Universidad Alas Peruanas

Escuela Profesional de Enfermera

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE
LA SALUD
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE
ENFERMERIA

PRESENTADO POR:
DEISI IQUISE
CICLO: V

TEMA:
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
AREQUIPA PERU
2013
1

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Escuela Profesional de Enfermera

PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA
EN L.L.A
I.- VALORACIN
1. DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre y Apellidos: Jorge cahuana minahua
Edad: 8 aos
Sexo: Masculino
Procedencia: Arequipa
Grado de Instruccin: primaria
Raza: Mestiza
Religin: Catlico
Fecha de ingreso:
Fecha de aplicacin del pae: 20/04/14
Modo de ingreso: tratamiento de quimioterapia
Motivo de ingreso: leucemia linfoctica aguada
2. ANTECECEDENTES FAMILIARES
Padre: aparentemente sano
Madre: aparentemente sano.
Hermanos: aparentemente sano.
3. ANTECEDENTES PERSONALES
1. Fisiolgicos
Nacimiento: Parto eutcico
Lactancia materna: exclusiva hasta los 6 meses
Desarrollo y crecimiento: Aparentemente normal.
Vacunas: completas.
2. Patolgicos
Hospitalizaciones anteriores: niega
Intervencin Quirrgica: tratamiento quirrgico
Enfermedades sufridas:
Hace 3 meses presenta la enfermedad con prdida de peso adinamia
palidez ostena sntomas de epistaxis.
Alergias: niega
Transfusiones: sangre

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3. No Patolgicos
Hbitos nocivos:
Alcohol:. Niega
Tabaco: niega
Te: 2 3 veces por semana.
4. ANTECEDENTES SOCIO ECONOMICOS
Vivienda propia de adobe y calamina, cuenta con luz, obtienen agua de
manantiales
Naturales y recolectan agua de lluvia, cuenta con desage.
El recojo de basura es 2 veces por semana.
Crianza de animales: perros, gatos, ovejas

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 3 meses
Forma de inicio: Insidioso y de curso progresivo
Sntomas principales: presencia de epistaxis, prdida de peso, adinamia,
palidez, ostena
FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: Disminuido.
Sed: Aumentado.
Orina: disuria, nicturia ( 8 veces/noche).
Heces: Adecuadas.
Sueo: Alterado por .la quimio
Actividad: Normo activo

5. EXAMEN FSICO
a. Aspecto general:
b. Signos vitales:
- F.C:
80 LPM
- T:
37*C
- R.:
24 RPM
- P.A:
110 20 mm Hg
c. Antropomtrica
Peso: 18 kg
Talla:
d. Exploracin fsica:

Examen General: Paciente enbajo estado nutricional, buen estado de

hidratacin, en decbito dorsal activo. Lucido, orientado en tiempo
espacio y persona colabora con el examen fsico y el interrogatorio.
Examen Regional:
Cabeza: Buena implantacin del cabello, crneo normo cfalo.

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Cara: Simtrica, normal estado de coloracin, presencia de lesiones,

manchas y lunares.
Ojos: Parpados y esclerticas simtricos con movilidad y tono ocular
conservado; esclertica blanca, conjuntivas rosadas, pupilas isocoricas
foto reactivas de 2 mm de dimetro.
Odos: Buena implantacin del pabelln auricular.
Nariz: Forma normorrinea, conformacin adecuada, fosas nasales
permeables, sin presencia de secreciones.
Boca: Mvil, simtrico. Labios secos presencia de lesin ulcerosa y
costura en regin derecha del labio inferior de 1cm , encas rosadas,
lengua rosado central mvil, presencia de mltiples caries, mucosas
orales poco hmedas.
Garganta: Faringe congestiva, amgdalas ligeramente congestivas.
Cuello: movilidad, regular pigmentacin, no hay presencia de lesiones,
no adenopatas.
Trax: Simtrico, movilidad conservada,
Corazn: Normal.
Abdomen: Buen estado de coloracin e hidratacin, mvil en la
respiracin.
Genitales: Normales.
Piel: Triguea, tibia, hmeda, turgor y elasticidad conservadas. signo del
pliegue negativo, huella de BCG presente en hombro derecho, tejido
celular subcutneo en esacaza cantidad. Uas cortas en vidrio de reloj,
en mal estado de conservacin e higiene.
Extremidades: Regular estado de higiene y conservacin, movimientos
disminuidos.

6. EXAMENES AUXILIARES
Hematologa:
EXAMENES
Hemoglobina
Hematocrito
Plaquetas
HEMOGRAMA
Leucocitos
Abastonados
Segmentados
Eosinofilos
Basfilos
Linfocitos
Hemocitos
Glucosa
Creatinina

RESULTADOS
10-50
31.10
509.1

VALORES NORMALES
14 20 g/100ml

5 10 mm3

0,00
5.32
0
116
0,31

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7. DIAGNOSTICO MEDICO
a. Diagnostico actual: LEUCEMIA LINFOCTICA AGUDA
b.
8. TRATAMIENTO ACTUAL

TRATAMIENTO

VIA DE ADMINISTRACION

Dx 5%( H(1) , Kalium(1) BiNa(2)63cc/h

Ranitidina 40 mg c/ 12 h
Dexametasona 24mg c/12 h
Melcaptopurino 2 c/24 h
Leocovarina 10mg c/6 h

EV
EV
EV
EV
EV
EV

Ondometron 1amp
Ondocetron 1amp c/8 h
9. DATOS
A. DATOS OBJETIVOS.Paciente se le encuentra estable con una va port a cart reside tratamiento medico
indicado el paciente colabora favorablemente
B .DATOS SUBJETIVOS.Paciente tranquilo refiere tener leves dolores por el tratamiento, refiere no poder
dormir, no saber acerca de su estado, refiere sentirse preocupado por su estado,
presencia de debilidad y cansancio y bajo de peso.

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10. UBICACIN DE DATOS POR DOMINIOS

DOMINIOS PRIORIZADOS
DOMINIO 2
Nutricin
DOMINIO 4
ACTIVIDAD - REPOSO

DOMINIO 4
ACTIVIDAD REPOSO
DOMINIO

PROBLEMA
DX NANDA
Desequilibrio
nutricional por defecto
Deterioro
del sueo

del

paciente refiere no poder dormir

por
el
tratamiento,
sentirse
preocupado
Se le observa irritable, ansioso,
inquieto
Riego de infeccin

dolor agudo por agentes biolgicos

DOMINIO

II. DIAGNOSTICOS

DATOS
(OBJETIVOS
Y
SUBJETIVOS) ANTECEDENTES Y
ACTUALES
baja de peso , dficit de aporte
nutricional necesario

Sufrimiento espiritual

DE ENFERMERIA:
FACTOR
RELACIONADO
bajos
requerimientos
corporales

patrn ambiente
hospitalario

Riesgo de infeccin

Ambiente
contaminado

dolor agudo

Agentes
lesivo

biolgicos

MANIFESTACION
baja de peso
irritabilidad y no poder
dormir

Facies de dolor

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riesgo de sufrimiento
Cambios vitales
espiritual

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III. PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO
OBJETIVOS
INTERVENCIN
BASE O PRINCIPIO CIENTIFICO
NANDA
2012- Objetivo General
1. La valoracin nutricional permite La
2014
Paciente
alimentacin es la manera en la que
establecer
el
organismo
recibe
de
los
1.
Desequilibrio hbitos
1. Valorar el estado nutricional
alimentos
los
nutrimentos
nutricional
por alimenticios
necesarios
defecto r/c bajos
adecuados antes
2. Asegurar
la
nutricin
para desempear sus funciones de
requerimientos
del ALTA.
adecuada.
una manera ptima.
corporales
e/p Objetivos
baja de peso
Especficos
3. Brindar dieta blanda rica en
2. Favorece
la
recuperacin
del
Paciente recibir
protenas y carbohidrato
paciente
nutricin
adecuada
3. Las protenas y los carbohidratos,
Paciente
son indispensables par ala funcin
recibir lquidos
4.
Administrar suplementos
normal del organismo.
Paciente recibir
nutricionales.
suplementos
4. Estimulan la absorcin y por ende
nutricionales.
aumentan el apetito.
Administrar dextrosa al 5 %.

La dextrosa brinda energa

organismo
y
disminuye
catabolismo proteic

al
el

2. Deterioro del
patrn del sueo
r/c ambiente
hospitalario
e/p
irritabilidad y
no poder dormir

Objetivo General Proporcionar

un
ambiente Permite conciliar el sueo favoreciendo su
Paciente
adecuado, tranquilo y sin ruidos.
evolucin.
lograr
dormir
por lo menos 6 8
1. Ensear
a
la
paciente
1. Las tcnicas de relajacin inducen al
horas durante la
tcnicas de relajacin
sueo.
hospitalizacin
2. Instaurar
medidas
de
2. Es fundamental porque ayuda al
Objetivos
comodidad.
Paciente a sentirse como en casa
Especficos
El
paciente
3. Arreglar
la
unidad
del
3. Facilita la comodidad del Paciente,
mantendr
un
paciente. Cambiar sbanas y
reduce ansiedad y permite la
ambiente
ropa de cama.
interrelacin paciente equipo de
tranquilo y sin
salud.
ruidos.
4. Baar al paciente con agua
templada.
4. La limpieza de la piel estimula la
circulacin,
favorece
el
tono

5. Disminuir impacto ambiental:

- Disminuir la intensidad lumnica,
evitando luces intensas y brillantes
- Evitar ruidos bruscos
- Evitar el choque de mesas,
soportes de suero contra la unidad
de la paciente.

- Hablar en tonos bajos y lo

absolutamente necesario.

3.Riesgo
de Paciente lograra
infeccin
y
evitara
una
Ambiente
posible infeccin
contaminado
causada por el
ambiente
contaminado con
ayuda
de
la
enfermera

4.- dolor agudo r/c Paciente

lograra
calmar
el
dolor
Agentes
biolgicos
lesivo presenciado por el

ventilar
el
hospitalario

limpieza y cambio de
sabana

tener
las medidas
adecuadas
para
cualquier
procedimiento

lavado de manos

Administracin
medicamento para

rea

de
aliviar

muscular y promueve el bienestar

del lactante.
5. Aumenta los periodos del sueo,
disminuye la actividad motora, la
FC. Adems se ha relacionado al
ruido con la aparicin de hipoxemia
y
aumento
de
la
presin
intracraneal.
Permite proporcionar periodos de sueo
prolongados sin interrupciones.

e/p Facies de procedimiento de la

enfermedad
dolor

5.riesgo
de Objetivo General
sufrimiento
El
paciente
espiritual r/c
evitara tener un
Cambios vitales
sufrimiento
espiritual
con
poyo
dela
enfermera

dolor

Manejo de dolor

Monitoreo de signos vitales

Comodidad y confort para el

paciente

1. Apoyo
emocional
dejarlo solo

evitar

2. Comodidad y confort
3. Brindarle confianza
4. Controlar
emocional

su

estado

5. Control de signos vitales

El apoyo emocional que se le brinda

un paciente es superficial ya que es
una buena forma de evitar posibles
emociones
o
sufrimiento
de
emocionales

IV. EJECUCION Y EVALUACION

FECHA

INTERVENCIONES

RESULTADOS ALCANZADOS

0/04/14

Paciente mejora progresivamente su

estado nutricional.

1. Valorar el estado nutricional

2. Asegurar la nutricin adecuada.
3. Brindar dieta blanda rica en protenas
y carbohidrato

4.

Administrar
nutricionales.

Administrar
20/04/14

dextrosa

Proporcionar
un
ambiente
tranquilo y sin ruidos.

suplementos

al

%.

adecuado,

Paciente duerme sin dificultad por

las noches y en periodos de
descanso.

1. Ensear a la paciente tcnicas de

relajacin
2. Instaurar medidas de comodidad.
3. Arreglar la unidad del paciente.
Cambiar sbanas y ropa de cama.
4. Baar
al
templada.

paciente

con

agua

5. Disminuir impacto ambiental:

Disminuir la intensidad lumnica,

evitando luces intensas y brillantes

Evitar ruidos bruscos

Evitar el choque de mesas, soportes

de suero contra la unidad de la
paciente.

Hablar
en
tonos
bajos
absolutamente necesario.

lo

20/04/14

ventilar el rea hospitalario

limpieza y cambio de sabana

tener

las medidas adecuadas

Paciente logro evitar una posible

infeccin

para cualquier procedimiento

lavado de manos

20/04/14

Administracin de medicamento para Paciente logro aliviar dolor con ayuda

del tratamiento y el apoyo del paciente
aliviar dolor

Manejo de dolor

Monitoreo de signos vitales

Comodidad y confort para el paciente

Apoyo emocional evitar dejarlo solo

Comodidad y confort

Brindarle confianza

Controlar su estado emocional

Control de signos vitales

20/04/14

Paciente se encentra estable y no

presenta alteraciones de sufrimiento
espiritual

V. REGISTRO DE ENFERMERIA:
S: paciente refiere tener dolor por los cabios de cateters y refiere no poder dormir
por el ruido de los demas nios
O: Presenta con facies de dolor y con buen estado de higiene
A: dolor agudo relacionado con agentes biolgicos lesivos

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las

necesidades corporales
relacionado con incapacidad para ingerir y absorber nutrientes

P: paciente referir disminuir dolor

- Paciente lograra tener apetito y aumentar la masa corporal

I:
-

aliviar dolor

Administrar analgsicos para el dolor

Brindar comodidad y confort

Estimular para una buena alimentacin

Control de peso y signos vitales

Comodidad y confort al paciente

E: paciente queda: sin dolor y con una buena hidratacin y con apetito para comer

___________________________________
DEISI IQUISE
U.A.P