TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Trombosis: Es la oclusin de un vaso sanguneo por un coagulo o trombo, puede darse en un territorio
arterial o venoso.
La trombosis venosa profunda forma parte del sndrome que se conoce como sndrome
tromboemblico venoso, por su alta asociacin con el cuadro de embolia pulmonar; a pesar de esto
se estudia como TVP y EP separados por ser ms didctico.
En el 10% de casos de TVP puede producirse embolia pulmonar clnicamente significativa, mientras
que en 50% de casos con TVP proximales se puede encontrar una embolia pulmonar clnicamente
no significativa. (Cuando ms proximal es la TVP venas iliacas, femorales o vena cava inferior- tiene
ms riesgo de desarrollar una embolia pulmonar).
La TVP es la afeccin ms importante de las venas perifricas, aproximadamente el USA se
diagnosticas entre 100 000 a 180 000 casos de Embolia Pulmonar secundaria a TVP.
Es la tercera causa de muerte cardiovascular en los pases desarrollados; la SACC ha declarado al
sndrome tromboemblico venoso y la embolia pulmonar como la causa de muerte ms frecuente
previsible; tanto as que la EP y TVP no son cubiertas por el seguro en USA, porque son totalmente
previsibles.
Ms del 90% de casos de tromboembolia pulmonar tiene una TVP asociada queda demostrada la
relacin indiscutible entre ambas afecciones.
La TVP (en general el sndrome tromboemblico venoso) tienen importancia por las complicaciones que
pueden presentar:
- Complicaciones agudas:
tromboembolia arterial (necesita la presencia de una comunicacin interauricular o un
foramen oval) este trombo generalmente producido en las venas poplteas y otras ms
distales se dirige al cerebro se llama embolia paradjica o tromboembolia paradjica.
tromboembolia pulmonar.
- Complicaciones crnicas:
HTP crnica que puede desarrollar Cor Pulmonar (Insuficiencia ventricular del lado
derecho.)
Sndrome post-flebitico que en su mxima expresin producen la ulceras varicosas o
ulceras en los tobillos de difcil curacin; este sndrome no tiene tratamiento especfico.
es muy importante prevenir e identificar los grupos de pacientes de riesgo a desarrollar trombosis venosa
profunda, tromboembolia pulmonar y embolia pulmonar
Triada de Virchow, a fines del ciclo XIX identifico a los pacientes que pueden desarrollar estas
complicaciones:
Lesin vascular
Estasis sanguneo
Estados de hipercoagulabilidad
Actualmente se sabe cmo intervienen estas tres situaciones en la generacin de la TVP, lo que pasa es lo
siguiente:
1. Debido a estas condiciones se genera un ambiente hipoxico que activa genes proinflamatorios a
nivel vascular, adems el mismo ambiente hipoxico hace que se activen las plaquetas.
2. Las plaquetas activadas generan microparticulas que atraen leucocitos, estos leucocitos liberan
sustancias intranucleares que forman redes de atrapamiento leucocitario a nivel vascular.
3. En estas redes o trampas leucocitarias se liberan histonas que favorecen la agregacin plaquetaria y
la transformacin de protrombina en trombina (este paso depende de las plaquetas),
desencadenando la cascada de coagulacin y se forma el trombo.

Esta fisiopatologa permite identificar la activacin y agregacin plaquetaria, por lo tanto al administrar
Aspirina estaramos previniendo la TVP, aunque no es tan importante en otras palabras si a un paciente
con TVP que no podemos administrar anticoagulantes por alguna razn al menos dar Aspirina.
A la triada de Virchow (lesin vascular, estasis sangunea e hipercoagulabilidad) se le pueden agregar una
serie de factores; en otras palabras hay una serie de factores que pueden tener estas condiciones:
- Factores de riesgo establecidos
>40
Sedentarismo
Inmovilizacin prolongada, generalmente ms de tres das.
Ciruga ortopdica, hay dao vascular.
Fracturas de huesos de miembros inferiores, huesos largos y de la pelvis.
Trauma vascular
Uso de hormonas como anticonceptivos o en el reemplazo hormonal
Embarazo y puerperio
Insuficiencia venosa profunda
Cncer, induce un estado de hipercoagulabilidad adems de mantener postrado al
paciente, la TVP puede ser una manifestacin paraneoplasica del cncer.
Se ha descrito que un 25% de pacientes que desarrollan TVP con el tiempo
desarrollan algn tipo de cncer.
Lupus, Sd. de anticuerpos fosfolipidicos, dficit congnito de Proteina C y S.
Obesidad mrbida, la TVP es ms frecuente en miembros inferiores; si ocurre en
miembros superiores se debe generalmente a manipulacin de un catter venoso
central.
- Otros factores:
Presencia del factor V de Leyden, esta variacin gentica le confiere al factor V de la
coagulacin una resistencia a las protenas C y S que son protenas anticoagulantes; esta
alteracin es ms frecuente en varones. La presencia de factor V de Layden es la
coagulopatia que con ms frecuencia predispone a TVP expontanea.
Alteracin del gen de protrombina
Viajes prolongados en avin
DIAGNOSTICO
Su diagnstico es relativamente fcil.
Edema
o Cuando tenemos edema de ambos miembros inferiores es sugestivo trombosis de vena cava
inferior.
o Si tenemos obstruccin de las femorales se produce un edema unilateral.
o La TVP de la vena popltea puede o no presentar edema debido a que a este nivel hay
abundante circulacin colateral, solo presenta dolor a nivel de la pantorrilla e impotencia
funcional.
Flegmasia cerlea dolens, cuando el edema causa inflamacin y la piel toma un color
rojizo
Flegmasia alba dolens, cuando el edema produce una obstruccin de la circulacin.
Circulacin colateral
Piel brillosa
Cuerda dolorosa
Impotencia funcional
Los signos clasicos Ollow, Homans y Pratt (dolor a la movilizacin y compresin dela pantorrilla) son poco
frecuentes e inespecficos solo se encuentran en el 10%.

Modelo clnico de Wells: sirve para

establecer si la posibilidad del diagnstico
de TVP.
Si tiene baja posibilidad le pedimos dmeroD (producto de degradacin de fibrina)
indica que en algn lugar est habiendo
trombolisis aunque esta sea inefectiva el
valor diagnstico del dmero-D es un valor
predictivo negativo, si viene negativo no
hay trombo con una certeza del 90%.
Exmenes Auxiliares:

Segn la escala de Wells si la posibilidad de TVP es baja o moderada el primer paso es pedir Dmero-D, si
sale positivo se le pide una ecografa vascular Doopler (estudio de ultrasonido o CUS). En cambio s la
posibilidad de TVP es alta se le pide una ecografa vascular Doopler desde el inicio.
Se puede dar el caso de un paciente con una ecografa Doopler negativa pero con riesgo alto de TVP, en
estos casos se sugiere que vuelva dentro de 5 a 8 dias para un nuevo examen Doopler (la clnica es ms
sugestiva, y los exmenes auxiliares son operador dependiente)

ECOGRAFIA VASCULAR DOOPLER: es el Gold estndar, la gua mexicana recomienda realizar a todos los
pacientes con riesgo de TVP.
o El examen del Dimero-D sirve solo en aquellos pacientes ambulatorios, porque puede estar
elevado en: los pacientes hospitalizados, sepsis, ciruga, IC, IR, embarazo; los valores del DimeroD tambin se elevan en enfermedad sistmica o porque fueron inyectados.
RESONACIA MAGNETICA: en algunos casos no evidentes de TVP. No se recomiendo en forma rutinaria,
no da mejor diagnostico que una ecografa venosa Doopler.
ANGIOTOMOGRAFIA CON CONTRASTE: no se recomienda de forma rutinaria
FLEBOGRAFIA: ya no se utiliza porque la sustancia de contraste ocasionaba ms trombosis; actualmente
solo se utiliza en el diagnstico de anomalas venosas congnitas y en protocolos de investigacin.

Tratamiento:

Entonces el mayor peligro de esta patologa es que el paciente desarrolle embolia pulmonar y en realidad
esto es lo que lo puede matar.
En la actualidad el tratamiento de eleccin depende del tipo de la trombosis:
Si la trombosis es proximal (vena cava inferior, iliacas o femorales) se realiza una trombolisis guiada por
catter cateterismo venoso ms instilacin de trombolitico.
Si no se puede realizar este procedimiento se considera la trombolisis sistmica es decir seguir la
anticoagulacin con los frmacos que ya conocemos.
Si la trombosis es distal (popltea hacia abajo) se comienza anticoagulacin con Heparina, Enoxaparina,
Fondaparinux, Dabigatran o Ribaroxaban y despus se pasa a Warfarina o nuevos anticoagulantes orales.
o Todos los anticoagulantes son igual de tiles, en IR con depuracin menor de 30 no se
recomienda los nuevos anticoagulantes porque su eliminacin es principalmente renal.

Cunto tiempo le damos al paciente anticoagulacin por va oral?

- Si la trombosis ha sido provocada, es decir se puede identificar algun factor de la triada de
Virchow y la trombosis es distal el tiempo es de 3 meses, si la trombosis es proximal de 3 a 6
meses e incluso un ao.
- Sin embargo si la trombosis es espontanea el tratamiento es de por vida o si el paciente adems
realiza tromboembolia pulmonar tambin se indica tratamiento de por vida.
La prevencin:
Identificamos a los pacientes con factores de riesgo:
postrados en hospitales, se utiliza heparina no fraccionada 5000u c/12h subcutnea o
enoxaparina 1 mg/kg c/24 h hasta que el paciente deambule o desaparezca la condicin
que lo mantiene postrado.
El sndrome postflebitico se produce hasta en el 50% de los casos, es una complicacin tarda aos o decadas
despus del evento, se puede manifestar por: dolor, adormecimiento de la pierna o pantorrilla, varices,
edema crnico, ulceras del malolo interno de difcil curacin. No existe un tratamiento especfico, sin
embargo la trombolisis est relacionada con una disminucin de la aparicin del sndrome postflebitico otra
recomendacin es que despus de la TVP se use medias de compresin con una presin de 30 mmHg, en
casos severos se puede usar botas de compresin.