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REVISIN
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Entre las nuevas tcnicas para la deteccin de la aterosclerosis subclnica, las de mayor utilidad son la medicin del ndice tobillo-brazo,
la ecografa carotdea, la tomografa computarizada para la deteccin
de calcio coronario y la resonancia magntica de alta resolucin. Estas tcnicas son especialmente tiles para la evaluacin de los pacientes de riesgo cardiovascular intermedio, es decir un 10-20% segn el National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel
III o un 3-4% segn el proyecto SCORE, ya que permiten identificar a
los que presentan un alto riesgo y precisarn un tratamiento ms
enrgico. Asimismo, se puede considerar la protena C reactiva de
alta sensibilidad como un nuevo marcador para la evaluacin del riesgo cardiovascular. En este trabajo se revisa el estado actual de los conocimientos sobre esas exploraciones y las recomendaciones de las
principales sociedades cientficas y se incluyen las conclusiones prcticas del grupo de trabajo sobre su utilizacin clnica.
Entre las nuevas tcnicas para la deteccin de la aterosclerosis subclnica, las que podemos considerar de mayor utilidad son la medicin del ndice tobillo-brazo (ITB), la ecografa carotdea, la tomografa computarizada (TC) para la
deteccin de calcio coronario y la resonancia magntica
(RM) de alta resolucin. Todas estas exploraciones son incruentas y algunas de ellas, muy sencillas de realizar, caso
*Al final del artculo se indican los integrantes del Grupo Multidistiplinario
para el Estudio del Riesgo Cardiovascular.
Correspondencia: Dr. X. Pint Sala.
Unitat de Lpids i Arteriosclerosi. Servei de Medicina Interna. Hospital
Universitari de Bellvitge.
Feixa Llarga, s/n. LHospitalet de Llobregat. Barcelona. Espaa.
Correo electrnico: xpinto@csub.scs.es
Recibido el 19-5-2006; aceptado para su publicacin el 6-9-2006.
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de la ecografa carotdea y el ITB. La TC con haz de electrones o multidetector, aunque es ms compleja, tiene una
enorme sensibilidad para la deteccin del calcio parietal coronario. La RM de alta resolucin permite la caracterizacin
tisular de las placas de ateroma, principalmente en la aorta
y en las cartidas, aunque sus resultados an estn en fase
de investigacin clnica.
Se considera estas tcnicas especialmente tiles para la
evaluacin de los pacientes con un riesgo cardiovascular intermedio, un 10-20% segn el NCEP (National Cholesterol
Education Program)-ATP (Adult Treatment Panel) III1 o un
3-4% segn el proyecto SCORE (Systematic COronary Risk
Evaluation)2, ya que permiten identificar a los que presentan
un alto riesgo y precisarn un tratamiento ms intenso.
Por otra parte, tambin se puede considerar la determinacin de las concentraciones de protena C reactiva (PCR) de
alta sensibilidad como una medida de la carga aterosclertica, ya que se trata de un marcador de inflamacin de bajo
grado y se sabe que el proceso inflamatorio tiene un papel
importante en el desarrollo de la aterosclerosis. Actualmente
la PCR se acepta como un nuevo marcador para la evaluacin del riesgo cardiovascular.
ndice tobillo-brazo
El ITB es una prueba incruenta, sencilla, de escaso coste y
una gran reproducibilidad, muy til para la deteccin de la
enfermedad arterial perifrica (EAP) asintomtica3. Para la
determinacin del ITB se utiliza un ecgrafo Doppler porttil
y un esfigmomanmetro de mercurio calibrado. Se mide la
presin arterial sistlica en las arterias tibial posterior y pedia
de ambos miembros inferiores y en la arteria braquial de ambos miembros superiores. El valor del ITB se obtiene al dividir la cifra mayor de presin arterial sistlica obtenida en
cada miembro inferior, tibial posterior o pedia, por la cifra de
presin arterial sistlica mayor en cualquiera de los miembros superiores. Un ITB < 0,9 presenta una sensibilidad del
95% y una especificidad del 99% para identificar una obstruccin > 50% en el territorio vascular de los miembros inferiores en relacin con la arteriografa4. Adems, dado que
la aterosclerosis es una enfermedad sistmica que afecta simultneamente a distintos territorios vasculares, los sujetos
con ITB disminuido muestran una elevada prevalencia de
enfermedad coronaria y, en menor medida, de enfermedad
cerebrovascular, bien sintomtica o asintomtica5-8.
En numerosos estudios prospectivos, tanto en la poblacin
general como en las poblaciones seleccionadas con alto
riesgo cardiovascular, un ITB disminuido, generalmente <
0,9, se asoci con un mayor riesgo de mortalidad total9-12 a
expensas de la mortalidad cardiovascular9-12, a una mayor
incidencia de complicaciones coronarias12-14 y a una mayor
incidencia de ictus12,14-17, si bien su valor predictivo para las
complicaciones cerebrovasculares es probablemente inferior. La prediccin del riesgo se observa en ambos sexos y
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tanto en personas en prevencin primaria, libres de enfermedad vascular conocida, como en sujetos con enfermedad
coronaria ya diagnosticada. El ITB tambin predice la incidencia de complicaciones vasculares en pacientes asintomticos con diabetes mellitus tipo 218. El valor predictivo del
ITB se mantiene incluso tras ajustar por la presencia de factores de riesgo cardiovascular establecidos11,13,14,18,19 y su
utilizacin mejora de forma significativa la prediccin del
riesgo obtenida con los factores de riesgo clsicos12,13.
En 2 artculos recientes se ha descrito que los sujetos con
un ITB > 1,4 o incompresible, a quienes habitualmente se
exclua de los estudios, tenan un riesgo de mortalidad cardiovascular y por cualquier causa similar a aquellos con un
ITB disminuido20,21. De ah que el trmino ITB patolgico incluya a los sujetos con un ITB < 0,9 o > 1,4 o incompresible, ya que a todos ellos se asocia un elevado riesgo cardiovascular (tabla 1).
Riesgo cardiovascular
> 20% o diabetes
Riesgo cardiovascular
< 20%
Bsqueda de aterosclerosis
subclnica
Test de isquemia
miocrdica
Ecografa troncos
supraarticos
Fig. 1. Actitud ante un ndice tobillo-brazo (ITB) patolgico en prevencin primaria. FR: factores de riesgo.
Conclusiones prcticas
El ITB es una herramienta til en la estimacin del riesgo cardiovascular general pero, dada su baja sensibilidad y alta especificidad, para que su determinacin sea eficiente habra
que seleccionar a la poblacin diana, que estara formada por
sujetos mayores de 60 aos en prevencin primaria y sin diabetes, con un riesgo cardiovascular intermedio, especialmente si tienen una glucemia de 110-125 mg/dl o fuman.
Un ITB anormal (< 0,9 o 1,4 o incompresible) implica
cambios teraputicos que incluyen la intensificacin del tratamiento de los factores de riesgo y la antiagregacin si es <
0,9 y, posiblemente, la bsqueda de aterosclerosis en otros
territorios vasculares.
Ecografa carotdea
La ecografa en modo B de la arteria cartida extracraneal
ha demostrado ser un mtodo incruento, bastante econmico y fiable en la determinacin de la aterosclerosis carotdea. Debido a que la aterosclerosis es una enfermedad sistmica que afecta a la mayor parte de las arterias de
mediano y gran calibre del organismo, se ha propuesto esta
exploracin como un marcador adecuado de la carga aterosclertica de un individuo y de su riesgo cardiovascular a
medio plazo24.
Una de las grandes ventajas de la ecografa carotdea es
que es capaz de detectar la aterosclerosis en todas sus faTABLA 1
Riesgo cardiovascular segn resultado del ndice
tobillo-brazo (ITB)
ITB
Denominacin
Riesgo
cardiovascular
Enfermedad arterial
perifrica
< 0,9
0,9-1,4
> 1,4 o incompresible
Disminuido
Normal
Alto
Alto
Variable
Alto
S
No
?
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ses, desde el engrosamiento focal subintimal a las diferentes fases de las placas. Incluso es capaz de identificar la
composicin de las placas debido a la diferente ecogenicidad del material lipdico, fibrtico o clcico de las lesiones.
sta es una gran ventaja con respecto a otras tcnicas
como la eco-Doppler, la angiografa o la prueba de esfuerzo,
que son sensibles nicamente en fases avanzadas de la enfermedad, ya que habitualmente la detectan cuando las estenosis son superiores al 50%.
La ecografa carotdea tiene 3 indicaciones principales en la
actualidad: a) el diagnstico de aterosclerosis carotdea en
sujetos con clnica ictal compatible con un mecanismo aterotrombtico de origen carotdeo; b) la cuantificacin del
grosor de la ntima media (GIM) y de las placas presentes
con fines pronsticos, para identificar el riesgo cardiovascular; c) la utilizacin del GIM como un sustituto de eventos
cardiovasculares en estudios prospectivos epidemiolgicos
o de intervencin sobre la enfermedad aterosclertica, con
el objetivo de identificar la eficacia de un determinado tratamiento. Nos vamos a concentrar en las ltimas 2 indicaciones que son el objetivo del presente documento.
346
TABLA 2
Evidencias cientficas para la medicin del grosor
ntima-media carotdeo
1. Se asocia con los diferentes factores de riesgo clsicos
2. Se correlaciona bien con las lesiones coronarias determinadas
por angiografa
3. Los estudios epidemiolgicos prospectivos han demostrado una mejora
en la prediccin de eventos cardiovasculares con respecto a la
obtenida con los factores de riesgo clsicos
4. Cumple los criterios internacionalmente aceptados de marcador
sustituto de eventos cardiovasculares en estudios prospectivos
de intervencin
ma clara que el aumento en el GIM se asocia de forma independiente con el riesgo de padecer un evento coronario o
cerebrovascular. Aproximadamente, por cada 0,2 mm de
grosor en el GIM aumenta el riesgo de ictus un 28%, y un
33% el de infarto de miocardio, y esta relacin no se modifica a pesar de ajustar por los factores de riesgo clsicos.
EL GIM cumple los criterios internacionalmente aceptados
de marcador sustituto de eventos cardiovasculares en los
estudios prospectivos de intervencin. Es decir: eficiencia,
ligazn y congruencia32. Eficiencia: un marcador sustituto
debe ser fcil de evaluar, preferiblemente no agresivo, preceder en el tiempo y ser ms asequible que el estndar que
se quiere sustituir. Ligazn: debe haber una relacin cuantitativa y cualitativa con el marcador sustituto; y esa relacin
debe basarse en conocimientos slidos de la patogenia de
la enfermedad. Congruencia: los cambios en el marcador
sustituto deben ser equivalentes en riesgo y beneficio a los
observados por el sustituido. El GIM cumple dichos criterios. Al menos 8 ensayos clnicos han utilizado el GIM como
marcador sustituto de enfermedad cardiovascular y un metaanlisis ha demostrado que se puede considerar un buen
marcador de la eficacia de un determinado tratamiento para
la aterosclerosis, muy especialmente con frmacos hipolipemiantes, y que hay una buena correlacin entre cambios en
cLDL y GIM33.
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lesterolemia. En este documento se considera que en la hipercolesterolemia familiar hay un riesgo cardiovascular muy
elevado, y en los pacientes con esta dislipemia el GIM puede ser de ayuda a la hora de estratificarlo. Adems, la prediccin del riesgo con los factores clsicos es poco til en
esta enfermedad. Considera que un grosor de GIM 1,0
mm hace que se deba considerar a los pacientes de alto
riesgo y subsidiarios de una intervencin hipolipemiante
ms enrgica35.
Se puede considerar la medicin del GIM como una exploracin de alto rendimiento para la identificacin de los sujetos con riesgo cardiovascular elevado, que mejora la prediccin cardiovascular realizada mediante los factores clsicos
y, por lo tanto, es de utilidad en la prctica clnica1,24,34-36.
Resulta evidente que la falta de consenso en su utilizacin
se explica por la escasa disponibilidad y la falta de estandarizacin de la tcnica.
En la actualidad, diferentes protocolos diagnsticos del GIM
han demostrado que son altamente reproducibles en diferentes estudios. El grupo holands de la Universidad de
Amsterdam ha propuesto un protocolo que propone el estudio de 6 segmentos carotdeos: 1 cm distal de la cartida
comn, el bulbo y 1 cm proximal de la cartida interna,
todo ello en ambos lados, junto con una medicin informatizada y bien estandarizada a lo largo de todos los segmentos. En sus manos, este protocolo de medicacin tiene una
reproducibilidad muy alta y, por tanto, puede ser utilizado
con mayor fiabilidad tanto en estudios clnicos como en la
prctica clnica diaria. Junto a ello, hacen falta programas
informticos validados para que las mediciones sean lo ms
reproducibles37.
De las diferentes mediciones, el grosor mximo en cualquier
territorio, o la media de grosor mximo de los segmentos estudiados, es el parmetro que mejor se correlaciona con los
eventos cardiovasculares futuros. La medicin del GIM nicamente en el territorio de la cartida primitiva es un procedimiento tcnicamente sencillo y reproducible de alta especificidad, pero con menor sensibilidad, por lo que se debe
intentar cuantificar el GIM en los 6 territorios anteriormente
expuestos.
Debido a que los cambios en el GIM en el tiempo son pequeos y, por tanto, difcilmente cuantificables en perodos
cortos, su utilizacin en la monitorizacin de la eficacia de
un determinado tratamiento, por el momento, est reservada nicamente a ensayos clnicos controlados y no tiene utilidad en la prctica clnica.
Conclusiones prcticas
Sera aconsejable disponer de la tcnica en todos los centros especializados en la valoracin del riesgo cardiovascular y en el tratamiento de los principales trastornos del metabolismo lipdico.
La medicin del GIM y la deteccin de un valor elevado de
ste es til para identificar a los individuos con un riesgo
cardiovascular alto, especialmente en sujetos mayores de
45 aos con riesgo intermedio o en aquellos con un factor
de riesgo extremo, como son la hipercolesterolemia familiar,
la HTA grave o el tabaquismo importante.
Un GIM 1 mm o de placas apoyara una actitud diagnstica y teraputica ms enrgica.
Cuantificacin del calcio parietal coronario
Numerosas observaciones anatomopatolgicas demuestran
una estrecha relacin entre el depsito de calcio y la presencia de lesiones aterosclerticas en diferentes territorios
vasculares38. El depsito de calcio se asocia con los proce-
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el contenido de las placas de ateroma localizadas en la pared coronaria gracias a la distinta atenuacin que ofrecen a
los rayos X las estructuras con contenido lipdico, fibrolipdico y el clcico46.
La RM tambin permite la caracterizacin de la placa de
ateroma47, aunque tiene como limitaciones su incapacidad
para visualizar adecuadamente el calcio y la menor resolucin espacial que la TCMD. Aunque es una tcnica de efectividad contrastada para el anlisis de las placas de ateroma
en la arteria cartida48, su resolucin espacial no permite la
identificacin adecuada y el consiguiente estudio de las placas de ateroma localizadas en las arterias coronarias. No
obstante, la RM ofrece unas posibilidades que no tiene la
TCMD, como es la marcacin molecular biolgica, tcnica
que ofrece atractivas perspectivas para la identificacin de
las placas inestables49.
Conclusiones prcticas
El SCC es un parmetro mucho ms til para determinar el
riesgo de presentacin inesperada de eventos cardacos
agudos en personas asintomticas que en pacientes con
enfermedad coronaria conocida. El cribado del calcio coronario mediante TCMD permite una mayor precisin del riesgo cardiovascular cuando se utiliza en combinacin con
modelos estadsticos multivariables, y mejoran la prediccin
del riesgo coronario a 10 aos en los sujetos asintomticos
348
TABLA 3
Indicaciones para la deteccin y cuantificacin del calcio
coronario segn la Sociedad Americana de Imagen en
Aterosclerosis50
Clase I:
con riesgo intermedio51. Al contrario, la monitorizacin secuencial de la progresin de la carga de placa de ateroma
mediante el SCC no es recomendable en la poblacin asintomtica.
Tener un SCC > 80 implica la instauracin de medidas de
prevencin secundaria.
Medicin de las concentraciones plasmticas
de protena C reactiva
Desde la pasada dcada se ha establecido el papel que tiene la inflamacin en la enfermedad aterosclertica54,55, y se
la considera una respuesta al dao inflamatorio en todos los
estadios: iniciacin, crecimiento, alteraciones de la placa,
etc.56.
El marcador inflamatorio ms utilizado como predictor del
riesgo cardiovascular es la PCR; su relacin con el posible
riesgo cardiovascular ha sido constante en multitud de estudios y en muchos casos se muestra como un factor de riesgo independiente de los llamados tradicionales como el tabaco, concentraciones de colesterol, presin arterial o
diabetes.
Sakkinen et al57 demostraron que la PCR se comporta como
un potente predictor de riesgo 20 aos despus de haberse
obtenido la muestra; en datos procedentes de otro estudio
realizado por Ridker et al58 se comprueba que la PCR es un
predictor de riesgo tan potente como los valores de cLDL. No
todos los datos son tan concordantes, pues recientemente
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Riesgo intermedio
10-20%
Riesgo bajo
< 10% (10 aos)
Riesgo elevado
> 20%
Normal
SCC < 80
Coronografa
no invasiva (DMD)
SCC > 80
Percentil < 75
Percentil > 75
o
SCC > 300
Lesin 50%
Control FR
DMD a 5 aos
Test isquemia
(CRM)
Control FR
SCC a 5 aos
+
Control FR
Test isquemia
anual
DMD a 5 aos
Valoracin
intervencionismo
Fig. 2. Algoritmo para establecer el riesgo coronario en la poblacin asintomtica basado en la carga de la placa de ateroma y en la probabilidad pretest de riesgo cardiovascular. FR: factores de riesgo; SCC: score de calcio coronario.
Hipertensin arterial
Sobrepeso/obesidad
Tabaquismo
Sndrome plurimetablico/diabetes
Valores bajos cHDL/valores altos
triglicridos
Estrgenos/progestgenos
Infecciones crnicas
(gingivitis, bronquitis)
Inflamaciones crnicas
(artritis reumatoide)
La gua ms completa acerca de los marcadores de inflamacin y su aplicacin en la clnica es la publicada por el panel de expertos de la Sociedad Americana de Cardiologa68,
en la que se indican los principales marcadores inflamatorios que se puede considerar predictores de riesgo cardiovascular. La PCR es la prueba escogida y aprobada con
este fin por el College of American Pathologist, y hay un programa de estandarizacin bajo el control de los Centers for
Disease Control and Prevention.
Es necesario hacer la observacin de que cuando hablamos
de PCR nos referimos a la PCR medida con un mtodo ulMed Clin (Barc). 2007;128(9):344-51
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Conclusiones prcticas
La cuantificacin de PCR estara recomendada como parte
del estudio de la prediccin de riesgo general en los pacientes con riesgo intermedio, y en el caso de estar elevada apoyara una actitud teraputica ms intensa.
Tras un sndrome coronario agudo, la determinacin de la
PCR puede ayudar a identificar a los pacientes de muy alto
riesgo en los que el tratamiento deber ser ms enrgico.
Miembros participantes en el Grupo Multidisciplinario para
el Estudio del Riesgo Cardiovascular
Miembros que han redactado este artculo: Francesc Carreras (Unidad de Imagen Cardaca. Servicio de Cardiologa. Hospital de Sant
Pau. Barcelona), Fernando Civeira (Unidad de Lpidos. Hospital
Universitario Miguel Servet. Zaragoza), Fernando Fabiani (Departamento de Bioqumica Clnica. Unidad de riesgo cardiovascular/Lpidos. Hospital Virgen Macarena. Sevilla), Carlos Lahoz (Unidad de
Arteriosclerosis. Hospital Carlos III. Madrid), Luis Masana (Unitat de
Recerca de Lpids i Arteriosclerosi. Hospital Universitari de Sant
Joan. Reus) y Xavier Pint (Unitat de Lpids i Arteriosclerosi. Servei
de Medicina Interna. Hospital Universitari de Bellvitge. LHospitalet de
Llobregat. Barcelona. Espaa).
Miembros que han participado en la revisin y discusin de este artculo: Juan Antonio Garrido (Unidad de Lpidos. Servicio de Medicina Interna. Hospital Arquitecto Marcide. El Ferrol. A Corua), Pedro
Gonzlez Santos (Unidad de Lpidos. Departamento de Medicina.
Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga), Jess
Milln (Unidad de Lpidos. Hospital General Universitario Gregorio
Maran. Madrid), Joima Panisello (Fundacin para el fomento de
la salud. Madrid) y Emilio Ros (Unitat de Lpids. Servei dEndocrinologia i Nutrici. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa).
Coordinadores: Luis Masana y Xavier Pint.
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