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GUIA PARA EL MANEJO DEL TAPONAMIENTO CARDIACO

1. DEFINICION
El taponamiento cardaco se define como el incremento en la presin
intrapericrdica, con compresin cardaca secundaria a la acumulacin de lquido
dentro del espacio pericrdico. Se puede desarrollar en forma aguda o crnica por
un derrame pericrdico, en cualquier pericarditits, pero sus causas ms comunes son
neoplasias, virus, uremia, infeccin bacteriana purulenta o tuberculosis, tras infarto
de miocardio, despus de la perforacin de alguna cavidad cardaca por
procedimientos invasores; tambin puede ser idioptica.
Las tres caractersticas principales del taponamiento son la elevacin de las presiones
intracardacas, la limitacin del llenado ventricular y la reduccin del gasto cardaco.
La cantidad de lquido necesaria para producir este estado crtico puede ser tan
slo 200 ml cuando el lquido se acumula rpidamente, o superior a 2.000 ml en los
derrames de acumulacin lenta, cuando el pericardio tiene la oportunidad de
distenderse y acomodarse al volumen creciente. El volumen de lquido necesario
para provocar el taponamiento est relacionado directamente con el espesor del
miocardio ventricular e inversamente con el grosor del pericardio parietal.
2. MANIFESTACIONES CLNICAS
Se ha descrito la trada de Beck caracterizada por presin arterial baja, presin venosa
central elevada, y "corazn quieto" con ruidos muy dbiles, pero estos hallazgos son tpicos
de taponamiento cardaco causado por hemorragia intrapericrdica en caso de heridas
cardacas penetrantes, diseccin de aorta y rotura intrapericrdica de un aneurisma artico
o cardaco. En los casos no inmediatamente mortales disminuye el gasto cardaco y la
presin arterial, lo que lleva a taquicardia y taquipnea; el paciente puede presentar estupor,
agitacin e inquietud. La presin venosa yugular se halla elevada, la actividad cardiaca
precordial por lo general no es palpable y los ruidos cardiacos son dbiles o inaudibles. Se
observan extremidades fras y hmedas, tambin anuria.
Cuando el taponamiento ocurre en forma crnica, los pacientes presentan principalmente
disnea acompaada de dolor torcico; los sntomas sistmicos adicionales pueden ser
anorexia, prdida de peso y debilidad intensa.
En el examen fsico, la distensin yugular es un marcador de diagnstico que coincide con
prominente onda x sistlica descendente y ausencia de colapso y diastlico. Otros hallazgos
son taquipnea, taquicardia, pulso paradjico con desaparicin inspiratoria total del pulso
humeral y de los ruidos de Korotkoff, frote pericrdico, hepatomegalia y disminucin de los
ruidos cardacos.

El pulso paradjico es crucial en el diagnstico y consiste en la disminucin de la presin

arterial de ms de 10 mmHg durante la inspiracin profunda; no es patognomnico del
taponamiento, ya que se puede observar en la enfermedad pulmonar obstructiva, en la
miocardiopata restrictiva, en la obesidad y en el embolismo pulmonar masivo.
3. DATOS FSICOS EN EL TAPONAMIENTO CARDIACO
Presin venosa sistmica alta
Pulso paradjico
Frecuencia respiratoria >20/min.
Frecuencia cardiaca >100/min.
Presin sistlica < 100 mmHg
Ruidos cardiacos disminuidos
Frote pericrdico
Presin arterial en declinacin rpida
4. EXAMENES PARACLINICOS
Radiografa de trax: el corazn puede presentar un tamao completamente normal
cuando el taponamiento cardiaco se debe a hemopericardio agudo ocasionado por
laceracin o rotura cardiaca. Si un derrame de ms de 250 ml es la causa, la
silueta cardiaca puede estar agrandada, con forma de "garrafa".
Electrocardiograma: las anomalas electrocardiografas traducen la pericarditis
aguda y el derrame pericrdico como reduccin en el voltaje del complejo QRS y
aplanamiento de las ondas T. En presencia de derrame pericrdico severo puede
observarse alternancia elctrica (cambios de la morfologa y voltaje del complejo
QRS a latidos alternos) que puede ser de 2:1 o 3:1.
Ecocardiograma Doppler: es un excelente mtodo para el diagnstico; ayuda a
comprobar la presencia y magnitud del derrame pericrdico. La falta de pruebas
ecocardio-grficas de derrame pericrdico excluye vir-tualmente el diagnstico de
taponamiento cardiaco. En el ecocardiograma, la compresin diastlica de la
aurcula derecha o del ventrculo derecho son diagnsticos con alta sensibilidad y
especificidad. En el Doppler se aprecia aumento de la velocidad a travs de las
vlvulas tricspide y pulmonar en la inspiracin profunda, as como disminucin de la
velocidad a travs de la vlvula mitral y artica en el mismo tiempo.
Clase NA:
Diagnstico y valoracin de la severidad del taponamiento cardaco. El diagnstico
de taponamiento debe hacerse sobre la base de criterios clnicos pero el
ecocardiograma es esencial para confirmar la presencia de derrame pericrdico y, por
otra parte, el ecocardiograma bidimensional y el estudio Doppler pueden aportar
datos muy sugestivos de taponamiento (colapsos, alteracin de flujos).

Tomografa axial computadorizada (TAC), Resonancia nuclear magntica (RNM):

tanto la TAC como la RNM son tcnicas tiles para detectar derrame pericrdico y su
distribucin, en ocasiones, permiten caracterizar su naturaleza (por ejemplo,
hemorrgico).
RECOMENDACIONES PARA IA PRCTICA DE TAC TORCICA O RNM EN LA
PATOLOGA PERICRDICA:
Clase I:
Documentacin de derrame pericrdico localizado o taponamiento localizado,
especialmente en el postoperatorio de ciruga cardiaca.
RECOMENDACIONES PARA LA PRACTICA DEL ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER
Las indicaciones y niveles de evidencia seran los siguientes:
Clase I
1. Diagnstico y cuantificacin del derrame pericrdico.
2. Seguimiento evolutivo del derrame pericrdico.
5. CATETERISMO CARDIACO
El taponamiento se define por la presencia de igualacin de la presin
intrapericrdica con la presin de llenado de las cavidades derechas (presin
auricular derecha o diastlica de ventrculo derecho) en teledistole. Se considera
que hay igualacin cuando la presin derecha no supera en ms de 2 mmHg la presin intrapericrdica. A medida que aumenta la severidad del taponamiento, se
alcanza la presin diastlica ventricular izquierda y se produce igualacin
entre la presin intrapericrdica y las presiones diastlicas del ventrculo derecho y del
ventrculo izquierdo.
La severidad del taponamiento se valora por la amplitud del pulso paradjico (debe ser igual o
superior a 12 mmHg), el porcentaje de su reduccin tras la pericardiocentesis (superior al
50%) y el aumento del gasto cardiaco tras la pericardiocentesis (superior al 10% o al
20%). Por criterios hemodinmicos se considerar:
1. Taponamiento ligero: cuando slo exista la igualacin de las presiones de llenado y
las pericrdicas, asociado slo a pulso paradjico, o slo a mejora del gasto
cardaco>10%.
2. Taponamiento moderado: adems de los criterios de igualacin hay mejora del gasto
cardaco >10% tras la pericardiocentesis y criterios de pulso paradjico o tan slo

mejora del gasto cardaco >20%.

3. Taponamiento severo: criterios de iguala cin, asociado a mejora del gasto cardiaco
>20% y a pulso paradjico.
RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA DEL ESTUDIO HEMODINAMICO
Clase II b: Valoracin de la severidad del taponamiento cardiaco. Habitualmente se puede
establecer travs de otras exploraciones.
6. PERICARDIOCENTESIS:
Se pueden describir varias tcnicas:
1. Pericardiocentesis en la cabecera del paciente con la simple monitorizacin por ECG y
sin monitorizacin hemodinmica invasora. Se lleva a cabo slo con una aguja o con una
cnula. La va de abordaje ms usada es la subxifoidea.
2. Pericardiocentesis con control ecocardiogrfico adicional al ECG. Se pueden hacer
Pericardiocentesis muy completas y exhaustivas, permitiendo la insercin de
catteres intrapericrdicos en lugar de una aguja o cnula. Tiene la ventaja de permi
tir que se elija la ruta de puncin (transxifoidea, subcostal, transtorcica) segn la
distribucin del derrame pericrdico.
3. Pericardiocentesis con control radiolgico y hemodinmico: puede llevarse a cabo en
la unidad de cuidado intensivo (UCI) o en el departamento de hemodinamia. Permi
te controles hemodinmicos muy completos, tanto para evaluar la situacin del pa
ciente en cada momento como para valorar la eficacia de la pericardiocentesis. Con
facilidad permite dejar un catter para drenaje a ms largo plazo o para la aplicacin
de tratamientos intrapericrdicos

Rendimiento diagnstico: El rendimiento diagnstico etiolgico de la pericardiocentesis en

ausencia de taponamiento cardiaco clnico es muy bajo (alrededor de un 5%), en presencia
de taponamiento el rendimiento es mayor de 30%.
Indicaciones para la prctica de pericardiocentesis:
Clase I
1. Taponamiento cardaco moderado o severo diagnosticado por los criterios clnicos
clsicos, en presencia de un derrame pericrdico como mnimo moderado en el
ecocardiograma.

Clase NA
1. Taponamiento cardaco moderado en pacientes con alta probabilidad de tener una
pericarditis idioptica. En ocasiones el cuadro de taponamiento puede mejorar con
tratamiento mdico.
2. Derrame pericrdico crnico masivo (espacios libres de ecos en los sacos
anterior y posterior >20 mm).
Clase IIB
1. Taponamiento cardaco ligero en pacientes con alta probabilidad de tener
una
pericarditis idioptica.
2. Derrame pericrdico importante sin ninguna evidencia de taponamiento.
Clase III
1. Derrame pericrdico ligero o moderado sin ningn dato de taponamiento.
2. Derrame pericrdico moderado con colapso de aurcula o ventrculo izquierdo
pero
sin ningn dato clnico de taponamiento.
7. BIOPSIA PERICARDICA
El rendimiento en cuanto a diagnstico etiolgico es alrededor de 5% cuando se
practica solo con finalidad diagnstica, mientras que es ms alto, alrededor de
35%, en enfermos con taponamiento.
Recomendaciones para la prctica de biopsia pericrdica con drenaje:
Habitualmente el drenaje y la toma de biopsia se hacen por va subxifoidea. Las
indicaciones y niveles de evidencia seran los siguientes:
Clase I
Taponamiento cardaco severo, no resuelto con la pericardiocentesis o
recidivante
tras la misma.
Clase NA
Estudio histolgico y bacteriolgico del tejido pericrdico y del lquido pericrdico
en
pacientes con signos clnicos persistentes tres semanas despus de iniciado el
trata
miento mdico correcto.
Clase III
1. Derrame pericrdico ligero o moderado sin ningn dato de taponamiento.

2. Derrame pericrdico moderado con colapso de aurcula o ventrculo izquierdo

pero
sin ningn dato clnico de taponamiento.
8. PERCAPDIOSCOPIA
Se lleva a cabo con un mediastinoscopio rgido que se introduce en la cavidad
pericrdica mediante una fenestracin quirrgica, en general por va epigstricaxifoidea.
9. TRATAMIENTO
Los pacientes con taponamiento cardaco clnico severo deben ser sometidos a
drenaje pericrdico urgente (nivel de recomendacin clase I). La eleccin entre
pericardiocentesis y drenaje quirrgico depende en gran medida de la experiencia del
cardilogo y de la disponibilidad de equipo quirrgico.
La pericardiocentesis soluciona el taponamiento en un porcentaje importante de
enfermos (alrededor de 60 a 70%) y aporta informacin en cuanto al diagnstico
etiolgico en 30% de los casos, aproximadamente. Cuando el taponamiento no
se soluciona con la pericardiocentesis o recidiva tras ella, hay que practicar un
drenaje quirrgico. El drenaje quirrgico con toma de biopsia, por otra parte, puede
ser el procedimiento de eleccin cuando se sospecha una etiologa especfica
(como la tuberculosis), ya que permite el estudio histolgico del pericardio (nivel
de recomendacin clase HA).
10. INDICACIONES Y TCNICAS QUIRURGICAS
Las indicaciones de las diferentes tcnicas quirrgicas en la patologa
pericrdica son
condicionadas por la patologa de base, la repercusin hemodinmica, el
rendimiento en cuanto al diagnstico etiolgico y las posibilidades evolutivas. Las
tcnicas quirrgicas son:
Drenaje pericrdico por va subxifoidea.
Ventana pericrdica.
Pericardiectoma por esternotoma media
con ayuda de circulacin extracorprea o
sin ella.
Drenaje pericrdico por va subxifoidea. El
drenaje pericrdico quirrgico permite la toma de tejido pericrdico para investigacin
bacteriolgica e histolgica. El procedimiento se puede realizar con finalidad

diagnstica, teraputica o ambas. Con anestesia local o general se practica incisin

en la lnea media por debajo de la apfisis xifoides. Se abre la lnea alba y se levanta
la apfisis xifoides. El pericardio aparece turgente y abultado por el lquido pericrdico.
Se abre el pericardio bajo visin directa, se drena y se toma un fragmento de tejido
pericrdico para estudio. Se coloca un tubo de drenaje que se conecta a un sistema
de aspiracin continua, el drenaje se mantiene mientras es productivo (ms de 100
ml_ en 24 h).
Ventana pericrdica. El propsito de la ventana pericrdica es drenar el lquido
pericrdico dentro de la cavidad pleural o peritoneal; puede ser ms efectiva que el
drenaje subxi-foideo y se puede considerar como alternativa teraputica en casos
de derrames repetidos en los que no se puede actuar sobre la causa etiolgica
(neoplasias, derrames severos idiopticos). Se practica incisin sobre la parte
anterolateral del quinto espacio intercostal izquierdo. Tras abrir los msculos intercostales aparece el pericardio y la pleura izquierda. Se realiza incisin amplia en el
pericardio drenando la cavidad pericrdica. A continuacin se conecta esta incisin
con otra en la pleura, por delante del nervio frnico izquierdo. De esta forma el lquido
originado en el pericardio va drenando a la cavidad pleural, donde puede ser
reabsorbido o evacuado con toracocentesis repetidas. La comunicacin entre
pericardio y pleura debe ser amplia pues, de lo contrario, el propio corazn y el
pulmn tenderan a taponar el defecto y la ventana dejara de funcionar.
Pericardiectoma
Tcnica
1. Por esternotoma media. Actualmente es el abordaje ms empleado.
2. Por esternotoma media con ayuda de circulacin extracorprea: poco usada
pero
debe contemplarse en los casos en que se pretenda practicar pericardiectoma
total.
Recomendaciones para la prctica de la Pericardiectoma: la indicacin y
nivel de evidencia es:
Clase I:
Hemopericardio por traumatismo torcico o hematoma pericrdico iatrognico.