alrededor del ano)

Curso evolutivo
-

Inflamatorio.
Fistulizante Perforante: al paso de los aos formar fstulas.
Estenosante: estenosis a lo largo del tubo digestivo.

Manifestaciones clnicas
Es una enfermedad crnica y se da cuando hay crisis de agudizacin. El paciente es
asintomtico hasta que llega a esas crisis de agudizacin.

Manifestaciones digestivas:
-

Dolor abdominal clico en fosa ilaca derecha.

Diarrea (acuosa) muy abundante.
Otros: febrcula, adelgazamiento, etc.

Localizacin perineal:
- Fstulas
- Abscesos
- Fisuras
- Ano hmedo
- Estenosis
- Incontinencia
- Etc.
Estn asociadas a los periodos de agudizacin.
Manifestaciones extradigestivas:
- M. Articulares: artritis perifricas, son las ms frecuentes junto con las oculares.
- M. Cutneas: eritema nodoso, pioderma gangrenoso
- M. Oculares: conjuntivitis
- M. Hepticas: hepatitis
- Otras.
El ms grave es el pioderma gangrenoso.

50

Diagnstico
-

Historia clnica.
Radiologa con contraste: por tramo digestivo superior y enema opaco.
Endoscopia.

Complicaciones
-

Estenosis
Perforacin Fstulas
Las perforaciones no son libres, van acompaadas de fstulas (comunicacin con el
rgano de alrededor)
Abscesos

Tratamiento
Tratamiento mdico:
Es el adecuado.
Durante la fase aguda el tratamiento depende de la intensidad de la crisis.
Una crisis de Crohn de media intensidad requiere:
- supresin de la alimentacin oral.
- Sustituir por nutricin parenteral.
- Tratamiento farmacolgico: corticoides (antiinflamatorio) y frmacos
inmunosupresores.
De intensidad aguda:
- Antibiticos
Fase crnica:
No requieren tratamiento porque no tienen sintomatologa. Algunos pacientes no pueden
estar sin tratamiento corticoideo, lo que representara una intervencin quirrgica.
Tratamiento quirrgico:
Cuando no haya ms remedio, es decir, en las complicaciones.
Hay 2 tipos:
- Cuando la complicacin es la estenosis la operacin que se tiene que realizar es la
estricturoplastia. Es sencilla, se basa en abrir el intestino en sentido longitudinal y
cerrar en sentido transversal en la zona de estenosis. Se basa en ampliar la luz del
intestino.
- En fstulas se tiene que realizar una reseccin segmentaria. Tiene que ser lo ms
limitada posible porque los pacientes tienen tendencia a la recidiva.

TEMA 16: Fisiopatologa del intestino grueso

Enfermedad diverticular del colon
Concepto
Los divertculos clicos son protusiones de la mucosa y muscularis mucosae a travs de
la muscular propia de la pared del colon, se localizan en el sigma en ms del 95 % de
los casos.

51

La prevalencia estimada es del 30-40 % de la poblacin mayor de 50 aos.

Es tpica de zonas industrializadas y muy rara en zonas rurales y en pases
subdesarrollados.
Formas clnicas
-

Diverticulosis: forma crnica. Puede ser asintomtica

Diverticulitis: forma aguda (complicacin)
Simple
Complicada

Etiopatotogenia

Factores mecnicos:
Son los ms frecuentes.
- Dieta pobre en fibra: por lo que se disminuye el bolo fecal con lo que aumenta la
presin del colon lo que da lugar al estreimiento.
Factores anatmicos:
- Puntos dbiles de la capa muscular del colon por los cuales se hernia.
Presentacin clnica de Diverticulosis (no complicada)
-

Asintomticos (75-90 %)
Si hay estreimiento se pueden hacer sintomticos.

Sintomticos (10-25 %)
Dolor abdominal: fosa ilaca izquierda, hipogastrio.
Dispepsia flatulenta: hinchazn del vientre.
Hemorragia digestiva baja indolora
Suelen ser cuadros clnicos autolimitados.

Presentacin clnica de Diverticulitis (complicada)

Presentacin aguda
Diverticulitis aguda

Peritonitis localizada

Peritonitis difusa

Presentacin crnica
Estenosis

Fstulas
52

Disgnstico
-

Historia clnica y exploracin fsica

Enema opaco Divertculos
Colonoscopia Diagnstico diferencial

Diagnstico de diverticulitis aguda

-

Historia clnica y exploracin fsica.

Radiologa simple de abdomen
TAC

Tratamiento
Tratamiento mdico:
-

Diverticulosis:
Objetivo: aumentar el volumen de las heces y tratar el estreimiento.
Se aumenta la ingesta de fibra.
Elimina las molestias de la diverticulosis pero si ya hay divertculos no los cura, por
lo que se trata de un tratamiento paliativo.
Diverticulitis aguda:
Reposo intestinal
Sueroterapia y/o nutricin parenteral.
Antibiticos.

Tratamiento quirrgico:
Indicaciones:
- Complicaciones agudas: perforacin o absceso (peritonitis)
- Imposibilidad de descartar una neoplasia: porque el riesgo de cncer es muy alto.
- Episodios recidivantes de diverticulitis aguadas.
- Estenosis o fstulas.
Tcnicas:
- Operacin de Hertmann (2 tiempos): siempre que hay peritonitis.
- Reseccin y anastomosis primaria (1 tiempo)
Cncer colonrectal
Es el cncer ms frecuente del tubo digestivo. En un 95 % de casos se trata de un
adenocarcinoma (crece a partir de la mucosa del colon y recto)
Etiologa
Es desconocida.
Factores a tener en cuenta:
53

Edad: se ha dado mucha importancia pero actualmente ya no porque est afectando

a personas de 30-40 aos y antes eran ms mayores.
Sexo: no hay diferencias entre los sexos.
Distribucin geogrfica: relacionado con la dieta. Es un cncer importante en el
occidente, sobre todo en sociedades que consumen poca fibra en la dieta.
Herencia: hay un porcentaje de casos que tienen una etiologa claramente gentica
(2-5 %).
Lesiones precancerosas:
Adenomas colorrectales
Poliposis familiar mltiple: todos los casos al cabo del tiempo
darn lugar a un cncer, por lo que hay que tratarlos antes.
Colitis ulcerosa

Manifestaciones clnicas
-

Alteracin del hbito defecatorio:

Diarrea, estreimiento, alternancia.

Expulsin de sangre y/o moco:

Rectorragia (puede ser la 1 manifestacin de un cncer), pujos.

Dolor abdominal difuso

Dispepsia flatulenta
Masa abdominal palpable
Alteracin del estado general:
Adelgazamiento, astenia, anemia.

El 25 % de todos los casos se presentan como urgencia:

Obstruccin o Perforacin
Cncer del colon derecho:
-

Deterioro del estado general: adelgazamiento, anemia.

Dolor abdominal
Masa palpable en fosa ilaca derecha y vaco derecho.

Cncer de recto:
-

Estreimiento progresivo, desperios, diarrea sanguinolenta.

Tenesmo rectal: ganas de defecar continuamente.

Diagnstico
-

Historia clnica: nos orienta a la localizacin del cncer.

Exploracin general del abdomen y tacto rectal.
Colonoscipia comleta: colonoscopia peroperatoria.
Enema opaco: es caso de que no haya colonoscopia peroperatoria.

En el cncer de recto: ecografa endorrectal (estadificacin local).

54

El 75 % de los casos son en el sigma y recto y de ese 75 %, ms del 50 % son en el

recto.
Estadificacin preoperatoria (estudio de extensin)
Para saber si hay metstasis.
Local:
- TAC, resonancia nuclear magntica.
- En el cncer de recto: ecografa endorrectal.
General:
- Analtica completa con marcadores tumorales.
- Ecografa heptica.
- Radiografa de trax.
Tratamiento cncer de colon
Cncer de colon derecho:
- Hemicolectoma derecha: consiste en la exresis de toda la parte derecha del colon.
Despus se realiza una ileontranversostoma que es un empalme entre el leon y el
colon transverso.
Cncer de colon izquierdo:
- Hemicolectoma izquierda: consiste en la exresis desde el colon transverso al recto
(colon izquierdo). Y se une el colon transverso y el recto.
Sigma:
- Reseccin segmentaria: consiste en la exresis del sigma.
Tratamiento del cncer de recto

Cncer de 1/3 medio (7-11 cm) y superior (11-17/18 cm):

- Reseccin anterior baja.
(Anastomosis coloirrectal) Dixon
se hace cuando el cncer es por arriba de los 12 cm.

Cncer de 1/3 inferior (0-7):

- Reseccin anterior ultrabaja.
( Anastomosis coloanal): depende de 3 cosas:
1. de la constitucin del paciente. Es ms fcil en mujeres
porque la pelvis es ms ancha. Tambin la obesidad.
2. La utilizacin de instrumentos que permiten hacerla
prcticamente a ciegas.
3. La experiencia de los cirujanos.
- Amputacin abdomino-perineal del recto. Miles
Se hace cuando el cncer es por bajo de 12 cm.

55

Estadificacin postoperatoria

Clasificacin de Duckes:
Grado A: el cncer solo afecta la pared del recto.
Grado B: afecta a la pared del recto y tejidos extrarrectales.
Grado C: existen metstasis linfticas.

Clasificacin TNM (tumor-ndulo-metstasis)

Se aplica a todos los cnceres malignos.
T0: tumor no detectable
T1: tumor limitado a submucosa.
T2: tumor limitado a muscular
T3: tumor hasta grasa perirrectal
T4: infiltra rganos vecinos.

N0: no adenopatas
N1: adenopatas infiltradas
Nx: no evaluados

M0: no metstasis
M1: metstasis
Mx: no evaluadas
En el cncer de recto se puede estadificar antes de operar, pero en el cncer de colon no
porque hay que abrir.

TEMA 17: Fisiopatologa de las enfermedades del recto y ano

Proctologa: estudio de las enfermedades del ano.
Hemorroides
Es algo normal que forma parte de la estructura del ano. Son como cojines que cuando
el ano se cierra ellas tambin. Lo anormal es su inflamacin.
Es el relieve que hacen los plexos hemorroidales en la pared del ano. Cuando se
inflaman es a lo que se llama enfermedad hemorroidal.
Clasificacin
-

Internas: afectan al plexo interno. Posicin genupectoral

Externas: afectan al plexo externo.
Mixtas: afectan a todo.

Etiopatogenia
Teoras:
- Varices del plexo interno.
- Anastomosis arterivenosas
- Laxitud del conectivo de fijacin de la submucosa (teora de Thomson 1976)
56

 Factores:
- Herencia
- Edad
- Aumento de la presin abdominal (ascitis, obesidad, embarazo, tos, esfuerzo
defecatorio)
- Hormonal.
Clasificacin anatomoclnica
Segn la capacidad que tiene la almorrana de salir al exterior.
1 grado: protuyen en la luz, no prolapsan.
2 grado: prolapsan con esfuerzos y se reducen espontneamente.
3 grado: prolapsan pero precisas de reduccin manual.
4 grado: estn permanentemente prolapsadas.

Clnica de hemorroides internas

Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV

Prolapso

Otros

No

Hemorragia

Con esfuerzo,
Reduccin espontnea
S, precisan
reduccin manual
Permanentemente
prolapsadas

Hemorragia,
molestia leve
Hemorragia, manchado,
molesta, prurito
Hemorragia, manchado,
dolor, prurito.

Evaluacin clnica
-

Historia
Inspeccin
Examen digital
Anuscopia
Rectoscopia
> 40 aos:
Colonoscopia
Enema opaco

Tratamiento

1 grado (no prolapsan):

57

Mdico, banding(ligadura de la almorrana con bandas elsticas),

fotocoagulacin, esclerosis.

2 grado (reduccin espontnea):

- Mdico, banding

3 grado (reduccin manual):

- Banding, hemorroidectoma (operacin)

4 grado (prolapso constante):

- Hemorroidectoma

Trombosis (cogulo dentro de la almorrana):

- Hemorroidectoma de urgencia

Fstula anal
Grieta o herida que asienta a nivel de la mucosa del ano, lo que se denomina anodermo.
Generalmente est en la parte posterior y suele ir desde el borde mucocutneo hasta la
lnea dentada. Profundiza hasta el esfnter anal interno.
Fisura anal crnica idiopatizada
Datos anatmicos:
-

Fisura
Fondo esfnter anal interno
Papila hipertrfica
Hemorroide centinela

Localizacin etiolgica
- Posterior (90%)
- Anterior (10%)
Cuando se localiza en la parte lateral se debe a otra patologa y es muy poco frecuente.
Etiologa

Factores precipitantes:
-

Desgarro traumtico del anodermo por:

Heces duras y voluminosas
Heces lquidas explosivas

Factores predisponentes:
-

Debilidad del anillo muscular posterior del esfnter anal externo.

58

Hipoperfusin vascular selectiva:

Primaria (hipoperfusin arteriorectal distal)
Secundaria a hiperretona

Factores perpetuantes:
-

Hipertona del esfnter anal interno

Hipoperfusin
Dolor
Hipoperfusin

Hipertona

Isquemia

Trauma
Dolor

Manifestaciones clnicas
-

Dolor: muy intenso y violento. Difcil de tolerar. En muchas ocasiones puede

producir depresiones
Hemorragia: cada vez que se defeca se abre la fisura produciendo dolor y sangra.

Diagnstico

Clnico:
Inspeccin: no se requiere ningn tipo de aparato ya que solamente abriendo el ano
se ve.

Tratamiento
- Medidas higinico dietticas
- Laxantes
- Analgsicos, miorrelajantes
- Anastsicos tpicos (pomadas)
Se curan entre el 50 y 90 %.
Cuando pasan entre 4 y 6 semana y no se ha curado se cronifica y el tratamiento ha de
ser quirrgico:
- Esfinterotoma lateral interna: es una operacin sencilla que intenta cerrar el crculo
vicioso (anterior). Se corta parte del esfnter anal interno (responsable de la
contraccin involuntaria del ano).
Abscesos
Versin aguda de la infeccin
Etiologa

59

Teora criptoglandular: explica el 90 % de los casos inespecficos.

Especfica:
- Trauma y cuerpos extraos
- Post-ciruga
- Crohn
- Colitis ulcerosa
- Linfogranuloma venreo
- Tuberculosis
- Carcinoma
- Leucemia y linfoma

Patogenia
-

La teora criptoglandular dice que las glndulas del esfnter interesfinteriano se

infectan y forman abscesos.
Difusin en herradura: los abscesos crecen en forma de herradura. Se forman en
los espacios grasos de alrededor del ano.

Clasificacin
1.
2.
3.
4.

Perianal: bajo de la piel.

Cutneo: absceso histiorectal.
Submucoso: puede ser puro (bajo la mucosa), interesfinteriano (entre los esfnteres)
Supraelevador

Clasificacin

Historia clnica:
- Antecedentes
- Presentacin

Exploracin fsica:
- Datos infeccin local:
Segn localizacin
Segn difusin
- Datos infeccin general.
Ecografa anal
Exploracin bajo anestesia

Tratamiento
Incisin y drenaje
Fstulas anales
Cronificacin de la infeccin

60

Clasificacin

Simples:
a) Interesfintrica (70 %): entre 2 esfnteres.
b) Transesfintrica (23 %): atraviesa los 2 esfnteres.

Complejas:
c) Supraesfintricas (5%): supera los 2 esfnteres.
d) Extraesfintrica (2%)

Diagnstico fstula compleja

Criterios:
-

Supra y extraesfintricas
Transesfintricas altas.
Transesfintricas anteriores en la mujer
Fstulas en herradura
Recidivas
Mltiples orificios externos
Prolongaciones y cavidades
Riesgo de incontinencia cuando se operan.

Diagnstico
-

Clnica (escala): orificio/s manchan constantemente

Ecografa anal
Regla de Goodsall

Cuidados
-

Preparacin de colon
Antibiticos
Posicin de navaja
Material adecuado
Constipacin postoperatoria
Cuidados de la herida

Tratamiento
-

Fistulotoma: cateterizar el trayecto fistuloso. Slo se hace en fstulas

interesfinteriales y en fstulas transesfinterianas bajas. Requiere el colgajo de avance
rectal.
Fistulectoma: para fstulas sencillas. No requiere grandes cuidados.

61

Sinus pilonidal
Resto embrionario (absceso, fstula) que aparece en el pliegue interglteo en gente
joven (18 aos)
Anatoma patolgica
Orificio con pelos que crecen hacia adentro. Aparecen en el interior del ano en sentido
ascendente.
Patogenia
-

Teora congnita:
Quiste de inclusin epidrmica
Malformacin neuroectodrmica
Teora adquirida
Teora mixta

Clnica y diagnstico

Asintomtico
Sintomtico:
- Absceso
- Supuracin crnica (fstula)

El diagnstico es clnico: no hace falta ninguna tcnica porque se ve.

Tratamiento

Quirrgico:

Si es una fstula se hace una exresis amplia de los trayectos fistulosos y

cicatrizacin por 2 intervencin.
Fistulotoma y manisuparizacin de os trayectos: cuando los trayectos son
complejos.
Z-plasias: en vasos muy complejos

TEMA 18: Fisiopatologa de la va biliar: Litiasis biliar

Concepto
Es la existencia de clculos en el interior de la va biliar.
Frecuencia
20-25 %; 3-4:1 (mujeres:hombres)

62

Origen de los clculos

vescula biliar (colelitiasis)
Composicin de los clculos
-

Colesterol puros (10%)

Mixtos (70-75 %) (colesterol, pigmentos, calcio)
Pigmentarios (10-20 %) (bilirrubina y sales de calcio)

Etiopatogenia

Aumento de la concentracin de sales biliares:

- Aumento de pigmentos biliares.
- Aumento de colesterol en la bilis.
- Aumento de la absorcin del calcio.

Disminucin de coloides protectores:

- Disminucin de cidos biliares.

Papel litogentico de la vescula biliar:

- Inflamacin
- Estasis vesicular

Manifestaciones clnicas de la colelitiasis (piedras en la vescula)

1 Asintomtica
2 Dispepsia biliar: sndrome con sntomas inespecficos:
- Intolerancia a ciertos alimentos
- Digestiones pesadas
- Estreimiento
- Migraas
3 Clico heptico complicado:
Dolor, vmitos, sntomas vegetativos, etc.
4 Clico heptico complicado:
Colecistitis: inflamacin de la vescula
Coledocolitiasis: emigracin del clculo de la vescula al
coldoco.
Colecistitis aguda: (abdomen agudo)
-

Dolor intenso en hipocondrio derecho generalizado

Nuseas y vmitos intensos
Fiebre elevada con escalofros
Signos de peritonismo (maniobra de Murphy)
63

Evolucin: vescula escleroatrfica, peritonitis local (absceso), fstula biliar, leo biliar,
peritonitis generalizada.
Coledocolitiasis:
- Dolor intenso abdominal (hipocondrio derecho)
- Fiebre con escalofros
- Ictericia

Trada da Charcot

Pancreatis aguda (cuando se tapona el conducto pancretico. Es muy grave)

Si se complica dar:
Colangitis
C. supurada
(Formacin de pus
en el hgado)

C. sptica

Diagnstico
-

Historia Clnica y exploracin fsica

Ecografa

Si hay complicaciones:
-

TAC
CPRE (colangio-pancreatografa retrgrada endoscpica): se coloca un gastroscopio
que llega hasta la segunda posicin del duodeno, se coloca un catter en la va biliar,
se inyecta contraste y se hacen radiografas. Tambin es una tcnica teraputica.
Colangio-resonancia: resonancia magntica en contraste con la va biliar.

Tratamiento
Colelitiasis

Colecistectoma: extirpacin de la vescula biliar. Se hace por

va laparoscopia (punciones en el abdomen). Tambin se hace
una colangiografa peroperatoria: se coloca un catter despus
de quitar la vescula y se hacen radiografas para ver si hay
ms clculos, si os hay se soluciona en el mismo momento.

Coledocolitiasis

CPRE teraputica y colecistectoma LAP: con la CPRE

se quitan las piedras y despus de unos das se quita la
vescula.
Cuando por la razn que sea hay que abrir el coldoco para limpiar los clculos hay que
colocar el drenaje de Kher.
Pancreatitis
Inflamacin del pncreas. Tiene 2 formas de presentacin:

64

P. Aguda: se desencadena de forma brusca. Es un cuadro gravsimo en el que

hay que ingresar al paciente y en muchos casos operarlo.
P. Crnica: se da cuando la pancreatitis aguda se da de forma muy repetida.

Etiologa
1. Litiasis biliar: causa ms frecuente (generalmente de la aguda). Pancreatitis
obstructiva.
2. Alcoholismo: la pancreatitis alcohlica es una pancreatitis txica. El alcohol es el
que irrita e inflama el pncreas. La forma ms tpica es la pancreatitis crnica.
3. Dislipemias: serie de enfermedades que tienen como rasgo comn la alteracin en
el metabolismo de los lpidos.
Manifestaciones clnicas
P. Aguda:
- Abdomen agudo (urgencia)
Dolor abdominal (abdomen superior)
leo paraltico
Vmitos y nuseas
Fiebre
Deterioro general importantsimo

P. Crnica:
Dolor de tipo crnico (constante)
Adelgazamiento

Diagnstico
-

Historia clnica
Ecografa
TAC

Tratamiento
P. Aguda
Mdico-quirrgico: se basa generalmente en el ingreso del paciente en la UCI,
supresin de la alimentacin oral y por lo tanto instauracin de nutricin parenteral,
antibiticos a altas dosis y el empleo de frmacos que frenen la secrecin gstrica y del
jugo pancretico (Anti-H2). Estos pacientes en su evolucin forman abscesos
pancreticos, por lo que requieren de intervencin quirrgica para hacer un
desbridamiento de los abscesos. Esta operacin se tiene que repetir durante varios das
colocando una especie de cremallera (Open-Bakum)
P. Crnica
Prohibir la ingesta de alcohol. Tratamiento con Anti-H2 y frmacos protectores de la
funcin pancretica.
65

Fisiopatologa del hgado

Tumores del hgado
Tumores primarios
Asientan en las clulas del hgado. Se llaman hepatocarcinomas. Suelen ser nicos.
Se tratan con la hepatectoma, sta tiene que ser amplia. Hay 2 tipos dependiendo de la
localizacin en el hgado:
- H. Derecha
- H. Izquierda.
Tambin se puede realizar un transplante cuando los tumores sean limpios.
Tumores secundarios
Son las metstasis. Puede ser nico o mltiples.
Se pueden hacer resecciones con finalidad curativa. Se pueden hacer hepatectomas
regladas si la metstasis se realiza en un lbulo heptico.
Si la metstasis es nica o menor que 5 se realiza una metatasectoma (extirpacin de
la metstasis con un margen de seguridad de 2 cm). La metatasectoma puede ser nica
o mltiple. Tambin se pueden destruir las metstasis por radiofrecuencia.

Fisiopatologa del bazo

Traumas abdominales y rotura del bazo
Se trata por una esplenectoma (quitar el bazo y pinzar la arteria y vena isqumica).
Hiperesplenismo: exagerada funcin del bazo que provoca anemia permanentemente.
Se realiza una esplenectoma en enfermedades hematolgicas.

TEMA 19: Fisiopatologa de la pared abdominal

El abdomen es una zona que no es rgida y requiere una proteccin muy importante.
Aloja en su interior las vsceras digestivas.
La estructura de la pared del abdomen, son estructuras musculares aponeurticas
elsticas con algunos puntos dbiles, que en un cierto porcentaje pueden dar problemas.
Hernias

66

Salida de las vsceras del abdomen al exterior. Esta exteriorizacin se hace por orificios
anatmicos dbiles.
Etiologa
Se deba a 2 factores principalmente:

Factores predisponentes:
a) Herencia: se hereda una cierta debilidad o forma de esa faja muscular
aponeurtica y ciertas alteraciones del tejido conjuntivo, como la fibra de
colgeno.

Factores desencadenantes: aquellos que aumentan la presin intraabdominal:

- Situaciones de normalidad:
Embarazo
Obesidad
Ciertos trabajos que aumentan de forma repetida la presin
intraabdominal.
- Situaciones patolgicas:
EPOC (personas que tosen mucho)
Cirrosis heptica
Estreimiento

Hernias ideopticas: aquellas en la que la etiologa es desconocida. Son las ms

frecuentes. Muchas de estas hernias son de tipo congnito. No precisamente aparecen en
el momento despus de nacer, sino que pueden aparecer en la juventud. Es muy tpica la
hernia inguinal y la umbilical.

Clasificacin anatmica
Las ms frecuentes:

Hernia inguinal: es en la ingle, el orificio por donde sale es el conducto

inguinal, por arriba del ligamento inguinal. Es la ms frecuente en los hombres y
es rara en las mujeres. Cuando es muy grande se llama nguino-escrotal.
Hernia umbilical: el orificio por donde sale es el ombligo. Es ms frecuente en
mujeres, sobre todo durante el embarazo.
Hernia crural: es por donde pasa la arteria femoral y es un punto dbil; por
bajo del ligamento inguinal.

Las menos frecuentes:

Hernia epigstrica: aparecen por arriba del ombligo, en la zona de la lnea alba.
Hernia de Spieger: aparece en el Spieger (por el costado al lado del ombligo).
Hernia obturatris: aparece en el agujero de la pelvis.
Hernia de Petit: aparece en el tringulo de Petit.

67

Componentes
1. Orificio hernitario: estructura anatmica perfectamente conocida.
2. Cubiertas de la hernia:
a. Peritoneo
b. Piel
c. Tejido celular subcutneo
3. Contenido:
a) Intestino, muchas veces
b) Otros
Manifestaciones clnicas
-

Bulto o tumor: cambia de volumen en los esfuerzos y de los movimientos de la tos.

Si desaparece durante el reposo se llaman hernias espontneas, si se tiene que
apretar para reducirla se llaman hernias que se reducen manualmente por taxis, si
no se reducen se llaman hernias irreducibles.
Molestias locales: dolor, sensacin de pesadez...
Vmitos y nuseas: cuando se queda enganchada.

Complicaciones
1. Encarcelacin: cuando una hernia no se puede reducir porque el volumen es muy
grande o por existencia de adherencias.
2. Obstruccin: cuando se interrumpe el trnsito intestinal por dentro del asa
herniada.
3. Estrangulacin: cuando se obstruye la irrigacin sangunea de toda el asa del
intestino por lo que se dar necrosis y perforacin.
Diagnstico
Clnico: se explora manualmente por palpacin por lo que no hace falta muchos
procedimientos. Hay que localizar la hernia, ver si el bulto es reducible o irreducible.
Diagnstico de las complicaciones
El paciente va de urgencia con un cuadro de obstruccin intestinal y puede que tambin
de shock.
La exploracin tiene que ser ms exhaustiva y hay que explorar todos lo orificios
herniarios.
Si hay hernias ver si se pueden reducir, ver si se trata de una isquemia.
Tratamiento
Quirrgico:
Siempre. La operacin se denomina herniorrafia. Se haca usando los propios tejidos
del paciente (reconstrucciones anatmicas). Desde hace unos aos se emplea la
utilizacin de mallas sintticas que sustituyen los tejidos del individuo y los resultados
son mejores que antes.
68

Tratamiento de urgencia
En la estrangulacin, dependiendo de la intensidad de las lesiones. Puede estar
aconsejado la reseccin del asa estrangulada. En estos casos se reseca el asa, se hace
una anastomosis termino-terminal y se reconstruye la hernia.
Es importante la precocidad.

TEMA 20: Fisiopatologa de los estomas

Estomas:
Vaciamiento de una parte del aparato digestivo al exterior del abdomen..
Finalidades
-

Estomas de alimentacin: se hacen el parte proximal al tubo digestivo.

Estomas de eliminacin: en la parte distal. Son 2:
Ileostoma: estoma muy incmodo.
Colostoma: es el ms frecuente.

Indicaciones para la colostoma

1. Cncer: primera causa que provoca la realizacin de un estoma. En cncer de recto
y cncer de ano.
2. Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn: es decir, enfermedades inflamatorias
crnicas.
3. Obstruccin intestinal: muchas veces es tan severa que el intestino sale muy
inflamado.
4. Infecciones perianales o perineales: cuando son muy graves (P.e: gangrena de
Fournier) se tiene que desviar el contenido fecal.
5. Traumatismos del ano o de la zona perianal.
6. Enfermedad diverticular del colon
7. fstulas rectovaginales: tipo de fstulas con una frecuencia relativamente alta.
Salen despus de un tratamiento radiolgico de cncer ginecolgico.
8. Otros:
- Por proteccin quirrgica (P.e: en una operacin compleja): colostomas de
obstruccin.
Clasificacin por tiempo

Estoma temporal: son reversibles, se pueden cerrar tras un tiempo.

Estoma definitivo: son para toda la vida.

Clasificacin segn tcnica quirrgica

Estoma simple o terminal: se vaca todo el intestino al exterior.

69

Estoma doble, lateral, en can de escopeta o estoma en asa: se sacan las dos
bocas de un asa del intestino. Se puede hacer de 3 formas:
- Se saca al exterior una parte del asa.
- 2 asas con un agujero.
- 2 asas con un agujero pero con un puente de piel separndolos.
Estas dos ltimas son excluyentes, es decir que se puede defecar bien.

Localizacin de los estomas

Los estomas de eliminacin tienen que ser lo ms distal posible.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Estoma sigmoideo o Sigmoidestoma: es el ms frecuente y el ms cmodo.

Estoma descendente.
Estoma transverso o transversostoma: segundo ms frecuente.
Estoma ascendente.
Secostoma
Ileostoma.

Ubicacin en la pared del abdomen

Tiene que estar lejos de los rebordes seos, del ombligo y de cualquier cicatriz, ya que
si la boca del estmago cambia de peso no se pueden pegar bien los dispositivos
colectores.
Las mejores localizaciones:
-

Las 2 fosas ilacas (izquierda y derecha)

Los 2 hipocondrios (izquierdo y derecho)

La localizacin ms frecuente de la ileostoma es la fosa ilaca derecha.

La localizacin ms frecuente de la colostoma es la fosa ilaca derecha y el hipocondrio
izquierdo.
Complicaciones

Precoces: son siempre problemas quirrgicos.

- Hemorragia postoperatoria.
- Dehiscenia: se sueltan los puntos de anclaje del intestino a la piel.
- Necrosis: por problemas de irrigacin

Tardas: aparecen al cabo de meses o aos despus de la estoma.

- Dermatitis por pericolostoma: irritaciones de la piel. Hay 2 tipos de
irritaciones:
1) La propia de las heces
2) La de los adhesivos de las bolsas colectoras por alergia.
- Eventracin por pericolstoma.
- Prolapso: el intestino se gira al revs
- Retraccin
- Recidiva del proceso base
- Estenosis

70

Aparicin de plipos por irritacin alrgica

Cncer
Varices

Causas de Ileostoma
-

Poloposis familiar
Enfermedad inflamatoria del colon:
Crohn
Colitis ulcerosa

71