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CHIMBOTE 2013
NUTRICIN CLNICA
NDICE
Pg.
CAPTULO I: MALNUTRICIN CLNICA, PREVALENCIA E
IMPLICACIONES SANITARIAS
1.1 Malnutricin clnica, tipos, prevalencia e
5
implicaciones sanitarias. Historia de la nutricin
artificial
1.2 Valoracin del estado nutricional
11
1.3 Metabolismo de macronutrientes y micronutrientes.
Elementos traza, fitoqumicos y electrolitos
27
1.4 Requerimientos nutricionales del paciente
Hospitalizado
30
1.5 Nutricin hospitalaria: marco legal, consenso y
declaracin de tratados internacionales
33
CAPTULO II: NUTRICIN ARTIFICIAL: ENTERAL Y PARENTERAL
2.1 Nutricin enteral (NE) en paciente hospitalizado.
42
Bases fisiolgicas de la NE
2.2 Frmulas utilizadas en NE: composicin, clasificacin
43
y seleccin de frmulas, volumen, densidad calrica
y osmolaridad
44
2.3 Indicaciones, vas de acceso de la NE. Dispositivos
para la NE. Tcnicas no invasivas y Oostomas
46
2.4 Vigilancia y control de la NE. Complicaciones
asociadas a la NE
52
2.5 Nutricin parenteral (NP): concepto, tipos,
indicaciones y formulacin de la NP. Emulsin
lipdica intravenosa
56
2.6 Vas de acceso, dispositivos y mecnica de
administracin de la NP
58
2.7 Elaboracin, distribucin, almacenamiento y manejo
de productos en NP. Normas internacionales en NP.
Frmulas comerciales y tipos. Seguridad y control
de calidad en la elaboracin de la NPT
65
2.8 Vigilancia, seguimiento y control de la NP. Interaccin
e incompatibilidades entre frmacos y nutrimentos.
Complicaciones asociadas a la NP
74
CAPTULO III: NUTRICIN Y ENFERMEDAD
3.1 Soporte nutricional enteral en: poli-traumatizados,
quemaduras severas
84
3.2 Soporte nutricional parenteral en: Fstula enterocutnea, pancreatitis grave
92
3.3 Soporte nutricional en las alteraciones respiratorias,
insuficiencia renal, patologas hepticas
98
3.4 Soporte nutricional para el tratamiento de pacientes
oncolgicos
105
REFERENCIA BIBLIOGRFICA
109
PRESENTACIN
CAPITULO I
Malnutricin clnica.
1.1.1 Definicin:
El termino de malnutricin es definida como la cantidad
disponible de energa y/o protenas en forma deficiente como para
cubrir las necesidades metablicas, lo cual ocasiona que los procesos
fisiolgicos de organismo humano no se realicen de forma normal.
Por su parte Caicedo, N., la define con el cuadro clnico
caracterizado por una alteracin en la composicin corporal,
ocasionado por un desequilibrio entre la ingesta de nutrientes y las
necesidades nutricionales bsicas.
La OMS (2006), la considera como las carencias, excesos o
desequilibrios en la ingesta de energa, protenas y/o otros nutrientes;
por lo tanto, esta incluye a la desnutricin y la sobrealimentacin.
La desnutricin est referida a la ingesta continua de alimentos
de forma, insuficiente, que no satisface las necesidades energticas del
organismo; tambin se produce por una absorcin o uso biolgico
deficiente de los nutrientes consumidos. Generalmente produce prdida
de peso corporal.
La sobrealimentacin es un estado crnico que se caracteriza por
la ingesta excesiva de alimentos, superiores a las necesidades de energa
alimentaria, produciendo inicialmente sobrepeso y luego obesidad.
por un
asociado
con
frecuencia
disminucin
del
tejido
graso
antidiurtica y
aldosterona.
las
El
estrs
tambin
estimula
hormonas
eritematosa,
hiperqueratosis
hipopigmentacin parcheada
(empedrado
pintura
10
TIPO DE DESNUTRICIN
Marasmo
Kwashiorkor
Mixto
reportado
que
existe
una
alta
11
(Herodoto)
1628
Sir Chritopher Wren
1910
Einhorn
1913
Henriques y Andersen
1936
Elman
1952
Aubaniac
1959
Francis Moore
1961
Wretlind
1968
Dudrick y colb.
1970, (USA)
Shills y Scribnen
Administraron
Nutricin
parenteral
. domiciliaria a un paciente con sndrome de
intestino corto.
.
12
Dcada de los 90
valoracin
del
estado
nutricional
debe
incluir
tanto
medidas
14
15
16
17
18
Mini Nutritional Assessment. Tomado de: Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, Nutrition. 1999
Feb;15(2):116-22
Short Form (MNA SF) (MNA-SF), forma abreviada, creada para reducir
el tiempo de realizacin de 10-15 minutos a 3 minutos. Se puede utilizar este
cuestionario en dos fases: la primera consistira en completar la forma corta.
Si se detecta riesgo de desnutricin (puntuacin 11) se completara todo el
cuestionario. Se asocia con deterioro de salud, mortalidad, estancia
hospitalaria y coste de hospitalizacin, actividad social y visitas al mdico de
familia. Tienen buena sensibilidad, del 96% y especificidad del 98% para
poblacin anciana.
Malnutrition Screening Tool (MST). Mtodo de cribado rpido y
sencillo diseado en Australia, se basa en la valoracin reciente del apetito y
la prdida de peso. Clasifica a los pacientes en: sin riesgo de desnutricin y
con riesgo de desnutricin. Cuando se compara con la VGS tiene una fuerte
prediccin del estado de nutricin. El MST tiene la ventaja sobre otros
mtodos de cribado utilizados en nutricin [MUST; MNA SF; NRS 2002) que
19
hospitalizados
en general, en pacientes
ambulatorios
en
20
en
la
dieta
referida
al
tiempo
cuantitativa
cualitativamente
Sntomas digestivos de una duracin de ms de dos semanas
Capacidad funcional
Grado de estrs metablico
Exploracin bsica haciendo referencia a parmetros antropomtricos
medibles y presencia de edemas.
Calificacin final como normo nutrido, desnutricin moderada y
desnutricin severa.
21
Adaptado de Detsky. What is subjective global assessment of nutritional statusJPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987 Jan-Feb; 11(1):8-13
22
Permetro braquial
23
Edad
Rango normal
(aos)
Kg/m2
20-29
17.6 23.2
30-39
19.2 24.9
40-49
20.7 26.4
50-59
22.4 28.0
60-69
24.9 29.7
bajos
en:
hepatopatas,
edemas,
sndrome
nefrtico,
Interpretacin:
- Normalidad: 220-350 mg/dl
- Malnutricin proteica leve: 150-200 mg/dl
- Malnutricin proteica moderada: 100-150 mg/dl
- Malnutricin proteica grave: < 100 mg/dl
Limitaciones:
- Vida media: 8-10 das.
- Niveles bajos en: procesos agudos, anemia perniciosa, anemia de
procesos crnicos, hepatopata, sobrecarga de hierro, sndrome
nefrtico, enteropata con prdida de protenas.
- Niveles altos en: hipoxia, embarazo, tratamiento con estrgenos o
anovulatorios, deficiencia de hierro.
- Protena ligada al retinol (RBP). Sntesis heptica, por su vida media
corta rpidamente se refleja alteraciones de la sntesis proteica heptica.
Interpretacin:
- Normalidad en adultos son 3-6 mg/dl.
- Malnutricin proteica: < 3 mg/dl
Limitaciones:
- Vida media corta (10-12 horas)
- Descenso brusco en estrs metablico agudo. Se filtra y metaboliza en
rin (no es vlido en insuficiencia renal).
- Prealbmina. Sntesis heptica.
Interpretacin:
- Normalidad: 20-50 mg/dl.
- Malnutricin proteica: < 20 mg/dl
Limitaciones:
- Vida media corta de 2-3 das
- Descenso brusco en estrs metablico agudo. Se afecta ms por la
restriccin energtica que por la proteica.
25
muscular total
ndice 3-MH/creatinina
deficiencia proteica.
Somatomedina C
Relacionada
con
el
crecimiento
26
Observaciones
Relacionados con sodio
Sodio en orina
asimilado
(sin
sudoracin
excesiva)
Relacionados con calcio
ndices metacarpales
Inadecuados
para
diagnosticar
osteoporosis
Osteocalcina srica
Hidroxiprolina en orina
Calcio en orina
Tiene
variaciones
circadianas
no
Tiene
variaciones
circadianas
no
Hierro srico
Protoporfirina eritroctica
Cobre srico
enfermedades.
Ceruloplasmina srica
Selenio srico
Glutatin-peroxidasa plasmtica
28
Observaciones
Relacionados con vitamina A
Vitamina A (retinol)
hepatopatas
protenica;
sube
por
deficiencia
nefrosis
hipervitaminosis).
Caroteno srico
solar.
Disminuye
en
enfermedades
renales y seas.
Relacionados con vitamina E
Vitamina
(alfatocoferol)
Factores de coagulacin
30
Observaciones
Tiamina en orina
Muy confiable
Riboflavina en orina
Piridoxina en orina
31
Folato srico
Folato eritroctico
Vitamina C srica
Vitamina C leucitaria
Depende
o plaquetaria
de
ingestin
prolongada.
plaquetas
Fuente: Fidanza F (ed) Nutritional status assessment. A manual for population studies.
London: Chpaman & Hall, 1991.
32
33
de
unas
pro-enzimas
(pepsingeno,
quimopepsingeno,
ampliamente
estas
recomendaciones.
Adems
de
las
ser
36
Micronutrientes
Se han establecido recomendaciones de seguridad para vitaminas y
minerales. Para la mayora de estos nutrientes, sus necesidades se relacionan
con el peso corporal y la tasa de crecimiento. Sin embargo, en algunos casos
(tiamina, niacina y riboflavina, entre otros), sus necesidades son
proporcionales a las necesidades de energa. Es conveniente recordar que no
slo es importante la "cantidad al hablar de sustancias nutritivas, adems de
la carencia absoluta o relativa (si manejamos la biodisponibilidad del
nutriente), sino que tambin el desequilibrio entre nutrientes es un motivo
frecuente de trastornos metablicos y enfermedad. Los nutrientes son
necesarios en cantidades y proporciones adecuadas.
El trmino "vitamina" hace referencia a sustancias orgnicas
complejas que deben estar presentes en la dieta dado que, aun siendo vitales
para el organismo, ste es incapaz de sintetizarlas en cantidades suficientes,
reiterndose su carcter de esencialidad; en el caso de los minerales, en
algunos de ellos, a pesar de haber sido reconocidos recientemente como
esenciales, siguen sin ser bien conocidos sus funciones y requerimientos,
como es el caso del estao, el vanadio o el silicio; y en otros todava no se han
establecido recomendaciones ni rango de ingesta de seguridad. Es previsible
que en los prximos aos dispongamos de ms informacin sobre estos
elementos.
Elementos traza y Fitoqumicos
Los oligoelementos son sustancias qumicas que se encuentran en
pequeas cantidades en los seres vivos y tanto su carencia como su excesiva
concentracin pueden causar problemas en el funcionamiento del organismo
humano.
37
(flavonoides
catequinas),
fitoestrgenos,
glucosinolatos,
38
Electrolitos
El sodio, potasio y el cloro son los principales electrolitos que se
encuentran en el organismo humano. El requerimiento de estos elementos,
estn ligados al balance hdrico corporal. El sodio, es el principal catin
extracelular y ejerce mayor presin onctica que cualquier otro electrolito.
El potasio, es el principal catin intracelular; adquiere importancia en
situaciones de vmito prolongado, diarrea severa y academia diabtica. El
cloro, es un anin que se encuentra mayormente en el lquido extracelular
formando un compuesto con el sodio.
El calcio, mineral que se encuentra principalmente en la estructura
sea
41
Patologa
Ciruga electiva no complicada
Fracturas simples
Infecciones controladas
Coeficiente
1 1.1
1 - 1.3
1.1 1.3
Cncer
Sepsis y poli-traumatizados
Quemados
Desde 1.3
1.4 1.5
1.8
Factor Reposo
Reposo Absoluto:1.2 (Confinado en cama)
Reposo Relativo :1.3 (Deambula)
REQUERIMIENTO DE PROTEINAS:
15% de caloras totales
0.8-1.0 g por Kg de PPA en 24 hrs.
Correccin por Balance Nitrogenado
Por gramo de Nitrgeno
Para mantencin en situaciones estables :
1 g de nitrgeno/200 caloras.
En stress moderado con compromiso de protenas viscerales (para
anabolizar y/o mejorar el BN):
1 g de nitrgeno/150 caloras.
En stress grave:
1 g de nitrgeno/100 caloras.
REQUERIMIENTO DE HIDRATOS DE CARBONO
50 - 60% de las caloras totales.
5 - 6 g/Kg de peso aceptable
42
REQUERIMIENTO DE LIPIDOS
0.8-1.0 g /Kg de peso aceptable
25-35% de las caloras totales
REQUERIMIENTO DE SALES MINERALES
Calcio: 1200 mg
Hierro: 18 mg en mujeres; 10mg en hombres
Zinc : 15 mg
Sodio: 2 g
Potasio: 2-3 g
REQUERIMIENTO DE VITAMINAS
Vitamina A
: 5000 UI
o Retinol
o Tiamina (B1)
: 19 mg en hombres , 14 mg en mujeres
o Vitamina C
: 100 mg diario
o Vitamina D
: 400 UI
43
de
medicamentos,
desarrollar
programas
de
indicando
pautas,
metas
nutricionales
calculadas,
46
ACTIVIDADES DE AUTOEVALUACIN
1. El marasmo se caracteriza por:
1) Presentar edema perifrico
2) Prdida de masa muscular generalizada
3) Ausencia de grasa subcutnea
4) Protenas viscerales generalmente normales
5) Sndrome de desarrollo agudo
De las afirmaciones anteriores son ciertas: EXCEPTO
a) 1, 3 y 5
b) 2, 3 y 4
c) 1, 2 y 4
d) 2 y 5
e) 5
47
Respuestas:
1. E
2. C
3. A
4. D
5. C
48
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Vancouver
1. citar en Vancouver.
En cuanto a la malnutricin clnica, Sitges Serra, lo define como:
Es un trastorno de la composicin corporal, caracterizado por un
exceso de agua extracelular, un dficit de potasio y masa muscular,
asociado con frecuencia a disminucin del tejido graso e
hipoproteinemia, que interfiere con la respuesta normal del husped a
su enfermedad y su tratamiento(2)
Pie de pgina
Cita textual, en parntesis o corchete.
(2) Alva Hernandez, Juan. La evaluacin cuantitativa y cualitativa del ro Rmac.
Lima: San Marcos. 2010, p.34.
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&ots=gxbWfSurCe&sig=KXMKneHRhdOc_F96cEF2DXoDm_4&hl=es&s
a=X&ei=7yV3Ut6LLc_ZsATUn4DoAw&ved=0CFEQ6AEwBA#v=onepag
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49
50
CAPITULO II
NUTRICIN ARTIFICIAL:
ENTERAL Y PARENTERAL
51
52
vellosidades
intestinales
que,
sin
embargo,
se
mantienen
53
2.2
2.2.1
54
Polimricas
Hidrolizadas
Hidratos de
Carbono
- Slidos de jarabe de
maz
- Almidn de maz
hidrolizado
- Maltodextrina
- Sacarosa
- Fructosa
- Azcares alcoholes
- Fibras solubles e
insolubles
- Almidn maz
hidrolizado
- Maltodextrina
- Fructosa
Protenas
Lpidos
- steres de cidos
grasos
- Aceite de pescado
- TCM
- Aceite de Girasol
- Aceite de Soja
- Lecitina de soja
- Lpidos
estructurados
Densidad energtico-proteica
Clasificacin de la Frmulas de NE
Dietas nutricionalmente completas
Mdulos nutricionales
Suplementos
Polimricas
Oligomericas
Elementales
Normoporteicas: < 18% del VCT
Hiperproteicas: >18% del VCT
Hipocalricas o estndar: < 1 kcal/ml
Isocalricas: 1 kcal/ml
Hipercalricas: > 1,5 2 kcal/ml
Hipercalrica -hiperproteica: Hipercalrica con
contenido proteico = o > a 18% valor calrico
55
total
Uso especfico
Uso peditrico
Sin fibra
Con fibra: Fermentable
No fermentable
Mezcla
Isotnicas: 350 mO sm/kg (300 mOsm/l)
Moderadamente hipertnicas: 350-500mOsm/kg
(300-400 mOsm/l)
Hipertnicas: > 550 mOsm/kg
Dietas generales: composicin variable para
cubrir las necesidades nutricionales de la
mayora de pacientes.
Dietas especiales: frmulas diseadas para una
determinada patologa y acta como fuente
alimenticia, para modificar el curso evolutivo y/o
pronstico de la enfermedad.
Estndar peditrica
Hipercalrica
Peptdica peditrica: hidrlisis parcial de
casena, 1Kcal/ml.
Elemental peditrica: hipograsa, normoproteica
con arginina.
56
DATOS DE LA FRMULA
Densidad de la frmula
Agua
Fibra
Fuente y cantidad de nutrientes
Cantidad de electrolitos y
Carga renal de solutos
Costo
Beneficio
La osmolaridad lmite de una frmula nutricional de NE debe ser
de 277 mOsm/L, 30 35 mOsm/100Kcal.
2.3 Indicaciones y vas de acceso de la NE.
La nutricin enteral est indicada en todos los casos en los que el
enfermo requiere soporte nutricional individualizado y no ingiere los
nutrientes necesarios para cubrir sus requerimientos. Ser necesaria en las
siguientes situaciones clnicas:
1. En el prematuro: la nutricin enteral precoz disminuye el riesgo de
enterocolitis necrotizante.
2. Si las necesidades estn muy aumentadas y el paciente no es capaz de
cubrirlas con la ingesta (pacientes quemados, mal nutridos).
3. Cuando el paciente no tolera la ingesta por alteraciones hemodinmicas
(cardiopatas) o respiratorias (broncodisplasia).
4. Cuando el paciente no es capaz de deglutir: por alteraciones orofarngeas.
5. Si el paciente no es capaz de tomar alimentos especiales de mal sabor e
imprescindibles (aminoacidopatas) o no puede tener tiempos prolongados
de ayuno: glucogenlisis, alteraciones en la oxidacin de los cidos grasos.
6. Cuando el tracto gastrointestinal TGI no es capaz de utilizar ptimamente
los nutrientes si son administrados por va oral: diarrea grave, sndrome
de intestino corto. En estos casos es, necesario utilizar tcnicas que
condicionen un enlentecimiento de la motilidad del TGI, una disminucin
57
NASODUODENAL
NASOYEYUNAL
59
Nasogstrica
Transpilrica
VIAS INVASIVAS.
Gastrostoma
Yeyunostoma
Si el programa se prev prolongado o no habindose previsto que se
prolongara ms de 46 semanas, se debe instaurar un sistema de larga
duracin es decir una gastrostoma, que es el mtodo de instauracin ms
utilizado es la gastrostoma endoscpica percutnea (GEP). La
instauracin radiolgica por puncin en la edad peditrica pudiera entraar
mayores riesgos.
60
2.3.1
Dispositivos no invasivos:
61
SONDAS TRANSPILORICAS
Sondas de silicona
63
64
b)
c)
65
colaboracin.
3. Limpiar la boca y los conductos nasales.
4. Medir la longitud de la sonda y sealarla. Realizar dos marcas, la
primera hasta el estomago y la segunda hasta el ploro.
5. La longitud que hay que introducir hasta el estomago se calcula
midiendo la distancia entre la punta de la nariz y la oreja y entre
sta y el apndice xifoides.
11. Una vez que la segunda marca esta a la altura de la fosa nasal, se
inyectan 10 cc de aire. Si se aspira con dificultad menos de 2 cc la
sonda debe estar bien posicionada. A la auscultacin se oir un
gorgoteo en el hipocondrio derecho.
12. Se introduce la sonda unos cm. ms para intentar dejarla en la
ltima porcin del duodeno.
13. Se retira el fiador. Para comprobar la situacin de la sonda se
aspira lquido y se hace un pH con tiras de papel tornasol. Si este
es igual o mayor a 6, se considera que est transpilrica. Si existen
dudas se har un control radiolgico.
67
Se debe incrementar a 0.5-1 ml/kg/h cada 3-4 horas, siempre que los
restos gstricos sean inferiores al 25% del volumen administrado.
Seguir con ese ritmo durante las 24-48 h siguientes hasta alcanzar el
aporte calrico necesario.
Oostomas.
Material:
Frmula alimenticia.
Jeringa de alimentacin.
Contenedor para la frmula si procede.
Sistema de administracin por gravedad o nutribomba.
Nutribomba si procede.
Soporte para nutribomba.
Guantes.
Procedimiento:
Explicar el procedimiento al paciente y familia; luego comprobar que las
caractersticas de la dieta son las adecuadas:
- Temperatura ambiente.
- Dilucin y homogeneidad.
Lavarse las manos y ponerse los guantes y preparar el contenedor
con la cantidad necesaria de alimento. Conectar sistema y purgarlo,
luego colocar al paciente en posicin de Fowler durante la
administracin de la dieta; verificar la correcta colocacin de la sonda y
69
70
2.4.1
71
Cardiorrespiratorias:
- Taquicardia.
- -Taquipnea.
- Estertores, roncus.
- -Dificultad respiratoria.
Aspiracin pulmonar. Es la complicacin ms importante y suele
ocurrir cuando el vaciamiento gstrico est alterado. ste depende
principalmente de la cantidad y caractersticas de la dieta
administrada (dietas con una osmolaridad elevada, contenido
lipdico alto o densidad calrica elevada o que condicionan un pH
bajo) que pueden favorecer un enlentecimiento del vaciamiento
gstrico. Este riesgo puede ser disminuido con una elevacin de la
parte superior del cuerpo en un ngulo de 30 cuando el nio est en
decbito supino; en ocasiones puede ser til el uso de gastrocinticos
como la domperidona.
Complicaciones infecciosas. Las ms frecuentes son las ORL
cuando se usa sonda nasogstrica; las infecciones gastrointestinales
(GI) no son frecuentes en nuestro medio se sabe que pueden ser
secundarias a contaminacin de la frmula. Es necesario hacer un
cenamiento y la manipulacin de las frmulas y sistemas. Si fuera
posible es mejor utilizar frmulas lquidas.
Complicaciones metablicas. No suelen ocurrir si la frmula est
bien elegida, la monitorizacin es adecuada y se ha probado la
tolerancia en ambiente hospitalario.
Complicaciones mecnicas.
- Obstruccin.
- Salida accidental de la sonda.
72
ORL,
infeccin
del
tracto
urinario,
alteraciones
73
74
Concepto.
La nutricin parenteral es la administracin intravenosa de
una solucin de macro y micronutrientes a travs de un catter, en
forma continua o cclica.
Solo se emplea cuando la nutricin enteral est contraindicada
como en los casos de intestino no funcional, cuando no exista un
acceso vascular adecuado o cuando la expectativa de vida sea muy
limitada.
2.5.2
75
2.5.3
Indicaciones de la NP.
La nutricin parenteral por los riesgos que representa, est indicado
solamente en:
puede
comer,
leo,
fstulas
entricas,
sndrome
de
Las vas
absorcin intestinal
2.5.4 Formulacin de la NP.
Para la formulacin se debe tener en cuenta:
1. Entorno a 1500 - 1700 kcal/d.
2. Realizar medicin del metabolismo basal mediante calorimetra
indirecta.
3. Administrar hasta que el paciente sea saciado.
76
2.5.5
en
cidos
grasos
poliinsaturados
-3,
78
INDICACIONES
NP de corta
duracin (< 7
das)
Va perifrica
NP de corta
duracin
NP con baja
osmolaridad
(hasta
900
mosm/l y
concentraciones
de glucosa hasta
12,5%)
Catter venoso NP de duracin
central
de corta intermedia
abordaje
(< 4 semanas)
perifrico
(epicutneo,
drum)
Catter venoso
central
Percutneo
NP de duracin
corta intermedia
Catter venoso
tunelizado
(tipo Hickman o
Broviac) o con
reservorio
subcutneo
NP de larga
duracin
o
permanente
(ms
de
4
semanas)
VENTAJAS
Fcil
acceso
en
neonato crtico en los
primeros das de vida
Acceso fcil
(EESS,EEII,
epicraneales)
Bajo coste
Menor riesgo de
complicaciones
DESVENTAJAS
Elevado riesgo de
trombosis
Mayor nmero de
complicaciones
Fcil extravasacin con
flebitis e infiltracin de
tejidos
No soluciones
hipertnicas
80
2.6.1
PICC
Port-a-Cath
Broviac - Hickman
Catteres de corta duracin: no tunelizados, 20-30 cm, de
poliuretano, con una o varias luces. Uso hospitalario exclusivo < 30
das.
yugular interna: acceso lateral bajo
subclavia.
femoral.
Contraindicado en: Va femoral (infeccin, trombosis) y acceso alto
yugular interna (infeccin).
Catteres de media duracin: no tunelizados, utilizados en
medio hospitalario/domicilio, de 2 a 3 meses:
81
50 cm
16G
20 cm
50 cm
17G
20 cm
No
25 cm
22G
10 cm
No
70 cm
16G
30 cm
50 cm
13G
20.3 cm
70 cm
13G
30.5 cm
50 cm
13G
20.3 cm
70 cm
13G
30.5 cm
82
Bombas
de
infusin
volumtrica,
se
para
administran
83
Octopus
Bolsas para mezclas de NPT, son recipientes o contenedores tipo
EVA (de plstico, multicapa, con baja permeabilidad al
oxgeno).existen de diversos tipos.
Blister con una bolsa Eva de 250 ml con lnea de llenado sencilla.
Blister con una bolsa Eva de 500 ml con lnea de llenado sencilla.
Blister con una bolsa Eva de 500 ml para pediatra, con lnea de llenado
sencilla y conectores Luer lock macho/hembra.
Blister con una bolsa Eva de 500 ml con bureta de 150 ml.
Blister con una bolsa Eva de 1000 ml con lnea de llenado de tres vas.
Blister con una bolsa Eva de 2000 ml con lnea de llenado de tres vas.
Blister con una bolsa Eva de 3000 ml con lnea de llenado de tres vas.
Almacenamiento
de
las
bolsas
asegurando
la
correcta
refrigeracin.
2.7 Elaboracin,
Distribucin,
almacenamiento
manejo
de
productos en NP.
La elaboracin o preparacin de la mezcla de NP se realiza en las
unidades de farmacia de cada hospital, que garantizarn las condiciones de
preparacin (cabina estril con campana de flujo laminar), la estabilidad y la
compatibilidad de los componentes
87
de
materiales,
ambiente
personal),
controles
89
2.7.1
formado
previamente
establecidos.
conforme
Estos
con
los
protocolos
protocolos
incluyen
92
se
ha
adicionado
previamente
vitaminas
realizarse
de
varias
formas,
partir
de
las
ni
oligoelementos,
por
riesgo
de
2.7.2
Isoplasmal G
Periplasmal 3,5 G
aa. 3% + glucosa 5%
Volumen (ml)
1000
1000
kcal
320
340
Osmolaridad
633 mOsm/l
720 mOsm/l
Aminocidos (g)
30
35
4,8
5,6
Glucosa (g)
50
50
Sodio (mEq)
30
59
Potasio (mEq)
20
30
Zinc (mEq)
0,16
0,16
Magnesio (mEq)
5,2
Cloro (mEq)
30
61
Acetato (mEq)
23,3
40
H2PO4 (mmol)
Presentacin
500 1000 ml
500 1000 ml
95
POLITRAUM
POLITRAUM
SEPSIS 1
SEPSIS 2
Volumen (ml)
1850
2000
2000
2500
Kcal Totales
2353
2453
2453
2685
Osmolaridad
1365
1291
1291
1179
Aminocidos (g)
113,1
113,1
113,1
121,3
% V.C.T
21,7
19,2
19,2
18,8
18,1
18,1
18,1
18,1
Glucosa (g)
250
250
250
300
% V.C.T
48
42,5
42,5
46,4
Lpidos (g)
70
100
100
100
% V.C.T
30,3
38,3
38,3
34,8
Relacin Kcal no
94
110
110
113
Sodio (mEq)
3,3
3,3
3,3
1,6
Cloruro(mEq)
69,5
69,5
69,5
17
H2PO4 (mmol)
5,3
7,5
7,5
7,5
mOsm/l
prot/g N
Mdulo lpdico
lipofundina
lipofundina
lipofundina
f.
99
100
Todo catter central para uso de NP debe ser previamente comprobado por
radiologa.
Est suelto
101
Interaccin
incompatibilidades
entre
frmacos
nutrimentos.
A continuacin se presenta un cuadro resumen con las principales
interacciones.
SNC
NPT
MISCELANEA
ACICLOVIR
ADENOSINA
ATRACURIO
BICARBONATO
SDICO
AMFOTERICINA
B
ADRENALINA
DIAZEPAN
CAFENA
AMIKACINA
AMIODARONA
FENITOINA
CLORURO POTSICO
AMPICILINA
DIGOXINA
FENOBARBITAL
DEXAMETASONA
CEFAZOLINA
DOBUTAMINA
FENTANILO
DOXAPRAM
CEFOTAXIMA
DOPAMINA
MORFINA
ENDOBULIN
CEFTAZIDIMA
INDOMETACINA
MIDAZOLAM
FUROSEMIDA
CEFTRIAXONA
ISOPROTERENOL
VECURONIO
GLUCONATO CLCICO
CLINDAMICINA
NORADRENALINA
HIDROCORTISONA
CLOXACILINA
PROSTACICLINA
INSULINA
ERITROMICINA
PROSTAGLANDINA
E1
NALOXONA
FLUCONAZOL
TOLAZOLINA
PARACETAMOL
GANCICLOVIR
RANITIDINA
GENTAMICINA
SEROALBUMINA
NPT
102
IMIPENEM
VITAMINA K
MEROPENEM
METRONIDAZOL
PIPERACILINA
RIFAMPICINA
TEICOPLANINA
TOBRAMICINA
VANCOMICINA
ZIDOVUDINA
Guas contaminadas
Complicaciones metablicas: son anormalidades producidas por
la administracin excesiva o inadecuada de la frmula nutricional,
estas son:
Relacin con
Dextrosa
Problema
Hipoglucemia
Hiperglucemia
Causas
Cese de
infusin
la
Efectos
secundarios
Convulsiones,
dao cerebral
Liberacin
lenta de la
insulina
y
respuesta
disminuida de
los tejidos.
Diuresis
osmtica
deshidratacin,
riesgo
de
hemorragia
intracraneal
Inmadurez
enzimtica.
Hipercapnia,
hiperosmolarid
ad hgado graso
Controles
Glucosurias
y glucemias
diarias.
Velocidad
de
infusin rpida.
Protenas
Concentracin
elevada
de
glucosa.
Ratio
BUN/ Excesiva
Sobrecarga
creatinina
ingesta de N2
osmolar
elevados
Falta
de
fluidos
Lpidos
Hiperlipidemia Infusin
rpida
Hiperbilirrubi
nemia
Inmadurez
heptica
Cambios en la RN con SDR
funcin
pulmonar
Exposicin a la
luz
Oxidacin de
los lpidos
Vitaminas
y
Excesivas
oligoelemento
prdidas por
s
diarrea,
vmitos,
heridas,
secreciones
Riesgo
kernicterus
Funcin
renal
Aminograma
Balance
nitrogenado
de Gasometras
Disminuye
niveles de PO2
Funcin
heptica
Triglicridos,
Hidroperxido colesterol
s txicos para
el RN
Transferrina,
Fe, Cu, Zn,
Mn
104
Electrolitos
Hiponatremia
Hipernatremia
Hipokaliemia
Hiperkaliemia
Hipocalcemia
Hipercalcemia
NP
prolongada
Trastornos
hepticos
-Controles
del equilibrio
cido-base y
bioqumica
(Na, K, Cl,
Ca, Mg, P
Evitar
sobrealimenta
cin
Ratios
adecuados de
dextrosa,
protenas
y
lpidos
Estimulacin
enteral precoz
NP cclica si
es posible
exceso grasas
Colecistitis alitiasica
Gastritis erosiva
105
Litiasis vesicular
Asimismo, las complicaciones se clasifican en funcin del
tiempo de aparicin; as se tiene por ejemplo las complicaciones a
corto plazo y a largo plazo, tal como se puede observar en la tabla
siguiente:
Complicaciones
A corto plazo
A largo plazo
Mecnicas
Trombosis, embolismo areo, Rotura
del
catter
relacionadas
arritmias por el inadecuado provocando embolismo
con el catter
emplazamiento del catter
Obstruccin del catter por
Hemotrax,
hemomediastino, incorrecta heparinizacin,
neumotrax por perforacin fallo en la perfusin o
vascular
acodamiento del catter o
del sistema
Embolia gaseosa por fallo
en las conexiones
Migracin del catter.
Flebitis causada por la alta
osmolaridad
Relacionadas
con las
manipulacione
s del catter
Metablicas
Extravasacin
con
infiltracin
de
tejidos adyacentes.
Riesgo
de
infeccin
en Infeccin por mala tcnica
prematuros extremos por dficit en la cateterizacin o en su
sistema inmunitario
manipulacin
Trombosis y oclusin por ritmo
de infusin bajo, caractersticas Infeccin por falta de
del paciente, tipo de solucin o asepsia en la preparacin
material del catter (fcil en de la mezcla
catteres de poliuretano)
Infeccin por duracin del
emplazamiento del catter
y el nmero de luces
Dficit de nutrientes
Complicaciones seas,
Exceso de nutrientes
Hepatobiliares,
Peroxidacin lipdica
Renales
Relacionadas con errores en la Dficit de nutrientes
preparacin
o
en
su Problemas en el desarrollo
conservacin
106
ACTIVIDADES DE AUTOEVALUACIN
1. La va nutricional ms adecuada para un paciente con carcinoma gstrico, ser:
a) Intrayeyunal
b) Parenteral
c) Oral
d) Gastrostoma
2. La nutricin enteral provoca en el tracto gastrointestinal: EXCEPTO
a)
b)
c)
d)
e)
5) Caseinato de sodio
De las afirmaciones anteriores son falsos:
b) 1 y 2
b) 2 y 4
c) 1 y 4
d) 1, 2 y 4
e) 3 y 5
b) 30 - 36 C
c) 2 - 20 C
d) < 2 C
Respuestas:
1. B
2. A
3. E
4. E
5. C
108
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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pacientes adultos?. Asociacin Argentina de Nutricin enteral y parenteral.
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http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion6/capitulo109/
capitulo109.htm
109
CAPITULO III
NUTRICIN Y ENFERMEDAD
110
NUTRICIN Y ENFERMEDAD
3.1
paciente
politraumatizado
puede
desarrollar
un
fallo
frmulas
para
individualizar
los
diversos
grados
de
112
Requerimientos de nutrientes
Protenas
El hipermetabolismo se traduce en balances nitrogenados negativos
que persisten durante 7-10 das tras la agresin. Esto es consecuencia de un
marcado hipercatabolismo proteico muscular con el fin de proporcionar los
aminocidos necesarios para apoyar la sntesis proteica en la herida, focos
inflamatorios e hgado, y facilitar precursores para la produccin de glucosa
en el hgado y de amonio en los riones. En esta situacin el aporte proteico
debe ser elevado (1.5 a 2 gr. de protena/kg/da), habindose propuesto el
uso de aminocidos especficos con el fin de disminuir este proceso
catablico.
113
Hidratos de Carbono
La glucosa es el substrato metablico por excelencia. La relacin de
aporte calrico de carbohidratos/lpidos aconsejada es del 60/40 o 50/50.
Dados los altos requerimientos energticos de estos pacientes se administran entre 3-4 mg/kg/min, no debindose superar esta cifra ya que aportes
superiores se almacenan en forma de grasa y no colaboran a una mayor
reduccin del balance negativo de nitrgeno.
La glucosa es el carbohidrato ideal, pero se ha constatado que la
hiperglucemia agrava las lesiones neurolgicas en modelos experimentales
de isquemia cerebral y en el TCE, por lo que se ha preconizado el control
estricto de los niveles de glucemia en esta patologa evitando, por supuesto,
la hipoglucemia pero tambin la hiperglucemia. Por ello se recomienda que
el aporte de glucosa no sea superior al 60% de la energa no proteica en NPT
y en NE deben elegirse dietas euglucmicas para obtener controles de
glucemia inferiores a 140 mg/dl., adems de establecer, en su caso, un
protocolo estricto de administracin de insulina.
114
Lpidos
El aporte lipdico oscila entre 1 y 1.5 g/kg/da, no debiendo
sobrepasar el 50% del aporte calrico calculado. En NPT es conveniente la
utilizacin de mezclas MCT/LCT 50/50, aunque las investigaciones actuales
inciden en la utilidad de los cidos grasos omega-3 y en el aporte de cido
oleico. En NE, se preconiza dietas hiperproteicas o inmunomoduladoras
Micronutrientes
Adems de la administracin de los micronutrientes habituales en las
nutriciones parenterales, se acepta la indicacin de suplementar aquellos
elementos traza que son beneficiosos en trminos de reparacin de heridas
y mejora de la competencia inmune. En general, se recomienda
suplementar las nutriciones diariamente con vitaminas A y C y con Zinc.
Adems, el aporte de suplementos de Selenio se postula en estos ltimos
aos para evitar la alteracin inmune provocada por su dficit en las
nutriciones prolongadas
Hipermetabolsmo Post-quemadura
El abordaje lgico para comprender los trastornos metablicos
complejos producidos por una quemadura, es el de vincularlos a un
tratamiento nutricional. Dado por sentado, que los objetivos de la nutricin
estn estrechamente ligados a los cambios metablicos, estos intricados
hechos se simplifican, toda vez que se traten juntos. La mejor forma de
comprender los cambios, extremadamente complejos, es el desgloce en
conceptos fundamentales de los problemas metablicos y del apoyo
nutricional y sobre esta base, iniciar el tratamiento a la respuesta
hipermatablica del trauma trmico.
115
116
se
consideran
no
infecciosas
en
pacientes
quemados
mediadores
primarios
de
la
respuesta
hipermetablica
14,
factor
tumoral
necrotizante,
prostaglandinas
leucotrienos, tambin estn implicados. La deficiencia insulnica postquemadura y el aumento de la resistencia a la insulina, resultan en una
curva diabtica de tolerancia a la glucosa. Los niveles sricos de hormona de
crecimiento y de la IGF-1 (factor insulinoideo de crecimiento, insuline-like
growth factor-1) estn marcadamente reducidos en pacientes con
quemaduras graves.
El recurso principal para proveer intermediarios de carbohidratos se
logra a travs del catabolismo proteico por conversin de protenas en
molculas de 3- carbonos, especialmente a partir de la alanina y glutamina.
La gluconeognesis heptica y la ureognesis estn elevadas. Las prdidas
de nitrgeno urinario son de 25-30 gramos x m2 SCQ por da. La
desnaturalizacin elevada y sostenida de protenas viscerales y musculares,
gradualmente agotan los depsitos de protenas. El aumento de los
metabolitos grasos llevan a infiltracin grasa del hgado.
117
Soporte Nutricional
La extensin de la quemadura altera de forma proporcional el
consumo de oxgeno, prdida de nitrgeno urinario, lipolisis y prdida de
peso. En pacientes con 40% de SCQ, la prdida de peso no graso es de 25%
de su peso a la admisin en las primeras 3 semanas, en ausencia de apoyo
nutricional suficiente. La desnutricin es una condicin premrbida en ste
escenario. El fenmeno de cicatrizacin, inmuno-competencia y el
transporte activo de la membrana celular estn significativamente
reducidos. Los requerimientos calricos en pacientes quemados se han
calculado basados en anlisis de progresin lineal versus prdida de peso.
La frmula nutricional de Curreri, es la ms popular en la actualidad para
estimar las necesidades calricas del paciente quemado. Esta frmula prev
la administracin de 25 Kcal x kg x da + 40 Kcal x % SCQ x da en los
adultos. Para nios, las frmulas basadas en superficie corporal por m
(SCT m) en vez de basadas en peso, son ms apropiadas. En los nios se
utiliza la frmula de Galveston; 1,800 Kcal x m SCT de mantenimiento +
1,500 Kcal x m de SCQ por da.
La composicin del suplemento nutricional es tambin importante, la
reposicin de caloras debe disearse de tal forma que estas vengan
mayoritariamente de carbohidratos y grasas y no exclusivamente de
protenas. Por lo menos el 50% de las caloras calculadas deben suplirse
como glucosa y el 50% restante como lpidos. En general, el aporte proteico
debe lograr una tasa de 100:1, con respecto al nitrgeno (razn calora:
nitrgeno), lo cual resulta en una mejor funcin inmune que la tasa 150:1,
como ha sido demostrado en investigaciones recientes. Para balancear la
dieta diaria, es necesaria la adicin de vitamina C, vitamina A, vitamina E,
Zinc, Hierro, Folatos y minerales trazas esenciales.
En el paciente quemado, la administracin de nutrientes se logra
mejor por alimentacin enteral. Se recomienda iniciar la nutricin
precozmente: a las 6 horas posquemadura, ya sea por sonda nutricional
118
120
No
Nutricin Parenteral
Total
Riesgo de Aspiracin
Si
No
Si
Mejora de la
Funcin digestiva
No
3.2
122
123
con
complicaciones
infecciosas
metablicas
mayor
126
Teraputica nutricional
La gravedad de la PA marca el inicio y la intensidad del tratamiento
nutricional. Es fundamental mantener un adecuado equilibrio nutricional y
evitar la desnutricin, ya sea por medio de nutricin enteral, parenteral o
mixta. En general, los pacientes con pancreatitis aguda leve o moderada no
necesitan ningn soporte nutricional, pudiendo reiniciar la ingesta entre el
3 y el 5 da (ms del 80% de los pacientes). Si la pancreatitis aguda es lo
suficientemente grave, valorada segn los criterios pronsticos, para
retrasar o imposibilitar la ingesta oral normal de nutrientes, se considera en
la actualidad que la nutricin artificial enteral, con administracin pre o
postpilrica, en duodeno o yeyuno, con o sin sonda, es bien tolerada y que
debera indicarse e instaurarse precozmente, ya que se ha demostrado que
con esta medida se consigue una disminucin de la severidad global de la
enfermedad. La nutricin parenteral estara indicada cuando no se consigan
los requerimientos calricos necesarios con la nutricin enteral o cuando
exista intolerancia o contraindicacin para la misma.
En pacientes con enfermedades graves diferentes a la pancreatitis
aguda, se ha observado que la nutricin enteral, al compararla con la
nutricin parenteral, previene la translocacin bacteriana intestinal por
mantenimiento de la integridad y la funcin de la mucosa intestinal, atena
el estrs oxidativo y disminuye las complicaciones infecciosas. La nutricin
enteral disminuira la produccin de citoquinas esplcnicas y modulara la
respuesta inflamatoria, reduciendo el catabolismo y preservando las
protenas. En dos meta-anlisis recientes, en donde se compara el papel de
la nutricin enteral frente a la nutricin parenteral en la pancreatitis aguda,
127
128
Requerimientos nutricionales
En la PAG, la ecuacin de Harris-Benedict no es el mtodo ideal para
el clculo de las necesidades calricas, siendo la calorimetra indirecta el
patrn oro, sobre todo en pacientes spticos o con fallo multiorgnico. Si
no disponemos de esta tcnica, la ingesta calrica basada en la ecuacin de
Harris- Benedict, que debe ser multiplicada por un factor de correccin de
1.3-1.5 (en general, un 30% ms del gasto energtico en reposo), debera
oscilar entre las 25-30 kcal/kg peso/da. En las fases iniciales, aunque exista
un estado hipermetablico, se recomienda una dieta relativamente
hipocalrica con 20-25 kcal/kg peso/da, aumentando los requerimientos
progresivamente, evitando en todo momento la sobrealimentacin.
Se recomienda un aporte proteico de 1.2-1.5 g/kg peso/da, que suele
ser suficiente para mantener un balance nitrogenado positivo, pudiendo ser
necesaria cierta restriccin si existe insuficiencia renal, aunque con las
nuevas terapias de hemodialfiltracin continua no solo no es necesaria sino
que se recomienda un cierto aumento para compensar las prdidas
proteicas del propio proceso dialtico. Se recomienda la monitorizacin
urinaria de las prdidas para ajustar los requerimientos.
Los hidratos de carbono constituyen una fuente segura y efectiva de
energa. Deben aportar entre un 40% y un 60% de las caloras totales. Se
recomiendan 3-5 g/kg peso/da manteniendo unos niveles de glucemia en
sangre inferiores a 140-150 mg/dl, administrando toda la insulina que
precise.
129
130
3.3
Soporte
nutricional
en
las
alteraciones
respiratorias,
132
133
134
de
trabajo,
como
la
adherencia
protocolos
especficos
institucionales.
Soporte nutricional en LPA/SDRA
A pesar de haber sido descrita desde 1967, los criterios diagnsticos
del Sndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto (SDRA) slo fueron
establecidos hasta 1994. De lo anterior podra inferirse el carcter
polimrfico de la enfermedad y su etiologa variada. Independiente de la
definicin de SDRA que se utilice, el cuadro incluye a la Lesin Pulmonar
Aguda (LPA) como una forma ms precoz y menos grave de una
enfermedad que, en pleno desarrollo, puede constituirse en la forma clnica
ms severa de falla respiratoria hipoxmica.
La incidencia de LPA/SDRA en Estados Unidos oscila entre 56 y 82
casos por 100.000 personas/ao. En Norteamrica y Europa, la sepsis
135
137
Hemodilisis (HD)
139
Enfermedades hepatobiliares
3.4
disminucin
de
la
inmunocompetencia
aparece
tambin
frecuentemente en el cncer y se asocia con niveles ms altos de morbimortalidad. Aunque no se ha establecido una relacin causal directa,
numerosos estudios subrayan un significativo papel del estado nutricional
sobre la funcin inmune y por tanto sobre la evolucin del paciente
canceroso.
Distintos estudios randomizados no han podido demostrar que la
nutricin oral agresiva o la nutricin parenteral, afecten favorablemente la
supervivencia global o el ndice de respuestas tumorales ni que mejore la
incidencia de complicaciones quirrgicas.
Sin embargo, un adecuado tratamiento nutricional puede mejorar los
parmetros inmunolgicos en los pacientes neoplsicos, as como tambin
disminuir el catabolismo proteico y mejorar el balance nitrogenado. Puede
tambin mejorar el estado general del paciente, aumentando la tolerancia al
tratamiento (con posibilidad de mejorar la eficacia del mismo) y
disminuyendo la morbilidad. No obstante, mejorar la calidad de vida del
paciente, debe ser el objetivo primordial del tratamiento nutricional,
141
pueden
(hiperproteicos,
utilizarse
adaptados
suplementos
para
nutricionales
diabticos,
estados
comerciales
diarreicos,
estreimiento, etc.).
En distintos estudios, se ha demostrado que el complementar la dieta
habitual con suplementos orales, mejora el estado nutricional y en diversos
grupos de pacientes es beneficioso no solo anatmicamente sino tambin
clnica y funcionalmente.
En los pacientes con cncer la NE tiene indicaciones especficas, ya
sea por la localizacin del tumor (cabeza y cuello, esfago, pncreas,
estmago) o por la teraputica empleada, a causa de la malnutricin que
puedan desencadenar. Como la nutricin enteral no se considera una
medida extraordinaria, las contraindicaciones son aqullas derivadas de
142
orales
fundamentalmente
hiperproteicos
en
caso
de
estar
indicado,
al
igual
que
en
nutricin
enteral,
la
143
ACTIVIDADES DE AUTOEVALUACIN
1. La nutricin enteral es de primera eleccin para un paciente politraumatizado,
pero est contraindicado, en: EXCEPTO
a) Paciente hemodinmicamente estable
b) Obstruccin intestinal
c) Perforacin gastroduodenal
d) Hemorragia digestiva aguda grave
e) Lesiones abdominales que obliguen a ciruga de urgencia.
144
4. En pacientes estables con EPOC, las frmulas nutricionales que han demostrado
mayor efectividad, son las que han sido enriquecidas, con:
a) Vitamina C
b) Protenas
c) Hierro
d) cidos grasos poliinsaturados, del grupo co-3
e) Vitamina E
5. En caso de encefalopatas, la ingesta proteica mxima es de:
a) 1 g/kg peso corporal
b) 3,5 g/kg peso corporal
c) 5 g/kg peso corporal
d) 10 g/kg peso corporal
e) 0,5 g/kg peso corporal
Respuestas:
1. A
2. E
3. C
4. D
5. A
145
146
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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